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飛行機組

機長：李剛強

教員：辛天才

副駕駛：楊民

領航員：張南京

隨機工(gong)程師：康有發

適航條件

機組，天氣(qi)均符合飛(fei)行標準。

事件回放

〔08:00〕機組在開車前后(hou)，滑(hua)行(xing)，起飛前均進行(xing)了(le)檢查單(dan)等標準程序(xu)。

〔08:13〕該航班(ban)從咸陽機場(chang)升空起飛。滑跑(pao)中(zhong)直到抬頭速度V2，飛機均未報告異常。

〔08:14〕飛(fei)機離地(di)(di)24秒后(hou)，機體發生異常飄擺(bai)，幅度很大。機組隨即向地(di)(di)面(mian)報告飛(fei)機擺(bai)動并(bing)有異響(xiang)(xiang)。通(tong)過(guo)駕駛艙語音記錄明顯聽到機體發出(chu)“唿唿”的響(xiang)(xiang)聲。

〔08:15〕機(ji)組(zu)用400公里/時速(su)度(du)保持(chi)爬(pa)升(sheng)，爭取高度(du)。此時機(ji)體左右搖擺(bai)，幅度(du)增(zeng)大。機(ji)組(zu)向地面(mian)報告兩個人都(dou)穩(wen)定不住姿態(tai)。

〔08:16:24〕機組再次報告飛機難(nan)以(yi)控制，響聲越來越大，擺幅瞬時達到20度。

〔08:16:58〕機組報告(gao)飛機擺幅達到(dao)30度(du)。

〔08:18:06〕機(ji)組見兩人均無(wu)力改出(chu)異常姿(zi)態，接(jie)通了自動駕駛儀，試圖讓飛機(ji)自行(xing)改出(chu)。5秒后發現(xian)搖擺持續增大，機(ji)組隨即斷開自動駕駛。

〔08:19〕飛機(ji)(ji)自動偏離了爬(pa)升(sheng)航路，開始(shi)向右(you)作不規則的轉(zhuan)彎。機(ji)(ji)組慌亂，對話(hua)明(ming)顯增多。此時飛機(ji)(ji)已到(dao)達4717米高度，爬(pa)升(sheng)十分緩慢。

〔08:20〕機組一(yi)面請求地面給予幫助，一(yi)面忙于控(kong)制，但是沒(mei)有人想起進(jin)行處理(li)飄擺(bai)的檢查單及改出程序。

〔08:21〕機長(chang)教員辛天才替換副(fu)駕駛楊民，與機長(chang)李剛強共同(tong)操縱。但飛機搖(yao)擺持續(xu)加重，駕駛艙有傾斜角度過大(da)警(jing)告響起，機組此時更加慌亂。

〔08:22:27〕飛機出現自動抬頭現象，仰角達到(dao)20度,速(su)度瞬(shun)間(jian)降到(dao)380公(gong)里/時。駕(jia)駛艙持續響起失速(su)告警。

〔08:22:30〕飛(fei)機突(tu)然向左滾轉，接(jie)著(zhu)進入大(da)角度、高速度俯沖(chong)，側傾角達到70度。

〔08:22:30〕飛機在12秒(miao)中(zhong)，從4717米(mi)疾速(su)下降(jiang)到2884米(mi)，平(ping)均每秒(miao)下降(jiang)150米(mi)。嚴重過載遠遠超(chao)過了飛機額定的承(cheng)受能力(li)。超(chao)速(su)警告響(xiang)徹駕(jia)駛艙。

〔08:22:42〕駕駛艙語音(yin)記(ji)錄傳來“哐！哐！”兩聲機體(ti)斷裂(lie)巨響，隨(sui)即(ji)黑(hei)匣子停止記(ji)錄。飛機在2884米高度上空中解體(ti)。失(shi)事地(di)點距咸陽機場49公里處(chu)。

傷亡情況

機上包括14名(ming)機組人員和146名(ming)中外乘客共160人全部(bu)遇難，無一幸存。

原因和教訓

從飛(fei)行(xing)參數(shu)記(ji)錄儀所(suo)記(ji)錄的數(shu)據看(kan)出：飛(fei)機(ji)起飛(fei)離地后，所(suo)有橫向(xiang)(xiang)、側向(xiang)(xiang)參數(shu)均(jun)發生低(di)頻大幅(fu)度變化。這(zhe)清楚地表(biao)明：飛(fei)機(ji)出現了發散型橫向(xiang)(xiang)飄擺(bai)。

從事故現場(chang)收集到的(de)(de)(de)殘骸證實：自動(dong)駕駛儀安裝(zhuang)座上有兩個插頭相互插錯，即控(kong)(kong)(kong)制(zhi)副翼(yi)的(de)(de)(de)插頭(綠色)插在控(kong)(kong)(kong)制(zhi)航向舵的(de)(de)(de)插座（黃色）中，而控(kong)(kong)(kong)制(zhi)航向舵的(de)(de)(de)插頭(黃色)插在了控(kong)(kong)(kong)制(zhi)副翼(yi)的(de)(de)(de)插座（綠色）中。

