【公立醫院改革(ge)】公立醫院改革(ge)實(shi)施方案 公立醫院改革(ge)形勢

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公立醫院改革方案最新解讀

5月17日，《國務院辦公廳關(guan)于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(以下(xia)稱“《意見》”)正式公(gong)布。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余(yu)字，共三(san)十條(tiao)內容，涉及管理(li)體(ti)制(zhi)、運行機制(zhi)、支(zhi)付方式、人事薪酬、分級診療等眾(zhong)多公(gong)立醫院改革當中的關鍵(jian)問題。

《意見》明確了2017年的改革目標。也就意味著，這(zhe)份《意見》將(jiang)在未來三年當(dang)中，對指導我(wo)國城市公立(li)醫院改革發(fa)揮至關重要(yao)的作用(yong)。鑒于此，21世紀經濟報道《新健康(kang)》結合有關專(zhuan)家(jia)觀點對《意見》進行了(le)全面的分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在總體(ti)要求部(bu)分，《意見》提出了基本(ben)原則、基本(ben)目標和基本(ben)路徑。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥費(fei)用不(bu)合理增長得到有效控制，衛生(sheng)總費(fei)用增幅與(yu)本地區生(sheng)產總值的增幅相協調;就醫(yi)費用(yong)負擔明(ming)顯減輕，總體上個人衛生支出占(zhan)衛生總費用(yong)的(de)比例降低(di)到30%以下。

解讀：

在(zai)分類指導原則(ze)部分，《意見》創新地(di)提出了“從實際出發，針(zhen)對不(bu)同地(di)區、不(bu)同層(ceng)級(ji)、不(bu)同類型的公立醫(yi)院，在(zai)醫(yi)保支付、價格調整、績(ji)效考評(ping)等(deng)方面實行(xing)差(cha)別化的改革政策”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即(ji)社(she)會影響力(li))，傳染病院比(bi)起一(yi)般(ban)的(de)綜(zong)合(he)性(xing)醫院，理應得(de)到政府更多的(de)財政支持。另外，公立醫院改制不會(hui)全面鋪開，但(dan)會(hui)首先在公立醫院資(zi)源(yuan)比(bi)較充足的(de)地(di)區。”

而尤(you)其值(zhi)得關注的是(shi)，在基本目標(biao)部分，醫藥控(kong)費的目標(biao)是(shi)，衛(wei)生總費用增幅與本地(di)區生產總值(zhi)的增幅相協調。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年(nian)到(dao)2013年，我國(guo)人均醫療費用(yong)的年均增(zeng)長率為17.49%，明顯高于同期(qi)GDP的增長速度，帶來一系(xi)列嚴重的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增幅(fu)相協調。這意(yi)味著今(jin)后衛生總費用(yong)控制將成為地區(qu)政(zheng)府的(de)監管目標(biao)之一。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意(yi)見》提出：各試點城市可組(zu)建由政(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)府負責同志牽(qian)頭(tou)，政(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)府有(you)關部門、部分人大代表和政(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)協委(wei)員，以及其他利益相關方組(zu)成的管(guan)理委(wei)員會，履(lv)行(xing)政(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)府辦(ban)醫職能，負責公(gong)立醫院的發展規劃、章(zhang)程制定、重大項(xiang)目實(shi)施、財政(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)投入、運行(xing)監管(guan)、績效考核(he)等，并(bing)明確(que)辦(ban)事(shi)機構(gou)，承擔管(guan)理委(wei)員會日常工作。

解讀：

在(zai)辦(ban)醫體制方面，政事分(fen)開(kai)、管辦(ban)分(fen)開(kai)仍(reng)是(shi)基(ji)本內容(rong)。在(zai)醫改前一(yi)階段，如(ru)何實施管辦(ban)分(fen)開(kai)是(shi)受到關注和爭論最(zui)多的(de)(de)(de)(de)(de)。各地也在(zai)此(ci)方面做了不同的(de)(de)(de)(de)(de)嘗試，比如(ru)上海的(de)(de)(de)(de)(de)申康中心，北京(jing)的(de)(de)(de)(de)(de)醫管局等。經過了前期的(de)(de)(de)(de)(de)積累，《意見(jian)》此(ci)次對辦(ban)醫形式提出了鮮明的(de)(de)(de)(de)(de)方式：組(zu)成管理委員(yuan)會，并列舉(ju)了這(zhe)個辦(ban)醫機構所要承擔的(de)(de)(de)(de)(de)六項職責。

