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流行病學

（一）傳染源

傳(chuan)染(ran)源(yuan)為鼠(shu)類和其(qi)他嚙齒類動物，其(qi)中褐家鼠(shu)和黃胸鼠(shu)是(shi)主要(yao)傳(chuan)染(ran)源(yuan)。野(ye)狐(hu)、野(ye)狼(lang)、野(ye)貓、野(ye)兔(tu)、駱駝和羊也可能(neng)是(shi)傳(chuan)染(ran)源(yuan)。病(bing)人是(shi)肺型(xing)鼠(shu)疫的傳(chuan)染(ran)源(yuan)。

（二）傳播途徑

1.鼠(shu)蚤叮(ding)咬(yao)傳播

鼠(shu)蚤(zao)叮咬是主(zhu)要(yao)的(de)傳播途(tu)徑，由此可將動(dong)物(wu)(wu)身上的(de)病原(yuan)體（鼠(shu)疫(yi)耶爾(er)森菌）傳播給(gei)人(ren)，形(xing)成“嚙齒(chi)動(dong)物(wu)(wu)→蚤(zao)→人(ren)”的(de)傳播方式。

2.呼吸道感染

病(bing)人呼(hu)吸道(dao)分泌(mi)物帶有(you)大量(liang)的(de)鼠疫(yi)(yi)耶爾森(sen)菌，可經呼(hu)吸道(dao)飛(fei)沫形成人際間傳(chuan)播(bo)，并可造成人間鼠疫(yi)(yi)的(de)大流行(xing)。

3.經皮膚傳播

接觸(chu)傳播。健康人(ren)破損的(de)皮(pi)膚黏膜(mo)與病(bing)(bing)人(ren)的(de)膿血、痰液(ye)或與患病(bing)(bing)嚙齒動物的(de)皮(pi)肉、血液(ye)接觸(chu)可發生感染。

（三）人群易(yi)感性(xing)

人(ren)群普遍易感(gan)(gan)，無年齡和性別上的差異。疫(yi)區的野(ye)外(wai)工作者、與旱獺密切接(jie)觸的獵人(ren)、牧民是高危人(ren)群。感(gan)(gan)染后可獲得持(chi)久免疫(yi)力，預防接(jie)種可獲得一定免疫(yi)力。

臨床表現

根據(ju)臨床表現和發病特(te)點，可將鼠疫(yi)(yi)(yi)分為輕型(xing)鼠疫(yi)(yi)(yi)、腺(xian)鼠疫(yi)(yi)(yi)、肺(fei)鼠疫(yi)(yi)(yi)、膿毒血(xue)癥型(xing)鼠疫(yi)(yi)(yi)和其(qi)他類型(xing)鼠疫(yi)(yi)(yi)。不同的分型(xing)，潛伏期有不同，腺(xian)鼠疫(yi)(yi)(yi)2～8天，肺(fei)鼠疫(yi)(yi)(yi)數(shu)小時至(zhi)(zhi)2～3天，曾預防接種者可延至(zhi)(zhi)9～12天。

（一）輕型鼠疫

不規則低(di)熱，全身癥(zheng)狀輕微，局部淋(lin)巴結腫痛，偶可化膿，無出血現象，多見于流行(xing)初期或末期、以及曾預(yu)防接(jie)種者。

（二）腺鼠疫

最多見，常(chang)發生于流(liu)行初期(qi)。急起寒戰、高熱、頭(tou)痛(tong)、乏力、全(quan)身酸痛(tong)，惡心、嘔吐、煩(fan)躁不安、皮膚淤(yu)斑(ban)、出血(xue)。鼠蚤叮咬處引流(liu)區淋(lin)巴結腫(zhong)痛(tong)，發展迅速，第(di)2～4天達高峰。腹股溝淋(lin)巴結最常(chang)受累，其(qi)次(ci)為腋下、頸(jing)部及(ji)頜(he)下淋(lin)巴結。由于淋(lin)巴結及(ji)周(zhou)圍(wei)組織(zhi)炎癥劇(ju)烈，病(bing)人常(chang)呈強迫體位。如不及(ji)時治療，腫(zhong)大的淋(lin)巴結迅速化膿、破潰(kui)、于3～5天內因(yin)繼(ji)發肺(fei)炎或膿毒血(xue)癥死(si)亡。治療及(ji)時或病(bing)情(qing)輕緩者，腫(zhong)大的淋(lin)巴結逐漸(jian)消散、傷口愈合(he)而康復。

