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飛行機組

機長：李剛強

教員：辛天才

副駕駛：楊民

領航員：張南京

隨機(ji)工程師：康有發

適航條件

機組，天氣均(jun)符合飛行標準。

事件回放

〔08:00〕機(ji)組在開車前(qian)(qian)后，滑(hua)行，起(qi)飛(fei)前(qian)(qian)均進(jin)行了檢查單等標準程序(xu)。

〔08:13〕該航班從(cong)咸陽機場升(sheng)空起飛。滑跑中直到抬頭速度V2，飛機均未報(bao)告異常。

〔08:14〕飛機離(li)地24秒后，機體發生異常飄擺，幅度很大。機組隨即(ji)向地面報告飛機擺動并(bing)有異響。通過駕(jia)駛(shi)艙語音記錄(lu)明顯聽到機體發出“唿(hu)唿(hu)”的響聲。

〔08:15〕機(ji)組用400公里/時速度保(bao)持爬升，爭取高(gao)度。此時機(ji)體左右搖(yao)擺，幅度增大。機(ji)組向地(di)面報告兩個(ge)人都(dou)穩定不住姿態。

〔08:16:24〕機組再次報(bao)告飛機難以控制，響聲(sheng)越(yue)來越(yue)大，擺幅(fu)瞬時(shi)達到20度。

〔08:16:58〕機組報告飛機擺幅達到30度。

〔08:18:06〕機組(zu)見兩人均無力改出異常姿(zi)態，接通(tong)了自(zi)動(dong)(dong)駕駛儀，試(shi)圖讓飛機自(zi)行改出。5秒(miao)后發現(xian)搖(yao)擺(bai)持續增(zeng)大，機組(zu)隨即斷(duan)開自(zi)動(dong)(dong)駕駛。

〔08:19〕飛機自(zi)動偏離了爬升(sheng)航(hang)路，開(kai)始向右作(zuo)不規(gui)則(ze)的轉彎。機組慌亂(luan)，對話明顯增多(duo)。此時飛機已(yi)到達4717米高度(du)，爬升(sheng)十(shi)分緩慢。

〔08:20〕機組(zu)一面(mian)請(qing)求地(di)面(mian)給予幫(bang)助，一面(mian)忙于(yu)控制，但是(shi)沒有人想起進行處理飄擺的檢查單及改出程(cheng)序。

〔08:21〕機長(chang)教員辛天才替換副駕(jia)(jia)駛楊民，與機長(chang)李剛強共(gong)同操縱。但飛機搖擺持續(xu)加重，駕(jia)(jia)駛艙有(you)傾斜角度過(guo)大警(jing)告響起，機組此時更加慌亂。

〔08:22:27〕飛機出現自動抬頭現象，仰角達到(dao)20度,速度瞬間降到(dao)380公里/時。駕駛艙持續(xu)響起失速告警(jing)。

〔08:22:30〕飛(fei)機突然(ran)向左滾轉，接著進入大角度(du)(du)(du)、高速度(du)(du)(du)俯沖，側傾角達到70度(du)(du)(du)。

〔08:22:30〕飛機在(zai)12秒中(zhong)，從4717米疾速下(xia)降(jiang)到2884米，平均每秒下(xia)降(jiang)150米。嚴(yan)重過(guo)(guo)載遠遠超過(guo)(guo)了飛機額定(ding)的承受能(neng)力。超速警告響徹駕駛艙。

〔08:22:42〕駕駛艙語音記錄傳(chuan)來“哐！哐！”兩(liang)聲機(ji)體(ti)斷裂巨(ju)響，隨即黑匣子停止記錄。飛機(ji)在(zai)2884米(mi)高(gao)度上空中解(jie)體(ti)。失事地點距咸陽(yang)機(ji)場49公里(li)處。

傷亡情況

機上包(bao)括(kuo)14名(ming)機組人員和146名(ming)中外乘客(ke)共(gong)160人全(quan)部遇難，無(wu)一幸存。

原因和教訓

從飛行參數記錄(lu)儀所(suo)記錄(lu)的(de)數據看(kan)出(chu)：飛機(ji)起飛離(li)地(di)后(hou)，所(suo)有(you)橫(heng)向(xiang)、側向(xiang)參數均發生低頻大幅(fu)度變化。這清(qing)楚(chu)地(di)表明：飛機(ji)出(chu)現了發散(san)型橫(heng)向(xiang)飄擺(bai)。

從事故(gu)現場(chang)收集到的(de)殘(can)骸證實：自動(dong)駕駛儀(yi)安(an)裝座上有兩個插(cha)(cha)頭相互(hu)插(cha)(cha)錯，即控制副翼(yi)的(de)插(cha)(cha)頭(綠色)插(cha)(cha)在控制航向舵(duo)的(de)插(cha)(cha)座（黃(huang)(huang)色）中，而控制航向舵(duo)的(de)插(cha)(cha)頭(黃(huang)(huang)色)插(cha)(cha)在了控制副翼(yi)的(de)插(cha)(cha)座（綠色）中。

