骨髓增生異常綜合征診斷流程與治療方法 骨髓增生異常綜合征可以治愈嗎

疾病簡介

MDS是(shi)一(yi)組克隆(long)性(xing)造(zao)血(xue)(xue)干細(xi)胞(bao)(bao)疾病(bing)，其特(te)(te)征為(wei)血(xue)(xue)細(xi)胞(bao)(bao)減少，髓(sui)系細(xi)胞(bao)(bao)一(yi)系或(huo)多系病(bing)態造(zao)血(xue)(xue)，無效(xiao)造(zao)血(xue)(xue)及高風(feng)險向白(bai)血(xue)(xue)病(bing)轉化。國際預后評分(fen)系統（IPSS）推薦(jian)的(de)血(xue)(xue)細(xi)胞(bao)(bao)減少的(de)標準為(wei)Hb<100g/L,中性(xing)粒細(xi)胞(bao)(bao)絕對值(zhi)（ANC）<1.8×10^9/L,血(xue)(xue)小板（PLT）<100×10^9/L，但(dan)實際診斷MDS時，不(bu)要(yao)求一(yi)定達到這么低(di)。多數MDS病(bing)例以進行性(xing)的(de)骨(gu)髓(sui)衰(shuai)竭為(wei)特(te)(te)征，并最終(zhong)都會發展(zhan)成為(wei)AML，但(dan)是(shi)不(bu)同(tong)亞型轉白(bai)率也不(bu)同(tong)，某些患者的(de)生物學特(te)(te)征是(shi)相(xiang)對惰性(xing)的(de)，病(bing)程較(jiao)長，轉白(bai)率很(hen)低(di)。

在MDS定義(yi)明(ming)確(que)后，診斷和(he)分型中主要難點在那(nei)些(xie)外(wai)周血和(he)骨(gu)髓(sui)原始(shi)細胞不增(zeng)(zeng)多病(bing)例上，尤其當病(bing)態造血不顯著時(shi)；或(huo)與營養缺(que)乏(fa)、化(hua)學(xue)藥(yao)物、中毒、造血生(sheng)長因(yin)子、炎癥(zheng)及感染繼(ji)發的病(bing)態造血鑒(jian)別；以及骨(gu)髓(sui)低增(zeng)(zeng)生(sheng)或(huo)伴(ban)隨(sui)纖維化(hua)等情況(kuang)，不能獲得足夠細胞分析(xi)可(ke)能的疾病(bing)過程。低增(zeng)(zeng)生(sheng)性MDS及MDS伴(ban)骨(gu)髓(sui)纖維化(hua)診斷常常很困難。

病因

多少MDS病因(yin)未明。

診斷流程

注：VitB12：維生(sheng)素B12，FA：葉(xie)酸(suan)，Epo：促紅細胞生(sheng)成素，PAS：過碘雪夫酸(suan)染色，POX：過氧(yang)化酶(mei)，FISH：熒(ying)光(guang)原位雜交，PDGFR：血小板衍生(sheng)生(sheng)長因子受體(ti)，HIV：人類(lei)免疫缺陷病毒，PNH：陣發(fa)性睡眠性血紅蛋(dan)白尿(niao)癥(zheng)，LGL：大顆粒淋巴細胞白血病

診斷標準

建(jian)議(yi)參照維也(ye)納(na)標(biao)準（表2）。MDS診(zhen)斷需要滿(man)足(zu)兩(liang)個必要條件和一個確定標(biao)準。

當(dang)患者(zhe)未(wei)(wei)達(da)到(dao)確定標準，如：不典型(xing)的染色(se)體(ti)異常，病態造血<10%，原始細胞比例(li)4%等，而臨(lin)床(chuang)表(biao)現高度(du)疑似MDS，如輸血依賴的大細胞性貧血，應進行MDS輔助診斷標準的檢(jian)測（見表(biao)2），符合者(zhe)基本為(wei)伴有(you)骨髓(sui)功能衰竭的克隆性髓(sui)系疾病，此(ci)類患者(zhe)診斷為(wei)高度(du)疑似MDS。若輔助檢(jian)測未(wei)(wei)能夠進行，或結果呈陰性，則對(dui)患者(zhe)進行隨訪，或暫(zan)時(shi)歸為(wei)意(yi)義未(wei)(wei)明的特(te)發性血細胞減少癥（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定期檢(jian)查以(yi)明確診斷。

