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結核分枝桿菌(jun)(jun)(jun)（M.tuberculosis），俗稱(cheng)結核桿菌(jun)(jun)(jun)（tubercle bacillus），是引起結核病(bing)(bing)的(de)病(bing)(bing)原體。1882年由德國細菌(jun)(jun)(jun)學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）發現并證明為人類結核病(bing)(bing)的(de)病(bing)(bing)原菌(jun)(jun)(jun)，該(gai)菌(jun)(jun)(jun)可侵犯全(quan)身各器(qi)官，但以引起肺結核最多(duo)見。結核病(bing)(bing)是一種古老的(de)疾(ji)病(bing)(bing)，全(quan)球廣泛分布，是細菌(jun)(jun)(jun)感(gan)染性疾(ji)病(bing)(bing)致死的(de)首位原因。

結(jie)核桿菌是(shi)需氧菌，生長緩慢(man)，但它對(dui)干燥、冷、酸、堿等抵抗力(li)也很強，在陽光直射下，痰中結(jie)核桿菌需要經過2～7小(xiao)時才會被殺死(si)。

簡介

結(jie)核(he)(he)分(fen)枝桿菌(jun)(jun)（M. tuberculosis）簡(jian)稱為結(jie)核(he)(he)桿菌(jun)(jun)（tubercle bacilli），是(shi)人類結(jie)核(he)(he)病(bing)(bing)(bing)的(de)病(bing)(bing)(bing)原體。是(shi)專性(xing)需氧的(de)一(yi)類細菌(jun)(jun)，抗酸染(ran)色陽性(xing)。無(wu)鞭毛(mao)(mao)，有菌(jun)(jun)毛(mao)(mao)，有微莢膜但(dan)不(bu)形成芽孢，其細菌(jun)(jun)壁既沒有革(ge)蘭陽性(xing)菌(jun)(jun)的(de)磷壁酸，也(ye)沒有革(ge)蘭陰性(xing)菌(jun)(jun)的(de)脂多(duo)糖(tang)。德國細菌(jun)(jun)學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）于1882年發現并證明(ming)為人類結(jie)核(he)(he)病(bing)(bing)(bing)的(de)病(bing)(bing)(bing)原菌(jun)(jun)。該菌(jun)(jun)感染(ran)人體導致的(de)結(jie)核(he)(he)病(bing)(bing)(bing)是(shi)嚴(yan)重(zhong)(zhong)影(ying)(ying)響人類生命健康的(de)一(yi)種傳(chuan)染(ran)病(bing)(bing)(bing)，經過(guo)與其幾(ji)個(ge)世(shi)紀的(de)抗爭(zheng)后逐漸得到控制(zhi)，但(dan)近(jin)年來由于多(duo)種因素(su)的(de)影(ying)(ying)響，該疾(ji)病(bing)(bing)(bing)變得日趨嚴(yan)重(zhong)(zhong)。

研究歷史

1882年，德國細菌(jun)學(xue)家(jia)郭(guo)霍（Robert Koch，1843-1910）首先發現(xian)(xian)并證明結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)是(shi)結(jie)(jie)核(he)病的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病原(yuan)菌(jun)。本菌(jun)可侵(qin)犯全(quan)(quan)(quan)身各組織器官，但以肺部(bu)感(gan)染(ran)(ran)最(zui)多見。結(jie)(jie)核(he)病嚴(yan)重(zhong)影(ying)響人(ren)類(lei)健康和(he)生命(ming)，人(ren)類(lei)與之(zhi)斗爭(zheng)了許(xu)多世紀(ji)。在17-18世紀(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)歐洲，結(jie)(jie)核(he)病被稱為(wei)"白(bai)色瘟(wen)疫"，幾乎100%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)歐洲人(ren)被感(gan)染(ran)(ran)，25%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)歐洲人(ren)死亡。隨著抗結(jie)(jie)核(he)藥(yao)物的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)不斷發展(zhan)和(he)衛(wei)生生活狀況(kuang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)改善，結(jie)(jie)核(he)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)發病率和(he)死亡率曾一度大幅下(xia)降。20世紀(ji)90年代(dai)以來，由(you)于艾滋(zi)病和(he)結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)耐(nai)藥(yao)菌(jun)株的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)出現(xian)(xian)、免疫抑制(zhi)劑的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)應用、吸毒、貧困及人(ren)口(kou)流動等因素，全(quan)(quan)(quan)球范(fan)圍內結(jie)(jie)核(he)病的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)疫情驟然惡化。結(jie)(jie)核(he)病成(cheng)為(wei)首要的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)再現(xian)(xian)傳染(ran)(ran)病，成(cheng)為(wei)了全(quan)(quan)(quan)球尤其是(shi)發展(zhan)中國家(jia)最(zui)為(wei)嚴(yan)重(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)全(quan)(quan)(quan)球性衛(wei)生問題。全(quan)(quan)(quan)世界約有1/3的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)感(gan)染(ran)(ran)結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)，每年有900萬(wan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)新病例出現(xian)(xian)，有200萬(wan)人(ren)死于該疾(ji)病。