在正常情況(kuang)下，飛機離(li)地后便成為自(zi)由體，當受到外界氣(qi)流干擾時(shi)，會(hui)產(chan)生軸(zhou)向角加速度，使(shi)飛機偏(pian)離(li)預定(ding)狀(zhuang)態。此時(shi)，安裝在飛機上(shang)的阻(zu)尼器會(hui)產(chan)生阻(zu)止飛機偏(pian)離(li)預定(ding)狀(zhuang)態的阻(zu)尼力(li)距，使(shi)飛機恢復(fu)到正常狀(zhuang)態。但是，在控制(zhi)航向阻(zu)尼與(yu)(yu)控制(zhi)滾動阻(zu)尼兩(liang)個插頭(tou)相互(hu)插錯的情況(kuang)下，不僅未能產(chan)生穩定(ding)飛機姿態的作用(yong)，反(fan)而促使(shi)飛機反(fan)復(fu)偏(pian)航與(yu)(yu)滾動。因此，這(zhe)兩(liang)個插頭(tou)的相互(hu)插錯導(dao)致飛機的橫向飄擺愈演(yan)愈烈，最終釀成飛機的方(fang)向舵、尾翼(yi)以及(ji)右機翼(yi)等相繼折斷而使(shi)飛機解體。

空(kong)難(nan)事故的深(shen)層次原(yuan)因

兩個相互插(cha)(cha)錯(cuo)(cuo)的插(cha)(cha)頭導(dao)致飛(fei)機(ji)(ji)出現(xian)橫(heng)向(xiang)飄(piao)擺，最終使飛(fei)機(ji)(ji)在(zai)空中(zhong)解體。那么，問題是：兩個關鍵插(cha)(cha)頭為(wei)什么會插(cha)(cha)錯(cuo)(cuo)？插(cha)(cha)錯(cuo)(cuo)后為(wei)什么沒有被及時(shi)發(fa)現(xian)而加(jia)以糾(jiu)正(zheng)？飛(fei)機(ji)(ji)離地后出現(xian)的橫(heng)向(xiang)飄(piao)擺為(wei)什么得(de)不到正(zheng)確處(chu)置？這(zhe)些問題可揭示出2610號客機(ji)(ji)空難的深層次原因。

1. 設計上無防(fang)錯(cuo)措施(shi)

圖-154飛機是(shi)20世紀60年代研制的產品，當時防錯(cuo)設計尚(shang)未普遍采用，因(yin)而方向舵(duo)、副翼舵(duo)機的插(cha)頭為(wei)同一型號可以(yi)互(hu)插(cha)。盡管兩者涂有不同顏色以(yi)示區別，出現插(cha)錯(cuo)的概率很(hen)低，但仍(reng)難以(yi)完(wan)全避(bi)免。

2. 從業人員的責任心及安全意識(shi)缺(que)失

客觀地(di)說，更換(huan)安(an)裝架是一(yi)項較(jiao)為簡單的(de)操(cao)作(zuo)，各個(ge)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)頭(tou)(tou)與對應的(de)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)座(zuo)上均涂有相(xiang)對應的(de)顏色(se)，任何(he)一(yi)個(ge)無色(se)盲(mang)的(de)操(cao)作(zuo)者都能準(zhun)確地(di)將綠色(se)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)頭(tou)(tou)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)入綠色(se)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)座(zuo)中(zhong)，將黃(huang)色(se)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)頭(tou)(tou)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)入黃(huang)色(se)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)座(zuo)中(zhong)。1994年(nian)6月4日晚，一(yi)名(ming)從(cong)業(ye)10多年(nian)的(de)電氣工程(cheng)師帶著(zhu)2名(ming)助手進行維修操(cao)作(zuo)，卻犯下了(le)將兩個(ge)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)頭(tou)(tou)相(xiang)互插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)錯(cuo)而未檢測出來的(de)低級錯(cuo)誤，這充分反映出從(cong)業(ye)人員的(de)責任心及安(an)全意(yi)識的(de)缺失。

3. 質(zhi)量保證體系不健全

2610號客(ke)機(ji)空(kong)(kong)難事故(gu)(gu)是(shi)由(you)多個因素(su)構成的(de)(de)因果(guo)鏈(lian)未(wei)被及(ji)(ji)時切斷(duan)所致(zhi)(zhi)，它充分表明，當時西北航空(kong)(kong)公司的(de)(de)質量保(bao)證體(ti)系非常不健全(quan)。由(you)嚴(yan)密(mi)的(de)(de)“三(san)檢(jian)(jian)(jian)”（自(zi)檢(jian)(jian)(jian)、復(fu)檢(jian)(jian)(jian)和專職(zhi)(zhi)檢(jian)(jian)(jian)驗(yan)）為基礎的(de)(de)質量保(bao)證體(ti)系是(shi)確保(bao)飛行安(an)(an)全(quan)的(de)(de)關鍵(jian)。對航空(kong)(kong)裝備這類(lei)系統龐大、結構復(fu)雜、技術密(mi)集的(de)(de)高科(ke)技產品，要保(bao)證其使(shi)(shi)用安(an)(an)全(quan)可靠，無論是(shi)設計制造單位，還(huan)是(shi)使(shi)(shi)用維修部門，都必(bi)須對各個關鍵(jian)環節實行嚴(yan)格的(de)(de)“三(san)檢(jian)(jian)(jian)”制度(du)(du)。就此次空(kong)(kong)難事故(gu)(gu)而言，在直接操作人員出現操作失誤，將兩個插頭(tou)相互插錯的(de)(de)情況(kuang)下，只要嚴(yan)格執行“三(san)檢(jian)(jian)(jian)”制度(du)(du)，就能(neng)及(ji)(ji)時糾正這一致(zhi)(zhi)命錯誤。遺(yi)憾(han)的(de)(de)是(shi)，3名維修人員既未(wei)進行自(zi)檢(jian)(jian)(jian)，也未(wei)進行復(fu)檢(jian)(jian)(jian)。負有(you)專職(zhi)(zhi)檢(jian)(jian)(jian)驗(yan)職(zhi)(zhi)責的(de)(de)值班主任擅離(li)崗位，未(wei)能(neng)履行自(zi)己的(de)(de)職(zhi)(zhi)責。

