脈(mo)沖發(fa)生(sheng)器定(ding)時發(fa)放一定(ding)頻率的脈(mo)沖電(dian)流,通(tong)過導(dao)線和(he)電(dian)極傳輸到(dao)電(dian)極所(suo)接觸的心(xin)(xin)肌(ji)(心(xin)(xin)房或(huo)心(xin)(xin)室(shi)),使局部心(xin)(xin)肌(ji)細(xi)胞受到(dao)外來(lai)電(dian)刺激而產(chan)生(sheng)興奮(fen),并通(tong)過細(xi)胞間的縫隙連接或(huo)閏盤(pan)連接向周圍心(xin)(xin)肌(ji)傳導(dao),導(dao)致整個心(xin)(xin)房或(huo)心(xin)(xin)室(shi)興奮(fen)并進而產(chan)生(sheng)收縮活動。需要強調的是,心(xin)(xin)肌(ji)必須具備有興奮(fen)、傳導(dao)和(he)收縮功(gong)能(neng)(neng),心(xin)(xin)臟起(qi)搏方(fang)能(neng)(neng)發(fa)揮其作用。
人工心臟起(qi)搏系統(tong)主要包括兩部分:脈沖發(fa)生(sheng)器(qi)和(he)電(dian)極(ji)導線(xian)。常將(jiang)脈沖發(fa)生(sheng)器(qi)單獨(du)稱為起(qi)搏器(qi)。起(qi)搏系統(tong)除了上(shang)述(shu)起(qi)搏功能(neng)(neng)外(wai),尚具有將(jiang)心臟自身心電(dian)活動(dong)回傳至脈沖發(fa)生(sheng)器(qi)的感知功能(neng)(neng)。
起搏(bo)器(qi)主(zhu)(zhu)要(yao)(yao)由電源(亦即(ji)電池,現在主(zhu)(zhu)要(yao)(yao)使用鋰-碘電池)和電子線路過程,能產生和輸出電脈沖。
電(dian)極導線(xian)是外有絕(jue)緣層包裹的導電(dian)金屬線(xian),其(qi)功能是將(jiang)起搏(bo)器的電(dian)脈沖傳遞到心(xin)臟(zang),并將(jiang)心(xin)臟(zang)的腔(qiang)內心(xin)電(dian)圖傳輸到起搏(bo)器的感知(zhi)線(xian)路。
人工心(xin)臟(zang)起搏分為(wei)臨時和永久兩種,它們(men)分別(bie)有不(bu)同的適(shi)應證(zheng)。
1.臨時(shi)心臟起(qi)搏適應證(zheng)
臨(lin)時(shi)(shi)心臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏是(shi)(shi)一(yi)種非永久(jiu)性植入起(qi)(qi)(qi)搏電極(ji)導線的(de)臨(lin)時(shi)(shi)性或(huo)暫時(shi)(shi)性人工心臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏術。起(qi)(qi)(qi)搏電極(ji)導線放置時(shi)(shi)間一(yi)般(ban)不超過2周,起(qi)(qi)(qi)搏器(qi)均置于體外(wai),待(dai)達到診斷(duan)、治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)和預防目的(de)后(hou)隨即撤出起(qi)(qi)(qi)搏電極(ji)導線。如仍需(xu)繼續起(qi)(qi)(qi)搏治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)則應考慮置入永久(jiu)性心臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏器(qi)。任何癥狀性或(huo)引起(qi)(qi)(qi)血(xue)流動力學(xue)變化的(de)心動過緩患者(zhe)都是(shi)(shi)臨(lin)時(shi)(shi)心臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏對(dui)象。臨(lin)時(shi)(shi)心臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏的(de)目的(de)通常分為治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)、診斷(duan)和預防。
(1)治療方面
1)阿-斯(si)(si)綜(zong)(zong)合(he)征(zheng)發作(zuo):各種原因(yin)(急(ji)性心(xin)肌梗死、急(ji)性心(xin)肌炎、洋地黃或抗心(xin)律失常藥(yao)物等引(yin)起的中(zhong)毒、電解質紊亂等)引(yin)起的房室傳導阻滯、竇房結(jie)功能衰(shuai)竭(jie)而(er)導致的心(xin)臟(zang)停搏并出(chu)現阿-斯(si)(si)綜(zong)(zong)合(he)征(zheng)發作(zuo),都是緊急(ji)臨時心(xin)臟(zang)起搏的絕對指(zhi)征(zheng)。
2)心(xin)(xin)律不穩定的患者在(zai)安置永(yong)久(jiu)心(xin)(xin)臟起搏器(qi)之前的過渡。
3)心(xin)臟直視手術(shu)引起的三度房室傳(chuan)導阻滯。
4)藥物(wu)治療無效的由心動(dong)過緩誘發的尖端扭轉(zhuan)型(xing)和(he)(或)持續性室(shi)性心動(dong)過速。
(2)診斷方面
作為某(mou)些臨床診斷及(ji)電生(sheng)理檢(jian)查的輔助手段(duan)。例(li)如(ru)判斷:①竇房結功能;②房室結功能;③預(yu)激綜合征類型;④折返性心律(lv)失常;⑤抗心律(lv)失常藥物的效果。
(3)預防方面
1)預期將出現明顯心動過(guo)緩的高危(wei)患(huan)者(zhe)常(chang)見的有急(ji)性心肌梗死的某些緩慢(man)心律(lv)失(shi)常(chang)、心臟(zang)傳導系統功能(neng)不全的患(huan)者(zhe)擬施行(xing)大手(shou)(shou)術(shu)(shu)及心臟(zang)介(jie)入(ru)性手(shou)(shou)術(shu)(shu)、疑有竇房結功能(neng)障礙的快速(su)心律(lv)失(shi)常(chang)患(huan)者(zhe)進行(xing)心律(lv)轉復治療、原先存在左束(shu)支阻滯(zhi)的患(huan)者(zhe)進行(xing)右心導管檢查(cha)時。
