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飛行機組

機長：李剛強

教員：辛天才

副駕駛：楊民

領航員：張南京

隨機工程師：康有發

適航條件

機組，天氣均符合飛行(xing)標準。

事件回放

〔08:00〕機(ji)組在開(kai)車前后(hou)，滑行，起飛前均進行了檢查單等(deng)標準(zhun)程序。

〔08:13〕該航班從咸陽機場升空(kong)起(qi)飛。滑(hua)跑(pao)中(zhong)直到抬頭速(su)度V2，飛機均未報告異(yi)常。

〔08:14〕飛(fei)機離地24秒后，機體發生異常飄擺，幅度很大。機組隨即向地面報告飛(fei)機擺動并有異響。通(tong)過(guo)駕駛艙語音記錄明顯聽到機體發出(chu)“唿唿”的響聲。

〔08:15〕機(ji)組(zu)用400公里/時(shi)速度(du)保(bao)持爬升，爭取(qu)高(gao)度(du)。此(ci)時(shi)機(ji)體左右搖擺，幅(fu)度(du)增大。機(ji)組(zu)向地面報告(gao)兩個人都穩(wen)定不(bu)住姿(zi)態。

〔08:16:24〕機(ji)組再次報(bao)告飛(fei)機(ji)難以(yi)控制，響聲越來越大，擺幅(fu)瞬時達到(dao)20度。

〔08:16:58〕機(ji)組報告飛機(ji)擺(bai)幅達到30度。

〔08:18:06〕機組(zu)見兩(liang)人(ren)均無力改出異常(chang)姿(zi)態，接通了自(zi)(zi)動駕駛儀，試圖讓(rang)飛機自(zi)(zi)行改出。5秒后發現搖擺(bai)持續增大，機組(zu)隨(sui)即斷開自(zi)(zi)動駕駛。

〔08:19〕飛機自(zi)動偏離了爬升航路，開始向右作不規則的轉彎(wan)。機組(zu)慌亂，對話(hua)明顯增多。此時飛機已到達(da)4717米高度，爬升十分緩慢。

〔08:20〕機(ji)組(zu)一面請求地面給予幫助，一面忙于(yu)控制，但是沒有人想起進(jin)行(xing)處理飄擺的檢查單及改(gai)出(chu)程(cheng)序(xu)。

〔08:21〕機(ji)長(chang)教(jiao)員辛天才替換副(fu)駕駛楊民，與機(ji)長(chang)李剛(gang)強共同操縱。但(dan)飛機(ji)搖擺持續加重，駕駛艙有傾斜角度過大警告響(xiang)起，機(ji)組此時更加慌亂。

〔08:22:27〕飛機出現自(zi)動(dong)抬頭(tou)現象(xiang)，仰角達到20度(du),速(su)度(du)瞬間降到380公里/時。駕(jia)駛(shi)艙持續響起失速(su)告(gao)警。

〔08:22:30〕飛機(ji)突(tu)然向左(zuo)滾轉，接著進入大角度、高(gao)速(su)度俯沖，側傾角達到70度。

〔08:22:30〕飛機在(zai)12秒(miao)中，從4717米(mi)疾速下降到2884米(mi)，平均每秒(miao)下降150米(mi)。嚴重過載遠遠超過了(le)飛機額定的承受能(neng)力(li)。超速警告響徹駕駛艙。

〔08:22:42〕駕(jia)駛艙語音記(ji)(ji)錄傳來“哐！哐！”兩聲(sheng)機(ji)體(ti)斷裂(lie)巨響，隨即黑匣子(zi)停(ting)止記(ji)(ji)錄。飛機(ji)在2884米(mi)高(gao)度(du)上空中解(jie)體(ti)。失事地點距咸陽機(ji)場49公(gong)里處。

傷亡情況

機(ji)上(shang)包括14名機(ji)組人員和(he)146名中外乘客共(gong)160人全部遇難(nan)，無一幸存。

原因和教訓

從飛(fei)行參數記錄儀所(suo)記錄的(de)數據看出(chu)：飛(fei)機起飛(fei)離(li)地后，所(suo)有橫向、側向參數均發(fa)生低頻大(da)幅(fu)度變化(hua)。這清楚(chu)地表(biao)明(ming)：飛(fei)機出(chu)現了發(fa)散(san)型橫向飄擺。

從(cong)事(shi)故現(xian)場(chang)收集到(dao)的殘骸證實：自動駕駛(shi)儀安裝座上有兩個插(cha)(cha)頭(tou)相互(hu)插(cha)(cha)錯，即控制副翼的插(cha)(cha)頭(tou)(綠色(se))插(cha)(cha)在(zai)控制航(hang)(hang)向(xiang)舵(duo)的插(cha)(cha)座（黃色(se)）中(zhong)，而控制航(hang)(hang)向(xiang)舵(duo)的插(cha)(cha)頭(tou)(黃色(se))插(cha)(cha)在(zai)了控制副翼的插(cha)(cha)座（綠色(se)）中(zhong)。

