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結核(he)(he)分枝桿(gan)菌(jun)(jun)（M.tuberculosis），俗稱結核(he)(he)桿(gan)菌(jun)(jun)（tubercle bacillus），是引起結核(he)(he)病(bing)的(de)病(bing)原體。1882年由德國細菌(jun)(jun)學家(jia)郭霍（Robert Koch，1843-1910）發現并證明為人類(lei)結核(he)(he)病(bing)的(de)病(bing)原菌(jun)(jun)，該菌(jun)(jun)可侵(qin)犯全身各器官(guan)，但以引起肺結核(he)(he)最多見。結核(he)(he)病(bing)是一種古老的(de)疾病(bing)，全球廣泛分布，是細菌(jun)(jun)感染性疾病(bing)致死的(de)首位原因。

結核(he)桿菌(jun)是需氧菌(jun)，生長(chang)緩慢(man)，但它(ta)對干燥、冷(leng)、酸、堿等抵抗(kang)力也很強(qiang)，在陽(yang)光直(zhi)射下，痰中結核(he)桿菌(jun)需要經(jing)過2～7小時才會被殺死。

簡介

結核分枝桿(gan)菌(jun)(jun)（M. tuberculosis）簡稱為結核桿(gan)菌(jun)(jun)（tubercle bacilli），是(shi)人(ren)(ren)(ren)類結核病(bing)(bing)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)原體。是(shi)專性(xing)(xing)(xing)需氧的(de)(de)(de)一類細菌(jun)(jun)，抗酸(suan)(suan)染色(se)陽(yang)(yang)性(xing)(xing)(xing)。無鞭毛，有(you)菌(jun)(jun)毛，有(you)微莢(jia)膜但不形成(cheng)芽孢，其(qi)細菌(jun)(jun)壁既沒有(you)革蘭陽(yang)(yang)性(xing)(xing)(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)(de)磷壁酸(suan)(suan)，也沒有(you)革蘭陰性(xing)(xing)(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)(de)脂多糖。德國(guo)細菌(jun)(jun)學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）于1882年發現并(bing)證明為人(ren)(ren)(ren)類結核病(bing)(bing)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)原菌(jun)(jun)。該菌(jun)(jun)感染人(ren)(ren)(ren)體導致的(de)(de)(de)結核病(bing)(bing)是(shi)嚴(yan)重影響(xiang)人(ren)(ren)(ren)類生命健康的(de)(de)(de)一種傳(chuan)染病(bing)(bing)，經(jing)過與其(qi)幾個世紀的(de)(de)(de)抗爭后逐漸(jian)得(de)到(dao)控(kong)制(zhi)，但近年來(lai)由于多種因素的(de)(de)(de)影響(xiang)，該疾病(bing)(bing)變得(de)日趨嚴(yan)重。

研究歷史

1882年(nian)，德國(guo)(guo)細菌學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）首先發(fa)現(xian)(xian)并證(zheng)明結(jie)核(he)(he)分枝(zhi)桿菌是結(jie)核(he)(he)病(bing)的(de)病(bing)原(yuan)菌。本菌可侵犯全(quan)(quan)身各組織器(qi)官(guan)，但以(yi)肺部感染(ran)(ran)最(zui)多(duo)見。結(jie)核(he)(he)病(bing)嚴重(zhong)影響人類健康(kang)和(he)(he)(he)生(sheng)命，人類與之斗爭(zheng)了許多(duo)世(shi)(shi)紀。在17-18世(shi)(shi)紀的(de)歐(ou)洲(zhou)，結(jie)核(he)(he)病(bing)被稱(cheng)為"白色瘟疫(yi)"，幾乎(hu)100%的(de)歐(ou)洲(zhou)人被感染(ran)(ran)，25%的(de)歐(ou)洲(zhou)人死亡。隨著抗(kang)結(jie)核(he)(he)藥(yao)物(wu)的(de)不斷(duan)發(fa)展(zhan)(zhan)和(he)(he)(he)衛生(sheng)生(sheng)活狀況(kuang)的(de)改善，結(jie)核(he)(he)的(de)發(fa)病(bing)率和(he)(he)(he)死亡率曾(ceng)一度大幅下降。20世(shi)(shi)紀90年(nian)代以(yi)來，由于艾滋病(bing)和(he)(he)(he)結(jie)核(he)(he)分枝(zhi)桿菌耐藥(yao)菌株的(de)出現(xian)(xian)、免疫(yi)抑制劑的(de)應用、吸毒、貧困及人口流動等(deng)因(yin)素(su)，全(quan)(quan)球范圍內結(jie)核(he)(he)病(bing)的(de)疫(yi)情驟(zou)然惡化。結(jie)核(he)(he)病(bing)成為首要的(de)再現(xian)(xian)傳染(ran)(ran)病(bing)，成為了全(quan)(quan)球尤其是發(fa)展(zhan)(zhan)中國(guo)(guo)家最(zui)為嚴重(zhong)的(de)全(quan)(quan)球性衛生(sheng)問題。全(quan)(quan)世(shi)(shi)界約有(you)1/3的(de)人感染(ran)(ran)結(jie)核(he)(he)分枝(zhi)桿菌，每(mei)年(nian)有(you)900萬的(de)新病(bing)例出現(xian)(xian)，有(you)200萬人死于該疾(ji)病(bing)。

