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飛行機組

機長：李剛強

教員：辛天才

副駕駛：楊民

領航員：張南京

隨機工程師(shi)：康(kang)有發

適航條件

機組，天氣均符(fu)合飛行標準。

事件回放

〔08:00〕機組(zu)在(zai)開車前后，滑行，起飛前均進行了檢查單等(deng)標準程序。

〔08:13〕該航班(ban)從(cong)咸陽機(ji)場升空(kong)起(qi)飛(fei)。滑(hua)跑中直到抬頭(tou)速度V2，飛(fei)機(ji)均未報(bao)告(gao)異常(chang)。

〔08:14〕飛機(ji)離地(di)24秒后，機(ji)體(ti)發生(sheng)異常飄擺，幅度(du)很大。機(ji)組(zu)隨即向地(di)面報告飛機(ji)擺動并有(you)異響(xiang)。通過駕駛艙語(yu)音(yin)記錄明顯聽到機(ji)體(ti)發出“唿唿”的響(xiang)聲(sheng)。

〔08:15〕機組(zu)用400公里/時速度保持爬升，爭取高度。此(ci)時機體左(zuo)右搖擺，幅度增大。機組(zu)向地(di)面報告(gao)兩個人都穩定(ding)不住姿態。

〔08:16:24〕機組再次報(bao)告飛機難以控制，響(xiang)聲越來越大，擺(bai)幅瞬時達(da)到20度(du)。

〔08:16:58〕機組報告飛機擺幅達到30度。

〔08:18:06〕機組(zu)見(jian)兩(liang)人均無力改(gai)出異常姿態(tai)，接通了自(zi)動(dong)駕駛(shi)儀，試圖讓飛(fei)機自(zi)行改(gai)出。5秒后發現搖(yao)擺(bai)持續增(zeng)大，機組(zu)隨即斷(duan)開自(zi)動(dong)駕駛(shi)。

〔08:19〕飛機自(zi)動(dong)偏(pian)離了爬升航路，開始(shi)向右(you)作(zuo)不(bu)規(gui)則的轉彎。機組慌亂(luan)，對(dui)話明顯增多(duo)。此時(shi)飛機已到達4717米高度，爬升十(shi)分緩(huan)慢。

〔08:20〕機組(zu)一(yi)面請求地面給(gei)予(yu)幫助，一(yi)面忙于控制，但是(shi)沒有(you)人想起進行處(chu)理飄擺的檢(jian)查單及改出程序。

〔08:21〕機長教員辛(xin)天(tian)才替換(huan)副駕駛楊民，與機長李剛強共同(tong)操縱(zong)。但飛機搖擺(bai)持續加重(zhong)，駕駛艙有(you)傾斜角(jiao)度過大警告響起，機組此(ci)時(shi)更(geng)加慌亂。

〔08:22:27〕飛機出現自動抬頭現象，仰角達到(dao)20度,速度瞬間(jian)降到(dao)380公(gong)里/時。駕(jia)駛艙持續響起失速告警。

〔08:22:30〕飛(fei)機突然向左滾轉，接著(zhu)進入大角(jiao)度、高速(su)度俯沖，側傾角(jiao)達(da)到(dao)70度。

〔08:22:30〕飛機在12秒(miao)中，從(cong)4717米(mi)疾速下(xia)降(jiang)到2884米(mi)，平均每秒(miao)下(xia)降(jiang)150米(mi)。嚴重過載遠遠超過了飛機額定的(de)承受(shou)能力。超速警告響徹駕(jia)駛(shi)艙。

〔08:22:42〕駕駛艙(cang)語音記錄傳(chuan)來“哐！哐！”兩聲機體斷裂(lie)巨響，隨(sui)即黑匣子停止記錄。飛機在2884米高度上(shang)空中(zhong)解體。失事地(di)點距咸陽(yang)機場49公里處。

傷亡情況

機上包(bao)括14名機組(zu)人(ren)(ren)員和(he)146名中(zhong)外乘客共160人(ren)(ren)全部(bu)遇難，無一(yi)幸(xing)存。

原因和教訓

從飛行參數記錄(lu)儀所記錄(lu)的數據看出(chu)：飛機起飛離地(di)后，所有橫(heng)向(xiang)(xiang)、側向(xiang)(xiang)參數均發生低頻大幅度變化。這清楚(chu)地(di)表明：飛機出(chu)現了發散型橫(heng)向(xiang)(xiang)飄擺(bai)。

從事故現場收集到的(de)殘骸證實：自動(dong)駕(jia)駛儀安裝座(zuo)(zuo)(zuo)上(shang)有(you)兩個插(cha)頭(tou)(tou)相互插(cha)錯，即控(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)副翼(yi)(yi)的(de)插(cha)頭(tou)(tou)(綠(lv)色)插(cha)在(zai)控(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)航(hang)向舵的(de)插(cha)座(zuo)(zuo)(zuo)（黃色）中，而控(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)航(hang)向舵的(de)插(cha)頭(tou)(tou)(黃色)插(cha)在(zai)了控(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)副翼(yi)(yi)的(de)插(cha)座(zuo)(zuo)(zuo)（綠(lv)色）中。

