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直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)是指(zhi)從齒狀(zhuang)線(xian)至直(zhi)腸(chang)(chang)乙狀(zhuang)結腸(chang)(chang)交界處之間(jian)的(de)(de)癌(ai)，是消化道最(zui)常見的(de)(de)惡性腫瘤之一。直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)位(wei)置低，容易被直(zhi)腸(chang)(chang)指(zhi)診及(ji)乙狀(zhuang)結腸(chang)(chang)鏡(jing)診斷。但因(yin)其位(wei)置深入盆腔(qiang)，解剖關(guan)系復雜(za)，手(shou)術(shu)(shu)不易徹底，術(shu)(shu)后復發率高(gao)。中下段(duan)直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)與肛管括約肌(ji)接近，手(shou)術(shu)(shu)時很難保(bao)留肛門(men)及(ji)其功能是手(shou)術(shu)(shu)的(de)(de)一個難題，也(ye)是手(shou)術(shu)(shu)方(fang)法上爭論最(zui)多的(de)(de)一種疾病。我(wo)國直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)發病年(nian)齡中位(wei)數在45歲(sui)左右。青年(nian)人發病率有升高(gao)的(de)(de)趨勢。

病因

直腸(chang)癌的(de)(de)病因(yin)仍不十分清(qing)楚，其發(fa)(fa)病與社(she)會(hui)環境、飲食習(xi)慣(guan)、遺傳(chuan)因(yin)素(su)等有關。直腸(chang)息肉(rou)也是(shi)直腸(chang)癌的(de)(de)高危因(yin)素(su)。公認的(de)(de)是(shi)動物脂肪和蛋白質攝(she)入過高，食物纖(xian)維攝(she)入不足(zu)是(shi)直腸(chang)癌發(fa)(fa)生的(de)(de)高危因(yin)素(su)。

臨床表現

1.早(zao)期直腸(chang)癌多(duo)數無癥狀。

2.直腸癌生長

到一定程度(du)時出現排便習(xi)慣改(gai)變、血便、膿血便、里(li)急后重(zhong)、便秘、腹瀉等。

3.大便

逐漸變(bian)細，晚(wan)期則有(you)排便梗(geng)阻、消(xiao)瘦甚至(zhi)惡(e)病質。

4.腫瘤

侵犯膀胱(guang)、尿道(dao)、陰道(dao)等周圍臟器時出現尿路刺激癥狀、陰道(dao)流(liu)出糞液(ye)、骶部(bu)及(ji)會陰部(bu)疼痛、下肢水腫(zhong)等。

檢查

1.直腸指檢

是診(zhen)斷直腸(chang)(chang)癌的(de)必要(yao)檢查步驟(zou)。約80%的(de)直腸(chang)(chang)癌患者(zhe)就診(zhen)時可通過(guo)直腸(chang)(chang)指(zhi)檢被發現。可觸及質硬、凹(ao)凸不平腫(zhong)塊(kuai)；晚期可觸及腸(chang)(chang)腔狹窄，腫(zhong)塊(kuai)固(gu)定。指(zhi)套(tao)見含糞的(de)污(wu)濁膿血。

2.直腸鏡檢

直(zhi)腸(chang)(chang)指檢(jian)(jian)后應再作(zuo)(zuo)直(zhi)腸(chang)(chang)鏡(jing)檢(jian)(jian)查(cha)，在直(zhi)視下協助診斷(duan)，觀察腫(zhong)塊(kuai)(kuai)的形態、上(shang)下緣以及距肛(gang)門緣的距離，并(bing)采取腫(zhong)塊(kuai)(kuai)組織(zhi)作(zuo)(zuo)病理切片檢(jian)(jian)查(cha)，以確定腫(zhong)塊(kuai)(kuai)性質及其(qi)分化程(cheng)度。位于直(zhi)腸(chang)(chang)中、上(shang)段癌腫(zhong)，手指無法(fa)觸到，采用(yong)乙狀結腸(chang)(chang)鏡(jing)檢(jian)(jian)是一種較(jiao)好(hao)的方法(fa)。

3.鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢

對直(zhi)腸(chang)癌的(de)診(zhen)斷(duan)幫助不(bu)大，故(gu)不(bu)列為常規(gui)檢(jian)查，僅為排(pai)除結腸(chang)直(zhi)腸(chang)多發性腫瘤時應用(yong)。

