一、什么情況下新生兒可以使用呼吸機

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1、母體與胎兒間血液氣體交換障礙

（1）原因分析：

臍帶(dai)血流受阻：如(ru)臍帶(dai)脫(tuo)垂、繞(rao)頸、打(da)結、壓迫(po)、扭轉而(er)造成(cheng)胎(tai)兒供(gong)血不足或供(gong)血中(zhong)斷而(er)引(yin)起缺(que)氧，使中(zhong)樞(shu)受抑制以致發生(sheng)窒息(xi)。

胎(tai)盤(pan)氣體(ti)交換(huan)障礙：如胎(tai)盤(pan)功能不(bu)全、前置胎(tai)盤(pan)、胎(tai)盤(pan)早期剝離(li)、低位胎(tai)盤(pan)等(deng)。

胎盤的母體側(ce)面灌流不足：如妊娠高血壓、出血、嚴重(zhong)貧血、休(xiu)克(ke)以及(ji)慢性心、肺、腎(shen)疾病(bing)或分娩過程中使用(yong)麻醉、鎮靜藥物等。

（2）建議：

要保證呼(hu)吸(xi)道通暢及有合適的通氣量。使用呼(hu)吸(xi)機(ji)后，患兒呼(hu)吸(xi)平(ping)穩，面色紅潤，表情安(an)詳，雙側胸廓等同擴張，血壓穩定，自(zi)主呼(hu)吸(xi)與(yu)呼(hu)吸(xi)機(ji)合拍，說明通氣適宜，插管位置正確。

（3）提醒：

反之，使用呼吸機后患兒煩躁不安(an)、掙扎(zha)、焦慮、呼吸急促，自主呼吸與呼吸機不合拍或(huo)對(dui)抗，鼻扇(shan)、發(fa)紺，則多有(you)通氣不足，管道漏氣或(huo)痰(tan)堵。

2、分娩過程異常

（1）原因分析：

胎頭過大或母(mu)親骨盆過小，胎兒位(wei)置不(bu)正、急產(chan)、產(chan)程延長、宮(gong)縮過強或因產(chan)鉗助產(chan)等均(jun)可抑制(zhi)呼吸中樞。

產傷(shang)引起膈(ge)肌麻痹(bi)、氣胸、縱隔氣腫(zhong)、胸導管撕裂造成乳糜(mi)胸等致(zhi)窒息。

胎兒經過產道時(shi)吸入羊水或血液，使呼吸道阻塞(sai)造成窒息。

（2）建議：

患兒胸廓起(qi)伏狀態和聽診雙肺呼(hu)吸(xi)音對(dui)通(tong)氣(qi)(qi)量(liang)多(duo)少可(ke)作(zuo)大致(zhi)估計，而動脈二氧化碳(tan)分壓則為較可(ke)靠的指標。應經常(chang)做血(xue)氣(qi)(qi)分析(xi)或使(shi)用呼(hu)出(chu)氣(qi)(qi)二氧化碳(tan)分壓監測儀(yi)作(zuo)繼續(xu)監測。

（3）提醒：

對危(wei)重(zhong)患(huan)兒，每當呼吸機參數改變半小時后即應檢查一次血氣。

3、胎兒本身的疾病

（1）原因分析：

呼吸道、心血管的(de)先天畸形(xing)、新生兒溶血病(bing)、嚴重貧血、代(dai)謝及電解質的(de)紊亂以及肺透明膜病(bing)、嚴重感染等(deng)，均可造成窒息。

（2）建議：

在(zai)應(ying)用(yong)呼(hu)(hu)吸機(ji)(ji)的(de)過(guo)程中，最常見(jian)的(de)并(bing)發癥為呼(hu)(hu)吸道(dao)感染。它是(shi)呼(hu)(hu)吸機(ji)(ji)治療(liao)不順利(li)和(he)(he)不能(neng)撤離呼(hu)(hu)吸機(ji)(ji)的(de)主要原因(yin)；在(zai)應(ying)用(yong)呼(hu)(hu)吸機(ji)(ji)時間較長或長期(qi)使(shi)用(yong)廣譜(pu)抗生(sheng)素時，更(geng)易發生(sheng)呼(hu)(hu)吸道(dao)感染，所(suo)以這些(xie)患(huan)兒應(ying)作為重點監測對象，在(zai)使(shi)用(yong)呼(hu)(hu)吸機(ji)(ji)的(de)過(guo)程中應(ying)密切(qie)注意患(huan)兒體(ti)溫(wen)、呼(hu)(hu)吸道(dao)分(fen)泌物(wu)的(de)量和(he)(he)顏(yan)色；定期(qi)檢查(cha)血(xue)常規、C-反應(ying)蛋(dan)白(bai)、呼(hu)(hu)吸道(dao)分(fen)泌物(wu)的(de)培養等(deng)。

