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結(jie)核(he)分(fen)枝桿菌(jun)（M.tuberculosis），俗(su)稱結(jie)核(he)桿菌(jun)（tubercle bacillus），是(shi)引(yin)起結(jie)核(he)病(bing)的病(bing)原體。1882年(nian)由德國細菌(jun)學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）發現并證明(ming)為(wei)人類(lei)結(jie)核(he)病(bing)的病(bing)原菌(jun)，該菌(jun)可(ke)侵犯全身各(ge)器官，但以引(yin)起肺結(jie)核(he)最多見。結(jie)核(he)病(bing)是(shi)一種(zhong)古老的疾病(bing)，全球廣泛分(fen)布(bu)，是(shi)細菌(jun)感染性疾病(bing)致死的首位原因。

結(jie)核桿(gan)菌(jun)是(shi)需氧菌(jun)，生(sheng)長緩慢，但(dan)它(ta)對(dui)干燥、冷、酸、堿等抵抗力(li)也(ye)很強，在陽光直射下(xia)，痰中結(jie)核桿(gan)菌(jun)需要經過2～7小(xiao)時(shi)才會被殺死。

簡介

結核(he)分枝桿菌(jun)(jun)（M. tuberculosis）簡稱為結核(he)桿菌(jun)(jun)（tubercle bacilli），是人類(lei)(lei)結核(he)病(bing)的(de)(de)(de)病(bing)原體。是專(zhuan)性(xing)需氧的(de)(de)(de)一(yi)類(lei)(lei)細(xi)菌(jun)(jun)，抗酸染(ran)色陽(yang)(yang)性(xing)。無鞭毛(mao)，有菌(jun)(jun)毛(mao)，有微莢(jia)膜(mo)但(dan)不(bu)形成芽孢，其(qi)細(xi)菌(jun)(jun)壁既沒有革蘭陽(yang)(yang)性(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)(de)磷(lin)壁酸，也沒有革蘭陰性(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)(de)脂(zhi)多(duo)糖。德(de)國細(xi)菌(jun)(jun)學(xue)家郭霍（Robert Koch，1843-1910）于(yu)1882年發現(xian)并證明為人類(lei)(lei)結核(he)病(bing)的(de)(de)(de)病(bing)原菌(jun)(jun)。該(gai)菌(jun)(jun)感染(ran)人體導致的(de)(de)(de)結核(he)病(bing)是嚴重影響(xiang)人類(lei)(lei)生命健康(kang)的(de)(de)(de)一(yi)種(zhong)傳染(ran)病(bing)，經(jing)過與其(qi)幾個世紀的(de)(de)(de)抗爭后逐漸得到控制，但(dan)近年來(lai)由于(yu)多(duo)種(zhong)因素的(de)(de)(de)影響(xiang)，該(gai)疾(ji)病(bing)變得日趨嚴重。

研究歷史

1882年(nian)(nian)，德國細(xi)菌(jun)學(xue)家(jia)郭霍（Robert Koch，1843-1910）首先發(fa)現并證明結(jie)(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)是結(jie)(jie)(jie)核(he)病(bing)的(de)(de)(de)(de)病(bing)原菌(jun)。本菌(jun)可侵(qin)犯全(quan)身各組織器官，但以(yi)(yi)肺(fei)部感染最多見。結(jie)(jie)(jie)核(he)病(bing)嚴(yan)重影(ying)響人(ren)類(lei)(lei)健康(kang)和生(sheng)命，人(ren)類(lei)(lei)與之斗爭了許多世紀。在17-18世紀的(de)(de)(de)(de)歐洲，結(jie)(jie)(jie)核(he)病(bing)被稱為(wei)"白色瘟疫"，幾(ji)乎100%的(de)(de)(de)(de)歐洲人(ren)被感染，25%的(de)(de)(de)(de)歐洲人(ren)死亡。隨著抗結(jie)(jie)(jie)核(he)藥(yao)物的(de)(de)(de)(de)不(bu)斷發(fa)展和衛生(sheng)生(sheng)活(huo)狀況的(de)(de)(de)(de)改善，結(jie)(jie)(jie)核(he)的(de)(de)(de)(de)發(fa)病(bing)率和死亡率曾一度大幅下降。20世紀90年(nian)(nian)代以(yi)(yi)來，由于(yu)艾(ai)滋病(bing)和結(jie)(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)耐藥(yao)菌(jun)株的(de)(de)(de)(de)出現、免(mian)疫抑(yi)制劑的(de)(de)(de)(de)應用、吸毒、貧困(kun)及人(ren)口流動等(deng)因素，全(quan)球(qiu)范圍內(nei)結(jie)(jie)(jie)核(he)病(bing)的(de)(de)(de)(de)疫情驟然惡化(hua)。結(jie)(jie)(jie)核(he)病(bing)成為(wei)首要(yao)的(de)(de)(de)(de)再現傳染病(bing)，成為(wei)了全(quan)球(qiu)尤(you)其(qi)是發(fa)展中國家(jia)最為(wei)嚴(yan)重的(de)(de)(de)(de)全(quan)球(qiu)性衛生(sheng)問題。全(quan)世界約(yue)有1/3的(de)(de)(de)(de)人(ren)感染結(jie)(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)，每年(nian)(nian)有900萬的(de)(de)(de)(de)新病(bing)例出現，有200萬人(ren)死于(yu)該疾(ji)病(bing)。

