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流行病學

（一）傳染源

傳染(ran)(ran)源(yuan)為鼠(shu)類和其他嚙齒類動物，其中(zhong)褐家鼠(shu)和黃胸鼠(shu)是主要(yao)傳染(ran)(ran)源(yuan)。野(ye)狐(hu)、野(ye)狼、野(ye)貓(mao)、野(ye)兔(tu)、駱駝和羊(yang)也可能是傳染(ran)(ran)源(yuan)。病人是肺型鼠(shu)疫(yi)的(de)傳染(ran)(ran)源(yuan)。

（二）傳播途徑

1.鼠蚤叮(ding)咬傳播

鼠(shu)(shu)蚤叮咬是主(zhu)要的傳(chuan)播(bo)途徑(jing)，由(you)此(ci)可將動物身上的病原體（鼠(shu)(shu)疫耶(ye)爾森菌(jun)）傳(chuan)播(bo)給(gei)人，形成“嚙齒動物→蚤→人”的傳(chuan)播(bo)方式。

2.呼吸道感染

病(bing)人(ren)呼吸道(dao)分泌(mi)物帶有大量的鼠疫耶爾森菌(jun)，可(ke)經呼吸道(dao)飛沫形成人(ren)際間傳(chuan)播(bo)，并可(ke)造成人(ren)間鼠疫的大流行(xing)。

3.經皮膚傳播

接觸傳播(bo)。健康人破(po)損(sun)的(de)皮(pi)膚黏膜與病人的(de)膿血(xue)、痰液(ye)或與患(huan)病嚙齒動物的(de)皮(pi)肉、血(xue)液(ye)接觸可發生感染(ran)。

（三(san)）人群易感性

人群普遍(bian)易感，無年齡和(he)性(xing)別上的(de)差異(yi)。疫(yi)區的(de)野外(wai)工作者、與旱(han)獺密切(qie)接(jie)觸的(de)獵人、牧民是高(gao)危人群。感染后可(ke)獲得(de)持久免(mian)疫(yi)力(li)，預防(fang)接(jie)種可(ke)獲得(de)一(yi)定(ding)免(mian)疫(yi)力(li)。

臨床表現

根據臨床表(biao)現(xian)和發病特(te)點，可(ke)(ke)將鼠(shu)疫(yi)分(fen)為輕型(xing)(xing)(xing)鼠(shu)疫(yi)、腺鼠(shu)疫(yi)、肺鼠(shu)疫(yi)、膿毒血癥型(xing)(xing)(xing)鼠(shu)疫(yi)和其(qi)他類型(xing)(xing)(xing)鼠(shu)疫(yi)。不同的分(fen)型(xing)(xing)(xing)，潛伏期有不同，腺鼠(shu)疫(yi)2～8天，肺鼠(shu)疫(yi)數(shu)小(xiao)時至2～3天，曾預防接種者(zhe)可(ke)(ke)延至9～12天。

（一）輕型鼠疫

不規則(ze)低(di)熱，全身癥狀(zhuang)輕(qing)微(wei)，局部淋巴結腫痛，偶(ou)可化膿，無出血現象，多見于流行初期(qi)或末期(qi)、以及曾預防接種者。

（二）腺鼠疫

最(zui)多見，常(chang)發生于流行(xing)初(chu)期。急起(qi)寒(han)戰、高熱、頭痛、乏力(li)、全(quan)身酸痛，惡(e)心、嘔(ou)吐、煩(fan)躁不安(an)、皮(pi)膚(fu)淤斑、出血。鼠蚤叮咬處引流區淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)腫痛，發展(zhan)迅速(su)，第2～4天達(da)高峰(feng)。腹股溝(gou)淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)最(zui)常(chang)受累，其次為腋下、頸部及(ji)頜下淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)。由(you)于淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)及(ji)周圍組織炎癥劇烈，病人常(chang)呈強迫(po)體位。如不及(ji)時(shi)治療(liao)，腫大(da)的(de)淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)迅速(su)化膿、破潰、于3～5天內(nei)因繼發肺炎或膿毒血癥死(si)亡。治療(liao)及(ji)時(shi)或病情輕緩者(zhe)，腫大(da)的(de)淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)逐漸消散(san)、傷口愈合而康復。

