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結(jie)核(he)分(fen)枝桿菌(jun)（M.tuberculosis），俗稱結(jie)核(he)桿菌(jun)（tubercle bacillus），是(shi)(shi)引起結(jie)核(he)病的病原體。1882年由德(de)國細菌(jun)學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）發現并證明為(wei)人類結(jie)核(he)病的病原菌(jun)，該菌(jun)可(ke)侵犯全身各器官，但以(yi)引起肺結(jie)核(he)最多(duo)見(jian)。結(jie)核(he)病是(shi)(shi)一種古老的疾病，全球廣泛分(fen)布，是(shi)(shi)細菌(jun)感染性疾病致死的首位原因(yin)。

結核桿(gan)菌(jun)是需(xu)氧菌(jun)，生長緩慢，但它對干燥、冷、酸、堿等抵抗力也(ye)很強，在陽(yang)光(guang)直射下，痰中(zhong)結核桿(gan)菌(jun)需(xu)要經過2～7小(xiao)時(shi)才(cai)會被殺死。

簡介

結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)（M. tuberculosis）簡稱為結(jie)核桿(gan)菌(jun)（tubercle bacilli），是人類結(jie)核病的(de)(de)病原體。是專性(xing)(xing)需氧(yang)的(de)(de)一(yi)類細菌(jun)，抗酸染色陽性(xing)(xing)。無(wu)鞭毛，有(you)(you)菌(jun)毛，有(you)(you)微莢膜但不形成(cheng)芽孢，其細菌(jun)壁(bi)既(ji)沒有(you)(you)革蘭陽性(xing)(xing)菌(jun)的(de)(de)磷壁(bi)酸，也沒有(you)(you)革蘭陰(yin)性(xing)(xing)菌(jun)的(de)(de)脂多糖。德國(guo)細菌(jun)學家郭(guo)霍（Robert Koch，1843-1910）于(yu)1882年(nian)發現并(bing)證明為人類結(jie)核病的(de)(de)病原菌(jun)。該菌(jun)感染人體導致的(de)(de)結(jie)核病是嚴重影響人類生命健(jian)康的(de)(de)一(yi)種傳染病，經過與其幾個世紀的(de)(de)抗爭后逐漸得到控制(zhi)，但近(jin)年(nian)來由(you)于(yu)多種因(yin)素(su)的(de)(de)影響，該疾(ji)病變得日(ri)趨(qu)嚴重。

研究歷史

1882年，德(de)國細(xi)菌(jun)學家(jia)郭霍（Robert Koch，1843-1910）首先(xian)發(fa)現并證明結(jie)核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)是結(jie)核(he)病(bing)的(de)(de)(de)(de)病(bing)原菌(jun)。本菌(jun)可侵犯全身各(ge)組織(zhi)器官，但以(yi)肺部感(gan)染(ran)最(zui)多見。結(jie)核(he)病(bing)嚴重影響人(ren)類健康(kang)和(he)(he)(he)生(sheng)(sheng)命，人(ren)類與之斗(dou)爭了(le)許多世(shi)紀。在17-18世(shi)紀的(de)(de)(de)(de)歐(ou)洲(zhou)(zhou)，結(jie)核(he)病(bing)被稱為(wei)(wei)"白色瘟(wen)疫(yi)"，幾乎100%的(de)(de)(de)(de)歐(ou)洲(zhou)(zhou)人(ren)被感(gan)染(ran)，25%的(de)(de)(de)(de)歐(ou)洲(zhou)(zhou)人(ren)死(si)亡(wang)。隨著抗結(jie)核(he)藥物的(de)(de)(de)(de)不斷(duan)發(fa)展和(he)(he)(he)衛生(sheng)(sheng)生(sheng)(sheng)活(huo)狀(zhuang)況的(de)(de)(de)(de)改善，結(jie)核(he)的(de)(de)(de)(de)發(fa)病(bing)率和(he)(he)(he)死(si)亡(wang)率曾一(yi)度大幅下降(jiang)。20世(shi)紀90年代以(yi)來，由(you)于(yu)艾滋(zi)病(bing)和(he)(he)(he)結(jie)核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)耐(nai)藥菌(jun)株的(de)(de)(de)(de)出現、免疫(yi)抑制(zhi)劑(ji)的(de)(de)(de)(de)應用、吸毒、貧(pin)困及(ji)人(ren)口(kou)流動等(deng)因素(su)，全球(qiu)范圍內結(jie)核(he)病(bing)的(de)(de)(de)(de)疫(yi)情驟(zou)然惡化(hua)。結(jie)核(he)病(bing)成為(wei)(wei)首要的(de)(de)(de)(de)再現傳染(ran)病(bing)，成為(wei)(wei)了(le)全球(qiu)尤(you)其是發(fa)展中(zhong)國家(jia)最(zui)為(wei)(wei)嚴重的(de)(de)(de)(de)全球(qiu)性衛生(sheng)(sheng)問題。全世(shi)界約(yue)有(you)(you)1/3的(de)(de)(de)(de)人(ren)感(gan)染(ran)結(jie)核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)，每年有(you)(you)900萬的(de)(de)(de)(de)新病(bing)例出現，有(you)(you)200萬人(ren)死(si)于(yu)該疾病(bing)。

