傷(shang)寒(han)桿菌(jun)(jun)是(shi)腸(chang)道沙門氏菌(jun)(jun)的一個血清型(xing),為革蘭氏陰(yin)性桿菌(jun)(jun),亦是(shi)傷(shang)寒(han)(非(fei)“傷(shang)寒(han)病”)的病因。這種細菌(jun)(jun)可以經(jing)由糞口途徑傳(chuan)播,即由人(ren)(ren)(ren)類(lei)排泄的糞便,再經(jing)由污染的水源或人(ren)(ren)(ren)不衛生的人(ren)(ren)(ren)與人(ren)(ren)(ren)接(jie)觸來傳(chuan)播。
傷寒桿菌(Salmonella typhi)造成之傷寒病,常稱“傷寒熱”其(qi)癥狀包括高燒,可達39°至40°C(103°至104°F);其(qi)他癥狀有腹(fu)痛(tong)、嚴重(zhong)腹(fu)瀉、頭痛(tong)、身體出現玫(mei)瑰色斑(rose spot)等(deng)。腸道(dao)出血或穿孔是其(qi)最嚴重(zhong)的并發癥。其(qi)傳染途(tu)徑(jing)為糞(fen)口途(tu)徑(jing),傳染力(li)很高。
在19世紀50年代克(ke)里米亞戰爭爆發時,因傷(shang)(shang)寒而(er)死(si)亡的士兵是(shi)因戰傷(shang)(shang)而(er)死(si)亡的10倍。傷(shang)(shang)寒可引(yin)起(qi)高熱和腸道出血,具(ju)有很高的傳染性。
到了(le)1898年,盡管這(zhe)種(zhong)疾病(bing)在(zai)當時(shi)仍然無法治愈,賴(lai)特(te)卻研制出了(le)傷寒(han)(han)疫苗(miao)(miao)。在(zai)次年爆發的布爾戰(zhan)爭期間(jian),士兵死(si)于傷寒(han)(han)者(zhe)仍然要(yao)5倍于因戰(zhan)傷而(er)死(si)亡者(zhe)。然而(er)在(zai)第一次世界大戰(zhan)時(shi),這(zhe)種(zhong)疫苗(miao)(miao)得到了(le)采用(yong)。數百萬的士兵因戰(zhan)壕內惡劣的條(tiao)件(jian)而(er)死(si)亡,但死(si)于傷寒(han)(han)的只有100人。
1907年,廚師瑪(ma)莉(li)·馬龍造成(cheng)傷寒(han)瑪(ma)莉(li)事(shi)件(jian),可說是(shi)醫學史上(shang)有名的案例。一(yi)個賴特(te)未(wei)能預料到的問題是(shi)“傷寒(han)瑪(ma)莉(li)”。瑪(ma)莉(li)這位婦女是(shi)位廚師,她所到之(zhi)處都(dou)引發了傷寒(han)的蔓延(yan),盡管她本(ben)人(ren)并未(wei)患病(bing)(bing)(bing),但(dan)卻(que)把所攜帶的病(bing)(bing)(bing)菌傳染給了吃(chi)她食物的人(ren)。當(dang)最終(zhong)被(bei)證實為傳播病(bing)(bing)(bing)菌的人(ren)后(hou),她被(bei)扣(kou)留并終(zhong)生(sheng)隔(ge)離。
傷寒常見的(de)(de)(de)傳染源(yuan)為遭病菌(jun)污染的(de)(de)(de)水(shui)源(yuan),或(huo)者是被(bei)傷寒病人(ren)或(huo)帶菌(jun)者接觸(chu)過的(de)(de)(de)食物。如今,傷寒可用抗生素治(zhi)愈(yu)。
傷(shang)寒桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)屬沙(sha)門氏菌(jun)(jun)(jun)屬,革(ge)蘭染色陰性,呈短粗(cu)桿(gan)狀(zhuang),體周滿布鞭(bian)毛,運動(dong)活潑,在含有(you)膽(dan)汁的(de)(de)培養基(ji)中(zhong)生長較好,因膽(dan)汁中(zhong)的(de)(de)類脂(zhi)及色氨(an)酸(suan)可作為傷(shang)寒桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)的(de)(de)營(ying)養成分。傷(shang)寒桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)的(de)(de)菌(jun)(jun)(jun)體(O)抗原、鞭(bian)毛(H)抗原和(he)表面(Vi)抗原能使人(ren)體產生相應(ying)的(de)(de)抗體。由于O及H抗原的(de)(de)抗原性較強,故可用(yong)于血清(qing)凝集試驗(肥達反應(ying),Widal reaction),以測定(ding)血清(qing)中(zhong)的(de)(de)O及H抗體的(de)(de)效價來輔(fu)助臨床診斷(duan)。