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事故概況

1999年9月(yue)30日(ri)上(shang)午10時(shi)35分(fen)(fen)左右，位于(yu)日(ri)本茨城縣那珂郡東海村的(de)(de)(de)(de)(de)核(he)燃料加(jia)工(gong)(gong)(gong)(gong)廠(chang)，三名工(gong)(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)正在(zai)(zai)(zai)進行鈾的(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)(yi)個(ge)純化(hua)步驟，在(zai)(zai)(zai)制(zhi)造硝(xiao)(xiao)酸鈾酰過程(cheng)中(zhong)(zhong)(zhong)，為(wei)(wei)了縮短(duan)工(gong)(gong)(gong)(gong)作(zuo)時(shi)間，一(yi)(yi)名工(gong)(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)把(ba)一(yi)(yi)個(ge)不(bu)銹鋼桶中(zhong)(zhong)(zhong)富含U-235（鈾富集率為(wei)(wei)18.8%）的(de)(de)(de)(de)(de)硝(xiao)(xiao)酸鹽(yan)(yan)溶(rong)液通過一(yi)(yi)個(ge)漏斗傾(qing)入(ru)到(dao)(dao)沉(chen)淀槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)（這本身違反(fan)了原應(ying)將(jiang)U3O8的(de)(de)(de)(de)(de)粉末(mo)先投入(ru)至溶(rong)解(jie)(jie)塔中(zhong)(zhong)(zhong)，且溶(rong)解(jie)(jie)于(yu)硝(xiao)(xiao)酸中(zhong)(zhong)(zhong)，再用泵(beng)將(jiang)該物(wu)料送(song)入(ru)貯存塔中(zhong)(zhong)(zhong)制(zhi)成最終(zhong)產品硝(xiao)(xiao)酸鈾酰的(de)(de)(de)(de)(de)常(chang)(chang)規操作(zuo)規程(cheng)），另一(yi)(yi)名工(gong)(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)手扶漏斗站(zhan)在(zai)(zai)(zai)沉(chen)淀槽(cao)旁，第三名工(gong)(gong)(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)在(zai)(zai)(zai)距(ju)沉(chen)淀槽(cao)約(yue)幾米(mi)的(de)(de)(de)(de)(de)辦公桌(zhuo)旁工(gong)(gong)(gong)(gong)作(zuo)。根據推(tui)算，鈾的(de)(de)(de)(de)(de)臨界量為(wei)(wei)2.4㎏，而這名工(gong)(gong)(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)卻將(jiang)16㎏的(de)(de)(de)(de)(de)鈾硝(xiao)(xiao)酸鹽(yan)(yan)溶(rong)液一(yi)(yi)下(xia)都(dou)傾(qing)入(ru)沉(chen)淀槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)，于(yu)是即引發了鏈式核(he)裂變反(fan)應(ying)，在(zai)(zai)(zai)瞬間3名工(gong)(gong)(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)都(dou)看見了“藍色的(de)(de)(de)(de)(de)閃光”，γ輻(fu)(fu)射(she)監測報警器立(li)即鳴響(xiang)，臨界事(shi)故(gu)已發生(sheng)。由于(yu)3名工(gong)(gong)(gong)(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)位置與輻(fu)(fu)射(she)源的(de)(de)(de)(de)(de)距(ju)離分(fen)(fen)別(bie)是65㎝、1m與2.6m，故(gu)他們均受到(dao)(dao)了因核(he)裂變產生(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)大劑量中(zhong)(zhong)(zhong)子和γ射(she)線(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)嚴重照射(she)。事(shi)故(gu)發生(sheng)后，廠(chang)周圍環境(jing)中(zhong)(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)輻(fu)(fu)射(she)劑量水平已上(shang)升到(dao)(dao)平常(chang)(chang)數值的(de)(de)(de)(de)(de)7～10倍。據統計在(zai)(zai)(zai)這次(ci)事(shi)故(gu)中(zhong)(zhong)(zhong)，受到(dao)(dao)不(bu)同程(cheng)度照射(she)的(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)約(yue)有213人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)，其中(zhong)(zhong)(zhong)2人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)受照劑量分(fen)(fen)別(bie)為(wei)(wei)16－23Gy與6－10Gy，1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)2Gy，2人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)10mSv，其余208人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)分(fen)(fen)別(bie)約(yue)為(wei)(wei)0－5mSv。3名事(shi)故(gu)當事(shi)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)雖經醫學(xue)應(ying)急搶救(jiu)，但(dan)其中(zhong)(zhong)(zhong)1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)(zai)事(shi)故(gu)后第82天死亡，1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)(zai)事(shi)故(gu)后第210天死亡，另1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)因自身恢(hui)復(fu)較好，在(zai)(zai)(zai)事(shi)故(gu)后第3個(ge)月(yue)后出院。