在(zai)(zai)(zai)正(zheng)常情況下(xia)，飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)離地后便成為(wei)自(zi)由體，當受到(dao)外(wai)界氣(qi)流(liu)干擾時(shi)，會產(chan)(chan)生(sheng)軸向角加速度，使(shi)(shi)(shi)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)偏離預定狀態。此(ci)時(shi)，安裝(zhuang)在(zai)(zai)(zai)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)上的阻(zu)(zu)尼(ni)器(qi)會產(chan)(chan)生(sheng)阻(zu)(zu)止飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)偏離預定狀態的阻(zu)(zu)尼(ni)力距(ju)，使(shi)(shi)(shi)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)恢復到(dao)正(zheng)常狀態。但(dan)是，在(zai)(zai)(zai)控制(zhi)航向阻(zu)(zu)尼(ni)與控制(zhi)滾動(dong)阻(zu)(zu)尼(ni)兩個插頭相互(hu)(hu)插錯(cuo)的情況下(xia)，不僅(jin)未能產(chan)(chan)生(sheng)穩定飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)姿態的作用，反而促使(shi)(shi)(shi)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)反復偏航與滾動(dong)。因此(ci)，這兩個插頭的相互(hu)(hu)插錯(cuo)導致(zhi)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)的橫向飄擺愈演愈烈，最終釀成飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)的方(fang)向舵、尾翼以及右機(ji)(ji)(ji)(ji)翼等相繼折斷而使(shi)(shi)(shi)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)解體。

空(kong)難事故(gu)的深層次原因

兩(liang)個(ge)(ge)相(xiang)互插(cha)(cha)錯的(de)(de)插(cha)(cha)頭導致(zhi)飛(fei)機(ji)出現(xian)橫向(xiang)飄擺，最終使飛(fei)機(ji)在(zai)空(kong)中解體(ti)。那么(me)(me)，問(wen)題是：兩(liang)個(ge)(ge)關鍵插(cha)(cha)頭為(wei)(wei)(wei)什么(me)(me)會插(cha)(cha)錯？插(cha)(cha)錯后為(wei)(wei)(wei)什么(me)(me)沒(mei)有被及時發現(xian)而加以糾正(zheng)(zheng)？飛(fei)機(ji)離(li)地(di)后出現(xian)的(de)(de)橫向(xiang)飄擺為(wei)(wei)(wei)什么(me)(me)得不到正(zheng)(zheng)確(que)處置？這些問(wen)題可揭(jie)示(shi)出2610號客機(ji)空(kong)難的(de)(de)深(shen)層次原(yuan)因(yin)。

1. 設計上無防錯措施

圖-154飛機(ji)是(shi)20世紀(ji)60年代研制(zhi)的(de)產品，當時防錯設計尚未普遍采用(yong)，因(yin)而方(fang)向(xiang)舵(duo)、副翼舵(duo)機(ji)的(de)插頭為同(tong)一(yi)型號可以互插。盡(jin)管兩者涂有不同(tong)顏色以示區(qu)別，出現(xian)插錯的(de)概率很低(di)，但仍(reng)難以完全避免。

2. 從業(ye)人員的責任(ren)心(xin)及安全(quan)意(yi)識(shi)缺失

客觀地(di)(di)說，更換安(an)(an)裝架是一項較為簡單的(de)操作(zuo)，各個插(cha)(cha)(cha)頭(tou)與對應的(de)插(cha)(cha)(cha)座(zuo)上均(jun)涂有相對應的(de)顏(yan)色，任何一個無(wu)色盲的(de)操作(zuo)者都能準確地(di)(di)將綠色插(cha)(cha)(cha)頭(tou)插(cha)(cha)(cha)入(ru)綠色插(cha)(cha)(cha)座(zuo)中(zhong)(zhong)，將黃色插(cha)(cha)(cha)頭(tou)插(cha)(cha)(cha)入(ru)黃色插(cha)(cha)(cha)座(zuo)中(zhong)(zhong)。1994年6月(yue)4日(ri)晚，一名從業(ye)10多年的(de)電氣(qi)工(gong)程師(shi)帶著2名助(zhu)手進行維(wei)修(xiu)操作(zuo)，卻(que)犯下了將兩個插(cha)(cha)(cha)頭(tou)相互插(cha)(cha)(cha)錯而(er)未檢測(ce)出來(lai)的(de)低(di)級錯誤，這充分反映出從業(ye)人員的(de)責任心及(ji)安(an)(an)全意(yi)識的(de)缺失。

3. 質量(liang)保證體系不(bu)健全

2610號客機空難事(shi)故是(shi)由多個(ge)因素構成的(de)(de)因果(guo)鏈(lian)未被(bei)及時(shi)(shi)切斷所(suo)致，它充分(fen)表明，當時(shi)(shi)西(xi)北航(hang)空公司(si)的(de)(de)質量保(bao)(bao)證體系(xi)非常不健全。由嚴密的(de)(de)“三檢(jian)(jian)”（自(zi)檢(jian)(jian)、復(fu)檢(jian)(jian)和專(zhuan)職檢(jian)(jian)驗(yan)）為基礎(chu)的(de)(de)質量保(bao)(bao)證體系(xi)是(shi)確保(bao)(bao)飛(fei)行(xing)(xing)安(an)(an)全的(de)(de)關鍵。對航(hang)空裝(zhuang)備這類系(xi)統(tong)龐大、結(jie)構復(fu)雜、技(ji)術密集的(de)(de)高科技(ji)產品，要保(bao)(bao)證其使用安(an)(an)全可(ke)靠，無論是(shi)設計制(zhi)造單位，還(huan)是(shi)使用維修部門，都必(bi)須對各個(ge)關鍵環節(jie)實行(xing)(xing)嚴格的(de)(de)“三檢(jian)(jian)”制(zhi)度(du)。就此次空難事(shi)故而言，在直接操(cao)作(zuo)人員出現操(cao)作(zuo)失(shi)誤，將(jiang)兩個(ge)插(cha)頭(tou)相互插(cha)錯(cuo)的(de)(de)情況下，只(zhi)要嚴格執行(xing)(xing)“三檢(jian)(jian)”制(zhi)度(du)，就能及時(shi)(shi)糾正這一致命錯(cuo)誤。遺(yi)憾的(de)(de)是(shi)，3名維修人員既未進(jin)行(xing)(xing)自(zi)檢(jian)(jian)，也(ye)未進(jin)行(xing)(xing)復(fu)檢(jian)(jian)。負有專(zhuan)職檢(jian)(jian)驗(yan)職責(ze)的(de)(de)值班主(zhu)任擅離崗位，未能履行(xing)(xing)自(zi)己(ji)的(de)(de)職責(ze)。

