急(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)肌(ji)梗死是冠狀動脈急(ji)性(xing)(xing)、持(chi)(chi)續性(xing)(xing)缺血缺氧所引起(qi)的心(xin)(xin)肌(ji)壞死。臨床上(shang)多有(you)劇烈(lie)而持(chi)(chi)久的胸骨后疼(teng)痛,休息(xi)及硝酸酯類藥物(wu)不能(neng)完全緩解(jie),伴有(you)血清心(xin)(xin)肌(ji)酶(mei)活性(xing)(xing)增(zeng)高(gao)及進行性(xing)(xing)心(xin)(xin)電圖變化(hua),可并發心(xin)(xin)律失常(chang)、休克或(huo)心(xin)(xin)力(li)衰竭,常(chang)可危及生命。本病在歐(ou)美最(zui)常(chang)見(jian),美國每年(nian)(nian)約有(you)150萬(wan)(wan)(wan)人發生心(xin)(xin)肌(ji)梗死。中國近年(nian)(nian)來(lai)呈明顯上(shang)升趨勢,每年(nian)(nian)新發至少50萬(wan)(wan)(wan),現患至少200萬(wan)(wan)(wan)。
患者多發(fa)生在冠(guan)狀(zhuang)動(dong)脈粥樣(yang)硬化(hua)狹(xia)窄(zhai)基礎(chu)上,由于某些誘因(yin)致使(shi)冠(guan)狀(zhuang)動(dong)脈粥樣(yang)斑(ban)塊破裂,血(xue)中的(de)血(xue)小板在破裂的(de)斑(ban)塊表(biao)面(mian)聚集,形(xing)成血(xue)塊(血(xue)栓),突然阻塞冠(guan)狀(zhuang)動(dong)脈管腔,導致心肌缺(que)血(xue)壞死;另外,心肌耗氧量劇烈增(zeng)加(jia)或冠(guan)狀(zhuang)動(dong)脈痙攣(luan)也可誘發(fa)急性心肌梗死,常見的(de)誘因(yin)如下:
1.過勞
過重的體(ti)力勞動,尤(you)其是負重登樓(lou),過度體(ti)育活動,連續緊張(zhang)勞累等,都可(ke)使心(xin)(xin)臟負擔(dan)加重,心(xin)(xin)肌需氧量突(tu)然增加,而(er)冠心(xin)(xin)病患者的冠狀(zhuang)動脈已發生硬(ying)化、狹窄,不能充分擴張(zhang)而(er)造(zao)成(cheng)心(xin)(xin)肌缺血。劇烈(lie)體(ti)力負荷也可(ke)誘發斑(ban)塊破裂,導致急(ji)性心(xin)(xin)肌梗死(si)。
2.激動
由于激動、緊張(zhang)、憤怒等激烈的情緒變化誘發。
3.暴飲暴食
不少(shao)心肌(ji)梗死病(bing)例發生于暴飲(yin)暴食(shi)之后。進食(shi)大量(liang)含高脂肪(fang)高熱量(liang)的(de)食(shi)物后,血脂濃度(du)突然升高,導致血黏(nian)稠度(du)增加,血小板(ban)聚集性(xing)增高。在冠狀動脈狹窄的(de)基礎(chu)上形成血栓,引起(qi)急性(xing)心肌(ji)梗死。
4.寒冷刺激
突然的(de)寒冷刺(ci)激(ji)可能誘(you)發(fa)(fa)急性(xing)心(xin)肌梗死(si)(si)。因此(ci),冠心(xin)病(bing)患者要十分注意防寒保暖,冬(dong)春(chun)寒冷季節是急性(xing)心(xin)肌梗死(si)(si)發(fa)(fa)病(bing)較高的(de)原因之(zhi)一。
5.便秘
便(bian)秘在老(lao)(lao)年(nian)人當中十(shi)分常見(jian)。臨床上,因便(bian)秘時用力屏(ping)氣而導致心肌梗死的(de)老(lao)(lao)年(nian)人并不少(shao)見(jian)。必須引起老(lao)(lao)年(nian)人足夠的(de)重視,要保持大便(bian)通暢。
6.吸煙、大量(liang)飲酒
吸煙和大量(liang)飲酒可通過誘發(fa)冠狀動脈痙攣(luan)及心肌(ji)(ji)耗(hao)氧量(liang)增加而誘發(fa)急性心肌(ji)(ji)梗(geng)死。
