細菌性肺(fei)(fei)炎(yan)是最(zui)常(chang)見(jian)的(de)肺(fei)(fei)炎(yan),也是最(zui)常(chang)見(jian)的(de)感染性疾病之一,它主要包括肺(fei)(fei)炎(yan)鏈(lian)球(qiu)菌、金黃色葡萄球(qiu)菌、肺(fei)(fei)炎(yan)克雷伯桿菌、流感嗜血(xue)桿菌、銅綠假(jia)單(dan)胞(bao)菌等肺(fei)(fei)炎(yan),對(dui)兒童及老(lao)年(nian)人的(de)健康(kang)威脅(xie)極大。
按解剖(pou)學分類(lei),肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)可分為(wei)(wei)大葉(xie)性(xing)(xing)(xing)、小葉(xie)性(xing)(xing)(xing)和間質性(xing)(xing)(xing)。為(wei)(wei)便(bian)于治療,現(xian)多按病(bing)(bing)(bing)因(yin)(yin)分類(lei),主(zhu)要(yao)有(you)(you)感(gan)染性(xing)(xing)(xing)和理(li)(li)化(hua)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)。理(li)(li)化(hua)性(xing)(xing)(xing)有(you)(you)放射線(xian)、毒氣、藥物以及變(bian)態反(fan)應性(xing)(xing)(xing),如過(guo)敏性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)等(deng)。臨(lin)床(chuang)所見(jian)絕大多數(shu)(shu)為(wei)(wei)細菌(jun)(jun)、病(bing)(bing)(bing)毒、衣原體(ti)(ti)、支原體(ti)(ti)、立克(ke)(ke)次體(ti)(ti)、真菌(jun)(jun)和寄生蟲等(deng)引起的(de)感(gan)染性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan),其中以細菌(jun)(jun)性(xing)(xing)(xing)最為(wei)(wei)常見(jian)。肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)的(de)病(bing)(bing)(bing)原體(ti)(ti)因(yin)(yin)宿主(zhu)年齡、伴(ban)隨疾病(bing)(bing)(bing)與(yu)免(mian)疫功能狀態、獲得(de)方式(shi)而有(you)(you)較大差異。社區(qu)獲得(de)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)的(de)常見(jian)病(bing)(bing)(bing)原體(ti)(ti)為(wei)(wei)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)鏈(lian)球菌(jun)(jun)、流感(gan)嗜血桿(gan)菌(jun)(jun)、支原體(ti)(ti)、化(hua)膿性(xing)(xing)(xing)鏈(lian)球菌(jun)(jun)、軍團(tuan)菌(jun)(jun)、病(bing)(bing)(bing)毒、衣原體(ti)(ti)等(deng),而醫院內(nei)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)中則以銅綠(lv)假單(dan)胞菌(jun)(jun)與(yu)其他假單(dan)胞菌(jun)(jun)、肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)克(ke)(ke)雷伯桿(gan)菌(jun)(jun)、大腸埃希(xi)氏菌(jun)(jun)、陰溝與(yu)產氣腸桿(gan)菌(jun)(jun)、變(bian)形桿(gan)菌(jun)(jun)、耐甲(jia)氧西林金葡菌(jun)(jun)和真菌(jun)(jun)等(deng)常見(jian)。吸入性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)大多數(shu)(shu)為(wei)(wei)厭氧菌(jun)(jun)感(gan)染所致。
