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事故概況

1999年(nian)9月30日(ri)(ri)上午10時35分左右，位于(yu)日(ri)(ri)本茨城縣那珂郡東海村(cun)的(de)核(he)(he)燃(ran)料加工(gong)廠(chang)，三名(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)正在(zai)進行鈾(you)的(de)一(yi)個(ge)純化步驟，在(zai)制造硝(xiao)(xiao)酸(suan)鈾(you)酰過程中(zhong)，為(wei)了縮(suo)短工(gong)作時間(jian)，一(yi)名(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)把一(yi)個(ge)不銹(xiu)鋼桶(tong)中(zhong)富含U-235（鈾(you)富集率(lv)為(wei)18.8%）的(de)硝(xiao)(xiao)酸(suan)鹽溶(rong)液通過一(yi)個(ge)漏(lou)(lou)斗傾入到(dao)沉淀槽(cao)中(zhong)（這(zhe)(zhe)本身違反了原應(ying)將(jiang)U3O8的(de)粉末先投入至溶(rong)解塔(ta)中(zhong)，且(qie)溶(rong)解于(yu)硝(xiao)(xiao)酸(suan)中(zhong)，再用泵將(jiang)該物料送入貯存塔(ta)中(zhong)制成(cheng)最終(zhong)產品硝(xiao)(xiao)酸(suan)鈾(you)酰的(de)常(chang)規操作規程），另一(yi)名(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)手扶(fu)漏(lou)(lou)斗站在(zai)沉淀槽(cao)旁，第(di)三名(ming)工(gong)作人(ren)(ren)(ren)員(yuan)在(zai)距沉淀槽(cao)約(yue)(yue)幾(ji)米的(de)辦公桌旁工(gong)作。根據(ju)推算，鈾(you)的(de)臨(lin)界量(liang)為(wei)2.4㎏，而這(zhe)(zhe)名(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)卻將(jiang)16㎏的(de)鈾(you)硝(xiao)(xiao)酸(suan)鹽溶(rong)液一(yi)下(xia)都傾入沉淀槽(cao)中(zhong)，于(yu)是(shi)即引發(fa)了鏈式核(he)(he)裂(lie)變反應(ying)，在(zai)瞬間(jian)3名(ming)工(gong)作人(ren)(ren)(ren)員(yuan)都看見了“藍色的(de)閃光”，γ輻(fu)射監測報(bao)警器立(li)即鳴響，臨(lin)界事故(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)已發(fa)生(sheng)。由于(yu)3名(ming)工(gong)作人(ren)(ren)(ren)員(yuan)的(de)位置與輻(fu)射源的(de)距離分別(bie)是(shi)65㎝、1m與2.6m，故(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)他們均受(shou)(shou)到(dao)了因(yin)核(he)(he)裂(lie)變產生(sheng)的(de)大劑(ji)量(liang)中(zhong)子和γ射線的(de)嚴重照射。事故(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)發(fa)生(sheng)后(hou)(hou)，廠(chang)周圍(wei)環境中(zhong)的(de)輻(fu)射劑(ji)量(liang)水平(ping)已上升到(dao)平(ping)常(chang)數值的(de)7～10倍。據(ju)統計在(zai)這(zhe)(zhe)次事故(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)中(zhong)，受(shou)(shou)到(dao)不同程度照射的(de)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)約(yue)(yue)有213人(ren)(ren)(ren)，其中(zhong)2人(ren)(ren)(ren)受(shou)(shou)照劑(ji)量(liang)分別(bie)為(wei)16－23Gy與6－10Gy，1人(ren)(ren)(ren)為(wei)2Gy，2人(ren)(ren)(ren)為(wei)10mSv，其余208人(ren)(ren)(ren)分別(bie)約(yue)(yue)為(wei)0－5mSv。3名(ming)事故(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)當事人(ren)(ren)(ren)雖(sui)經醫(yi)學應(ying)急(ji)搶(qiang)救，但其中(zhong)1人(ren)(ren)(ren)在(zai)事故(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)后(hou)(hou)第(di)82天死亡，1人(ren)(ren)(ren)在(zai)事故(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)后(hou)(hou)第(di)210天死亡，另1人(ren)(ren)(ren)因(yin)自(zi)身恢復較好，在(zai)事故(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)后(hou)(hou)第(di)3個(ge)月后(hou)(hou)出院。

事故應急救援

（一）1999年9月30日

10:35該核(he)燃料(liao)加(jia)工廠(chang)的γ輻射監測器測出異常數值，發出報警(jing)鈴(ling)聲，全體人員退到廠(chang)區(qu)廣場處(chu)避難。

10:43該廠向東海村消防隊119電話報(bao)警，但是報(bao)警人沒有告知(zhi)已發生了核輻射事故(gu)。（10:44救(jiu)護車出(chu)動）

10:45廣場處(chu)的γ輻射劑(ji)量上升，避難人員又退避到廠正門處(chu)。

10:46救(jiu)護車到達(da)現(xian)(xian)場(chang)，急救(jiu)隊員用擔架抬著重傷(shang)者(zhe)并與現(xian)(xian)場(chang)其它人員撒離現(xian)(xian)場(chang)。