（三）肺鼠疫

根據傳播(bo)途徑(jing)分(fen)原發性肺(fei)鼠疫(yi)和(he)繼發性肺(fei)鼠疫(yi)。

1.原(yuan)發(fa)性(xing)肺鼠(shu)疫為呼(hu)(hu)吸道直接感染所致。多(duo)見(jian)于流(liu)行高(gao)峰，發(fa)展迅猛，急起高(gao)熱，全(quan)身中毒癥(zheng)狀(zhuang)明(ming)顯(xian)，發(fa)病(bing)數小時(shi)后出現胸(xiong)痛、咳(ke)嗽、咳(ke)痰，痰由少量(liang)迅速轉為大量(liang)鮮紅色血痰。呼(hu)(hu)吸困(kun)難與(yu)發(fa)紺迅速加重(zhong)。肺部可以聞及濕(shi)性(xing)啰音，呼(hu)(hu)吸音減低，體(ti)征與(yu)癥(zheng)狀(zhuang)常不相稱。重(zhong)癥(zheng)病(bing)人(ren)多(duo)于2～3天內死于心力衰(shuai)竭、休克。

2.繼發性肺(fei)鼠(shu)疫是在(zai)腺鼠(shu)疫和(he)膿毒(du)血癥(zheng)型(xing)鼠(shu)疫的基礎上(shang)，繼發肺(fei)部感染，臨床(chuang)表現與(yu)原發性肺(fei)鼠(shu)疫相同。

（四）膿毒血(xue)癥型鼠疫

也(ye)稱暴發性鼠疫，可分繼發和原發，原發少見。繼發膿毒血(xue)(xue)癥(zheng)型鼠疫病情(qing)發展迅速，短時間內出(chu)現全身毒血(xue)(xue)癥(zheng)癥(zheng)狀、出(chu)血(xue)(xue)、神志(zhi)不清(qing)、譫妄(wang)或昏迷(mi)。病人(ren)常于3天內死亡(wang)。病人(ren)因皮膚廣泛出(chu)血(xue)(xue)、瘀斑、發紺(gan)，死亡(wang)后尸(shi)體呈紫黑(hei)色，俗稱“黑(hei)死病”。

（五）其他少(shao)見類型

①皮膚(fu)型(xing)(xing)：鼠蚤叮咬處出現疼(teng)痛(tong)性(xing)(xing)紅斑(ban)，迅速形(xing)成皰疹和膿(nong)皰，可(ke)(ke)混有血液(ye)(ye)，可(ke)(ke)形(xing)成癤(jie)、癰。其表面被有黑色痂(jia)皮，周圍暗紅，底(di)部(bu)為堅硬的潰瘍，頗似皮膚(fu)炭疽。偶見全身(shen)性(xing)(xing)皰疹，類似天花或(huo)水痘。②眼型(xing)(xing)：病(bing)菌侵入眼部(bu)，引(yin)起(qi)(qi)結(jie)膜充(chong)血、腫痛(tong)，甚至形(xing)成化膿(nong)性(xing)(xing)結(jie)膜炎。③咽(yan)喉(hou)型(xing)(xing)：病(bing)菌由口腔(qiang)侵入，引(yin)起(qi)(qi)急(ji)性(xing)(xing)咽(yan)炎及(ji)扁桃(tao)體炎，可(ke)(ke)伴有頸(jing)淋(lin)巴結(jie)腫大，可(ke)(ke)為無(wu)癥(zheng)狀(zhuang)的隱(yin)性(xing)(xing)感染，但咽(yan)部(bu)分(fen)泌物培養(yang)可(ke)(ke)分(fen)離出鼠疫耶爾(er)森菌，多(duo)為曾接(jie)受(shou)預防接(jie)種(zhong)者。④腸(chang)炎型(xing)(xing)：除(chu)全身(shen)癥(zheng)狀(zhuang)外，有嘔吐、腹痛(tong)、腹瀉、里(li)急(ji)后重(zhong)及(ji)黏(nian)液(ye)(ye)便，糞便中可(ke)(ke)檢出病(bing)菌。⑤腦膜炎型(xing)(xing)：可(ke)(ke)為原發或(huo)繼發，有明顯的腦膜刺激癥(zheng)狀(zhuang)，腦脊液(ye)(ye)為膿(nong)性(xing)(xing)，涂(tu)片及(ji)培養(yang)可(ke)(ke)檢出鼠疫耶爾(er)森菌。

