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結核(he)分枝桿菌（M.tuberculosis），俗稱結核(he)桿菌（tubercle bacillus），是(shi)引起(qi)結核(he)病(bing)的(de)(de)病(bing)原體(ti)。1882年由德(de)國細菌學(xue)家郭(guo)霍（Robert Koch，1843-1910）發現并證明為人類結核(he)病(bing)的(de)(de)病(bing)原菌，該菌可侵犯全身各器官，但以引起(qi)肺(fei)結核(he)最多見。結核(he)病(bing)是(shi)一(yi)種古老的(de)(de)疾病(bing)，全球廣(guang)泛分布，是(shi)細菌感(gan)染性疾病(bing)致死的(de)(de)首位原因。

結(jie)核(he)桿(gan)菌是(shi)需氧菌，生長緩慢，但(dan)它對干(gan)燥、冷、酸、堿等抵抗力也(ye)很(hen)強，在陽光直射下，痰(tan)中結(jie)核(he)桿(gan)菌需要經過(guo)2～7小時才會被(bei)殺(sha)死。

簡介

結(jie)核(he)分枝桿(gan)菌(jun)（M. tuberculosis）簡稱為結(jie)核(he)桿(gan)菌(jun)（tubercle bacilli），是(shi)人類結(jie)核(he)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)原體。是(shi)專性需氧的(de)(de)一(yi)類細菌(jun)，抗酸染色(se)陽性。無(wu)鞭(bian)毛，有(you)菌(jun)毛，有(you)微莢膜但不形成芽(ya)孢，其細菌(jun)壁既沒(mei)有(you)革(ge)蘭陽性菌(jun)的(de)(de)磷壁酸，也沒(mei)有(you)革(ge)蘭陰性菌(jun)的(de)(de)脂多(duo)糖。德國細菌(jun)學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）于1882年(nian)發現并證明為人類結(jie)核(he)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)原菌(jun)。該(gai)菌(jun)感染人體導致的(de)(de)結(jie)核(he)病(bing)(bing)(bing)是(shi)嚴重影響人類生(sheng)命健(jian)康的(de)(de)一(yi)種傳染病(bing)(bing)(bing)，經過與其幾個(ge)世紀的(de)(de)抗爭后逐漸(jian)得(de)到控(kong)制，但近(jin)年(nian)來(lai)由于多(duo)種因素的(de)(de)影響，該(gai)疾病(bing)(bing)(bing)變得(de)日(ri)趨(qu)嚴重。

研究歷史

1882年(nian)(nian)，德國細菌(jun)學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）首(shou)先發現并證明結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)分枝(zhi)桿菌(jun)是(shi)結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)原菌(jun)。本菌(jun)可侵犯全身各(ge)組(zu)織器官，但以肺部感(gan)染最多(duo)見。結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)(bing)嚴重(zhong)影響(xiang)人(ren)類(lei)健康和(he)(he)生(sheng)命，人(ren)類(lei)與之(zhi)斗(dou)爭了(le)許多(duo)世(shi)紀。在17-18世(shi)紀的(de)(de)(de)(de)(de)(de)歐(ou)洲，結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)(bing)被(bei)稱為"白色瘟疫"，幾乎100%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)歐(ou)洲人(ren)被(bei)感(gan)染，25%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)歐(ou)洲人(ren)死亡。隨著抗結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)藥物的(de)(de)(de)(de)(de)(de)不斷發展和(he)(he)衛生(sheng)生(sheng)活狀況(kuang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)改善，結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)發病(bing)(bing)率和(he)(he)死亡率曾一度大幅下(xia)降。20世(shi)紀90年(nian)(nian)代以來，由于艾滋病(bing)(bing)和(he)(he)結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)分枝(zhi)桿菌(jun)耐藥菌(jun)株的(de)(de)(de)(de)(de)(de)出(chu)(chu)現、免疫抑制劑的(de)(de)(de)(de)(de)(de)應(ying)用、吸毒(du)、貧困及(ji)人(ren)口流動等因素，全球范圍內結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)疫情驟然(ran)惡(e)化。結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)(bing)成(cheng)為首(shou)要的(de)(de)(de)(de)(de)(de)再(zai)現傳染病(bing)(bing)，成(cheng)為了(le)全球尤其(qi)是(shi)發展中國家最為嚴重(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)全球性衛生(sheng)問題。全世(shi)界約(yue)有1/3的(de)(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)感(gan)染結(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)核(he)(he)分枝(zhi)桿菌(jun)，每(mei)年(nian)(nian)有900萬(wan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)新病(bing)(bing)例(li)出(chu)(chu)現，有200萬(wan)人(ren)死于該(gai)疾病(bing)(bing)。

