骨髓增生異常綜合征診斷流程與治療方法 骨髓增生異常綜合征可以治愈嗎

疾病簡介

MDS是(shi)(shi)一組克(ke)隆(long)性(xing)(xing)造(zao)(zao)(zao)血(xue)干細胞(bao)疾病，其特征為(wei)血(xue)細胞(bao)減少(shao)，髓系(xi)細胞(bao)一系(xi)或(huo)多(duo)系(xi)病態造(zao)(zao)(zao)血(xue)，無(wu)效造(zao)(zao)(zao)血(xue)及高風險(xian)向白血(xue)病轉(zhuan)化。國(guo)際(ji)預(yu)后評分系(xi)統（IPSS）推薦的血(xue)細胞(bao)減少(shao)的標準為(wei)Hb<100g/L,中性(xing)(xing)粒細胞(bao)絕對值(zhi)（ANC）<1.8×10^9/L,血(xue)小板（PLT）<100×10^9/L，但實際(ji)診斷MDS時，不要求一定達到這么低。多(duo)數(shu)MDS病例以進(jin)行(xing)性(xing)(xing)的骨髓衰竭為(wei)特征，并最(zui)終都會發展(zhan)成為(wei)AML，但是(shi)(shi)不同亞(ya)型轉(zhuan)白率也不同，某些(xie)患者的生物(wu)學特征是(shi)(shi)相(xiang)對惰性(xing)(xing)的，病程較長(chang)，轉(zhuan)白率很(hen)低。

在(zai)MDS定義(yi)明確后(hou)，診斷和(he)分(fen)(fen)型中主(zhu)要難(nan)(nan)點在(zai)那些外周血(xue)(xue)和(he)骨(gu)髓原始(shi)細(xi)胞不(bu)增多病(bing)例上，尤其當病(bing)態造(zao)血(xue)(xue)不(bu)顯著時(shi)；或與營養(yang)缺乏、化學(xue)藥物(wu)、中毒(du)、造(zao)血(xue)(xue)生(sheng)長因子(zi)、炎癥及(ji)感染繼發的(de)(de)病(bing)態造(zao)血(xue)(xue)鑒別；以及(ji)骨(gu)髓低(di)(di)增生(sheng)或伴隨纖維(wei)(wei)化等情況，不(bu)能獲(huo)得足夠細(xi)胞分(fen)(fen)析可(ke)能的(de)(de)疾病(bing)過程。低(di)(di)增生(sheng)性MDS及(ji)MDS伴骨(gu)髓纖維(wei)(wei)化診斷常(chang)(chang)常(chang)(chang)很困難(nan)(nan)。

病因

多少MDS病(bing)因未明(ming)。

診斷流程

注：VitB12：維生(sheng)素(su)B12，FA：葉酸，Epo：促紅細(xi)胞生(sheng)成(cheng)素(su)，PAS：過碘雪夫酸染色，POX：過氧化酶(mei)，FISH：熒(ying)光原(yuan)位雜(za)交，PDGFR：血小板衍生(sheng)生(sheng)長因子受體(ti)，HIV：人(ren)類免疫(yi)缺陷病毒(du)，PNH：陣發性睡(shui)眠性血紅蛋白尿癥，LGL：大(da)顆粒淋(lin)巴細(xi)胞白血病

診斷標準

建(jian)議參(can)照維也(ye)納(na)標(biao)準(zhun)（表2）。MDS診斷需要(yao)滿(man)足(zu)兩個必要(yao)條件和一個確定標(biao)準(zhun)。

當(dang)患(huan)者(zhe)未達(da)到確(que)定(ding)標準，如：不典型的染色體異常，病態造血(xue)<10%，原始細(xi)胞比例4%等，而臨床表現(xian)高(gao)度(du)疑(yi)(yi)似(si)MDS，如輸(shu)血(xue)依賴(lai)的大細(xi)胞性貧血(xue)，應進(jin)行(xing)MDS輔助診(zhen)斷(duan)標準的檢測（見表2），符合者(zhe)基本為伴(ban)有骨(gu)髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類(lei)患(huan)者(zhe)診(zhen)斷(duan)為高(gao)度(du)疑(yi)(yi)似(si)MDS。若(ruo)輔助檢測未能夠(gou)進(jin)行(xing)，或結果(guo)呈陰(yin)性，則對患(huan)者(zhe)進(jin)行(xing)隨訪，或暫時歸為意義(yi)未明的特(te)發性血(xue)細(xi)胞減少癥（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定(ding)期檢查(cha)以明確(que)診(zhen)斷(duan)。

