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細菌(jun)(jun)(jun)性肺炎(yan)是(shi)最(zui)常見的(de)肺炎(yan)，也是(shi)最(zui)常見的(de)感(gan)染(ran)性疾病之一，它主要(yao)包括肺炎(yan)鏈球(qiu)菌(jun)(jun)(jun)、金黃(huang)色葡萄球(qiu)菌(jun)(jun)(jun)、肺炎(yan)克雷伯桿菌(jun)(jun)(jun)、流感(gan)嗜血桿菌(jun)(jun)(jun)、銅(tong)綠假單胞菌(jun)(jun)(jun)等肺炎(yan)，對兒童(tong)及老(lao)年人的(de)健康威(wei)脅極(ji)大。

病因

按解剖學分(fen)類(lei)，肺(fei)炎(yan)可分(fen)為(wei)(wei)大(da)(da)葉性(xing)(xing)(xing)、小葉性(xing)(xing)(xing)和(he)間質性(xing)(xing)(xing)。為(wei)(wei)便于治療，現多按病(bing)(bing)因分(fen)類(lei)，主要有感染性(xing)(xing)(xing)和(he)理化(hua)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)。理化(hua)性(xing)(xing)(xing)有放射線、毒氣、藥物以(yi)及變(bian)態反應(ying)性(xing)(xing)(xing)，如過敏性(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)等(deng)。臨床所見(jian)(jian)(jian)絕大(da)(da)多數為(wei)(wei)細菌(jun)(jun)、病(bing)(bing)毒、衣原(yuan)體(ti)(ti)、支(zhi)原(yuan)體(ti)(ti)、立克(ke)(ke)次(ci)體(ti)(ti)、真(zhen)菌(jun)(jun)和(he)寄生蟲等(deng)引起的感染性(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)，其中以(yi)細菌(jun)(jun)性(xing)(xing)(xing)最為(wei)(wei)常見(jian)(jian)(jian)。肺(fei)炎(yan)的病(bing)(bing)原(yuan)體(ti)(ti)因宿主年齡(ling)、伴隨疾病(bing)(bing)與(yu)免疫功能狀態、獲得方式而有較(jiao)大(da)(da)差異。社區獲得性(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)的常見(jian)(jian)(jian)病(bing)(bing)原(yuan)體(ti)(ti)為(wei)(wei)肺(fei)炎(yan)鏈球(qiu)菌(jun)(jun)、流感嗜(shi)血桿菌(jun)(jun)、支(zhi)原(yuan)體(ti)(ti)、化(hua)膿(nong)性(xing)(xing)(xing)鏈球(qiu)菌(jun)(jun)、軍(jun)團菌(jun)(jun)、病(bing)(bing)毒、衣原(yuan)體(ti)(ti)等(deng)，而醫院內(nei)肺(fei)炎(yan)中則(ze)以(yi)銅綠假(jia)單胞菌(jun)(jun)與(yu)其他假(jia)單胞菌(jun)(jun)、肺(fei)炎(yan)克(ke)(ke)雷伯桿菌(jun)(jun)、大(da)(da)腸埃希氏菌(jun)(jun)、陰溝與(yu)產氣腸桿菌(jun)(jun)、變(bian)形桿菌(jun)(jun)、耐(nai)甲氧西林(lin)金葡菌(jun)(jun)和(he)真(zhen)菌(jun)(jun)等(deng)常見(jian)(jian)(jian)。吸(xi)入性(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)大(da)(da)多數為(wei)(wei)厭氧菌(jun)(jun)感染所致。

臨床表現

細菌性肺(fei)炎(yan)的癥狀變化較(jiao)大，可輕可重，決(jue)定于病原體(ti)和宿主的狀態。常(chang)見(jian)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸(xi)道癥狀加重，并(bing)出(chu)現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

