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事故概況

1999年9月30日上午10時(shi)35分左右，位于(yu)(yu)日本茨城縣那(nei)珂郡東(dong)海村的(de)(de)(de)(de)(de)(de)核燃料加工廠，三名(ming)工人(ren)(ren)(ren)正在(zai)進行鈾的(de)(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)個(ge)純化步驟(zou)，在(zai)制造硝酸(suan)(suan)鈾酰過(guo)程(cheng)中(zhong)(zhong)，為(wei)(wei)了(le)(le)縮(suo)短工作時(shi)間(jian)(jian)，一(yi)名(ming)工人(ren)(ren)(ren)把一(yi)個(ge)不銹鋼桶中(zhong)(zhong)富(fu)含U-235（鈾富(fu)集率(lv)為(wei)(wei)18.8%）的(de)(de)(de)(de)(de)(de)硝酸(suan)(suan)鹽(yan)(yan)溶液(ye)通(tong)過(guo)一(yi)個(ge)漏(lou)斗(dou)傾入到沉淀(dian)槽中(zhong)(zhong)（這(zhe)本身(shen)(shen)違反了(le)(le)原應(ying)將U3O8的(de)(de)(de)(de)(de)(de)粉(fen)末先投入至溶解塔中(zhong)(zhong)，且溶解于(yu)(yu)硝酸(suan)(suan)中(zhong)(zhong)，再用(yong)泵將該(gai)物料送入貯(zhu)存塔中(zhong)(zhong)制成最終產(chan)品(pin)硝酸(suan)(suan)鈾酰的(de)(de)(de)(de)(de)(de)常(chang)規操作規程(cheng)），另(ling)一(yi)名(ming)工人(ren)(ren)(ren)手扶漏(lou)斗(dou)站(zhan)在(zai)沉淀(dian)槽旁(pang)，第三名(ming)工作人(ren)(ren)(ren)員(yuan)在(zai)距沉淀(dian)槽約(yue)(yue)幾米的(de)(de)(de)(de)(de)(de)辦公桌(zhuo)旁(pang)工作。根據推(tui)算，鈾的(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨(lin)界量為(wei)(wei)2.4㎏，而這(zhe)名(ming)工人(ren)(ren)(ren)卻(que)將16㎏的(de)(de)(de)(de)(de)(de)鈾硝酸(suan)(suan)鹽(yan)(yan)溶液(ye)一(yi)下都傾入沉淀(dian)槽中(zhong)(zhong)，于(yu)(yu)是(shi)即引發了(le)(le)鏈式核裂變反應(ying)，在(zai)瞬間(jian)(jian)3名(ming)工作人(ren)(ren)(ren)員(yuan)都看見了(le)(le)“藍色的(de)(de)(de)(de)(de)(de)閃(shan)光”，γ輻射(she)(she)監(jian)測報警器立即鳴響，臨(lin)界事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)已發生。由(you)于(yu)(yu)3名(ming)工作人(ren)(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)位置與輻射(she)(she)源的(de)(de)(de)(de)(de)(de)距離分別(bie)是(shi)65㎝、1m與2.6m，故(gu)(gu)(gu)他們均受到了(le)(le)因(yin)核裂變產(chan)生的(de)(de)(de)(de)(de)(de)大劑(ji)量中(zhong)(zhong)子(zi)和(he)γ射(she)(she)線的(de)(de)(de)(de)(de)(de)嚴(yan)重(zhong)照(zhao)射(she)(she)。事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)發生后(hou)，廠周圍(wei)環(huan)境中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)輻射(she)(she)劑(ji)量水平已上升(sheng)到平常(chang)數(shu)值的(de)(de)(de)(de)(de)(de)7～10倍。據統計在(zai)這(zhe)次事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)中(zhong)(zhong)，受到不同程(cheng)度照(zhao)射(she)(she)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)約(yue)(yue)有213人(ren)(ren)(ren)，其中(zhong)(zhong)2人(ren)(ren)(ren)受照(zhao)劑(ji)量分別(bie)為(wei)(wei)16－23Gy與6－10Gy，1人(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)2Gy，2人(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)10mSv，其余208人(ren)(ren)(ren)分別(bie)約(yue)(yue)為(wei)(wei)0－5mSv。3名(ming)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)當事(shi)(shi)(shi)人(ren)(ren)(ren)雖(sui)經醫學應(ying)急搶救(jiu)，但(dan)其中(zhong)(zhong)1人(ren)(ren)(ren)在(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)后(hou)第82天(tian)死亡，1人(ren)(ren)(ren)在(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)后(hou)第210天(tian)死亡，另(ling)1人(ren)(ren)(ren)因(yin)自身(shen)(shen)恢復較好(hao)，在(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)后(hou)第3個(ge)月后(hou)出院。

