脈沖發(fa)生器定時發(fa)放一定頻率的(de)脈沖電(dian)(dian)流，通過導線(xian)和電(dian)(dian)極傳(chuan)輸(shu)到電(dian)(dian)極所接(jie)觸的(de)心(xin)肌(ji)（心(xin)房(fang)或心(xin)室），使局部(bu)心(xin)肌(ji)細(xi)胞(bao)受到外來電(dian)(dian)刺激而產生興奮(fen)(fen)，并通過細(xi)胞(bao)間的(de)縫隙(xi)連接(jie)或閏盤連接(jie)向周圍心(xin)肌(ji)傳(chuan)導，導致整個(ge)心(xin)房(fang)或心(xin)室興奮(fen)(fen)并進(jin)而產生收(shou)縮(suo)活動。需(xu)要強調的(de)是，心(xin)肌(ji)必(bi)須具備(bei)有興奮(fen)(fen)、傳(chuan)導和收(shou)縮(suo)功能，心(xin)臟起搏方能發(fa)揮(hui)其(qi)作用。
人工心(xin)臟起搏(bo)(bo)系(xi)統主(zhu)要包括兩(liang)部(bu)分(fen)：脈(mo)沖發(fa)生(sheng)(sheng)器和電極導線。常將脈(mo)沖發(fa)生(sheng)(sheng)器單獨稱為(wei)起搏(bo)(bo)器。起搏(bo)(bo)系(xi)統除了上述起搏(bo)(bo)功能外，尚(shang)具(ju)有將心(xin)臟自身心(xin)電活動回(hui)傳至脈(mo)沖發(fa)生(sheng)(sheng)器的感知功能。
起搏(bo)器主要由(you)電源(yuan)（亦即電池(chi)，現在主要使用鋰(li)-碘電池(chi)）和(he)電子(zi)線路(lu)過程，能產生和(he)輸出電脈(mo)沖(chong)。
電極導線是外有(you)絕緣層(ceng)包裹的(de)導電金(jin)屬(shu)線，其功能(neng)是將起搏器的(de)電脈沖傳遞到(dao)心臟，并(bing)將心臟的(de)腔內心電圖傳輸到(dao)起搏器的(de)感知線路。
人工心(xin)臟起搏分為(wei)臨時和永久兩種，它們分別有不同(tong)的適應(ying)證。
1.臨時心臟(zang)起搏適應證
臨(lin)時(shi)(shi)(shi)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏是一種非永(yong)久(jiu)性(xing)植(zhi)入起(qi)(qi)(qi)搏電極導線的臨(lin)時(shi)(shi)(shi)性(xing)或暫時(shi)(shi)(shi)性(xing)人工心(xin)(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏術(shu)。起(qi)(qi)(qi)搏電極導線放置時(shi)(shi)(shi)間一般不超(chao)過(guo)2周，起(qi)(qi)(qi)搏器(qi)均置于體外(wai)，待達(da)到診斷(duan)、治(zhi)療(liao)(liao)和(he)(he)預(yu)防(fang)目(mu)的后隨即撤出(chu)起(qi)(qi)(qi)搏電極導線。如(ru)仍需繼(ji)續起(qi)(qi)(qi)搏治(zhi)療(liao)(liao)則應考慮置入永(yong)久(jiu)性(xing)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏器(qi)。任何(he)癥狀性(xing)或引起(qi)(qi)(qi)血流動力學變化的心(xin)(xin)(xin)動過(guo)緩患(huan)者(zhe)都是臨(lin)時(shi)(shi)(shi)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏對象。臨(lin)時(shi)(shi)(shi)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)搏的目(mu)的通常(chang)分為治(zhi)療(liao)(liao)、診斷(duan)和(he)(he)預(yu)防(fang)。
（1）治療方面
1）阿(a)-斯綜(zong)合征發作：各種原因（急(ji)(ji)性心肌(ji)梗死、急(ji)(ji)性心肌(ji)炎、洋地(di)黃(huang)或抗心律(lv)失常藥物等引起(qi)的(de)中毒、電解質紊亂等）引起(qi)的(de)房室傳導(dao)阻滯、竇(dou)房結(jie)功能衰竭而導(dao)致的(de)心臟停搏并出現阿(a)-斯綜(zong)合征發作，都是緊急(ji)(ji)臨時心臟起(qi)搏的(de)絕對指(zhi)征。
2）心律不穩定(ding)的患者在安置永久心臟起搏(bo)器(qi)之前的過渡。
3）心臟直視手術引起的三度房(fang)室傳(chuan)導阻滯(zhi)。
4）藥物治療無(wu)效的(de)由心動(dong)過緩(huan)誘發(fa)的(de)尖(jian)端(duan)扭轉型和（或）持續性(xing)室性(xing)心動(dong)過速。
（2）診斷方面
作為某些臨床(chuang)診斷及電生(sheng)理(li)檢查的(de)輔助手(shou)段(duan)。例如判斷：①竇房(fang)結(jie)功能(neng)；②房(fang)室結(jie)功能(neng)；③預激綜合征類型；④折返(fan)性心律(lv)失(shi)常(chang)；⑤抗心律(lv)失(shi)常(chang)藥物的(de)效果。
（3）預防方面
1）預期將出現明(ming)顯心動過(guo)緩的高(gao)危患者(zhe)常(chang)見(jian)的有急性(xing)心肌梗死的某(mou)些(xie)緩慢心律(lv)失(shi)(shi)常(chang)、心臟傳導系(xi)統功能(neng)不全的患者(zhe)擬施行大手(shou)術及心臟介入性(xing)手(shou)術、疑有竇房(fang)結功能(neng)障礙的快速心律(lv)失(shi)(shi)常(chang)患者(zhe)進行心律(lv)轉復治療、原先存在左束支阻滯的患者(zhe)進行右心導管檢查時。
