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事故概況

1999年9月(yue)30日(ri)上午10時35分(fen)(fen)(fen)左右，位于(yu)(yu)日(ri)本茨城縣那珂郡(jun)東海村的(de)(de)(de)(de)核(he)(he)燃(ran)料(liao)加工(gong)廠，三(san)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)正在(zai)(zai)進行鈾(you)(you)的(de)(de)(de)(de)一(yi)個(ge)(ge)(ge)純(chun)化步驟(zou)，在(zai)(zai)制造硝(xiao)酸(suan)(suan)(suan)鈾(you)(you)酰過程中(zhong)(zhong)，為(wei)(wei)了(le)縮(suo)短工(gong)作(zuo)時間，一(yi)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)把一(yi)個(ge)(ge)(ge)不銹(xiu)鋼桶中(zhong)(zhong)富含U-235（鈾(you)(you)富集率(lv)為(wei)(wei)18.8%）的(de)(de)(de)(de)硝(xiao)酸(suan)(suan)(suan)鹽(yan)(yan)溶液通(tong)過一(yi)個(ge)(ge)(ge)漏(lou)斗(dou)傾入到(dao)沉淀槽(cao)(cao)中(zhong)(zhong)（這本身(shen)違反(fan)(fan)了(le)原應將U3O8的(de)(de)(de)(de)粉末(mo)先(xian)投入至溶解塔中(zhong)(zhong)，且溶解于(yu)(yu)硝(xiao)酸(suan)(suan)(suan)中(zhong)(zhong)，再用泵將該物料(liao)送入貯(zhu)存(cun)塔中(zhong)(zhong)制成(cheng)最終產(chan)品硝(xiao)酸(suan)(suan)(suan)鈾(you)(you)酰的(de)(de)(de)(de)常(chang)規(gui)操作(zuo)規(gui)程），另(ling)一(yi)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)手扶漏(lou)斗(dou)站在(zai)(zai)沉淀槽(cao)(cao)旁(pang)，第三(san)名(ming)(ming)工(gong)作(zuo)人(ren)員在(zai)(zai)距沉淀槽(cao)(cao)約幾米的(de)(de)(de)(de)辦公桌旁(pang)工(gong)作(zuo)。根據推算，鈾(you)(you)的(de)(de)(de)(de)臨界(jie)量(liang)(liang)為(wei)(wei)2.4㎏，而這名(ming)(ming)工(gong)人(ren)卻將16㎏的(de)(de)(de)(de)鈾(you)(you)硝(xiao)酸(suan)(suan)(suan)鹽(yan)(yan)溶液一(yi)下(xia)都傾入沉淀槽(cao)(cao)中(zhong)(zhong)，于(yu)(yu)是(shi)即(ji)引(yin)發(fa)了(le)鏈式核(he)(he)裂變反(fan)(fan)應，在(zai)(zai)瞬間3名(ming)(ming)工(gong)作(zuo)人(ren)員都看見了(le)“藍色的(de)(de)(de)(de)閃光”，γ輻射(she)(she)監測報(bao)警(jing)器立即(ji)鳴(ming)響，臨界(jie)事故(gu)(gu)已(yi)發(fa)生。由于(yu)(yu)3名(ming)(ming)工(gong)作(zuo)人(ren)員的(de)(de)(de)(de)位置與輻射(she)(she)源(yuan)的(de)(de)(de)(de)距離分(fen)(fen)(fen)別(bie)是(shi)65㎝、1m與2.6m，故(gu)(gu)他們均受(shou)到(dao)了(le)因核(he)(he)裂變產(chan)生的(de)(de)(de)(de)大劑量(liang)(liang)中(zhong)(zhong)子和γ射(she)(she)線的(de)(de)(de)(de)嚴重照(zhao)射(she)(she)。事故(gu)(gu)發(fa)生后(hou)(hou)，廠周圍環境(jing)中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)輻射(she)(she)劑量(liang)(liang)水平(ping)(ping)已(yi)上升到(dao)平(ping)(ping)常(chang)數值(zhi)的(de)(de)(de)(de)7～10倍。據統計在(zai)(zai)這次事故(gu)(gu)中(zhong)(zhong)，受(shou)到(dao)不同(tong)程度照(zhao)射(she)(she)的(de)(de)(de)(de)人(ren)員約有213人(ren)，其(qi)中(zhong)(zhong)2人(ren)受(shou)照(zhao)劑量(liang)(liang)分(fen)(fen)(fen)別(bie)為(wei)(wei)16－23Gy與6－10Gy，1人(ren)為(wei)(wei)2Gy，2人(ren)為(wei)(wei)10mSv，其(qi)余(yu)208人(ren)分(fen)(fen)(fen)別(bie)約為(wei)(wei)0－5mSv。3名(ming)(ming)事故(gu)(gu)當事人(ren)雖經醫學應急(ji)搶救(jiu)，但(dan)其(qi)中(zhong)(zhong)1人(ren)在(zai)(zai)事故(gu)(gu)后(hou)(hou)第82天(tian)死亡，1人(ren)在(zai)(zai)事故(gu)(gu)后(hou)(hou)第210天(tian)死亡，另(ling)1人(ren)因自身(shen)恢復較好，在(zai)(zai)事故(gu)(gu)后(hou)(hou)第3個(ge)(ge)(ge)月(yue)后(hou)(hou)出院。