事故應急救援

（一(yi)）1999年(nian)9月30日

10:35該核燃料(liao)加工(gong)廠的γ輻射監測器(qi)測出(chu)異常(chang)數值，發出(chu)報警鈴聲，全體人(ren)員退(tui)到廠區廣(guang)場處避難(nan)。

10:43該(gai)廠向東海村消(xiao)防隊(dui)119電話報(bao)警，但是(shi)報(bao)警人(ren)沒有告知已發生了核輻射事故。（10:44救護車(che)出動）

10:45廣場處的(de)γ輻射(she)劑量上升，避難人員又退(tui)避到廠正門處。

10:46救護(hu)車到(dao)達現(xian)(xian)場(chang)，急救隊員用擔架抬著重傷者并(bing)與現(xian)(xian)場(chang)其它人員撒(sa)離現(xian)(xian)場(chang)。

10:55核燃料加工廠(chang)成(cheng)立事故對策指(zhi)揮(hui)部

11:19一輛消防(fang)車(che)（隨車(che)3名消防(fang)隊員）到達現場(chang)，經使用袖珍式輻射測量(liang)儀(yi)偵(zhen)察測得(de)劑量(liang)為9μSv。

11:49救護車將3名傷(shang)員送往國(guo)內水戶醫院搶(qiang)救，第二批(pi)消防車到達，成立搶(qiang)險指(zhi)揮(hui)部(bu)，由于現場(chang)輻射劑量水平高(gao)，未能進入現場(chang)。

11:51搶救隊員用(yong)袖珍(zhen)式輻射測量儀(yi)測定，數值為14μSv。

11:55原子能管理機構2名官員到達(da)現(xian)場(chang)。

12:00現場輻射劑(ji)量為100μSv。

12:10警察機關成(cheng)立原(yuan)子能事故對策指揮部。

12:30東海村利用防災無線通(tong)訊系統向居民發出進入室(shi)內躲避(bi)的通(tong)告。

12:40水戶醫(yi)院因沒有(you)無菌室，傷員需(xu)轉送千葉縣(xian)放射線醫(yi)學綜合研究所住(zhu)院治療。

13:02申請使用茨城(cheng)縣防災直升(sheng)飛(fei)機運送傷員。

13:32事故(gu)對(dui)策指揮部(bu)根據現(xian)場判斷無火災可能，第一(yi)批消防隊撒離現(xian)場。

14:15直升(sheng)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)起飛(fei)(fei)（14:45直升(sheng)機(ji)(ji)到達千葉市(shi)直升(sheng)機(ji)(ji)航空站）。

15:23傷員到達千葉縣放射線醫學綜合研究(jiu)所。

15:30東海村(cun)，距(ju)事故(gu)現場350m以內的居民開始疏(shu)散撒離(li)。

16:00茨城縣成(cheng)立原子能災害對策(ce)指(zhi)揮部(bu)。

21:02日本首相官邸召開(kai)政府對策指揮部第一次會議(yi)。

22:28日本國家鐵路的常磐(pan)線(xian)在水(shui)戶站一日立(li)站之間暫停運(yun)行。

22:30要求距現(xian)場(chang)10km以內(nei)的居民在室內(nei)避難。

1999年10月1日

1:00距(ju)事故現場1km范圍內實行交通管制。

1:18請示派遺(yi)陸上自衛(wei)隊(dui)（人(ren)員約700名，車輛約130輛）

1:30要求距事故現(xian)場半徑(jing)為10km的所(suo)有學校（約134所(suo)）暫(zan)時(shi)休假，并(bing)對周圍(wei)1km范圍(wei)的農作物、水源等進行(xing)放(fang)射(she)性(xing)污染檢(jian)測調(diao)查。