生物學性狀

形態與染色

結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)為細(xi)長略帶彎(wan)曲的(de)(de)(de)桿(gan)菌(jun)(jun)，大(da)小1～4X0.4μm。牛分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)則比較粗短(duan)。分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)屬的(de)(de)(de)細(xi)菌(jun)(jun)細(xi)胞壁脂(zhi)質含(han)量(liang)較高，約占(zhan)干(gan)重(zhong)的(de)(de)(de)60%，大(da)量(liang)分(fen)枝(zhi)菌(jun)(jun)酸（mycolic acid）包圍在肽(tai)聚糖層的(de)(de)(de)外面，可影響染(ran)料的(de)(de)(de)穿(chuan)入。分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)一般用(yong)齊尼（Ziehl-Neelsen）抗酸染(ran)色法，以(yi)5%石炭(tan)酸復(fu)紅加溫(wen)染(ran)色后可以(yi)染(ran)上，但(dan)用(yong)3%鹽酸乙醇不易脫色。若再(zai)加用(yong)美藍(lan)復(fu)染(ran)，則分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)呈紅色，而其他細(xi)菌(jun)(jun)和背景(jing)中的(de)(de)(de)物質為藍(lan)色。本菌(jun)(jun)無芽孢(bao)、無鞭毛。

結(jie)(jie)核(he)(he)分枝桿菌(jun)在體內外(wai)經青霉素、環(huan)絲氨(an)酸(suan)(suan)或溶菌(jun)酶誘導可(ke)(ke)(ke)影響(xiang)細(xi)胞(bao)壁(bi)中肽聚糖的合成(cheng)，異(yi)煙肼(jing)影響(xiang)分枝菌(jun)酸(suan)(suan)的合成(cheng)，巨噬細(xi)胞(bao)吞噬結(jie)(jie)核(he)(he)分枝桿菌(jun)后溶菌(jun)酶的作用可(ke)(ke)(ke)破(po)壞肽聚糖，均可(ke)(ke)(ke)導致其變(bian)為(wei)L型細(xi)菌(jun)，呈顆(ke)粒(li)狀或絲狀。異(yi)煙肼(jing)影響(xiang)分枝菌(jun)酸(suan)(suan)的合成(cheng)，可(ke)(ke)(ke)變(bian)為(wei)抗酸(suan)(suan)染色(se)陰性(xing)(xing)(xing)。這種形態多(duo)形染色(se)多(duo)變(bian)在肺內外(wai)結(jie)(jie)核(he)(he)感染標本(ben)(ben)中常能見(jian)到。臨(lin)床結(jie)(jie)核(he)(he)性(xing)(xing)(xing)冷膿(nong)瘍和痰(tan)標本(ben)(ben)中甚至還可(ke)(ke)(ke)見(jian)有非(fei)抗酸(suan)(suan)性(xing)(xing)(xing)革(ge)蘭陽性(xing)(xing)(xing)顆(ke)粒(li)，過去稱(cheng)為(wei)Much顆(ke)粒(li)。該顆(ke)粒(li)在體內或細(xi)胞(bao)培養中能返(fan)回為(wei)抗酸(suan)(suan)性(xing)(xing)(xing)桿菌(jun)，故亦為(wei)L型細(xi)菌(jun)。

