【公立醫院(yuan)改(gai)革】公立醫院(yuan)改(gai)革實施方案(an) 公立醫院(yuan)改(gai)革形勢

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公立醫院改革方案最新解讀

5月(yue)17日，《國務院(yuan)(yuan)辦公廳關于(yu)城市公立(li)醫院(yuan)(yuan)綜合(he)改革試(shi)點(dian)的指導(dao)意(yi)見(jian)》(以下(xia)稱(cheng)“《意見》”)正式公布。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十條內容，涉及管理體制、運(yun)行機制、支付方(fang)式、人事(shi)薪酬、分級診療等眾(zhong)多公立醫院改革當中的關鍵問題。

《意見》明確了2017年的(de)改(gai)革目標。也就意味著，這份《意見》將在(zai)未來三年當中，對指導我國城(cheng)市公立醫院(yuan)改(gai)革發揮至關重要的(de)作用。鑒于此，21世紀(ji)經濟報道《新健康》結合有(you)關專(zhuan)家觀點對《意見》進行(xing)了全面(mian)的分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在總體要(yao)求部分，《意見》提出了基本原則、基本目(mu)標和(he)基本路(lu)徑。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥費用不合理增(zeng)長得到有(you)效控(kong)制，衛生總(zong)費用增(zeng)幅與本地區生產(chan)總(zong)值的增(zeng)幅相協調;就醫費用(yong)負擔明顯減輕，總體(ti)上(shang)個人(ren)衛生支出(chu)占衛生總費用(yong)的比例(li)降低到(dao)30%以(yi)下。

解讀：

在分類(lei)指導原則部(bu)分，《意見》創(chuang)新地(di)提(ti)出了“從(cong)實際(ji)出發，針對不(bu)同地(di)區、不(bu)同層級、不(bu)同類(lei)型的公立(li)醫院，在醫保(bao)支(zhi)付(fu)、價格(ge)調整、績效考評等(deng)方面實行差(cha)別化的改革政策(ce)”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即社會影響力)，傳染病院(yuan)比(bi)起一般的(de)綜合性醫院(yuan)，理應得到政府更多的(de)財政支持。另外，公立(li)醫院(yuan)改制不會(hui)全面鋪開，但會(hui)首先(xian)在公立(li)醫院(yuan)資(zi)源比(bi)較充足的(de)地區。”

而尤其值得關注(zhu)的(de)是，在基本目標部(bu)分，醫藥控(kong)費(fei)的(de)目標是，衛(wei)生總(zong)費(fei)用增幅(fu)與本地(di)區(qu)生產(chan)總(zong)值的(de)增幅(fu)相(xiang)協調(diao)。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年到2013年，我(wo)國(guo)人均醫療費用(yong)的年均增長率為17.49%，明顯高于同期GDP的(de)增長速(su)度，帶來(lai)一系列嚴重的(de)問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增幅相協(xie)調。這意味著今后衛(wei)生(sheng)總(zong)費用(yong)控制將成為地區政(zheng)府(fu)的監管目標之一。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意見》提出：各試點城(cheng)市可組建由(you)政(zheng)府負責(ze)同志牽(qian)頭，政(zheng)府有關部門、部分人大(da)代(dai)表(biao)和政(zheng)協(xie)委(wei)(wei)員，以及其他利(li)益(yi)相關方(fang)組成的管(guan)理委(wei)(wei)員會(hui)，履行政(zheng)府辦(ban)醫職能，負責(ze)公立醫院的發(fa)展規劃、章(zhang)程制定、重大(da)項(xiang)目實(shi)施、財(cai)政(zheng)投(tou)入、運行監管(guan)、績效考(kao)核等(deng)，并明確辦(ban)事機構，承擔(dan)管(guan)理委(wei)(wei)員會(hui)日常工作(zuo)。

