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流行病學

（一）傳染源

傳(chuan)染(ran)(ran)源為(wei)鼠(shu)類(lei)和(he)其他嚙(nie)齒類(lei)動物，其中褐家鼠(shu)和(he)黃胸鼠(shu)是主要傳(chuan)染(ran)(ran)源。野(ye)狐、野(ye)狼、野(ye)貓、野(ye)兔、駱駝和(he)羊也可能是傳(chuan)染(ran)(ran)源。病人是肺型(xing)鼠(shu)疫(yi)的(de)傳(chuan)染(ran)(ran)源。

（二）傳播途徑

1.鼠蚤(zao)叮咬傳播

鼠蚤叮咬是主(zhu)要的(de)傳(chuan)播途徑，由此可將動物(wu)身(shen)上(shang)的(de)病原體（鼠疫耶爾森菌(jun)）傳(chuan)播給人，形成“嚙齒動物(wu)→蚤→人”的(de)傳(chuan)播方(fang)式(shi)。

2.呼吸道感染

病人(ren)呼(hu)吸道分泌物帶有大量(liang)的(de)鼠(shu)疫耶爾森(sen)菌，可(ke)經呼(hu)吸道飛(fei)沫形成人(ren)際間傳播(bo)，并可(ke)造成人(ren)間鼠(shu)疫的(de)大流行。

3.經皮膚傳播

接(jie)觸(chu)傳播(bo)。健康(kang)人破損的皮膚黏膜與病(bing)人的膿(nong)血、痰液(ye)或與患(huan)病(bing)嚙齒動物的皮肉(rou)、血液(ye)接(jie)觸(chu)可發生感染。

（三）人(ren)群易感(gan)性

人(ren)群普遍易感，無年(nian)齡(ling)和性別上的差(cha)異(yi)。疫區的野外工作(zuo)者、與(yu)旱獺密切接觸的獵人(ren)、牧(mu)民(min)是高(gao)危(wei)人(ren)群。感染后可獲得(de)(de)持久免(mian)疫力，預防接種可獲得(de)(de)一定免(mian)疫力。

臨床表現

根據(ju)臨床表現和(he)發(fa)病特點，可(ke)將(jiang)鼠疫分為輕型鼠疫、腺鼠疫、肺鼠疫、膿毒血癥型鼠疫和(he)其他類型鼠疫。不(bu)同的(de)分型，潛伏(fu)期有(you)不(bu)同，腺鼠疫2～8天(tian)(tian)，肺鼠疫數小時(shi)至(zhi)2～3天(tian)(tian)，曾預(yu)防接種者可(ke)延至(zhi)9～12天(tian)(tian)。

（一）輕型鼠疫

不規則低熱，全身癥狀輕微，局(ju)部淋巴結(jie)腫痛(tong)，偶(ou)可化膿，無出血現(xian)象，多見于流(liu)行(xing)初期(qi)或末期(qi)、以及曾預防(fang)接種者。

（二）腺鼠疫

最多見，常(chang)(chang)發(fa)生(sheng)于(yu)流行初期。急起(qi)寒戰(zhan)、高熱(re)、頭痛、乏力、全身酸痛，惡心、嘔吐、煩躁不(bu)安(an)、皮膚淤斑、出血(xue)。鼠蚤(zao)叮(ding)咬(yao)處引流區淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)腫痛，發(fa)展迅速(su)，第2～4天達高峰。腹股溝淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)最常(chang)(chang)受(shou)累，其次(ci)為腋下、頸部及(ji)頜下淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)。由于(yu)淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)及(ji)周圍組織炎癥劇烈(lie)，病人常(chang)(chang)呈強迫體位。如不(bu)及(ji)時(shi)治療(liao)，腫大(da)的(de)淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)迅速(su)化膿(nong)、破潰、于(yu)3～5天內因繼發(fa)肺炎或膿(nong)毒血(xue)癥死亡。治療(liao)及(ji)時(shi)或病情輕緩者，腫大(da)的(de)淋(lin)巴(ba)結(jie)(jie)逐漸(jian)消散、傷口愈(yu)合而(er)康(kang)復。

