脈(mo)沖發(fa)(fa)(fa)生器定(ding)時發(fa)(fa)(fa)放一定(ding)頻率的脈(mo)沖電流，通(tong)過導線和(he)電極傳輸(shu)到(dao)電極所接(jie)(jie)觸(chu)的心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)（心(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)或心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)），使局(ju)部心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)細胞受到(dao)外(wai)來電刺激而(er)產生興奮，并(bing)通(tong)過細胞間的縫(feng)隙(xi)連(lian)接(jie)(jie)或閏(run)盤(pan)連(lian)接(jie)(jie)向周圍(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)傳導，導致(zhi)整(zheng)個心(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)或心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)興奮并(bing)進而(er)產生收(shou)縮活動。需要(yao)強調的是，心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)必須具備有興奮、傳導和(he)收(shou)縮功能，心(xin)(xin)(xin)(xin)臟起搏方能發(fa)(fa)(fa)揮其作用。
人工心(xin)臟起搏系統(tong)主要(yao)包括兩部(bu)分：脈沖發(fa)生(sheng)器和電極導線(xian)。常(chang)將(jiang)脈沖發(fa)生(sheng)器單獨稱為起搏器。起搏系統(tong)除了上述起搏功能外，尚具(ju)有將(jiang)心(xin)臟自身心(xin)電活動回傳至脈沖發(fa)生(sheng)器的(de)感知(zhi)功能。
起搏器主要由電(dian)源(yuan)（亦即電(dian)池，現在主要使用鋰-碘電(dian)池）和電(dian)子(zi)線路過程，能產(chan)生(sheng)和輸出電(dian)脈沖。
電(dian)(dian)極導線是(shi)外(wai)有絕緣(yuan)層包裹的(de)導電(dian)(dian)金屬(shu)線，其功(gong)能是(shi)將(jiang)起搏器的(de)電(dian)(dian)脈(mo)沖傳遞到心(xin)臟，并將(jiang)心(xin)臟的(de)腔內心(xin)電(dian)(dian)圖傳輸到起搏器的(de)感知線路(lu)。
人工心臟起搏分(fen)為臨時和永久兩種，它們分(fen)別有不同的適(shi)應證。
1.臨時心(xin)臟起搏適應證
臨時(shi)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)是一種非永(yong)久性(xing)植入起(qi)(qi)(qi)搏(bo)電(dian)(dian)極導線(xian)(xian)的(de)臨時(shi)性(xing)或(huo)暫時(shi)性(xing)人(ren)工心(xin)(xin)臟(zang)(zang)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)術。起(qi)(qi)(qi)搏(bo)電(dian)(dian)極導線(xian)(xian)放置(zhi)時(shi)間一般不(bu)超(chao)過(guo)2周，起(qi)(qi)(qi)搏(bo)器均置(zhi)于體(ti)外，待(dai)達(da)到診斷、治療(liao)和預防目的(de)后(hou)隨(sui)即(ji)撤出起(qi)(qi)(qi)搏(bo)電(dian)(dian)極導線(xian)(xian)。如仍需繼(ji)續起(qi)(qi)(qi)搏(bo)治療(liao)則應考(kao)慮置(zhi)入永(yong)久性(xing)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)器。任何(he)癥狀性(xing)或(huo)引起(qi)(qi)(qi)血流動力學變化的(de)心(xin)(xin)動過(guo)緩(huan)患者都是臨時(shi)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)對象。臨時(shi)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)的(de)目的(de)通常分為治療(liao)、診斷和預防。
（1）治療方面
1）阿-斯(si)綜合征(zheng)發作：各種(zhong)原因（急(ji)性(xing)心(xin)肌梗死、急(ji)性(xing)心(xin)肌炎、洋地黃(huang)或抗心(xin)律失常藥物等(deng)引(yin)(yin)起(qi)的中(zhong)毒、電解質紊亂等(deng)）引(yin)(yin)起(qi)的房室傳導阻滯、竇(dou)房結功(gong)能衰竭而(er)導致的心(xin)臟停(ting)搏(bo)并出(chu)現(xian)阿-斯(si)綜合征(zheng)發作，都是緊急(ji)臨時心(xin)臟起(qi)搏(bo)的絕對指(zhi)征(zheng)。
2）心律不(bu)穩定(ding)的患者在安置(zhi)永(yong)久心臟起搏(bo)器(qi)之前的過渡。
3）心(xin)臟直視手術(shu)引起(qi)的三(san)度房室傳導阻滯。
4）藥(yao)物治(zhi)療(liao)無效的由(you)心動(dong)過緩誘發(fa)的尖(jian)端扭(niu)轉型(xing)和(he)（或）持續性(xing)室性(xing)心動(dong)過速。
（2）診斷方面
作(zuo)為某些臨床(chuang)診斷及(ji)電生理檢(jian)查的輔(fu)助手段。例如判斷：①竇房結功(gong)能；②房室結功(gong)能；③預激綜(zong)合征類型；④折(zhe)返性心(xin)律失常；⑤抗心(xin)律失常藥(yao)物的效果(guo)。
（3）預防方面