2)起(qi)搏器依賴的(de)患者(zhe)在更換新(xin)心臟(zang)起(qi)搏器時的(de)過渡(du)。
2.永久心(xin)臟起搏適應證
隨(sui)著起搏(bo)工程學(xue)(xue)的(de)(de)(de)(de)完善(shan),起搏(bo)治療的(de)(de)(de)(de)適應(ying)證逐漸擴大。早(zao)年植入心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)起搏(bo)器的(de)(de)(de)(de)主要目的(de)(de)(de)(de)是為挽救患者的(de)(de)(de)(de)生命(ming),目前尚(shang)包括恢(hui)復患者工作能力和生活質(zhi)量(liang)。目前主要的(de)(de)(de)(de)適應(ying)證可以簡單的(de)(de)(de)(de)概括為嚴重(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)跳慢(man)、心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)收(shou)縮無力、心(xin)(xin)(xin)跳驟(zou)停等(deng)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)疾病。2012年美(mei)國(guo)心(xin)(xin)(xin)血(xue)管病學(xue)(xue)會/美(mei)國(guo)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)病協會/美(mei)國(guo)心(xin)(xin)(xin)律協會重(zhong)(zhong)新制定了植入心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)起搏(bo)器的(de)(de)(de)(de)指南。
(1)I類適應證主要包括
1)竇(dou)(dou)房結(jie)功能不全(quan)者(zhe)(zhe)①記錄(lu)到(dao)有(you)癥狀(zhuang)的竇(dou)(dou)房結(jie)功能障礙,包括經常出現導致癥狀(zhuang)的竇(dou)(dou)性停搏。②有(you)癥狀(zhuang)的變時性不佳者(zhe)(zhe)。③由(you)于(yu)某些(xie)疾病必(bi)須使用某類藥物,而這些(xie)藥物又可(ke)引起竇(dou)(dou)性心動(dong)過緩(huan)并產生癥狀(zhuang)者(zhe)(zhe)。
2)成人(ren)獲得性(xing)房室(shi)傳導(dao)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(AVB)者①任(ren)何(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)(du)AVB,并發有(you)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)緩(huan)(包括(kuo)心(xin)(xin)(xin)衰)或(huo)(huo)有(you)繼發于AVB的(de)(de)(de)(de)室(shi)性(xing)心(xin)(xin)(xin)律(lv)(lv)失常(chang)。②長(chang)期服用(yong)治療(liao)其他心(xin)(xin)(xin)律(lv)(lv)失常(chang)或(huo)(huo)其他疾病(bing)的(de)(de)(de)(de)藥物(wu),而該(gai)藥物(wu)又(you)可(ke)導(dao)致Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)(du)AVB(無(wu)(wu)論阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位),并發有(you)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)緩(huan)者。③清醒狀(zhuang)(zhuang)態下(xia)任(ren)何(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)(du)AVB且無(wu)(wu)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)患(huan)者,被記錄到有(you)3秒或(huo)(huo)更(geng)長(chang)的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)停搏,或(huo)(huo)逸搏心(xin)(xin)(xin)率(lv)低于40bpm,或(huo)(huo)逸搏心(xin)(xin)(xin)律(lv)(lv)起搏點在(zai)(zai)竇房結以(yi)下(xia)者。④清醒狀(zhuang)(zhuang)態下(xia)任(ren)何(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)(du)AVB,無(wu)(wu)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)房顫(zhan)動(dong)和(he)(he)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)緩(huan)者有(you)一個(ge)或(huo)(huo)更(geng)多至少(shao)5秒的(de)(de)(de)(de)長(chang)間歇。⑤導(dao)管消(xiao)融房室(shi)結后(hou)出(chu)現的(de)(de)(de)(de)任(ren)何(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)(du)AVB。⑥心(xin)(xin)(xin)臟(zang)外科手術后(hou)沒有(you)可(ke)能恢(hui)復(fu)的(de)(de)(de)(de)任(ren)何(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)(du)AVB。