4. 管理混亂

這一(yi)事故的發生充分反(fan)映出當時西北航空公司(si)的管理混(hun)亂，具體(ti)表現在以(yi)下3個方面。

第一，值班(ban)主任玩忽職守，擅離(li)崗位。負(fu)有專職檢驗(yan)責任和(he)簽發放飛(fei)權責的(de)值班(ban)主任，不僅沒有對維(wei)修(xiu)過的(de)設備進(jin)行(xing)檢驗(yan)，而(er)且在維(wei)修(xiu)人員尚未完成任務的(de)情況下，竟然在空白的(de)執行(xing)任務單上先行(xing)簽字(zi)同意飛(fei)機(ji)放飛(fei)，而(er)后提(ti)前(qian)離(li)開(kai)自己(ji)的(de)崗位。

第二，違規(gui)操作。圖154M型飛機維修(xiu)大綱規(gui)定：在拆裝自動(dong)駕駛儀安裝架后，要進(jin)行(xing)4步檢(jian)驗：①通電阻尼自檢(jian)；②通電阻尼內(nei)檢(jian)；③性能參數(shu)測定；④試(shi)飛考(kao)驗。然(ran)而，由于值班(ban)主任(ren)已在執行(xing)任(ren)務單上簽字同意放飛，且(qie)已先(xian)行(xing)離開了工作崗(gang)位(wei)，3名維修(xiu)人員在僅僅進(jin)行(xing)前兩道(dao)(dao)檢(jian)測程序(這兩個程序檢(jian)測不出插(cha)頭插(cha)錯(cuo))未發(fa)現問題的情況下，離崗(gang)而去(qu)，沒(mei)有進(jin)行(xing)極其重(zhong)要的第3道(dao)(dao)檢(jian)測程序——性能參數(shu)測定，致使相(xiang)互插(cha)錯(cuo)的兩個插(cha)頭再次未被檢(jian)測出來。

第(di)三，應急處置指(zhi)令受阻(zu)。當飛(fei)機(ji)(ji)(ji)遇(yu)到險情時(shi)(shi)，如何(he)進行(xing)正確的應急處置，這(zhe)是(shi)對管理體制(zhi)的嚴重考驗。面(mian)(mian)對飛(fei)機(ji)(ji)(ji)離(li)地后(hou)越(yue)來(lai)越(yue)嚴重的橫向飄(piao)擺(bai)，機(ji)(ji)(ji)長向地面(mian)(mian)指(zhi)揮員尋問其原因(yin)，但因(yin)情況緊急，地面(mian)(mian)指(zhi)揮一時(shi)(shi)也說不清楚(chu)，只好指(zhi)示機(ji)(ji)(ji)長：“先將(jiang)飛(fei)機(ji)(ji)(ji)上升高度而后(hou)返航”。此(ci)時(shi)(shi)，機(ji)(ji)(ji)長看到飛(fei)機(ji)(ji)(ji)越(yue)擺(bai)越(yue)嚴重，便(bian)果斷下令：“關掉自動(dong)控制(zhi)通道(dao)，改用手動(dong)操縱返航”。遺憾的是(shi)，隨(sui)機(ji)(ji)(ji)電氣(qi)工程師拒不執行(xing)這(zhe)一指(zhi)令，失去了(le)避免這(zhe)次空難事故的最后(hou)機(ji)(ji)(ji)會。

空難事故的教訓

由于兩個插頭相互(hu)插錯而又未(wei)能及時發現與糾正，從(cong)而付出了160條(tiao)生(sheng)命(ming)的(de)(de)代價(jia)，它留給我們的(de)(de)教訓是深刻的(de)(de)，其中最主(zhu)要(yao)的(de)(de)有以下(xia)3點。

