脈(mo)(mo)沖發(fa)生(sheng)器定時發(fa)放一定頻率的(de)脈(mo)(mo)沖電(dian)流，通過(guo)導線和電(dian)極(ji)傳(chuan)(chuan)輸到電(dian)極(ji)所接(jie)觸的(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)（心(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)或(huo)心(xin)(xin)(xin)(xin)室），使(shi)局(ju)部心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)細胞受到外(wai)來電(dian)刺激而產生(sheng)興奮，并(bing)通過(guo)細胞間的(de)縫隙連(lian)接(jie)或(huo)閏盤連(lian)接(jie)向周(zhou)圍心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)傳(chuan)(chuan)導，導致整個心(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)或(huo)心(xin)(xin)(xin)(xin)室興奮并(bing)進而產生(sheng)收(shou)縮活動。需要強調的(de)是(shi)，心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)必須具備有興奮、傳(chuan)(chuan)導和收(shou)縮功能(neng)，心(xin)(xin)(xin)(xin)臟起搏方(fang)能(neng)發(fa)揮(hui)其作用。
人工心臟(zang)(zang)起搏(bo)系統(tong)(tong)主要(yao)包括兩(liang)部分：脈(mo)沖(chong)發生器和電(dian)極導線。常將(jiang)脈(mo)沖(chong)發生器單獨稱為起搏(bo)器。起搏(bo)系統(tong)(tong)除了上述(shu)起搏(bo)功能(neng)外，尚(shang)具(ju)有將(jiang)心臟(zang)(zang)自身(shen)心電(dian)活(huo)動回傳至(zhi)脈(mo)沖(chong)發生器的感知功能(neng)。
起搏器主(zhu)要由電源（亦即電池，現在主(zhu)要使用鋰-碘(dian)電池）和(he)電子線路過程，能產生和(he)輸(shu)出電脈沖(chong)。
電(dian)(dian)極(ji)導線是外有絕緣層包裹的導電(dian)(dian)金(jin)屬線，其(qi)功能(neng)是將起(qi)搏器的電(dian)(dian)脈沖傳(chuan)遞到心臟，并將心臟的腔(qiang)內(nei)心電(dian)(dian)圖傳(chuan)輸到起(qi)搏器的感知線路。
人工心臟(zang)起搏(bo)分為臨時和永久兩種，它(ta)們分別(bie)有不同的(de)適應(ying)證。
1.臨時心(xin)臟(zang)起搏適應證
臨時(shi)心(xin)臟(zang)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)是一種非(fei)永(yong)久(jiu)性(xing)(xing)(xing)植入起(qi)搏(bo)(bo)(bo)電極(ji)(ji)導線的臨時(shi)性(xing)(xing)(xing)或(huo)(huo)暫時(shi)性(xing)(xing)(xing)人工心(xin)臟(zang)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)術。起(qi)搏(bo)(bo)(bo)電極(ji)(ji)導線放置(zhi)時(shi)間一般不超過2周，起(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)均(jun)置(zhi)于體(ti)外(wai)，待(dai)達(da)到診(zhen)斷、治療(liao)和預(yu)防目的后隨(sui)即(ji)撤出(chu)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)電極(ji)(ji)導線。如仍需繼(ji)續起(qi)搏(bo)(bo)(bo)治療(liao)則應考慮置(zhi)入永(yong)久(jiu)性(xing)(xing)(xing)心(xin)臟(zang)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)。任何癥狀性(xing)(xing)(xing)或(huo)(huo)引(yin)起(qi)血流動力學變化的心(xin)動過緩患(huan)者都是臨時(shi)心(xin)臟(zang)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)對象(xiang)。臨時(shi)心(xin)臟(zang)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)的目的通常分(fen)為治療(liao)、診(zhen)斷和預(yu)防。
（1）治療方面
1）阿-斯(si)綜(zong)合(he)(he)征(zheng)(zheng)發作：各種原因（急(ji)性心肌梗死、急(ji)性心肌炎、洋地黃或(huo)抗心律失(shi)常藥物等(deng)引(yin)起的中毒(du)、電解質紊亂(luan)等(deng)）引(yin)起的房室傳導阻滯、竇房結功(gong)能衰(shuai)竭而導致的心臟停搏(bo)并出(chu)現阿-斯(si)綜(zong)合(he)(he)征(zheng)(zheng)發作，都是緊急(ji)臨時心臟起搏(bo)的絕對指征(zheng)(zheng)。
2）心(xin)律不穩定的患者(zhe)在安(an)置永久心(xin)臟起搏器之前的過渡。
3）心(xin)臟直(zhi)視手(shou)術引起(qi)的三度房室傳(chuan)導(dao)阻滯。
4）藥物治療無(wu)效的(de)由心動(dong)過(guo)緩誘發(fa)的(de)尖端扭轉(zhuan)型和（或）持續性(xing)(xing)室性(xing)(xing)心動(dong)過(guo)速。
（2）診斷方面