在正常情況下，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)離地后便(bian)成為自由體(ti)，當受到(dao)外界氣流(liu)干(gan)擾時(shi)(shi)，會產(chan)(chan)生軸向(xiang)角加速度，使飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)偏離預定(ding)狀態(tai)。此時(shi)(shi)，安裝在飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)上的(de)(de)阻(zu)(zu)尼(ni)(ni)器會產(chan)(chan)生阻(zu)(zu)止(zhi)飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)偏離預定(ding)狀態(tai)的(de)(de)阻(zu)(zu)尼(ni)(ni)力(li)距(ju)，使飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)恢復到(dao)正常狀態(tai)。但是，在控制航(hang)向(xiang)阻(zu)(zu)尼(ni)(ni)與控制滾動(dong)阻(zu)(zu)尼(ni)(ni)兩個插(cha)頭相互插(cha)錯的(de)(de)情況下，不僅(jin)未能產(chan)(chan)生穩定(ding)飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)姿態(tai)的(de)(de)作用，反而促使飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)反復偏航(hang)與滾動(dong)。因此，這兩個插(cha)頭的(de)(de)相互插(cha)錯導致(zhi)飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)的(de)(de)橫(heng)向(xiang)飄擺(bai)愈演愈烈(lie)，最終(zhong)釀成飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)的(de)(de)方向(xiang)舵、尾翼(yi)以及右機(ji)(ji)翼(yi)等相繼折(zhe)斷而使飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)解體(ti)。

空(kong)難事故的(de)深層次原因

兩(liang)個相互插錯(cuo)的插頭(tou)導致飛(fei)機(ji)(ji)出現(xian)橫向飄擺，最終使飛(fei)機(ji)(ji)在空(kong)中(zhong)解體(ti)。那么，問題(ti)是(shi)：兩(liang)個關鍵插頭(tou)為(wei)什么會插錯(cuo)？插錯(cuo)后為(wei)什么沒有被(bei)及時發現(xian)而加以糾正？飛(fei)機(ji)(ji)離地后出現(xian)的橫向飄擺為(wei)什么得不到正確處(chu)置？這些問題(ti)可(ke)揭示出2610號客機(ji)(ji)空(kong)難的深層(ceng)次原因。

1. 設計上無(wu)防錯措施

圖-154飛(fei)機(ji)是20世紀60年代(dai)研制的(de)產品(pin)，當時防(fang)錯設計尚未(wei)普遍采用，因而(er)方(fang)向(xiang)舵、副翼舵機(ji)的(de)插(cha)(cha)頭為同(tong)一型號可(ke)以(yi)互插(cha)(cha)。盡管兩者涂有(you)不同(tong)顏(yan)色以(yi)示區別(bie)，出現插(cha)(cha)錯的(de)概(gai)率很低，但仍難(nan)以(yi)完全避免。

2. 從業(ye)人員(yuan)的責任(ren)心(xin)及(ji)安全意識缺失(shi)

客觀(guan)地說，更換安(an)裝架是一項(xiang)較為簡單的操(cao)作(zuo)，各個(ge)插(cha)頭與對(dui)應(ying)的插(cha)座上均(jun)涂(tu)有相(xiang)對(dui)應(ying)的顏色(se)(se)，任(ren)(ren)何(he)一個(ge)無色(se)(se)盲的操(cao)作(zuo)者都能準確地將(jiang)綠色(se)(se)插(cha)頭插(cha)入綠色(se)(se)插(cha)座中，將(jiang)黃色(se)(se)插(cha)頭插(cha)入黃色(se)(se)插(cha)座中。1994年6月(yue)4日晚，一名(ming)從業10多年的電氣工程師(shi)帶(dai)著2名(ming)助手進行維修操(cao)作(zuo)，卻犯下了將(jiang)兩個(ge)插(cha)頭相(xiang)互插(cha)錯(cuo)而未檢測出來(lai)的低級錯(cuo)誤，這(zhe)充分(fen)反映出從業人員的責(ze)任(ren)(ren)心及安(an)全(quan)意識(shi)的缺失。

3. 質量保證體(ti)系不(bu)健全

2610號(hao)客(ke)機空(kong)難(nan)事故是(shi)由(you)多個(ge)因素構成的(de)因果(guo)鏈(lian)未被及時(shi)(shi)切斷所致，它充分表明，當時(shi)(shi)西北(bei)航空(kong)公司的(de)質(zhi)量(liang)保(bao)證(zheng)體系(xi)非常不健全。由(you)嚴(yan)密的(de)“三(san)檢(jian)(jian)”（自(zi)檢(jian)(jian)、復檢(jian)(jian)和專職檢(jian)(jian)驗）為(wei)基礎的(de)質(zhi)量(liang)保(bao)證(zheng)體系(xi)是(shi)確保(bao)飛行安(an)全的(de)關鍵(jian)。對(dui)航空(kong)裝(zhuang)備這類系(xi)統龐(pang)大、結構復雜(za)、技術密集的(de)高科技產品，要保(bao)證(zheng)其使用安(an)全可靠，無論(lun)是(shi)設計制(zhi)造單位(wei)，還(huan)是(shi)使用維修部門(men)，都必須對(dui)各個(ge)關鍵(jian)環節實行嚴(yan)格的(de)“三(san)檢(jian)(jian)”制(zhi)度。就(jiu)此次空(kong)難(nan)事故而言，在直(zhi)接操作人員出現操作失誤，將兩個(ge)插頭相互插錯(cuo)的(de)情況下，只要嚴(yan)格執(zhi)行“三(san)檢(jian)(jian)”制(zhi)度，就(jiu)能及時(shi)(shi)糾正這一(yi)致命(ming)錯(cuo)誤。遺憾的(de)是(shi)，3名維修人員既未進行自(zi)檢(jian)(jian)，也未進行復檢(jian)(jian)。負有專職檢(jian)(jian)驗職責的(de)值班主任擅離崗位(wei)，未能履行自(zi)己的(de)職責。