（3）提醒：

剛開始使用呼(hu)吸機時，更要多(duo)觀(guan)察患兒循(xun)環情況，以(yi)調出適宜(yi)的通氣壓(ya)力和通氣量(liang)。

二、新生兒呼吸機的作用

1、治療通氣不足

（1）適應癥：

適用于嚴重通氣不(bu)(bu)足情(qing)況的患兒(er)：若(ruo)新生(sheng)兒(er)由于肺部感(gan)染、氣道梗阻、中樞感(gan)染、嚴重腦水腫或呼吸(xi)機麻(ma)痹引起通氣不(bu)(bu)足的。

（2）建議：

以上病癥均可以通過呼吸機進行治療。

2、改善換氣功能

（1）適應癥：

適用(yong)于嚴(yan)重(zhong)換氣(qi)障礙情況的患(huan)兒(er)：若(ruo)新(xin)生兒(er)疑(yi)患(huan)有呼吸窘迫(po)綜合癥、肺出血、肺水腫等(deng)情況使得換氣(qi)功能發生障礙的。

（2）建議：

可以使用呼吸機進行治(zhi)療(liao)改(gai)善(shan)。是利(li)用鼻罩、口(kou)鼻罩的無創(chuang)方式提供新(xin)生兒一(yi)定(ding)壓(ya)力(li)的氣體，改(gai)善(shan)新(xin)生兒呼吸，減少新(xin)生兒肺(fei)部(bu)做功，便于新(xin)生兒肺(fei)功能(neng)完(wan)善(shan)。

3、增加心臟儲備能力

（1）適應癥：

做了胸(xiong)部和心臟術(shu)后的新生兒(er)。

（2）建議：

通過新生(sheng)兒呼(hu)吸機(ji)可以減少肺擴張、心臟(zang)壓迫的(de)發(fa)生(sheng)，可有效增加(jia)心臟(zang)儲備(bei)能(neng)力。

4、爭取黃金治療時間

（1）適應癥：

新生兒(er)有反復呼吸(xi)暫停情況的患兒(er)。

（2）建議：

各種原因(yin)導致(zhi)的新生兒(er)心(xin)(xin)跳呼(hu)吸(xi)驟(zou)停(ting)，例如窒息、心(xin)(xin)室顫動(dong)等，經心(xin)(xin)肺復蘇處理后配合呼(hu)吸(xi)機機械通氣(qi)可爭取黃金時(shi)間，盡(jin)早(zao)及時(shi)治療使得新生兒(er)盡(jin)快恢復自主呼(hu)吸(xi)。

三、新生兒呼吸機的使用方法

1、氣管插管的配合

（1）建議：

插(cha)管(guan)時(shi)(shi)，至少要有兩名護(hu)(hu)士(shi)(shi)做(zuo)醫(yi)生的(de)(de)助手，分工(gong)協作，復蘇囊在(zai)加壓給(gei)氧的(de)(de)同時(shi)(shi)，讓寶寶呈仰臥位，肩(jian)背部稍微墊高，頭處于低(di)位，口(kou)腔中(zhong)有痰影響插(cha)管(guan)的(de)(de)時(shi)(shi)候，要立即(ji)把痰吸出(chu)來，護(hu)(hu)士(shi)(shi)在(zai)旁邊(bian)協助醫(yi)生插(cha)管(guan)。

