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結(jie)核(he)(he)分枝桿菌(jun)(jun)（M.tuberculosis），俗稱結(jie)核(he)(he)桿菌(jun)(jun)（tubercle bacillus），是(shi)引起結(jie)核(he)(he)病(bing)的病(bing)原體。1882年由德國(guo)細(xi)菌(jun)(jun)學(xue)家郭霍（Robert Koch，1843-1910）發現并證(zheng)明為(wei)人類結(jie)核(he)(he)病(bing)的病(bing)原菌(jun)(jun)，該菌(jun)(jun)可侵(qin)犯全身(shen)各器(qi)官，但以引起肺結(jie)核(he)(he)最多見。結(jie)核(he)(he)病(bing)是(shi)一種(zhong)古老的疾病(bing)，全球(qiu)廣泛分布，是(shi)細(xi)菌(jun)(jun)感染(ran)性疾病(bing)致死的首位(wei)原因。

結(jie)核(he)桿(gan)菌(jun)是需(xu)氧(yang)菌(jun)，生(sheng)長緩慢，但它對干燥(zao)、冷(leng)、酸(suan)、堿等抵抗力也(ye)很強，在陽光直射下，痰中結(jie)核(he)桿(gan)菌(jun)需(xu)要經過2～7小時才會被殺死。

簡介

結(jie)(jie)核分枝桿(gan)菌(jun)（M. tuberculosis）簡(jian)稱為結(jie)(jie)核桿(gan)菌(jun)（tubercle bacilli），是(shi)(shi)人(ren)(ren)類(lei)(lei)結(jie)(jie)核病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)原體。是(shi)(shi)專性(xing)需氧的(de)(de)(de)(de)(de)一類(lei)(lei)細菌(jun)，抗酸染色陽性(xing)。無鞭(bian)毛，有菌(jun)毛，有微莢膜但不形成芽孢，其(qi)細菌(jun)壁(bi)既沒有革蘭(lan)陽性(xing)菌(jun)的(de)(de)(de)(de)(de)磷壁(bi)酸，也(ye)沒有革蘭(lan)陰性(xing)菌(jun)的(de)(de)(de)(de)(de)脂多糖。德國細菌(jun)學家郭霍(huo)（Robert Koch，1843-1910）于1882年(nian)發現并證明為人(ren)(ren)類(lei)(lei)結(jie)(jie)核病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)原菌(jun)。該(gai)菌(jun)感染人(ren)(ren)體導致的(de)(de)(de)(de)(de)結(jie)(jie)核病(bing)(bing)(bing)是(shi)(shi)嚴重影響人(ren)(ren)類(lei)(lei)生命(ming)健康的(de)(de)(de)(de)(de)一種傳染病(bing)(bing)(bing)，經過與其(qi)幾個世紀(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)抗爭(zheng)后(hou)逐漸得到控制，但近年(nian)來由于多種因素的(de)(de)(de)(de)(de)影響，該(gai)疾病(bing)(bing)(bing)變(bian)得日趨嚴重。

研究歷史

1882年，德國細(xi)菌(jun)學家郭(guo)霍（Robert Koch，1843-1910）首(shou)先發(fa)(fa)現并證明(ming)結(jie)核(he)(he)(he)(he)分枝桿(gan)(gan)菌(jun)是結(jie)核(he)(he)(he)(he)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)原(yuan)菌(jun)。本(ben)菌(jun)可侵犯全(quan)身各組織器官，但(dan)以(yi)肺部感染最(zui)多(duo)見。結(jie)核(he)(he)(he)(he)病(bing)(bing)嚴重影響人(ren)類健康(kang)和(he)生(sheng)命，人(ren)類與(yu)之(zhi)斗爭了(le)(le)許多(duo)世紀。在17-18世紀的(de)(de)(de)(de)歐洲(zhou)，結(jie)核(he)(he)(he)(he)病(bing)(bing)被(bei)稱為"白色瘟疫"，幾乎100%的(de)(de)(de)(de)歐洲(zhou)人(ren)被(bei)感染，25%的(de)(de)(de)(de)歐洲(zhou)人(ren)死亡。隨著(zhu)抗結(jie)核(he)(he)(he)(he)藥物的(de)(de)(de)(de)不斷發(fa)(fa)展和(he)衛(wei)(wei)生(sheng)生(sheng)活狀況(kuang)的(de)(de)(de)(de)改(gai)善，結(jie)核(he)(he)(he)(he)的(de)(de)(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)率和(he)死亡率曾一度大幅下降。20世紀90年代以(yi)來，由于艾滋病(bing)(bing)和(he)結(jie)核(he)(he)(he)(he)分枝桿(gan)(gan)菌(jun)耐(nai)藥菌(jun)株的(de)(de)(de)(de)出現、免疫抑制劑的(de)(de)(de)(de)應用、吸毒、貧(pin)困及人(ren)口流動等因素(su)，全(quan)球(qiu)范圍內結(jie)核(he)(he)(he)(he)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)疫情驟然惡化。結(jie)核(he)(he)(he)(he)病(bing)(bing)成為首(shou)要的(de)(de)(de)(de)再現傳(chuan)染病(bing)(bing)，成為了(le)(le)全(quan)球(qiu)尤其是發(fa)(fa)展中國家最(zui)為嚴重的(de)(de)(de)(de)全(quan)球(qiu)性(xing)衛(wei)(wei)生(sheng)問題(ti)。全(quan)世界(jie)約(yue)有1/3的(de)(de)(de)(de)人(ren)感染結(jie)核(he)(he)(he)(he)分枝桿(gan)(gan)菌(jun)，每年有900萬(wan)的(de)(de)(de)(de)新(xin)病(bing)(bing)例出現，有200萬(wan)人(ren)死于該(gai)疾病(bing)(bing)。