生物學性狀

形態與染色

結(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)為細(xi)(xi)長略帶彎曲的(de)(de)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)，大小1～4X0.4μm。牛(niu)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)則(ze)比較(jiao)粗短。分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)屬的(de)(de)細(xi)(xi)菌(jun)(jun)細(xi)(xi)胞壁脂質(zhi)含(han)量(liang)較(jiao)高，約(yue)占(zhan)干(gan)重的(de)(de)60%，大量(liang)分(fen)(fen)枝(zhi)菌(jun)(jun)酸(suan)(suan)(suan)（mycolic acid）包(bao)圍(wei)在肽聚(ju)糖(tang)層的(de)(de)外面，可(ke)影(ying)響染料的(de)(de)穿(chuan)入(ru)。分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)一般用(yong)(yong)齊尼(ni)（Ziehl-Neelsen）抗酸(suan)(suan)(suan)染色(se)法，以5%石(shi)炭酸(suan)(suan)(suan)復(fu)紅加溫染色(se)后可(ke)以染上，但(dan)用(yong)(yong)3%鹽(yan)酸(suan)(suan)(suan)乙醇(chun)不易(yi)脫(tuo)色(se)。若再加用(yong)(yong)美藍復(fu)染，則(ze)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)呈紅色(se)，而其他(ta)細(xi)(xi)菌(jun)(jun)和背景中的(de)(de)物(wu)質(zhi)為藍色(se)。本菌(jun)(jun)無芽(ya)孢、無鞭毛(mao)。

結(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)(jun)(jun)在(zai)體內外(wai)經青霉素、環絲(si)氨酸(suan)或溶(rong)菌(jun)(jun)(jun)酶誘導(dao)可(ke)影響細胞壁中肽(tai)聚(ju)糖(tang)的(de)合成(cheng)，異(yi)煙肼(jing)影響分(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)酸(suan)的(de)合成(cheng)，巨噬細胞吞噬結(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)(jun)(jun)后溶(rong)菌(jun)(jun)(jun)酶的(de)作用可(ke)破壞肽(tai)聚(ju)糖(tang)，均可(ke)導(dao)致其變為(wei)L型細菌(jun)(jun)(jun)，呈(cheng)顆粒(li)狀(zhuang)或絲(si)狀(zhuang)。異(yi)煙肼(jing)影響分(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)酸(suan)的(de)合成(cheng)，可(ke)變為(wei)抗(kang)酸(suan)染(ran)色陰性(xing)(xing)。這(zhe)種形態多形染(ran)色多變在(zai)肺(fei)內外(wai)結(jie)核感染(ran)標本中常能(neng)見到。臨床結(jie)核性(xing)(xing)冷膿瘍和痰標本中甚至還可(ke)見有(you)非(fei)抗(kang)酸(suan)性(xing)(xing)革蘭(lan)陽性(xing)(xing)顆粒(li)，過去稱為(wei)Much顆粒(li)。該顆粒(li)在(zai)體內或細胞培養(yang)中能(neng)返(fan)回(hui)為(wei)抗(kang)酸(suan)性(xing)(xing)桿菌(jun)(jun)(jun)，故亦為(wei)L型細菌(jun)(jun)(jun)。

培養特性

專性需氧(yang)。最適溫度為(wei)37℃，低于30℃不生(sheng)長。結核分枝(zhi)桿菌細胞壁的(de)(de)脂質(zhi)含量(liang)較高(gao)，影響營養物質(zhi)的(de)(de)吸收，故(gu)生(sheng)長緩慢。結核菌在含氧(yang)40%~50%并有5%~10%CO2和溫度為(wei)36℃±5℃，合適PH值為(wei)6.8~7.2的(de)(de)條件下生(sheng)長旺盛。在一般培養基中每分裂1代(dai)需時18～24小時，營養豐富(fu)時只需5小時。