約半(ban)數以上的(de)(de)急(ji)性(xing)心(xin)肌梗(geng)死患者(zhe),在起病前(qian)1~2天或(huo)1~2周有前(qian)驅癥(zheng)狀,最常見的(de)(de)是原(yuan)有的(de)(de)心(xin)絞(jiao)痛加重,發作(zuo)時(shi)間延長,或(huo)對硝酸甘油(you)效(xiao)果變差;或(huo)繼往無心(xin)絞(jiao)痛者(zhe),突然出現長時(shi)間心(xin)絞(jiao)痛。典型的(de)(de)心(xin)肌梗(geng)死癥(zheng)狀包括:
1.突(tu)然發作(zuo)劇烈而(er)持(chi)久的胸骨后(hou)或(huo)心前區(qu)壓榨(zha)性疼痛
休息(xi)和含服硝酸甘油不能緩解,常(chang)伴(ban)有煩躁(zao)不安、出汗(han)、恐懼(ju)或(huo)瀕死感。
2.少數患者無疼痛
一開(kai)始即表現為(wei)休克或急性心力衰(shuai)竭。
3.部(bu)分患者(zhe)疼痛(tong)位于(yu)上腹部(bu)
可(ke)能(neng)誤診為(wei)胃穿孔、急性(xing)胰腺炎等(deng)急腹(fu)癥;少數患者表現(xian)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛,易誤診。
4.神志障礙
可見于高齡患者。
5.全身癥狀
難以形容的不(bu)適、發熱(re)。
6.胃腸道癥狀
表現(xian)惡心(xin)、嘔吐、腹脹(zhang)等,下壁心(xin)肌梗(geng)死患(huan)者更(geng)常(chang)見。
7.心律失常
見于75%~95%患者,發生(sheng)在(zai)起病的(de)1~2周內,以24小時內多(duo)見,前壁(bi)心肌梗死易發生(sheng)室性(xing)心律失(shi)常,下壁(bi)心肌梗死易發生(sheng)心率減慢、房室傳導阻(zu)滯。
8.心力衰竭
主要是急性左心(xin)衰竭,在(zai)起病的最初幾小時內易發生,也可(ke)在(zai)發病數日后發生,表現(xian)為呼吸困難、咳嗽、發紺(gan)、煩躁等癥(zheng)狀。
9.低血壓(ya)、休克
急性(xing)心(xin)(xin)(xin)肌梗死時由于(yu)劇(ju)烈疼痛、惡心(xin)(xin)(xin)、嘔吐、出汗、血(xue)容量(liang)不(bu)(bu)足、心(xin)(xin)(xin)律失(shi)常等可引起低血(xue)壓,大面積心(xin)(xin)(xin)肌梗死(梗死面積大于(yu)40%)時心(xin)(xin)(xin)排血(xue)量(liang)急劇(ju)減少,可引起心(xin)(xin)(xin)源性(xing)休克,收(shou)縮壓小(xiao)于(yu)80mmHg,面色蒼白,皮膚濕冷,煩躁不(bu)(bu)安或神志淡漠,心(xin)(xin)(xin)率增快,尿(niao)量(liang)減少(小(xiao)于(yu)20ml/h)。
1.心電圖
特征性改變為新出現Q波及ST段(duan)抬高和ST-T動態演變。
2.心肌壞死血(xue)清生物標志(zhi)物升高
肌(ji)酸激(ji)酶同(tong)工酶(CK-MB)及(ji)肌(ji)鈣蛋白(T或I)升(sheng)高(gao)是診斷急性心肌(ji)梗死的重要(yao)指標。可于發病3~6小時開始增高(gao),CK-MB于3~4d恢(hui)復正常,肌(ji)鈣蛋白于11~14天恢(hui)復正常。GOT和LDH診斷特異性差,現(xian)已很少應用。
3.檢測心肌壞死血清生物(wu)標志(zhi)物(wu)
采用心肌鈣蛋(dan)白(bai)I/肌紅蛋(dan)白(bai)/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的(de)快(kuai)速診(zhen)斷試劑(ji),可(ke)作為心肌梗(geng)死突發時的(de)快(kuai)速的(de)輔助診(zhen)斷,被越(yue)來越(yue)多的(de)應(ying)用。
4.其他
白細胞數(shu)增(zeng)多,中性粒細胞數(shu)增(zeng)多,嗜酸性粒細胞數(shu)減少或消失,血沉加快(kuai),血清肌凝蛋(dan)白輕鏈(lian)增(zeng)高(gao)。