1）預期(qi)將出現明(ming)顯心(xin)(xin)動過緩(huan)的(de)高危患(huan)者常(chang)見的(de)有急(ji)性心(xin)(xin)肌(ji)梗(geng)死(si)的(de)某些緩(huan)慢心(xin)(xin)律失常(chang)、心(xin)(xin)臟傳(chuan)導系(xi)統功能不(bu)全(quan)的(de)患(huan)者擬施行大(da)手術(shu)及心(xin)(xin)臟介入性手術(shu)、疑(yi)有竇房(fang)結功能障礙的(de)快(kuai)速心(xin)(xin)律失常(chang)患(huan)者進行心(xin)(xin)律轉(zhuan)復治(zhi)療、原(yuan)先存在左束支阻滯(zhi)的(de)患(huan)者進行右心(xin)(xin)導管檢查時。
2）起(qi)搏(bo)器依賴的患(huan)者(zhe)在更換新心臟起(qi)搏(bo)器時的過(guo)渡。
2.永久心臟(zang)起搏(bo)適應證
隨(sui)著起搏(bo)(bo)工(gong)程學的(de)(de)(de)完善(shan)，起搏(bo)(bo)治療的(de)(de)(de)適(shi)(shi)應(ying)證逐漸擴(kuo)大。早年植入(ru)心臟(zang)(zang)起搏(bo)(bo)器(qi)的(de)(de)(de)主要目(mu)的(de)(de)(de)是為挽救(jiu)患(huan)者的(de)(de)(de)生命，目(mu)前尚包括恢復患(huan)者工(gong)作能力(li)和(he)生活(huo)質量。目(mu)前主要的(de)(de)(de)適(shi)(shi)應(ying)證可以簡單(dan)的(de)(de)(de)概括為嚴重的(de)(de)(de)心跳慢、心臟(zang)(zang)收(shou)縮(suo)無力(li)、心跳驟停等心臟(zang)(zang)疾病(bing)。2012年美國心血管病(bing)學會(hui)/美國心臟(zang)(zang)病(bing)協(xie)會(hui)/美國心律協(xie)會(hui)重新制定了植入(ru)心臟(zang)(zang)起搏(bo)(bo)器(qi)的(de)(de)(de)指(zhi)南。
（1）I類適應證主要包括
1）竇(dou)房結功能不全者①記(ji)錄(lu)到有(you)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀的竇(dou)房結功能障礙(ai)，包括經(jing)常出現導致癥(zheng)(zheng)(zheng)狀的竇(dou)性(xing)停搏。②有(you)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀的變時(shi)性(xing)不佳(jia)者。③由于某些(xie)疾(ji)病必須使用某類藥物，而(er)這(zhe)些(xie)藥物又可引(yin)起竇(dou)性(xing)心動過緩并產(chan)生癥(zheng)(zheng)(zheng)狀者。
2）成人(ren)獲得性(xing)房(fang)(fang)室(shi)傳導(dao)(dao)阻(zu)滯(zhi)(zhi)（AVB）者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)①任(ren)(ren)(ren)何阻(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)高(gao)(gao)度(du)(du)(du)AVB，并(bing)發(fa)有(you)癥(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)(guo)緩(huan)（包括心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)）或(huo)(huo)(huo)有(you)繼發(fa)于(yu)AVB的(de)(de)(de)(de)(de)室(shi)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)律失常。②長(chang)期服用治療其他心(xin)(xin)(xin)(xin)律失常或(huo)(huo)(huo)其他疾病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)藥物，而該藥物又可(ke)導(dao)(dao)致(zhi)(zhi)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)高(gao)(gao)度(du)(du)(du)AVB（無論阻(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)），并(bing)發(fa)有(you)癥(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)(guo)緩(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。③清醒(xing)狀(zhuang)態(tai)下(xia)任(ren)(ren)(ren)何阻(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)高(gao)(gao)度(du)(du)(du)AVB且無癥(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)(de)(de)(de)患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，被(bei)記錄(lu)到有(you)3秒或(huo)(huo)(huo)更長(chang)的(de)(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)停搏(bo)(bo)，或(huo)(huo)(huo)逸搏(bo)(bo)心(xin)(xin)(xin)(xin)率低于(yu)40bpm，或(huo)(huo)(huo)逸搏(bo)(bo)心(xin)(xin)(xin)(xin)律起搏(bo)(bo)點在竇房(fang)(fang)結(jie)以下(xia)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。