生物學性狀

形態與染色

結核分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)為細(xi)長略帶彎曲(qu)的(de)(de)桿菌(jun)(jun)(jun)，大(da)小1～4X0.4μm。牛分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)則比較粗短。分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)屬的(de)(de)細(xi)菌(jun)(jun)(jun)細(xi)胞壁脂質含(han)量較高，約(yue)占干重的(de)(de)60%，大(da)量分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)菌(jun)(jun)(jun)酸(suan)(suan)（mycolic acid）包圍在肽聚糖層的(de)(de)外面，可(ke)影響染(ran)(ran)料的(de)(de)穿入(ru)。分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)一般用(yong)齊尼（Ziehl-Neelsen）抗酸(suan)(suan)染(ran)(ran)色法，以5%石炭酸(suan)(suan)復紅加溫染(ran)(ran)色后可(ke)以染(ran)(ran)上，但用(yong)3%鹽酸(suan)(suan)乙醇不易脫色。若(ruo)再加用(yong)美(mei)藍復染(ran)(ran)，則分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)呈紅色，而其他(ta)細(xi)菌(jun)(jun)(jun)和背景中的(de)(de)物(wu)質為藍色。本菌(jun)(jun)(jun)無芽孢、無鞭毛。

結核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)(jun)(jun)在(zai)(zai)體(ti)內外(wai)經青(qing)霉素、環絲(si)氨酸(suan)或(huo)溶菌(jun)(jun)(jun)酶(mei)誘導(dao)可(ke)影(ying)(ying)響(xiang)細(xi)(xi)(xi)胞壁中(zhong)(zhong)肽聚(ju)糖的合(he)成(cheng)，異煙肼(jing)影(ying)(ying)響(xiang)分(fen)(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)酸(suan)的合(he)成(cheng)，巨噬細(xi)(xi)(xi)胞吞噬結核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)(jun)(jun)后溶菌(jun)(jun)(jun)酶(mei)的作用可(ke)破(po)壞肽聚(ju)糖，均可(ke)導(dao)致其變為(wei)L型(xing)(xing)細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)，呈(cheng)顆粒(li)(li)狀或(huo)絲(si)狀。異煙肼(jing)影(ying)(ying)響(xiang)分(fen)(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)酸(suan)的合(he)成(cheng)，可(ke)變為(wei)抗(kang)酸(suan)染色陰性(xing)(xing)。這種形態多形染色多變在(zai)(zai)肺內外(wai)結核(he)感染標本中(zhong)(zhong)常(chang)能見(jian)到。臨床結核(he)性(xing)(xing)冷膿瘍和痰(tan)標本中(zhong)(zhong)甚至還可(ke)見(jian)有(you)非(fei)抗(kang)酸(suan)性(xing)(xing)革蘭(lan)陽性(xing)(xing)顆粒(li)(li)，過去(qu)稱為(wei)Much顆粒(li)(li)。該顆粒(li)(li)在(zai)(zai)體(ti)內或(huo)細(xi)(xi)(xi)胞培養(yang)中(zhong)(zhong)能返回為(wei)抗(kang)酸(suan)性(xing)(xing)桿菌(jun)(jun)(jun)，故亦為(wei)L型(xing)(xing)細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)。

培養特性

專(zhuan)性需(xu)氧。最(zui)適溫度(du)為(wei)37℃，低于(yu)30℃不生(sheng)長。結核分枝桿菌細胞壁的脂質含量較高(gao)，影響營(ying)養物質的吸收(shou)，故生(sheng)長緩慢。結核菌在含氧40%~50%并(bing)有5%~10%CO2和溫度(du)為(wei)36℃±5℃，合適PH值(zhi)為(wei)6.8~7.2的條件下生(sheng)長旺(wang)盛。在一般培養基中每分裂1代需(xu)時(shi)18～24小時(shi)，營(ying)養豐富時(shi)只需(xu)5小時(shi)。