根據典型(xing)(xing)的(de)臨床表現(xian),特征性心(xin)電(dian)圖衍變(bian)以及血清生物標志物的(de)動態變(bian)化(hua),可作出正確診斷。心(xin)電(dian)圖表現(xian)為(wei)ST段抬高(gao)(gao)者(zhe)診斷為(wei)ST段抬高(gao)(gao)型(xing)(xing)心(xin)肌梗(geng)死(si)(si);心(xin)電(dian)圖無ST段抬高(gao)(gao)者(zhe)診斷為(wei)非ST段抬高(gao)(gao)型(xing)(xing)心(xin)肌梗(geng)死(si)(si)(過去稱非Q波(bo)梗(geng)死(si)(si))。老(lao)年人突(tu)然心(xin)力衰竭、休克或嚴重心(xin)律失常,也(ye)要想到(dao)本(ben)病的(de)可能。表現(xian)不典型(xing)(xing)的(de)常需與急(ji)腹癥、肺梗(geng)死(si)(si)、夾層(ceng)動脈瘤(liu)等鑒別(bie)。
1.心臟破裂
常發生(sheng)在心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)梗死(si)后(hou)1~2周內,好(hao)發于左(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)前(qian)壁下1/3處。原因(yin)是(shi)梗死(si)灶失去彈(dan)性(xing),心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)壞死(si)、中性(xing)粒細胞和單核細胞釋放水解(jie)酶(mei)所致的酶(mei)性(xing)溶解(jie)作用(yong),導致心(xin)(xin)(xin)(xin)壁破(po)裂,心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)內血液進入心(xin)(xin)(xin)(xin)包,造(zao)成心(xin)(xin)(xin)(xin)包填塞而引起(qi)猝死(si)。另外(wai)室(shi)(shi)間隔破(po)裂,左(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)血液流入右心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi),可(ke)引起(qi)心(xin)(xin)(xin)(xin)源性(xing)休克(ke)和急(ji)性(xing)左(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰竭。左(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)乳(ru)頭肌(ji)斷裂,可(ke)引起(qi)急(ji)性(xing)二尖瓣(ban)關閉(bi)不全,導致急(ji)性(xing)左(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰竭。
2.室壁瘤可發生(sheng)在心(xin)肌梗死早期或梗死灶已(yi)纖維(wei)化的(de)愈合期
由(you)梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nei)壓(ya)力(li)作用下,局限性的向外膨(peng)隆(long)而(er)形成室壁(bi)瘤。室壁(bi)瘤可繼(ji)發(fa)附壁(bi)血栓、心律不齊及心功(gong)能不全(quan)。
3.附壁血(xue)栓形(xing)成
多見于左心(xin)室(shi)。由(you)于梗死區內膜粗糙(cao),室(shi)壁瘤處出現渦流(liu)等原因而誘發血(xue)栓形成。血(xue)栓可發生機化,少數(shu)血(xue)栓因心(xin)臟舒(shu)縮(suo)而脫落引起動(dong)脈系統(tong)栓塞。
4.心律失常
多發生在發病早期(qi)(qi),也可(ke)在發病1~2周(zhou)內發生,以室(shi)性(xing)早搏多見(jian),可(ke)發生室(shi)性(xing)心(xin)動過速(su)、心(xin)室(shi)顫動,導(dao)致心(xin)臟驟停、猝死。緩慢性(xing)心(xin)律失(shi)常(chang)如心(xin)動過緩、房室(shi)傳導(dao)阻滯多見(jian)于下壁梗死患(huan)者發病早期(qi)(qi),多可(ke)恢(hui)復,少數需永久起搏器治療。
