【公立醫(yi)院(yuan)改(gai)革】公立醫(yi)院(yuan)改(gai)革實(shi)施方案 公立醫(yi)院(yuan)改(gai)革形勢

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公立醫院改革方案最新解讀

5月17日，《國務(wu)院辦公廳關于城(cheng)市公立醫(yi)院綜合改革試點的指導意見》(以(yi)下稱“《意(yi)見》”)正式公布。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余(yu)字，共三十條內容，涉及管理(li)體制、運(yun)行機制、支(zhi)付方式、人事薪酬、分級診療等眾(zhong)多(duo)公立醫院改革(ge)當中的關鍵(jian)問題。

《意見》明確了2017年的改革目(mu)標。也就(jiu)意(yi)味(wei)著(zhu)，這(zhe)份《意(yi)見》將(jiang)在未(wei)來三年當(dang)中，對指導(dao)我國城市公(gong)立醫院改革發揮至關重要(yao)的作(zuo)用。鑒于此，21世(shi)紀經濟報(bao)道《新健康》結合有(you)關(guan)專(zhuan)家觀點(dian)對《意(yi)見(jian)》進行了全面的分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在(zai)總體要求部分，《意見》提(ti)出(chu)了基本原則、基本目標(biao)和基本路徑。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥費用不合理(li)增(zeng)長得到有(you)效控制(zhi)，衛生總費用增(zeng)幅與本地區生產總值的增(zeng)幅相協調;就醫費用負擔明顯減(jian)輕，總體上個人衛(wei)生(sheng)支出占衛(wei)生(sheng)總費用的比例降低到30%以下。

解讀：

在分(fen)類(lei)(lei)指導原則部分(fen)，《意見》創(chuang)新地(di)提出(chu)了“從實際出(chu)發，針對不(bu)(bu)同(tong)地(di)區、不(bu)(bu)同(tong)層級(ji)、不(bu)(bu)同(tong)類(lei)(lei)型的(de)公立醫院，在醫保支付、價(jia)格調整、績效考評(ping)等方(fang)面實行差別化的(de)改革(ge)政策”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即社(she)會影響力)，傳(chuan)染病院(yuan)比(bi)起一般的綜(zong)合(he)性醫(yi)院(yuan)，理應得到政府更多(duo)的財政支(zhi)持。另(ling)外(wai)，公(gong)立醫(yi)院(yuan)改制不會全面鋪開，但(dan)會首先在公(gong)立醫(yi)院(yuan)資源(yuan)比(bi)較(jiao)充足的地區。”

而尤其值得關注的(de)(de)是，在基(ji)本目(mu)標部分(fen)，醫(yi)藥控費的(de)(de)目(mu)標是，衛(wei)生(sheng)總費用增幅(fu)與本地區生(sheng)產(chan)總值的(de)(de)增幅(fu)相協調(diao)。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年(nian)到(dao)2013年，我國人均醫療費(fei)用的(de)年均增長率為17.49%，明顯(xian)高于同期GDP的增(zeng)長速度，帶來一系列嚴重(zhong)的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增幅相(xiang)協調。這意味著今后衛生總費用控(kong)制將(jiang)成為地區政(zheng)府的監管目(mu)標之一。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意見(jian)》提出：各試點城市(shi)可組建由政府(fu)負責同志牽頭，政府(fu)有關部(bu)門(men)、部(bu)分人(ren)大(da)(da)代表(biao)和政協委(wei)員(yuan)，以及(ji)其(qi)他利益相關方組成的(de)管(guan)理委(wei)員(yuan)會，履行政府(fu)辦醫職能，負責公(gong)立(li)醫院的(de)發展規劃、章程制定(ding)、重大(da)(da)項目實施、財政投入、運行監管(guan)、績效考核等，并(bing)明確辦事機構，承擔管(guan)理委(wei)員(yuan)會日常工(gong)作(zuo)。

解讀：

在辦(ban)(ban)醫(yi)體制方面(mian)，政事(shi)分(fen)開(kai)(kai)、管辦(ban)(ban)分(fen)開(kai)(kai)仍是基(ji)本內容(rong)。在醫(yi)改前一階(jie)段，如何實(shi)施管辦(ban)(ban)分(fen)開(kai)(kai)是受到關注和爭論最多的。各地也在此(ci)方面(mian)做(zuo)了(le)不同的嘗試，比如上海的申(shen)康(kang)中(zhong)心，北京的醫(yi)管局等。經過了(le)前期的積累，《意見》此(ci)次對辦(ban)(ban)醫(yi)形式(shi)提出了(le)鮮明的方式(shi)：組成管理委員會，并列舉了(le)這個(ge)辦(ban)(ban)醫(yi)機構所要(yao)承(cheng)擔的六項職責。