在正(zheng)常(chang)情(qing)況下(xia)(xia)，飛(fei)機(ji)(ji)(ji)離地后便成為自由體(ti)，當受到(dao)外界氣(qi)流干擾時(shi)，會產(chan)(chan)生(sheng)軸向角加速(su)度，使(shi)飛(fei)機(ji)(ji)(ji)偏(pian)離預定(ding)狀(zhuang)態(tai)。此時(shi)，安裝在飛(fei)機(ji)(ji)(ji)上的阻(zu)尼器(qi)會產(chan)(chan)生(sheng)阻(zu)止飛(fei)機(ji)(ji)(ji)偏(pian)離預定(ding)狀(zhuang)態(tai)的阻(zu)尼力距，使(shi)飛(fei)機(ji)(ji)(ji)恢復(fu)到(dao)正(zheng)常(chang)狀(zhuang)態(tai)。但是，在控制(zhi)航向阻(zu)尼與(yu)控制(zhi)滾動(dong)阻(zu)尼兩個插(cha)頭相互插(cha)錯的情(qing)況下(xia)(xia)，不(bu)僅(jin)未能(neng)產(chan)(chan)生(sheng)穩定(ding)飛(fei)機(ji)(ji)(ji)姿(zi)態(tai)的作(zuo)用，反而(er)促(cu)使(shi)飛(fei)機(ji)(ji)(ji)反復(fu)偏(pian)航與(yu)滾動(dong)。因(yin)此，這兩個插(cha)頭的相互插(cha)錯導致飛(fei)機(ji)(ji)(ji)的橫向飄擺愈演愈烈，最(zui)終釀成飛(fei)機(ji)(ji)(ji)的方向舵、尾(wei)翼(yi)以(yi)及右機(ji)(ji)(ji)翼(yi)等相繼折斷而(er)使(shi)飛(fei)機(ji)(ji)(ji)解體(ti)。

空難事(shi)故的深(shen)層(ceng)次(ci)原因

兩個(ge)相(xiang)互插(cha)錯(cuo)的插(cha)頭(tou)導致飛(fei)(fei)機出現(xian)橫(heng)向飄擺(bai)，最(zui)終使飛(fei)(fei)機在空(kong)中(zhong)解體。那么(me)，問題是：兩個(ge)關鍵插(cha)頭(tou)為(wei)什(shen)么(me)會(hui)插(cha)錯(cuo)？插(cha)錯(cuo)后為(wei)什(shen)么(me)沒有被(bei)及時發現(xian)而加以(yi)糾正(zheng)(zheng)？飛(fei)(fei)機離地后出現(xian)的橫(heng)向飄擺(bai)為(wei)什(shen)么(me)得不(bu)到正(zheng)(zheng)確處置？這些問題可揭示出2610號客(ke)機空(kong)難的深層(ceng)次原因。

1. 設(she)計(ji)上無防錯(cuo)措施

圖-154飛機是20世紀60年代研制的(de)產品，當時防錯設計尚未普遍(bian)采用，因而(er)方向舵(duo)、副翼舵(duo)機的(de)插(cha)(cha)頭為(wei)同(tong)一型號可以互插(cha)(cha)。盡管兩者涂有不同(tong)顏色以示區別(bie)，出現插(cha)(cha)錯的(de)概率很(hen)低，但仍難以完全避免。

2. 從業人(ren)員的責(ze)任(ren)心及安全意識缺失

客觀地(di)說(shuo)，更換安(an)裝架是一(yi)項較為(wei)簡單的(de)操(cao)作(zuo)，各個插(cha)(cha)頭與對應(ying)的(de)插(cha)(cha)座(zuo)(zuo)(zuo)上均(jun)涂有相對應(ying)的(de)顏色(se)(se)，任(ren)何一(yi)個無(wu)色(se)(se)盲的(de)操(cao)作(zuo)者(zhe)都能準確地(di)將(jiang)綠色(se)(se)插(cha)(cha)頭插(cha)(cha)入綠色(se)(se)插(cha)(cha)座(zuo)(zuo)(zuo)中(zhong)，將(jiang)黃色(se)(se)插(cha)(cha)頭插(cha)(cha)入黃色(se)(se)插(cha)(cha)座(zuo)(zuo)(zuo)中(zhong)。1994年6月4日晚，一(yi)名從業10多年的(de)電氣工程師帶著2名助手(shou)進行維修操(cao)作(zuo)，卻犯下了將(jiang)兩個插(cha)(cha)頭相互插(cha)(cha)錯而(er)未檢測出(chu)來的(de)低級錯誤，這充分反映出(chu)從業人員的(de)責任(ren)心及安(an)全意(yi)識的(de)缺失。

3. 質量保證體系不健全(quan)

2610號客機空(kong)難(nan)(nan)事故是(shi)(shi)(shi)由多(duo)個因素(su)構成的(de)因果鏈未被及時切斷(duan)所致，它充分表明，當時西(xi)北航空(kong)公(gong)司的(de)質(zhi)量(liang)保(bao)(bao)證(zheng)體系非常不健全。由嚴(yan)密的(de)“三檢”（自(zi)檢、復檢和專(zhuan)職檢驗(yan)）為基礎的(de)質(zhi)量(liang)保(bao)(bao)證(zheng)體系是(shi)(shi)(shi)確(que)保(bao)(bao)飛行(xing)(xing)(xing)安(an)全的(de)關鍵(jian)。對航空(kong)裝備這類系統龐大、結構復雜、技(ji)術密集的(de)高科技(ji)產品(pin)，要保(bao)(bao)證(zheng)其使用安(an)全可靠，無論是(shi)(shi)(shi)設計制(zhi)造單位，還(huan)是(shi)(shi)(shi)使用維修(xiu)部門，都(dou)必須對各個關鍵(jian)環節實行(xing)(xing)(xing)嚴(yan)格的(de)“三檢”制(zhi)度。就(jiu)此次空(kong)難(nan)(nan)事故而言，在直接操(cao)作人(ren)員(yuan)出(chu)現操(cao)作失(shi)誤，將兩個插(cha)頭相互插(cha)錯的(de)情況下，只要嚴(yan)格執行(xing)(xing)(xing)“三檢”制(zhi)度，就(jiu)能及時糾正(zheng)這一致命錯誤。遺(yi)憾的(de)是(shi)(shi)(shi)，3名維修(xiu)人(ren)員(yuan)既未進行(xing)(xing)(xing)自(zi)檢，也未進行(xing)(xing)(xing)復檢。負有專(zhuan)職檢驗(yan)職責(ze)的(de)值班(ban)主任擅離(li)崗(gang)位，未能履行(xing)(xing)(xing)自(zi)己(ji)的(de)職責(ze)。