生物學性狀

形態與染色

結核分枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)為(wei)細(xi)長略帶(dai)彎曲的(de)(de)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)，大(da)(da)小1～4X0.4μm。牛分枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)則比較粗短。分枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)屬的(de)(de)細(xi)菌(jun)(jun)細(xi)胞壁脂質含量較高，約占干重的(de)(de)60%，大(da)(da)量分枝(zhi)菌(jun)(jun)酸(suan)（mycolic acid）包圍在(zai)肽(tai)聚糖層的(de)(de)外(wai)面，可(ke)影響染料的(de)(de)穿入。分枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)一般用(yong)(yong)齊尼（Ziehl-Neelsen）抗酸(suan)染色(se)法，以5%石炭酸(suan)復(fu)紅(hong)加溫染色(se)后可(ke)以染上(shang)，但用(yong)(yong)3%鹽酸(suan)乙醇不易脫(tuo)色(se)。若再(zai)加用(yong)(yong)美藍復(fu)染，則分枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)呈(cheng)紅(hong)色(se)，而其他(ta)細(xi)菌(jun)(jun)和(he)背景中的(de)(de)物質為(wei)藍色(se)。本菌(jun)(jun)無芽孢、無鞭毛。

結(jie)核(he)(he)分枝(zhi)桿菌(jun)在(zai)體(ti)內(nei)外(wai)(wai)經青霉素、環(huan)絲(si)氨酸或(huo)溶菌(jun)酶誘(you)導(dao)可(ke)影(ying)響(xiang)細(xi)(xi)胞(bao)壁中(zhong)肽聚糖的合成，異煙(yan)(yan)肼影(ying)響(xiang)分枝(zhi)菌(jun)酸的合成，巨(ju)噬細(xi)(xi)胞(bao)吞噬結(jie)核(he)(he)分枝(zhi)桿菌(jun)后溶菌(jun)酶的作用可(ke)破壞肽聚糖，均(jun)可(ke)導(dao)致其變(bian)為(wei)(wei)L型細(xi)(xi)菌(jun)，呈(cheng)顆(ke)(ke)粒狀(zhuang)或(huo)絲(si)狀(zhuang)。異煙(yan)(yan)肼影(ying)響(xiang)分枝(zhi)菌(jun)酸的合成，可(ke)變(bian)為(wei)(wei)抗(kang)(kang)酸染色陰性(xing)。這種形態多(duo)(duo)形染色多(duo)(duo)變(bian)在(zai)肺內(nei)外(wai)(wai)結(jie)核(he)(he)感染標(biao)本中(zhong)常能見到。臨床結(jie)核(he)(he)性(xing)冷膿瘍和(he)痰標(biao)本中(zhong)甚至還可(ke)見有非(fei)抗(kang)(kang)酸性(xing)革蘭陽性(xing)顆(ke)(ke)粒，過去(qu)稱為(wei)(wei)Much顆(ke)(ke)粒。該(gai)顆(ke)(ke)粒在(zai)體(ti)內(nei)或(huo)細(xi)(xi)胞(bao)培養中(zhong)能返回為(wei)(wei)抗(kang)(kang)酸性(xing)桿菌(jun)，故亦為(wei)(wei)L型細(xi)(xi)菌(jun)。

培養特性

專性(xing)需(xu)氧(yang)。最適溫度為37℃，低于30℃不生(sheng)長。結核(he)分枝桿菌細胞壁的(de)脂質含量較高，影響營養物質的(de)吸(xi)收，故生(sheng)長緩慢。結核(he)菌在含氧(yang)40%~50%并有(you)5%~10%CO2和溫度為36℃±5℃，合(he)適PH值為6.8~7.2的(de)條件下(xia)生(sheng)長旺(wang)盛(sheng)。在一般(ban)培養基中每分裂1代需(xu)時(shi)18～24小時(shi)，營養豐(feng)富時(shi)只需(xu)5小時(shi)。