2）起(qi)搏器依賴的(de)患者在更換(huan)新心臟(zang)起(qi)搏器時的(de)過渡(du)。
2.永(yong)久(jiu)心(xin)臟起搏(bo)適應證
隨著起(qi)搏(bo)工程學(xue)的(de)(de)完善(shan)，起(qi)搏(bo)治療的(de)(de)適應(ying)(ying)證逐漸(jian)擴大。早年植(zhi)入(ru)(ru)心臟(zang)起(qi)搏(bo)器(qi)的(de)(de)主(zhu)要(yao)目的(de)(de)是為挽救(jiu)患者的(de)(de)生命(ming)，目前(qian)尚包括(kuo)恢復患者工作能(neng)力(li)和生活質量。目前(qian)主(zhu)要(yao)的(de)(de)適應(ying)(ying)證可以簡單的(de)(de)概括(kuo)為嚴重的(de)(de)心跳(tiao)慢、心臟(zang)收縮無力(li)、心跳(tiao)驟停等心臟(zang)疾(ji)病(bing)。2012年美(mei)國心血管(guan)病(bing)學(xue)會(hui)/美(mei)國心臟(zang)病(bing)協會(hui)/美(mei)國心律協會(hui)重新(xin)制定了植(zhi)入(ru)(ru)心臟(zang)起(qi)搏(bo)器(qi)的(de)(de)指(zhi)南(nan)。
（1）I類(lei)適(shi)應證主(zhu)要包括
1）竇房結(jie)功能不全者①記錄到有(you)癥狀(zhuang)(zhuang)的竇房結(jie)功能障礙，包括(kuo)經(jing)常出現(xian)導致癥狀(zhuang)(zhuang)的竇性停搏。②有(you)癥狀(zhuang)(zhuang)的變時性不佳者。③由于某些疾(ji)病(bing)必須使用(yong)某類藥物，而這些藥物又(you)可引(yin)起竇性心動(dong)過緩并產生癥狀(zhuang)(zhuang)者。
2）成人獲(huo)得性(xing)房(fang)(fang)室(shi)傳導阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)（AVB）者(zhe)(zhe)①任(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)位(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和高(gao)(gao)(gao)度(du)(du)(du)(du)AVB，并(bing)發(fa)有(you)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)心(xin)(xin)動過(guo)緩(huan)（包括心(xin)(xin)衰）或有(you)繼發(fa)于AVB的(de)(de)(de)室(shi)性(xing)心(xin)(xin)律失(shi)常。②長期服用治療(liao)其他心(xin)(xin)律失(shi)常或其他疾病(bing)的(de)(de)(de)藥(yao)物，而(er)該藥(yao)物又可(ke)導致(zhi)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和高(gao)(gao)(gao)度(du)(du)(du)(du)AVB（無論(lun)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)位(wei)），并(bing)發(fa)有(you)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)心(xin)(xin)動過(guo)緩(huan)者(zhe)(zhe)。③清(qing)醒狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)態(tai)下(xia)任(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)位(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和高(gao)(gao)(gao)度(du)(du)(du)(du)AVB且無癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)患者(zhe)(zhe)，被記錄到有(you)3秒或更長的(de)(de)(de)心(xin)(xin)臟停搏(bo)，或逸搏(bo)心(xin)(xin)率低于40bpm，或逸搏(bo)心(xin)(xin)律起搏(bo)點在竇房(fang)(fang)結(jie)以下(xia)者(zhe)(zhe)。④清(qing)醒狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)態(tai)下(xia)任(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)位(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和高(gao)(gao)(gao)度(du)(du)(du)(du)AVB，無癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)心(xin)(xin)房(fang)(fang)顫(zhan)動和心(xin)(xin)動過(guo)緩(huan)者(zhe)(zhe)有(you)一個或更多(duo)至(zhi)少5秒的(de)(de)(de)長間(jian)歇。⑤導管消融(rong)房(fang)(fang)室(shi)結(jie)后出現的(de)(de)(de)任(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)位(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和高(gao)(gao)(gao)度(du)(du)(du)(du)AVB。