初次分離需要營(ying)養(yang)豐(feng)富的(de)(de)培(pei)養(yang)基。常用的(de)(de)有羅氏（Lowenstein-Jensen）固體(ti)培(pei)養(yang)基，內含蛋黃、甘油、馬鈴(ling)薯、無機鹽和孔(kong)雀綠等。孔(kong)雀綠可抑制雜(za)菌(jun)生長，便于(yu)分離和長期培(pei)養(yang)。蛋黃含脂質生長因(yin)子(zi)，能刺激生長。根據接(jie)種(zhong)菌(jun)多(duo)少，一般(ban)2～4周可見菌(jun)落(luo)生長。菌(jun)落(luo)呈(cheng)顆粒、結節或(huo)花(hua)菜(cai)狀，乳白(bai)色或(huo)米(mi)黃色，不透(tou)明。在液(ye)體(ti)培(pei)養(yang)基中(zhong)可能由于(yu)接(jie)觸營(ying)養(yang)面大，細菌(jun)生長較(jiao)為迅速。一般(ban)1～2周即可生長。臨床標(biao)本(ben)檢查液(ye)體(ti)培(pei)養(yang)比固體(ti)培(pei)養(yang)的(de)(de)陽性率高數倍。

生化反應

結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)不發酵糖類。與牛分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)的區(qu)別(bie)(bie)在(zai)于(yu)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)可合成煙(yan)酸(suan)(suan)和還原硝酸(suan)(suan)鹽，而(er)牛分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)不能(neng)。熱觸(chu)酶試驗對區(qu)別(bie)(bie)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)與非結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)有(you)重要意義(yi)。結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)大(da)多數觸(chu)酶試驗陽性(xing)，而(er)熱觸(chu)酶試驗陰性(xing)； 非結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)則大(da)多數兩種試驗均陽性(xing)。熱觸(chu)酶試驗檢(jian)查方法是(shi)將濃的細菌(jun)懸液置68℃水浴加(jia)(jia)溫20分(fen)(fen)鐘，然后再加(jia)(jia)H2O2。觀察是(shi)否產生氣泡(pao)，有(you)氣泡(pao)者為陽性(xing)。

抵抗力

結(jie)核分枝桿(gan)菌(jun)對(dui)(dui)乙醇敏感(gan)，在70%乙醇中2分鐘死亡。此(ci)外(wai)，菌(jun)體(ti)脂質可(ke)(ke)防止菌(jun)體(ti)水分丟失(shi)，故對(dui)(dui)干燥的抵抗力特別強。粘附(fu)在塵埃上保持傳染性8～10d，在干燥痰內可(ke)(ke)存活6～8個月。結(jie)核分枝桿(gan)菌(jun)對(dui)(dui)濕熱(re)敏感(gan)，在液體(ti)中加熱(re)62～63℃ 15分鐘或煮沸即被殺死。結(jie)核分枝桿(gan)菌(jun)對(dui)(dui)紫(zi)外(wai)線敏感(gan)。直接日(ri)光照射數小時可(ke)(ke)被殺死，可(ke)(ke)用于結(jie)核患者衣服、書籍等的消毒(du)。

結(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)對酸（3%HCl或6%H2SO4）或堿（4%NaOH）有抵抗(kang)力(li)，15分(fen)(fen)鐘不受影響。可(ke)在分(fen)(fen)離(li)培(pei)養時(shi)用于處理有雜(za)菌(jun)污染(ran)的標(biao)本和消化標(biao)本中(zhong)的粘稠物質。結(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)對1：13000孔(kong)雀綠有抵抗(kang)力(li)，加在培(pei)養基(ji)中(zhong)可(ke)抑(yi)制雜(za)菌(jun)生長。

變異性

結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)可發生(sheng)形態(tai)、菌(jun)(jun)落、毒力、免疫原性和耐(nai)藥性等變異。卡介苗(miao)（BCG）就(jiu)是Calmette和Guerin（1908）將牛(niu)結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)在含甘油(you)、膽汁(zhi)、馬鈴薯的培養基(ji)中(zhong)經13年230次傳代而獲得的減(jian)毒活疫苗(miao)株，現廣泛用于(yu)預防接種。

