引(yin)(yin)起真菌(jun)(jun)性(xing)肺炎的(de)三種常見病(bing)原體(ti)為:引(yin)(yin)起組織胞(bao)漿菌(jun)(jun)病(bing)的(de)莢膜組織胞(bao)漿菌(jun)(jun),引(yin)(yin)起球孢子菌(jun)(jun)病(bing)的(de)粗球孢子菌(jun)(jun),以及(ji)引(yin)(yin)起芽生(sheng)菌(jun)(jun)病(bing)的(de)皮炎芽生(sheng)菌(jun)(jun)。多數患(huan)(huan)者僅有(you)輕微癥狀,并不知(zhi)道他們已被感(gan)染。有(you)些患(huan)(huan)者則病(bing)情(qing)嚴重。
引起(qi)原發性真(zhen)菌(jun)(jun)(jun)(jun)性肺炎(yan)(yan)(yan)的(de)(de)大多是(shi)(shi)皮炎(yan)(yan)(yan)芽生菌(jun)(jun)(jun)(jun),莢膜組織胞漿菌(jun)(jun)(jun)(jun)或粗球(qiu)孢(bao)子菌(jun)(jun)(jun)(jun),其次是(shi)(shi)申克孢(bao)子絲菌(jun)(jun)(jun)(jun),隱球(qiu)菌(jun)(jun)(jun)(jun),曲(qu)菌(jun)(jun)(jun)(jun)或毛霉菌(jun)(jun)(jun)(jun)等菌(jun)(jun)(jun)(jun)屬.真(zhen)菌(jun)(jun)(jun)(jun)性肺炎(yan)(yan)(yan)可能(neng)是(shi)(shi)抗菌(jun)(jun)(jun)(jun)治療的(de)(de)一種合并癥,尤見(jian)于因(yin)病情嚴(yan)重或接(jie)受免疫抑制治療以及患有艾滋病而致防御功(gong)能(neng)下降的(de)(de)病人。
組(zu)織(zhi)胞(bao)漿菌(jun)病可(ke)發(fa)生(sheng)于(yu)(yu)全球各處,但流行(xing)于(yu)(yu)溫帶和(he)(he)(he)熱帶氣候的河(he)(he)(he)(he)谷(gu)地區(qu)。在美國(guo),最常發(fa)生(sheng)于(yu)(yu)密西(xi)西(xi)比河(he)(he)(he)(he)和(he)(he)(he)俄(e)亥俄(e)河(he)(he)(he)(he)及東部的河(he)(he)(he)(he)谷(gu)地區(qu)。密西(xi)西(xi)比河(he)(he)(he)(he)及俄(e)亥俄(e)河(he)(he)(he)(he)河(he)(he)(he)(he)谷(gu)地區(qu)的居民,80%以上(shang)接(jie)觸(chu)過真(zhen)(zhen)菌(jun)。大多數(shu)人(ren)吸入真(zhen)(zhen)菌(jun)后不(bu)會出現癥狀。事實上(shang),大多數(shu)人(ren)僅(jin)在進(jin)行(xing)皮(pi)膚(fu)試驗(yan)后始(shi)知自己曾接(jie)觸(chu)真(zhen)(zhen)菌(jun)。患(huan)病者可(ke)有咳嗽(sou)、發(fa)熱、肌肉疼痛和(he)(he)(he)胸痛。感染可(ke)導致急(ji)性(xing)肺炎,或發(fa)展為慢性(xing)肺炎,其癥狀可(ke)持續數(shu)月。極少(shao)數(shu)情況下(xia),感染可(ke)擴(kuo)散(san)至身體(ti)其他部位,尤其是骨髓(sui)、肝、脾和(he)(he)(he)胃腸道(dao)。艾滋病及其他免疫系統(tong)受損者可(ke)出現播(bo)散(san)性(xing)感染。通常痰液真(zhen)(zhen)菌(jun)檢(jian)查(cha)和(he)(he)(he)血液抗體(ti)檢(jian)查(cha)可(ke)確定診斷(duan);但是血液檢(jian)查(cha)僅(jin)能證實曾接(jie)觸(chu)過真(zhen)(zhen)菌(jun),并非真(zhen)(zhen)菌(jun)致病的證據。治(zhi)療主(zhu)要包括抗真(zhen)(zhen)菌(jun)藥(yao)物(wu),如伊曲康唑或兩(liang)性(xing)霉(mei)素B。
