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事故概況

1999年9月30日上(shang)午10時(shi)(shi)35分(fen)左右(you)，位于(yu)日本茨城縣那珂(ke)郡東海村的(de)(de)核(he)燃(ran)料(liao)加(jia)工(gong)(gong)(gong)廠(chang)，三(san)名工(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)正在(zai)進行鈾(you)的(de)(de)一個(ge)純化步驟，在(zai)制造硝(xiao)(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)鈾(you)酰過(guo)(guo)程中(zhong)(zhong)(zhong)，為(wei)(wei)了(le)(le)(le)縮短工(gong)(gong)(gong)作(zuo)時(shi)(shi)間，一名工(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)把一個(ge)不銹鋼桶中(zhong)(zhong)(zhong)富(fu)(fu)含U-235（鈾(you)富(fu)(fu)集率為(wei)(wei)18.8%）的(de)(de)硝(xiao)(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)鹽(yan)溶液(ye)通(tong)過(guo)(guo)一個(ge)漏斗(dou)傾入(ru)到(dao)沉(chen)淀槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)（這本身違反了(le)(le)(le)原應(ying)(ying)將(jiang)(jiang)(jiang)U3O8的(de)(de)粉末先投入(ru)至溶解(jie)塔(ta)中(zhong)(zhong)(zhong)，且溶解(jie)于(yu)硝(xiao)(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)中(zhong)(zhong)(zhong)，再用泵將(jiang)(jiang)(jiang)該物料(liao)送入(ru)貯(zhu)存(cun)塔(ta)中(zhong)(zhong)(zhong)制成(cheng)最終產品(pin)硝(xiao)(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)鈾(you)酰的(de)(de)常(chang)(chang)規操作(zuo)規程），另一名工(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)手扶漏斗(dou)站(zhan)在(zai)沉(chen)淀槽(cao)旁，第三(san)名工(gong)(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)在(zai)距(ju)沉(chen)淀槽(cao)約幾米的(de)(de)辦公桌旁工(gong)(gong)(gong)作(zuo)。根據推算，鈾(you)的(de)(de)臨界量為(wei)(wei)2.4㎏，而(er)這名工(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)卻將(jiang)(jiang)(jiang)16㎏的(de)(de)鈾(you)硝(xiao)(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)鹽(yan)溶液(ye)一下都傾入(ru)沉(chen)淀槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)，于(yu)是即引發了(le)(le)(le)鏈式核(he)裂變反應(ying)(ying)，在(zai)瞬間3名工(gong)(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)都看見(jian)了(le)(le)(le)“藍(lan)色(se)的(de)(de)閃光”，γ輻射(she)監測報警器立即鳴響，臨界事(shi)故(gu)(gu)已發生。由于(yu)3名工(gong)(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)位置與輻射(she)源的(de)(de)距(ju)離分(fen)別是65㎝、1m與2.6m，故(gu)(gu)他們均受到(dao)了(le)(le)(le)因(yin)核(he)裂變產生的(de)(de)大劑(ji)(ji)量中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)和γ射(she)線的(de)(de)嚴重照射(she)。事(shi)故(gu)(gu)發生后，廠(chang)周(zhou)圍(wei)環境中(zhong)(zhong)(zhong)的(de)(de)輻射(she)劑(ji)(ji)量水平(ping)(ping)已上(shang)升(sheng)到(dao)平(ping)(ping)常(chang)(chang)數(shu)值的(de)(de)7～10倍。據統計在(zai)這次事(shi)故(gu)(gu)中(zhong)(zhong)(zhong)，受到(dao)不同(tong)程度照射(she)的(de)(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)約有213人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)，其中(zhong)(zhong)(zhong)2人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)受照劑(ji)(ji)量分(fen)別為(wei)(wei)16－23Gy與6－10Gy，1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)2Gy，2人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)10mSv，其余208人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)分(fen)別約為(wei)(wei)0－5mSv。3名事(shi)故(gu)(gu)當事(shi)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)雖經醫學應(ying)(ying)急搶救，但其中(zhong)(zhong)(zhong)1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)事(shi)故(gu)(gu)后第82天死亡，1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)事(shi)故(gu)(gu)后第210天死亡，另1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)因(yin)自身恢復較好，在(zai)事(shi)故(gu)(gu)后第3個(ge)月后出院。

事故應急救援

（一）1999年9月30日

10:35該核燃料加工廠的γ輻射監測器測出異常(chang)數值，發出報(bao)警鈴(ling)聲，全(quan)體人員(yuan)退到廠區廣場處避(bi)難(nan)。

10:43該廠向東(dong)海村消防(fang)隊119電話(hua)報警，但是報警人沒有告知(zhi)已發生了(le)核輻射事故。（10:44救護車(che)出動）

10:45廣場處(chu)的(de)γ輻射劑量上升(sheng)，避(bi)(bi)難人員又(you)退避(bi)(bi)到廠正門處(chu)。

10:46救(jiu)護車到(dao)達現(xian)場，急救(jiu)隊(dui)員用擔架抬著(zhu)重傷者并與現(xian)場其它(ta)人(ren)員撒離現(xian)場。