4. 管理混亂

這一事(shi)故的(de)發生充(chong)分(fen)反(fan)映出當(dang)時西北航空公司的(de)管理混亂，具體(ti)表現在以下3個方面(mian)。

第一，值班主任玩忽職守(shou)，擅(shan)離崗位。負有專職檢驗責任和簽(qian)發放(fang)飛(fei)(fei)權(quan)責的值班主任，不僅沒有對(dui)維修過的設備進行(xing)檢驗，而且在維修人員(yuan)尚未完成任務(wu)的情(qing)況下，竟(jing)然在空(kong)白的執行(xing)任務(wu)單(dan)上先(xian)行(xing)簽(qian)字(zi)同意(yi)飛(fei)(fei)機放(fang)飛(fei)(fei)，而后提前(qian)離開自己的崗位。

第二，違規操作。圖154M型(xing)飛機維修大綱規定：在(zai)拆裝(zhuang)自(zi)動駕駛(shi)儀安裝(zhuang)架后，要進(jin)(jin)行4步檢(jian)驗：①通電阻尼(ni)自(zi)檢(jian)；②通電阻尼(ni)內(nei)檢(jian)；③性(xing)能參數測(ce)定；④試飛考驗。然而(er)，由于值班主任已在(zai)執(zhi)行任務單上(shang)簽字同(tong)意放(fang)飛，且已先行離開(kai)了工作崗位，3名(ming)維修人員在(zai)僅(jin)僅(jin)進(jin)(jin)行前兩道檢(jian)測(ce)程(cheng)(cheng)序(xu)(這兩個程(cheng)(cheng)序(xu)檢(jian)測(ce)不出插頭插錯(cuo))未發現問題的(de)(de)情(qing)況下，離崗而(er)去，沒(mei)有進(jin)(jin)行極其重要的(de)(de)第3道檢(jian)測(ce)程(cheng)(cheng)序(xu)——性(xing)能參數測(ce)定，致使相互插錯(cuo)的(de)(de)兩個插頭再次未被檢(jian)測(ce)出來(lai)。

第三(san)，應急處(chu)置(zhi)指(zhi)令受阻(zu)。當飛(fei)機(ji)遇(yu)到險(xian)情(qing)時(shi)(shi)，如何進(jin)行(xing)正確的(de)(de)應急處(chu)置(zhi)，這(zhe)是對管理體制的(de)(de)嚴重考驗。面對飛(fei)機(ji)離(li)地后越(yue)來越(yue)嚴重的(de)(de)橫向飄(piao)擺，機(ji)長(chang)向地面指(zhi)揮(hui)員(yuan)尋問其(qi)原因，但(dan)因情(qing)況緊(jin)急，地面指(zhi)揮(hui)一(yi)時(shi)(shi)也說不(bu)清楚，只好指(zhi)示機(ji)長(chang)：“先(xian)將飛(fei)機(ji)上升高度而后返航(hang)(hang)”。此時(shi)(shi)，機(ji)長(chang)看(kan)到飛(fei)機(ji)越(yue)擺越(yue)嚴重，便果斷(duan)下令：“關(guan)掉自(zi)動控(kong)制通道(dao)，改用(yong)手動操(cao)縱返航(hang)(hang)”。遺憾(han)的(de)(de)是，隨機(ji)電(dian)氣工程師拒不(bu)執行(xing)這(zhe)一(yi)指(zhi)令，失去(qu)了(le)避(bi)免這(zhe)次空難(nan)事故的(de)(de)最后機(ji)會(hui)。

空難事故的教訓

由于(yu)兩個插頭相互插錯而(er)又未能(neng)及時發現與(yu)糾(jiu)正，從而(er)付出了160條生命(ming)的代(dai)價，它留(liu)給(gei)我們的教訓是深(shen)刻的，其(qi)中最主(zhu)要的有以(yi)下3點。

