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細菌(jun)性(xing)肺炎(yan)是最(zui)常見(jian)的(de)肺炎(yan)，也是最(zui)常見(jian)的(de)感(gan)染性(xing)疾病(bing)之(zhi)一，它主要(yao)包括肺炎(yan)鏈(lian)球菌(jun)、金黃色葡萄球菌(jun)、肺炎(yan)克雷伯桿菌(jun)、流感(gan)嗜血(xue)桿菌(jun)、銅綠假單胞(bao)菌(jun)等肺炎(yan)，對兒童及老年人的(de)健康威脅(xie)極(ji)大。

病因

按(an)解剖學(xue)分類(lei)，肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)可分為(wei)大(da)(da)(da)葉(xie)性(xing)(xing)、小葉(xie)性(xing)(xing)和間(jian)質性(xing)(xing)。為(wei)便于(yu)治療，現多按(an)病(bing)因分類(lei)，主要有感(gan)染性(xing)(xing)和理化(hua)(hua)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)。理化(hua)(hua)性(xing)(xing)有放(fang)射(she)線(xian)、毒(du)(du)氣、藥物以及變態(tai)反應性(xing)(xing)，如過敏性(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)等。臨(lin)床所見絕大(da)(da)(da)多數為(wei)細菌(jun)(jun)、病(bing)毒(du)(du)、衣(yi)(yi)原(yuan)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)、支原(yuan)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)、立克(ke)次體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)、真(zhen)菌(jun)(jun)和寄生蟲等引起的(de)(de)感(gan)染性(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)，其中(zhong)以細菌(jun)(jun)性(xing)(xing)最為(wei)常見。肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)的(de)(de)病(bing)原(yuan)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)因宿主年齡(ling)、伴(ban)隨(sui)疾病(bing)與免疫功(gong)能狀(zhuang)態(tai)、獲(huo)得方式而有較大(da)(da)(da)差異(yi)。社區獲(huo)得性(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)的(de)(de)常見病(bing)原(yuan)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)為(wei)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)鏈球菌(jun)(jun)、流(liu)感(gan)嗜血桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)、支原(yuan)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)、化(hua)(hua)膿性(xing)(xing)鏈球菌(jun)(jun)、軍團菌(jun)(jun)、病(bing)毒(du)(du)、衣(yi)(yi)原(yuan)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)等，而醫院內肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)中(zhong)則以銅綠假單胞菌(jun)(jun)與其他(ta)假單胞菌(jun)(jun)、肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)克(ke)雷伯桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)、大(da)(da)(da)腸(chang)埃希氏(shi)菌(jun)(jun)、陰(yin)溝與產氣腸(chang)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)、變形(xing)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)、耐甲(jia)氧(yang)西林金葡(pu)菌(jun)(jun)和真(zhen)菌(jun)(jun)等常見。吸(xi)入性(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)大(da)(da)(da)多數為(wei)厭氧(yang)菌(jun)(jun)感(gan)染所致。

臨床表現

細菌(jun)性肺炎的(de)癥(zheng)狀(zhuang)變化較大(da)，可(ke)輕可(ke)重，決定于(yu)病(bing)原(yuan)(yuan)體和宿主的(de)狀(zhuang)態。常見癥(zheng)狀(zhuang)為咳嗽、咳痰，或原(yuan)(yuan)有(you)呼(hu)吸道癥(zheng)狀(zhuang)加(jia)重，并出現膿性痰或血痰，伴(ban)或不伴(ban)胸痛。