菌(jun)(jun)(jun)體裂解時(shi)可釋放(fang)強烈的(de)(de)內毒(du)素(su)(su),是(shi)傷(shang)寒桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)致病的(de)(de)主要因素(su)(su)。利用(yong)沙(sha)門菌(jun)(jun)(jun)的(de)(de)invA基(ji)因和(he)鞭(bian)毛素(su)(su)基(ji)因用(yong)PCR方法擴增(zeng)進(jin)行分子雜交,可以檢(jian)出3~300活菌(jun)(jun)(jun)細胞,達到敏(min)感和(he)特異(yi)的(de)(de)效果(guo)。
傷(shang)寒(han)和(he)帶菌者是(shi)本病的(de)傳(chuan)染源。病菌隨(sui)糞便和(he)尿排出體外,通過污染飲水和(he)食物,經口感(gan)染。蒼蠅在本病的(de)傳(chuan)播上起媒介作用。
傷(shang)寒(han)是主要累及全(quan)身單核吞噬細(xi)胞(bao)系統的(de)感(gan)染性(xing)疾病(bing),病(bing)變突出表現在(zai)(zai)腸(chang)道淋巴組(zu)織,腸(chang)系膜淋巴結、肝、脾(pi)和骨髓等(deng)處。此外,由(you)于敗血癥的(de)存在(zai)(zai),在(zai)(zai)病(bing)菌及其釋放(fang)的(de)內(nei)毒素作用下,全(quan)身許多器官也(ye)可(ke)受累。
傷(shang)(shang)寒(han)(han)桿菌引起(qi)的(de)炎(yan)癥(zheng)屬急性增生性炎(yan)癥(zheng),主(zhu)要(yao)是(shi)巨(ju)噬(shi)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)的(de)增生。其吞(tun)(tun)噬(shi)能力(li)十分活(huo)躍,胞(bao)(bao)漿中常(chang)(chang)吞(tun)(tun)噬(shi)有(you)傷(shang)(shang)寒(han)(han)桿菌、受損(sun)的(de)淋巴細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)、紅細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)及壞死細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)碎(sui)屑,在病理(li)診(zhen)斷上具有(you)一定的(de)意義,故常(chang)(chang)稱這種細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)為傷(shang)(shang)寒(han)(han)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)。傷(shang)(shang)寒(han)(han)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)常(chang)(chang)聚集成(cheng)團,形成(cheng)小結(jie)節,稱為傷(shang)(shang)寒(han)(han)肉芽腫或(huo)傷(shang)(shang)寒(han)(han)小結(jie)。革蘭染(ran)色可見傷(shang)(shang)寒(han)(han)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)胞(bao)(bao)漿內含有(you)被吞(tun)(tun)噬(shi)的(de)傷(shang)(shang)寒(han)(han)桿菌。傷(shang)(shang)寒(han)(han)桿菌引起(qi)的(de)炎(yan)性反應的(de)特(te)點是(shi)病灶內無中性粒細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)滲出。
以回(hui)腸下段的集合和(he)(he)孤立(li)淋巴小(xiao)結(jie)的病變(bian)(bian)最為常見(jian)和(he)(he)明顯(xian)。按(an)病變(bian)(bian)自然發展過程可以下四期,每期約1周。