1.常(chang)繼發于嬰幼兒肺(fei)炎(yan)、肺(fei)結核、糖尿病(bing)(bing)、血(xue)液病(bing)(bing)等;應用抗菌(jun)(jun)素(su)和激素(su)等是(shi)主要誘(you)因(yin)。這是(shi)因(yin)為青(qing)霉素(su)有刺激白色念珠菌(jun)(jun)過度繁殖(zhi)的(de)作用;廣譜抗生素(su)抑(yi)制(zhi)體內細菌(jun)(jun),使(shi)念珠菌(jun)(jun)失去細菌(jun)(jun)的(de)制(zhi)約;皮(pi)質激素(su)可抑(yi)制(zhi)體內的(de)免疫功能。
2.具(ju)有(you)支氣(qi)管肺(fei)炎的各種癥狀和體征,但起(qi)病緩(huan)慢(man),多(duo)在應用抗生素治療中肺(fei)炎出現或加劇,可有(you)發熱,咳嗽劇烈,痰為無色膠(jiao)凍樣,偶帶血絲(si)。肺(fei)部聽診可有(you)中小水泡音(yin)。
3.若(ruo)誤診而盲目加大抗生(sheng)素(su)治療,往往使病(bing)情(qing)更加嚴重,但停用抗生(sheng)素(su)后常可自愈。
4.常同時有(you)其他念珠菌感(gan)染(ran)的(de)病灶,如鵝口瘡為最多見(jian),個別可有(you)皮膚或消化(hua)道等部(bu)位(wei)的(de)真菌病。
5.X線胸片:大(da)片狀陰影(ying),多(duo)見(jian)肺底和(he)中部,個別為粟粒狀陰影(ying),但在短(duan)期內可有變化。
6.血常規:白細胞(bao)減少。
7.痰涂片可查(cha)到念珠(zhu)菌發芽的(de)酵(jiao)母細胞和菌絲。
8.臨床癥狀輕而肺部X線征象嚴重;使(shi)用抗生素,病勢惡化(hua);用抗真菌藥物治療(liao)顯效。
球(qiu)孢子菌(jun)病主要(yao)發生于半干旱氣候的(de)(de)地(di)(di)區,以美國的(de)(de)西南地(di)(di)區和(he)南美洲及(ji)中美洲的(de)(de)某(mou)些地(di)(di)區為多(duo)見。吸入真菌(jun)后,可無癥(zheng)狀,或(huo)(huo)引起急性(xing)和(he)慢性(xing)肺炎(yan)。有些患者,感染可擴散至呼吸道以外(wai)組(zu)織,主要(yao)為皮膚、骨、關(guan)節和(he)腦膜(mo)。這種(zhong)并發癥(zheng)多(duo)見于男(nan)性(xing),尤(you)其是菲律賓人(ren)和(he)黑人(ren),以及(ji)艾滋病和(he)其他(ta)免疫系統受損者。采集(ji)痰液標本或(huo)(huo)其他(ta)感染部位標本進行真菌(jun)檢查或(huo)(huo)血液抗體檢查可確定診斷。治療(liao)主要(yao)包括(kuo)抗真菌(jun)藥物(wu),如氟康(kang)唑和(he)兩性(xing)霉素B。
芽生菌(jun)(jun)病(bing)主要發生于美(mei)國的東南(nan)、中(zhong)南(nan)和中(zhong)西部地區,以(yi)及北美(mei)洲大湖周圍地區。被吸入后,真菌(jun)(jun)主要引(yin)起肺部感(gan)染(ran);但是感(gan)染(ran)后一(yi)般不出(chu)(chu)現癥(zheng)狀(zhuang)。有些患者出(chu)(chu)現流感(gan)樣癥(zheng)狀(zhuang)。少數(shu)情況下,慢性(xing)肺部感(gan)染(ran)的癥(zheng)狀(zhuang)可(ke)(ke)持續數(shu)月(yue)。病(bing)變可(ke)(ke)擴散至身體其他部位,以(yi)皮膚、骨、關節和前(qian)列腺(xian)為多見。通常其診(zhen)斷(duan)依靠痰中(zhong)檢出(chu)(chu)真菌(jun)(jun)。治(zhi)療主要包括(kuo)抗真菌(jun)(jun)藥物,如伊曲康唑或兩性(xing)霉素B。