培養特性

專(zhuan)性需氧。最適(shi)溫(wen)度為37℃，低于30℃不(bu)生長。結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)細胞壁的(de)脂質含(han)量較(jiao)高(gao)，影響(xiang)營(ying)養(yang)物質的(de)吸(xi)收(shou)，故生長緩(huan)慢。結(jie)核菌(jun)在含(han)氧40%~50%并有5%~10%CO2和溫(wen)度為36℃±5℃，合適(shi)PH值為6.8~7.2的(de)條件下(xia)生長旺(wang)盛。在一般培養(yang)基中每分(fen)裂(lie)1代(dai)需時(shi)18～24小時(shi)，營(ying)養(yang)豐(feng)富時(shi)只需5小時(shi)。

初(chu)次分(fen)離(li)需要(yao)營(ying)養(yang)豐(feng)富的(de)培(pei)養(yang)基。常用的(de)有羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培(pei)養(yang)基，內含(han)蛋黃、甘(gan)油、馬鈴薯、無機鹽和孔雀(que)綠(lv)等。孔雀(que)綠(lv)可抑制雜菌(jun)生長(chang)(chang)(chang)(chang)，便于分(fen)離(li)和長(chang)(chang)(chang)(chang)期培(pei)養(yang)。蛋黃含(han)脂質生長(chang)(chang)(chang)(chang)因(yin)子，能刺(ci)激生長(chang)(chang)(chang)(chang)。根據接種菌(jun)多少，一般(ban)2～4周(zhou)可見菌(jun)落(luo)生長(chang)(chang)(chang)(chang)。菌(jun)落(luo)呈顆粒、結節或花菜狀，乳白(bai)色或米黃色，不透明。在液體培(pei)養(yang)基中可能由于接觸營(ying)養(yang)面大，細菌(jun)生長(chang)(chang)(chang)(chang)較為(wei)迅速(su)。一般(ban)1～2周(zhou)即可生長(chang)(chang)(chang)(chang)。臨(lin)床標(biao)本檢查液體培(pei)養(yang)比(bi)固體培(pei)養(yang)的(de)陽性(xing)率(lv)高數倍。

生化反應

結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)不發酵糖類。與(yu)牛分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)的區別在(zai)于結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)可合成煙酸和還原硝酸鹽，而牛分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)不能。熱(re)觸酶試驗(yan)對區別結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)與(yu)非結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)有重要意義(yi)。結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)大多(duo)數觸酶試驗(yan)陽性，而熱(re)觸酶試驗(yan)陰性； 非結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)則大多(duo)數兩種試驗(yan)均陽性。熱(re)觸酶試驗(yan)檢查方法(fa)是將濃的細菌(jun)(jun)懸液置68℃水浴加溫20分(fen)鐘，然后再加H2O2。觀察(cha)是否產生氣泡，有氣泡者為(wei)陽性。

抵抗力

結(jie)核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)對(dui)(dui)乙醇敏感，在70%乙醇中2分(fen)(fen)(fen)鐘死(si)(si)亡。此外(wai)，菌(jun)體(ti)脂質可(ke)防(fang)止(zhi)菌(jun)體(ti)水分(fen)(fen)(fen)丟失(shi)，故對(dui)(dui)干燥的抵抗力特別強。粘附在塵(chen)埃上保持傳(chuan)染性8～10d，在干燥痰內可(ke)存(cun)活6～8個月。結(jie)核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)對(dui)(dui)濕熱敏感，在液體(ti)中加熱62～63℃ 15分(fen)(fen)(fen)鐘或煮沸即被(bei)殺死(si)(si)。結(jie)核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)對(dui)(dui)紫(zi)外(wai)線敏感。直(zhi)接日(ri)光照射數(shu)小時可(ke)被(bei)殺死(si)(si)，可(ke)用于結(jie)核患者衣服、書(shu)籍等的消毒(du)。

結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)對酸（3%HCl或6%H2SO4）或堿（4%NaOH）有(you)抵抗力，15分(fen)鐘不受影響。可在(zai)分(fen)離培養時用于(yu)處(chu)理有(you)雜(za)菌(jun)(jun)污(wu)染的(de)標(biao)本和消化標(biao)本中的(de)粘稠物質。結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)對1：13000孔雀(que)綠有(you)抵抗力，加在(zai)培養基中可抑制雜(za)菌(jun)(jun)生長(chang)。