細菌(jun)性肺炎的癥狀(zhuang)變化較大,可輕可重(zhong),決(jue)定于(yu)病(bing)原體和宿主的狀(zhuang)態。常見癥狀(zhuang)為咳(ke)嗽、咳(ke)痰,或原有呼吸道癥狀(zhuang)加(jia)重(zhong),并(bing)出現膿性痰或血痰,伴(ban)(ban)或不(bu)伴(ban)(ban)胸痛。
1.癥狀
常(chang)有(you)受(shou)寒、勞(lao)累等誘因(yin)或伴慢性(xing)阻塞性(xing)肺(fei)(fei)(fei)病(bing)、心力衰竭等基礎疾(ji)病(bing)。三分之一(yi)患者病(bing)前有(you)上呼(hu)吸(xi)道(dao)感染(ran)史(shi),多數起病(bing)較(jiao)急。部分革蘭陰性(xing)桿(gan)菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)、老年(nian)人肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)、醫院內獲得性(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)起病(bing)隱匿。發熱常(chang)見,多為持(chi)續高熱,抗生素治療后熱型(xing)可不(bu)典型(xing)。咳嗽、咳痰(tan)甚多,早期為干咳,漸有(you)咳痰(tan),痰(tan)量(liang)多少不(bu)一(yi)。痰(tan)液(ye)多呈膿性(xing),金葡菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)較(jiao)典型(xing)的(de)痰(tan)為黃色(se)(se)膿性(xing)或膿血性(xing)痰(tan),肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)鏈(lian)球(qiu)菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)為鐵銹(xiu)色(se)(se)痰(tan),肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)克雷伯桿(gan)菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)為磚紅色(se)(se)黏(nian)凍樣(yang)痰(tan),銅(tong)綠假單胞菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)呈淡綠色(se)(se)痰(tan),厭氧菌(jun)感染(ran)痰(tan)常(chang)伴臭味。抗菌(jun)治療后發展至上述典型(xing)的(de)痰(tan)液(ye)表現已不(bu)多見。咯血少見。部分有(you)胸痛(tong)(tong)(tong),累及胸膜時則(ze)呈針刺樣(yang)痛(tong)(tong)(tong)。下葉(xie)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)刺激膈胸膜,疼(teng)痛(tong)(tong)(tong)可放(fang)射至肩部或腹(fu)部,后者易誤診為急腹(fu)癥(zheng)(zheng)。全身癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)有(you)頭痛(tong)(tong)(tong)、肌肉(rou)酸痛(tong)(tong)(tong)、乏力,少數出現惡心、嘔吐、腹(fu)脹(zhang)、腹(fu)瀉等胃(wei)腸道(dao)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)。重(zhong)癥(zheng)(zheng)患者可有(you)嗜睡、意識障礙、驚厥等神經系統(tong)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)。
2.體征
