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流行病學

（一）傳染源

傳(chuan)染(ran)(ran)源(yuan)為鼠(shu)(shu)類和其他嚙齒類動(dong)物，其中(zhong)褐家鼠(shu)(shu)和黃胸鼠(shu)(shu)是(shi)主要傳(chuan)染(ran)(ran)源(yuan)。野(ye)狐、野(ye)狼、野(ye)貓、野(ye)兔(tu)、駱駝和羊也可能是(shi)傳(chuan)染(ran)(ran)源(yuan)。病人是(shi)肺型(xing)鼠(shu)(shu)疫的傳(chuan)染(ran)(ran)源(yuan)。

（二）傳播途徑

1.鼠(shu)蚤叮咬傳播

鼠蚤叮咬是(shi)主要的(de)(de)傳播途徑(jing)，由(you)此可將(jiang)動物身(shen)上的(de)(de)病原體（鼠疫耶(ye)爾森菌(jun)）傳播給人(ren)，形(xing)成“嚙齒動物→蚤→人(ren)”的(de)(de)傳播方式。

2.呼吸道感染

病人呼(hu)(hu)吸道(dao)(dao)分泌物帶(dai)有大(da)(da)量(liang)的鼠(shu)疫耶爾森菌，可經呼(hu)(hu)吸道(dao)(dao)飛沫(mo)形成人際間傳播(bo)，并可造(zao)成人間鼠(shu)疫的大(da)(da)流行。

3.經皮膚傳播

接觸傳播。健康人(ren)破損的皮膚黏膜與病(bing)人(ren)的膿血、痰液(ye)或與患病(bing)嚙齒(chi)動(dong)物的皮肉、血液(ye)接觸可發(fa)生(sheng)感染。

（三）人群易感性

人群普遍(bian)易感，無(wu)年齡和性(xing)別上的差異。疫區的野外工作者、與旱(han)獺(ta)密切接觸(chu)的獵人、牧民是高(gao)危(wei)人群。感染(ran)后可獲得持久免(mian)(mian)疫力，預防(fang)接種可獲得一定免(mian)(mian)疫力。

臨床表現

根據臨床表現(xian)和(he)(he)發病特點，可將(jiang)鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)分為輕(qing)型(xing)鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)、腺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)、肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)、膿毒血癥型(xing)鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)和(he)(he)其(qi)他(ta)類型(xing)鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)。不(bu)同(tong)(tong)的分型(xing)，潛伏(fu)期有不(bu)同(tong)(tong)，腺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)2～8天(tian)，肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)數小時至(zhi)2～3天(tian)，曾(ceng)預防接種者可延至(zhi)9～12天(tian)。

（一）輕型鼠疫

不規則低熱，全身癥狀輕微，局部淋巴(ba)結腫痛(tong)，偶可化膿，無(wu)出(chu)血現象，多見于流(liu)行初期(qi)或末期(qi)、以及曾預防接種者。

（二）腺鼠疫

最多見，常發(fa)生于流行(xing)初期。急起寒(han)戰、高熱、頭痛(tong)(tong)、乏力(li)、全(quan)身酸痛(tong)(tong)，惡心、嘔吐、煩躁不安、皮膚淤斑、出血。鼠蚤叮咬(yao)處引(yin)流區淋(lin)巴結(jie)(jie)腫痛(tong)(tong)，發(fa)展(zhan)迅(xun)速，第2～4天達高峰。腹股溝淋(lin)巴結(jie)(jie)最常受(shou)累，其(qi)次為腋(ye)下、頸(jing)部及(ji)(ji)頜下淋(lin)巴結(jie)(jie)。由于淋(lin)巴結(jie)(jie)及(ji)(ji)周(zhou)圍組織炎癥(zheng)劇(ju)烈，病人常呈(cheng)強迫體(ti)位(wei)。如不及(ji)(ji)時(shi)治療(liao)，腫大的(de)淋(lin)巴結(jie)(jie)迅(xun)速化膿、破潰、于3～5天內因繼發(fa)肺炎或膿毒血癥(zheng)死亡。治療(liao)及(ji)(ji)時(shi)或病情輕緩者，腫大的(de)淋(lin)巴結(jie)(jie)逐漸(jian)消散、傷口愈合而康復(fu)。