4. 管理混亂

這一事(shi)故的(de)(de)發生(sheng)充分反映出當(dang)時西北航空公司的(de)(de)管理混(hun)亂，具體表現在以下3個方面。

第一，值班主任(ren)玩忽(hu)職(zhi)守，擅(shan)離崗位。負(fu)有專職(zhi)檢(jian)驗責任(ren)和(he)簽發(fa)放(fang)飛權責的(de)(de)(de)值班主任(ren)，不僅(jin)沒有對維修過的(de)(de)(de)設備進行檢(jian)驗，而(er)且在(zai)維修人(ren)員尚未完成任(ren)務(wu)的(de)(de)(de)情況下，竟然在(zai)空白的(de)(de)(de)執(zhi)行任(ren)務(wu)單(dan)上先行簽字同意飛機放(fang)飛，而(er)后(hou)提(ti)前離開自己的(de)(de)(de)崗位。

第(di)(di)二，違規(gui)操作(zuo)。圖154M型飛機維(wei)修大綱(gang)規(gui)定(ding)：在(zai)拆裝自動(dong)駕駛儀(yi)安(an)裝架(jia)后，要進(jin)行(xing)4步檢(jian)驗：①通電(dian)阻尼自檢(jian)；②通電(dian)阻尼內檢(jian)；③性能參數測(ce)(ce)(ce)定(ding)；④試飛考驗。然(ran)而，由于值班主任已(yi)在(zai)執行(xing)任務(wu)單上簽(qian)字同(tong)意放(fang)飛，且已(yi)先行(xing)離開了工作(zuo)崗位(wei)，3名(ming)維(wei)修人員在(zai)僅僅進(jin)行(xing)前兩(liang)道檢(jian)測(ce)(ce)(ce)程序(xu)(這兩(liang)個程序(xu)檢(jian)測(ce)(ce)(ce)不出插頭(tou)插錯)未發現(xian)問題的(de)(de)情況下(xia)，離崗而去，沒有進(jin)行(xing)極其重要的(de)(de)第(di)(di)3道檢(jian)測(ce)(ce)(ce)程序(xu)——性能參數測(ce)(ce)(ce)定(ding)，致使相互插錯的(de)(de)兩(liang)個插頭(tou)再次未被檢(jian)測(ce)(ce)(ce)出來。

第三，應急處置(zhi)指令受阻。當飛(fei)機(ji)遇到險情時，如何進(jin)行正確的應急處置(zhi)，這是對管理(li)體制的嚴重(zhong)考驗。面(mian)對飛(fei)機(ji)離(li)地后越來越嚴重(zhong)的橫向飄(piao)擺(bai)，機(ji)長(chang)向地面(mian)指揮員尋問其原因，但因情況(kuang)緊急，地面(mian)指揮一(yi)時也說不(bu)清(qing)楚(chu)，只好指示機(ji)長(chang)：“先將飛(fei)機(ji)上升高度而后返(fan)(fan)航(hang)”。此時，機(ji)長(chang)看到飛(fei)機(ji)越擺(bai)越嚴重(zhong)，便果斷下令：“關(guan)掉自(zi)動控(kong)制通道，改用手(shou)動操縱返(fan)(fan)航(hang)”。遺(yi)憾的是，隨(sui)機(ji)電氣(qi)工程(cheng)師拒不(bu)執行這一(yi)指令，失去了避免這次空難事(shi)故(gu)的最后機(ji)會。

空難事故的教訓

由于(yu)兩個插頭(tou)相互插錯(cuo)而又未能(neng)及時發現與糾正(zheng)，從(cong)而付出了160條生命的代(dai)價，它留(liu)給我們的教(jiao)訓是深(shen)刻的，其(qi)中最(zui)主要的有以下(xia)3點。