作為(wei)某些臨床(chuang)診斷(duan)及電生理檢查的輔助手段(duan)。例(li)如判(pan)斷(duan)：①竇房結(jie)功能；②房室結(jie)功能；③預激綜合征類(lei)型；④折返性心律失常(chang)；⑤抗(kang)心律失常(chang)藥物(wu)的效果(guo)。
（3）預防方面
1）預期將(jiang)出(chu)現明顯心(xin)(xin)(xin)動過緩(huan)的(de)高危患者常(chang)見的(de)有急性心(xin)(xin)(xin)肌梗死的(de)某些緩(huan)慢心(xin)(xin)(xin)律失(shi)常(chang)、心(xin)(xin)(xin)臟傳導(dao)系統功能(neng)不全(quan)的(de)患者擬(ni)施行大手術及心(xin)(xin)(xin)臟介入(ru)性手術、疑有竇(dou)房結功能(neng)障礙的(de)快速(su)心(xin)(xin)(xin)律失(shi)常(chang)患者進行心(xin)(xin)(xin)律轉(zhuan)復(fu)治療、原先存在左束支阻滯的(de)患者進行右心(xin)(xin)(xin)導(dao)管(guan)檢查時。
2）起搏器依賴的患(huan)者在更換(huan)新(xin)心臟起搏器時的過渡(du)。
2.永久心臟起搏適應證
隨著起(qi)(qi)搏(bo)工程學的(de)完(wan)善，起(qi)(qi)搏(bo)治療的(de)適應證逐漸擴(kuo)大。早年植入心(xin)臟(zang)(zang)(zang)起(qi)(qi)搏(bo)器的(de)主要(yao)目(mu)的(de)是為挽救患(huan)者的(de)生(sheng)(sheng)命，目(mu)前尚包括恢復患(huan)者工作能力和生(sheng)(sheng)活質量。目(mu)前主要(yao)的(de)適應證可以簡單的(de)概括為嚴重(zhong)的(de)心(xin)跳慢、心(xin)臟(zang)(zang)(zang)收縮無力、心(xin)跳驟(zou)停(ting)等心(xin)臟(zang)(zang)(zang)疾病(bing)。2012年美國(guo)(guo)心(xin)血管病(bing)學會(hui)/美國(guo)(guo)心(xin)臟(zang)(zang)(zang)病(bing)協會(hui)/美國(guo)(guo)心(xin)律協會(hui)重(zhong)新制(zhi)定了植入心(xin)臟(zang)(zang)(zang)起(qi)(qi)搏(bo)器的(de)指南。
（1）I類適應證主要包(bao)括
1）竇(dou)房(fang)結功(gong)能不(bu)全者①記錄到(dao)有癥(zheng)狀(zhuang)的(de)竇(dou)房(fang)結功(gong)能障礙，包括經常出現導致癥(zheng)狀(zhuang)的(de)竇(dou)性(xing)(xing)(xing)停搏。②有癥(zheng)狀(zhuang)的(de)變時性(xing)(xing)(xing)不(bu)佳者。③由于某些疾病必須(xu)使(shi)用某類(lei)藥物(wu)，而這些藥物(wu)又可(ke)引起竇(dou)性(xing)(xing)(xing)心動(dong)過緩并產生癥(zheng)狀(zhuang)者。
2）成人獲得性房室(shi)傳(chuan)導阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)（AVB）者(zhe)①任何阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和(he)高度(du)(du)(du)(du)AVB，并(bing)發(fa)有(you)(you)(you)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過緩(huan)（包括心(xin)(xin)(xin)衰）或(huo)(huo)(huo)有(you)(you)(you)繼(ji)發(fa)于(yu)AVB的(de)(de)室(shi)性心(xin)(xin)(xin)律(lv)失常。②長期服用治(zhi)療其他心(xin)(xin)(xin)律(lv)失常或(huo)(huo)(huo)其他疾病(bing)的(de)(de)藥(yao)物，而該藥(yao)物又可導致(zhi)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和(he)高度(du)(du)(du)(du)AVB（無(wu)(wu)論阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)(wei)），并(bing)發(fa)有(you)(you)(you)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過緩(huan)者(zhe)。③清醒狀(zhuang)(zhuang)態(tai)下任何阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和(he)高度(du)(du)(du)(du)AVB且(qie)無(wu)(wu)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)患者(zhe)，被記(ji)錄到有(you)(you)(you)3秒或(huo)(huo)(huo)更長的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)停(ting)搏，或(huo)(huo)(huo)逸(yi)搏心(xin)(xin)(xin)率(lv)低于(yu)40bpm，或(huo)(huo)(huo)逸(yi)搏心(xin)(xin)(xin)律(lv)起(qi)搏點(dian)在(zai)竇房結(jie)(jie)以下者(zhe)。④清醒狀(zhuang)(zhuang)態(tai)下任何阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和(he)高度(du)(du)(du)(du)AVB，無(wu)(wu)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)房顫動(dong)和(he)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過緩(huan)者(zhe)有(you)(you)(you)一個或(huo)(huo)(huo)更多至少5秒的(de)(de)長間歇。