鼠疫(yi)是(shi)鼠疫(yi)桿菌(jun)借鼠蚤傳(chuan)(chuan)播為主的(de)烈性傳(chuan)(chuan)染病(bing)(bing)(bing),系廣泛(fan)流(liu)行(xing)于(yu)野生嚙齒動物間的(de)一種自然(ran)疫(yi)源性疾(ji)病(bing)(bing)(bing)。臨床上表現為發(fa)熱(re)、嚴(yan)重毒血癥(zheng)癥(zheng)狀、淋巴結腫大、肺(fei)炎、出(chu)血傾向等(deng)。鼠疫(yi)在世界歷史上曾有多次(ci)大流(liu)行(xing),死(si)者以千萬計,我國在解(jie)放前也曾發(fa)生多次(ci)流(liu)行(xing),病(bing)(bing)(bing)死(si)率(lv)極(ji)高。
1.鼠蚤叮咬
經鼠(shu)(shu)蚤傳(chuan)播,鼠(shu)(shu)蚤叮咬是主要(yao)的(de)傳(chuan)播途徑,嚙齒動(dong)物→蚤→人(ren)的(de)傳(chuan)播是腺鼠(shu)(shu)疫(yi)的(de)主要(yao)傳(chuan)播方式。
2.呼吸道感染
經呼(hu)吸(xi)道飛沫(mo)傳播,通過呼(hu)吸(xi)、談話、咳嗽等,借(jie)飛沫(mo)形成(cheng)“人→人”的方式傳播,并可造成(cheng)人間(jian)鼠疫的大流行。
3.皮膚感染
經皮(pi)膚(fu)傳播,剝食患(huan)(huan)病嚙齒動物(wu)的(de)皮(pi)、肉(rou)或直接(jie)接(jie)觸患(huan)(huan)者的(de)膿血或痰,經皮(pi)膚(fu)傷口而(er)感染。
4.消化道感染
人吃了未徹底煮熟(shu)的染(ran)菌(jun)肉而感染(ran)。
1.潛伏期
腺(xian)型2~8天(tian)(tian);肺型數小(xiao)時至2~3天(tian)(tian);曾經預防接種者可延至9~12天(tian)(tian)。
2.癥狀體征
(1)輕型有不規則低熱,全身(shen)癥狀輕微,局(ju)部淋巴(ba)結腫痛,偶可化膿(nong),無出血現(xian)象(xiang),多(duo)見于(yu)流行初(chu)、末期(qi)或預防接種者。
(2)腺型(xing)最多見,常發生于(yu)流行初(chu)期。急起(qi)寒戰、高(gao)熱、頭(tou)痛(tong)、乏(fa)力(li)、全(quan)身酸痛(tong)偶有惡心(xin)、嘔吐、煩躁不(bu)安(an)、皮膚淤斑、出血。發病時即可見蚤叮咬處(chu)引流區(qu)淋(lin)巴結腫痛(tong),發展迅速,第2~4天達高(gao)峰(feng)。腹股溝淋(lin)巴結最常受累,其(qi)次(ci)為腋(ye)下(xia)、頸部及(ji)頜下(xia)。由(you)于(yu)淋(lin)巴結及(ji)周圍組織炎(yan)癥(zheng)劇烈,使(shi)呈強迫體(ti)位(wei)。如不(bu)及(ji)時治療,腫大的(de)淋(lin)巴結迅速化(hua)膿、破潰、于(yu)3~5天內(nei)因(yin)嚴重毒血癥(zheng)、繼(ji)發肺炎(yan)或敗血癥(zheng)死亡。治療及(ji)時或病情輕(qing)緩(huan)者腺腫逐漸消散(san)或傷(shang)口愈合而康復。
(3)肺(fei)型可原發(fa)(fa)或繼發(fa)(fa)于(yu)(yu)(yu)腺型,多見(jian)于(yu)(yu)(yu)流行高(gao)峰(feng)。肺(fei)鼠疫發(fa)(fa)展迅(xun)猛,急起(qi)高(gao)熱,全(quan)身(shen)中毒(du)癥狀明顯,發(fa)(fa)病(bing)數小時后出現胸痛(tong)、咳(ke)嗽、咳(ke)痰,痰由(you)少量(liang)迅(xun)速轉(zhuan)為大量(liang)鮮紅色(se)(se)血痰。呼吸困難與(yu)發(fa)(fa)紺迅(xun)速加重(zhong)。肺(fei)部可以聞及濕性啰音,呼吸音減低,體(ti)征與(yu)癥狀常不(bu)相稱。未經(jing)及時搶救者(zhe)多于(yu)(yu)(yu)2~3天內死于(yu)(yu)(yu)心力衰(shuai)竭、休克。臨終前高(gao)度(du)發(fa)(fa)紺,皮膚(fu)常呈黑紫(zi)色(se)(se),故有(you)黑死病(bing)之稱。