1. 從業人(ren)員的(de)認真與敬業精神是國家發展的(de)支撐

芒果视频(pin)下载(zai)的(de)(de)(de)本質(zhi)只是(shi)兩個詞：一是(shi)敬(jing)業(ye)；二是(shi)認(ren)真。而更(geng)重要(yao)的(de)(de)(de)是(shi)要(yao)使(shi)這種芒果视频(pin)下载(zai)被全(quan)社會所承認(ren)。“敬(jing)業(ye)”與(yu)(yu)“認(ren)真”精神要(yao)被化入國(guo)(guo)民的(de)(de)(de)骨髓中(zhong)(zhong)，要(yao)作為社會的(de)(de)(de)常識，而我們恰(qia)恰(qia)在(zai)(zai)(zai)這方(fang)(fang)面(mian)做得很不(bu)夠。從(cong)前面(mian)的(de)(de)(de)分析看出：2610號空難事故是(shi)從(cong)業(ye)人(ren)(ren)員(yuan)缺少“敬(jing)業(ye)”與(yu)(yu)“認(ren)真”精神的(de)(de)(de)一個鮮明例證。此類事例還多次(ci)出現，例如：1992年(nian)7月(yue)(yue)31日(ri)，中(zhong)(zhong)國(guo)(guo)通用航空公司的(de)(de)(de)一架雅克42型飛(fei)(fei)機(ji)(ji)，執(zhi)(zhi)行(xing)南京至廈門的(de)(de)(de)航班任(ren)務，在(zai)(zai)(zai)起(qi)飛(fei)(fei)過(guo)程(cheng)中(zhong)(zhong)發生機(ji)(ji)毀人(ren)(ren)亡的(de)(de)(de)事故，死亡107人(ren)(ren)，傷19人(ren)(ren)，事故的(de)(de)(de)直(zhi)接(jie)原(yuan)因是(shi)：機(ji)(ji)組人(ren)(ren)員(yuan)忘了將(jiang)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)的(de)(de)(de)全(quan)動式平尾調到起(qi)飛(fei)(fei)所需的(de)(de)(de)角度，致(zhi)使(shi)在(zai)(zai)(zai)起(qi)飛(fei)(fei)過(guo)程(cheng)中(zhong)(zhong)，平尾產生使(shi)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)低頭的(de)(de)(de)力(li)矩，導致(zhi)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)不(bu)能離地(di)而沖出跑道(dao)。1996年(nian)8月(yue)(yue)12日(ri)，一架JH-7飛(fei)(fei)機(ji)(ji)，在(zai)(zai)(zai)執(zhi)(zhi)行(xing)常規飛(fei)(fei)行(xing)任(ren)務返場著陸過(guo)程(cheng)中(zhong)(zhong)發生事故，事故的(de)(de)(de)直(zhi)接(jie)原(yuan)因是(shi)：駕(jia)駛員(yuan)將(jiang)實(shi)(shi)際上(shang)未放(fang)下的(de)(de)(de)起(qi)落架粗心大意地(di)判斷為已放(fang)下。“重視細節”與(yu)(yu)“敬(jing)業(ye)精神”是(shi)一個國(guo)(guo)家發展(zhan)的(de)(de)(de)強(qiang)大支撐。這種素(su)質(zhi)體(ti)(ti)現在(zai)(zai)(zai)工人(ren)(ren)一絲不(bu)茍的(de)(de)(de)操(cao)作中(zhong)(zhong)，體(ti)(ti)現在(zai)(zai)(zai)服務人(ren)(ren)員(yuan)細微周到的(de)(de)(de)服務中(zhong)(zhong)，體(ti)(ti)現在(zai)(zai)(zai)管理人(ren)(ren)員(yuan)認(ren)真求實(shi)(shi)的(de)(de)(de)執(zhi)(zhi)法護(hu)法中(zhong)(zhong)。面(mian)對我們社會的(de)(de)(de)現實(shi)(shi)，的(de)(de)(de)確應該(gai)引(yin)起(qi)有關(guan)方(fang)(fang)面(mian)的(de)(de)(de)高度關(guan)注(zhu)與(yu)(yu)重視。

2. 防錯設計是(shi)防止人(ren)為差錯的有效措施

每個人(ren)都會犯錯(cuo)誤，飛(fei)行員、地面(mian)指揮人(ren)員和工程維修人(ren)員也不(bu)例外(wai)。為(wei)了保(bao)證飛(fei)行安全，防止因人(ren)為(wei)差(cha)錯(cuo)而導(dao)致(zhi)飛(fei)行事故，世界各國(guo)采取了一系(xi)列措(cuo)施(shi)(shi)，包括制訂各種行為(wei)規范、操作規程以及提高從(cong)業人(ren)員的(de)素質(zhi)等。除此(ci)之外(wai)，對于可能導(dao)致(zhi)飛(fei)行事故的(de)關(guan)鍵環(huan)節，要(yao)從(cong)設計上(shang)采取防錯(cuo)措(cuo)施(shi)(shi)，確(que)保(bao)飛(fei)機(ji)(ji)(ji)在(zai)組裝、維護與使(shi)用中不(bu)出現差(cha)錯(cuo)。而要(yao)使(shi)飛(fei)機(ji)(ji)(ji)在(zai)制造(zao)安裝、檢查維護、飛(fei)機(ji)(ji)(ji)操作等方面(mian)防差(cha)錯(cuo)原則落到實處，則要(yao)求設計者做到以下(xia)兩點。

首先(xian)，設(she)(she)(she)計者要(yao)對防(fang)錯(cuo)設(she)(she)(she)計的重(zhong)要(yao)性有清醒的認識(shi)和高度的重(zhong)視，要(yao)了解與掌(zhang)握防(fang)錯(cuo)設(she)(she)(she)計的要(yao)求與技術；其次，設(she)(she)(she)計者要(yao)對人(ren)的差錯(cuo)行(xing)為加以(yi)(yi)研(yan)究，應具備一(yi)定(ding)的生理(li)、心理(li)知識(shi)；應吸收(shou)飛行(xing)專(zhuan)(zhuan)家(jia)和維修(xiu)專(zhuan)(zhuan)家(jia)參(can)與飛機的人(ren)機接口設(she)(she)(she)計，設(she)(she)(she)計出合理(li)的防(fang)錯(cuo)裝置，以(yi)(yi)減少使(shi)用(yong)中發生錯(cuo)誤。