實驗室檢查

（一）常規檢查

1.血常(chang)規：外周血白(bai)細(xi)(xi)胞(bao)總(zong)數及中性粒細(xi)(xi)胞(bao)增多，紅細(xi)(xi)胞(bao)和(he)血小板可有不同程度(du)的減少。

2.大便常規：血(xue)樣(yang)或(huo)黏液血(xue)便，隱血(xue)可(ke)陽(yang)性。

3.尿(niao)常規：可(ke)出現(xian)蛋白尿(niao)、血(xue)尿(niao)、各種管(guan)型尿(niao)。

（二）病原學檢查(cha)

取血(xue)、膿、痰、腦(nao)脊液、淋巴(ba)結(jie)穿刺液等材料進行細菌學(xue)檢(jian)查。一般檢(jian)查程(cheng)序(xu)包括顯微鏡(jing)檢(jian)查、細菌培養(yang)、鼠疫噬(shi)菌體裂(lie)解試驗和動(dong)物實驗，簡稱四步(bu)試驗，以上四步(bu)均獲陽(yang)性結(jie)果(guo)可(ke)確診鼠疫。

（三）血(xue)清學檢查(cha)

（1）熒光抗體染色鏡(jing)檢（IFA）具(ju)有(you)快速、敏感度及特異性(xing)較高的優點，但有(you)假陽性(xing)或(huo)假陰性(xing)。

（2）間接(jie)血凝反應（IHA）是(shi)一(yi)種快速(su)(su)、敏感、特異性高的血清學診斷方法，是(shi)目前行之(zhi)(zhi)有(you)效(xiao)的快速(su)(su)診斷方法之(zhi)(zhi)一(yi)。

（3）放射免疫沉(chen)淀試驗(yan)（RIP）敏(min)感、高度特異，不(bu)僅是(shi)目(mu)前鼠疫監測(ce)、查源較為理想的(de)方法之一，特別是(shi)輕型和(he)不(bu)典型病例(li)的(de)追(zhui)索診斷(duan)，作為補充IHA的(de)不(bu)足，具有一定的(de)實(shi)用價值。

（4）葡萄球菌A蛋白的血凝改(gai)進(jin)方法（SPA-IHA）比(bi)間接血凝的檢出(chu)率高，方法更(geng)簡(jian)便，適于野(ye)外基(ji)礎(chu)實驗使用。

4.聚合(he)酶(mei)鏈反應（PCR）檢測

可以(yi)在幾小時內作出診(zhen)斷，是(shi)一(yi)種快速和高(gao)度(du)特(te)異的方法。對(dui)鼠疫監測、臨床早期診(zhen)斷及分子流行病(bing)學調查有重要意(yi)義。

診斷

早期(qi)診斷、尤(you)其是(shi)首例的(de)及時(shi)發(fa)現對鼠(shu)疫的(de)防治至關重要(yao)。在流行(xing)區(qu)，流行(xing)初期(qi)或散發(fa)性不典(dian)型病(bing)例尤(you)應(ying)特別(bie)注意。根據(ju)流行(xing)病(bing)學資料及典(dian)型臨床表(biao)現，一般(ban)即可作出診斷。輕型病(bing)例需(xu)與急(ji)性淋(lin)巴結炎、恙蟲病(bing)、鉤端螺旋體病(bing)、兔熱病(bing)等區(qu)別(bie)。對可疑者(zhe)需(xu)進行(xing)細菌學或血清(qing)學檢(jian)查，檢(jian)出鼠(shu)疫耶爾森菌是(shi)確診的(de)最重要(yao)依據(ju)。