生物學性狀

形態與染色

結核分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)為細長略帶彎(wan)曲(qu)的桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)，大(da)小1～4X0.4μm。牛分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)則比較(jiao)粗短。分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)屬的細菌(jun)(jun)(jun)細胞壁脂質(zhi)含量(liang)較(jiao)高，約占(zhan)干重的60%，大(da)量(liang)分(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)酸（mycolic acid）包圍在肽(tai)聚(ju)糖層的外面，可影響染(ran)(ran)料的穿(chuan)入。分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)一般(ban)用齊尼（Ziehl-Neelsen）抗(kang)酸染(ran)(ran)色(se)法，以(yi)5%石(shi)炭酸復紅加(jia)溫染(ran)(ran)色(se)后可以(yi)染(ran)(ran)上(shang)，但用3%鹽酸乙醇不(bu)易脫色(se)。若再加(jia)用美藍(lan)復染(ran)(ran)，則分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)呈(cheng)紅色(se)，而(er)其他細菌(jun)(jun)(jun)和(he)背景中的物質(zhi)為藍(lan)色(se)。本菌(jun)(jun)(jun)無芽孢(bao)、無鞭毛。

結核分枝桿菌(jun)在(zai)(zai)體(ti)內(nei)外經青霉素、環(huan)絲(si)(si)氨酸或溶菌(jun)酶(mei)誘導可影(ying)響細(xi)(xi)胞(bao)(bao)壁中(zhong)肽(tai)聚糖(tang)的(de)合(he)成(cheng)，異煙肼(jing)影(ying)響分枝菌(jun)酸的(de)合(he)成(cheng)，巨噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)吞噬(shi)結核分枝桿菌(jun)后溶菌(jun)酶(mei)的(de)作用可破壞(huai)肽(tai)聚糖(tang)，均(jun)可導致其變為(wei)L型(xing)細(xi)(xi)菌(jun)，呈顆(ke)粒狀(zhuang)或絲(si)(si)狀(zhuang)。異煙肼(jing)影(ying)響分枝菌(jun)酸的(de)合(he)成(cheng)，可變為(wei)抗(kang)酸染色陰性。這(zhe)種形(xing)態多形(xing)染色多變在(zai)(zai)肺(fei)內(nei)外結核感染標本(ben)中(zhong)常能(neng)見到。臨床結核性冷膿瘍和(he)痰標本(ben)中(zhong)甚至(zhi)還可見有非(fei)抗(kang)酸性革蘭陽(yang)性顆(ke)粒，過去稱為(wei)Much顆(ke)粒。該顆(ke)粒在(zai)(zai)體(ti)內(nei)或細(xi)(xi)胞(bao)(bao)培養(yang)中(zhong)能(neng)返回為(wei)抗(kang)酸性桿菌(jun)，故(gu)亦為(wei)L型(xing)細(xi)(xi)菌(jun)。

培養特性

專性需氧(yang)。最適溫度為(wei)37℃，低(di)于30℃不生(sheng)長。結核分枝(zhi)桿菌細胞壁的(de)脂質(zhi)含量較高，影響營養(yang)物質(zhi)的(de)吸收，故生(sheng)長緩慢。結核菌在含氧(yang)40%~50%并(bing)有5%~10%CO2和溫度為(wei)36℃±5℃，合(he)適PH值(zhi)為(wei)6.8~7.2的(de)條(tiao)件下生(sheng)長旺盛。在一般培養(yang)基中每分裂1代需時(shi)18～24小(xiao)(xiao)時(shi)，營養(yang)豐富時(shi)只需5小(xiao)(xiao)時(shi)。