(4)敗血癥(zheng)可原(yuan)發(fa)或(huo)繼發(fa)。原(yuan)發(fa)者發(fa)展極速,全身毒血癥(zheng)癥(zheng)狀、中樞神經系統癥(zheng)狀及出血現象嚴重(zhong)。迅速進入神志不(bu)清、譫妄或(huo)昏迷(mi)、搶救不(bu)及時常于24小時至3天(tian)內(nei)死亡。
(5)其(qi)他(ta)少見(jian)類(lei)型(xing)(xing)①皮膚型(xing)(xing)疫蚤叮咬處出現(xian)疼痛性(xing)紅斑,迅速形(xing)(xing)成皰(pao)疹(zhen)(zhen)和膿(nong)(nong)皰(pao)可(ke)(ke)混有(you)血液(ye),可(ke)(ke)形(xing)(xing)成癤、癰。其(qi)表面被(bei)有(you)黑色(se)痂皮,周圍暗(an)紅,底部為(wei)(wei)(wei)堅硬的潰瘍(yang),頗似(si)(si)皮膚炭疽。偶見(jian)全(quan)身性(xing)皰(pao)疹(zhen)(zhen),類(lei)似(si)(si)天(tian)花或(huo)水痘(dou)。②眼(yan)型(xing)(xing)病菌侵入(ru)眼(yan)部,引起結(jie)膜充血、腫痛甚至形(xing)(xing)成化膿(nong)(nong)性(xing)結(jie)膜炎。③咽(yan)喉型(xing)(xing)病菌由口腔侵入(ru),引起急性(xing)咽(yan)炎及(ji)扁(bian)桃體(ti)炎,可(ke)(ke)伴有(you)頸淋巴結(jie)腫大(da),可(ke)(ke)為(wei)(wei)(wei)無癥(zheng)(zheng)狀的隱性(xing)感染,但(dan)咽(yan)部分(fen)泌物培(pei)養(yang)可(ke)(ke)分(fen)離出鼠疫桿(gan)菌,多為(wei)(wei)(wei)曾(ceng)接受預防接種者。④腸炎型(xing)(xing)除全(quan)身癥(zheng)(zheng)狀外,有(you)嘔(ou)吐、腹(fu)痛、腹(fu)瀉、里急后重及(ji)黏(nian)液(ye)便、糞便中可(ke)(ke)檢出病菌。⑤腦膜炎型(xing)(xing)可(ke)(ke)為(wei)(wei)(wei)原(yuan)發(fa)或(huo)繼發(fa),有(you)明顯的腦膜刺(ci)激癥(zheng)(zheng)狀,腦脊液(ye)為(wei)(wei)(wei)膿(nong)(nong)性(xing),涂片及(ji)培(pei)養(yang)可(ke)(ke)檢出鼠疫桿(gan)菌。
1.常規檢查
白細胞總數(shu)及中(zhong)性粒細胞增多,紅(hong)細胞與血(xue)紅(hong)蛋白減(jian)少則因出血(xue)程度而異,血(xue)小(xiao)板可(ke)減(jian)少。腸炎型者可(ke)有血(xue)樣或黏液(ye)血(xue)便。
2.細菌的分離和鑒(jian)別
取血、膿、痰、腦脊液、淋巴結(jie)穿刺液等材料送檢。一般檢查(cha)程序(xu)包括顯微鏡檢查(cha)、培養、鼠(shu)(shu)疫噬菌體裂(lie)解試(shi)驗(yan)和動物實驗(yan),簡(jian)稱(cheng)四步(bu)(bu)試(shi)驗(yan),以上(shang)四步(bu)(bu)均獲陽性結(jie)果(guo)可確診鼠(shu)(shu)疫。
3.血清學檢查
(1)熒光抗(kang)體染色鏡檢(IFA)具有快速、敏感度及特異(yi)性(xing)較高(gao)的優點,但有假陽性(xing)或假陰性(xing)。