MDS的形態學異常

原(yuan)始細胞標準：Ⅰ型(xing)為(wei)無嗜天青顆粒的(de)原(yuan)始細胞，Ⅱ型(xing)為(wei)含有嗜天青顆粒但(dan)未出現核(he)旁高(gao)爾基區(qu)的(de)原(yuan)始細胞。出現核(he)旁高(gao)爾基區(qu)者則為(wei)早(zao)幼粒細胞。

病理活檢(jian)是骨髓(sui)涂片的必要補(bu)充（表(biao)4）。要求在髂后(hou)上棘取(qu)骨髓(sui)組織長(chang)度不得少于1.5cm。所有懷疑(yi)為MDS的患者均應進行免疫組化（immunohistochemical, IHC）檢(jian)測（表(biao)5）。

細胞遺傳學檢測

對(dui)所有懷疑(yi)MDS的(de)患者(zhe)均應進行(xing)染色(se)體(ti)核型檢(jian)測(ce)(ce)，需檢(jian)測(ce)(ce)20～25個骨髓細胞的(de)中期分裂相（表(biao)6）。對(dui)疑(yi)似(si)MDS者(zhe)，染色(se)體(ti)檢(jian)查(cha)失敗時(shi)，進行(xing)FISH檢(jian)測(ce)(ce)，至(zhi)少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和(he)p53。

對懷疑MDS疾病進展(zhan)者，在隨(sui)訪中應檢(jian)測染色體核(he)型(xing)，一般6～12月(yue)檢(jian)查一次。

基因表達譜和點突變檢測

在(zai)(zai)MDS中，基(ji)(ji)于CD34+細(xi)胞(bao)或CD133+細(xi)胞(bao)的(de)基(ji)(ji)因(yin)表達(da)譜(pu)（gene expression profiling, GEP）的(de)檢測，能(neng)發現特異的(de)，有預后意義(yi)的(de)，并與FAB、WHO或IPSS亞型(xing)存在(zai)(zai)一定相關性(xing)的(de)基(ji)(ji)因(yin)標(biao)記。但(dan)是在(zai)(zai)高危MDS與繼(ji)發性(xing)AML，低(di)危MDS與正常人間(jian)，這(zhe)些GEP異常存在(zai)(zai)重疊。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。
流式細胞技術在MDS中(zhong)應(ying)用(yong)

目前尚未發現MDS患者特(te)異(yi)性的抗(kang)原標志(zhi)或標志(zhi)組合(he)，但流式細胞術在反(fan)應性骨髓改變與(yu)克隆性髓系腫瘤患者的鑒別(bie)診斷(duan)中(zhong)有意義，見(jian)表7。

鑒別診斷

診斷MDS的主要問(wen)題是要確定骨髓(sui)增生異常是否(fou)由克隆(long)性疾(ji)病(bing)或其它因素所導致。病(bing)態造血本身并不是克隆(long)性疾(ji)病(bing)的確切證據(ju)。

（1）營養性因素，中毒或其它原因可(ke)以引(yin)起病態造血的改變，包括Vit B12和(he)FA缺乏，人體必(bi)需(xu)元素的缺乏以及接(jie)觸重(zhong)金屬，尤其是砷劑和(he)其他(ta)一些常用的藥(yao)物、生物試劑等。

（2）先天(tian)性(xing)(xing)血(xue)液(ye)系統疾病(bing)，如先天(tian)性(xing)(xing)紅細胞(bao)生(sheng)成異常(chang)性(xing)(xing)貧血(xue)（CDA）可(ke)引起紅系病(bing)態造血(xue)。微小病(bing)毒B19感染(ran)可(ke)以(yi)引起幼稚(zhi)紅細胞(bao)減少(shao)，并伴有巨(ju)大(da)巨(ju)幼樣的(de)幼稚(zhi)紅細胞(bao)。免疫抑制劑麥考酚酸(suan)酯也可(ke)以(yi)導致幼稚(zhi)紅細胞(bao)減少(shao)。