對此(ci)(ci)，劉遠(yuan)立(li)分(fen)析稱，“管(guan)(guan)(guan)(guan)辦分(fen)開是(shi)改變舊有的(de)(de)行(xing)(xing)政(zheng)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)模式(shi)、邁向現代醫院(yuan)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)體制(zhi)的(de)(de)第一(yi)步。現代醫院(yuan)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)制(zhi)度(du)有兩個(ge)命題：一(yi)個(ge)是(shi)治理(li)結(jie)構(gou)的(de)(de)轉變，另一(yi)個(ge)是(shi)治理(li)能(neng)力(li)的(de)(de)提高。前者在宏(hong)觀(guan)層面(mian)的(de)(de)體現是(shi)建(jian)立(li)政(zheng)府作為(wei)出資人為(wei)主(zhu)導、主(zhu)要(yao)相關(guan)(guan)利益方(fang)參與的(de)(de)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)委員會(hui)，這(zhe)種結(jie)構(gou)理(li)論上(shang)比單(dan)純的(de)(de)行(xing)(xing)政(zheng)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)要(yao)更能(neng)代表(biao)和體現民意。現代醫院(yuan)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)制(zhi)度(du)在微觀(guan)上(shang)的(de)(de)體現是(shi)建(jian)立(li)以獨立(li)自主(zhu)經營為(wei)特點的(de)(de)法人治理(li)結(jie)構(gou)。這(zhe)些宏(hong)觀(guan)和微觀(guan)層面(mian)新的(de)(de)治理(li)結(jie)構(gou)建(jian)立(li)起來后，治理(li)能(neng)力(li)的(de)(de)提高就成為(wei)關(guan)(guan)鍵。因此(ci)(ci)，管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)委員會(hui)如(ru)何(he)有效行(xing)(xing)使其(qi)職能(neng)、醫院(yuan)院(yuan)長如(ru)何(he)成為(wei)優(you)秀的(de)(de)現代醫院(yuan)的(de)(de)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)者，都需(xu)要(yao)大量的(de)(de)教育和培養(yang)工作來支撐。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見》提出：完善公立醫(yi)院(yuan)法(fa)人(ren)治理(li)(li)結(jie)構和(he)治理(li)(li)機(ji)制，落實公立醫(yi)院(yuan)人(ren)事管(guan)理(li)(li)、內(nei)部分配(pei)、運(yun)營管(guan)理(li)(li)等自主(zhu)權。采(cai)取(qu)有效形式建立公立醫(yi)院(yuan)內(nei)部決策和(he)制約機(ji)制。強化(hua)公立醫(yi)院(yuan)精細化(hua)管(guan)理(li)(li)。完善多方監管(guan)機(ji)制。

解讀：

《意見》在醫(yi)院(yuan)(yuan)層(ceng)(ceng)面的管(guan)(guan)理體制改革(ge)上，采取了“一寬一嚴”兩個(ge)方向。“寬”的層(ceng)(ceng)面是(shi)落實公立醫(yi)院(yuan)(yuan)的自(zi)主(zhu)權，包括人(ren)(ren)事(shi)、分配(pei)、運營等內容。充分賦予公立醫(yi)院(yuan)(yuan)自(zi)主(zhu)權，公立醫(yi)院(yuan)(yuan)才能真正建(jian)立起法(fa)人(ren)(ren)治(zhi)理結構，有效參與市場競爭，并最終(zhong)形(xing)成現代醫(yi)院(yuan)(yuan)管(guan)(guan)理制度。

無論(lun)是在(zai)辦醫(yi)(yi)層面(mian)，還是在(zai)落實公立醫(yi)(yi)院自主(zhu)權方面(mian)，《意(yi)見》都(dou)是在(zai)努(nu)力改變原來行政色彩濃厚的(de)管理體制，能夠更靈活、更高效。但在(zai)“寬(kuan)”的(de)同時(shi)，《意(yi)見》在(zai)“嚴”的(de)方面(mian)也提出(chu)了相當多的(de)要求。

這(zhe)些“嚴(yan)”的要求，包(bao)括對院長的選拔、考(kao)核(he)、問責，也包(bao)括對醫(yi)院的考(kao)核(he)評價，尤其是(shi)《意見》更是(shi)非(fei)常(chang)具體地描述了(le)多(duo)方監管機制。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中(zhong)藥(yao)飲片除外)。將(jiang)公立醫院補(bu)償(chang)由服(fu)務(wu)收費(fei)、藥(yao)品加成收入和(he)政(zheng)府補(bu)助三個渠道改為服(fu)務(wu)收費(fei)和(he)政(zheng)府補(bu)助兩個渠道。通過調整(zheng)醫療服(fu)務(wu)價格、加大政(zheng)府投(tou)入、改革支付方式(shi)、降低醫院運行(xing)成本等，建立科學合(he)理的補(bu)償(chang)機制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試點城市公(gong)立醫(yi)院藥占比(不含中藥(yao)飲片)總體(ti)降(jiang)到30%左右;百元醫療收入(不含藥(yao)品收入(ru))中消(xiao)耗的衛生材(cai)料降到20元以下。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月底，北京5家試(shi)點醫院門診(zhen)醫保患者的藥(yao)占比(bi)由過去的70%下降到了現(xian)在的(de)58.8%。在北京這些管理較為(wei)嚴(yan)格的(de)試點大(da)醫院(yuan)，改革后的(de)藥(yao)占比仍然(ran)不(bu)低，可見三年(nian)后30%的目(mu)標還是(shi)相當(dang)艱巨的。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年制定出臺(tai)公立(li)醫院醫療服務(wu)價(jia)格改革方案。