1. 從業人員(yuan)的(de)認(ren)真與(yu)敬業精神是國家(jia)發展的(de)支撐

芒果(guo)视频下载的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)本質只是(shi)(shi)(shi)(shi)兩(liang)個(ge)(ge)詞：一是(shi)(shi)(shi)(shi)敬(jing)業(ye)(ye)(ye)；二是(shi)(shi)(shi)(shi)認真(zhen)。而(er)更(geng)重(zhong)要的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)(shi)(shi)(shi)要使這(zhe)種芒果(guo)视频下载被(bei)全(quan)社(she)(she)會所(suo)承認。“敬(jing)業(ye)(ye)(ye)”與(yu)“認真(zhen)”精(jing)神(shen)要被(bei)化入國民的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)骨髓中(zhong)(zhong)，要作(zuo)為社(she)(she)會的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)常識，而(er)我(wo)們恰恰在(zai)(zai)(zai)這(zhe)方面(mian)做得很不(bu)夠。從(cong)前面(mian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)析看出(chu)：2610號空(kong)難事(shi)(shi)故是(shi)(shi)(shi)(shi)從(cong)業(ye)(ye)(ye)人員(yuan)缺(que)少“敬(jing)業(ye)(ye)(ye)”與(yu)“認真(zhen)”精(jing)神(shen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)一個(ge)(ge)鮮明例證(zheng)。此類事(shi)(shi)例還多次(ci)出(chu)現，例如：1992年7月31日，中(zhong)(zhong)國通(tong)用航空(kong)公司的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)一架(jia)雅克42型飛(fei)(fei)(fei)機(ji)，執行南(nan)京至廈門(men)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)航班任(ren)務(wu)(wu)，在(zai)(zai)(zai)起(qi)飛(fei)(fei)(fei)過程(cheng)中(zhong)(zhong)發生(sheng)機(ji)毀(hui)人亡的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)事(shi)(shi)故，死亡107人，傷19人，事(shi)(shi)故的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)直(zhi)(zhi)接原因(yin)是(shi)(shi)(shi)(shi)：機(ji)組人員(yuan)忘了將飛(fei)(fei)(fei)機(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)全(quan)動式平(ping)尾調(diao)到起(qi)飛(fei)(fei)(fei)所(suo)需的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)角(jiao)度，致(zhi)使在(zai)(zai)(zai)起(qi)飛(fei)(fei)(fei)過程(cheng)中(zhong)(zhong)，平(ping)尾產生(sheng)使飛(fei)(fei)(fei)機(ji)低頭的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)力矩，導致(zhi)飛(fei)(fei)(fei)機(ji)不(bu)能離地(di)而(er)沖(chong)出(chu)跑道。1996年8月12日，一架(jia)JH-7飛(fei)(fei)(fei)機(ji)，在(zai)(zai)(zai)執行常規飛(fei)(fei)(fei)行任(ren)務(wu)(wu)返場(chang)著陸過程(cheng)中(zhong)(zhong)發生(sheng)事(shi)(shi)故，事(shi)(shi)故的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)直(zhi)(zhi)接原因(yin)是(shi)(shi)(shi)(shi)：駕駛員(yuan)將實際上未放下的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)起(qi)落架(jia)粗心大意地(di)判斷為已放下。“重(zhong)視細(xi)節”與(yu)“敬(jing)業(ye)(ye)(ye)精(jing)神(shen)”是(shi)(shi)(shi)(shi)一個(ge)(ge)國家發展的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)強大支(zhi)撐(cheng)。這(zhe)種素(su)質體(ti)(ti)現在(zai)(zai)(zai)工人一絲不(bu)茍的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)操作(zuo)中(zhong)(zhong)，體(ti)(ti)現在(zai)(zai)(zai)服(fu)務(wu)(wu)人員(yuan)細(xi)微周到的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)服(fu)務(wu)(wu)中(zhong)(zhong)，體(ti)(ti)現在(zai)(zai)(zai)管理(li)人員(yuan)認真(zhen)求實的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)執法護法中(zhong)(zhong)。面(mian)對(dui)我(wo)們社(she)(she)會的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)現實，的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)確應該引起(qi)有關(guan)方面(mian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)高(gao)度關(guan)注與(yu)重(zhong)視。

2. 防錯設(she)計(ji)是防止人(ren)為(wei)差錯的有效措施

每個人(ren)都(dou)會(hui)犯錯(cuo)誤，飛(fei)(fei)行(xing)員、地面(mian)指(zhi)揮人(ren)員和工程維(wei)修人(ren)員也不例外。為(wei)(wei)了(le)保證飛(fei)(fei)行(xing)安(an)全，防止因人(ren)為(wei)(wei)差(cha)錯(cuo)而(er)導致(zhi)飛(fei)(fei)行(xing)事(shi)故(gu)，世界各(ge)國(guo)采取了(le)一系列措施，包括制訂(ding)各(ge)種行(xing)為(wei)(wei)規范、操(cao)作規程以(yi)及提高從(cong)(cong)業人(ren)員的(de)素質等(deng)。除此之外，對于可能導致(zhi)飛(fei)(fei)行(xing)事(shi)故(gu)的(de)關(guan)鍵環節(jie)，要(yao)從(cong)(cong)設計(ji)上(shang)采取防錯(cuo)措施，確保飛(fei)(fei)機(ji)在(zai)組裝(zhuang)、維(wei)護與使(shi)用中(zhong)不出現差(cha)錯(cuo)。而(er)要(yao)使(shi)飛(fei)(fei)機(ji)在(zai)制造安(an)裝(zhuang)、檢查維(wei)護、飛(fei)(fei)機(ji)操(cao)作等(deng)方(fang)面(mian)防差(cha)錯(cuo)原則落到實處，則要(yao)求設計(ji)者(zhe)做到以(yi)下兩點。

首先，設(she)(she)計(ji)者要(yao)對防錯(cuo)設(she)(she)計(ji)的重要(yao)性有清醒的認識和高度的重視(shi)，要(yao)了(le)解與(yu)掌握防錯(cuo)設(she)(she)計(ji)的要(yao)求與(yu)技(ji)術；其(qi)次，設(she)(she)計(ji)者要(yao)對人(ren)的差錯(cuo)行(xing)為加(jia)以研究，應具(ju)備一定的生(sheng)(sheng)理、心(xin)理知識；應吸收飛行(xing)專(zhuan)家和維修專(zhuan)家參與(yu)飛機的人(ren)機接口設(she)(she)計(ji)，設(she)(she)計(ji)出合(he)理的防錯(cuo)裝置，以減少(shao)使(shi)用中發生(sheng)(sheng)錯(cuo)誤。