⑥心(xin)(xin)臟外科(ke)手(shou)術(shu)后沒有(you)可(ke)能恢復的(de)(de)(de)任(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)位(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和高(gao)(gao)(gao)度(du)(du)(du)(du)AVB。⑦神經(jing)肌(ji)肉疾病(bing)導致(zhi)的(de)(de)(de)任(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)位(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB和高(gao)(gao)(gao)度(du)(du)(du)(du)AVB，如強直性(xing)肌(ji)營養(yang)不良、卡恩斯-塞爾綜(zong)合(he)征（Kearn-Sayre綜(zong)合(he)征）、假肥大性(xing)肌(ji)營養(yang)障礙、腓側肌(ji)萎(wei)縮患者(zhe)(zhe)。⑧伴有(you)心(xin)(xin)動過(guo)緩(huan)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)Ⅱ度(du)(du)(du)(du)AVB，無論(lun)分型(xing)或阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)位(wei)。⑨任(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)部(bu)位(wei)的(de)(de)(de)無癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)Ⅲ度(du)(du)(du)(du)房(fang)(fang)室(shi)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)平均心(xin)(xin)室(shi)率分或>40次/分伴有(you)心(xin)(xin)臟增大或左室(shi)功能異常或阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)在房(fang)(fang)室(shi)結(jie)以下(xia)者(zhe)(zhe)。⑩無心(xin)(xin)肌(ji)缺血下(xia)運(yun)動時的(de)(de)(de)Ⅱ度(du)(du)(du)(du)或Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB。
3）慢性(xing)雙(shuang)分支阻滯(zhi)的患者①伴有(you)高度AVB或一過性(xing)Ⅲ度AVB。②伴有(you)Ⅱ度Ⅱ型(xing)AVB。③伴有(you)交替性(xing)束支阻滯(zhi)。
4）急性心肌(ji)梗死伴房室傳(chuan)導(dao)阻滯(zhi)(zhi)(zhi)①ST段(duan)抬高(gao)心肌(ji)梗死后(hou)，His-Purkinje系統的持續性Ⅱ度(du)AVB合并(bing)(bing)交替性束支(zhi)(zhi)阻滯(zhi)(zhi)(zhi)或Ⅲ度(du)AVB；②一(yi)過性嚴重Ⅱ度(du)或Ⅲ度(du)房室結下的AVB并(bing)(bing)合并(bing)(bing)有束支(zhi)(zhi)阻滯(zhi)(zhi)(zhi)；
③持續性并有癥狀的Ⅱ度(du)(du)或Ⅲ度(du)(du)AVB。
5）頸動(dong)脈(mo)竇過(guo)敏和心(xin)(xin)臟(zang)神經性暈厥者(zhe)①自發性頸動(dong)脈(mo)刺激和頸動(dong)脈(mo)按壓(ya)誘導的(de)心(xin)(xin)室停搏時間(jian)>3s導致的(de)反復(fu)性暈厥。②持(chi)續(xu)性或有(you)(you)癥狀的(de)緩慢(man)性心(xin)(xin)律失常且沒有(you)(you)恢復(fu)希望(wang)的(de)心(xin)(xin)臟(zang)移植術后患(huan)者(zhe)。③長(chang)間(jian)歇依(yi)賴的(de)室速，伴或不伴QT間(jian)期延(yan)長(chang)者(zhe)。
左室射血分數≤35%，完全(quan)性左束支傳導阻滯且QRS≥150ms，竇性心律，心功(gong)能分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或(huo)理想(xiang)藥物治療后能活動的NYHAⅣ級心力(li)衰竭患者(zhe)，應植入CRT或(huo)CRT-ICD。
ICD的(de)適應證(zheng)如下：①室(shi)顫(zhan)或(huo)(huo)(huo)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)流動力學不穩定(ding)的(de)持(chi)(chi)續(xu)性(xing)室(shi)速（VT），除外其他可(ke)逆(ni)原因，導致心(xin)臟驟停的(de)存活者；②有(you)器質性(xing)心(xin)臟病(bing)且有(you)自發持(chi)(chi)續(xu)性(xing)VT者，無(wu)論血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)流動力學是否穩定(ding)；③有(you)暈厥史(shi)，電生理(li)檢查明確誘(you)發血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)流動力學不穩定(ding)的(de)持(chi)(chi)續(xu)性(xing)VT或(huo)(huo)(huo)室(shi)顫(zhan)（VF）；④心(xin)肌梗死(si)40d后(hou)，左室(shi)射(she)(she)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)分(fen)數(shu)≤35%，NYHAⅡ或(huo)(huo)(huo)Ⅲ級；⑤非缺血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