初次分(fen)離需要(yao)營(ying)養(yang)(yang)(yang)豐富的(de)培(pei)養(yang)(yang)(yang)基(ji)。常用的(de)有(you)羅氏（Lowenstein-Jensen）固體(ti)培(pei)養(yang)(yang)(yang)基(ji)，內含(han)蛋(dan)黃、甘油、馬鈴薯、無(wu)機鹽(yan)和孔(kong)雀綠等(deng)。孔(kong)雀綠可(ke)抑制(zhi)雜菌(jun)生(sheng)長(chang)，便于分(fen)離和長(chang)期培(pei)養(yang)(yang)(yang)。蛋(dan)黃含(han)脂質生(sheng)長(chang)因子，能刺(ci)激生(sheng)長(chang)。根據(ju)接種菌(jun)多(duo)少，一般2～4周(zhou)可(ke)見菌(jun)落(luo)生(sheng)長(chang)。菌(jun)落(luo)呈顆(ke)粒、結節或花菜狀，乳白色或米黃色，不透明。在液(ye)體(ti)培(pei)養(yang)(yang)(yang)基(ji)中可(ke)能由于接觸(chu)營(ying)養(yang)(yang)(yang)面(mian)大(da)，細菌(jun)生(sheng)長(chang)較為迅速。一般1～2周(zhou)即可(ke)生(sheng)長(chang)。臨床(chuang)標本檢查液(ye)體(ti)培(pei)養(yang)(yang)(yang)比固體(ti)培(pei)養(yang)(yang)(yang)的(de)陽性(xing)率高數倍。

生化反應

結核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)不(bu)發酵糖類(lei)。與牛分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)的區別(bie)在于結核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)可合成煙酸和還原硝酸鹽，而(er)(er)牛分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)不(bu)能。熱(re)觸酶(mei)試(shi)驗對(dui)區別(bie)結核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)與非結核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)有重要意(yi)義。結核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)大多數觸酶(mei)試(shi)驗陽(yang)性(xing)，而(er)(er)熱(re)觸酶(mei)試(shi)驗陰性(xing)； 非結核分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)則大多數兩種試(shi)驗均陽(yang)性(xing)。熱(re)觸酶(mei)試(shi)驗檢查方法是(shi)將濃的細菌(jun)(jun)懸(xuan)液置68℃水(shui)浴(yu)加(jia)溫20分(fen)(fen)鐘，然后再加(jia)H2O2。觀(guan)察是(shi)否產(chan)生氣泡(pao)，有氣泡(pao)者為陽(yang)性(xing)。

抵抗力

結核分(fen)枝桿(gan)菌(jun)對(dui)乙醇敏感(gan)，在(zai)(zai)70%乙醇中2分(fen)鐘(zhong)死亡。此外，菌(jun)體(ti)脂(zhi)質可防止菌(jun)體(ti)水分(fen)丟(diu)失，故對(dui)干(gan)燥(zao)的抵抗力特別(bie)強。粘(zhan)附在(zai)(zai)塵(chen)埃上(shang)保持傳染性(xing)8～10d，在(zai)(zai)干(gan)燥(zao)痰內可存活6～8個月。結核分(fen)枝桿(gan)菌(jun)對(dui)濕熱敏感(gan)，在(zai)(zai)液體(ti)中加熱62～63℃ 15分(fen)鐘(zhong)或煮沸即被殺(sha)死。結核分(fen)枝桿(gan)菌(jun)對(dui)紫外線(xian)敏感(gan)。直接日光照(zhao)射數(shu)小(xiao)時可被殺(sha)死，可用(yong)于結核患者衣(yi)服、書籍等的消毒。

結核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿(gan)菌(jun)(jun)對(dui)酸(suan)（3%HCl或6%H2SO4）或堿（4%NaOH）有(you)(you)抵抗力，15分(fen)(fen)(fen)鐘(zhong)不受影響(xiang)。可(ke)在分(fen)(fen)(fen)離培(pei)養時用于處理有(you)(you)雜菌(jun)(jun)污染的(de)(de)標(biao)本和消化標(biao)本中的(de)(de)粘稠物(wu)質。結核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿(gan)菌(jun)(jun)對(dui)1：13000孔雀綠有(you)(you)抵抗力，加在培(pei)養基中可(ke)抑制雜菌(jun)(jun)生長。

變異性

結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)可發生形態、菌(jun)落、毒(du)(du)力、免疫原(yuan)性(xing)和耐藥性(xing)等變異。卡(ka)介苗（BCG）就是Calmette和Guerin（1908）將牛(niu)結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)在含甘油、膽汁、馬鈴薯(shu)的(de)培養(yang)基(ji)中經13年230次傳代(dai)而獲得的(de)減毒(du)(du)活疫苗株，現廣泛用于預防接種(zhong)。

