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流行病學

（一）傳染源

傳染(ran)源為鼠類和(he)其他嚙齒(chi)類動(dong)物(wu)，其中褐(he)家鼠和(he)黃胸鼠是主要傳染(ran)源。野狐、野狼、野貓(mao)、野兔(tu)、駱(luo)駝和(he)羊(yang)也可能是傳染(ran)源。病人(ren)是肺型鼠疫(yi)的傳染(ran)源。

（二）傳播途徑

1.鼠蚤叮咬傳播(bo)

鼠蚤叮咬(yao)是(shi)主要(yao)的(de)傳(chuan)(chuan)播(bo)(bo)途徑，由此可將動物身上的(de)病原體（鼠疫(yi)耶(ye)爾森菌）傳(chuan)(chuan)播(bo)(bo)給人，形成(cheng)“嚙(nie)齒動物→蚤→人”的(de)傳(chuan)(chuan)播(bo)(bo)方式(shi)。

2.呼吸道感染

病人呼吸道分泌物帶(dai)有大量的鼠疫耶爾森菌，可(ke)經呼吸道飛沫(mo)形成(cheng)人際間傳(chuan)播，并(bing)可(ke)造(zao)成(cheng)人間鼠疫的大流行。

3.經皮膚傳播

接(jie)觸(chu)(chu)傳播。健(jian)康人破損的(de)皮(pi)(pi)膚黏膜(mo)與病(bing)人的(de)膿血、痰液或與患病(bing)嚙齒動物的(de)皮(pi)(pi)肉、血液接(jie)觸(chu)(chu)可(ke)發生感染。

（三）人群(qun)易感性

人(ren)群普(pu)遍易(yi)感，無(wu)年齡和(he)性別上的(de)差異。疫(yi)區(qu)的(de)野外工作者、與旱(han)獺密切接(jie)觸的(de)獵人(ren)、牧民(min)是高危(wei)人(ren)群。感染后可(ke)獲得持久免(mian)疫(yi)力，預(yu)防接(jie)種可(ke)獲得一定免(mian)疫(yi)力。

臨床表現

根據臨(lin)床表現和(he)發(fa)病(bing)特點，可將鼠(shu)(shu)疫分(fen)為輕(qing)型(xing)鼠(shu)(shu)疫、腺鼠(shu)(shu)疫、肺(fei)(fei)鼠(shu)(shu)疫、膿毒(du)血(xue)癥型(xing)鼠(shu)(shu)疫和(he)其他類型(xing)鼠(shu)(shu)疫。不(bu)同的分(fen)型(xing)，潛伏期有(you)不(bu)同，腺鼠(shu)(shu)疫2～8天(tian)，肺(fei)(fei)鼠(shu)(shu)疫數小時至2～3天(tian)，曾(ceng)預(yu)防(fang)接(jie)種者(zhe)可延至9～12天(tian)。

（一）輕型鼠疫

不規(gui)則低熱，全身癥狀輕(qing)微，局部淋巴(ba)結腫痛，偶可化膿，無(wu)出血現象，多見于流(liu)行初期或末期、以及曾預防(fang)接種者。

（二）腺鼠疫

最(zui)多見，常發(fa)(fa)生于流行(xing)初(chu)期(qi)。急起寒(han)戰、高熱、頭痛(tong)(tong)、乏力、全身酸痛(tong)(tong)，惡心、嘔(ou)吐、煩(fan)躁不安、皮膚淤斑、出血。鼠蚤叮咬處引流區淋巴(ba)結(jie)腫(zhong)痛(tong)(tong)，發(fa)(fa)展(zhan)迅速，第2～4天達高峰。腹股溝(gou)淋巴(ba)結(jie)最(zui)常受累，其次為(wei)腋下、頸部及頜(he)下淋巴(ba)結(jie)。由于淋巴(ba)結(jie)及周(zhou)圍組織(zhi)炎癥劇烈，病人常呈(cheng)強迫體位。如不及時治療(liao)(liao)，腫(zhong)大的(de)淋巴(ba)結(jie)迅速化膿、破潰、于3～5天內(nei)因繼(ji)發(fa)(fa)肺(fei)炎或(huo)膿毒(du)血癥死亡。治療(liao)(liao)及時或(huo)病情輕緩(huan)者(zhe)，腫(zhong)大的(de)淋巴(ba)結(jie)逐漸消散、傷(shang)口愈合而康復。