4. 管理混亂

這(zhe)一事故(gu)的(de)發生充分反映(ying)出當時西北航(hang)空公司(si)的(de)管理(li)混亂，具體表(biao)現在以下3個方面(mian)。

第一，值班主(zhu)任玩忽職(zhi)守，擅(shan)離(li)崗(gang)位。負有專職(zhi)檢驗責任和簽發放飛權責的(de)(de)值班主(zhu)任，不(bu)僅沒有對維修過的(de)(de)設(she)備進行(xing)(xing)檢驗，而且在(zai)維修人員尚未完成任務(wu)的(de)(de)情況下，竟(jing)然在(zai)空白的(de)(de)執行(xing)(xing)任務(wu)單上先行(xing)(xing)簽字(zi)同意(yi)飛機放飛，而后提前離(li)開自己的(de)(de)崗(gang)位。

第二，違規操作。圖154M型飛機(ji)維修(xiu)大(da)綱規定：在(zai)(zai)拆裝(zhuang)自動駕駛儀安(an)裝(zhuang)架后，要進(jin)行4步檢(jian)(jian)驗：①通電(dian)阻尼自檢(jian)(jian)；②通電(dian)阻尼內檢(jian)(jian)；③性能參數(shu)測(ce)(ce)定；④試飛考驗。然而(er)，由于值班主任已在(zai)(zai)執行任務單(dan)上簽字同意放(fang)飛，且已先行離開了工作崗(gang)位，3名(ming)維修(xiu)人員在(zai)(zai)僅僅進(jin)行前兩道(dao)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)程(cheng)(cheng)序(這(zhe)兩個程(cheng)(cheng)序檢(jian)(jian)測(ce)(ce)不出插(cha)(cha)頭插(cha)(cha)錯(cuo))未發現問題的(de)情況下，離崗(gang)而(er)去(qu)，沒(mei)有進(jin)行極其重要的(de)第3道(dao)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)程(cheng)(cheng)序——性能參數(shu)測(ce)(ce)定，致使相互插(cha)(cha)錯(cuo)的(de)兩個插(cha)(cha)頭再(zai)次未被檢(jian)(jian)測(ce)(ce)出來。

第(di)三，應急處置指(zhi)(zhi)令受阻。當(dang)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)遇(yu)到(dao)險情時，如何進(jin)行(xing)正確的(de)應急處置，這是對管理(li)體制的(de)嚴重(zhong)考(kao)驗。面對飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)離地后(hou)越(yue)來越(yue)嚴重(zhong)的(de)橫向飄(piao)擺，機(ji)(ji)(ji)長向地面指(zhi)(zhi)揮員尋問其(qi)原因，但因情況緊急，地面指(zhi)(zhi)揮一時也說不清楚，只好指(zhi)(zhi)示機(ji)(ji)(ji)長：“先將飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)上(shang)升高(gao)度而后(hou)返(fan)航”。此時，機(ji)(ji)(ji)長看(kan)到(dao)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)越(yue)擺越(yue)嚴重(zhong)，便(bian)果斷下(xia)令：“關掉自動控制通道(dao)，改用手動操縱(zong)返(fan)航”。遺憾的(de)是，隨(sui)機(ji)(ji)(ji)電氣工程師拒(ju)不執(zhi)行(xing)這一指(zhi)(zhi)令，失去了避免(mian)這次(ci)空難事(shi)故的(de)最后(hou)機(ji)(ji)(ji)會。

空難事故的教訓

由(you)于兩(liang)個插頭相互(hu)插錯而又未能及時發現(xian)與糾正，從而付出(chu)了160條生命的(de)代價，它留給(gei)我們的(de)教(jiao)訓是深刻的(de)，其中最(zui)主要的(de)有(you)以下3點。

1. 從業(ye)人員的認(ren)真與敬(jing)業(ye)精神是國(guo)家發(fa)展的支(zhi)撐(cheng)