1.癥狀

常(chang)有(you)(you)(you)受(shou)寒、勞累等誘(you)因或(huo)伴慢性(xing)(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)病(bing)(bing)、心力衰竭等基(ji)礎疾病(bing)(bing)。三(san)分之一患(huan)者病(bing)(bing)前有(you)(you)(you)上呼(hu)吸道感染史，多(duo)(duo)數起病(bing)(bing)較急。部分革蘭陰(yin)性(xing)(xing)(xing)桿菌肺(fei)(fei)炎(yan)、老年人肺(fei)(fei)炎(yan)、醫院內獲得性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)起病(bing)(bing)隱(yin)匿。發熱(re)常(chang)見，多(duo)(duo)為(wei)(wei)持(chi)續(xu)高熱(re)，抗(kang)生(sheng)素治療后(hou)熱(re)型可不(bu)典(dian)(dian)型。咳(ke)(ke)嗽、咳(ke)(ke)痰(tan)(tan)甚(shen)多(duo)(duo)，早期為(wei)(wei)干咳(ke)(ke)，漸有(you)(you)(you)咳(ke)(ke)痰(tan)(tan)，痰(tan)(tan)量多(duo)(duo)少(shao)不(bu)一。痰(tan)(tan)液多(duo)(duo)呈膿(nong)性(xing)(xing)(xing)，金葡菌肺(fei)(fei)炎(yan)較典(dian)(dian)型的(de)痰(tan)(tan)為(wei)(wei)黃(huang)色(se)(se)(se)膿(nong)性(xing)(xing)(xing)或(huo)膿(nong)血(xue)性(xing)(xing)(xing)痰(tan)(tan)，肺(fei)(fei)炎(yan)鏈球(qiu)菌肺(fei)(fei)炎(yan)為(wei)(wei)鐵銹色(se)(se)(se)痰(tan)(tan)，肺(fei)(fei)炎(yan)克雷伯(bo)桿菌肺(fei)(fei)炎(yan)為(wei)(wei)磚紅色(se)(se)(se)黏(nian)凍樣痰(tan)(tan)，銅綠(lv)假(jia)單(dan)胞(bao)菌肺(fei)(fei)炎(yan)呈淡綠(lv)色(se)(se)(se)痰(tan)(tan)，厭氧菌感染痰(tan)(tan)常(chang)伴臭味。抗(kang)菌治療后(hou)發展(zhan)至(zhi)(zhi)上述典(dian)(dian)型的(de)痰(tan)(tan)液表現已不(bu)多(duo)(duo)見。咯血(xue)少(shao)見。部分有(you)(you)(you)胸痛(tong)，累及胸膜(mo)時則(ze)呈針刺樣痛(tong)。下葉肺(fei)(fei)炎(yan)刺激膈胸膜(mo)，疼痛(tong)可放射至(zhi)(zhi)肩部或(huo)腹(fu)部，后(hou)者易誤診為(wei)(wei)急腹(fu)癥(zheng)。全身癥(zheng)狀有(you)(you)(you)頭痛(tong)、肌肉酸痛(tong)、乏力，少(shao)數出(chu)現惡(e)心、嘔吐、腹(fu)脹、腹(fu)瀉等胃腸道癥(zheng)狀。重癥(zheng)患(huan)者可有(you)(you)(you)嗜睡、意(yi)識障(zhang)礙、驚(jing)厥等神(shen)經(jing)系統癥(zheng)狀。

2.體征

患者(zhe)呈(cheng)急性病(bing)容，呼吸淺速(su)，部分(fen)有鼻翼搧動。常(chang)有不(bu)同程度的(de)發(fa)(fa)(fa)紺和心動過(guo)速(su)。少數(shu)可(ke)出現(xian)休克(ke)（在24小時(shi)內血(xue)壓驟降至(zhi)90/60mmHg以(yi)下甚至(zhi)測不(bu)出，伴煩躁、面色(se)蒼白、四肢厥冷、少尿(niao)、心動過(guo)速(su)和心音(yin)減(jian)弱(ruo)等），多見于老年人。肺(fei)(fei)炎(yan)鏈球菌(jun)肺(fei)(fei)炎(yan)常(chang)伴口(kou)唇單純皰疹，早期(qi)胸部體征可(ke)無異常(chang)發(fa)(fa)(fa)現(xian)或僅有少量(liang)濕啰(luo)音(yin)。隨(sui)疾病(bing)發(fa)(fa)(fa)展，漸(jian)出現(xian)典型體征。單側肺(fei)(fei)炎(yan)可(ke)有患側呼吸運動減(jian)弱(ruo)、叩診音(yin)濁、呼吸音(yin)降低和濕性啰(luo)音(yin)。實(shi)變體征常(chang)提(ti)示為細菌(jun)性感染。老年人肺(fei)(fei)炎(yan)、革蘭陰(yin)性桿(gan)菌(jun)肺(fei)(fei)炎(yan)和慢(man)性支(zhi)氣管(guan)炎(yan)繼發(fa)(fa)(fa)肺(fei)(fei)炎(yan)，多同時(shi)累及雙(shuang)側，查(cha)體雙(shuang)下肺(fei)(fei)可(ke)聞及濕性啰(luo)音(yin)。