（三）肺鼠疫

根據(ju)傳播途徑分原發(fa)性肺鼠疫和繼發(fa)性肺鼠疫。

1.原發性(xing)肺鼠疫為(wei)呼吸道直接感染(ran)所致。多見于(yu)(yu)流行高(gao)峰，發展迅猛，急起高(gao)熱(re)，全身中(zhong)毒癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)明顯，發病數小時后出現(xian)胸痛、咳嗽、咳痰(tan)，痰(tan)由少量迅速(su)(su)轉(zhuan)為(wei)大量鮮紅色血(xue)痰(tan)。呼吸困難與發紺迅速(su)(su)加重。肺部可以聞(wen)及(ji)濕(shi)性(xing)啰(luo)音，呼吸音減低，體征與癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)常(chang)不相稱。重癥(zheng)(zheng)病人多于(yu)(yu)2～3天內死(si)于(yu)(yu)心力衰竭、休(xiu)克。

2.繼發性(xing)肺(fei)鼠(shu)疫(yi)是在腺鼠(shu)疫(yi)和膿毒血癥型鼠(shu)疫(yi)的基礎(chu)上，繼發肺(fei)部感染(ran)，臨床表現與原發性(xing)肺(fei)鼠(shu)疫(yi)相同。

（四）膿毒血癥型鼠(shu)疫

也稱暴(bao)發(fa)(fa)性鼠疫(yi)，可分繼(ji)發(fa)(fa)和原(yuan)發(fa)(fa)，原(yuan)發(fa)(fa)少見。繼(ji)發(fa)(fa)膿毒血(xue)癥(zheng)型鼠疫(yi)病(bing)情發(fa)(fa)展迅速，短時間內出(chu)現全(quan)身毒血(xue)癥(zheng)癥(zheng)狀、出(chu)血(xue)、神志不(bu)清、譫妄(wang)或昏迷。病(bing)人常于3天內死亡。病(bing)人因皮(pi)膚廣(guang)泛出(chu)血(xue)、瘀斑(ban)、發(fa)(fa)紺，死亡后尸體呈(cheng)紫黑色(se)，俗稱“黑死病(bing)”。

（五）其(qi)他少見類型

①皮膚型：鼠(shu)蚤叮咬處出(chu)現疼痛(tong)(tong)性(xing)(xing)(xing)紅(hong)斑，迅速(su)形成皰疹(zhen)和膿(nong)皰，可(ke)(ke)混有(you)(you)血液(ye)，可(ke)(ke)形成癤(jie)、癰。其表面被有(you)(you)黑色痂(jia)皮，周(zhou)圍(wei)暗紅(hong)，底(di)部為(wei)堅硬的(de)潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見全(quan)身(shen)性(xing)(xing)(xing)皰疹(zhen)，類似天花或(huo)水痘。②眼型：病菌(jun)侵入眼部，引起結(jie)膜(mo)充血、腫(zhong)痛(tong)(tong)，甚至形成化膿(nong)性(xing)(xing)(xing)結(jie)膜(mo)炎。③咽(yan)喉型：病菌(jun)由口腔侵入，引起急(ji)性(xing)(xing)(xing)咽(yan)炎及(ji)扁桃(tao)體炎，可(ke)(ke)伴有(you)(you)頸淋巴(ba)結(jie)腫(zhong)大，可(ke)(ke)為(wei)無癥狀(zhuang)(zhuang)的(de)隱性(xing)(xing)(xing)感染，但咽(yan)部分泌物培養(yang)可(ke)(ke)分離(li)出(chu)鼠(shu)疫(yi)耶爾森菌(jun)，多為(wei)曾接(jie)受(shou)預防接(jie)種者。④腸炎型：除全(quan)身(shen)癥狀(zhuang)(zhuang)外，有(you)(you)嘔吐(tu)、腹痛(tong)(tong)、腹瀉、里急(ji)后重及(ji)黏液(ye)便(bian)，糞便(bian)中可(ke)(ke)檢出(chu)病菌(jun)。⑤腦(nao)膜(mo)炎型：可(ke)(ke)為(wei)原(yuan)發或(huo)繼發，有(you)(you)明顯的(de)腦(nao)膜(mo)刺激癥狀(zhuang)(zhuang)，腦(nao)脊(ji)液(ye)為(wei)膿(nong)性(xing)(xing)(xing)，涂片及(ji)培養(yang)可(ke)(ke)檢出(chu)鼠(shu)疫(yi)耶爾森菌(jun)。