⑤導管消融房室(shi)結(jie)(jie)后出現的(de)(de)任何阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和(he)高度(du)(du)(du)(du)AVB。⑥心(xin)(xin)(xin)臟(zang)外科手術后沒(mei)有(you)(you)(you)可能(neng)恢(hui)復的(de)(de)任何阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和(he)高度(du)(du)(du)(du)AVB。⑦神經肌肉疾病(bing)導致(zhi)的(de)(de)任何阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和(he)高度(du)(du)(du)(du)AVB，如強直性肌營養(yang)不良、卡恩斯-塞(sai)爾(er)綜合征（Kearn-Sayre綜合征）、假(jia)肥大(da)性肌營養(yang)障礙、腓(fei)側肌萎縮患者(zhe)。⑧伴(ban)有(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過緩(huan)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)Ⅱ度(du)(du)(du)(du)AVB，無(wu)(wu)論分(fen)型或(huo)(huo)(huo)阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)(wei)。⑨任何阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)無(wu)(wu)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)房室(shi)阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)平(ping)均心(xin)(xin)(xin)室(shi)率(lv)分(fen)或(huo)(huo)(huo)>40次/分(fen)伴(ban)有(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)增大(da)或(huo)(huo)(huo)左室(shi)功(gong)能(neng)異常或(huo)(huo)(huo)阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)在(zai)房室(shi)結(jie)(jie)以下者(zhe)。⑩無(wu)(wu)心(xin)(xin)(xin)肌缺血下運動(dong)時的(de)(de)Ⅱ度(du)(du)(du)(du)或(huo)(huo)(huo)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB。
3）慢性雙(shuang)分(fen)支阻滯(zhi)的患者①伴(ban)有高度AVB或一過性Ⅲ度AVB。②伴(ban)有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴(ban)有交替(ti)性束支阻滯(zhi)。
4）急性心肌梗死伴房室傳導阻滯(zhi)①ST段抬(tai)高心肌梗死后，His-Purkinje系統(tong)的(de)持續性Ⅱ度AVB合并交(jiao)替性束支阻滯(zhi)或Ⅲ度AVB；②一過性嚴重Ⅱ度或Ⅲ度房室結(jie)下的(de)AVB并合并有(you)束支阻滯(zhi)；
③持續性并有癥(zheng)狀的(de)Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
5）頸動(dong)脈(mo)(mo)(mo)竇(dou)過(guo)敏(min)和心臟神經(jing)性暈(yun)(yun)厥(jue)(jue)者(zhe)①自發(fa)性頸動(dong)脈(mo)(mo)(mo)刺激和頸動(dong)脈(mo)(mo)(mo)按(an)壓(ya)誘導的心室停(ting)搏時間(jian)>3s導致的反復性暈(yun)(yun)厥(jue)(jue)。②持續性或(huo)有(you)癥狀的緩慢(man)性心律失常(chang)且沒有(you)恢復希望的心臟移植(zhi)術(shu)后患者(zhe)。③長間(jian)歇依賴的室速，伴或(huo)不伴QT間(jian)期延長者(zhe)。
左室射血分(fen)數≤35%，完全(quan)性左束(shu)支傳導阻滯且QRS≥150ms，竇(dou)性心(xin)律，心(xin)功能(neng)分(fen)級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或理(li)想藥物治療后(hou)能(neng)活(huo)動的NYHAⅣ級心(xin)力(li)衰竭(jie)患者，應植入CRT或CRT-ICD。
ICD的(de)(de)適應證如下：①室(shi)(shi)顫(zhan)或(huo)(huo)血流(liu)(liu)動力(li)學不穩定的(de)(de)持續(xu)性(xing)室(shi)(shi)速（VT），除(chu)外其他可逆(ni)原因(yin)，導致心(xin)臟(zang)驟停的(de)(de)存活者；②有器質性(xing)心(xin)臟(zang)病且有自發持續(xu)性(xing)VT者，無論血流(liu)(liu)動力(li)學是否穩定；③有暈厥史，電(dian)生(sheng)理檢查明確(que)誘(you)發血流(liu)(liu)動力(li)學不穩定的(de)(de)持續(xu)性(xing)VT或(huo)(huo)室(shi)(shi)顫(zhan)（VF）；④心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死(si)(si)40d后，左(zuo)室(shi)(shi)射(she)(she)血分數(shu)(shu)≤35%，NYHAⅡ或(huo)(huo)Ⅲ級；⑤非(fei)缺(que)血性(xing)擴張(zhang)性(xing)心(xin)肌(ji)病，左(zuo)室(shi)(shi)射(she)(she)血分數(shu)(shu)≤35%，NYHAⅡ或(huo)(huo)Ⅲ級；⑥心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死(si)(si)前(qian)有左(zuo)室(shi)(shi)功能不全，心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死(si)(si)40d后，左(zuo)室(shi)(shi)射(she)(she)血分數(shu)(shu)≤30%，NYHAⅠ級；⑦心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死(si)(si)后，左(zuo)室(shi)(shi)射(she)(she)血分數(shu)(shu)≤40%，非(fei)持續(xu)性(xing)VT或(huo)(huo)電(dian)生(sheng)理檢查誘(you)發出(chu)VF或(huo)(huo)持續(xu)性(xing)VT。