(2)間接血(xue)凝反應(IHA)是(shi)將鼠(shu)疫特異性(xing)抗原(或抗體)致敏的(de)紅細(xi)胞與被檢(jian)材料混合,用于檢(jian)查和測(ce)定鼠(shu)疫抗體(或抗原)。是(shi)一種快(kuai)速(su)、敏感、特異性(xing)高的(de)血(xue)清學診斷方(fang)法。不僅可檢(jian)查活菌和死(si)菌,也(ye)可檢(jian)查可溶(rong)性(xing)抗原以及污染、腐敗的(de)材料。70年代于我國得到普遍推廣(guang),是(shi)目前行(xing)之(zhi)有效的(de)快(kuai)速(su)診斷方(fang)法之(zhi)一。
(3)放射免疫沉淀試驗(yan)(RIP)敏感、高度特異,不(bu)僅是(shi)目前(qian)鼠疫監測、查源較為理(li)想(xiang)的方法之(zhi)一,特別是(shi)輕型和不(bu)典型病(bing)例的追索診斷,作為補充IHA的不(bu)足,具有(you)一定的實用(yong)價值。
(4)葡萄球菌A蛋(dan)白(bai)的(de)血凝改(gai)進方法(SPA-IHA)比(bi)間(jian)接血凝的(de)檢出率高,方法更簡便,適于野外基礎實驗使用(yong)。
4.聚合(he)酶鏈反應(PCR)檢測(ce)
可以(yi)在幾(ji)小(xiao)時內作出診斷,是一種快速(su)和高度特異的(de)方法。對鼠疫監測、臨(lin)床(chuang)早(zao)期診斷及分子流行(xing)病學(xue)調查有重要意義。
5.其他(ta)的檢測方法(fa)有ELISA法(fa)及放射免疫法(fa)等
早期診斷尤其是首例(li)的及時發(fa)現對鼠(shu)疫的防(fang)治(zhi)至關重要。在流(liu)行(xing)(xing)區(qu),流(liu)行(xing)(xing)初期或散(san)發(fa)性不(bu)典(dian)型病(bing)(bing)例(li)尤應特別注意。根據流(liu)行(xing)(xing)病(bing)(bing)學(xue)資料(liao)及典(dian)型臨(lin)床表現,一(yi)般即可作出診斷。輕(qing)型病(bing)(bing)例(li)需(xu)與急(ji)性淋(lin)巴結(jie)炎(yan)、恙(yang)蟲病(bing)(bing)、鉤端(duan)螺旋體病(bing)(bing)、兔熱(re)病(bing)(bing)等區(qu)別。對可疑(yi)需(xu)進行(xing)(xing)細菌學(xue)或血清學(xue)檢查,檢出鼠(shu)疫桿菌是確診的最重要依據。
1.治療原則
(1)嚴格(ge)的隔離(li)消(xiao)(xiao)毒(du)(du)應(ying)嚴格(ge)隔離(li)于隔離(li)病(bing)院或隔離(li)病(bing)區(qu),病(bing)區(qu)內(nei)必須做到無鼠無蚤。入院時對患者(zhe)做好衛生處理(更衣(yi)、滅蚤及(ji)消(xiao)(xiao)毒(du)(du))。病(bing)區(qu)、室(shi)內(nei)定期(qi)進行消(xiao)(xiao)毒(du)(du),患者(zhe)排(pai)泄物和(he)分泌(mi)物應(ying)用漂(piao)白粉或來蘇液徹底消(xiao)(xiao)毒(du)(du)。工作(zuo)人員(yuan)在護理和(he)診治患者(zhe)時應(ying)穿連衣(yi)褲(ku)的“五緊”防護服(fu),戴棉花(hua)紗布口(kou)罩(zhao),穿高(gao)筒膠(jiao)鞋,戴薄膠(jiao)手套及(ji)防護眼(yan)鏡(jing)。
(2)飲食(shi)與補液急性期應給流質飲食(shi),并供應充分液體,或(huo)予(yu)葡萄糖,生理鹽(yan)水靜脈(mo)滴注,以利毒素排泄。
(3)護理嚴格遵守隔(ge)離(li)制度,做(zuo)好護理工作,消除患者顧慮,達到安靜(jing)休息目的。
2.病原治療
原則是(shi)早期、聯合、足量、應用敏感的抗菌(jun)藥(yao)物。
(1)鏈(lian)(lian)霉素(su)(su)為(wei)治療各型鼠疫特效藥。對嚴重(zhong)病例(li)應加大劑(ji)量。鏈(lian)(lian)霉素(su)(su)可與磺胺(an)類(lei)或(huo)四環(huan)素(su)(su)等聯合應用,以提高療效。