解讀：

在降低(di)藥品和耗材費(fei)用方面，《意(yi)見》突出(chu)強調(diao)了集中采(cai)購的重(zhong)要性(xing)。無論是藥品還是高值耗材，《意(yi)見》都措辭嚴厲(li)地(di)指出(chu)，實施集中采(cai)購。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年制定出臺公立醫院醫療(liao)服務價格改革方案。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意見》提出(chu)：各級政(zheng)府要落實(shi)符(fu)合區域(yu)衛生規(gui)劃的公立醫院基本建(jian)設和設備購置、重點學科(ke)發展、人(ren)才培養(yang)、符(fu)合國家規(gui)定(ding)的離(li)退休人(ren)員(yuan)費(fei)用和政(zheng)策(ce)性虧損補(bu)貼等投(tou)入。改革財政(zheng)補(bu)助方式，強(qiang)化財政(zheng)補(bu)助與公立醫院的績效考核結果掛鉤關系。完(wan)善政(zheng)府購買服務機制。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔哪些(xie)責任?《意見》列(lie)舉了六項屬于政(zheng)府(fu)(fu)投入的內容，當(dang)然還包括其他一些方面(mian)的經費保障，進(jin)一步廓清政(zheng)府(fu)(fu)投入責任的邊界(jie)。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合(he)規劃(hua)及相關政(zheng)策規定的(de)(de)貸款或集資(zi)購置的(de)(de)大型設備(bei)，由政(zheng)府按扣(kou)除折舊后的(de)(de)價格回(hui)購，回(hui)購有困(kun)難的(de)(de)限期降低檢查價格。這意味(wei)著(zhu)地方(fang)政(zheng)府財政(zheng)支出中(zhong)，要對公立醫(yi)院大型設備(bei)“買單(dan)”。

此外更為(wei)重要(yao)的是，財政(zheng)補(bu)償(chang)方式的改革(ge)。之前，財政(zheng)對公(gong)立醫院的補(bu)償(chang)主要(yao)是依據編(bian)制數、床位數擬定(ding)，而《意見》提(ti)出(chu)，未(wei)來的財政(zheng)補(bu)償(chang)將(jiang)與(yu)績效考核結果掛鉤(gou)。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提出：在地方現有編(bian)制(zhi)(zhi)(zhi)總量(liang)內，合理(li)(li)核定(ding)公(gong)立(li)(li)醫院編(bian)制(zhi)(zhi)(zhi)總量(liang)，創新公(gong)立(li)(li)醫院機構編(bian)制(zhi)(zhi)(zhi)管理(li)(li)方式(shi)，逐步實(shi)行編(bian)制(zhi)(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)(zhi)，建(jian)立(li)(li)動態(tai)調整機制(zhi)(zhi)(zhi)。在崗位設置、收入分配、職稱評定(ding)、管理(li)(li)使用等方面，對編(bian)制(zhi)(zhi)(zhi)內外人(ren)員待遇統籌考慮，按照國家規定(ding)推進養(yang)老保險制(zhi)(zhi)(zhi)度改革。

解讀：

公立醫(yi)院的人事(shi)薪(xin)酬制(zhi)(zhi)度改(gai)(gai)革由于(yu)牽涉到國家事(shi)業單(dan)位(wei)改(gai)(gai)革的整(zheng)體格局，此前突破不大。不過，《意見》此次就編制(zhi)(zhi)改(gai)(gai)革提出了頗多具體的措施，包(bao)括編制(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)，動態調(diao)整(zheng)機制(zhi)(zhi)，統(tong)籌(chou)考(kao)慮(lv)編制(zhi)(zhi)內外人員，實行聘用制(zhi)(zhi)度和(he)崗位(wei)管理制(zhi)(zhi)度等。

