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飛行機組

機長：李剛強

教員：辛天才

副駕駛：楊民

領航員：張南京

隨機工程師：康有發

適航條件

機組，天氣(qi)均符(fu)合(he)飛行(xing)標準。

事件回放

〔08:00〕機組在開車(che)前后，滑行，起飛前均進行了檢查單等標(biao)準程序。

〔08:13〕該(gai)航班從咸(xian)陽(yang)機場升空起飛(fei)。滑跑(pao)中直到抬(tai)頭(tou)速(su)度(du)V2，飛(fei)機均未報告(gao)異(yi)常。

〔08:14〕飛(fei)機(ji)離(li)地24秒后，機(ji)體發(fa)生異常(chang)飄擺，幅度很大。機(ji)組(zu)隨即(ji)向(xiang)地面報(bao)告(gao)飛(fei)機(ji)擺動并(bing)有(you)異響(xiang)。通過駕駛艙語音(yin)記錄明顯(xian)聽到機(ji)體發(fa)出“唿(hu)(hu)唿(hu)(hu)”的響(xiang)聲。

〔08:15〕機組用400公里(li)/時速度保持爬升，爭取高(gao)度。此時機體左(zuo)右搖擺，幅度增大(da)。機組向(xiang)地面報告(gao)兩個人都穩定(ding)不住姿態。

〔08:16:24〕機(ji)組再次報(bao)告飛機(ji)難以控制，響聲越來越大，擺幅瞬(shun)時達到20度。

〔08:16:58〕機組(zu)報告飛機擺幅達到30度。

〔08:18:06〕機組(zu)見兩人均無力改出異常姿態，接通了(le)自動駕(jia)駛(shi)儀，試圖讓飛機自行改出。5秒后發現(xian)搖擺持續增大(da)，機組(zu)隨(sui)即斷開自動駕(jia)駛(shi)。

〔08:19〕飛機(ji)(ji)自動偏(pian)離了爬升(sheng)航路，開始向(xiang)右作不規則的轉(zhuan)彎。機(ji)(ji)組(zu)慌(huang)亂(luan)，對話(hua)明顯(xian)增多。此時飛機(ji)(ji)已到達4717米高(gao)度，爬升(sheng)十分緩慢。

〔08:20〕機組一(yi)面請求地面給予幫助，一(yi)面忙(mang)于控(kong)制，但是沒有人想(xiang)起進行處(chu)理飄擺的檢查單及改(gai)出程序。

〔08:21〕機(ji)長教員辛(xin)天(tian)才替換副駕駛楊民，與機(ji)長李(li)剛(gang)強共同操縱(zong)。但(dan)飛機(ji)搖擺(bai)持續加重，駕駛艙有傾(qing)斜角度過大警告(gao)響(xiang)起(qi)，機(ji)組此(ci)時更加慌亂。

〔08:22:27〕飛機出現(xian)自動抬頭現(xian)象，仰角(jiao)達到20度,速(su)度瞬(shun)間(jian)降到380公里/時。駕(jia)駛艙持續響起失(shi)速(su)告警。

〔08:22:30〕飛機(ji)突然向(xiang)左滾轉，接著進(jin)入大角度(du)、高速度(du)俯沖，側傾角達(da)到70度(du)。

〔08:22:30〕飛機(ji)在(zai)12秒中，從4717米疾速下降(jiang)到2884米，平均每秒下降(jiang)150米。嚴重過載遠遠超(chao)過了飛機(ji)額定的承受能力。超(chao)速警告響徹(che)駕駛(shi)艙。

〔08:22:42〕駕(jia)駛艙語音(yin)記(ji)錄傳來(lai)“哐！哐！”兩聲機(ji)體(ti)斷(duan)裂(lie)巨響，隨即(ji)黑匣子停止記(ji)錄。飛機(ji)在2884米高度(du)上(shang)空中解體(ti)。失事(shi)地點距咸(xian)陽機(ji)場49公里處。

傷亡情況

機上包括14名機組人(ren)員和146名中(zhong)外乘客(ke)共160人(ren)全部遇難，無一幸存(cun)。

原因和教訓

從飛行參(can)數記錄儀所記錄的(de)數據看出(chu)(chu)：飛機起飛離地后，所有橫向(xiang)(xiang)、側向(xiang)(xiang)參(can)數均發(fa)(fa)生低頻大幅(fu)度變化。這清楚地表明：飛機出(chu)(chu)現了發(fa)(fa)散型橫向(xiang)(xiang)飄(piao)擺(bai)。

從(cong)事故現場收集到的(de)殘骸證實：自動駕駛(shi)儀安裝座(zuo)上有兩個(ge)插(cha)(cha)頭相互插(cha)(cha)錯，即控(kong)制(zhi)(zhi)副(fu)翼(yi)的(de)插(cha)(cha)頭(綠色(se))插(cha)(cha)在控(kong)制(zhi)(zhi)航向舵(duo)(duo)的(de)插(cha)(cha)座(zuo)（黃(huang)(huang)色(se)）中，而(er)控(kong)制(zhi)(zhi)航向舵(duo)(duo)的(de)插(cha)(cha)頭(黃(huang)(huang)色(se))插(cha)(cha)在了控(kong)制(zhi)(zhi)副(fu)翼(yi)的(de)插(cha)(cha)座(zuo)（綠色(se)）中。