5.心力衰竭(jie)和心源(yuan)性休克
可見(jian)于發(fa)病早期,也可于發(fa)病數天(tian)后出現,詳見(jian)臨床表現部(bu)分。
6.心(xin)肌梗死后綜合征
一(yi)般(ban)在急性心肌(ji)梗死后(hou)2~3周(zhou)或數月內(nei)發(fa)生(sheng),表現為心包炎(yan)、胸膜炎(yan)、或肺(fei)炎(yan),有發(fa)熱、胸痛等(deng)癥(zheng)狀,可(ke)反復(fu)發(fa)生(sheng),可(ke)能為機體對心肌(ji)壞死形成的(de)自身(shen)抗原的(de)過敏反應。
急(ji)性(xing)心(xin)(xin)肌梗死(si)發(fa)病(bing)突然,應及(ji)早發(fa)現,及(ji)早治(zhi)療,并加強入院前處理。治(zhi)療原則為挽救(jiu)瀕死(si)的心(xin)(xin)肌,縮小梗死(si)面(mian)積,保護心(xin)(xin)臟功能,及(ji)時處理各種并發(fa)癥(zheng)。
1.監(jian)護和一般(ban)治療
無(wu)并發癥者急性期絕(jue)對臥床(chuang)1~3天(tian);吸氧;持續心(xin)電監護,觀(guan)察(cha)心(xin)率、心(xin)律(lv)變(bian)化及(ji)(ji)血壓(ya)(ya)和呼吸,低(di)血壓(ya)(ya)、休克患(huan)(huan)者必要時(shi)(shi)監測(ce)肺毛楔入壓(ya)(ya)和靜(jing)脈壓(ya)(ya)。低(di)鹽、低(di)脂、少量多(duo)餐、保持大便通暢(chang)。無(wu)并發癥患(huan)(huan)者3天(tian)后逐步過(guo)渡到坐在床(chuang)旁椅子上吃飯、大小便及(ji)(ji)室內(nei)活動。一般可在2周內(nei)出(chu)(chu)院(yuan)(yuan)。有心(xin)力衰竭(jie)、嚴重心(xin)律(lv)失常、低(di)血壓(ya)(ya)等患(huan)(huan)者臥床(chuang)時(shi)(shi)間(jian)及(ji)(ji)出(chu)(chu)院(yuan)(yuan)時(shi)(shi)間(jian)需酌情延長。
2.鎮靜止痛
小(xiao)量嗎啡靜(jing)脈注射為最有效的鎮痛劑,也可用杜冷丁(ding)。煩(fan)躁不安(an)、精神緊張(zhang)者可給于地西泮(安(an)定)口服(fu)。
3.調整血容量
入院后盡快建立靜脈通道,前3天緩慢補液,注(zhu)意出(chu)入量平衡。
4.再灌注治(zhi)療,縮小梗死面積(ji)
再(zai)灌注治(zhi)療是(shi)(shi)急性ST段(duan)抬高心肌(ji)梗死最主(zhu)要(yao)的(de)治(zhi)療措施。在發(fa)病12小時內開通閉塞(sai)冠狀(zhuang)動脈,恢復血(xue)流(liu),可縮小心肌(ji)梗死面積,減少死亡(wang)。越早使冠狀(zhuang)動脈再(zai)通,患者獲益越大。“時間(jian)就是(shi)(shi)心肌(ji),時間(jian)就是(shi)(shi)生命”。因(yin)此,對所有(you)急性ST段(duan)抬高型心肌(ji)梗死患者就診(zhen)后(hou)必須盡(jin)快做(zuo)出診(zhen)斷,并盡(jin)快做(zuo)出再(zai)灌注治(zhi)療的(de)策略。
(1)直接冠(guan)狀動脈(mo)介入治療(PCI)
在有急(ji)(ji)診PCI條件的(de)(de)(de)醫院,在患者到達醫院90分鐘內能(neng)完成第(di)一次(ci)球囊擴(kuo)張(zhang)的(de)(de)(de)情況下(xia),對所(suo)有發(fa)病12小(xiao)時以內的(de)(de)(de)急(ji)(ji)性ST段(duan)抬高(gao)(gao)型(xing)心肌梗(geng)死患者均應進(jin)行(xing)(xing)直接PCI治療,球囊擴(kuo)張(zhang)使冠狀動(dong)脈(mo)再通,必(bi)要時置(zhi)入(ru)支架。急(ji)(ji)性期只對梗(geng)死相關動(dong)脈(mo)進(jin)行(xing)(xing)處(chu)理。對心源性休克患者不論發(fa)病時間都(dou)應行(xing)(xing)直接PCI治療。因此,急(ji)(ji)性ST段(duan)抬高(gao)(gao)型(xing)心肌梗(geng)死患者應盡可能(neng)到有PCI條件的(de)(de)(de)醫院就診。
