骨髓增生異常綜合征診斷流程與治療方法 骨髓增生異常綜合征可以治愈嗎

疾病簡介

MDS是(shi)一(yi)(yi)組(zu)克隆性(xing)造血(xue)(xue)(xue)(xue)干(gan)細胞疾病(bing)(bing)，其特征(zheng)(zheng)為(wei)(wei)血(xue)(xue)(xue)(xue)細胞減少，髓(sui)(sui)系(xi)細胞一(yi)(yi)系(xi)或多(duo)系(xi)病(bing)(bing)態造血(xue)(xue)(xue)(xue)，無效造血(xue)(xue)(xue)(xue)及高風(feng)險向白(bai)血(xue)(xue)(xue)(xue)病(bing)(bing)轉化。國際預后評分系(xi)統（IPSS）推薦的(de)血(xue)(xue)(xue)(xue)細胞減少的(de)標(biao)準為(wei)(wei)Hb<100g/L,中性(xing)粒細胞絕對值（ANC）<1.8×10^9/L,血(xue)(xue)(xue)(xue)小板（PLT）<100×10^9/L，但(dan)(dan)實際診斷MDS時，不(bu)(bu)要(yao)求(qiu)一(yi)(yi)定達到這么(me)低(di)。多(duo)數MDS病(bing)(bing)例以進行性(xing)的(de)骨髓(sui)(sui)衰竭(jie)為(wei)(wei)特征(zheng)(zheng)，并最終(zhong)都會發展(zhan)成為(wei)(wei)AML，但(dan)(dan)是(shi)不(bu)(bu)同(tong)(tong)亞型轉白(bai)率也不(bu)(bu)同(tong)(tong)，某些患者(zhe)的(de)生物(wu)學(xue)特征(zheng)(zheng)是(shi)相對惰性(xing)的(de)，病(bing)(bing)程(cheng)較長，轉白(bai)率很低(di)。

在(zai)MDS定(ding)義(yi)明確(que)后，診斷和分(fen)型中主要難點(dian)在(zai)那些外周血(xue)和骨(gu)髓原始細胞不增多病(bing)例上，尤其當病(bing)態造血(xue)不顯著時；或與營(ying)養缺乏、化學藥物(wu)、中毒、造血(xue)生(sheng)長因子(zi)、炎癥(zheng)及感染繼(ji)發(fa)的(de)病(bing)態造血(xue)鑒別；以及骨(gu)髓低增生(sheng)或伴(ban)隨(sui)纖維(wei)化等情況，不能(neng)獲得足夠細胞分(fen)析(xi)可(ke)能(neng)的(de)疾病(bing)過(guo)程。低增生(sheng)性MDS及MDS伴(ban)骨(gu)髓纖維(wei)化診斷常(chang)(chang)常(chang)(chang)很困難。

病因

多少MDS病因未明。

診斷流程

注(zhu)：VitB12：維生(sheng)素B12，FA：葉酸(suan)，Epo：促(cu)紅(hong)細(xi)胞生(sheng)成素，PAS：過碘(dian)雪夫酸(suan)染色，POX：過氧化酶，FISH：熒光原位(wei)雜交，PDGFR：血(xue)小板(ban)衍生(sheng)生(sheng)長因子受體，HIV：人類(lei)免疫缺陷病毒，PNH：陣發(fa)性(xing)睡眠性(xing)血(xue)紅(hong)蛋白(bai)尿癥，LGL：大(da)顆粒淋(lin)巴細(xi)胞白(bai)血(xue)病