解讀：

在(zai)辦醫(yi)(yi)體制方面，政事分(fen)開(kai)(kai)、管(guan)辦分(fen)開(kai)(kai)仍(reng)是(shi)基本內容。在(zai)醫(yi)(yi)改前(qian)(qian)一階段，如(ru)何實施(shi)管(guan)辦分(fen)開(kai)(kai)是(shi)受到關注(zhu)和爭論最多的(de)。各地(di)也在(zai)此方面做了不同的(de)嘗(chang)試，比如(ru)上海的(de)申康(kang)中心，北(bei)京的(de)醫(yi)(yi)管(guan)局等。經(jing)過了前(qian)(qian)期(qi)的(de)積(ji)累，《意見》此次(ci)對辦醫(yi)(yi)形(xing)式(shi)提出了鮮明的(de)方式(shi)：組(zu)成(cheng)管(guan)理委(wei)員(yuan)會，并列舉了這個辦醫(yi)(yi)機構所要承(cheng)擔的(de)六項職責。

對此，劉遠立(li)分析稱(cheng)，“管(guan)辦分開(kai)是(shi)(shi)改變(bian)舊有(you)(you)的(de)(de)行政管(guan)理(li)(li)(li)模式、邁(mai)向現(xian)(xian)代醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)管(guan)理(li)(li)(li)體(ti)(ti)制(zhi)的(de)(de)第一(yi)(yi)(yi)步。現(xian)(xian)代醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)管(guan)理(li)(li)(li)制(zhi)度有(you)(you)兩(liang)個命題：一(yi)(yi)(yi)個是(shi)(shi)治(zhi)理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)的(de)(de)轉變(bian)，另一(yi)(yi)(yi)個是(shi)(shi)治(zhi)理(li)(li)(li)能(neng)(neng)力(li)的(de)(de)提高。前者在宏觀(guan)(guan)層(ceng)面的(de)(de)體(ti)(ti)現(xian)(xian)是(shi)(shi)建立(li)政府作(zuo)為(wei)出資人(ren)為(wei)主導(dao)、主要相關利益方參(can)與的(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)委員會(hui)，這(zhe)種結(jie)構(gou)理(li)(li)(li)論(lun)上(shang)比單純的(de)(de)行政管(guan)理(li)(li)(li)要更能(neng)(neng)代表(biao)和(he)(he)體(ti)(ti)現(xian)(xian)民意。現(xian)(xian)代醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)管(guan)理(li)(li)(li)制(zhi)度在微觀(guan)(guan)上(shang)的(de)(de)體(ti)(ti)現(xian)(xian)是(shi)(shi)建立(li)以獨立(li)自主經營(ying)為(wei)特點的(de)(de)法人(ren)治(zhi)理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)。這(zhe)些宏觀(guan)(guan)和(he)(he)微觀(guan)(guan)層(ceng)面新的(de)(de)治(zhi)理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)建立(li)起(qi)來后(hou)，治(zhi)理(li)(li)(li)能(neng)(neng)力(li)的(de)(de)提高就(jiu)成為(wei)關鍵。因此，管(guan)理(li)(li)(li)委員會(hui)如(ru)何(he)有(you)(you)效(xiao)行使其職(zhi)能(neng)(neng)、醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)長如(ru)何(he)成為(wei)優秀的(de)(de)現(xian)(xian)代醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)者，都需要大(da)量的(de)(de)教育和(he)(he)培養(yang)工作(zuo)來支撐。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見》提出：完善(shan)公(gong)立(li)醫院法人治理(li)結(jie)構(gou)和治理(li)機(ji)制，落實公(gong)立(li)醫院人事(shi)管(guan)(guan)理(li)、內部分配、運營(ying)管(guan)(guan)理(li)等自主權。采(cai)取有(you)效形式(shi)建(jian)立(li)公(gong)立(li)醫院內部決(jue)策和制約機(ji)制。強化公(gong)立(li)醫院精(jing)細(xi)化管(guan)(guan)理(li)。完善(shan)多方監管(guan)(guan)機(ji)制。