④清醒(xing)狀(zhuang)態(tai)下(xia)任(ren)(ren)(ren)何阻(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)高(gao)(gao)度(du)(du)(du)AVB，無癥(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)(fang)顫動(dong)和(he)心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)(guo)緩(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)有(you)一個或(huo)(huo)(huo)更多(duo)至少5秒的(de)(de)(de)(de)(de)長(chang)間歇。⑤導(dao)(dao)管消融(rong)房(fang)(fang)室(shi)結(jie)后出現的(de)(de)(de)(de)(de)任(ren)(ren)(ren)何阻(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)高(gao)(gao)度(du)(du)(du)AVB。⑥心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)外科手術后沒有(you)可(ke)能恢(hui)復的(de)(de)(de)(de)(de)任(ren)(ren)(ren)何阻(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)高(gao)(gao)度(du)(du)(du)AVB。⑦神經肌(ji)肉疾病(bing)(bing)導(dao)(dao)致(zhi)(zhi)的(de)(de)(de)(de)(de)任(ren)(ren)(ren)何阻(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB和(he)高(gao)(gao)度(du)(du)(du)AVB，如強直性(xing)肌(ji)營(ying)養不良(liang)、卡恩斯-塞爾綜合征(zheng)（Kearn-Sayre綜合征(zheng)）、假肥大性(xing)肌(ji)營(ying)養障礙(ai)、腓側肌(ji)萎縮患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。⑧伴有(you)心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)過(guo)(guo)緩(huan)癥(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)(de)(de)(de)Ⅱ度(du)(du)(du)AVB，無論分(fen)型或(huo)(huo)(huo)阻(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)。⑨任(ren)(ren)(ren)何阻(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)無癥(zheng)狀(zhuang)Ⅲ度(du)(du)(du)房(fang)(fang)室(shi)阻(zu)滯(zhi)(zhi)平均心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)率分(fen)或(huo)(huo)(huo)>40次/分(fen)伴有(you)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)增大或(huo)(huo)(huo)左室(shi)功能異(yi)常或(huo)(huo)(huo)阻(zu)滯(zhi)(zhi)在房(fang)(fang)室(shi)結(jie)以下(xia)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。⑩無心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)缺血(xue)下(xia)運(yun)動(dong)時(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)Ⅱ度(du)(du)(du)或(huo)(huo)(huo)Ⅲ度(du)(du)(du)AVB。
3）慢性(xing)雙分支阻(zu)滯(zhi)的患者①伴(ban)有高度AVB或(huo)一過性(xing)Ⅲ度AVB。②伴(ban)有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴(ban)有交替性(xing)束支阻(zu)滯(zhi)。
4）急性(xing)心(xin)肌(ji)梗死伴房室(shi)傳導(dao)阻滯①ST段抬高心(xin)肌(ji)梗死后，His-Purkinje系統的持續性(xing)Ⅱ度AVB合并交替(ti)性(xing)束支(zhi)阻滯或(huo)Ⅲ度AVB；②一(yi)過性(xing)嚴(yan)重(zhong)Ⅱ度或(huo)Ⅲ度房室(shi)結下的AVB并合并有束支(zhi)阻滯；
③持續性并有癥(zheng)狀(zhuang)的Ⅱ度(du)或(huo)Ⅲ度(du)AVB。
5）頸(jing)(jing)動脈竇過敏和心(xin)(xin)臟(zang)神經性(xing)(xing)(xing)暈(yun)厥(jue)者(zhe)①自(zi)發性(xing)(xing)(xing)頸(jing)(jing)動脈刺激和頸(jing)(jing)動脈按壓誘導的(de)心(xin)(xin)室停搏時間>3s導致的(de)反(fan)復性(xing)(xing)(xing)暈(yun)厥(jue)。②持(chi)續性(xing)(xing)(xing)或有癥狀的(de)緩(huan)慢性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)律失(shi)常且沒有恢復希望的(de)心(xin)(xin)臟(zang)移植術后患(huan)者(zhe)。③長間歇依賴的(de)室速，伴(ban)或不伴(ban)QT間期延長者(zhe)。
左室射血分數(shu)≤35%，完(wan)全性(xing)左束支傳導阻(zu)滯且QRS≥150ms，竇(dou)性(xing)心(xin)律，心(xin)功(gong)能(neng)分級(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)或理想藥(yao)物治療后能(neng)活動(dong)的(de)NYHAⅣ級(ji)心(xin)力(li)衰竭患者(zhe)，應(ying)植(zhi)入CRT或CRT-ICD。