生物學性狀

形態與染色

結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)為細長略帶(dai)彎曲的(de)桿(gan)菌(jun)(jun)，大小1～4X0.4μm。牛分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)則比較(jiao)粗短。分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)屬的(de)細菌(jun)(jun)細胞(bao)壁(bi)脂質含量較(jiao)高，約占干重的(de)60%，大量分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)菌(jun)(jun)酸(suan)（mycolic acid）包圍(wei)在肽聚糖層的(de)外面，可影響(xiang)染(ran)(ran)料的(de)穿(chuan)入。分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)一般用(yong)齊尼（Ziehl-Neelsen）抗酸(suan)染(ran)(ran)色(se)法，以5%石炭酸(suan)復紅加溫染(ran)(ran)色(se)后可以染(ran)(ran)上，但用(yong)3%鹽酸(suan)乙醇不易脫色(se)。若再(zai)加用(yong)美藍復染(ran)(ran)，則分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)呈紅色(se)，而(er)其他細菌(jun)(jun)和背景中的(de)物質為藍色(se)。本菌(jun)(jun)無(wu)芽孢、無(wu)鞭(bian)毛。

結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)在體(ti)內(nei)(nei)外經青(qing)霉(mei)素、環絲氨(an)酸(suan)(suan)或溶(rong)菌(jun)(jun)(jun)(jun)酶誘導(dao)可影響(xiang)細(xi)胞壁中肽(tai)聚(ju)(ju)糖的合(he)成(cheng)，異(yi)(yi)煙肼(jing)影響(xiang)分(fen)(fen)枝(zhi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)酸(suan)(suan)的合(he)成(cheng)，巨噬細(xi)胞吞噬結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)后溶(rong)菌(jun)(jun)(jun)(jun)酶的作(zuo)用可破壞肽(tai)聚(ju)(ju)糖，均(jun)可導(dao)致其變(bian)為L型細(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)，呈(cheng)顆粒(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)或絲狀(zhuang)(zhuang)。異(yi)(yi)煙肼(jing)影響(xiang)分(fen)(fen)枝(zhi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)酸(suan)(suan)的合(he)成(cheng)，可變(bian)為抗酸(suan)(suan)染色陰(yin)性(xing)。這種形態(tai)多形染色多變(bian)在肺(fei)內(nei)(nei)外結核(he)感染標本(ben)中常能見到。臨床結核(he)性(xing)冷膿(nong)瘍和痰標本(ben)中甚至還(huan)可見有非抗酸(suan)(suan)性(xing)革蘭陽性(xing)顆粒(li)(li)，過去稱為Much顆粒(li)(li)。該顆粒(li)(li)在體(ti)內(nei)(nei)或細(xi)胞培養中能返回為抗酸(suan)(suan)性(xing)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)，故亦為L型細(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)。

培養特性

專性(xing)需氧(yang)。最(zui)適溫度(du)為(wei)37℃，低于30℃不生長。結核分枝(zhi)桿菌細胞(bao)壁的(de)脂質含量(liang)較高，影響營養物質的(de)吸收，故生長緩慢。結核菌在含氧(yang)40%~50%并(bing)有(you)5%~10%CO2和溫度(du)為(wei)36℃±5℃，合適PH值(zhi)為(wei)6.8~7.2的(de)條件下生長旺盛。在一般培養基中每(mei)分裂(lie)1代需時18～24小(xiao)時，營養豐富時只需5小(xiao)時。

