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事故概況

1999年9月(yue)(yue)30日(ri)上(shang)午10時35分左右，位于日(ri)本茨(ci)城縣那珂郡東海村的(de)(de)(de)(de)(de)核(he)燃料加工(gong)廠(chang)，三名(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)正在(zai)進行(xing)鈾(you)的(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)(yi)個(ge)(ge)純(chun)化步驟，在(zai)制造硝(xiao)(xiao)酸鈾(you)酰過(guo)程中(zhong)(zhong)(zhong)，為(wei)了(le)縮(suo)短工(gong)作時間，一(yi)(yi)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)把一(yi)(yi)個(ge)(ge)不(bu)銹鋼桶(tong)中(zhong)(zhong)(zhong)富(fu)含U-235（鈾(you)富(fu)集(ji)率(lv)為(wei)18.8%）的(de)(de)(de)(de)(de)硝(xiao)(xiao)酸鹽溶液通(tong)過(guo)一(yi)(yi)個(ge)(ge)漏斗傾入(ru)到(dao)(dao)沉(chen)淀槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)（這(zhe)本身違(wei)反(fan)了(le)原應(ying)將(jiang)U3O8的(de)(de)(de)(de)(de)粉末先投入(ru)至溶解(jie)塔(ta)(ta)中(zhong)(zhong)(zhong)，且(qie)溶解(jie)于硝(xiao)(xiao)酸中(zhong)(zhong)(zhong)，再用泵將(jiang)該(gai)物料送入(ru)貯(zhu)存(cun)塔(ta)(ta)中(zhong)(zhong)(zhong)制成最終(zhong)產(chan)品硝(xiao)(xiao)酸鈾(you)酰的(de)(de)(de)(de)(de)常規操(cao)作規程），另一(yi)(yi)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)手扶漏斗站(zhan)在(zai)沉(chen)淀槽(cao)旁，第三名(ming)(ming)工(gong)作人(ren)(ren)員(yuan)在(zai)距(ju)沉(chen)淀槽(cao)約幾米的(de)(de)(de)(de)(de)辦(ban)公桌旁工(gong)作。根據推(tui)算，鈾(you)的(de)(de)(de)(de)(de)臨界(jie)量為(wei)2.4㎏，而這(zhe)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)卻將(jiang)16㎏的(de)(de)(de)(de)(de)鈾(you)硝(xiao)(xiao)酸鹽溶液一(yi)(yi)下都(dou)(dou)傾入(ru)沉(chen)淀槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)，于是即引發了(le)鏈式(shi)核(he)裂(lie)變(bian)反(fan)應(ying)，在(zai)瞬(shun)間3名(ming)(ming)工(gong)作人(ren)(ren)員(yuan)都(dou)(dou)看見了(le)“藍色(se)的(de)(de)(de)(de)(de)閃光”，γ輻(fu)(fu)射(she)(she)監測報(bao)警器立即鳴響，臨界(jie)事故(gu)(gu)已發生。由(you)于3名(ming)(ming)工(gong)作人(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)位置(zhi)與(yu)輻(fu)(fu)射(she)(she)源的(de)(de)(de)(de)(de)距(ju)離分別是65㎝、1m與(yu)2.6m，故(gu)(gu)他們均受(shou)到(dao)(dao)了(le)因(yin)核(he)裂(lie)變(bian)產(chan)生的(de)(de)(de)(de)(de)大劑(ji)(ji)量中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)和(he)γ射(she)(she)線(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)嚴重照(zhao)(zhao)射(she)(she)。事故(gu)(gu)發生后，廠(chang)周圍環境(jing)中(zhong)(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)輻(fu)(fu)射(she)(she)劑(ji)(ji)量水(shui)平(ping)已上(shang)升(sheng)到(dao)(dao)平(ping)常數值的(de)(de)(de)(de)(de)7～10倍。據統計(ji)在(zai)這(zhe)次事故(gu)(gu)中(zhong)(zhong)(zhong)，受(shou)到(dao)(dao)不(bu)同程度照(zhao)(zhao)射(she)(she)的(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)員(yuan)約有213人(ren)(ren)，其中(zhong)(zhong)(zhong)2人(ren)(ren)受(shou)照(zhao)(zhao)劑(ji)(ji)量分別為(wei)16－23Gy與(yu)6－10Gy，1人(ren)(ren)為(wei)2Gy，2人(ren)(ren)為(wei)10mSv，其余208人(ren)(ren)分別約為(wei)0－5mSv。3名(ming)(ming)事故(gu)(gu)當事人(ren)(ren)雖經醫學應(ying)急(ji)搶救，但其中(zhong)(zhong)(zhong)1人(ren)(ren)在(zai)事故(gu)(gu)后第82天(tian)(tian)死(si)亡(wang)，1人(ren)(ren)在(zai)事故(gu)(gu)后第210天(tian)(tian)死(si)亡(wang)，另1人(ren)(ren)因(yin)自(zi)身恢(hui)復(fu)較好，在(zai)事故(gu)(gu)后第3個(ge)(ge)月(yue)(yue)后出院(yuan)。

