直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)是指從齒狀線至(zhi)直(zhi)腸(chang)(chang)乙狀結(jie)腸(chang)(chang)交界處(chu)之(zhi)(zhi)間的癌(ai),是消化道最常見的惡(e)性腫瘤之(zhi)(zhi)一。直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)位(wei)(wei)置(zhi)低,容易被直(zhi)腸(chang)(chang)指診及(ji)(ji)乙狀結(jie)腸(chang)(chang)鏡診斷。但因其(qi)位(wei)(wei)置(zhi)深入盆腔,解剖關系(xi)復雜,手(shou)術不易徹(che)底,術后復發率高(gao)。中下段直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)與肛管(guan)括約(yue)肌接近,手(shou)術時很難保留肛門(men)及(ji)(ji)其(qi)功(gong)能是手(shou)術的一個難題,也是手(shou)術方(fang)法上爭論最多的一種疾病(bing)。我國直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)發病(bing)年(nian)齡(ling)中位(wei)(wei)數在45歲左右。青年(nian)人發病(bing)率有升高(gao)的趨勢。
直腸(chang)癌(ai)(ai)的病因仍不(bu)十分(fen)清楚,其發(fa)病與社會環(huan)境、飲食(shi)習慣、遺傳(chuan)因素等(deng)有關。直腸(chang)息肉也是直腸(chang)癌(ai)(ai)的高危因素。公認(ren)的是動物(wu)(wu)脂肪(fang)和蛋白質攝入過高,食(shi)物(wu)(wu)纖維攝入不(bu)足是直腸(chang)癌(ai)(ai)發(fa)生(sheng)的高危因素。
1.早期直腸癌多(duo)數無(wu)癥(zheng)狀。
2.直腸癌生長
到(dao)一定程度時出現排便習慣改變、血(xue)便、膿血(xue)便、里(li)急后重、便秘、腹(fu)瀉等。
3.大便
逐(zhu)漸變細,晚期則有排便梗阻、消瘦(shou)甚至惡(e)病質(zhi)。
4.腫瘤
侵犯膀胱、尿(niao)道、陰道等周圍(wei)臟器時(shi)出現尿(niao)路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部(bu)及(ji)會陰部(bu)疼(teng)痛、下肢(zhi)水(shui)腫(zhong)等。
1.直腸指檢
是診(zhen)(zhen)斷直腸癌的(de)(de)必要檢(jian)查(cha)步驟。約80%的(de)(de)直腸癌患者就診(zhen)(zhen)時可(ke)通過直腸指(zhi)(zhi)檢(jian)被發現。可(ke)觸及質硬、凹(ao)凸不平腫塊;晚期可(ke)觸及腸腔狹窄,腫塊固定。指(zhi)(zhi)套見含糞的(de)(de)污濁膿血。
2.直腸鏡檢
直(zhi)腸指檢后(hou)應再作(zuo)(zuo)直(zhi)腸鏡檢查,在直(zhi)視下協助診(zhen)斷,觀(guan)察(cha)腫塊的(de)形(xing)態、上下緣(yuan)以(yi)及(ji)(ji)距(ju)肛門緣(yuan)的(de)距(ju)離,并采取(qu)腫塊組織作(zuo)(zuo)病理切片(pian)檢查,以(yi)確定腫塊性(xing)質及(ji)(ji)其分化(hua)程度。位于直(zhi)腸中、上段癌腫,手指無法(fa)觸到(dao),采用乙狀結腸鏡檢是一種較好(hao)的(de)方法(fa)。
3.鋇劑灌腸(chang)、纖維結腸(chang)鏡檢
對直腸(chang)癌的診斷幫(bang)助不大,故不列為常規檢(jian)查,僅為排除結腸(chang)直腸(chang)多發性腫瘤(liu)時應用。
4.盆腔磁共振檢查(MRI)
了(le)解腫瘤的(de)部位,以(yi)及與周圍鄰近結構的(de)關系,有助于術前臨床(chuang)準確(que)的(de)分期,制定合(he)理的(de)綜合(he)治(zhi)療的(de)策略(lve),例如:先(xian)手術還是(shi)先(xian)放(fang)療