⑦神經肌(ji)肉(rou)疾病(bing)導(dao)致的(de)(de)(de)(de)任(ren)何(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)(du)AVB,如強直性(xing)肌(ji)營養不良、卡恩斯-塞爾(er)綜合(he)征(Kearn-Sayre綜合(he)征)、假肥大性(xing)肌(ji)營養障礙、腓(fei)側肌(ji)萎縮患(huan)者。⑧伴有(you)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)緩(huan)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)Ⅱ度(du)(du)(du)AVB,無(wu)(wu)論分型或(huo)(huo)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位。⑨任(ren)何(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位的(de)(de)(de)(de)無(wu)(wu)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)Ⅲ度(du)(du)(du)房室(shi)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)平(ping)均心(xin)(xin)(xin)室(shi)率(lv)分或(huo)(huo)>40次/分伴有(you)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)增大或(huo)(huo)左室(shi)功(gong)能異常(chang)或(huo)(huo)阻(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)在(zai)(zai)房室(shi)結以(yi)下(xia)者。⑩無(wu)(wu)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)缺(que)血下(xia)運動(dong)時的(de)(de)(de)(de)Ⅱ度(du)(du)(du)或(huo)(huo)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB。
3)慢性雙分支阻滯的患者①伴有(you)高度(du)(du)AVB或(huo)一過性Ⅲ度(du)(du)AVB。②伴有(you)Ⅱ度(du)(du)Ⅱ型(xing)AVB。③伴有(you)交替(ti)性束支阻滯。
4)急性心(xin)肌梗(geng)死伴房室傳導阻滯(zhi)①ST段抬高(gao)心(xin)肌梗(geng)死后,His-Purkinje系統的(de)持續性Ⅱ度(du)AVB合(he)并交替(ti)性束支阻滯(zhi)或Ⅲ度(du)AVB;②一過性嚴(yan)重(zhong)Ⅱ度(du)或Ⅲ度(du)房室結(jie)下的(de)AVB并合(he)并有束支阻滯(zhi);
③持(chi)續性并有(you)癥(zheng)狀(zhuang)的Ⅱ度(du)(du)或Ⅲ度(du)(du)AVB。
5)頸(jing)(jing)動脈竇過(guo)敏和心(xin)臟神(shen)經性暈厥者①自發性頸(jing)(jing)動脈刺激(ji)和頸(jing)(jing)動脈按(an)壓誘導的心(xin)室(shi)停搏時(shi)間(jian)>3s導致的反復性暈厥。②持續性或有癥狀的緩慢性心(xin)律失常且沒有恢復希(xi)望的心(xin)臟移植術后患(huan)者。③長間(jian)歇依賴(lai)的室(shi)速,伴或不伴QT間(jian)期延長者。
左室(shi)射血分(fen)(fen)數≤35%,完全性左束支(zhi)傳導阻(zu)滯且(qie)QRS≥150ms,竇性心律,心功能分(fen)(fen)級(NYHA)Ⅱ、Ⅲ級或理想藥物(wu)治療(liao)后能活動的NYHAⅣ級心力衰竭患者,應(ying)植入CRT或CRT-ICD。
ICD的適應證如下(xia):①室(shi)顫或(huo)血(xue)(xue)流動力(li)學不穩(wen)定(ding)的持(chi)(chi)續性(xing)室(shi)速(VT),除外其他可逆原因,導致心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)驟(zou)停的存活(huo)者(zhe);②有(you)(you)(you)器質性(xing)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)病且有(you)(you)(you)自發持(chi)(chi)續性(xing)VT者(zhe),無論(lun)血(xue)(xue)流動力(li)學是否穩(wen)定(ding);③有(you)(you)(you)暈厥史(shi),電(dian)生(sheng)理檢(jian)查明確誘(you)發血(xue)(xue)流動力(li)學不穩(wen)定(ding)的持(chi)(chi)續性(xing)VT或(huo)室(shi)顫(VF);④心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)梗死(si)40d后(hou),左(zuo)室(shi)射血(xue)(xue)分(fen)數(shu)(shu)≤35%,NYHAⅡ或(huo)Ⅲ級;⑤非缺(que)血(xue)(xue)性(xing)擴張(zhang)性(xing)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)病,左(zuo)室(shi)射血(xue)(xue)分(fen)數(shu)(shu)≤35%,NYHAⅡ或(huo)Ⅲ級;⑥心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)梗死(si)前(qian)有(you)(you)(you)左(zuo)室(shi)功能不全,心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)梗死(si)40d后(hou),左(zuo)室(shi)射血(xue)(xue)分(fen)數(shu)(shu)≤30%,NYHAⅠ級;⑦心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)梗死(si)后(hou),左(zuo)室(shi)射血(xue)(xue)分(fen)數(shu)(shu)≤40%,非持(chi)(chi)續性(xing)VT或(huo)電(dian)生(sheng)理檢(jian)查誘(you)發出VF或(huo)持(chi)(chi)續性(xing)VT。