（2）提醒：

插(cha)完管，然后(hou)加壓給氧，觀(guan)察新(xin)生兒(er)胸廓起伏的(de)情況，聽兩肺呼(hu)吸音是不(bu)是相同，然后(hou)護士(shi)協(xie)助(zhu)醫生用膠(jiao)布(bu)固定好(hao)插(cha)管，等醫生調好(hao)參數，就可以打開呼(hu)吸機。

2、病情觀察及護理

（1）建議：

新(xin)生(sheng)兒在使用呼吸(xi)機時，要注意觀(guan)察(cha)新(xin)生(sheng)兒胸廓起(qi)伏大小是(shi)否對稱，寶(bao)寶(bao)神(shen)志、面色怎(zen)樣(yang)，比(bi)如是(shi)否有(you)紫(zi)紺、煩躁、搖頭等現象，要注意呼吸(xi)道是(shi)不(bu)是(shi)有(you)痰阻(zu)塞或呼吸(xi)機有(you)沒有(you)發生(sheng)故障，這(zhe)些都要及時處理。

（2）提醒：

觀察新生(sheng)兒有(you)沒有(you)主動(dong)呼(hu)吸，跟呼(hu)吸機(ji)是(shi)不(bu)是(shi)同步，否則要及時給予調整。避免脫管(guan)(guan)、堵管(guan)(guan)及氣胸(xiong)的發(fa)生(sheng)，如果新生(sheng)兒發(fa)生(sheng)躁動(dong)要及時使用鎮(zhen)靜劑(ji)。

四、新生兒呼吸機參數設置

1、模式

在新生兒(er)常(chang)頻機械通氣中，模(mo)式問(wen)題應(ying)該是有(you)一致意見的，新生兒(er)通氣時呼吸頻率快，呼吸機管(guan)道死腔，管(guan)道順應(ying)性及采(cai)用(yong)(yong)無氣囊氣管(guan)插管(guan)等因素不能確保吸入氣潮(chao)氣量，一般常(chang)采(cai)用(yong)(yong)壓力限定通氣模(mo)式，較(jiao)少采(cai)用(yong)(yong)定容模(mo)式。

2、容量參數

要(yao)根(gen)據(ju)具(ju)體(ti)呼(hu)吸機品牌而定，比如(ru)我們(men)很早以前用的Star 950，潮氣(qi)量要(yao)10ml/kg以上，而現在的Babylog 8000由(you)于監(jian)測呼(hu)出氣(qi)VT和容量保障，只要(yao)5－8ml/kg即可(ke)，有時(shi)更低。

3、壓力參數

（1）PIP：該參數應根據氣道阻力和肺順(shun)應性而定，新生兒肺內輕度病變(bian)15～18cmH2O；肺內重度病變(bian)20～25cmH2O。

（2）呼(hu)氣末正壓（PEEP）：理論(lun)上應(ying)選(xuan)擇最佳PEEP，但臨床(chuang)上應(ying)用(yong)時較為困難，新生兒一般(ban)不(bu)主(zhu)張使用(yong)高PEEP（6～10cmH2O）。

（3）平均氣道壓（MAP）：MAP=（PIP?Ti + PEEP?Te）/（Ti + Te），應盡可能低，一般應保持在<15cmH2O。

4、時間參數

通氣(qi)頻(pin)(pin)率（f）：機械通氣(qi)頻(pin)(pin)率一(yi)般(ban)(ban)選用同(tong)年齡組正(zheng)常呼吸頻(pin)(pin)率的(de)2/3即(ji)可，新生兒(er)30～40 次/min ，超過60次/分(fen)(fen)的(de)頻(pin)(pin)率一(yi)般(ban)(ban)很少用。近(jin)來認為在新生兒(er)，快(kuai)(kuai)頻(pin)(pin)通氣(qi)優(you)點較多，但應注(zhu)意，快(kuai)(kuai)頻(pin)(pin)通氣(qi)可引起通氣(qi)過度(du)，造成呼吸性堿中(zhong)毒，另一(yi)方(fang)面(mian)，頻(pin)(pin)率過快(kuai)(kuai)，超過80/min，每分(fen)(fen)通氣(qi)量反而(er)下降，且因呼氣(qi)時間(jian)過短，可出現肺內氣(qi)體滯留。Babylog 8000的(de)常頻(pin)(pin)最快(kuai)(kuai)就是80次/分(fen)(fen)。將(jiang)快(kuai)(kuai)頻(pin)(pin)“模(mo)擬(ni)”成高頻(pin)(pin)絕對(dui)是錯誤的(de)，兩者的(de)通氣(qi)方(fang)式完全不(bu)同(tong)，高頻(pin)(pin)的(de)頻(pin)(pin)率要求至少為常頻(pin)(pin)的(de)4倍(bei)以上(shang)。