解讀：

《意見》在醫院(yuan)層(ceng)面的(de)管理體制(zhi)改(gai)革上，采取(qu)了“一寬一嚴(yan)”兩(liang)個方向(xiang)。“寬”的(de)層(ceng)面是落實公立(li)(li)(li)(li)醫院(yuan)的(de)自主權(quan)，包括(kuo)人事、分配、運營等內容。充分賦(fu)予公立(li)(li)(li)(li)醫院(yuan)自主權(quan)，公立(li)(li)(li)(li)醫院(yuan)才能真正建立(li)(li)(li)(li)起(qi)法人治(zhi)理結構，有效參與(yu)市場競(jing)爭，并(bing)最(zui)終形成現代醫院(yuan)管理制(zhi)度(du)。

無論是在(zai)辦醫(yi)層面，還是在(zai)落實公立醫(yi)院(yuan)自主權方(fang)面，《意見》都是在(zai)努力(li)改變原來行政色(se)彩濃(nong)厚的(de)(de)管理(li)體制，能夠更靈活、更高效。但在(zai)“寬(kuan)”的(de)(de)同時，《意見》在(zai)“嚴(yan)”的(de)(de)方(fang)面也提出了相當(dang)多的(de)(de)要求(qiu)。

這(zhe)些“嚴(yan)”的(de)(de)要求，包括(kuo)對(dui)院(yuan)長的(de)(de)選拔、考核(he)、問責，也包括(kuo)對(dui)醫(yi)院(yuan)的(de)(de)考核(he)評價，尤(you)其是《意見》更(geng)是非常具體地描(miao)述(shu)了多方監管(guan)機制。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥飲(yin)片除外(wai))。將公立醫院(yuan)補(bu)償由服(fu)務(wu)收(shou)費、藥品加(jia)成收(shou)入(ru)和政(zheng)府(fu)補(bu)助三(san)個(ge)(ge)渠(qu)道改(gai)為服(fu)務(wu)收(shou)費和政(zheng)府(fu)補(bu)助兩個(ge)(ge)渠(qu)道。通過調整醫療服(fu)務(wu)價格、加(jia)大政(zheng)府(fu)投入(ru)、改(gai)革支付方(fang)式、降低醫院(yuan)運行成本等(deng)，建立科學合(he)理(li)的(de)補(bu)償機制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試(shi)點(dian)城市公立醫院藥(yao)占比(不含中(zhong)藥飲片)總體降(jiang)到30%左右;百元醫療收入(不含藥(yao)品收入)中(zhong)消耗的衛生材料(liao)降到(dao)20元(yuan)以下。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月底(di)，北京5家試點醫院(yuan)門診醫保患者的藥占(zhan)比由過去(qu)的70%下降(jiang)到了現在的58.8%。在北京這些管理較為嚴格(ge)的試點大醫院，改革后(hou)的藥占(zhan)比仍然不低，可見三年后(hou)30%的目(mu)標還是相(xiang)當艱巨的。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年制定出臺(tai)公(gong)立醫院醫療服(fu)務價格改革(ge)方(fang)案。