(1)髓樣(yang)腫(zhong)(zhong)脹期:在起(qi)病(bing)的(de)第一周(zhou),回腸下段淋(lin)巴組織明顯腫(zhong)(zhong)脹,凸出于(yu)粘膜表面(mian)(mian),色灰紅,質軟。其中(zhong)以(yi)集合淋(lin)巴小結腫(zhong)(zhong)脹最(zui)為突(tu)出,表面(mian)(mian)形似腦(nao)回樣(yang)隆(long)起(qi)。腸粘膜有充血、水腫(zhong)(zhong)、粘液分泌增多等變化。
(2)壞死(si)期(qi):從發(fa)病的第二周開(kai)始(shi)進入壞死(si)期(qi),腫脹的淋(lin)巴組織在中心部發(fa)生多數(shu)灶性壞死(si),并(bing)逐(zhu)步融(rong)合(he)擴(kuo)大,累及粘膜表層(ceng)。壞死(si)組織失(shi)去正常光澤,色(se)灰(hui)白(bai)或被膽汁染成(cheng)黃綠色(se)。
(3)潰瘍(yang)期:一般(ban)發生于發病后(hou)第(di)三周。由(you)于壞死組織(zhi)逐漸崩解脫(tuo)落、形成(cheng)潰瘍(yang)。潰瘍(yang)邊緣稍隆起(qi),底部高低不平。潰瘍(yang)一般(ban)深及(ji)(ji)粘膜下層,壞死嚴(yan)(yan)重者可深達肌層及(ji)(ji)漿膜層,甚至穿孔,如侵及(ji)(ji)小動脈,可引起(qi)嚴(yan)(yan)重出血。
(4)愈合期:相當于發(fa)病(bing)后的(de)第四(si)周。潰瘍(yang)面壞(huai)死組織(zhi)已完(wan)全脫落(luo)干凈(jing),并長出肉芽組織(zhi)將潰瘍(yang)填(tian)平,然后由潰瘍(yang)邊緣的(de)上皮再生覆蓋(gai)而告愈合。
由于上述腸道病(bing)(bing)變(bian),臨床(chuang)上每有食欲(yu)減(jian)退、腹部不適(shi)、腹脹、便秘或腹瀉及右下腹輕(qing)壓痛。糞便細菌(jun)培養在(zai)病(bing)(bing)程第(di)二(er)周起陽性率(lv)逐漸增高(gao),在(zai)第(di)3~5周陽性率(lv)最高(gao)可(ke)達85%。
由于(yu)臨床(chuang)早期應用有效抗生素如氯霉素,以上四期的病變極不典(dian)型(xing)。
(1)腸(chang)系膜淋巴(ba)結:回腸(chang)下段附近(jin)的(de)腸(chang)系膜淋巴(ba)結常顯(xian)著腫大,充滿(man)大量吞噬活躍的(de)巨噬細胞(bao),也可有傷寒肉芽(ya)腫和灶性壞死(si)形成。
(2)脾(pi):中度(du)腫大(da),約為正常的(de)(de)2~3倍(bei),包膜(mo)緊張。切(qie)面呈混(hun)濁的(de)(de)暗紅色(se),質甚軟,有(you)時如(ru)果(guo)醬樣,并(bing)可(ke)用刀(dao)背刮下,脾(pi)小體不清楚。鏡(jing)下見巨噬細(xi)胞(bao)彌(mi)漫性增生(sheng),并(bing)可(ke)有(you)傷寒(han)肉芽腫和灶(zao)性壞死形成。臨床上在發病后第六(liu)天左右可(ke)觸及腫大(da)的(de)(de)脾(pi),質軟并(bing)具壓(ya)痛。
(3)肝:肝腫大,質軟。肝細胞(bao)呈(cheng)高度濁腫,并有散在、邊(bian)界較清的(de)傷寒(han)肉芽腫形成(cheng),肝竇擴張充血,匯管區可見單核細胞(bao)和淋巴細胞(bao)浸潤。肝細胞(bao)也(ye)可因細菌毒素的(de)直(zhi)接(jie)作用或傷寒(han)小(xiao)結壓迫引(yin)起的(de)缺血而發生灶性(xing)壞(huai)死(si)。
(4)骨(gu)髓:也有巨(ju)噬細胞增(zeng)生(sheng)、傷寒肉芽(ya)腫(zhong)和灶狀壞死形(xing)成(cheng)。由于骨(gu)髓中的巨(ju)噬細胞攝取(qu)病(bing)菌較(jiao)(jiao)多,存在(zai)時間(jian)較(jiao)(jiao)長(chang),故骨(gu)髓培養陽性率可高達(da)90%,較(jiao)(jiao)血培養為高。
(1)膽(dan)囊:雖然傷寒桿菌(jun)(jun)(jun)易在膽(dan)汁中大量繁殖(zhi),但數患者(zhe)(zhe)膽(dan)囊無(wu)明顯(xian)病變或(huo)僅有輕度(du)炎癥。值得注意的是,病人(ren)臨床痊愈后,細(xi)菌(jun)(jun)(jun)仍可(ke)在膽(dan)汁中生存,并(bing)通(tong)過膽(dan)汁由腸道(dao)排出,在一定(ding)時期(qi)內仍是帶(dai)菌(jun)(jun)(jun)者(zhe)(zhe),有的患者(zhe)(zhe)甚至可(ke)成(cheng)為慢性帶(dai)菌(jun)(jun)(jun)者(zhe)(zhe)或(huo)終身(shen)帶(dai)菌(jun)(jun)(jun)者(zhe)(zhe)。
