細菌(jun)(jun)(jun)性肺炎(yan)是最(zui)常見(jian)的(de)肺炎(yan),也是最(zui)常見(jian)的(de)感染(ran)性疾病之一,它(ta)主要包括肺炎(yan)鏈球菌(jun)(jun)(jun)、金黃(huang)色葡萄球菌(jun)(jun)(jun)、肺炎(yan)克雷(lei)伯桿菌(jun)(jun)(jun)、流感嗜血桿菌(jun)(jun)(jun)、銅綠假單胞菌(jun)(jun)(jun)等肺炎(yan),對(dui)兒(er)童及老年人的(de)健康威(wei)脅極(ji)大。
按解(jie)剖學分(fen)類,肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)可分(fen)為(wei)大(da)葉性(xing)(xing)、小葉性(xing)(xing)和(he)間質性(xing)(xing)。為(wei)便于治療,現多(duo)(duo)按病(bing)(bing)因分(fen)類,主(zhu)要有感(gan)染性(xing)(xing)和(he)理(li)化(hua)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)。理(li)化(hua)性(xing)(xing)有放射(she)線、毒(du)氣、藥(yao)物以及變態反應(ying)性(xing)(xing),如過敏(min)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)等(deng)(deng)。臨床所(suo)見(jian)絕大(da)多(duo)(duo)數為(wei)細菌(jun)(jun)(jun)(jun)、病(bing)(bing)毒(du)、衣(yi)原(yuan)體(ti)、支(zhi)原(yuan)體(ti)、立克(ke)次體(ti)、真菌(jun)(jun)(jun)(jun)和(he)寄生蟲(chong)等(deng)(deng)引(yin)起的感(gan)染性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan),其中(zhong)以細菌(jun)(jun)(jun)(jun)性(xing)(xing)最為(wei)常見(jian)。肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)的病(bing)(bing)原(yuan)體(ti)因宿(su)主(zhu)年齡、伴隨疾病(bing)(bing)與免疫功能狀(zhuang)態、獲(huo)(huo)得(de)方式而有較大(da)差異。社區獲(huo)(huo)得(de)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)的常見(jian)病(bing)(bing)原(yuan)體(ti)為(wei)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)鏈(lian)球(qiu)菌(jun)(jun)(jun)(jun)、流(liu)感(gan)嗜血桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、支(zhi)原(yuan)體(ti)、化(hua)膿性(xing)(xing)鏈(lian)球(qiu)菌(jun)(jun)(jun)(jun)、軍團菌(jun)(jun)(jun)(jun)、病(bing)(bing)毒(du)、衣(yi)原(yuan)體(ti)等(deng)(deng),而醫院(yuan)內肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)中(zhong)則以銅(tong)綠假單(dan)胞菌(jun)(jun)(jun)(jun)與其他假單(dan)胞菌(jun)(jun)(jun)(jun)、肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)克(ke)雷(lei)伯桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、大(da)腸埃希氏菌(jun)(jun)(jun)(jun)、陰溝(gou)與產氣腸桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、變形桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、耐甲氧西林金葡菌(jun)(jun)(jun)(jun)和(he)真菌(jun)(jun)(jun)(jun)等(deng)(deng)常見(jian)。吸入(ru)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)大(da)多(duo)(duo)數為(wei)厭氧菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)染所(suo)致。