事故應急救援

（一）1999年9月30日(ri)

10:35該核燃料加(jia)工廠的(de)γ輻(fu)射(she)監測器測出(chu)異(yi)常(chang)數值(zhi)，發出(chu)報警鈴聲，全體人員退到(dao)廠區廣場(chang)處避難。

10:43該廠向(xiang)東海村消防隊119電話報警，但是報警人沒(mei)有(you)告知(zhi)已發生了核(he)輻射事故。（10:44救護車出(chu)動(dong)）

10:45廣場處的γ輻(fu)射劑(ji)量上升，避難(nan)人員又退避到廠正門處。

10:46救護車到達現(xian)場(chang)(chang)，急救隊(dui)員用擔架抬著重傷者(zhe)并與現(xian)場(chang)(chang)其它人(ren)員撒(sa)離現(xian)場(chang)(chang)。

10:55核燃料加(jia)工廠成立(li)事故(gu)對(dui)策指揮部

11:19一輛消防車（隨車3名消防隊員(yuan)）到(dao)達現場(chang)，經使用袖(xiu)珍式輻射(she)測量(liang)儀偵察(cha)測得劑量(liang)為9μSv。

11:49救護車(che)將3名傷員送往國內水戶醫院搶(qiang)救，第二批(pi)消防(fang)車(che)到達，成立(li)搶(qiang)險(xian)指揮部，由于現(xian)場輻射劑量水平高，未能進入現(xian)場。

11:51搶救隊員用袖珍式輻(fu)射測量儀(yi)測定，數值為(wei)14μSv。

11:55原子能(neng)管(guan)理(li)機構(gou)2名官員到達現場。

12:00現場輻射劑量為100μSv。

12:10警察機關成立原子能(neng)事故對策指揮部。

12:30東海村利用(yong)防災無線通訊系統向居(ju)民發(fa)出進入室(shi)內躲避的通告。

12:40水(shui)戶醫(yi)院(yuan)(yuan)因沒有無菌室，傷員需(xu)轉送千(qian)葉縣放射線醫(yi)學綜合研究所(suo)住院(yuan)(yuan)治療。

13:02申請(qing)使用茨城縣防災直升飛機運送傷員。

13:32事(shi)故(gu)對策指揮部根據現(xian)場(chang)判斷無火災可能，第(di)一(yi)批(pi)消防隊撒離現(xian)場(chang)。

14:15直升(sheng)飛機起(qi)飛（14:45直升(sheng)機到達千葉(xie)市直升(sheng)機航空(kong)站(zhan)）。

15:23傷(shang)員到達千葉縣放射線醫學綜(zong)合研究所。

15:30東(dong)海村，距(ju)事故現場(chang)350m以內(nei)的居民開始疏散撒(sa)離。

16:00茨(ci)城縣(xian)成立原子能災(zai)害對(dui)策指揮部。

21:02日本(ben)首相(xiang)官邸召開政府對策(ce)指揮部(bu)第(di)一次會議。

22:28日本國(guo)家鐵路的常磐線在水(shui)戶站一日立(li)站之間暫停運行。

22:30要(yao)求(qiu)距現(xian)場(chang)10km以內(nei)的居(ju)民在室內(nei)避(bi)難。

1999年10月1日

1:00距事(shi)故(gu)現場1km范圍內實行交通管(guan)制。

1:18請示(shi)派遣陸上(shang)自衛隊（人(ren)員(yuan)約(yue)700名(ming)，車(che)輛(liang)約(yue)130輛(liang)）