（三）肺鼠疫

根據傳播途徑分原發性肺(fei)鼠(shu)疫和(he)繼發性肺(fei)鼠(shu)疫。

1.原發(fa)性(xing)肺鼠(shu)疫(yi)為呼(hu)吸(xi)道(dao)直接感(gan)染所致。多見于流行高峰，發(fa)展迅猛，急起高熱(re)，全身中毒(du)癥狀明(ming)顯，發(fa)病數小時后出現(xian)胸(xiong)痛、咳嗽、咳痰，痰由(you)少(shao)量迅速(su)(su)轉為大量鮮紅色血痰。呼(hu)吸(xi)困(kun)難與發(fa)紺(gan)迅速(su)(su)加(jia)重。肺部可以(yi)聞及濕性(xing)啰(luo)音(yin)(yin)，呼(hu)吸(xi)音(yin)(yin)減低，體(ti)征(zheng)與癥狀常不相(xiang)稱。重癥病人多于2～3天內死于心力衰竭、休克。

2.繼(ji)發性肺(fei)(fei)鼠(shu)疫是(shi)在腺(xian)鼠(shu)疫和膿毒血(xue)癥型鼠(shu)疫的基礎上，繼(ji)發肺(fei)(fei)部(bu)感染，臨床(chuang)表現與原發性肺(fei)(fei)鼠(shu)疫相同。

（四(si)）膿(nong)毒血癥型鼠疫

也稱(cheng)暴發(fa)(fa)(fa)性鼠(shu)疫(yi)，可分繼(ji)發(fa)(fa)(fa)和原發(fa)(fa)(fa)，原發(fa)(fa)(fa)少見。繼(ji)發(fa)(fa)(fa)膿(nong)毒(du)血癥(zheng)型鼠(shu)疫(yi)病情(qing)發(fa)(fa)(fa)展迅速，短時間(jian)內出現全身毒(du)血癥(zheng)癥(zheng)狀(zhuang)、出血、神志不清、譫妄或昏迷。病人常(chang)于(yu)3天內死(si)亡(wang)。病人因皮膚廣泛出血、瘀斑、發(fa)(fa)(fa)紺，死(si)亡(wang)后尸(shi)體呈紫(zi)黑色，俗稱(cheng)“黑死(si)病”。

（五(wu)）其他少見類型(xing)

①皮(pi)(pi)膚型(xing)：鼠蚤叮咬處出(chu)現疼痛性(xing)紅斑(ban)，迅速形成(cheng)皰(pao)疹(zhen)和膿皰(pao)，可(ke)(ke)混有(you)(you)(you)血液(ye)，可(ke)(ke)形成(cheng)癤、癰。其表(biao)面被有(you)(you)(you)黑色痂(jia)皮(pi)(pi)，周圍暗紅，底部(bu)(bu)為(wei)堅硬的潰(kui)瘍，頗似皮(pi)(pi)膚炭疽。偶見全身(shen)性(xing)皰(pao)疹(zhen)，類似天花(hua)或(huo)水痘。②眼(yan)型(xing)：病菌(jun)(jun)侵(qin)入眼(yan)部(bu)(bu)，引起(qi)結(jie)膜(mo)(mo)充血、腫(zhong)痛，甚至(zhi)形成(cheng)化膿性(xing)結(jie)膜(mo)(mo)炎。③咽(yan)喉型(xing)：病菌(jun)(jun)由口腔侵(qin)入，引起(qi)急性(xing)咽(yan)炎及(ji)扁(bian)桃體(ti)炎，可(ke)(ke)伴有(you)(you)(you)頸(jing)淋巴結(jie)腫(zhong)大，可(ke)(ke)為(wei)無癥(zheng)狀的隱(yin)性(xing)感染，但(dan)咽(yan)部(bu)(bu)分泌物培(pei)養(yang)可(ke)(ke)分離出(chu)鼠疫(yi)耶爾(er)森(sen)菌(jun)(jun)，多為(wei)曾(ceng)接受預防接種(zhong)者(zhe)。④腸炎型(xing)：除全身(shen)癥(zheng)狀外，有(you)(you)(you)嘔吐、腹(fu)痛、腹(fu)瀉、里急后重及(ji)黏(nian)液(ye)便，糞(fen)便中可(ke)(ke)檢出(chu)病菌(jun)(jun)。⑤腦(nao)膜(mo)(mo)炎型(xing)：可(ke)(ke)為(wei)原發或(huo)繼發，有(you)(you)(you)明顯的腦(nao)膜(mo)(mo)刺激癥(zheng)狀，腦(nao)脊液(ye)為(wei)膿性(xing)，涂片(pian)及(ji)培(pei)養(yang)可(ke)(ke)檢出(chu)鼠疫(yi)耶爾(er)森(sen)菌(jun)(jun)。