致病性

結(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)不(bu)產生內(nei)、外毒素(su)。其致病性可(ke)能與細菌(jun)在(zai)組織(zhi)細胞內(nei)大量繁殖引起(qi)的炎癥，菌(jun)體成分(fen)和代謝(xie)物質的毒性以及機體對菌(jun)體成分(fen)產生的免疫(yi)損傷有關。

致病物質

1.莢(jia)(jia)(jia)膜(mo)　莢(jia)(jia)(jia)膜(mo)的(de)(de)(de)主(zhu)(zhu)要成分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)為多(duo)糖(tang)，部分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)脂質和蛋白質。其(qi)對結(jie)核分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)的(de)(de)(de)作(zuo)用(yong)有：①莢(jia)(jia)(jia)膜(mo)能與(yu)吞噬(shi)細胞表(biao)面(mian)的(de)(de)(de)補體(ti)(ti)受(shou)體(ti)(ti)3（CR3）結(jie)合，有助于結(jie)核分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)在宿(su)主(zhu)(zhu)細胞上的(de)(de)(de)粘附(fu)與(yu)入(ru)侵；②莢(jia)(jia)(jia)膜(mo)中有多(duo)種(zhong)酶可(ke)降解宿(su)主(zhu)(zhu)組織(zhi)中的(de)(de)(de)大分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)子物質，供入(ru)侵的(de)(de)(de)結(jie)核分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)繁(fan)殖(zhi)所需的(de)(de)(de)營養；③莢(jia)(jia)(jia)膜(mo)能防止宿(su)主(zhu)(zhu)的(de)(de)(de)有害物質進入(ru)結(jie)核分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)，甚至(zhi)如小分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)子NaOH也不(bu)易(yi)進入(ru)。故結(jie)核標本(ben)用(yong)4%NaOH消化時，一般(ban)細菌(jun)(jun)(jun)很快殺死，但結(jie)核分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)可(ke)耐受(shou)數十(shi)分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)鐘(zhong)。結(jie)核分(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)入(ru)侵后莢(jia)(jia)(jia)膜(mo)還可(ke)抑制吞噬(shi)體(ti)(ti)與(yu)溶酶體(ti)(ti)的(de)(de)(de)融合。

2．脂(zhi)(zhi)(zhi)質　據實驗研(yan)究細(xi)(xi)菌(jun)(jun)毒(du)力(li)可(ke)能(neng)與(yu)其所含(han)復雜的(de)脂(zhi)(zhi)(zhi)質成分有(you)(you)關(guan)，特別是(shi)糖(tang)(tang)脂(zhi)(zhi)(zhi)更(geng)為重要。①索(suo)(suo)狀(zhuang)因子：是(shi)分枝(zhi)(zhi)菌(jun)(jun)酸(suan)(suan)和(he)海藻糖(tang)(tang)結合(he)的(de)一種糖(tang)(tang)脂(zhi)(zhi)(zhi)。能(neng)使細(xi)(xi)菌(jun)(jun)在(zai)液(ye)體培(pei)養基中(zhong)(zhong)呈(cheng)蜿蜒索(suo)(suo)狀(zhuang)排列。此(ci)因子與(yu)結核(he)分枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)毒(du)力(li)密(mi)切相關(guan)。它能(neng)破壞(huai)細(xi)(xi)胞(bao)線粒體膜，影響細(xi)(xi)胞(bao)呼吸，抑制白(bai)細(xi)(xi)胞(bao)游(you)走和(he)引(yin)起慢性肉(rou)芽腫。若將其從(cong)細(xi)(xi)菌(jun)(jun)中(zhong)(zhong)提(ti)出，則細(xi)(xi)菌(jun)(jun)喪失毒(du)力(li)。②磷脂(zhi)(zhi)(zhi)：能(neng)促使單核(he)細(xi)(xi)胞(bao)增(zeng)生，并使炎癥灶中(zhong)(zhong)的(de)巨噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)轉變為類上皮細(xi)(xi)胞(bao)，從(cong)而(er)形成結核(he)結節。③硫酸(suan)(suan)腦苷脂(zhi)(zhi)(zhi)（sulfatide）：可(ke)抑制吞噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)中(zhong)(zhong)吞噬(shi)體與(yu)溶(rong)酶體的(de)結合(he)，使結核(he)分枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)能(neng)在(zai)吞噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)中(zhong)(zhong)長期存活。④蠟(la)質D：是(shi)一種肽(tai)糖(tang)(tang)脂(zhi)(zhi)(zhi)和(he)分枝(zhi)(zhi)菌(jun)(jun)酸(suan)(suan)的(de)復合(he)物，可(ke)從(cong)有(you)(you)毒(du)株(zhu)或卡(ka)介苗中(zhong)(zhong)用甲醇提(ti)出，具有(you)(you)佐劑作用，可(ke)激發(fa)機體產(chan)生遲發(fa)型超敏反應(ying)。