治療

1.治療原則

（1）嚴格(ge)的隔(ge)離消(xiao)(xiao)毒應嚴格(ge)隔(ge)離于隔(ge)離病(bing)院(yuan)或隔(ge)離病(bing)區(qu)，病(bing)區(qu)內必須做到(dao)無鼠無蚤(zao)。入院(yuan)時(shi)對病(bing)人(ren)(ren)做好衛生處(chu)理（更(geng)衣、滅蚤(zao)及消(xiao)(xiao)毒）。病(bing)區(qu)、室內定期進行消(xiao)(xiao)毒，病(bing)人(ren)(ren)排泄(xie)物和分泌(mi)物應用漂白粉或來(lai)蘇液徹底消(xiao)(xiao)毒。工作(zuo)人(ren)(ren)員在護(hu)理和診治病(bing)人(ren)(ren)時(shi)應穿連衣褲的“五緊”防護(hu)服，戴(dai)棉花紗布口(kou)罩(zhao)，穿高(gao)筒膠鞋，戴(dai)薄膠手套及防護(hu)眼鏡。

（2）飲食與補液急性(xing)期應(ying)給流質飲食，并供(gong)應(ying)充分液體，或予(yu)葡萄糖，生(sheng)理(li)鹽水靜脈滴注，以利毒素排泄。

（3）護(hu)理嚴格遵守隔(ge)離(li)制(zhi)度，做好護(hu)理工作，消除病人顧慮(lv)，達到(dao)安(an)靜休(xiu)息目的。

2.病原治療

原則(ze)是早期(qi)、聯(lian)合、足量、應(ying)用敏(min)感的抗菌藥物。

（1）鏈霉素(su)為治療(liao)各型(xing)鼠疫特效藥。對(dui)嚴重病例應加大劑量。鏈霉素(su)可與磺(huang)胺類(lei)或四環(huan)素(su)等聯(lian)合應用，以提高(gao)療(liao)效。

（2）慶大霉素分次靜滴。

（3）四環素(su)在(zai)開始2日(ri)宜用(yong)較大(da)量(liang)。不能(neng)口服(fu)時改(gai)(gai)靜滴；熱退后即改(gai)(gai)口服(fu)。

（4）磺(huang)胺藥宜用于輕癥及腺(xian)鼠疫，與等量(liang)碳酸(suan)氫(qing)鈉同(tong)服；不能口服時靜滴，體溫正常3～5天后(hou)停藥。

（5）β-內酰胺類(lei)、喹諾酮類(lei)和第三代頭孢菌素也(ye)可選(xuan)用。

預后

肺鼠疫、膿毒(du)血癥型(xing)鼠疫預后(hou)極差。近(jin)年，由于及時(shi)(shi)診(zhen)斷，及時(shi)(shi)抗菌藥物的應用，病死率(lv)已降至10%左(zuo)右。改善預后(hou)的關鍵在于早期診(zhen)斷，及時(shi)(shi)治療。

預防

（一）嚴(yan)格(ge)控制傳(chuan)染源(yuan)

1.管理病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)發現疑(yi)似或確診病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)，應(ying)(ying)立即(ji)按緊急電話和網絡報告疫(yi)(yi)情，城市不(bu)得超過2小時(shi)(shi)，農(nong)村不(bu)得超過6小時(shi)(shi)。同時(shi)(shi)將病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)嚴(yan)密(mi)隔(ge)(ge)離，禁止探(tan)視及病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)互相往來。病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)排(pai)泄物(wu)應(ying)(ying)徹底(di)消(xiao)毒，病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)死亡應(ying)(ying)火葬或深埋。對于(yu)肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)要進行嚴(yan)格的隔(ge)(ge)離。各型(xing)鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)應(ying)(ying)分別(bie)隔(ge)(ge)離，肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)應(ying)(ying)單獨一室(shi)，不(bu)能與其他鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)同住一室(shi)。腺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)隔(ge)(ge)離至淋巴結腫完全消(xiao)散后再(zai)觀察(cha)7天(tian)(tian)，肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)病人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)要隔(ge)(ge)離至痰培養(yang)6次陰性(xing)。鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)接觸者應(ying)(ying)檢(jian)疫(yi)(yi)9天(tian)(tian)，對曾接受預防接種者，檢(jian)疫(yi)(yi)期應(ying)(ying)延(yan)至12天(tian)(tian)。