)性(xing)擴張性(xing)心(xin)肌病(bing)，左室(shi)射(she)(she)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)分(fen)數(shu)≤35%，NYHAⅡ或(huo)(huo)(huo)Ⅲ級；⑥心(xin)肌梗死(si)前有(you)左室(shi)功能不全，心(xin)肌梗死(si)40d后(hou)，左室(shi)射(she)(she)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)分(fen)數(shu)≤30%，NYHAⅠ級；⑦心(xin)肌梗死(si)后(hou)，左室(shi)射(she)(she)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)分(fen)數(shu)≤40%，非持(chi)(chi)續(xu)性(xing)VT或(huo)(huo)(huo)電生理(li)檢查誘(you)發出VF或(huo)(huo)(huo)持(chi)(chi)續(xu)性(xing)VT。
（2）Ⅱa類適應(ying)證主要(yao)包括
1）竇(dou)(dou)房(fang)結功能不(bu)全(quan)者①竇(dou)(dou)房(fang)結功能障(zhang)礙導致(zhi)心(xin)(xin)率<40bpm，癥狀與心(xin)(xin)動過緩(huan)之間存(cun)在(zai)明(ming)確的證據，但(dan)無論是否記錄(lu)到(dao)心(xin)(xin)動過緩(huan)。②有不(bu)明(ming)原(yuan)因(yin)暈厥者，臨床(chuang)上發(fa)現(xian)或電生理檢(jian)查誘發(fa)竇(dou)(dou)房(fang)結功能障(zhang)礙者。
2）成人獲得性AVB者①無癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)持續性Ⅲ度(du)(du)AVB，逸(yi)搏(bo)心(xin)率低于40bpm不伴有(you)心(xin)臟增大。②電生理檢查發現(xian)在His束內(nei)或以下水平的(de)(de)無癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)性Ⅱ度(du)(du)AVB。③Ⅰ度(du)(du)或Ⅱ度(du)(du)AVB伴有(you)類似起(qi)搏(bo)器綜合癥(zheng)的(de)(de)血流動力學(xue)表現(xian)。④無癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)Ⅱ度(du)(du)Ⅱ型(xing)AVB，且(qie)為窄(zhai)QRS波者。但(dan)當Ⅱ度(du)(du)Ⅱ型(xing)AVB伴有(you)寬QRS波者，包括右束支阻滯，則適(shi)應(ying)證(zheng)升級(ji)為Ⅰ類。
3）慢性(xing)(xing)雙分支阻滯的(de)患者①雖未證實暈(yun)厥是由AVB引起，但(dan)可排(pai)除(chu)其他(ta)原因(yin)（尤其是室(shi)性(xing)(xing)心動過速）所(suo)引起。②雖無(wu)臨床癥狀，但(dan)電生(sheng)理檢查(cha)發(fa)(fa)現HV間期≥100ms。③電生(sheng)理檢查(cha)時，由心房起搏誘發(fa)(fa)的(de)非生(sheng)理性(xing)(xing)His束(shu)以下(xia)的(de)阻滯。
反復性(xing)(xing)(xing)暈厥，沒有確切(qie)的頸動脈刺激事件，高敏感性(xing)(xing)(xing)心(xin)臟抑制反應心(xin)室停搏時間(jian)>3秒者，要(yao)考慮植(zhi)入永久(jiu)性(xing)(xing)(xing)心(xin)臟起搏器。
心動過速的(de)(de)起搏治療僅限于導管消融和（或）藥物(wu)治療失(shi)敗(bai)，或不能耐受藥物(wu)副作用(yong)且反復發作的(de)(de)室上(shang)速患者。
高(gao)危的長QT綜合征(zheng)患(huan)者。
以下心(xin)衰(shuai)患者(zhe)(zhe)可植(zhi)入CRT或CRT–ICD：①左(zuo)(zuo)室(shi)射血分(fen)(fen)數(shu)(shu)≤35%，完全性(xing)左(zuo)(zuo)束支傳導阻(zu)滯(zhi)且(qie)QRS在120ms至149ms之間，竇(dou)性(xing)心(xin)律(lv)，心(xin)功能分(fen)(fen)級(ji)(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)(ji)或理想(xiang)(xiang)藥(yao)物治療后(hou)能活(huo)動的(de)NYHAⅣ級(ji)(ji)心(xin)力衰(shuai)竭患者(zhe)(zhe)；②左(zuo)(zuo)室(shi)射血分(fen)(fen)數(shu)(shu)≤35%，非(fei)左(zuo)(zuo)束支傳導阻(zu)滯(zhi)且(qie)QRS≥150ms，竇(dou)性(xing)心(xin)律(lv)，心(xin)功能分(fen)(fen)級(ji)(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)(ji)或理想(xiang)(xiang)藥(yao)物治療后(hou)能活(huo)動的(de)NYHAⅣ級(ji)(ji)心(xin)力衰(shuai)竭患者(zhe)(zhe)；③理想(xiang)(xiang)藥(yao)物治療后(hou)左(zuo)(zuo)室(shi)射血分(fen)(fen)數(shu)(shu)≤35%合并房顫的(de)心(xin)衰(shuai)患者(zhe)(zhe)，若(ruo)需要心(xin)室(shi)起搏(bo)或符(fu)合CRT指征且(qie)房室(shi)結(jie)消融(rong)或藥(yao)物治療后(hou)可保證100%心(xin)室(shi)起搏(bo)；④理想(xiang)(xiang)藥(yao)物治療后(hou)左(zuo)(zuo)室(shi)射血分(fen)(fen)數(shu)(shu)≤35%，且(qie)需要新裝或更換器械而且(qie)依賴心(xin)室(shi)起搏(bo)（40%）。