實驗室檢查

（一）常規檢查

1.血(xue)常(chang)規(gui)：外周血(xue)白(bai)細(xi)(xi)胞總數(shu)及中性(xing)粒細(xi)(xi)胞增多，紅細(xi)(xi)胞和血(xue)小板可有(you)不同程度的減少(shao)。

2.大便(bian)常(chang)規：血(xue)樣或(huo)黏(nian)液血(xue)便(bian)，隱(yin)血(xue)可(ke)陽性。

3.尿(niao)常規(gui)：可出(chu)現蛋白尿(niao)、血尿(niao)、各種管(guan)型尿(niao)。

（二）病(bing)原學檢查

取血(xue)、膿、痰(tan)、腦脊液、淋巴結穿刺(ci)液等材料進(jin)行細(xi)菌(jun)學檢(jian)查。一般檢(jian)查程(cheng)序包括顯微鏡檢(jian)查、細(xi)菌(jun)培養、鼠(shu)疫(yi)噬菌(jun)體裂(lie)解試驗(yan)和動物實(shi)驗(yan)，簡稱四步試驗(yan)，以上四步均獲(huo)陽性結果可確診鼠(shu)疫(yi)。

（三）血清(qing)學檢查

（1）熒光抗體染色鏡(jing)檢（IFA）具有(you)快速、敏感度及特異性(xing)較高的優點，但(dan)有(you)假陽性(xing)或假陰性(xing)。

（2）間接血凝反(fan)應（IHA）是一種快速(su)、敏(min)感(gan)、特(te)異性高的血清學(xue)診斷(duan)方法，是目前(qian)行之有效的快速(su)診斷(duan)方法之一。

（3）放射免(mian)疫沉淀(dian)試驗(yan)（RIP）敏(min)感、高度(du)特(te)異，不僅是目前鼠(shu)疫監測(ce)、查源較為理(li)想的方法之一，特(te)別是輕(qing)型(xing)和不典(dian)型(xing)病(bing)例的追索診斷，作為補充IHA的不足，具有一定的實(shi)用價值。

（4）葡萄球菌A蛋白的血凝(ning)改進(jin)方(fang)法(fa)（SPA-IHA）比間接(jie)血凝(ning)的檢出(chu)率高，方(fang)法(fa)更(geng)簡便，適(shi)于野外(wai)基礎實(shi)驗使用。

4.聚合酶鏈(lian)反應（PCR）檢測

可以(yi)在幾(ji)小時(shi)內作(zuo)出(chu)診斷，是一種快速和高度特異的方法。對(dui)鼠疫監測、臨床早期診斷及分子流行病(bing)學調(diao)查有重要意(yi)義。