實驗室檢查

（一）常規檢查

1.血常規：外周(zhou)血白細(xi)(xi)胞總數及(ji)中(zhong)性粒細(xi)(xi)胞增多，紅細(xi)(xi)胞和血小板可(ke)有(you)不同程度的減(jian)少。

2.大便(bian)常規：血樣(yang)或黏液血便(bian)，隱血可陽性。

3.尿常規：可出(chu)現蛋白(bai)尿、血尿、各種管(guan)型尿。

（二）病原(yuan)學檢(jian)查

取血、膿(nong)、痰、腦脊液(ye)、淋巴結穿刺液(ye)等材料進行細菌(jun)學檢(jian)查(cha)(cha)。一般檢(jian)查(cha)(cha)程(cheng)序(xu)包括顯微鏡(jing)檢(jian)查(cha)(cha)、細菌(jun)培(pei)養、鼠(shu)疫噬菌(jun)體裂解(jie)試(shi)驗(yan)和動物實(shi)驗(yan)，簡(jian)稱四步試(shi)驗(yan)，以上(shang)四步均獲(huo)陽(yang)性結果可確診鼠(shu)疫。

（三）血清學檢查

（1）熒光抗體染色(se)鏡(jing)檢（IFA）具有快速、敏感度及特異性較高的優點，但有假(jia)陽性或假(jia)陰性。

（2）間接血凝反應（IHA）是(shi)一(yi)(yi)種快(kuai)速(su)、敏感、特異性高的血清(qing)學診(zhen)斷(duan)方(fang)(fang)法，是(shi)目前行之有效(xiao)的快(kuai)速(su)診(zhen)斷(duan)方(fang)(fang)法之一(yi)(yi)。

（3）放射免疫(yi)沉淀(dian)試驗（RIP）敏感、高度特(te)(te)異，不(bu)僅是目前鼠(shu)疫(yi)監測(ce)、查源較為理想的(de)(de)方法之一，特(te)(te)別是輕型和不(bu)典(dian)型病(bing)例的(de)(de)追索診斷，作為補充(chong)IHA的(de)(de)不(bu)足，具(ju)有一定的(de)(de)實用價(jia)值。

（4）葡萄球菌(jun)A蛋白(bai)的(de)血凝改進(jin)方(fang)(fang)法（SPA-IHA）比(bi)間接血凝的(de)檢出率高，方(fang)(fang)法更簡便，適于野外(wai)基(ji)礎實驗使用(yong)。

4.聚合酶鏈反應(ying)（PCR）檢測

可以在幾小時內(nei)作(zuo)出診斷，是(shi)一種快速和高度特異的方法(fa)。對(dui)鼠疫監測、臨(lin)床(chuang)早期診斷及分子流行病(bing)學調查有重要意義。

診斷

早期(qi)診斷、尤(you)其是首(shou)例(li)的及時發現(xian)對鼠疫的防治至關重要。在(zai)流行區(qu)，流行初期(qi)或(huo)散(san)發性(xing)不典型(xing)病(bing)例(li)尤(you)應特(te)別(bie)注意。根(gen)據(ju)流行病(bing)學資(zi)料及典型(xing)臨床表現(xian)，一般即可作出(chu)診斷。輕型(xing)病(bing)例(li)需(xu)與急性(xing)淋巴結炎、恙蟲病(bing)、鉤端螺旋體病(bing)、兔熱(re)病(bing)等區(qu)別(bie)。對可疑者需(xu)進行細菌學或(huo)血清學檢查，檢出(chu)鼠疫耶(ye)爾森菌是確診的最(zui)重要依據(ju)。

