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流行病學

（一）傳染源

傳(chuan)染(ran)源(yuan)(yuan)為鼠類(lei)和(he)其(qi)他嚙齒類(lei)動物，其(qi)中褐家鼠和(he)黃(huang)胸鼠是主要傳(chuan)染(ran)源(yuan)(yuan)。野(ye)狐(hu)、野(ye)狼、野(ye)貓、野(ye)兔、駱駝和(he)羊也可能(neng)是傳(chuan)染(ran)源(yuan)(yuan)。病(bing)人是肺(fei)型鼠疫的傳(chuan)染(ran)源(yuan)(yuan)。

（二）傳播途徑

1.鼠(shu)蚤(zao)叮咬傳播

鼠蚤(zao)叮咬是主要的傳播途徑(jing)，由此可將(jiang)動(dong)物身(shen)上的病(bing)原(yuan)體(ti)（鼠疫耶爾森菌(jun)）傳播給人，形(xing)成(cheng)“嚙齒動(dong)物→蚤(zao)→人”的傳播方式(shi)。

2.呼吸道感染

病人(ren)(ren)呼(hu)(hu)吸道(dao)分泌物帶有(you)大量的(de)鼠(shu)疫(yi)耶爾森菌，可經呼(hu)(hu)吸道(dao)飛沫(mo)形(xing)成(cheng)人(ren)(ren)際間(jian)傳播，并可造成(cheng)人(ren)(ren)間(jian)鼠(shu)疫(yi)的(de)大流行。

3.經皮膚傳播

接觸(chu)傳(chuan)播。健康人破(po)損的(de)皮膚黏(nian)膜與病人的(de)膿血、痰液或與患病嚙齒(chi)動物的(de)皮肉、血液接觸(chu)可發生感染(ran)。

（三）人群易(yi)感(gan)性

人群普遍易感，無年齡和性別(bie)上的(de)(de)差異。疫區的(de)(de)野外工作者、與旱(han)獺(ta)密切接(jie)觸的(de)(de)獵人、牧民(min)是(shi)高危人群。感染后可獲(huo)得持久免(mian)疫力(li)，預(yu)防接(jie)種可獲(huo)得一定免(mian)疫力(li)。

臨床表現

根(gen)據臨床表現和(he)發(fa)病特點，可將鼠(shu)疫(yi)分為輕型鼠(shu)疫(yi)、腺鼠(shu)疫(yi)、肺鼠(shu)疫(yi)、膿毒(du)血癥型鼠(shu)疫(yi)和(he)其他類型鼠(shu)疫(yi)。不同的分型，潛伏期有不同，腺鼠(shu)疫(yi)2～8天，肺鼠(shu)疫(yi)數小(xiao)時(shi)至(zhi)2～3天，曾(ceng)預(yu)防接種(zhong)者可延(yan)至(zhi)9～12天。

（一）輕型鼠疫

不規則低熱，全身癥狀輕微(wei)，局部淋巴結(jie)腫(zhong)痛(tong)，偶可化膿，無出血現象，多見于流行初期或末期、以及(ji)曾預防接(jie)種者。

（二）腺鼠疫

最多見(jian)，常發生于(yu)流行初期(qi)。急起寒戰、高熱、頭(tou)痛(tong)、乏(fa)力、全身酸(suan)痛(tong)，惡心、嘔吐、煩躁不(bu)安、皮膚淤斑、出血。鼠蚤叮咬(yao)處引流區淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)腫痛(tong)，發展迅速(su)(su)，第(di)2～4天(tian)(tian)達(da)高峰。腹股溝淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)最常受(shou)累，其次為腋下、頸部及(ji)頜下淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)。由于(yu)淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)及(ji)周圍組織炎(yan)癥劇烈，病人常呈強迫(po)體位。如不(bu)及(ji)時(shi)治療(liao)，腫大(da)的(de)淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)迅速(su)(su)化膿、破(po)潰、于(yu)3～5天(tian)(tian)內因繼發肺(fei)炎(yan)或膿毒血癥死亡。治療(liao)及(ji)時(shi)或病情輕(qing)緩者，腫大(da)的(de)淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)逐漸消散、傷(shang)口愈(yu)合而康復。

