【公(gong)(gong)立(li)醫院改革(ge)】公(gong)(gong)立(li)醫院改革(ge)實施方案(an) 公(gong)(gong)立(li)醫院改革(ge)形勢

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公立醫院改革方案最新解讀

5月(yue)17日(ri)，《國務院辦(ban)公(gong)(gong)廳關于城(cheng)市(shi)公(gong)(gong)立醫院綜合(he)改(gai)革試點的(de)指導意見(jian)》(以下稱“《意見(jian)》”)正(zheng)式公布。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十條內容(rong)，涉及管(guan)理體(ti)制(zhi)、運行機制(zhi)、支付方式(shi)、人事薪(xin)酬、分級診(zhen)療等眾多公立(li)醫院(yuan)改革(ge)當中的關鍵問題。

《意見》明確了2017年的改革目(mu)標。也(ye)就意味著(zhu)，這份(fen)《意見》將在(zai)未來三年當中，對指(zhi)導(dao)我(wo)國城市公立(li)醫院改革發揮至關重要的作用。鑒于此，21世(shi)紀經濟(ji)報道(dao)《新健康(kang)》結合(he)有關專家觀點對《意見》進(jin)行了(le)全(quan)面的分析解讀(du)。

一、總體要求：三個“基本”

在總體要求部(bu)分，《意見》提出了基本原則、基本目標(biao)和基本路徑(jing)。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫(yi)藥費(fei)用不合(he)理增(zeng)長得到(dao)有(you)效控制，衛生(sheng)總(zong)費(fei)用增(zeng)幅與本地區生(sheng)產總(zong)值的增(zeng)幅相(xiang)協調;就醫費用負擔明顯減(jian)輕(qing)，總體上個人衛生支出占衛生總費用的(de)比例降(jiang)低到(dao)30%以下。

解讀：

在分(fen)類(lei)指導原則(ze)部分(fen)，《意見》創新地提(ti)出(chu)了“從實(shi)(shi)際出(chu)發，針對(dui)不同地區(qu)、不同層級、不同類(lei)型(xing)的公立醫院(yuan)，在醫保支(zhi)付、價格調整、績效(xiao)考評等方(fang)面實(shi)(shi)行(xing)差(cha)別化的改革政(zheng)策”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即社會影(ying)響力)，傳染病院比起一般的(de)綜(zong)合性醫院，理(li)應得到政府更多(duo)的(de)財政支持。另外，公立(li)醫院改制不(bu)會(hui)全面鋪開，但會(hui)首先在(zai)公立(li)醫院資源比較充足(zu)的(de)地(di)區(qu)。”

而尤其值得(de)關(guan)注的是，在基本(ben)目(mu)標(biao)部(bu)分，醫藥控費(fei)的目(mu)標(biao)是，衛生總費(fei)用增(zeng)幅與本(ben)地區生產總值的增(zeng)幅相(xiang)協調(diao)。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年到2013年(nian)，我國人均(jun)醫療費用的年(nian)均(jun)增長率(lv)為(wei)17.49%，明顯高(gao)于同期GDP的增長(chang)速度，帶來一系(xi)列嚴重的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增幅相協調。這意(yi)味著(zhu)今后衛生(sheng)總費(fei)用(yong)控制將(jiang)成為地區政府(fu)的監管目標之(zhi)一(yi)。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意(yi)見》提(ti)出：各試點城市可組建由(you)政府(fu)負責同志牽頭，政府(fu)有關部(bu)門(men)、部(bu)分人大代表和政協委員，以及其他利益相關方組成的管(guan)理(li)委員會，履行政府(fu)辦(ban)醫職能，負責公立醫院的發展(zhan)規劃(hua)、章程制定(ding)、重大項目實施、財政投入、運行監管(guan)、績效考(kao)核等，并明確辦(ban)事機構，承擔管(guan)理(li)委員會日常工作。

解讀：

在辦(ban)醫(yi)(yi)體制方面，政事分(fen)開、管(guan)(guan)辦(ban)分(fen)開仍是(shi)基本內容。在醫(yi)(yi)改前一階段(duan)，如何實施管(guan)(guan)辦(ban)分(fen)開是(shi)受到(dao)關注和爭論最多的(de)(de)(de)。各(ge)地也在此方面做了不同的(de)(de)(de)嘗(chang)試(shi)，比如上海的(de)(de)(de)申康(kang)中心，北京的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)管(guan)(guan)局等。經過了前期的(de)(de)(de)積累，《意見(jian)》此次對辦(ban)醫(yi)(yi)形式(shi)提出了鮮明的(de)(de)(de)方式(shi)：組成管(guan)(guan)理委(wei)員會，并列(lie)舉(ju)了這個辦(ban)醫(yi)(yi)機構所(suo)要承擔的(de)(de)(de)六項(xiang)職責。