3. 要加大對人為差(cha)錯的分(fen)析研究力度

飛(fei)行(xing)(xing)安全體系是(shi)由(you)“人(ren)、機(ji)、環”三個(ge)相互作用(yong)、相互聯系的(de)要素組成。由(you)于人(ren)們對(dui)飛(fei)機(ji)的(de)使(shi)用(yong)可(ke)靠性(xing)進(jin)行(xing)(xing)了大(da)量(liang)卓有成效的(de)分析研(yan)究，使(shi)飛(fei)機(ji)的(de)使(shi)用(yong)可(ke)靠性(xing)得(de)到(dao)了明(ming)顯提高，由(you)機(ji)械(xie)因素引起的(de)飛(fei)行(xing)(xing)事(shi)故(gu)呈下降趨勢(shi)；對(dui)環境因素，人(ren)們從(cong)兩方面進(jin)行(xing)(xing)了大(da)量(liang)工作：一(yi)是(shi)加強預(yu)測預(yu)報能(neng)力(li)；二是(shi)提高預(yu)防能(neng)力(li)，做(zuo)到(dao)趨利(li)避害，使(shi)得(de)由(you)環境因素導致(zhi)的(de)飛(fei)行(xing)(xing)事(shi)故(gu)越來(lai)越少。世界各國對(dui)引起飛(fei)行(xing)(xing)事(shi)故(gu)原因統(tong)計表明(ming)，由(you)于人(ren)為差錯引發(fa)的(de)飛(fei)行(xing)(xing)事(shi)故(gu)約占(zhan)總數的(de)70%～80%，它成為導致(zhi)飛(fei)行(xing)(xing)事(shi)故(gu)的(de)主(zhu)導因素。

而直到目前為(wei)(wei)止(zhi)，人們對(dui)人為(wei)(wei)差(cha)錯(cuo)的分析(xi)研究則遠(yuan)不及對(dui)機械因素那(nei)樣(yang)系(xi)統(tong)、全面和深入(ru)。因此，為(wei)(wei)了保證飛(fei)(fei)行安(an)全，必須(xu)加大(da)對(dui)人為(wei)(wei)差(cha)錯(cuo)產生原因的分析(xi)研究力度(du)，從中(zhong)找出規(gui)律，吸取教訓，制定出相(xiang)應(ying)措施，以大(da)大(da)降低人為(wei)(wei)差(cha)錯(cuo)率(lv)，進一步(bu)提(ti)高飛(fei)(fei)行安(an)全水平。

技術分析

一、事故(gu)概(gai)況及經過

1994年6月6日，西(xi)北航(hang)空公司Ty—154M型(xing)B2610號飛機(ji)執行西(xi)安(an)(an)一廣州2303航(hang)班任務。8時13分由西(xi)安(an)(an)咸(xian)陽機(ji)場(chang)起飛，8時23分，飛機(ji)在(zai)空中(zhong)失控(kong)，墜毀在(zai)西(xi)安(an)(an)市長(chang)安(an)(an)縣鳴犢(du)鎮。機(ji)上乘員(yuan)160名，其中(zhong)游客146名（外籍(ji)及境(jing)外游客13名）、機(ji)組(zu)成(cheng)員(yuan)14名全部罹(li)難，飛機(ji)原值人民(min)幣6038萬元，凈值3032萬元。

1994年6月(yue)6日(ri)，西北航空公(gong)司李剛強機(ji)(ji)組(zu)駕駛Ty—154M型(xing)B2610號飛(fei)機(ji)(ji)執行(xing)西安至廣州(zhou)航班任務(wu)。機(ji)(ji)組(zu)開車前(qian)(qian)、開車后(hou)、滑行(xing)中、起(qi)飛(fei)前(qian)(qian)按檢查(cha)單進行(xing)了(le)檢查(cha)。該機(ji)(ji)于(yu)1994年6月(yue)6日(ri)8時(shi)(shi)13分(fen)(fen)由(you)咸(xian)陽機(ji)(ji)場起(qi)飛(fei)。離地24秒(miao)(miao)(miao)后(hou)，機(ji)(ji)組(zu)報(bao)(bao)告(gao)飛(fei)機(ji)(ji)發(fa)生飄擺，保持(chi)不住(zhu)，飛(fei)機(ji)(ji)唿唿唿地響。飛(fei)行(xing)員用(yong)額定馬力保持(chi)400公(gong)里(li)/小(xiao)(xiao)時(shi)(shi)速(su)(su)度(du)上升。8時(shi)(shi)16分(fen)(fen)24秒(miao)(miao)(miao)報(bao)(bao)告(gao)飛(fei)機(ji)(ji)以20°的(de)坡度(du)來(lai)回飄擺；8時(shi)(shi)16分(fen)(fen)58秒(miao)(miao)(miao)報(bao)(bao)告(gao)以30°的(de)坡度(du)飄擺；8時(shi)(shi)17分(fen)(fen)06秒(miao)(miao)(miao)報(bao)(bao)告(gao)兩(liang)個人(ren)都(dou)保持(chi)不住(zhu)。機(ji)(ji)組(zu)采取(qu)了(le)短(duan)時(shi)(shi)接通自(zi)動駕駛儀(yi)等(deng)方法(fa)進行(xing)處理，但仍不能(neng)穩住(zhu)飛(fei)機(ji)(ji)。飛(fei)行(xing)軌跡(ji)向(xiang)右(you)作(zuo)不規則的(de)轉彎。8時(shi)(shi)22分(fen)(fen)27秒(miao)(miao)(miao)，飛(fei)機(ji)(ji)速(su)(su)度(du)380公(gong)里(li)/小(xiao)(xiao)時(shi)(shi)，迎角(jiao)(jiao)20°，出現失速(su)(su)警告(gao)，之后(hou)，飛(fei)機(ji)(ji)突然向(xiang)左(zuo)滾(gun)轉并(bing)下俯，俯仰角(jiao)(jiao)由(you)0°下俯到—65°，左(zuo)傾(qing)斜角(jiao)(jiao)超(chao)過(guo)66.8°，速(su)(su)度(du)達到747公(gong)里(li)/小(xiao)(xiao)時(shi)(shi)，出現超(chao)速(su)(su)警告(gao)，在12秒(miao)(miao)(miao)鐘內，氣壓(ya)高度(du)由(you)4717米下降到2884米，最(zui)大法(fa)向(xiang)過(guo)載達2.7g，最(zui)大側向(xiang)過(guo)載達1.4g，飛(fei)機(ji)(ji)航向(xiang)由(you)250°左(zuo)轉到110°，8時(shi)(shi)22分(fen)(fen)42秒(miao)(miao)(miao)，高度(du)為2884米，飛(fei)機(ji)(ji)空中開始解(jie)體，墜毀在距咸(xian)陽機(ji)(ji)場140°方位，49公(gong)里(li)處。