(2)慶大霉素分次靜(jing)滴。
(3)四環素(su)和氯(lv)霉素(su)在開始2日宜(yi)用較大量。不能口服時(shi)改靜滴;熱退(tui)后即改口服。
(4)磺胺(an)藥(yao)宜用于輕(qing)癥及腺(xian)鼠疫,與等(deng)量(liang)碳酸氫鈉同服;不能口服時靜滴,體溫正常(chang)3~5天后(hou)停藥(yao)。
(5)雙嘧啶或(huo)復方新諾明(ming)
(6)β-內(nei)酰胺(an)類(lei)、喹諾酮類(lei)研究報道鼠疫桿菌對β-內(nei)酰胺(an)類(lei)敏(min)感性最好,喹諾酮類(lei)和氨基(ji)糖苷類(lei)次之,大環(huan)內(nei)酯(zhi)類(lei)較差。但這些抗生(sheng)素是否可完全(quan)替代鏈霉素尚有待進一(yi)步驗證。
肺型、敗血型鼠疫若不及時搶救,預后極差(cha)。年齡愈(yu)小或愈(yu)老者預后愈(yu)差(cha),關(guan)鍵在于早期診斷(duan),及時治療,每可轉危為安(an)。
1.嚴格(ge)控制傳染源
(1)管理患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)發現疑(yi)似或確診患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe),應(ying)立即(ji)按緊(jin)急電話和網(wang)絡(luo)報告疫(yi)情(qing),城市(shi)不得(de)超(chao)過(guo)2小時,農村(cun)不得(de)超(chao)過(guo)6小時。同(tong)(tong)時將患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)嚴(yan)(yan)密隔離,禁止探視及(ji)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)互相(xiang)往(wang)來(lai)。患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)排泄物應(ying)徹(che)底消毒,患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)死亡應(ying)火葬或深埋。對于肺(fei)鼠(shu)(shu)疫(yi)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)要進行嚴(yan)(yan)格的隔離以防(fang)空(kong)氣(qi)傳播。各(ge)型鼠(shu)(shu)疫(yi)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)應(ying)分(fen)別隔離,肺(fei)鼠(shu)(shu)疫(yi)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)應(ying)單獨一室。不能與其他鼠(shu)(shu)疫(yi)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)同(tong)(tong)住(zhu)一室。腺(xian)鼠(shu)(shu)疫(yi)隔離至淋(lin)巴結腫(zhong)完全消散后(hou)再觀察7天,肺(fei)鼠(shu)(shu)疫(yi)要隔離至痰培養6次(ci)陰性。鼠(shu)(shu)疫(yi)接(jie)觸(chu)者(zhe)(zhe)(zhe)應(ying)檢疫(yi)9天,對曾(ceng)接(jie)受預(yu)防(fang)接(jie)種者(zhe)(zhe)(zhe),檢疫(yi)期應(ying)延(yan)至12天。
(2)消滅動(dong)物傳染源對自然疫(yi)源地鼠(shu)間(jian)鼠(shu)疫(yi)進行疫(yi)情監測,控制鼠(shu)間(jian)鼠(shu)疫(yi),廣泛(fan)開展(zhan)滅鼠(shu)愛國衛生運動(dong)。
2.切斷(duan)傳播途(tu)徑