有心源性(xing)(xing)猝死（SCD）風險(xian)(xian)（主要SCD風險(xian)(xian)：心臟驟停史(shi)、自發(fa)持(chi)續性(xing)(xing)VT、自發(fa)非(fei)持(chi)續性(xing)(xing)VT、SCD家(jia)族史(shi)、暈厥(jue)、左(zuo)室(shi)厚度≥30mm、運動(dong)時血(xue)壓反應(ying)(ying)異常；可能的SCD風險(xian)(xian)：房顫、心肌缺(que)血(xue)、左(zuo)室(shi)流出道梗(geng)阻、突(tu)變高(gao)危、強競(jing)技性(xing)(xing)體力活動(dong)時）的梗(geng)阻性(xing)(xing)肥厚型(xing)心肌病患者(zhe)應(ying)(ying)植入DDD-ICD。
ICD的推薦指征如(ru)下：①非缺(que)血(xue)性擴張性心肌病，顯著左室功(gong)能(neng)異常，不(bu)能(neng)解釋的暈厥；②持續性室速，即使心室功(gong)能(neng)正常或接近正常；③肥(fei)厚型心肌病患者有一項(xiang)以上主要SCD危險因素(su)；
④致(zhi)心(xin)律失(shi)常性(xing)(xing)(xing)右室發育不(bu)(bu)良/心(xin)肌(ji)病患(huan)者(zhe)(zhe)有一項(xiang)主要的(de)(de)SCD危(wei)險因素（包括電(dian)生理檢查誘(you)發VT，心(xin)電(dian)監護的(de)(de)非(fei)持續性(xing)(xing)(xing)VT，男性(xing)(xing)(xing)，嚴(yan)重(zhong)右室擴大，廣泛右室受累，<5歲，累及(ji)左室，有心(xin)臟驟(zou)停(ting)史，不(bu)(bu)能(neng)解釋的(de)(de)暈(yun)厥）；⑤長QT綜(zong)合(he)征患(huan)者(zhe)(zhe)在應用β受體(ti)阻(zu)滯劑時出現(xian)暈(yun)厥和（或）室速；⑥在院(yuan)外等(deng)待心(xin)臟移植的(de)(de)患(huan)者(zhe)(zhe)；⑦Brugada綜(zong)合(he)征有暈(yun)厥者(zhe)(zhe)；⑧Brugada綜(zong)合(he)征有室速但未出現(xian)心(xin)臟驟(zou)停(ting)者(zhe)(zhe)；⑨兒茶酚胺敏(min)感(gan)性(xing)(xing)(xing)室速患(huan)者(zhe)(zhe)，用β受體(ti)阻(zu)滯劑后仍出現(xian)暈(yun)厥和（或）室速；⑩心(xin)臟結(jie)節病、巨細胞性(xing)(xing)(xing)心(xin)肌(ji)炎、南美(mei)洲錐蟲病患(huan)者(zhe)(zhe)。
當然指(zhi)南并(bing)(bing)未涵蓋所有的(de)臨床情(qing)況。就某一個具(ju)(ju)體患(huan)(huan)者而(er)言，永(yong)(yong)久(jiu)心(xin)臟起(qi)搏(bo)的(de)指(zhi)征并(bing)(bing)非總是(shi)明確(que)的(de)。通常(chang)，不可(ke)逆性、癥狀性心(xin)動過(guo)緩是(shi)植入永(yong)(yong)久(jiu)心(xin)臟起(qi)搏(bo)器的(de)主要(yao)指(zhi)征。應結合患(huan)(huan)者的(de)具(ju)(ju)體病情(qing)、患(huan)(huan)者的(de)意愿、經濟狀況等由負責醫師做出是(shi)否需要(yao)植入永(yong)(yong)久(jiu)心(xin)臟起(qi)搏(bo)器的(de)決定。
對具(ju)體患者(zhe)選擇何種起搏器是臨床醫師(shi)經(jing)常需(xu)面(mian)臨的問(wen)題。原(yuan)則(ze)如(ru)下：
1.如存在慢性持續心房顫動或存在心房靜止者(zhe)
選擇(ze)VVI（R）。
2.竇房結功能(neng)不(bu)全者
如無(wu)房室傳導(dao)阻滯或預(yu)測(ce)近期房室傳導(dao)阻滯發生概率很(hen)低，選擇AAI（R），否(fou)則選擇DDD（R）。
3.房室傳導阻滯者
如①存在持續(xu)性房(fang)性快速(su)心律失常，選擇VVI（R）；②存在病竇綜合征，選擇DDD（R）；③竇房(fang)結(jie)功(gong)能(neng)正(zheng)常或(huo)預期發生竇房(fang)結(jie)功(gong)能(neng)不全的(de)概(gai)率低，可選擇VDD或(huo)DDD。
單一的心室(shi)起搏(bo)己不(bu)再(zai)被推(tui)薦，而雙腔起搏(bo)以普遍認為可(ke)(ke)接受的價(jia)格(ge)增加了生(sheng)存期校(xiao)正的生(sheng)活質量(liang)。對于選擇植入AAI還是DDD起搏(bo)器，雖然DDD價(jia)格(ge)較貴，但應考慮患者有發展為房室(shi)傳導(dao)阻滯(zhi)的可(ke)(ke)能。
另外，尚需結合患者(zhe)的年(nian)齡、心臟疾病(bing)及所合并的疾病(bing)、經濟狀況及患者(zhe)的整體(ti)一(yi)般情況等進行綜合考(kao)慮。
（1）臨時心臟起搏
有經(jing)(jing)皮起搏(bo)、經(jing)(jing)食管起搏(bo)、經(jing)(jing)胸壁穿刺(ci)起搏(bo)、開胸心外膜(mo)起搏(bo)和經(jing)(jing)靜脈起搏(bo)等5種(zhong)方法。目前多選(xuan)擇(ze)后者。