初次分離(li)需要營(ying)養(yang)(yang)豐富的(de)(de)培(pei)養(yang)(yang)基(ji)。常用的(de)(de)有羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培(pei)養(yang)(yang)基(ji)，內含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無機(ji)鹽和(he)孔(kong)雀綠(lv)等。孔(kong)雀綠(lv)可(ke)抑(yi)制(zhi)雜(za)菌生(sheng)長(chang)(chang)，便于分離(li)和(he)長(chang)(chang)期培(pei)養(yang)(yang)。蛋黃含脂質生(sheng)長(chang)(chang)因子，能刺激生(sheng)長(chang)(chang)。根據接(jie)種菌多少，一般(ban)(ban)2～4周(zhou)可(ke)見菌落生(sheng)長(chang)(chang)。菌落呈顆粒、結節或花菜狀，乳白色(se)或米黃色(se)，不(bu)透明。在液體培(pei)養(yang)(yang)基(ji)中可(ke)能由于接(jie)觸營(ying)養(yang)(yang)面(mian)大(da)，細菌生(sheng)長(chang)(chang)較為(wei)迅速。一般(ban)(ban)1～2周(zhou)即可(ke)生(sheng)長(chang)(chang)。臨床標本檢查液體培(pei)養(yang)(yang)比固體培(pei)養(yang)(yang)的(de)(de)陽性率高數倍。

生化反應

結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)不(bu)發酵(jiao)糖類。與牛分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)的區別在于結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)可合成煙(yan)酸和(he)還(huan)原硝酸鹽，而牛分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)不(bu)能(neng)。熱觸(chu)酶試驗(yan)對(dui)區別結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)與非結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)有重(zhong)要(yao)意義。結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)大多(duo)數觸(chu)酶試驗(yan)陽(yang)(yang)性，而熱觸(chu)酶試驗(yan)陰性； 非結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)則大多(duo)數兩(liang)種(zhong)試驗(yan)均陽(yang)(yang)性。熱觸(chu)酶試驗(yan)檢(jian)查方法是(shi)將濃的細菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)懸液置68℃水浴加溫20分(fen)(fen)(fen)(fen)鐘(zhong)，然后(hou)再加H2O2。觀察是(shi)否(fou)產(chan)生(sheng)氣泡(pao)，有氣泡(pao)者為陽(yang)(yang)性。

抵抗力

結核(he)分(fen)枝桿菌對(dui)(dui)乙(yi)醇(chun)敏(min)感，在(zai)70%乙(yi)醇(chun)中2分(fen)鐘死(si)亡。此外，菌體脂質可防(fang)止菌體水分(fen)丟失，故對(dui)(dui)干燥的抵(di)抗力特別強(qiang)。粘附在(zai)塵埃上保(bao)持(chi)傳染性8～10d，在(zai)干燥痰(tan)內可存活6～8個月(yue)。結核(he)分(fen)枝桿菌對(dui)(dui)濕熱敏(min)感，在(zai)液體中加(jia)熱62～63℃ 15分(fen)鐘或煮沸即被殺死(si)。結核(he)分(fen)枝桿菌對(dui)(dui)紫外線敏(min)感。直(zhi)接日(ri)光照(zhao)射數小時可被殺死(si)，可用(yong)于(yu)結核(he)患者(zhe)衣服(fu)、書籍等的消毒。

結(jie)核(he)分枝桿菌對(dui)酸（3%HCl或(huo)6%H2SO4）或(huo)堿（4%NaOH）有(you)(you)抵(di)抗力(li)，15分鐘不(bu)受影響。可(ke)在(zai)分離培養(yang)時(shi)用于處理有(you)(you)雜(za)菌污(wu)染的標(biao)(biao)本(ben)和消化標(biao)(biao)本(ben)中(zhong)的粘稠(chou)物質。結(jie)核(he)分枝桿菌對(dui)1：13000孔雀綠有(you)(you)抵(di)抗力(li)，加在(zai)培養(yang)基中(zhong)可(ke)抑制雜(za)菌生長。

變異性

結(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)可發(fa)生形態(tai)、菌(jun)落、毒(du)力、免疫原性和(he)(he)耐藥性等(deng)變異。卡介苗（BCG）就是Calmette和(he)(he)Guerin（1908）將(jiang)牛(niu)結(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)在含(han)甘(gan)油、膽汁、馬鈴薯的培養基中經13年230次傳(chuan)代(dai)而獲得(de)的減毒(du)活疫苗株(zhu)，現廣泛用于(yu)預防接種。