在(zai)正(zheng)常(chang)情況下，飛(fei)機(ji)離(li)地后便成為自由體(ti)，當受到(dao)外界氣流干擾時(shi)，會(hui)產生軸向(xiang)(xiang)角(jiao)加速度，使(shi)飛(fei)機(ji)偏離(li)預定(ding)狀(zhuang)態(tai)。此(ci)時(shi)，安裝在(zai)飛(fei)機(ji)上的(de)(de)阻(zu)尼(ni)器會(hui)產生阻(zu)止飛(fei)機(ji)偏離(li)預定(ding)狀(zhuang)態(tai)的(de)(de)阻(zu)尼(ni)力距，使(shi)飛(fei)機(ji)恢復到(dao)正(zheng)常(chang)狀(zhuang)態(tai)。但是，在(zai)控(kong)制(zhi)航(hang)向(xiang)(xiang)阻(zu)尼(ni)與(yu)控(kong)制(zhi)滾動阻(zu)尼(ni)兩個(ge)插頭(tou)(tou)相(xiang)互(hu)插錯的(de)(de)情況下，不(bu)僅未能產生穩定(ding)飛(fei)機(ji)姿態(tai)的(de)(de)作用，反(fan)而(er)(er)促使(shi)飛(fei)機(ji)反(fan)復偏航(hang)與(yu)滾動。因(yin)此(ci)，這兩個(ge)插頭(tou)(tou)的(de)(de)相(xiang)互(hu)插錯導致飛(fei)機(ji)的(de)(de)橫向(xiang)(xiang)飄擺愈(yu)演愈(yu)烈，最終(zhong)釀(niang)成飛(fei)機(ji)的(de)(de)方(fang)向(xiang)(xiang)舵、尾翼以及右(you)機(ji)翼等相(xiang)繼折(zhe)斷(duan)而(er)(er)使(shi)飛(fei)機(ji)解(jie)體(ti)。

空難事故的深(shen)層次原(yuan)因(yin)

兩(liang)個(ge)相互插(cha)錯(cuo)的插(cha)頭(tou)導致飛機出現(xian)橫向飄(piao)擺，最終使飛機在空中解體。那么(me)，問題是：兩(liang)個(ge)關(guan)鍵插(cha)頭(tou)為什么(me)會插(cha)錯(cuo)？插(cha)錯(cuo)后為什么(me)沒有被(bei)及時發現(xian)而(er)加以糾(jiu)正(zheng)？飛機離地后出現(xian)的橫向飄(piao)擺為什么(me)得不到正(zheng)確(que)處置？這些(xie)問題可揭(jie)示出2610號客機空難(nan)的深層(ceng)次原因。

1. 設計上(shang)無防錯(cuo)措施

圖(tu)-154飛(fei)機(ji)是20世(shi)紀60年代(dai)研制(zhi)的產品(pin)，當(dang)時防錯設計尚未(wei)普遍采用(yong)，因(yin)而(er)方(fang)向舵(duo)、副翼舵(duo)機(ji)的插(cha)頭(tou)為同(tong)一型號可以互(hu)插(cha)。盡管兩者涂有不同(tong)顏色以示區別，出現插(cha)錯的概率很低，但仍難以完全避免(mian)。

2. 從業人員的責(ze)任心及(ji)安(an)全(quan)意(yi)識缺失

客(ke)觀地說，更換(huan)安裝架是(shi)一項(xiang)較為簡單的操作(zuo)，各個插(cha)頭(tou)(tou)與(yu)對(dui)應的插(cha)座(zuo)上均涂有相(xiang)對(dui)應的顏色(se)，任何一個無色(se)盲的操作(zuo)者都能(neng)準確地將綠色(se)插(cha)頭(tou)(tou)插(cha)入綠色(se)插(cha)座(zuo)中，將黃色(se)插(cha)頭(tou)(tou)插(cha)入黃色(se)插(cha)座(zuo)中。1994年6月4日(ri)晚，一名從業10多年的電氣(qi)工程師帶著2名助手進行維修(xiu)操作(zuo)，卻犯(fan)下了將兩個插(cha)頭(tou)(tou)相(xiang)互插(cha)錯而未檢測出(chu)來的低級錯誤，這充分反映出(chu)從業人員的責任心及安全意(yi)識的缺失。

3. 質量保證體系(xi)不健全

2610號客機空(kong)(kong)難事故是(shi)由多(duo)個(ge)(ge)因(yin)素(su)構成(cheng)的(de)(de)(de)(de)因(yin)果鏈未被及(ji)(ji)時切(qie)斷所致，它充(chong)分表明，當時西北航(hang)空(kong)(kong)公司的(de)(de)(de)(de)質(zhi)量保(bao)證(zheng)體(ti)(ti)系(xi)非常不健全(quan)。由嚴(yan)密的(de)(de)(de)(de)“三檢”（自(zi)檢、復(fu)(fu)檢和專(zhuan)職(zhi)(zhi)檢驗）為(wei)基礎的(de)(de)(de)(de)質(zhi)量保(bao)證(zheng)體(ti)(ti)系(xi)是(shi)確保(bao)飛(fei)行(xing)(xing)安(an)全(quan)的(de)(de)(de)(de)關鍵。對(dui)航(hang)空(kong)(kong)裝備這(zhe)類(lei)系(xi)統(tong)龐(pang)大、結構復(fu)(fu)雜(za)、技術(shu)密集的(de)(de)(de)(de)高科技產(chan)品，要(yao)保(bao)證(zheng)其使用安(an)全(quan)可(ke)靠(kao)，無(wu)論是(shi)設計制(zhi)造單位(wei)(wei)，還是(shi)使用維(wei)修部門，都必須(xu)對(dui)各個(ge)(ge)關鍵環節實行(xing)(xing)嚴(yan)格的(de)(de)(de)(de)“三檢”制(zhi)度(du)。就此(ci)次空(kong)(kong)難事故而言，在直(zhi)接(jie)操作(zuo)人員(yuan)出現操作(zuo)失誤，將兩個(ge)(ge)插頭相互插錯(cuo)(cuo)的(de)(de)(de)(de)情(qing)況(kuang)下，只要(yao)嚴(yan)格執行(xing)(xing)“三檢”制(zhi)度(du)，就能(neng)及(ji)(ji)時糾(jiu)正這(zhe)一致命錯(cuo)(cuo)誤。遺憾的(de)(de)(de)(de)是(shi)，3名維(wei)修人員(yuan)既(ji)未進(jin)行(xing)(xing)自(zi)檢，也(ye)未進(jin)行(xing)(xing)復(fu)(fu)檢。負有專(zhuan)職(zhi)(zhi)檢驗職(zhi)(zhi)責的(de)(de)(de)(de)值班主(zhu)任擅離崗位(wei)(wei)，未能(neng)履行(xing)(xing)自(zi)己的(de)(de)(de)(de)職(zhi)(zhi)責。