治療

1.治療原則

（1）嚴格(ge)的(de)隔(ge)(ge)離消(xiao)毒(du)(du)應(ying)嚴格(ge)隔(ge)(ge)離于隔(ge)(ge)離病(bing)院(yuan)或(huo)隔(ge)(ge)離病(bing)區(qu)(qu)，病(bing)區(qu)(qu)內必須做(zuo)到無鼠無蚤。入院(yuan)時對病(bing)人(ren)(ren)做(zuo)好衛生處理（更衣、滅(mie)蚤及(ji)(ji)消(xiao)毒(du)(du)）。病(bing)區(qu)(qu)、室(shi)內定期進行消(xiao)毒(du)(du)，病(bing)人(ren)(ren)排泄物(wu)和(he)分(fen)泌(mi)物(wu)應(ying)用(yong)漂白粉或(huo)來(lai)蘇(su)液徹底消(xiao)毒(du)(du)。工作人(ren)(ren)員(yuan)在護(hu)理和(he)診治(zhi)病(bing)人(ren)(ren)時應(ying)穿連衣褲的(de)“五緊”防(fang)護(hu)服，戴棉花紗布口罩(zhao)，穿高筒膠(jiao)(jiao)鞋，戴薄(bo)膠(jiao)(jiao)手套及(ji)(ji)防(fang)護(hu)眼鏡。

（2）飲(yin)食與補液(ye)急性(xing)期(qi)應給流質飲(yin)食，并供應充分(fen)液(ye)體(ti)，或予(yu)葡萄糖，生理鹽水(shui)靜脈(mo)滴注(zhu)，以利毒(du)素(su)排泄。

（3）護理嚴格遵守(shou)隔(ge)離制度，做(zuo)好護理工作，消除病人顧(gu)慮，達到(dao)安靜休息(xi)目的(de)。

2.病原治療

原則是(shi)早期、聯合、足量、應用敏(min)感的抗菌藥物。

（1）鏈霉(mei)素為(wei)治(zhi)療(liao)各(ge)型鼠疫特(te)效藥。對嚴重病例應加(jia)大劑(ji)量。鏈霉(mei)素可與磺胺(an)類(lei)或四(si)環素等聯合應用，以提(ti)高(gao)療(liao)效。

（2）慶大霉素分次靜滴(di)。

（3）四環素在(zai)開始(shi)2日宜用(yong)較大量。不能口服時改(gai)靜(jing)滴；熱退后即改(gai)口服。

（4）磺胺藥宜用(yong)于輕癥及腺鼠(shu)疫，與等(deng)量(liang)碳酸(suan)氫鈉同服；不能(neng)口服時靜滴，體溫正常3～5天后(hou)停藥。

（5）β-內酰(xian)胺類、喹(kui)諾酮類和第三代頭(tou)孢菌素也可選(xuan)用。

預后

肺鼠(shu)疫、膿毒(du)血癥型鼠(shu)疫預(yu)后極差。近年(nian)，由(you)于及(ji)時診斷(duan)，及(ji)時抗(kang)菌(jun)藥物的應用，病(bing)死率(lv)已(yi)降至10%左(zuo)右。改善(shan)預(yu)后的關鍵(jian)在于早期(qi)診斷(duan)，及(ji)時治(zhi)療。

預防

（一）嚴格控(kong)制(zhi)傳染源

1.管理病(bing)人(ren)(ren)(ren)發(fa)現疑似或確診病(bing)人(ren)(ren)(ren)，應立即按(an)緊急電話和網(wang)絡報告疫(yi)情，城市不得超過(guo)2小(xiao)時(shi)(shi)，農村不得超過(guo)6小(xiao)時(shi)(shi)。同時(shi)(shi)將(jiang)病(bing)人(ren)(ren)(ren)嚴密隔離(li)(li)(li)，禁止探視及病(bing)人(ren)(ren)(ren)互(hu)相往來。病(bing)人(ren)(ren)(ren)排泄物應徹(che)底(di)消毒，病(bing)人(ren)(ren)(ren)死亡應火(huo)葬或深(shen)埋。對(dui)于肺鼠(shu)(shu)(shu)疫(yi)病(bing)人(ren)(ren)(ren)要進行嚴格的隔離(li)(li)(li)。各型(xing)鼠(shu)(shu)(shu)疫(yi)病(bing)人(ren)(ren)(ren)應分(fen)別(bie)隔離(li)(li)(li)，肺鼠(shu)(shu)(shu)疫(yi)病(bing)人(ren)(ren)(ren)應單獨一室，不能(neng)與(yu)其(qi)他鼠(shu)(shu)(shu)疫(yi)病(bing)人(ren)(ren)(ren)同住一室。腺鼠(shu)(shu)(shu)疫(yi)隔離(li)(li)(li)至淋巴結腫完全消散后(hou)再觀察(cha)7天(tian)，肺鼠(shu)(shu)(shu)疫(yi)病(bing)人(ren)(ren)(ren)要隔離(li)(li)(li)至痰培養(yang)6次陰性。鼠(shu)(shu)(shu)疫(yi)接(jie)(jie)觸(chu)者應檢(jian)疫(yi)9天(tian)，對(dui)曾接(jie)(jie)受預防接(jie)(jie)種者，檢(jian)疫(yi)期(qi)應延至12天(tian)。