（三）肺鼠疫

根據(ju)傳播途徑分原發(fa)性肺鼠(shu)疫和繼發(fa)性肺鼠(shu)疫。

1.原發性肺鼠疫為呼吸道(dao)直接感染所致。多(duo)見于(yu)流(liu)行高峰，發展迅猛，急(ji)起高熱，全身中毒癥(zheng)狀明(ming)顯，發病(bing)數小時后(hou)出現胸痛、咳嗽、咳痰(tan)(tan)，痰(tan)(tan)由(you)少量(liang)(liang)迅速轉為大量(liang)(liang)鮮紅色(se)血痰(tan)(tan)。呼吸困難與(yu)發紺迅速加重(zhong)。肺部可以聞及濕性啰音，呼吸音減低(di)，體征(zheng)與(yu)癥(zheng)狀常不相稱(cheng)。重(zhong)癥(zheng)病(bing)人多(duo)于(yu)2～3天內死于(yu)心(xin)力衰(shuai)竭、休克(ke)。

2.繼發性肺(fei)鼠(shu)(shu)疫是(shi)在(zai)腺鼠(shu)(shu)疫和膿毒血癥型鼠(shu)(shu)疫的(de)基(ji)礎上，繼發肺(fei)部感染(ran)，臨床表現與原發性肺(fei)鼠(shu)(shu)疫相同(tong)。

（四(si)）膿(nong)毒血癥(zheng)型鼠疫

也(ye)稱暴發(fa)(fa)(fa)(fa)性鼠(shu)疫，可分繼發(fa)(fa)(fa)(fa)和原(yuan)發(fa)(fa)(fa)(fa)，原(yuan)發(fa)(fa)(fa)(fa)少見。繼發(fa)(fa)(fa)(fa)膿毒血(xue)(xue)癥型鼠(shu)疫病情發(fa)(fa)(fa)(fa)展(zhan)迅(xun)速(su)，短時間內(nei)出(chu)現全(quan)身(shen)毒血(xue)(xue)癥癥狀、出(chu)血(xue)(xue)、神志不(bu)清、譫(zhan)妄或昏迷。病人(ren)(ren)常于3天(tian)內(nei)死亡。病人(ren)(ren)因皮膚廣泛(fan)出(chu)血(xue)(xue)、瘀斑(ban)、發(fa)(fa)(fa)(fa)紺，死亡后(hou)尸體呈(cheng)紫黑色，俗(su)稱“黑死病”。

（五）其他少(shao)見類型

①皮(pi)膚型(xing)：鼠(shu)蚤叮咬(yao)處出現疼痛性紅斑，迅速形成(cheng)(cheng)皰疹和膿(nong)(nong)皰，可(ke)混有(you)血(xue)液(ye)(ye)，可(ke)形成(cheng)(cheng)癤、癰。其表面被有(you)黑(hei)色痂皮(pi)，周圍暗(an)紅，底部為堅硬的(de)潰瘍，頗似皮(pi)膚炭疽(ju)。偶見全身(shen)性皰疹，類似天(tian)花或水(shui)痘。②眼型(xing)：病菌(jun)(jun)侵入眼部，引(yin)起結(jie)膜(mo)充血(xue)、腫(zhong)痛，甚至形成(cheng)(cheng)化膿(nong)(nong)性結(jie)膜(mo)炎(yan)。③咽喉型(xing)：病菌(jun)(jun)由口(kou)腔侵入，引(yin)起急性咽炎(yan)及扁桃體(ti)炎(yan)，可(ke)伴有(you)頸淋巴結(jie)腫(zhong)大(da)，可(ke)為無癥狀(zhuang)的(de)隱性感(gan)染，但咽部分(fen)(fen)泌物培養可(ke)分(fen)(fen)離出鼠(shu)疫(yi)耶爾(er)森(sen)菌(jun)(jun)，多為曾接(jie)受(shou)預防接(jie)種者。④腸炎(yan)型(xing)：除全身(shen)癥狀(zhuang)外(wai)，有(you)嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液(ye)(ye)便(bian)，糞便(bian)中可(ke)檢出病菌(jun)(jun)。⑤腦膜(mo)炎(yan)型(xing)：可(ke)為原(yuan)發或繼發，有(you)明顯的(de)腦膜(mo)刺激癥狀(zhuang)，腦脊液(ye)(ye)為膿(nong)(nong)性，涂(tu)片及培養可(ke)檢出鼠(shu)疫(yi)耶爾(er)森(sen)菌(jun)(jun)。