（3）藥物因素(su)，復方新諾明可(ke)(ke)以導致中(zhong)性粒細(xi)胞(bao)(bao)(bao)核分葉減少，易與MDS中(zhong)的(de)病(bing)態造血(xue)(xue)相混淆。化(hua)療可(ke)(ke)引起顯(xian)著(zhu)(zhu)的(de)髓系(xi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)病(bing)態造血(xue)(xue)。G-CSF會導致中(zhong)性粒細(xi)胞(bao)(bao)(bao)形態學(xue)的(de)改(gai)變，如(ru)胞(bao)(bao)(bao)質顆粒顯(xian)著(zhu)(zhu)增多，核分葉減少；外(wai)周血(xue)(xue)中(zhong)可(ke)(ke)見原始細(xi)胞(bao)(bao)(bao)，但很(hen)少超過10%，骨(gu)髓中(zhong)原始細(xi)胞(bao)(bao)(bao)比例一般正常，但是也可(ke)(ke)以升(sheng)高(gao)。

了解臨床(chuang)病史(shi)包括藥物和化學試劑的接觸(chu)史(shi)很(hen)重要(yao)，鑒別骨髓增生異(yi)常時，尤其是(shi)原始(shi)細(xi)(xi)胞不高的病例(li)，要(yao)考慮(lv)非(fei)克隆性疾病。若診(zhen)斷困難，可在幾個月后再行骨髓及細(xi)(xi)胞遺傳學檢查。

（4）其他血液疾病，再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。
PNH也可(ke)出現全血(xue)細(xi)(xi)胞(bao)減少和病態造血(xue)，但PNH檢測(ce)可(ke)發現CD55+、CD59+細(xi)(xi)胞(bao)減少，Flaer可(ke)發現粒細(xi)(xi)胞(bao)和單核細(xi)(xi)胞(bao)的GPI錨連蛋(dan)白缺(que)失，Ham試驗陽(yang)性及(ji)血(xue)管(guan)內(nei)溶血(xue)的改變。

自身抗(kang)體(ti)導致的全血細胞減(jian)少，也能(neng)見到(dao)病(bing)態造血，Coombs試驗(yan)陽性和流式細胞術能(neng)檢測到(dao)造血細胞相關自身抗(kang)體(ti)，而(er)且應(ying)用糖皮質(zhi)激(ji)素、免疫抑制劑(ji)常于短(duan)期內出(chu)現(xian)較好的治療反應(ying)。

（5）甲狀(zhuang)腺疾(ji)病也可出現全血(xue)細胞減少(shao)和病態造血(xue)，但甲狀(zhuang)腺功能檢(jian)查異常。

（6）實體腫瘤也(ye)可出現全血細胞(bao)減(jian)少和病態造血，可行相關檢(jian)查排除。

分型

1982年FAB協作組提(ti)出以形態學為基礎的FAB標準（表8），主要根據(ju)MDS患者外(wai)周血(xue)(xue)和(he)骨髓細(xi)胞(bao)(bao)病態造血(xue)(xue)、特別是原(yuan)始(shi)(shi)細(xi)胞(bao)(bao)比(bi)例、環形鐵粒(li)幼(you)(you)細(xi)胞(bao)(bao)數、Auer小體及外(wai)周血(xue)(xue)單(dan)(dan)核細(xi)胞(bao)(bao)數量，將MDS分(fen)為5型：難(nan)治(zhi)性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)（refractory anemia，RA）、環形鐵粒(li)幼(you)(you)細(xi)胞(bao)(bao)性(xing)難(nan)治(zhi)性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)（RA with ringed sideroblasts，RAS）、難(nan)治(zhi)性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)伴原(yuan)始(shi)(shi)細(xi)胞(bao)(bao)增多（RA with excess blasts，RAEB）、難(nan)治(zhi)性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)伴原(yuan)始(shi)(shi)細(xi)胞(bao)(bao)增多轉化型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性(xing)粒(li)-單(dan)(dan)核細(xi)胞(bao)(bao)白(bai)血(xue)(xue)病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