對(dui)此，劉遠立分(fen)析(xi)稱，“管(guan)辦分(fen)開是改變舊有(you)的(de)(de)行政管(guan)理(li)(li)(li)模式、邁(mai)向現(xian)代(dai)醫院(yuan)(yuan)管(guan)理(li)(li)(li)體(ti)制的(de)(de)第一步。現(xian)代(dai)醫院(yuan)(yuan)管(guan)理(li)(li)(li)制度有(you)兩個(ge)命(ming)題：一個(ge)是治(zhi)理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)的(de)(de)轉變，另一個(ge)是治(zhi)理(li)(li)(li)能(neng)力的(de)(de)提高。前者在宏(hong)觀(guan)層面的(de)(de)體(ti)現(xian)是建立政府作為(wei)出資人為(wei)主(zhu)導、主(zhu)要相關利益方參與的(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)委員會，這(zhe)種結(jie)構(gou)理(li)(li)(li)論上比單純的(de)(de)行政管(guan)理(li)(li)(li)要更能(neng)代(dai)表和(he)(he)體(ti)現(xian)民意。現(xian)代(dai)醫院(yuan)(yuan)管(guan)理(li)(li)(li)制度在微觀(guan)上的(de)(de)體(ti)現(xian)是建立以獨立自(zi)主(zhu)經(jing)營為(wei)特點的(de)(de)法人治(zhi)理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)。這(zhe)些宏(hong)觀(guan)和(he)(he)微觀(guan)層面新(xin)的(de)(de)治(zhi)理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)建立起來后，治(zhi)理(li)(li)(li)能(neng)力的(de)(de)提高就(jiu)成(cheng)為(wei)關鍵。因此，管(guan)理(li)(li)(li)委員會如何有(you)效行使其(qi)職能(neng)、醫院(yuan)(yuan)院(yuan)(yuan)長如何成(cheng)為(wei)優秀的(de)(de)現(xian)代(dai)醫院(yuan)(yuan)的(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)者，都需要大量的(de)(de)教(jiao)育(yu)和(he)(he)培養工作來支撐(cheng)。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見》提出：完善公立(li)醫(yi)院(yuan)法(fa)人(ren)(ren)治理(li)(li)結(jie)構(gou)和治理(li)(li)機(ji)制(zhi)，落實公立(li)醫(yi)院(yuan)人(ren)(ren)事管(guan)理(li)(li)、內(nei)(nei)部分(fen)配、運營管(guan)理(li)(li)等自主權。采(cai)取有效(xiao)形式建立(li)公立(li)醫(yi)院(yuan)內(nei)(nei)部決(jue)策和制(zhi)約機(ji)制(zhi)。強化(hua)公立(li)醫(yi)院(yuan)精細化(hua)管(guan)理(li)(li)。完善多方監(jian)管(guan)機(ji)制(zhi)。

解讀：

《意見》在醫院(yuan)(yuan)層(ceng)面的(de)管理體制(zhi)改革上，采取了“一(yi)寬一(yi)嚴”兩個方(fang)向。“寬”的(de)層(ceng)面是落實(shi)公(gong)立醫院(yuan)(yuan)的(de)自(zi)主權(quan)，包括人(ren)事、分配、運營等內(nei)容。充分賦予公(gong)立醫院(yuan)(yuan)自(zi)主權(quan)，公(gong)立醫院(yuan)(yuan)才能真正建立起法人(ren)治理結(jie)構，有效參與(yu)市場(chang)競爭(zheng)，并最(zui)終形成現代醫院(yuan)(yuan)管理制(zhi)度(du)。

無論是(shi)在辦(ban)醫層面(mian)，還(huan)是(shi)在落實公立醫院自主(zhu)權方面(mian)，《意見(jian)》都是(shi)在努力(li)改變原來(lai)行政色彩濃厚的(de)(de)管理體制(zhi)，能夠(gou)更靈(ling)活、更高效。但在“寬”的(de)(de)同時，《意見(jian)》在“嚴(yan)”的(de)(de)方面(mian)也(ye)提出了(le)相當多的(de)(de)要(yao)求。