初次分離(li)需要營養(yang)(yang)(yang)豐富的培(pei)養(yang)(yang)(yang)基(ji)。常用的有羅氏（Lowenstein-Jensen）固(gu)(gu)體培(pei)養(yang)(yang)(yang)基(ji)，內含(han)蛋(dan)黃(huang)、甘油、馬(ma)鈴薯、無(wu)機鹽和(he)孔(kong)雀(que)綠(lv)等。孔(kong)雀(que)綠(lv)可(ke)(ke)抑制雜(za)菌(jun)生(sheng)長(chang)，便于分離(li)和(he)長(chang)期培(pei)養(yang)(yang)(yang)。蛋(dan)黃(huang)含(han)脂質生(sheng)長(chang)因子，能刺(ci)激生(sheng)長(chang)。根據接(jie)種菌(jun)多少，一(yi)般(ban)2～4周(zhou)(zhou)可(ke)(ke)見菌(jun)落(luo)生(sheng)長(chang)。菌(jun)落(luo)呈顆粒、結節或(huo)花菜狀，乳白色或(huo)米黃(huang)色，不透(tou)明。在液體培(pei)養(yang)(yang)(yang)基(ji)中可(ke)(ke)能由于接(jie)觸營養(yang)(yang)(yang)面大，細(xi)菌(jun)生(sheng)長(chang)較(jiao)為迅速(su)。一(yi)般(ban)1～2周(zhou)(zhou)即可(ke)(ke)生(sheng)長(chang)。臨床標本檢查(cha)液體培(pei)養(yang)(yang)(yang)比(bi)固(gu)(gu)體培(pei)養(yang)(yang)(yang)的陽性率高數倍。

生化反應

結(jie)核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)不發酵糖類(lei)。與牛分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)的區別在于(yu)結(jie)核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)可合(he)成煙酸和(he)還原硝酸鹽，而牛分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)不能。熱(re)觸酶(mei)(mei)試驗對(dui)區別結(jie)核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)與非結(jie)核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)有重要意義。結(jie)核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)大多數觸酶(mei)(mei)試驗陽性(xing)(xing)(xing)，而熱(re)觸酶(mei)(mei)試驗陰性(xing)(xing)(xing)； 非結(jie)核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)則大多數兩種試驗均陽性(xing)(xing)(xing)。熱(re)觸酶(mei)(mei)試驗檢查方法是將濃的細菌(jun)(jun)懸液置68℃水浴(yu)加(jia)溫20分(fen)(fen)(fen)鐘(zhong)，然(ran)后再(zai)加(jia)H2O2。觀察(cha)是否產生氣泡，有氣泡者為(wei)陽性(xing)(xing)(xing)。

抵抗力

結核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)對(dui)(dui)乙(yi)醇(chun)敏感，在70%乙(yi)醇(chun)中(zhong)2分(fen)鐘死(si)亡(wang)。此外，菌(jun)(jun)體脂質(zhi)可(ke)防(fang)止菌(jun)(jun)體水分(fen)丟失，故對(dui)(dui)干燥的抵抗力特別(bie)強。粘附在塵埃上保持傳(chuan)染性8～10d，在干燥痰內可(ke)存活6～8個月。結核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)對(dui)(dui)濕熱(re)敏感，在液體中(zhong)加熱(re)62～63℃ 15分(fen)鐘或煮(zhu)沸即被(bei)(bei)殺死(si)。結核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)對(dui)(dui)紫外線(xian)敏感。直接日光照射數小時可(ke)被(bei)(bei)殺死(si)，可(ke)用于結核患(huan)者(zhe)衣(yi)服、書籍(ji)等的消毒。

結核(he)分枝(zhi)桿菌(jun)對酸(suan)（3%HCl或6%H2SO4）或堿（4%NaOH）有(you)抵(di)抗力，15分鐘不受影響。可在(zai)分離培養時(shi)用于處理有(you)雜菌(jun)污染的標本和消化標本中(zhong)的粘(zhan)稠(chou)物質。結核(he)分枝(zhi)桿菌(jun)對1：13000孔雀綠有(you)抵(di)抗力，加在(zai)培養基中(zhong)可抑制雜菌(jun)生長。

變異性

結(jie)核分枝桿(gan)菌可發生形態、菌落、毒力、免疫原性和耐藥性等(deng)變異。卡介苗(miao)（BCG）就是Calmette和Guerin（1908）將牛結(jie)核分枝桿(gan)菌在含甘(gan)油、膽汁、馬(ma)鈴(ling)薯(shu)的培養基中經13年230次傳代而獲得的減毒活疫苗(miao)株(zhu)，現廣泛(fan)用(yong)于預(yu)防(fang)接種。

