宮(gong)頸癌(ai)(ai)(ai)是最常(chang)見的(de)婦科惡性腫(zhong)瘤。原位癌(ai)(ai)(ai)高發年齡為(wei)30~35歲,浸潤癌(ai)(ai)(ai)為(wei)45~55歲,近(jin)年來其發病有(you)年輕(qing)化(hua)的(de)趨(qu)勢。近(jin)幾十年宮(gong)頸細(xi)胞(bao)學篩查的(de)普遍應(ying)用,使宮(gong)頸癌(ai)(ai)(ai)和(he)癌(ai)(ai)(ai)前(qian)病變得以早期發現和(he)治(zhi)療,宮(gong)頸癌(ai)(ai)(ai)的(de)發病率和(he)死亡率已(yi)有(you)明顯下降。
病(bing)因(yin)可(ke)能(neng)與以下因(yin)素(su)相(xiang)關:
1.病毒感染
高(gao)危型(xing)HPV持(chi)續感染是宮頸癌(ai)的(de)主(zhu)要危險因(yin)素。90%以(yi)上的(de)宮頸癌(ai)伴有(you)高(gao)危型(xing)HPV感染。
2.性行為及分娩次(ci)數
多個(ge)性(xing)伴侶、初(chu)次性(xing)生活<16歲、初(chu)產(chan)年齡(ling)小、多孕多產(chan)等與宮頸癌發生密切相關。
3.其他(ta)生(sheng)物學因素
沙眼衣原(yuan)體、單(dan)純皰疹(zhen)病毒II型(xing)、滴蟲等(deng)病原(yuan)體的感染在高危HPV感染導致(zhi)宮(gong)頸癌的發病過程(cheng)中有協同作用。
4.其(qi)他行為因素
吸(xi)煙(yan)作為HPV感(gan)染的協同(tong)因素可以增加子宮頸(jing)癌的患病(bing)風(feng)險。另(ling)外,營養不良、衛生條(tiao)件差(cha)也可影響(xiang)疾(ji)病(bing)的發(fa)生。
早期(qi)宮頸癌常無明(ming)顯癥(zheng)狀和(he)體征,宮頸可(ke)光滑或難與宮頸柱狀上(shang)皮異(yi)位(wei)區別(bie)。頸管型患(huan)者因宮頸外觀正常易漏診或誤診。隨(sui)病(bing)變(bian)發展,可(ke)出現以(yi)下表現:
1.癥狀
(1)陰(yin)(yin)道流(liu)血(xue) 早期(qi)多為接觸性出(chu)血(xue);中晚(wan)期(qi)為不規則(ze)陰(yin)(yin)道流(liu)血(xue)。出(chu)血(xue)量根(gen)據病灶大小(xiao)、侵(qin)(qin)及間質內血(xue)管情況而(er)不同(tong),若(ruo)侵(qin)(qin)襲大血(xue)管可引起大出(chu)血(xue)。年(nian)輕患者也(ye)可表現為經(jing)(jing)期(qi)延長、經(jing)(jing)量增多;老年(nian)患者常為絕經(jing)(jing)后不規則(ze)陰(yin)(yin)道流(liu)血(xue)。一(yi)般外生型較早出(chu)現陰(yin)(yin)道出(chu)血(xue)癥(zheng)狀(zhuang),出(chu)血(xue)量多;內生型較晚(wan)出(chu)現該癥(zheng)狀(zhuang)。
(2)陰道排(pai)(pai)液(ye) 多數患者有陰道排(pai)(pai)液(ye),液(ye)體為白色或(huo)血性(xing),可(ke)稀薄如水樣(yang)或(huo)米泔狀(zhuang),或(huo)有腥臭(chou)。晚期患者因癌(ai)組織壞死(si)伴感染(ran),可(ke)有大量米湯樣(yang)或(huo)膿性(xing)惡臭(chou)白帶。
(3)晚期癥(zheng)狀(zhuang) 根據癌灶累(lei)(lei)及范(fan)圍出現不同的繼發(fa)性(xing)癥(zheng)狀(zhuang)。如尿頻、尿急、便(bian)秘、下肢腫痛等;癌腫壓迫或(huo)累(lei)(lei)及輸(shu)尿管(guan)(guan)時(shi),可引起輸(shu)尿管(guan)(guan)梗阻、腎盂(yu)積水及尿毒癥(zheng);晚期可有(you)貧血、惡病質等全身衰竭癥(zheng)狀(zhuang)。
2.體征