1997年WHO開始修訂FAB的(de)(de)分型(xing)方(fang)案(an)，于2001年發表。WHO分類已被廣(guang)泛接受，并得到多(duo)個(ge)獨立研究組的(de)(de)證實。最新的(de)(de)2008年WHO分類包括以下變化（表9），（1）對標本采集、原(yuan)始細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)和原(yuan)始細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)系(xi)的(de)(de)分析、遺傳學改(gai)(gai)變的(de)(de)分析都做(zuo)了明(ming)確指導，（2）MDS/MPN的(de)(de)診斷(duan)和區分，（3）將具有(you)(you)MDS主要的(de)(de)特異性改(gai)(gai)變，如血細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)減少(shao)，但(dan)是(shi)骨髓(sui)中(zhong)沒有(you)(you)明(ming)確的(de)(de)形態(tai)學證據，稱為(wei)待定MDS，（4）增列(lie)了難治性血細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)減少(shao)伴單(dan)系(xi)病(bing)態(tai)造(zao)血的(de)(de)亞型(xing)，（5）將伴有(you)(you)多(duo)系(xi)病(bing)態(tai)造(zao)血的(de)(de)環形鐵粒(li)幼(you)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)（RCMD-RS）歸(gui)入RCMD。

*極(ji)少(shao)數(shu)MDS患(huan)者(zhe)原始細胞的CD34陰(yin)性，但CD117陽性。原始細胞類胰蛋白酶反應(ying)很(hen)弱或陰(yin)性。

#單核/巨噬細胞用于鑒別未成熟單核細胞和(he)原始細胞(CMML vs. AML)。

*形態學未達到標(biao)準，僅有該細胞遺(yi)傳學異(yi)常(chang)不能(neng)作為(wei)診(zhen)斷(duan)MDS的確(que)切(qie)證(zheng)據，如果同(tong)時伴有持續性(xing)血(xue)細胞減少(shao)，可以(yi)考慮擬診(zhen)MDS。

①兩(liang)系(xi)血(xue)細(xi)(xi)胞減少(shao)偶見，全血(xue)細(xi)(xi)胞減少(shao)應診(zhen)斷為MDS-U。

②如果骨髓中(zhong)原始(shi)細胞<5%，外周(zhou)血中(zhong)2-4%，則診斷(duan)(duan)為(wei)RAEB-1。如RCUD和(he)RCMD患者外周(zhou)血原始(shi)細胞為(wei)1%，應診斷(duan)(duan)為(wei)MDS-U。

③伴有(you)Auer小體，原(yuan)始(shi)細胞(bao)在(zai)外周血中<5%，骨髓中<10%，應診斷為RAEB-2

治療

MDS治(zhi)療主要解決兩大(da)問題：骨(gu)髓衰竭及并發癥、AML轉化(hua)。就患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)群體而言(yan)，MDS患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)自然病程和(he)預后的(de)差異性很大(da)，治(zhi)療宜(yi)個體化(hua)。根據MDS患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)的(de)預后積分(fen)，同時(shi)結合患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)年齡(ling)、體能狀況(kuang)、依(yi)從性等(deng)進(jin)行(xing)綜合評定(ding)，選擇治(zhi)療方案。低危(wei)組MDS治(zhi)療包(bao)括成(cheng)分(fen)血輸注(zhu)，造血因子(zi)治(zhi)療，免疫調(diao)節劑，表觀遺傳學(xue)藥物治(zhi)療。低危(wei)組患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)一般不(bu)推(tui)薦化(hua)療及造血干細胞移(yi)植，但年輕低危(wei)組患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)能耐(nai)受高強度治(zhi)療，有(you)望產生(sheng)更好的(de)效果/風險比(bi)和(he)無進(jin)展(zhan)生(sheng)存及總生(sheng)存率。