10:55核燃料加工廠成(cheng)立事故對策(ce)指揮部

11:19一(yi)輛消防車（隨車3名消防隊員）到(dao)達現場，經使用袖珍式輻(fu)射測(ce)量(liang)(liang)儀偵察測(ce)得(de)劑(ji)量(liang)(liang)為9μSv。

11:49救(jiu)護車將3名傷員(yuan)送往國內水(shui)戶(hu)醫院(yuan)搶(qiang)救(jiu)，第二(er)批消防車到達(da)，成立搶(qiang)險(xian)指揮部，由(you)于現場輻(fu)射劑量水(shui)平高(gao)，未能進入(ru)現場。

11:51搶救(jiu)隊員用袖珍式輻射測量儀測定，數值為14μSv。

11:55原子能管理機構2名官員到(dao)達(da)現場。

12:00現場輻射(she)劑量為100μSv。

12:10警察(cha)機關(guan)成立原子能事故(gu)對策指(zhi)揮部。

12:30東海村利(li)用防災無線通訊系統向(xiang)居(ju)民發(fa)出(chu)進入室內躲避(bi)的通告。

12:40水戶醫院(yuan)因(yin)沒(mei)有無菌室，傷員(yuan)需轉送千葉縣放射(she)線醫學綜合研究所住院(yuan)治療。

13:02申請(qing)使(shi)用茨城縣防災直升飛機運(yun)送傷員。

13:32事故(gu)對策指揮部(bu)根據現(xian)場判斷無火災可(ke)能(neng)，第一(yi)批消(xiao)防隊撒離現(xian)場。

14:15直(zhi)升飛機(ji)(ji)起(qi)飛（14:45直(zhi)升機(ji)(ji)到達(da)千葉市直(zhi)升機(ji)(ji)航(hang)空站）。

15:23傷員到達千葉縣(xian)放射線(xian)醫學綜合研究所。

15:30東(dong)海村，距事故現場(chang)350m以內(nei)的居(ju)民開(kai)始(shi)疏散撒離(li)。

16:00茨(ci)城縣成立原子能災害對策指揮部。

21:02日(ri)本首相官邸召開政府對策指揮部第一(yi)次會議。

22:28日本國家鐵路的常磐線在水戶站(zhan)一(yi)日立(li)站(zhan)之(zhi)間暫停運行。

22:30要求(qiu)距現(xian)場10km以(yi)內的居民在室內避難。

1999年10月1日

1:00距事故現(xian)場1km范圍內(nei)實行交通管制。

1:18請示派遣陸(lu)上自衛隊（人員(yuan)約(yue)700名(ming)，車輛約(yue)130輛）

1:30要求距事(shi)故現場半徑為10km的(de)所(suo)有學校（約(yue)134所(suo)）暫時休假(jia)，并對周(zhou)圍1km范(fan)圍的(de)農作物、水源(yuan)等進行(xing)放射性污染檢測(ce)調查(cha)。

2:35開始從(cong)事故現(xian)場沉淀槽(cao)中抽出含有放射性的液料（6:04抽完）。

5:42請示派(pai)遺航空自(zi)衛隊(dui)與海上自(zi)衛隊(dui)支援。

6:15確認設施內臨界反應停止(zhi)。

6:30現(xian)場各(ge)監測點，測得中(zhong)子輻(fu)射劑量均已在限(xian)值以(yi)下。

8:19向沉淀(dian)槽中注入硼酸水以進一步(bu)吸收中子輻射。

9:20日本(ben)原子能安全委員會發出臨界事故狀態解(jie)除(chu)的(de)公告。

16:30發出解除室內(nei)避難的(de)公告(gao)。

1999年10月2日20時左右，避難居民(min)全部返回(hui)原住處。

事故原因與教訓

從(cong)東海村核燃料加工廠的(de)(de)(de)這次臨界(jie)事(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)，發(fa)現(xian)了包括事(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)時的(de)(de)(de)應(ying)(ying)急(ji)(ji)處理問(wen)題(ti)與事(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)后的(de)(de)(de)救援疏散等問(wen)題(ti)上均存在(zai)不少缺陷。由于事(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)單位和(he)日本(ben)原(yuan)子能安全管理部(bu)門事(shi)(shi)(shi)(shi)先都認為(wei)不會發(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)臨界(jie)事(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)，因而都沒有制定(ding)相應(ying)(ying)的(de)(de)(de)核事(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)應(ying)(ying)急(ji)(ji)預(yu)案(an)，從(cong)而造成整(zheng)個(ge)事(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)后的(de)(de)(de)救援行(xing)動相當遲緩(huan)，各種指揮部(bu)都是在(zai)迫不得以的(de)(de)(de)情況(kuang)下才臨時匆匆成立，關于對本(ben)次事(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)的(de)(de)(de)原(yuan)因與應(ying)(ying)吸收的(de)(de)(de)教訓剖析如下：

