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事故概況

1999年9月(yue)30日上午10時35分(fen)(fen)左(zuo)右(you)，位于日本(ben)茨城縣那珂郡東(dong)海村的(de)(de)(de)核燃料加工(gong)(gong)(gong)廠，三名(ming)(ming)工(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)正在(zai)(zai)進(jin)行鈾(you)(you)的(de)(de)(de)一(yi)個純化步驟(zou)，在(zai)(zai)制(zhi)造硝酸(suan)鈾(you)(you)酰過程中，為(wei)(wei)(wei)了縮短(duan)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)時間，一(yi)名(ming)(ming)工(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)把一(yi)個不銹鋼桶中富含U-235（鈾(you)(you)富集率(lv)為(wei)(wei)(wei)18.8%）的(de)(de)(de)硝酸(suan)鹽溶(rong)(rong)液通過一(yi)個漏斗傾(qing)入到(dao)沉(chen)淀(dian)槽中（這本(ben)身違(wei)反了原應將U3O8的(de)(de)(de)粉末(mo)先投入至溶(rong)(rong)解塔(ta)中，且(qie)溶(rong)(rong)解于硝酸(suan)中，再用泵將該物料送入貯(zhu)存塔(ta)中制(zhi)成最(zui)終產品硝酸(suan)鈾(you)(you)酰的(de)(de)(de)常規操作(zuo)規程），另一(yi)名(ming)(ming)工(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)手扶漏斗站在(zai)(zai)沉(chen)淀(dian)槽旁，第三名(ming)(ming)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)在(zai)(zai)距沉(chen)淀(dian)槽約幾米(mi)的(de)(de)(de)辦公(gong)桌旁工(gong)(gong)(gong)作(zuo)。根據推算，鈾(you)(you)的(de)(de)(de)臨界量為(wei)(wei)(wei)2.4㎏，而這名(ming)(ming)工(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)卻(que)將16㎏的(de)(de)(de)鈾(you)(you)硝酸(suan)鹽溶(rong)(rong)液一(yi)下都傾(qing)入沉(chen)淀(dian)槽中，于是(shi)即引發了鏈式核裂變(bian)反應，在(zai)(zai)瞬間3名(ming)(ming)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)都看見(jian)了“藍色的(de)(de)(de)閃光”，γ輻射(she)(she)(she)監(jian)測報警器(qi)立即鳴響，臨界事(shi)(shi)故(gu)已發生。由于3名(ming)(ming)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)位置與(yu)輻射(she)(she)(she)源的(de)(de)(de)距離分(fen)(fen)別是(shi)65㎝、1m與(yu)2.6m，故(gu)他們均受到(dao)了因核裂變(bian)產生的(de)(de)(de)大劑(ji)量中子和γ射(she)(she)(she)線的(de)(de)(de)嚴重照射(she)(she)(she)。事(shi)(shi)故(gu)發生后，廠周圍環境中的(de)(de)(de)輻射(she)(she)(she)劑(ji)量水平已上升到(dao)平常數值的(de)(de)(de)7～10倍。據統計在(zai)(zai)這次事(shi)(shi)故(gu)中，受到(dao)不同程度照射(she)(she)(she)的(de)(de)(de)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)約有213人(ren)(ren)，其中2人(ren)(ren)受照劑(ji)量分(fen)(fen)別為(wei)(wei)(wei)16－23Gy與(yu)6－10Gy，1人(ren)(ren)為(wei)(wei)(wei)2Gy，2人(ren)(ren)為(wei)(wei)(wei)10mSv，其余208人(ren)(ren)分(fen)(fen)別約為(wei)(wei)(wei)0－5mSv。3名(ming)(ming)事(shi)(shi)故(gu)當(dang)事(shi)(shi)人(ren)(ren)雖經醫(yi)學應急搶救，但其中1人(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)故(gu)后第82天死亡，1人(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)故(gu)后第210天死亡，另1人(ren)(ren)因自身恢復較好，在(zai)(zai)事(shi)(shi)故(gu)后第3個月(yue)后出院(yuan)。

事故應急救援

（一）1999年9月30日

10:35該核(he)燃料加(jia)工(gong)廠的γ輻射(she)監(jian)測(ce)器(qi)測(ce)出(chu)異常數值，發(fa)出(chu)報(bao)警(jing)鈴聲(sheng)，全(quan)體人員退到(dao)廠區廣場處(chu)避難。

10:43該(gai)廠向東海村消防隊119電話報(bao)(bao)警，但是報(bao)(bao)警人沒有告知已發生了核(he)輻射事故(gu)。（10:44救(jiu)護車出動）

10:45廣場處的γ輻射劑量上升，避難人員又退(tui)避到廠(chang)正門處。

10:46救護車到達現(xian)(xian)場(chang)，急救隊(dui)員(yuan)用擔架(jia)抬(tai)著重傷者并(bing)與現(xian)(xian)場(chang)其它人員(yuan)撒離現(xian)(xian)場(chang)。