細菌性肺炎(yan)的(de)癥狀(zhuang)變化(hua)較大,可輕可重,決定于病原(yuan)體和宿主的(de)狀(zhuang)態。常見癥狀(zhuang)為咳嗽、咳痰,或(huo)原(yuan)有呼吸道癥狀(zhuang)加重,并出(chu)現膿(nong)性痰或(huo)血(xue)痰,伴或(huo)不伴胸(xiong)痛。
1.癥狀
常(chang)(chang)有(you)(you)受寒、勞累(lei)等(deng)誘(you)因或伴慢(man)性(xing)阻塞性(xing)肺(fei)(fei)(fei)病(bing)、心力(li)衰竭(jie)等(deng)基礎疾(ji)病(bing)。三分(fen)之(zhi)一患者病(bing)前有(you)(you)上呼吸道感染史,多數起(qi)病(bing)較急。部(bu)(bu)分(fen)革蘭陰性(xing)桿(gan)菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)、老年(nian)人肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)、醫院內獲(huo)得性(xing)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)起(qi)病(bing)隱匿。發熱(re)常(chang)(chang)見,多為(wei)持(chi)續高(gao)熱(re),抗生素治療后(hou)熱(re)型(xing)可(ke)不典型(xing)。咳(ke)嗽、咳(ke)痰(tan)甚多,早(zao)期為(wei)干(gan)咳(ke),漸有(you)(you)咳(ke)痰(tan),痰(tan)量(liang)多少(shao)不一。痰(tan)液(ye)(ye)多呈(cheng)膿性(xing),金葡菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)較典型(xing)的痰(tan)為(wei)黃色膿性(xing)或膿血性(xing)痰(tan),肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)鏈球(qiu)菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)為(wei)鐵銹色痰(tan),肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)克(ke)雷伯桿(gan)菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)為(wei)磚(zhuan)紅色黏凍樣痰(tan),銅綠假單胞菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)呈(cheng)淡綠色痰(tan),厭氧菌(jun)感染痰(tan)常(chang)(chang)伴臭味。抗菌(jun)治療后(hou)發展至(zhi)上述典型(xing)的痰(tan)液(ye)(ye)表現已(yi)不多見。咯血少(shao)見。部(bu)(bu)分(fen)有(you)(you)胸痛(tong),累(lei)及胸膜時則呈(cheng)針刺(ci)樣痛(tong)。下葉肺(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)刺(ci)激膈胸膜,疼痛(tong)可(ke)放射至(zhi)肩部(bu)(bu)或腹(fu)部(bu)(bu),后(hou)者易(yi)誤診為(wei)急腹(fu)癥(zheng)。全身癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)有(you)(you)頭痛(tong)、肌肉酸痛(tong)、乏力(li),少(shao)數出現惡(e)心、嘔吐、腹(fu)脹、腹(fu)瀉等(deng)胃腸道癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)。重癥(zheng)患者可(ke)有(you)(you)嗜睡(shui)、意識(shi)障礙、驚厥等(deng)神經系(xi)統癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)。
2.體征