2:35開始從(cong)事故現場沉淀槽中抽出含有(you)放射(she)性的液料（6:04抽完）。

5:42請示派遺(yi)航(hang)空自(zi)衛(wei)(wei)隊與海上自(zi)衛(wei)(wei)隊支援。

6:15確認設施內臨(lin)界反應停止。

6:30現場各監測(ce)點，測(ce)得(de)中(zhong)子輻射劑量均已在限值(zhi)以下(xia)。

8:19向沉淀(dian)槽中注入硼酸水以進一(yi)步吸收中子輻射(she)。

9:20日本原(yuan)子能安(an)全(quan)委員會發出臨界事故(gu)狀態解除的公告。

16:30發出解(jie)除室內避難的公告。

1999年10月2日20時左右，避難居民全部返回原住處。

事故原因與教訓

從東海村核燃(ran)料加工廠的(de)(de)這(zhe)次臨界(jie)事(shi)(shi)故(gu)(gu)，發(fa)現了包括事(shi)(shi)故(gu)(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)時的(de)(de)應(ying)急(ji)處理(li)問(wen)題與事(shi)(shi)故(gu)(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)后的(de)(de)救援疏散(san)等問(wen)題上均存(cun)在(zai)不(bu)(bu)少缺陷。由于事(shi)(shi)故(gu)(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)單位和(he)日(ri)本原子能安全管理(li)部(bu)門事(shi)(shi)先(xian)都認為不(bu)(bu)會發(fa)生(sheng)(sheng)臨界(jie)事(shi)(shi)故(gu)(gu)，因而都沒(mei)有制定(ding)相(xiang)應(ying)的(de)(de)核事(shi)(shi)故(gu)(gu)應(ying)急(ji)預案，從而造成整個事(shi)(shi)故(gu)(gu)后的(de)(de)救援行動相(xiang)當遲緩，各(ge)種(zhong)指揮部(bu)都是在(zai)迫不(bu)(bu)得以(yi)的(de)(de)情況下才臨時匆匆成立，關于對(dui)本次事(shi)(shi)故(gu)(gu)的(de)(de)原因與應(ying)吸(xi)收的(de)(de)教訓剖析如下：

（一）人員不遵守操作規程

為(wei)(wei)防止臨(lin)界(jie)(jie)(jie)事(shi)故(gu)的(de)(de)發生(sheng)(sheng)，避(bi)免鈾(you)的(de)(de)聚集量(liang)(liang)(liang)超過臨(lin)界(jie)(jie)(jie)量(liang)(liang)(liang)，必須嚴格執(zhi)行“臨(lin)界(jie)(jie)(jie)管(guan)理”。日(ri)本(ben)東(dong)海村核燃料加工廠曾有質(zhi)量(liang)(liang)(liang)控(kong)制(zhi)規(gui)(gui)定以(yi)(yi)嚴格控(kong)制(zhi)鈾(you)的(de)(de)加工處理或使(shi)用量(liang)(liang)(liang)。而本(ben)次(ci)臨(lin)界(jie)(jie)(jie)事(shi)故(gu)就是由于操(cao)作(zuo)(zuo)人員沒有嚴格遵(zun)守操(cao)作(zuo)(zuo)規(gui)(gui)程(cheng)，為(wei)(wei)了所謂縮短工作(zuo)(zuo)時間，向沉淀(dian)槽中(zhong)(zhong)一下投入了超過鈾(you)臨(lin)界(jie)(jie)(jie)量(liang)(liang)(liang)的(de)(de)大(da)量(liang)(liang)(liang)鈾(you)溶液(ye)而發生(sheng)(sheng)。據事(shi)故(gu)調查，這起事(shi)故(gu)中(zhong)(zhong)的(de)(de)操(cao)作(zuo)(zuo)人員不(bu)僅(jin)違反(fan)了國(guo)家認(ren)可(ke)的(de)(de)正(zheng)規(gui)(gui)操(cao)作(zuo)(zuo)規(gui)(gui)程(cheng)，而且還違反(fan)了本(ben)單位內部編制(zhi)的(de)(de)操(cao)作(zuo)(zuo)規(gui)(gui)程(cheng)。從本(ben)次(ci)事(shi)故(gu)可(ke)以(yi)(yi)看出，雖有非常完(wan)善的(de)(de)設(she)計(ji)與設(she)施，也不(bu)能保證不(bu)會發生(sheng)(sheng)事(shi)故(gu)。可(ke)見，進一步完(wan)善和強化安全管(guan)理機制(zhi)，避(bi)免違反(fan)操(cao)作(zuo)(zuo)規(gui)(gui)程(cheng)的(de)(de)現象再次(ci)發生(sheng)(sheng)是何等(deng)重要。