2.消滅(mie)動物傳染源對自然疫(yi)(yi)源地鼠(shu)間鼠(shu)疫(yi)(yi)進行疫(yi)(yi)情監(jian)測，控制鼠(shu)間鼠(shu)疫(yi)(yi)，廣(guang)泛開展(zhan)滅(mie)鼠(shu)愛(ai)國衛生運動。

（二(er)）切斷傳播途徑

1.消(xiao)滅跳(tiao)蚤病人(ren)的身上及衣(yi)物都要(yao)噴撒安全(quan)有效的殺(sha)蟲(chong)劑(ji)殺(sha)滅跳(tiao)蚤，滅蚤必須徹底(di)，對貓(mao)、狗，家(jia)畜等(deng)也要(yao)噴藥。

2.加強交通及國鏡檢(jian)疫對來自疫源(yuan)地的外國船只(zhi)、車輛、飛機等均(jun)應進行嚴格的國境衛生檢(jian)疫，實施滅鼠、滅蚤消(xiao)毒，對乘客進行隔離(li)留檢(jian)。

（三）保(bao)護易感者

1.保護(hu)接觸(chu)者(zhe)在流(liu)行時應避(bi)免接觸(chu)鼠蚤，與疑似或確(que)診的肺鼠疫病人(ren)的接觸(chu)者(zhe)后，要用多西環素預(yu)防。

2.預(yu)防接種自(zi)鼠(shu)(shu)間開始流行時，對疫(yi)(yi)(yi)區(qu)(qu)及其周圍(wei)的(de)居(ju)民、進入(ru)疫(yi)(yi)(yi)區(qu)(qu)的(de)工作(zuo)人員，均應進行預(yu)防接種。常(chang)用為EV無毒株干燥(zao)活菌苗，皮膚(fu)劃痕法接種，即2滴菌液，相距3～4cm。2周后(hou)可獲免疫(yi)(yi)(yi)。目前的(de)疫(yi)(yi)(yi)苗仍不能對腺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)和(he)肺(fei)鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)產生(sheng)長久的(de)免疫(yi)(yi)(yi)保護，因此，一般(ban)每年接種一次，必要時6個月后(hou)再接種一次。我國新研制的(de)06173菌苗免疫(yi)(yi)(yi)動物后(hou)產生(sheng)F1抗體較EV株效果高1倍。

3.醫務(wu)人(ren)員(yuan)的個人(ren)防(fang)護進入(ru)疫(yi)區(qu)的醫務(wu)人(ren)員(yuan)，必(bi)須(xu)接種菌苗，兩周后方能進入(ru)疫(yi)區(qu)。工作時(shi)必(bi)須(xu)著(zhu)防(fang)護服，戴(dai)口罩、帽子、手套(tao)、防(fang)護眼鏡，穿膠鞋(xie)。

4.有疫(yi)(yi)情時，不要(yao)到疫(yi)(yi)區(qu)旅游(you)，盡量(liang)減少疫(yi)(yi)區(qu)活(huo)動(dong)，避免接觸嚙齒類動(dong)物。去過疫(yi)(yi)區(qu)的人，如(ru)果在14天內突然出現發熱、寒(han)戰、咳咯血、淋巴結腫(zhong)痛等表現應及時就(jiu)醫，并如(ru)實告知去疫(yi)(yi)區(qu)旅行史(shi)。

病例

2020年4月20日，據健康中國(guo)消息，2019年（2019年1月1日0時至(zhi)12月31日24時），全(quan)國(guo)（不含香港、澳門特別(bie)行(xing)政區(qu)和臺(tai)灣地區(qu)，下同(tong)）鼠疫報告發病5例，死亡1人(ren)。