患者呈急性病容,呼(hu)吸淺速,部(bu)分(fen)有(you)(you)鼻翼搧動(dong)。常有(you)(you)不(bu)同程度的(de)發紺和(he)心(xin)動(dong)過速。少(shao)(shao)數(shu)可(ke)(ke)出(chu)現休克(在24小(xiao)時內血壓驟降(jiang)至90/60mmHg以下(xia)甚至測(ce)不(bu)出(chu),伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少(shao)(shao)尿、心(xin)動(dong)過速和(he)心(xin)音(yin)(yin)(yin)減(jian)(jian)弱等),多(duo)見于老年人。肺(fei)(fei)炎鏈球菌(jun)肺(fei)(fei)炎常伴口唇單純皰疹(zhen),早(zao)期胸部(bu)體征可(ke)(ke)無異(yi)常發現或僅有(you)(you)少(shao)(shao)量(liang)濕(shi)啰音(yin)(yin)(yin)。隨疾(ji)病發展,漸出(chu)現典型體征。單側肺(fei)(fei)炎可(ke)(ke)有(you)(you)患側呼(hu)吸運(yun)動(dong)減(jian)(jian)弱、叩診(zhen)音(yin)(yin)(yin)濁、呼(hu)吸音(yin)(yin)(yin)降(jiang)低和(he)濕(shi)性啰音(yin)(yin)(yin)。實變體征常提示為細菌(jun)性感(gan)染。老年人肺(fei)(fei)炎、革蘭陰性桿菌(jun)肺(fei)(fei)炎和(he)慢性支(zhi)氣管(guan)炎繼發肺(fei)(fei)炎,多(duo)同時累及雙(shuang)側,查體雙(shuang)下(xia)肺(fei)(fei)可(ke)(ke)聞(wen)及濕(shi)性啰音(yin)(yin)(yin)。
血白(bai)(bai)(bai)細(xi)胞總數和(he)中性(xing)粒細(xi)胞多(duo)有升高。老年體弱(ruo)者白(bai)(bai)(bai)細(xi)胞計數可不(bu)增(zeng)(zeng)高,但中性(xing)粒百分比仍高。肺部炎(yan)癥顯(xian)著(zhu)但白(bai)(bai)(bai)細(xi)胞計數不(bu)增(zeng)(zeng)高常(chang)提示(shi)病情嚴重。動脈血氧分壓常(chang)顯(xian)示(shi)下降(jiang)。
1.胸部(bu)X線檢(jian)查(cha)
最常(chang)見表(biao)現(xian)為支氣管(guan)肺(fei)炎(yan)型(xing)改(gai)變,通(tong)常(chang)無助于(yu)肺(fei)炎(yan)病原的確(que)定,但(dan)某些(xie)特(te)征對診斷可(ke)有(you)所(suo)提示,如肺(fei)葉(xie)實變、空洞形成(cheng)或較(jiao)大量胸腔(qiang)積液(ye)多見于(yu)細菌性(xing)肺(fei)炎(yan)。葡萄(tao)球菌肺(fei)炎(yan)可(ke)引(yin)起明顯的肺(fei)組織壞(huai)死(si)、肺(fei)氣囊(nang)、肺(fei)膿腫(zhong)和膿胸。革蘭陰(yin)性(xing)桿菌肺(fei)炎(yan)常(chang)呈下葉(xie)支氣管(guan)肺(fei)炎(yan)型(xing),易形成(cheng)多發性(xing)小膿腔(qiang)。
2.細菌學檢查
痰或胸(xiong)水(shui)涂(tu)片檢查,培養(yang)致病菌(jun)及抗(kang)生素敏感試(shi)驗。連續2、3次(ci)為(wei)同一(yi)細(xi)菌(jun)生長(chang),致病菌(jun)的可(ke)能性(xing)大。僅(jin)一(yi)次(ci)陽性(xing)或多(duo)(duo)次(ci)為(wei)不(bu)同細(xi)菌(jun)生長(chang),則可(ke)靠性(xing)差。細(xi)菌(jun)濃度≥107CFU/ml為(wei)致病菌(jun),105~107CFU/ml為(wei)可(ke)疑(yi),<105CFU/ml多(duo)(duo)為(wei)污(wu)染(ran)菌(jun)。
3.血液檢查
白細胞(bao)計數(shu)及中性粒細胞(bao)一(yi)般均增高(gao),可(ke)有核左移,年老體弱或嚴重病(bing)例白細胞(bao)計數(shu)可(ke)不增高(gao)。
4.免疫學檢查
用免(mian)疫熒光、酶(mei)聯免(mian)疫吸附試驗、對(dui)流免(mian)疫電泳(yong)等(deng)方法檢測血清病原(yuan)菌(jun)的(de)(de)(de)抗(kang)原(yuan)或抗(kang)體(ti)(ti),有助于支原(yuan)體(ti)(ti)感染和(he)軍團菌(jun)感染的(de)(de)(de)診(zhen)斷。聚合酶(mei)鏈反應(ying)對(dui)病毒的(de)(de)(de)檢測有一定的(de)(de)(de)意義(yi)。
5.其他檢查