3. 要加大對人(ren)為(wei)差錯(cuo)的分析研(yan)究力度

飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)安(an)全體系(xi)是由(you)(you)“人(ren)、機、環(huan)”三個相(xiang)互作用、相(xiang)互聯系(xi)的要素(su)(su)(su)組成(cheng)(cheng)。由(you)(you)于人(ren)們對(dui)飛(fei)(fei)(fei)(fei)機的使(shi)用可靠(kao)性進行(xing)(xing)(xing)了(le)大(da)量(liang)卓有成(cheng)(cheng)效的分析研究，使(shi)飛(fei)(fei)(fei)(fei)機的使(shi)用可靠(kao)性得到了(le)明顯提高，由(you)(you)機械(xie)因(yin)(yin)素(su)(su)(su)引起的飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)事(shi)故(gu)(gu)呈下(xia)降趨勢；對(dui)環(huan)境(jing)因(yin)(yin)素(su)(su)(su)，人(ren)們從兩方面進行(xing)(xing)(xing)了(le)大(da)量(liang)工作：一是加強預測預報能(neng)力；二是提高預防(fang)能(neng)力，做到趨利(li)避害(hai)，使(shi)得由(you)(you)環(huan)境(jing)因(yin)(yin)素(su)(su)(su)導致的飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)事(shi)故(gu)(gu)越來越少(shao)。世界(jie)各(ge)國對(dui)引起飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)事(shi)故(gu)(gu)原(yuan)因(yin)(yin)統計(ji)表(biao)明，由(you)(you)于人(ren)為差錯(cuo)引發的飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)事(shi)故(gu)(gu)約占總(zong)數(shu)的70%～80%，它成(cheng)(cheng)為導致飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)事(shi)故(gu)(gu)的主導因(yin)(yin)素(su)(su)(su)。

而直到目前為止，人(ren)(ren)們對人(ren)(ren)為差錯的分析(xi)研究(jiu)則(ze)遠不(bu)及對機械因(yin)素那樣(yang)系(xi)統、全面和深入(ru)。因(yin)此，為了(le)保證飛(fei)行安全，必須加大對人(ren)(ren)為差錯產生原因(yin)的分析(xi)研究(jiu)力度，從(cong)中(zhong)找出(chu)規(gui)律，吸取教訓，制定出(chu)相(xiang)應措施(shi)，以大大降(jiang)低人(ren)(ren)為差錯率，進一(yi)步提高飛(fei)行安全水(shui)平。

技術分析

一、事故概況及經過

1994年6月6日(ri)，西(xi)北航(hang)空(kong)公司Ty—154M型B2610號飛(fei)(fei)機(ji)執(zhi)行(xing)西(xi)安(an)一廣州2303航(hang)班任務。8時(shi)13分由西(xi)安(an)咸陽機(ji)場起飛(fei)(fei)，8時(shi)23分，飛(fei)(fei)機(ji)在空(kong)中(zhong)失(shi)控，墜毀在西(xi)安(an)市長(chang)安(an)縣鳴(ming)犢(du)鎮。機(ji)上乘員(yuan)160名，其中(zhong)游客(ke)146名（外籍及(ji)境(jing)外游客(ke)13名）、機(ji)組(zu)成員(yuan)14名全部罹難，飛(fei)(fei)機(ji)原(yuan)值人民幣6038萬元(yuan)，凈值3032萬元(yuan)。

1994年6月6日(ri)，西北航空公(gong)司李剛(gang)強機(ji)(ji)(ji)(ji)組(zu)駕駛Ty—154M型B2610號飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)執行(xing)(xing)(xing)西安(an)至廣州航班任(ren)務。機(ji)(ji)(ji)(ji)組(zu)開(kai)(kai)車前(qian)、開(kai)(kai)車后(hou)、滑(hua)行(xing)(xing)(xing)中、起飛(fei)(fei)(fei)前(qian)按檢查(cha)單(dan)進行(xing)(xing)(xing)了檢查(cha)。該機(ji)(ji)(ji)(ji)于(yu)1994年6月6日(ri)8時(shi)(shi)(shi)(shi)13分(fen)(fen)由咸陽(yang)機(ji)(ji)(ji)(ji)場起飛(fei)(fei)(fei)。離地24秒后(hou)，機(ji)(ji)(ji)(ji)組(zu)報(bao)告飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)發生飄(piao)(piao)(piao)擺，保(bao)(bao)持(chi)不住(zhu)，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)唿唿唿地響。飛(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)員用(yong)額定馬(ma)力保(bao)(bao)持(chi)400公(gong)里(li)/小時(shi)(shi)(shi)(shi)速(su)(su)度(du)上升。8時(shi)(shi)(shi)(shi)16分(fen)(fen)24秒報(bao)告飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)以20°的坡度(du)來回飄(piao)(piao)(piao)擺；8時(shi)(shi)(shi)(shi)16分(fen)(fen)58秒報(bao)告以30°的坡度(du)飄(piao)(piao)(piao)擺；8時(shi)(shi)(shi)(shi)17分(fen)(fen)06秒報(bao)告兩個人都保(bao)(bao)持(chi)不住(zhu)。機(ji)(ji)(ji)(ji)組(zu)采取了短時(shi)(shi)(shi)(shi)接通自動駕駛儀等方法進行(xing)(xing)(xing)處(chu)理，但仍(reng)不能穩住(zhu)飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)。飛(fei)(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)軌(gui)跡向(xiang)右作不規則(ze)的轉(zhuan)彎。8時(shi)(shi)(shi)(shi)22分(fen)(fen)27秒，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)速(su)(su)度(du)380公(gong)里(li)/小時(shi)(shi)(shi)(shi)，迎角20°，出現失速(su)(su)警告，之后(hou)，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)突然(ran)向(xiang)左(zuo)滾轉(zhuan)并下俯，俯仰角由0°下俯到(dao)—65°，左(zuo)傾斜(xie)角超過66.8°，速(su)(su)度(du)達到(dao)747公(gong)里(li)/小時(shi)(shi)(shi)(shi)，出現超速(su)(su)警告，在(zai)12秒鐘內，氣壓高度(du)由4717米下降到(dao)2884米，最大法向(xiang)過載達2.7g，最大側向(xiang)過載達1.4g，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)航向(xiang)由250°左(zuo)轉(zhuan)到(dao)110°，8時(shi)(shi)(shi)(shi)22分(fen)(fen)42秒，高度(du)為2884米，飛(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)空中開(kai)(kai)始解體，墜(zhui)毀在(zai)距咸陽(yang)機(ji)(ji)(ji)(ji)場140°方位，49公(gong)里(li)處(chu)。

