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事故概況

1999年9月30日上午10時35分(fen)左右，位于(yu)日本(ben)茨城縣(xian)那珂郡東海村(cun)的(de)核燃(ran)料(liao)加工(gong)(gong)廠，三名(ming)(ming)工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)正在(zai)(zai)進行鈾的(de)一個純化(hua)步驟(zou)，在(zai)(zai)制造(zao)硝(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)鈾酰過程(cheng)中，為(wei)(wei)(wei)了(le)縮短工(gong)(gong)作(zuo)時間，一名(ming)(ming)工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)把一個不銹鋼桶中富含U-235（鈾富集率為(wei)(wei)(wei)18.8%）的(de)硝(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)鹽溶(rong)液(ye)通(tong)過一個漏斗傾入(ru)到(dao)(dao)沉淀槽(cao)中（這本(ben)身違反了(le)原應將U3O8的(de)粉末(mo)先投入(ru)至溶(rong)解塔(ta)中，且(qie)溶(rong)解于(yu)硝(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)中，再用泵(beng)將該物(wu)料(liao)送入(ru)貯存塔(ta)中制成最終(zhong)產品硝(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)鈾酰的(de)常規(gui)操作(zuo)規(gui)程(cheng)），另(ling)一名(ming)(ming)工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)手扶漏斗站在(zai)(zai)沉淀槽(cao)旁，第三名(ming)(ming)工(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員在(zai)(zai)距沉淀槽(cao)約幾米(mi)的(de)辦(ban)公桌旁工(gong)(gong)作(zuo)。根(gen)據推算，鈾的(de)臨(lin)界量為(wei)(wei)(wei)2.4㎏，而這名(ming)(ming)工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)卻(que)將16㎏的(de)鈾硝(xiao)(xiao)酸(suan)(suan)鹽溶(rong)液(ye)一下(xia)都傾入(ru)沉淀槽(cao)中，于(yu)是即(ji)引發了(le)鏈式核裂變反應，在(zai)(zai)瞬間3名(ming)(ming)工(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員都看(kan)見了(le)“藍色的(de)閃光”，γ輻射監測報警(jing)器立(li)即(ji)鳴響，臨(lin)界事(shi)(shi)(shi)故(gu)已發生。由于(yu)3名(ming)(ming)工(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員的(de)位置與輻射源的(de)距離分(fen)別是65㎝、1m與2.6m，故(gu)他(ta)們均受(shou)到(dao)(dao)了(le)因核裂變產生的(de)大劑(ji)(ji)量中子(zi)和(he)γ射線的(de)嚴重照(zhao)射。事(shi)(shi)(shi)故(gu)發生后(hou)，廠周圍環境中的(de)輻射劑(ji)(ji)量水(shui)平已上升到(dao)(dao)平常數值的(de)7～10倍。據統計在(zai)(zai)這次事(shi)(shi)(shi)故(gu)中，受(shou)到(dao)(dao)不同(tong)程(cheng)度(du)照(zhao)射的(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員約有213人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)，其中2人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)受(shou)照(zhao)劑(ji)(ji)量分(fen)別為(wei)(wei)(wei)16－23Gy與6－10Gy，1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)(wei)2Gy，2人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)(wei)10mSv，其余(yu)208人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)分(fen)別約為(wei)(wei)(wei)0－5mSv。3名(ming)(ming)事(shi)(shi)(shi)故(gu)當事(shi)(shi)(shi)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)雖經醫學(xue)應急搶救，但其中1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)后(hou)第82天(tian)死亡，1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)后(hou)第210天(tian)死亡，另(ling)1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)因自身恢復較好，在(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)后(hou)第3個月后(hou)出院。

事故應急救援

（一）1999年9月30日

10:35該核燃料加工廠(chang)的γ輻(fu)射監測器測出異常數值(zhi)，發出報警鈴聲，全體人員(yuan)退到(dao)廠(chang)區廣場處(chu)避(bi)難。

10:43該廠向東海村消防隊119電話報警，但(dan)是報警人(ren)沒有告(gao)知已發生了核輻射事故(gu)。（10:44救護車出(chu)動）

10:45廣場處的γ輻(fu)射劑量上升，避難(nan)人員又退避到廠正門處。

10:46救護車到達現場，急(ji)救隊員用擔(dan)架抬著重傷者并與現場其它人員撒(sa)離現場。

10:55核燃料加(jia)工廠成(cheng)立事故對策(ce)指(zhi)揮(hui)部

11:19一輛消(xiao)防車（隨車3名消(xiao)防隊(dui)員）到達現(xian)場，經使(shi)用袖珍(zhen)式輻射測量儀偵察(cha)測得劑量為9μSv。