（2）Ⅱa類適應證主(zhu)要包括
1）竇房結功能不(bu)全者①竇房結功能障(zhang)礙導致心率(lv)<40bpm，癥(zheng)狀與心動過緩之間存(cun)在(zai)明(ming)確的證據，但無論是否記錄到(dao)心動過緩。②有不(bu)明(ming)原因暈(yun)厥者，臨(lin)床(chuang)上發現或電(dian)生理檢查誘發竇房結功能障(zhang)礙者。
2）成人獲得性AVB者(zhe)①無(wu)(wu)癥(zheng)狀的持續(xu)性Ⅲ度(du)(du)(du)AVB，逸搏(bo)心(xin)率低于(yu)40bpm不伴(ban)(ban)有心(xin)臟增大。②電生理檢查發現在His束內或以下(xia)水平(ping)的無(wu)(wu)癥(zheng)狀性Ⅱ度(du)(du)(du)AVB。③Ⅰ度(du)(du)(du)或Ⅱ度(du)(du)(du)AVB伴(ban)(ban)有類似起搏(bo)器綜合癥(zheng)的血流(liu)動力學表現。④無(wu)(wu)癥(zheng)狀的Ⅱ度(du)(du)(du)Ⅱ型AVB，且為窄(zhai)QRS波者(zhe)。但當(dang)Ⅱ度(du)(du)(du)Ⅱ型AVB伴(ban)(ban)有寬(kuan)QRS波者(zhe)，包(bao)括右束支(zhi)阻滯，則適(shi)應證升級(ji)為Ⅰ類。
3）慢性雙分支阻滯的患者①雖未證實暈厥(jue)是(shi)由AVB引起(qi)，但(dan)可排除(chu)其他(ta)原因（尤其是(shi)室性心(xin)動(dong)過速）所引起(qi)。②雖無臨(lin)床(chuang)癥狀(zhuang)，但(dan)電生理檢查(cha)發現HV間期(qi)≥100ms。③電生理檢查(cha)時，由心(xin)房起(qi)搏(bo)誘(you)發的非生理性His束(shu)以下的阻滯。
反(fan)復性暈厥，沒有(you)確切的(de)頸動脈刺激事件，高敏感性心臟(zang)抑制反(fan)應(ying)心室停搏時(shi)間(jian)>3秒(miao)者，要(yao)考慮植入永久性心臟(zang)起搏器。
心動過速(su)的(de)起(qi)搏治(zhi)療僅限于(yu)導(dao)管消融(rong)和（或）藥物治(zhi)療失敗，或不能耐受藥物副作用且(qie)反(fan)復(fu)發(fa)作的(de)室上速(su)患者(zhe)。
高(gao)危的長QT綜合(he)征患者。
以下(xia)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)患者(zhe)可(ke)植(zhi)入CRT或(huo)(huo)CRT–ICD：①左(zuo)室(shi)射(she)(she)血分數≤35%，完全性左(zuo)束支傳導阻滯且(qie)(qie)(qie)QRS在(zai)120ms至149ms之(zhi)間，竇性心(xin)(xin)(xin)(xin)律(lv)，心(xin)(xin)(xin)(xin)功能(neng)分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或(huo)(huo)理(li)想藥(yao)物(wu)(wu)(wu)治療(liao)(liao)后(hou)(hou)能(neng)活動的NYHAⅣ級心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)患者(zhe)；②左(zuo)室(shi)射(she)(she)血分數≤35%，非左(zuo)束支傳導阻滯且(qie)(qie)(qie)QRS≥150ms，竇性心(xin)(xin)(xin)(xin)律(lv)，心(xin)(xin)(xin)(xin)功能(neng)分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或(huo)(huo)理(li)想藥(yao)物(wu)(wu)(wu)治療(liao)(liao)后(hou)(hou)能(neng)活動的NYHAⅣ級心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)患者(zhe)；③理(li)想藥(yao)物(wu)(wu)(wu)治療(liao)(liao)后(hou)(hou)左(zuo)室(shi)射(she)(she)血分數≤35%合并房顫的心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)患者(zhe)，若需要心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)起(qi)(qi)搏(bo)或(huo)(huo)符合CRT指征(zheng)且(qie)(qie)(qie)房室(shi)結消(xiao)融或(huo)(huo)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)治療(liao)(liao)后(hou)(hou)可(ke)保證100%心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)起(qi)(qi)搏(bo)；④理(li)想藥(yao)物(wu)(wu)(wu)治療(liao)(liao)后(hou)(hou)左(zuo)室(shi)射(she)(she)血分數≤35%，且(qie)(qie)(qie)需要新裝或(huo)(huo)更換器械而且(qie)(qie)(qie)依賴(lai)心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)起(qi)(qi)搏(bo)（40%）。