致病性

結核分(fen)枝桿(gan)菌不產生內、外毒素(su)。其致(zhi)病性可(ke)能與細菌在(zai)組織細胞內大(da)量繁殖引起的炎癥，菌體成分(fen)和代謝(xie)物質的毒性以及機體對(dui)菌體成分(fen)產生的免疫損傷有(you)關。

致病物質

1.莢(jia)膜　莢(jia)膜的(de)(de)主(zhu)要成分(fen)(fen)為多(duo)糖，部分(fen)(fen)脂質(zhi)(zhi)和(he)蛋白質(zhi)(zhi)。其對結(jie)(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)的(de)(de)作用(yong)有(you)：①莢(jia)膜能(neng)與吞噬(shi)細胞表面的(de)(de)補體受體3（CR3）結(jie)(jie)(jie)合，有(you)助于(yu)結(jie)(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)在宿主(zhu)細胞上的(de)(de)粘附(fu)與入(ru)侵；②莢(jia)膜中有(you)多(duo)種酶(mei)可(ke)降解(jie)宿主(zhu)組織(zhi)中的(de)(de)大分(fen)(fen)子(zi)物質(zhi)(zhi)，供入(ru)侵的(de)(de)結(jie)(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)繁殖所(suo)需的(de)(de)營養；③莢(jia)膜能(neng)防止(zhi)宿主(zhu)的(de)(de)有(you)害物質(zhi)(zhi)進(jin)(jin)入(ru)結(jie)(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)，甚至如小分(fen)(fen)子(zi)NaOH也不易進(jin)(jin)入(ru)。故結(jie)(jie)(jie)核標(biao)本用(yong)4%NaOH消化時，一(yi)般(ban)細菌(jun)很快殺死，但(dan)結(jie)(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)可(ke)耐受數(shu)十分(fen)(fen)鐘。結(jie)(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)入(ru)侵后莢(jia)膜還可(ke)抑制吞噬(shi)體與溶酶(mei)體的(de)(de)融合。

2．脂(zhi)(zhi)(zhi)質　據實驗(yan)研(yan)究細菌(jun)(jun)毒力(li)(li)可(ke)能與其所含復雜的脂(zhi)(zhi)(zhi)質成分(fen)(fen)有(you)關，特別是糖脂(zhi)(zhi)(zhi)更(geng)為(wei)(wei)重要。①索狀因子(zi)：是分(fen)(fen)枝(zhi)菌(jun)(jun)酸(suan)(suan)和海藻糖結(jie)(jie)合的一(yi)種(zhong)糖脂(zhi)(zhi)(zhi)。能使(shi)(shi)(shi)細菌(jun)(jun)在液體(ti)(ti)(ti)培養基中(zhong)呈蜿蜒(yan)索狀排(pai)列。此因子(zi)與結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)毒力(li)(li)密(mi)切(qie)相關。它能破壞細胞(bao)線(xian)粒(li)體(ti)(ti)(ti)膜，影響(xiang)細胞(bao)呼吸，抑(yi)制白細胞(bao)游走和引起(qi)慢性肉(rou)芽(ya)腫。若將其從(cong)細菌(jun)(jun)中(zhong)提(ti)出，則細菌(jun)(jun)喪失毒力(li)(li)。②磷脂(zhi)(zhi)(zhi)：能促使(shi)(shi)(shi)單核(he)(he)細胞(bao)增(zeng)生，并使(shi)(shi)(shi)炎癥灶(zao)中(zhong)的巨噬(shi)細胞(bao)轉變為(wei)(wei)類(lei)上皮細胞(bao)，從(cong)而形(xing)成結(jie)(jie)核(he)(he)結(jie)(jie)節。③硫酸(suan)(suan)腦苷脂(zhi)(zhi)(zhi)（sulfatide）：可(ke)抑(yi)制吞噬(shi)細胞(bao)中(zhong)吞噬(shi)體(ti)(ti)(ti)與溶酶體(ti)(ti)(ti)的結(jie)(jie)合，使(shi)(shi)(shi)結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)能在吞噬(shi)細胞(bao)中(zhong)長期存(cun)活。④蠟質D：是一(yi)種(zhong)肽(tai)糖脂(zhi)(zhi)(zhi)和分(fen)(fen)枝(zhi)菌(jun)(jun)酸(suan)(suan)的復合物，可(ke)從(cong)有(you)毒株或卡介苗(miao)中(zhong)用(yong)甲醇提(ti)出，具有(you)佐劑作用(yong)，可(ke)激發機體(ti)(ti)(ti)產生遲(chi)發型超敏(min)反應。