致病性

結核分枝桿菌(jun)不產(chan)生內、外毒(du)素。其致病(bing)性(xing)可能與細菌(jun)在組織細胞(bao)內大量繁殖引起的炎(yan)癥，菌(jun)體(ti)(ti)成分和(he)代(dai)謝(xie)物質的毒(du)性(xing)以及(ji)機體(ti)(ti)對菌(jun)體(ti)(ti)成分產(chan)生的免(mian)疫(yi)損傷有關。

致病物質

1.莢(jia)膜(mo)　莢(jia)膜(mo)的(de)主要成分(fen)為多糖，部分(fen)脂(zhi)質和蛋白質。其對結(jie)核(he)(he)(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)的(de)作(zuo)用有：①莢(jia)膜(mo)能與吞噬細胞表面的(de)補體(ti)(ti)受體(ti)(ti)3（CR3）結(jie)合(he)(he)，有助于結(jie)核(he)(he)(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)在宿(su)主細胞上(shang)的(de)粘(zhan)附與入(ru)侵(qin)；②莢(jia)膜(mo)中有多種酶可降(jiang)解(jie)宿(su)主組織(zhi)中的(de)大分(fen)子(zi)物質，供入(ru)侵(qin)的(de)結(jie)核(he)(he)(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)繁殖所需的(de)營養(yang)；③莢(jia)膜(mo)能防(fang)止宿(su)主的(de)有害物質進(jin)入(ru)結(jie)核(he)(he)(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)，甚至(zhi)如(ru)小(xiao)分(fen)子(zi)NaOH也不易進(jin)入(ru)。故結(jie)核(he)(he)(he)(he)標本用4%NaOH消化(hua)時，一般細菌(jun)(jun)很(hen)快殺(sha)死，但結(jie)核(he)(he)(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)可耐受數(shu)十分(fen)鐘。結(jie)核(he)(he)(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)入(ru)侵(qin)后莢(jia)膜(mo)還可抑制吞噬體(ti)(ti)與溶酶體(ti)(ti)的(de)融合(he)(he)。

2．脂(zhi)質　據實驗(yan)研(yan)究細(xi)(xi)(xi)(xi)菌毒力可(ke)能與(yu)其(qi)所(suo)含復雜的(de)(de)脂(zhi)質成分(fen)(fen)有(you)關，特別是糖脂(zhi)更為重(zhong)要。①索狀(zhuang)因子(zi)：是分(fen)(fen)枝菌酸和(he)海(hai)藻糖結合(he)的(de)(de)一種(zhong)糖脂(zhi)。能使細(xi)(xi)(xi)(xi)菌在液體培養(yang)基中(zhong)(zhong)呈(cheng)蜿蜒索狀(zhuang)排(pai)列。此(ci)因子(zi)與(yu)結核(he)分(fen)(fen)枝桿菌毒力密切相關。它能破(po)壞細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)線(xian)粒(li)體膜，影響細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)呼吸，抑(yi)制白細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)游走和(he)引起慢(man)性肉芽腫(zhong)。若將其(qi)從(cong)細(xi)(xi)(xi)(xi)菌中(zhong)(zhong)提(ti)出(chu)，則細(xi)(xi)(xi)(xi)菌喪(sang)失(shi)毒力。②磷脂(zhi)：能促使單核(he)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)增生，并(bing)使炎癥灶中(zhong)(zhong)的(de)(de)巨噬(shi)(shi)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)轉變為類(lei)上皮(pi)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)，從(cong)而(er)形成結核(he)結節。③硫酸腦苷脂(zhi)（sulfatide）：可(ke)抑(yi)制吞(tun)噬(shi)(shi)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)中(zhong)(zhong)吞(tun)噬(shi)(shi)體與(yu)溶(rong)酶體的(de)(de)結合(he)，使結核(he)分(fen)(fen)枝桿菌能在吞(tun)噬(shi)(shi)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)中(zhong)(zhong)長期存活(huo)。④蠟質D：是一種(zhong)肽(tai)糖脂(zhi)和(he)分(fen)(fen)枝菌酸的(de)(de)復合(he)物(wu)，可(ke)從(cong)有(you)毒株或(huo)卡介苗中(zhong)(zhong)用甲醇(chun)提(ti)出(chu)，具有(you)佐劑作用，可(ke)激(ji)發機體產生遲發型超敏(min)反應。