（三）肺鼠疫

根據(ju)傳播(bo)途徑分原發性肺(fei)鼠(shu)疫和繼(ji)發性肺(fei)鼠(shu)疫。

1.原發(fa)性肺鼠疫為(wei)(wei)呼吸(xi)道直(zhi)接感染所致。多見于(yu)流行(xing)高(gao)(gao)峰，發(fa)展迅猛，急(ji)起(qi)高(gao)(gao)熱，全身中毒癥狀明顯，發(fa)病(bing)數小時后出現胸痛、咳(ke)嗽(sou)、咳(ke)痰(tan)(tan)，痰(tan)(tan)由少量迅速轉為(wei)(wei)大(da)量鮮(xian)紅(hong)色血痰(tan)(tan)。呼吸(xi)困難與(yu)發(fa)紺迅速加(jia)重。肺部可以聞及濕(shi)性啰(luo)音，呼吸(xi)音減(jian)低，體征與(yu)癥狀常不相稱。重癥病(bing)人(ren)多于(yu)2～3天(tian)內(nei)死于(yu)心力衰(shuai)竭、休(xiu)克(ke)。

2.繼發性(xing)肺(fei)鼠(shu)(shu)疫是在腺鼠(shu)(shu)疫和(he)膿毒血(xue)癥(zheng)型鼠(shu)(shu)疫的基礎(chu)上，繼發肺(fei)部(bu)感染，臨床(chuang)表現與原發性(xing)肺(fei)鼠(shu)(shu)疫相(xiang)同。

（四）膿毒血癥型鼠疫

也(ye)稱(cheng)暴發(fa)(fa)(fa)性鼠疫，可(ke)分繼發(fa)(fa)(fa)和原發(fa)(fa)(fa)，原發(fa)(fa)(fa)少見。繼發(fa)(fa)(fa)膿毒(du)血(xue)(xue)癥型鼠疫病(bing)情發(fa)(fa)(fa)展(zhan)迅速，短時間(jian)內出(chu)現全身毒(du)血(xue)(xue)癥癥狀、出(chu)血(xue)(xue)、神志不清、譫妄或(huo)昏(hun)迷。病(bing)人常于3天內死(si)亡(wang)。病(bing)人因皮(pi)膚廣泛出(chu)血(xue)(xue)、瘀斑、發(fa)(fa)(fa)紺，死(si)亡(wang)后尸體呈紫黑色，俗稱(cheng)“黑死(si)病(bing)”。

（五）其(qi)他少見類型

①皮膚(fu)型(xing)：鼠蚤(zao)叮咬處(chu)出現疼痛(tong)性(xing)(xing)紅(hong)斑，迅速(su)形成(cheng)皰(pao)疹和膿皰(pao)，可(ke)混(hun)有(you)血液(ye)，可(ke)形成(cheng)癤、癰。其表面被有(you)黑色痂皮，周圍暗紅(hong)，底(di)部為(wei)(wei)堅硬的潰瘍，頗似皮膚(fu)炭疽。偶見全(quan)身(shen)性(xing)(xing)皰(pao)疹，類似天花或(huo)(huo)水痘(dou)。②眼型(xing)：病(bing)菌(jun)侵入(ru)眼部，引起(qi)結膜充血、腫痛(tong)，甚(shen)至形成(cheng)化膿性(xing)(xing)結膜炎(yan)。③咽喉(hou)型(xing)：病(bing)菌(jun)由口(kou)腔侵入(ru)，引起(qi)急(ji)性(xing)(xing)咽炎(yan)及(ji)扁桃體炎(yan)，可(ke)伴有(you)頸淋巴結腫大，可(ke)為(wei)(wei)無癥(zheng)狀(zhuang)的隱性(xing)(xing)感染，但咽部分泌物培(pei)養可(ke)分離出鼠疫耶爾森菌(jun)，多為(wei)(wei)曾接受(shou)預防(fang)接種者(zhe)。④腸炎(yan)型(xing)：除全(quan)身(shen)癥(zheng)狀(zhuang)外，有(you)嘔吐、腹痛(tong)、腹瀉、里急(ji)后重(zhong)及(ji)黏液(ye)便(bian)，糞便(bian)中可(ke)檢出病(bing)菌(jun)。⑤腦(nao)膜炎(yan)型(xing)：可(ke)為(wei)(wei)原發(fa)或(huo)(huo)繼發(fa)，有(you)明顯的腦(nao)膜刺激癥(zheng)狀(zhuang)，腦(nao)脊(ji)液(ye)為(wei)(wei)膿性(xing)(xing)，涂片及(ji)培(pei)養可(ke)檢出鼠疫耶爾森菌(jun)。