(2)Ⅱa類(lei)適應證主要包括
1)竇(dou)房(fang)結功能(neng)不全者(zhe)①竇(dou)房(fang)結功能(neng)障礙導致心(xin)(xin)率<40bpm,癥狀與心(xin)(xin)動(dong)過緩(huan)之(zhi)間存在明確的證(zheng)據,但(dan)無論(lun)是(shi)否(fou)記(ji)錄到心(xin)(xin)動(dong)過緩(huan)。②有不明原因暈(yun)厥者(zhe),臨床上發現(xian)或(huo)電生理檢查誘發竇(dou)房(fang)結功能(neng)障礙者(zhe)。
2)成人獲得性(xing)AVB者①無癥(zheng)(zheng)狀的持(chi)續(xu)性(xing)Ⅲ度(du)AVB,逸(yi)搏(bo)心率低于40bpm不伴有心臟增大。②電生理檢(jian)查發現在(zai)His束內或以下水平的無癥(zheng)(zheng)狀性(xing)Ⅱ度(du)AVB。③Ⅰ度(du)或Ⅱ度(du)AVB伴有類似(si)起(qi)搏(bo)器綜合(he)癥(zheng)(zheng)的血(xue)流(liu)動力學表現。④無癥(zheng)(zheng)狀的Ⅱ度(du)Ⅱ型(xing)AVB,且為(wei)窄QRS波者。但當Ⅱ度(du)Ⅱ型(xing)AVB伴有寬(kuan)QRS波者,包(bao)括(kuo)右(you)束支(zhi)阻滯,則適應(ying)證升級為(wei)Ⅰ類。
3)慢(man)性雙分(fen)支阻(zu)滯的(de)患者①雖(sui)未證實(shi)暈厥是由AVB引起,但可排除其他(ta)原因(尤其是室性心(xin)動過速)所(suo)引起。②雖(sui)無臨床癥狀,但電(dian)(dian)生(sheng)(sheng)理檢(jian)查發現HV間(jian)期≥100ms。③電(dian)(dian)生(sheng)(sheng)理檢(jian)查時(shi),由心(xin)房起搏誘發的(de)非生(sheng)(sheng)理性His束以下的(de)阻(zu)滯。
反復性暈厥,沒有確切(qie)的(de)頸動脈刺激事件(jian),高(gao)敏感性心(xin)(xin)臟抑(yi)制(zhi)反應心(xin)(xin)室(shi)停(ting)搏時間(jian)>3秒者,要(yao)考慮植(zhi)入永久性心(xin)(xin)臟起(qi)搏器(qi)。
心(xin)動過速的起搏治療僅限于導管消融和(he)(或(huo))藥物治療失敗,或(huo)不能耐受藥物副作(zuo)用且(qie)反復發作(zuo)的室上(shang)速患者(zhe)。
高危的長QT綜合(he)征患者。
以下心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)患(huan)者可(ke)植入CRT或(huo)CRT–ICD:①左(zuo)室(shi)(shi)射血分(fen)數≤35%,完全性(xing)左(zuo)束支傳導阻(zu)滯且QRS在120ms至(zhi)149ms之間,竇性(xing)心(xin)(xin)(xin)律(lv),心(xin)(xin)(xin)功能分(fen)級(ji)(ji)(NYHA)Ⅱ、Ⅲ級(ji)(ji)或(huo)理(li)(li)想(xiang)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治(zhi)療后能活(huo)動的NYHAⅣ級(ji)(ji)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭患(huan)者;②左(zuo)室(shi)(shi)射血分(fen)數≤35%,非左(zuo)束支傳導阻(zu)滯且QRS≥150ms,竇性(xing)心(xin)(xin)(xin)律(lv),心(xin)(xin)(xin)功能分(fen)級(ji)(ji)(NYHA)Ⅱ、Ⅲ級(ji)(ji)或(huo)理(li)(li)想(xiang)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治(zhi)療后能活(huo)動的NYHAⅣ級(ji)(ji)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭患(huan)者;③理(li)(li)想(xiang)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治(zhi)療后左(zuo)室(shi)(shi)射血分(fen)數≤35%合并房顫的心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)患(huan)者,若需要心(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)起(qi)搏或(huo)符合CRT指征且房室(shi)(shi)結消融或(huo)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治(zhi)療后可(ke)保證100%心(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)起(qi)搏;④理(li)(li)想(xiang)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治(zhi)療后左(zuo)室(shi)(shi)射血分(fen)數≤35%,且需要新(xin)裝或(huo)更換(huan)器(qi)械而且依(yi)賴心(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)起(qi)搏(40%)。
有(you)心源性(xing)猝(cu)死(SCD)風(feng)險(主要SCD風(feng)險:心臟驟(zou)停史(shi)、自(zi)(zi)發持續性(xing)VT、自(zi)(zi)發非持續性(xing)VT、SCD家族(zu)史(shi)、暈厥、左(zuo)室厚度≥30mm、運動時(shi)血壓反應異常;可(ke)能的SCD風(feng)險:房顫、心肌缺血、左(zuo)室流出(chu)道梗阻、突變高危、強(qiang)競技性(xing)體(ti)力活動時(shi))的梗阻性(xing)肥厚型心肌病患者應植入(ru)DDD-ICD。