其(qi)他(ta)(ta)真(zhen)(zhen)菌(jun)(jun)(jun)感(gan)(gan)染(ran)主要發(fa)生(sheng)于(yu)嚴(yan)重(zhong)免(mian)疫功(gong)能低下者。這(zhe)些(xie)感(gan)(gan)染(ran)包括(kuo)新型隱球菌(jun)(jun)(jun)所致(zhi)的(de)隱球菌(jun)(jun)(jun)病(bing);曲(qu)霉(mei)(mei)菌(jun)(jun)(jun)所致(zhi)的(de)曲(qu)霉(mei)(mei)病(bing);念(nian)珠菌(jun)(jun)(jun)所致(zhi)的(de)念(nian)珠菌(jun)(jun)(jun)病(bing);以(yi)及毛(mao)霉(mei)(mei)菌(jun)(jun)(jun)病(bing)。該四種(zhong)疾(ji)病(bing)在(zai)全世界各(ge)個(ge)地區均可發(fa)生(sheng)。隱球菌(jun)(jun)(jun)病(bing)為最常(chang)見(jian)的(de)一種(zhong),可發(fa)生(sheng)于(yu)健(jian)康人,但重(zhong)癥(zheng)隱球菌(jun)(jun)(jun)病(bing)僅見(jian)于(yu)原有免(mian)疫系統(tong)疾(ji)病(bing)如(ru)(ru)(ru)艾(ai)滋(zi)病(bing)的(de)患(huan)(huan)者。隱球菌(jun)(jun)(jun)病(bing)可發(fa)生(sheng)擴(kuo)散,特別是到達腦膜,引(yin)起隱球菌(jun)(jun)(jun)性腦膜炎。曲(qu)霉(mei)(mei)菌(jun)(jun)(jun)可引(yin)起艾(ai)滋(zi)病(bing)患(huan)(huan)者和器官移植者發(fa)生(sheng)肺部(bu)感(gan)(gan)染(ran)。肺部(bu)念(nian)珠菌(jun)(jun)(jun)病(bing)為一罕見(jian)的(de)感(gan)(gan)染(ran)疾(ji)病(bing),主要發(fa)生(sheng)于(yu)白(bai)細胞減少的(de)患(huan)(huan)者,如(ru)(ru)(ru)進行化療的(de)白(bai)血病(bing)患(huan)(huan)者。毛(mao)霉(mei)(mei)菌(jun)(jun)(jun)病(bing),一種(zhong)相對罕見(jian)的(de)真(zhen)(zhen)菌(jun)(jun)(jun)感(gan)(gan)染(ran),最常(chang)發(fa)生(sheng)于(yu)嚴(yan)重(zhong)糖尿(niao)病(bing)或(huo)(huo)白(bai)血病(bing)患(huan)(huan)者。該四種(zhong)真(zhen)(zhen)菌(jun)(jun)(jun)感(gan)(gan)染(ran)的(de)治療均采用抗真(zhen)(zhen)菌(jun)(jun)(jun)藥物(wu),如(ru)(ru)(ru)伊曲(qu)康唑(zuo)、氟康唑(zuo)和兩性霉(mei)(mei)素B。但是,患(huan)(huan)有艾(ai)滋(zi)病(bing)或(huo)(huo)其(qi)他(ta)(ta)免(mian)疫系統(tong)疾(ji)病(bing)的(de)患(huan)(huan)者常(chang)不能康復。
由于廣譜抗生素及(ji)腎上腺皮質激素的(de)(de)應用,近年來,本病有日漸增加的(de)(de)趨勢,治(zhi)療措施如(ru)下:
1.發現本病后(hou),應停止使用廣(guang)譜(pu)抗(kang)生素、腎上腺皮(pi)質激(ji)素、免(mian)疫抑(yi)制劑等。