5.腹盆腔CT
可了解(jie)腫(zhong)瘤的部位、與鄰近結構的關系、直(zhi)腸(chang)周圍及腹盆(pen)腔其(qi)他(ta)部位有無轉移。對直(zhi)腸(chang)癌的分(fen)期很(hen)重(zhong)要。
6.胸部(bu)CT或(huo)胸部(bu)X線檢(jian)查
了解肺部、胸膜(mo)、縱隔淋(lin)巴結等有無轉移(yi)。
一般在臨床上(shang)應對大便出血(xue)的(de)病人(ren)予(yu)以高度警惕(ti),不要(yao)輕率地(di)診(zhen)斷(duan)為“痢疾”、“內(nei)痔(zhi)”等,必(bi)須(xu)進(jin)一步檢(jian)(jian)(jian)查以排除癌腫的(de)可能性。對直(zhi)腸(chang)癌的(de)早期診(zhen)斷(duan),必(bi)須(xu)重視直(zhi)腸(chang)指檢(jian)(jian)(jian)、直(zhi)腸(chang)鏡或(huo)乙狀結(jie)腸(chang)鏡等檢(jian)(jian)(jian)查方(fang)法的(de)應用(yong)。通過鏡檢(jian)(jian)(jian)可獲得病理診(zhen)斷(duan)。
直腸癌的(de)治療需要(yao)以外科手術(shu)為(wei)主,輔以化療、放療的(de)綜合治療。
(一)手術治療
分(fen)根治性和姑息性兩種。
1.根治性手術
(1)經腹會陰聯合切(qie)(qie)除(Miles手術)適用(yong)于距肛(gang)(gang)緣不(bu)足7cm的(de)直腸下段(duan)癌,切(qie)(qie)除范(fan)圍包(bao)括乙狀結腸及其系(xi)(xi)膜、直腸、肛(gang)(gang)管(guan)、肛(gang)(gang)提肌、坐(zuo)骨直腸窩內組(zu)織(zhi)和(he)肛(gang)(gang)門(men)(men)周(zhou)圍皮膚、血管(guan)在腸系(xi)(xi)膜下動脈根部(bu)或(huo)結腸左(zuo)動脈分出處(chu)下方結扎切(qie)(qie)斷,清(qing)掃相應的(de)動脈旁淋巴結。腹部(bu)作永久性結腸造口(人工(gong)肛(gang)(gang)門(men)(men))。此手術切(qie)(qie)除徹底,治愈率(lv)高(gao)。
(2)經腹低位切除(chu)和(he)腹膜(mo)外一期吻合術(shu) 也稱直腸(chang)癌(ai)前側切除(chu)術(shu)(Dixon手(shou)術(shu)),適用距肛緣12cm以上的直腸(chang)上段癌(ai),在(zai)(zai)腹腔(qiang)內切除(chu)乙狀結(jie)腸(chang)和(he)直腸(chang)大(da)部,游離腹膜(mo)反(fan)折部下方的直腸(chang),在(zai)(zai)腹膜(mo)外吻合乙狀結(jie)腸(chang)和(he)直腸(chang)切端(duan)。此手(shou)術(shu)的損傷性小,且(qie)能(neng)保留原有肛門,較為(wei)理(li)想。若癌(ai)腫體積較大(da),并已浸潤周(zhou)圍組織,則不宜(yi)采用。
(3)保留肛括約肌的(de)直腸癌切(qie)除術 適用于(yu)距肛緣7~11cm的(de)早期直腸癌。如癌腫較大,分化程(cheng)度差,或(huo)向(xiang)上的(de)主要淋(lin)巴(ba)管(guan)已被癌細胞梗(geng)塞而有橫向(xiang)淋(lin)巴(ba)管(guan)轉移時(shi),這一手(shou)術方式切(qie)除不徹底,仍以經(jing)(jing)腹(fu)會陰聯合(he)(he)(he)切(qie)除為好。現用的(de)保留肛括約肌直腸癌切(qie)除術有借吻合(he)(he)(he)器進行(xing)吻合(he)(he)(he),經(jing)(jing)腹(fu)低位切(qie)除-經(jing)(jing)肛門(men)外翻吻合(he)(he)(he),經(jing)(jing)腹(fu)游離-經(jing)(jing)肛門(men)拖(tuo)出切(qie)除吻合(he)(he)(he),以及經(jing)(jing)腹(fu)經(jing)(jing)骶切(qie)除等方式,可根據具體(ti)情況選(xuan)用。