3.蛋(dan)(dan)白質(zhi)　結(jie)核(he)分(fen)枝桿菌(jun)含有(you)大(da)量蛋(dan)(dan)白質(zhi)，作(zuo)為毒力因子(zi)與細菌(jun)致病性有(you)關。結(jie)核(he)菌(jun)素是菌(jun)體蛋(dan)(dan)白的主(zhu)要(yao)成分(fen)，和蠟質(zhi)D結(jie)合后能使機體發生超敏反應，引起(qi)組織壞死和全(quan)身中(zhong)毒癥狀，并在形成結(jie)核(he)結(jie)節中(zhong)發揮一定作(zuo)用。

所致疾病

結核(he)分(fen)枝(zhi)桿菌可通(tong)過呼(hu)吸(xi)(xi)道(dao)、消(xiao)化(hua)道(dao)或皮膚損傷侵入易感(gan)機體，引(yin)起多種組織器官的結核(he)病，其中以通(tong)過呼(hu)吸(xi)(xi)道(dao)引(yin)起肺(fei)結核(he)為最多。結核(he)分(fen)枝(zhi)桿菌可通(tong)過飛沫微滴或含菌塵埃的吸(xi)(xi)入，故肺(fei)結核(he)較為多見。

1.肺(fei)(fei)內(nei)感染(ran)⑴原發(fa)(fa)(fa)感染(ran)：多發(fa)(fa)(fa)生(sheng)于兒童(tong)。多表(biao)現為(wei)低熱(re)，盜汗(han)，少(shao)量(liang)(liang)咯血等癥狀。肺(fei)(fei)泡中(zhong)有大量(liang)(liang)巨(ju)噬(shi)(shi)細(xi)胞(bao)，少(shao)數(shu)活的結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌進入肺(fei)(fei)泡即被(bei)巨(ju)噬(shi)(shi)細(xi)胞(bao)吞噬(shi)(shi)。由(you)于該(gai)菌有大量(liang)(liang)脂質，可抵抗溶菌酶而繼續繁(fan)殖，使巨(ju)噬(shi)(shi)細(xi)胞(bao)遭受破壞，釋放出的大量(liang)(liang)菌在肺(fei)(fei)泡內(nei)引(yin)(yin)起(qi)(qi)炎癥，稱(cheng)為(wei)原發(fa)(fa)(fa)灶(zao)。初次(ci)感染(ran)的機體因缺乏特(te)異性免(mian)(mian)疫，結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌常經淋巴(ba)(ba)管到達肺(fei)(fei)門淋巴(ba)(ba)結，引(yin)(yin)起(qi)(qi)肺(fei)(fei)門淋巴(ba)(ba)結腫大和導致淋巴(ba)(ba)管炎，三者稱(cheng)為(wei)原發(fa)(fa)(fa)綜(zong)合征。其中(zhong)少(shao)數(shu)患者因免(mian)(mian)疫低下(xia)，可經血和淋巴(ba)(ba)系統，播散(san)至骨、關節、腎(shen)、腦膜及其他部位引(yin)(yin)起(qi)(qi)相應(ying)的結核(he)病。90%以上的原發(fa)(fa)(fa)感染(ran)形成纖維化或(huo)鈣(gai)化，不治(zhi)而愈，但病灶(zao)內(nei)常仍(reng)有一定量(liang)(liang)的結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌長(chang)期潛(qian)伏。

⑵繼發(fa)(fa)性感(gan)染(ran)：本類(lei)型是成人最常見(jian)的(de)類(lei)型。病(bing)(bing)(bing)灶(zao)亦以肺部為多(duo)見(jian)。多(duo)為原發(fa)(fa)潛伏病(bing)(bing)(bing)灶(zao)來(lai)(lai)源細(xi)菌導(dao)致，少(shao)數是外來(lai)(lai)源性細(xi)菌感(gan)染(ran)。主要(yao)表(biao)現為低熱(re)，盜汗，咯血(xue)等癥(zheng)狀。長(chang)呈慢性發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)，少(shao)數急(ji)性發(fa)(fa)作。由于免疫(yi)以及治(zhi)療(liao)的(de)差別導(dao)致出現多(duo)種不(bu)同(tong)類(lei)型的(de)病(bing)(bing)(bing)灶(zao)。繼發(fa)(fa)性結核病(bing)(bing)(bing)病(bing)(bing)(bing)灶(zao)趨于極限，但是排菌較多(duo)，在流行病(bing)(bing)(bing)學上更為重要(yao)。