而醫(yi)務(wu)人員的(de)薪酬(chou)問題，則已是業內呼吁(yu)已久(jiu)。此次，《意(yi)見》對如何確定醫(yi)務(wu)人員的(de)薪酬(chou)，提(ti)出了幾(ji)個參考因素，包括醫(yi)療行(xing)業培養周(zhou)期長、職業風險(xian)高、技術難度大、責任(ren)擔(dan)當重等。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人社(she)還是衛生部門(men))、依據什(shen)么(me)(me)標準、通過什(shen)么(me)(me)流程來(lai)建(jian)立(li)(li)(li)這(zhe)個制(zhi)(zhi)度(du)將直接影響到此目標的(de)實現(xian)。我比較看好編(bian)制(zhi)(zhi)制(zhi)(zhi)度(du)朝‘備案制(zhi)(zhi)’轉(zhuan)變這(zhe)一條，因(yin)為公立(li)(li)(li)醫院(yuan)發展離(li)不開(kai)更加靈活(huo)的(de)人(ren)事(shi)薪酬(chou)制(zhi)(zhi)度(du)，而‘編(bian)制(zhi)(zhi)’制(zhi)(zhi)度(du)始終是影響現(xian)代醫院(yuan)管理制(zhi)(zhi)度(du)建(jian)立(li)(li)(li)的(de)最大障礙之一。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式。2016年醫保支(zhi)付方式改(gai)革要(yao)覆蓋區域內所有(you)公立醫院，并逐步覆蓋所有(you)醫療服務。

加快建立各類(lei)醫(yi)(yi)療(liao)保險經辦機構(gou)和(he)定點醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)之間公開、平等的談判協(xie)商機制和(he)風險分擔機制。逐步(bu)將醫(yi)(yi)保對醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)服務監管延伸到(dao)對醫(yi)(yi)務人員醫(yi)(yi)療(liao)服務行(xing)為的監管。

解讀：

此前，按項(xiang)目付費(fei)被認為(wei)(wei)在“大檢查、大處方(fang)(fang)”等方(fang)(fang)面起到了(le)推波助瀾(lan)的作(zuo)用(yong)，改革(ge)醫(yi)保(bao)支付方(fang)(fang)式幾乎已成為(wei)(wei)業內各(ge)方(fang)(fang)的共識。同時(shi)，從公立醫(yi)院的改革(ge)趨勢看，醫(yi)保(bao)對(dui)(dui)醫(yi)療行為(wei)(wei)的監督制約作(zuo)用(yong)越(yue)(yue)來越(yue)(yue)受到重視，而(er)這種重視關鍵(jian)是(shi)(shi)在于能夠有效控(kong)制過快上漲的醫(yi)療費(fei)用(yong)，控(kong)制醫(yi)療成本。而(er)且，未來這種監督不僅是(shi)(shi)對(dui)(dui)醫(yi)療機構的，還會是(shi)(shi)針對(dui)(dui)醫(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)的。也就(jiu)是(shi)(shi)說(shuo)，醫(yi)保(bao)監督制約的作(zuo)用(yong)將會越(yue)(yue)來越(yue)(yue)精細(xi)化(hua)。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前(qian)，關于公立醫院(yuan)能否提(ti)供(gong)特需服(fu)務(wu)曾引(yin)起極大的爭論(lun)。《意見》也從另一個角度做了回應，可以，但不能超過10%。這意(yi)味著，有些地方醫改版本(ben)中(zhong)，提出的“特許(xu)經營”等(deng)途徑，將成為公立(li)醫院(yuan)發展(zhan)的通道。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年底(di)，預約(yue)轉(zhuan)診占公立醫(yi)院門(men)診就診量的比(bi)例要提高到20%以(yi)上，減少三級醫院普通門診(zhen)就診(zhen)人次。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無疑是推(tui)動分級診(zhen)療落(luo)實的(de)動力(li)源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一個是提高大(da)醫(yi)院就醫(yi)的成本，包(bao)括減少大(da)醫(yi)院普(pu)通門診(zhen)的就診(zhen)人次，對沒有按照轉(zhuan)診(zhen)程序就醫(yi)的，降低醫(yi)保支(zhi)付比(bi)例或按規(gui)定(ding)不予支(zhi)付。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年(nian)底(di)前，實現行(xing)政區域內所有(you)二級以上公立醫(yi)院和80%以上的(de)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)衛生機(ji)構與區(qu)域平臺對接。全面實施健(jian)康醫(yi)療(liao)信息惠民行(xing)動計劃。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年底前，各試(shi)點城市基本完成所有(you)二級以(yi)上醫院信息化標準(zhun)建(jian)設，60%的基層醫(yi)療衛(wei)生機構與上級(ji)醫(yi)院(yuan)建(jian)立遠程醫(yi)療信息(xi)系統(tong)。