對(dui)此，劉遠立分析稱，“管(guan)(guan)(guan)辦分開(kai)是改變(bian)(bian)舊有(you)的(de)(de)行(xing)政管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)模式(shi)、邁向現(xian)(xian)代(dai)醫(yi)院(yuan)(yuan)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)體(ti)(ti)制(zhi)的(de)(de)第一(yi)步(bu)。現(xian)(xian)代(dai)醫(yi)院(yuan)(yuan)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)制(zhi)度有(you)兩個命題：一(yi)個是治(zhi)理(li)(li)結構的(de)(de)轉變(bian)(bian)，另一(yi)個是治(zhi)理(li)(li)能(neng)力的(de)(de)提高。前者在宏(hong)觀(guan)層(ceng)面的(de)(de)體(ti)(ti)現(xian)(xian)是建(jian)(jian)立政府作為(wei)出資人為(wei)主導、主要(yao)(yao)相關利益方(fang)參與的(de)(de)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)委員會，這(zhe)種結構理(li)(li)論上比單純(chun)的(de)(de)行(xing)政管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)要(yao)(yao)更(geng)能(neng)代(dai)表(biao)和(he)體(ti)(ti)現(xian)(xian)民(min)意。現(xian)(xian)代(dai)醫(yi)院(yuan)(yuan)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)制(zhi)度在微觀(guan)上的(de)(de)體(ti)(ti)現(xian)(xian)是建(jian)(jian)立以獨立自主經營為(wei)特(te)點的(de)(de)法人治(zhi)理(li)(li)結構。這(zhe)些宏(hong)觀(guan)和(he)微觀(guan)層(ceng)面新的(de)(de)治(zhi)理(li)(li)結構建(jian)(jian)立起來(lai)(lai)后，治(zhi)理(li)(li)能(neng)力的(de)(de)提高就成為(wei)關鍵(jian)。因此，管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)委員會如(ru)何(he)有(you)效行(xing)使其職能(neng)、醫(yi)院(yuan)(yuan)院(yuan)(yuan)長如(ru)何(he)成為(wei)優秀的(de)(de)現(xian)(xian)代(dai)醫(yi)院(yuan)(yuan)的(de)(de)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)者，都需要(yao)(yao)大量的(de)(de)教育和(he)培(pei)養工作來(lai)(lai)支(zhi)撐。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見》提出：完善公(gong)立(li)醫(yi)院法人(ren)治(zhi)理(li)結構和(he)治(zhi)理(li)機(ji)制，落實公(gong)立(li)醫(yi)院人(ren)事管理(li)、內(nei)部(bu)分配、運營管理(li)等自主(zhu)權。采(cai)取有效形式建(jian)立(li)公(gong)立(li)醫(yi)院內(nei)部(bu)決策和(he)制約機(ji)制。強(qiang)化公(gong)立(li)醫(yi)院精(jing)細化管理(li)。完善多方監(jian)管機(ji)制。

解讀：

《意見》在醫(yi)院層(ceng)面的管理體制改革上，采(cai)取了“一寬(kuan)一嚴(yan)”兩個(ge)方向。“寬(kuan)”的層(ceng)面是落實公(gong)立醫(yi)院的自主(zhu)權，包括人(ren)(ren)事、分(fen)配、運(yun)營等(deng)內(nei)容。充分(fen)賦予公(gong)立醫(yi)院自主(zhu)權，公(gong)立醫(yi)院才能真正建立起法(fa)人(ren)(ren)治理結構，有效(xiao)參與市場競(jing)爭，并最終(zhong)形成現代醫(yi)院管理制度。

無論是(shi)在(zai)辦(ban)醫層面，還(huan)是(shi)在(zai)落實公立醫院自主(zhu)權方面，《意見》都(dou)是(shi)在(zai)努(nu)力改變(bian)原來(lai)行政色彩濃厚(hou)的管理體制，能夠(gou)更靈(ling)活、更高效。但在(zai)“寬”的同時，《意見》在(zai)“嚴”的方面也提出了相當多的要求(qiu)。