11:49救護車(che)將3名傷員送往國內(nei)水(shui)戶醫院搶救，第二批消防(fang)車(che)到達，成(cheng)立搶險指(zhi)揮部，由于(yu)現(xian)場(chang)輻射劑量水(shui)平高，未能進入(ru)現(xian)場(chang)。

11:51搶(qiang)救隊員用袖珍式輻射測量儀測定(ding)，數值為14μSv。

11:55原子能(neng)管理機構2名(ming)官(guan)員到達(da)現(xian)場(chang)。

12:00現場輻射劑量(liang)為100μSv。

12:10警察機關成立原子能(neng)事故對策指揮部。

12:30東海村(cun)利用防災無(wu)線通(tong)訊系統向居民發出進入(ru)室內躲避的通(tong)告。

12:40水戶醫院因沒有無菌室，傷員需(xu)轉送千葉縣放射線醫學(xue)綜(zong)合研究所住院治療。

13:02申請使(shi)用茨(ci)城(cheng)縣(xian)防災(zai)直升飛機運(yun)送傷員。

13:32事故對策(ce)指揮部根據(ju)現場判斷無火災可(ke)能，第一批消(xiao)防隊撒離現場。

14:15直(zhi)升飛機(ji)起(qi)飛（14:45直(zhi)升機(ji)到達(da)千(qian)葉市直(zhi)升機(ji)航空站）。

15:23傷員到達(da)千葉縣(xian)放射線醫學綜合研究所。

15:30東(dong)海村，距事故現場350m以內的居民(min)開始疏(shu)散(san)撒離。

16:00茨城縣成立(li)原子能災害(hai)對策指揮部。

21:02日本首(shou)相官邸召(zhao)開政府對策指揮部第一次會議(yi)。

22:28日本國家(jia)鐵路的常磐線(xian)在水戶站一日立(li)站之間暫停運(yun)行。

22:30要求距現場10km以內(nei)的居民在(zai)室內(nei)避難。

1999年(nian)10月1日

1:00距事故現場(chang)1km范圍內(nei)實行(xing)交通管制。

1:18請示派遺(yi)陸上自衛隊(dui)（人(ren)員約(yue)700名，車輛(liang)約(yue)130輛(liang)）

1:30要求距事(shi)故(gu)現場半徑(jing)為10km的所(suo)有學校（約134所(suo)）暫(zan)時(shi)休假，并對周圍1km范圍的農作物、水(shui)源等(deng)進行放射性(xing)污染檢測調(diao)查(cha)。

2:35開始從事故現場沉淀槽中抽出含(han)有放射性的液料（6:04抽完）。

5:42請示派遺航(hang)空自衛(wei)隊與海上自衛(wei)隊支(zhi)援(yuan)。

6:15確認(ren)設(she)施內臨界反應停止。

6:30現場各監測點，測得中(zhong)子(zi)輻射劑量(liang)均已在限(xian)值(zhi)以下(xia)。

8:19向沉淀槽中注入硼酸(suan)水以進一步吸收中子(zi)輻射(she)。

9:20日本(ben)原子(zi)能安全委員會發出臨界事(shi)故(gu)狀態解(jie)除的公告。

16:30發出解除(chu)室(shi)內避難的(de)公告。

1999年10月2日20時左右，避難(nan)居(ju)民(min)全(quan)部(bu)返(fan)回原住處。

事故原因與教訓

從(cong)東海村核燃(ran)料加工(gong)廠的(de)(de)這(zhe)次臨界事(shi)(shi)(shi)故，發(fa)現了包括事(shi)(shi)(shi)故發(fa)生時的(de)(de)應急(ji)處(chu)理(li)(li)問題與事(shi)(shi)(shi)故發(fa)生后的(de)(de)救(jiu)援疏散等(deng)問題上均存(cun)在不(bu)少(shao)缺(que)陷。由于(yu)事(shi)(shi)(shi)故發(fa)生單位和日本原(yuan)子能安(an)全管理(li)(li)部門事(shi)(shi)(shi)先都認為不(bu)會發(fa)生臨界事(shi)(shi)(shi)故，因(yin)而都沒(mei)有制定相(xiang)應的(de)(de)核事(shi)(shi)(shi)故應急(ji)預案，從(cong)而造成整(zheng)個事(shi)(shi)(shi)故后的(de)(de)救(jiu)援行(xing)動相(xiang)當遲緩，各種指揮部都是在迫(po)不(bu)得以的(de)(de)情況下才臨時匆(cong)匆(cong)成立，關于(yu)對(dui)本次事(shi)(shi)(shi)故的(de)(de)原(yuan)因(yin)與應吸收的(de)(de)教訓(xun)剖析如下：