（二）忽略對中子輻射的防護

鈾(you)臨界事(shi)故時會發出(chu)中子(zi)輻(fu)射(she)，中子(zi)輻(fu)射(she)能穿(chuan)透混凝土墻，而事(shi)故發生單位在(zai)事(shi)先卻根本沒有(you)(you)(you)考慮對(dui)中子(zi)輻(fu)射(she)的(de)(de)監(jian)測(ce)(ce)和防(fang)(fang)護，廠內沒有(you)(you)(you)配備(bei)(bei)必需的(de)(de)監(jian)測(ce)(ce)中子(zi)輻(fu)射(she)的(de)(de)專(zhuan)門儀器，也(ye)沒有(you)(you)(you)配備(bei)(bei)應付中子(zi)輻(fu)射(she)的(de)(de)防(fang)(fang)護器材(cai)和用品，也(ye)給現場救援(yuan)工作帶(dai)來困難，導致(zhi)不少搶救人員不得不在(zai)現場外(wai)待(dai)命(ming)，延誤了(le)搶救時間。當然，安全有(you)(you)(you)效的(de)(de)中子(zi)輻(fu)射(she)防(fang)(fang)護服，當今(jin)世界上幾乎還沒有(you)(you)(you)，這也(ye)將(jiang)是今(jin)后(hou)研(yan)究的(de)(de)課題。

（三）事故報警不規范

東海村(cun)消(xiao)防(fang)隊接(jie)到報(bao)(bao)警(jing)的(de)(de)(de)時(shi)間是(shi)9月(yue)30日上午10時(shi)43分，報(bao)(bao)警(jing)內容只講有(you)急(ji)病人(ren)(ren)，請派救(jiu)護車(che)，卻沒有(you)說(shuo)明是(shi)發生了(le)(le)核輻(fu)射(she)事(shi)故。從而造成搶(qiang)救(jiu)人(ren)(ren)員(yuan)在不(bu)知實(shi)(shi)情，在毫無輻(fu)射(she)防(fang)護裝備的(de)(de)(de)情況下進入事(shi)故現(xian)場(chang)，遭受到不(bu)同程度的(de)(de)(de)放射(she)線(xian)照(zhao)射(she)。為(wei)此，今后(hou)報(bao)(bao)警(jing)單位和接(jie)警(jing)的(de)(de)(de)消(xiao)防(fang)公安部門都應(ying)從中(zhong)吸(xi)取教訓，為(wei)了(le)(le)盡(jin)快減少核輻(fu)射(she)對現(xian)場(chang)人(ren)(ren)員(yuan)與(yu)救(jiu)援人(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)傷害，為(wei)了(le)(le)實(shi)(shi)施有(you)效(xiao)的(de)(de)(de)救(jiu)援活動，雙(shuang)方都應(ying)切記自(zi)己應(ying)盡(jin)的(de)(de)(de)職責(ze)與(yu)義務。事(shi)故發生時(shi)，除(chu)必須做(zuo)到報(bao)(bao)警(jing)及時(shi)與(yu)主(zhu)動外(wai)，報(bao)(bao)警(jing)內容也應(ying)做(zuo)到準確全(quan)面。