10:55核燃料加工(gong)廠成立(li)事(shi)故對策(ce)指揮部

11:19一輛消防車（隨車3名消防隊員）到達現場，經使用(yong)袖珍式輻射測(ce)量儀偵察測(ce)得劑量為(wei)9μSv。

11:49救護(hu)車將(jiang)3名(ming)傷員送(song)往國內水戶醫院搶(qiang)救，第二批消防車到(dao)達，成立搶(qiang)險指揮部，由(you)于現(xian)(xian)場輻射劑(ji)量水平高，未能進入現(xian)(xian)場。

11:51搶救隊員用袖珍(zhen)式輻射測(ce)量儀(yi)測(ce)定，數(shu)值為14μSv。

11:55原子能管理(li)機構2名官員到達現(xian)場。

12:00現場(chang)輻射(she)劑(ji)量為100μSv。

12:10警察(cha)機關成立原(yuan)子能事故對策(ce)指揮部。

12:30東海村利用防災無(wu)線通(tong)訊(xun)系統向居(ju)民發出(chu)進入室(shi)內躲避的通(tong)告。

12:40水戶(hu)醫院因沒(mei)有(you)無菌室，傷(shang)員需轉送千葉(xie)縣(xian)放射線醫學綜合(he)研究所住(zhu)院治療(liao)。

13:02申請使(shi)用(yong)茨城縣防災直升飛機運送(song)傷員。

13:32事(shi)故對策(ce)指揮(hui)部根據(ju)現(xian)場判斷無火災可(ke)能，第一批消防隊撒離現(xian)場。

14:15直升(sheng)飛(fei)機(ji)起飛(fei)（14:45直升(sheng)機(ji)到達千(qian)葉(xie)市直升(sheng)機(ji)航空站）。

15:23傷員到達千葉縣放射線醫(yi)學綜(zong)合研究所。

15:30東海村，距事故現(xian)場350m以內(nei)的居民開始疏(shu)散(san)撒離。

16:00茨城縣成立原(yuan)子(zi)能災害對(dui)策指(zhi)揮部。

21:02日本首(shou)相官邸召開政府對策(ce)指揮部第(di)一次(ci)會(hui)議。

22:28日本國家鐵路的常磐線(xian)在水戶站一(yi)日立站之間暫停(ting)運行(xing)。

22:30要求(qiu)距現場10km以內(nei)的居民在室內(nei)避難。

1999年(nian)10月1日

1:00距事故(gu)現場1km范圍內(nei)實行(xing)交通管制。

1:18請示派遣陸上自衛隊（人(ren)員約(yue)700名(ming)，車輛約(yue)130輛）

1:30要求距(ju)事故現(xian)場(chang)半徑為10km的(de)所有學(xue)校（約134所）暫時休假，并對周圍1km范圍的(de)農作物(wu)、水(shui)源等進行放(fang)射性(xing)污染檢(jian)測調查。

2:35開始(shi)從(cong)事(shi)故現場沉淀槽中抽(chou)出含有放射(she)性的液料（6:04抽(chou)完）。

5:42請示派遺航空(kong)自衛隊與海(hai)上自衛隊支援。

6:15確認設(she)施內臨界反(fan)應停止。

6:30現場各監(jian)測點(dian)，測得中子輻射劑量均(jun)已在(zai)限值(zhi)以下(xia)。

8:19向沉淀槽(cao)中(zhong)注入硼酸水以進一(yi)步(bu)吸收中(zhong)子輻(fu)射。

9:20日本原(yuan)子能安全(quan)委員會發出臨界事(shi)故狀態解除的公告(gao)。

16:30發出解(jie)除室內(nei)避難(nan)的(de)公告。

1999年10月2日20時左右，避(bi)難居民全(quan)部返回原住處。

事故原因與教訓

從東海村核燃料加工廠的(de)這次臨(lin)界事(shi)(shi)故(gu)，發現了包括(kuo)事(shi)(shi)故(gu)發生時(shi)的(de)應(ying)急處(chu)理問題與事(shi)(shi)故(gu)發生后的(de)救(jiu)援疏(shu)散等問題上均存在(zai)不少缺(que)陷(xian)。由于事(shi)(shi)故(gu)發生單(dan)位和日(ri)本原(yuan)(yuan)子能(neng)安(an)全管理部門事(shi)(shi)先都(dou)認為不會發生臨(lin)界事(shi)(shi)故(gu)，因而都(dou)沒有制定相(xiang)應(ying)的(de)核事(shi)(shi)故(gu)應(ying)急預案，從而造成整個事(shi)(shi)故(gu)后的(de)救(jiu)援行動(dong)相(xiang)當遲緩，各種指揮(hui)部都(dou)是在(zai)迫不得(de)以(yi)的(de)情(qing)況下才臨(lin)時(shi)匆匆成立，關于對本次事(shi)(shi)故(gu)的(de)原(yuan)(yuan)因與應(ying)吸(xi)收的(de)教(jiao)訓剖析(xi)如下：