必要時行(xing)血(xue)氣分析,肝(gan)、腎功能以及血(xue)清電(dian)解質等相(xiang)關檢查。
根據典(dian)(dian)型癥狀與體(ti)征(zheng),結合胸部X線檢查,易做出(chu)初步診斷。年老體(ti)衰、繼(ji)發于其(qi)他(ta)疾(ji)病,或呈(cheng)灶性肺(fei)炎(yan)改變者,臨床(chuang)表(biao)現(xian)常不典(dian)(dian)型,需認真加以鑒別。
少數非感染性(xing)(xing)病癥可有(you)肺(fei)炎類似表現,如急性(xing)(xing)呼吸窘迫綜合征、充血性(xing)(xing)心力衰竭、肺(fei)栓塞(sai)、化學氣(qi)體吸入、過敏(min)性(xing)(xing)肺(fei)泡炎、藥物性(xing)(xing)肺(fei)炎、放射性(xing)(xing)肺(fei)炎、結締組織疾病累及肺(fei)部(bu)、肺(fei)結核、白血病或其他惡性(xing)(xing)腫瘤肺(fei)內浸潤或轉移等,應注意鑒(jian)別,必要時(shi)可采用診斷性(xing)(xing)治(zhi)療方法以(yi)明(ming)確診斷。
并發(fa)(fa)癥近(jin)年(nian)來已很(hen)少見。嚴重感染中毒癥患者易發(fa)(fa)生感染性休克(ke),尤其是老年(nian)人。表現為血(xue)壓降(jiang)低、四肢(zhi)厥(jue)冷、多汗、發(fa)(fa)紺、心動過速(su)、心律失常(chang),而高熱、胸(xiong)(xiong)痛(tong)、咳嗽等癥狀并不突(tu)出。其他并發(fa)(fa)癥有(you)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)炎、膿胸(xiong)(xiong)、心包炎、腦膜(mo)(mo)炎和關(guan)節炎等。
抗(kang)菌治療是決定(ding)細(xi)菌性肺炎預(yu)后的關鍵。
抗感(gan)(gan)染治療3~5天(tian)后,病(bing)情仍無改善甚或惡化,應調換抗感(gan)(gan)染藥(yao)(yao)(yao)物。已有病(bing)原(yuan)檢查結(jie)果時,應根據藥(yao)(yao)(yao)敏(min)試驗(yan)選擇(ze)敏(min)感(gan)(gan)的(de)藥(yao)(yao)(yao)物。無病(bing)原(yuan)學資(zi)料可(ke)依,則應重新審(shen)視(shi)肺(fei)(fei)(fei)炎的(de)可(ke)能病(bing)原(yuan),進行新一輪的(de)經驗(yan)性治療。輕、中(zhong)度肺(fei)(fei)(fei)炎總療程可(ke)于癥狀控制(zhi)如體溫轉為正常后3~7天(tian)結(jie)束;病(bing)情較重者為1~2周(zhou);金葡(pu)菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)炎、免(mian)疫抑制(zhi)患者肺(fei)(fei)(fei)炎,療程宜適當(dang)延長(chang);吸入性肺(fei)(fei)(fei)炎或肺(fei)(fei)(fei)膿腫,總療程須數周(zhou)至(zhi)數月。
其他治療(liao)應根據病情選用,如吸氧、止(zhi)咳化痰、輸液與抗休克等。
1.一般性治療
臥床休息,進(jin)易消(xiao)化富(fu)蛋白(bai)質、電解質,維生素食物(wu),注(zhu)意(yi)水分的補充。高(gao)熱(re)者給予(yu)物(wu)理(li)降溫,必(bi)要時給解熱(re)藥物(wu)。
2.促進排痰
鼓勵患者咳嗽、翻身(shen),或拍背促進排痰。給予祛痰解痙藥,必(bi)要時生(sheng)理鹽(yan)水霧化吸入。
3.抗生素的應(ying)用
根(gen)據患者(zhe)的疾病嚴重程度、可能的病原體(ti)感染情況,根(gen)據指(zhi)南推薦合(he)理應用(yong)抗(kang)菌藥物(wu)。
4.免疫治療
免(mian)(mian)疫球蛋白(bai)、轉移因子、胸(xiong)腺肽等免(mian)(mian)疫調節(jie)劑可輔助治療,有一定幫助。
5.并發癥治療
合并呼(hu)吸衰竭(jie)給(gei)(gei)予(yu)氧(yang)療(liao)及呼(hu)吸支持。有電解(jie)質紊(wen)亂(luan),肝、腎功能(neng)損害者給(gei)(gei)予(yu)相應治療(liao)。膿胸應予(yu)引(yin)流或外科處(chu)理。
2022年9月,美國加利福尼亞大學圣地(di)亞哥分校的納米(mi)工程師已開(kai)發出抗(kang)肺炎微型(xing)機器人,它(ta)可在肺部四處游(you)動,提供藥物并用(yong)于(yu)清除危及生命的細菌性肺炎感染。該研究結果發表在9月22日的《自然·材(cai)料》上。