事故應急救援

（一(yi)）1999年(nian)9月30日

10:35該核燃料(liao)加工廠的γ輻射(she)監(jian)測器(qi)測出異常數值，發(fa)出報警鈴(ling)聲(sheng)，全體人(ren)員退到廠區廣場處避難(nan)。

10:43該(gai)廠(chang)向(xiang)東海村消防隊119電話報警，但是報警人沒(mei)有告知(zhi)已發生了核輻射事故。（10:44救護(hu)車出動）

10:45廣(guang)場(chang)處的γ輻射劑量上升，避(bi)難(nan)人員(yuan)又退避(bi)到廠(chang)正(zheng)門處。

10:46救(jiu)護車到達現場(chang)，急(ji)救(jiu)隊員(yuan)用擔架抬著重傷者并與現場(chang)其它人員(yuan)撒離現場(chang)。

10:55核燃料加(jia)工廠成立(li)事故對策指揮部

11:19一輛消防車(che)（隨車(che)3名(ming)消防隊員）到達現場，經使用袖珍式輻射(she)測量儀偵察測得(de)劑量為9μSv。

11:49救護車(che)將3名傷員送往國內水(shui)戶(hu)醫院搶救，第二批消防車(che)到(dao)達(da)，成立搶險指(zhi)揮部，由于現場輻射(she)劑量水(shui)平(ping)高(gao)，未能進入現場。