(2)溶栓治療
如無急診PCI治療(liao)條件,或不能在90分鐘(zhong)內(nei)完成第一次球(qiu)囊擴張時,若患者無溶(rong)栓(shuan)治療(liao)禁忌證(zheng),對發病12小時內(nei)的(de)急性ST段抬(tai)高(gao)型心肌梗死患者應(ying)進行(xing)溶(rong)栓(shuan)治療(liao)。常用溶(rong)栓(shuan)劑(ji)包括尿(niao)激酶、鏈激酶和(he)重組組織(zhi)型纖溶(rong)酶原激活劑(ji)(rt-PA)等,靜脈注射給藥。溶(rong)栓(shuan)治療(liao)的(de)主要并發癥是(shi)出血(xue),最嚴重的(de)是(shi)腦(nao)出血(xue)。溶(rong)栓(shuan)治療(liao)后仍宜(yi)轉至有PCI條件的(de)醫院進一步治療(liao)。
非(fei)ST段抬高型心肌梗(geng)死患(huan)者不(bu)應(ying)進行(xing)溶栓治療。
5.藥物治療
持(chi)續(xu)胸(xiong)痛(tong)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)若無(wu)(wu)低(di)血(xue)壓(ya)可(ke)靜脈滴注(zhu)硝酸甘(gan)油。所有無(wu)(wu)禁忌證的患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)均應(ying)口服(fu)阿司匹(pi)林(lin),置入藥物支架患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)應(ying)服(fu)用(yong)氯吡格雷一年(nian),未(wei)置入支架患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)可(ke)服(fu)用(yong)一月(yue)。應(ying)用(yong)rt-PA溶栓(shuan)或未(wei)溶栓(shuan)治療的患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)可(ke)用(yong)低(di)分子(zi)肝(gan)素皮下注(zhu)射(she)或肝(gan)素靜脈注(zhu)射(she)3~5天。對(dui)無(wu)(wu)禁忌證的患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)應(ying)給(gei)與(yu)?阻滯(zhi)劑(ji)。對(dui)無(wu)(wu)低(di)血(xue)壓(ya)的患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)應(ying)給(gei)與(yu)腎(shen)素-血(xue)管(guan)緊張素轉氨酶抑(yi)制(zhi)劑(ji)(ACEI),對(dui)ACEI不能耐受(shou)者(zhe)(zhe)(zhe)可(ke)應(ying)用(yong)血(xue)管(guan)緊張素受(shou)體(ti)阻滯(zhi)劑(ji)(ARB)。對(dui)β受(shou)體(ti)阻滯(zhi)劑(ji)有禁忌證(如支氣管(guan)痙攣)而(er)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)持(chi)續(xu)有缺血(xue)或心房顫動、心房撲動伴快速心室率,而(er)無(wu)(wu)心力衰竭、左(zuo)室功能失調(diao)及房室傳導阻滯(zhi)的情況下,可(ke)給(gei)予維(wei)拉(la)帕(pa)米或地爾硫卓(zhuo)。所有患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)均應(ying)給(gei)與(yu)他汀類藥物。
6.抗心律失常