診斷

早期診斷(duan)、尤其是首例(li)(li)的(de)及(ji)時發現對鼠疫(yi)的(de)防治(zhi)至關(guan)重要。在流(liu)行(xing)區，流(liu)行(xing)初期或(huo)散發性(xing)不典型病(bing)(bing)例(li)(li)尤應特別注(zhu)意。根據流(liu)行(xing)病(bing)(bing)學(xue)資(zi)料及(ji)典型臨床表現，一(yi)般即可(ke)作出(chu)診斷(duan)。輕型病(bing)(bing)例(li)(li)需與急性(xing)淋巴結炎(yan)、恙蟲病(bing)(bing)、鉤端螺旋(xuan)體病(bing)(bing)、兔熱病(bing)(bing)等區別。對可(ke)疑(yi)者需進行(xing)細菌(jun)學(xue)或(huo)血清學(xue)檢(jian)查，檢(jian)出(chu)鼠疫(yi)耶爾(er)森(sen)菌(jun)是確(que)診的(de)最重要依據。

治療

1.治療原則

（1）嚴格的隔(ge)離消(xiao)毒(du)應嚴格隔(ge)離于(yu)隔(ge)離病(bing)院或隔(ge)離病(bing)區(qu)，病(bing)區(qu)內必須做到無鼠無蚤(zao)。入(ru)院時(shi)對病(bing)人(ren)(ren)做好衛(wei)生處理（更衣、滅蚤(zao)及消(xiao)毒(du)）。病(bing)區(qu)、室(shi)內定(ding)期進行消(xiao)毒(du)，病(bing)人(ren)(ren)排泄(xie)物和(he)分泌物應用漂白粉或來蘇液徹底消(xiao)毒(du)。工作人(ren)(ren)員在(zai)護(hu)理和(he)診(zhen)治病(bing)人(ren)(ren)時(shi)應穿(chuan)連衣褲的“五緊”防(fang)護(hu)服，戴棉花(hua)紗布口(kou)罩，穿(chuan)高筒膠(jiao)(jiao)鞋，戴薄膠(jiao)(jiao)手套及防(fang)護(hu)眼鏡。

（2）飲(yin)食與(yu)補液急性期應給流質(zhi)飲(yin)食，并(bing)供(gong)應充(chong)分液體，或(huo)予葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注，以利毒素排泄。

（3）護理(li)嚴格(ge)遵守隔離制度，做好護理(li)工作，消除病(bing)人顧慮，達到安靜休息(xi)目的。

2.病原治療

原(yuan)則是早期、聯合、足量、應用敏感的抗菌藥物。

（1）鏈(lian)(lian)霉素(su)(su)為治療(liao)各型鼠疫特效藥。對嚴(yan)重病例應加(jia)大(da)劑(ji)量。鏈(lian)(lian)霉素(su)(su)可與磺(huang)胺類或四環素(su)(su)等(deng)聯合應用，以提高療(liao)效。

（2）慶大霉(mei)素分次靜滴。

（3）四環素在開(kai)始2日(ri)宜(yi)用較(jiao)大量。不(bu)能口服時改靜滴(di)；熱(re)退(tui)后即改口服。

（4）磺(huang)胺藥(yao)宜(yi)用于(yu)輕癥及腺鼠疫，與等量(liang)碳酸(suan)氫鈉同服(fu)；不能口服(fu)時靜滴，體溫正常3～5天后停藥(yao)。

（5）β-內酰胺類(lei)、喹諾(nuo)酮類(lei)和第三代頭孢(bao)菌素也可(ke)選用。

預后

肺(fei)鼠(shu)疫(yi)(yi)、膿毒血癥(zheng)型鼠(shu)疫(yi)(yi)預后極差。近(jin)年(nian)，由于及時診斷，及時抗菌藥物的(de)應用(yong)，病死率(lv)已降至10%左右。改善預后的(de)關(guan)鍵在于早(zao)期診斷，及時治療。