事故應急救援

（一(yi)）1999年9月30日

10:35該核燃料加工(gong)廠的γ輻射監測(ce)器測(ce)出異常數(shu)值，發出報(bao)警鈴聲，全體人員退到廠區廣場處(chu)避(bi)難。

10:43該廠向東海(hai)村消防隊(dui)119電話報(bao)警，但是報(bao)警人沒(mei)有告(gao)知已(yi)發生(sheng)了(le)核輻射(she)事(shi)故。（10:44救護車出動）

10:45廣場處(chu)的γ輻射劑量上升，避難人員又退(tui)避到(dao)廠正門處(chu)。

10:46救護車到達(da)現(xian)場，急(ji)救隊(dui)員(yuan)用擔架抬著重傷者并與(yu)現(xian)場其它人(ren)員(yuan)撒離現(xian)場。

10:55核燃(ran)料加工(gong)廠成(cheng)立事故對策指(zhi)揮部

11:19一輛消防車(che)（隨車(che)3名(ming)消防隊(dui)員）到達現場(chang)，經使用袖珍式輻射測量儀偵察(cha)測得劑量為(wei)9μSv。

11:49救護車(che)將3名傷(shang)員送(song)往國(guo)內(nei)水(shui)戶醫院搶救，第(di)二批消防車(che)到(dao)達，成(cheng)立搶險(xian)指揮部，由于現場輻射劑量(liang)水(shui)平高，未能進入現場。

11:51搶救隊員用袖珍式輻射(she)測(ce)量儀(yi)測(ce)定，數值為14μSv。

11:55原(yuan)子(zi)能管理機構2名官(guan)員到達現場(chang)。

12:00現場輻射劑量為100μSv。

12:10警察機(ji)關(guan)成立(li)原子能事故對策指揮部。

12:30東(dong)海村利(li)用(yong)防災無線通(tong)訊系統向居民發出進入室內躲避的(de)通(tong)告。

12:40水(shui)戶醫院(yuan)因沒有無菌室，傷員需(xu)轉(zhuan)送千葉縣放射線(xian)醫學綜合研(yan)究所住院(yuan)治(zhi)療(liao)。

13:02申(shen)請使用茨城(cheng)縣(xian)防災直(zhi)升(sheng)飛(fei)機(ji)運送傷員。

13:32事故對策指揮(hui)部根據現(xian)場(chang)判(pan)斷無火(huo)災可(ke)能，第(di)一批消防隊撒離現(xian)場(chang)。