芒(mang)果视频下(xia)(xia)载的(de)本質只是(shi)(shi)兩(liang)個(ge)詞(ci)：一(yi)(yi)(yi)是(shi)(shi)敬(jing)業；二是(shi)(shi)認(ren)真(zhen)。而(er)更重要的(de)是(shi)(shi)要使這(zhe)(zhe)種(zhong)芒(mang)果视频下(xia)(xia)载被全(quan)社會所承認(ren)。“敬(jing)業”與“認(ren)真(zhen)”精神(shen)(shen)要被化入國民的(de)骨髓中(zhong)，要作為社會的(de)常識，而(er)我們恰(qia)恰(qia)在(zai)這(zhe)(zhe)方(fang)面做得很不夠。從前(qian)面的(de)分(fen)析(xi)看出：2610號空(kong)難事故是(shi)(shi)從業人員缺(que)少(shao)“敬(jing)業”與“認(ren)真(zhen)”精神(shen)(shen)的(de)一(yi)(yi)(yi)個(ge)鮮明例(li)(li)證。此類事例(li)(li)還多次出現，例(li)(li)如：1992年7月31日(ri)，中(zhong)國通用(yong)航(hang)空(kong)公(gong)司的(de)一(yi)(yi)(yi)架雅克42型飛機(ji)(ji)(ji)，執(zhi)行(xing)南京至廈門的(de)航(hang)班任(ren)務(wu)，在(zai)起(qi)飛過程中(zhong)發生(sheng)機(ji)(ji)(ji)毀人亡的(de)事故，死亡107人，傷19人，事故的(de)直接原因是(shi)(shi)：機(ji)(ji)(ji)組人員忘了將飛機(ji)(ji)(ji)的(de)全(quan)動(dong)式(shi)平尾(wei)調到起(qi)飛所需的(de)角度，致(zhi)使在(zai)起(qi)飛過程中(zhong)，平尾(wei)產生(sheng)使飛機(ji)(ji)(ji)低頭(tou)的(de)力矩，導致(zhi)飛機(ji)(ji)(ji)不能離地而(er)沖出跑(pao)道。1996年8月12日(ri)，一(yi)(yi)(yi)架JH-7飛機(ji)(ji)(ji)，在(zai)執(zhi)行(xing)常規飛行(xing)任(ren)務(wu)返場著陸過程中(zhong)發生(sheng)事故，事故的(de)直接原因是(shi)(shi)：駕駛員將實際上未放(fang)(fang)下(xia)(xia)的(de)起(qi)落架粗心大意地判斷為已(yi)放(fang)(fang)下(xia)(xia)。“重視(shi)細(xi)節”與“敬(jing)業精神(shen)(shen)”是(shi)(shi)一(yi)(yi)(yi)個(ge)國家發展的(de)強大支撐。這(zhe)(zhe)種(zhong)素質體現在(zai)工人一(yi)(yi)(yi)絲不茍的(de)操作中(zhong)，體現在(zai)服務(wu)人員細(xi)微周到的(de)服務(wu)中(zhong)，體現在(zai)管理人員認(ren)真(zhen)求實的(de)執(zhi)法護法中(zhong)。面對我們社會的(de)現實，的(de)確應該引起(qi)有關方(fang)面的(de)高度關注與重視(shi)。

2. 防錯設計是防止(zhi)人為差錯的有效措施

每個人(ren)(ren)都會犯錯誤，飛(fei)(fei)行(xing)員(yuan)、地面指(zhi)揮人(ren)(ren)員(yuan)和工(gong)程維修人(ren)(ren)員(yuan)也不例外。為了保證飛(fei)(fei)行(xing)安全，防止因人(ren)(ren)為差錯而(er)導致飛(fei)(fei)行(xing)事(shi)(shi)故(gu)，世界各國(guo)采(cai)取了一系(xi)列措施，包括制(zhi)(zhi)訂各種行(xing)為規(gui)范、操(cao)作(zuo)規(gui)程以(yi)及提高從業人(ren)(ren)員(yuan)的(de)素質等。除此之(zhi)外，對于(yu)可能導致飛(fei)(fei)行(xing)事(shi)(shi)故(gu)的(de)關鍵環節，要(yao)從設計(ji)上采(cai)取防錯措施，確保飛(fei)(fei)機在組(zu)裝(zhuang)、維護與使(shi)(shi)用中不出現差錯。而(er)要(yao)使(shi)(shi)飛(fei)(fei)機在制(zhi)(zhi)造安裝(zhuang)、檢(jian)查維護、飛(fei)(fei)機操(cao)作(zuo)等方面防差錯原則落到(dao)實處(chu)，則要(yao)求設計(ji)者做到(dao)以(yi)下(xia)兩點。

首先，設(she)(she)(she)計(ji)者要對防(fang)(fang)錯(cuo)設(she)(she)(she)計(ji)的重(zhong)要性有清醒的認識和高(gao)度的重(zhong)視，要了解與(yu)掌(zhang)握防(fang)(fang)錯(cuo)設(she)(she)(she)計(ji)的要求與(yu)技術；其次，設(she)(she)(she)計(ji)者要對人(ren)的差錯(cuo)行為加以(yi)研究(jiu)，應(ying)具備(bei)一定的生理、心理知識；應(ying)吸收飛(fei)行專家和維修專家參與(yu)飛(fei)機的人(ren)機接口設(she)(she)(she)計(ji)，設(she)(she)(she)計(ji)出合理的防(fang)(fang)錯(cuo)裝置，以(yi)減(jian)少使用中發生錯(cuo)誤。

3. 要(yao)加大對人為差錯的(de)分析研(yan)究力度

飛(fei)(fei)(fei)行(xing)安全體(ti)系是由“人(ren)(ren)(ren)、機(ji)、環”三個(ge)相互(hu)作用(yong)、相互(hu)聯系的(de)(de)(de)要素(su)組成(cheng)。由于人(ren)(ren)(ren)們對飛(fei)(fei)(fei)機(ji)的(de)(de)(de)使用(yong)可(ke)靠性進(jin)行(xing)了大(da)(da)量卓有成(cheng)效的(de)(de)(de)分析研究，使飛(fei)(fei)(fei)機(ji)的(de)(de)(de)使用(yong)可(ke)靠性得(de)到了明顯提高，由機(ji)械因(yin)(yin)素(su)引起的(de)(de)(de)飛(fei)(fei)(fei)行(xing)事(shi)(shi)(shi)故(gu)呈(cheng)下降趨(qu)勢(shi)；對環境因(yin)(yin)素(su)，人(ren)(ren)(ren)們從兩方面(mian)進(jin)行(xing)了大(da)(da)量工作：一是加(jia)強預測預報能力；二是提高預防能力，做到趨(qu)利避害，使得(de)由環境因(yin)(yin)素(su)導致的(de)(de)(de)飛(fei)(fei)(fei)行(xing)事(shi)(shi)(shi)故(gu)越來(lai)越少。世界各國(guo)對引起飛(fei)(fei)(fei)行(xing)事(shi)(shi)(shi)故(gu)原因(yin)(yin)統計(ji)表明，由于人(ren)(ren)(ren)為差錯引發的(de)(de)(de)飛(fei)(fei)(fei)行(xing)事(shi)(shi)(shi)故(gu)約占總數的(de)(de)(de)70%～80%，它成(cheng)為導致飛(fei)(fei)(fei)行(xing)事(shi)(shi)(shi)故(gu)的(de)(de)(de)主(zhu)導因(yin)(yin)素(su)。

