一、什么情況下新生兒可以使用呼吸機

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1、母體與胎兒間血液氣體交換障礙

（1）原因分析：

臍帶(dai)血(xue)(xue)流(liu)受(shou)阻(zu)：如臍帶(dai)脫垂、繞頸、打結、壓迫(po)、扭轉而造(zao)成胎兒供血(xue)(xue)不足或供血(xue)(xue)中(zhong)斷而引起缺氧，使(shi)中(zhong)樞受(shou)抑制以致(zhi)發生窒息。

胎(tai)(tai)盤(pan)氣(qi)體交換障礙：如胎(tai)(tai)盤(pan)功(gong)能不全、前置胎(tai)(tai)盤(pan)、胎(tai)(tai)盤(pan)早期剝(bo)離、低位(wei)胎(tai)(tai)盤(pan)等。

胎盤(pan)的母體側面灌(guan)流不足(zu)：如妊娠高血(xue)(xue)壓、出血(xue)(xue)、嚴(yan)重貧血(xue)(xue)、休克以及慢性心、肺、腎疾病或(huo)分娩過程中使用麻醉、鎮靜藥物等。

（2）建議：

要保證呼吸(xi)道(dao)通(tong)暢及有合(he)適(shi)(shi)的通(tong)氣量。使用呼吸(xi)機(ji)后，患兒呼吸(xi)平(ping)穩(wen)，面色紅潤(run)，表情(qing)安詳，雙側胸廓等同擴張，血壓穩(wen)定(ding)，自主呼吸(xi)與呼吸(xi)機(ji)合(he)拍(pai)，說明通(tong)氣適(shi)(shi)宜，插管(guan)位(wei)置正(zheng)確(que)。

（3）提醒：

反之，使用呼吸機后患兒煩躁不安(an)、掙扎、焦慮(lv)、呼(hu)吸急促，自主呼(hu)吸與(yu)呼(hu)吸機不合拍或(huo)對抗，鼻扇、發紺(gan)，則多有通氣不足，管道(dao)漏氣或(huo)痰堵(du)。

2、分娩過程異常

（1）原因分析：

胎頭過大或(huo)(huo)母親骨(gu)盆過小，胎兒位(wei)置不正(zheng)、急產(chan)(chan)、產(chan)(chan)程延長、宮縮過強(qiang)或(huo)(huo)因產(chan)(chan)鉗(qian)助產(chan)(chan)等均可抑制呼吸中(zhong)樞。

產(chan)傷(shang)引起膈(ge)肌麻痹、氣胸、縱隔氣腫、胸導管(guan)撕裂造成(cheng)乳糜胸等致窒(zhi)息(xi)。

胎(tai)兒經過產道時吸入羊水(shui)或(huo)血液，使呼吸道阻塞造成窒息。

（2）建議：

患兒胸廓起伏狀態和聽診雙肺呼吸音對通(tong)氣(qi)量多少可作(zuo)大(da)致估計(ji)，而動脈二(er)氧化(hua)碳分(fen)(fen)(fen)壓(ya)則為(wei)較可靠的指標(biao)。應(ying)經常(chang)做血氣(qi)分(fen)(fen)(fen)析或使用呼出(chu)氣(qi)二(er)氧化(hua)碳分(fen)(fen)(fen)壓(ya)監(jian)測(ce)儀作(zuo)繼續監(jian)測(ce)。

（3）提醒：

對危(wei)重患(huan)兒(er)，每當(dang)呼吸機(ji)參數改變半小時后即(ji)應檢(jian)查一(yi)次血氣。

3、胎兒本身的疾病

（1）原因分析：

呼吸道、心血管(guan)的先(xian)天(tian)畸形、新生兒溶(rong)血病(bing)、嚴重(zhong)貧血、代謝及電解(jie)質的紊亂以(yi)及肺透明膜病(bing)、嚴重(zhong)感染等，均可(ke)造(zao)成(cheng)窒息。