MDS的形態學異常

原(yuan)(yuan)始細胞標準：Ⅰ型(xing)為無嗜(shi)天(tian)(tian)青顆(ke)粒(li)的原(yuan)(yuan)始細胞，Ⅱ型(xing)為含有嗜(shi)天(tian)(tian)青顆(ke)粒(li)但未出現(xian)核旁(pang)高爾(er)基區的原(yuan)(yuan)始細胞。出現(xian)核旁(pang)高爾(er)基區者則為早幼粒(li)細胞。

病(bing)理活檢(jian)是骨(gu)髓涂片的必要(yao)補充（表4）。要(yao)求在髂后上(shang)棘取骨(gu)髓組(zu)(zu)織長度不得少于(yu)1.5cm。所有懷疑為MDS的患者均應進行(xing)免疫組(zu)(zu)化（immunohistochemical, IHC）檢(jian)測(ce)（表5）。

細胞遺傳學檢測

對(dui)所有懷疑MDS的患者(zhe)均應進行(xing)染色體(ti)(ti)核(he)型檢測，需檢測20～25個骨髓細胞的中(zhong)期(qi)分裂相(xiang)（表6）。對(dui)疑似MDS者(zhe)，染色體(ti)(ti)檢查失敗時，進行(xing)FISH檢測，至少包括(kuo)：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

對懷疑MDS疾病進展者，在隨訪中應檢測染色(se)體核(he)型，一(yi)般6～12月檢查(cha)一(yi)次。

基因表達譜和點突變檢測

在MDS中(zhong)，基(ji)于(yu)CD34+細胞或CD133+細胞的基(ji)因表達譜（gene expression profiling, GEP）的檢測，能發現特異(yi)的，有預后意義的，并(bing)與FAB、WHO或IPSS亞(ya)型存在一定(ding)相關性的基(ji)因標記。但(dan)是在高危MDS與繼發性AML，低危MDS與正常(chang)人(ren)間，這些GEP異(yi)常(chang)存在重疊。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。
流式(shi)細胞技術在MDS中(zhong)應(ying)用

目前尚未發現MDS患(huan)者特異性的抗原標志或(huo)標志組合，但流式細(xi)胞術在反應性骨髓(sui)(sui)改變與(yu)克(ke)隆(long)性髓(sui)(sui)系(xi)腫瘤患(huan)者的鑒別診斷中有(you)意(yi)義，見表7。

鑒別診斷

診斷MDS的主要(yao)問題(ti)是要(yao)確(que)定骨(gu)髓增生異(yi)常是否由克(ke)隆性(xing)(xing)疾病或其它因素所導致。病態(tai)造血本(ben)身并不是克(ke)隆性(xing)(xing)疾病的確(que)切證據。

（1）營(ying)養性因(yin)素，中(zhong)毒或其(qi)它原因(yin)可(ke)以(yi)(yi)引起病態造血(xue)的改變，包括Vit B12和(he)FA缺(que)乏，人體必需(xu)元素的缺(que)乏以(yi)(yi)及接觸(chu)重(zhong)金屬，尤(you)其(qi)是砷(shen)劑和(he)其(qi)他一(yi)些常用的藥物、生物試(shi)劑等。

（2）先(xian)天性血(xue)液系統疾病，如先(xian)天性紅細胞(bao)生成(cheng)異常性貧血(xue)（CDA）可(ke)引起紅系病態(tai)造血(xue)。微小病毒B19感染可(ke)以引起幼稚紅細胞(bao)減少(shao)，并(bing)伴(ban)有巨(ju)大巨(ju)幼樣的幼稚紅細胞(bao)。免疫(yi)抑(yi)制劑(ji)麥考酚酸酯也(ye)可(ke)以導致幼稚紅細胞(bao)減少(shao)。