而直到目前為(wei)止，人(ren)們對人(ren)為(wei)差(cha)錯(cuo)的分析(xi)研(yan)究則遠(yuan)不及(ji)對機械因素那樣系統、全(quan)面和深(shen)入。因此(ci)，為(wei)了保證(zheng)飛行(xing)安全(quan)，必(bi)須加大對人(ren)為(wei)差(cha)錯(cuo)產生原因的分析(xi)研(yan)究力度，從中(zhong)找(zhao)出(chu)規律(lv)，吸取教(jiao)訓(xun)，制定出(chu)相(xiang)應措施(shi)，以大大降低人(ren)為(wei)差(cha)錯(cuo)率，進一步提高飛行(xing)安全(quan)水平。

技術分析

一、事故概(gai)況及(ji)經(jing)過

1994年6月6日，西(xi)北(bei)航空公(gong)司Ty—154M型(xing)B2610號飛機(ji)執行西(xi)安一廣州2303航班任務。8時13分由西(xi)安咸陽機(ji)場起飛，8時23分，飛機(ji)在空中(zhong)失(shi)控，墜(zhui)毀在西(xi)安市長安縣鳴犢鎮。機(ji)上乘(cheng)員160名(ming)，其中(zhong)游(you)客146名(ming)（外籍及境外游(you)客13名(ming)）、機(ji)組成員14名(ming)全部罹難，飛機(ji)原(yuan)值(zhi)人民幣6038萬元(yuan)，凈值(zhi)3032萬元(yuan)。

1994年6月6日，西(xi)北航(hang)空(kong)公(gong)(gong)(gong)司(si)李(li)剛強(qiang)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)組駕(jia)駛Ty—154M型(xing)B2610號飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)執行(xing)西(xi)安至廣(guang)州航(hang)班任務。機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)組開車前、開車后、滑(hua)行(xing)中(zhong)、起飛(fei)(fei)(fei)(fei)前按(an)檢(jian)查單進行(xing)了檢(jian)查。該機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)于(yu)1994年6月6日8時(shi)13分(fen)由咸陽(yang)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)場起飛(fei)(fei)(fei)(fei)。離地24秒(miao)(miao)(miao)(miao)后，機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)組報(bao)(bao)告(gao)(gao)(gao)(gao)飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)發生(sheng)飄擺(bai)，保持不(bu)住(zhu)，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)唿(hu)唿(hu)唿(hu)地響。飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)員用額(e)定馬力(li)保持400公(gong)(gong)(gong)里/小時(shi)速(su)度(du)上升。8時(shi)16分(fen)24秒(miao)(miao)(miao)(miao)報(bao)(bao)告(gao)(gao)(gao)(gao)飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)以20°的(de)坡(po)度(du)來回飄擺(bai)；8時(shi)16分(fen)58秒(miao)(miao)(miao)(miao)報(bao)(bao)告(gao)(gao)(gao)(gao)以30°的(de)坡(po)度(du)飄擺(bai)；8時(shi)17分(fen)06秒(miao)(miao)(miao)(miao)報(bao)(bao)告(gao)(gao)(gao)(gao)兩個人都保持不(bu)住(zhu)。機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)組采取(qu)了短時(shi)接通自動駕(jia)駛儀等方法進行(xing)處(chu)理，但仍(reng)不(bu)能穩住(zhu)飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)。飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)軌跡向右作不(bu)規則的(de)轉(zhuan)彎。8時(shi)22分(fen)27秒(miao)(miao)(miao)(miao)，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)速(su)度(du)380公(gong)(gong)(gong)里/小時(shi)，迎(ying)角(jiao)(jiao)20°，出現(xian)失速(su)警(jing)告(gao)(gao)(gao)(gao)，之(zhi)后，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)突然向左(zuo)滾轉(zhuan)并下俯，俯仰角(jiao)(jiao)由0°下俯到—65°，左(zuo)傾(qing)斜(xie)角(jiao)(jiao)超過(guo)(guo)66.8°，速(su)度(du)達到747公(gong)(gong)(gong)里/小時(shi)，出現(xian)超速(su)警(jing)告(gao)(gao)(gao)(gao)，在12秒(miao)(miao)(miao)(miao)鐘內，氣(qi)壓高(gao)度(du)由4717米下降(jiang)到2884米，最大法向過(guo)(guo)載(zai)達2.7g，最大側向過(guo)(guo)載(zai)達1.4g，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)航(hang)向由250°左(zuo)轉(zhuan)到110°，8時(shi)22分(fen)42秒(miao)(miao)(miao)(miao)，高(gao)度(du)為2884米，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)空(kong)中(zhong)開始解(jie)體，墜毀(hui)在距咸陽(yang)機(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)場140°方位(wei)，49公(gong)(gong)(gong)里處(chu)。