致病性

結核分(fen)枝桿菌(jun)不產生內、外(wai)毒素。其致病性可(ke)能與細菌(jun)在(zai)組織細胞(bao)內大量繁殖引(yin)起的炎癥，菌(jun)體成(cheng)分(fen)和代謝物質的毒性以(yi)及機體對菌(jun)體成(cheng)分(fen)產生的免疫損傷有關。

致病物質

1.莢膜(mo)(mo)　莢膜(mo)(mo)的(de)主(zhu)要成分(fen)(fen)(fen)(fen)為多糖，部分(fen)(fen)(fen)(fen)脂(zhi)質(zhi)和蛋白質(zhi)。其對結(jie)(jie)核(he)(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌的(de)作用有：①莢膜(mo)(mo)能(neng)與(yu)吞噬細(xi)胞表面(mian)的(de)補體受體3（CR3）結(jie)(jie)合(he)，有助(zhu)于結(jie)(jie)核(he)(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌在宿(su)主(zhu)細(xi)胞上的(de)粘附與(yu)入侵(qin)；②莢膜(mo)(mo)中有多種(zhong)酶(mei)可(ke)降(jiang)解宿(su)主(zhu)組(zu)織(zhi)中的(de)大(da)分(fen)(fen)(fen)(fen)子物(wu)質(zhi)，供入侵(qin)的(de)結(jie)(jie)核(he)(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌繁殖所需的(de)營養(yang)；③莢膜(mo)(mo)能(neng)防止宿(su)主(zhu)的(de)有害物(wu)質(zhi)進入結(jie)(jie)核(he)(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌，甚至如小(xiao)分(fen)(fen)(fen)(fen)子NaOH也不易進入。故結(jie)(jie)核(he)(he)(he)標本用4%NaOH消化時(shi)，一(yi)般細(xi)菌很快(kuai)殺死，但結(jie)(jie)核(he)(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌可(ke)耐受數十分(fen)(fen)(fen)(fen)鐘。結(jie)(jie)核(he)(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌入侵(qin)后莢膜(mo)(mo)還可(ke)抑制吞噬體與(yu)溶(rong)酶(mei)體的(de)融合(he)。

2．脂(zhi)質　據(ju)實驗研究細(xi)(xi)菌(jun)(jun)毒(du)力(li)可(ke)(ke)能(neng)與(yu)其所含復雜的(de)脂(zhi)質成分(fen)有(you)關(guan)，特別是(shi)糖(tang)脂(zhi)更(geng)為重(zhong)要。①索狀因(yin)子(zi)：是(shi)分(fen)枝菌(jun)(jun)酸和海藻糖(tang)結(jie)(jie)合(he)(he)的(de)一種(zhong)糖(tang)脂(zhi)。能(neng)使細(xi)(xi)菌(jun)(jun)在液(ye)體培養基中呈(cheng)蜿蜒索狀排列(lie)。此因(yin)子(zi)與(yu)結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)(jun)毒(du)力(li)密切(qie)相關(guan)。它能(neng)破壞細(xi)(xi)胞(bao)線粒體膜，影(ying)響細(xi)(xi)胞(bao)呼吸，抑制(zhi)白細(xi)(xi)胞(bao)游走和引起慢(man)性肉芽腫。若將其從細(xi)(xi)菌(jun)(jun)中提出(chu)(chu)，則細(xi)(xi)菌(jun)(jun)喪失毒(du)力(li)。②磷脂(zhi)：能(neng)促使單核(he)細(xi)(xi)胞(bao)增生(sheng)，并使炎癥灶(zao)中的(de)巨噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)轉變為類上(shang)皮細(xi)(xi)胞(bao)，從而(er)形成結(jie)(jie)核(he)結(jie)(jie)節。③硫酸腦苷脂(zhi)（sulfatide）：可(ke)(ke)抑制(zhi)吞噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)中吞噬(shi)體與(yu)溶酶體的(de)結(jie)(jie)合(he)(he)，使結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)(jun)能(neng)在吞噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)中長(chang)期存活。④蠟質D：是(shi)一種(zhong)肽糖(tang)脂(zhi)和分(fen)枝菌(jun)(jun)酸的(de)復合(he)(he)物(wu)，可(ke)(ke)從有(you)毒(du)株或卡介苗中用(yong)甲醇(chun)提出(chu)(chu)，具有(you)佐劑作(zuo)用(yong)，可(ke)(ke)激發(fa)機體產(chan)生(sheng)遲發(fa)型超敏反應(ying)。