原位癌(ai)及微小浸(jin)潤(run)癌(ai)可(ke)無明顯肉眼病(bing)灶(zao),宮(gong)(gong)頸(jing)光滑或(huo)僅為(wei)柱(zhu)狀上皮(pi)異位。隨病(bing)情(qing)發展可(ke)出現不同體征。外生型(xing)宮(gong)(gong)頸(jing)癌(ai)可(ke)見息肉狀、菜花狀贅生物,常伴感(gan)染,腫(zhong)瘤(liu)質(zhi)脆易出血;內生型(xing)宮(gong)(gong)頸(jing)癌(ai)表現為(wei)宮(gong)(gong)頸(jing)肥大、質(zhi)硬(ying)、宮(gong)(gong)頸(jing)管膨大;晚(wan)期(qi)癌(ai)組(zu)織(zhi)壞死(si)脫落,形(xing)(xing)成潰瘍(yang)或(huo)空洞伴惡臭。陰道壁(bi)受累(lei)時,可(ke)見贅生物生長于陰道壁(bi)或(huo)陰道壁(bi)變硬(ying);宮(gong)(gong)旁組(zu)織(zhi)受累(lei)時,雙合診、三合診檢(jian)查可(ke)捫(men)及宮(gong)(gong)頸(jing)旁組(zu)織(zhi)增(zeng)厚(hou)、結節狀、質(zhi)硬(ying)或(huo)形(xing)(xing)成冰凍狀盆腔。
3.病理類型
常見鱗(lin)癌、腺癌和腺鱗(lin)癌三(san)種(zhong)類型。
(1)鱗(lin)癌(ai) 按照組織(zhi)學(xue)分(fen)(fen)(fen)化(hua)(hua)分(fen)(fen)(fen)為(wei)Ⅲ級(ji)(ji)。Ⅰ級(ji)(ji)為(wei)高分(fen)(fen)(fen)化(hua)(hua)鱗(lin)癌(ai),Ⅱ級(ji)(ji)為(wei)中(zhong)分(fen)(fen)(fen)化(hua)(hua)鱗(lin)癌(ai)(非(fei)角化(hua)(hua)性(xing)大細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)型(xing)(xing)),Ⅲ級(ji)(ji)為(wei)低分(fen)(fen)(fen)化(hua)(hua)鱗(lin)癌(ai)(小細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)型(xing)(xing)),多為(wei)未(wei)分(fen)(fen)(fen)化(hua)(hua)小細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)。
(2)腺(xian)(xian)癌(ai) 占(zhan)宮頸(jing)癌(ai)15%~20%。主要組織學(xue)類型有2種(zhong)。①黏液腺(xian)(xian)癌(ai):最常見,來(lai)源于(yu)宮頸(jing)管(guan)柱狀黏液細(xi)(xi)(xi)胞,鏡下見腺(xian)(xian)體結構,腺(xian)(xian)上皮細(xi)(xi)(xi)胞增生呈多(duo)層,異(yi)型性(xing)增生明顯,見核分(fen)(fen)裂象,癌(ai)細(xi)(xi)(xi)胞呈乳突(tu)狀突(tu)入腺(xian)(xian)腔。可分(fen)(fen)為高、中、低分(fen)(fen)化(hua)(hua)腺(xian)(xian)癌(ai)。②惡性(xing)腺(xian)(xian)瘤:又稱微(wei)偏腺(xian)(xian)癌(ai),屬高分(fen)(fen)化(hua)(hua)宮頸(jing)管(guan)黏膜腺(xian)(xian)癌(ai)。癌(ai)性(xing)腺(xian)(xian)體多(duo),大小不一(yi),形(xing)態多(duo)變,呈點狀突(tu)起伸入人宮頸(jing)間(jian)質深層,腺(xian)(xian)上皮細(xi)(xi)(xi)胞無異(yi)型性(xing),常有淋巴(ba)結轉(zhuan)移。
(3)腺鱗(lin)癌(ai)(ai)(ai) 占(zhan)宮(gong)頸(jing)癌(ai)(ai)(ai)的(de)3%~5%。是由儲(chu)備(bei)細(xi)(xi)胞(bao)同時向腺細(xi)(xi)胞(bao)和(he)鱗(lin)狀(zhuang)細(xi)(xi)胞(bao)分化發(fa)展(zhan)而形成(cheng)。癌(ai)(ai)(ai)組織中(zhong)含有腺癌(ai)(ai)(ai)和(he)鱗(lin)癌(ai)(ai)(ai)兩(liang)種成(cheng)分。
4.轉移途徑
主要為直接(jie)蔓(man)延(yan)及淋巴(ba)轉(zhuan)移,血行轉(zhuan)移較少見(jian)。