診斷標準

建議參(can)照維也納標準(zhun)（表2）。MDS診斷需要(yao)滿足(zu)兩個必要(yao)條件和一個確(que)定(ding)標準(zhun)。

當患(huan)者(zhe)未達(da)到確定(ding)標準，如：不典型的染色體(ti)異常，病(bing)(bing)態造血(xue)<10%，原(yuan)始細胞(bao)(bao)比例4%等，而臨床(chuang)表現高(gao)度疑似MDS，如輸血(xue)依賴的大細胞(bao)(bao)性貧血(xue)，應(ying)進(jin)行MDS輔助診(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)標準的檢(jian)測（見表2），符合者(zhe)基本為伴有骨髓功能衰竭(jie)的克隆(long)性髓系疾病(bing)(bing)，此類患(huan)者(zhe)診(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)為高(gao)度疑似MDS。若輔助檢(jian)測未能夠進(jin)行，或結(jie)果呈陰(yin)性，則對患(huan)者(zhe)進(jin)行隨訪(fang)，或暫時(shi)歸為意義未明的特發性血(xue)細胞(bao)(bao)減少癥(zheng)（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定(ding)期檢(jian)查以明確診(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)。

MDS的形態學異常

原始細(xi)胞標準(zhun)：Ⅰ型(xing)為無(wu)嗜天青顆粒(li)的(de)原始細(xi)胞，Ⅱ型(xing)為含有嗜天青顆粒(li)但未出現核旁高爾基區的(de)原始細(xi)胞。出現核旁高爾基區者則(ze)為早幼(you)粒(li)細(xi)胞。

病(bing)理活(huo)檢是骨(gu)(gu)髓(sui)涂片的必要(yao)補(bu)充(chong)（表4）。要(yao)求在髂(qia)后上(shang)棘(ji)取骨(gu)(gu)髓(sui)組織長度不得(de)少于1.5cm。所(suo)有(you)懷疑(yi)為(wei)MDS的患(huan)者均應(ying)進行免疫(yi)組化（immunohistochemical, IHC）檢測（表5）。

細胞遺傳學檢測

對(dui)所有(you)懷疑MDS的患者(zhe)(zhe)均應進行染(ran)(ran)色(se)(se)體核型(xing)檢(jian)(jian)測，需檢(jian)(jian)測20～25個骨髓(sui)細(xi)胞(bao)的中期(qi)分裂(lie)相(xiang)（表6）。對(dui)疑似(si)MDS者(zhe)(zhe)，染(ran)(ran)色(se)(se)體檢(jian)(jian)查失敗時，進行FISH檢(jian)(jian)測，至少(shao)包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

對懷疑MDS疾病進展者，在隨(sui)訪中應檢測染色體核型(xing)，一般(ban)6～12月檢查一次。

基因表達譜和點突變檢測

在(zai)MDS中，基于CD34+細(xi)胞或(huo)CD133+細(xi)胞的(de)(de)基因表達譜(pu)（gene expression profiling, GEP）的(de)(de)檢測(ce)，能發現特異的(de)(de)，有預后(hou)意義的(de)(de)，并與FAB、WHO或(huo)IPSS亞型存在(zai)一定相關性(xing)的(de)(de)基因標記。但是在(zai)高危(wei)MDS與繼發性(xing)AML，低危(wei)MDS與正常人間，這些GEP異常存在(zai)重疊(die)。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。
流(liu)式細胞(bao)技術在MDS中(zhong)應用

目前尚未發(fa)現MDS患者特異性的抗原標志或標志組合，但流式細胞術(shu)在反應性骨髓改(gai)變與克(ke)隆性髓系腫(zhong)瘤患者的鑒別診斷(duan)中有意義，見(jian)表7。

鑒別診斷

診斷MDS的(de)主要問題(ti)是(shi)要確定骨髓(sui)增生(sheng)異(yi)常(chang)是(shi)否由克(ke)隆性疾病或其它因(yin)素(su)所導致。病態造血本身并不(bu)是(shi)克(ke)隆性疾病的(de)確切證據。

（1）營養性因(yin)素(su)，中(zhong)毒或其它原因(yin)可以引起病(bing)態造血的改變，包括Vit B12和(he)FA缺乏，人(ren)體必需元素(su)的缺乏以及接觸重金屬，尤其是砷劑和(he)其他一些常用的藥物、生物試劑等。