有心(xin)源性猝死(si)（SCD）風險(xian)（主(zhu)要SCD風險(xian)：心(xin)臟驟停史、自發持續性VT、自發非持續性VT、SCD家族史、暈厥、左(zuo)室(shi)厚(hou)度≥30mm、運動時血(xue)(xue)壓反應異常(chang)；可能的(de)SCD風險(xian)：房顫、心(xin)肌缺血(xue)(xue)、左(zuo)室(shi)流出道梗阻、突變(bian)高危、強競(jing)技(ji)性體力(li)活動時）的(de)梗阻性肥(fei)厚(hou)型心(xin)肌病患者應植入DDD-ICD。
ICD的推薦指征如下：①非缺血(xue)性(xing)擴(kuo)張性(xing)心肌(ji)病，顯(xian)著左室功能(neng)異(yi)常，不能(neng)解釋的暈厥；②持續性(xing)室速，即使心室功能(neng)正常或(huo)接近正常；③肥厚(hou)型心肌(ji)病患者有一項以上主要SCD危險因素；
④致心(xin)律失常性(xing)右室發(fa)育(yu)不良/心(xin)肌病患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)有一(yi)項主要(yao)的SCD危險因(yin)素（包括電生理檢查誘發(fa)VT，心(xin)電監護的非持續性(xing)VT，男(nan)性(xing)，嚴重右室擴大，廣(guang)泛右室受(shou)(shou)累，<5歲，累及左室，有心(xin)臟(zang)驟停史，不能解釋的暈(yun)厥）；⑤長(chang)QT綜(zong)合征患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)在(zai)應用β受(shou)(shou)體阻(zu)滯(zhi)劑時出現暈(yun)厥和（或(huo)）室速(su)；⑥在(zai)院(yuan)外等待心(xin)臟(zang)移(yi)植的患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)；⑦Brugada綜(zong)合征有暈(yun)厥者(zhe)(zhe)；⑧Brugada綜(zong)合征有室速(su)但未出現心(xin)臟(zang)驟停者(zhe)(zhe)；⑨兒茶酚胺敏感性(xing)室速(su)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，用β受(shou)(shou)體阻(zu)滯(zhi)劑后仍出現暈(yun)厥和（或(huo)）室速(su)；⑩心(xin)臟(zang)結節病、巨(ju)細胞性(xing)心(xin)肌炎、南美洲錐(zhui)蟲病患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)。
當然指(zhi)南并未涵蓋所有的(de)臨(lin)床情況(kuang)。就某一個具體患(huan)者而言，永久(jiu)心(xin)臟起(qi)搏的(de)指(zhi)征(zheng)并非總是明確的(de)。通常，不可(ke)逆性、癥狀(zhuang)(zhuang)性心(xin)動過緩是植入(ru)永久(jiu)心(xin)臟起(qi)搏器(qi)的(de)主要(yao)指(zhi)征(zheng)。應結合患(huan)者的(de)具體病情、患(huan)者的(de)意愿、經(jing)濟狀(zhuang)(zhuang)況(kuang)等由(you)負責醫師做出是否需(xu)要(yao)植入(ru)永久(jiu)心(xin)臟起(qi)搏器(qi)的(de)決定。
對(dui)具體(ti)患(huan)者選(xuan)擇何種起搏(bo)器是臨床醫師(shi)經常(chang)需面臨的問題。原(yuan)則如下：
1.如存在慢性(xing)持續(xu)心房顫動或存在心房靜止者
選擇VVI（R）。
2.竇房結功能不(bu)全者
如無(wu)房室(shi)傳導阻(zu)滯(zhi)(zhi)或(huo)預測近期房室(shi)傳導阻(zu)滯(zhi)(zhi)發生概率很(hen)低，選(xuan)擇AAI（R），否則選(xuan)擇DDD（R）。
3.房室傳導阻滯者
如①存在(zai)持續性房(fang)(fang)性快速心律(lv)失常，選(xuan)擇(ze)VVI（R）；②存在(zai)病竇(dou)綜合征，選(xuan)擇(ze)DDD（R）；③竇(dou)房(fang)(fang)結功能正常或(huo)預期發生竇(dou)房(fang)(fang)結功能不全的(de)概(gai)率(lv)低，可選(xuan)擇(ze)VDD或(huo)DDD。
單一(yi)的(de)心室起(qi)(qi)搏(bo)己不再被推薦，而雙腔(qiang)起(qi)(qi)搏(bo)以(yi)普遍認為可接受的(de)價格增加(jia)了生存期校正的(de)生活(huo)質量。對于選擇(ze)植入(ru)AAI還是DDD起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)，雖然DDD價格較貴，但應考慮患者有發展為房室傳(chuan)導阻(zu)滯的(de)可能。
另外，尚(shang)需結(jie)合(he)患(huan)者的年齡、心臟疾(ji)病及(ji)所合(he)并(bing)的疾(ji)病、經濟狀況及(ji)患(huan)者的整體一般情況等進行(xing)綜合(he)考慮。
（1）臨時心臟起搏
有(you)經(jing)皮起(qi)(qi)搏(bo)(bo)、經(jing)食(shi)管起(qi)(qi)搏(bo)(bo)、經(jing)胸壁穿刺起(qi)(qi)搏(bo)(bo)、開胸心外膜起(qi)(qi)搏(bo)(bo)和經(jing)靜脈起(qi)(qi)搏(bo)(bo)等5種方法。目前多選擇后者。
通常選用股(gu)靜脈(mo)、鎖骨下靜脈(mo)或頸內(nei)靜脈(mo)穿(chuan)刺送入臨時起搏電(dian)(dian)極導線。發生電(dian)(dian)極導線移(yi)位(wei)的(de)情況較永久心臟起搏常見。應加強(qiang)術后心電(dian)(dian)監(jian)護，包(bao)括早期(qi)的(de)起搏閾值(zhi)升高、感(gan)知靈敏度改(gai)變及電(dian)(dian)極導線脫位(wei)等，尤(you)其是起搏器依賴者(zhe)(zhe)。另外(wai)，由于(yu)電(dian)(dian)極導線通過穿(chuan)刺點與外(wai)界(jie)相通，因此要(yao)注(zhu)意局部(bu)清(qing)潔，避免感(gan)染，尤(you)其是放(fang)置時間較長者(zhe)(zhe)。另外(wai)，經(jing)股(gu)靜脈(mo)臨時起搏后患者(zhe)(zhe)應保持平臥位(wei)，靜脈(mo)穿(chuan)刺側下肢(zhi)制動。