(2)心肌(ji):心肌(ji)纖維有較重(zhong)(zhong)的混濁腫脹(zhang)。重(zhong)(zhong)癥患者可出現中(zhong)毒性(xing)心肌(ji)炎(yan)。毒素對(dui)心肌(ji)的影響或毒素導致的迷走神經(jing)興奮性(xing)增(zeng)高,或許是臨床上出現特征(zheng)性(xing)重(zhong)(zhong)脈或相對(dui)緩脈的原因。
(3)腎(shen)(shen):腎(shen)(shen)曲管(guan)上(shang)皮可發生(sheng)混濁(zhuo)腫脹,以(yi)往(wang)認為臨(lin)床(chuang)上(shang)出現(xian)的(de)(de)蛋(dan)白尿(niao)與此有(you)關。但通過腎(shen)(shen)活檢免(mian)(mian)疫熒(ying)光檢查,發現(xian)腎(shen)(shen)小球(qiu)毛細血管(guan)壁可有(you)免(mian)(mian)疫球(qiu)蛋(dan)白(IgG,IgM)及補體(C3)沉著,并查見Vi抗原,因此考慮為免(mian)(mian)疫復(fu)合物(wu)性腎(shen)(shen)炎,但這種(zhong)腎(shen)(shen)的(de)(de)病(bing)變可迅速消退。尿(niao)培養早(zao)期多為陰性,病(bing)程第3~4周的(de)(de)陽性率約為25%。
(4)皮(pi)(pi)膚:部分患者(zhe)在病程第7~13天,皮(pi)(pi)膚出現淡(dan)紅(hong)色小(xiao)斑(ban)丘疹(zhen),稱玫瑰疹(zhen),以胸、腹(fu)及背(bei)部為多,一般在2~4天內(nei)消失(shi)。在皮(pi)(pi)疹(zhen)中可查見傷寒(han)桿菌(jun)。
(5)肌肉:膈肌、腹直(zhi)肌和(he)股內收肌常發(fa)生凝固性壞死(亦稱(cheng)蠟樣變性)。臨床出(chu)現肌痛和(he)皮(pi)膚知覺(jue)過敏。
1.腸(chang)出(chu)血和腸(chang)穿(chuan)孔(kong)(kong)均多(duo)發生(sheng)于潰瘍期。腸(chang)出(chu)血嚴(yan)重(zhong)者可引起出(chu)血性休克。腸(chang)穿(chuan)孔(kong)(kong)是(shi)傷寒最嚴(yan)重(zhong)的并發癥,穿(chuan)孔(kong)(kong)多(duo)為一個(ge),有時也(ye)可多(duo)個(ge),且發生(sheng)在腸(chang)脹氣和腹瀉的情(qing)況下(xia),穿(chuan)孔(kong)(kong)后常引起彌漫性腹膜炎。這(zhe)兩種并發癥的發生(sheng)率約(yue)為1%~5%。
2.支氣管肺炎(yan)(yan)以(yi)小兒患(huan)者(zhe)并發為多,常因抵抗力下降,繼發肺炎(yan)(yan)球菌(jun)或其他呼吸(xi)道細菌(jun)感(gan)染所致,極少數病例也可由傷寒桿菌(jun)直接引起。
3.其(qi)(qi)他(ta)傷(shang)寒(han)桿(gan)菌可借血道感染其(qi)(qi)他(ta)器(qi)官(guan),如骨髓、腦膜、腎(腎實(shi)質及腎盂(yu)),關(guan)節,但皆少見(jian)。膽(dan)囊(nang)的(de)感染常見(jian)且(qie)重要,因膽(dan)囊(nang)炎若成慢性,將(jiang)長期(qi)排出傷(shang)寒(han)菌作為本病的(de)傳染源。
在無并發癥的情況下,一般經(jing)過4~5周就可痊愈,病后可獲得較強的免疫力。敗血癥、腸(chang)出血和腸(chang)穿孔是本病重要的死(si)亡原因。自從使(shi)用抗生素治療傷寒以來,病程(cheng)顯著縮(suo)短,臨床癥狀也大為減(jian)輕,典(dian)型(xing)的傷寒腸(chang)道各期的病變(bian)及全身病變(bian)已屬少見,但復(fu)發率(lv)卻有一定的增(zeng)加(jia)。
傷(shang)寒是由傷(shang)寒桿(gan)菌引起的一種急性(xing)腸道傳染病(bing)(bing),一年四(si)季均(jun)可發病(bing)(bing),但以夏秋季為多,特(te)別是衛生條件差的地(di)區(qu),洪水、戰(zhan)爭、地(di)震等自(zi)然災害會使本病(bing)(bing)大(da)流行。
此病(bing)的傳染源(yuan)為傷(shang)寒病(bing)人及帶菌者,他們的大便(bian)、尿、嘔吐物(wu)等排(pai)泄物(wu),直接或(huo)間接污染水或(huo)食(shi)物(wu),引(yin)起疾病(bing)傳播,水源(yuan)污染可(ke)能會造(zao)成爆發流行,病(bing)后可(ke)獲持久(jiu)免疫,只(zhi)有2%左(zuo)右可(ke)再次發病(bing)。