變異性

結(jie)核(he)分(fen)枝桿菌可發生形態、菌落、毒力、免疫(yi)原性和(he)耐(nai)藥性等變異。卡介(jie)苗（BCG）就是Calmette和(he)Guerin（1908）將牛(niu)結(jie)核(he)分(fen)枝桿菌在含甘(gan)油、膽汁、馬鈴(ling)薯(shu)的培養基中經13年(nian)230次傳代(dai)而獲(huo)得的減毒活(huo)疫(yi)苗株，現廣泛用于預(yu)防接種。

致病性

結核分(fen)枝桿(gan)菌不(bu)產(chan)生內、外毒素。其致病(bing)性可能與細菌在組織細胞(bao)內大量(liang)繁殖引起的(de)炎癥，菌體(ti)成(cheng)分(fen)和代(dai)謝(xie)物質的(de)毒性以及機體(ti)對菌體(ti)成(cheng)分(fen)產(chan)生的(de)免疫損傷有關。

致病物質

1.莢膜　莢膜的(de)(de)主要成分為多糖，部分脂質(zhi)和(he)蛋白(bai)質(zhi)。其對結核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌的(de)(de)作用有(you)：①莢膜能與吞(tun)噬細(xi)胞表面的(de)(de)補體受體3（CR3）結合，有(you)助于(yu)結核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌在宿(su)主細(xi)胞上的(de)(de)粘附與入侵(qin)；②莢膜中(zhong)有(you)多種酶可(ke)降解宿(su)主組(zu)織中(zhong)的(de)(de)大分子(zi)物質(zhi)，供入侵(qin)的(de)(de)結核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌繁殖所需的(de)(de)營養；③莢膜能防止(zhi)宿(su)主的(de)(de)有(you)害物質(zhi)進入結核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌，甚至如小(xiao)分子(zi)NaOH也不易進入。故結核(he)標(biao)本用4%NaOH消(xiao)化時，一(yi)般(ban)細(xi)菌很(hen)快(kuai)殺死，但結核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌可(ke)耐(nai)受數十分鐘(zhong)。結核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌入侵(qin)后莢膜還可(ke)抑制吞(tun)噬體與溶(rong)酶體的(de)(de)融合。

2．脂質(zhi)　據實驗研究細(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)毒(du)力(li)可能與(yu)其所含復雜的(de)(de)脂質(zhi)成分(fen)(fen)有(you)關，特別(bie)是(shi)糖(tang)脂更為(wei)重要。①索狀(zhuang)因(yin)子：是(shi)分(fen)(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)(jun)酸(suan)(suan)和海藻(zao)糖(tang)結(jie)(jie)合(he)(he)的(de)(de)一種糖(tang)脂。能使(shi)細(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)在液體(ti)培養(yang)基中(zhong)呈(cheng)蜿蜒(yan)索狀(zhuang)排列。此因(yin)子與(yu)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)毒(du)力(li)密(mi)切(qie)相關。它能破(po)壞細(xi)(xi)胞(bao)線粒體(ti)膜，影響細(xi)(xi)胞(bao)呼吸，抑制白細(xi)(xi)胞(bao)游走和引起慢性肉芽(ya)腫。若將其從細(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)中(zhong)提(ti)出，則細(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)喪失毒(du)力(li)。②磷脂：能促使(shi)單核(he)細(xi)(xi)胞(bao)增生，并使(shi)炎癥灶中(zhong)的(de)(de)巨噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)轉變為(wei)類(lei)上皮細(xi)(xi)胞(bao)，從而(er)形成結(jie)(jie)核(he)結(jie)(jie)節。③硫酸(suan)(suan)腦苷脂（sulfatide）：可抑制吞(tun)噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)中(zhong)吞(tun)噬(shi)體(ti)與(yu)溶酶體(ti)的(de)(de)結(jie)(jie)合(he)(he)，使(shi)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)能在吞(tun)噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)中(zhong)長(chang)期存活。④蠟質(zhi)D：是(shi)一種肽(tai)糖(tang)脂和分(fen)(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)(jun)酸(suan)(suan)的(de)(de)復合(he)(he)物，可從有(you)毒(du)株或卡介苗中(zhong)用(yong)甲醇(chun)提(ti)出，具有(you)佐劑作用(yong)，可激發(fa)機體(ti)產(chan)生遲發(fa)型超(chao)敏反(fan)應。