患者呈急性病容,呼吸淺速(su),部分有(you)(you)鼻(bi)翼搧動(dong)(dong)。常(chang)有(you)(you)不同(tong)程度的發(fa)紺和(he)心(xin)動(dong)(dong)過速(su)。少(shao)數可(ke)出現休克(在24小時內血(xue)壓驟降至(zhi)90/60mmHg以下甚至(zhi)測不出,伴煩(fan)躁、面色蒼白、四肢厥冷、少(shao)尿、心(xin)動(dong)(dong)過速(su)和(he)心(xin)音(yin)(yin)(yin)減弱等),多(duo)見(jian)于老年人(ren)。肺(fei)炎(yan)(yan)鏈球菌肺(fei)炎(yan)(yan)常(chang)伴口唇單純皰疹(zhen),早期胸部體(ti)征(zheng)可(ke)無異常(chang)發(fa)現或僅有(you)(you)少(shao)量濕(shi)啰(luo)音(yin)(yin)(yin)。隨疾(ji)病發(fa)展(zhan),漸出現典(dian)型體(ti)征(zheng)。單側肺(fei)炎(yan)(yan)可(ke)有(you)(you)患側呼吸運動(dong)(dong)減弱、叩診(zhen)音(yin)(yin)(yin)濁(zhuo)、呼吸音(yin)(yin)(yin)降低和(he)濕(shi)性啰(luo)音(yin)(yin)(yin)。實變體(ti)征(zheng)常(chang)提示為細菌性感染。老年人(ren)肺(fei)炎(yan)(yan)、革蘭陰性桿菌肺(fei)炎(yan)(yan)和(he)慢性支氣管炎(yan)(yan)繼發(fa)肺(fei)炎(yan)(yan),多(duo)同(tong)時累(lei)及(ji)雙側,查體(ti)雙下肺(fei)可(ke)聞及(ji)濕(shi)性啰(luo)音(yin)(yin)(yin)。
血白細胞(bao)總數(shu)和中性粒細胞(bao)多有(you)升高(gao)。老年(nian)體(ti)弱者(zhe)白細胞(bao)計(ji)(ji)數(shu)可不(bu)增高(gao),但中性粒百(bai)分比仍高(gao)。肺部炎(yan)癥顯(xian)著但白細胞(bao)計(ji)(ji)數(shu)不(bu)增高(gao)常提(ti)示(shi)病情(qing)嚴重。動脈血氧分壓常顯(xian)示(shi)下降。
1.胸部X線檢(jian)查
最常(chang)見表現為支(zhi)氣(qi)管(guan)(guan)肺(fei)炎(yan)型(xing)改(gai)變,通(tong)常(chang)無助于肺(fei)炎(yan)病原的(de)確定,但某些特征對診斷可(ke)有(you)所提示,如肺(fei)葉實(shi)變、空洞形(xing)成(cheng)或較大量胸腔(qiang)積液多見于細菌(jun)性肺(fei)炎(yan)。葡萄球菌(jun)肺(fei)炎(yan)可(ke)引起(qi)明顯的(de)肺(fei)組織壞死、肺(fei)氣(qi)囊、肺(fei)膿(nong)腫和膿(nong)胸。革蘭(lan)陰性桿菌(jun)肺(fei)炎(yan)常(chang)呈下葉支(zhi)氣(qi)管(guan)(guan)肺(fei)炎(yan)型(xing),易形(xing)成(cheng)多發性小膿(nong)腔(qiang)。
2.細菌學檢查
痰(tan)或(huo)胸水涂片(pian)檢查,培養致病(bing)菌(jun)及抗生素(su)敏(min)感試(shi)驗。連續2、3次(ci)為同一細菌(jun)生長(chang)(chang),致病(bing)菌(jun)的可能性大。僅一次(ci)陽性或(huo)多次(ci)為不(bu)同細菌(jun)生長(chang)(chang),則可靠性差(cha)。細菌(jun)濃度≥107CFU/ml為致病(bing)菌(jun),105~107CFU/ml為可疑,<105CFU/ml多為污染菌(jun)。
3.血液檢查
白細胞計數及中性粒細胞一般(ban)均增高,可有(you)核左移(yi),年老體弱或嚴重病例白細胞計數可不增高。
4.免疫學檢查
用免疫熒(ying)光、酶聯免疫吸(xi)附試(shi)驗、對流免疫電泳等方法檢(jian)測(ce)血(xue)清病原菌的(de)(de)抗原或抗體(ti),有(you)助于支原體(ti)感染和(he)軍團菌感染的(de)(de)診斷。聚(ju)合酶鏈(lian)反應(ying)對病毒的(de)(de)檢(jian)測(ce)有(you)一定(ding)的(de)(de)意義。
5.其他檢查
必要時(shi)行血氣(qi)分析,肝(gan)、腎功能以(yi)及血清電解(jie)質(zhi)等相(xiang)關檢查。
根(gen)據(ju)典型癥狀與(yu)體(ti)征(zheng),結合(he)胸部X線檢查,易(yi)做出初步診斷(duan)。年老體(ti)衰、繼(ji)發于其他疾病,或呈灶性(xing)肺炎改變者,臨(lin)床表現常(chang)不(bu)典型,需認真加以(yi)鑒(jian)別。