二、事故原因(yin)分析(xi)

調查中，得到如下基本事實：

1. 經公(gong)安部門現場(chang)勘查、尸體檢(jian)驗(yan)、安全檢(jian)查、調查訪(fang)問(wen)等工作(zuo)，排除炸(zha)藥爆(bao)炸(zha)和人為破壞因素(su)。

2. 機組狀況

①身(shen)體(ti)(ti)情況：機組人員1994年度(du)體(ti)(ti)檢(jian)結果均符合(he)中國民航飛行人員體(ti)(ti)檢(jian)標(biao)準。

②機組技術狀況(kuang)：機組人員均持有該(gai)機型執照，并在有效期內。

本次航班配備了雙機組

3. 艙音記錄情況

①艙音(yin)通話情(qing)況(kuang)是：機外通話錄(lu)音(yin)清楚，機組內部對話錄(lu)音(yin)聲音(yin)小，干(gan)擾(rao)大(da)，有的(de)話難以(yi)辨認。

②機(ji)組起飛(fei)前各階段按檢查(cha)單對飛(fei)機(ji)進行了(le)檢查(cha)。

從起飛滑跑(pao)到抬前輪離地(di)階段，未發現異常(chang)情況報告。

③離(li)地(di)24秒鐘后，機組報告(gao)飛機飄擺并有唿(hu)唿(hu)響聲，保持不住。此期間機組用桿狀態(tai)操縱飛機。

④機組(zu)用(yong)額(e)定馬力，保持速度(du)400左右(you)緩(huan)慢(man)上(shang)升；還短時（8：～8：）接通(tong)了自(zi)動駕駛儀，試(shi)圖穩定姿(zi)態，但(dan)無效果；隨即將自(zi)動駕駛儀斷開。

⑤機組檢查了加載器，把左座副駕駛楊民換(huan)成正駕駛辛(xin)天才。

⑥8時22分30秒(miao)艙音記(ji)錄“失速了(le)”，8時22分42秒(miao)聽到了(le)飛機解體聲。

4. 飛機數據記錄(lu)器記錄(lu)情況（記錄(lu)參數基本(ben)可信）

根據對(dui)短(duan)時接通自動駕(jia)駛儀外(wai)，均為桿操縱狀態：除起飛后收起落架、襟翼的記錄外(wai)，未見放起落架、襟翼的記錄。

起(qi)飛離地(di)XX秒后，方向舵和副翼的(de)(de)舵機(ji)桿行(xing)(xing)程(cheng)出(chu)現滿(man)量程(cheng)的(de)(de)低(di)頻振蕩，周(zhou)期約(yue)為6秒，飛機(ji)產生左右(you)側(ce)滑與左右(you)傾斜，側(ce)向過載±0.2～0.5，傾斜角±20°～30°，周(zhou)期也約(yue)為6秒。飛行(xing)(xing)員進(jin)行(xing)(xing)了修正，飛機(ji)仍穩定不(bu)下(xia)來，隨(sui)著高度的(de)(de)升(sheng)高，擺幅越來越大(da)，多(duo)次(ci)出(chu)現“傾斜角大(da)”的(de)(de)警告信號。

5. 經調查天氣適航；通信(xin)導航雷達運行(xing)正(zheng)常；管制口令清楚，符合(he)有關規(gui)定；值(zhi)班人員符合(he)上崗要求(qiu)。此(ci)次空難(nan)事故可以排除航行(xing)、氣象、通信(xin)的原(yuan)因。