2.消滅動物傳(chuan)染源(yuan)對自(zi)然疫源(yuan)地鼠(shu)(shu)間(jian)鼠(shu)(shu)疫進(jin)行疫情監(jian)測(ce)，控制(zhi)鼠(shu)(shu)間(jian)鼠(shu)(shu)疫，廣泛開展滅鼠(shu)(shu)愛(ai)國(guo)衛(wei)生運(yun)動。

（二）切斷(duan)傳播途徑

1.消滅(mie)跳蚤病(bing)人的身上及衣物都要噴撒安全有效的殺蟲劑殺滅(mie)跳蚤，滅(mie)蚤必須徹(che)底，對貓、狗，家畜等也要噴藥(yao)。

2.加(jia)強交(jiao)通(tong)及國鏡(jing)檢疫(yi)對來自(zi)疫(yi)源地的外國船只、車(che)輛、飛機等均應進行嚴格的國境(jing)衛生檢疫(yi)，實施滅(mie)鼠、滅(mie)蚤消毒，對乘客進行隔離留檢。

（三）保護(hu)易感(gan)者

1.保護(hu)接(jie)觸(chu)者在流行(xing)時應避免接(jie)觸(chu)鼠蚤，與疑(yi)似或確診的肺(fei)鼠疫病人的接(jie)觸(chu)者后，要用(yong)多(duo)西環(huan)素預防。

2.預防(fang)接種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)自鼠(shu)間(jian)開(kai)始(shi)流(liu)行時(shi)，對疫(yi)區(qu)及其周圍的居(ju)民、進(jin)入疫(yi)區(qu)的工作人員，均應進(jin)行預防(fang)接種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)。常(chang)用為EV無毒株干燥活菌(jun)苗，皮膚(fu)劃痕(hen)法接種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)，即2滴(di)菌(jun)液，相(xiang)距3～4cm。2周后(hou)可獲免疫(yi)。目前的疫(yi)苗仍不能對腺鼠(shu)疫(yi)和肺鼠(shu)疫(yi)產(chan)(chan)生長久的免疫(yi)保護，因此，一般(ban)每年接種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)一次(ci)，必(bi)要時(shi)6個(ge)月后(hou)再接種(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)一次(ci)。我國新研制的06173菌(jun)苗免疫(yi)動物后(hou)產(chan)(chan)生F1抗(kang)體較EV株效果高1倍。

3.醫務人員的個人防(fang)護進(jin)入疫區(qu)的醫務人員，必須(xu)(xu)接種菌(jun)苗，兩(liang)周后方能進(jin)入疫區(qu)。工作時必須(xu)(xu)著防(fang)護服，戴口罩、帽(mao)子(zi)、手套、防(fang)護眼(yan)鏡，穿膠鞋。

4.有疫(yi)(yi)(yi)(yi)情時，不要到疫(yi)(yi)(yi)(yi)區旅游(you)，盡量減少疫(yi)(yi)(yi)(yi)區活動(dong)，避免(mian)接觸嚙(nie)齒類動(dong)物。去(qu)過疫(yi)(yi)(yi)(yi)區的(de)人(ren)，如果在(zai)14天(tian)內(nei)突然出現發熱、寒戰、咳咯血、淋(lin)巴結腫痛(tong)等表現應及時就醫，并如實告知(zhi)去(qu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)區旅行史。

病例

2020年(nian)4月20日，據健康中國(guo)消(xiao)息(xi)，2019年(nian)（2019年(nian)1月1日0時(shi)至12月31日24時(shi)），全(quan)國(guo)（不含香港、澳門特別行(xing)政區和臺灣地區，下同）鼠疫報(bao)告發病(bing)5例，死(si)亡1人。