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過(guo)(guo)敏(min)性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎（外源(yuan)性(xing)(xing)(xing)(xing)過(guo)(guo)敏(min)性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)泡(pao)炎）是易(yi)感(gan)人(ren)群反復吸入(ru)各種具有抗(kang)原性(xing)(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)有機粉塵、低分子量化學物質，引(yin)起的(de)(de)(de)一組(zu)彌漫(man)性(xing)(xing)(xing)(xing)間質性(xing)(xing)(xing)(xing)肉芽腫性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)病(bing)。反復吸入(ru)含(han)嗜熱放線(xian)菌(jun)干草引(yin)起的(de)(de)(de)農(nong)民肺(fei)即是其中的(de)(de)(de)代表(biao)。過(guo)(guo)敏(min)性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)炎的(de)(de)(de)發生與季節性(xing)(xing)(xing)(xing)大氣污染、室內微生物污染有關，病(bing)人(ren)首(shou)先(xian)須脫(tuo)離致病(bing)原的(de)(de)(de)環境。

病因

過(guo)敏(min)性肺炎是一組由不同過(guo)敏(min)原(yuan)引起(qi)的非哮喘性變(bian)應性肺疾患，小兒發病(bing)率不高。過(guo)敏(min)原(yuan)為(wei)含有(you)真(zhen)菌孢子、細菌產物、動物蛋(dan)白質(zhi)或昆蟲抗(kang)原(yuan)的有(you)機物塵埃顆粒。

臨床表現

吸入過敏原后少數病兒出現喘息、流(liu)涕等(deng)前驅表(biao)現，3～6小時(shi)后開始出現癥(zheng)狀(zhuang)，表(biao)現為(wei)發(fa)熱、干咳、呼吸急促(cu)、胸痛(tong)及(ji)缺氧、口唇、指趾末端(duan)發(fa)紺等(deng)，6～8小時(shi)上(shang)述癥(zheng)狀(zhuang)達(da)高峰(feng)，24小時(shi)癥(zheng)狀(zhuang)基本消(xiao)失。發(fa)作(zuo)時(shi)肺部體(ti)征與哮喘發(fa)作(zuo)時(shi)不同，多無喘鳴音，主要(yao)聽到(dao)的是濕性啰音。

急性(xing)(xing)型常(chang)在接觸抗原后(hou)4～8小(xiao)時發病(bing)，可(ke)有(you)(you)發熱，畏寒，咳(ke)(ke)嗽和呼吸(xi)(xi)困(kun)難，也可(ke)出現厭食，惡心和嘔吐。肺部聽診有(you)(you)細中(zhong)吸(xi)(xi)氣相濕性(xing)(xing)啰音，哮(xiao)鳴音不常(chang)見。脫離抗原之后(hou)，癥狀一般在幾小(xiao)時內改(gai)善(shan)，但完全恢復需(xu)幾周(zhou)，反復發作可(ke)致肺纖維化。亞急性(xing)(xing)者(zhe)可(ke)隱襲發病(bing)，咳(ke)(ke)嗽和呼吸(xi)(xi)困(kun)難持(chi)續(xu)數(shu)日(ri)至數(shu)周(zhou)，病(bing)情不斷發展者(zhe)需(xu)要住院治(zhi)療。在慢性(xing)(xing)者(zhe)，進(jin)行性(xing)(xing)活動(dong)后(hou)呼吸(xi)(xi)困(kun)難，咳(ke)(ke)嗽，乏力和體重下降(jiang)可(ke)達數(shu)月至數(shu)年。疾病(bing)可(ke)發展為呼吸(xi)(xi)衰竭(jie)。

檢查

1.影像學

胸部X線檢查(cha)可能(neng)正(zheng)常，也可能(neng)有(you)彌漫性間質纖維化。常出現雙側性斑塊或(huo)(huo)結(jie)節樣浸潤，支氣(qi)管肺(fei)(fei)紋理增粗，或(huo)(huo)呈小的腺(xian)泡樣改變(bian)，提示有(you)肺(fei)(fei)水腫。罕見肺(fei)(fei)門淋(lin)巴結(jie)腫大和(he)胸腔積(ji)液。CT特別(bie)是高分辨CT對判斷病變(bian)類型(xing)和(he)范圍有(you)較高價值。