4. 管理混亂

這一(yi)事故的(de)發生充分反映出當時西北航空公司的(de)管理混亂，具體表現在以下3個方面(mian)。

第(di)一，值班主(zhu)任(ren)(ren)玩忽職守，擅離崗位(wei)。負有專職檢驗責(ze)任(ren)(ren)和簽(qian)發放飛權責(ze)的(de)(de)值班主(zhu)任(ren)(ren)，不僅沒有對維修過的(de)(de)設備(bei)進行(xing)(xing)(xing)檢驗，而且在維修人(ren)員(yuan)尚未完(wan)成任(ren)(ren)務的(de)(de)情況(kuang)下，竟(jing)然(ran)在空白的(de)(de)執行(xing)(xing)(xing)任(ren)(ren)務單上先行(xing)(xing)(xing)簽(qian)字同意飛機(ji)放飛，而后提(ti)前離開自己的(de)(de)崗位(wei)。

第(di)二，違規(gui)(gui)操作(zuo)。圖154M型飛(fei)機維修(xiu)(xiu)大綱規(gui)(gui)定(ding)：在(zai)拆裝(zhuang)自(zi)動(dong)駕駛儀安(an)裝(zhuang)架(jia)后(hou)，要進行(xing)4步檢(jian)(jian)驗：①通電阻(zu)尼自(zi)檢(jian)(jian)；②通電阻(zu)尼內(nei)檢(jian)(jian)；③性(xing)能(neng)參(can)數測定(ding)；④試飛(fei)考(kao)驗。然而，由(you)于值(zhi)班主任已在(zai)執(zhi)行(xing)任務單上簽字同意放飛(fei)，且已先(xian)行(xing)離開了工(gong)作(zuo)崗(gang)位，3名(ming)維修(xiu)(xiu)人員在(zai)僅僅進行(xing)前兩(liang)(liang)道檢(jian)(jian)測程(cheng)(cheng)序(xu)(這(zhe)兩(liang)(liang)個程(cheng)(cheng)序(xu)檢(jian)(jian)測不出插(cha)頭插(cha)錯)未(wei)發(fa)現問(wen)題的情況下，離崗(gang)而去，沒有進行(xing)極其重要的第(di)3道檢(jian)(jian)測程(cheng)(cheng)序(xu)——性(xing)能(neng)參(can)數測定(ding)，致使相互插(cha)錯的兩(liang)(liang)個插(cha)頭再(zai)次未(wei)被檢(jian)(jian)測出來。

第三，應急(ji)處置指令(ling)受阻。當飛機(ji)遇到(dao)險(xian)情時，如何進行正確的(de)應急(ji)處置，這是對管理體制的(de)嚴(yan)重考(kao)驗(yan)。面(mian)(mian)對飛機(ji)離地(di)(di)后(hou)(hou)越(yue)來(lai)越(yue)嚴(yan)重的(de)橫向飄擺，機(ji)長向地(di)(di)面(mian)(mian)指揮(hui)員尋問其原因，但因情況緊急(ji)，地(di)(di)面(mian)(mian)指揮(hui)一時也說不清楚，只(zhi)好指示(shi)機(ji)長：“先將(jiang)飛機(ji)上升(sheng)高度而后(hou)(hou)返航(hang)”。此時，機(ji)長看到(dao)飛機(ji)越(yue)擺越(yue)嚴(yan)重，便果斷下令(ling)：“關掉自動(dong)控制通道，改用手動(dong)操縱返航(hang)”。遺憾的(de)是，隨機(ji)電氣工(gong)程(cheng)師拒(ju)不執行這一指令(ling)，失去了(le)避免(mian)這次空難事故的(de)最(zui)后(hou)(hou)機(ji)會。

空難事故的教訓

由于(yu)兩個插頭相互(hu)插錯而又未能(neng)及時發現與糾正(zheng)，從而付出了160條生(sheng)命的(de)代價，它留給我們的(de)教(jiao)訓是深(shen)刻的(de)，其中最主(zhu)要(yao)的(de)有以下3點。