11:51搶救隊員用袖珍式輻射測量儀測定，數值為14μSv。

11:55原子能(neng)管理機構(gou)2名(ming)官員到達現場。

12:00現場(chang)輻射劑量(liang)為100μSv。

12:10警察機關成立(li)原(yuan)子能事(shi)故對(dui)策指揮部。

12:30東海村(cun)利用防災無(wu)線通訊系統向居(ju)民(min)發出進入室(shi)內躲避的(de)通告。

12:40水(shui)戶醫(yi)院因沒有無菌室，傷員需轉送千葉縣放射(she)線醫(yi)學綜合研究所住院治療。

13:02申(shen)請(qing)使用(yong)茨城縣防災(zai)直升飛機運送傷員(yuan)。

13:32事故對(dui)策指揮部(bu)根(gen)據現(xian)場判斷無火災可能，第(di)一批消(xiao)防隊(dui)撒離(li)現(xian)場。

14:15直(zhi)升飛機(ji)起飛（14:45直(zhi)升機(ji)到達千葉市(shi)直(zhi)升機(ji)航空站）。

15:23傷員到(dao)達(da)千葉(xie)縣放射(she)線醫學綜合研究所(suo)。

15:30東海村，距事故(gu)現場350m以內的居民開始疏散撒離(li)。

16:00茨(ci)城(cheng)縣成立原子能災害對策指(zhi)揮(hui)部。

21:02日本首相(xiang)官(guan)邸召開政府(fu)對策指揮部(bu)第(di)一次會議。

22:28日本國(guo)家(jia)鐵路的常磐線在(zai)水戶(hu)站一日立站之間暫停運行。

22:30要求(qiu)距現場10km以內的(de)居民在室內避難。

1999年10月1日

1:00距事故(gu)現場1km范圍內實行交通管制。

1:18請示派遺陸上自衛隊(dui)（人員(yuan)約700名，車(che)輛(liang)(liang)約130輛(liang)(liang)）

1:30要求距事故現場半徑為10km的所有學校（約134所）暫時休假，并(bing)對周圍(wei)(wei)1km范圍(wei)(wei)的農作物、水源(yuan)等進行放射性污染檢測調(diao)查。

2:35開始從(cong)事(shi)故現場沉淀槽(cao)中抽出(chu)含有放射性的(de)液料（6:04抽完）。

5:42請(qing)示(shi)派遺航空自(zi)衛(wei)隊(dui)與海上自(zi)衛(wei)隊(dui)支(zhi)援。

6:15確認設施內臨(lin)界反(fan)應停止(zhi)。

6:30現(xian)場各監(jian)測點(dian)，測得中(zhong)子輻射劑量(liang)均已(yi)在限(xian)值(zhi)以下。

8:19向沉淀槽中注入硼(peng)酸(suan)水以進一(yi)步(bu)吸收(shou)中子輻射(she)。

9:20日本原子能(neng)安全委員會(hui)發出臨界事故狀態解除的公告(gao)。

16:30發出解(jie)除室內避難的公告。

1999年10月2日20時(shi)左右，避(bi)難居民全部返回原住處(chu)。

事故原因與教訓

從東(dong)海(hai)村核燃料(liao)加工廠(chang)的(de)(de)這次臨(lin)界(jie)事故(gu)(gu)，發(fa)(fa)現了包括(kuo)事故(gu)(gu)發(fa)(fa)生時的(de)(de)應急(ji)處(chu)理(li)(li)問題與事故(gu)(gu)發(fa)(fa)生后的(de)(de)救(jiu)(jiu)援疏散等問題上均存在不少缺陷。由于事故(gu)(gu)發(fa)(fa)生單位和(he)日本(ben)原(yuan)子能安全(quan)管理(li)(li)部(bu)門事先都(dou)(dou)認為不會發(fa)(fa)生臨(lin)界(jie)事故(gu)(gu)，因而(er)都(dou)(dou)沒有制定相(xiang)應的(de)(de)核事故(gu)(gu)應急(ji)預案，從而(er)造成整(zheng)個事故(gu)(gu)后的(de)(de)救(jiu)(jiu)援行(xing)動相(xiang)當遲緩，各種指揮部(bu)都(dou)(dou)是在迫(po)不得(de)以的(de)(de)情況(kuang)下才臨(lin)時匆匆成立，關(guan)于對本(ben)次事故(gu)(gu)的(de)(de)原(yuan)因與應吸收的(de)(de)教(jiao)訓剖(pou)析(xi)如下：