（1）急性過(guo)敏性肺炎(yan)的(de)(de)CT表現(xian) 雙肺磨玻璃樣改變；雙肺廣泛的(de)(de)斑片狀(zhuang)、團片狀(zhuang)、云絮狀(zhuang)肺實(shi)變影，邊緣模糊，密度及(ji)分布不均，以中下肺較(jiao)多見，短時間內病(bing)灶位置(zhi)變化(hua)大且具有游(you)走(zou)性。急性過(guo)敏性肺炎(yan)影像學表現(xian)的(de)(de)病(bing)理基礎為肺實(shi)質中性粒(li)細(xi)胞(bao)和嗜酸性粒(li)細(xi)胞(bao)浸潤及(ji)小血管炎(yan)癥引起的(de)(de)彌漫性肺充血水腫(zhong)及(ji)肺泡內蛋白液的(de)(de)滲(shen)出。

（2）亞急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)過(guo)敏性(xing)(xing)(xing)肺炎的(de)CT表現(xian) 彌漫性(xing)(xing)(xing)分布的(de)小葉(xie)(xie)中(zhong)心(xin)性(xing)(xing)(xing)結節(jie)(jie)影(ying)(ying)(ying)，邊緣不清；斑片狀(zhuang)磨(mo)玻(bo)璃影(ying)(ying)(ying)；氣體陷(xian)閉征(zheng)與肺囊性(xing)(xing)(xing)改(gai)變。亞急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)過(guo)敏性(xing)(xing)(xing)肺炎影(ying)(ying)(ying)像學(xue)表現(xian)的(de)病理(li)基礎：小葉(xie)(xie)中(zhong)心(xin)性(xing)(xing)(xing)結節(jie)(jie)影(ying)(ying)(ying)是(shi)細胞(bao)性(xing)(xing)(xing)細支(zhi)氣管(guan)炎的(de)表現(xian)；磨(mo)玻(bo)璃陰影(ying)(ying)(ying)是(shi)彌漫性(xing)(xing)(xing)淋巴細胞(bao)性(xing)(xing)(xing)間質性(xing)(xing)(xing)肺炎存在的(de)表現(xian)；氣體陷(xian)閉征(zheng)及肺囊樣變是(shi)細支(zhi)氣管(guan)炎癥、阻塞(sai)的(de)結果。小葉(xie)(xie)中(zhong)心(xin)性(xing)(xing)(xing)結節(jie)(jie)影(ying)(ying)(ying)及磨(mo)玻(bo)璃改(gai)變是(shi)過(guo)敏性(xing)(xing)(xing)肺炎的(de)特征(zheng)性(xing)(xing)(xing)改(gai)變，而小葉(xie)(xie)中(zhong)心(xin)性(xing)(xing)(xing)結節(jie)(jie)影(ying)(ying)(ying)是(shi)亞急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)過(guo)敏性(xing)(xing)(xing)肺炎的(de)特征(zheng)性(xing)(xing)(xing)改(gai)變。

（3）慢性過敏(min)性肺炎(yan)的CT表現 可(ke)見網格狀、蜂窩狀纖(xian)維(wei)索條影，為肺間質纖(xian)維(wei)化改變；甚(shen)者可(ke)見到肺不張(zhang)、肺氣腫(zhong)及胸膜增厚等征象。

2.肺功能

多(duo)為限制性(xing)(xing)，肺容積縮(suo)小，一(yi)氧化碳(tan)彌散減低，通氣/血流(liu)比例異(yi)常(chang)和低氧血癥。急性(xing)(xing)者氣道阻塞不(bu)多(duo)見，但慢性(xing)(xing)者可發生。嗜(shi)酸(suan)性(xing)(xing)粒細胞無(wu)異(yi)常(chang)。