3.蛋白質　結(jie)(jie)(jie)核(he)分枝桿菌含(han)有大(da)量蛋白質，作(zuo)為毒(du)力(li)因子與細菌致病性有關。結(jie)(jie)(jie)核(he)菌素是菌體蛋白的主要成分，和(he)(he)蠟質D結(jie)(jie)(jie)合(he)后(hou)能使機體發(fa)生超敏反應，引起組織(zhi)壞(huai)死和(he)(he)全身中毒(du)癥狀，并在形成結(jie)(jie)(jie)核(he)結(jie)(jie)(jie)節中發(fa)揮一定作(zuo)用(yong)。

所致疾病

結核分(fen)枝桿菌(jun)可通過呼(hu)(hu)吸道(dao)、消化道(dao)或皮(pi)膚損(sun)傷侵入易感機體，引(yin)起多種組(zu)織器官的結核病(bing)，其中以通過呼(hu)(hu)吸道(dao)引(yin)起肺結核為最多。結核分(fen)枝桿菌(jun)可通過飛沫微滴或含菌(jun)塵埃的吸入，故肺結核較為多見。

1.肺內感染⑴原(yuan)發(fa)感染：多發(fa)生于(yu)兒童(tong)。多表(biao)現為低熱，盜汗，少量(liang)(liang)咯血(xue)等癥狀(zhuang)。肺泡中有(you)大量(liang)(liang)巨(ju)噬(shi)(shi)細胞，少數活的結(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)進入肺泡即被巨(ju)噬(shi)(shi)細胞吞噬(shi)(shi)。由于(yu)該菌(jun)有(you)大量(liang)(liang)脂質，可(ke)抵抗溶菌(jun)酶而繼續(xu)繁殖，使巨(ju)噬(shi)(shi)細胞遭受(shou)破壞，釋放出(chu)的大量(liang)(liang)菌(jun)在肺泡內引(yin)起(qi)炎(yan)(yan)癥，稱為原(yuan)發(fa)灶。初次感染的機體因(yin)缺乏特異性免(mian)疫(yi)，結(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)常(chang)經(jing)淋(lin)巴管(guan)到達(da)肺門淋(lin)巴結(jie)，引(yin)起(qi)肺門淋(lin)巴結(jie)腫大和(he)導(dao)致淋(lin)巴管(guan)炎(yan)(yan)，三(san)者稱為原(yuan)發(fa)綜合征(zheng)。其中少數患者因(yin)免(mian)疫(yi)低下，可(ke)經(jing)血(xue)和(he)淋(lin)巴系統，播散至骨、關節、腎、腦膜及其他部位引(yin)起(qi)相(xiang)應的結(jie)核(he)病。90%以上(shang)的原(yuan)發(fa)感染形成纖維化或鈣化，不治而愈，但病灶內常(chang)仍(reng)有(you)一定量(liang)(liang)的結(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)長期潛(qian)伏。

⑵繼發(fa)性(xing)感染(ran)：本類型(xing)是成人最常(chang)見(jian)的(de)(de)類型(xing)。病(bing)(bing)(bing)灶亦以(yi)肺部為多見(jian)。多為原發(fa)潛伏病(bing)(bing)(bing)灶來源細(xi)菌導(dao)致，少數(shu)是外來源性(xing)細(xi)菌感染(ran)。主(zhu)要表現為低熱，盜(dao)汗，咯(ge)血等癥狀。長呈(cheng)慢性(xing)發(fa)病(bing)(bing)(bing)，少數(shu)急性(xing)發(fa)作。由于免疫以(yi)及治療的(de)(de)差(cha)別導(dao)致出(chu)現多種(zhong)不同類型(xing)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)灶。繼發(fa)性(xing)結核(he)病(bing)(bing)(bing)病(bing)(bing)(bing)灶趨(qu)于極限，但是排菌較多，在流行病(bing)(bing)(bing)學上更為重要。

2.肺外(wai)感染　部分(fen)患者結核分(fen)枝桿菌可(ke)(ke)進入血液循環引起肺內、外(wai)播散，如(ru)腦、腎(shen)結核，痰(tan)菌被嚥入消化道也可(ke)(ke)引起腸結核、結核性腹膜炎等(deng)。