3.蛋(dan)白質　結(jie)(jie)核(he)(he)分枝桿(gan)菌(jun)含有大量蛋(dan)白質，作為毒(du)力因子與細菌(jun)致病性有關。結(jie)(jie)核(he)(he)菌(jun)素是(shi)菌(jun)體(ti)蛋(dan)白的主要成分，和(he)蠟質D結(jie)(jie)合后能使機體(ti)發生超敏反(fan)應，引(yin)起組織壞死和(he)全(quan)身中(zhong)(zhong)毒(du)癥狀(zhuang)，并在形成結(jie)(jie)核(he)(he)結(jie)(jie)節中(zhong)(zhong)發揮一定作用(yong)。

所致疾病

結核(he)分枝桿菌可(ke)通過呼(hu)吸(xi)道、消(xiao)化道或皮膚損(sun)傷侵入易感(gan)機(ji)體，引(yin)起多(duo)種組織器官的結核(he)病，其中以通過呼(hu)吸(xi)道引(yin)起肺結核(he)為(wei)最(zui)多(duo)。結核(he)分枝桿菌可(ke)通過飛沫微滴或含菌塵(chen)埃的吸(xi)入，故(gu)肺結核(he)較為(wei)多(duo)見(jian)。

1.肺(fei)內(nei)感(gan)(gan)染(ran)(ran)⑴原(yuan)(yuan)發(fa)感(gan)(gan)染(ran)(ran)：多(duo)(duo)發(fa)生于兒童(tong)。多(duo)(duo)表現為低(di)熱，盜汗(han)，少量(liang)咯血等癥(zheng)狀。肺(fei)泡中有大(da)量(liang)巨(ju)噬(shi)(shi)細胞，少數活的(de)(de)結(jie)核(he)(he)(he)分枝桿菌(jun)進入肺(fei)泡即被巨(ju)噬(shi)(shi)細胞吞噬(shi)(shi)。由于該菌(jun)有大(da)量(liang)脂質，可抵(di)抗溶菌(jun)酶而(er)繼續繁殖，使巨(ju)噬(shi)(shi)細胞遭(zao)受破壞，釋放出的(de)(de)大(da)量(liang)菌(jun)在肺(fei)泡內(nei)引起炎癥(zheng)，稱(cheng)為原(yuan)(yuan)發(fa)灶。初次(ci)感(gan)(gan)染(ran)(ran)的(de)(de)機體因(yin)(yin)缺乏特異(yi)性免疫(yi)(yi)，結(jie)核(he)(he)(he)分枝桿菌(jun)常經淋巴(ba)管到達(da)肺(fei)門(men)淋巴(ba)結(jie)，引起肺(fei)門(men)淋巴(ba)結(jie)腫大(da)和導(dao)致淋巴(ba)管炎，三者稱(cheng)為原(yuan)(yuan)發(fa)綜(zong)合征。其中少數患(huan)者因(yin)(yin)免疫(yi)(yi)低(di)下，可經血和淋巴(ba)系統(tong)，播散至骨(gu)、關節、腎、腦膜及其他部位引起相(xiang)應的(de)(de)結(jie)核(he)(he)(he)病。90%以上的(de)(de)原(yuan)(yuan)發(fa)感(gan)(gan)染(ran)(ran)形成纖維化或鈣(gai)化，不治而(er)愈，但病灶內(nei)常仍(reng)有一定量(liang)的(de)(de)結(jie)核(he)(he)(he)分枝桿菌(jun)長期潛伏。

⑵繼(ji)發性(xing)感(gan)染：本類(lei)型(xing)是(shi)(shi)成人最(zui)常見的(de)(de)類(lei)型(xing)。病(bing)灶亦以肺部為(wei)多(duo)見。多(duo)為(wei)原發潛伏病(bing)灶來(lai)源細菌導(dao)致(zhi)，少數是(shi)(shi)外來(lai)源性(xing)細菌感(gan)染。主(zhu)要(yao)表現為(wei)低(di)熱，盜(dao)汗，咯血(xue)等(deng)癥狀。長呈慢(man)性(xing)發病(bing)，少數急性(xing)發作。由于免疫以及治療的(de)(de)差別(bie)導(dao)致(zhi)出(chu)現多(duo)種不同類(lei)型(xing)的(de)(de)病(bing)灶。繼(ji)發性(xing)結核(he)病(bing)病(bing)灶趨于極限，但是(shi)(shi)排菌較多(duo)，在流行病(bing)學上更為(wei)重(zhong)要(yao)。