1:30要求(qiu)距事故(gu)現場半徑為(wei)10km的(de)所有學校(xiao)（約(yue)134所）暫時休(xiu)假，并對(dui)周圍(wei)1km范圍(wei)的(de)農作物、水(shui)源等進行放射性污染(ran)檢測調查。

2:35開(kai)始從事故(gu)現場沉淀槽中抽(chou)出(chu)含有放射性(xing)的液料（6:04抽(chou)完）。

5:42請示派遺航(hang)空自(zi)衛(wei)隊與(yu)海上自(zi)衛(wei)隊支援。

6:15確認設(she)施內臨界反應停止。

6:30現(xian)場各監測點(dian)，測得中子(zi)輻射劑量均已在限值以(yi)下。

8:19向沉淀(dian)槽中(zhong)注入(ru)硼酸水以(yi)進(jin)一步(bu)吸(xi)收中(zhong)子(zi)輻射(she)。

9:20日本原子能安全(quan)委員會發出臨界(jie)事故狀態解除(chu)的公告(gao)。

16:30發(fa)出解除室內(nei)避難的公告。

1999年10月2日(ri)20時(shi)左(zuo)右，避難居民全(quan)部返回原住處(chu)。

事故原因與教訓

從東海村核燃料加工(gong)廠(chang)的(de)(de)這次臨界事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)，發(fa)現了包括事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)發(fa)生(sheng)時的(de)(de)應急處理問題與事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)發(fa)生(sheng)后(hou)的(de)(de)救援疏散(san)等問題上均(jun)存在(zai)不(bu)少(shao)缺陷。由于事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)發(fa)生(sheng)單(dan)位和日(ri)本原子(zi)能(neng)安全管理部門(men)事(shi)(shi)(shi)先都認為不(bu)會發(fa)生(sheng)臨界事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)，因而都沒(mei)有制定相應的(de)(de)核事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)應急預案，從而造成整(zheng)個事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)后(hou)的(de)(de)救援行動相當遲緩(huan)，各種指揮(hui)部都是在(zai)迫不(bu)得(de)以的(de)(de)情況(kuang)下才臨時匆(cong)匆(cong)成立，關于對本次事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)的(de)(de)原因與應吸收的(de)(de)教訓剖析如下：

（一）人員不遵守操(cao)作規程

為防(fang)止(zhi)臨(lin)(lin)(lin)界(jie)事故(gu)的(de)發(fa)生，避免(mian)鈾(you)的(de)聚(ju)集量超過(guo)臨(lin)(lin)(lin)界(jie)量，必須嚴格執行“臨(lin)(lin)(lin)界(jie)管理”。日本東海村核燃料加(jia)工(gong)廠曾有質量控(kong)制規(gui)定以嚴格控(kong)制鈾(you)的(de)加(jia)工(gong)處理或使用量。而本次(ci)臨(lin)(lin)(lin)界(jie)事故(gu)就是(shi)由于操(cao)(cao)作(zuo)人員沒有嚴格遵(zun)守操(cao)(cao)作(zuo)規(gui)程(cheng)(cheng)，為了(le)(le)所(suo)謂縮(suo)短工(gong)作(zuo)時間，向(xiang)沉淀槽中一下投入(ru)了(le)(le)超過(guo)鈾(you)臨(lin)(lin)(lin)界(jie)量的(de)大量鈾(you)溶液而發(fa)生。據事故(gu)調查，這起(qi)事故(gu)中的(de)操(cao)(cao)作(zuo)人員不僅違反(fan)了(le)(le)國家認可(ke)的(de)正規(gui)操(cao)(cao)作(zuo)規(gui)程(cheng)(cheng)，而且還違反(fan)了(le)(le)本單位內部編制的(de)操(cao)(cao)作(zuo)規(gui)程(cheng)(cheng)。從本次(ci)事故(gu)可(ke)以看出，雖有非常(chang)完(wan)善(shan)的(de)設(she)計(ji)與設(she)施，也不能保(bao)證不會(hui)發(fa)生事故(gu)。可(ke)見，進一步完(wan)善(shan)和強化安全管理機制，避免(mian)違反(fan)操(cao)(cao)作(zuo)規(gui)程(cheng)(cheng)的(de)現象再次(ci)發(fa)生是(shi)何(he)等重(zhong)要(yao)。