免疫性

免疫機制

結核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)是(shi)(shi)兼性胞(bao)內寄生(sheng)菌(jun)(jun)，其免(mian)疫(yi)主(zhu)要(yao)是(shi)(shi)以T細(xi)(xi)胞(bao)為主(zhu)的細(xi)(xi)胞(bao)免(mian)疫(yi)，CD4T細(xi)(xi)胞(bao)是(shi)(shi)主(zhu)要(yao)的免(mian)疫(yi)細(xi)(xi)胞(bao)。機體(ti)對結核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)雖能產生(sheng)抗體(ti)，但(dan)此(ci)抗體(ti)無保護(hu)作用。CD4T細(xi)(xi)胞(bao)激(ji)活(huo)后釋放細(xi)(xi)胞(bao)因子刺激(ji)巨(ju)(ju)噬細(xi)(xi)胞(bao)，巨(ju)(ju)噬細(xi)(xi)胞(bao)殺傷和清除(chu)結核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)，從而(er)使病(bing)(bing)灶炎(yan)癥消失(shi)，機體(ti)康(kang)復。病(bing)(bing)灶的清除(chu)與(yu)病(bing)(bing)灶的大(da)小有關，病(bing)(bing)灶過(guo)大(da)，形(xing)成纖維囊(nang)時，則巨(ju)(ju)噬細(xi)(xi)胞(bao)無法進入(ru)殺滅細(xi)(xi)菌(jun)(jun)，細(xi)(xi)菌(jun)(jun)會(hui)在病(bing)(bing)灶中進入(ru)靜息狀態，產生(sheng)潛伏感染。

結(jie)核(he)(he)的免疫(yi)屬于感染免疫(yi)（infection immunity），又稱有(you)菌免疫(yi)，即只有(you)當結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)枝桿菌或(huo)其(qi)組分(fen)(fen)存在體(ti)內時才有(you)免疫(yi)力(li)。一(yi)旦體(ti)內的結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)枝桿菌或(huo)其(qi)組分(fen)(fen)全部(bu)消失，免疫(yi)也(ye)隨(sui)之不存在。

超敏反應

隨著機體(ti)對結(jie)(jie)核分枝桿菌產(chan)生保護作(zuo)用(yong)的同時(shi)，也可以有遲發型超敏反應的產(chan)生，二(er)者均(jun)為T細胞(bao)介導的結(jie)(jie)果。超敏反應既與免疫機制(zhi)(zhi)有關，也與細菌的致病機制(zhi)(zhi)有關。

實驗室診斷

結核菌素試驗

結(jie)(jie)核菌(jun)素(su)試驗（PPDtest）是應用結(jie)(jie)核菌(jun)素(su)進行(xing)皮膚試驗來測(ce)定(ding)機(ji)體對結(jie)(jie)核分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)是否能引起超敏反應的一(yi)種(zhong)試驗。

常(chang)規試驗分別取(qu)2種(zhong)PPD 5個單位(wei)注(zhu)射兩前臂皮內，48～72h后紅(hong)腫硬結超過5mm者(zhe)為陽性，≥15mm為強(qiang)陽性，對臨床診斷有(you)意義。若PPD-C側紅(hong)腫大(da)于BCG-PPD側為感染。反之，BCG-PPD側大(da)于PPD-C側，可能系卡介苗(miao)接種(zhong)所(suo)致。

陰性反應(ying)表明未感(gan)染(ran)過結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝桿菌(jun)，但應(ying)考慮以(yi)下情(qing)況：①感(gan)染(ran)初期(qi)，因結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝桿菌(jun)感(gan)染(ran)后需4周以(yi)上才能出現超敏反應(ying)；②老(lao)年人；③嚴重結(jie)(jie)核(he)患者(zhe)(zhe)(zhe)或正患有(you)其(qi)他(ta)傳(chuan)染(ran)病(bing)，如(ru)麻疹導致的細(xi)胞免(mian)(mian)(mian)疫(yi)低(di)(di)下；④獲得性細(xi)胞免(mian)(mian)(mian)疫(yi)低(di)(di)下，如(ru)艾滋病(bing)或腫(zhong)瘤等用過免(mian)(mian)(mian)疫(yi)抑制劑者(zhe)(zhe)(zhe)。為排除假陰性，國內有(you)的單(dan)位加用無(wu)(wu)菌(jun)植(zhi)物血(xue)凝素（PHA）針劑，0.1ml含10μg作皮(pi)試。若24h紅腫(zhong)大于PHA皮(pi)丘者(zhe)(zhe)(zhe)為細(xi)胞免(mian)(mian)(mian)疫(yi)正常(chang)，若無(wu)(wu)反應(ying)或反應(ying)不超過PHA皮(pi)丘者(zhe)(zhe)(zhe)為免(mian)(mian)(mian)疫(yi)低(di)(di)下。