ICD的適應證(zheng)如下：①室(shi)(shi)顫或(huo)血(xue)流(liu)(liu)動(dong)力學(xue)不穩定(ding)的持(chi)續(xu)性(xing)(xing)(xing)(xing)室(shi)(shi)速(su)（VT），除外其他可逆原因(yin)，導(dao)致心臟驟停的存活者；②有器質性(xing)(xing)(xing)(xing)心臟病且(qie)有自發持(chi)續(xu)性(xing)(xing)(xing)(xing)VT者，無論血(xue)流(liu)(liu)動(dong)力學(xue)是否穩定(ding)；③有暈厥史，電生(sheng)理檢查明確誘發血(xue)流(liu)(liu)動(dong)力學(xue)不穩定(ding)的持(chi)續(xu)性(xing)(xing)(xing)(xing)VT或(huo)室(shi)(shi)顫（VF）；④心肌梗(geng)死(si)(si)40d后，左室(shi)(shi)射血(xue)分(fen)數(shu)(shu)≤35%，NYHAⅡ或(huo)Ⅲ級(ji)；⑤非缺(que)血(xue)性(xing)(xing)(xing)(xing)擴張性(xing)(xing)(xing)(xing)心肌病，左室(shi)(shi)射血(xue)分(fen)數(shu)(shu)≤35%，NYHAⅡ或(huo)Ⅲ級(ji)；⑥心肌梗(geng)死(si)(si)前有左室(shi)(shi)功(gong)能不全，心肌梗(geng)死(si)(si)40d后，左室(shi)(shi)射血(xue)分(fen)數(shu)(shu)≤30%，NYHAⅠ級(ji)；⑦心肌梗(geng)死(si)(si)后，左室(shi)(shi)射血(xue)分(fen)數(shu)(shu)≤40%，非持(chi)續(xu)性(xing)(xing)(xing)(xing)VT或(huo)電生(sheng)理檢查誘發出(chu)VF或(huo)持(chi)續(xu)性(xing)(xing)(xing)(xing)VT。
（2）Ⅱa類適(shi)應證(zheng)主要包括(kuo)
1）竇房結(jie)(jie)功能(neng)不(bu)全者(zhe)①竇房結(jie)(jie)功能(neng)障礙(ai)導致心率<40bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確的證(zheng)據(ju)，但(dan)無論是否記錄到心動過緩。②有不(bu)明原因暈厥者(zhe)，臨(lin)床(chuang)上發(fa)現或(huo)電生(sheng)理檢查誘發(fa)竇房結(jie)(jie)功能(neng)障礙(ai)者(zhe)。
2）成人獲(huo)得(de)性AVB者①無癥(zheng)狀(zhuang)的(de)持續(xu)性Ⅲ度(du)(du)(du)(du)AVB，逸搏心(xin)率低于40bpm不伴有心(xin)臟增大。②電(dian)生理檢查發現在(zai)His束(shu)內或以下水平的(de)無癥(zheng)狀(zhuang)性Ⅱ度(du)(du)(du)(du)AVB。③Ⅰ度(du)(du)(du)(du)或Ⅱ度(du)(du)(du)(du)AVB伴有類(lei)似起搏器綜合癥(zheng)的(de)血流動力學表(biao)現。④無癥(zheng)狀(zhuang)的(de)Ⅱ度(du)(du)(du)(du)Ⅱ型(xing)AVB，且為窄QRS波者。但當Ⅱ度(du)(du)(du)(du)Ⅱ型(xing)AVB伴有寬QRS波者，包括右束(shu)支阻滯(zhi)，則適(shi)應證升級為Ⅰ類(lei)。
3）慢性(xing)雙分支阻滯的(de)(de)患者①雖未證(zheng)實暈厥是由(you)AVB引起(qi)，但可排除(chu)其(qi)他原因（尤其(qi)是室性(xing)心動過速）所引起(qi)。②雖無臨床癥狀，但電生(sheng)理檢查發現HV間期≥100ms。③電生(sheng)理檢查時，由(you)心房起(qi)搏誘發的(de)(de)非生(sheng)理性(xing)His束以下(xia)的(de)(de)阻滯。
反復性(xing)(xing)暈(yun)厥，沒(mei)有確(que)切的頸動脈刺激事件(jian)，高敏感性(xing)(xing)心臟抑制反應心室停搏時間>3秒(miao)者，要考慮植入永久性(xing)(xing)心臟起搏器(qi)。
心動過速(su)的起搏治療僅限于導管消融(rong)和（或）藥(yao)物(wu)治療失敗，或不能耐受藥(yao)物(wu)副作(zuo)用且(qie)反復發作(zuo)的室上速(su)患者。
高危的(de)長QT綜(zong)合(he)征(zheng)患者。
以下心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)患者(zhe)可(ke)植入(ru)CRT或(huo)CRT–ICD：①左(zuo)室(shi)射血分數(shu)(shu)≤35%，完全(quan)性左(zuo)束支(zhi)(zhi)傳導(dao)阻滯且(qie)QRS在120ms至149ms之間，竇(dou)性心(xin)(xin)(xin)律，心(xin)(xin)(xin)功能分級(ji)(ji)(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)(ji)(ji)或(huo)理(li)想藥物治療(liao)后能活動的NYHAⅣ級(ji)(ji)(ji)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭患者(zhe)；②左(zuo)室(shi)射血分數(shu)(shu)≤35%，非(fei)左(zuo)束支(zhi)(zhi)傳導(dao)阻滯且(qie)QRS≥150ms，竇(dou)性心(xin)(xin)(xin)律，心(xin)(xin)(xin)功能分級(ji)(ji)(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)(ji)(ji)或(huo)理(li)想藥物治療(liao)后能活動的NYHAⅣ級(ji)(ji)(ji)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭患者(zhe)；③理(li)想藥物治療(liao)后左(zuo)室(shi)射血分數(shu)(shu)≤35%合并房顫的心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)患者(zhe)，若需要心(xin)(xin)(xin)室(shi)起搏(bo)或(huo)符合CRT指征且(qie)房室(shi)結消(xiao)融或(huo)藥物治療(liao)后可(ke)保(bao)證100%心(xin)(xin)(xin)室(shi)起搏(bo)；④理(li)想藥物治療(liao)后左(zuo)室(shi)射血分數(shu)(shu)≤35%，且(qie)需要新裝或(huo)更(geng)換器(qi)械(xie)而且(qie)依賴心(xin)(xin)(xin)室(shi)起搏(bo)（40%）。