3.蛋白(bai)(bai)質　結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)含有(you)大量蛋白(bai)(bai)質，作為(wei)毒力(li)因(yin)子與細菌(jun)致病(bing)性有(you)關。結(jie)核菌(jun)素是(shi)菌(jun)體蛋白(bai)(bai)的主要成(cheng)分(fen)，和(he)蠟質D結(jie)合后能使機體發生超敏反(fan)應，引(yin)起組織壞死(si)和(he)全(quan)身中毒癥狀(zhuang)，并在形成(cheng)結(jie)核結(jie)節中發揮一(yi)定作用。

所致疾病

結(jie)核(he)分(fen)枝桿菌(jun)可通(tong)(tong)(tong)過(guo)(guo)呼吸(xi)道、消化道或(huo)(huo)皮膚損傷侵入易感機體，引(yin)起(qi)多種組織器官的結(jie)核(he)病(bing)，其中以(yi)通(tong)(tong)(tong)過(guo)(guo)呼吸(xi)道引(yin)起(qi)肺(fei)結(jie)核(he)為(wei)最多。結(jie)核(he)分(fen)枝桿菌(jun)可通(tong)(tong)(tong)過(guo)(guo)飛沫微滴或(huo)(huo)含菌(jun)塵埃的吸(xi)入，故肺(fei)結(jie)核(he)較為(wei)多見。

1.肺內感(gan)染(ran)⑴原(yuan)(yuan)發感(gan)染(ran)：多(duo)發生于兒(er)童。多(duo)表現為(wei)(wei)低(di)熱，盜汗，少(shao)量(liang)咯血等癥(zheng)(zheng)狀。肺泡(pao)中有大(da)(da)量(liang)巨噬(shi)(shi)細胞，少(shao)數活的(de)(de)結(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)進入(ru)肺泡(pao)即被巨噬(shi)(shi)細胞吞噬(shi)(shi)。由于該菌(jun)有大(da)(da)量(liang)脂質，可抵抗(kang)溶(rong)菌(jun)酶而(er)繼(ji)續(xu)繁殖，使巨噬(shi)(shi)細胞遭受破(po)壞，釋放出的(de)(de)大(da)(da)量(liang)菌(jun)在肺泡(pao)內引(yin)起(qi)(qi)炎(yan)(yan)癥(zheng)(zheng)，稱為(wei)(wei)原(yuan)(yuan)發灶(zao)。初次(ci)感(gan)染(ran)的(de)(de)機體因缺乏特異性免疫(yi)，結(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)常經淋(lin)巴(ba)管到達(da)肺門淋(lin)巴(ba)結(jie)，引(yin)起(qi)(qi)肺門淋(lin)巴(ba)結(jie)腫大(da)(da)和導(dao)致淋(lin)巴(ba)管炎(yan)(yan)，三者稱為(wei)(wei)原(yuan)(yuan)發綜合征。其中少(shao)數患者因免疫(yi)低(di)下，可經血和淋(lin)巴(ba)系統，播散至骨、關節(jie)、腎、腦(nao)膜及其他部(bu)位引(yin)起(qi)(qi)相應的(de)(de)結(jie)核病。90%以上(shang)的(de)(de)原(yuan)(yuan)發感(gan)染(ran)形成纖維化(hua)或鈣化(hua)，不治而(er)愈，但病灶(zao)內常仍有一定量(liang)的(de)(de)結(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)長期潛伏。

⑵繼發性感染(ran)：本類(lei)型是(shi)成人最(zui)常見的類(lei)型。病(bing)灶(zao)亦以肺部為(wei)多(duo)(duo)見。多(duo)(duo)為(wei)原發潛(qian)伏(fu)病(bing)灶(zao)來源細菌(jun)(jun)導(dao)致(zhi)，少(shao)數是(shi)外來源性細菌(jun)(jun)感染(ran)。主要表現為(wei)低熱(re)，盜(dao)汗，咯血等癥狀。長呈慢性發病(bing)，少(shao)數急性發作。由于免疫以及治療的差別導(dao)致(zhi)出(chu)現多(duo)(duo)種不(bu)同類(lei)型的病(bing)灶(zao)。繼發性結核(he)病(bing)病(bing)灶(zao)趨于極限，但是(shi)排菌(jun)(jun)較多(duo)(duo)，在流行(xing)病(bing)學上(shang)更為(wei)重要。