結核菌γ干擾素釋放試驗

細(xi)(xi)胞免疫介導的(de)(de)(de)結(jie)(jie)核(he)(he)菌(jun)γ干(gan)擾素釋放試驗（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱(cheng)IFNGRA或GRA）是近(jin)年來采用酶聯免疫吸附(fu)測定（ELISA）或酶聯免疫斑點（ELISPOT）法定量檢出受(shou)檢者全血或外(wai)周血單個(ge)核(he)(he)細(xi)(xi)胞對結(jie)(jie)核(he)(he)分枝桿(gan)菌(jun)特異(yi)性抗(kang)原的(de)(de)(de)IFN-γ檢測釋放反應，用于(yu)結(jie)(jie)核(he)(he)菌(jun)潛(qian)伏感染的(de)(de)(de)診(zhen)斷。IFN-γ為(wei)Th1細(xi)(xi)胞分泌的(de)(de)(de)一種細(xi)(xi)胞因(yin)子(zi)，不但能夠反映機(ji)體(ti)結(jie)(jie)核(he)(he)的(de)(de)(de)Th1細(xi)(xi)胞免疫情況(kuang)，還(huan)與體(ti)內結(jie)(jie)核(he)(he)菌(jun)的(de)(de)(de)抗(kang)原含(han)量密切(qie)相關(guan)。被結(jie)(jie)核(he)(he)分枝桿(gan)菌(jun)抗(kang)原致(zhi)敏的(de)(de)(de)T細(xi)(xi)胞再遇到同類抗(kang)原時能產(chan)生高水平(ping)的(de)(de)(de)IFN-γ，因(yin)此被用于(yu)結(jie)(jie)核(he)(he)潛(qian)伏感染的(de)(de)(de)診(zhen)斷。特異(yi)性強于(yu)PPD。

直接涂片鏡檢

標本直(zhi)接涂片或集菌(jun)(jun)后涂片，用(yong)(yong)抗酸(suan)染(ran)(ran)色(se)(se)。若找(zhao)到抗酸(suan)陽性(xing)菌(jun)(jun)即可初步診斷(duan)。抗酸(suan)染(ran)(ran)色(se)(se)一(yi)般用(yong)(yong)Ziehl-Neelsen法。為(wei)加強染(ran)(ran)色(se)(se)，可用(yong)(yong)IK（intensified Kinyoun）法染(ran)(ran)色(se)(se)。將石炭(tan)酸(suan)復紅染(ran)(ran)色(se)(se)過夜，用(yong)(yong)0.5%鹽酸(suan)乙醇脫色(se)(se)30s，則包括(kuo)大多結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)(jun)L型也可著色(se)(se)。為(wei)提高鏡(jing)檢(jian)敏感性(xing)，也可用(yong)(yong)金胺染(ran)(ran)色(se)(se)，在熒光(guang)顯微鏡(jing)下結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)(jun)呈顯金黃色(se)(se)熒光(guang)。

分離培養

將經中(zhong)和集(ji)菌(jun)(jun)材料接種(zhong)于(yu)(yu)固體培養(yang)(yang)(yang)(yang)基，器皿口(kou)加橡皮塞于(yu)(yu)37℃培養(yang)(yang)(yang)(yang)，每周(zhou)觀察(cha)1次。結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)生長緩慢，一般需2～4周(zhou)長成肉眼可(ke)見(jian)的(de)落(luo)菌(jun)(jun)。液體培養(yang)(yang)(yang)(yang)可(ke)將集(ji)菌(jun)(jun)材料滴加于(yu)(yu)含血清的(de)培養(yang)(yang)(yang)(yang)液，則可(ke)于(yu)(yu)1～2周(zhou)在(zai)管底見(jian)有顆(ke)粒生長。取沉淀(dian)物作(zuo)涂片，能快速獲得結果，并可(ke)進一步作(zuo)生化、藥(yao)敏等測定和區分結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)與非結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)。國內(nei)學者(zhe)已證明結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)L型(xing)可(ke)存(cun)在(zai)于(yu)(yu)血細(xi)胞內(nei)或粘(zhan)附于(yu)(yu)細(xi)胞表面(mian)。這種(zhong)患(huan)者(zhe)往(wang)往(wang)血沉加快，用低(di)滲鹽水溶血后立即接種(zhong)高滲結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)L型(xing)培養(yang)(yang)(yang)(yang)基能提高培養(yang)(yang)(yang)(yang)陽(yang)性率(lv)。