（3）藥物因素(su)，復方新諾明可以導致中(zhong)性粒細胞(bao)(bao)(bao)核(he)分葉(xie)減少，易與MDS中(zhong)的(de)病(bing)態造(zao)血相(xiang)混(hun)淆(xiao)。化療可引起顯著的(de)髓(sui)系細胞(bao)(bao)(bao)病(bing)態造(zao)血。G-CSF會導致中(zhong)性粒細胞(bao)(bao)(bao)形態學的(de)改(gai)變，如(ru)胞(bao)(bao)(bao)質顆粒顯著增(zeng)多，核(he)分葉(xie)減少；外周血中(zhong)可見原(yuan)始細胞(bao)(bao)(bao)，但(dan)很(hen)少超過10%，骨髓(sui)中(zhong)原(yuan)始細胞(bao)(bao)(bao)比例一般(ban)正常，但(dan)是也可以升高。

了解(jie)臨床病史包括藥物和化學(xue)(xue)試劑的接觸史很重要，鑒(jian)別骨髓增生異(yi)常(chang)時，尤(you)其(qi)是原始細胞不高(gao)的病例(li)，要考(kao)慮(lv)非克隆性疾病。若診斷困難(nan)，可在幾(ji)個(ge)月后再行骨髓及(ji)細胞遺傳學(xue)(xue)檢查(cha)。

（4）其他血液疾病，再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。
PNH也可(ke)出現(xian)全血細胞(bao)(bao)減少和病態造血，但PNH檢測可(ke)發(fa)(fa)現(xian)CD55+、CD59+細胞(bao)(bao)減少，Flaer可(ke)發(fa)(fa)現(xian)粒細胞(bao)(bao)和單核細胞(bao)(bao)的(de)GPI錨(mao)連蛋(dan)白缺失，Ham試驗(yan)陽性及血管(guan)內(nei)溶(rong)血的(de)改(gai)變。

自身抗體(ti)導致的(de)全血細胞減少(shao)，也能見到病態造血，Coombs試(shi)驗陽性和流式細胞術能檢測(ce)到造血細胞相關(guan)自身抗體(ti)，而且(qie)應(ying)(ying)用糖皮質激素、免疫抑(yi)制劑常于短期內(nei)出現(xian)較好的(de)治療反應(ying)(ying)。

（5）甲(jia)狀腺疾病(bing)(bing)也可出現(xian)全血(xue)細(xi)胞減少和病(bing)(bing)態造血(xue)，但甲(jia)狀腺功能檢(jian)查異常(chang)。

（6）實體(ti)腫瘤也可(ke)出(chu)現全血(xue)(xue)細胞(bao)減少(shao)和病(bing)態造(zao)血(xue)(xue)，可(ke)行(xing)相(xiang)關(guan)檢查排(pai)除。

分型

1982年FAB協作(zuo)組提出以形(xing)態(tai)(tai)學為基礎的FAB標準（表8），主要根據MDS患者外(wai)周(zhou)血(xue)(xue)(xue)和(he)骨髓細(xi)(xi)胞病(bing)態(tai)(tai)造血(xue)(xue)(xue)、特別是原(yuan)始細(xi)(xi)胞比例、環形(xing)鐵粒幼細(xi)(xi)胞數、Auer小體及(ji)外(wai)周(zhou)血(xue)(xue)(xue)單核細(xi)(xi)胞數量(liang)，將MDS分為5型：難治(zhi)性(xing)貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)（refractory anemia，RA）、環形(xing)鐵粒幼細(xi)(xi)胞性(xing)難治(zhi)性(xing)貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)（RA with ringed sideroblasts，RAS）、難治(zhi)性(xing)貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)伴原(yuan)始細(xi)(xi)胞增(zeng)多（RA with excess blasts，RAEB）、難治(zhi)性(xing)貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)伴原(yuan)始細(xi)(xi)胞增(zeng)多轉化型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢(man)性(xing)粒-單核細(xi)(xi)胞白血(xue)(xue)(xue)病(bing)（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