本病(bing)的典型表現(xian)為持續高熱、腹(fu)痛、便秘或(huo)(huo)腹(fu)瀉、肝脾(pi)腫大、白(bai)細胞低(di)下,部分病(bing)人(ren)出(chu)現(xian)皮疹及脈搏(bo)相(xiang)對緩慢,少數病(bing)人(ren)發生腸出(chu)血、腸穿孔(kong)或(huo)(huo)傷寒性(xing)肝炎(yan)等并發癥。
A、一(yi)般(ban)治(zhi)療與對(dui)癥(zheng)治(zhi)療病(bing)人入院后(hou),即(ji)按消化道(dao)傳染病(bing)隔離,臨床癥(zheng)狀消失后(hou)每隔5~7天(tian)送(song)檢糞便培養,連續2次陰(yin)性可解除隔離。發熱(re)期病(bing)人必須臥床休(xiu)息,退熱(re)后(hou)2~3天(tian)可在(zai)床上稍坐,退熱(re)后(hou)2周可輕度活動。
B、應(ying)給予高熱(re)量(liang)、高營(ying)養、易消(xiao)化的飲(yin)食(shi),包括足量(liang)碳(tan)水化合物(wu)(wu)、蛋白質(zhi)及(ji)各(ge)種維生素(su),以補(bu)充發熱(re)期的消(xiao)耗(hao),促進(jin)恢(hui)復,發熱(re)期間宜用流質(zhi)或(huo)細軟無渣(zha)飲(yin)食(shi),少量(liang)多(duo)(duo)餐(can)。退熱(re)后(hou),食(shi)欲(yu)增(zeng)加(jia)后(hou),可逐漸(jian)進(jin)稀飯、軟飯,忌(ji)吃堅硬多(duo)(duo)渣(zha)食(shi)物(wu)(wu),以免誘發腸出(chu)血(xue)和(he)腸穿孔(kong),一般退熱(re)后(hou)2周才恢(hui)復正常飲(yin)食(shi)。
C、應鼓勵病人多進水分(fen),每日約2000~3000ml(包括飲食在內(nei)),以利(li)毒素排(pai)泄(xie)。如因病重(zhong)不能進食者可用(yong)5%葡萄糖(tang)生理鹽水靜脈滴注。
D、有嚴重(zhong)毒血癥者,可(ke)在足量有效抗菌藥治療配合下(xia)使用激素。常用氫化可(ke)的松(song)25~50mg或地塞米松(song)1~2mg,每(mei)日1次(ci)靜脈緩(huan)慢滴注;或口服強的松(song)5mg,每(mei)日3~4次(ci),療程不超過3天。
E、若傷寒(han)合并血吸蟲(chong)病,尤其是急性血吸蟲(chong)病時,一(yi)般宜先用腎上(shang)腺(xian)皮(pi)質激素配合傷寒(han)的(de)病原(yuan)治療,待體溫被控制,全身(shen)情況(kuang)明顯改(gai)善后(hou),才給予口服吡喹(kui)酮治療血吸蟲(chong)病。
對兼(jian)有(you)毒血癥和顯著(zhu)鼓腸(chang)或腹(fu)瀉的患(huan)者(zhe),激素的使用宜(yi)慎重,以免(mian)發生腸(chang)出(chu)血及腸(chang)穿孔。
副(fu)傷(shang)寒(paratyphoid fever)是由副(fu)傷(shang)寒桿菌(jun)所致的急(ji)(ji)性(xing)傳染病。副(fu)傷(shang)寒的臨床(chuang)表(biao)現與傷(shang)寒相似,但一般病情(qing)較輕,病程(cheng)較短,病死率較低。副(fu)傷(shang)寒丙尚可(ke)表(biao)現為急(ji)(ji)性(xing)胃(wei)腸炎或膿毒血癥。
副(fu)(fu)傷(shang)(shang)寒的病原體有3種(zhong),副(fu)(fu)傷(shang)(shang)寒甲桿(gan)菌、副(fu)(fu)傷(shang)(shang)寒乙桿(gan)菌及副(fu)(fu)傷(shang)(shang)寒丙桿(gan)菌。各種(zhong)副(fu)(fu)傷(shang)(shang)寒桿(gan)菌均有“O”和“H”抗(kang)原,在自然條件下,副(fu)(fu)傷(shang)(shang)寒桿(gan)菌一般只能(neng)感染(ran)人類,僅偶爾(er)感染(ran)動物。
傳(chuan)(chuan)染源為(wei)病(bing)人和帶菌者。傳(chuan)(chuan)播方式(shi)與(yu)傷寒大(da)致相同,但以食物(wu)傳(chuan)(chuan)播較(jiao)為(wei)常見(jian),因副傷寒桿菌可(ke)在食物(wu)中較(jiao)長(chang)時間存在。
我國副傷(shang)寒(han)的發病(bing)率較(jiao)傷(shang)寒(han)為(wei)低。成年(nian)(nian)人中以副傷(shang)寒(han)甲(jia)為(wei)多,兒童易(yi)患(huan)副傷(shang)寒(han)乙,但可因地區、年(nian)(nian)代等而不同。