（三）肺鼠疫

根據(ju)傳播(bo)途徑分(fen)原發(fa)性肺鼠(shu)疫和繼發(fa)性肺鼠(shu)疫。

1.原發(fa)性肺鼠疫為呼吸道(dao)直接感染所(suo)致。多見于流行高峰(feng)，發(fa)展迅(xun)猛，急起高熱，全身(shen)中毒癥狀明顯(xian)，發(fa)病(bing)數小時后出(chu)現胸(xiong)痛、咳嗽、咳痰(tan)(tan)，痰(tan)(tan)由少量迅(xun)速轉為大(da)量鮮紅色血痰(tan)(tan)。呼吸困難與(yu)發(fa)紺迅(xun)速加(jia)重。肺部可以(yi)聞及濕性啰音，呼吸音減低，體征與(yu)癥狀常(chang)不相稱。重癥病(bing)人多于2～3天內死于心力衰竭(jie)、休(xiu)克。

2.繼(ji)發性肺鼠(shu)疫是在(zai)腺鼠(shu)疫和膿(nong)毒(du)血癥型鼠(shu)疫的基(ji)礎上，繼(ji)發肺部感(gan)染，臨床表現與(yu)原發性肺鼠(shu)疫相(xiang)同(tong)。

（四）膿毒血癥型(xing)鼠(shu)疫

也稱(cheng)暴發(fa)(fa)性鼠(shu)疫，可分繼發(fa)(fa)和原(yuan)發(fa)(fa)，原(yuan)發(fa)(fa)少見(jian)。繼發(fa)(fa)膿毒(du)血(xue)(xue)癥型鼠(shu)疫病情發(fa)(fa)展迅速(su)，短時(shi)間內(nei)出現全身(shen)毒(du)血(xue)(xue)癥癥狀、出血(xue)(xue)、神志不清、譫妄(wang)或(huo)昏(hun)迷(mi)。病人(ren)常(chang)于3天內(nei)死亡。病人(ren)因皮膚廣(guang)泛出血(xue)(xue)、瘀斑(ban)、發(fa)(fa)紺(gan)，死亡后尸體(ti)呈紫黑色，俗(su)稱(cheng)“黑死病”。

（五(wu)）其他(ta)少(shao)見(jian)類型

①皮(pi)膚型：鼠蚤叮(ding)咬處出(chu)(chu)(chu)現(xian)疼痛性紅斑，迅速形成(cheng)皰疹和膿皰，可(ke)混有血(xue)液(ye)，可(ke)形成(cheng)癤(jie)、癰。其表面被有黑(hei)色痂皮(pi)，周圍暗(an)紅，底(di)部為堅硬的潰瘍，頗似皮(pi)膚炭疽。偶見全身性皰疹，類似天花或水(shui)痘(dou)。②眼(yan)型：病(bing)菌侵(qin)入(ru)眼(yan)部，引起(qi)結(jie)膜(mo)充血(xue)、腫痛，甚至形成(cheng)化膿性結(jie)膜(mo)炎(yan)(yan)。③咽喉型：病(bing)菌由口腔(qiang)侵(qin)入(ru)，引起(qi)急(ji)性咽炎(yan)(yan)及(ji)(ji)扁桃(tao)體炎(yan)(yan)，可(ke)伴有頸淋巴結(jie)腫大，可(ke)為無癥(zheng)狀的隱性感染，但咽部分泌(mi)物培養可(ke)分離出(chu)(chu)(chu)鼠疫耶(ye)爾森菌，多為曾(ceng)接受(shou)預防接種者。④腸炎(yan)(yan)型：除全身癥(zheng)狀外(wai)，有嘔(ou)吐、腹痛、腹瀉、里急(ji)后重(zhong)及(ji)(ji)黏液(ye)便(bian)，糞(fen)便(bian)中可(ke)檢出(chu)(chu)(chu)病(bing)菌。⑤腦膜(mo)炎(yan)(yan)型：可(ke)為原發或繼(ji)發，有明顯(xian)的腦膜(mo)刺激癥(zheng)狀，腦脊(ji)液(ye)為膿性，涂片及(ji)(ji)培養可(ke)檢出(chu)(chu)(chu)鼠疫耶(ye)爾森菌。