1997年WHO開始(shi)修訂FAB的(de)(de)分型(xing)方案(an)，于(yu)2001年發表(biao)。WHO分類已被廣泛(fan)接受，并得到多(duo)個獨(du)立研(yan)究組的(de)(de)證實。最新的(de)(de)2008年WHO分類包括以下(xia)變(bian)化(hua)（表(biao)9），（1）對標本采集、原始(shi)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)和原始(shi)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)系(xi)的(de)(de)分析、遺傳學改(gai)變(bian)的(de)(de)分析都做(zuo)了明確(que)指(zhi)導，（2）MDS/MPN的(de)(de)診斷和區分，（3）將具有MDS主要的(de)(de)特異性(xing)改(gai)變(bian)，如(ru)血(xue)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)減少，但是骨髓中沒有明確(que)的(de)(de)形態(tai)學證據，稱為待定(ding)MDS，（4）增列了難治性(xing)血(xue)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)減少伴單(dan)系(xi)病態(tai)造(zao)血(xue)的(de)(de)亞型(xing)，（5）將伴有多(duo)系(xi)病態(tai)造(zao)血(xue)的(de)(de)環(huan)形鐵粒幼細(xi)(xi)(xi)胞(bao)（RCMD-RS）歸(gui)入RCMD。

*極(ji)少數MDS患(huan)者原始(shi)細胞的(de)CD34陰(yin)性，但CD117陽性。原始(shi)細胞類胰蛋(dan)白酶反應(ying)很弱或陰(yin)性。

#單核(he)/巨噬細胞用于(yu)鑒別未成熟(shu)單核(he)細胞和原始細胞(CMML vs. AML)。

*形態學(xue)未達到標準，僅(jin)有(you)該細胞遺傳(chuan)學(xue)異常不能作為診斷MDS的確切證據(ju)，如果同(tong)時(shi)伴有(you)持續性血細胞減少，可以考慮擬診MDS。

①兩(liang)系血細胞減(jian)少偶見，全(quan)血細胞減(jian)少應診斷為MDS-U。

②如果骨髓中(zhong)原始細胞<5%，外周(zhou)血(xue)中(zhong)2-4%，則診斷(duan)(duan)為RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外周(zhou)血(xue)原始細胞為1%，應診斷(duan)(duan)為MDS-U。

③伴有Auer小體，原始細胞(bao)在外(wai)周血(xue)中(zhong)<5%，骨髓中(zhong)<10%，應診斷為RAEB-2

治療

MDS治療(liao)(liao)(liao)主要解決兩大(da)問(wen)題：骨(gu)髓衰竭及(ji)并(bing)發(fa)癥、AML轉化(hua)。就患(huan)者(zhe)群(qun)體而言，MDS患(huan)者(zhe)自然病程和預(yu)后的差異(yi)性很大(da)，治療(liao)(liao)(liao)宜(yi)個體化(hua)。根據MDS患(huan)者(zhe)的預(yu)后積分，同時結合(he)患(huan)者(zhe)年齡(ling)、體能狀(zhuang)況(kuang)、依(yi)從性等進行綜合(he)評(ping)定(ding)，選擇治療(liao)(liao)(liao)方案。低危組(zu)MDS治療(liao)(liao)(liao)包括成分血輸(shu)注，造血因子(zi)治療(liao)(liao)(liao)，免疫調節劑，表觀遺傳學藥物治療(liao)(liao)(liao)。低危組(zu)患(huan)者(zhe)一般不推(tui)薦化(hua)療(liao)(liao)(liao)及(ji)造血干細胞移植，但年輕低危組(zu)患(huan)者(zhe)能耐(nai)受高強度治療(liao)(liao)(liao)，有望(wang)產生(sheng)更好的效果/風險比(bi)和無進展生(sheng)存及(ji)總(zong)生(sheng)存率。

高危組MDS預后較差，易(yi)轉(zhuan)化(hua)為AML，需要高強(qiang)度治(zhi)療(liao)，包括化(hua)療(liao)和造血干細胞移植。高強(qiang)度治(zhi)療(liao)有較高的治(zhi)療(liao)相關并發(fa)癥和死亡率，不(bu)適合所有患者。

本病目前尚缺乏有(you)效(xiao)的根(gen)本治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)法因(yin)此治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)應根(gen)據病情要(yao)術治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)個體化，由于(yu)大多數為老年(nian)，一般體質(zhi)差，不能(neng)耐受強烈化療(liao)，因(yin)此在治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)時要(yao)權衡利弊(bi)。