（一）人(ren)員不遵(zun)守操作(zuo)規程

為防止臨界事(shi)故的(de)(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)，避免(mian)(mian)鈾(you)(you)的(de)(de)(de)(de)聚(ju)集(ji)量(liang)(liang)(liang)(liang)超(chao)過臨界量(liang)(liang)(liang)(liang)，必(bi)須嚴(yan)(yan)格(ge)執行(xing)“臨界管理”。日本(ben)東海村核(he)燃料(liao)加工廠(chang)曾有(you)質量(liang)(liang)(liang)(liang)控(kong)制(zhi)規(gui)(gui)(gui)定以(yi)嚴(yan)(yan)格(ge)控(kong)制(zhi)鈾(you)(you)的(de)(de)(de)(de)加工處理或使用量(liang)(liang)(liang)(liang)。而本(ben)次臨界事(shi)故就是由于操(cao)作人員(yuan)沒(mei)有(you)嚴(yan)(yan)格(ge)遵(zun)守(shou)操(cao)作規(gui)(gui)(gui)程(cheng)(cheng)，為了所謂(wei)縮短工作時間(jian)，向沉淀(dian)槽中一下投入了超(chao)過鈾(you)(you)臨界量(liang)(liang)(liang)(liang)的(de)(de)(de)(de)大(da)量(liang)(liang)(liang)(liang)鈾(you)(you)溶液而發(fa)生(sheng)。據(ju)事(shi)故調查，這(zhe)起(qi)事(shi)故中的(de)(de)(de)(de)操(cao)作人員(yuan)不(bu)僅(jin)違反(fan)了國家認可的(de)(de)(de)(de)正規(gui)(gui)(gui)操(cao)作規(gui)(gui)(gui)程(cheng)(cheng)，而且還違反(fan)了本(ben)單位內部編制(zhi)的(de)(de)(de)(de)操(cao)作規(gui)(gui)(gui)程(cheng)(cheng)。從本(ben)次事(shi)故可以(yi)看(kan)出，雖(sui)有(you)非常完(wan)善的(de)(de)(de)(de)設計與設施，也不(bu)能保證(zheng)不(bu)會發(fa)生(sheng)事(shi)故。可見，進一步完(wan)善和強化安全管理機制(zhi)，避免(mian)(mian)違反(fan)操(cao)作規(gui)(gui)(gui)程(cheng)(cheng)的(de)(de)(de)(de)現象再次發(fa)生(sheng)是何等重要。

（二）忽(hu)略對中子輻射的防護

鈾臨(lin)界(jie)事故時會發(fa)(fa)出中(zhong)(zhong)子輻(fu)射，中(zhong)(zhong)子輻(fu)射能穿透(tou)混凝土墻，而事故發(fa)(fa)生單位在事先卻根本沒(mei)(mei)有(you)考慮對中(zhong)(zhong)子輻(fu)射的(de)監(jian)測和(he)防護，廠內(nei)沒(mei)(mei)有(you)配備必需的(de)監(jian)測中(zhong)(zhong)子輻(fu)射的(de)專門儀器(qi)(qi)，也(ye)(ye)沒(mei)(mei)有(you)配備應付(fu)中(zhong)(zhong)子輻(fu)射的(de)防護器(qi)(qi)材和(he)用品，也(ye)(ye)給(gei)現(xian)場(chang)救援工作(zuo)帶來(lai)困難，導(dao)致(zhi)不少搶(qiang)救人員(yuan)不得不在現(xian)場(chang)外(wai)待命，延誤(wu)了(le)搶(qiang)救時間(jian)。當然(ran)，安全有(you)效的(de)中(zhong)(zhong)子輻(fu)射防護服，當今(jin)世界(jie)上幾乎還(huan)沒(mei)(mei)有(you)，這也(ye)(ye)將是今(jin)后研究的(de)課題。

（三）事故報(bao)警不規范

東海(hai)村消防(fang)隊接到報(bao)警(jing)的(de)(de)(de)(de)時間是9月30日上午10時43分，報(bao)警(jing)內(nei)容(rong)只講有(you)急病人，請派救護車，卻沒有(you)說明是發生了(le)核輻射(she)事故。從而造成搶救人員(yuan)在不知(zhi)實情，在毫無(wu)輻射(she)防(fang)護裝(zhuang)備的(de)(de)(de)(de)情況下進入事故現(xian)場(chang)，遭受到不同(tong)程度的(de)(de)(de)(de)放射(she)線照射(she)。為此(ci)，今(jin)后報(bao)警(jing)單位(wei)和(he)接警(jing)的(de)(de)(de)(de)消防(fang)公安部門都應(ying)從中吸取(qu)教訓，為了(le)盡(jin)快減(jian)少核輻射(she)對現(xian)場(chang)人員(yuan)與救援人員(yuan)的(de)(de)(de)(de)傷害，為了(le)實施有(you)效的(de)(de)(de)(de)救援活(huo)動(dong)，雙方都應(ying)切記自己應(ying)盡(jin)的(de)(de)(de)(de)職責與義務。事故發生時，除(chu)必須(xu)做到報(bao)警(jing)及時與主動(dong)外，報(bao)警(jing)內(nei)容(rong)也(ye)應(ying)做到準(zhun)確全面。