通常(chang)選用股(gu)靜(jing)(jing)脈(mo)、鎖骨下靜(jing)(jing)脈(mo)或頸(jing)內靜(jing)(jing)脈(mo)穿(chuan)刺送(song)入臨時(shi)起(qi)搏(bo)電(dian)(dian)極導線(xian)。發(fa)生電(dian)(dian)極導線(xian)移位(wei)的情況(kuang)較永久心臟起(qi)搏(bo)常(chang)見。應(ying)加強(qiang)術(shu)后心電(dian)(dian)監護，包(bao)括(kuo)早期的起(qi)搏(bo)閾值升高(gao)、感(gan)(gan)知靈敏度改變(bian)及電(dian)(dian)極導線(xian)脫位(wei)等，尤其(qi)是起(qi)搏(bo)器(qi)依賴(lai)者。另外，由于電(dian)(dian)極導線(xian)通過(guo)穿(chuan)刺點(dian)與外界(jie)相通，因此要注(zhu)意局部(bu)清潔，避免感(gan)(gan)染，尤其(qi)是放置(zhi)時(shi)間(jian)較長者。另外，經(jing)股(gu)靜(jing)(jing)脈(mo)臨時(shi)起(qi)搏(bo)后患者應(ying)保持平臥位(wei)，靜(jing)(jing)脈(mo)穿(chuan)刺側下肢制動。
（2）永久心臟(zang)起搏
目(mu)前絕(jue)大多(duo)數(shu)使用心(xin)內膜電(dian)極導線(xian)。技術要點包(bao)括靜脈選擇(ze)、導線(xian)電(dian)極固定和(he)起(qi)搏器的埋(mai)置。
1）靜(jing)(jing)脈選擇通常可供電極(ji)導線插入的靜(jing)(jing)脈有：淺靜(jing)(jing)脈有頭靜(jing)(jing)脈、頸(jing)外靜(jing)(jing)脈，深(shen)靜(jing)(jing)脈有鎖(suo)骨下靜(jing)(jing)脈、腋靜(jing)(jing)脈頸(jing)內靜(jing)(jing)脈。通常多(duo)首選習慣(guan)用手對側的頭靜(jing)(jing)脈或鎖(suo)骨下靜(jing)(jing)脈，如不成功(gong)，再選擇頸(jing)內或頸(jing)外靜(jing)(jing)脈。
2）電極導(dao)線的(de)放置根據(ju)需要將電極導(dao)線放置到所需要起搏的(de)心(xin)腔(qiang)，一般(ban)采用(yong)被(bei)動固定，也可采用(yong)主(zhu)動固定電極導(dao)線。
3）起(qi)搏器的埋(mai)置起(qi)搏器一般均埋(mai)于電極導線(xian)同側的胸部皮下。將電極導線(xian)與脈(mo)沖發生器相連，把多余的導線(xian)近肌肉面、起(qi)搏器近皮膚放入皮下袋。
方法(fa)是(shi)將(jiang)電(dian)極導(dao)線從手(shou)臂或鎖骨(gu)下(xia)方的靜脈插入(ru)，在(zai)X線透視下(xia)，將(jiang)其插入(ru)預(yu)定的心腔起搏位置，固定并檢測。然后在(zai)胸部(bu)埋入(ru)與電(dian)極導(dao)線相(xiang)連接的起搏器(qi)，縫合皮膚，手(shou)術即(ji)可完(wan)成。
（3）永久性心臟(zang)起搏(bo)并發癥
1）植入手術有關的(de)并發(fa)癥多(duo)數并發(fa)癥如(ru)術中仔(zi)細操(cao)作應當可以杜(du)絕，有些則難以完全避免(mian)。發(fa)生率與植入醫生的(de)經驗密(mi)切相(xiang)關。
①心(xin)(xin)律失常通(tong)(tong)常無需(xu)特別處(chu)(chu)理(li)。②局(ju)部(bu)(bu)出血(xue)通(tong)(tong)常可(ke)自行吸收。有(you)明顯血(xue)腫形成(cheng)時(shi)(shi)可(ke)在嚴(yan)格無菌(jun)條件下加壓(ya)(ya)擠出積血(xue)。③鎖骨下靜脈穿刺并發癥(zheng)及處(chu)(chu)理(li)氣(qi)胸(xiong)：少(shao)量氣(qi)胸(xiong)不需(xu)干預(yu)，氣(qi)胸(xiong)對肺組織壓(ya)(ya)迫(po)>30%時(shi)(shi)需(xu)抽氣(qi)或(huo)放置(zhi)(zhi)引(yin)流管(guan)。誤入(ru)(ru)鎖骨下動(dong)脈：應(ying)拔除(chu)針(zhen)頭(tou)和（或(huo)）導(dao)引(yin)鋼(gang)絲并局(ju)部(bu)(bu)加壓(ya)(ya)止血(xue)（切(qie)勿插入(ru)(ru)擴張管(guan)），通(tong)(tong)常無需(xu)特殊處(chu)(chu)理(li)。④心(xin)(xin)臟穿孔(kong)少(shao)見(jian)。處(chu)(chu)理(li)：應(ying)小心(xin)(xin)將導(dao)管(guan)撒(sa)回心(xin)(xin)腔，并嚴(yan)密觀(guan)察患(huan)者(zhe)血(xue)壓(ya)(ya)和心(xin)(xin)臟情況。一(yi)旦出現(xian)心(xin)(xin)包(bao)壓(ya)(ya)塞表現(xian)，應(ying)考慮開胸(xiong)行心(xin)(xin)包(bao)引(yin)流或(huo)作心(xin)(xin)臟修補。繼續(xu)安置(zhi)(zhi)電(dian)極(ji)(ji)(ji)時(shi)(shi)應(ying)避免(mian)定位在穿孔(kong)處(chu)(chu)。⑤感染少(shao)見(jian)。處(chu)(chu)理(li)：一(yi)旦局(ju)部(bu)(bu)有(you)膿腫形成(cheng)者(zhe)保守(shou)治療愈合的(de)機會極(ji)(ji)(ji)少(shao)，應(ying)盡早切(qie)開排膿、清創，拔除(chu)創口(kou)內電(dian)極(ji)(ji)(ji)導(dao)線(xian)，擇(ze)期另取(qu)新的(de)植入(ru)(ru)途徑(jing)。⑥膈(ge)肌刺激少(shao)見(jian)。可(ke)引(yin)起頑固性(xing)呃逆。植入(ru)(ru)左室電(dian)極(ji)(ji)(ji)導(dao)線(xian)時(shi)(shi)較(jiao)常見(jian)。處(chu)(chu)理(li)：降低起搏器輸出或(huo)改為雙極(ji)(ji)(ji)起搏。若癥(zheng)狀持續(xu)存在，應(ying)重新調整電(dian)極(ji)(ji)(ji)位置(zhi)(zhi)。