2.肺(fei)外(wai)感染　部分患(huan)者結(jie)(jie)核(he)分枝桿菌(jun)可(ke)進入血液循(xun)環引起肺(fei)內、外(wai)播散，如腦、腎結(jie)(jie)核(he)，痰菌(jun)被嚥入消化道(dao)也可(ke)引起腸(chang)結(jie)(jie)核(he)、結(jie)(jie)核(he)性(xing)腹膜(mo)炎等(deng)。

免疫性

免疫機制

結(jie)核(he)分枝(zhi)桿菌是兼性胞內寄生菌，其免(mian)疫(yi)主要(yao)是以(yi)T細胞為(wei)主的(de)細胞免(mian)疫(yi)，CD4T細胞是主要(yao)的(de)免(mian)疫(yi)細胞。機體(ti)對結(jie)核(he)分枝(zhi)桿菌雖能(neng)產生抗體(ti)，但(dan)此抗體(ti)無保護作用(yong)。CD4T細胞激活后釋(shi)放細胞因子(zi)刺激巨(ju)(ju)噬細胞，巨(ju)(ju)噬細胞殺傷和清除(chu)(chu)結(jie)核(he)分枝(zhi)桿菌，從而使病(bing)灶(zao)(zao)炎癥消失，機體(ti)康復。病(bing)灶(zao)(zao)的(de)清除(chu)(chu)與病(bing)灶(zao)(zao)的(de)大小(xiao)有(you)關，病(bing)灶(zao)(zao)過(guo)大，形成纖(xian)維囊時，則巨(ju)(ju)噬細胞無法進入(ru)殺滅(mie)細菌，細菌會在病(bing)灶(zao)(zao)中(zhong)進入(ru)靜息狀態(tai)，產生潛伏感染。

結核(he)的免疫屬于感染免疫（infection immunity），又稱有(you)菌(jun)(jun)免疫，即只有(you)當結核(he)分枝桿菌(jun)(jun)或其組分存(cun)在體(ti)(ti)內時才有(you)免疫力。一旦體(ti)(ti)內的結核(he)分枝桿菌(jun)(jun)或其組分全部消失，免疫也(ye)隨之不存(cun)在。

超敏反應

隨著(zhu)機(ji)體對結核分枝(zhi)桿菌產生保護(hu)作用的同時(shi)，也可以有遲發型(xing)超敏反應(ying)的產生，二(er)者均為T細(xi)胞(bao)介(jie)導的結果(guo)。超敏反應(ying)既與免疫機(ji)制有關，也與細(xi)菌的致病(bing)機(ji)制有關。

實驗室診斷

結核菌素試驗

結(jie)核菌素試驗（PPDtest）是(shi)應(ying)用(yong)結(jie)核菌素進行皮膚試驗來測(ce)定機體對(dui)結(jie)核分枝(zhi)桿菌是(shi)否能引起超(chao)敏(min)反應(ying)的一種試驗。

常規試驗(yan)分別(bie)取2種PPD 5個單位注射(she)兩前臂皮內，48～72h后紅腫(zhong)硬結超過(guo)5mm者為陽性(xing)，≥15mm為強陽性(xing)，對臨床診(zhen)斷(duan)有意義。若PPD-C側紅腫(zhong)大(da)于(yu)BCG-PPD側為感染。反之，BCG-PPD側大(da)于(yu)PPD-C側，可能(neng)系卡介苗接種所致。

陰性反應(ying)(ying)表明未感(gan)染(ran)(ran)過結核(he)分枝桿(gan)菌，但應(ying)(ying)考慮以下(xia)情(qing)況：①感(gan)染(ran)(ran)初期，因結核(he)分枝桿(gan)菌感(gan)染(ran)(ran)后需4周以上才能出現超敏(min)反應(ying)(ying)；②老年(nian)人；③嚴重結核(he)患者(zhe)或正患有其他傳(chuan)染(ran)(ran)病，如(ru)麻疹導致的細(xi)胞(bao)免疫(yi)(yi)低(di)(di)下(xia)；④獲得性細(xi)胞(bao)免疫(yi)(yi)低(di)(di)下(xia)，如(ru)艾滋病或腫瘤(liu)等用過免疫(yi)(yi)抑制(zhi)劑者(zhe)。為排除假陰性，國內有的單位加用無菌植(zhi)物血凝素（PHA）針劑，0.1ml含10μg作皮試(shi)。若24h紅腫大于PHA皮丘者(zhe)為細(xi)胞(bao)免疫(yi)(yi)正常，若無反應(ying)(ying)或反應(ying)(ying)不(bu)超過PHA皮丘者(zhe)為免疫(yi)(yi)低(di)(di)下(xia)。