二(er)、事故原因分析

調查中，得到(dao)如下(xia)基本(ben)事實：

1. 經公安部門現場勘查(cha)、尸體(ti)檢(jian)驗(yan)、安全(quan)檢(jian)查(cha)、調查(cha)訪問(wen)等工作，排除(chu)炸藥爆炸和人為(wei)破壞(huai)因素(su)。

2. 機組狀況

①身體(ti)情(qing)況(kuang)：機組(zu)人員(yuan)1994年(nian)度體(ti)檢結果(guo)均符合(he)中國民航飛行人員(yuan)體(ti)檢標準。

②機(ji)組技術狀況：機(ji)組人員均持有(you)該(gai)機(ji)型執照(zhao)，并在(zai)有(you)效期(qi)內。

本次航(hang)班配備了雙機組

3. 艙(cang)音記錄情(qing)況

①艙音通話(hua)(hua)情(qing)況是：機外(wai)通話(hua)(hua)錄音清楚(chu)，機組內部對話(hua)(hua)錄音聲音小，干擾大(da)，有的話(hua)(hua)難以辨認。

②機(ji)(ji)組(zu)起飛(fei)(fei)前各階段按檢查(cha)(cha)單對飛(fei)(fei)機(ji)(ji)進行了檢查(cha)(cha)。

從起飛滑跑到(dao)抬(tai)前輪離地階段(duan)，未發現異常情況報告。

③離地24秒鐘后，機(ji)組報(bao)告飛(fei)機(ji)飄擺(bai)并有唿唿響聲，保持不住。此期間機(ji)組用桿狀態操(cao)縱飛(fei)機(ji)。

④機組(zu)用額(e)定馬力，保持速度400左右緩慢上(shang)升；還(huan)短時(shi)（8：～8：）接通了自動駕(jia)駛儀(yi)，試圖(tu)穩定姿態，但無效(xiao)果；隨(sui)即將自動駕(jia)駛儀(yi)斷開。

⑤機(ji)組檢查了加載(zai)器(qi)，把左座副駕駛(shi)楊民換成正駕駛(shi)辛(xin)天(tian)才。

⑥8時(shi)22分30秒艙音(yin)記錄“失速(su)了”，8時(shi)22分42秒聽到了飛(fei)機解體聲(sheng)。

4. 飛機數據記(ji)錄器記(ji)錄情況(kuang)（記(ji)錄參(can)數基本可信）

根據(ju)對短(duan)時(shi)接通自(zi)動(dong)駕駛儀外，均為(wei)桿操縱狀態(tai)：除起(qi)飛后收起(qi)落架、襟(jin)翼的記錄(lu)外，未見(jian)放起(qi)落架、襟(jin)翼的記錄(lu)。

起飛(fei)(fei)離地XX秒后，方向(xiang)舵和(he)副翼的舵機(ji)桿行程(cheng)出現滿量程(cheng)的低頻振蕩，周期約為6秒，飛(fei)(fei)機(ji)產生左(zuo)(zuo)右側(ce)滑與左(zuo)(zuo)右傾斜(xie)，側(ce)向(xiang)過載±0.2～0.5，傾斜(xie)角±20°～30°，周期也約為6秒。飛(fei)(fei)行員進行了修正(zheng)，飛(fei)(fei)機(ji)仍穩(wen)定不下來，隨(sui)著高度(du)的升高，擺幅越來越大(da)，多(duo)次出現“傾斜(xie)角大(da)”的警告信號。

5. 經調(diao)查(cha)天氣適航(hang)；通(tong)信(xin)導航(hang)雷達運行(xing)正常(chang)；管(guan)制(zhi)口(kou)令清(qing)楚，符合(he)有關(guan)規(gui)定；值班人員符合(he)上(shang)崗要求(qiu)。此次空難事故可(ke)以排(pai)除航(hang)行(xing)、氣象、通(tong)信(xin)的原因。

6. 飛機不(bu)存在商務超載問題(ti)，裝載平衡符合要求。

7. 飛機情(qing)況和(he)維修(xiu)情(qing)況。

①飛機、發動機簡況

B2610號飛(fei)機(ji)是(shi)原蘇(su)聯古比雪夫飛(fei)機(ji)制(zhi)造(zao)(zao)廠（現俄羅斯薩瑪拉(la)飛(fei)機(ji)制(zhi)造(zao)(zao)廠）制(zhi)造(zao)(zao)的Ty—154M型飛(fei)機(ji)。1986年(nian)11月出廠，總壽命規定為(wei)30000小時，15000次起落，日歷時限15年(nian)，該(gai)機(ji)自(zi)開(kai)始使用(yong)至事(shi)故前共(gong)飛(fei)行12134小時26分，6409次起落；取得國(guo)籍登記證(zheng)、航(hang)空(kong)器適航(hang)證(zheng)、電臺執(zhi)照。

B2610號機于(yu)1992年9月17日自(zi)俄羅斯莫(mo)斯科400廠第一次大修出廠，截(jie)止發(fa)生事故時(shi)，完成定期(qi)維(wei)修工作B檢（每(mei)100小時(shi)）19次，Ⅰ型維(wei)修（每(mei)300小時(shi)）4次，Ⅱ型維(wei)護（每(mei)900小時(shi)）2次，Ⅲ型維(wei)護（每(mei)1800小時(shi)）1次。大修后(hou)使(shi)用2859小時(shi)/1452次起(qi)落。