1. 從業(ye)人員的認(ren)真與敬(jing)業(ye)精神是國家發展的支撐

芒果视(shi)频下载的(de)(de)(de)本(ben)質(zhi)(zhi)只(zhi)是(shi)(shi)兩個詞：一(yi)是(shi)(shi)敬業；二是(shi)(shi)認真(zhen)(zhen)(zhen)。而(er)更重要的(de)(de)(de)是(shi)(shi)要使(shi)這種(zhong)芒果视(shi)频下载被(bei)全社(she)會所承認。“敬業”與“認真(zhen)(zhen)(zhen)”精(jing)(jing)神要被(bei)化(hua)入(ru)國(guo)民的(de)(de)(de)骨髓(sui)中(zhong)，要作為社(she)會的(de)(de)(de)常(chang)(chang)識(shi)，而(er)我們恰恰在(zai)這方面做得很不夠。從前(qian)面的(de)(de)(de)分(fen)析(xi)看出：2610號空(kong)難事(shi)故(gu)(gu)(gu)是(shi)(shi)從業人(ren)員缺少(shao)“敬業”與“認真(zhen)(zhen)(zhen)”精(jing)(jing)神的(de)(de)(de)一(yi)個鮮明例(li)證(zheng)。此類事(shi)例(li)還多(duo)次出現，例(li)如(ru)：1992年7月31日，中(zhong)國(guo)通(tong)用航(hang)空(kong)公司的(de)(de)(de)一(yi)架(jia)雅克42型飛(fei)(fei)機，執行南(nan)京至廈門(men)的(de)(de)(de)航(hang)班(ban)任(ren)務(wu)(wu)，在(zai)起(qi)(qi)飛(fei)(fei)過程(cheng)(cheng)中(zhong)發(fa)生機毀人(ren)亡的(de)(de)(de)事(shi)故(gu)(gu)(gu)，死亡107人(ren)，傷19人(ren)，事(shi)故(gu)(gu)(gu)的(de)(de)(de)直接(jie)原因是(shi)(shi)：機組人(ren)員忘了將飛(fei)(fei)機的(de)(de)(de)全動式平尾調到(dao)起(qi)(qi)飛(fei)(fei)所需的(de)(de)(de)角度，致(zhi)使(shi)在(zai)起(qi)(qi)飛(fei)(fei)過程(cheng)(cheng)中(zhong)，平尾產(chan)生使(shi)飛(fei)(fei)機低頭(tou)的(de)(de)(de)力(li)矩(ju)，導致(zhi)飛(fei)(fei)機不能離地(di)而(er)沖出跑道(dao)。1996年8月12日，一(yi)架(jia)JH-7飛(fei)(fei)機，在(zai)執行常(chang)(chang)規飛(fei)(fei)行任(ren)務(wu)(wu)返場著陸過程(cheng)(cheng)中(zhong)發(fa)生事(shi)故(gu)(gu)(gu)，事(shi)故(gu)(gu)(gu)的(de)(de)(de)直接(jie)原因是(shi)(shi)：駕駛員將實(shi)際上未放(fang)下的(de)(de)(de)起(qi)(qi)落架(jia)粗心大(da)(da)意地(di)判斷為已放(fang)下。“重視(shi)細(xi)節”與“敬業精(jing)(jing)神”是(shi)(shi)一(yi)個國(guo)家發(fa)展(zhan)的(de)(de)(de)強大(da)(da)支撐(cheng)。這種(zhong)素質(zhi)(zhi)體(ti)(ti)現在(zai)工(gong)人(ren)一(yi)絲不茍(gou)的(de)(de)(de)操作中(zhong)，體(ti)(ti)現在(zai)服務(wu)(wu)人(ren)員細(xi)微(wei)周(zhou)到(dao)的(de)(de)(de)服務(wu)(wu)中(zhong)，體(ti)(ti)現在(zai)管理(li)人(ren)員認真(zhen)(zhen)(zhen)求(qiu)實(shi)的(de)(de)(de)執法(fa)護(hu)法(fa)中(zhong)。面對(dui)我們社(she)會的(de)(de)(de)現實(shi)，的(de)(de)(de)確應該引起(qi)(qi)有關方面的(de)(de)(de)高度關注(zhu)與重視(shi)。

2. 防錯設(she)計(ji)是(shi)防止人(ren)為(wei)差錯的有效措施(shi)

每個人(ren)都會犯(fan)錯誤，飛(fei)行(xing)(xing)員(yuan)、地(di)面(mian)指揮(hui)人(ren)員(yuan)和工程維(wei)(wei)修(xiu)人(ren)員(yuan)也不(bu)例外。為了(le)保證(zheng)飛(fei)行(xing)(xing)安全，防(fang)止因人(ren)為差(cha)錯而導致飛(fei)行(xing)(xing)事故(gu)(gu)，世(shi)界各(ge)國采取(qu)了(le)一系列措(cuo)施，包括制訂各(ge)種(zhong)行(xing)(xing)為規范、操作(zuo)規程以及提高從(cong)業(ye)人(ren)員(yuan)的(de)素質等。除(chu)此之外，對于可能導致飛(fei)行(xing)(xing)事故(gu)(gu)的(de)關鍵環節，要(yao)從(cong)設計上采取(qu)防(fang)錯措(cuo)施，確保飛(fei)機(ji)在(zai)組裝、維(wei)(wei)護與使用中不(bu)出現差(cha)錯。而要(yao)使飛(fei)機(ji)在(zai)制造安裝、檢查維(wei)(wei)護、飛(fei)機(ji)操作(zuo)等方面(mian)防(fang)差(cha)錯原(yuan)則落到實處，則要(yao)求設計者做(zuo)到以下(xia)兩點。

首先，設計(ji)者要(yao)對防錯(cuo)設計(ji)的重要(yao)性有清醒的認識和高度的重視，要(yao)了解與(yu)掌握防錯(cuo)設計(ji)的要(yao)求(qiu)與(yu)技(ji)術；其次，設計(ji)者要(yao)對人的差錯(cuo)行為加以(yi)(yi)研究，應具(ju)備一定的生(sheng)(sheng)理(li)(li)、心理(li)(li)知識；應吸收(shou)飛行專家(jia)和維修(xiu)專家(jia)參與(yu)飛機(ji)的人機(ji)接口設計(ji)，設計(ji)出(chu)合理(li)(li)的防錯(cuo)裝置，以(yi)(yi)減少使用中發生(sheng)(sheng)錯(cuo)誤(wu)。