這些“嚴”的要(yao)求，包括(kuo)對院(yuan)長的選拔、考核、問責，也包括(kuo)對醫院(yuan)的考核評價，尤其(qi)是《意見》更是非常(chang)具體地描述了(le)多方(fang)監管機制。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中(zhong)藥飲片除外)。將公(gong)立醫院(yuan)補(bu)償由服務(wu)收(shou)費、藥品加成收(shou)入(ru)和政(zheng)府(fu)補(bu)助三個渠道改為服務(wu)收(shou)費和政(zheng)府(fu)補(bu)助兩個渠道。通(tong)過調整醫療服務(wu)價格、加大政(zheng)府(fu)投入(ru)、改革支付方(fang)式、降低醫院(yuan)運行成本等，建立科學合(he)理(li)的(de)補(bu)償機制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試點(dian)城市公立醫(yi)院藥占(zhan)比(不(bu)含中藥飲片)總體降到30%左右(you);百元(yuan)醫療收(shou)入(ru)(不(bu)含藥品收入)中消耗的衛生材料(liao)降到20元(yuan)以下。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月底，北(bei)京(jing)5家試點醫(yi)院門診醫(yi)保(bao)患者的藥(yao)占比由(you)過去的70%下降到了現在的58.8%。在(zai)北(bei)京這些管理較為(wei)嚴格的試點(dian)大醫院，改革后(hou)(hou)的藥占比仍然(ran)不(bu)低，可見三年后(hou)(hou)30%的目標還是相當艱巨的。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年制定出(chu)臺公立醫院醫療服務價格改(gai)革方案。

解讀：

在降低藥(yao)(yao)品和(he)耗材費用方面，《意見》突出(chu)強調了集中采購(gou)的重要性。無論(lun)是藥(yao)(yao)品還(huan)是高值耗材，《意見》都措(cuo)辭(ci)嚴(yan)厲地指出(chu)，實施集中采購(gou)。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年(nian)制定出臺公立醫(yi)院醫(yi)療服務價格改革方案。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意見》提出：各級政(zheng)府(fu)要落實符合區(qu)域衛(wei)生規劃(hua)的(de)公立醫院基(ji)本建設和(he)設備購置(zhi)、重(zhong)點學科發展、人才培養、符合國家規定的(de)離退休人員費用和(he)政(zheng)策性虧損(sun)補貼(tie)等(deng)投入。改(gai)革財政(zheng)補助方式，強化(hua)財政(zheng)補助與公立醫院的(de)績效(xiao)考核結果掛鉤關系。完善政(zheng)府(fu)購買服務機制。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔(dan)哪(na)些責任?《意見》列舉了六(liu)項屬于政府(fu)投入的內容，當(dang)然(ran)還包括(kuo)其他一些方面的經費保(bao)障，進一步廓(kuo)清政府(fu)投入責任的邊界。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合規劃及相(xiang)關政(zheng)策規定的貸款或(huo)集資購置(zhi)的大(da)型(xing)設備(bei)，由政(zheng)府按(an)扣除(chu)折舊后的價(jia)格回購，回購有困難的限期降低檢查價(jia)格。這意味著地方(fang)政(zheng)府財政(zheng)支出中，要對公立醫院(yuan)大(da)型(xing)設備(bei)“買(mai)單”。

此外更為重要的(de)是，財政補(bu)償方式的(de)改(gai)革(ge)。之前，財政對公立醫院的(de)補(bu)償主要是依據編制(zhi)數(shu)、床位數(shu)擬定(ding)，而《意見》提出(chu)，未來的(de)財政補(bu)償將與績效考(kao)核結果掛鉤。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提(ti)出：在地方(fang)現有編(bian)制(zhi)(zhi)總(zong)量內(nei)，合理(li)核定(ding)公立醫院編(bian)制(zhi)(zhi)總(zong)量，創新公立醫院機構編(bian)制(zhi)(zhi)管理(li)方(fang)式，逐(zhu)步(bu)實行編(bian)制(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)，建立動態調整機制(zhi)(zhi)。在崗位設(she)置、收入分配(pei)、職稱評(ping)定(ding)、管理(li)使用等方(fang)面，對編(bian)制(zhi)(zhi)內(nei)外(wai)人員(yuan)待(dai)遇統籌(chou)考慮，按照(zhao)國家規定(ding)推進養老保險制(zhi)(zhi)度(du)改革。

解讀：

公(gong)立(li)醫院(yuan)的人事薪酬制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)改革由于(yu)牽涉到國家事業單位改革的整(zheng)體格局，此(ci)前突破不大。不過(guo)，《意見》此(ci)次就編(bian)制(zhi)(zhi)(zhi)改革提出了頗多具體的措施，包括編(bian)制(zhi)(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)(zhi)，動態調整(zheng)機制(zhi)(zhi)(zhi)，統籌考慮編(bian)制(zhi)(zhi)(zhi)內外(wai)人員，實行聘用制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)和崗(gang)位管理(li)制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)等。