發動(dong)機(ji)型號為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯雷(lei)賓(bin)斯(si)克發動(dong)機(ji)制制造廠生產，裝機(ji)數為3臺(tai)。總使(shi)用(yong)壽命為18000小(xiao)時/9336次熱循環，翻(fan)修間隔為5000小(xiao)時/2610次熱循環。

②維修情況：

根據(ju)工作單記錄，6月6日航前更(geng)(geng)換BH—701—2C微動開關，更(geng)(geng)換ⅡKA—31安裝架(jia)。6月6日航后(hou)檢(jian)查了ABCY系(xi)統線路，發現ⅡKA—31減震(zhen)交換平臺有一插(cha)頭進入(ru)雜質（有水(shui)跡、咖啡物(wu)等），更(geng)(geng)換了ⅡKA—31安裝架(jia)并(bing)進行(xing)地面通(tong)電(dian)檢(jian)查。地面通(tong)電(dian)檢(jian)查結束(shu)后(hou)，整機(ji)放(fang)行(xing)單未按(an)程序簽字。

6月(yue)6日航(hang)前(qian)機組反映(ying)ABCY俯(fu)仰通(tong)道穩定有一次接(jie)不通(tong)，儀(yi)表員地(di)面通(tong)電正常，后由機組通(tong)電正常。工作單記錄完(wan)整、有效。

8. 殘骸分布與勘察(cha)

B2610號飛(fei)機的主(zhu)要殘(can)骸散落在西(xi)安市長安縣鳴犢鎮110°方位產河西(xi)岸，長約(yue)2000米，寬約(yue)1000米的范圍內，飛(fei)機主(zhu)要部件按從(cong)西(xi)北向東(dong)南走向分(fen)布。

經查駕駛艙殘骸，中央(yang)操縱(zong)臺偏(pian)航指(zhi)(zhi)偏(pian)37公里(li)；正駕駛高度表(biao)(biao)990米(mi)；襟翼(yi)指(zhi)(zhi)位表(biao)(biao)左指(zhi)(zhi)0、右指(zhi)(zhi)15；馬(ma)赫數表(biao)(biao)0.56；磁航向82°；空速表(biao)(biao)570公里(li)/小(xiao)(xiao)時；隨機工(gong)程(cheng)師儀表(biao)(biao)板(ban)的高度表(biao)(biao)980米(mi)；速度表(biao)(biao)562小(xiao)(xiao)時。

查1號前設備艙發現，ⅡKA—31減(jian)震交(jiao)換平(ping)臺后面(mian)的傾斜阻(zu)尼插頭（Ⅲ7）和(he)航向阻(zu)尼插頭（Ⅲ8）錯(cuo)插。

9. 地面故(gu)障(zhang)模(mo)擬試(shi)驗(yan)：為驗(yan)證Ⅲ7和(he)(he)Ⅲ8插頭錯(cuo)(cuo)插可能產生的(de)(de)后(hou)(hou)果(guo)，及(ji)1994年6月4日(ri)航后(hou)(hou)排故(gu)進行通電檢(jian)查工作的(de)(de)真實(shi)性，按(an)照(zhao)俄方(fang)(fang)制造廠專家提供(gong)的(de)(de)“ABCY自動(dong)控制系統試(shi)驗(yan)程序(xu)”，用正(zheng)確和(he)(he)錯(cuo)(cuo)插插頭兩種(zhong)情況分別(bie)進行了地面模(mo)擬試(shi)驗(yan)。試(shi)驗(yan)結(jie)果(guo)表(biao)(biao)明，在Ⅲ7和(he)(he)Ⅲ8插頭錯(cuo)(cuo)插后(hou)(hou)，桿操縱(zong)狀(zhuang)(zhuang)態(tai)下（事(shi)故(gu)飛行中所用操縱(zong)狀(zhuang)(zhuang)態(tai)）轉動(dong)駕駛盤，機外觀察，看到(dao)副(fu)翼和(he)(he)方(fang)(fang)向舵(duo)聯動(dong)這(zhe)種(zhong)不正(zheng)常(chang)狀(zhuang)(zhuang)態(tai)，此不正(zheng)常(chang)狀(zhuang)(zhuang)態(tai)僅用ABCY故(gu)障(zhang)臺的(de)(de)內(nei)檢(jian)和(he)(he)自檢(jian)程序(xu)搜索，在駕駛艙內(nei)的(de)(de)故(gu)障(zhang)搜索臺和(he)(he)儀表(biao)(biao)板指(zhi)示器上(shang)均反映不出(chu)來，說明1994年6月4日(ri)維修人員(yuan)所用的(de)(de)通電檢(jian)查方(fang)(fang)法雖然(ran)與(yu)俄方(fang)(fang)專家建議的(de)(de)相同，但不能檢(jian)查出(chu)故(gu)障(zhang)。