2.肺(fei)外感染　部分(fen)患者結核(he)(he)分(fen)枝桿菌可進入血液循(xun)環引起(qi)肺(fei)內、外播散，如腦(nao)、腎結核(he)(he)，痰菌被嚥入消化(hua)道也(ye)可引起(qi)腸結核(he)(he)、結核(he)(he)性(xing)腹膜(mo)炎等。

免疫性

免疫機制

結核分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)是兼性胞(bao)(bao)(bao)內寄(ji)生菌(jun)，其免(mian)疫(yi)主要是以T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)為主的(de)(de)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)免(mian)疫(yi)，CD4T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)是主要的(de)(de)免(mian)疫(yi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)。機體對(dui)結核分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)雖(sui)能產(chan)生抗體，但(dan)此抗體無(wu)保護作用。CD4T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)激活后釋放細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)因子(zi)刺激巨噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)，巨噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)殺傷和清除結核分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)，從而使病(bing)灶炎癥消失(shi)，機體康復。病(bing)灶的(de)(de)清除與(yu)病(bing)灶的(de)(de)大小有關，病(bing)灶過(guo)大，形成纖維囊(nang)時，則巨噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)無(wu)法進入殺滅細(xi)(xi)菌(jun)，細(xi)(xi)菌(jun)會在病(bing)灶中進入靜息狀態，產(chan)生潛伏感染(ran)。

結(jie)(jie)核(he)的(de)免疫(yi)(yi)(yi)屬于感染(ran)免疫(yi)(yi)(yi)（infection immunity），又(you)稱有(you)(you)菌(jun)免疫(yi)(yi)(yi)，即只有(you)(you)當結(jie)(jie)核(he)分枝桿菌(jun)或(huo)其組分存在體內時才有(you)(you)免疫(yi)(yi)(yi)力。一(yi)旦體內的(de)結(jie)(jie)核(he)分枝桿菌(jun)或(huo)其組分全(quan)部消失，免疫(yi)(yi)(yi)也隨之不存在。

超敏反應

隨著機體對結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿菌產(chan)生保護(hu)作用(yong)的同(tong)時(shi)，也(ye)可以有(you)(you)遲發(fa)型超敏(min)反應的產(chan)生，二者(zhe)均為T細胞介導的結(jie)果(guo)。超敏(min)反應既與免疫機制有(you)(you)關，也(ye)與細菌的致病機制有(you)(you)關。

實驗室診斷

結核菌素試驗

結(jie)核(he)(he)(he)菌(jun)(jun)素(su)試驗(yan)（PPDtest）是應用結(jie)核(he)(he)(he)菌(jun)(jun)素(su)進(jin)行皮膚試驗(yan)來(lai)測定機體對(dui)結(jie)核(he)(he)(he)分枝桿(gan)菌(jun)(jun)是否能引起超敏反應的一種試驗(yan)。

常規試驗分(fen)別取2種PPD 5個單位注射(she)兩(liang)前臂皮內，48～72h后紅腫(zhong)硬(ying)結(jie)超過(guo)5mm者(zhe)為陽性，≥15mm為強陽性，對(dui)臨床診斷有意義。若PPD-C側紅腫(zhong)大(da)于BCG-PPD側為感染。反之，BCG-PPD側大(da)于PPD-C側，可能(neng)系(xi)卡(ka)介苗接種所致。

陰(yin)性(xing)反應(ying)(ying)表明(ming)未感(gan)染(ran)(ran)過結(jie)核分枝(zhi)桿菌，但(dan)應(ying)(ying)考慮以下(xia)(xia)情況：①感(gan)染(ran)(ran)初期，因結(jie)核分枝(zhi)桿菌感(gan)染(ran)(ran)后需4周以上才能(neng)出現(xian)超敏反應(ying)(ying)；②老年人；③嚴重結(jie)核患者(zhe)或(huo)正患有其他傳染(ran)(ran)病，如麻(ma)疹導致的(de)(de)細胞免疫(yi)(yi)低下(xia)(xia)；④獲得(de)性(xing)細胞免疫(yi)(yi)低下(xia)(xia)，如艾滋病或(huo)腫瘤等(deng)用(yong)過免疫(yi)(yi)抑制劑(ji)者(zhe)。為排除假(jia)陰(yin)性(xing)，國(guo)內(nei)有的(de)(de)單位加用(yong)無(wu)菌植物(wu)血(xue)凝素（PHA）針(zhen)劑(ji)，0.1ml含10μg作皮試。若(ruo)(ruo)24h紅腫大(da)于(yu)PHA皮丘者(zhe)為細胞免疫(yi)(yi)正常，若(ruo)(ruo)無(wu)反應(ying)(ying)或(huo)反應(ying)(ying)不超過PHA皮丘者(zhe)為免疫(yi)(yi)低下(xia)(xia)。