實驗室檢查

（一）常規檢查

1.血常規(gui)：外周血白細(xi)胞(bao)總數及(ji)中性粒(li)細(xi)胞(bao)增多(duo)，紅(hong)細(xi)胞(bao)和血小(xiao)板可有不(bu)同程度的減少(shao)。

2.大便常(chang)規：血樣或黏(nian)液(ye)血便，隱血可陽性。

3.尿常規：可(ke)出現蛋白尿、血尿、各種管型尿。

（二(er)）病原學檢查

取血、膿、痰、腦脊液、淋巴結穿(chuan)刺液等材料進行細(xi)菌(jun)學(xue)檢(jian)查。一(yi)般檢(jian)查程序包括顯微鏡檢(jian)查、細(xi)菌(jun)培(pei)養、鼠(shu)疫噬菌(jun)體裂(lie)解試驗和動物實驗，簡稱四(si)步試驗，以上(shang)四(si)步均(jun)獲(huo)陽性結果(guo)可確診鼠(shu)疫。

（三(san)）血清(qing)學檢(jian)查

（1）熒(ying)光(guang)抗(kang)體(ti)染色(se)鏡檢（IFA）具有快速、敏感(gan)度(du)及特(te)異性(xing)較高(gao)的優點，但(dan)有假(jia)陽性(xing)或假(jia)陰性(xing)。

（2）間接血(xue)凝反應(ying)（IHA）是(shi)一種快(kuai)速、敏感、特(te)異(yi)性高(gao)的(de)血(xue)清學診(zhen)斷方(fang)法，是(shi)目(mu)前(qian)行之有效(xiao)的(de)快(kuai)速診(zhen)斷方(fang)法之一。

（3）放射免疫沉(chen)淀試驗（RIP）敏感、高度特(te)異，不(bu)僅是目前鼠(shu)疫監(jian)測、查(cha)源較為理想的(de)方(fang)法之(zhi)一，特(te)別是輕型和不(bu)典型病例的(de)追索診斷，作為補充IHA的(de)不(bu)足，具有(you)一定的(de)實(shi)用(yong)價值。

（4）葡萄球(qiu)菌A蛋白的(de)血(xue)凝改進方(fang)法（SPA-IHA）比間接(jie)血(xue)凝的(de)檢出(chu)率高，方(fang)法更簡便，適于野外基(ji)礎實驗使用。

4.聚合酶鏈反應（PCR）檢測

可(ke)以(yi)在幾(ji)小時(shi)內作出(chu)診斷，是一種快速和高度特異(yi)的方法。對鼠疫監測、臨床早期診斷及分子流行(xing)病學(xue)調(diao)查有重要意義(yi)。

診斷

早(zao)期診(zhen)斷、尤其(qi)是首例(li)(li)(li)的及時發現(xian)對(dui)鼠疫(yi)的防治至關重要(yao)。在流(liu)行區，流(liu)行初(chu)期或散發性不典型(xing)(xing)(xing)病例(li)(li)(li)尤應特別(bie)注意(yi)。根(gen)據流(liu)行病學資料(liao)及典型(xing)(xing)(xing)臨床表現(xian)，一般即可(ke)作(zuo)出診(zhen)斷。輕型(xing)(xing)(xing)病例(li)(li)(li)需與急性淋巴結炎、恙蟲病、鉤端螺旋體病、兔熱病等(deng)區別(bie)。對(dui)可(ke)疑者需進行細菌(jun)學或血清學檢查，檢出鼠疫(yi)耶爾森菌(jun)是確診(zhen)的最重要(yao)依據。