3.支氣管鏡

支氣管肺泡灌洗是確定肺泡炎存在與否(fou)的敏感方法。一般可見淋巴細胞，尤其(qi)T細胞增(zeng)多(duo)，以CD8+（抑制(zhi)細胞毒）T細胞亞(ya)群(qun)為主(zhu)。經支氣管鏡活檢(jian)的價(jia)值非(fei)常(chang)有限，由于(yu)標(biao)本太少可引起誤診。

診斷

盡管過去認(ren)為血清沉(chen)淀抗(kang)(kang)體(ti)陽性即可(ke)(ke)(ke)明確(que)診斷(duan)(duan)，但血清抗(kang)(kang)體(ti)的存在既不敏感也不特異。診斷(duan)(duan)依據環境(jing)接(jie)觸(chu)史(shi)(shi)，有(you)關(guan)臨床特點，胸部(bu)X線和肺(fei)功能測定及纖(xian)維支氣管鏡檢(jian)查作出(chu)。接(jie)觸(chu)病(bing)(bing)史(shi)(shi)可(ke)(ke)(ke)提(ti)供線索（如工作時接(jie)觸(chu)過抗(kang)(kang)原(yuan)的人(ren)可(ke)(ke)(ke)無癥狀，或癥狀可(ke)(ke)(ke)在再次(ci)接(jie)觸(chu)后48小時重(zhong)新出(chu)現）。接(jie)觸(chu)致(zhi)病(bing)(bing)抗(kang)(kang)原(yuan)的病(bing)(bing)史(shi)(shi)并(bing)不易查出(chu)，尤其是“空調肺(fei)”（加濕器肺(fei)）。對疑難病(bing)(bing)例由(you)專家進行的環境(jing)調查有(you)助于診斷(duan)(duan)。對于難下結論或沒有(you)環境(jing)接(jie)觸(chu)史(shi)(shi)的病(bing)(bing)人(ren)，可(ke)(ke)(ke)行肺(fei)活檢(jian)。

鑒別診斷

1.病毒肺炎

過敏性(xing)肺(fei)炎第一次發作易與病毒(du)肺(fei)炎相混(hun)淆，于接觸抗(kang)原(yuan)數小(xiao)時后(hou)出現癥狀(zhuang)：有發熱、干咳、呼(hu)吸困難、胸痛及發紺。少數特應性(xing)患者(zhe)接觸抗(kang)原(yuan)后(hou)可先出現喘(chuan)息、流涕等速發過敏反(fan)應，4～6小(xiao)時后(hou)呈(cheng)Ⅲ型反(fan)應表(biao)現為過敏性(xing)肺(fei)炎。體格檢查(cha)肺(fei)部(bu)有濕啰音(yin)，多(duo)無(wu)(wu)喘(chuan)鳴音(yin)，無(wu)(wu)實化(hua)或氣道梗阻表(biao)現。X線(xian)胸片(pian)顯示彌(mi)漫性(xing)間質性(xing)浸潤(run)，和粟粒或小(xiao)結(jie)節狀(zhuang)陰影，在雙肺(fei)中部(bu)及底部(bu)較明(ming)顯，以后(hou)擴展為斑片(pian)狀(zhuang)致密陰影。

急(ji)性(xing)發作時(shi)，末(mo)梢血象呈白(bai)細胞計數升(sheng)(sheng)高(gao)（15～25）×109/L（15000～25000/mm3）伴中性(xing)粒細胞增(zeng)高(gao)，但多(duo)無嗜(shi)酸(suan)性(xing)粒細胞升(sheng)(sheng)高(gao)，丙種球蛋(dan)白(bai)升(sheng)(sheng)高(gao)到20～30g/L（2～3g/dl），伴IgG、IgM及IgA升(sheng)(sheng)高(gao)，血清補體正常，類風濕因子可(ke)為(wei)陽性(xing)。肺功能(neng)(neng)檢(jian)查顯示限制性(xing)通氣(qi)障礙(ai)有肺活量下降，彌散功能(neng)(neng)降低(di)，局部通氣(qi)血流比例失(shi)調，無明顯氣(qi)道阻塞及血管阻力增(zeng)加。

2.鸚鵡熱(re)，病毒(du)性(xing)肺炎(yan)及其他感染性(xing)肺炎(yan)