ICD的推薦(jian)指征如下:①非缺血性擴(kuo)張性心肌病,顯著左(zuo)室功能異常,不能解釋的暈(yun)厥;②持續性室速,即使心室功能正常或接近正常;③肥厚型(xing)心肌病患者有一項以上(shang)主要SCD危險(xian)因(yin)素(su);
④致心(xin)(xin)律失常性右室(shi)(shi)(shi)發育不良/心(xin)(xin)肌病患(huan)(huan)者(zhe)有(you)一項(xiang)主要的SCD危(wei)險因素(包括電生理檢查誘發VT,心(xin)(xin)電監護的非(fei)持續性VT,男性,嚴(yan)重右室(shi)(shi)(shi)擴大,廣(guang)泛右室(shi)(shi)(shi)受累,<5歲,累及左室(shi)(shi)(shi),有(you)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)驟停(ting)史,不能解釋的暈(yun)厥(jue)(jue)(jue));⑤長QT綜合征(zheng)患(huan)(huan)者(zhe)在應用β受體(ti)阻滯(zhi)劑時出現(xian)暈(yun)厥(jue)(jue)(jue)和(或(huo))室(shi)(shi)(shi)速;⑥在院(yuan)外等(deng)待心(xin)(xin)臟(zang)(zang)移植的患(huan)(huan)者(zhe);⑦Brugada綜合征(zheng)有(you)暈(yun)厥(jue)(jue)(jue)者(zhe);⑧Brugada綜合征(zheng)有(you)室(shi)(shi)(shi)速但(dan)未出現(xian)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)驟停(ting)者(zhe);⑨兒(er)茶酚胺敏(min)感性室(shi)(shi)(shi)速患(huan)(huan)者(zhe),用β受體(ti)阻滯(zhi)劑后仍出現(xian)暈(yun)厥(jue)(jue)(jue)和(或(huo))室(shi)(shi)(shi)速;⑩心(xin)(xin)臟(zang)(zang)結節病、巨細胞性心(xin)(xin)肌炎、南(nan)美(mei)洲錐蟲病患(huan)(huan)者(zhe)。
當然指(zhi)南(nan)并未涵蓋所有的(de)(de)臨床(chuang)情況。就(jiu)某一個具體(ti)患(huan)者而言(yan),永(yong)久(jiu)心(xin)臟起搏的(de)(de)指(zhi)征(zheng)并非總是明確的(de)(de)。通常,不可(ke)逆性、癥狀(zhuang)性心(xin)動過緩是植入(ru)永(yong)久(jiu)心(xin)臟起搏器的(de)(de)主要指(zhi)征(zheng)。應結合患(huan)者的(de)(de)具體(ti)病(bing)情、患(huan)者的(de)(de)意愿、經濟狀(zhuang)況等(deng)由負責(ze)醫師做(zuo)出(chu)是否(fou)需要植入(ru)永(yong)久(jiu)心(xin)臟起搏器的(de)(de)決(jue)定。
對具體患者選擇何種(zhong)起搏器是臨床醫師經(jing)常需面臨的問題。原則如下:
1.如存(cun)在慢性持續心房(fang)顫(zhan)動(dong)或存(cun)在心房(fang)靜止者
選擇VVI(R)。
2.竇房結功能不全(quan)者
如無房(fang)室傳導(dao)阻滯(zhi)或(huo)預測近期房(fang)室傳導(dao)阻滯(zhi)發生概率(lv)很(hen)低,選(xuan)擇(ze)(ze)AAI(R),否則選(xuan)擇(ze)(ze)DDD(R)。
3.房室傳導阻滯者
如①存在持(chi)續性房性快速心律失(shi)常,選(xuan)(xuan)擇VVI(R);②存在病竇綜合征,選(xuan)(xuan)擇DDD(R);③竇房結功(gong)能(neng)正(zheng)常或(huo)預期(qi)發(fa)生竇房結功(gong)能(neng)不全的概率低,可選(xuan)(xuan)擇VDD或(huo)DDD。
單一的(de)心室起搏己不再被推薦,而雙腔(qiang)起搏以普遍認為可(ke)接受的(de)價(jia)格(ge)(ge)增加(jia)了生存期校正的(de)生活質量。對于選擇植入AAI還是DDD起搏器,雖然DDD價(jia)格(ge)(ge)較貴,但(dan)應考慮患者有發展為房室傳導阻滯的(de)可(ke)能(neng)。
另外,尚需結(jie)合(he)(he)患者(zhe)的年齡(ling)、心臟疾(ji)病及所(suo)合(he)(he)并的疾(ji)病、經濟狀況及患者(zhe)的整(zheng)體(ti)一般情況等進(jin)行綜合(he)(he)考(kao)慮。
(1)臨時心(xin)臟起搏(bo)
有經(jing)皮起(qi)搏(bo)(bo)、經(jing)食管起(qi)搏(bo)(bo)、經(jing)胸壁穿刺起(qi)搏(bo)(bo)、開胸心外膜起(qi)搏(bo)(bo)和經(jing)靜脈起(qi)搏(bo)(bo)等5種(zhong)方法。目前多選擇后者。
通(tong)常(chang)選(xuan)用股靜脈(mo)、鎖骨下靜脈(mo)或頸內靜脈(mo)穿刺(ci)送(song)入臨時起搏(bo)(bo)電極(ji)(ji)導線。發生電極(ji)(ji)導線移位的情況較(jiao)(jiao)永(yong)久(jiu)心臟起搏(bo)(bo)常(chang)見。應加強術后心電監護,包括早期的起搏(bo)(bo)閾(yu)值升高(gao)、感(gan)知靈敏(min)度(du)改變及電極(ji)(ji)導線脫位等,尤其(qi)是起搏(bo)(bo)器依賴者。另外(wai),由于電極(ji)(ji)導線通(tong)過穿刺(ci)點與外(wai)界相通(tong),因此(ci)要注(zhu)意局部清潔,避免感(gan)染,尤其(qi)是放置時間(jian)較(jiao)(jiao)長者。另外(wai),經(jing)股靜脈(mo)臨時起搏(bo)(bo)后患者應保持(chi)平臥位,靜脈(mo)穿刺(ci)側下肢制動。
(2)永久(jiu)心(xin)臟起搏
目(mu)前絕大多(duo)數使用心內(nei)膜電極導線。技術要點包括靜脈(mo)選擇、導線電極固定和起搏(bo)器的(de)埋置。