初次分離需要營(ying)養(yang)(yang)豐富的培(pei)養(yang)(yang)基(ji)。常用(yong)的有羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培(pei)養(yang)(yang)基(ji)，內(nei)含(han)蛋黃(huang)、甘油、馬(ma)鈴薯、無機鹽(yan)和(he)孔(kong)雀綠等。孔(kong)雀綠可(ke)抑(yi)制(zhi)雜(za)菌生(sheng)長，便于分離和(he)長期培(pei)養(yang)(yang)。蛋黃(huang)含(han)脂(zhi)質生(sheng)長因子，能刺激生(sheng)長。根(gen)據接種菌多少(shao)，一般(ban)2～4周可(ke)見菌落(luo)生(sheng)長。菌落(luo)呈顆粒、結節或花菜狀，乳白色或米黃(huang)色，不透(tou)明。在液(ye)體培(pei)養(yang)(yang)基(ji)中可(ke)能由(you)于接觸營(ying)養(yang)(yang)面大，細菌生(sheng)長較為迅速。一般(ban)1～2周即(ji)可(ke)生(sheng)長。臨床標(biao)本(ben)檢查液(ye)體培(pei)養(yang)(yang)比固體培(pei)養(yang)(yang)的陽性率高數倍。

生化反應

結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌不發酵糖類。與牛分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌的區別(bie)在于結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌可(ke)合(he)成煙(yan)酸和還原硝酸鹽，而(er)牛分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌不能。熱(re)觸酶(mei)(mei)試(shi)驗(yan)對區別(bie)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌與非(fei)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌有(you)重要意義(yi)。結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌大(da)多(duo)數觸酶(mei)(mei)試(shi)驗(yan)陽性，而(er)熱(re)觸酶(mei)(mei)試(shi)驗(yan)陰性； 非(fei)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌則大(da)多(duo)數兩種試(shi)驗(yan)均陽性。熱(re)觸酶(mei)(mei)試(shi)驗(yan)檢(jian)查方(fang)法是(shi)將濃的細菌懸(xuan)液(ye)置68℃水(shui)浴加(jia)溫20分(fen)(fen)鐘，然后(hou)再加(jia)H2O2。觀察(cha)是(shi)否(fou)產生氣泡，有(you)氣泡者為陽性。

抵抗力

結核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)(jun)對乙醇敏(min)感，在(zai)(zai)70%乙醇中2分(fen)(fen)鐘死亡(wang)。此外，菌(jun)(jun)體(ti)脂(zhi)質可(ke)防止菌(jun)(jun)體(ti)水(shui)分(fen)(fen)丟失，故對干(gan)燥的抵(di)抗力特別強。粘附(fu)在(zai)(zai)塵(chen)埃上(shang)保持傳染性8～10d，在(zai)(zai)干(gan)燥痰內可(ke)存活6～8個月。結核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)(jun)對濕(shi)熱(re)敏(min)感，在(zai)(zai)液體(ti)中加(jia)熱(re)62～63℃ 15分(fen)(fen)鐘或煮(zhu)沸即被殺死。結核(he)分(fen)(fen)枝桿菌(jun)(jun)對紫外線敏(min)感。直接日光(guang)照射數(shu)小(xiao)時可(ke)被殺死，可(ke)用于(yu)結核(he)患者(zhe)衣(yi)服、書(shu)籍(ji)等的消毒。

結(jie)核(he)分枝(zhi)桿菌(jun)對酸（3%HCl或6%H2SO4）或堿(jian)（4%NaOH）有(you)抵抗力(li)，15分鐘(zhong)不受影響。可(ke)在分離培(pei)養(yang)時用于處理有(you)雜菌(jun)污染的標本(ben)和消化標本(ben)中(zhong)的粘稠物質(zhi)。結(jie)核(he)分枝(zhi)桿菌(jun)對1：13000孔雀綠(lv)有(you)抵抗力(li)，加(jia)在培(pei)養(yang)基中(zhong)可(ke)抑制(zhi)雜菌(jun)生長。

變異性

結(jie)核分枝(zhi)(zhi)桿菌可發(fa)生(sheng)形態、菌落、毒力、免疫原性(xing)和耐藥(yao)性(xing)等變異。卡介苗（BCG）就是Calmette和Guerin（1908）將牛結(jie)核分枝(zhi)(zhi)桿菌在含甘油(you)、膽(dan)汁、馬(ma)鈴(ling)薯的培養基中經13年230次傳代而獲得的減毒活疫苗株，現(xian)廣泛用于預防接(jie)種(zhong)。