實驗室檢查

（一）常規檢查

1.血(xue)(xue)常規：外周(zhou)血(xue)(xue)白細胞總(zong)數(shu)及中性粒(li)細胞增多，紅細胞和血(xue)(xue)小板可有不(bu)同程度的減少。

2.大便常規：血樣或(huo)黏(nian)液(ye)血便，隱(yin)血可陽(yang)性。

3.尿常規：可出(chu)現蛋白尿、血尿、各種管(guan)型尿。

（二）病(bing)原學(xue)檢查(cha)

取血、膿、痰、腦脊液、淋巴結穿(chuan)刺液等材(cai)料(liao)進(jin)行細(xi)菌學檢(jian)(jian)查(cha)。一般檢(jian)(jian)查(cha)程序包括顯微鏡(jing)檢(jian)(jian)查(cha)、細(xi)菌培養(yang)、鼠(shu)疫噬菌體裂解試(shi)驗和動物(wu)實驗，簡(jian)稱四步(bu)試(shi)驗，以上四步(bu)均獲陽(yang)性結果(guo)可確診(zhen)鼠(shu)疫。

（三）血清學檢查

（1）熒光抗體染色鏡檢(jian)（IFA）具有快速、敏感(gan)度及特異(yi)性(xing)較高(gao)的優點(dian)，但(dan)有假陽性(xing)或假陰(yin)性(xing)。

（2）間接血(xue)凝反應（IHA）是一種快速、敏感、特異性高的血(xue)清(qing)學診(zhen)斷方法，是目前行之有效的快速診(zhen)斷方法之一。

（3）放(fang)射免(mian)疫沉淀試驗（RIP）敏(min)感、高度特異，不(bu)僅(jin)是目前(qian)鼠疫監測(ce)、查源較為理想的(de)(de)方(fang)法之一，特別是輕型和不(bu)典(dian)型病例的(de)(de)追索診斷，作為補充IHA的(de)(de)不(bu)足，具有(you)一定(ding)的(de)(de)實用價值(zhi)。

（4）葡萄球菌A蛋白的血凝改進方法(fa)（SPA-IHA）比間(jian)接血凝的檢出(chu)率高(gao)，方法(fa)更簡便，適于野外基礎(chu)實(shi)驗使用。

4.聚合(he)酶鏈反應(ying)（PCR）檢測(ce)

可以在幾小時內(nei)作出(chu)診斷，是一種(zhong)快速(su)和高度特異(yi)的方法。對鼠疫(yi)監測、臨床早(zao)期診斷及分子流行(xing)病學調(diao)查有重要意義。

診斷

早期診斷(duan)、尤(you)其是首例的(de)及時發現對鼠(shu)疫的(de)防治至關重要。在流(liu)(liu)行區，流(liu)(liu)行初(chu)期或散發性(xing)不典(dian)型病(bing)例尤(you)應特別注意(yi)。根據流(liu)(liu)行病(bing)學(xue)資料及典(dian)型臨床表(biao)現，一般即(ji)可作出診斷(duan)。輕型病(bing)例需與急性(xing)淋巴(ba)結(jie)炎、恙蟲(chong)病(bing)、鉤(gou)端螺旋體病(bing)、兔(tu)熱病(bing)等區別。對可疑者需進(jin)行細菌(jun)學(xue)或血清學(xue)檢(jian)查，檢(jian)出鼠(shu)疫耶爾森菌(jun)是確診的(de)最(zui)重要依據。