結核菌γ干擾素釋放試驗

細胞(bao)(bao)免(mian)疫介導的(de)(de)結(jie)核菌(jun)γ干擾素釋放試驗（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱IFNGRA或(huo)GRA）是近年來采用酶聯(lian)(lian)免(mian)疫吸附測(ce)定（ELISA）或(huo)酶聯(lian)(lian)免(mian)疫斑點（ELISPOT）法定量檢出受檢者全(quan)血或(huo)外(wai)周血單個核細胞(bao)(bao)對結(jie)核分枝桿菌(jun)特(te)異(yi)性抗原(yuan)的(de)(de)IFN-γ檢測(ce)釋放反(fan)應，用于(yu)(yu)結(jie)核菌(jun)潛伏感染(ran)的(de)(de)診(zhen)斷(duan)。IFN-γ為Th1細胞(bao)(bao)分泌的(de)(de)一(yi)種(zhong)細胞(bao)(bao)因(yin)子，不(bu)但能夠反(fan)映機體結(jie)核的(de)(de)Th1細胞(bao)(bao)免(mian)疫情況，還與體內結(jie)核菌(jun)的(de)(de)抗原(yuan)含量密切(qie)相關(guan)。被結(jie)核分枝桿菌(jun)抗原(yuan)致敏的(de)(de)T細胞(bao)(bao)再(zai)遇到同類抗原(yuan)時(shi)能產(chan)生高水平的(de)(de)IFN-γ，因(yin)此被用于(yu)(yu)結(jie)核潛伏感染(ran)的(de)(de)診(zhen)斷(duan)。特(te)異(yi)性強(qiang)于(yu)(yu)PPD。

直接涂片鏡檢

標本直(zhi)接(jie)涂片或(huo)集菌后(hou)涂片，用(yong)抗酸(suan)(suan)染色(se)。若找(zhao)到(dao)抗酸(suan)(suan)陽(yang)性(xing)菌即可初(chu)步診斷。抗酸(suan)(suan)染色(se)一般用(yong)Ziehl-Neelsen法。為加強染色(se)，可用(yong)IK（intensified Kinyoun）法染色(se)。將石(shi)炭酸(suan)(suan)復(fu)紅(hong)染色(se)過(guo)夜(ye)，用(yong)0.5%鹽酸(suan)(suan)乙醇(chun)脫(tuo)色(se)30s，則包括大多結(jie)核(he)分(fen)(fen)枝桿菌L型也(ye)(ye)可著(zhu)色(se)。為提(ti)高鏡檢敏感性(xing)，也(ye)(ye)可用(yong)金胺(an)染色(se)，在熒(ying)光顯微(wei)鏡下(xia)結(jie)核(he)分(fen)(fen)枝桿菌呈(cheng)顯金黃色(se)熒(ying)光。

分離培養

將(jiang)經中和(he)集菌(jun)(jun)(jun)材(cai)料接種于(yu)(yu)固(gu)體(ti)培(pei)(pei)養基，器(qi)皿(min)口(kou)加橡皮塞于(yu)(yu)37℃培(pei)(pei)養，每周觀察(cha)1次。結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)生長緩慢，一(yi)般需2～4周長成(cheng)肉眼可見的(de)落菌(jun)(jun)(jun)。液體(ti)培(pei)(pei)養可將(jiang)集菌(jun)(jun)(jun)材(cai)料滴加于(yu)(yu)含血(xue)(xue)清的(de)培(pei)(pei)養液，則可于(yu)(yu)1～2周在管底(di)見有顆粒生長。取沉淀物作涂(tu)片，能快速獲得結(jie)果(guo)，并可進一(yi)步作生化、藥(yao)敏等(deng)測定和(he)區分(fen)(fen)(fen)結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)與非結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)。國(guo)內學者已證明結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)L型可存在于(yu)(yu)血(xue)(xue)細(xi)胞內或(huo)粘附于(yu)(yu)細(xi)胞表面。這種患者往(wang)往(wang)血(xue)(xue)沉加快，用低滲鹽(yan)水溶血(xue)(xue)后立即接種高滲結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)L型培(pei)(pei)養基能提高培(pei)(pei)養陽性率。