致病性

結核分枝桿菌(jun)不產(chan)生內、外毒素。其致病(bing)性可(ke)能與細菌(jun)在組織(zhi)細胞內大量繁殖引起的(de)炎癥，菌(jun)體(ti)成分和代謝物質的(de)毒性以(yi)及機體(ti)對菌(jun)體(ti)成分產(chan)生的(de)免疫損(sun)傷有關(guan)。

致病物質

1.莢膜(mo)　莢膜(mo)的(de)(de)(de)主要(yao)成分(fen)(fen)為(wei)多糖(tang)，部分(fen)(fen)脂質和(he)蛋白(bai)質。其對結(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)的(de)(de)(de)作(zuo)用有(you)(you)(you)：①莢膜(mo)能與吞(tun)噬細胞表面(mian)的(de)(de)(de)補體受(shou)體3（CR3）結(jie)(jie)合，有(you)(you)(you)助于結(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)在宿主細胞上(shang)的(de)(de)(de)粘附(fu)與入(ru)(ru)侵；②莢膜(mo)中有(you)(you)(you)多種酶可(ke)降解宿主組織中的(de)(de)(de)大(da)分(fen)(fen)子物(wu)質，供入(ru)(ru)侵的(de)(de)(de)結(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)繁殖(zhi)所需的(de)(de)(de)營(ying)養；③莢膜(mo)能防止宿主的(de)(de)(de)有(you)(you)(you)害物(wu)質進(jin)入(ru)(ru)結(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)，甚至如(ru)小(xiao)分(fen)(fen)子NaOH也不(bu)易進(jin)入(ru)(ru)。故結(jie)(jie)核標本用4%NaOH消(xiao)化時，一般細菌(jun)(jun)(jun)很快(kuai)殺死，但結(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)可(ke)耐受(shou)數十分(fen)(fen)鐘。結(jie)(jie)核分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)入(ru)(ru)侵后莢膜(mo)還可(ke)抑制吞(tun)噬體與溶(rong)酶體的(de)(de)(de)融合。

2．脂(zhi)(zhi)質　據實驗研究細(xi)(xi)(xi)(xi)菌毒(du)(du)力(li)可(ke)能與(yu)其所含復(fu)雜的(de)脂(zhi)(zhi)質成分(fen)(fen)有(you)關，特別是(shi)糖(tang)脂(zhi)(zhi)更為重要。①索狀(zhuang)因(yin)子：是(shi)分(fen)(fen)枝菌酸(suan)和海藻糖(tang)結(jie)合(he)的(de)一(yi)種(zhong)糖(tang)脂(zhi)(zhi)。能使細(xi)(xi)(xi)(xi)菌在(zai)液體培養基中(zhong)(zhong)呈蜿蜒索狀(zhuang)排(pai)列。此(ci)因(yin)子與(yu)結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)枝桿菌毒(du)(du)力(li)密切相關。它能破(po)壞細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)線粒體膜，影響(xiang)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)呼吸，抑(yi)(yi)制(zhi)白細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)游走和引起(qi)慢(man)性肉(rou)芽腫。若將其從細(xi)(xi)(xi)(xi)菌中(zhong)(zhong)提出，則細(xi)(xi)(xi)(xi)菌喪失毒(du)(du)力(li)。②磷脂(zhi)(zhi)：能促使單核(he)(he)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)增生(sheng)，并(bing)使炎癥灶中(zhong)(zhong)的(de)巨噬(shi)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)轉變(bian)為類上皮(pi)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)，從而形成結(jie)核(he)(he)結(jie)節。③硫(liu)酸(suan)腦苷脂(zhi)(zhi)（sulfatide）：可(ke)抑(yi)(yi)制(zhi)吞(tun)噬(shi)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)中(zhong)(zhong)吞(tun)噬(shi)體與(yu)溶酶體的(de)結(jie)合(he)，使結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)枝桿菌能在(zai)吞(tun)噬(shi)細(xi)(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)中(zhong)(zhong)長(chang)期(qi)存活。④蠟質D：是(shi)一(yi)種(zhong)肽(tai)糖(tang)脂(zhi)(zhi)和分(fen)(fen)枝菌酸(suan)的(de)復(fu)合(he)物(wu)，可(ke)從有(you)毒(du)(du)株或卡(ka)介苗中(zhong)(zhong)用甲醇提出，具有(you)佐劑作用，可(ke)激發機體產生(sheng)遲發型超敏(min)反(fan)應(ying)。