1. 從業人員(yuan)的認真與敬業精(jing)神(shen)是國家(jia)發展的支撐

芒果(guo)视频下(xia)载的(de)本質只是(shi)兩個(ge)詞：一是(shi)敬(jing)業(ye)；二是(shi)認(ren)真(zhen)。而(er)更重(zhong)要(yao)的(de)是(shi)要(yao)使這種(zhong)芒果(guo)视频下(xia)载被(bei)全社會所(suo)承認(ren)。“敬(jing)業(ye)”與(yu)“認(ren)真(zhen)”精(jing)神(shen)要(yao)被(bei)化入(ru)國民的(de)骨髓(sui)中(zhong)(zhong)，要(yao)作為(wei)(wei)社會的(de)常(chang)識(shi)，而(er)我們恰恰在這方(fang)面(mian)做得(de)很不夠。從前面(mian)的(de)分析看出：2610號空難(nan)事故(gu)(gu)是(shi)從業(ye)人員缺(que)少(shao)“敬(jing)業(ye)”與(yu)“認(ren)真(zhen)”精(jing)神(shen)的(de)一個(ge)鮮明例(li)證(zheng)。此(ci)類事例(li)還多(duo)次(ci)出現，例(li)如：1992年7月(yue)31日，中(zhong)(zhong)國通用(yong)航空公司的(de)一架(jia)雅(ya)克42型飛(fei)(fei)機，執(zhi)(zhi)行南京至廈門的(de)航班(ban)任(ren)務(wu)，在起(qi)飛(fei)(fei)過程中(zhong)(zhong)發(fa)生(sheng)機毀人亡的(de)事故(gu)(gu)，死亡107人，傷19人，事故(gu)(gu)的(de)直接原(yuan)因是(shi)：機組人員忘了將(jiang)飛(fei)(fei)機的(de)全動式平尾(wei)調到(dao)起(qi)飛(fei)(fei)所(suo)需的(de)角度，致使在起(qi)飛(fei)(fei)過程中(zhong)(zhong)，平尾(wei)產生(sheng)使飛(fei)(fei)機低頭的(de)力(li)矩，導(dao)致飛(fei)(fei)機不能(neng)離地(di)而(er)沖出跑道。1996年8月(yue)12日，一架(jia)JH-7飛(fei)(fei)機，在執(zhi)(zhi)行常(chang)規飛(fei)(fei)行任(ren)務(wu)返(fan)場著陸過程中(zhong)(zhong)發(fa)生(sheng)事故(gu)(gu)，事故(gu)(gu)的(de)直接原(yuan)因是(shi)：駕駛(shi)員將(jiang)實(shi)(shi)際上(shang)未放(fang)(fang)下(xia)的(de)起(qi)落架(jia)粗心(xin)大意地(di)判斷(duan)為(wei)(wei)已放(fang)(fang)下(xia)。“重(zhong)視細(xi)節”與(yu)“敬(jing)業(ye)精(jing)神(shen)”是(shi)一個(ge)國家(jia)發(fa)展的(de)強大支撐。這種(zhong)素質體(ti)現在工(gong)人一絲不茍的(de)操作中(zhong)(zhong)，體(ti)現在服務(wu)人員細(xi)微周到(dao)的(de)服務(wu)中(zhong)(zhong)，體(ti)現在管理人員認(ren)真(zhen)求(qiu)實(shi)(shi)的(de)執(zhi)(zhi)法護(hu)法中(zhong)(zhong)。面(mian)對我們社會的(de)現實(shi)(shi)，的(de)確應該引起(qi)有關(guan)(guan)方(fang)面(mian)的(de)高度關(guan)(guan)注與(yu)重(zhong)視。

2. 防(fang)錯設計是防(fang)止人為差錯的有效措(cuo)施(shi)

每個(ge)人(ren)都會犯錯(cuo)誤，飛(fei)行(xing)員(yuan)、地面指揮(hui)人(ren)員(yuan)和工(gong)程維修人(ren)員(yuan)也不(bu)例外。為(wei)(wei)了(le)保證飛(fei)行(xing)安全，防(fang)止因人(ren)為(wei)(wei)差(cha)錯(cuo)而(er)導致飛(fei)行(xing)事故(gu)，世(shi)界各國采(cai)取(qu)了(le)一系列措施，包括制訂各種行(xing)為(wei)(wei)規范、操作規程以(yi)及提高從(cong)業人(ren)員(yuan)的素(su)質等。除此之外，對于可能導致飛(fei)行(xing)事故(gu)的關鍵環節，要從(cong)設計(ji)上采(cai)取(qu)防(fang)錯(cuo)措施，確保飛(fei)機在組裝、維護(hu)與使用中不(bu)出現差(cha)錯(cuo)。而(er)要使飛(fei)機在制造安裝、檢查維護(hu)、飛(fei)機操作等方面防(fang)差(cha)錯(cuo)原則落到(dao)實(shi)處，則要求設計(ji)者做(zuo)到(dao)以(yi)下兩點。

首先(xian)，設(she)計(ji)(ji)者(zhe)(zhe)要對防(fang)錯(cuo)(cuo)設(she)計(ji)(ji)的(de)(de)(de)(de)重要性有清醒(xing)的(de)(de)(de)(de)認識和高度的(de)(de)(de)(de)重視，要了(le)解與掌(zhang)握防(fang)錯(cuo)(cuo)設(she)計(ji)(ji)的(de)(de)(de)(de)要求(qiu)與技術(shu)；其(qi)次，設(she)計(ji)(ji)者(zhe)(zhe)要對人(ren)的(de)(de)(de)(de)差錯(cuo)(cuo)行為加以(yi)研究，應具(ju)備(bei)一定的(de)(de)(de)(de)生理(li)、心理(li)知(zhi)識；應吸收飛(fei)行專家和維修專家參與飛(fei)機(ji)的(de)(de)(de)(de)人(ren)機(ji)接口設(she)計(ji)(ji)，設(she)計(ji)(ji)出合理(li)的(de)(de)(de)(de)防(fang)錯(cuo)(cuo)裝置，以(yi)減少使用(yong)中發生錯(cuo)(cuo)誤(wu)。