(1)直(zhi)接蔓延(yan)最常(chang)(chang)見,癌組織(zhi)局部浸潤,向(xiang)鄰近器官(guan)及(ji)(ji)組織(zhi)擴散。常(chang)(chang)向(xiang)下累及(ji)(ji)陰(yin)(yin)道壁,極少向(xiang)上由宮頸(jing)管(guan)累及(ji)(ji)官(guan)腔;癌灶(zao)向(xiang)兩側(ce)擴散可累及(ji)(ji)宮頸(jing)旁、陰(yin)(yin)道旁組織(zhi)直(zhi)至骨盆壁;癌灶(zao)壓迫(po)或侵及(ji)(ji)輸尿(niao)管(guan)時(shi),可引起輸尿(niao)管(guan)阻塞及(ji)(ji)腎積水。晚期可向(xiang)前、后蔓延(yan)侵及(ji)(ji)膀胱(guang)或直(zhi)腸,形(xing)成膀胱(guang)陰(yin)(yin)道瘺或直(zhi)腸陰(yin)(yin)道瘺。
(2)淋巴(ba)(ba)(ba)(ba)轉(zhuan)移(yi):癌灶(zao)局部浸潤(run)后(hou)侵入淋巴(ba)(ba)(ba)(ba)管形成(cheng)瘤栓,隨淋巴(ba)(ba)(ba)(ba)液引流進入局部淋巴(ba)(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie),在淋巴(ba)(ba)(ba)(ba)管內擴散。淋巴(ba)(ba)(ba)(ba)轉(zhuan)移(yi)一級組包括宮(gong)旁(pang)(pang)、宮(gong)頸旁(pang)(pang)、閉孔(kong)、髂(qia)內、髂(qia)外、髂(qia)總、骶前淋巴(ba)(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie);二(er)級組包括腹股溝深、淺淋巴(ba)(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)、腹主動脈旁(pang)(pang)淋巴(ba)(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)。
(3)血(xue)行轉移(yi)較少(shao)見,晚期可(ke)轉移(yi)至肺、肝或骨骼等(deng)。
1.宮頸刮片細胞學檢查
是宮(gong)頸(jing)癌(ai)篩(shai)查(cha)的主要方法(fa),應在宮(gong)頸(jing)轉化區取(qu)材。
2.宮頸碘試驗
正常宮(gong)頸(jing)陰道部鱗狀(zhuang)上皮含豐富糖原,碘溶液(ye)涂染(ran)后呈(cheng)棕(zong)色(se)或深(shen)褐色(se),不染(ran)色(se)區(qu)說明(ming)該處(chu)上皮缺乏糖原,可(ke)能有病變(bian)。在碘不染(ran)色(se)區(qu)取(qu)材活檢可(ke)提高診(zhen)斷率。
3.陰道鏡檢查
宮(gong)頸(jing)刮片(pian)細(xi)胞學(xue)檢查(cha)巴氏Ⅲ級(ji)及Ⅲ級(ji)以(yi)上、TBS分類(lei)為鱗狀(zhuang)上皮內瘤(liu)變(bian),均(jun)應(ying)在陰道鏡觀察下(xia)選擇可疑(yi)癌變(bian)區行宮(gong)頸(jing)活(huo)組織檢查(cha)。
4.宮頸(jing)和宮頸(jing)管活組(zu)織(zhi)檢查
為(wei)確(que)診宮(gong)(gong)(gong)(gong)頸癌及宮(gong)(gong)(gong)(gong)頸癌前(qian)病(bing)變的可靠依(yi)據。所取組織應(ying)包(bao)括間質及鄰(lin)近(jin)正常組織。宮(gong)(gong)(gong)(gong)頸刮(gua)片陽性,但宮(gong)(gong)(gong)(gong)頸光滑或宮(gong)(gong)(gong)(gong)頸活檢陰性,應(ying)用(yong)小刮(gua)匙搔刮(gua)宮(gong)(gong)(gong)(gong)頸管(guan),刮(gua)出(chu)物送病(bing)理檢查。
5.宮頸錐切術
適(shi)用于宮(gong)頸刮(gua)片檢(jian)查多次陽(yang)性而宮(gong)頸活(huo)檢(jian)陰性者(zhe)(zhe);或(huo)(huo)宮(gong)頸活(huo)檢(jian)為宮(gong)頸上皮內瘤(liu)變需排除浸潤癌者(zhe)(zhe)。可采用冷(leng)刀(dao)切除、環形(xing)電切除或(huo)(huo)冷(leng)凝(ning)電刀(dao)切除。
根據病史、癥(zheng)狀、婦(fu)科檢查(cha)和/或陰道鏡檢查(cha)并進行(xing)宮頸組織活(huo)檢可以確診。