（2）建議：

在應(ying)(ying)用呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)機(ji)的(de)過(guo)程(cheng)中，最常(chang)見的(de)并(bing)發(fa)癥為呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)道感(gan)染。它是呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)機(ji)治(zhi)療不順利(li)和不能撤離呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)機(ji)的(de)主要原(yuan)因；在應(ying)(ying)用呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)機(ji)時(shi)(shi)間較長(chang)或(huo)長(chang)期使用廣譜(pu)抗生素時(shi)(shi)，更易發(fa)生呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)道感(gan)染，所以這些(xie)患兒(er)應(ying)(ying)作為重點監測對象，在使用呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)機(ji)的(de)過(guo)程(cheng)中應(ying)(ying)密切(qie)注意(yi)患兒(er)體溫、呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)道分泌物的(de)量和顏色；定(ding)期檢查血常(chang)規、C-反應(ying)(ying)蛋白、呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)道分泌物的(de)培養等(deng)。

（3）提醒：

剛開始使用呼吸機時，更要(yao)多觀察患兒(er)循環情況，以調(diao)出適宜的(de)通氣壓力和(he)通氣量。

二、新生兒呼吸機的作用

1、治療通氣不足

（1）適應癥：

適用于(yu)嚴重通氣(qi)不足情況的(de)患(huan)兒(er)：若新生兒(er)由于(yu)肺部感染(ran)、氣(qi)道梗阻、中樞(shu)感染(ran)、嚴重腦水腫或呼吸機麻(ma)痹引起通氣(qi)不足的(de)。

（2）建議：

以(yi)(yi)上病癥均可以(yi)(yi)通過(guo)呼(hu)吸(xi)機(ji)進行(xing)治療。

2、改善換氣功能

（1）適應癥：

適用(yong)于嚴重換(huan)氣障(zhang)(zhang)礙情(qing)況的患(huan)兒：若新(xin)生兒疑(yi)患(huan)有呼(hu)吸(xi)窘迫(po)綜合癥、肺出血、肺水腫等情(qing)況使得(de)換(huan)氣功能發生障(zhang)(zhang)礙的。

（2）建議：

可以(yi)使用呼吸(xi)機進行治療改善(shan)。是(shi)利用鼻罩、口鼻罩的無(wu)創方式(shi)提供新生(sheng)兒(er)一定壓力的氣(qi)體，改善(shan)新生(sheng)兒(er)呼吸(xi)，減少新生(sheng)兒(er)肺部做功，便于新生(sheng)兒(er)肺功能完(wan)善(shan)。

3、增加心臟儲備能力

（1）適應癥：

做了胸部和心臟術后的新(xin)生兒。

（2）建議：

通過新(xin)生兒(er)呼(hu)吸機可以(yi)減(jian)少肺擴張、心(xin)臟壓迫的發生，可有效增加心(xin)臟儲(chu)備(bei)能力。

4、爭取黃金治療時間

（1）適應癥：

新(xin)生(sheng)兒(er)(er)有反復呼吸暫停情況的患(huan)兒(er)(er)。

（2）建議：

各(ge)種原因導(dao)致的新生兒(er)心跳呼(hu)(hu)吸驟(zou)停(ting)，例如窒息、心室顫動等，經(jing)心肺復(fu)蘇處(chu)理后配合呼(hu)(hu)吸機(ji)機(ji)械通氣可爭取黃金時(shi)間，盡早及時(shi)治療使得新生兒(er)盡快(kuai)恢復(fu)自(zi)主呼(hu)(hu)吸。

三、新生兒呼吸機的使用方法

1、氣管插管的配合

（1）建議：

插管(guan)時，至少要有兩名(ming)護士做醫生的助(zhu)手，分(fen)工協作，復蘇囊在加壓給氧的同時，讓寶寶呈仰(yang)臥位，肩背部稍微墊高，頭處于(yu)低位，口腔(qiang)中有痰(tan)(tan)影響插管(guan)的時候，要立即把痰(tan)(tan)吸出來，護士在旁邊協助(zhu)醫生插管(guan)。

（2）提醒：

插完管，然后(hou)加(jia)壓給氧，觀察新生(sheng)兒胸廓起伏(fu)的情況，聽兩肺(fei)呼吸(xi)音是(shi)不(bu)是(shi)相(xiang)同，然后(hou)護士(shi)協助醫生(sheng)用膠布固(gu)定(ding)好插管，等醫生(sheng)調好參數，就可(ke)以打開呼吸(xi)機。