1.癥狀

常有受寒(han)、勞累(lei)(lei)等誘因(yin)或伴(ban)(ban)慢性阻塞(sai)性肺(fei)病、心(xin)力衰(shuai)竭等基礎疾病。三分(fen)之一(yi)患(huan)者(zhe)病前有上呼吸道(dao)(dao)感染(ran)史，多數起病較急。部分(fen)革蘭陰性桿(gan)菌(jun)肺(fei)炎(yan)、老(lao)年人肺(fei)炎(yan)、醫院(yuan)內獲得性肺(fei)炎(yan)起病隱匿(ni)。發(fa)熱(re)常見，多為(wei)(wei)持(chi)續高(gao)熱(re)，抗生素治(zhi)療(liao)后熱(re)型(xing)(xing)可不(bu)(bu)典(dian)型(xing)(xing)。咳(ke)嗽、咳(ke)痰(tan)甚(shen)多，早期為(wei)(wei)干咳(ke)，漸有咳(ke)痰(tan)，痰(tan)量多少不(bu)(bu)一(yi)。痰(tan)液多呈膿(nong)(nong)性，金(jin)葡菌(jun)肺(fei)炎(yan)較典(dian)型(xing)(xing)的(de)痰(tan)為(wei)(wei)黃色(se)膿(nong)(nong)性或膿(nong)(nong)血性痰(tan)，肺(fei)炎(yan)鏈球菌(jun)肺(fei)炎(yan)為(wei)(wei)鐵銹色(se)痰(tan)，肺(fei)炎(yan)克雷伯桿(gan)菌(jun)肺(fei)炎(yan)為(wei)(wei)磚(zhuan)紅色(se)黏凍樣痰(tan)，銅綠假單(dan)胞菌(jun)肺(fei)炎(yan)呈淡綠色(se)痰(tan)，厭氧菌(jun)感染(ran)痰(tan)常伴(ban)(ban)臭味。抗菌(jun)治(zhi)療(liao)后發(fa)展至上述典(dian)型(xing)(xing)的(de)痰(tan)液表現(xian)(xian)已不(bu)(bu)多見。咯血少見。部分(fen)有胸痛(tong)(tong)(tong)，累(lei)(lei)及(ji)胸膜時則呈針刺樣痛(tong)(tong)(tong)。下(xia)葉肺(fei)炎(yan)刺激(ji)膈胸膜，疼痛(tong)(tong)(tong)可放射至肩部或腹部，后者(zhe)易誤診為(wei)(wei)急腹癥。全身癥狀(zhuang)有頭痛(tong)(tong)(tong)、肌肉(rou)酸痛(tong)(tong)(tong)、乏力，少數出(chu)現(xian)(xian)惡心(xin)、嘔吐、腹脹、腹瀉(xie)等胃(wei)腸道(dao)(dao)癥狀(zhuang)。重癥患(huan)者(zhe)可有嗜(shi)睡、意識障(zhang)礙、驚厥等神經系統癥狀(zhuang)。

2.體征

患(huan)者呈急性病容，呼吸淺速，部分有(you)鼻翼搧動。常(chang)(chang)有(you)不同程度的發(fa)紺和(he)(he)(he)心(xin)動過(guo)速。少(shao)數可(ke)出(chu)現休克（在24小時(shi)內血壓驟降至(zhi)90/60mmHg以(yi)下甚至(zhi)測不出(chu)，伴(ban)煩躁、面色蒼(cang)白、四肢厥(jue)冷、少(shao)尿、心(xin)動過(guo)速和(he)(he)(he)心(xin)音減弱等），多(duo)見于(yu)老年人。肺(fei)炎(yan)(yan)鏈(lian)球菌(jun)肺(fei)炎(yan)(yan)常(chang)(chang)伴(ban)口唇單純皰疹，早期胸(xiong)部體征可(ke)無異常(chang)(chang)發(fa)現或(huo)僅有(you)少(shao)量濕啰(luo)音。隨疾病發(fa)展，漸(jian)出(chu)現典型體征。單側肺(fei)炎(yan)(yan)可(ke)有(you)患(huan)側呼吸運(yun)動減弱、叩(kou)診音濁、呼吸音降低和(he)(he)(he)濕性啰(luo)音。實變體征常(chang)(chang)提示為細菌(jun)性感染(ran)。老年人肺(fei)炎(yan)(yan)、革蘭陰性桿菌(jun)肺(fei)炎(yan)(yan)和(he)(he)(he)慢(man)性支氣管(guan)炎(yan)(yan)繼發(fa)肺(fei)炎(yan)(yan)，多(duo)同時(shi)累及雙側，查體雙下肺(fei)可(ke)聞及濕性啰(luo)音。

