細菌性肺(fei)炎是(shi)最(zui)常見的(de)(de)肺(fei)炎，也是(shi)最(zui)常見的(de)(de)感染性疾病之(zhi)一，它(ta)主要包括肺(fei)炎鏈球(qiu)菌、金黃色葡萄球(qiu)菌、肺(fei)炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠(lv)假單胞菌等肺(fei)炎，對兒童及老年(nian)人的(de)(de)健康威脅極大(da)。
按(an)解剖學(xue)分(fen)類，肺(fei)炎(yan)(yan)可分(fen)為(wei)大(da)葉性(xing)(xing)(xing)(xing)、小葉性(xing)(xing)(xing)(xing)和(he)(he)間質性(xing)(xing)(xing)(xing)。為(wei)便于治療，現多(duo)(duo)按(an)病因分(fen)類，主要有感(gan)染(ran)性(xing)(xing)(xing)(xing)和(he)(he)理化性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)(yan)。理化性(xing)(xing)(xing)(xing)有放射線、毒(du)氣(qi)、藥物(wu)以(yi)及變(bian)態反應性(xing)(xing)(xing)(xing)，如過敏性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)(yan)等(deng)。臨床(chuang)所(suo)見絕大(da)多(duo)(duo)數(shu)為(wei)細菌(jun)(jun)(jun)、病毒(du)、衣原(yuan)體、支(zhi)原(yuan)體、立克次體、真(zhen)菌(jun)(jun)(jun)和(he)(he)寄生蟲等(deng)引起的(de)感(gan)染(ran)性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)(yan)，其(qi)中以(yi)細菌(jun)(jun)(jun)性(xing)(xing)(xing)(xing)最(zui)為(wei)常見。肺(fei)炎(yan)(yan)的(de)病原(yuan)體因宿主年齡、伴隨疾病與免(mian)疫功能(neng)狀(zhuang)態、獲(huo)得方式而有較大(da)差異(yi)。社區獲(huo)得性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)(yan)的(de)常見病原(yuan)體為(wei)肺(fei)炎(yan)(yan)鏈(lian)(lian)球(qiu)菌(jun)(jun)(jun)、流感(gan)嗜血桿菌(jun)(jun)(jun)、支(zhi)原(yuan)體、化膿性(xing)(xing)(xing)(xing)鏈(lian)(lian)球(qiu)菌(jun)(jun)(jun)、軍團菌(jun)(jun)(jun)、病毒(du)、衣原(yuan)體等(deng)，而醫院內肺(fei)炎(yan)(yan)中則以(yi)銅(tong)綠假(jia)單胞菌(jun)(jun)(jun)與其(qi)他假(jia)單胞菌(jun)(jun)(jun)、肺(fei)炎(yan)(yan)克雷伯桿菌(jun)(jun)(jun)、大(da)腸埃希氏菌(jun)(jun)(jun)、陰溝與產(chan)氣(qi)腸桿菌(jun)(jun)(jun)、變(bian)形桿菌(jun)(jun)(jun)、耐甲(jia)氧西林金葡(pu)菌(jun)(jun)(jun)和(he)(he)真(zhen)菌(jun)(jun)(jun)等(deng)常見。吸入(ru)性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎(yan)(yan)大(da)多(duo)(duo)數(shu)為(wei)厭氧菌(jun)(jun)(jun)感(gan)染(ran)所(suo)致(zhi)。
細菌性肺炎(yan)的癥(zheng)狀(zhuang)變化較大，可輕可重(zhong)(zhong)，決(jue)定于病原(yuan)體和宿主的狀(zhuang)態。常見癥(zheng)狀(zhuang)為咳(ke)嗽、咳(ke)痰(tan)，或(huo)(huo)原(yuan)有(you)呼吸(xi)道癥(zheng)狀(zhuang)加(jia)重(zhong)(zhong)，并出現膿性痰(tan)或(huo)(huo)血痰(tan)，伴(ban)或(huo)(huo)不(bu)伴(ban)胸痛(tong)。