10:55核燃料(liao)加工廠成(cheng)立事故對(dui)策指揮(hui)部(bu)

11:19一(yi)輛消防車(che)（隨車(che)3名消防隊(dui)員）到(dao)達現場，經使用袖珍式輻射測量儀偵(zhen)察測得劑量為9μSv。

11:49救護車將3名傷員送(song)往國(guo)內水戶(hu)醫院(yuan)搶(qiang)救，第二批消防車到達，成立(li)搶(qiang)險指揮部，由于現場輻射劑量(liang)水平高(gao)，未能進(jin)入現場。

11:51搶救隊員用袖珍(zhen)式輻(fu)射測量(liang)儀測定，數值(zhi)為14μSv。

11:55原子能管理機(ji)構2名(ming)官員到(dao)達現場。

12:00現場(chang)輻射劑量為(wei)100μSv。

12:10警察機關(guan)成立原(yuan)子能事故對策指揮部。

12:30東海村利(li)用防災無線通(tong)訊系統向(xiang)居民(min)發(fa)出進(jin)入室(shi)內躲避的通(tong)告。

12:40水(shui)戶醫(yi)院(yuan)因沒有無菌(jun)室，傷員需轉送千葉縣放射(she)線醫(yi)學綜合研究所住(zhu)院(yuan)治(zhi)療。

13:02申請使用茨(ci)城(cheng)縣防(fang)災(zai)直升(sheng)飛機運送傷員。

13:32事(shi)故(gu)對(dui)策指(zhi)揮部根(gen)據現場判斷無火(huo)災(zai)可能，第一批消防隊撒(sa)離(li)現場。

14:15直(zhi)升(sheng)飛機(ji)起(qi)飛（14:45直(zhi)升(sheng)機(ji)到達千葉市直(zhi)升(sheng)機(ji)航空站）。

15:23傷(shang)員到達千葉(xie)縣放射線醫學(xue)綜合(he)研究所。

15:30東海村，距事(shi)故現場350m以內的居民開始疏散撒離。

16:00茨城縣成立原子(zi)能災(zai)害對策指揮部。

21:02日本首(shou)相官(guan)邸召開政府對策指揮部(bu)第一(yi)次會議。

22:28日本(ben)國家鐵路(lu)的常磐線在(zai)水(shui)戶站一日立站之間暫停運(yun)行。

22:30要求距現場(chang)10km以(yi)內的居民在室內避難。

1999年(nian)10月1日

1:00距事故(gu)現場1km范(fan)圍(wei)內實(shi)行交通管制。

1:18請(qing)示派遣陸上自衛隊（人員約(yue)700名(ming)，車(che)輛約(yue)130輛）

1:30要求距事故現場半(ban)徑為(wei)10km的所有學校（約134所）暫時休假，并對周圍1km范圍的農作(zuo)物(wu)、水(shui)源(yuan)等進行放射(she)性污染檢測(ce)調查。

2:35開始從事(shi)故現場沉淀槽(cao)中(zhong)抽(chou)出(chu)含(han)有放(fang)射性的液(ye)料（6:04抽(chou)完）。

5:42請示派遺航空自衛(wei)隊與海上自衛(wei)隊支援。

6:15確認設施(shi)內臨界反應停止。

6:30現(xian)場各監(jian)測點，測得中(zhong)子輻(fu)射劑量均已在限值以(yi)下(xia)。

8:19向沉淀槽中注入硼酸水以進(jin)一步吸收(shou)中子輻射。

9:20日本原子能安(an)全委員會發出臨界事故(gu)狀態解(jie)除(chu)的公告(gao)。

16:30發出解除室內避難的公告。

1999年(nian)10月2日20時左(zuo)右(you)，避難居民(min)全(quan)部返回原住處(chu)。

事故原因與教訓

從東海村核燃料(liao)加(jia)工廠的(de)這次臨界事(shi)(shi)(shi)故，發(fa)(fa)現(xian)了包括事(shi)(shi)(shi)故發(fa)(fa)生(sheng)時的(de)應急處理問題(ti)與事(shi)(shi)(shi)故發(fa)(fa)生(sheng)后的(de)救(jiu)援疏散等問題(ti)上均存在不少(shao)缺陷(xian)。由(you)于事(shi)(shi)(shi)故發(fa)(fa)生(sheng)單位和日本原子能安全管理部門事(shi)(shi)(shi)先都認為不會發(fa)(fa)生(sheng)臨界事(shi)(shi)(shi)故，因而(er)都沒有制定相應的(de)核事(shi)(shi)(shi)故應急預案，從而(er)造成(cheng)整個事(shi)(shi)(shi)故后的(de)救(jiu)援行動相當遲緩，各(ge)種指揮(hui)部都是在迫(po)不得(de)以的(de)情況下才(cai)臨時匆匆成(cheng)立，關(guan)于對(dui)本次事(shi)(shi)(shi)故的(de)原因與應吸(xi)收的(de)教(jiao)訓(xun)剖(pou)析如下：