治療

1.治療原則

（1）嚴(yan)格的(de)隔離(li)消(xiao)毒應嚴(yan)格隔離(li)于隔離(li)病(bing)(bing)院或隔離(li)病(bing)(bing)區(qu)，病(bing)(bing)區(qu)內(nei)必須做到無鼠無蚤。入院時對病(bing)(bing)人(ren)(ren)做好(hao)衛生處理（更衣(yi)、滅蚤及消(xiao)毒）。病(bing)(bing)區(qu)、室(shi)內(nei)定期進行(xing)消(xiao)毒，病(bing)(bing)人(ren)(ren)排(pai)泄物和分(fen)泌(mi)物應用漂白粉(fen)或來蘇液徹(che)底消(xiao)毒。工作(zuo)人(ren)(ren)員在護理和診治病(bing)(bing)人(ren)(ren)時應穿連(lian)衣(yi)褲的(de)“五緊”防護服，戴棉花(hua)紗布口罩(zhao)，穿高筒膠鞋(xie)，戴薄膠手套及防護眼鏡(jing)。

（2）飲食(shi)與(yu)補液(ye)急性(xing)期應(ying)給(gei)流質飲食(shi)，并供應(ying)充分液(ye)體，或予(yu)葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注，以(yi)利(li)毒素排泄。

（3）護理(li)嚴格遵守隔離制(zhi)度，做(zuo)好護理(li)工作，消(xiao)除病(bing)人顧慮，達到安靜休息目的。

2.病原治療

原則是早期、聯合、足量、應用敏感的(de)抗菌(jun)藥物(wu)。

（1）鏈霉(mei)素為治療(liao)各型鼠疫(yi)特(te)效藥。對(dui)嚴重病例應加大劑量。鏈霉(mei)素可與磺胺類或四環素等聯合應用，以提高(gao)療(liao)效。

（2）慶大霉素分次靜滴。

（3）四環素在開始2日宜用較大量。不能口服時(shi)改靜滴；熱退后(hou)即改口服。

（4）磺(huang)胺藥宜用于輕癥及腺鼠疫，與(yu)等量碳酸氫鈉同服；不(bu)能口服時靜滴，體(ti)溫正(zheng)常(chang)3～5天后停藥。

（5）β-內酰胺類(lei)、喹諾酮類(lei)和第三代頭孢菌素也可選(xuan)用(yong)。

預后

肺(fei)鼠(shu)疫(yi)、膿毒血癥型鼠(shu)疫(yi)預(yu)后極(ji)差。近(jin)年，由于(yu)及時(shi)診斷，及時(shi)抗菌藥物(wu)的(de)應用，病死率已降至10%左右(you)。改善(shan)預(yu)后的(de)關(guan)鍵在于(yu)早期診斷，及時(shi)治療。

預防

（一）嚴格控制傳染源

1.管理病(bing)(bing)人(ren)(ren)發現疑似或(huo)(huo)確診病(bing)(bing)人(ren)(ren)，應(ying)立即按緊急電話和網絡報告(gao)疫(yi)(yi)(yi)情，城市不得超過(guo)2小時(shi)，農(nong)村不得超過(guo)6小時(shi)。同(tong)時(shi)將病(bing)(bing)人(ren)(ren)嚴密隔(ge)離，禁止(zhi)探視及病(bing)(bing)人(ren)(ren)互相往(wang)來。病(bing)(bing)人(ren)(ren)排泄物應(ying)徹(che)底消毒(du)，病(bing)(bing)人(ren)(ren)死亡應(ying)火(huo)葬或(huo)(huo)深(shen)埋。對(dui)于肺(fei)鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)要(yao)進行嚴格的隔(ge)離。各型鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)應(ying)分(fen)別(bie)隔(ge)離，肺(fei)鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)應(ying)單獨一(yi)室(shi)，不能與其他鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)同(tong)住一(yi)室(shi)。腺鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)隔(ge)離至(zhi)(zhi)淋巴(ba)結(jie)腫完全消散(san)后再觀察7天，肺(fei)鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)要(yao)隔(ge)離至(zhi)(zhi)痰培養6次陰性。鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)接(jie)觸者(zhe)應(ying)檢疫(yi)(yi)(yi)9天，對(dui)曾接(jie)受預防接(jie)種者(zhe)，檢疫(yi)(yi)(yi)期應(ying)延至(zhi)(zhi)12天。