3. 要(yao)加大對人為(wei)差錯的(de)分析研究力度

飛(fei)行(xing)(xing)(xing)安(an)全體系是由“人(ren)(ren)(ren)、機、環”三個相互作用、相互聯系的(de)要素(su)組成。由于人(ren)(ren)(ren)們(men)(men)對飛(fei)機的(de)使(shi)用可靠性(xing)進(jin)行(xing)(xing)(xing)了(le)大量(liang)卓有成效(xiao)的(de)分(fen)析研(yan)究，使(shi)飛(fei)機的(de)使(shi)用可靠性(xing)得到了(le)明(ming)顯提(ti)高(gao)，由機械因(yin)素(su)引起的(de)飛(fei)行(xing)(xing)(xing)事故(gu)呈下降(jiang)趨(qu)勢；對環境因(yin)素(su)，人(ren)(ren)(ren)們(men)(men)從兩方面進(jin)行(xing)(xing)(xing)了(le)大量(liang)工作：一是加強預測預報(bao)能(neng)力；二(er)是提(ti)高(gao)預防能(neng)力，做到趨(qu)利(li)避(bi)害(hai)，使(shi)得由環境因(yin)素(su)導致(zhi)的(de)飛(fei)行(xing)(xing)(xing)事故(gu)越來越少。世界各國對引起飛(fei)行(xing)(xing)(xing)事故(gu)原(yuan)因(yin)統計表明(ming)，由于人(ren)(ren)(ren)為差錯(cuo)引發(fa)的(de)飛(fei)行(xing)(xing)(xing)事故(gu)約占總數的(de)70%～80%，它成為導致(zhi)飛(fei)行(xing)(xing)(xing)事故(gu)的(de)主導因(yin)素(su)。

而直到目前為止，人(ren)們對人(ren)為差錯(cuo)(cuo)的分析(xi)研(yan)究則遠不及對機械(xie)因素(su)那樣(yang)系統、全面和深入。因此(ci)，為了保證飛行安(an)(an)全，必須(xu)加大對人(ren)為差錯(cuo)(cuo)產生原因的分析(xi)研(yan)究力(li)度，從中找(zhao)出規律(lv)，吸取教訓，制定出相應措施，以大大降(jiang)低人(ren)為差錯(cuo)(cuo)率，進一步提高飛行安(an)(an)全水(shui)平(ping)。

技術分析

一、事故概況(kuang)及經過(guo)

1994年6月6日，西(xi)北航(hang)空公司(si)Ty—154M型B2610號飛機執行西(xi)安(an)一廣州2303航(hang)班任務。8時(shi)13分由西(xi)安(an)咸陽機場(chang)起飛，8時(shi)23分，飛機在空中(zhong)失控，墜毀在西(xi)安(an)市長(chang)安(an)縣鳴犢鎮。機上(shang)乘(cheng)員160名(ming)，其中(zhong)游(you)客146名(ming)（外(wai)籍及境外(wai)游(you)客13名(ming)）、機組成員14名(ming)全(quan)部罹難，飛機原值人民幣6038萬(wan)元，凈值3032萬(wan)元。

1994年(nian)(nian)6月6日，西北航(hang)空(kong)公(gong)司李剛強(qiang)機(ji)組(zu)(zu)駕駛Ty—154M型B2610號(hao)飛(fei)(fei)機(ji)執行(xing)(xing)西安至(zhi)廣州航(hang)班任務。機(ji)組(zu)(zu)開(kai)車前(qian)、開(kai)車后(hou)、滑行(xing)(xing)中(zhong)、起飛(fei)(fei)前(qian)按檢(jian)查單進(jin)行(xing)(xing)了檢(jian)查。該(gai)機(ji)于1994年(nian)(nian)6月6日8時(shi)13分(fen)(fen)由(you)咸(xian)陽(yang)機(ji)場(chang)起飛(fei)(fei)。離地24秒(miao)(miao)(miao)后(hou)，機(ji)組(zu)(zu)報告(gao)(gao)飛(fei)(fei)機(ji)發生飄(piao)擺(bai)，保(bao)持不(bu)住，飛(fei)(fei)機(ji)唿唿唿地響。飛(fei)(fei)行(xing)(xing)員(yuan)用額定馬力保(bao)持400公(gong)里/小時(shi)速度(du)上(shang)升。8時(shi)16分(fen)(fen)24秒(miao)(miao)(miao)報告(gao)(gao)飛(fei)(fei)機(ji)以20°的(de)(de)坡(po)度(du)來回飄(piao)擺(bai)；8時(shi)16分(fen)(fen)58秒(miao)(miao)(miao)報告(gao)(gao)以30°的(de)(de)坡(po)度(du)飄(piao)擺(bai)；8時(shi)17分(fen)(fen)06秒(miao)(miao)(miao)報告(gao)(gao)兩(liang)個人都保(bao)持不(bu)住。機(ji)組(zu)(zu)采取了短時(shi)接(jie)通(tong)自動駕駛儀等方法進(jin)行(xing)(xing)處理，但仍不(bu)能(neng)穩住飛(fei)(fei)機(ji)。飛(fei)(fei)行(xing)(xing)軌跡向(xiang)右作(zuo)不(bu)規則(ze)的(de)(de)轉彎。8時(shi)22分(fen)(fen)27秒(miao)(miao)(miao)，飛(fei)(fei)機(ji)速度(du)380公(gong)里/小時(shi)，迎角20°，出現(xian)(xian)失速警告(gao)(gao)，之(zhi)后(hou)，飛(fei)(fei)機(ji)突然向(xiang)左滾轉并下(xia)俯，俯仰(yang)角由(you)0°下(xia)俯到—65°，左傾(qing)斜角超過66.8°，速度(du)達到747公(gong)里/小時(shi)，出現(xian)(xian)超速警告(gao)(gao)，在(zai)12秒(miao)(miao)(miao)鐘(zhong)內(nei)，氣壓高(gao)度(du)由(you)4717米(mi)(mi)下(xia)降到2884米(mi)(mi)，最大(da)法向(xiang)過載達2.7g，最大(da)側向(xiang)過載達1.4g，飛(fei)(fei)機(ji)航(hang)向(xiang)由(you)250°左轉到110°，8時(shi)22分(fen)(fen)42秒(miao)(miao)(miao)，高(gao)度(du)為2884米(mi)(mi)，飛(fei)(fei)機(ji)空(kong)中(zhong)開(kai)始解體，墜毀在(zai)距咸(xian)陽(yang)機(ji)場(chang)140°方位(wei)，49公(gong)里處。