結核菌γ干擾素釋放試驗

細(xi)胞免(mian)疫(yi)(yi)介導的(de)結(jie)核(he)菌(jun)γ干擾(rao)素釋放試驗(yan)（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱IFNGRA或GRA）是近年(nian)來采(cai)用酶(mei)聯(lian)免(mian)疫(yi)(yi)吸附測定（ELISA）或酶(mei)聯(lian)免(mian)疫(yi)(yi)斑(ban)點（ELISPOT）法(fa)定量(liang)檢出受檢者全血(xue)或外周血(xue)單個核(he)細(xi)胞對(dui)結(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)特異(yi)性抗原(yuan)(yuan)的(de)IFN-γ檢測釋放反應，用于(yu)(yu)結(jie)核(he)菌(jun)潛(qian)伏感染(ran)的(de)診(zhen)(zhen)斷。IFN-γ為Th1細(xi)胞分(fen)泌的(de)一種(zhong)細(xi)胞因(yin)子，不但能夠反映機體(ti)結(jie)核(he)的(de)Th1細(xi)胞免(mian)疫(yi)(yi)情(qing)況，還與體(ti)內結(jie)核(he)菌(jun)的(de)抗原(yuan)(yuan)含(han)量(liang)密切相關(guan)。被結(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)抗原(yuan)(yuan)致敏的(de)T細(xi)胞再遇到同類抗原(yuan)(yuan)時能產(chan)生高水平的(de)IFN-γ，因(yin)此被用于(yu)(yu)結(jie)核(he)潛(qian)伏感染(ran)的(de)診(zhen)(zhen)斷。特異(yi)性強于(yu)(yu)PPD。

直接涂片鏡檢

標(biao)本直(zhi)接(jie)涂片或(huo)集(ji)菌(jun)后涂片，用(yong)(yong)抗酸(suan)染(ran)色(se)(se)。若找到抗酸(suan)陽性菌(jun)即可初步(bu)診斷(duan)。抗酸(suan)染(ran)色(se)(se)一般(ban)用(yong)(yong)Ziehl-Neelsen法。為(wei)加(jia)強染(ran)色(se)(se)，可用(yong)(yong)IK（intensified Kinyoun）法染(ran)色(se)(se)。將石炭酸(suan)復紅(hong)染(ran)色(se)(se)過夜，用(yong)(yong)0.5%鹽酸(suan)乙醇脫色(se)(se)30s，則包括大多結核(he)分枝桿菌(jun)L型也可著色(se)(se)。為(wei)提高(gao)鏡(jing)檢敏感性，也可用(yong)(yong)金(jin)胺染(ran)色(se)(se)，在熒光(guang)顯微鏡(jing)下結核(he)分枝桿菌(jun)呈(cheng)顯金(jin)黃色(se)(se)熒光(guang)。

分離培養

將(jiang)經中和集菌(jun)(jun)材(cai)料(liao)接種于(yu)(yu)固體(ti)培(pei)(pei)養基，器皿口加橡皮塞于(yu)(yu)37℃培(pei)(pei)養，每(mei)周觀察1次。結核分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)生(sheng)長(chang)(chang)緩慢(man)，一(yi)般需2～4周長(chang)(chang)成肉眼可見的落(luo)菌(jun)(jun)。液(ye)體(ti)培(pei)(pei)養可將(jiang)集菌(jun)(jun)材(cai)料(liao)滴加于(yu)(yu)含血(xue)(xue)清的培(pei)(pei)養液(ye)，則可于(yu)(yu)1～2周在管底見有顆粒生(sheng)長(chang)(chang)。取沉淀(dian)物作涂(tu)片，能快(kuai)速獲得結果，并可進一(yi)步作生(sheng)化(hua)、藥敏等測(ce)定和區分(fen)結核分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)與非(fei)結核分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)。國內學(xue)者已(yi)證明結核分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)L型(xing)可存在于(yu)(yu)血(xue)(xue)細胞內或粘附于(yu)(yu)細胞表面。這(zhe)種患者往(wang)往(wang)血(xue)(xue)沉加快(kuai)，用低滲鹽水溶血(xue)(xue)后立即(ji)接種高(gao)滲結核分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)L型(xing)培(pei)(pei)養基能提(ti)高(gao)培(pei)(pei)養陽性(xing)率。