血白(bai)細胞總數和(he)中(zhong)性(xing)粒細胞多(duo)有升(sheng)高(gao)。老年體弱者白(bai)細胞計數可不增高(gao)，但中(zhong)性(xing)粒百分比仍(reng)高(gao)。肺部炎癥顯(xian)著但白(bai)細胞計數不增高(gao)常提示病情(qing)嚴重(zhong)。動脈(mo)血氧分壓常顯(xian)示下降。

檢查

1.胸部X線檢查

最(zui)常見表現(xian)為支氣(qi)管肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)型改(gai)變，通(tong)常無助(zhu)于肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)病原的確定(ding)，但某些(xie)特征對診(zhen)斷可有所提示，如肺(fei)(fei)(fei)葉(xie)實變、空洞形成或較大(da)量(liang)胸腔積液多見于細(xi)菌(jun)性(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)。葡萄(tao)球菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)可引(yin)起明顯的肺(fei)(fei)(fei)組織壞(huai)死、肺(fei)(fei)(fei)氣(qi)囊、肺(fei)(fei)(fei)膿(nong)腫和膿(nong)胸。革(ge)蘭陰性(xing)桿菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)常呈下(xia)葉(xie)支氣(qi)管肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)型，易形成多發性(xing)小膿(nong)腔。

2.細菌學檢查

痰或(huo)胸水涂(tu)片檢查，培養致病(bing)菌及抗生(sheng)素(su)敏感試驗(yan)。連(lian)續2、3次為(wei)同一細(xi)菌生(sheng)長，致病(bing)菌的可能性(xing)大(da)。僅一次陽性(xing)或(huo)多次為(wei)不(bu)同細(xi)菌生(sheng)長，則可靠性(xing)差。細(xi)菌濃度≥107CFU/ml為(wei)致病(bing)菌，105～107CFU/ml為(wei)可疑，<105CFU/ml多為(wei)污染菌。

3.血液檢查

白(bai)細胞(bao)計數及中性粒細胞(bao)一般均增(zeng)高，可(ke)有核左(zuo)移，年老(lao)體(ti)弱或嚴重(zhong)病例白(bai)細胞(bao)計數可(ke)不(bu)增(zeng)高。

4.免疫學檢查

用免疫(yi)熒光、酶聯(lian)免疫(yi)吸附試驗、對(dui)流免疫(yi)電泳等方(fang)法檢測血清病原(yuan)菌(jun)的(de)抗原(yuan)或抗體，有助于支原(yuan)體感染(ran)和軍團菌(jun)感染(ran)的(de)診斷。聚合酶鏈(lian)反應對(dui)病毒(du)的(de)檢測有一定的(de)意義。

5.其他檢查

必要時行血(xue)氣分析(xi)，肝、腎(shen)功能(neng)以及血(xue)清電解質(zhi)等(deng)相(xiang)關檢查(cha)。

診斷

根據典(dian)型癥狀與體(ti)征，結合胸部(bu)X線檢查，易做出(chu)初步診斷。年老體(ti)衰、繼(ji)發于其他(ta)疾病，或呈灶性肺炎改變者，臨床表現常不典(dian)型，需認真(zhen)加以鑒別。

鑒別診斷

少數非(fei)感染性(xing)(xing)(xing)病癥(zheng)可有肺(fei)(fei)炎(yan)類(lei)似表現，如急(ji)性(xing)(xing)(xing)呼(hu)吸窘迫(po)綜合征、充血性(xing)(xing)(xing)心力衰竭(jie)、肺(fei)(fei)栓(shuan)塞、化(hua)學氣體吸入、過敏性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)泡(pao)炎(yan)、藥物性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)、放射性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)、結(jie)締組織(zhi)疾病累及肺(fei)(fei)部(bu)、肺(fei)(fei)結(jie)核、白血病或(huo)其他惡性(xing)(xing)(xing)腫瘤肺(fei)(fei)內浸潤或(huo)轉移等，應注意鑒別，必(bi)要時可采用(yong)診斷性(xing)(xing)(xing)治療方法以明確診斷。