3.蛋白(bai)質　結核分(fen)枝桿菌含(han)有大量蛋白(bai)質，作(zuo)為毒力因子與(yu)細菌致病性有關。結核菌素是菌體蛋白(bai)的(de)主(zhu)要成(cheng)分(fen)，和蠟(la)質D結合(he)后(hou)能使機體發(fa)(fa)生(sheng)超敏反應，引起組織壞(huai)死(si)和全身(shen)中(zhong)毒癥(zheng)狀(zhuang)，并在形成(cheng)結核結節中(zhong)發(fa)(fa)揮一定作(zuo)用。

所致疾病

結(jie)(jie)(jie)核分枝桿(gan)(gan)菌(jun)可通(tong)過(guo)呼吸道、消(xiao)化道或(huo)皮膚損傷侵入易感(gan)機體，引起多(duo)(duo)種組織器(qi)官的結(jie)(jie)(jie)核病(bing)，其中(zhong)以通(tong)過(guo)呼吸道引起肺結(jie)(jie)(jie)核為(wei)最多(duo)(duo)。結(jie)(jie)(jie)核分枝桿(gan)(gan)菌(jun)可通(tong)過(guo)飛沫微滴或(huo)含菌(jun)塵埃的吸入，故肺結(jie)(jie)(jie)核較為(wei)多(duo)(duo)見。

1.肺(fei)(fei)內(nei)感(gan)染⑴原(yuan)發(fa)感(gan)染：多發(fa)生(sheng)于(yu)兒童。多表現為(wei)低熱，盜汗，少量(liang)咯(ge)血等癥狀。肺(fei)(fei)泡中有(you)大量(liang)巨噬(shi)(shi)細胞，少數(shu)活的結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)進入肺(fei)(fei)泡即被巨噬(shi)(shi)細胞吞噬(shi)(shi)。由(you)于(yu)該菌(jun)有(you)大量(liang)脂(zhi)質，可抵抗溶菌(jun)酶而(er)繼續繁殖，使巨噬(shi)(shi)細胞遭(zao)受破壞，釋放出的大量(liang)菌(jun)在肺(fei)(fei)泡內(nei)引(yin)起炎癥，稱(cheng)為(wei)原(yuan)發(fa)灶(zao)。初次感(gan)染的機(ji)體因(yin)缺乏特異性免(mian)(mian)疫(yi)(yi)，結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)常經淋(lin)巴(ba)管(guan)到達肺(fei)(fei)門淋(lin)巴(ba)結(jie)，引(yin)起肺(fei)(fei)門淋(lin)巴(ba)結(jie)腫大和(he)導致淋(lin)巴(ba)管(guan)炎，三者(zhe)(zhe)稱(cheng)為(wei)原(yuan)發(fa)綜合征。其(qi)中少數(shu)患者(zhe)(zhe)因(yin)免(mian)(mian)疫(yi)(yi)低下，可經血和(he)淋(lin)巴(ba)系統，播散(san)至骨、關節、腎、腦膜及其(qi)他部位引(yin)起相應的結(jie)核病。90%以上的原(yuan)發(fa)感(gan)染形成纖維化(hua)或鈣化(hua)，不治(zhi)而(er)愈(yu)，但病灶(zao)內(nei)常仍有(you)一定量(liang)的結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)長(chang)期潛伏。

⑵繼發(fa)(fa)性(xing)感染(ran)：本類(lei)型(xing)是成人最(zui)常見的類(lei)型(xing)。病(bing)灶亦以肺(fei)部為多(duo)見。多(duo)為原(yuan)發(fa)(fa)潛伏病(bing)灶來(lai)源(yuan)細菌導(dao)致(zhi)，少(shao)數(shu)是外來(lai)源(yuan)性(xing)細菌感染(ran)。主要表現為低熱，盜汗，咯血等癥狀。長(chang)呈慢性(xing)發(fa)(fa)病(bing)，少(shao)數(shu)急性(xing)發(fa)(fa)作(zuo)。由(you)于免疫以及治療的差別(bie)導(dao)致(zhi)出(chu)現多(duo)種不同類(lei)型(xing)的病(bing)灶。繼發(fa)(fa)性(xing)結核病(bing)病(bing)灶趨于極(ji)限，但是排(pai)菌較(jiao)多(duo)，在流行病(bing)學上(shang)更為重要。

2.肺(fei)外感(gan)染　部分(fen)患者結(jie)核(he)(he)分(fen)枝桿(gan)菌可(ke)進(jin)入血液(ye)循環(huan)引(yin)(yin)起(qi)肺(fei)內、外播散，如腦、腎結(jie)核(he)(he)，痰菌被嚥入消化道也可(ke)引(yin)(yin)起(qi)腸(chang)結(jie)核(he)(he)、結(jie)核(he)(he)性(xing)腹膜炎等(deng)。