6. 飛機(ji)不(bu)存在商(shang)務(wu)超載問(wen)題，裝(zhuang)載平衡符合要求。

7. 飛機情況和維修情況。

①飛機、發動機簡況

B2610號飛機是(shi)原(yuan)蘇聯古比雪夫飛機制(zhi)造(zao)廠（現俄(e)羅斯薩瑪(ma)拉飛機制(zhi)造(zao)廠）制(zhi)造(zao)的(de)Ty—154M型飛機。1986年11月出廠，總壽命規定為30000小時(shi)，15000次起落，日歷時(shi)限(xian)15年，該機自開(kai)始使用(yong)至事故前共飛行12134小時(shi)26分，6409次起落；取得(de)國籍(ji)登記證、航空器適航證、電臺執照。

B2610號機于1992年9月(yue)17日自(zi)俄羅(luo)斯莫斯科400廠第一(yi)次(ci)大修(xiu)出(chu)廠，截(jie)止發生事故時，完成定期維(wei)(wei)修(xiu)工作B檢（每100小(xiao)(xiao)時）19次(ci)，Ⅰ型(xing)(xing)維(wei)(wei)修(xiu)（每300小(xiao)(xiao)時）4次(ci)，Ⅱ型(xing)(xing)維(wei)(wei)護（每900小(xiao)(xiao)時）2次(ci)，Ⅲ型(xing)(xing)維(wei)(wei)護（每1800小(xiao)(xiao)時）1次(ci)。大修(xiu)后使用2859小(xiao)(xiao)時/1452次(ci)起落(luo)。

發(fa)動(dong)機型號為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯雷賓(bin)斯克(ke)發(fa)動(dong)機制(zhi)制(zhi)造廠生產，裝(zhuang)機數為3臺。總使用壽命為18000小時/9336次熱循環，翻修(xiu)間隔(ge)為5000小時/2610次熱循環。

②維修情況：

根(gen)據工作單記錄，6月6日(ri)(ri)航前更(geng)換BH—701—2C微動開關，更(geng)換ⅡKA—31安(an)裝架。6月6日(ri)(ri)航后檢(jian)查了(le)ABCY系統線路，發現ⅡKA—31減震(zhen)交換平臺(tai)有(you)一插頭進入雜質(zhi)（有(you)水跡、咖(ka)啡物等），更(geng)換了(le)ⅡKA—31安(an)裝架并進行地面通(tong)電(dian)檢(jian)查。地面通(tong)電(dian)檢(jian)查結束后，整機放行單未按程(cheng)序(xu)簽字。

6月6日航前機(ji)組(zu)反(fan)映(ying)ABCY俯仰通道穩(wen)定有(you)(you)一次接不通，儀表員地面通電(dian)正(zheng)常(chang)(chang)，后由機(ji)組(zu)通電(dian)正(zheng)常(chang)(chang)。工作單(dan)記錄完整(zheng)、有(you)(you)效。

8. 殘骸分布與勘察

B2610號(hao)飛機的(de)主(zhu)(zhu)要殘骸散落在(zai)西(xi)(xi)安市長(chang)安縣(xian)鳴犢(du)鎮110°方位(wei)產河西(xi)(xi)岸，長(chang)約2000米，寬約1000米的(de)范圍內，飛機主(zhu)(zhu)要部件按從西(xi)(xi)北向東南走向分布。

經查駕駛(shi)艙殘骸，中央(yang)操縱臺偏航(hang)指(zhi)偏37公里；正駕駛(shi)高度(du)表(biao)990米(mi)；襟翼(yi)指(zhi)位表(biao)左指(zhi)0、右(you)指(zhi)15；馬(ma)赫數(shu)表(biao)0.56；磁航(hang)向82°；空速表(biao)570公里/小時；隨機工程師儀表(biao)板的高度(du)表(biao)980米(mi)；速度(du)表(biao)562小時。

查1號前設(she)備艙發現，ⅡKA—31減震交換平臺后(hou)面(mian)的傾斜阻尼插頭(tou)（Ⅲ7）和航向阻尼插頭(tou)（Ⅲ8）錯(cuo)插。

9. 地面(mian)故障模(mo)擬試驗：為驗證(zheng)Ⅲ7和(he)(he)Ⅲ8插(cha)頭錯(cuo)插(cha)可能(neng)產生的后(hou)果，及1994年(nian)6月(yue)4日航(hang)后(hou)排(pai)故進行通電(dian)檢查工作(zuo)的真實(shi)性(xing)，按照(zhao)俄方(fang)(fang)制造廠專(zhuan)家提供的“ABCY自動(dong)(dong)控制系統試驗程序”，用(yong)正(zheng)確和(he)(he)錯(cuo)插(cha)插(cha)頭兩種(zhong)情況(kuang)分(fen)別進行了地面(mian)模(mo)擬試驗。試驗結果表明(ming)，在Ⅲ7和(he)(he)Ⅲ8插(cha)頭錯(cuo)插(cha)后(hou)，桿操縱狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)態(tai)下（事故飛(fei)行中所用(yong)操縱狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)態(tai)）轉動(dong)(dong)駕駛盤(pan)，機外(wai)觀察，看到(dao)副翼(yi)和(he)(he)方(fang)(fang)向(xiang)舵聯動(dong)(dong)這種(zhong)不正(zheng)常狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)態(tai)，此不正(zheng)常狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)態(tai)僅(jin)用(yong)ABCY故障臺的內(nei)檢和(he)(he)自檢程序搜索(suo)，在駕駛艙內(nei)的故障搜索(suo)臺和(he)(he)儀表板指(zhi)示器上均反映不出(chu)來，說明(ming)1994年(nian)6月(yue)4日維修人員所用(yong)的通電(dian)檢查方(fang)(fang)法雖然(ran)與俄方(fang)(fang)專(zhuan)家建(jian)議的相同，但(dan)不能(neng)檢查出(chu)故障。