(1)消滅跳(tiao)蚤(zao)患者的身上及衣物(wu)都要(yao)(yao)噴撒安(an)全有效的殺(sha)蟲劑殺(sha)滅跳(tiao)蚤(zao),滅蚤(zao)必須徹底(di),對貓、狗(gou),家畜等也要(yao)(yao)噴藥。
(2)加強交通及國鏡(jing)檢疫(yi)對來自疫(yi)源地的外(wai)國船只(zhi)、車輛、飛機等均應進行嚴格的國境衛生檢疫(yi),實施滅(mie)鼠、滅(mie)蚤(zao)消毒,對乘客進行隔離(li)留檢。
3.保護易感者
(1)保護接(jie)(jie)觸(chu)者(zhe)(zhe)在流行(xing)(xing)時應(ying)避免接(jie)(jie)觸(chu)蚤,腺鼠(shu)疫患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)接(jie)(jie)觸(chu)者(zhe)(zhe)應(ying)用適當的(de)(de)(de)殺蟲劑進行(xing)(xing)滅蚤,所(suo)有的(de)(de)(de)接(jie)(jie)觸(chu)者(zhe)(zhe)是否需要(yao)用抗生素進行(xing)(xing)預(yu)防(fang)服藥都要(yao)進行(xing)(xing)評估,與(yu)疑(yi)似或確診的(de)(de)(de)肺鼠(shu)疫患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)接(jie)(jie)觸(chu)者(zhe)(zhe)后要(yao)用四環素或氯(lv)霉(mei)素,分4次(ci)服用,從最后接(jie)(jie)觸(chu)的(de)(de)(de)時間(jian)起(qi)連服一周。也可(ke)口服磺(huang)胺嘧(mi)啶;另外,環丙沙星(xing)對鼠(shu)疫桿(gan)菌(jun)也是敏感的(de)(de)(de)。
(2)預防(fang)接種(zhong)自鼠(shu)間開始流行(xing)時(shi)(shi),對(dui)疫(yi)區及其周圍的(de)(de)(de)居(ju)民、進入疫(yi)區的(de)(de)(de)工作人員(yuan),均應進行(xing)預防(fang)接種(zhong)。常用為EV無毒(du)株(zhu)干(gan)燥活菌苗,皮(pi)膚劃痕法接種(zhong),即2滴(di)菌液,相距3~4cm。2周后可獲免疫(yi)。目前的(de)(de)(de)疫(yi)苗仍不能對(dui)腺鼠(shu)疫(yi)和肺(fei)鼠(shu)疫(yi)產(chan)生長久(jiu)的(de)(de)(de)免疫(yi)保護,因此,一般每年接種(zhong)一次(ci),必要時(shi)(shi)6個月后再接種(zhong)一次(ci)。我(wo)國(guo)新(xin)研制的(de)(de)(de)06173菌苗免疫(yi)動物后產(chan)生F1抗體較EV株(zhu)效(xiao)果高(gao)1倍。
(3)醫務人員保(bao)護個人防(fang)(fang)護進入疫區(qu)的醫務人員,必(bi)(bi)須接種菌苗,兩周后方能進入疫區(qu)。工作時必(bi)(bi)須著防(fang)(fang)護服,戴口罩、帽(mao)子、手套、眼鏡、穿(chuan)膠(jiao)鞋及隔(ge)離衣。
2019年05月,2名俄羅斯游(you)客相繼病(bing)死在蒙古(gu)。4日(ri)蒙古(gu)國家(jia)緊急事(shi)務管理局(ju)表(biao)示,這(zhe)2人可能(neng)死于鼠疫,隨(sui)后(hou)隔離了169人,其中11人被“無限期(qi)隔離”。
4月27日,1名俄羅斯男子在(zai)蒙(meng)古巴彥烏列蓋省(sheng)游玩后病(bing)重(zhong)身亡,他的妻(qi)子也在(zai)3天后去世(shi)。蒙(meng)古巴彥烏列蓋省(sheng)有關部門表示,當地(di)可能(neng)爆發(fa)鼠(shu)疫,已“無限期封鎖”全省(sheng)。同時,與兩名死者有接觸的158人被(bei)隔離,還有來自“疫區(qu)”的11人也被(bei)“無限期隔離”。