由(you)于Ⅲ7、Ⅲ8插頭(tou)錯插而導致飛(fei)機空中解體的過程是：

1994年6月(yue)4日飛(fei)(fei)(fei)行后(hou)(hou)，決定更換(huan)ⅡKA—31減震交換(huan)平臺，由于(yu)操(cao)作人員(yuan)插(cha)錯Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)頭(tou)，錯插(cha)后(hou)(hou)地(di)面通電試(shi)驗又未(wei)(wei)檢查出（1994年6月(yue)4日維(wei)修后(hou)(hou)未(wei)(wei)檢查出，1994年6月(yue)6日起(qi)飛(fei)(fei)(fei)前未(wei)(wei)檢查出），從而(er)導(dao)致1994年6月(yue)6日帶著Ⅲ7、Ⅲ8錯插(cha)故障起(qi)飛(fei)(fei)(fei)。在起(qi)飛(fei)(fei)(fei)滑跑(pao)的(de)后(hou)(hou)段，飛(fei)(fei)(fei)行員(yuan)偏(pian)舵(duo)保持航(hang)(hang)向，產生偏(pian)航(hang)(hang)角(jiao)速(su)度，從而(er)產生與偏(pian)航(hang)(hang)角(jiao)速(su)度對應的(de)副翼偏(pian)轉，只是由于(yu)地(di)面限(xian)制，飛(fei)(fei)(fei)行員(yuan)并(bing)未(wei)(wei)感到飛(fei)(fei)(fei)機(ji)有傾斜擺動。但飛(fei)(fei)(fei)機(ji)離地(di)后(hou)(hou)，很快形成明顯飄擺。

正常的(de)阻(zu)(zu)尼(ni)功能是，阻(zu)(zu)尼(ni)陀(tuo)螺(luo)(luo)感(gan)(gan)受到(dao)(dao)的(de)傾斜角速(su)度信(xin)號(hao)應(ying)傳(chuan)(chuan)送給副(fu)翼舵(duo)機(ji)，阻(zu)(zu)尼(ni)陀(tuo)螺(luo)(luo)感(gan)(gan)受到(dao)(dao)的(de)偏(pian)航角速(su)度信(xin)號(hao)應(ying)傳(chuan)(chuan)送方向舵(duo)舵(duo)機(ji)。但(dan)是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插，結果(guo)阻(zu)(zu)尼(ni)陀(tuo)螺(luo)(luo)感(gan)(gan)受到(dao)(dao)的(de)傾斜角速(su)度信(xin)號(hao)傳(chuan)(chuan)給了方向舵(duo)舵(duo)機(ji)，而阻(zu)(zu)尼(ni)陀(tuo)螺(luo)(luo)感(gan)(gan)受到(dao)(dao)的(de)偏(pian)航角速(su)度信(xin)號(hao)傳(chuan)(chuan)給了副(fu)翼舵(duo)機(ji)。此(ci)時飛(fei)(fei)(fei)行(xing)員感(gan)(gan)到(dao)(dao)飛(fei)(fei)(fei)機(ji)對(dui)操縱(zong)的(de)反映異常（飛(fei)(fei)(fei)機(ji)起(qi)飛(fei)(fei)(fei)后很快就進(jin)入云層，一(yi)直是按儀表飛(fei)(fei)(fei)行(xing)）。因此(ci)保持(chi)飛(fei)(fei)(fei)行(xing)狀態困難。

這是一起責(ze)任(ren)事故。直(zhi)接原因是地面維修(xiu)人員在(zai)更換ⅡKA—31安裝架時，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導致飛機(ji)的動(dong)穩定性變壞，使飛機(ji)失(shi)去(qu)控制，造成飛機(ji)空中解(jie)體。

四、責任處理(li)建議

這起事故損(sun)失(shi)嚴重(zhong)，影響很大，建議由(you)檢(jian)察機關(guan)和監察部門分別(bie)對負有直接(jie)責任(ren)者和其他有關(guan)責任(ren)人立(li)案查處。

五(wu)、事故教訓及措(cuo)施建議(yi)

1. 這次空難充分暴露(lu)西北(bei)航空公司在機務(wu)維(wei)(wei)修(xiu)(xiu)工作中的(de)漏洞(dong)，飛機維(wei)(wei)修(xiu)(xiu)人(ren)員無證上崗操作，維(wei)(wei)修(xiu)(xiu)某些關鍵(jian)部位沒有(you)制定(ding)安全操作規(gui)程和檢查規(gui)定(ding)，以致錯插(cha)插(cha)頭釀(niang)成(cheng)大(da)禍(huo)，教訓(xun)極(ji)為深刻。建議民航部門應(ying)專門對Ty—154M型飛機維(wei)(wei)修(xiu)(xiu)作相應(ying)規(gui)定(ding)，提(ti)出相應(ying)要求，行使加強(qiang)對全國各航空公司機務(wu)維(wei)(wei)修(xiu)(xiu)管理的(de)行業歸口管理職責。

2. 本次空難，在(zai)特殊情況下機組(zu)雖然盡了最(zui)大努力，但(dan)未按飛行(xing)手冊(ce)8.8.3規定(ding)處置。應加強對Ty—154M型機型駕(jia)駛人員專門進行(xing)緊急狀態下的特殊培訓，提高其應變能力。

3. Ty—154M型(xing)飛機(ji)(ji)在設計(ji)上級飛機(ji)(ji)的(de)自檢、內(nei)檢系統及其他(ta)的(de)缺陷，應(ying)由民航(hang)局通(tong)報(bao)給俄羅斯飛機(ji)(ji)制(zhi)造廠(chang)。俄國的(de)飛機(ji)(ji)未采(cai)用國際(ji)通(tong)用適航(hang)標準，今后在引進俄國制(zhi)造的(de)飛機(ji)(ji)時，民航(hang)局應(ying)進行嚴格的(de)型(xing)號合格審定工作。