實驗室檢查

（一）常規檢查

1.血(xue)常(chang)規：外周血(xue)白細胞(bao)總數及中性粒細胞(bao)增多，紅細胞(bao)和(he)血(xue)小(xiao)板(ban)可有不同(tong)程度(du)的減(jian)少。

2.大(da)便常(chang)規：血樣或黏液血便，隱血可陽性。

3.尿常(chang)規：可出現蛋白尿、血尿、各種(zhong)管型尿。

（二）病原學檢查

取(qu)血、膿、痰、腦脊液(ye)、淋巴結穿刺液(ye)等材料進行細菌學(xue)檢(jian)(jian)查(cha)。一般檢(jian)(jian)查(cha)程(cheng)序包括(kuo)顯微鏡檢(jian)(jian)查(cha)、細菌培養、鼠疫噬菌體裂解試(shi)驗(yan)和(he)動(dong)物實驗(yan)，簡稱(cheng)四(si)步試(shi)驗(yan)，以上四(si)步均獲(huo)陽性結果(guo)可確診鼠疫。

（三）血(xue)清學檢查

（1）熒光抗體染色鏡檢（IFA）具(ju)有(you)快速、敏感(gan)度及特(te)異性較高的優點，但有(you)假陽性或假陰性。

（2）間接血(xue)凝反(fan)應（IHA）是一種快速(su)、敏感、特異性高的(de)血(xue)清學診斷(duan)方法(fa)，是目前行之(zhi)有效的(de)快速(su)診斷(duan)方法(fa)之(zhi)一。

（3）放射免疫沉淀試驗（RIP）敏感、高度特異，不(bu)僅是(shi)目(mu)前鼠疫監測、查源較為理想的(de)(de)(de)方(fang)法(fa)之一，特別是(shi)輕(qing)型和(he)不(bu)典型病(bing)例的(de)(de)(de)追索(suo)診斷，作為補充IHA的(de)(de)(de)不(bu)足，具(ju)有(you)一定的(de)(de)(de)實用(yong)價值。

（4）葡萄球菌A蛋白的血凝(ning)(ning)改進方法（SPA-IHA）比間(jian)接血凝(ning)(ning)的檢出率高(gao)，方法更(geng)簡(jian)便(bian)，適(shi)于野外基礎(chu)實驗使用(yong)。

4.聚(ju)合酶(mei)鏈反應（PCR）檢(jian)測(ce)

可以在幾小時內作出診(zhen)斷，是(shi)一種快速和高度特異(yi)的方法。對(dui)鼠疫監測、臨床(chuang)早期診(zhen)斷及分子流行(xing)病學調查有重(zhong)要意義。

診斷

早期(qi)診斷、尤其是首例的(de)及時發(fa)現對鼠(shu)疫的(de)防治(zhi)至(zhi)關重(zhong)要(yao)。在流行區，流行初期(qi)或(huo)散(san)發(fa)性不典型病(bing)例尤應特別注(zhu)意(yi)。根據流行病(bing)學資料及典型臨(lin)床表現，一(yi)般即可(ke)作出(chu)診斷。輕型病(bing)例需與急性淋巴結炎、恙蟲病(bing)、鉤端螺旋體病(bing)、兔熱病(bing)等區別。對可(ke)疑者需進行細菌學或(huo)血(xue)清學檢查，檢出(chu)鼠(shu)疫耶爾(er)森菌是確(que)診的(de)最(zui)重(zhong)要(yao)依據。