確診主要依據宮頸(jing)活組織病(bing)理檢查。應注意與有類似臨床癥狀或體征的各種宮頸(jing)病(bing)變鑒別。包(bao)括:
1.宮(gong)頸良性(xing)病變
宮(gong)頸(jing)(jing)柱狀上皮異(yi)位(wei)、宮(gong)頸(jing)(jing)息肉(rou)、宮(gong)頸(jing)(jing)子(zi)宮(gong)內膜異(yi)位(wei)癥(zheng)和宮(gong)頸(jing)(jing)結核性潰(kui)瘍等;
2.宮頸良性腫(zhong)瘤
宮(gong)頸(jing)黏膜下(xia)肌瘤(liu)、宮(gong)頸(jing)管肌瘤(liu)、宮(gong)頸(jing)乳頭瘤(liu)等(deng);
3.宮(gong)頸(jing)惡性腫瘤
原發(fa)性惡性黑色素瘤、肉瘤及(ji)淋巴瘤、轉移性癌(ai)等。
根(gen)據臨床分期、患者年(nian)齡(ling)、生育(yu)要求、全身情況、醫療(liao)技術水平及設備條(tiao)件等(deng)綜合考慮制定(ding)適當的個(ge)體化治(zhi)療(liao)方案(an)。采用以(yi)手術和放療(liao)為主、化療(liao)為輔的綜合治(zhi)療(liao)方案(an)。
1.手術治療
手術主要(yao)用于(yu)早期宮頸癌(ai)患者。
常(chang)用術(shu)(shu)(shu)式有:全子宮切(qie)除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu);次廣(guang)泛(fan)全子宮切(qie)除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)及盆腔淋巴(ba)結清掃(sao)術(shu)(shu)(shu);廣(guang)泛(fan)全子宮切(qie)除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)及盆腔淋巴(ba)結清掃(sao)術(shu)(shu)(shu);腹主動(dong)脈旁(pang)淋巴(ba)切(qie)除(chu)(chu)(chu)或取樣。年(nian)輕患(huan)者卵巢正(zheng)常(chang)可保留(liu)(liu)。對要求保留(liu)(liu)生育功能(neng)的(de)年(nian)輕患(huan)者,屬于特別早期的(de)可行宮頸錐形切(qie)除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)或根治性宮頸切(qie)除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)。根據患(huan)者不(bu)同分期選用不(bu)同的(de)術(shu)(shu)(shu)式。
2.放射治療
適用于:①中(zhong)晚期患者;②全身情況不(bu)適宜手(shou)術(shu)的(de)早(zao)期患者;③宮頸大塊(kuai)病灶的(de)術(shu)前放(fang)療(liao);④手(shou)術(shu)治(zhi)療(liao)后病理檢查(cha)發現有高(gao)危因素的(de)輔助(zhu)治(zhi)療(liao)。
3.化療
主(zhu)要用(yong)于晚期(qi)或復發轉移的患(huan)者(zhe),近年也(ye)采用(yong)手術聯合術前新輔助化療(靜脈或動脈灌(guan)注化療)來縮(suo)小腫(zhong)瘤病灶及控制亞臨(lin)床轉移,也(ye)用(yong)于放療增(zeng)敏。常(chang)用(yong)化療藥(yao)物(wu)有順(shun)鉑、卡鉑、紫杉醇、博來霉素(su)、異環磷酰胺、氟尿嘧啶(ding)等。
與臨床(chuang)期別、病理類型等密切(qie)相關。有淋巴結轉(zhuan)移者預(yu)后差。宮頸腺癌早(zao)期易有淋巴轉(zhuan)移,預(yu)后相對較差。總而言之,早(zao)期治療(liao)預(yu)后較好。
1.普及防(fang)癌知(zhi)識,開展性(xing)衛(wei)生教(jiao)育(yu),提倡晚(wan)婚少(shao)育(yu)。
2.重(zhong)視高(gao)危因素及(ji)高(gao)危人群,有異(yi)常癥狀者(zhe)及(ji)時(shi)就醫。
3.早期發現及(ji)診治宮頸上皮內瘤(liu)變(bian),阻斷宮頸浸(jin)潤癌發生。
4.健全及發揮婦女防癌(ai)保健網的作用(yong),開(kai)展宮頸癌(ai)篩查,做到(dao)早發現、早診斷、早治療(liao)。