1)靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)選(xuan)(xuan)擇通常(chang)可供電極(ji)導線插入的靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)有:淺靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)有頭(tou)靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、頸(jing)外(wai)靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo),深靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)有鎖骨下靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、腋靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)頸(jing)內(nei)靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)。通常(chang)多(duo)首選(xuan)(xuan)習慣用手對側(ce)的頭(tou)靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)或鎖骨下靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo),如不成功(gong),再選(xuan)(xuan)擇頸(jing)內(nei)或頸(jing)外(wai)靜(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)。
2)電(dian)(dian)(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)的放置(zhi)根(gen)據(ju)需要將電(dian)(dian)(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)放置(zhi)到所需要起搏的心腔,一般采用被動(dong)固(gu)定(ding),也可采用主動(dong)固(gu)定(ding)電(dian)(dian)(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)。
3)起搏器的埋置起搏器一般均埋于(yu)電極導線(xian)同(tong)側的胸(xiong)部(bu)皮(pi)下。將電極導線(xian)與脈沖發生器相連,把多余的導線(xian)近(jin)(jin)肌肉面、起搏器近(jin)(jin)皮(pi)膚放(fang)入皮(pi)下袋。
方(fang)法是將(jiang)電極(ji)導線(xian)從手(shou)臂或(huo)鎖骨(gu)下方(fang)的靜脈插入(ru)(ru),在(zai)X線(xian)透(tou)視下,將(jiang)其插入(ru)(ru)預定(ding)的心腔起搏位置,固定(ding)并檢測。然后在(zai)胸(xiong)部埋(mai)入(ru)(ru)與電極(ji)導線(xian)相連接的起搏器(qi),縫合皮膚,手(shou)術即可完成(cheng)。
(3)永久性心臟起搏并發(fa)癥(zheng)
1)植入手(shou)術(shu)有關的并(bing)發癥多(duo)數并(bing)發癥如術(shu)中(zhong)仔(zi)細操作應當可以杜(du)絕,有些則難以完全避免。發生(sheng)率與植入醫生(sheng)的經(jing)驗密切相關。
①心(xin)律失常通(tong)常無需(xu)(xu)特別處(chu)(chu)理(li)。②局(ju)(ju)部出(chu)(chu)血(xue)(xue)通(tong)常可(ke)自行吸收。有明顯血(xue)(xue)腫形成時(shi)(shi)可(ke)在(zai)嚴(yan)格無菌條件下加(jia)壓擠出(chu)(chu)積血(xue)(xue)。③鎖(suo)骨下靜脈穿刺(ci)并(bing)(bing)發(fa)癥(zheng)(zheng)及處(chu)(chu)理(li)氣胸(xiong):少(shao)量氣胸(xiong)不需(xu)(xu)干(gan)預,氣胸(xiong)對肺組織(zhi)壓迫>30%時(shi)(shi)需(xu)(xu)抽氣或放置引流管。誤入鎖(suo)骨下動脈:應(ying)(ying)拔除(chu)針頭和(或)導(dao)引鋼(gang)絲(si)并(bing)(bing)局(ju)(ju)部加(jia)壓止血(xue)(xue)(切勿插入擴(kuo)張(zhang)管),通(tong)常無需(xu)(xu)特殊處(chu)(chu)理(li)。④心(xin)臟穿孔少(shao)見。處(chu)(chu)理(li):應(ying)(ying)小心(xin)將導(dao)管撒回心(xin)腔,并(bing)(bing)嚴(yan)密觀察患者(zhe)血(xue)(xue)壓和心(xin)臟情(qing)況。一(yi)(yi)旦出(chu)(chu)現心(xin)包壓塞表現,應(ying)(ying)考(kao)慮開胸(xiong)行心(xin)包引流或作心(xin)臟修補。繼續安(an)置電(dian)極時(shi)(shi)應(ying)(ying)避免定位(wei)在(zai)穿孔處(chu)(chu)。⑤感染少(shao)見。處(chu)(chu)理(li):一(yi)(yi)旦局(ju)(ju)部有膿(nong)(nong)腫形成者(zhe)保守治(zhi)療愈合的(de)機會極少(shao),應(ying)(ying)盡(jin)早切開排膿(nong)(nong)、清創,拔除(chu)創口內電(dian)極導(dao)線,擇期另取(qu)新的(de)植入途徑。⑥膈肌(ji)刺(ci)激少(shao)見。可(ke)引起(qi)頑(wan)固性呃逆。植入左室電(dian)極導(dao)線時(shi)(shi)較常見。處(chu)(chu)理(li):降低起(qi)搏器輸出(chu)(chu)或改(gai)為雙極起(qi)搏。若癥(zheng)(zheng)狀持(chi)續存在(zai),應(ying)(ying)重新調整電(dian)極位(wei)置。
(4)與電(dian)極導線有關的并發癥及處(chu)理
1)閾值升高處(chu)理(li):通過程控增高能輸出,必要時需重新更換電極位置或導(dao)線。