治療

1.治療原則

（1）嚴(yan)格(ge)的隔(ge)(ge)離消(xiao)毒(du)應嚴(yan)格(ge)隔(ge)(ge)離于隔(ge)(ge)離病(bing)(bing)院或隔(ge)(ge)離病(bing)(bing)區(qu)，病(bing)(bing)區(qu)內(nei)必(bi)須做(zuo)到無鼠無蚤。入院時對(dui)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)做(zuo)好衛生(sheng)處理(li)（更衣、滅蚤及消(xiao)毒(du)）。病(bing)(bing)區(qu)、室內(nei)定(ding)期進行消(xiao)毒(du)，病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)排(pai)泄(xie)物和分泌物應用漂白(bai)粉或來蘇(su)液徹(che)底消(xiao)毒(du)。工作人(ren)(ren)(ren)員在(zai)護(hu)理(li)和診(zhen)治病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)時應穿連(lian)衣褲的“五緊”防護(hu)服，戴(dai)棉(mian)花(hua)紗布口罩(zhao)，穿高筒膠鞋，戴(dai)薄膠手(shou)套(tao)及防護(hu)眼(yan)鏡(jing)。

（2）飲(yin)食(shi)(shi)與補(bu)液(ye)急性(xing)期(qi)應(ying)給(gei)流質飲(yin)食(shi)(shi)，并供(gong)應(ying)充(chong)分液(ye)體，或(huo)予葡萄糖，生理鹽水靜(jing)脈滴注，以利(li)毒素排泄。

（3）護理(li)嚴格(ge)遵守隔離制度，做好護理(li)工作，消除(chu)病人顧(gu)慮，達(da)到安(an)靜(jing)休息目的。

2.病原治療

原則是早期、聯合、足量、應(ying)用敏感的(de)抗(kang)菌藥物。

（1）鏈霉素(su)(su)為治(zhi)療各型鼠疫特(te)效(xiao)藥(yao)。對嚴重病例應加大劑量。鏈霉素(su)(su)可與磺胺(an)類或四(si)環素(su)(su)等(deng)聯合(he)應用(yong)，以提高療效(xiao)。

（2）慶大(da)霉素分次靜滴(di)。

（3）四環素在開始2日(ri)宜用較(jiao)大量。不能口(kou)服(fu)(fu)時改(gai)靜(jing)滴；熱退(tui)后(hou)即改(gai)口(kou)服(fu)(fu)。

（4）磺胺藥宜用(yong)于輕癥及腺鼠疫，與等量碳酸氫鈉同服；不能口服時靜(jing)滴，體溫(wen)正常3～5天后停(ting)藥。

（5）β-內酰胺類、喹(kui)諾酮類和第三代頭孢菌素也可選用(yong)。

預后

肺鼠疫、膿毒血癥型鼠疫預后(hou)極差。近(jin)年，由于(yu)及時(shi)診斷，及時(shi)抗菌藥物的應用，病死(si)率(lv)已(yi)降至10%左右。改善預后(hou)的關鍵(jian)在(zai)于(yu)早期診斷，及時(shi)治療(liao)。

預防

（一）嚴(yan)格控制傳染源(yuan)

1.管理病(bing)(bing)人(ren)發現疑似或確診病(bing)(bing)人(ren)，應(ying)立即按緊急電話和網絡報告(gao)疫(yi)(yi)(yi)情，城市不得(de)超過(guo)2小(xiao)時(shi)，農村不得(de)超過(guo)6小(xiao)時(shi)。同時(shi)將病(bing)(bing)人(ren)嚴密隔(ge)(ge)離(li)(li)(li)，禁止探視(shi)及病(bing)(bing)人(ren)互相往(wang)來。病(bing)(bing)人(ren)排泄物應(ying)徹(che)底(di)消(xiao)毒，病(bing)(bing)人(ren)死(si)亡應(ying)火葬或深埋。對于(yu)肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)要(yao)進行嚴格的隔(ge)(ge)離(li)(li)(li)。各型(xing)鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)應(ying)分別隔(ge)(ge)離(li)(li)(li)，肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)應(ying)單獨一室，不能與其他鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)同住(zhu)一室。腺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)隔(ge)(ge)離(li)(li)(li)至淋巴結腫完(wan)全消(xiao)散后再觀(guan)察(cha)7天，肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)要(yao)隔(ge)(ge)離(li)(li)(li)至痰(tan)培(pei)養6次(ci)陰性(xing)。鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)接觸者應(ying)檢疫(yi)(yi)(yi)9天，對曾(ceng)接受預防接種者，檢疫(yi)(yi)(yi)期應(ying)延至12天。