治療

1.治療原則

（1）嚴格的隔(ge)離(li)消(xiao)毒(du)(du)(du)應(ying)嚴格隔(ge)離(li)于隔(ge)離(li)病(bing)(bing)院或(huo)隔(ge)離(li)病(bing)(bing)區，病(bing)(bing)區內必須(xu)做(zuo)到無(wu)鼠無(wu)蚤。入(ru)院時對病(bing)(bing)人(ren)做(zuo)好衛生(sheng)處理(li)（更衣(yi)、滅蚤及消(xiao)毒(du)(du)(du)）。病(bing)(bing)區、室(shi)內定期進行消(xiao)毒(du)(du)(du)，病(bing)(bing)人(ren)排泄物和(he)分泌物應(ying)用漂(piao)白粉或(huo)來(lai)蘇液(ye)徹底消(xiao)毒(du)(du)(du)。工作人(ren)員在(zai)護(hu)理(li)和(he)診治病(bing)(bing)人(ren)時應(ying)穿(chuan)連(lian)衣(yi)褲的“五緊”防護(hu)服，戴(dai)棉花紗布口罩，穿(chuan)高筒(tong)膠(jiao)鞋，戴(dai)薄膠(jiao)手套及防護(hu)眼鏡。

（2）飲食與補液(ye)(ye)急性期(qi)應(ying)給流(liu)質飲食，并供應(ying)充(chong)分液(ye)(ye)體，或予葡萄糖，生理鹽水(shui)靜(jing)脈滴注，以(yi)利毒素排泄。

（3）護(hu)理嚴格遵守(shou)隔(ge)離制度(du)，做好護(hu)理工作，消除(chu)病人顧慮(lv)，達(da)到(dao)安靜休(xiu)息目的(de)。

2.病原治療

原則是早期、聯合、足量、應用(yong)敏(min)感的抗菌藥物。

（1）鏈(lian)霉素(su)為治療各型鼠疫特效藥(yao)。對嚴重病(bing)例應加大劑量。鏈(lian)霉素(su)可與(yu)磺胺類或四環素(su)等聯合應用，以提高療效。

（2）慶(qing)大霉素分(fen)次靜滴。

（3）四環素在開始(shi)2日宜(yi)用較大(da)量(liang)。不能口服時(shi)改靜滴；熱退(tui)后即改口服。

（4）磺胺藥(yao)宜用于(yu)輕癥及腺鼠疫，與等量碳酸氫鈉同服(fu)；不能口服(fu)時(shi)靜滴，體溫(wen)正(zheng)常(chang)3～5天后停藥(yao)。

（5）β-內(nei)酰胺類(lei)、喹諾酮類(lei)和第三(san)代頭孢(bao)菌素也可選用(yong)。

預后

肺鼠疫、膿毒血(xue)癥型鼠疫預后極差。近年，由于及(ji)(ji)時診斷(duan)(duan)，及(ji)(ji)時抗(kang)菌藥物的應用(yong)，病死(si)率已降(jiang)至10%左右。改善預后的關鍵在于早期診斷(duan)(duan)，及(ji)(ji)時治(zhi)療。

預防

（一）嚴(yan)格控制(zhi)傳染源

1.管理(li)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)發現疑似(si)或確(que)診病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)，應(ying)(ying)立即按緊急(ji)電話和網絡報告疫(yi)(yi)(yi)情，城市(shi)不得超(chao)過2小時(shi)，農村不得超(chao)過6小時(shi)。同時(shi)將病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)嚴密(mi)隔(ge)離(li)，禁止探視及病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)互相(xiang)往來。病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)排泄物應(ying)(ying)徹(che)底(di)消毒，病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)死(si)亡應(ying)(ying)火葬或深埋。對(dui)于肺(fei)鼠疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)要進行嚴格的隔(ge)離(li)。各型(xing)鼠疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)應(ying)(ying)分別隔(ge)離(li)，肺(fei)鼠疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)應(ying)(ying)單獨(du)一(yi)室，不能與其他鼠疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)同住(zhu)一(yi)室。腺(xian)鼠疫(yi)(yi)(yi)隔(ge)離(li)至淋(lin)巴(ba)結腫完(wan)全消散后再觀察7天，肺(fei)鼠疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)要隔(ge)離(li)至痰培養6次(ci)陰性。鼠疫(yi)(yi)(yi)接(jie)觸者應(ying)(ying)檢(jian)疫(yi)(yi)(yi)9天，對(dui)曾接(jie)受預防接(jie)種者，檢(jian)疫(yi)(yi)(yi)期應(ying)(ying)延至12天。