二、事(shi)故原(yuan)因(yin)分(fen)析

調查中，得(de)到如下基本事實：

1. 經公安部(bu)門現(xian)場勘查、尸體檢驗、安全檢查、調查訪問等工(gong)作，排除炸藥(yao)爆(bao)炸和人為(wei)破壞因素。

2. 機組狀況

①身體情況：機組人員(yuan)1994年度體檢結果(guo)均(jun)符合(he)中國民航飛行人員(yuan)體檢標準。

②機組技術狀(zhuang)況：機組人(ren)員均持有該機型(xing)執照(zhao)，并在有效期內(nei)。

本次航(hang)班(ban)配備(bei)了雙機組

3. 艙音記錄(lu)情況

①艙音通(tong)話(hua)情況是(shi)：機外通(tong)話(hua)錄(lu)音清楚，機組內(nei)部對話(hua)錄(lu)音聲音小(xiao)，干擾大，有的話(hua)難以辨認。

②機組起飛前各(ge)階(jie)段(duan)按檢查(cha)單(dan)對飛機進(jin)行(xing)了檢查(cha)。

從起飛滑跑到抬前輪離(li)地階段(duan)，未發現異常(chang)情(qing)況報告。

③離地(di)24秒鐘后，機組報告飛機飄擺(bai)并有(you)唿唿響聲，保持不住。此期(qi)間機組用桿(gan)狀態操縱飛機。

④機組(zu)用(yong)額定馬力，保(bao)持速度400左(zuo)右緩(huan)慢上升；還短(duan)時（8：～8：）接通了(le)自動(dong)駕(jia)駛(shi)儀，試圖穩(wen)定姿態，但(dan)無效果(guo)；隨即(ji)將自動(dong)駕(jia)駛(shi)儀斷開。

⑤機組(zu)檢(jian)查了加(jia)載(zai)器，把左座副駕(jia)駛(shi)楊民換(huan)成正駕(jia)駛(shi)辛天才。

⑥8時22分(fen)30秒艙(cang)音記錄“失速了”，8時22分(fen)42秒聽到了飛機解體(ti)聲。

4. 飛機數據記(ji)錄器記(ji)錄情況(kuang)（記(ji)錄參數基(ji)本(ben)可信）

根據對短時接通自動(dong)駕(jia)駛儀外，均為(wei)桿操縱狀態：除起飛(fei)后收起落(luo)架、襟翼(yi)的記錄(lu)外，未(wei)見放起落(luo)架、襟翼(yi)的記錄(lu)。

起飛(fei)離地XX秒后，方向(xiang)舵(duo)和(he)副翼的(de)舵(duo)機桿行(xing)程(cheng)出(chu)現滿量程(cheng)的(de)低頻振蕩，周期(qi)約為(wei)6秒，飛(fei)機產生(sheng)左右側(ce)滑與左右傾斜，側(ce)向(xiang)過載±0.2～0.5，傾斜角±20°～30°，周期(qi)也約為(wei)6秒。飛(fei)行(xing)員進行(xing)了修正(zheng)，飛(fei)機仍穩定不下來，隨(sui)著高度的(de)升高，擺幅越來越大，多次出(chu)現“傾斜角大”的(de)警告(gao)信(xin)號。

5. 經調(diao)查天氣(qi)適航(hang)(hang)；通(tong)信(xin)導航(hang)(hang)雷達運行正常；管制口令清楚，符(fu)(fu)合有關(guan)規定；值班人員符(fu)(fu)合上崗要求。此次空(kong)難事故可以排(pai)除航(hang)(hang)行、氣(qi)象、通(tong)信(xin)的原因。