14:15直升飛機(ji)起(qi)飛（14:45直升機(ji)到達千葉市直升機(ji)航空站(zhan)）。

15:23傷員到達千葉(xie)縣放射線醫學綜(zong)合研(yan)究(jiu)所。

15:30東海村，距事故(gu)現場350m以內的居民開始疏散(san)撒離(li)。

16:00茨城(cheng)縣成(cheng)立(li)原子能災害對策指揮部(bu)。

21:02日本首相官(guan)邸召開政(zheng)府(fu)對策指(zhi)揮(hui)部第一次會議。

22:28日(ri)本(ben)國家鐵路的常磐線在水(shui)戶站一(yi)日(ri)立站之間暫停運行(xing)。

22:30要求距現場(chang)10km以內(nei)的居(ju)民在室(shi)內(nei)避難(nan)。

1999年10月1日

1:00距事故現場1km范圍內實行交通管(guan)制(zhi)。

1:18請示派遺陸(lu)上自衛隊(dui)（人員(yuan)約(yue)700名(ming)，車輛(liang)約(yue)130輛(liang)）

1:30要求(qiu)距事故現場半(ban)徑為10km的所有(you)學校（約134所）暫時休假(jia)，并對周圍1km范(fan)圍的農作物(wu)、水源等進行(xing)放射性污染(ran)檢測調查。

2:35開始(shi)從事故現場沉淀(dian)槽(cao)中抽出含有放射性的液料（6:04抽完）。

5:42請示派(pai)遺航空(kong)自衛隊(dui)與海上(shang)自衛隊(dui)支援。

6:15確認(ren)設(she)施內臨界反應停止。

6:30現場各(ge)監(jian)測(ce)點，測(ce)得中(zhong)子輻射劑(ji)量均已在限(xian)值以(yi)下。

8:19向沉淀(dian)槽中注入硼酸水以進一步吸收中子輻射。

9:20日本原(yuan)子能安全委員會發出臨界(jie)事(shi)故狀(zhuang)態解除的公告。

16:30發出解除室內避難(nan)的(de)公告。

1999年(nian)10月(yue)2日20時左右，避(bi)難居民(min)全部返回原住處。

事故原因與教訓

從東海村核燃料加工(gong)廠的(de)(de)(de)(de)這次(ci)臨界事(shi)故(gu)，發(fa)現(xian)了(le)包括事(shi)故(gu)發(fa)生時的(de)(de)(de)(de)應急處理(li)問題與事(shi)故(gu)發(fa)生后的(de)(de)(de)(de)救(jiu)援疏(shu)散等問題上(shang)均(jun)存在(zai)不(bu)少缺陷。由于(yu)事(shi)故(gu)發(fa)生單位和日本(ben)原(yuan)子能(neng)安全(quan)管理(li)部門事(shi)先都認為不(bu)會(hui)發(fa)生臨界事(shi)故(gu)，因而都沒(mei)有制(zhi)定相應的(de)(de)(de)(de)核事(shi)故(gu)應急預案，從而造成(cheng)整個事(shi)故(gu)后的(de)(de)(de)(de)救(jiu)援行動相當遲緩，各種指(zhi)揮部都是在(zai)迫(po)不(bu)得(de)以的(de)(de)(de)(de)情(qing)況(kuang)下(xia)才臨時匆匆成(cheng)立(li)，關于(yu)對本(ben)次(ci)事(shi)故(gu)的(de)(de)(de)(de)原(yuan)因與應吸收的(de)(de)(de)(de)教(jiao)訓剖析如下(xia)：