有(you)心(xin)源性(xing)(xing)猝死（SCD）風險（主(zhu)要SCD風險：心(xin)臟驟(zou)停史、自發(fa)持續性(xing)(xing)VT、自發(fa)非持續性(xing)(xing)VT、SCD家族史、暈(yun)厥(jue)、左室厚度(du)≥30mm、運動時血壓反(fan)應(ying)異常；可能的(de)SCD風險：房顫、心(xin)肌(ji)缺血、左室流出道梗阻(zu)、突變高危、強(qiang)競技性(xing)(xing)體力活動時）的(de)梗阻(zu)性(xing)(xing)肥厚型心(xin)肌(ji)病患者應(ying)植入DDD-ICD。
ICD的推薦(jian)指征如下(xia)：①非缺血(xue)性擴(kuo)張性心肌病(bing)，顯著左室(shi)功能異常，不能解釋的暈厥；②持續性室(shi)速，即使(shi)心室(shi)功能正常或接近正常；③肥厚型心肌病(bing)患者有一項以上主要SCD危險(xian)因(yin)素；
④致心(xin)(xin)(xin)律失常性右室發育不良/心(xin)(xin)(xin)肌(ji)病(bing)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)有(you)一項主要(yao)的SCD危險因素（包(bao)括電(dian)生理檢查誘(you)發VT，心(xin)(xin)(xin)電(dian)監(jian)護的非持續(xu)性VT，男性，嚴重右室擴大，廣泛右室受累，<5歲，累及左室，有(you)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)驟(zou)停(ting)(ting)史，不能解釋的暈(yun)厥(jue)）；⑤長QT綜合征患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)在(zai)應用β受體(ti)阻滯(zhi)劑時(shi)出現(xian)暈(yun)厥(jue)和（或(huo)）室速(su)；⑥在(zai)院外等待心(xin)(xin)(xin)臟(zang)移植的患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)；⑦Brugada綜合征有(you)暈(yun)厥(jue)者(zhe)(zhe)；⑧Brugada綜合征有(you)室速(su)但未出現(xian)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)驟(zou)停(ting)(ting)者(zhe)(zhe)；⑨兒茶酚胺(an)敏感性室速(su)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，用β受體(ti)阻滯(zhi)劑后仍出現(xian)暈(yun)厥(jue)和（或(huo)）室速(su)；⑩心(xin)(xin)(xin)臟(zang)結(jie)節病(bing)、巨細胞性心(xin)(xin)(xin)肌(ji)炎、南(nan)美洲錐蟲(chong)病(bing)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)。
當然指南并未涵蓋所(suo)有的(de)臨床情況。就某(mou)一(yi)個具體(ti)患(huan)者(zhe)而(er)言，永久心(xin)臟起搏(bo)的(de)指征并非總是明確的(de)。通常，不可逆性(xing)、癥狀性(xing)心(xin)動(dong)過緩是植(zhi)入(ru)(ru)永久心(xin)臟起搏(bo)器的(de)主要指征。應結(jie)合患(huan)者(zhe)的(de)具體(ti)病(bing)情、患(huan)者(zhe)的(de)意愿、經濟狀況等由負責醫(yi)師做出是否需要植(zhi)入(ru)(ru)永久心(xin)臟起搏(bo)器的(de)決定(ding)。
對具體患者(zhe)選擇(ze)何種起(qi)搏器(qi)是(shi)臨床(chuang)醫師經常需面臨的問題。原則如下(xia)：
1.如存在(zai)慢性持續心(xin)(xin)房顫動(dong)或(huo)存在(zai)心(xin)(xin)房靜止者
選(xuan)擇VVI（R）。
2.竇房結功能不(bu)全者
如無房(fang)(fang)室(shi)(shi)傳導阻滯(zhi)或預測近期房(fang)(fang)室(shi)(shi)傳導阻滯(zhi)發生概率很低，選擇(ze)(ze)AAI（R），否(fou)則選擇(ze)(ze)DDD（R）。
3.房室傳導阻滯(zhi)者(zhe)
如①存在持(chi)續(xu)性房(fang)性快速(su)心律失常，選擇VVI（R）；②存在病竇綜合(he)征，選擇DDD（R）；③竇房(fang)結功能正常或預期(qi)發生竇房(fang)結功能不全的概率低，可選擇VDD或DDD。
單(dan)一的心室起(qi)(qi)搏(bo)己不再被推薦，而雙腔起(qi)(qi)搏(bo)以普(pu)遍(bian)認為(wei)可接受的價(jia)格增加了(le)生存期校正的生活質(zhi)量。對于選擇植入AAI還是(shi)DDD起(qi)(qi)搏(bo)器，雖然DDD價(jia)格較貴(gui)，但應考慮患者有發展為(wei)房室傳導阻滯(zhi)的可能。
另外，尚(shang)需結合患(huan)者(zhe)的(de)年(nian)齡、心臟疾病及(ji)(ji)所合并的(de)疾病、經濟狀況及(ji)(ji)患(huan)者(zhe)的(de)整體一般情況等(deng)進行綜(zong)合考慮。
（1）臨時心(xin)臟(zang)起搏