動物試驗

將集菌(jun)后(hou)(hou)的材料注射于豚鼠(shu)腹股(gu)溝皮下，3～4周后(hou)(hou)若局部淋巴結(jie)(jie)腫大，結(jie)(jie)核菌(jun)素(su)試(shi)驗陽(yang)轉，即可進行(xing)解剖(pou)。觀(guan)察肺、肝、淋巴結(jie)(jie)等器官有無結(jie)(jie)核病變，并作形態(tai)、培養等檢查(cha)。若6～8周仍不見發病，也應進行(xing)解剖(pou)檢查(cha)。

快速診斷

一般(ban)涂(tu)片(pian)檢查菌數需(xu)(xu)5x103～4/ml，培養(yang)需(xu)(xu)1x102/ml，標本中(zhong)菌數少于(yu)此數時不(bu)易獲得(de)(de)陽(yang)性(xing)結(jie)(jie)果，且培養(yang)需(xu)(xu)時較長。應(ying)用多聚酶(mei)鏈反應(ying)（PCR）擴增技術應(ying)用于(yu)結(jie)(jie)核分枝桿菌DNA鑒定，每ml中(zhong)只(zhi)需(xu)(xu)含幾個細菌即可獲得(de)(de)陽(yang)性(xing)，且1-2d得(de)(de)出(chu)結(jie)(jie)果。操(cao)作中(zhong)需(xu)(xu)注意實驗(yan)器(qi)(qi)材的(de)(de)污染問(wen)題，以免(mian)出(chu)現(xian)假(jia)陽(yang)性(xing)。又(you)細菌L型(xing)由于(yu)缺壁并有代(dai)償性(xing)細胞(bao)(bao)膜(mo)增厚，而(er)一般(ban)常用的(de)(de)溶(rong)菌酶(mei)不(bu)能(neng)使細胞(bao)(bao)膜(mo)破(po)裂(lie)釋(shi)出(chu)DNA，以致造成PCR假(jia)陰性(xing)。用組(zu)織磨碎器(qi)(qi)充(chong)分研磨使細胞(bao)(bao)破(po)裂(lie)后，則(ze)可出(chu)現(xian)陽(yang)性(xing)。有條件的(de)(de)單位使用BACTEC法，以含14C棕櫚酸作碳源底(di)物的(de)(de)7H12培養(yang)基，測量(liang)在細菌代(dai)謝過程中(zhong)所產生(sheng)的(de)(de)14C量(liang)推算出(chu)標本中(zhong)是否有抗(kang)酸桿菌，5～7d就可出(chu)報告(gao)。

防治原則

預防

近(jin)20年國際組(zu)織提出(chu)控制結核病(bing)主要方(fang)法有(you)：發現和治療痰菌陽性者在傳染(ran)源上進行(xing)防控。卡介苗（BCG）接(jie)種(zhong)。目前(qian)較普遍(bian)的(de)看法是接(jie)種(zhong)后尚不(bu)足以(yi)(yi)預防感(gan)染(ran)，但(dan)可以(yi)(yi)顯著降低新生兒(er)發病(bing)及嚴重性。Dots戰略(lve)是who根據20年來(lai)的(de)經驗將(jiang)其上升為一種(zhong)保(bao)證結核病(bing)控制對策(ce)獲得成功(gong)的(de)戰略(lve)。

治療

目前結核病治(zhi)療(liao)(liao)(liao)主(zhu)要(yao)以藥(yao)物(wu)化療(liao)(liao)(liao)為(wei)主(zhu)。利福(fu)平、異(yi)煙肼、乙胺丁(ding)醇、鏈霉素，吡嗪酰胺等為(wei)一線(xian)抗(kang)結核藥(yao)物(wu)。藥(yao)物(wu)失敗或者危及生命的(de)局限(xian)性病變等可以采取手術(shu)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)。治(zhi)療(liao)(liao)(liao)中重要(yao)的(de)還有對癥治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，例如發熱的(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，咯血的(de)防治(zhi)等。