2.消滅(mie)動物傳染源(yuan)(yuan)對(dui)自然疫源(yuan)(yuan)地鼠(shu)(shu)間鼠(shu)(shu)疫進(jin)行疫情監測，控(kong)制(zhi)鼠(shu)(shu)間鼠(shu)(shu)疫，廣泛開展滅(mie)鼠(shu)(shu)愛國衛(wei)生運動。

（二(er)）切斷傳播途徑

1.消滅(mie)跳蚤病人的身(shen)上及衣(yi)物都要(yao)噴撒安(an)全有效的殺蟲劑殺滅(mie)跳蚤，滅(mie)蚤必須徹底，對貓、狗，家畜等也(ye)要(yao)噴藥。

2.加強交通及國(guo)鏡檢疫(yi)對來自疫(yi)源地的外國(guo)船只、車(che)輛、飛(fei)機等均應進行嚴格的國(guo)境(jing)衛生檢疫(yi)，實(shi)施滅(mie)鼠、滅(mie)蚤(zao)消毒，對乘(cheng)客進行隔離留檢。

（三(san)）保護(hu)易感者

1.保(bao)護(hu)接(jie)觸(chu)者(zhe)在流(liu)行時應避免接(jie)觸(chu)鼠蚤，與疑(yi)似或確診的(de)肺鼠疫(yi)病人的(de)接(jie)觸(chu)者(zhe)后，要用(yong)多西環素預防(fang)。

2.預(yu)防接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)自鼠間(jian)開始流行時(shi)，對疫(yi)(yi)(yi)區及其周圍的居民(min)、進(jin)入疫(yi)(yi)(yi)區的工(gong)作人員，均應進(jin)行預(yu)防接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)。常(chang)用為EV無毒株(zhu)干燥活菌(jun)苗，皮膚劃痕法接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)，即(ji)2滴菌(jun)液，相距(ju)3～4cm。2周后(hou)可(ke)獲免(mian)(mian)疫(yi)(yi)(yi)。目(mu)前的疫(yi)(yi)(yi)苗仍不能對腺鼠疫(yi)(yi)(yi)和(he)肺鼠疫(yi)(yi)(yi)產(chan)生長久的免(mian)(mian)疫(yi)(yi)(yi)保護，因此，一(yi)(yi)般每年接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)一(yi)(yi)次，必要時(shi)6個月后(hou)再接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)一(yi)(yi)次。我國新研制的06173菌(jun)苗免(mian)(mian)疫(yi)(yi)(yi)動物后(hou)產(chan)生F1抗體較EV株(zhu)效果高1倍(bei)。

3.醫務人(ren)員(yuan)的(de)個人(ren)防護(hu)(hu)進入疫區的(de)醫務人(ren)員(yuan)，必須接種菌(jun)苗，兩周后方能(neng)進入疫區。工作(zuo)時(shi)必須著防護(hu)(hu)服，戴口(kou)罩、帽子、手(shou)套、防護(hu)(hu)眼鏡，穿膠鞋(xie)。

4.有疫情時(shi)(shi)，不要(yao)到疫區(qu)旅游，盡(jin)量減少(shao)疫區(qu)活動，避免(mian)接觸(chu)嚙齒類(lei)動物(wu)。去過疫區(qu)的人，如果在14天內突然出(chu)現發(fa)熱(re)、寒戰、咳(ke)咯血、淋(lin)巴結腫痛(tong)等表現應及時(shi)(shi)就醫(yi)，并(bing)如實告知去疫區(qu)旅行史。

病例

2020年4月(yue)20日(ri)，據(ju)健康(kang)中國(guo)消息，2019年（2019年1月(yue)1日(ri)0時至12月(yue)31日(ri)24時），全國(guo)（不(bu)含香港(gang)、澳門特別行(xing)政(zheng)區和臺灣地區，下同(tong)）鼠疫報告發病5例，死亡1人(ren)。