2.消滅(mie)動(dong)物傳染源對自然疫(yi)源地(di)鼠間鼠疫(yi)進行疫(yi)情監測，控制鼠間鼠疫(yi)，廣(guang)泛開展滅(mie)鼠愛國(guo)衛生運動(dong)。

（二）切斷傳(chuan)播途徑

1.消滅跳蚤(zao)(zao)病人的身(shen)上及衣(yi)物都要噴撒安全有效(xiao)的殺蟲劑殺滅跳蚤(zao)(zao)，滅蚤(zao)(zao)必須徹底，對貓(mao)、狗，家(jia)畜(chu)等也(ye)要噴藥。

2.加強交通及國(guo)鏡檢(jian)疫對來(lai)自疫源(yuan)地的外國(guo)船只、車輛、飛機等(deng)均應(ying)進行嚴(yan)格的國(guo)境衛生檢(jian)疫，實施滅鼠、滅蚤消毒(du)，對乘客進行隔離留檢(jian)。

（三）保護易感者

1.保護接(jie)觸者(zhe)在流行(xing)時應避免接(jie)觸鼠(shu)蚤(zao)，與疑似(si)或確診的肺鼠(shu)疫病人的接(jie)觸者(zhe)后，要(yao)用多西環素預防(fang)。

2.預防接(jie)種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)自鼠(shu)間開始流(liu)行時(shi)，對疫(yi)區及其(qi)周圍的(de)(de)居民、進入疫(yi)區的(de)(de)工作人員，均(jun)應進行預防接(jie)種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)。常用為EV無毒株(zhu)干燥活(huo)菌苗(miao)(miao)，皮膚劃痕法接(jie)種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)，即(ji)2滴菌液，相距3～4cm。2周后(hou)可獲(huo)免(mian)疫(yi)。目(mu)前的(de)(de)疫(yi)苗(miao)(miao)仍不(bu)能對腺鼠(shu)疫(yi)和肺鼠(shu)疫(yi)產(chan)生長久(jiu)的(de)(de)免(mian)疫(yi)保護(hu)，因此，一(yi)般每(mei)年接(jie)種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)一(yi)次，必要時(shi)6個月后(hou)再接(jie)種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)一(yi)次。我國新研制的(de)(de)06173菌苗(miao)(miao)免(mian)疫(yi)動物后(hou)產(chan)生F1抗(kang)體較EV株(zhu)效果高1倍。

3.醫務(wu)人(ren)(ren)員(yuan)的(de)個人(ren)(ren)防護(hu)進入疫(yi)區(qu)的(de)醫務(wu)人(ren)(ren)員(yuan)，必(bi)須接種菌(jun)苗，兩周后方能進入疫(yi)區(qu)。工作(zuo)時必(bi)須著防護(hu)服，戴口罩、帽子、手(shou)套、防護(hu)眼鏡(jing)，穿膠鞋(xie)。

4.有疫(yi)情時，不要(yao)到疫(yi)區(qu)旅(lv)游，盡量減少(shao)疫(yi)區(qu)活動，避免接觸(chu)嚙(nie)齒類(lei)動物(wu)。去(qu)過疫(yi)區(qu)的人(ren)，如(ru)果在14天(tian)內(nei)突然出現發(fa)熱、寒戰、咳咯(ge)血、淋巴結腫痛等(deng)表現應及(ji)時就(jiu)醫，并如(ru)實(shi)告知去(qu)疫(yi)區(qu)旅(lv)行史。

病例

2020年4月(yue)20日，據(ju)健康中國(guo)(guo)消(xiao)息，2019年（2019年1月(yue)1日0時(shi)至12月(yue)31日24時(shi)），全國(guo)(guo)（不含(han)香(xiang)港(gang)、澳門(men)特別行(xing)政區和臺灣地區，下同）鼠(shu)疫報告(gao)發(fa)病5例，死(si)亡(wang)1人。