偶發(fa)室(shi)(shi)性(xing)(xing)早(zao)搏(bo)可嚴密觀察(cha),不需(xu)用藥;頻發(fa)室(shi)(shi)性(xing)(xing)早(zao)搏(bo)或(huo)室(shi)(shi)性(xing)(xing)心(xin)動(dong)過速(su)(su)(室(shi)(shi)速(su)(su))時,立(li)即(ji)用利(li)多卡因(yin)靜(jing)脈(mo)(mo)注射(she)(she)繼之持續靜(jing)脈(mo)(mo)點滴(di);效果不好時可用胺碘酮靜(jing)脈(mo)(mo)注射(she)(she)。室(shi)(shi)速(su)(su)引起血(xue)壓降低或(huo)發(fa)生室(shi)(shi)顫(zhan)(zhan)時,盡(jin)快采用直(zhi)流(liu)電(dian)除顫(zhan)(zhan)。對緩慢心(xin)律失(shi)常,可用阿托品肌肉注射(she)(she)或(huo)靜(jing)脈(mo)(mo)注射(she)(she);Ⅱ~Ⅲ度房(fang)室(shi)(shi)傳導阻滯時,可安置臨(lin)時起搏(bo)器(qi)。室(shi)(shi)上性(xing)(xing)心(xin)律失(shi)常:房(fang)性(xing)(xing)早(zao)搏(bo)不需(xu)特殊處理,陣(zhen)發(fa)性(xing)(xing)室(shi)(shi)上性(xing)(xing)心(xin)動(dong)過速(su)(su)和快心(xin)室(shi)(shi)率心(xin)房(fang)顫(zhan)(zhan)動(dong)可給予維拉帕米、地爾(er)硫卓、美托洛爾(er)、洋(yang)地黃制劑(ji)或(huo)胺碘酮靜(jing)脈(mo)(mo)注射(she)(she)。對心(xin)室(shi)(shi)率快、藥物(wu)治(zhi)療無(wu)效而影響血(xue)液動(dong)力學者,應直(zhi)流(liu)電(dian)同步(bu)電(dian)轉(zhuan)復。
7.急性心肌梗死(si)合(he)并心源性休克和泵衰竭的治(zhi)療
肺(fei)水腫時(shi)應(ying)(ying)吸氧(yang),靜(jing)脈(mo)注射嗎啡(fei)、速尿,靜(jing)脈(mo)點(dian)滴硝(xiao)普(pu)鈉(na)。心源(yuan)性(xing)休克(ke)可用(yong)多巴胺、多巴酚丁胺或(huo)阿拉明(ming)靜(jing)脈(mo)滴注,如能維持(chi)(chi)血(xue)壓,可在嚴密觀察下加(jia)用(yong)小量硝(xiao)普(pu)鈉(na)。藥物(wu)反應(ying)(ying)不佳時(shi)應(ying)(ying)在主動(dong)脈(mo)內氣(qi)囊反搏術支持(chi)(chi)下行直(zhi)接PCI,若冠狀動(dong)脈(mo)造(zao)影病(bing)變不適于PCI,應(ying)(ying)考慮急診冠狀動(dong)脈(mo)搭橋手(shou)術。
8.出院(yuan)前評估(gu)及出院(yuan)后生活與工(gong)作安排
出院前可(ke)進行24小(xiao)時(shi)動(dong)(dong)態心(xin)(xin)電監測、超聲心(xin)(xin)動(dong)(dong)圖、放射性(xing)核素檢查,發現有癥狀或無(wu)癥狀性(xing)心(xin)(xin)肌缺(que)血和(he)嚴重心(xin)(xin)律(lv)失(shi)常,了解心(xin)(xin)功能,從而估計預后,決定(ding)是否(fou)需血管重建治療,并指導出院后活動(dong)(dong)量(liang)。
出院后(hou)2~3個月(yue),可酌情恢(hui)復部(bu)分工作(zuo)或(huo)輕(qing)工作(zuo),以后(hou),部(bu)分患者可恢(hui)復全天工作(zuo),但要避免過(guo)勞或(huo)過(guo)度緊張。
9.家庭(ting)康復治療
急(ji)性心肌梗死患(huan)者,在醫(yi)(yi)院(yuan)度過(guo)了急(ji)性期后,對病情平穩(wen)、無(wu)并發癥(zheng)的患(huan)者,醫(yi)(yi)生會允許其回家進(jin)行康復治(zhi)療。
(1)按時服藥,定(ding)期復診;保持大(da)便通暢;堅(jian)持適度體育鍛煉。