（2）永久心臟起(qi)搏
目前絕大多(duo)數使用心(xin)內膜電(dian)極導線。技術要點包括(kuo)靜脈(mo)選擇、導線電(dian)極固(gu)定和起搏(bo)器的埋置。
1）靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)選擇(ze)通常可供電極導線插(cha)入的靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)有：淺靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)有頭靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)、頸(jing)(jing)外靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)，深靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)有鎖骨(gu)下靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)、腋靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)頸(jing)(jing)內(nei)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)。通常多首選習(xi)慣用手對側的頭靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)或鎖骨(gu)下靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)，如不成功，再(zai)選擇(ze)頸(jing)(jing)內(nei)或頸(jing)(jing)外靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)。
2）電(dian)(dian)極導線(xian)的放置(zhi)根據需要(yao)將電(dian)(dian)極導線(xian)放置(zhi)到所需要(yao)起搏的心腔，一般采用被動固(gu)定，也可采用主動固(gu)定電(dian)(dian)極導線(xian)。
3）起搏器(qi)(qi)的(de)(de)埋(mai)置起搏器(qi)(qi)一般(ban)均(jun)埋(mai)于電(dian)極(ji)導線同側的(de)(de)胸部皮下(xia)(xia)。將電(dian)極(ji)導線與脈沖發生器(qi)(qi)相連，把多余(yu)的(de)(de)導線近肌肉面、起搏器(qi)(qi)近皮膚放入皮下(xia)(xia)袋。
方法是(shi)將電極(ji)導線(xian)從手臂(bei)或鎖骨下(xia)(xia)方的(de)(de)靜(jing)脈(mo)插入，在X線(xian)透(tou)視下(xia)(xia)，將其(qi)插入預定(ding)的(de)(de)心腔起搏位置，固定(ding)并(bing)檢(jian)測(ce)。然后在胸(xiong)部埋(mai)入與電極(ji)導線(xian)相連接的(de)(de)起搏器，縫(feng)合(he)皮膚，手術即可完(wan)成。
（3）永久性心(xin)臟(zang)起搏并發癥
1）植入手術有關的(de)并(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)多數并(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)如術中(zhong)仔細操作應當可以杜絕，有些(xie)則難以完全避免。發(fa)(fa)生(sheng)率與(yu)植入醫(yi)生(sheng)的(de)經驗密(mi)切相關。
①心(xin)(xin)律失常(chang)(chang)通(tong)常(chang)(chang)無(wu)需特別處理(li)。②局部出血通(tong)常(chang)(chang)可(ke)自行吸(xi)收(shou)。有(you)明顯血腫形(xing)成(cheng)時(shi)可(ke)在嚴格無(wu)菌條件下加壓擠出積血。③鎖骨下靜脈(mo)穿刺(ci)(ci)并發癥(zheng)及(ji)處理(li)氣(qi)胸(xiong)：少(shao)量氣(qi)胸(xiong)不需干預(yu)，氣(qi)胸(xiong)對肺(fei)組織壓迫>30%時(shi)需抽氣(qi)或(huo)(huo)放置引(yin)流管。誤入(ru)(ru)鎖骨下動脈(mo)：應(ying)(ying)拔(ba)除(chu)針頭和（或(huo)(huo)）導引(yin)鋼絲并局部加壓止血（切勿插(cha)入(ru)(ru)擴(kuo)張(zhang)管），通(tong)常(chang)(chang)無(wu)需特殊處理(li)。④心(xin)(xin)臟(zang)穿孔(kong)少(shao)見(jian)(jian)。處理(li)：應(ying)(ying)小心(xin)(xin)將導管撒回心(xin)(xin)腔，并嚴密觀(guan)察患者(zhe)血壓和心(xin)(xin)臟(zang)情況。一旦(dan)出現心(xin)(xin)包壓塞表(biao)現，應(ying)(ying)考慮開胸(xiong)行心(xin)(xin)包引(yin)流或(huo)(huo)作心(xin)(xin)臟(zang)修補(bu)。繼續(xu)安置電極(ji)時(shi)應(ying)(ying)避(bi)免定位在穿孔(kong)處。⑤感染少(shao)見(jian)(jian)。處理(li)：一旦(dan)局部有(you)膿腫形(xing)成(cheng)者(zhe)保守治療愈(yu)合的機會極(ji)少(shao)，應(ying)(ying)盡早切開排膿、清創，拔(ba)除(chu)創口內(nei)電極(ji)導線，擇期另(ling)取新(xin)的植入(ru)(ru)途徑。⑥膈(ge)肌刺(ci)(ci)激(ji)少(shao)見(jian)(jian)。可(ke)引(yin)起(qi)頑固性呃(e)逆。植入(ru)(ru)左室(shi)電極(ji)導線時(shi)較(jiao)常(chang)(chang)見(jian)(jian)。處理(li)：降(jiang)低起(qi)搏(bo)器(qi)輸出或(huo)(huo)改為雙極(ji)起(qi)搏(bo)。若癥(zheng)狀(zhuang)持續(xu)存在，應(ying)(ying)重新(xin)調整電極(ji)位置。