有經皮起(qi)搏(bo)、經食管(guan)起(qi)搏(bo)、經胸壁穿刺起(qi)搏(bo)、開(kai)胸心外膜起(qi)搏(bo)和經靜脈(mo)起(qi)搏(bo)等5種方法。目前(qian)多選(xuan)擇后(hou)者。
通(tong)常選用(yong)股靜(jing)脈(mo)、鎖骨(gu)下(xia)(xia)靜(jing)脈(mo)或頸(jing)內靜(jing)脈(mo)穿(chuan)刺送(song)入臨(lin)時起(qi)搏(bo)(bo)電(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)。發(fa)生電(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)移(yi)位的情(qing)況(kuang)較永久心(xin)臟起(qi)搏(bo)(bo)常見。應加強術后(hou)心(xin)電(dian)監(jian)護，包括早期的起(qi)搏(bo)(bo)閾值升高(gao)、感(gan)知(zhi)靈敏度改變(bian)及電(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)脫位等，尤其(qi)是起(qi)搏(bo)(bo)器依(yi)賴者(zhe)(zhe)。另外，由于(yu)電(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)通(tong)過穿(chuan)刺點與外界相通(tong)，因此要注意局部清潔，避免感(gan)染(ran)，尤其(qi)是放置時間(jian)較長者(zhe)(zhe)。另外，經(jing)股靜(jing)脈(mo)臨(lin)時起(qi)搏(bo)(bo)后(hou)患者(zhe)(zhe)應保持(chi)平臥位，靜(jing)脈(mo)穿(chuan)刺側下(xia)(xia)肢(zhi)制動。
（2）永久(jiu)心臟起(qi)搏
目前絕大多數(shu)使(shi)用(yong)心內膜(mo)電(dian)(dian)極(ji)(ji)導(dao)線。技術要點(dian)包括靜脈選擇、導(dao)線電(dian)(dian)極(ji)(ji)固定(ding)和起搏(bo)器的(de)埋置。
1）靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)選擇通(tong)常(chang)可供電極導線插入的靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)有：淺靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)有頭靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、頸(jing)(jing)外靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)，深(shen)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)有鎖(suo)骨(gu)下靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、腋靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)頸(jing)(jing)內靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)。通(tong)常(chang)多首選習慣用(yong)手(shou)對側的頭靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)或鎖(suo)骨(gu)下靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)，如不成功，再選擇頸(jing)(jing)內或頸(jing)(jing)外靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)。
2）電(dian)極導線(xian)的(de)放置根據需要(yao)(yao)將電(dian)極導線(xian)放置到(dao)所需要(yao)(yao)起搏(bo)的(de)心腔(qiang)，一般采用被動固(gu)定(ding)，也可采用主(zhu)動固(gu)定(ding)電(dian)極導線(xian)。
3）起(qi)搏(bo)器的(de)埋置起(qi)搏(bo)器一般均埋于電(dian)極(ji)導(dao)線(xian)同側的(de)胸部(bu)皮下(xia)。將電(dian)極(ji)導(dao)線(xian)與脈沖發生(sheng)器相連(lian)，把多余的(de)導(dao)線(xian)近(jin)肌(ji)肉面、起(qi)搏(bo)器近(jin)皮膚放入皮下(xia)袋。
方(fang)法是將電極(ji)導線(xian)從手(shou)臂或鎖骨下(xia)方(fang)的靜(jing)脈插入，在(zai)X線(xian)透視下(xia)，將其(qi)插入預定(ding)的心腔起(qi)搏位置，固定(ding)并(bing)檢(jian)測。然后在(zai)胸部(bu)埋入與電極(ji)導線(xian)相連(lian)接的起(qi)搏器，縫合皮膚，手(shou)術即可完成。
（3）永久性心臟起搏并發癥(zheng)
1）植入手術(shu)有(you)關(guan)的(de)并(bing)發癥(zheng)多(duo)數并(bing)發癥(zheng)如術(shu)中仔(zi)細操作應當可以杜絕(jue)，有(you)些(xie)則難以完全避免。發生率與(yu)植入醫生的(de)經驗密切相關(guan)。