2.姑息性手術
如(ru)癌腫局部(bu)浸潤嚴重(zhong)或轉移廣泛而無法根治(zhi)時,為了解除(chu)梗阻(zu)和減少病人痛苦,可行姑(gu)息性切除(chu),將有癌腫的腸段作(zuo)有限的切除(chu),縫閉(bi)直腸遠切端,并取乙狀結腸作(zuo)造(zao)口(kou)(Hartma手(shou)術)。如(ru)不可能,則僅作(zuo)乙狀結腸造(zao)口(kou)術,尤在已伴有腸梗阻(zu)的患者。
(二)放射治療
放(fang)射治療(liao)在直腸癌(ai)(ai)治療(liao)中有著重(zhong)要(yao)的(de)(de)地(di)位。認為局部分(fen)期較晚(wan)的(de)(de)中低位直腸癌(ai)(ai),術(shu)前同步放(fang)化(hua)療(liao)后再手術(shu)比(bi)先(xian)手術(shu)再放(fang)療(liao)的(de)(de)生(sheng)存期更長。
(三)化學治療
直腸癌術后(hou)病理分期(qi)(qi)為Ⅱ期(qi)(qi)和Ⅲ期(qi)(qi)的(de)患(huan)者,建(jian)議術后(hou)化療(liao),總化療(liao)時間為半年(nian)。
(四(si))轉移和復發病人的治療
1.局部復發的治療
如(ru)果(guo)局部復發病(bing)灶(zao)(zao)范圍局限,且(qie)無(wu)其(qi)他(ta)部位的(de)復發、轉移時,可予(yu)手術(shu)探查(cha),爭(zheng)取切除。既往未(wei)行盆(pen)腔放療的(de)患者,盆(pen)腔內復發病(bing)灶(zao)(zao)采用(yong)放射治療,可暫緩解疼痛癥狀。
2.肝(gan)轉移(yi)的治療(liao)
近年來(lai)不(bu)少研(yan)究證實直腸癌肝(gan)(gan)轉(zhuan)移的(de)(de)手術切(qie)(qie)除(chu)(chu)效果不(bu)是原來(lai)想象的(de)(de)那樣悲觀。直腸癌患(huan)者發(fa)(fa)(fa)生(sheng)肝(gan)(gan)轉(zhuan)移,不(bu)論是與原發(fa)(fa)(fa)灶(zao)(zao)同時存在,還是原發(fa)(fa)(fa)灶(zao)(zao)切(qie)(qie)除(chu)(chu)后才發(fa)(fa)(fa)生(sheng)的(de)(de),若肝(gan)(gan)轉(zhuan)移灶(zao)(zao)能(neng)(neng)被(bei)徹(che)底切(qie)(qie)除(chu)(chu),則(ze)可提高生(sheng)存率。凡屬單個轉(zhuan)移灶(zao)(zao),可行(xing)肝(gan)(gan)段或楔形切(qie)(qie)除(chu)(chu)。如(ru)為(wei)多(duo)個肝(gan)(gan)轉(zhuan)移灶(zao)(zao)而(er)(er)不(bu)能(neng)(neng)手術切(qie)(qie)除(chu)(chu)者,可先全身化(hua)(hua)療(liao),使腫瘤(liu)縮(suo)(suo)小到能(neng)(neng)手術切(qie)(qie)除(chu)(chu)的(de)(de)時候再行(xing)切(qie)(qie)除(chu)(chu),可達到同樣的(de)(de)效果。對部分患(huan)者而(er)(er)言,即使強烈化(hua)(hua)療(liao)也不(bu)能(neng)(neng)使肝(gan)(gan)轉(zhuan)移瘤(liu)縮(suo)(suo)小至能(neng)(neng)手術切(qie)(qie)除(chu)(chu)的(de)(de)程度,則(ze)行(xing)姑(gu)息性化(hua)(hua)療(liao)。
無手術切除機會(hui)的(de)患者(zhe),采用(yong)全身(shen)化療。如果有轉(zhuan)移部位導(dao)致(zhi)的(de)疼痛、出(chu)血梗阻等(deng),則(ze)可采用(yong)相應的(de)姑息治療措施(shi),如放療、止疼藥、造(zao)瘺(lou)術等(deng)。