3. 要加大對人為差錯的分(fen)析研究力度

飛(fei)(fei)行安全體(ti)系(xi)是(shi)由“人、機、環”三個相(xiang)互(hu)作用、相(xiang)互(hu)聯系(xi)的(de)(de)要素(su)組成。由于人們對飛(fei)(fei)機的(de)(de)使(shi)(shi)用可(ke)靠(kao)性進(jin)行了大量卓(zhuo)有成效的(de)(de)分析研(yan)究，使(shi)(shi)飛(fei)(fei)機的(de)(de)使(shi)(shi)用可(ke)靠(kao)性得(de)到(dao)了明顯(xian)提高，由機械因素(su)引(yin)(yin)起(qi)的(de)(de)飛(fei)(fei)行事(shi)故呈下降趨勢；對環境(jing)因素(su)，人們從兩方面進(jin)行了大量工作：一(yi)是(shi)加強(qiang)預(yu)測預(yu)報能(neng)力；二(er)是(shi)提高預(yu)防(fang)能(neng)力，做到(dao)趨利避(bi)害(hai)，使(shi)(shi)得(de)由環境(jing)因素(su)導致的(de)(de)飛(fei)(fei)行事(shi)故越(yue)來越(yue)少。世界(jie)各國對引(yin)(yin)起(qi)飛(fei)(fei)行事(shi)故原(yuan)因統計表(biao)明，由于人為差錯引(yin)(yin)發的(de)(de)飛(fei)(fei)行事(shi)故約占總數的(de)(de)70%～80%，它(ta)成為導致飛(fei)(fei)行事(shi)故的(de)(de)主導因素(su)。

而直到目(mu)前為止，人(ren)(ren)們對(dui)(dui)人(ren)(ren)為差(cha)(cha)錯的分析研究(jiu)(jiu)則遠不及對(dui)(dui)機械因素那(nei)樣系統、全(quan)面和(he)深入。因此，為了保證(zheng)飛行安(an)全(quan)，必須加大(da)對(dui)(dui)人(ren)(ren)為差(cha)(cha)錯產生原(yuan)因的分析研究(jiu)(jiu)力度，從中找出(chu)規律，吸取教訓，制定出(chu)相應措施，以大(da)大(da)降(jiang)低人(ren)(ren)為差(cha)(cha)錯率，進一步提高飛行安(an)全(quan)水(shui)平。

技術分析

一、事故概(gai)況及經過

1994年6月6日，西北航(hang)(hang)空(kong)公司Ty—154M型B2610號飛(fei)(fei)機(ji)執(zhi)行西安(an)一廣州2303航(hang)(hang)班任務。8時13分由西安(an)咸(xian)陽機(ji)場起飛(fei)(fei)，8時23分，飛(fei)(fei)機(ji)在空(kong)中失控，墜毀(hui)在西安(an)市長(chang)安(an)縣鳴(ming)犢鎮。機(ji)上乘員160名，其中游(you)客146名（外籍及境外游(you)客13名）、機(ji)組成員14名全部罹難，飛(fei)(fei)機(ji)原值人民(min)幣6038萬元(yuan)，凈值3032萬元(yuan)。

1994年6月6日(ri)，西北航(hang)空公(gong)(gong)司李剛強機(ji)組(zu)(zu)駕(jia)(jia)駛Ty—154M型B2610號飛(fei)(fei)(fei)機(ji)執行(xing)(xing)西安(an)至廣州航(hang)班任務。機(ji)組(zu)(zu)開車前(qian)、開車后(hou)、滑行(xing)(xing)中、起飛(fei)(fei)(fei)前(qian)按檢(jian)查單進(jin)行(xing)(xing)了檢(jian)查。該機(ji)于(yu)1994年6月6日(ri)8時(shi)(shi)13分(fen)(fen)由咸(xian)陽機(ji)場(chang)起飛(fei)(fei)(fei)。離(li)地24秒(miao)后(hou)，機(ji)組(zu)(zu)報(bao)告(gao)(gao)(gao)飛(fei)(fei)(fei)機(ji)發(fa)生飄(piao)(piao)擺，保持不住，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)唿(hu)唿(hu)唿(hu)地響。飛(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)員用額定馬力(li)保持400公(gong)(gong)里(li)/小(xiao)時(shi)(shi)速(su)度(du)上升。8時(shi)(shi)16分(fen)(fen)24秒(miao)報(bao)告(gao)(gao)(gao)飛(fei)(fei)(fei)機(ji)以20°的(de)坡度(du)來回(hui)飄(piao)(piao)擺；8時(shi)(shi)16分(fen)(fen)58秒(miao)報(bao)告(gao)(gao)(gao)以30°的(de)坡度(du)飄(piao)(piao)擺；8時(shi)(shi)17分(fen)(fen)06秒(miao)報(bao)告(gao)(gao)(gao)兩個(ge)人(ren)都(dou)保持不住。機(ji)組(zu)(zu)采取了短時(shi)(shi)接通自(zi)動駕(jia)(jia)駛儀等方法進(jin)行(xing)(xing)處理，但(dan)仍不能穩(wen)住飛(fei)(fei)(fei)機(ji)。飛(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)軌跡向(xiang)(xiang)(xiang)右作(zuo)不規(gui)則(ze)的(de)轉(zhuan)彎。8時(shi)(shi)22分(fen)(fen)27秒(miao)，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)速(su)度(du)380公(gong)(gong)里(li)/小(xiao)時(shi)(shi)，迎(ying)角20°，出現失速(su)警告(gao)(gao)(gao)，之后(hou)，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)突然向(xiang)(xiang)(xiang)左(zuo)滾轉(zhuan)并下(xia)俯(fu)，俯(fu)仰角由0°下(xia)俯(fu)到—65°，左(zuo)傾斜角超過66.8°，速(su)度(du)達(da)到747公(gong)(gong)里(li)/小(xiao)時(shi)(shi)，出現超速(su)警告(gao)(gao)(gao)，在12秒(miao)鐘內，氣壓高(gao)度(du)由4717米(mi)下(xia)降到2884米(mi)，最(zui)大(da)法向(xiang)(xiang)(xiang)過載(zai)達(da)2.7g，最(zui)大(da)側向(xiang)(xiang)(xiang)過載(zai)達(da)1.4g，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)航(hang)向(xiang)(xiang)(xiang)由250°左(zuo)轉(zhuan)到110°，8時(shi)(shi)22分(fen)(fen)42秒(miao)，高(gao)度(du)為2884米(mi)，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)空中開始解(jie)體，墜毀在距咸(xian)陽機(ji)場(chang)140°方位，49公(gong)(gong)里(li)處。