副傷寒甲、乙的發病機理與病理變(bian)(bian)化(hua)大致與傷寒相同,副傷寒丙的腸道病變(bian)(bian)較輕,腸壁(bi)可無潰瘍(yang)形成(cheng),但體內其它(ta)臟(zang)器常有局限(xian)性化(hua)膿病變(bian)(bian),可見(jian)于關節、軟骨、胸膜(mo)、心(xin)包等處。
副傷(shang)寒(han)的潛伏期(qi)較傷(shang)寒(han)短,一般(ban)為8~10天,有時可短至3~6天。副傷(shang)寒(han)甲、乙的癥狀(zhuang)與傷(shang)寒(han)類似,但(dan)副傷(shang)寒(han)丙(bing)的癥狀(zhuang)較特殊。
(一)副傷(shang)寒(han)甲、乙起病徐緩,但驟起者不(bu)少見,尤以副傷(shang)寒(han)乙為多(duo)。開始(shi)時可先(xian)有急性胃腸(chang)炎癥(zheng)(zheng)狀如腹(fu)痛、嘔吐(tu)、腹(fu)瀉等,約2~3天后癥(zheng)(zheng)狀減輕,繼而體溫升(sheng)高,傷(shang)寒(han)樣癥(zheng)(zheng)狀出(chu)現(xian)。發熱常于3~4天內達高峰,波動較大,極少稽(ji)留。熱程(cheng)較傷(shang)寒(han)短(duan),毒血(xue)癥(zheng)(zheng)狀較輕,但腸(chang)道癥(zheng)(zheng)狀則較顯著。皮(pi)疹(zhen)出(chu)現(xian)較早(zao),且數量多(duo),直徑大。復發與再燃(ran)多(duo)見,而腸(chang)出(chu)血(xue)、腸(chang)穿孔少見。
(二)副傷(shang)寒丙臨床癥狀復雜,常見有以下三種類型:
1.傷寒型癥狀與副傷寒甲、乙(yi)大致相似(si),但較易出現肝功異常(chang)。
2.胃(wei)腸炎型以胃(wei)腸炎癥(zheng)狀為主,表(biao)現為發熱、惡(e)心、嘔吐、腹痛(tong)、腹瀉,病程短。
3.膿毒血癥(zheng)型(xing)常見于體弱(ruo)兒童和慢性(xing)(xing)消耗疾病(bing)患(huan)者。發(fa)病(bing)急、寒戰、高熱、熱型(xing)不(bu)規型(xing),熱程1~3周不(bu)等(deng)。常有皮疹、肝脾(pi)腫(zhong)大(da)、并(bing)可出現黃(huang)疸。半(ban)數以上病(bing)人(ren)可出現胸(xiong)膜(mo)炎、膿胸(xiong)、關節及(ji)骨的局限(xian)性(xing)(xing)膿腫(zhong)、腦(nao)膜(mo)炎、心包炎、心內(nei)膜(mo)炎、腎(shen)盂炎等(deng)遷徙性(xing)(xing)化膿性(xing)(xing)并(bing)發(fa)癥(zheng),此類并(bing)發(fa)癥(zheng)極(ji)頑固,治療期長且困難(nan)。
副傷寒(han)甲、乙、丙(bing)的(de)(de)診斷、治療及預防等與傷寒(han)大致相(xiang)同。對并(bing)發(fa)化(hua)膿性(xing)病灶者,一旦膿腫形(xing)成,可行(xing)外科(ke)手(shou)術治療,并(bing)加強(qiang)抗菌藥物的(de)(de)使用。
在自然環境中(zhong)抵抗力(li)(li)強,耐(nai)低溫,水(shui)中(zhong)可存活(huo)2~3周,在糞(fen)便(bian)中(zhong)可維持(chi)(chi)1~2個月,冰凍環境可維持(chi)(chi)數月,但對熱(re)和(he)干燥的(de)抵抗力(li)(li)較(jiao)弱,60℃15分(fen)鐘或煮沸后即可殺(sha)滅,對一般(ban)化學消毒劑(ji)敏感,消毒飲水(shui)余氯0.2~0.4mg/L時迅速(su)死亡。
傷(shang)寒桿(gan)菌(jun)有(you)三種抗原(yuan),稱為O抗原(yuan)、Vi抗原(yuan)及(ji)H抗原(yuan)。
O抗原(yuan):體抗原(yuan)D群(qun);
Vi抗(kang)原(yuan):莢膜抗(kang)原(yuan)
H抗原:鞭毛抗原。
傷(shang)寒(han)桿(gan)菌(jun)(Salmonella typhi)造成之傷(shang)寒(han)病(bing),常稱“傷(shang)寒(han)熱”(typhoid fever),其(qi)癥狀(zhuang)包括高(gao)燒,可達39°至40°C(103°至104°F);其(qi)他癥狀(zhuang)有(you)腹痛(tong)、嚴重(zhong)腹瀉、頭痛(tong)、身體出現玫瑰色斑(rosespot)等(deng)。菌(jun)體裂解時(shi)可釋放(fang)強烈(lie)的(de)內毒素,是傷(shang)寒(han)桿(gan)菌(jun)致(zhi)病(bing)的(de)主要因素。