1.癥狀
常有(you)受寒、勞(lao)累等誘因或(huo)(huo)伴慢性(xing)(xing)阻(zu)塞(sai)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)病(bing)、心力衰竭(jie)等基礎疾病(bing)。三分(fen)(fen)之一(yi)(yi)患者病(bing)前有(you)上呼吸(xi)道感染(ran)(ran)史，多(duo)數起(qi)病(bing)較急(ji)。部(bu)(bu)分(fen)(fen)革蘭陰性(xing)(xing)桿菌肺(fei)(fei)炎、老年人肺(fei)(fei)炎、醫(yi)院內獲得性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎起(qi)病(bing)隱匿。發(fa)熱常見(jian)(jian)，多(duo)為(wei)(wei)(wei)持續高熱，抗生素(su)治療后熱型可(ke)不(bu)典(dian)型。咳(ke)嗽(sou)、咳(ke)痰甚(shen)多(duo)，早期為(wei)(wei)(wei)干咳(ke)，漸有(you)咳(ke)痰，痰量多(duo)少(shao)不(bu)一(yi)(yi)。痰液(ye)多(duo)呈膿(nong)性(xing)(xing)，金葡菌肺(fei)(fei)炎較典(dian)型的(de)痰為(wei)(wei)(wei)黃(huang)色(se)膿(nong)性(xing)(xing)或(huo)(huo)膿(nong)血性(xing)(xing)痰，肺(fei)(fei)炎鏈球菌肺(fei)(fei)炎為(wei)(wei)(wei)鐵(tie)銹色(se)痰，肺(fei)(fei)炎克(ke)雷(lei)伯桿菌肺(fei)(fei)炎為(wei)(wei)(wei)磚紅色(se)黏凍樣痰，銅綠(lv)假單胞菌肺(fei)(fei)炎呈淡(dan)綠(lv)色(se)痰，厭氧(yang)菌感染(ran)(ran)痰常伴臭味。抗菌治療后發(fa)展至(zhi)上述典(dian)型的(de)痰液(ye)表(biao)現已不(bu)多(duo)見(jian)(jian)。咯血少(shao)見(jian)(jian)。部(bu)(bu)分(fen)(fen)有(you)胸(xiong)痛(tong)(tong)，累及胸(xiong)膜(mo)時(shi)則呈針刺樣痛(tong)(tong)。下葉肺(fei)(fei)炎刺激(ji)膈胸(xiong)膜(mo)，疼痛(tong)(tong)可(ke)放射至(zhi)肩部(bu)(bu)或(huo)(huo)腹部(bu)(bu)，后者易誤診為(wei)(wei)(wei)急(ji)腹癥(zheng)。全(quan)身癥(zheng)狀(zhuang)有(you)頭痛(tong)(tong)、肌肉酸痛(tong)(tong)、乏力，少(shao)數出現惡(e)心、嘔吐(tu)、腹脹、腹瀉等胃腸(chang)道癥(zheng)狀(zhuang)。重(zhong)癥(zheng)患者可(ke)有(you)嗜(shi)睡(shui)、意識(shi)障礙、驚(jing)厥等神經(jing)系(xi)統癥(zheng)狀(zhuang)。
2.體征
患者呈急性(xing)病(bing)容，呼(hu)吸(xi)淺速(su)，部分有鼻翼(yi)搧動。常(chang)有不同(tong)程度的發(fa)紺和(he)(he)心動過(guo)速(su)。少(shao)數可出(chu)現(xian)(xian)休克（在(zai)24小時內(nei)血(xue)壓驟降至90/60mmHg以下甚至測不出(chu)，伴(ban)煩躁、面色(se)蒼白、四肢(zhi)厥冷、少(shao)尿、心動過(guo)速(su)和(he)(he)心音(yin)減(jian)弱(ruo)等），多見于老年人(ren)。肺炎(yan)(yan)(yan)鏈球菌肺炎(yan)(yan)(yan)常(chang)伴(ban)口唇單純皰(pao)疹，早期胸部體(ti)征(zheng)可無異常(chang)發(fa)現(xian)(xian)或僅有少(shao)量濕(shi)(shi)啰音(yin)。隨疾病(bing)發(fa)展，漸出(chu)現(xian)(xian)典型體(ti)征(zheng)。單側(ce)肺炎(yan)(yan)(yan)可有患側(ce)呼(hu)吸(xi)運動減(jian)弱(ruo)、叩診音(yin)濁(zhuo)、呼(hu)吸(xi)音(yin)降低和(he)(he)濕(shi)(shi)性(xing)啰音(yin)。實變體(ti)征(zheng)常(chang)提示(shi)為(wei)細菌性(xing)感染。老年人(ren)肺炎(yan)(yan)(yan)、革蘭(lan)陰性(xing)桿(gan)菌肺炎(yan)(yan)(yan)和(he)(he)慢(man)性(xing)支氣管炎(yan)(yan)(yan)繼發(fa)肺炎(yan)(yan)(yan)，多同(tong)時累及雙側(ce)，查體(ti)雙下肺可聞及濕(shi)(shi)性(xing)啰音(yin)。