高危(wei)組(zu)MDS預后較差，易轉化為AML，需要高強度治療(liao)(liao)，包(bao)括化療(liao)(liao)和造血干(gan)細胞移植。高強度治療(liao)(liao)有較高的治療(liao)(liao)相關并發癥(zheng)和死亡(wang)率，不(bu)適合所(suo)有患者。

本病目前(qian)尚缺乏(fa)有(you)效(xiao)的根本治(zhi)(zhi)療法因此治(zhi)(zhi)療應根據病情要術治(zhi)(zhi)療個體(ti)化，由于(yu)大多數(shu)為老年(nian)，一(yi)般體(ti)質差，不(bu)能耐(nai)受強烈化療，因此在(zai)治(zhi)(zhi)療時要權衡利弊。

支持治療

包(bao)括輸(shu)血、促紅(hong)細(xi)胞生成(cheng)素（Epo）、粒細(xi)胞集(ji)落(luo)刺(ci)激(ji)因子(zi)（G-CSF）或粒-巨噬(shi)細(xi)胞集(ji)落(luo)刺(ci)激(ji)因子(zi)（GM-CSF）。為大(da)多數高(gao)齡MDS、低危MDS所采(cai)用。支持治療的主(zhu)要目(mu)的是改善MDS癥狀(zhuang)、預(yu)防感染出血和提(ti)高(gao)生活(huo)質量。

1輸血

除(chu)MDS自身疾病原因(yin)導(dao)致貧(pin)血(xue)以外，其他多種(zhong)因(yin)素(su)可(ke)加重(zhong)貧(pin)血(xue)，如營養不良、出血(xue)、溶血(xue)和(he)感染等。在改善貧(pin)血(xue)中，這些因(yin)素(su)均應得到處(chu)理。

一般在(zai)Hb<60g/L，或伴有(you)明(ming)顯貧(pin)血癥狀(zhuang)時輸注紅(hong)細胞。老年、代償反應能(neng)力(li)受限、需(xu)氧量增加，可放寬輸注，不必Hb<60g/L。

2去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血清鐵蛋白(bai)（SF）測定(ding)評價(jia)鐵超負(fu)荷，能(neng)間(jian)接反(fan)映機體鐵負(fu)荷，但SF水平波動較(jiao)大，易受(shou)感染、炎(yan)癥、腫瘤、肝病及酗(xu)酒等影響。對于紅(hong)細胞輸注依(yi)賴患者(zhe)，應(ying)每年監測3～4次SF。接受(shou)去鐵治療的患者(zhe)，應(ying)依(yi)所選藥物的使用指南進行鐵負(fu)荷監測，并定(ding)期評價(jia)受(shou)累器(qi)官功(gong)能(neng)。

去(qu)鐵(tie)治(zhi)(zhi)療（iron chelation therapy, ICT）可以降低(di)SF水平、肝(gan)臟(zang)和心臟(zang)中鐵(tie)含(han)量(liang)(liang)，治(zhi)(zhi)療有(you)效(xiao)與藥(yao)物使(shi)用時間、劑量(liang)(liang)、患(huan)者(zhe)耐受性及同時的輸血量(liang)(liang)有(you)關。SF降至500 μg/L以下(xia)且患(huan)者(zhe)不(bu)再需要輸血時可終止(zhi)去(qu)鐵(tie)治(zhi)(zhi)療，若去(qu)鐵(tie)治(zhi)(zhi)療不(bu)再是患(huan)者(zhe)的最大(da)收(shou)益點時也可終止(zhi)去(qu)鐵(tie)治(zhi)(zhi)療。常(chang)用藥(yao)物有(you)：去(qu)鐵(tie)胺、去(qu)鐵(tie)酮(tong)、地拉羅(luo)司。

3血小板輸注

建議存在血小板消耗(hao)危險因素者(zhe)（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺細(xi)胞免疫球蛋白等）輸注(zhu)點為20×10^9/L，而病(bing)情(qing)穩定者(zhe)輸注(zhu)點為10×10^9/L。

4促中性粒細胞治療

中(zhong)性粒(li)細胞缺乏患者，可給予G-CSF/GM-CSF，以(yi)使中(zhong)性粒(li)細胞>1×10^9/L。不(bu)推薦MDS常規使用抗(kang)生素預防感(gan)染治療(liao)。