二、事(shi)故原因分析(xi)

調查中，得到如下基本事(shi)實：

1. 經公安部門現場(chang)勘(kan)查(cha)、尸體檢(jian)(jian)驗、安全檢(jian)(jian)查(cha)、調查(cha)訪問等工作，排除炸藥爆(bao)炸和人為破壞因素。

2. 機組狀況

①身(shen)體(ti)情況：機組人員1994年度體(ti)檢(jian)結果(guo)均(jun)符合(he)中國民航飛行人員體(ti)檢(jian)標(biao)準。

②機(ji)組技術狀(zhuang)況：機(ji)組人員均持有該機(ji)型執照，并(bing)在有效期內。

本次航班配備(bei)了雙機組

3. 艙音記錄情況

①艙音(yin)通話(hua)(hua)情況是：機外通話(hua)(hua)錄音(yin)清楚，機組內(nei)部對話(hua)(hua)錄音(yin)聲音(yin)小，干(gan)擾大，有的話(hua)(hua)難以辨(bian)認(ren)。

②機(ji)組(zu)起飛前(qian)各階段(duan)按檢查(cha)單對飛機(ji)進行了檢查(cha)。

從起飛滑跑到(dao)抬(tai)前(qian)輪離(li)地階段，未發現異常情況報告。

③離地24秒鐘后，機(ji)(ji)組報(bao)告飛機(ji)(ji)飄擺并(bing)有唿唿響聲，保(bao)持不住。此(ci)期間機(ji)(ji)組用桿(gan)狀態操縱飛機(ji)(ji)。

④機(ji)組(zu)用額定馬力，保持速(su)度400左右緩慢上升；還短時（8：～8：）接(jie)通了自動駕駛儀(yi)，試圖穩定姿(zi)態，但無效果；隨即將自動駕駛儀(yi)斷開(kai)。

⑤機組檢查(cha)了加載(zai)器，把左座(zuo)副(fu)駕駛楊民換(huan)成正駕駛辛天(tian)才。

⑥8時22分30秒艙音記錄(lu)“失速了”，8時22分42秒聽到了飛機解體聲。

4. 飛機數據記錄器記錄情況（記錄參數基本(ben)可信）

根據對(dui)短時(shi)接(jie)通(tong)自動駕駛儀(yi)外，均(jun)為桿(gan)操縱狀態：除起(qi)飛后收(shou)起(qi)落(luo)架(jia)、襟(jin)翼的記(ji)錄外，未見放(fang)起(qi)落(luo)架(jia)、襟(jin)翼的記(ji)錄。

起飛離地XX秒(miao)后，方向舵(duo)和副翼的(de)舵(duo)機(ji)桿(gan)行程出(chu)現滿量程的(de)低頻振蕩(dang)，周(zhou)期(qi)約為6秒(miao)，飛機(ji)產(chan)生左右側(ce)滑與左右傾斜(xie)，側(ce)向過載±0.2～0.5，傾斜(xie)角±20°～30°，周(zhou)期(qi)也約為6秒(miao)。飛行員(yuan)進行了修(xiu)正，飛機(ji)仍穩定不下(xia)來，隨(sui)著(zhu)高(gao)度的(de)升高(gao)，擺(bai)幅越來越大，多(duo)次出(chu)現“傾斜(xie)角大”的(de)警告(gao)信(xin)號(hao)。

5. 經調查天氣(qi)適航；通信導航雷達(da)運行(xing)(xing)正(zheng)常；管制(zhi)口令清楚(chu)，符合有關規定；值(zhi)班人員(yuan)符合上崗要求。此(ci)次空難(nan)事故(gu)可(ke)以排除航行(xing)(xing)、氣(qi)象(xiang)、通信的原因。

6. 飛機不存在(zai)商務(wu)超載問(wen)題，裝(zhuang)載平衡符(fu)合要求。

7. 飛機(ji)情況和維修情況。

①飛機、發動機簡(jian)況

B2610號(hao)飛(fei)機(ji)(ji)是原(yuan)蘇(su)聯(lian)古比雪夫(fu)飛(fei)機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)造(zao)廠(chang)（現(xian)俄羅斯(si)薩(sa)瑪拉飛(fei)機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)造(zao)廠(chang)）制(zhi)(zhi)造(zao)的Ty—154M型飛(fei)機(ji)(ji)。1986年(nian)11月出廠(chang)，總壽命規定為30000小(xiao)時(shi)，15000次起(qi)落，日歷(li)時(shi)限15年(nian)，該機(ji)(ji)自(zi)開始使(shi)用至(zhi)事故前共飛(fei)行12134小(xiao)時(shi)26分，6409次起(qi)落；取(qu)得國籍登記證、航(hang)空器適航(hang)證、電臺執照。