（二）忽(hu)略對中子輻射(she)的防護

鈾臨界事故(gu)時會發出(chu)中(zhong)(zhong)子(zi)輻(fu)(fu)射(she)(she)，中(zhong)(zhong)子(zi)輻(fu)(fu)射(she)(she)能穿(chuan)透混凝土墻，而(er)事故(gu)發生單位在事先(xian)卻(que)根本沒(mei)有(you)考(kao)慮對中(zhong)(zhong)子(zi)輻(fu)(fu)射(she)(she)的(de)監測和防護，廠內(nei)沒(mei)有(you)配(pei)備必需的(de)監測中(zhong)(zhong)子(zi)輻(fu)(fu)射(she)(she)的(de)專(zhuan)門儀器(qi)，也沒(mei)有(you)配(pei)備應付中(zhong)(zhong)子(zi)輻(fu)(fu)射(she)(she)的(de)防護器(qi)材和用品(pin)，也給現場救援工作帶來困難，導致不少搶救人員不得(de)不在現場外待命，延(yan)誤了搶救時間。當然(ran)，安全有(you)效的(de)中(zhong)(zhong)子(zi)輻(fu)(fu)射(she)(she)防護服，當今世(shi)界上幾乎(hu)還沒(mei)有(you)，這(zhe)也將(jiang)是今后研究的(de)課題(ti)。

（三）事故報警不(bu)規范

東海村消(xiao)防隊接到報(bao)警(jing)的(de)時(shi)(shi)間(jian)是(shi)9月30日上午10時(shi)(shi)43分，報(bao)警(jing)內(nei)(nei)容只講有急病(bing)人(ren)(ren)(ren)，請派救(jiu)(jiu)護車，卻沒有說明是(shi)發(fa)(fa)生了核輻射(she)事(shi)故(gu)。從而造成(cheng)搶(qiang)救(jiu)(jiu)人(ren)(ren)(ren)員在(zai)不知實(shi)情，在(zai)毫無輻射(she)防護裝備(bei)的(de)情況下進入(ru)事(shi)故(gu)現場，遭受到不同程度的(de)放射(she)線照(zhao)射(she)。為(wei)此，今后報(bao)警(jing)單位和(he)接警(jing)的(de)消(xiao)防公安部門都應(ying)從中吸(xi)取教訓，為(wei)了盡快減少核輻射(she)對現場人(ren)(ren)(ren)員與救(jiu)(jiu)援人(ren)(ren)(ren)員的(de)傷(shang)害(hai)，為(wei)了實(shi)施有效的(de)救(jiu)(jiu)援活動，雙方都應(ying)切(qie)記自己應(ying)盡的(de)職責與義務(wu)。事(shi)故(gu)發(fa)(fa)生時(shi)(shi)，除必須做到報(bao)警(jing)及時(shi)(shi)與主(zhu)動外(wai)，報(bao)警(jing)內(nei)(nei)容也應(ying)做到準(zhun)確全(quan)面。