（一）人員不遵守操作規程

為防止臨(lin)界(jie)(jie)事故(gu)的(de)(de)(de)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)，避免(mian)鈾的(de)(de)(de)聚集量(liang)(liang)超過臨(lin)界(jie)(jie)量(liang)(liang)，必須嚴格(ge)執行“臨(lin)界(jie)(jie)管理”。日本東海(hai)村核燃料加工廠曾有(you)(you)質量(liang)(liang)控制(zhi)規定以嚴格(ge)控制(zhi)鈾的(de)(de)(de)加工處理或(huo)使用量(liang)(liang)。而(er)本次臨(lin)界(jie)(jie)事故(gu)就是由(you)于操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)人(ren)員(yuan)沒有(you)(you)嚴格(ge)遵(zun)守操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)規程(cheng)，為了(le)(le)所謂縮短工作(zuo)(zuo)(zuo)時(shi)間，向沉淀槽中一下(xia)投(tou)入了(le)(le)超過鈾臨(lin)界(jie)(jie)量(liang)(liang)的(de)(de)(de)大量(liang)(liang)鈾溶液而(er)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)。據事故(gu)調查，這起事故(gu)中的(de)(de)(de)操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)人(ren)員(yuan)不(bu)僅(jin)違反(fan)了(le)(le)國家認(ren)可的(de)(de)(de)正規操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)規程(cheng)，而(er)且還違反(fan)了(le)(le)本單位內部編(bian)制(zhi)的(de)(de)(de)操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)規程(cheng)。從本次事故(gu)可以看出(chu)，雖有(you)(you)非常完善的(de)(de)(de)設計與設施，也不(bu)能保證不(bu)會發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)事故(gu)。可見，進(jin)一步完善和強化安全管理機制(zhi)，避免(mian)違反(fan)操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)規程(cheng)的(de)(de)(de)現象再次發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)是何等重(zhong)要。

（二）忽略對中子輻射的防護

鈾臨(lin)界(jie)事(shi)故時會(hui)發出中(zhong)(zhong)(zhong)子輻射(she)，中(zhong)(zhong)(zhong)子輻射(she)能穿透混凝(ning)土墻(qiang)，而事(shi)故發生單位在事(shi)先(xian)卻根本沒有(you)考慮對(dui)中(zhong)(zhong)(zhong)子輻射(she)的(de)監測(ce)和防(fang)護，廠內沒有(you)配備(bei)必(bi)需的(de)監測(ce)中(zhong)(zhong)(zhong)子輻射(she)的(de)專(zhuan)門儀器(qi)，也沒有(you)配備(bei)應付中(zhong)(zhong)(zhong)子輻射(she)的(de)防(fang)護器(qi)材和用品(pin)，也給(gei)現場救(jiu)(jiu)援工作(zuo)帶來困難(nan)，導致不(bu)少搶救(jiu)(jiu)人員不(bu)得不(bu)在現場外待命，延誤了(le)搶救(jiu)(jiu)時間(jian)。當然(ran)，安全(quan)有(you)效的(de)中(zhong)(zhong)(zhong)子輻射(she)防(fang)護服，當今世界(jie)上(shang)幾乎還沒有(you)，這也將是今后研(yan)究的(de)課題。

（三）事故報警不規范

東海村消防隊接到(dao)報警(jing)(jing)的(de)時(shi)間是9月30日(ri)上午(wu)10時(shi)43分，報警(jing)(jing)內容只(zhi)講有急病人(ren)，請派(pai)救(jiu)護(hu)車(che)，卻(que)沒有說明是發生了核輻(fu)射事故(gu)。從而(er)造成搶救(jiu)人(ren)員在不(bu)知實(shi)情，在毫無輻(fu)射防護(hu)裝備的(de)情況下進入事故(gu)現(xian)場，遭受到(dao)不(bu)同程度的(de)放(fang)射線照射。為(wei)(wei)此，今后報警(jing)(jing)單位和(he)接警(jing)(jing)的(de)消防公安部(bu)門都應從中吸取(qu)教(jiao)訓(xun)，為(wei)(wei)了盡(jin)快減少核輻(fu)射對現(xian)場人(ren)員與救(jiu)援人(ren)員的(de)傷害(hai)，為(wei)(wei)了實(shi)施(shi)有效的(de)救(jiu)援活(huo)動(dong)，雙(shuang)方都應切記(ji)自(zi)己應盡(jin)的(de)職責與義(yi)務。事故(gu)發生時(shi)，除必須做(zuo)到(dao)報警(jing)(jing)及(ji)時(shi)與主動(dong)外，報警(jing)(jing)內容也應做(zuo)到(dao)準確(que)全面。