動物試驗

將集菌后的(de)材料注射于豚鼠腹(fu)股溝皮(pi)下，3～4周(zhou)(zhou)后若局部淋(lin)巴結腫(zhong)大，結核(he)菌素試(shi)驗陽轉(zhuan)，即可(ke)進行解(jie)剖(pou)。觀察肺、肝(gan)、淋(lin)巴結等器官有(you)無結核(he)病(bing)變，并作形(xing)態、培養等檢查。若6～8周(zhou)(zhou)仍不(bu)見發病(bing)，也應進行解(jie)剖(pou)檢查。

快速診斷

一般(ban)涂片(pian)檢查(cha)菌(jun)(jun)(jun)數需(xu)5x103～4/ml，培養需(xu)1x102/ml，標(biao)本(ben)中菌(jun)(jun)(jun)數少(shao)于此數時不易獲得陽(yang)(yang)性(xing)(xing)結(jie)(jie)果(guo)，且(qie)培養需(xu)時較長。應(ying)(ying)用(yong)多聚酶(mei)(mei)鏈反應(ying)(ying)（PCR）擴(kuo)增技術應(ying)(ying)用(yong)于結(jie)(jie)核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)DNA鑒(jian)定，每(mei)ml中只需(xu)含幾個細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)即可(ke)獲得陽(yang)(yang)性(xing)(xing)，且(qie)1-2d得出(chu)結(jie)(jie)果(guo)。操作中需(xu)注意實驗(yan)器材(cai)的(de)(de)污染問題，以免出(chu)現假(jia)陽(yang)(yang)性(xing)(xing)。又細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)L型由于缺壁并有(you)代償性(xing)(xing)細(xi)(xi)(xi)胞膜增厚，而(er)一般(ban)常用(yong)的(de)(de)溶菌(jun)(jun)(jun)酶(mei)(mei)不能使(shi)細(xi)(xi)(xi)胞膜破裂(lie)釋出(chu)DNA，以致(zhi)造成PCR假(jia)陰性(xing)(xing)。用(yong)組織磨碎器充分(fen)研磨使(shi)細(xi)(xi)(xi)胞破裂(lie)后(hou)，則可(ke)出(chu)現陽(yang)(yang)性(xing)(xing)。有(you)條(tiao)件的(de)(de)單位(wei)使(shi)用(yong)BACTEC法，以含14C棕櫚酸作碳(tan)源底物的(de)(de)7H12培養基，測量在細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)代謝過程(cheng)中所產生的(de)(de)14C量推算出(chu)標(biao)本(ben)中是否有(you)抗酸桿菌(jun)(jun)(jun)，5～7d就可(ke)出(chu)報告。

防治原則

預防

近20年(nian)(nian)國際組(zu)織提出(chu)控(kong)制(zhi)結核病主要方法有：發現和治療痰菌(jun)陽性者在傳染源上(shang)進行防控(kong)。卡介苗（BCG）接種。目前較普(pu)遍的(de)(de)看法是接種后尚不(bu)足以預防感染，但可(ke)以顯著降(jiang)低新生兒(er)發病及(ji)嚴重性。Dots戰(zhan)(zhan)略(lve)是who根據(ju)20年(nian)(nian)來的(de)(de)經驗將其上(shang)升(sheng)為一(yi)種保證結核病控(kong)制(zhi)對策(ce)獲(huo)得成功(gong)的(de)(de)戰(zhan)(zhan)略(lve)。

治療

目前結核病治(zhi)(zhi)療(liao)主要以(yi)藥(yao)物化療(liao)為(wei)主。利福平、異煙肼(jing)、乙胺丁醇(chun)、鏈霉(mei)素(su)，吡(bi)嗪酰胺等(deng)為(wei)一線抗(kang)結核藥(yao)物。藥(yao)物失敗或者(zhe)危及(ji)生(sheng)命的(de)局限性病變等(deng)可以(yi)采取(qu)手(shou)術治(zhi)(zhi)療(liao)。治(zhi)(zhi)療(liao)中重要的(de)還有對癥(zheng)治(zhi)(zhi)療(liao)，例如發熱的(de)治(zhi)(zhi)療(liao)，咯血的(de)防治(zhi)(zhi)等(deng)。