（一）人員不遵守操(cao)作規程

為防止臨界(jie)事(shi)故的(de)(de)發(fa)生(sheng)(sheng)，避免鈾(you)(you)的(de)(de)聚集量(liang)(liang)超過臨界(jie)量(liang)(liang)，必須(xu)嚴(yan)(yan)格執(zhi)行(xing)“臨界(jie)管理(li)”。日本(ben)(ben)東海(hai)村(cun)核燃料加(jia)工廠曾有質(zhi)量(liang)(liang)控制(zhi)規(gui)(gui)(gui)定以嚴(yan)(yan)格控制(zhi)鈾(you)(you)的(de)(de)加(jia)工處理(li)或使用量(liang)(liang)。而本(ben)(ben)次(ci)臨界(jie)事(shi)故就(jiu)是由于操作(zuo)(zuo)(zuo)人(ren)員沒有嚴(yan)(yan)格遵守(shou)操作(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)(gui)(gui)程，為了所(suo)謂縮短工作(zuo)(zuo)(zuo)時間，向沉淀槽(cao)中一下投入了超過鈾(you)(you)臨界(jie)量(liang)(liang)的(de)(de)大量(liang)(liang)鈾(you)(you)溶(rong)液(ye)而發(fa)生(sheng)(sheng)。據事(shi)故調查，這起事(shi)故中的(de)(de)操作(zuo)(zuo)(zuo)人(ren)員不僅違(wei)反(fan)了國家認可的(de)(de)正(zheng)規(gui)(gui)(gui)操作(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)(gui)(gui)程，而且還(huan)違(wei)反(fan)了本(ben)(ben)單位內部編制(zhi)的(de)(de)操作(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)(gui)(gui)程。從本(ben)(ben)次(ci)事(shi)故可以看出，雖有非常完善的(de)(de)設(she)計與設(she)施，也不能保(bao)證(zheng)不會發(fa)生(sheng)(sheng)事(shi)故。可見(jian)，進一步完善和強化安全管理(li)機制(zhi)，避免違(wei)反(fan)操作(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)(gui)(gui)程的(de)(de)現象再次(ci)發(fa)生(sheng)(sheng)是何等重(zhong)要(yao)。

（二）忽略對中子(zi)輻射的防護

鈾臨界事(shi)故時會(hui)發出中(zhong)子(zi)輻射(she)，中(zhong)子(zi)輻射(she)能穿透(tou)混凝土墻，而事(shi)故發生單(dan)位(wei)在(zai)事(shi)先卻根本沒(mei)有(you)考(kao)慮對中(zhong)子(zi)輻射(she)的(de)監測和防護(hu)，廠內沒(mei)有(you)配(pei)備必需(xu)的(de)監測中(zhong)子(zi)輻射(she)的(de)專門儀(yi)器，也沒(mei)有(you)配(pei)備應付中(zhong)子(zi)輻射(she)的(de)防護(hu)器材(cai)和用品，也給(gei)現場(chang)救援工(gong)作帶來困難，導致不少搶救人員(yuan)不得不在(zai)現場(chang)外待命，延誤了搶救時間。當(dang)然，安(an)全有(you)效的(de)中(zhong)子(zi)輻射(she)防護(hu)服，當(dang)今世界上幾乎還沒(mei)有(you)，這也將(jiang)是今后研究的(de)課題。

（三）事故報警不規范

東(dong)海村消防(fang)(fang)隊接(jie)到報(bao)(bao)警的(de)時(shi)間是9月30日上午(wu)10時(shi)43分，報(bao)(bao)警內容(rong)只講有急病人(ren)(ren)，請派救(jiu)護車，卻沒有說(shuo)明是發(fa)生(sheng)了核(he)輻(fu)(fu)射(she)(she)(she)(she)事故(gu)。從而(er)造成搶救(jiu)人(ren)(ren)員在不(bu)知(zhi)實(shi)情，在毫無輻(fu)(fu)射(she)(she)(she)(she)防(fang)(fang)護裝備的(de)情況下進入事故(gu)現(xian)場，遭(zao)受到不(bu)同程度的(de)放射(she)(she)(she)(she)線照(zhao)射(she)(she)(she)(she)。為此，今后報(bao)(bao)警單(dan)位(wei)和接(jie)警的(de)消防(fang)(fang)公(gong)安部門都應(ying)從中(zhong)吸(xi)取教訓，為了盡(jin)(jin)快減少核(he)輻(fu)(fu)射(she)(she)(she)(she)對現(xian)場人(ren)(ren)員與救(jiu)援人(ren)(ren)員的(de)傷(shang)害，為了實(shi)施有效的(de)救(jiu)援活動，雙方都應(ying)切記自己應(ying)盡(jin)(jin)的(de)職責與義務。事故(gu)發(fa)生(sheng)時(shi)，除必須做(zuo)到報(bao)(bao)警及時(shi)與主動外，報(bao)(bao)警內容(rong)也應(ying)做(zuo)到準確全面(mian)。