2.消滅(mie)動物傳染源(yuan)對自然疫源(yuan)地鼠間鼠疫進行疫情監測，控制鼠間鼠疫，廣泛開展滅(mie)鼠愛國衛生運(yun)動。

（二）切斷傳播途徑

1.消滅(mie)跳蚤病(bing)人的身上及衣物(wu)都要噴撒安全有效的殺蟲(chong)劑殺滅(mie)跳蚤，滅(mie)蚤必須徹底(di)，對貓、狗，家(jia)畜等也要噴藥。

2.加強交通及國鏡(jing)檢(jian)疫對(dui)來自疫源地的外(wai)國船(chuan)只、車輛、飛機等(deng)均應進行(xing)嚴格的國境(jing)衛生檢(jian)疫，實施滅(mie)鼠、滅(mie)蚤消毒(du)，對(dui)乘(cheng)客進行(xing)隔離留檢(jian)。

（三）保護易感者

1.保護(hu)接觸者(zhe)(zhe)在流行(xing)時應避免(mian)接觸鼠蚤，與疑似或(huo)確診的(de)肺(fei)鼠疫(yi)病人的(de)接觸者(zhe)(zhe)后，要用(yong)多西環素預防。

2.預(yu)(yu)防接種(zhong)自鼠間開始流行(xing)時(shi)，對疫(yi)(yi)區及其周圍的居(ju)民(min)、進(jin)入疫(yi)(yi)區的工作人員，均應進(jin)行(xing)預(yu)(yu)防接種(zhong)。常用(yong)為(wei)EV無毒株干燥活菌(jun)(jun)苗，皮膚(fu)劃痕法接種(zhong)，即2滴(di)菌(jun)(jun)液，相距3～4cm。2周后(hou)(hou)可獲免疫(yi)(yi)。目前的疫(yi)(yi)苗仍不(bu)能對腺鼠疫(yi)(yi)和肺鼠疫(yi)(yi)產(chan)生(sheng)長久(jiu)的免疫(yi)(yi)保護，因此，一般(ban)每年接種(zhong)一次，必要時(shi)6個月后(hou)(hou)再接種(zhong)一次。我國新研(yan)制的06173菌(jun)(jun)苗免疫(yi)(yi)動物(wu)后(hou)(hou)產(chan)生(sheng)F1抗體較EV株效果高1倍。

3.醫(yi)務人(ren)員的個人(ren)防(fang)護進(jin)入疫區(qu)的醫(yi)務人(ren)員，必須(xu)接種菌苗(miao)，兩(liang)周后方(fang)能進(jin)入疫區(qu)。工(gong)作(zuo)時必須(xu)著(zhu)防(fang)護服，戴口罩、帽子(zi)、手套、防(fang)護眼鏡，穿膠(jiao)鞋(xie)。

4.有疫情時(shi)，不要到疫區旅游(you)，盡量(liang)減少疫區活動，避免接觸嚙齒類動物。去(qu)過(guo)疫區的(de)人(ren)，如果(guo)在14天(tian)內突然出現發熱(re)、寒(han)戰、咳咯血、淋巴結腫痛等(deng)表現應及時(shi)就醫，并如實告知(zhi)去(qu)疫區旅行史。

病例

2020年4月20日，據健康中國(guo)消息，2019年（2019年1月1日0時(shi)至12月31日24時(shi)），全國(guo)（不含香(xiang)港、澳門(men)特(te)別行政區(qu)和臺灣地(di)區(qu)，下同(tong)）鼠疫報(bao)告發病5例，死亡1人(ren)。