免疫性

免疫機制

結(jie)(jie)核分枝桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)是(shi)兼性胞(bao)(bao)內寄生菌(jun)(jun)(jun)，其免(mian)疫(yi)(yi)主要是(shi)以T細胞(bao)(bao)為主的(de)細胞(bao)(bao)免(mian)疫(yi)(yi)，CD4T細胞(bao)(bao)是(shi)主要的(de)免(mian)疫(yi)(yi)細胞(bao)(bao)。機(ji)體對(dui)結(jie)(jie)核分枝桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)雖能(neng)產生抗(kang)體，但(dan)此(ci)抗(kang)體無保護作用。CD4T細胞(bao)(bao)激活后釋放(fang)細胞(bao)(bao)因(yin)子(zi)刺激巨噬細胞(bao)(bao)，巨噬細胞(bao)(bao)殺傷(shang)和清除結(jie)(jie)核分枝桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)，從(cong)而使病(bing)灶(zao)炎(yan)癥(zheng)消失，機(ji)體康復(fu)。病(bing)灶(zao)的(de)清除與病(bing)灶(zao)的(de)大小(xiao)有關，病(bing)灶(zao)過大，形(xing)成纖維(wei)囊時，則巨噬細胞(bao)(bao)無法進入(ru)(ru)殺滅細菌(jun)(jun)(jun)，細菌(jun)(jun)(jun)會在病(bing)灶(zao)中進入(ru)(ru)靜息狀(zhuang)態，產生潛(qian)伏感染。

結核的免(mian)(mian)疫(yi)(yi)(yi)屬于感(gan)染免(mian)(mian)疫(yi)(yi)(yi)（infection immunity），又(you)稱有菌免(mian)(mian)疫(yi)(yi)(yi)，即只有當(dang)結核分(fen)枝桿菌或其組分(fen)存在體(ti)內(nei)時才(cai)有免(mian)(mian)疫(yi)(yi)(yi)力。一旦體(ti)內(nei)的結核分(fen)枝桿菌或其組分(fen)全部消失，免(mian)(mian)疫(yi)(yi)(yi)也隨之不存在。

超敏反應

隨(sui)著機體(ti)對結核分(fen)枝桿(gan)菌產生(sheng)(sheng)保(bao)護作用的(de)(de)同時(shi)，也(ye)可以(yi)有遲發型超敏(min)(min)反應(ying)的(de)(de)產生(sheng)(sheng)，二者(zhe)均(jun)為T細(xi)胞介導的(de)(de)結果。超敏(min)(min)反應(ying)既與免(mian)疫機制有關，也(ye)與細(xi)菌的(de)(de)致病機制有關。

實驗室診斷

結核菌素試驗

結核菌(jun)(jun)素(su)試(shi)(shi)驗(yan)（PPDtest）是應(ying)用結核菌(jun)(jun)素(su)進行皮膚試(shi)(shi)驗(yan)來(lai)測定(ding)機體對結核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)是否(fou)能引起(qi)超敏反應(ying)的一種(zhong)試(shi)(shi)驗(yan)。

常規試驗分(fen)別取2種(zhong)PPD 5個單(dan)位注射兩前臂皮內(nei)，48～72h后紅腫硬(ying)結超過5mm者為(wei)陽(yang)性，≥15mm為(wei)強陽(yang)性，對臨(lin)床(chuang)診斷有意義。若PPD-C側(ce)紅腫大于BCG-PPD側(ce)為(wei)感染。反之，BCG-PPD側(ce)大于PPD-C側(ce)，可能系卡介苗接種(zhong)所致(zhi)。

陰性(xing)反(fan)(fan)應(ying)表明(ming)未感(gan)(gan)染(ran)過(guo)結核(he)分枝(zhi)桿菌，但(dan)應(ying)考慮以下(xia)情況：①感(gan)(gan)染(ran)初(chu)期(qi)，因結核(he)分枝(zhi)桿菌感(gan)(gan)染(ran)后需4周(zhou)以上才能(neng)出現超敏反(fan)(fan)應(ying)；②老年人；③嚴重結核(he)患者(zhe)或正(zheng)患有其他傳染(ran)病，如麻(ma)疹導致的(de)細(xi)胞(bao)(bao)免疫(yi)(yi)低下(xia)；④獲得性(xing)細(xi)胞(bao)(bao)免疫(yi)(yi)低下(xia)，如艾滋病或腫(zhong)瘤等用過(guo)免疫(yi)(yi)抑制劑者(zhe)。為排除假陰性(xing)，國內有的(de)單位加用無菌植物血凝(ning)素（PHA）針劑，0.1ml含(han)10μg作皮(pi)試(shi)。若(ruo)(ruo)24h紅腫(zhong)大于PHA皮(pi)丘(qiu)者(zhe)為細(xi)胞(bao)(bao)免疫(yi)(yi)正(zheng)常，若(ruo)(ruo)無反(fan)(fan)應(ying)或反(fan)(fan)應(ying)不超過(guo)PHA皮(pi)丘(qiu)者(zhe)為免疫(yi)(yi)低下(xia)。