并發癥

并發(fa)癥(zheng)近年來已很少見。嚴重感(gan)染(ran)中毒癥(zheng)患者易(yi)發(fa)生感(gan)染(ran)性休克，尤其是老年人。表現為血壓降低(di)、四(si)肢厥冷(leng)、多汗、發(fa)紺(gan)、心動過速、心律失常，而高熱(re)、胸痛、咳嗽等(deng)癥(zheng)狀并不突出。其他并發(fa)癥(zheng)有(you)胸膜(mo)(mo)炎(yan)、膿胸、心包炎(yan)、腦膜(mo)(mo)炎(yan)和(he)關(guan)節炎(yan)等(deng)。

治療

抗菌治療是決定細菌性肺炎預后(hou)的關(guan)鍵。

抗感染治療(liao)(liao)(liao)3～5天后(hou)，病(bing)情仍無改善甚或惡化(hua)，應(ying)調換(huan)抗感染藥物(wu)。已有(you)病(bing)原(yuan)檢查結果時，應(ying)根據(ju)藥敏(min)試驗選擇敏(min)感的(de)藥物(wu)。無病(bing)原(yuan)學(xue)資料(liao)可依，則應(ying)重新審視肺(fei)炎(yan)的(de)可能病(bing)原(yuan)，進行(xing)新一輪的(de)經驗性治療(liao)(liao)(liao)。輕、中度肺(fei)炎(yan)總(zong)療(liao)(liao)(liao)程可于癥狀(zhuang)控制(zhi)如(ru)體溫(wen)轉(zhuan)為正常后(hou)3～7天結束(shu)；病(bing)情較重者(zhe)為1～2周；金葡菌肺(fei)炎(yan)、免疫(yi)抑制(zhi)患(huan)者(zhe)肺(fei)炎(yan)，療(liao)(liao)(liao)程宜適當延長；吸(xi)入性肺(fei)炎(yan)或肺(fei)膿腫，總(zong)療(liao)(liao)(liao)程須(xu)數周至數月。

其他治(zhi)療應根據病情選用(yong)，如吸(xi)氧、止咳(ke)化痰、輸液與抗休克等。

1.一般性治療

臥(wo)床休息，進易消化富蛋白(bai)質、電解(jie)質，維生(sheng)素食物(wu)(wu)，注意水分的(de)補充。高(gao)熱(re)者給予物(wu)(wu)理(li)降溫，必要時(shi)給解(jie)熱(re)藥(yao)物(wu)(wu)。

2.促進排痰

鼓勵患者咳嗽、翻身，或拍背(bei)促進(jin)排痰。給予(yu)祛痰解痙藥，必要時生理鹽水霧化吸入。

3.抗生素的應用

根(gen)(gen)據患者的(de)疾病嚴重程(cheng)度(du)、可能的(de)病原體感染情(qing)況，根(gen)(gen)據指(zhi)南推薦合理應用抗(kang)菌(jun)藥物。

4.免疫治療

免(mian)(mian)疫球蛋白、轉移因子、胸(xiong)腺肽等免(mian)(mian)疫調(diao)節(jie)劑可輔助(zhu)治療，有(you)一定幫助(zhu)。

5.并發癥治療

合并呼(hu)吸衰竭給予氧療及呼(hu)吸支持(chi)。有電解質紊亂，肝、腎功能損害者給予相應(ying)治療。膿胸(xiong)應(ying)予引流(liu)或外科處理。

科學研究

2022年9月，美國加利福尼亞(ya)大學(xue)圣地亞(ya)哥(ge)分校(xiao)的(de)納米(mi)工程師(shi)已開發出抗肺(fei)炎(yan)微型機(ji)器人，它可(ke)在肺(fei)部(bu)四處游(you)動(dong)，提供藥物(wu)并用于清除危及生命的(de)細菌性肺(fei)炎(yan)感染(ran)。該研究結果發表(biao)在9月22日的(de)《自然·材料》上。