這些(xie)“嚴”的(de)(de)要(yao)求(qiu)，包括對(dui)院長的(de)(de)選拔、考(kao)核(he)、問(wen)責，也包括對(dui)醫院的(de)(de)考(kao)核(he)評(ping)價(jia)，尤其(qi)是《意見》更是非(fei)常(chang)具體地(di)描(miao)述了(le)多方監管機制。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥飲(yin)片除外)。將(jiang)公立醫院補(bu)(bu)(bu)償(chang)由服(fu)(fu)務收(shou)(shou)費(fei)、藥品加(jia)成收(shou)(shou)入(ru)和政府(fu)補(bu)(bu)(bu)助三個渠道(dao)改為服(fu)(fu)務收(shou)(shou)費(fei)和政府(fu)補(bu)(bu)(bu)助兩個渠道(dao)。通過調整(zheng)醫療服(fu)(fu)務價格(ge)、加(jia)大政府(fu)投(tou)入(ru)、改革支付方式、降(jiang)低醫院運行成本等(deng)，建立科學合理的補(bu)(bu)(bu)償(chang)機(ji)制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試(shi)點城市公立醫(yi)院藥(yao)占(zhan)比(bi)(不含中藥飲片)總(zong)體降到30%左右;百元醫療收入(ru)(不含藥品收(shou)入)中消耗的衛生材料(liao)降到20元以下。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月底，北(bei)京5家試(shi)點(dian)醫院門診醫保患者的藥占(zhan)比由(you)過去的70%下降到(dao)了現在的58.8%。在北京(jing)這些管理較(jiao)為嚴格的試(shi)點(dian)大醫院，改革后的藥占比仍然不低，可(ke)見三年后30%的(de)目(mu)標(biao)還是相當艱(jian)巨的(de)。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年(nian)制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案(an)。

解讀：

在(zai)降低藥品和耗材費(fei)用方面，《意見》突出強調(diao)了集中(zhong)采(cai)(cai)購(gou)的重要性。無論(lun)是藥品還是高值(zhi)耗材，《意見》都(dou)措辭嚴(yan)厲地指出，實施集中(zhong)采(cai)(cai)購(gou)。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年制定出臺公立醫院醫療服務價格改革(ge)方(fang)案。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意見(jian)》提出：各級政(zheng)府要落實符(fu)合區域衛生規劃的(de)(de)公立醫(yi)院基(ji)本建設(she)和設(she)備購置、重點學科發展(zhan)、人(ren)才培養、符(fu)合國家規定的(de)(de)離(li)退休人(ren)員費用(yong)和政(zheng)策性虧損補貼等投入。改革財(cai)政(zheng)補助方式，強化財(cai)政(zheng)補助與公立醫(yi)院的(de)(de)績效(xiao)考核結果掛鉤關(guan)系。完善政(zheng)府購買(mai)服(fu)務機(ji)制(zhi)。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔(dan)哪些(xie)責任?《意見》列舉了(le)六(liu)項屬于(yu)政府投入的(de)內容，當然(ran)還(huan)包(bao)括其(qi)他一(yi)些方面的(de)經(jing)費(fei)保障，進一(yi)步廓(kuo)清政府投入責任的(de)邊界。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合(he)規(gui)劃(hua)及(ji)相關政(zheng)(zheng)策規(gui)定的(de)(de)(de)貸款或集資(zi)購置的(de)(de)(de)大(da)型設備(bei)，由政(zheng)(zheng)府按扣除折舊(jiu)后的(de)(de)(de)價格回購，回購有困難的(de)(de)(de)限(xian)期降低檢查價格。這意味著地方政(zheng)(zheng)府財政(zheng)(zheng)支出(chu)中，要對公立(li)醫(yi)院大(da)型設備(bei)“買(mai)單”。

此(ci)外(wai)更(geng)為(wei)重(zhong)要(yao)的是，財政補償(chang)方式的改革(ge)。之前，財政對公(gong)立醫院的補償(chang)主(zhu)要(yao)是依(yi)據編(bian)制數(shu)、床(chuang)位(wei)數(shu)擬定，而《意(yi)見(jian)》提出，未來的財政補償(chang)將與績效考核結果掛鉤。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提(ti)出：在地方現(xian)有編(bian)制(zhi)總(zong)量(liang)內，合理(li)核定公立醫(yi)院編(bian)制(zhi)總(zong)量(liang)，創(chuang)新公立醫(yi)院機構編(bian)制(zhi)管(guan)理(li)方式，逐步實(shi)行編(bian)制(zhi)備案制(zhi)，建立動態(tai)調整(zheng)機制(zhi)。在崗位(wei)設置(zhi)、收入(ru)分配、職稱(cheng)評定、管(guan)理(li)使用等方面，對編(bian)制(zhi)內外(wai)人(ren)員待遇統籌考慮(lv)，按照國家規定推(tui)進養老保(bao)險制(zhi)度改革。

解讀：

公立醫院的人事薪酬制(zhi)度(du)(du)(du)改(gai)革由(you)于牽涉到國家事業(ye)單位(wei)改(gai)革的整體(ti)(ti)格局，此前突破(po)不大。不過，《意(yi)見》此次就編(bian)制(zhi)改(gai)革提出了頗多(duo)具體(ti)(ti)的措施，包括編(bian)制(zhi)備案制(zhi)，動態(tai)調整機制(zhi)，統籌(chou)考慮編(bian)制(zhi)內外(wai)人員，實(shi)行聘用制(zhi)度(du)(du)(du)和(he)崗位(wei)管理制(zhi)度(du)(du)(du)等(deng)。