4.盆(pen)腔磁共振(zhen)檢查（MRI）

了解腫瘤的部位，以及與周(zhou)圍(wei)鄰近結構(gou)的關系(xi)，有助于(yu)術前臨床準(zhun)確的分期，制定合理的綜合治療(liao)的策(ce)略，例如：先手(shou)術還是先放療(liao)

5.腹盆腔CT

可(ke)了解腫(zhong)瘤的部位、與鄰近(jin)結構的關系、直腸(chang)周圍及腹(fu)盆腔其他(ta)部位有無轉移。對直腸(chang)癌的分期很(hen)重要。

6.胸(xiong)部(bu)CT或胸(xiong)部(bu)X線檢(jian)查

了(le)解肺部、胸膜、縱隔(ge)淋巴結等有無轉移。

診斷

一般在臨床上應對(dui)大便出血的(de)病(bing)人予以高度警(jing)惕，不要(yao)輕率地診斷為“痢疾”、“內(nei)痔(zhi)”等(deng)，必須進一步檢(jian)(jian)查以排除癌(ai)腫的(de)可能性。對(dui)直腸癌(ai)的(de)早期診斷，必須重視直腸指檢(jian)(jian)、直腸鏡(jing)或(huo)乙狀結腸鏡(jing)等(deng)檢(jian)(jian)查方法的(de)應用(yong)。通過鏡(jing)檢(jian)(jian)可獲得病(bing)理(li)診斷。

治療

直腸(chang)癌的治(zhi)療(liao)(liao)需要以外科手術(shu)為主，輔以化療(liao)(liao)、放療(liao)(liao)的綜合(he)治(zhi)療(liao)(liao)。

（一）手術治療

分根治性和姑息性兩種。

1.根治性手術

（1）經腹(fu)會(hui)陰聯合切(qie)除(chu)（Miles手術）適用于距肛(gang)緣(yuan)不(bu)足7cm的(de)直(zhi)腸(chang)下段癌，切(qie)除(chu)范(fan)圍包括乙狀結腸(chang)及其(qi)系膜(mo)、直(zhi)腸(chang)、肛(gang)管、肛(gang)提肌、坐骨直(zhi)腸(chang)窩內組(zu)織和肛(gang)門(men)周圍皮(pi)膚、血管在腸(chang)系膜(mo)下動(dong)脈根部或結腸(chang)左動(dong)脈分出處下方結扎(zha)切(qie)斷(duan)，清掃(sao)相應的(de)動(dong)脈旁淋(lin)巴結。腹(fu)部作永久性結腸(chang)造口（人(ren)工(gong)肛(gang)門(men)）。此手術切(qie)除(chu)徹底，治(zhi)愈率高。

（2）經腹(fu)低位(wei)切(qie)除(chu)和(he)腹(fu)膜(mo)(mo)外(wai)一期吻合術 也(ye)稱直(zhi)腸(chang)(chang)(chang)癌前(qian)側切(qie)除(chu)術（Dixon手(shou)術），適用(yong)距肛(gang)緣12cm以(yi)上的直(zhi)腸(chang)(chang)(chang)上段(duan)癌，在腹(fu)腔內切(qie)除(chu)乙狀結(jie)腸(chang)(chang)(chang)和(he)直(zhi)腸(chang)(chang)(chang)大(da)部，游(you)離(li)腹(fu)膜(mo)(mo)反(fan)折部下方的直(zhi)腸(chang)(chang)(chang)，在腹(fu)膜(mo)(mo)外(wai)吻合乙狀結(jie)腸(chang)(chang)(chang)和(he)直(zhi)腸(chang)(chang)(chang)切(qie)端。此手(shou)術的損傷性(xing)小，且能(neng)保留(liu)原(yuan)有肛(gang)門，較為理想。若癌腫體積較大(da)，并已浸潤(run)周圍組織，則不宜采用(yong)。