血白(bai)細胞(bao)總數(shu)和中(zhong)(zhong)性粒細胞(bao)多有升高(gao)(gao)。老年體弱者白(bai)細胞(bao)計數(shu)可不增高(gao)(gao)，但中(zhong)(zhong)性粒百分比仍高(gao)(gao)。肺部(bu)炎癥顯著(zhu)但白(bai)細胞(bao)計數(shu)不增高(gao)(gao)常提示病情(qing)嚴重。動脈血氧分壓常顯示下降。
1.胸部X線檢查
最常見表現為(wei)支(zhi)氣(qi)(qi)管(guan)肺(fei)炎型改變(bian)，通常無(wu)助(zhu)于肺(fei)炎病(bing)原的(de)確定，但(dan)某些(xie)特(te)征對診斷(duan)可有所(suo)提示，如肺(fei)葉實(shi)變(bian)、空洞(dong)形成或較大量(liang)胸腔(qiang)積(ji)液多見于細菌(jun)性(xing)(xing)肺(fei)炎。葡萄球菌(jun)肺(fei)炎可引起明顯的(de)肺(fei)組織壞(huai)死(si)、肺(fei)氣(qi)(qi)囊、肺(fei)膿(nong)腫和膿(nong)胸。革蘭陰(yin)性(xing)(xing)桿菌(jun)肺(fei)炎常呈下葉支(zhi)氣(qi)(qi)管(guan)肺(fei)炎型，易(yi)形成多發性(xing)(xing)小膿(nong)腔(qiang)。
2.細菌學檢查
痰或胸(xiong)水涂片檢查，培養致(zhi)病(bing)菌(jun)(jun)及(ji)抗生素敏感(gan)試驗。連續2、3次為同一細菌(jun)(jun)生長(chang)，致(zhi)病(bing)菌(jun)(jun)的可能性(xing)大。僅一次陽性(xing)或多(duo)次為不(bu)同細菌(jun)(jun)生長(chang)，則可靠(kao)性(xing)差(cha)。細菌(jun)(jun)濃(nong)度≥107CFU/ml為致(zhi)病(bing)菌(jun)(jun)，105～107CFU/ml為可疑，<105CFU/ml多(duo)為污染菌(jun)(jun)。
3.血液檢查
白細胞計(ji)數及中性粒細胞一般均增高，可有(you)核(he)左移，年老(lao)體(ti)弱或嚴(yan)重病例白細胞計(ji)數可不增高。
4.免疫學檢查
用免(mian)(mian)疫熒(ying)光(guang)、酶聯免(mian)(mian)疫吸(xi)附(fu)試驗、對流(liu)免(mian)(mian)疫電泳等(deng)方(fang)法檢測(ce)血清(qing)病(bing)(bing)原(yuan)菌(jun)的抗原(yuan)或抗體，有助(zhu)于支原(yuan)體感染和軍團菌(jun)感染的診斷。聚合酶鏈(lian)反應對病(bing)(bing)毒的檢測(ce)有一定的意義。
5.其他檢查
必(bi)要時行(xing)血氣分(fen)析，肝、腎功(gong)能以及血清電(dian)解質(zhi)等(deng)相關檢查。
根據典(dian)型(xing)癥狀與體(ti)征，結合胸部(bu)X線檢查(cha)，易做出(chu)初(chu)步診斷。年老體(ti)衰、繼發于其他疾病，或呈灶(zao)性(xing)肺(fei)炎改變者，臨床表現常不典(dian)型(xing)，需認真加以鑒別。
少數非感染性(xing)(xing)病(bing)癥可有肺炎類(lei)似表現，如急(ji)性(xing)(xing)呼吸(xi)窘迫綜合征、充血(xue)性(xing)(xing)心力衰(shuai)竭、肺栓塞、化(hua)學氣體吸(xi)入、過(guo)敏性(xing)(xing)肺泡炎、藥(yao)物(wu)性(xing)(xing)肺炎、放射性(xing)(xing)肺炎、結締組織疾病(bing)累及肺部、肺結核、白血(xue)病(bing)或(huo)其他惡(e)性(xing)(xing)腫瘤肺內(nei)浸潤或(huo)轉(zhuan)移等，應注意(yi)鑒別，必要時可采用(yong)診斷(duan)性(xing)(xing)治療方(fang)法(fa)以明(ming)確診斷(duan)。