支持治療

包括輸血、促(cu)紅細(xi)胞(bao)生(sheng)成(cheng)素（Epo）、粒細(xi)胞(bao)集落刺(ci)激因子(zi)(zi)（G-CSF）或粒-巨(ju)噬(shi)細(xi)胞(bao)集落刺(ci)激因子(zi)(zi)（GM-CSF）。為大多數(shu)高(gao)齡MDS、低危MDS所采用。支持治療的主要目(mu)的是改善MDS癥狀、預(yu)防感染出血和提高(gao)生(sheng)活質量。

1輸血

除MDS自(zi)身(shen)疾病原因(yin)(yin)導致貧(pin)(pin)(pin)血(xue)(xue)以外，其他多種因(yin)(yin)素(su)可加(jia)重貧(pin)(pin)(pin)血(xue)(xue)，如營養不(bu)良、出血(xue)(xue)、溶血(xue)(xue)和(he)感染等。在改(gai)善貧(pin)(pin)(pin)血(xue)(xue)中，這些因(yin)(yin)素(su)均應得到處理。

一般在Hb<60g/L，或(huo)伴(ban)有(you)明顯(xian)貧血癥狀時(shi)輸注紅細胞。老年(nian)、代(dai)償反應(ying)能力受限、需氧量(liang)增加，可放寬輸注，不必Hb<60g/L。

2去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血(xue)清(qing)鐵(tie)(tie)蛋(dan)白(bai)（SF）測定(ding)評價鐵(tie)(tie)超負(fu)荷，能間接(jie)反映機體鐵(tie)(tie)負(fu)荷，但SF水平波(bo)動較大，易(yi)受(shou)(shou)感(gan)染、炎癥(zheng)、腫瘤、肝(gan)病(bing)及酗酒等影響。對(dui)于(yu)紅細胞輸(shu)注依(yi)(yi)賴患者，應每年監(jian)測3～4次SF。接(jie)受(shou)(shou)去鐵(tie)(tie)治療的患者，應依(yi)(yi)所選藥物的使用指南(nan)進行鐵(tie)(tie)負(fu)荷監(jian)測，并定(ding)期評價受(shou)(shou)累器官功能。

去鐵治療(liao)（iron chelation therapy, ICT）可(ke)以降(jiang)低SF水平、肝臟和心臟中鐵含量(liang)，治療(liao)有(you)效與藥(yao)物(wu)使用時(shi)間、劑量(liang)、患者(zhe)耐受性及同時(shi)的(de)輸血量(liang)有(you)關。SF降(jiang)至(zhi)500 μg/L以下且患者(zhe)不再需要輸血時(shi)可(ke)終止(zhi)去鐵治療(liao)，若去鐵治療(liao)不再是患者(zhe)的(de)最大收益點時(shi)也可(ke)終止(zhi)去鐵治療(liao)。常用藥(yao)物(wu)有(you)：去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。

3血小板輸注

建議存在血(xue)小(xiao)板消(xiao)耗危(wei)險因素者(zhe)(zhe)（感染、出血(xue)、使用抗生(sheng)素或抗人胸腺細(xi)胞(bao)免疫(yi)球蛋(dan)白等）輸注點(dian)為(wei)20×10^9/L，而病情穩(wen)定者(zhe)(zhe)輸注點(dian)為(wei)10×10^9/L。

4促(cu)中性(xing)粒細胞治療

中(zhong)性(xing)粒細(xi)胞(bao)缺乏患者，可(ke)給(gei)予G-CSF/GM-CSF，以使(shi)中(zhong)性(xing)粒細(xi)胞(bao)>1×10^9/L。不推薦MDS常(chang)規使(shi)用抗生素(su)預防感染治(zhi)療。