（2）先天(tian)性(xing)(xing)血(xue)(xue)液(ye)系統疾病(bing)，如先天(tian)性(xing)(xing)紅細胞生成異(yi)常性(xing)(xing)貧血(xue)(xue)（CDA）可引起紅系病(bing)態(tai)造血(xue)(xue)。微(wei)小病(bing)毒B19感染可以引起幼稚(zhi)紅細胞減(jian)少，并伴有巨大巨幼樣的(de)幼稚(zhi)紅細胞。免疫抑制劑麥考酚酸酯也可以導致幼稚(zhi)紅細胞減(jian)少。

（3）藥(yao)物因素，復方(fang)新諾(nuo)明可以(yi)(yi)導(dao)致(zhi)中性(xing)粒(li)細(xi)胞(bao)核(he)分葉減少，易與MDS中的(de)病(bing)(bing)態(tai)造血(xue)相混(hun)淆。化療可引起顯著(zhu)的(de)髓系(xi)細(xi)胞(bao)病(bing)(bing)態(tai)造血(xue)。G-CSF會導(dao)致(zhi)中性(xing)粒(li)細(xi)胞(bao)形態(tai)學的(de)改變，如胞(bao)質顆粒(li)顯著(zhu)增多，核(he)分葉減少；外周(zhou)血(xue)中可見原(yuan)始細(xi)胞(bao)，但很少超(chao)過10%，骨髓中原(yuan)始細(xi)胞(bao)比例一般(ban)正常，但是也可以(yi)(yi)升高。

了解臨床病(bing)(bing)史包括藥物(wu)和化學(xue)試(shi)劑的接觸史很重要，鑒別骨髓增生異常時，尤其是原始細胞(bao)(bao)不(bu)高的病(bing)(bing)例，要考慮非(fei)克隆性疾(ji)病(bing)(bing)。若(ruo)診(zhen)斷困難(nan)，可(ke)在幾個月后再行骨髓及細胞(bao)(bao)遺傳學(xue)檢查。

（4）其他血液疾病，再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。
PNH也可(ke)出現(xian)(xian)全(quan)血細(xi)(xi)胞減少和病態(tai)造血，但PNH檢測可(ke)發現(xian)(xian)CD55+、CD59+細(xi)(xi)胞減少，Flaer可(ke)發現(xian)(xian)粒細(xi)(xi)胞和單核細(xi)(xi)胞的GPI錨連蛋白缺(que)失，Ham試驗陽性及血管內(nei)溶血的改變。

自身抗體(ti)導致(zhi)的全血(xue)細(xi)胞減少，也能(neng)見到(dao)病態(tai)造(zao)血(xue)，Coombs試驗(yan)陽性和流(liu)式細(xi)胞術(shu)能(neng)檢(jian)測(ce)到(dao)造(zao)血(xue)細(xi)胞相關自身抗體(ti)，而且應用糖皮(pi)質(zhi)激素、免(mian)疫抑制劑常于短(duan)期內出現較好的治療反應。

（5）甲狀腺疾病也可(ke)出現(xian)全(quan)血細胞減少和(he)病態造血，但甲狀腺功(gong)能檢查異常。

（6）實體腫瘤也(ye)可(ke)出現(xian)全(quan)血細胞減少(shao)和病態造血，可(ke)行(xing)相關檢查排(pai)除(chu)。

分型

1982年FAB協作組(zu)提(ti)出以形(xing)(xing)(xing)態(tai)學為基礎的FAB標準（表(biao)8），主(zhu)要根據MDS患(huan)者外周(zhou)血和骨(gu)髓細(xi)(xi)胞(bao)病(bing)態(tai)造血、特別是(shi)原始(shi)細(xi)(xi)胞(bao)比例(li)、環形(xing)(xing)(xing)鐵(tie)粒幼(you)細(xi)(xi)胞(bao)數、Auer小(xiao)體(ti)及外周(zhou)血單核(he)細(xi)(xi)胞(bao)數量，將MDS分為5型(xing)：難治性(xing)貧(pin)血（refractory anemia，RA）、環形(xing)(xing)(xing)鐵(tie)粒幼(you)細(xi)(xi)胞(bao)性(xing)難治性(xing)貧(pin)血（RA with ringed sideroblasts，RAS）、難治性(xing)貧(pin)血伴(ban)(ban)原始(shi)細(xi)(xi)胞(bao)增(zeng)多(duo)（RA with excess blasts，RAEB）、難治性(xing)貧(pin)血伴(ban)(ban)原始(shi)細(xi)(xi)胞(bao)增(zeng)多(duo)轉化型(xing)（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性(xing)粒-單核(he)細(xi)(xi)胞(bao)白(bai)血病(bing)（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