2、病情觀察及護理

（1）建議：

新(xin)生(sheng)(sheng)兒在(zai)使用呼吸機時，要注(zhu)意觀(guan)察新(xin)生(sheng)(sheng)兒胸廓起伏大小是(shi)否對稱，寶寶神志、面色(se)怎樣，比如是(shi)否有(you)紫紺、煩躁(zao)、搖頭等現象，要注(zhu)意呼吸道是(shi)不是(shi)有(you)痰阻塞或呼吸機有(you)沒有(you)發生(sheng)(sheng)故障，這些都(dou)要及(ji)時處理。

（2）提醒：

觀(guan)察新生(sheng)(sheng)兒有(you)沒(mei)有(you)主動呼吸，跟呼吸機是不是同(tong)步，否則要及時給予(yu)調整。避免脫管、堵管及氣胸(xiong)的(de)發(fa)生(sheng)(sheng)，如(ru)果新生(sheng)(sheng)兒發(fa)生(sheng)(sheng)躁動要及時使用鎮靜劑(ji)。

四、新生兒呼吸機參數設置

1、模式

在新生(sheng)兒常(chang)頻機械通(tong)氣(qi)(qi)中，模式問題(ti)應(ying)該是有一(yi)致意(yi)見的，新生(sheng)兒通(tong)氣(qi)(qi)時呼吸(xi)(xi)頻率快，呼吸(xi)(xi)機管道死腔，管道順應(ying)性及采用(yong)無氣(qi)(qi)囊氣(qi)(qi)管插管等(deng)因素不能確(que)保吸(xi)(xi)入氣(qi)(qi)潮氣(qi)(qi)量，一(yi)般常(chang)采用(yong)壓力限(xian)定通(tong)氣(qi)(qi)模式，較少采用(yong)定容模式。

2、容量參數

要根據具體呼(hu)吸機品(pin)牌而定，比(bi)如我們很早以前用的(de)Star 950，潮氣量(liang)要10ml/kg以上(shang)，而現在(zai)的(de)Babylog 8000由于監測呼(hu)出氣VT和容量(liang)保障，只要5－8ml/kg即(ji)可，有(you)時更低(di)。

3、壓力參數

（1）PIP：該參數(shu)應根據氣道(dao)阻力和肺順應性而定(ding)，新(xin)生兒肺內輕度病(bing)變15～18cmH2O；肺內重(zhong)度病(bing)變20～25cmH2O。

（2）呼氣(qi)末正壓（PEEP）：理(li)論(lun)上(shang)應選擇最佳(jia)PEEP，但臨床上(shang)應用時(shi)較為困難，新生兒一般(ban)不主(zhu)張使用高PEEP（6～10cmH2O）。

（3）平均氣道壓（MAP）：MAP=（PIP?Ti + PEEP?Te）/（Ti + Te），應盡可能低，一般應保持在<15cmH2O。

4、時間參數

通(tong)氣(qi)頻(pin)(pin)(pin)(pin)率(lv)(lv)（f）：機械通(tong)氣(qi)頻(pin)(pin)(pin)(pin)率(lv)(lv)一(yi)般(ban)選(xuan)用(yong)同年(nian)齡組正(zheng)常(chang)呼吸頻(pin)(pin)(pin)(pin)率(lv)(lv)的(de)2/3即可(ke)(ke)，新生兒30～40 次(ci)/min ，超過60次(ci)/分(fen)的(de)頻(pin)(pin)(pin)(pin)率(lv)(lv)一(yi)般(ban)很少用(yong)。近(jin)來(lai)認為在新生兒，快頻(pin)(pin)(pin)(pin)通(tong)氣(qi)優點較多，但應注意(yi)，快頻(pin)(pin)(pin)(pin)通(tong)氣(qi)可(ke)(ke)引起通(tong)氣(qi)過度，造成呼吸性堿中毒，另(ling)一(yi)方(fang)面，頻(pin)(pin)(pin)(pin)率(lv)(lv)過快，超過80/min，每分(fen)通(tong)氣(qi)量反而(er)下降，且因呼氣(qi)時間過短，可(ke)(ke)出現肺內氣(qi)體滯留(liu)。Babylog 8000的(de)常(chang)頻(pin)(pin)(pin)(pin)最快就是80次(ci)/分(fen)。將快頻(pin)(pin)(pin)(pin)“模擬”成高(gao)(gao)頻(pin)(pin)(pin)(pin)絕對(dui)是錯誤的(de)，兩者的(de)通(tong)氣(qi)方(fang)式完全(quan)不(bu)同，高(gao)(gao)頻(pin)(pin)(pin)(pin)的(de)頻(pin)(pin)(pin)(pin)率(lv)(lv)要求至少為常(chang)頻(pin)(pin)(pin)(pin)的(de)4倍以上。