B2610號(hao)機于(yu)1992年9月17日自俄羅斯莫斯科400廠(chang)第一次大修出廠(chang)，截止發生事故(gu)時(shi)，完成定期(qi)維修工(gong)作B檢（每100小(xiao)時(shi)）19次，Ⅰ型(xing)維修（每300小(xiao)時(shi)）4次，Ⅱ型(xing)維護（每900小(xiao)時(shi)）2次，Ⅲ型(xing)維護（每1800小(xiao)時(shi)）1次。大修后使用2859小(xiao)時(shi)/1452次起落。

發(fa)動機(ji)型號為(wei)Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇(su)聯雷賓(bin)斯克發(fa)動機(ji)制制造廠生產，裝機(ji)數為(wei)3臺。總使用壽命為(wei)18000小時(shi)/9336次熱循(xun)環，翻修間隔為(wei)5000小時(shi)/2610次熱循(xun)環。

②維修情況：

根據(ju)工作單記錄，6月(yue)6日(ri)航前更換BH—701—2C微動(dong)開(kai)關，更換ⅡKA—31安(an)裝架。6月(yue)6日(ri)航后檢查了ABCY系統線路，發現ⅡKA—31減震交換平臺(tai)有(you)一(yi)插頭(tou)進(jin)入(ru)雜(za)質（有(you)水跡、咖(ka)啡物等），更換了ⅡKA—31安(an)裝架并進(jin)行地(di)面通電檢查。地(di)面通電檢查結束(shu)后，整機放行單未按程序簽字(zi)。

6月6日航前機組反(fan)映ABCY俯(fu)仰通(tong)(tong)道穩定(ding)有(you)一次接不通(tong)(tong)，儀表員地面(mian)通(tong)(tong)電正常，后由機組通(tong)(tong)電正常。工作單(dan)記錄(lu)完(wan)整(zheng)、有(you)效。

8. 殘骸分(fen)布與(yu)勘察

B2610號飛機的(de)主要(yao)(yao)殘(can)骸(hai)散(san)落在西安市長(chang)安縣鳴犢(du)鎮(zhen)110°方位產河西岸，長(chang)約2000米，寬約1000米的(de)范圍(wei)內(nei)，飛機主要(yao)(yao)部件(jian)按(an)從(cong)西北向東(dong)南走向分布(bu)。

經查(cha)駕駛(shi)艙(cang)殘(can)骸(hai)，中央操縱臺偏(pian)航指(zhi)偏(pian)37公里；正駕駛(shi)高度表(biao)(biao)(biao)990米(mi)；襟翼指(zhi)位表(biao)(biao)(biao)左(zuo)指(zhi)0、右指(zhi)15；馬赫數(shu)表(biao)(biao)(biao)0.56；磁航向(xiang)82°；空速(su)表(biao)(biao)(biao)570公里/小時；隨機工程師儀表(biao)(biao)(biao)板的高度表(biao)(biao)(biao)980米(mi)；速(su)度表(biao)(biao)(biao)562小時。

查1號前設備艙發現，ⅡKA—31減震(zhen)交(jiao)換平臺后面的傾斜(xie)阻(zu)尼(ni)插頭(tou)（Ⅲ7）和航向阻(zu)尼(ni)插頭(tou)（Ⅲ8）錯插。

9. 地面(mian)故(gu)(gu)障(zhang)模擬試(shi)驗：為(wei)驗證Ⅲ7和(he)Ⅲ8插頭錯(cuo)插可能產生的(de)后(hou)果(guo)，及1994年(nian)6月4日航(hang)后(hou)排故(gu)(gu)進(jin)(jin)行通電(dian)檢(jian)查(cha)工(gong)作(zuo)的(de)真實性，按照俄方(fang)制造廠專家提供的(de)“ABCY自動控制系(xi)統試(shi)驗程序(xu)”，用(yong)正確(que)和(he)錯(cuo)插插頭兩種情況分(fen)別進(jin)(jin)行了地面(mian)模擬試(shi)驗。試(shi)驗結果(guo)表明，在(zai)(zai)Ⅲ7和(he)Ⅲ8插頭錯(cuo)插后(hou)，桿操縱狀(zhuang)態下（事故(gu)(gu)飛(fei)行中所用(yong)操縱狀(zhuang)態）轉動駕駛盤，機外觀察，看(kan)到副翼(yi)和(he)方(fang)向舵(duo)聯動這種不正常狀(zhuang)態，此不正常狀(zhuang)態僅用(yong)ABCY故(gu)(gu)障(zhang)臺的(de)內(nei)檢(jian)和(he)自檢(jian)程序(xu)搜索，在(zai)(zai)駕駛艙(cang)內(nei)的(de)故(gu)(gu)障(zhang)搜索臺和(he)儀表板指示器上(shang)均反(fan)映不出來，說明1994年(nian)6月4日維修人員(yuan)所用(yong)的(de)通電(dian)檢(jian)查(cha)方(fang)法(fa)雖然(ran)與俄方(fang)專家建(jian)議的(de)相同，但不能檢(jian)查(cha)出故(gu)(gu)障(zhang)。