2.加強護理(li)及營(ying)養(yang),進行(xing)全身支(zhi)持療法及對癥處理(li):注(zhu)(zhu)意補充維生素B族,飲(yin)食(shi)中要(yao)有足夠的營(ying)養(yang)和熱量;注(zhu)(zhu)意水、電(dian)解(jie)質平衡;必(bi)要(yao)時輸(shu)新鮮血液(ye)以提高(gao)機(ji)體免疫力(li)。
3.抗真(zhen)菌藥物的應用:
(1)二性(xing)霉(mei)素B:對深部念(nian)珠菌(jun)(jun)有(you)強大(da)的(de)抑制作(zuo)(zuo)用,是(shi)目前(qian)治療深部念(nian)珠菌(jun)(jun)病主(zhu)要(yao)藥(yao)物(wu),但此藥(yao)的(de)副(fu)作(zuo)(zuo)用較(jiao)大(da),靜滴(di)(di)不(bu)久即可出(chu)現(xian)高熱、寒戰、惡(e)心、嘔吐等(deng)反應(ying),長期應(ying)用對肝(gan)、腎、心肌有(you)毒(du)性(xing)作(zuo)(zuo)用,所以(yi)療程不(bu)要(yao)過長。用法:50mg/kg·日,先將此藥(yao)用注(zhu)射用水(shui)10ml溶解,然后(hou)加(jia)入5%~10%葡(pu)萄(tao)糖(tang)液(ye)中稀釋(shi)成(cheng)0.1mg/ml的(de)濃度靜滴(di)(di),6~8小時(shi)滴(di)(di)完,滴(di)(di)注(zhu)時(shi)藥(yao)瓶(ping)用黑紙(zhi)包裹避光。
(2)5—氟(fu)胞嘧啶:對念珠菌有良(liang)好的抑制(zhi)作(zuo)用(yong)(yong)(yong)(yong),單用(yong)(yong)(yong)(yong)效果較二性霉素B差(cha),但(dan)若兩藥合用(yong)(yong)(yong)(yong),有協同(tong)作(zuo)用(yong)(yong)(yong)(yong),可增加療效。副(fu)作(zuo)用(yong)(yong)(yong)(yong)較二性霉素B小,應用(yong)(yong)(yong)(yong)時可出現消化道癥狀(zhuang),長期應用(yong)(yong)(yong)(yong)少數患兒(er)可有肝、腎損害、骨髓抑制(zhi)等。用(yong)(yong)(yong)(yong)量:100mg/kg·日,分3~4次口服(fu)或加入(ru)液體(ti)內靜脈輸入(ru)。
(3)大(da)蒜素:有抑(yi)制(zhi)真(zhen)菌(jun)及抗菌(jun)、消(xiao)炎作(zuo)用。小兒每日10~40mg,加入(ru)5%葡(pu)萄糖液(不得(de)少于稀釋(shi)4倍(bei))靜(jing)脈滴入(ru),每日1次,療程2周~2個月。副(fu)作(zuo)用少。
(4)球紅(hong)霉素(su):抗菌(jun)(jun)作(zuo)用(yong)與二性霉素(su)B相(xiang)同,對念(nian)珠菌(jun)(jun)有較(jiao)好的抑制作(zuo)用(yong),但與二性霉素(su)相(xiang)比,抗菌(jun)(jun)作(zuo)用(yong)較(jiao)弱,毒性也較(jiao)小。用(yong)法:首(shou)次40~100μkg,每(mei)次增加(jia)40~100μkg,逐漸(jian)增至600~800μkg/次,每(mei)日(ri)或隔日(ri)1次,靜脈滴(di)注。
1.嚴格掌握廣譜抗生素、皮質類固醇、細胞毒(du)、免疫抑制藥及抗代謝藥物的(de)使用(yong)指征(zheng)、時間和劑量(liang)。2.及時發現和治療局灶性真菌感染(ran)。
3.對(dui)可(ke)疑病(bing)例作詳細的(de)體格檢(jian)查,必(bi)要(yao)時可(ke)作咽拭子、大小便、血液等(deng)的(de)真菌培養。
4.長(chang)期輸(shu)液、靜(jing)脈插管、輸(shu)注高(gao)營(ying)養液、氣管插管等均應嚴格按無菌操(cao)作(zuo)進行。