（一）人員不遵守操作規程

為防止臨界(jie)事故(gu)的(de)(de)發生，避(bi)免(mian)鈾(you)(you)的(de)(de)聚集量(liang)超過(guo)臨界(jie)量(liang)，必須(xu)嚴(yan)格執行“臨界(jie)管(guan)理”。日(ri)本(ben)東海村核(he)燃料(liao)加工廠曾有質量(liang)控制(zhi)規(gui)定以嚴(yan)格控制(zhi)鈾(you)(you)的(de)(de)加工處理或(huo)使用量(liang)。而(er)本(ben)次(ci)臨界(jie)事故(gu)就(jiu)是由于操(cao)作(zuo)人(ren)員(yuan)沒有嚴(yan)格遵守操(cao)作(zuo)規(gui)程，為了所(suo)謂縮短(duan)工作(zuo)時間，向沉淀槽中(zhong)一下投入了超過(guo)鈾(you)(you)臨界(jie)量(liang)的(de)(de)大量(liang)鈾(you)(you)溶液而(er)發生。據事故(gu)調查，這起事故(gu)中(zhong)的(de)(de)操(cao)作(zuo)人(ren)員(yuan)不僅違反了國家認可(ke)的(de)(de)正規(gui)操(cao)作(zuo)規(gui)程，而(er)且還違反了本(ben)單位內部編(bian)制(zhi)的(de)(de)操(cao)作(zuo)規(gui)程。從本(ben)次(ci)事故(gu)可(ke)以看出，雖有非(fei)常(chang)完(wan)善的(de)(de)設計與(yu)設施，也不能保證不會發生事故(gu)。可(ke)見，進一步完(wan)善和(he)強(qiang)化安全(quan)管(guan)理機制(zhi)，避(bi)免(mian)違反操(cao)作(zuo)規(gui)程的(de)(de)現象再次(ci)發生是何等(deng)重要(yao)。

（二）忽略對中子輻射的防護

鈾臨界事故時(shi)會發出中(zhong)(zhong)(zhong)子輻(fu)(fu)射(she)，中(zhong)(zhong)(zhong)子輻(fu)(fu)射(she)能穿透混凝土墻，而事故發生單位在事先卻(que)根本沒(mei)有(you)(you)考慮對中(zhong)(zhong)(zhong)子輻(fu)(fu)射(she)的(de)監(jian)測(ce)和防(fang)護(hu)(hu)，廠內沒(mei)有(you)(you)配(pei)(pei)備必需的(de)監(jian)測(ce)中(zhong)(zhong)(zhong)子輻(fu)(fu)射(she)的(de)專(zhuan)門儀器，也沒(mei)有(you)(you)配(pei)(pei)備應(ying)付(fu)中(zhong)(zhong)(zhong)子輻(fu)(fu)射(she)的(de)防(fang)護(hu)(hu)器材(cai)和用品，也給現(xian)場(chang)救(jiu)(jiu)援工作(zuo)帶來困難，導致不少搶(qiang)救(jiu)(jiu)人員不得不在現(xian)場(chang)外待命(ming)，延(yan)誤了搶(qiang)救(jiu)(jiu)時(shi)間(jian)。當(dang)然，安全(quan)有(you)(you)效(xiao)的(de)中(zhong)(zhong)(zhong)子輻(fu)(fu)射(she)防(fang)護(hu)(hu)服，當(dang)今(jin)世(shi)界上(shang)幾(ji)乎還沒(mei)有(you)(you)，這(zhe)也將(jiang)是今(jin)后研究的(de)課題。

（三）事故報警不規范

東海村(cun)消(xiao)防(fang)隊(dui)接到(dao)報警(jing)的(de)時間是(shi)9月30日上午10時43分，報警(jing)內容(rong)只講(jiang)有急病人，請(qing)派救(jiu)(jiu)護(hu)車，卻沒有說明(ming)是(shi)發生了核輻射(she)事故。從而造成(cheng)搶(qiang)救(jiu)(jiu)人員(yuan)在不知實情，在毫無輻射(she)防(fang)護(hu)裝備的(de)情況(kuang)下進入事故現場(chang)，遭受到(dao)不同(tong)程度的(de)放射(she)線(xian)照(zhao)射(she)。為此，今后報警(jing)單位和(he)接警(jing)的(de)消(xiao)防(fang)公安(an)部(bu)門(men)都應從中吸取教訓(xun)，為了盡(jin)快減(jian)少核輻射(she)對現場(chang)人員(yuan)與(yu)(yu)救(jiu)(jiu)援人員(yuan)的(de)傷害，為了實施有效的(de)救(jiu)(jiu)援活動，雙方都應切記自己應盡(jin)的(de)職責(ze)與(yu)(yu)義務。事故發生時，除必須(xu)做到(dao)報警(jing)及時與(yu)(yu)主動外，報警(jing)內容(rong)也應做到(dao)準確全面。