6. 飛(fei)機不存在(zai)商務超載問題，裝載平衡符(fu)合要求。

7. 飛(fei)機情(qing)況和維修情(qing)況。

①飛機、發動機簡況

B2610號飛(fei)(fei)機(ji)是(shi)原蘇聯古比雪夫飛(fei)(fei)機(ji)制(zhi)(zhi)造廠（現俄羅斯薩(sa)瑪拉飛(fei)(fei)機(ji)制(zhi)(zhi)造廠）制(zhi)(zhi)造的Ty—154M型(xing)飛(fei)(fei)機(ji)。1986年(nian)11月出廠，總壽命(ming)規(gui)定為30000小(xiao)時(shi)，15000次起落，日(ri)歷時(shi)限15年(nian)，該機(ji)自開始使用至事故前共飛(fei)(fei)行12134小(xiao)時(shi)26分，6409次起落；取得國(guo)籍登(deng)記證(zheng)、航空器(qi)適航證(zheng)、電臺執(zhi)照。

B2610號機(ji)于1992年9月17日自俄羅斯莫斯科(ke)400廠第一次大修(xiu)出廠，截止發生事(shi)故時(shi)，完成定期維(wei)修(xiu)工(gong)作B檢(jian)（每(mei)100小時(shi)）19次，Ⅰ型(xing)維(wei)修(xiu)（每(mei)300小時(shi)）4次，Ⅱ型(xing)維(wei)護（每(mei)900小時(shi)）2次，Ⅲ型(xing)維(wei)護（每(mei)1800小時(shi)）1次。大修(xiu)后使(shi)用2859小時(shi)/1452次起落。

發(fa)動機(ji)型號(hao)為(wei)Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯雷賓斯克發(fa)動機(ji)制(zhi)制(zhi)造廠生產，裝機(ji)數為(wei)3臺。總使用壽(shou)命為(wei)18000小時(shi)/9336次(ci)熱循環，翻修間隔為(wei)5000小時(shi)/2610次(ci)熱循環。

②維修情況：

根(gen)據(ju)工(gong)作(zuo)單(dan)記錄，6月(yue)6日航前更(geng)換(huan)BH—701—2C微動開關(guan)，更(geng)換(huan)ⅡKA—31安裝架(jia)。6月(yue)6日航后(hou)檢查(cha)了ABCY系(xi)統線路，發(fa)現ⅡKA—31減震交換(huan)平(ping)臺有(you)一(yi)插(cha)頭進入雜質（有(you)水(shui)跡、咖啡物(wu)等），更(geng)換(huan)了ⅡKA—31安裝架(jia)并進行地面通(tong)電檢查(cha)。地面通(tong)電檢查(cha)結束后(hou)，整機放(fang)行單(dan)未按程序(xu)簽字。

6月6日(ri)航前機組反映ABCY俯(fu)仰通(tong)道穩(wen)定有一次接不通(tong)，儀(yi)表員地面通(tong)電(dian)正常(chang)，后由機組通(tong)電(dian)正常(chang)。工作單(dan)記錄(lu)完整、有效。

8. 殘骸(hai)分布與(yu)勘察

B2610號飛機的(de)主要殘骸散落在西(xi)安市長(chang)安縣(xian)鳴犢鎮(zhen)110°方位(wei)產(chan)河西(xi)岸，長(chang)約2000米(mi)，寬(kuan)約1000米(mi)的(de)范圍內，飛機主要部件按從(cong)西(xi)北向東南走向分布。

經查駕(jia)駛(shi)艙殘骸(hai)，中央操縱臺偏航指偏37公(gong)(gong)里；正駕(jia)駛(shi)高度(du)表990米(mi)；襟翼指位(wei)表左指0、右(you)指15；馬赫數(shu)表0.56；磁航向82°；空速(su)表570公(gong)(gong)里/小時(shi)；隨機工程師儀表板的高度(du)表980米(mi)；速(su)度(du)表562小時(shi)。

查1號(hao)前設備艙發現，ⅡKA—31減震交換平臺后面的(de)傾斜阻尼插頭（Ⅲ7）和航(hang)向阻尼插頭（Ⅲ8）錯(cuo)插。

9. 地面(mian)故(gu)障模(mo)擬(ni)試驗(yan)：為(wei)驗(yan)證Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯(cuo)(cuo)插可能產生的(de)(de)后果，及1994年6月(yue)4日航后排故(gu)進行通(tong)電(dian)(dian)檢(jian)查(cha)工作的(de)(de)真實性，按照俄方(fang)(fang)制(zhi)造廠專家(jia)提供(gong)的(de)(de)“ABCY自(zi)動控制(zhi)系統試驗(yan)程序”，用(yong)(yong)正(zheng)確和錯(cuo)(cuo)插插頭兩種情況分(fen)別(bie)進行了地面(mian)模(mo)擬(ni)試驗(yan)。試驗(yan)結果表(biao)明，在Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯(cuo)(cuo)插后，桿操(cao)縱狀(zhuang)態(tai)下（事故(gu)飛行中所用(yong)(yong)操(cao)縱狀(zhuang)態(tai)）轉動駕駛(shi)盤，機外觀(guan)察，看到副(fu)翼和方(fang)(fang)向舵聯動這種不正(zheng)常狀(zhuang)態(tai)，此不正(zheng)常狀(zhuang)態(tai)僅用(yong)(yong)ABCY故(gu)障臺的(de)(de)內檢(jian)和自(zi)檢(jian)程序搜索，在駕駛(shi)艙內的(de)(de)故(gu)障搜索臺和儀(yi)表(biao)板指(zhi)示器上均反映不出來，說明1994年6月(yue)4日維修人員所用(yong)(yong)的(de)(de)通(tong)電(dian)(dian)檢(jian)查(cha)方(fang)(fang)法雖(sui)然與俄方(fang)(fang)專家(jia)建議的(de)(de)相同，但(dan)不能檢(jian)查(cha)出故(gu)障。