解讀：

在降低藥品和耗材(cai)費用(yong)方面(mian)，《意見》突(tu)出強調了集中采購的重要性(xing)。無論是藥品還是高值(zhi)耗材(cai)，《意見》都措辭嚴厲地指出，實施集中采購。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年制定出臺(tai)公(gong)立醫(yi)院醫(yi)療服務價格改(gai)革方案。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意(yi)見》提(ti)出：各級(ji)政(zheng)府要落(luo)實符合區域(yu)衛(wei)生規劃的(de)公(gong)立醫院基本建設和設備購置(zhi)、重點學科發展、人才培(pei)養、符合國家規定的(de)離退休人員費用和政(zheng)策(ce)性虧(kui)損(sun)補(bu)貼(tie)等(deng)投入。改革財(cai)(cai)政(zheng)補(bu)助(zhu)方式(shi)，強化財(cai)(cai)政(zheng)補(bu)助(zhu)與(yu)公(gong)立醫院的(de)績(ji)效考(kao)核結果掛(gua)鉤關(guan)系。完(wan)善政(zheng)府購買(mai)服(fu)務機(ji)制。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔哪(na)些責(ze)任?《意見(jian)》列舉了六項屬于政府(fu)投(tou)入(ru)的(de)(de)內容，當然(ran)還包括其他一些方(fang)面的(de)(de)經費(fei)保障(zhang)，進一步廓清政府(fu)投(tou)入(ru)責任的(de)(de)邊界。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合規劃及相(xiang)關政(zheng)策規定的貸款或(huo)集資購置(zhi)的大型設(she)備(bei)(bei)，由(you)政(zheng)府按扣除折舊后的價格(ge)(ge)回購，回購有困難的限期(qi)降低檢查價格(ge)(ge)。這(zhe)意味著地方政(zheng)府財政(zheng)支出中，要對公立醫(yi)院大型設(she)備(bei)(bei)“買單”。

此外更為重要(yao)的是(shi)(shi)，財(cai)政(zheng)補償(chang)方式的改(gai)革(ge)。之前，財(cai)政(zheng)對公(gong)立醫院的補償(chang)主(zhu)要(yao)是(shi)(shi)依(yi)據編制數(shu)、床位數(shu)擬定，而《意見》提出，未來(lai)的財(cai)政(zheng)補償(chang)將與績效考核結果掛鉤。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提出：在(zai)地方現有編(bian)(bian)制(zhi)總(zong)量(liang)內，合(he)理核定(ding)(ding)公立醫(yi)院(yuan)編(bian)(bian)制(zhi)總(zong)量(liang)，創新(xin)公立醫(yi)院(yuan)機(ji)(ji)構編(bian)(bian)制(zhi)管理方式，逐步實行編(bian)(bian)制(zhi)備案制(zhi)，建立動態調(diao)整機(ji)(ji)制(zhi)。在(zai)崗(gang)位設置、收入分配、職(zhi)稱評(ping)定(ding)(ding)、管理使用等方面，對編(bian)(bian)制(zhi)內外人員待遇統籌考慮，按照(zhao)國(guo)家規定(ding)(ding)推進養老保險制(zhi)度改革。

解讀：

公立(li)醫院(yuan)的人事薪酬制(zhi)度改(gai)革(ge)由于(yu)牽(qian)涉到國家事業單位(wei)改(gai)革(ge)的整體格局，此前(qian)突(tu)破不大(da)。不過，《意見》此次就(jiu)編制(zhi)改(gai)革(ge)提出了(le)頗多具體的措施，包(bao)括編制(zhi)備案制(zhi)，動態調整機制(zhi)，統(tong)籌考慮(lv)編制(zhi)內外人員，實行(xing)聘用制(zhi)度和(he)崗(gang)位(wei)管理制(zhi)度等。

而醫務人員(yuan)的薪(xin)酬問題，則已是業內(nei)呼吁(yu)已久。此次，《意見》對如何確(que)定醫務人員(yuan)的薪(xin)酬，提(ti)出了幾個(ge)參(can)考因(yin)素，包括(kuo)醫療行業培養周期長(chang)、職業風險高、技(ji)術難度大、責任擔(dan)當(dang)重等。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由(you)人社(she)還是衛生部門(men))、依據什么標(biao)準、通(tong)過什么流程來建立(li)這個制度將直(zhi)接(jie)影(ying)響到此目標(biao)的實現(xian)。我比(bi)較看好編(bian)制制度朝‘備案制’轉變這一(yi)條，因為公立(li)醫院發展離不(bu)開更加靈活的人事薪酬制度，而‘編(bian)制’制度始終是影(ying)響現(xian)代醫院管(guan)理制度建立(li)的最大障礙之一(yi)。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付(fu)費(fei)方式。2016年醫(yi)(yi)保支付方式改革要(yao)覆(fu)蓋區域內所有公立醫(yi)(yi)院，并(bing)逐步(bu)覆(fu)蓋所有醫(yi)(yi)療服(fu)務。