Ti、Te、I:E：呼吸(xi)機(ji)一(yi)般只調節(jie)Ti，新生兒常0.5～0.6s，I:E是指一(yi)次自主呼吸(xi)或機(ji)械通氣(qi)時的Ti與(yu)Te比，通常為1:1.5～2。

5、同步觸發靈敏度

同(tong)步(bu)觸(chu)(chu)發(fa)(fa)包括壓力(li)觸(chu)(chu)發(fa)(fa)和容量觸(chu)(chu)發(fa)(fa)，壓力(li)觸(chu)(chu)發(fa)(fa)一般(ban)設定1～2cmH2O，流(liu)量觸(chu)(chu)發(fa)(fa)一般(ban)設定0.5～2.0L/min。由(you)于年(nian)幼(you)兒(er)呼吸力(li)量弱，潮(chao)氣(qi)量小等特點，要(yao)求同(tong)步(bu)觸(chu)(chu)發(fa)(fa)靈敏(min)(min)度要(yao)高，否則患兒(er)的(de)呼吸力(li)量不足以啟(qi)動呼吸機的(de)同(tong)步(bu)通氣(qi)，從而引起通氣(qi)量不足；但觸(chu)(chu)發(fa)(fa)靈敏(min)(min)度亦(yi)不可調節過高，否則患兒(er)的(de)一些煩躁運動，掙扎均會觸(chu)(chu)發(fa)(fa)呼吸機產生(sheng)同(tong)步(bu)送(song)氣(qi)，結果反而造成矛盾呼吸。

目前各種同(tong)步方式中，流量觸發方式的靈敏度較(jiao)高(gao)，誤觸發較(jiao)少，較(jiao)適(shi)宜(yi)在兒科應用。Babylog 8000配(pei)有專門的流速傳感器(qi)，對較(jiao)大的新生兒還可(ke)以，但小早產(chan)兒很難設置合適(shi)的靈敏度。而(er)老式的機器(qi)可(ke)能會用探測腹式呼吸的探頭，可(ke)靠性不敢恭維，我(wo)們一(yi)般干脆直接(jie)IMV，不去用SIMV。

6、新生兒機械通氣指征

（1）在吸氧濃度(FiO2)為0.6情況下，動脈氧分壓(PaO2)<50mmHg或經皮血氧飽和度<85 %，有紫紺型先心病除外。

（2）動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>70mmHg伴pH<7.25。

（3）反復發作(zuo)的呼(hu)吸暫停。

（4）確診為呼(hu)吸窘迫綜(zong)合(he)征(zheng)(RDS) 。

以上(shang)四項中有任意一項者(zhe)即可。

7、自主呼吸與機械通氣協調的實現方法

（1）抑制(zhi)病(bing)人自主(zhu)呼吸(xi)，通(tong)氣參數由(you)呼吸(xi)機控制(zhi)：方法為適當增(zeng)加通(tong)氣量和吸(xi)入氧濃度，或(huo)者使用鎮靜(jing)藥物。

（2）減少呼吸(xi)機指令通(tong)氣，通(tong)氣參數(shu)由病(bing)人(ren)決定：選擇(ze)自主(zhu)呼吸(xi)通(tong)氣模式，如PSV、BIPAP、CPAP等。