（4）與電極導線有關的并發癥及處(chu)理
1）閾(yu)值升高(gao)處理(li)：通過程控增(zeng)高(gao)能輸出，必要時(shi)需重(zhong)新更換電極位置或導線。
2）電(dian)極脫位(wei)(wei)與微脫位(wei)(wei)明(ming)顯移(yi)位(wei)(wei)時X線(xian)檢查可以(yi)發現，而微脫位(wei)(wei)者(zhe)X線(xian)透(tou)視可見電(dian)極頭仍在原處(chu)，但實(shi)際已(yi)與心(xin)內膜接觸不(bu)良。處(chu)理：通常需重(zhong)新手術，調整電(dian)極位(wei)(wei)置。
3）電極(ji)(ji)導(dao)線折斷(duan)或絕緣層(ceng)破裂(lie)如阻抗(kang)很低(di)則(ze)考(kao)慮(lv)絕緣層(ceng)破損(sun)；如阻抗(kang)很高，則(ze)要考(kao)慮(lv)電極(ji)(ji)導(dao)線折斷(duan)。處理(li)：多需重新(xin)植入新(xin)的電極(ji)(ji)導(dao)線。
（5）與起搏器有(you)關的并(bing)發癥及處理
隨著工程學方面的進展，起(qi)搏器(qi)(qi)等起(qi)搏器(qi)(qi)本身的故障已罕見，偶見的起(qi)搏器(qi)(qi)故障為起(qi)搏器(qi)(qi)重置、起(qi)搏器(qi)(qi)電池提前耗(hao)竭，前者(zhe)(zhe)為受外界干擾(rao)（如強磁場(chang)），需重新(xin)程控起(qi)搏器(qi)(qi)，后者(zhe)(zhe)需及時更換(huan)起(qi)搏器(qi)(qi)。
另外，尚可出現感(gan)知(zhi)功(gong)能障礙，多為起搏器設(she)置了不(bu)適當感(gan)知(zhi)參數而非起搏器本身的機械故障，包括感(gan)知(zhi)不(bu)良和感(gan)知(zhi)過度。
（6）與(yu)起搏系統有(you)關的并(bing)發癥及處(chu)理
1）起(qi)搏器(qi)綜(zong)合征(zheng)（PMS）使用(yong)VVI起(qi)搏器(qi)的某些患者(zhe)可出現頭昏、乏(fa)力、活動(dong)能力下(xia)降、低血(xue)壓、心(xin)悸(ji)、胸悶等表現，嚴重者(zhe)可出現心(xin)力衰竭，稱為起(qi)搏器(qi)綜(zong)合征(zheng)。處理(li)：若發生PMS且為非起(qi)搏依賴(lai)者(zhe)，可減慢起(qi)搏頻率以盡可能恢復自身心(xin)律，必要時更換為房室順序起(qi)搏器(qi)。
2）起(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)介導的心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)(guo)速(su)(su)（PMT）是雙腔(qiang)起(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)主動(dong)持續參與引(yin)起(qi)(qi)的心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)(guo)速(su)(su)。為(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)房電極感(gan)(gan)知(zhi)到逆傳(chuan)的P波，啟(qi)動(dong)AVD并(bing)在AVD末發放心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室脈沖，后者激動(dong)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室后再次逆傳(chuan)至心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室，形成環形運動(dong)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)(guo)速(su)(su)。室性(xing)期前收(shou)縮、心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)房起(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)不良是誘(you)發PMT的最常見原(yuan)因。可通過(guo)(guo)程控(kong)為(wei)更(geng)長的PVARP、適當降低心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)房感(gan)(gan)知(zhi)靈(ling)敏度(du)、延(yan)遲感(gan)(gan)知(zhi)房室間期或(huo)啟(qi)動(dong)起(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)對PMT的自動(dong)預防程序等預防。終止方(fang)法有起(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)上(shang)放置(zhi)磁鐵、延(yan)長PVARP、程控(kong)起(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)方(fang)式(shi)(shi)為(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)房無感(gan)(gan)知(zhi)（DVI、VVI、DOO）或(huo)非(fei)跟蹤方(fang)式(shi)(shi)（DDD）或(huo)啟(qi)用起(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)器(qi)具有的終止PMT的自動(dong)識別和終止程序。