由于Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)頭錯插(cha)而導致(zhi)飛機(ji)空(kong)中解體(ti)的過程是：

1994年6月4日(ri)飛行(xing)后，決定更換ⅡKA—31減(jian)震(zhen)交換平(ping)臺(tai)，由于(yu)操作人員插(cha)(cha)錯(cuo)Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)(cha)頭，錯(cuo)插(cha)(cha)后地面(mian)通電(dian)試驗(yan)又未(wei)檢(jian)(jian)查出(chu)(chu)（1994年6月4日(ri)維修(xiu)后未(wei)檢(jian)(jian)查出(chu)(chu)，1994年6月6日(ri)起飛前未(wei)檢(jian)(jian)查出(chu)(chu)），從而導致1994年6月6日(ri)帶(dai)著Ⅲ7、Ⅲ8錯(cuo)插(cha)(cha)故障(zhang)起飛。在起飛滑跑(pao)的后段，飛行(xing)員偏舵保(bao)持航向(xiang)，產生(sheng)偏航角速度，從而產生(sheng)與偏航角速度對應(ying)的副翼偏轉，只是(shi)由于(yu)地面(mian)限制，飛行(xing)員并未(wei)感到飛機有傾(qing)斜擺(bai)動。但飛機離地后，很快形成明顯飄擺(bai)。

正(zheng)常(chang)的阻(zu)(zu)(zu)尼功能是，阻(zu)(zu)(zu)尼陀(tuo)螺(luo)感(gan)受(shou)到(dao)(dao)的傾(qing)斜角速度信(xin)號應傳送(song)給副(fu)翼舵(duo)機，阻(zu)(zu)(zu)尼陀(tuo)螺(luo)感(gan)受(shou)到(dao)(dao)的偏航角速度信(xin)號應傳送(song)方向舵(duo)舵(duo)機。但(dan)是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯(cuo)插，結果(guo)阻(zu)(zu)(zu)尼陀(tuo)螺(luo)感(gan)受(shou)到(dao)(dao)的傾(qing)斜角速度信(xin)號傳給了(le)方向舵(duo)舵(duo)機，而阻(zu)(zu)(zu)尼陀(tuo)螺(luo)感(gan)受(shou)到(dao)(dao)的偏航角速度信(xin)號傳給了(le)副(fu)翼舵(duo)機。此(ci)時飛(fei)行(xing)(xing)員感(gan)到(dao)(dao)飛(fei)機對操縱的反映(ying)異常(chang)（飛(fei)機起(qi)飛(fei)后很快就進入云層(ceng)，一(yi)直是按儀表飛(fei)行(xing)(xing)）。因此(ci)保持飛(fei)行(xing)(xing)狀態困難。

這(zhe)是一起責任事(shi)故。直接原(yuan)因是地面維(wei)修人(ren)員在更換ⅡKA—31安裝(zhuang)架時，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導致(zhi)飛(fei)機的動穩(wen)定性變壞，使飛(fei)機失去控制(zhi)，造成飛(fei)機空中解體。

四(si)、責任處理建議

這(zhe)起事故損失嚴(yan)重，影響很大，建議由檢察機關和(he)監(jian)察部(bu)門分別對負有直接責(ze)任(ren)者(zhe)和(he)其他有關責(ze)任(ren)人立案查處(chu)。

五、事故教訓及措施(shi)建議

1. 這次空難充(chong)分暴露西北航空公司在機務維(wei)(wei)修(xiu)工作(zuo)中的漏洞，飛機維(wei)(wei)修(xiu)人(ren)員無(wu)證上崗(gang)操作(zuo)，維(wei)(wei)修(xiu)某些關鍵部(bu)位沒有制(zhi)定安(an)全操作(zuo)規程和檢查(cha)規定，以致錯(cuo)插(cha)插(cha)頭釀成大禍，教(jiao)訓極為(wei)深刻。建議(yi)民航部(bu)門應專門對(dui)Ty—154M型飛機維(wei)(wei)修(xiu)作(zuo)相應規定，提出相應要(yao)求，行使加強(qiang)對(dui)全國各航空公司機務維(wei)(wei)修(xiu)管理(li)的行業歸口管理(li)職責。

2. 本(ben)次空難，在特(te)殊(shu)情況下機組雖(sui)然盡了最大(da)努力，但未按(an)飛行手冊8.8.3規定處置。應(ying)加強(qiang)對Ty—154M型機型駕駛人員專門進(jin)行緊急狀態下的特(te)殊(shu)培訓，提高其(qi)應(ying)變(bian)能力。

3. Ty—154M型飛機在設計上級飛機的(de)(de)(de)自檢、內檢系統及(ji)其他的(de)(de)(de)缺陷，應由民(min)航(hang)局通報給俄(e)羅(luo)斯飛機制造廠。俄(e)國的(de)(de)(de)飛機未(wei)采用國際通用適(shi)航(hang)標(biao)準，今后在引進俄(e)國制造的(de)(de)(de)飛機時(shi)，民(min)航(hang)局應進行嚴格(ge)的(de)(de)(de)型號合格(ge)審定工作。