二、事(shi)故原因分析

調查中，得到如下基(ji)本(ben)事實：

1. 經公安部門現場勘查(cha)、尸體檢(jian)驗、安全檢(jian)查(cha)、調查(cha)訪(fang)問等(deng)工作，排除炸(zha)藥爆炸(zha)和(he)人為(wei)破(po)壞(huai)因素。

2. 機組狀況

①身(shen)體(ti)情況：機組人(ren)員(yuan)1994年度體(ti)檢結果均符合中國民航(hang)飛行人(ren)員(yuan)體(ti)檢標準。

②機(ji)組技術狀況：機(ji)組人員均持有該機(ji)型執照(zhao)，并在有效期內。

本次航班配備(bei)了雙機組

3. 艙音記(ji)錄(lu)情況

①艙(cang)音(yin)通話(hua)(hua)情況是：機外通話(hua)(hua)錄(lu)音(yin)清楚(chu)，機組內部(bu)對話(hua)(hua)錄(lu)音(yin)聲音(yin)小，干擾大，有的(de)話(hua)(hua)難以辨認。

②機組起(qi)飛前各階段按檢(jian)查單(dan)對飛機進行了(le)檢(jian)查。

從起飛(fei)滑跑到抬前輪離地階段，未發現異常情況報告(gao)。

③離(li)地(di)24秒鐘后(hou)，機組報告飛機飄擺并(bing)有唿唿響聲，保持不住(zhu)。此(ci)期間(jian)機組用桿狀態操(cao)縱飛機。

④機組用額定馬力，保持(chi)速度400左右緩慢上升；還短時(shi)（8：～8：）接通了(le)自動(dong)(dong)駕駛儀，試圖穩定姿態，但無效(xiao)果；隨即將自動(dong)(dong)駕駛儀斷開。

⑤機(ji)組檢查了(le)加載(zai)器，把左座副駕(jia)駛楊民換(huan)成正駕(jia)駛辛天才。

⑥8時22分(fen)30秒艙音(yin)記(ji)錄“失速了(le)”，8時22分(fen)42秒聽(ting)到了(le)飛機解體聲。

4. 飛(fei)機數據記(ji)錄器記(ji)錄情況(kuang)（記(ji)錄參數基本可(ke)信）

根(gen)據(ju)對短時接通自(zi)動駕駛儀外(wai)，均為桿操縱狀態：除起飛后收起落(luo)架、襟翼(yi)的記錄外(wai)，未見放起落(luo)架、襟翼(yi)的記錄。

起飛(fei)離地XX秒后(hou)，方(fang)向舵(duo)和副翼的(de)舵(duo)機(ji)桿行(xing)程出現(xian)滿量程的(de)低頻振(zhen)蕩，周(zhou)期(qi)約(yue)為6秒，飛(fei)機(ji)產生(sheng)左(zuo)右側(ce)滑與(yu)左(zuo)右傾斜(xie)，側(ce)向過載±0.2～0.5，傾斜(xie)角±20°～30°，周(zhou)期(qi)也約(yue)為6秒。飛(fei)行(xing)員進行(xing)了修(xiu)正，飛(fei)機(ji)仍(reng)穩定(ding)不下來，隨(sui)著高度的(de)升高，擺幅(fu)越(yue)來越(yue)大(da)，多次出現(xian)“傾斜(xie)角大(da)”的(de)警告信號。

5. 經調查天氣適航(hang)(hang)；通信導(dao)航(hang)(hang)雷達運(yun)行正(zheng)常；管制(zhi)口令清楚，符合(he)有關規定；值班人員(yuan)符合(he)上崗要求。此次(ci)空難事故可以排除航(hang)(hang)行、氣象(xiang)、通信的(de)原因。

6. 飛機不存在商務超載問題，裝載平衡符合要(yao)求(qiu)。

7. 飛機情況和維修情況。

①飛機、發動機簡(jian)況

B2610號飛機(ji)是原蘇聯(lian)古(gu)比雪(xue)夫(fu)飛機(ji)制(zhi)造廠（現俄羅斯薩瑪拉(la)飛機(ji)制(zhi)造廠）制(zhi)造的Ty—154M型飛機(ji)。1986年11月出廠，總壽命規定為30000小時(shi)，15000次(ci)起(qi)落(luo)，日歷時(shi)限15年，該機(ji)自開(kai)始(shi)使用至(zhi)事(shi)故(gu)前共飛行12134小時(shi)26分，6409次(ci)起(qi)落(luo)；取(qu)得國籍登(deng)記證、航空器適航證、電(dian)臺執照。