（3）實現自主(zhu)呼(hu)吸與機械通氣(qi)的(de)同步：選(xuan)擇A/C、SIMV等有同步功能(neng)的(de)通氣(qi)模式，觸發靈敏度的(de)設(she)置是(shi)個精細活(huo)。

8、證實自主呼吸

可接受的(de)意(yi)識水平，FiO2≤0.50，PEEP≤5cmH2O

ETT大小 PSV水平(ping)

3.0～3.5mm 10cmH2O

4.0～4.5mm 8cmH2O

≥5.0mm 6cmH2O

9、如果具備以下條件，考慮拔管

SpO2＞95%

有(you)效VT＞5ml/kg

達(da)到RR目標值：＜6個月(yue) 20～60/min

6個月至2歲 15～45/min

2～5歲 15～40/min

＞5歲 10～35/min

五、新生兒呼吸機注意事項

1、呼吸狀況

要保證(zheng)呼(hu)吸(xi)(xi)道通暢及有合(he)適(shi)(shi)的通氣量。使用呼(hu)吸(xi)(xi)機(ji)后，患(huan)兒(er)呼(hu)吸(xi)(xi)平穩，面色紅(hong)潤，表情安詳，雙側胸廓等同(tong)擴張，血壓穩定，自主(zhu)呼(hu)吸(xi)(xi)與呼(hu)吸(xi)(xi)機(ji)合(he)拍(pai)，說明(ming)通氣適(shi)(shi)宜，插管位置正確。反之，使用呼(hu)吸(xi)(xi)機(ji)后患(huan)兒(er)煩躁不安、掙(zheng)扎、焦(jiao)慮(lv)、呼(hu)吸(xi)(xi)急促，自主(zhu)呼(hu)吸(xi)(xi)與呼(hu)吸(xi)(xi)機(ji)不合(he)拍(pai)或對抗，鼻扇(shan)、發紺(gan)，則多(duo)有通氣不足，管道漏氣或痰堵。

2、通氣功能

患(huan)兒(er)胸廓起伏狀態和聽診雙肺呼吸音對通氣(qi)量多少可作大致(zhi)估計(ji)，而動(dong)脈二氧(yang)化碳分壓則為(wei)較(jiao)可靠的指標(biao)。應(ying)(ying)經常做血氣(qi)分析或使用呼出氣(qi)二氧(yang)化碳分壓監測儀作繼續監測。對危重患(huan)兒(er)，每當(dang)呼吸機參(can)數(shu)改變(bian)半(ban)小時后即應(ying)(ying)檢查(cha)一次血氣(qi)。

3、循環情況

持續監測患兒心(xin)(xin)率、血壓(ya)(ya)并定時檢(jian)查末梢循(xun)環(huan)情況。如持續心(xin)(xin)率加快，血壓(ya)(ya)偏低（尤其是收縮壓(ya)(ya)偏低），提示可能通氣(qi)量過(guo)大或通氣(qi)壓(ya)(ya)力過(guo)高，影響了回(hui)心(xin)(xin)血量及心(xin)(xin)搏出量，應適當調整。剛開始使用呼吸機時，更要多觀察患兒循(xun)環(huan)情況，以調出適宜的通氣(qi)壓(ya)(ya)力和通氣(qi)量。

4、應用呼吸機時并發癥的監測

在應用呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)機的過程中，最(zui)常見的并發癥為呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)道感染(ran)(ran)。它是(shi)呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)機治療不順(shun)利和(he)不能(neng)撤離呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)機的主(zhu)要(yao)原因；在應用呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)機時間(jian)較長或(huo)長期使用廣譜抗生素時，更易發生呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)道感染(ran)(ran)，所(suo)以(yi)這(zhe)些患(huan)兒應作為重點監測對(dui)象，在使用呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)機的過程中應密切注意患(huan)兒體溫、呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)道分(fen)泌(mi)物的量和(he)顏色；定期檢查血常規(gui)、C-反應蛋白、呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)道分(fen)泌(mi)物的培養等(deng)。

呼吸機分類及參數選擇