而醫務(wu)人員(yuan)的(de)薪酬(chou)問題，則已是業(ye)內(nei)呼(hu)吁已久。此次，《意見》對(dui)如(ru)何確(que)定醫務(wu)人員(yuan)的(de)薪酬(chou)，提(ti)出了幾(ji)個參(can)考因素，包括醫療行業(ye)培養周期長、職業(ye)風險高、技(ji)術難度大(da)、責任擔當重等。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是(shi)由人社還是(shi)衛(wei)生(sheng)部門)、依據什么標準(zhun)、通過什么流程來建(jian)立這(zhe)個制(zhi)度(du)將直接影(ying)響到此目標的實(shi)現。我比(bi)較看好編制(zhi)制(zhi)度(du)朝‘備案制(zhi)’轉(zhuan)變這(zhe)一條，因(yin)為公立醫院發展離不開更(geng)加靈活的人事薪酬制(zhi)度(du)，而‘編制(zhi)’制(zhi)度(du)始終是影(ying)響現代醫院管理制(zhi)度(du)建(jian)立的最大障礙之(zhi)一。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付(fu)費(fei)方式。2016年(nian)醫(yi)保支付方式改革(ge)要(yao)覆蓋(gai)區域內所有(you)公立醫(yi)院(yuan)，并逐步(bu)覆蓋(gai)所有(you)醫(yi)療(liao)服務。

加快建立各類醫(yi)(yi)療保(bao)險(xian)經辦(ban)機(ji)構和(he)定點醫(yi)(yi)療機(ji)構之間公(gong)開、平等(deng)的談(tan)判(pan)協(xie)商機(ji)制和(he)風險(xian)分擔機(ji)制。逐步(bu)將醫(yi)(yi)保(bao)對醫(yi)(yi)療機(ji)構服務監管(guan)延伸到對醫(yi)(yi)務人員醫(yi)(yi)療服務行為的監管(guan)。

解讀：

此前，按(an)項(xiang)目付(fu)費被認為(wei)在(zai)“大檢查、大處方”等方面起(qi)到了推波(bo)助瀾的(de)(de)作用(yong)(yong)，改革醫(yi)保(bao)支付(fu)方式(shi)幾乎已成(cheng)為(wei)業內各(ge)方的(de)(de)共識(shi)。同(tong)時(shi)，從公立醫(yi)院的(de)(de)改革趨(qu)勢(shi)看(kan)，醫(yi)保(bao)對醫(yi)療(liao)行為(wei)的(de)(de)監(jian)(jian)督(du)制約作用(yong)(yong)越(yue)來越(yue)受(shou)到重視，而這種重視關鍵是(shi)(shi)在(zai)于能夠有效控(kong)制過快上(shang)漲的(de)(de)醫(yi)療(liao)費用(yong)(yong)，控(kong)制醫(yi)療(liao)成(cheng)本。而且，未來這種監(jian)(jian)督(du)不僅是(shi)(shi)對醫(yi)療(liao)機構(gou)的(de)(de)，還會是(shi)(shi)針對醫(yi)務人員的(de)(de)。也就是(shi)(shi)說，醫(yi)保(bao)監(jian)(jian)督(du)制約的(de)(de)作用(yong)(yong)將會越(yue)來越(yue)精細化。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前，關于(yu)公立醫(yi)院能否(fou)提供特需服務(wu)曾引(yin)起極大(da)的(de)爭論(lun)。《意見》也從另一(yi)個(ge)角度做(zuo)了回(hui)應，可以，但不能超過(guo)10%。這意味著，有些地方(fang)醫改(gai)版本中(zhong)，提出的(de)“特許經(jing)營”等(deng)途徑，將成為公立醫院(yuan)發展的(de)通道。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年底，預約轉診占公立醫院門(men)診就診量的比例要提高到(dao)20%以(yi)上，減少三級醫院普通門診(zhen)就診(zhen)人次(ci)。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無疑是(shi)推動(dong)分級診療落(luo)實(shi)的動(dong)力源(yuan)(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另(ling)一個是提(ti)高大醫院就醫的成本，包括減(jian)少大醫院普通門診(zhen)的就診(zhen)人次，對(dui)沒有按照轉診(zhen)程序就醫的，降低(di)醫保支付(fu)比(bi)例或(huo)按規定不予支付(fu)。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年底前(qian)，實現行政區域(yu)內所有二級以上公(gong)立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構(gou)與區(qu)域平(ping)臺對接。全(quan)面實施健康醫療信息惠民行(xing)動(dong)計劃。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年(nian)底前，各試(shi)點(dian)城(cheng)市基本完成所有二級以上醫院信息化標準(zhun)建(jian)設，60%的基層(ceng)醫(yi)療(liao)衛(wei)生機構與上級醫(yi)院建立(li)遠程醫(yi)療(liao)信息系統(tong)。