Ti、Te、I:E：呼吸機一般只調節(jie)Ti，新生兒常0.5～0.6s，I:E是(shi)指一次(ci)自(zi)主(zhu)呼吸或機械通(tong)氣(qi)時的Ti與(yu)Te比(bi)，通(tong)常為1:1.5～2。

5、同步觸發靈敏度

同(tong)步(bu)(bu)觸(chu)(chu)發(fa)包括壓力(li)觸(chu)(chu)發(fa)和(he)容量觸(chu)(chu)發(fa)，壓力(li)觸(chu)(chu)發(fa)一(yi)般設定(ding)1～2cmH2O，流(liu)量觸(chu)(chu)發(fa)一(yi)般設定(ding)0.5～2.0L/min。由于年幼兒(er)(er)(er)呼吸力(li)量弱(ruo)，潮氣量小等特點，要求同(tong)步(bu)(bu)觸(chu)(chu)發(fa)靈敏度要高(gao)，否則(ze)患兒(er)(er)(er)的(de)(de)呼吸力(li)量不(bu)足以(yi)啟動呼吸機的(de)(de)同(tong)步(bu)(bu)通氣，從而(er)引起通氣量不(bu)足；但觸(chu)(chu)發(fa)靈敏度亦(yi)不(bu)可(ke)調節過高(gao)，否則(ze)患兒(er)(er)(er)的(de)(de)一(yi)些(xie)煩躁運動，掙扎均會觸(chu)(chu)發(fa)呼吸機產(chan)生(sheng)同(tong)步(bu)(bu)送(song)氣，結果反而(er)造成矛盾呼吸。

目前各種同步方式(shi)中，流(liu)量觸發方式(shi)的(de)靈敏(min)度(du)較(jiao)高(gao)，誤觸發較(jiao)少，較(jiao)適宜(yi)在兒科應用(yong)。Babylog 8000配(pei)有專門的(de)流(liu)速(su)傳感器，對較(jiao)大的(de)新生兒還可以，但小(xiao)早產兒很難設置合適的(de)靈敏(min)度(du)。而(er)老(lao)式(shi)的(de)機器可能會(hui)用(yong)探(tan)測腹(fu)式(shi)呼吸的(de)探(tan)頭，可靠(kao)性不敢恭維，我們一般干脆(cui)直接IMV，不去用(yong)SIMV。

6、新生兒機械通氣指征

（1）在吸氧濃度(FiO2)為0.6情況下，動脈氧分壓(PaO2)<50mmHg或經皮血氧飽和度<85 %，有紫紺型先心病除外。

（2）動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>70mmHg伴pH<7.25。

（3）反復發(fa)作(zuo)的呼吸(xi)暫(zan)停(ting)。

（4）確診(zhen)為呼吸窘迫(po)綜合征(RDS) 。

以上四項中有任意一項者即(ji)可。

7、自主呼吸與機械通氣協調的實現方法

（1）抑制病人自主呼(hu)吸，通氣(qi)(qi)參數由呼(hu)吸機控制：方法為(wei)適當(dang)增加通氣(qi)(qi)量和吸入氧濃度，或者(zhe)使(shi)用(yong)鎮靜藥物(wu)。

（2）減少呼吸(xi)機指令通氣，通氣參數由病(bing)人決定：選擇自主(zhu)呼吸(xi)通氣模式，如PSV、BIPAP、CPAP等。

（3）實(shi)現自(zi)主(zhu)呼吸與機械通氣的(de)(de)同步：選擇(ze)A/C、SIMV等(deng)有同步功能(neng)的(de)(de)通氣模(mo)式，觸發靈敏度的(de)(de)設置是(shi)個精細活。