加快(kuai)建立(li)各類醫療(liao)保(bao)險(xian)經辦機構和定點醫療(liao)機構之間公開、平等的(de)談判協商機制(zhi)和風險(xian)分擔(dan)機制(zhi)。逐步(bu)將(jiang)醫保(bao)對醫療(liao)機構服務(wu)監管延伸到對醫務(wu)人(ren)員醫療(liao)服務(wu)行為的(de)監管。

解讀：

此前(qian)，按項目付(fu)費被認為在“大(da)檢查(cha)、大(da)處方”等方面起到了(le)推波助瀾(lan)的(de)(de)(de)(de)(de)作用(yong)，改(gai)革(ge)醫(yi)保支付(fu)方式幾乎已(yi)成(cheng)為業內(nei)各方的(de)(de)(de)(de)(de)共識。同時，從公(gong)立醫(yi)院(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)改(gai)革(ge)趨(qu)勢看，醫(yi)保對醫(yi)療行為的(de)(de)(de)(de)(de)監(jian)督制(zhi)約作用(yong)越來越受到重視(shi)，而這種(zhong)重視(shi)關鍵(jian)是(shi)在于能夠有效控制(zhi)過快上漲的(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)療費用(yong)，控制(zhi)醫(yi)療成(cheng)本。而且，未來這種(zhong)監(jian)督不(bu)僅是(shi)對醫(yi)療機構的(de)(de)(de)(de)(de)，還(huan)會是(shi)針對醫(yi)務人員的(de)(de)(de)(de)(de)。也就(jiu)是(shi)說，醫(yi)保監(jian)督制(zhi)約的(de)(de)(de)(de)(de)作用(yong)將會越來越精細化。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前，關于(yu)公立醫院能否提供特需(xu)服務曾引起極大的(de)爭論。《意見》也從另(ling)一(yi)個角度做了回應，可以(yi)，但不能超過10%。這意味著(zhu)，有(you)些地方醫(yi)改版本中，提(ti)出的“特(te)許經營”等途徑(jing)，將(jiang)成為公立醫(yi)院發展(zhan)的通道(dao)。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年(nian)底(di)，預約轉(zhuan)診占公立醫院(yuan)門診就(jiu)診量的比(bi)例要提高到20%以上，減少三級醫(yi)院普(pu)通門診就(jiu)診人次。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無疑(yi)是推動(dong)分級診療落實的(de)動(dong)力(li)源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一個是提高大醫(yi)(yi)院就(jiu)(jiu)醫(yi)(yi)的(de)成本，包括減少大醫(yi)(yi)院普通門診的(de)就(jiu)(jiu)診人次，對沒有按照(zhao)轉診程序就(jiu)(jiu)醫(yi)(yi)的(de)，降低醫(yi)(yi)保支付比例(li)或按規定不予支付。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年底前(qian)，實現(xian)行(xing)政區(qu)域內所有二(er)級以上公立(li)醫院和80%以上的基(ji)層醫(yi)(yi)療(liao)(liao)衛生機(ji)構與區(qu)域平臺對(dui)接。全面實施健康醫(yi)(yi)療(liao)(liao)信息惠(hui)民行動計劃。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年(nian)底前，各試點(dian)城市(shi)基本完成所有(you)二級以上醫院信息化標(biao)準建設，60%的基層醫療(liao)(liao)衛生機構與上級醫院建立(li)遠程醫療(liao)(liao)信息系統。