2.肺外感(gan)染　部分患者結核(he)分枝桿(gan)菌可(ke)進入血(xue)液循環引起(qi)肺內、外播散，如腦、腎(shen)結核(he)，痰菌被嚥入消化(hua)道也可(ke)引起(qi)腸結核(he)、結核(he)性(xing)腹膜炎等。

免疫性

免疫機制

結核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)(jun)是兼性胞(bao)(bao)(bao)內(nei)寄(ji)生菌(jun)(jun)，其免疫(yi)(yi)主(zhu)(zhu)要是以T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)為主(zhu)(zhu)的細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)免疫(yi)(yi)，CD4T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)是主(zhu)(zhu)要的免疫(yi)(yi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)。機體對(dui)結核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)(jun)雖能產生抗(kang)體，但此抗(kang)體無保護作用。CD4T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)激活后釋放細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)因子刺激巨(ju)(ju)(ju)噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)，巨(ju)(ju)(ju)噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)殺傷和清除(chu)結核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)(jun)，從而使(shi)病(bing)灶(zao)炎癥消(xiao)失，機體康復。病(bing)灶(zao)的清除(chu)與病(bing)灶(zao)的大小有關，病(bing)灶(zao)過大，形成纖維囊時，則(ze)巨(ju)(ju)(ju)噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)無法進入殺滅細(xi)(xi)菌(jun)(jun)，細(xi)(xi)菌(jun)(jun)會在病(bing)灶(zao)中進入靜(jing)息狀態(tai)，產生潛伏感(gan)染(ran)。

結(jie)核(he)的(de)免(mian)(mian)疫(yi)屬于感染(ran)免(mian)(mian)疫(yi)（infection immunity），又稱有菌免(mian)(mian)疫(yi)，即只(zhi)有當結(jie)核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌或(huo)其(qi)組分存(cun)在體內(nei)時才有免(mian)(mian)疫(yi)力。一旦體內(nei)的(de)結(jie)核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌或(huo)其(qi)組分全部消失，免(mian)(mian)疫(yi)也隨之不存(cun)在。

超敏反應

隨著機(ji)體(ti)對結(jie)(jie)核分枝桿菌產生保護作用的同(tong)時(shi)，也(ye)可(ke)以有(you)遲發型超敏反(fan)(fan)應(ying)的產生，二者均為T細胞介導的結(jie)(jie)果。超敏反(fan)(fan)應(ying)既與(yu)免疫機(ji)制(zhi)有(you)關(guan)，也(ye)與(yu)細菌的致病(bing)機(ji)制(zhi)有(you)關(guan)。

實驗室診斷

結核菌素試驗

結(jie)核菌素(su)試(shi)(shi)驗（PPDtest）是(shi)應(ying)用結(jie)核菌素(su)進行皮(pi)膚試(shi)(shi)驗來測定(ding)機體對結(jie)核分枝桿(gan)菌是(shi)否能(neng)引(yin)起超(chao)敏反應(ying)的(de)一種試(shi)(shi)驗。

常規試驗分別取2種PPD 5個單位(wei)注射兩前臂皮(pi)內(nei)，48～72h后紅腫硬結(jie)超過(guo)5mm者為(wei)陽(yang)性，≥15mm為(wei)強(qiang)陽(yang)性，對臨床診斷有意義。若PPD-C側(ce)(ce)(ce)紅腫大于BCG-PPD側(ce)(ce)(ce)為(wei)感(gan)染(ran)。反之，BCG-PPD側(ce)(ce)(ce)大于PPD-C側(ce)(ce)(ce)，可(ke)能系卡介(jie)苗接(jie)種所致(zhi)。