預防

（一）嚴格(ge)控(kong)制傳染源

1.管理病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)發現疑似或(huo)確診(zhen)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)，應立即按緊(jin)急(ji)電話和網絡報(bao)告疫(yi)(yi)(yi)情，城市不得(de)超(chao)過(guo)(guo)2小時(shi)，農村不得(de)超(chao)過(guo)(guo)6小時(shi)。同時(shi)將病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)嚴密隔(ge)離(li)(li)，禁(jin)止探視及病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)互(hu)相(xiang)往(wang)來。病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)排泄物(wu)應徹底消毒，病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)死(si)亡應火葬或(huo)深埋。對于肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)要進(jin)行嚴格(ge)的隔(ge)離(li)(li)。各型鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)應分(fen)別隔(ge)離(li)(li)，肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)應單獨一室(shi)，不能與其他鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)同住一室(shi)。腺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)隔(ge)離(li)(li)至(zhi)淋巴結腫完全消散后再觀察7天，肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)要隔(ge)離(li)(li)至(zhi)痰培養6次陰性。鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)接(jie)觸者應檢疫(yi)(yi)(yi)9天，對曾接(jie)受(shou)預(yu)防接(jie)種者，檢疫(yi)(yi)(yi)期應延(yan)至(zhi)12天。

2.消滅動物傳染源對自然(ran)疫(yi)源地鼠間(jian)鼠疫(yi)進(jin)行疫(yi)情監測，控(kong)制鼠間(jian)鼠疫(yi)，廣泛(fan)開(kai)展滅鼠愛國衛(wei)生運動。

（二）切斷(duan)傳播途徑

1.消滅(mie)(mie)跳(tiao)蚤病人的(de)身(shen)上(shang)及(ji)衣物都要噴(pen)撒安全有效的(de)殺蟲劑(ji)殺滅(mie)(mie)跳(tiao)蚤，滅(mie)(mie)蚤必須徹底，對貓、狗，家畜等也要噴(pen)藥。

2.加強(qiang)交通及國(guo)鏡檢(jian)疫對來(lai)自疫源地(di)的(de)外國(guo)船只、車輛、飛機等均應進行嚴格(ge)的(de)國(guo)境衛生檢(jian)疫，實施滅鼠(shu)、滅蚤消毒，對乘客進行隔(ge)離留(liu)檢(jian)。

（三）保護易感者

1.保護接觸(chu)者在流行時應避免接觸(chu)鼠蚤，與疑似或(huo)確診的肺鼠疫(yi)病人的接觸(chu)者后，要用多西環(huan)素預防。

2.預防接(jie)種自鼠間(jian)開始流行時(shi)，對疫區及(ji)其周圍的(de)(de)居民、進入(ru)疫區的(de)(de)工作人員，均應進行預防接(jie)種。常用為EV無(wu)毒株(zhu)干燥活菌(jun)(jun)苗(miao)，皮膚(fu)劃痕法接(jie)種，即2滴菌(jun)(jun)液，相距3～4cm。2周后(hou)可獲免(mian)疫。目前的(de)(de)疫苗(miao)仍不能對腺(xian)鼠疫和肺(fei)鼠疫產生(sheng)長久的(de)(de)免(mian)疫保護，因此(ci)，一(yi)般(ban)每年接(jie)種一(yi)次，必要時(shi)6個月后(hou)再接(jie)種一(yi)次。我國新研制的(de)(de)06173菌(jun)(jun)苗(miao)免(mian)疫動物后(hou)產生(sheng)F1抗體(ti)較EV株(zhu)效果高1倍。

3.醫務(wu)人員(yuan)的個人防(fang)護進入疫(yi)區的醫務(wu)人員(yuan)，必須接種菌苗，兩周后方(fang)能進入疫(yi)區。工作(zuo)時必須著防(fang)護服(fu)，戴口罩(zhao)、帽子、手套、防(fang)護眼鏡，穿膠(jiao)鞋。

4.有疫情(qing)時(shi)，不要到疫區(qu)旅(lv)游，盡量減少疫區(qu)活動，避免接觸嚙(nie)齒類(lei)動物。去過疫區(qu)的人，如(ru)果(guo)在14天內突然出現(xian)發熱、寒戰、咳(ke)咯(ge)血(xue)、淋巴結腫痛等表現(xian)應及時(shi)就醫，并如(ru)實(shi)告知(zhi)去疫區(qu)旅(lv)行史。

病例

2020年(nian)4月20日，據健康中國消息，2019年(nian)（2019年(nian)1月1日0時至12月31日24時），全國（不(bu)含香港、澳門特(te)別行政(zheng)區(qu)和臺灣地區(qu)，下同）鼠疫報告(gao)發病5例，死亡1人。