由于(yu)Ⅲ7、Ⅲ8插頭(tou)錯插而導(dao)致(zhi)飛機空中(zhong)解體的過程是：

1994年(nian)(nian)6月(yue)4日(ri)飛(fei)行后，決(jue)定(ding)更換(huan)ⅡKA—31減震交換(huan)平臺，由(you)于操作人員(yuan)插錯(cuo)Ⅲ7、Ⅲ8插頭，錯(cuo)插后地(di)面通(tong)電試驗又未檢(jian)(jian)查出(chu)（1994年(nian)(nian)6月(yue)4日(ri)維修后未檢(jian)(jian)查出(chu)，1994年(nian)(nian)6月(yue)6日(ri)起飛(fei)前未檢(jian)(jian)查出(chu)），從(cong)(cong)而(er)導致1994年(nian)(nian)6月(yue)6日(ri)帶(dai)著Ⅲ7、Ⅲ8錯(cuo)插故(gu)障(zhang)起飛(fei)。在起飛(fei)滑跑(pao)的(de)后段，飛(fei)行員(yuan)偏舵保持航(hang)向，產生(sheng)偏航(hang)角(jiao)速(su)度，從(cong)(cong)而(er)產生(sheng)與偏航(hang)角(jiao)速(su)度對應的(de)副翼偏轉，只(zhi)是由(you)于地(di)面限(xian)制，飛(fei)行員(yuan)并未感到(dao)飛(fei)機有傾(qing)斜擺動。但飛(fei)機離地(di)后，很(hen)快形成明(ming)顯飄擺。

正(zheng)常(chang)的(de)阻尼(ni)(ni)功(gong)能是，阻尼(ni)(ni)陀(tuo)螺(luo)(luo)感(gan)(gan)受到(dao)(dao)(dao)的(de)傾(qing)斜角速(su)度信(xin)(xin)(xin)號應傳(chuan)送給副(fu)翼舵(duo)機(ji)(ji)，阻尼(ni)(ni)陀(tuo)螺(luo)(luo)感(gan)(gan)受到(dao)(dao)(dao)的(de)偏航角速(su)度信(xin)(xin)(xin)號應傳(chuan)送方向(xiang)舵(duo)舵(duo)機(ji)(ji)。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)頭(tou)錯插(cha)，結果阻尼(ni)(ni)陀(tuo)螺(luo)(luo)感(gan)(gan)受到(dao)(dao)(dao)的(de)傾(qing)斜角速(su)度信(xin)(xin)(xin)號傳(chuan)給了方向(xiang)舵(duo)舵(duo)機(ji)(ji)，而(er)阻尼(ni)(ni)陀(tuo)螺(luo)(luo)感(gan)(gan)受到(dao)(dao)(dao)的(de)偏航角速(su)度信(xin)(xin)(xin)號傳(chuan)給了副(fu)翼舵(duo)機(ji)(ji)。此時(shi)飛(fei)(fei)行(xing)員感(gan)(gan)到(dao)(dao)(dao)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)對操(cao)縱的(de)反(fan)映(ying)異常(chang)（飛(fei)(fei)機(ji)(ji)起飛(fei)(fei)后(hou)很快就(jiu)進入云層，一直(zhi)是按儀表飛(fei)(fei)行(xing)）。因此保持飛(fei)(fei)行(xing)狀(zhuang)態(tai)困難。

這(zhe)是一起責任事故。直接原因是地(di)面維(wei)修人員在更換ⅡKA—31安(an)裝(zhuang)架時(shi)，錯插(cha)Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)頭，導致飛(fei)機的動(dong)穩定性(xing)變壞，使(shi)飛(fei)機失去控制，造(zao)成飛(fei)機空中(zhong)解體。

四、責任處理建議

這起事故損失嚴重，影響很大，建議由檢察(cha)機關和監察(cha)部門(men)分別(bie)對(dui)負有直接(jie)責(ze)任者和其他有關責(ze)任人(ren)立(li)案查(cha)處。

五、事(shi)故教訓及措施建議(yi)

1. 這(zhe)次空難充分暴(bao)露(lu)西北航空公(gong)司(si)在機(ji)務維(wei)修(xiu)(xiu)工(gong)作中的漏洞，飛機(ji)維(wei)修(xiu)(xiu)人員無(wu)證上崗(gang)操(cao)(cao)作，維(wei)修(xiu)(xiu)某(mou)些(xie)關(guan)鍵部位(wei)沒(mei)有(you)制定安全操(cao)(cao)作規程和檢查規定，以致錯插插頭釀成大(da)禍，教訓極(ji)為深(shen)刻。建議(yi)民航部門(men)應(ying)專門(men)對(dui)Ty—154M型飛機(ji)維(wei)修(xiu)(xiu)作相應(ying)規定，提(ti)出相應(ying)要求(qiu)，行使加強(qiang)對(dui)全國各航空公(gong)司(si)機(ji)務維(wei)修(xiu)(xiu)管理(li)的行業歸口管理(li)職(zhi)責。

2. 本(ben)次空難，在特(te)殊情況下機(ji)組雖然盡了最大努(nu)力，但未按飛行(xing)手冊8.8.3規定處置。應(ying)加強對(dui)Ty—154M型機(ji)型駕駛人員(yuan)專門進(jin)行(xing)緊急狀態下的(de)特(te)殊培訓，提高其應(ying)變能(neng)力。

3. Ty—154M型(xing)飛(fei)(fei)機(ji)在設計上(shang)級飛(fei)(fei)機(ji)的(de)自檢、內檢系(xi)統及(ji)其他的(de)缺陷(xian)，應由民航局(ju)通報給俄羅斯飛(fei)(fei)機(ji)制(zhi)(zhi)造(zao)廠(chang)。俄國(guo)的(de)飛(fei)(fei)機(ji)未采用(yong)國(guo)際通用(yong)適航標準，今后在引進俄國(guo)制(zhi)(zhi)造(zao)的(de)飛(fei)(fei)機(ji)時(shi)，民航局(ju)應進行嚴格的(de)型(xing)號合格審定工作。