而醫(yi)務人(ren)員(yuan)的薪(xin)酬(chou)(chou)問題，則已(yi)是業(ye)(ye)(ye)內呼吁已(yi)久。此次，《意見(jian)》對如何確(que)定醫(yi)務人(ren)員(yuan)的薪(xin)酬(chou)(chou)，提出(chu)了幾個(ge)參考(kao)因素，包括醫(yi)療行業(ye)(ye)(ye)培(pei)養周期(qi)長(chang)、職業(ye)(ye)(ye)風險高(gao)、技術難度(du)大、責任擔當(dang)重等。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人(ren)社還是衛(wei)生部門)、依據什(shen)么標準、通過(guo)什(shen)么流程(cheng)來建(jian)立這個制度將直(zhi)接影響(xiang)到此目(mu)標的實現。我比(bi)較看好編(bian)制制度朝‘備案制’轉變這一條，因為(wei)公立醫院發展離不開更(geng)加(jia)靈(ling)活的人事薪酬(chou)制度，而‘編(bian)制’制度始終是影響(xiang)現代(dai)醫院管(guan)理制度建(jian)立的最大障礙之(zhi)一。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費(fei)方式。2016年醫(yi)保(bao)支付方(fang)式改革要覆蓋區(qu)域內所有(you)公立醫(yi)院(yuan)，并逐步覆蓋所有(you)醫(yi)療服務。

加快建立各類醫(yi)(yi)療(liao)保險(xian)經辦(ban)機(ji)(ji)構和定點醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)(ji)構之間(jian)公開、平等的(de)談(tan)判協(xie)商機(ji)(ji)制和風(feng)險(xian)分擔機(ji)(ji)制。逐步將醫(yi)(yi)保對醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)(ji)構服(fu)務(wu)監管延(yan)伸到(dao)對醫(yi)(yi)務(wu)人員(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)行為(wei)的(de)監管。

解讀：

此前(qian)，按項目付費被認為在“大檢查、大處方”等方面起到(dao)了(le)推(tui)波助瀾的作用(yong)(yong)，改革醫(yi)(yi)(yi)(yi)保支付方式幾乎(hu)已成為業內(nei)各方的共識(shi)。同時，從公立醫(yi)(yi)(yi)(yi)院的改革趨勢看，醫(yi)(yi)(yi)(yi)保對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療行為的監(jian)(jian)督制(zhi)(zhi)約作用(yong)(yong)越來(lai)越受(shou)到(dao)重(zhong)視(shi)，而這種(zhong)重(zhong)視(shi)關鍵是在于能夠有效控(kong)制(zhi)(zhi)過(guo)快(kuai)上漲的醫(yi)(yi)(yi)(yi)療費用(yong)(yong)，控(kong)制(zhi)(zhi)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療成本。而且，未來(lai)這種(zhong)監(jian)(jian)督不(bu)僅是對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療機(ji)構(gou)的，還會是針(zhen)對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)務人員的。也(ye)就是說，醫(yi)(yi)(yi)(yi)保監(jian)(jian)督制(zhi)(zhi)約的作用(yong)(yong)將會越來(lai)越精(jing)細化(hua)。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前，關于(yu)公立醫院能否(fou)提供特需服務曾引起極大的爭論。《意見》也從另一個(ge)角度做了(le)回應，可以，但不能超(chao)過10%。這(zhe)意味(wei)著，有些地方(fang)醫改版本中，提出的“特(te)許經營(ying)”等(deng)途徑，將成為(wei)公立醫院發展(zhan)的通(tong)道(dao)。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年底，預約轉診(zhen)(zhen)占(zhan)公(gong)立醫院門診(zhen)(zhen)就診(zhen)(zhen)量的比例(li)要提高到(dao)20%以上，減少三級醫院普通門診(zhen)就診(zhen)人次(ci)。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無(wu)疑是推動(dong)分級診(zhen)療落實(shi)的動(dong)力源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一個是提高(gao)大(da)醫院(yuan)就醫的成本，包括(kuo)減少(shao)大(da)醫院(yuan)普(pu)通門診的就診人(ren)次，對沒有(you)按照(zhao)轉診程序(xu)就醫的，降低醫保(bao)支付比例或按規定不予支付。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年底前，實(shi)現(xian)行政區域內(nei)所有二級以上公(gong)立醫院和80%以上的基層醫(yi)療(liao)衛生(sheng)機構與(yu)區域平臺對接。全面實施健(jian)康醫(yi)療(liao)信息惠(hui)民行動計劃(hua)。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年底(di)前，各試點城市基(ji)本完成所(suo)有(you)二(er)級以上醫院(yuan)信(xin)息化標準建設，60%的基層醫(yi)療(liao)(liao)衛(wei)生(sheng)機構與上(shang)級(ji)醫(yi)院(yuan)建立遠程醫(yi)療(liao)(liao)信息系統。