1997年(nian)(nian)(nian)WHO開始(shi)(shi)修訂(ding)FAB的(de)(de)分(fen)(fen)型方案，于2001年(nian)(nian)(nian)發(fa)表。WHO分(fen)(fen)類(lei)已(yi)被廣泛接(jie)受，并得到多(duo)個獨立研究組(zu)的(de)(de)證實。最新(xin)的(de)(de)2008年(nian)(nian)(nian)WHO分(fen)(fen)類(lei)包括以下變化（表9），（1）對標本(ben)采集、原(yuan)始(shi)(shi)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)和原(yuan)始(shi)(shi)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)系(xi)的(de)(de)分(fen)(fen)析、遺傳學(xue)改(gai)變的(de)(de)分(fen)(fen)析都(dou)做了(le)明確(que)指導，（2）MDS/MPN的(de)(de)診(zhen)斷(duan)和區分(fen)(fen)，（3）將具有MDS主要的(de)(de)特(te)異性改(gai)變，如血細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)減(jian)少，但是(shi)骨髓中沒有明確(que)的(de)(de)形態學(xue)證據，稱為待定MDS，（4）增列了(le)難(nan)治性血細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)減(jian)少伴單系(xi)病態造血的(de)(de)亞型，（5）將伴有多(duo)系(xi)病態造血的(de)(de)環形鐵粒幼(you)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)（RCMD-RS）歸入RCMD。

*極少數MDS患(huan)者原(yuan)始(shi)細胞的(de)CD34陰性，但(dan)CD117陽性。原(yuan)始(shi)細胞類胰(yi)蛋白酶反應很弱或陰性。

#單核(he)/巨(ju)噬細胞用于鑒別未成熟單核(he)細胞和原始(shi)細胞(CMML vs. AML)。

*形(xing)態學(xue)未(wei)達到標準，僅有該細胞遺(yi)傳學(xue)異常不能作為(wei)診斷MDS的確切證據，如(ru)果同時伴有持續性血細胞減少，可以考慮擬(ni)診MDS。

①兩系血細胞減少偶(ou)見(jian)，全血細胞減少應診(zhen)斷為MDS-U。

②如(ru)果骨髓(sui)中(zhong)原(yuan)始細(xi)胞(bao)(bao)<5%，外(wai)周血中(zhong)2-4%，則診斷(duan)為RAEB-1。如(ru)RCUD和RCMD患者(zhe)外(wai)周血原(yuan)始細(xi)胞(bao)(bao)為1%，應診斷(duan)為MDS-U。

③伴有Auer小體，原始細胞在外周血中(zhong)<5%，骨髓中(zhong)<10%，應診斷為RAEB-2

治療

MDS治療(liao)主(zhu)要解決(jue)兩大問題：骨髓衰(shuai)竭及(ji)并發癥(zheng)、AML轉化。就(jiu)患(huan)(huan)者(zhe)群體(ti)(ti)而(er)言，MDS患(huan)(huan)者(zhe)自然病程(cheng)和(he)預后(hou)的(de)差異性很大，治療(liao)宜個(ge)體(ti)(ti)化。根據MDS患(huan)(huan)者(zhe)的(de)預后(hou)積分，同時結合(he)(he)患(huan)(huan)者(zhe)年(nian)齡(ling)、體(ti)(ti)能狀況、依從性等進行綜合(he)(he)評定(ding)，選擇治療(liao)方案(an)。低危(wei)組(zu)MDS治療(liao)包括成分血(xue)輸注，造血(xue)因子治療(liao)，免(mian)疫(yi)調節劑，表觀遺傳(chuan)學藥(yao)物治療(liao)。低危(wei)組(zu)患(huan)(huan)者(zhe)一(yi)般不推(tui)薦化療(liao)及(ji)造血(xue)干細胞(bao)移植，但年(nian)輕(qing)低危(wei)組(zu)患(huan)(huan)者(zhe)能耐受高強度(du)治療(liao)，有望產(chan)生更(geng)好的(de)效(xiao)果/風險比和(he)無進展生存(cun)及(ji)總生存(cun)率(lv)。