8、證實自主呼吸

可接(jie)受的意(yi)識水平，FiO2≤0.50，PEEP≤5cmH2O

ETT大小 PSV水平

3.0～3.5mm 10cmH2O

4.0～4.5mm 8cmH2O

≥5.0mm 6cmH2O

9、如果具備以下條件，考慮拔管

SpO2＞95%

有效VT＞5ml/kg

達到RR目標值：＜6個月 20～60/min

6個(ge)月至2歲 15～45/min

2～5歲(sui) 15～40/min

＞5歲 10～35/min

五、新生兒呼吸機注意事項

1、呼吸狀況

要保證呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)道(dao)(dao)通暢(chang)及有(you)合適的通氣(qi)量(liang)。使用(yong)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)機(ji)后，患兒呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)平穩，面色紅潤，表情安詳(xiang)，雙(shuang)側胸廓等同擴張，血壓穩定，自(zi)主(zhu)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)與呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)機(ji)合拍，說明通氣(qi)適宜，插管(guan)位置正確(que)。反(fan)之，使用(yong)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)機(ji)后患兒煩(fan)躁不安、掙(zheng)扎、焦慮(lv)、呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)急促，自(zi)主(zhu)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)與呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)機(ji)不合拍或對抗，鼻扇、發紺，則多(duo)有(you)通氣(qi)不足，管(guan)道(dao)(dao)漏(lou)氣(qi)或痰(tan)堵(du)。

2、通氣功能

患兒胸廓起伏狀(zhuang)態和聽診雙(shuang)肺呼吸音對通氣(qi)量多(duo)少可作(zuo)大致估(gu)計，而動(dong)脈二氧化碳分(fen)壓則為較可靠(kao)的指標(biao)。應(ying)經常做血氣(qi)分(fen)析或使(shi)用呼出氣(qi)二氧化碳分(fen)壓監測儀作(zuo)繼續(xu)監測。對危重(zhong)患兒，每(mei)當呼吸機參數改變半小時后即(ji)應(ying)檢查一(yi)次血氣(qi)。

3、循環情況

持(chi)續監測患兒心(xin)率、血壓(ya)(ya)并(bing)定時檢查末梢(shao)循環(huan)情(qing)況(kuang)。如持(chi)續心(xin)率加(jia)快，血壓(ya)(ya)偏低(di)（尤其是收縮壓(ya)(ya)偏低(di)），提示可能通(tong)(tong)氣量(liang)過大或通(tong)(tong)氣壓(ya)(ya)力過高，影響了回(hui)心(xin)血量(liang)及心(xin)搏出量(liang)，應(ying)適當調(diao)整。剛開始使用(yong)呼吸機時，更要多(duo)觀察患兒循環(huan)情(qing)況(kuang)，以調(diao)出適宜的(de)通(tong)(tong)氣壓(ya)(ya)力和(he)通(tong)(tong)氣量(liang)。

4、應用呼吸機時并發癥的監測

在應(ying)(ying)用(yong)呼(hu)(hu)吸(xi)機的(de)過程中(zhong)，最常見的(de)并發(fa)癥為呼(hu)(hu)吸(xi)道(dao)感染。它是呼(hu)(hu)吸(xi)機治療(liao)不順利(li)和不能撤離(li)呼(hu)(hu)吸(xi)機的(de)主要原因；在應(ying)(ying)用(yong)呼(hu)(hu)吸(xi)機時間較長(chang)或長(chang)期(qi)使用(yong)廣譜抗生(sheng)素時，更(geng)易發(fa)生(sheng)呼(hu)(hu)吸(xi)道(dao)感染，所以這(zhe)些患兒(er)(er)應(ying)(ying)作為重點監測對象，在使用(yong)呼(hu)(hu)吸(xi)機的(de)過程中(zhong)應(ying)(ying)密切(qie)注意(yi)患兒(er)(er)體(ti)溫、呼(hu)(hu)吸(xi)道(dao)分泌物的(de)量和顏色(se)；定期(qi)檢(jian)查(cha)血(xue)常規、C-反應(ying)(ying)蛋(dan)白、呼(hu)(hu)吸(xi)道(dao)分泌物的(de)培養等。

呼吸機分類及參數選擇