3.蛋白質　結(jie)(jie)核分枝桿(gan)菌(jun)(jun)含有(you)大量(liang)蛋白質，作(zuo)為毒力因子與細菌(jun)(jun)致病性有(you)關。結(jie)(jie)核菌(jun)(jun)素是(shi)菌(jun)(jun)體蛋白的主要成分，和蠟(la)質D結(jie)(jie)合后能使機(ji)體發生超敏反(fan)應，引起組織壞死和全(quan)身中毒癥狀，并在形(xing)成結(jie)(jie)核結(jie)(jie)節中發揮一(yi)定作(zuo)用。

所致疾病

結(jie)核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)(jun)可通過呼吸(xi)(xi)道(dao)、消化道(dao)或皮膚損傷侵入易感(gan)機體，引(yin)起(qi)(qi)多(duo)種組(zu)織器官(guan)的結(jie)核(he)病，其中以通過呼吸(xi)(xi)道(dao)引(yin)起(qi)(qi)肺結(jie)核(he)為最多(duo)。結(jie)核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)(jun)可通過飛沫(mo)微滴或含菌(jun)(jun)塵埃(ai)的吸(xi)(xi)入，故肺結(jie)核(he)較為多(duo)見。

1.肺(fei)內感(gan)染⑴原發感(gan)染：多發生于兒童。多表現為(wei)低熱，盜(dao)汗，少(shao)量咯(ge)血(xue)等癥狀。肺(fei)泡中有(you)大量巨(ju)噬(shi)細(xi)胞(bao)(bao)，少(shao)數(shu)活(huo)的(de)結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)進入肺(fei)泡即被巨(ju)噬(shi)細(xi)胞(bao)(bao)吞噬(shi)。由于該菌(jun)(jun)有(you)大量脂質(zhi)，可抵抗(kang)溶菌(jun)(jun)酶而繼續繁殖，使巨(ju)噬(shi)細(xi)胞(bao)(bao)遭受(shou)破壞，釋放出的(de)大量菌(jun)(jun)在肺(fei)泡內引(yin)起炎癥，稱(cheng)為(wei)原發灶。初次(ci)感(gan)染的(de)機體(ti)因(yin)缺乏(fa)特(te)異(yi)性免疫，結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)常(chang)經(jing)淋巴(ba)(ba)管到達肺(fei)門淋巴(ba)(ba)結(jie)(jie)，引(yin)起肺(fei)門淋巴(ba)(ba)結(jie)(jie)腫大和導致(zhi)淋巴(ba)(ba)管炎，三者稱(cheng)為(wei)原發綜合征。其中少(shao)數(shu)患者因(yin)免疫低下，可經(jing)血(xue)和淋巴(ba)(ba)系(xi)統，播(bo)散至骨(gu)、關(guan)節、腎、腦膜及(ji)其他部位引(yin)起相應(ying)的(de)結(jie)(jie)核(he)病(bing)。90%以上的(de)原發感(gan)染形(xing)成纖(xian)維(wei)化或(huo)鈣化，不治而愈，但病(bing)灶內常(chang)仍有(you)一(yi)定量的(de)結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)長期潛伏(fu)。

⑵繼發(fa)(fa)性(xing)(xing)感(gan)染(ran)：本類(lei)型(xing)是(shi)成人最常(chang)見的(de)類(lei)型(xing)。病(bing)灶(zao)亦以(yi)肺部為(wei)(wei)多(duo)見。多(duo)為(wei)(wei)原發(fa)(fa)潛伏病(bing)灶(zao)來(lai)源細(xi)菌導致，少(shao)數(shu)(shu)是(shi)外來(lai)源性(xing)(xing)細(xi)菌感(gan)染(ran)。主要(yao)表現(xian)為(wei)(wei)低熱，盜汗，咯血等癥狀。長呈慢性(xing)(xing)發(fa)(fa)病(bing)，少(shao)數(shu)(shu)急性(xing)(xing)發(fa)(fa)作。由于免(mian)疫以(yi)及治療的(de)差別導致出現(xian)多(duo)種不同類(lei)型(xing)的(de)病(bing)灶(zao)。繼發(fa)(fa)性(xing)(xing)結(jie)核(he)病(bing)病(bing)灶(zao)趨于極限，但是(shi)排菌較多(duo)，在流行(xing)病(bing)學上更為(wei)(wei)重要(yao)。

2.肺外(wai)感(gan)染　部分(fen)患者結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝桿菌(jun)可進(jin)入血液循環引起(qi)肺內、外(wai)播(bo)散(san)，如腦、腎結(jie)(jie)核(he)，痰菌(jun)被嚥入消化道也(ye)可引起(qi)腸結(jie)(jie)核(he)、結(jie)(jie)核(he)性腹膜炎等。