（一）人員不遵守操作規程

為防止臨(lin)界(jie)事(shi)故(gu)(gu)(gu)的(de)發(fa)生(sheng)(sheng)，避(bi)免(mian)鈾的(de)聚(ju)集量(liang)超過(guo)臨(lin)界(jie)量(liang)，必(bi)須(xu)嚴(yan)(yan)格(ge)執(zhi)行“臨(lin)界(jie)管理”。日本東(dong)海村核燃料加(jia)工(gong)廠曾有質量(liang)控制(zhi)(zhi)規(gui)(gui)定以(yi)嚴(yan)(yan)格(ge)控制(zhi)(zhi)鈾的(de)加(jia)工(gong)處理或使用量(liang)。而本次(ci)臨(lin)界(jie)事(shi)故(gu)(gu)(gu)就是由于操作(zuo)(zuo)(zuo)人員(yuan)沒有嚴(yan)(yan)格(ge)遵守操作(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)(gui)程(cheng)，為了(le)(le)所謂縮短工(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)時(shi)間，向沉淀槽中一(yi)下投入了(le)(le)超過(guo)鈾臨(lin)界(jie)量(liang)的(de)大(da)量(liang)鈾溶(rong)液(ye)而發(fa)生(sheng)(sheng)。據(ju)事(shi)故(gu)(gu)(gu)調查，這起事(shi)故(gu)(gu)(gu)中的(de)操作(zuo)(zuo)(zuo)人員(yuan)不僅違反(fan)了(le)(le)國家認可(ke)的(de)正規(gui)(gui)操作(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)(gui)程(cheng)，而且還違反(fan)了(le)(le)本單(dan)位內部編制(zhi)(zhi)的(de)操作(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)(gui)程(cheng)。從本次(ci)事(shi)故(gu)(gu)(gu)可(ke)以(yi)看(kan)出，雖(sui)有非常完善(shan)(shan)的(de)設計與設施，也不能保(bao)證不會(hui)發(fa)生(sheng)(sheng)事(shi)故(gu)(gu)(gu)。可(ke)見，進一(yi)步完善(shan)(shan)和強化(hua)安全管理機制(zhi)(zhi)，避(bi)免(mian)違反(fan)操作(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)(gui)程(cheng)的(de)現象再次(ci)發(fa)生(sheng)(sheng)是何等重要(yao)。

（二）忽略對中子輻射的防護

鈾臨界事故時會發出中子(zi)(zi)(zi)輻(fu)射，中子(zi)(zi)(zi)輻(fu)射能穿透(tou)混凝土墻，而事故發生單位(wei)在事先卻根本(ben)沒(mei)(mei)有(you)(you)考慮(lv)對中子(zi)(zi)(zi)輻(fu)射的(de)(de)(de)(de)監(jian)測和(he)防(fang)護，廠(chang)內沒(mei)(mei)有(you)(you)配(pei)備必需的(de)(de)(de)(de)監(jian)測中子(zi)(zi)(zi)輻(fu)射的(de)(de)(de)(de)專門儀器(qi)，也沒(mei)(mei)有(you)(you)配(pei)備應付中子(zi)(zi)(zi)輻(fu)射的(de)(de)(de)(de)防(fang)護器(qi)材和(he)用品，也給(gei)現(xian)場救(jiu)援工作帶來困(kun)難，導致不少搶救(jiu)人(ren)員不得不在現(xian)場外待(dai)命，延誤(wu)了搶救(jiu)時間。當然，安全有(you)(you)效的(de)(de)(de)(de)中子(zi)(zi)(zi)輻(fu)射防(fang)護服，當今世(shi)界上幾乎還沒(mei)(mei)有(you)(you)，這(zhe)也將是(shi)今后(hou)研究的(de)(de)(de)(de)課題。

（三）事故報警不規范

東(dong)海村消防(fang)隊接到報警(jing)(jing)的時間(jian)是9月30日上午10時43分，報警(jing)(jing)內容(rong)只(zhi)講有急病人(ren)，請派(pai)救護(hu)車，卻沒有說明是發生了(le)(le)核輻射事(shi)(shi)故。從而造(zao)成搶(qiang)救人(ren)員(yuan)在不知(zhi)實情，在毫(hao)無輻射防(fang)護(hu)裝備的情況下進入事(shi)(shi)故現場，遭受(shou)到不同程度的放射線照(zhao)射。為(wei)此，今(jin)后報警(jing)(jing)單(dan)位和接警(jing)(jing)的消防(fang)公安部門都(dou)(dou)應(ying)從中(zhong)吸取教訓，為(wei)了(le)(le)盡(jin)(jin)快減少核輻射對現場人(ren)員(yuan)與救援人(ren)員(yuan)的傷害，為(wei)了(le)(le)實施有效(xiao)的救援活動(dong)，雙方都(dou)(dou)應(ying)切記自(zi)己應(ying)盡(jin)(jin)的職(zhi)責與義務。事(shi)(shi)故發生時，除必須做(zuo)到報警(jing)(jing)及時與主動(dong)外，報警(jing)(jing)內容(rong)也應(ying)做(zuo)到準(zhun)確全面。