陰性反(fan)(fan)應(ying)表明未感染(ran)過(guo)結(jie)核分枝桿菌(jun)，但(dan)應(ying)考慮以下(xia)(xia)情(qing)況：①感染(ran)初期，因結(jie)核分枝桿菌(jun)感染(ran)后(hou)需4周以上(shang)才能出現超(chao)敏反(fan)(fan)應(ying)；②老年人(ren)；③嚴重結(jie)核患者(zhe)(zhe)或正患有其他傳染(ran)病，如(ru)麻(ma)疹導(dao)致的(de)細(xi)胞(bao)免(mian)疫(yi)低下(xia)(xia)；④獲得性細(xi)胞(bao)免(mian)疫(yi)低下(xia)(xia)，如(ru)艾滋(zi)病或腫瘤等用過(guo)免(mian)疫(yi)抑制劑者(zhe)(zhe)。為排(pai)除假陰性，國內有的(de)單位加用無菌(jun)植(zhi)物血凝素（PHA）針(zhen)劑，0.1ml含10μg作皮試。若24h紅腫大于PHA皮丘(qiu)者(zhe)(zhe)為細(xi)胞(bao)免(mian)疫(yi)正常(chang)，若無反(fan)(fan)應(ying)或反(fan)(fan)應(ying)不超(chao)過(guo)PHA皮丘(qiu)者(zhe)(zhe)為免(mian)疫(yi)低下(xia)(xia)。

結核菌γ干擾素釋放試驗

細(xi)(xi)胞(bao)免疫介導的(de)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)菌(jun)(jun)γ干擾(rao)素(su)釋放(fang)試驗（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又(you)稱IFNGRA或(huo)GRA）是近年來采用(yong)酶聯免疫吸(xi)附(fu)測(ce)定(ding)（ELISA）或(huo)酶聯免疫斑點（ELISPOT）法定(ding)量(liang)檢出受檢者(zhe)全血或(huo)外(wai)周血單個核(he)(he)細(xi)(xi)胞(bao)對(dui)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)(jun)特(te)異性抗(kang)(kang)原的(de)IFN-γ檢測(ce)釋放(fang)反應，用(yong)于(yu)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)菌(jun)(jun)潛伏感(gan)染的(de)診斷。IFN-γ為Th1細(xi)(xi)胞(bao)分(fen)泌的(de)一種細(xi)(xi)胞(bao)因子，不但(dan)能(neng)夠反映機體結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)的(de)Th1細(xi)(xi)胞(bao)免疫情況(kuang)，還與體內結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)菌(jun)(jun)的(de)抗(kang)(kang)原含量(liang)密(mi)切相關。被(bei)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)(jun)抗(kang)(kang)原致敏的(de)T細(xi)(xi)胞(bao)再遇到同(tong)類抗(kang)(kang)原時(shi)能(neng)產生高水平的(de)IFN-γ，因此被(bei)用(yong)于(yu)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)潛伏感(gan)染的(de)診斷。特(te)異性強于(yu)PPD。

直接涂片鏡檢

標本(ben)直(zhi)接涂片或集(ji)菌(jun)后涂片，用抗酸染(ran)色(se)(se)(se)(se)(se)。若找到抗酸陽(yang)性(xing)(xing)菌(jun)即可(ke)(ke)初步(bu)診斷。抗酸染(ran)色(se)(se)(se)(se)(se)一般(ban)用Ziehl-Neelsen法。為加強染(ran)色(se)(se)(se)(se)(se)，可(ke)(ke)用IK（intensified Kinyoun）法染(ran)色(se)(se)(se)(se)(se)。將石炭酸復紅染(ran)色(se)(se)(se)(se)(se)過(guo)夜，用0.5%鹽酸乙醇脫色(se)(se)(se)(se)(se)30s，則(ze)包括大多結核(he)分枝桿(gan)菌(jun)L型也可(ke)(ke)著色(se)(se)(se)(se)(se)。為提高鏡檢敏感性(xing)(xing)，也可(ke)(ke)用金(jin)(jin)胺(an)染(ran)色(se)(se)(se)(se)(se)，在熒(ying)光顯(xian)微(wei)鏡下(xia)結核(he)分枝桿(gan)菌(jun)呈(cheng)顯(xian)金(jin)(jin)黃色(se)(se)(se)(se)(se)熒(ying)光。

分離培養

將經(jing)中和集(ji)菌(jun)(jun)(jun)材(cai)料(liao)接(jie)(jie)種于(yu)(yu)固體培(pei)養基，器(qi)皿口加橡皮塞于(yu)(yu)37℃培(pei)養，每周(zhou)(zhou)觀察(cha)1次(ci)。結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)生長(chang)(chang)緩慢，一般(ban)需(xu)2～4周(zhou)(zhou)長(chang)(chang)成肉眼可(ke)見(jian)的(de)落菌(jun)(jun)(jun)。液(ye)體培(pei)養可(ke)將集(ji)菌(jun)(jun)(jun)材(cai)料(liao)滴加于(yu)(yu)含(han)血(xue)清的(de)培(pei)養液(ye)，則可(ke)于(yu)(yu)1～2周(zhou)(zhou)在(zai)(zai)管底見(jian)有顆粒(li)生長(chang)(chang)。取(qu)沉淀物作涂片，能(neng)快(kuai)(kuai)速(su)獲(huo)得結果，并可(ke)進一步作生化、藥(yao)敏等測(ce)定和區分(fen)(fen)結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)與(yu)非結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)。國內(nei)學者(zhe)已證明結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)L型可(ke)存在(zai)(zai)于(yu)(yu)血(xue)細(xi)胞內(nei)或粘附于(yu)(yu)細(xi)胞表面(mian)。這種患(huan)者(zhe)往(wang)往(wang)血(xue)沉加快(kuai)(kuai)，用(yong)低滲(shen)鹽水溶血(xue)后(hou)立(li)即(ji)接(jie)(jie)種高滲(shen)結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)L型培(pei)養基能(neng)提高培(pei)養陽性率。