并(bing)發癥近年來已(yi)很(hen)少見(jian)。嚴重感(gan)染(ran)中毒(du)癥患者易發生感(gan)染(ran)性(xing)休克，尤其是(shi)老年人。表現(xian)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發紺、心動過(guo)速、心律失常(chang)，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀(zhuang)并(bing)不突出。其他(ta)并(bing)發癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦(nao)膜炎和關(guan)節(jie)炎等。
抗菌治(zhi)療是決定細菌性肺炎預后(hou)的關鍵。
抗(kang)感(gan)染治療3～5天(tian)后，病(bing)情仍無(wu)(wu)改善甚或惡化(hua)，應(ying)(ying)調換抗(kang)感(gan)染藥(yao)物。已有病(bing)原(yuan)檢查結(jie)果時(shi)，應(ying)(ying)根據(ju)藥(yao)敏(min)試驗選擇(ze)敏(min)感(gan)的(de)藥(yao)物。無(wu)(wu)病(bing)原(yuan)學資(zi)料可依，則應(ying)(ying)重新審視肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)的(de)可能病(bing)原(yuan)，進行(xing)新一(yi)輪的(de)經驗性(xing)治療。輕、中度(du)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)總療程(cheng)可于癥狀控制如體溫(wen)轉為正常(chang)后3～7天(tian)結(jie)束；病(bing)情較重者(zhe)為1～2周(zhou)；金葡菌肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)、免疫抑制患者(zhe)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)，療程(cheng)宜適當延(yan)長；吸入(ru)性(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)或肺(fei)(fei)(fei)膿腫，總療程(cheng)須數周(zhou)至數月。
其他(ta)治(zhi)療(liao)應根據病情(qing)選用，如吸氧(yang)、止咳化(hua)痰、輸液與抗休克等。
1.一般性治療
臥床休息(xi)，進易消化富(fu)蛋白(bai)質、電解(jie)質，維生素食物(wu)，注意水分的補充。高熱者給(gei)予物(wu)理降溫(wen)，必(bi)要時給(gei)解(jie)熱藥物(wu)。
2.促進排痰
鼓勵(li)患者咳嗽、翻身(shen)，或拍背促進(jin)排痰。給予祛(qu)痰解(jie)痙藥，必(bi)要時生理鹽水霧化吸入。
3.抗生素的應用
根(gen)(gen)據患者的疾(ji)病嚴重程度、可(ke)能的病原體感染情況，根(gen)(gen)據指南(nan)推薦合理(li)應用抗菌(jun)藥物。
4.免疫治療
免(mian)疫球蛋白、轉(zhuan)移因子、胸(xiong)腺肽等(deng)免(mian)疫調節劑可輔助(zhu)治療，有一定(ding)幫助(zhu)。
5.并發癥治療
合(he)并(bing)呼吸衰竭給予(yu)氧療(liao)及(ji)呼吸支持。有電解質紊亂，肝、腎(shen)功(gong)能損害者給予(yu)相應治療(liao)。膿胸應予(yu)引流或(huo)外(wai)科(ke)處理。
2022年9月，美國加利(li)福尼亞大學圣地亞哥分校的(de)納米工程(cheng)師已開發(fa)出抗肺炎微型機器人，它可在肺部(bu)四(si)處游動，提供藥(yao)物并(bing)用(yong)于清(qing)除危及(ji)生命的(de)細菌性肺炎感染。該研(yan)究結(jie)果(guo)發(fa)表在9月22日的(de)《自然·材料》上(shang)。
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