血白細(xi)胞(bao)總數(shu)和中(zhong)性(xing)粒細(xi)胞(bao)多有升高。老年體(ti)弱者白細(xi)胞(bao)計數(shu)可不增高，但中(zhong)性(xing)粒百分比仍高。肺部炎癥(zheng)顯(xian)著但白細(xi)胞(bao)計數(shu)不增高常提示(shi)病情(qing)嚴重。動(dong)脈血氧分壓常顯(xian)示(shi)下降。

檢查

1.胸部X線檢查

最(zui)常見(jian)表(biao)現為支(zhi)氣(qi)管肺(fei)(fei)炎(yan)型改變，通常無助于(yu)肺(fei)(fei)炎(yan)病原的確定，但(dan)某(mou)些特征對診斷可(ke)有所(suo)提示，如(ru)肺(fei)(fei)葉實變、空洞(dong)形成(cheng)或較大量胸腔積液多見(jian)于(yu)細(xi)菌性肺(fei)(fei)炎(yan)。葡萄球菌肺(fei)(fei)炎(yan)可(ke)引起明顯的肺(fei)(fei)組織壞死、肺(fei)(fei)氣(qi)囊、肺(fei)(fei)膿(nong)(nong)腫和膿(nong)(nong)胸。革蘭(lan)陰性桿菌肺(fei)(fei)炎(yan)常呈下葉支(zhi)氣(qi)管肺(fei)(fei)炎(yan)型，易(yi)形成(cheng)多發性小膿(nong)(nong)腔。

2.細菌學檢查

痰或(huo)胸水(shui)涂片檢查，培養致病(bing)菌(jun)(jun)(jun)及(ji)抗生素敏感試驗(yan)。連(lian)續2、3次(ci)為(wei)同一細菌(jun)(jun)(jun)生長(chang)，致病(bing)菌(jun)(jun)(jun)的可能(neng)性(xing)大。僅一次(ci)陽性(xing)或(huo)多次(ci)為(wei)不同細菌(jun)(jun)(jun)生長(chang)，則(ze)可靠(kao)性(xing)差。細菌(jun)(jun)(jun)濃(nong)度(du)≥107CFU/ml為(wei)致病(bing)菌(jun)(jun)(jun)，105～107CFU/ml為(wei)可疑(yi)，<105CFU/ml多為(wei)污染菌(jun)(jun)(jun)。

3.血液檢查

白細(xi)胞計數(shu)及中性(xing)粒(li)細(xi)胞一般(ban)均增高，可有核(he)左移，年(nian)老(lao)體弱或嚴(yan)重病例(li)白細(xi)胞計數(shu)可不增高。

4.免疫學檢查

用(yong)免(mian)(mian)疫(yi)熒(ying)光、酶聯免(mian)(mian)疫(yi)吸(xi)附試驗、對(dui)流免(mian)(mian)疫(yi)電泳(yong)等方法檢測血清病原菌的(de)抗原或抗體(ti)(ti)，有助于支原體(ti)(ti)感(gan)(gan)染和軍(jun)團菌感(gan)(gan)染的(de)診斷(duan)。聚合酶鏈反(fan)應對(dui)病毒(du)的(de)檢測有一定的(de)意義。

5.其他檢查

必要(yao)時行血氣分(fen)析，肝、腎功(gong)能以及血清(qing)電解質等相關(guan)檢查。

診斷

根據典型癥狀與體征，結(jie)合胸部X線檢查，易做出初步診斷。年老體衰、繼(ji)發于其他疾病(bing)，或呈(cheng)灶(zao)性肺炎改(gai)變者，臨床表現常(chang)不典型，需(xu)認(ren)真加(jia)以鑒(jian)別。