結核菌γ干擾素釋放試驗

細(xi)胞(bao)免(mian)(mian)疫介導(dao)的(de)(de)(de)(de)結核(he)(he)(he)菌(jun)(jun)γ干擾素釋放試驗（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱IFNGRA或(huo)(huo)(huo)GRA）是近(jin)年(nian)來采用酶(mei)聯免(mian)(mian)疫吸附測定（ELISA）或(huo)(huo)(huo)酶(mei)聯免(mian)(mian)疫斑點(dian)（ELISPOT）法(fa)定量(liang)檢(jian)出受檢(jian)者(zhe)全血或(huo)(huo)(huo)外周血單個核(he)(he)(he)細(xi)胞(bao)對(dui)結核(he)(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)特異性(xing)抗原的(de)(de)(de)(de)IFN-γ檢(jian)測釋放反(fan)應，用于結核(he)(he)(he)菌(jun)(jun)潛伏(fu)感染的(de)(de)(de)(de)診斷。IFN-γ為Th1細(xi)胞(bao)分(fen)泌的(de)(de)(de)(de)一種細(xi)胞(bao)因(yin)子，不但能(neng)夠反(fan)映機體(ti)結核(he)(he)(he)的(de)(de)(de)(de)Th1細(xi)胞(bao)免(mian)(mian)疫情況，還與體(ti)內(nei)結核(he)(he)(he)菌(jun)(jun)的(de)(de)(de)(de)抗原含量(liang)密切相關。被(bei)結核(he)(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)抗原致敏的(de)(de)(de)(de)T細(xi)胞(bao)再(zai)遇到同(tong)類抗原時能(neng)產生(sheng)高水(shui)平(ping)的(de)(de)(de)(de)IFN-γ，因(yin)此被(bei)用于結核(he)(he)(he)潛伏(fu)感染的(de)(de)(de)(de)診斷。特異性(xing)強于PPD。

直接涂片鏡檢

標本直接涂片或集(ji)菌后涂片，用(yong)抗(kang)酸(suan)染色(se)。若找到抗(kang)酸(suan)陽性菌即可初步診(zhen)斷。抗(kang)酸(suan)染色(se)一般用(yong)Ziehl-Neelsen法。為加強染色(se)，可用(yong)IK（intensified Kinyoun）法染色(se)。將石(shi)炭酸(suan)復紅染色(se)過夜，用(yong)0.5%鹽酸(suan)乙醇脫色(se)30s，則包括大(da)多結(jie)核(he)分枝桿菌L型也(ye)可著色(se)。為提(ti)高鏡(jing)檢敏感性，也(ye)可用(yong)金(jin)胺染色(se)，在熒光(guang)顯(xian)微鏡(jing)下結(jie)核(he)分枝桿菌呈(cheng)顯(xian)金(jin)黃色(se)熒光(guang)。

分離培養

將(jiang)經中和集(ji)菌(jun)(jun)(jun)材料(liao)接種(zhong)于固體培(pei)(pei)養(yang)基，器皿口加(jia)橡皮(pi)塞于37℃培(pei)(pei)養(yang)，每周觀察(cha)1次。結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)生長(chang)緩慢，一般需2～4周長(chang)成肉眼可(ke)見的落(luo)菌(jun)(jun)(jun)。液體培(pei)(pei)養(yang)可(ke)將(jiang)集(ji)菌(jun)(jun)(jun)材料(liao)滴(di)加(jia)于含血(xue)清的培(pei)(pei)養(yang)液，則(ze)可(ke)于1～2周在管底見有顆(ke)粒生長(chang)。取(qu)沉(chen)淀物作(zuo)(zuo)涂(tu)片，能快(kuai)速獲得結(jie)果，并可(ke)進一步(bu)作(zuo)(zuo)生化、藥敏等(deng)測定和區分(fen)結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)與非結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)。國(guo)內(nei)(nei)學者(zhe)(zhe)已證明結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)L型可(ke)存在于血(xue)細(xi)胞內(nei)(nei)或粘(zhan)附(fu)于細(xi)胞表面。這種(zhong)患(huan)者(zhe)(zhe)往往血(xue)沉(chen)加(jia)快(kuai)，用低滲鹽(yan)水溶血(xue)后立即接種(zhong)高滲結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)L型培(pei)(pei)養(yang)基能提高培(pei)(pei)養(yang)陽性率。