2)電極脫(tuo)(tuo)位(wei)與(yu)微(wei)(wei)脫(tuo)(tuo)位(wei)明顯移位(wei)時X線檢(jian)查可以(yi)發現,而微(wei)(wei)脫(tuo)(tuo)位(wei)者X線透視可見電極頭仍在原(yuan)處,但實際已與(yu)心內(nei)膜(mo)接觸(chu)不良(liang)。處理(li):通常需重新(xin)手術,調整電極位(wei)置。
3)電(dian)極導(dao)線折(zhe)斷(duan)(duan)或絕緣層(ceng)(ceng)破(po)裂如阻抗(kang)很低(di)則(ze)考慮(lv)絕緣層(ceng)(ceng)破(po)損;如阻抗(kang)很高,則(ze)要考慮(lv)電(dian)極導(dao)線折(zhe)斷(duan)(duan)。處理:多需重新(xin)植入新(xin)的電(dian)極導(dao)線。
(5)與(yu)起搏(bo)器(qi)有關的并發(fa)癥(zheng)及(ji)處理
隨著工程學方面(mian)的進展,起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)等起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)本身(shen)的故障已罕見(jian),偶(ou)見(jian)的起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)故障為起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)重置、起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)電(dian)池提前(qian)耗竭,前(qian)者為受外界干擾(如(ru)強磁場(chang)),需(xu)重新程控(kong)起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi),后者需(xu)及時更(geng)換起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)。
另(ling)外,尚可出現感(gan)(gan)知(zhi)功能障(zhang)礙,多為(wei)起搏器(qi)設置了不適當感(gan)(gan)知(zhi)參數而非起搏器(qi)本身(shen)的機(ji)械(xie)故(gu)障(zhang),包(bao)括感(gan)(gan)知(zhi)不良和感(gan)(gan)知(zhi)過(guo)度。
(6)與(yu)起搏系統有(you)關(guan)的并發(fa)癥及處理(li)
1)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)(qi)綜合征(PMS)使用(yong)VVI起(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)(qi)的某些患者可(ke)出現頭(tou)昏、乏力、活動能力下降(jiang)、低血壓(ya)、心(xin)悸、胸(xiong)悶等表現,嚴重者可(ke)出現心(xin)力衰竭,稱為起(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)(qi)綜合征。處理:若發生(sheng)PMS且為非起(qi)搏(bo)(bo)(bo)依賴者,可(ke)減慢起(qi)搏(bo)(bo)(bo)頻率以盡可(ke)能恢復(fu)自身心(xin)律(lv),必要時更(geng)換為房室順序(xu)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)(qi)。
2)起(qi)搏(bo)(bo)器(qi)介導的(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過速(PMT)是(shi)雙腔起(qi)搏(bo)(bo)器(qi)主動(dong)持續參與引起(qi)的(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過速。為心(xin)(xin)(xin)房(fang)電極感知(zhi)到逆(ni)傳的(de)P波,啟動(dong)AVD并(bing)在AVD末發(fa)放心(xin)(xin)(xin)室(shi)脈沖,后者激動(dong)心(xin)(xin)(xin)室(shi)后再(zai)次逆(ni)傳至心(xin)(xin)(xin)室(shi),形成(cheng)環(huan)形運動(dong)性心(xin)(xin)(xin)動(dong)過速。室(shi)性期(qi)前收縮、心(xin)(xin)(xin)房(fang)起(qi)搏(bo)(bo)不良(liang)是(shi)誘發(fa)PMT的(de)最常見原因。可通過程(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)控為更長(chang)的(de)PVARP、適當降低心(xin)(xin)(xin)房(fang)感知(zhi)靈敏度、延(yan)遲感知(zhi)房(fang)室(shi)間(jian)期(qi)或啟動(dong)起(qi)搏(bo)(bo)器(qi)對PMT的(de)自動(dong)預防程(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)序(xu)等預防。終止(zhi)(zhi)(zhi)方(fang)法有起(qi)搏(bo)(bo)器(qi)上放置磁(ci)鐵(tie)、延(yan)長(chang)PVARP、程(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)控起(qi)搏(bo)(bo)方(fang)式為心(xin)(xin)(xin)房(fang)無感知(zhi)(DVI、VVI、DOO)或非跟蹤方(fang)式(DDD)或啟用起(qi)搏(bo)(bo)器(qi)具(ju)有的(de)終止(zhi)(zhi)(zhi)PMT的(de)自動(dong)識別和終止(zhi)(zhi)(zhi)程(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)序(xu)。