鑒別診斷

少(shao)數非感染性(xing)(xing)病癥可有(you)肺(fei)炎(yan)類似(si)表現(xian)，如急性(xing)(xing)呼(hu)吸窘迫綜合征、充血(xue)性(xing)(xing)心力(li)衰竭(jie)、肺(fei)栓塞、化學氣體吸入(ru)、過敏性(xing)(xing)肺(fei)泡炎(yan)、藥(yao)物(wu)性(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)、放(fang)射性(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)、結(jie)締組織疾病累(lei)及肺(fei)部、肺(fei)結(jie)核、白血(xue)病或其(qi)他惡性(xing)(xing)腫瘤肺(fei)內浸潤(run)或轉(zhuan)移等，應注意鑒別，必要(yao)時可采用診(zhen)斷性(xing)(xing)治療方(fang)法(fa)以明確診(zhen)斷。

并發癥

并發癥近年來已很(hen)少見。嚴重(zhong)感染中毒癥患者易發生感染性休(xiu)克，尤(you)其(qi)是老年人。表現為血壓(ya)降低、四(si)肢厥冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常，而高熱、胸痛(tong)、咳嗽等癥狀(zhuang)并不(bu)突出。其(qi)他并發癥有(you)胸膜炎(yan)(yan)、膿胸、心包炎(yan)(yan)、腦(nao)膜炎(yan)(yan)和關(guan)節炎(yan)(yan)等。

治療

抗菌治療(liao)是決定細菌性肺(fei)炎(yan)預后(hou)的(de)關鍵。

抗感(gan)染治療3～5天后，病情仍無改善甚或惡化(hua)，應(ying)調換抗感(gan)染藥物。已有病原檢查(cha)結果時，應(ying)根據藥敏(min)試驗(yan)選擇敏(min)感(gan)的(de)藥物。無病原學資(zi)料可(ke)依，則應(ying)重新審視肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)的(de)可(ke)能(neng)病原，進行新一輪(lun)的(de)經驗(yan)性(xing)治療。輕、中度(du)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)總療程(cheng)可(ke)于癥狀控(kong)制(zhi)如體溫轉為正常后3～7天結束；病情較(jiao)重者為1～2周；金葡菌肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)、免疫(yi)抑制(zhi)患(huan)者肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)，療程(cheng)宜適當延長；吸(xi)入性(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)或肺(fei)(fei)膿(nong)腫，總療程(cheng)須數周至(zhi)數月。

其(qi)他治療應(ying)根據病情(qing)選用(yong)，如吸氧、止咳化(hua)痰、輸液與抗休克(ke)等。

1.一般性治療

臥床休息，進易消化富(fu)蛋白質、電(dian)解質，維生素食物(wu)，注(zhu)意(yi)水分的(de)補充。高熱者(zhe)給予物(wu)理降溫，必(bi)要(yao)時給解熱藥物(wu)。

2.促進排痰

鼓勵患(huan)者咳(ke)嗽、翻身，或拍(pai)背促進排痰。給予(yu)祛痰解(jie)痙(jing)藥，必要(yao)時(shi)生(sheng)理鹽(yan)水霧(wu)化(hua)吸入。

3.抗生素的應用(yong)

根據(ju)患者的疾(ji)病(bing)嚴(yan)重程度、可能的病(bing)原(yuan)體感染情況(kuang)，根據(ju)指南推(tui)薦合理(li)應用抗菌藥物。

4.免疫治療

免疫球蛋白(bai)、轉移因子、胸(xiong)腺肽等(deng)免疫調(diao)節(jie)劑可輔(fu)助(zhu)治療，有一定幫助(zhu)。

5.并發癥治療

合并呼吸衰(shuai)竭給予氧療及呼吸支(zhi)持。有電解質紊(wen)亂，肝、腎功能損害者給予相應治療。膿胸應予引(yin)流或外(wai)科(ke)處理。

科學研究

2022年9月，美國加利福尼亞大學圣地亞哥分校的納(na)米工程(cheng)師已(yi)開發出抗肺(fei)炎微型機(ji)器人，它(ta)可在(zai)肺(fei)部四處游(you)動，提供藥(yao)物并用于清除危(wei)及(ji)生命的細菌性肺(fei)炎感染。該研究(jiu)結(jie)果(guo)發表在(zai)9月22日的《自(zi)然·材料(liao)》上。