（一）人(ren)員不遵守操作(zuo)規程

為防止臨(lin)界(jie)(jie)事(shi)故(gu)(gu)的(de)(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)(sheng)，避免鈾的(de)(de)(de)(de)聚集量(liang)(liang)(liang)(liang)超過臨(lin)界(jie)(jie)量(liang)(liang)(liang)(liang)，必須嚴格執行“臨(lin)界(jie)(jie)管理(li)”。日本(ben)東(dong)海村核(he)燃料加工(gong)廠曾有質量(liang)(liang)(liang)(liang)控(kong)制規(gui)定以嚴格控(kong)制鈾的(de)(de)(de)(de)加工(gong)處(chu)理(li)或使(shi)用量(liang)(liang)(liang)(liang)。而(er)(er)本(ben)次臨(lin)界(jie)(jie)事(shi)故(gu)(gu)就是(shi)由(you)于操(cao)作(zuo)人(ren)員沒(mei)有嚴格遵守操(cao)作(zuo)規(gui)程(cheng)，為了所謂縮短工(gong)作(zuo)時間，向沉淀槽中一下(xia)投入(ru)了超過鈾臨(lin)界(jie)(jie)量(liang)(liang)(liang)(liang)的(de)(de)(de)(de)大量(liang)(liang)(liang)(liang)鈾溶液而(er)(er)發(fa)生(sheng)(sheng)。據事(shi)故(gu)(gu)調查，這起(qi)事(shi)故(gu)(gu)中的(de)(de)(de)(de)操(cao)作(zuo)人(ren)員不僅違反了國(guo)家認可的(de)(de)(de)(de)正規(gui)操(cao)作(zuo)規(gui)程(cheng)，而(er)(er)且還違反了本(ben)單位(wei)內部編制的(de)(de)(de)(de)操(cao)作(zuo)規(gui)程(cheng)。從(cong)本(ben)次事(shi)故(gu)(gu)可以看出，雖有非常完善的(de)(de)(de)(de)設計與(yu)設施，也不能(neng)保證不會發(fa)生(sheng)(sheng)事(shi)故(gu)(gu)。可見，進一步(bu)完善和強化安全管理(li)機制，避免違反操(cao)作(zuo)規(gui)程(cheng)的(de)(de)(de)(de)現象再(zai)次發(fa)生(sheng)(sheng)是(shi)何(he)等重要。

（二）忽略對中子輻射的防(fang)護

鈾臨界事故時會(hui)發出(chu)中子(zi)(zi)輻射(she)，中子(zi)(zi)輻射(she)能穿透(tou)混凝土墻，而事故發生單位在事先卻根本沒有(you)考慮(lv)對中子(zi)(zi)輻射(she)的(de)監(jian)測(ce)和(he)防(fang)護(hu)(hu)，廠內(nei)沒有(you)配備必需的(de)監(jian)測(ce)中子(zi)(zi)輻射(she)的(de)專門(men)儀(yi)器，也(ye)沒有(you)配備應付中子(zi)(zi)輻射(she)的(de)防(fang)護(hu)(hu)器材和(he)用品，也(ye)給(gei)現場(chang)救(jiu)援工作帶來困(kun)難，導致不(bu)(bu)少搶(qiang)救(jiu)人(ren)員(yuan)不(bu)(bu)得不(bu)(bu)在現場(chang)外(wai)待命，延(yan)誤了搶(qiang)救(jiu)時間。當然，安全有(you)效(xiao)的(de)中子(zi)(zi)輻射(she)防(fang)護(hu)(hu)服，當今世(shi)界上幾(ji)乎(hu)還(huan)沒有(you)，這也(ye)將是今后研究的(de)課題。

（三）事故報警(jing)不規范(fan)

東海村(cun)消防(fang)隊接到報(bao)警(jing)(jing)的(de)時(shi)間是9月30日上午(wu)10時(shi)43分，報(bao)警(jing)(jing)內容(rong)(rong)只講有(you)(you)急(ji)病人，請派救(jiu)護(hu)車，卻沒有(you)(you)說明是發(fa)生了核(he)輻射事故。從而(er)造成搶救(jiu)人員(yuan)在(zai)不知實(shi)情，在(zai)毫無輻射防(fang)護(hu)裝(zhuang)備的(de)情況下進入事故現場，遭受到不同程度(du)的(de)放射線照射。為此，今后報(bao)警(jing)(jing)單位和接警(jing)(jing)的(de)消防(fang)公安部門都(dou)(dou)應(ying)從中吸取(qu)教(jiao)訓，為了盡快減少核(he)輻射對現場人員(yuan)與救(jiu)援(yuan)人員(yuan)的(de)傷害(hai)，為了實(shi)施有(you)(you)效的(de)救(jiu)援(yuan)活動(dong)，雙方(fang)都(dou)(dou)應(ying)切(qie)記自己應(ying)盡的(de)職責與義(yi)務(wu)。事故發(fa)生時(shi)，除必須做(zuo)到報(bao)警(jing)(jing)及時(shi)與主(zhu)動(dong)外(wai)，報(bao)警(jing)(jing)內容(rong)(rong)也應(ying)做(zuo)到準確全面。