免疫性

免疫機制

結核分(fen)枝桿菌是兼性胞(bao)(bao)內(nei)寄生(sheng)菌，其(qi)免疫主(zhu)要是以T細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)為主(zhu)的(de)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)免疫，CD4T細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)是主(zhu)要的(de)免疫細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)。機體(ti)對(dui)結核分(fen)枝桿菌雖能產(chan)生(sheng)抗體(ti)，但此抗體(ti)無(wu)保(bao)護(hu)作用。CD4T細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)激(ji)活(huo)后釋(shi)放(fang)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)因子刺激(ji)巨(ju)噬細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)，巨(ju)噬細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)殺(sha)傷和(he)清除(chu)結核分(fen)枝桿菌，從而使病(bing)灶炎癥消失，機體(ti)康復(fu)。病(bing)灶的(de)清除(chu)與病(bing)灶的(de)大(da)小(xiao)有關(guan)，病(bing)灶過大(da)，形成纖(xian)維囊時，則巨(ju)噬細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)無(wu)法進入殺(sha)滅(mie)細(xi)(xi)(xi)(xi)菌，細(xi)(xi)(xi)(xi)菌會在病(bing)灶中進入靜息狀態，產(chan)生(sheng)潛伏感(gan)染。

結核的(de)免(mian)疫(yi)(yi)屬于(yu)感(gan)染免(mian)疫(yi)(yi)（infection immunity），又稱(cheng)有菌免(mian)疫(yi)(yi)，即(ji)只有當(dang)結核分(fen)枝桿菌或(huo)其組(zu)(zu)分(fen)存(cun)在體內(nei)時才(cai)有免(mian)疫(yi)(yi)力。一旦體內(nei)的(de)結核分(fen)枝桿菌或(huo)其組(zu)(zu)分(fen)全部消失(shi)，免(mian)疫(yi)(yi)也(ye)隨之不(bu)存(cun)在。

超敏反應

隨著機(ji)體對結核分枝桿(gan)菌(jun)產(chan)生保護作用的同時，也可以(yi)有遲發型超(chao)敏反應(ying)的產(chan)生，二(er)者(zhe)均為T細(xi)胞介導的結果。超(chao)敏反應(ying)既與(yu)免(mian)疫機(ji)制有關，也與(yu)細(xi)菌(jun)的致病(bing)機(ji)制有關。

實驗室診斷

結核菌素試驗

結核菌素試(shi)驗（PPDtest）是應(ying)用結核菌素進行皮膚試(shi)驗來測定機體(ti)對結核分枝(zhi)桿菌是否(fou)能引起超(chao)敏反應(ying)的(de)一種試(shi)驗。

常規試驗分別取2種PPD 5個單位(wei)注射兩前臂皮內，48～72h后紅腫(zhong)硬結超過5mm者為(wei)陽性，≥15mm為(wei)強陽性，對臨床診斷有(you)意義。若PPD-C側(ce)(ce)紅腫(zhong)大于BCG-PPD側(ce)(ce)為(wei)感染。反之(zhi)，BCG-PPD側(ce)(ce)大于PPD-C側(ce)(ce)，可能系卡介苗接(jie)種所致。

陰性反(fan)應(ying)表明未感染(ran)過(guo)結核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)，但(dan)應(ying)考慮以下(xia)情況(kuang)：①感染(ran)初期，因結核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)感染(ran)后(hou)需4周以上才能出現超敏反(fan)應(ying)；②老(lao)年(nian)人(ren)；③嚴重(zhong)結核(he)患者(zhe)或正患有其他傳染(ran)病(bing)，如麻疹(zhen)導致的細(xi)(xi)胞免(mian)疫(yi)低(di)下(xia)；④獲(huo)得性細(xi)(xi)胞免(mian)疫(yi)低(di)下(xia)，如艾滋病(bing)或腫瘤等(deng)用過(guo)免(mian)疫(yi)抑制劑(ji)者(zhe)。為排除假陰性，國內有的單位加用無菌(jun)植物血凝素（PHA）針劑(ji)，0.1ml含10μg作皮試。若24h紅(hong)腫大于PHA皮丘(qiu)者(zhe)為細(xi)(xi)胞免(mian)疫(yi)正常，若無反(fan)應(ying)或反(fan)應(ying)不超過(guo)PHA皮丘(qiu)者(zhe)為免(mian)疫(yi)低(di)下(xia)。