5促(cu)紅系生成治療

Epo是低危MDS、輸血依賴者(zhe)主要(yao)的初始(shi)治(zhi)(zhi)療(liao)，加用(yong)G-CSF可以增加紅系反應，持(chi)(chi)續(xu)6周(zhou)。對無反應者(zhe)，可加量(liang)(liang)Epo應用(yong)，繼續(xu)治(zhi)(zhi)療(liao)6周(zhou)。對治(zhi)(zhi)療(liao)有反應者(zhe)，一旦取得最大療(liao)效，逐(zhu)漸減量(liang)(liang)G-CSF、Epo的應用(yong)，直至(zhi)用(yong)最小的劑量(liang)(liang)維持(chi)(chi)原療(liao)效。

免疫抑制治療（IST）

ATG單藥(yao)或(huo)聯合環孢(bao)素(su)進行IST選擇以(yi)下(xia)患者可能(neng)有效：無(wu)克隆(long)性(xing)證(zheng)據的(de)≤60歲的(de)低危/中危-1患者，或(huo)者骨髓低增生(sheng)，HLA-DR15或(huo)伴(ban)小的(de)PNH克隆(long)。不推(tui)薦原始細胞>5%，伴(ban)染色體(ti)-7或(huo)者復雜核型者使用IST。

近有前瞻性隨(sui)機對照的研究發現IST與(yu)最佳(jia)支持治(zhi)療生(sheng)存期相當。對于MDS采用(yong)抑制T細胞功(gong)能(neng)的治(zhi)療需慎重。

免疫調節治療

免疫調節藥物(wu)（IMiDs）

沙利(li)度胺（thalidomide）治療后血液(ye)學改善以(yi)紅系為主，療效持久(jiu)，但中性粒細(xi)胞(bao)和(he)血小板改善罕見。尚沒能夠證實(shi)劑量與反應(ying)(ying)率間的關(guan)系，長期應(ying)(ying)用耐(nai)受性差(cha)。

來(lai)那(nei)度(du)(du)(du)胺(an)（lenalidomide）對染色體5q-異常者(zhe)效果很好，但是標準劑(ji)量（來(lai)那(nei)度(du)(du)(du)胺(an)10mg/d，共(gong)21天）骨髓抑制比例高；對于復(fu)雜染色體異常和(he)伴p53基(ji)因突變(bian)者(zhe)，使(shi)用來(lai)那(nei)度(du)(du)(du)胺(an)會導致(zhi)疾病進展，促進轉(zhuan)白。建議5q-患者(zhe)先使(shi)用Epo，無效后(hou)換用來(lai)那(nei)度(du)(du)(du)胺(an)。在使(shi)用來(lai)那(nei)度(du)(du)(du)胺(an)前(qian)和(he)過程中檢測(ce)染色體和(he)p53的突變(bian)情況。

表觀遺傳學修飾治療

5-阿(a)扎(zha)胞(bao)(bao)(bao)(bao)苷(gan)（Azacitidine，AZA）和5-阿(a)扎(zha)-2?-脫氧胞(bao)(bao)(bao)(bao)苷(gan)（Decitabine，地西他濱(bin)）可降低細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)內DNA總體甲(jia)基化(hua)程度，并引發基因(yin)表達改變。兩種藥物低劑(ji)量時(shi)(shi)有(you)去甲(jia)基化(hua)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)，高(gao)劑(ji)量時(shi)(shi)有(you)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)毒作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)。阿(a)扎(zha)胞(bao)(bao)(bao)(bao)苷(gan)和地西他濱(bin)在MDS治療中(zhong)的具體劑(ji)量方案仍在優化(hua)中(zhong)。高(gao)危(wei)MDS患者，是(shi)應用(yong)(yong)去甲(jia)基化(hua)藥物的適宜對(dui)象(xiang)；對(dui)于(yu)低危(wei)患者并發嚴重(zhong)血細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)減少和/或輸血依賴，也是(shi)去甲(jia)基化(hua)藥物治療的合適對(dui)象(xiang)。療程增(zeng)加(jia)可提高(gao)AZA或地西他濱(bin)治療有(you)效(xiao)率。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中(zhong)高危患者(zhe)應(ying)用AZA 75mg/m2皮下注射或(huo)靜脈輸注共7天，28天為1療程為目(mu)前(qian)推薦方(fang)案。