5促(cu)紅(hong)系生(sheng)成治療

Epo是低危MDS、輸血依(yi)賴者(zhe)主要的(de)初始治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，加(jia)(jia)用(yong)G-CSF可(ke)(ke)以增加(jia)(jia)紅系反(fan)應(ying)(ying)，持續6周。對無反(fan)應(ying)(ying)者(zhe)，可(ke)(ke)加(jia)(jia)量Epo應(ying)(ying)用(yong)，繼續治(zhi)療(liao)(liao)(liao)6周。對治(zhi)療(liao)(liao)(liao)有(you)反(fan)應(ying)(ying)者(zhe)，一旦(dan)取得(de)最大療(liao)(liao)(liao)效(xiao)，逐漸減量G-CSF、Epo的(de)應(ying)(ying)用(yong)，直至用(yong)最小的(de)劑量維持原療(liao)(liao)(liao)效(xiao)。

免疫抑制治療（IST）

ATG單(dan)藥或(huo)(huo)聯合環孢素(su)進行IST選擇以下患者(zhe)可能有效：無克隆性證據的(de)≤60歲的(de)低(di)危/中(zhong)危-1患者(zhe)，或(huo)(huo)者(zhe)骨(gu)髓(sui)低(di)增生，HLA-DR15或(huo)(huo)伴(ban)小的(de)PNH克隆。不推薦原(yuan)始細(xi)胞>5%，伴(ban)染色體-7或(huo)(huo)者(zhe)復雜核型(xing)者(zhe)使(shi)用IST。

近(jin)有(you)前瞻性隨機對照的研究發現IST與(yu)最(zui)佳支持(chi)治療生存期相(xiang)當(dang)。對于MDS采用抑制T細胞功能的治療需慎重(zhong)。

免疫調節治療

免疫調節藥(yao)物（IMiDs）

沙利度(du)胺（thalidomide）治療(liao)后血液學改善(shan)以紅系為主，療(liao)效持久，但(dan)中性(xing)粒細胞(bao)和(he)血小板改善(shan)罕(han)見。尚(shang)沒(mei)能夠證實劑量與反應率間(jian)的關系，長期應用耐受性(xing)差。

來那(nei)(nei)度(du)胺(an)（lenalidomide）對(dui)染(ran)色(se)體(ti)5q-異(yi)常者效果很好，但是標準(zhun)劑量（來那(nei)(nei)度(du)胺(an)10mg/d，共21天）骨髓抑制比例(li)高(gao)；對(dui)于(yu)復雜(za)染(ran)色(se)體(ti)異(yi)常和(he)伴p53基因(yin)突變者，使(shi)用(yong)來那(nei)(nei)度(du)胺(an)會(hui)導致疾(ji)病進展，促進轉(zhuan)白。建議5q-患者先使(shi)用(yong)Epo，無效后換用(yong)來那(nei)(nei)度(du)胺(an)。在使(shi)用(yong)來那(nei)(nei)度(du)胺(an)前(qian)和(he)過程(cheng)中檢測染(ran)色(se)體(ti)和(he)p53的突變情況。

表觀遺傳學修飾治療

5-阿(a)(a)扎胞(bao)苷(gan)（Azacitidine，AZA）和(he)5-阿(a)(a)扎-2?-脫氧胞(bao)苷(gan)（Decitabine，地(di)西他濱(bin)）可降低細胞(bao)內DNA總體(ti)甲(jia)基化(hua)(hua)程度(du)，并引(yin)發基因表達改變。兩(liang)種藥(yao)物(wu)低劑(ji)量時有去(qu)甲(jia)基化(hua)(hua)作用(yong)(yong)，高(gao)劑(ji)量時有細胞(bao)毒作用(yong)(yong)。阿(a)(a)扎胞(bao)苷(gan)和(he)地(di)西他濱(bin)在MDS治(zhi)療中的具體(ti)劑(ji)量方(fang)案(an)仍在優化(hua)(hua)中。高(gao)危MDS患者(zhe)，是(shi)應用(yong)(yong)去(qu)甲(jia)基化(hua)(hua)藥(yao)物(wu)的適宜對象；對于低危患者(zhe)并發嚴(yan)重血細胞(bao)減少(shao)和(he)/或輸血依賴(lai)，也(ye)是(shi)去(qu)甲(jia)基化(hua)(hua)藥(yao)物(wu)治(zhi)療的合適對象。療程增加可提高(gao)AZA或地(di)西他濱(bin)治(zhi)療有效率。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中高危患者應(ying)用AZA 75mg/m2皮下注射或靜脈輸注共(gong)7天(tian)(tian)，28天(tian)(tian)為1療程為目前推薦(jian)方案(an)。