少數(shu)非感(gan)染(ran)性(xing)(xing)病癥可有肺炎(yan)類(lei)似表(biao)現,如急(ji)性(xing)(xing)呼吸窘迫綜合征、充(chong)血(xue)性(xing)(xing)心力(li)衰竭、肺栓塞、化(hua)學氣體(ti)吸入、過(guo)敏性(xing)(xing)肺泡炎(yan)、藥(yao)物(wu)性(xing)(xing)肺炎(yan)、放(fang)射性(xing)(xing)肺炎(yan)、結締組(zu)織疾病累及肺部、肺結核、白(bai)血(xue)病或其他惡性(xing)(xing)腫瘤(liu)肺內浸潤或轉移等,應注意(yi)鑒別(bie),必(bi)要時可采用診斷(duan)性(xing)(xing)治療方法以明確(que)診斷(duan)。
并(bing)(bing)發癥(zheng)近年(nian)來已(yi)很少見。嚴(yan)重感染(ran)(ran)中毒癥(zheng)患(huan)者(zhe)易發生感染(ran)(ran)性休克,尤其是老年(nian)人。表現(xian)為(wei)血壓降低、四肢(zhi)厥冷、多汗、發紺、心(xin)動過速、心(xin)律失常,而高熱(re)、胸痛、咳嗽(sou)等癥(zheng)狀(zhuang)并(bing)(bing)不突出。其他(ta)并(bing)(bing)發癥(zheng)有胸膜炎(yan)、膿胸、心(xin)包炎(yan)、腦(nao)膜炎(yan)和關節(jie)炎(yan)等。
抗(kang)菌(jun)治(zhi)療(liao)是(shi)決(jue)定細菌(jun)性肺炎(yan)預后的關鍵。
抗感(gan)染治(zhi)療3~5天后(hou),病(bing)情仍(reng)無(wu)改善(shan)甚或惡化,應(ying)調換抗感(gan)染藥物(wu)。已有(you)病(bing)原檢查結果時,應(ying)根(gen)據藥敏試驗選擇敏感(gan)的(de)藥物(wu)。無(wu)病(bing)原學資料(liao)可依,則應(ying)重(zhong)新(xin)審(shen)視肺(fei)(fei)炎(yan)的(de)可能病(bing)原,進行新(xin)一(yi)輪的(de)經驗性(xing)治(zhi)療。輕、中(zhong)度肺(fei)(fei)炎(yan)總療程可于癥狀控制(zhi)如體(ti)溫轉(zhuan)為正常(chang)后(hou)3~7天結束;病(bing)情較重(zhong)者為1~2周(zhou);金葡菌肺(fei)(fei)炎(yan)、免疫抑(yi)制(zhi)患(huan)者肺(fei)(fei)炎(yan),療程宜(yi)適(shi)當延(yan)長;吸(xi)入性(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)或肺(fei)(fei)膿腫(zhong),總療程須數(shu)周(zhou)至數(shu)月。
其他治療應(ying)根(gen)據病(bing)情選用,如(ru)吸氧、止咳化痰、輸液與抗(kang)休克(ke)等。
1.一般性治療
臥床休(xiu)息,進易消化(hua)富蛋白質(zhi)(zhi)、電解質(zhi)(zhi),維生(sheng)素食物(wu),注意(yi)水分的(de)補充。高熱(re)者給予(yu)物(wu)理降溫,必要(yao)時給解熱(re)藥(yao)物(wu)。
2.促進排痰
鼓勵患者咳嗽、翻身,或拍背(bei)促(cu)進排痰。給予(yu)祛(qu)痰解痙(jing)藥,必(bi)要時生理鹽(yan)水(shui)霧化吸入(ru)。
3.抗生素的(de)應用
根(gen)據患者(zhe)的疾病嚴重程度(du)、可能的病原體感染(ran)情況(kuang),根(gen)據指南(nan)推薦合(he)理(li)應用抗菌藥(yao)物。
4.免疫治療
免疫球蛋白、轉(zhuan)移因子、胸(xiong)腺肽等免疫調節劑(ji)可輔助治療,有(you)一定幫助。
5.并發癥治療
合并呼吸(xi)衰竭給(gei)予(yu)氧療及呼吸(xi)支持(chi)。有電解質紊亂,肝、腎功能損(sun)害者(zhe)給(gei)予(yu)相應治療。膿胸(xiong)應予(yu)引(yin)流或(huo)外科處理。
2022年9月,美國加利福尼亞大學圣地亞哥分校(xiao)的納米(mi)工程(cheng)師已開發(fa)出抗肺(fei)(fei)炎微(wei)型(xing)機(ji)器人,它可在肺(fei)(fei)部四處游動,提供藥物并用于(yu)清除危及生命的細菌性肺(fei)(fei)炎感(gan)染。該研究結果發(fa)表在9月22日的《自然(ran)·材料》上。