（3）保(bao)留肛(gang)(gang)(gang)括(kuo)約肌的(de)(de)直(zhi)腸癌(ai)(ai)切除(chu)術(shu)(shu) 適用(yong)于距肛(gang)(gang)(gang)緣(yuan)7～11cm的(de)(de)早期直(zhi)腸癌(ai)(ai)。如癌(ai)(ai)腫(zhong)較大，分化程度差，或(huo)向上的(de)(de)主要淋(lin)巴(ba)管已被癌(ai)(ai)細胞梗塞而有(you)橫向淋(lin)巴(ba)管轉移時(shi)，這一手術(shu)(shu)方式切除(chu)不(bu)徹(che)底，仍(reng)以(yi)經(jing)(jing)腹會陰聯合(he)切除(chu)為好(hao)。現用(yong)的(de)(de)保(bao)留肛(gang)(gang)(gang)括(kuo)約肌直(zhi)腸癌(ai)(ai)切除(chu)術(shu)(shu)有(you)借吻(wen)合(he)器進行(xing)吻(wen)合(he)，經(jing)(jing)腹低位切除(chu)-經(jing)(jing)肛(gang)(gang)(gang)門外翻(fan)吻(wen)合(he)，經(jing)(jing)腹游離-經(jing)(jing)肛(gang)(gang)(gang)門拖(tuo)出切除(chu)吻(wen)合(he)，以(yi)及(ji)經(jing)(jing)腹經(jing)(jing)骶切除(chu)等方式，可根據具體情況選(xuan)用(yong)。

2.姑息性手術

如(ru)癌腫局部浸潤(run)嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為(wei)了解除梗阻和減少(shao)病人痛苦(ku)，可(ke)行姑息性切除，將有癌腫的腸(chang)段作有限的切除，縫閉直腸(chang)遠切端(duan)，并取乙狀結(jie)腸(chang)作造(zao)口（Hartma手術）。如(ru)不(bu)可(ke)能，則僅作乙狀結(jie)腸(chang)造(zao)口術，尤在(zai)已伴有腸(chang)梗阻的患(huan)者。

（二）放射治療

放(fang)射治療在直腸癌(ai)治療中有著(zhu)重(zhong)要的地位。認為局(ju)部(bu)分期較晚的中低(di)位直腸癌(ai)，術(shu)前同步放(fang)化療后再(zai)手(shou)術(shu)比先手(shou)術(shu)再(zai)放(fang)療的生存(cun)期更長。

（三）化學治療

直腸(chang)癌術(shu)后(hou)病理(li)分期(qi)為Ⅱ期(qi)和Ⅲ期(qi)的患者，建議術(shu)后(hou)化(hua)療，總化(hua)療時間為半年。

（四）轉移(yi)和復(fu)發病(bing)人的(de)治療

1.局(ju)部復發的治療

如果局(ju)部復發病(bing)(bing)灶范圍局(ju)限，且無其他部位的復發、轉(zhuan)移時，可予手(shou)術(shu)探查(cha)，爭取切(qie)除。既往未(wei)行盆(pen)腔放(fang)療的患者，盆(pen)腔內復發病(bing)(bing)灶采(cai)用放(fang)射治療，可暫(zan)緩解(jie)疼(teng)痛癥狀。

2.肝轉移的治療

近年來不(bu)少研究證實直腸(chang)癌肝(gan)轉移的(de)手術(shu)切除(chu)(chu)效果不(bu)是(shi)原來想象的(de)那樣悲觀(guan)。直腸(chang)癌患(huan)者(zhe)發(fa)生肝(gan)轉移，不(bu)論是(shi)與原發(fa)灶(zao)同時(shi)存在，還是(shi)原發(fa)灶(zao)切除(chu)(chu)后才發(fa)生的(de)，若肝(gan)轉移灶(zao)能(neng)被徹(che)底切除(chu)(chu)，則可提高生存率。凡(fan)屬(shu)單個轉移灶(zao)，可行(xing)(xing)肝(gan)段(duan)或(huo)楔形切除(chu)(chu)。如為多(duo)個肝(gan)轉移灶(zao)而(er)不(bu)能(neng)手術(shu)切除(chu)(chu)者(zhe)，可先全身化療，使腫(zhong)瘤(liu)縮小到(dao)能(neng)手術(shu)切除(chu)(chu)的(de)時(shi)候(hou)再行(xing)(xing)切除(chu)(chu)，可達到(dao)同樣的(de)效果。對部(bu)分患(huan)者(zhe)而(er)言(yan)，即使強(qiang)烈化療也不(bu)能(neng)使肝(gan)轉移瘤(liu)縮小至(zhi)能(neng)手術(shu)切除(chu)(chu)的(de)程(cheng)度，則行(xing)(xing)姑息性化療。

無(wu)手術(shu)切除機會(hui)的患者，采用全(quan)身化療(liao)。如(ru)果有轉(zhuan)移部位導致的疼(teng)痛、出血梗(geng)阻等(deng)，則可采用相應的姑息治療(liao)措施(shi)，如(ru)放療(liao)、止疼(teng)藥、造瘺(lou)術(shu)等(deng)。