與其他心臟介入治療不同，成(cheng)(cheng)功植入心臟起(qi)搏器手術只是(shi)醫生(sheng)完成(cheng)(cheng)的第一(yi)步相對(dui)簡單的工(gong)作(zuo)，大繁瑣但重要的工(gong)作(zuo)是(shi)術后患者的長期隨訪(fang)。隨訪(fang)工(gong)作(zuo)自植入當日開始并貫穿患者的一(yi)生(sheng)。
1.術后教會患者自測脈(mo)搏
因為檢(jian)查脈搏(bo)是監(jian)測起(qi)搏(bo)器(qi)工作情(qing)況既簡便又有效的方法。監(jian)測脈搏(bo)時(shi)要保證每(mei)天在同一(yi)種身體狀態下(xia)，如每(mei)天清晨醒來時(shi)或靜坐15分(fen)鐘后。
安置(zhi)起(qi)搏器的(de)(de)早期往往起(qi)搏閾值(zhi)(zhi)不穩定，需(xu)要及(ji)時調整。因(yin)此(ci)需(xu)要定期到醫院檢查，一般術后1個月(yue)內(nei)每(mei)2周1次，3個月(yue)內(nei)每(mei)月(yue)1次（具體(ti)視病患(huan)情況(kuang)）。引起(qi)閾值(zhi)(zhi)升高(gao)的(de)(de)因(yin)素(su)(su)有(you)(you)很多，除了與(yu)電極位置(zhi)有(you)(you)關(guan)外，睡(shui)眠不足、飽餐、抗心律(lv)失常(chang)藥(yao)物(wu)、高(gao)血壓等(deng)因(yin)素(su)(su)可能(neng)有(you)(you)影響(xiang)。因(yin)此(ci)術后患(huan)者(zhe)應保(bao)持良好的(de)(de)情緒，保(bao)證有(you)(you)規律(lv)的(de)(de)生活及(ji)作息制度，避免一切(qie)可能(neng)的(de)(de)不良因(yin)素(su)(su)。隨訪周期及(ji)內(nei)容(rong)隨訪應兩頭(tou)緊中間松(song)。
2.常見故障及處理
通常表現為無刺激信號、不(bu)能奪獲或不(bu)能感知(zhi)。
（1）無刺激(ji)脈沖
可能(neng)有下列常見原因之一：
1）如放置磁鐵(tie)后(hou)可(ke)解(jie)決問題(ti)，則其(qi)原(yuan)因多(duo)半是過感(gan)(gan)(gan)(gan)知(zhi)或使用了正常的(de)一些(xie)起搏功(gong)能如滯后(hou)。前者多(duo)由于(yu)電磁干(gan)擾、肌(ji)電位、交叉(cha)感(gan)(gan)(gan)(gan)知(zhi)或T波(bo)過感(gan)(gan)(gan)(gan)知(zhi)等引起，應降低感(gan)(gan)(gan)(gan)知(zhi)靈敏度，而后(hou)者無需處理。
2）電(dian)極導線(xian)(xian)或(huo)(huo)起(qi)(qi)搏器(qi)故(gu)障：可能是(shi)由于(yu)與起(qi)(qi)搏器(qi)相連的螺(luo)絲松動(dong)或(huo)(huo)脫接、電(dian)極導線(xian)(xian)導體故(gu)障或(huo)(huo)電(dian)極導線(xian)(xian)絕緣層破損或(huo)(huo)電(dian)池耗(hao)竭(jie)。處理：重新手術旋緊螺(luo)絲或(huo)(huo)更換起(qi)(qi)搏電(dian)極導線(xian)(xian)或(huo)(huo)起(qi)(qi)搏器(qi)。
（2）不能(neng)(neng)奪獲(huo)可能(neng)(neng)有下(xia)列原因之一(yi)
1）起(qi)(qi)搏閾(yu)值(zhi)升(sheng)高(gao)電極(ji)導線末端電極(ji)的輸(shu)出(chu)不能(neng)有(you)效刺(ci)激與電極(ji)相(xiang)連的心肌，是為(wei)傳出(chu)阻滯。處理：可臨時提(ti)高(gao)輸(shu)出(chu)電壓，糾正(zheng)可能(neng)引起(qi)(qi)的原因(yin)，如(ru)應用(yong)激素(su)、糾正(zheng)電解(jie)質紊亂或更換起(qi)(qi)搏位置。
2）電(dian)(dian)極(ji)導線故障、電(dian)(dian)極(ji)脫位(wei)或電(dian)(dian)池耗竭(jie)根(gen)據具體原(yuan)因(yin)采取更換或重新(xin)放置電(dian)(dian)極(ji)導線或更換起搏器(qi)。
（3）不能感知
可(ke)能為下列原(yuan)因之一(yi)：
1）心(xin)內膜信(xin)號太小（電解質紊亂、酸(suan)中毒引起的暫(zan)時改(gai)變或心(xin)肌(ji)梗(geng)死(si)或心(xin)肌(ji)病引起的局(ju)部心(xin)內膜永久性改(gai)變）：此時需(xu)提高(gao)感知靈敏度，或更換起搏位置。
2）電極(ji)脫位、故(gu)障(zhang)(zhang)或(huo)起(qi)(qi)搏器(qi)(qi)故(gu)障(zhang)(zhang)根據具體(ti)原因采取(qu)重新放(fang)置(zhi)或(huo)更換電極(ji)導線或(huo)起(qi)(qi)搏器(qi)(qi)。
很(hen)多(duo)患者對安(an)(an)裝(zhuang)起搏(bo)(bo)器感到(dao)擔憂，其實安(an)(an)裝(zhuang)起搏(bo)(bo)器很(hen)安(an)(an)全(quan)，雖然上(shang)文列(lie)舉了不(bu)少的起搏(bo)(bo)器并發癥及(ji)故障，但是(shi)(shi)，其總體的發生率僅為1%左右(you)。在符合起搏(bo)(bo)器植入指征的患者中，如果能夠規(gui)范(fan)化(hua)治療并規(gui)律隨訪，則對這些患者來說，獲益是(shi)(shi)遠遠大于(yu)其弊端的。
2022年4月24日(ri)(ri)，海南(nan)(nan)省醫療(liao)保障(zhang)局消息，心臟起(qi)搏(bo)器國家集中采購價格將從2022年5月11日(ri)(ri)起(qi)落地海南(nan)(nan)執(zhi)行。
歲月靜好
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