AZA可明顯改善(shan)(shan)患者生(sheng)活質(zhi)量，減(jian)少輸血(xue)需求，明顯延遲高危MDS患者向AML轉化或死亡(wang)的時(shi)間。即使患者未達(da)CR，AZA也(ye)能改善(shan)(shan)生(sheng)存。

在(zai)毒性能耐受及外周血象提示病(bing)情(qing)無進(jin)展的前提下(xia)，AZA治療6個療程無改善(shan)者(zhe)，換用其他藥物(wu)。

2地西他濱

地西他濱推薦方案為每(mei)天20mg/m2靜(jing)脈輸注，共(gong)5天，4周1療程。

多(duo)數患(huan)者在第2療程結束起效，并且在同一時間點達到最(zui)佳效果。通常足量應用地西他(ta)濱3~4療程若無效再考慮終止治療。

細胞毒性化療

高危組尤其(qi)原始細胞增高亞型(xing)的MDS預后相對較差，開始宜行類(lei)同于AML的治療(liao)，完全緩解率(lv)40-60%，但是(shi)緩解時間(jian)短暫(zan)。年(nian)老者常難(nan)以耐受(shou)。年(nian)輕（<65歲）、核型(xing)正常者化療(liao)后5年(nian)總生存率(lv)約27%。

預激(ji)方案在小劑(ji)量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎(chu)上加用G-CSF，并聯合(he)阿(a)克拉(la)霉素（ACR）或(huo)(huo)高三(san)尖(jian)杉酯堿(HHT)或(huo)(huo)去甲氧柔紅霉素（Ida）。國(guo)內多(duo)使(shi)用預激(ji)方案，由(you)于(yu)(yu)MDS多(duo)見于(yu)(yu)老年人群(qun)，機(ji)體狀況較差(cha)或(huo)(huo)常伴有(you)諸如慢性肺病(bing)、心(xin)血管病(bing)及糖尿病(bing)等不(bu)適于(yu)(yu)強化療(liao)(liao)的因(yin)素，因(yin)此小劑(ji)量化療(liao)(liao)為這些患者延長(chang)生存期，改善(shan)生活質量提供了一種治(zhi)療(liao)(liao)選擇。治(zhi)療(liao)(liao)MDS的CR率40%-60%左右，有(you)效(xiao)率60%-70%。年齡對(dui)于(yu)(yu)療(liao)(liao)效(xiao)無(wu)顯著影(ying)響，但年齡≥60歲的患者對(dui)化療(liao)(liao)耐(nai)受較差(cha)。

造血干細胞移植

異基因造(zao)血干(gan)細胞移植(zhi)（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但隨(sui)年(nian)齡增加(jia)移植(zhi)相關并發癥也(ye)有所增加(jia)。適應(ying)證如(ru)下：

1 FAB分類(lei)中(zhong)的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉(zhuan)化的AML患者(zhe)生存(cun)期(qi)短，是Allo-HSCT的適(shi)應證(zheng)。

2 IPSS系統(tong)中(zhong)的(de)中(zhong)危-2及(ji)高危MDS是進行(xing)Allo-HSCT的(de)適應證。IPSS高危染色體(ti)核(he)型的(de)患者預后差，宜進行(xing)Allo-HSCT。

3 嚴重輸血依賴，且有明(ming)確(que)克(ke)隆證據(ju)的低危組患者，應該在器官功能受損(sun)前進行(xing)Allo-HSCT。

4 MDS患者(zhe)有強烈移植(zhi)意(yi)愿。

療效和隨訪

MDS國際工作組(zu)（International Working Group, IWG）于2000年(nian)提出國際統一療(liao)效標準，2006年(nian)又(you)做了進一步修(xiu)訂，使不同臨(lin)床(chuang)治療(liao)方案結果(guo)間具有可比性(xing)。MDS的治療(liao)主(zhu)要(yao)目的：改變自(zi)然病程和改善生存質量（表10），以此評價療(liao)效。