B2610號機于(yu)1992年9月17日自俄(e)羅斯莫斯科(ke)400廠(chang)第一次(ci)(ci)大(da)修(xiu)出(chu)廠(chang)，截止發(fa)生事故時，完成定(ding)期(qi)維(wei)(wei)修(xiu)工作B檢(jian)（每100小(xiao)(xiao)時）19次(ci)(ci)，Ⅰ型(xing)維(wei)(wei)修(xiu)（每300小(xiao)(xiao)時）4次(ci)(ci)，Ⅱ型(xing)維(wei)(wei)護(hu)（每900小(xiao)(xiao)時）2次(ci)(ci)，Ⅲ型(xing)維(wei)(wei)護(hu)（每1800小(xiao)(xiao)時）1次(ci)(ci)。大(da)修(xiu)后使用2859小(xiao)(xiao)時/1452次(ci)(ci)起落。

發(fa)動機(ji)型號為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯雷賓斯克發(fa)動機(ji)制制造廠生產，裝(zhuang)機(ji)數為3臺。總使用壽命為18000小時/9336次熱循環，翻修間隔(ge)為5000小時/2610次熱循環。

②維修情況：

根據工作單記錄，6月6日航前更換BH—701—2C微動開關，更換ⅡKA—31安裝(zhuang)架(jia)。6月6日航后檢(jian)(jian)查了ABCY系統線路，發現ⅡKA—31減震交換平臺有(you)(you)一插(cha)頭進入雜質(zhi)（有(you)(you)水跡(ji)、咖(ka)啡物(wu)等(deng)），更換了ⅡKA—31安裝(zhuang)架(jia)并(bing)進行地面(mian)通電檢(jian)(jian)查。地面(mian)通電檢(jian)(jian)查結束后，整(zheng)機(ji)放行單未按程序(xu)簽字。

6月6日航前機(ji)組(zu)反映ABCY俯(fu)仰通(tong)道穩定有一(yi)次(ci)接不通(tong)，儀表員地面(mian)通(tong)電正常，后由機(ji)組(zu)通(tong)電正常。工作單(dan)記錄完整、有效。

8. 殘骸分布與勘察

B2610號飛(fei)機的(de)(de)主要殘骸散落在(zai)西(xi)(xi)安市長安縣鳴犢鎮110°方位產河西(xi)(xi)岸，長約(yue)2000米，寬約(yue)1000米的(de)(de)范(fan)圍內(nei)，飛(fei)機主要部(bu)件按(an)從西(xi)(xi)北向(xiang)東(dong)南(nan)走(zou)向(xiang)分(fen)布。

經查駕(jia)(jia)駛艙殘骸，中央操縱(zong)臺(tai)偏航(hang)指偏37公里；正駕(jia)(jia)駛高度表(biao)(biao)(biao)990米(mi)；襟翼(yi)指位表(biao)(biao)(biao)左指0、右指15；馬赫數表(biao)(biao)(biao)0.56；磁航(hang)向82°；空速(su)表(biao)(biao)(biao)570公里/小(xiao)時(shi)；隨機工程師儀表(biao)(biao)(biao)板的高度表(biao)(biao)(biao)980米(mi)；速(su)度表(biao)(biao)(biao)562小(xiao)時(shi)。

查1號前設(she)備(bei)艙(cang)發現，ⅡKA—31減震(zhen)交(jiao)換平臺后(hou)面的傾斜阻(zu)尼插(cha)頭(tou)（Ⅲ7）和航(hang)向阻(zu)尼插(cha)頭(tou)（Ⅲ8）錯插(cha)。

9. 地面(mian)(mian)故(gu)(gu)(gu)障(zhang)(zhang)模(mo)擬試(shi)驗：為驗證Ⅲ7和Ⅲ8插(cha)頭(tou)錯插(cha)可能產生的(de)(de)后果(guo)，及1994年(nian)6月(yue)4日航后排(pai)故(gu)(gu)(gu)進行通(tong)電檢(jian)查(cha)工作的(de)(de)真實(shi)性，按照俄(e)方(fang)制(zhi)造廠專家(jia)提供(gong)的(de)(de)“ABCY自動(dong)控制(zhi)系統試(shi)驗程序”，用正(zheng)確(que)和錯插(cha)插(cha)頭(tou)兩種情況(kuang)分別進行了地面(mian)(mian)模(mo)擬試(shi)驗。試(shi)驗結果(guo)表(biao)明(ming)(ming)，在Ⅲ7和Ⅲ8插(cha)頭(tou)錯插(cha)后，桿操縱狀態下（事故(gu)(gu)(gu)飛行中所用操縱狀態）轉動(dong)駕駛盤，機外(wai)觀察，看到副翼(yi)和方(fang)向舵聯(lian)動(dong)這種不(bu)正(zheng)常狀態，此不(bu)正(zheng)常狀態僅(jin)用ABCY故(gu)(gu)(gu)障(zhang)(zhang)臺(tai)的(de)(de)內檢(jian)和自檢(jian)程序搜索，在駕駛艙內的(de)(de)故(gu)(gu)(gu)障(zhang)(zhang)搜索臺(tai)和儀表(biao)板指示(shi)器(qi)上均反映不(bu)出來(lai)，說明(ming)(ming)1994年(nian)6月(yue)4日維修人員所用的(de)(de)通(tong)電檢(jian)查(cha)方(fang)法雖然與(yu)俄(e)方(fang)專家(jia)建(jian)議的(de)(de)相同，但不(bu)能檢(jian)查(cha)出故(gu)(gu)(gu)障(zhang)(zhang)。