（4）與電(dian)極導線有關的并(bing)發癥及處(chu)理
1）閾(yu)值升高(gao)處理：通過程控增高(gao)能輸(shu)出，必要(yao)時需重新更(geng)換(huan)電極(ji)位(wei)置或導線。
2）電(dian)極(ji)脫位與微脫位明顯移位時X線檢查可(ke)以發現，而微脫位者X線透(tou)視(shi)可(ke)見電(dian)極(ji)頭(tou)仍在原(yuan)處，但(dan)實際已與心內膜接觸(chu)不良。處理：通常需重新手術，調整電(dian)極(ji)位置。
3）電極導線(xian)折(zhe)斷或絕(jue)緣層(ceng)破裂如(ru)阻抗很低則考慮絕(jue)緣層(ceng)破損；如(ru)阻抗很高，則要考慮電極導線(xian)折(zhe)斷。處理：多需重新植入(ru)新的電極導線(xian)。
（5）與起搏器有關的并發癥及處理
隨著工程(cheng)學方面(mian)的進(jin)展，起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器等起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器本身(shen)的故障(zhang)已罕見(jian)，偶見(jian)的起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器故障(zhang)為(wei)起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器重置、起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器電池提(ti)前耗竭，前者(zhe)為(wei)受外界干擾（如強磁場），需(xu)重新程(cheng)控起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器，后者(zhe)需(xu)及(ji)時(shi)更換起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器。
另外，尚可出現(xian)感(gan)知功能障(zhang)(zhang)礙，多為起搏(bo)器設置(zhi)了不適當(dang)感(gan)知參(can)數(shu)而非起搏(bo)器本身的(de)機械故障(zhang)(zhang)，包括感(gan)知不良和(he)感(gan)知過(guo)度(du)。
（6）與(yu)起搏系(xi)統有關的(de)并發癥及處理
1）起搏(bo)(bo)器綜合征（PMS）使用VVI起搏(bo)(bo)器的(de)某些患者可(ke)(ke)出現(xian)頭昏(hun)、乏力、活動能力下降、低血壓(ya)、心(xin)悸、胸悶等表現(xian)，嚴重者可(ke)(ke)出現(xian)心(xin)力衰竭，稱為(wei)起搏(bo)(bo)器綜合征。處理(li)：若發生PMS且為(wei)非起搏(bo)(bo)依賴者，可(ke)(ke)減慢起搏(bo)(bo)頻率(lv)以盡可(ke)(ke)能恢(hui)復自身心(xin)律，必要時更(geng)換為(wei)房室順序起搏(bo)(bo)器。
2）起搏(bo)(bo)器(qi)(qi)介導的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過速(su)(su)（PMT）是(shi)雙腔起搏(bo)(bo)器(qi)(qi)主動(dong)持(chi)續參(can)與引起的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過速(su)(su)。為(wei)(wei)(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)電極感(gan)知(zhi)到逆(ni)傳(chuan)的(de)(de)(de)P波(bo)，啟(qi)動(dong)AVD并在AVD末發(fa)放心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)脈沖，后(hou)者激動(dong)心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)后(hou)再次逆(ni)傳(chuan)至心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)，形成環形運動(dong)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過速(su)(su)。室(shi)性(xing)期前收縮、心(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)起搏(bo)(bo)不良是(shi)誘發(fa)PMT的(de)(de)(de)最常見原(yuan)因(yin)。可通過程控(kong)(kong)為(wei)(wei)(wei)更長(chang)的(de)(de)(de)PVARP、適當(dang)降低心(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)感(gan)知(zhi)靈敏度、延遲感(gan)知(zhi)房(fang)室(shi)間期或啟(qi)動(dong)起搏(bo)(bo)器(qi)(qi)對PMT的(de)(de)(de)自(zi)動(dong)預防程序等預防。終止方(fang)(fang)法有起搏(bo)(bo)器(qi)(qi)上放置磁鐵、延長(chang)PVARP、程控(kong)(kong)起搏(bo)(bo)方(fang)(fang)式(shi)為(wei)(wei)(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)無感(gan)知(zhi)（DVI、VVI、DOO）或非跟蹤方(fang)(fang)式(shi)（DDD）或啟(qi)用起搏(bo)(bo)器(qi)(qi)具有的(de)(de)(de)終止PMT的(de)(de)(de)自(zi)動(dong)識(shi)別和終止程序。