動物試驗

將集菌后的材料注射(she)于豚鼠腹股溝(gou)皮下，3～4周后若局部淋巴結(jie)腫(zhong)大，結(jie)核菌素試驗陽轉，即(ji)可進行解剖。觀察(cha)肺(fei)、肝、淋巴結(jie)等(deng)器(qi)官有(you)無結(jie)核病(bing)變，并作(zuo)形態、培養等(deng)檢查(cha)。若6～8周仍不(bu)見發病(bing)，也應進行解剖檢查(cha)。

快速診斷

一(yi)般涂片(pian)檢查菌(jun)數需5x103～4/ml，培(pei)(pei)養需1x102/ml，標(biao)本中(zhong)(zhong)菌(jun)數少于(yu)此數時(shi)不(bu)易(yi)獲(huo)得(de)(de)陽(yang)(yang)(yang)性(xing)結(jie)(jie)果(guo)，且(qie)培(pei)(pei)養需時(shi)較長(chang)。應(ying)用多(duo)聚酶鏈反(fan)應(ying)（PCR）擴(kuo)增技術應(ying)用于(yu)結(jie)(jie)核分枝桿菌(jun)DNA鑒定，每ml中(zhong)(zhong)只需含幾個細菌(jun)即可(ke)獲(huo)得(de)(de)陽(yang)(yang)(yang)性(xing)，且(qie)1-2d得(de)(de)出(chu)(chu)結(jie)(jie)果(guo)。操作(zuo)中(zhong)(zhong)需注意實驗(yan)器(qi)材的(de)污染(ran)問(wen)題，以免出(chu)(chu)現假陽(yang)(yang)(yang)性(xing)。又細菌(jun)L型由于(yu)缺壁并有(you)(you)代(dai)償性(xing)細胞膜增厚(hou)，而一(yi)般常用的(de)溶菌(jun)酶不(bu)能(neng)使(shi)細胞膜破裂釋出(chu)(chu)DNA，以致(zhi)造成PCR假陰(yin)性(xing)。用組(zu)織磨碎器(qi)充分研磨使(shi)細胞破裂后，則(ze)可(ke)出(chu)(chu)現陽(yang)(yang)(yang)性(xing)。有(you)(you)條件的(de)單(dan)位使(shi)用BACTEC法，以含14C棕櫚酸作(zuo)碳源底物的(de)7H12培(pei)(pei)養基，測量在細菌(jun)代(dai)謝過程中(zhong)(zhong)所產(chan)生的(de)14C量推(tui)算(suan)出(chu)(chu)標(biao)本中(zhong)(zhong)是否有(you)(you)抗(kang)酸桿菌(jun)，5～7d就可(ke)出(chu)(chu)報告。

防治原則

預防

近20年國際組織提出控(kong)(kong)制結核病主(zhu)要方法(fa)有：發(fa)現和(he)治療痰菌(jun)陽性(xing)者在傳(chuan)染源上(shang)進行防控(kong)(kong)。卡介(jie)苗（BCG）接種(zhong)。目前(qian)較普遍的看法(fa)是(shi)接種(zhong)后尚不足以預防感染，但可(ke)以顯著降(jiang)低(di)新(xin)生兒發(fa)病及嚴重性(xing)。Dots戰略是(shi)who根據20年來的經驗將其上(shang)升為一種(zhong)保證結核病控(kong)(kong)制對(dui)策(ce)獲得成(cheng)功的戰略。

治療

目前(qian)結(jie)核病治(zhi)(zhi)療主要(yao)以(yi)藥(yao)(yao)物化(hua)療為(wei)主。利福平、異煙(yan)肼、乙胺丁醇、鏈霉(mei)素(su)，吡嗪酰胺等為(wei)一線抗(kang)結(jie)核藥(yao)(yao)物。藥(yao)(yao)物失敗(bai)或(huo)者危及生命的(de)(de)局(ju)限性病變等可以(yi)采取手術治(zhi)(zhi)療。治(zhi)(zhi)療中重要(yao)的(de)(de)還有對(dui)癥(zheng)治(zhi)(zhi)療，例如發熱的(de)(de)治(zhi)(zhi)療，咯血(xue)的(de)(de)防治(zhi)(zhi)等。