由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插而導(dao)致飛機空中解體的過程是：

1994年(nian)6月4日(ri)飛(fei)(fei)(fei)行(xing)后(hou)，決(jue)定更換ⅡKA—31減震交換平(ping)臺(tai)，由于(yu)(yu)操作人員(yuan)(yuan)插(cha)錯Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)頭(tou)，錯插(cha)后(hou)地(di)面通電試驗(yan)又(you)未(wei)檢(jian)查出（1994年(nian)6月4日(ri)維修(xiu)后(hou)未(wei)檢(jian)查出，1994年(nian)6月6日(ri)起飛(fei)(fei)(fei)前(qian)未(wei)檢(jian)查出），從而導致1994年(nian)6月6日(ri)帶著Ⅲ7、Ⅲ8錯插(cha)故障起飛(fei)(fei)(fei)。在起飛(fei)(fei)(fei)滑(hua)跑的(de)后(hou)段，飛(fei)(fei)(fei)行(xing)員(yuan)(yuan)偏(pian)舵保持航(hang)(hang)向，產生偏(pian)航(hang)(hang)角速(su)度(du)，從而產生與偏(pian)航(hang)(hang)角速(su)度(du)對應的(de)副翼偏(pian)轉，只是由于(yu)(yu)地(di)面限制，飛(fei)(fei)(fei)行(xing)員(yuan)(yuan)并(bing)未(wei)感到飛(fei)(fei)(fei)機有傾(qing)斜擺動。但飛(fei)(fei)(fei)機離地(di)后(hou)，很快形成明顯飄擺。

正常(chang)的阻(zu)(zu)尼(ni)(ni)功能(neng)是，阻(zu)(zu)尼(ni)(ni)陀(tuo)螺(luo)感受到(dao)(dao)的傾斜角(jiao)速度(du)信號(hao)(hao)應(ying)傳(chuan)送給(gei)副(fu)翼舵(duo)機，阻(zu)(zu)尼(ni)(ni)陀(tuo)螺(luo)感受到(dao)(dao)的偏(pian)(pian)航角(jiao)速度(du)信號(hao)(hao)應(ying)傳(chuan)送方向(xiang)(xiang)舵(duo)舵(duo)機。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭(tou)錯插，結果阻(zu)(zu)尼(ni)(ni)陀(tuo)螺(luo)感受到(dao)(dao)的傾斜角(jiao)速度(du)信號(hao)(hao)傳(chuan)給(gei)了方向(xiang)(xiang)舵(duo)舵(duo)機，而阻(zu)(zu)尼(ni)(ni)陀(tuo)螺(luo)感受到(dao)(dao)的偏(pian)(pian)航角(jiao)速度(du)信號(hao)(hao)傳(chuan)給(gei)了副(fu)翼舵(duo)機。此時飛(fei)(fei)(fei)行員感到(dao)(dao)飛(fei)(fei)(fei)機對操縱的反(fan)映異常(chang)（飛(fei)(fei)(fei)機起(qi)飛(fei)(fei)(fei)后很快就進入云(yun)層，一(yi)直是按(an)儀(yi)表飛(fei)(fei)(fei)行）。因此保持飛(fei)(fei)(fei)行狀態困難。

這是一起責任事故。直接原因是地面維(wei)修人員在更換ⅡKA—31安(an)裝架時，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭(tou)，導致飛機(ji)(ji)的動穩定性變壞，使飛機(ji)(ji)失去控(kong)制，造成飛機(ji)(ji)空中解體。

四、責任(ren)處理建議

這起事故損失嚴重(zhong)，影響很大(da)，建議由(you)檢(jian)察機關和監察部門分別對負有直接責(ze)任(ren)者和其他(ta)有關責(ze)任(ren)人(ren)立案查處。

五(wu)、事(shi)故教(jiao)訓及措施建議

1. 這次空(kong)難充分暴露西北(bei)航(hang)空(kong)公(gong)司在機(ji)(ji)(ji)務維修(xiu)工作(zuo)中(zhong)的漏(lou)洞，飛機(ji)(ji)(ji)維修(xiu)人員無(wu)證上崗操(cao)作(zuo)，維修(xiu)某些關鍵部位沒有制定(ding)安全操(cao)作(zuo)規程和檢查規定(ding)，以致錯插(cha)插(cha)頭釀成大禍，教(jiao)訓極為深刻(ke)。建(jian)議民航(hang)部門應專門對(dui)Ty—154M型(xing)飛機(ji)(ji)(ji)維修(xiu)作(zuo)相應規定(ding)，提出相應要求，行使加強對(dui)全國各航(hang)空(kong)公(gong)司機(ji)(ji)(ji)務維修(xiu)管理(li)的行業(ye)歸(gui)口管理(li)職責。

2. 本(ben)次空難(nan)，在特殊(shu)(shu)情(qing)況下(xia)機組雖然盡了(le)最(zui)大努力，但(dan)未(wei)按(an)飛行手冊8.8.3規定處置。應加(jia)強(qiang)對Ty—154M型(xing)機型(xing)駕駛人(ren)員專門(men)進(jin)行緊急狀態下(xia)的特殊(shu)(shu)培訓(xun)，提高其應變能力。

3. Ty—154M型飛(fei)(fei)機在設(she)計上級(ji)飛(fei)(fei)機的(de)(de)自(zi)檢、內檢系統及其(qi)他的(de)(de)缺(que)陷，應(ying)由(you)民航局(ju)(ju)通報給俄羅斯飛(fei)(fei)機制造廠。俄國的(de)(de)飛(fei)(fei)機未采用(yong)國際通用(yong)適航標(biao)準，今后在引進俄國制造的(de)(de)飛(fei)(fei)機時，民航局(ju)(ju)應(ying)進行嚴格的(de)(de)型號合格審定工(gong)作。