與其(qi)他心(xin)臟介(jie)入治療不同，成(cheng)功植入心(xin)臟起搏器手術只是醫生完成(cheng)的第(di)一步(bu)相對簡單的工(gong)作(zuo)(zuo)，大繁瑣但重要(yao)的工(gong)作(zuo)(zuo)是術后患者的長期(qi)隨訪(fang)。隨訪(fang)工(gong)作(zuo)(zuo)自(zi)植入當日開始并貫穿患者的一生。
1.術后教會患者自測脈搏(bo)
因(yin)為檢查脈搏是(shi)監測起搏器工作(zuo)情(qing)況(kuang)既簡便(bian)又有效的方法。監測脈搏時要保證每(mei)天在同一種身體狀態下，如每(mei)天清晨醒來時或靜(jing)坐15分鐘(zhong)后。
安置起(qi)搏器的(de)早期往往起(qi)搏閾值不穩定，需要及時調整。因此(ci)需要定期到醫院檢(jian)查，一般術后(hou)1個(ge)月(yue)內(nei)每2周1次(ci)，3個(ge)月(yue)內(nei)每月(yue)1次(ci)（具體視(shi)病患(huan)情況(kuang)）。引起(qi)閾值升高的(de)因素(su)有很多，除了與電極(ji)位置有關外(wai)，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等(deng)因素(su)可(ke)能(neng)有影響。因此(ci)術后(hou)患(huan)者應保(bao)持(chi)良好的(de)情緒，保(bao)證(zheng)有規律的(de)生活及作息制度，避免一切(qie)可(ke)能(neng)的(de)不良因素(su)。隨訪周期及內(nei)容隨訪應兩頭緊中間松。
2.常見故障及處(chu)理(li)
通常表現為無刺(ci)激信(xin)號、不能(neng)奪獲或(huo)不能(neng)感(gan)知(zhi)。
（1）無刺激(ji)脈沖
可能有下列常見原因之一：
1）如(ru)放置磁(ci)(ci)鐵后(hou)可解決問(wen)題，則(ze)其原因多半是(shi)過感知或(huo)使(shi)用了正(zheng)常(chang)的(de)一些(xie)起(qi)搏功能如(ru)滯后(hou)。前(qian)者多由于電(dian)(dian)磁(ci)(ci)干(gan)擾、肌電(dian)(dian)位(wei)、交(jiao)叉感知或(huo)T波過感知等引起(qi)，應降低感知靈敏(min)度，而后(hou)者無需處(chu)理。
2）電(dian)極(ji)導線(xian)或(huo)起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)故障：可能是由于(yu)與起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)相連的螺絲(si)松動或(huo)脫接(jie)、電(dian)極(ji)導線(xian)導體故障或(huo)電(dian)極(ji)導線(xian)絕緣層破損或(huo)電(dian)池(chi)耗(hao)竭。處理：重新手術旋緊螺絲(si)或(huo)更換起(qi)搏(bo)電(dian)極(ji)導線(xian)或(huo)起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)。
（2）不能(neng)奪獲可能(neng)有下列(lie)原因之一
1）起(qi)(qi)搏閾(yu)值升高電(dian)極(ji)導(dao)線末端(duan)電(dian)極(ji)的(de)輸出不能(neng)有效刺(ci)激(ji)與(yu)電(dian)極(ji)相連的(de)心(xin)肌，是為傳出阻滯。處理：可(ke)臨時提高輸出電(dian)壓，糾(jiu)正(zheng)(zheng)可(ke)能(neng)引起(qi)(qi)的(de)原(yuan)因(yin)，如(ru)應用激(ji)素、糾(jiu)正(zheng)(zheng)電(dian)解質紊亂或更(geng)換(huan)起(qi)(qi)搏位(wei)置。
2）電極導線故(gu)障(zhang)、電極脫位(wei)或(huo)(huo)電池耗竭根據具體(ti)原因采取(qu)更(geng)換或(huo)(huo)重新放置(zhi)電極導線或(huo)(huo)更(geng)換起搏器。
（3）不能感知
可能為下列原因之(zhi)一(yi)：
1）心內(nei)膜(mo)信號太小（電解質紊亂、酸中毒引(yin)起(qi)(qi)的暫時改變或(huo)(huo)心肌梗死或(huo)(huo)心肌病引(yin)起(qi)(qi)的局部心內(nei)膜(mo)永久性改變）：此時需提高感知靈敏(min)度(du)，或(huo)(huo)更換起(qi)(qi)搏位(wei)置。
2）電極脫位、故障(zhang)或(huo)(huo)起(qi)搏(bo)器故障(zhang)根據(ju)具體(ti)原因(yin)采取重(zhong)新放置或(huo)(huo)更(geng)換(huan)電極導(dao)線(xian)或(huo)(huo)起(qi)搏(bo)器。
很多患者(zhe)對(dui)安(an)(an)裝起搏器(qi)(qi)感(gan)到擔(dan)憂，其實安(an)(an)裝起搏器(qi)(qi)很安(an)(an)全，雖然上文(wen)列舉了不少的起搏器(qi)(qi)并發(fa)癥(zheng)及故(gu)障，但是，其總(zong)體的發(fa)生率僅為1%左右。在符合起搏器(qi)(qi)植入指征的患者(zhe)中，如果(guo)能夠規范化治療并規律隨訪，則對(dui)這些(xie)患者(zhe)來說(shuo)，獲益(yi)是遠遠大于其弊端的。
2022年4月(yue)24日，海南省醫療保障局消息(xi)，心(xin)臟起搏器國家(jia)集中采購價格(ge)將從2022年5月(yue)11日起落地海南執行。
歲月(yue)靜好
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