與其他心(xin)臟介入治療不(bu)同,成功植入心(xin)臟起搏器手術(shu)只是(shi)醫(yi)生完成的(de)(de)第一(yi)(yi)步相對簡(jian)單(dan)的(de)(de)工作,大(da)繁瑣(suo)但(dan)重要的(de)(de)工作是(shi)術(shu)后(hou)患者的(de)(de)長期(qi)隨(sui)訪。隨(sui)訪工作自植入當日開始并貫穿患者的(de)(de)一(yi)(yi)生。
1.術(shu)后教會(hui)患者自(zi)測脈搏(bo)
因為檢(jian)查脈(mo)搏(bo)是監測(ce)(ce)起搏(bo)器工作情況既簡便又有效的方法(fa)。監測(ce)(ce)脈(mo)搏(bo)時(shi)要保(bao)證每天(tian)在(zai)同一種身(shen)體狀態下,如每天(tian)清晨醒來時(shi)或靜(jing)坐15分鐘后。
安置起搏器的(de)(de)早期(qi)往往起搏閾值(zhi)不(bu)穩定(ding),需要及時調整。因(yin)此需要定(ding)期(qi)到醫院檢查,一般術后1個(ge)月內(nei)每2周1次,3個(ge)月內(nei)每月1次(具體視病(bing)患情(qing)況)。引起閾值(zhi)升高的(de)(de)因(yin)素(su)有(you)很多,除了與電極位置有(you)關外,睡眠(mian)不(bu)足、飽(bao)餐、抗心律失常(chang)藥物、高血壓等因(yin)素(su)可能有(you)影響。因(yin)此術后患者應保(bao)持良(liang)好的(de)(de)情(qing)緒(xu),保(bao)證有(you)規(gui)律的(de)(de)生活(huo)及作息制度,避免一切可能的(de)(de)不(bu)良(liang)因(yin)素(su)。隨訪周期(qi)及內(nei)容隨訪應兩(liang)頭緊中間松(song)。
2.常(chang)見故(gu)障(zhang)及處理
通常表現(xian)為無刺激(ji)信號、不能奪獲或不能感知。
(1)無(wu)刺激脈(mo)沖
可能有下列(lie)常(chang)見原因之(zhi)一:
1)如(ru)放(fang)置磁鐵(tie)后(hou)可解(jie)決問題,則其原(yuan)因多半是(shi)過感(gan)知或(huo)使用了正常的(de)一些起搏功(gong)能如(ru)滯后(hou)。前者(zhe)多由(you)于電(dian)磁干(gan)擾、肌電(dian)位、交(jiao)叉(cha)感(gan)知或(huo)T波過感(gan)知等引起,應降(jiang)低感(gan)知靈(ling)敏度,而(er)后(hou)者(zhe)無需處(chu)理(li)。
2)電(dian)(dian)極(ji)導(dao)(dao)線或(huo)(huo)起搏(bo)(bo)器(qi)故(gu)障(zhang):可能(neng)是由(you)于與起搏(bo)(bo)器(qi)相連(lian)的螺絲松動或(huo)(huo)脫接(jie)、電(dian)(dian)極(ji)導(dao)(dao)線導(dao)(dao)體(ti)故(gu)障(zhang)或(huo)(huo)電(dian)(dian)極(ji)導(dao)(dao)線絕緣層(ceng)破損(sun)或(huo)(huo)電(dian)(dian)池耗竭。處理:重新手(shou)術旋緊螺絲或(huo)(huo)更換起搏(bo)(bo)電(dian)(dian)極(ji)導(dao)(dao)線或(huo)(huo)起搏(bo)(bo)器(qi)。
(2)不能奪獲可能有下(xia)列原因之一
1)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)閾(yu)值(zhi)升高電極導線(xian)末端電極的(de)輸出(chu)不能有效刺(ci)激(ji)與電極相連的(de)心肌(ji),是為(wei)傳出(chu)阻(zu)滯(zhi)。處理(li):可(ke)臨時提(ti)高輸出(chu)電壓(ya),糾正可(ke)能引起(qi)(qi)(qi)的(de)原因,如應用激(ji)素、糾正電解質紊亂或(huo)更換(huan)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)位(wei)置。
2)電(dian)(dian)(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線故障、電(dian)(dian)(dian)極(ji)(ji)脫位或電(dian)(dian)(dian)池(chi)耗竭(jie)根據(ju)具(ju)體原因(yin)采取更換或重(zhong)新放(fang)置電(dian)(dian)(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線或更換起搏器。
(3)不能感知
可能為下(xia)列原因之一(yi):
1)心內膜信號(hao)太小(電解質(zhi)紊亂(luan)、酸中毒(du)引起的(de)暫時改變(bian)或心肌梗死或心肌病(bing)引起的(de)局部心內膜永(yong)久性改變(bian)):此時需提高感知靈敏(min)度,或更換起搏位置。
2)電極脫(tuo)位(wei)、故障(zhang)或起搏器故障(zhang)根據具體原因采(cai)取重新放(fang)置或更換電極導線或起搏器。
很(hen)多患者對(dui)安(an)裝起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)感到擔憂(you),其(qi)實安(an)裝起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)很(hen)安(an)全,雖然(ran)上文列舉了不少的(de)(de)(de)起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)并發癥及故障,但是,其(qi)總體的(de)(de)(de)發生率僅為1%左右。在符合(he)起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)植入指征的(de)(de)(de)患者中,如果能夠規(gui)范化治療并規(gui)律(lv)隨(sui)訪(fang),則(ze)對(dui)這些患者來說,獲益是遠遠大于其(qi)弊端的(de)(de)(de)。
2022年4月24日,海(hai)南省(sheng)醫療(liao)保障局(ju)消息,心臟起搏器(qi)國(guo)家(jia)集中采購(gou)價格將從2022年5月11日起落地(di)海(hai)南執(zhi)行。