傷(shang)寒(han)桿菌隨污染(ran)的(de)飲水或食物(wu)進(jin)(jin)入消化道后,穿過(guo)小(xiao)腸粘膜上皮(pi)細(xi)(xi)胞侵入腸壁的(de)淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)組織,特(te)別是回腸下(xia)段(duan)的(de)集合淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)小(xiao)結(jie)(jie)和(he)孤立淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)小(xiao)結(jie)(jie),并沿淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)管至腸系膜淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)。在些淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)組織內,傷(shang)寒(han)桿菌一(yi)(yi)方(fang)面被巨(ju)噬細(xi)(xi)胞吞噬,并在其中(zhong)生長繁殖;另一(yi)(yi)方(fang)面經胸導管進(jin)(jin)入血液(ye),引起菌血癥。血液(ye)中(zhong)的(de)病(bing)菌很快被全(quan)身單核吞噬細(xi)(xi)胞系統(tong)如(ru)肝、脾,骨髓和(he)淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)中(zhong)的(de)巨(ju)噬細(xi)(xi)胞吞噬,并進(jin)(jin)一(yi)(yi)步在其中(zhong)大量(liang)繁殖。在這一(yi)(yi)段(duan)時間內,雖然有單核吞噬細(xi)(xi)胞系統(tong)的(de)增生反應,但臨床上無明顯癥狀,稱為潛伏期,一(yi)(yi)般10天左(zuo)右。
此(ci)后,在(zai)全身(shen)單(dan)核吞(tun)噬細(xi)胞(bao)系(xi)統內繁(fan)(fan)殖(zhi)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)菌(jun)(jun)(jun)及其(qi)釋放的(de)(de)內毒素再(zai)(zai)(zai)次(ci)大量進入血(xue)(xue)(xue)液,并隨(sui)(sui)之散布至(zhi)全身(shen)各臟器(qi)和(he)皮膚等處,引起敗血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)和(he)毒血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)(zheng),呈(cheng)現(xian)全身(shen)中毒性(xing)癥(zheng)(zheng)狀和(he)病(bing)(bing)(bing)理改變。病(bing)(bing)(bing)變主要(yao)發生(sheng)于(yu)回腸末段(duan),其(qi)腸壁的(de)(de)淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)組(zu)織出(chu)現(xian)明(ming)顯的(de)(de)增(zeng)生(sheng)腫脹,此(ci)時相(xiang)當于(yu)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)第(di)一(yi)(yi)周,血(xue)(xue)(xue)培(pei)養常(chang)為陽(yang)性(xing)。隨(sui)(sui)著病(bing)(bing)(bing)程的(de)(de)發展,在(zai)發病(bing)(bing)(bing)后的(de)(de)第(di)2~3周,傷寒桿菌(jun)(jun)(jun)在(zai)膽囊內繁(fan)(fan)殖(zhi)到(dao)一(yi)(yi)定(ding)數量,大量病(bing)(bing)(bing)菌(jun)(jun)(jun)隨(sui)(sui)膽汁再(zai)(zai)(zai)度進入小腸,又可穿過(guo)(guo)腸粘膜再(zai)(zai)(zai)次(ci)侵入腸道淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)組(zu)織,使原已致(zhi)敏的(de)(de)腸壁淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)組(zu)織發生(sheng)強(qiang)烈的(de)(de)過(guo)(guo)敏反應,導(dao)致(zhi)壞(huai)死、脫落和(he)潰(kui)瘍(yang)形(xing)成。