過敏(min)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)可通過培養(yang)和血(xue)清學試驗與鸚(ying)鵡熱，病毒性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)及其他感染性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)鑒別。當急性(xing)(xing)發(fa)作前的典(dian)型接觸史不(bu)能確定(ding)時，由于(yu)臨床特點，X線及肺(fei)(fei)功(gong)能檢(jian)查的相似，特發(fa)性(xing)(xing)纖維(wei)化（HammanRich綜合(he)征，隱源性(xing)(xing)致纖維(wei)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)泡(pao)炎(yan)，內源性(xing)(xing)變(bian)(bian)應性(xing)(xing)肺(fei)(fei)泡(pao)炎(yan)）則難(nan)與過敏(min)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)鑒別。成人細支(zhi)氣(qi)(qi)管炎(yan)的變(bian)(bian)異類型（如阻塞性(xing)(xing)細支(zhi)氣(qi)(qi)管炎(yan)伴機化性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎(yan)）可類似于(yu)限制性(xing)(xing)（間質性(xing)(xing)）疾病，而且當無相關(guan)病史或剖胸肺(fei)(fei)活檢(jian)未(wei)發(fa)現典(dian)型改變(bian)(bian)時，兩(liang)者難(nan)以區(qu)別。

有自(zi)身(shen)免疫證(zheng)據(ju)（抗核DNA抗體或乳膠固(gu)定試驗(yan)陽性(xing)，或有膠原(yuan)性(xing)血管(guan)疾病(bing)）表示(shi)為特發(fa)(fa)性(xing)或繼發(fa)(fa)性(xing)普通間質性(xing)肺炎。慢(man)性(xing)嗜酸性(xing)肺炎常(chang)伴(ban)(ban)周圍血嗜酸性(xing)粒細胞(bao)增多。結節病(bing)往往引(yin)起肺門(men)和(he)氣管(guan)旁淋巴結增大并(bing)可累(lei)及其(qi)他器官。肺血管(guan)炎肉芽(ya)腫(zhong)綜合征(zheng)（Wegener肉芽(ya)腫(zhong)），淋巴瘤樣肉芽(ya)腫(zhong)和(he)變應性(xing)肉芽(ya)腫(zhong)（ChurgStrauss綜合征(zheng)），常(chang)伴(ban)(ban)上(shang)呼吸道和(he)腎臟疾病(bing)。支氣管(guan)哮(xiao)喘和(he)變應性(xing)支氣管(guan)肺曲菌病(bing)有嗜酸性(xing)粒細胞(bao)增多和(he)阻塞(sai)性(xing)而非限制性(xing)肺功能(neng)異常(chang)。

治療

早期(qi)診斷(duan)并避免接觸(chu)抗原是治療(liao)的(de)關鍵所在(zai)，從患(huan)者的(de)接觸(chu)環境中除去致敏抗原對(dui)于治療(liao)和預防都有關鍵作(zuo)用。藥物治療(liao)僅(jin)對(dui)部分病例具有重(zhong)要(yao)輔助(zhu)作(zuo)用。

糖皮質激素(su)治(zhi)(zhi)療(liao)可(ke)以緩解和消除急(ji)性加重期癥狀，并可(ke)預防永久性損害如支(zhi)氣(qi)管擴(kuo)張、不可(ke)逆性氣(qi)道阻塞和肺纖維(wei)化的(de)發生。對于肺功能損害輕微，避免抗原接觸(chu)可(ke)自行康復的(de)患者(zhe)，不需使用(yong)(yong)激素(su)治(zhi)(zhi)療(liao)。病情較(jiao)重者(zhe)可(ke)使用(yong)(yong)潑尼松(song)。治(zhi)(zhi)療(liao)的(de)前四周應動態觀察(cha)肺功能，客(ke)觀指(zhi)標(biao)改(gai)善后應逐漸減少激素(su)用(yong)(yong)量，直至停用(yong)(yong)。

難治(zhi)性、進行性過敏性肺炎可使用細胞毒性藥物，如環磷酰胺(an)、環孢菌(jun)素及硫唑嘌呤，但對(dui)其療效(xiao)尚無充分研(yan)究。