(2)不要情緒激動和(he)過(guo)度勞累;戒煙限酒和(he)避免吃得過(guo)飽。
在上述原(yuan)則中(zhong),堅持(chi)合理(li)適當的體(ti)育鍛煉(lian)是康(kang)復(fu)(fu)(fu)治療的主要(yao)措施。因(yin)(yin)為心(xin)(xin)(xin)肌(ji)梗(geng)死后,1~2個月心(xin)(xin)(xin)肌(ji)壞死已愈合。此時促(cu)進體(ti)力恢復(fu)(fu)(fu),增加(jia)心(xin)(xin)(xin)臟側支(zhi)循環,改善(shan)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)功能(neng)(neng),減少(shao)復(fu)(fu)(fu)發及(ji)危險因(yin)(yin)素(su),是康(kang)復(fu)(fu)(fu)治療的目的。應(ying)做到:①選(xuan)擇(ze)適宜(yi)運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)方(fang)(fang)式和(he)方(fang)(fang)法在醫(yi)生指(zhi)導(dao)下(xia),根據病情輕重、體(ti)質強弱、年齡大(da)小、個人愛好等,選(xuan)擇(ze)能(neng)(neng)夠(gou)堅持(chi)的項目,如步行、打太極拳等。②掌握好運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)量(liang),是一(yi)個關(guan)鍵問題運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)量(liang)必須與醫(yi)生協商決定,運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)量(liang)過(guo)小,盡管比不(bu)(bu)運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)好,但起不(bu)(bu)到應(ying)有(you)(you)作用;過(guo)大(da)則可能(neng)(neng)有(you)(you)害。運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)中(zhong)若有(you)(you)心(xin)(xin)(xin)前區不(bu)(bu)適發作,應(ying)立(li)即終止運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)。③運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)量(liang)增加(jia)要(yao)循序(xu)漸進尤(you)其出院早期運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)量(liang)一(yi)定要(yao)適當,根據體(ti)力恢復(fu)(fu)(fu)情況及(ji)心(xin)(xin)(xin)功能(neng)(neng)情況逐步增加(jia)運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)量(liang)。需(xu)要(yao)再次(ci)強調的是,心(xin)(xin)(xin)肌(ji)梗(geng)死后每(mei)個患者的情況都不(bu)(bu)相同,運(yun)(yun)(yun)動(dong)(dong)康(kang)復(fu)(fu)(fu)必須個體(ti)化,必須在醫(yi)生指(zhi)導(dao)下(xia)進行,并(bing)應(ying)有(you)(you)家屬陪伴進行。
急性心(xin)(xin)肌梗死(si)(si)的預后與梗死(si)(si)面積(ji)的大(da)小、并發癥及治療有(you)很大(da)的關(guan)系。死(si)(si)亡大(da)多發生在(zai)第一周(zhou)內(nei),尤其1~2小時內(nei),相當一部分患者在(zai)住院前死(si)(si)于室顫。住院后死(si)(si)亡原(yuan)因除嚴重心(xin)(xin)律失常外,還包括心(xin)(xin)源性休克、心(xin)(xin)力衰竭、心(xin)(xin)臟破裂(lie)等。急性期住院病死(si)(si)率上(shang)世紀60年(nian)代在(zai)30%以(yi)上(shang),廣泛采用監護治療后降(jiang)至15%左右,近年(nian)來應用直(zhi)接PCI后降(jiang)至4%~6%。