①心(xin)(xin)律失常通(tong)常無(wu)(wu)需(xu)特(te)別(bie)處理。②局(ju)部出血(xue)通(tong)常可自行吸收。有(you)明(ming)顯血(xue)腫形(xing)成時可在嚴格無(wu)(wu)菌條(tiao)件下(xia)加壓(ya)擠(ji)出積血(xue)。③鎖骨下(xia)靜脈穿刺并發(fa)癥(zheng)(zheng)及處理氣(qi)胸：少量氣(qi)胸不需(xu)干(gan)預，氣(qi)胸對肺組(zu)織壓(ya)迫>30%時需(xu)抽氣(qi)或(huo)(huo)放置引(yin)流(liu)管(guan)。誤入鎖骨下(xia)動脈：應拔除(chu)針頭和（或(huo)(huo)）導引(yin)鋼(gang)絲并局(ju)部加壓(ya)止血(xue)（切(qie)勿插入擴張管(guan)），通(tong)常無(wu)(wu)需(xu)特(te)殊處理。④心(xin)(xin)臟穿孔(kong)少見。處理：應小(xiao)心(xin)(xin)將導管(guan)撒回心(xin)(xin)腔，并嚴密觀察患者血(xue)壓(ya)和心(xin)(xin)臟情況。一旦(dan)出現(xian)心(xin)(xin)包壓(ya)塞表現(xian)，應考慮(lv)開胸行心(xin)(xin)包引(yin)流(liu)或(huo)(huo)作心(xin)(xin)臟修補。繼續安置電(dian)極(ji)時應避(bi)免定位在穿孔(kong)處。⑤感染少見。處理：一旦(dan)局(ju)部有(you)膿(nong)腫形(xing)成者保守(shou)治療愈合的機(ji)會極(ji)少，應盡早切(qie)開排膿(nong)、清(qing)創(chuang)(chuang)，拔除(chu)創(chuang)(chuang)口內電(dian)極(ji)導線(xian)，擇期另(ling)取新(xin)的植入途徑(jing)。⑥膈肌(ji)刺激少見。可引(yin)起頑固性呃逆(ni)。植入左(zuo)室電(dian)極(ji)導線(xian)時較常見。處理：降低(di)起搏器(qi)輸出或(huo)(huo)改為(wei)雙極(ji)起搏。若(ruo)癥(zheng)(zheng)狀持續存(cun)在，應重新(xin)調整電(dian)極(ji)位置。
（4）與(yu)電極導線有關的(de)并發癥及處理
1）閾(yu)值升高(gao)處(chu)理：通過程控增高(gao)能輸出，必要(yao)時需重新(xin)更(geng)換電極位置或導線。
2）電極脫(tuo)位(wei)與(yu)微(wei)脫(tuo)位(wei)明顯移位(wei)時X線檢查可(ke)以發現(xian)，而微(wei)脫(tuo)位(wei)者X線透視(shi)可(ke)見電極頭仍在原(yuan)處(chu)，但實際已與(yu)心(xin)內膜接觸不良。處(chu)理：通常需重新手術(shu)，調整(zheng)電極位(wei)置。
3）電(dian)極(ji)導(dao)線(xian)折斷(duan)或(huo)絕緣(yuan)層破裂如阻抗很低則考(kao)慮絕緣(yuan)層破損；如阻抗很高(gao)，則要考(kao)慮電(dian)極(ji)導(dao)線(xian)折斷(duan)。處(chu)理：多(duo)需重新植入(ru)新的電(dian)極(ji)導(dao)線(xian)。
（5）與(yu)起搏器(qi)有(you)關(guan)的并(bing)發癥及處理
隨著工程學方面(mian)的進展，起(qi)(qi)搏器等起(qi)(qi)搏器本身的故(gu)障已罕見，偶見的起(qi)(qi)搏器故(gu)障為起(qi)(qi)搏器重置(zhi)、起(qi)(qi)搏器電池提前耗竭，前者為受外界(jie)干擾（如強磁場(chang)），需(xu)重新程控起(qi)(qi)搏器，后者需(xu)及時更換起(qi)(qi)搏器。
另(ling)外，尚可出(chu)現(xian)感(gan)知(zhi)功(gong)能障(zhang)礙，多(duo)為起(qi)搏器(qi)(qi)設(she)置了不適當感(gan)知(zhi)參數而非起(qi)搏器(qi)(qi)本身的機(ji)械故(gu)障(zhang)，包括感(gan)知(zhi)不良和(he)感(gan)知(zhi)過度。
（6）與起搏系統(tong)有關(guan)的并發癥及處理(li)
1）起搏(bo)(bo)器(qi)綜合(he)征（PMS）使用(yong)VVI起搏(bo)(bo)器(qi)的某些患(huan)者(zhe)可(ke)出(chu)現(xian)頭昏、乏力(li)、活動能(neng)力(li)下降、低血(xue)壓(ya)、心悸、胸悶等(deng)表(biao)現(xian)，嚴重者(zhe)可(ke)出(chu)現(xian)心力(li)衰(shuai)竭，稱為(wei)起搏(bo)(bo)器(qi)綜合(he)征。處(chu)理：若發生PMS且為(wei)非起搏(bo)(bo)依(yi)賴者(zhe)，可(ke)減慢起搏(bo)(bo)頻率以盡可(ke)能(neng)恢復自身心律，必要時更換為(wei)房室順(shun)序(xu)起搏(bo)(bo)器(qi)。
2）起(qi)(qi)搏(bo)器介導的心(xin)動(dong)(dong)(dong)(dong)過(guo)速(su)（PMT）是(shi)雙腔起(qi)(qi)搏(bo)器主動(dong)(dong)(dong)(dong)持(chi)續參與引(yin)起(qi)(qi)的心(xin)動(dong)(dong)(dong)(dong)過(guo)速(su)。為心(xin)房(fang)(fang)電極感(gan)知到逆(ni)傳的P波，啟動(dong)(dong)(dong)(dong)AVD并在(zai)AVD末(mo)發(fa)(fa)放心(xin)室脈沖(chong)，后者激動(dong)(dong)(dong)(dong)心(xin)室后再次(ci)逆(ni)傳至(zhi)心(xin)室，形(xing)成環(huan)形(xing)運動(dong)(dong)(dong)(dong)性心(xin)動(dong)(dong)(dong)(dong)過(guo)速(su)。室性期前收縮、心(xin)房(fang)(fang)起(qi)(qi)搏(bo)不(bu)良是(shi)誘發(fa)(fa)PMT的最常見原因(yin)。可通過(guo)程(cheng)控(kong)為更長(chang)的PVARP、適當(dang)降低心(xin)房(fang)(fang)感(gan)知靈敏度、延遲感(gan)知房(fang)(fang)室間期或啟動(dong)(dong)(dong)(dong)起(qi)(qi)搏(bo)器對PMT的自動(dong)(dong)(dong)(dong)預防程(cheng)序等預防。終(zhong)(zhong)止方法有(you)起(qi)(qi)搏(bo)器上放置磁鐵(tie)、延長(chang)PVARP、程(cheng)控(kong)起(qi)(qi)搏(bo)方式為心(xin)房(fang)(fang)無(wu)感(gan)知（DVI、VVI、DOO）或非跟(gen)蹤方式（DDD）或啟用起(qi)(qi)搏(bo)器具(ju)有(you)的終(zhong)(zhong)止PMT的自動(dong)(dong)(dong)(dong)識別和終(zhong)(zhong)止程(cheng)序。