動物試驗

將集菌(jun)后(hou)的材(cai)料注(zhu)射于豚鼠腹股溝皮(pi)下，3～4周(zhou)(zhou)后(hou)若局部淋(lin)巴(ba)結(jie)腫大，結(jie)核(he)菌(jun)素試驗陽轉，即可進行(xing)解剖。觀察肺、肝(gan)、淋(lin)巴(ba)結(jie)等器官(guan)有無結(jie)核(he)病變(bian)，并(bing)作形態、培養等檢(jian)(jian)查。若6～8周(zhou)(zhou)仍不見發病，也應進行(xing)解剖檢(jian)(jian)查。

快速診斷

一(yi)般涂片檢查菌(jun)(jun)(jun)數需(xu)5x103～4/ml，培(pei)養需(xu)1x102/ml，標本中(zhong)菌(jun)(jun)(jun)數少于(yu)此(ci)數時不(bu)易獲(huo)得(de)陽性結(jie)果，且培(pei)養需(xu)時較長。應用多聚酶(mei)鏈反應（PCR）擴增(zeng)技(ji)術應用于(yu)結(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)(jun)(jun)DNA鑒定，每ml中(zhong)只需(xu)含(han)幾個細(xi)菌(jun)(jun)(jun)即可獲(huo)得(de)陽性，且1-2d得(de)出結(jie)果。操(cao)作中(zhong)需(xu)注(zhu)意實驗器材(cai)的(de)(de)污染(ran)問題，以免出現假陽性。又細(xi)菌(jun)(jun)(jun)L型(xing)由于(yu)缺壁并(bing)有(you)代償性細(xi)胞膜(mo)增(zeng)厚，而一(yi)般常用的(de)(de)溶菌(jun)(jun)(jun)酶(mei)不(bu)能使細(xi)胞膜(mo)破裂(lie)釋出DNA，以致造成PCR假陰(yin)性。用組(zu)織磨碎器充分(fen)研磨使細(xi)胞破裂(lie)后，則可出現陽性。有(you)條件的(de)(de)單(dan)位使用BACTEC法，以含(han)14C棕櫚酸作碳(tan)源底物的(de)(de)7H12培(pei)養基，測量(liang)在細(xi)菌(jun)(jun)(jun)代謝過程中(zhong)所產生的(de)(de)14C量(liang)推算出標本中(zhong)是否有(you)抗酸桿菌(jun)(jun)(jun)，5～7d就可出報告。

防治原則

預防

近20年(nian)國際組(zu)織提出控制結(jie)核(he)病(bing)(bing)主要方法有：發(fa)現和治療痰菌陽性者在(zai)傳染源上(shang)進行防(fang)控。卡(ka)介苗（BCG）接(jie)種。目前較普遍的看法是接(jie)種后尚(shang)不足以預(yu)防(fang)感染，但可以顯著降低新生(sheng)兒發(fa)病(bing)(bing)及嚴重(zhong)性。Dots戰略是who根據(ju)20年(nian)來的經驗將其上(shang)升為一種保證結(jie)核(he)病(bing)(bing)控制對策(ce)獲得成功的戰略。

治療

目前結(jie)核病治(zhi)療(liao)主要(yao)以藥物化療(liao)為主。利(li)福平、異煙肼(jing)、乙胺(an)丁醇、鏈霉素，吡嗪酰(xian)胺(an)等(deng)為一線抗(kang)結(jie)核藥物。藥物失(shi)敗或(huo)者危及生命的局限性病變(bian)等(deng)可以采取(qu)手(shou)術治(zhi)療(liao)。治(zhi)療(liao)中重(zhong)要(yao)的還有對癥治(zhi)療(liao)，例如發(fa)熱的治(zhi)療(liao)，咯血的防治(zhi)等(deng)。