動物試驗

將集(ji)菌后(hou)的材料注(zhu)射于(yu)豚鼠腹(fu)股溝皮下，3～4周后(hou)若局部(bu)淋巴結(jie)(jie)腫大，結(jie)(jie)核菌素試驗陽轉，即可進(jin)行(xing)解剖。觀察(cha)肺、肝、淋巴結(jie)(jie)等(deng)器官有無結(jie)(jie)核病變，并作形態、培養等(deng)檢查(cha)。若6～8周仍(reng)不(bu)見(jian)發病，也應(ying)進(jin)行(xing)解剖檢查(cha)。

快速診斷

一般涂片檢查菌數需(xu)5x103～4/ml，培養需(xu)1x102/ml，標本中(zhong)(zhong)菌數少于(yu)此數時(shi)不易獲得(de)陽(yang)性(xing)結(jie)果，且培養需(xu)時(shi)較長。應用(yong)多聚酶鏈反應（PCR）擴增技(ji)術(shu)應用(yong)于(yu)結(jie)核分枝桿(gan)菌DNA鑒定，每ml中(zhong)(zhong)只(zhi)需(xu)含幾個細菌即可(ke)獲得(de)陽(yang)性(xing)，且1-2d得(de)出(chu)結(jie)果。操作(zuo)(zuo)中(zhong)(zhong)需(xu)注意實驗(yan)器(qi)材的(de)污染問題(ti)，以(yi)免出(chu)現假陽(yang)性(xing)。又細菌L型由于(yu)缺壁并有代償(chang)性(xing)細胞膜增厚，而(er)一般常用(yong)的(de)溶菌酶不能(neng)使細胞膜破裂(lie)釋出(chu)DNA，以(yi)致(zhi)造成PCR假陰性(xing)。用(yong)組織磨碎器(qi)充分研磨使細胞破裂(lie)后(hou)，則可(ke)出(chu)現陽(yang)性(xing)。有條件的(de)單位使用(yong)BACTEC法(fa)，以(yi)含14C棕(zong)櫚酸(suan)(suan)作(zuo)(zuo)碳源底物的(de)7H12培養基，測量(liang)在細菌代謝(xie)過程中(zhong)(zhong)所產生的(de)14C量(liang)推算(suan)出(chu)標本中(zhong)(zhong)是否有抗酸(suan)(suan)桿(gan)菌，5～7d就可(ke)出(chu)報告。

防治原則

預防

近20年國(guo)際組織提出控(kong)制(zhi)結(jie)(jie)核病(bing)主要方法有(you)：發現和治療痰(tan)菌(jun)陽性者在傳染(ran)源上(shang)進行防(fang)控(kong)。卡介苗（BCG）接(jie)種(zhong)。目前(qian)較普遍的看法是接(jie)種(zhong)后尚(shang)不足以(yi)預防(fang)感染(ran)，但可以(yi)顯著(zhu)降低新生兒發病(bing)及嚴(yan)重性。Dots戰略是who根據(ju)20年來(lai)的經驗將其上(shang)升為一種(zhong)保證結(jie)(jie)核病(bing)控(kong)制(zhi)對策獲(huo)得成功的戰略。

治療

目(mu)前結核(he)病治(zhi)療主要以藥(yao)物化療為(wei)主。利福平、異煙肼、乙(yi)胺丁醇(chun)、鏈霉素，吡(bi)嗪酰胺等(deng)為(wei)一(yi)線(xian)抗結核(he)藥(yao)物。藥(yao)物失敗或者(zhe)危及生命的局限(xian)性(xing)病變(bian)等(deng)可以采(cai)取手術治(zhi)療。治(zhi)療中重要的還有對(dui)癥治(zhi)療，例(li)如(ru)發熱的治(zhi)療，咯血的防治(zhi)等(deng)。