與其他心臟(zang)介(jie)入(ru)治療不同(tong)，成功植(zhi)入(ru)心臟(zang)起搏器手(shou)術只是醫生完成的(de)(de)(de)第(di)一(yi)步相對(dui)簡單的(de)(de)(de)工作(zuo)，大繁(fan)瑣但重(zhong)要的(de)(de)(de)工作(zuo)是術后患者的(de)(de)(de)長期隨(sui)訪。隨(sui)訪工作(zuo)自植(zhi)入(ru)當日開始并貫(guan)穿患者的(de)(de)(de)一(yi)生。
1.術后教會患者(zhe)自測脈搏
因為檢查脈搏(bo)是監(jian)測起搏(bo)器工作情況既(ji)簡(jian)便(bian)又有效的方法。監(jian)測脈搏(bo)時(shi)要保證每天在同一種身體狀態下，如每天清晨(chen)醒來(lai)時(shi)或靜坐15分鐘后。
安(an)置起(qi)搏(bo)器的(de)早期(qi)往(wang)往(wang)起(qi)搏(bo)閾(yu)值(zhi)不(bu)穩定，需(xu)要(yao)及時調整。因此需(xu)要(yao)定期(qi)到(dao)醫院(yuan)檢查，一般術(shu)后1個(ge)月(yue)內每(mei)2周1次，3個(ge)月(yue)內每(mei)月(yue)1次（具體(ti)視病患情況）。引起(qi)閾(yu)值(zhi)升(sheng)高(gao)的(de)因素(su)有(you)很多，除了與(yu)電極位置有(you)關外(wai)，睡(shui)眠(mian)不(bu)足(zu)、飽餐、抗心律(lv)失常(chang)藥物(wu)、高(gao)血壓等因素(su)可(ke)能有(you)影響。因此術(shu)后患者應(ying)保持(chi)良好的(de)情緒(xu)，保證有(you)規律(lv)的(de)生(sheng)活及作息制度(du)，避免一切可(ke)能的(de)不(bu)良因素(su)。隨訪(fang)周期(qi)及內容隨訪(fang)應(ying)兩頭緊中間(jian)松。
2.常見故障及處理
通常(chang)表現為(wei)無刺激信號、不(bu)(bu)能奪(duo)獲或不(bu)(bu)能感(gan)知(zhi)。
（1）無刺激(ji)脈沖(chong)
可能有下列常(chang)見原因之一(yi)：
1）如放置磁鐵后(hou)可(ke)解(jie)決問題，則(ze)其原因多(duo)半是過(guo)感(gan)知或使(shi)用(yong)了(le)正常(chang)的一些起搏功能(neng)如滯后(hou)。前(qian)者多(duo)由于電(dian)磁干擾、肌(ji)電(dian)位、交(jiao)叉感(gan)知或T波過(guo)感(gan)知等引(yin)起，應(ying)降低感(gan)知靈敏度，而后(hou)者無需處理。
2）電(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)或(huo)起搏器(qi)故障：可(ke)能是由于與(yu)起搏器(qi)相連的螺(luo)絲(si)松動或(huo)脫接、電(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)導(dao)(dao)體故障或(huo)電(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)絕(jue)緣層破損或(huo)電(dian)池(chi)耗竭。處理：重新手術旋緊(jin)螺(luo)絲(si)或(huo)更換起搏電(dian)極(ji)(ji)導(dao)(dao)線(xian)或(huo)起搏器(qi)。
（2）不(bu)能(neng)奪(duo)獲可(ke)能(neng)有(you)下列原(yuan)因(yin)之一
1）起搏閾值(zhi)升高(gao)電(dian)(dian)極(ji)導線末端電(dian)(dian)極(ji)的(de)輸出(chu)不能(neng)(neng)有效刺激與電(dian)(dian)極(ji)相連(lian)的(de)心肌，是為傳出(chu)阻滯。處(chu)理(li)：可臨時提高(gao)輸出(chu)電(dian)(dian)壓(ya)，糾(jiu)正可能(neng)(neng)引起的(de)原因，如應用(yong)激素、糾(jiu)正電(dian)(dian)解(jie)質(zhi)紊亂(luan)或(huo)更(geng)換起搏位置。
2）電極(ji)導(dao)線(xian)故(gu)障、電極(ji)脫位或電池耗竭根據具體(ti)原因采取更(geng)換或重(zhong)新放置(zhi)電極(ji)導(dao)線(xian)或更(geng)換起(qi)搏(bo)器。
（3）不能感知
可能為下列原因之一：
1）心(xin)內膜信(xin)號太小（電解(jie)質紊亂、酸(suan)中毒引(yin)起(qi)的(de)暫時(shi)改變或心(xin)肌(ji)梗死或心(xin)肌(ji)病(bing)引(yin)起(qi)的(de)局(ju)部(bu)心(xin)內膜永久性改變）：此時(shi)需提(ti)高(gao)感(gan)知靈敏度，或更換起(qi)搏(bo)位置。
2）電極(ji)脫(tuo)位、故(gu)障或(huo)起搏器(qi)(qi)故(gu)障根(gen)據具體原因(yin)采取重新放置或(huo)更(geng)換(huan)電極(ji)導線或(huo)起搏器(qi)(qi)。
很多患者(zhe)對安(an)裝(zhuang)起(qi)搏(bo)器感到擔憂(you)，其(qi)實安(an)裝(zhuang)起(qi)搏(bo)器很安(an)全，雖(sui)然上文列舉(ju)了不(bu)少(shao)的(de)起(qi)搏(bo)器并發癥及故(gu)障，但是(shi)，其(qi)總體的(de)發生(sheng)率僅(jin)為1%左右。在符(fu)合起(qi)搏(bo)器植入指征(zheng)的(de)患者(zhe)中，如(ru)果能夠規范(fan)化治療并規律隨訪(fang)，則(ze)對這(zhe)些患者(zhe)來說，獲益是(shi)遠遠大于其(qi)弊端的(de)。
2022年4月24日，海南省醫療保障局消(xiao)息，心臟起搏器國家集中采購價(jia)格將(jiang)從2022年5月11日起落地海南執(zhi)行。
歲(sui)月靜好
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