由(you)于Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)頭錯插(cha)而導致(zhi)飛機空中解(jie)體(ti)的(de)過程是：

1994年6月(yue)4日(ri)飛(fei)(fei)行后，決定更換ⅡKA—31減震交(jiao)換平臺，由(you)于操(cao)作人員(yuan)(yuan)插(cha)(cha)錯(cuo)Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)(cha)頭，錯(cuo)插(cha)(cha)后地(di)面(mian)通(tong)電試驗又未(wei)檢(jian)查(cha)出(chu)（1994年6月(yue)4日(ri)維修后未(wei)檢(jian)查(cha)出(chu)，1994年6月(yue)6日(ri)起(qi)飛(fei)(fei)前(qian)未(wei)檢(jian)查(cha)出(chu)），從(cong)而導致1994年6月(yue)6日(ri)帶著Ⅲ7、Ⅲ8錯(cuo)插(cha)(cha)故障起(qi)飛(fei)(fei)。在(zai)起(qi)飛(fei)(fei)滑跑的后段，飛(fei)(fei)行員(yuan)(yuan)偏(pian)舵保持航向(xiang)，產(chan)生(sheng)偏(pian)航角(jiao)速(su)度，從(cong)而產(chan)生(sheng)與(yu)偏(pian)航角(jiao)速(su)度對應的副翼(yi)偏(pian)轉，只是由(you)于地(di)面(mian)限(xian)制，飛(fei)(fei)行員(yuan)(yuan)并未(wei)感到飛(fei)(fei)機有(you)傾斜(xie)擺動。但飛(fei)(fei)機離地(di)后，很快形成(cheng)明顯飄擺。

正常的阻(zu)(zu)尼(ni)功能是，阻(zu)(zu)尼(ni)陀(tuo)(tuo)螺感受到的傾斜(xie)角速(su)度信(xin)號應傳(chuan)送給(gei)副翼(yi)舵機(ji)，阻(zu)(zu)尼(ni)陀(tuo)(tuo)螺感受到的偏航角速(su)度信(xin)號應傳(chuan)送方(fang)向舵舵機(ji)。但(dan)是由于Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)頭錯插(cha)，結果阻(zu)(zu)尼(ni)陀(tuo)(tuo)螺感受到的傾斜(xie)角速(su)度信(xin)號傳(chuan)給(gei)了方(fang)向舵舵機(ji)，而阻(zu)(zu)尼(ni)陀(tuo)(tuo)螺感受到的偏航角速(su)度信(xin)號傳(chuan)給(gei)了副翼(yi)舵機(ji)。此時(shi)飛(fei)行員感到飛(fei)機(ji)對(dui)操縱(zong)的反映異常（飛(fei)機(ji)起(qi)飛(fei)后很快就進入云層，一直是按儀表飛(fei)行）。因此保持飛(fei)行狀態困難(nan)。

這是一起責任事故。直接原因是地面維修人(ren)員在更換ⅡKA—31安裝架時，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導致飛(fei)機的動穩定性變壞，使飛(fei)機失(shi)去控(kong)制(zhi)，造成(cheng)飛(fei)機空中(zhong)解(jie)體。

四、責任處理(li)建議(yi)

這起事故損失嚴(yan)重，影響很大，建(jian)議由檢察機關和(he)監(jian)察部(bu)門分別對負有(you)直接(jie)責任者和(he)其他有(you)關責任人立案(an)查處。

五(wu)、事故教訓及(ji)措施建(jian)議

1. 這次空難充分暴露西北航空公(gong)司在機務(wu)維修(xiu)工作(zuo)(zuo)中的漏洞，飛機維修(xiu)人員(yuan)無證上崗(gang)操(cao)作(zuo)(zuo)，維修(xiu)某些關(guan)鍵部位沒有(you)制定安全(quan)操(cao)作(zuo)(zuo)規(gui)程和檢查規(gui)定，以致錯(cuo)插插頭釀成大禍，教訓(xun)極為深刻。建議民航部門(men)應專門(men)對(dui)Ty—154M型飛機維修(xiu)作(zuo)(zuo)相應規(gui)定，提出(chu)相應要求，行(xing)使加強對(dui)全(quan)國各航空公(gong)司機務(wu)維修(xiu)管理的行(xing)業歸口管理職責。

2. 本次空(kong)難，在特殊情況(kuang)下機組(zu)雖然盡了最大努力(li)，但未按飛行手冊8.8.3規(gui)定處置。應加強對Ty—154M型機型駕駛人員專門進行緊急狀(zhuang)態下的(de)特殊培訓，提高其應變能力(li)。

3. Ty—154M型飛機在設(she)計上級飛機的(de)(de)(de)自檢(jian)、內檢(jian)系統及其他(ta)的(de)(de)(de)缺陷(xian)，應由民航(hang)局通報給俄(e)羅(luo)斯飛機制造廠。俄(e)國的(de)(de)(de)飛機未采(cai)用國際(ji)通用適航(hang)標準，今(jin)后在引進俄(e)國制造的(de)(de)(de)飛機時，民航(hang)局應進行嚴格(ge)的(de)(de)(de)型號合格(ge)審定工作。