結核菌γ干擾素釋放試驗

細(xi)胞(bao)免疫(yi)介導的(de)(de)結(jie)(jie)核(he)(he)菌γ干擾素釋放(fang)試(shi)驗（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱(cheng)IFNGRA或GRA）是(shi)近年來采用(yong)酶聯免疫(yi)吸附測(ce)(ce)定(ding)（ELISA）或酶聯免疫(yi)斑(ban)點（ELISPOT）法定(ding)量(liang)檢(jian)出受檢(jian)者全血或外周血單(dan)個(ge)核(he)(he)細(xi)胞(bao)對結(jie)(jie)核(he)(he)分枝桿(gan)菌特異性抗(kang)(kang)(kang)原(yuan)的(de)(de)IFN-γ檢(jian)測(ce)(ce)釋放(fang)反應，用(yong)于結(jie)(jie)核(he)(he)菌潛伏感染的(de)(de)診斷。IFN-γ為Th1細(xi)胞(bao)分泌(mi)的(de)(de)一種細(xi)胞(bao)因子，不但能(neng)夠反映機體(ti)結(jie)(jie)核(he)(he)的(de)(de)Th1細(xi)胞(bao)免疫(yi)情況，還與體(ti)內結(jie)(jie)核(he)(he)菌的(de)(de)抗(kang)(kang)(kang)原(yuan)含量(liang)密切相關(guan)。被結(jie)(jie)核(he)(he)分枝桿(gan)菌抗(kang)(kang)(kang)原(yuan)致敏的(de)(de)T細(xi)胞(bao)再遇到同類抗(kang)(kang)(kang)原(yuan)時能(neng)產生高(gao)水(shui)平的(de)(de)IFN-γ，因此被用(yong)于結(jie)(jie)核(he)(he)潛伏感染的(de)(de)診斷。特異性強于PPD。

直接涂片鏡檢

標本直接涂(tu)片(pian)或集菌(jun)(jun)(jun)后涂(tu)片(pian)，用(yong)抗酸(suan)(suan)染(ran)色(se)(se)。若找到抗酸(suan)(suan)陽性菌(jun)(jun)(jun)即(ji)可初步診斷(duan)。抗酸(suan)(suan)染(ran)色(se)(se)一般用(yong)Ziehl-Neelsen法。為(wei)加強染(ran)色(se)(se)，可用(yong)IK（intensified Kinyoun）法染(ran)色(se)(se)。將(jiang)石炭酸(suan)(suan)復(fu)紅染(ran)色(se)(se)過夜，用(yong)0.5%鹽(yan)酸(suan)(suan)乙醇(chun)脫色(se)(se)30s，則包括大多結核分枝(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)L型也可著色(se)(se)。為(wei)提高鏡檢敏感性，也可用(yong)金(jin)胺染(ran)色(se)(se)，在熒光顯(xian)微鏡下(xia)結核分枝(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)呈顯(xian)金(jin)黃色(se)(se)熒光。

分離培養

將經中和集菌(jun)(jun)材料(liao)接種(zhong)(zhong)于(yu)固體培(pei)(pei)(pei)(pei)養(yang)基(ji)，器(qi)皿口加(jia)橡皮塞于(yu)37℃培(pei)(pei)(pei)(pei)養(yang)，每周觀察1次。結(jie)核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)生(sheng)長(chang)緩慢，一般(ban)需2～4周長(chang)成肉(rou)眼可見的落菌(jun)(jun)。液體培(pei)(pei)(pei)(pei)養(yang)可將集菌(jun)(jun)材料(liao)滴加(jia)于(yu)含血(xue)清的培(pei)(pei)(pei)(pei)養(yang)液，則可于(yu)1～2周在管底見有顆(ke)粒生(sheng)長(chang)。取(qu)沉淀(dian)物作涂片，能(neng)(neng)快速獲得結(jie)果，并可進一步作生(sheng)化、藥(yao)敏(min)等(deng)測定和區(qu)分結(jie)核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)與非結(jie)核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)。國內學(xue)者已(yi)證(zheng)明結(jie)核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)L型(xing)可存在于(yu)血(xue)細胞(bao)內或粘附于(yu)細胞(bao)表面。這種(zhong)(zhong)患者往往血(xue)沉加(jia)快，用低滲鹽(yan)水溶血(xue)后立(li)即接種(zhong)(zhong)高滲結(jie)核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)L型(xing)培(pei)(pei)(pei)(pei)養(yang)基(ji)能(neng)(neng)提高培(pei)(pei)(pei)(pei)養(yang)陽性率。