傷寒桿菌(jun)(jun)(jun)隨(sui)(sui)同(tong)(tong)脫落的(de)(de)壞(huai)死組(zu)織和(he)糞(fen)便排出(chu)體外,故此(ci)段(duan)時間糞(fen)便培(pei)養易獲陽(yang)性(xing)結果。與此(ci)同(tong)(tong)時,人體的(de)(de)免疫力逐漸(jian)增(zeng)加,血(xue)(xue)(xue)中的(de)(de)抗體不斷上升,肥達反應在(zai)病(bing)(bing)(bing)程第(di)二周以后多數出(chu)現(xian)陽(yang)性(xing)。但有(you)研究證明(ming)血(xue)(xue)(xue)中抗體滴度的(de)(de)高低與患者對(dui)傷寨桿菌(jun)(jun)(jun)的(de)(de)抵抗力無關,而系(xi)細(xi)胞(bao)免疫在(zai)對(dui)抗病(bing)(bing)(bing)菌(jun)(jun)(jun)上起主要(yao)作用。即在(zai)致(zhi)敏T細(xi)胞(bao)所產生(sheng)的(de)(de)某些淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)因(yin)子的(de)(de)作用下,增(zeng)強(qiang)巨噬細(xi)胞(bao)的(de)(de)吞(tun)噬、滅菌(jun)(jun)(jun)功能(neng)。在(zai)病(bing)(bing)(bing)程的(de)(de)第(di)四周,隨(sui)(sui)著免疫力的(de)(de)增(zeng)強(qiang),血(xue)(xue)(xue)液和(he)器(qi)官(guan)內的(de)(de)細(xi)菌(jun)(jun)(jun)逐漸(jian)消(xiao)失(shi),中毒癥(zheng)(zheng)狀減(jian)輕、消(xiao)失(shi),病(bing)(bing)(bing)變隨(sui)(sui)之愈合而告(gao)痊愈。
1.患(huan)病時首先(xian)要(yao)隔(ge)離,注意休息,嚴(yan)格臥床(chuang),排泄物應徹底消毒。
2.注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部(bu)情況及大(da)便性狀的變化。注意保持患者的口腔和皮膚衛生。
3.高熱時可用冰敷(fu)、酒精(jing)等物理降溫方式(shi),不應用大量(liang)退熱藥,以免(mian)虛(xu)脫。
4.患者在體溫正常的15天后(hou),或(huo)5天做糞(fen)便培養一次,連續兩次陰性(xing),可以(yi)解(jie)除隔離(li)。
5.患者的大小便(bian)、便(bian)器、食(shi)具、衣物、生活用品都(dou)需要消(xiao)毒(du)處理。帶菌(jun)者應調離飲食(shi)服務工作崗位。
6.養成飯前便后洗手,不(bu)(bu)吃(chi)不(bu)(bu)潔食物,不(bu)(bu)飲用生水、生奶的習(xi)慣。
病原治療(liao):選用適當(dang)抗菌(jun)素。
(1)對非耐藥(yao)菌株感(gan)染、血象、肝、腎(shen)功能正常者(zhe),可選用(yong):氯霉素,復(fu)方新諾明、丁胺卡那霉素、氨芐青霉素(也稱“氨芐西林”)、氟啶酸和其他輔助藥(yao)物。
(2)對耐藥菌(jun)株感染、血象(xiang)、肝、腎功能(neng)正常(chang)者,可選(xuan)用:氨芐青(qing)霉素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或(huo)氟秦(qin)酸、頭孢三(san)秦(qin)、頭孢他(ta)定和其他(ta)輔助藥物。
(3)對妊娠合并傷寒,小兒傷寒,血象低,肝、腎功(gong)能(neng)不良者(zhe),可選用:氨辯青(qing)霉素、頭孢(bao)三秦(qin)、頭孢(bao)他定和其他輔(fu)助藥物(wu)。
(4)對(dui)傷寒并發腸出血或腸穿孔者,應聯用(yong)抗生素,加強對(dui)癥支(zhi)援等綜合治療。
(5)對慢性帶菌(jun)者(zhe):應(ying)選用(yong)有(you)效抗菌(jun)藥聯(lian)用(yong),藥量足、療(liao)程(cheng)長,有(you)并存癥者(zhe)應(ying)用(yong)特需(xu)藥物進行治療(liao)。