AZA可明顯(xian)改善患者(zhe)生活質量，減少(shao)輸血(xue)需求，明顯(xian)延遲高(gao)危(wei)MDS患者(zhe)向AML轉(zhuan)化或死亡的時(shi)間。即使患者(zhe)未達CR，AZA也能(neng)改善生存。

在毒性能耐受及外周血象提(ti)示病情無(wu)進展的前提(ti)下，AZA治療6個療程無(wu)改善者，換用其他藥(yao)物。

2地西他濱

地(di)西他濱推薦方案為每(mei)天20mg/m2靜脈輸注，共5天，4周(zhou)1療程。

多數患(huan)者在第2療(liao)程結束起效(xiao)，并且在同(tong)一時間點(dian)達到最佳效(xiao)果。通常足(zu)量應(ying)用地西他(ta)濱3~4療(liao)程若無效(xiao)再考(kao)慮終止治療(liao)。

細胞毒性化療

高(gao)危組(zu)尤其原始細(xi)胞增(zeng)高(gao)亞型的MDS預(yu)后相對較差(cha)，開始宜行類同于AML的治療，完(wan)全緩(huan)解率(lv)40-60%，但是(shi)緩(huan)解時間短暫。年(nian)老者(zhe)常難以耐受。年(nian)輕（<65歲）、核型正常者(zhe)化療后5年(nian)總生(sheng)存率(lv)約27%。

預激方(fang)案在(zai)小劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎上(shang)加用G-CSF，并聯合(he)阿克(ke)拉霉素（ACR）或(huo)高三尖(jian)杉酯(zhi)堿(HHT)或(huo)去甲氧柔紅(hong)霉素（Ida）。國(guo)內多(duo)使用預激方(fang)案，由于MDS多(duo)見(jian)于老年(nian)人群(qun)，機(ji)體(ti)狀況較差(cha)或(huo)常伴有(you)諸如慢性肺病、心血管病及(ji)糖(tang)尿病等不適(shi)于強化療(liao)(liao)的因(yin)素，因(yin)此小劑量化療(liao)(liao)為這些(xie)患者(zhe)延長(chang)生存期，改善(shan)生活(huo)質(zhi)量提供了一種治療(liao)(liao)選(xuan)擇(ze)。治療(liao)(liao)MDS的CR率(lv)40%-60%左(zuo)右，有(you)效(xiao)率(lv)60%-70%。年(nian)齡對(dui)于療(liao)(liao)效(xiao)無(wu)顯著影(ying)響，但年(nian)齡≥60歲的患者(zhe)對(dui)化療(liao)(liao)耐受較差(cha)。

造血干細胞移植

異基因造(zao)血干(gan)細胞移植(zhi)（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但隨年齡增加移植(zhi)相關并發癥也有(you)所(suo)增加。適應證如下：

1 FAB分類中的(de)RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉化的(de)AML患者生存期(qi)短，是Allo-HSCT的(de)適應證。

2 IPSS系統中的(de)(de)中危-2及高危MDS是(shi)進行(xing)Allo-HSCT的(de)(de)適應證。IPSS高危染色體核型的(de)(de)患者預后(hou)差，宜進行(xing)Allo-HSCT。

3 嚴(yan)重輸血依賴，且有明確克隆證據(ju)的低(di)危(wei)組患(huan)者(zhe)，應該在器(qi)官功能受損前進(jin)行Allo-HSCT。

4 MDS患者有強烈(lie)移植意愿。

療效和隨訪

MDS國(guo)際(ji)工作組（International Working Group, IWG）于2000年提出國(guo)際(ji)統一療效標準，2006年又做(zuo)了進(jin)一步修訂，使不同臨床治(zhi)療方案結果間具有可比性。MDS的治(zhi)療主(zhu)要目的：改變(bian)自然病程和改善生存質量（表10），以此(ci)評(ping)價療效。