心(xin)(xin)肌梗死(si)后(hou)必須做好(hao)二(er)級(ji)預防,預防心(xin)(xin)肌梗死(si)再發。患者應采(cai)用(yong)合理(li)膳食(shi)(低脂肪、低膽固醇飲食(shi)),戒煙、限(xian)酒,適度運動,心(xin)(xin)態平衡(heng)。堅持服用(yong)抗血(xue)小板藥(yao)物(wu)(如阿司匹林)、β阻滯劑(ji)(ji),他汀類調(diao)脂藥(yao)及ACEI制劑(ji)(ji),控(kong)制高血(xue)壓及糖尿(niao)病(bing)等危險(xian)因素,定期(qi)復查。
對(dui)公(gong)眾及(ji)(ji)冠(guan)心(xin)(xin)病患者應普(pu)及(ji)(ji)有關心(xin)(xin)肌梗死(si)知識,預(yu)防(fang)心(xin)(xin)肌梗死(si)發(fa)(fa)生(sheng),萬一發(fa)(fa)生(sheng)能早期(qi)診斷,及(ji)(ji)時(shi)治療。除上(shang)述二級(ji)預(yu)防(fang)所述各(ge)項內容外,在日常生(sheng)活(huo)中還要注意以(yi)下幾點(dian):
1.避免過度勞累
尤(you)其避免搬抬(tai)過重的物品。在老年冠心病患者(zhe)可能誘(you)發心肌梗(geng)死。
2.放松精神
愉(yu)快生活,對任何事情(qing)要能泰(tai)然(ran)處之(zhi)。
3.洗(xi)澡時(shi)要特別注意
不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫(wen)最好與(yu)體溫(wen)相當,洗澡時間(jian)不宜(yi)過長,冠(guan)心病程度(du)較嚴重的患者洗澡時,應(ying)在他人幫(bang)助下進行(xing)。
4.氣候變(bian)化時要(yao)當心
在嚴(yan)寒(han)或(huo)強(qiang)冷空氣影響(xiang)下,冠(guan)狀動脈可發生痙攣而(er)誘(you)發急性心肌梗死(si)。所以每遇氣候(hou)惡(e)劣時,冠(guan)心病患者要注意保暖或(huo)適(shi)當(dang)防護。
5.要懂得和識別心肌梗(geng)死的先兆癥狀并給予(yu)及時處理
心肌梗死(si)患(huan)者(zhe)約70%有先兆(zhao)癥(zheng)狀,主要(yao)表現為:
(1)既往無心絞痛的患(huan)者突然(ran)發生心絞痛,或原有心絞痛的患(huan)者發作突然(ran)明顯加重,或無誘因自發發作;
(2)心絞痛性(xing)質較以往發生(sheng)改變(bian)、時間(jian)延長,使用硝酸(suan)甘油不易緩解;
(3)疼痛伴(ban)有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動(dong)過(guo)緩或過(guo)速(su);
(4)心(xin)絞痛發(fa)作時伴氣短、呼吸(xi)困難(nan);
(5)冠(guan)心病患(huan)者或老年(nian)人突然出現不明原(yuan)因的心律失常、心力衰(shuai)竭(jie)、休克(ke)或暈厥(jue)等情況(kuang)時(shi)都應(ying)想到心肌梗(geng)死的可能性(xing)。
上述癥狀一旦發生,必須認真(zhen)對待,患者首先應(ying)臥床,保持(chi)安靜,避免精神過度緊張;舌下含服(fu)硝酸(suan)甘(gan)油(you)或噴霧吸入硝酸(suan)甘(gan)油(you),若不緩解(jie),5分鐘(zhong)后可再含服(fu)一片。心絞(jiao)痛(tong)緩解(jie)后去醫院(yuan)就診。若胸痛(tong)20分鐘(zhong)不緩解(jie)或嚴重(zhong)胸痛(tong)伴惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥(jue),應(ying)呼叫救護(hu)車送(song)往醫院(yuan)。