動物試驗

將(jiang)集(ji)菌后(hou)的材料(liao)注射(she)于豚鼠(shu)腹(fu)股溝皮下，3～4周后(hou)若局部淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)腫(zhong)大，結(jie)(jie)核菌素試驗(yan)陽(yang)轉，即可進行解剖。觀(guan)察肺、肝(gan)、淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)等器官有無結(jie)(jie)核病(bing)變(bian)，并作(zuo)形態、培養等檢查。若6～8周仍不見發病(bing)，也(ye)應(ying)進行解剖檢查。

快速診斷

一般涂片(pian)檢(jian)查菌(jun)(jun)數需5x103～4/ml，培養需1x102/ml，標本(ben)中(zhong)(zhong)(zhong)菌(jun)(jun)數少于此數時(shi)(shi)不易獲得陽(yang)性(xing)結果，且(qie)培養需時(shi)(shi)較長。應(ying)用(yong)(yong)(yong)多聚酶鏈反(fan)應(ying)（PCR）擴增技(ji)術應(ying)用(yong)(yong)(yong)于結核(he)分枝桿(gan)菌(jun)(jun)DNA鑒定，每ml中(zhong)(zhong)(zhong)只需含幾個細菌(jun)(jun)即可(ke)(ke)獲得陽(yang)性(xing)，且(qie)1-2d得出(chu)(chu)結果。操作(zuo)中(zhong)(zhong)(zhong)需注意實驗器(qi)材的污染問題，以免出(chu)(chu)現假陽(yang)性(xing)。又細菌(jun)(jun)L型(xing)由于缺壁并有(you)(you)代償性(xing)細胞膜增厚，而(er)一般常用(yong)(yong)(yong)的溶菌(jun)(jun)酶不能使(shi)細胞膜破(po)裂(lie)釋出(chu)(chu)DNA，以致造成PCR假陰(yin)性(xing)。用(yong)(yong)(yong)組織磨(mo)碎器(qi)充分研磨(mo)使(shi)細胞破(po)裂(lie)后(hou)，則可(ke)(ke)出(chu)(chu)現陽(yang)性(xing)。有(you)(you)條(tiao)件的單位使(shi)用(yong)(yong)(yong)BACTEC法，以含14C棕(zong)櫚酸(suan)(suan)作(zuo)碳源底物(wu)的7H12培養基，測量在細菌(jun)(jun)代謝(xie)過程中(zhong)(zhong)(zhong)所產生的14C量推算(suan)出(chu)(chu)標本(ben)中(zhong)(zhong)(zhong)是否有(you)(you)抗酸(suan)(suan)桿(gan)菌(jun)(jun)，5～7d就(jiu)可(ke)(ke)出(chu)(chu)報告。

防治原則

預防

近20年國際(ji)組織提出控(kong)制結(jie)核(he)病(bing)主要方法(fa)有(you)：發現(xian)和(he)治療(liao)痰菌陽性(xing)者在(zai)傳染(ran)源上進行防(fang)控(kong)。卡介苗（BCG）接(jie)種(zhong)。目前較普遍的(de)看(kan)法(fa)是(shi)(shi)接(jie)種(zhong)后尚不足以(yi)預防(fang)感染(ran)，但可(ke)以(yi)顯著降(jiang)低新生兒發病(bing)及嚴重性(xing)。Dots戰略是(shi)(shi)who根據20年來的(de)經(jing)驗將其上升為一種(zhong)保證結(jie)核(he)病(bing)控(kong)制對策獲(huo)得成功的(de)戰略。

治療

目前結核(he)病(bing)治(zhi)療主要以藥物化療為(wei)主。利福平、異(yi)煙(yan)肼、乙(yi)胺丁醇、鏈(lian)霉素，吡嗪酰胺等(deng)為(wei)一(yi)線抗結核(he)藥物。藥物失敗或者危(wei)及生命的局限性病(bing)變等(deng)可以采取手術治(zhi)療。治(zhi)療中(zhong)重(zhong)要的還有對癥治(zhi)療，例如發熱的治(zhi)療，咯血的防治(zhi)等(deng)。