高(gao)危組MDS預(yu)后較(jiao)差，易轉化(hua)為AML，需要(yao)高(gao)強(qiang)度治(zhi)療(liao)，包(bao)括化(hua)療(liao)和(he)造(zao)血(xue)干細胞移植。高(gao)強(qiang)度治(zhi)療(liao)有較(jiao)高(gao)的治(zhi)療(liao)相關(guan)并(bing)發癥和(he)死亡率(lv)，不適合所有患(huan)者。

本病目前(qian)尚缺乏(fa)有效的根本治(zhi)(zhi)療(liao)法因(yin)此治(zhi)(zhi)療(liao)應根據病情要(yao)(yao)術治(zhi)(zhi)療(liao)個(ge)體化，由于大多數為老年，一(yi)般(ban)體質差(cha)，不(bu)能(neng)耐受(shou)強烈化療(liao)，因(yin)此在治(zhi)(zhi)療(liao)時要(yao)(yao)權衡(heng)利(li)弊。

支持治療

包括輸血、促紅細胞(bao)(bao)生(sheng)成素（Epo）、粒細胞(bao)(bao)集落(luo)刺激因子(zi)（G-CSF）或粒-巨(ju)噬細胞(bao)(bao)集落(luo)刺激因子(zi)（GM-CSF）。為大多數高齡MDS、低危MDS所采用。支(zhi)持(chi)治療(liao)的主(zhu)要(yao)目的是改善MDS癥狀、預防(fang)感染出血和提(ti)高生(sheng)活質量(liang)。

1輸血

除MDS自(zi)身疾病原因導致貧血(xue)(xue)(xue)以外(wai)，其他多(duo)種因素可加重(zhong)貧血(xue)(xue)(xue)，如營養不良(liang)、出血(xue)(xue)(xue)、溶血(xue)(xue)(xue)和感染(ran)等。在改善(shan)貧血(xue)(xue)(xue)中，這(zhe)些因素均應得到處理(li)。

一般在Hb<60g/L，或伴有(you)明顯貧(pin)血癥狀時輸(shu)注紅細胞。老年(nian)、代償(chang)反應能力(li)受限、需氧量增加，可放寬(kuan)輸(shu)注，不必Hb<60g/L。

2去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血清鐵(tie)(tie)蛋白（SF）測(ce)定(ding)(ding)評(ping)價(jia)鐵(tie)(tie)超負荷(he)(he)，能間接(jie)反映機體(ti)鐵(tie)(tie)負荷(he)(he)，但SF水平波動較大(da)，易受感染、炎(yan)癥、腫瘤、肝病及(ji)酗酒等影(ying)響。對于紅細胞輸注依賴患者(zhe)(zhe)，應每年監測(ce)3～4次SF。接(jie)受去(qu)鐵(tie)(tie)治療的(de)患者(zhe)(zhe)，應依所(suo)選藥(yao)物的(de)使用指(zhi)南進(jin)行鐵(tie)(tie)負荷(he)(he)監測(ce)，并定(ding)(ding)期評(ping)價(jia)受累器官功(gong)能。

去(qu)鐵(tie)治療(liao)(liao)（iron chelation therapy, ICT）可以降低SF水平(ping)、肝(gan)臟(zang)和心臟(zang)中鐵(tie)含量，治療(liao)(liao)有效與(yu)藥(yao)物使用時(shi)(shi)(shi)間、劑量、患(huan)者耐受性及(ji)同時(shi)(shi)(shi)的輸血量有關。SF降至500 μg/L以下且患(huan)者不(bu)再需要輸血時(shi)(shi)(shi)可終(zhong)止去(qu)鐵(tie)治療(liao)(liao)，若去(qu)鐵(tie)治療(liao)(liao)不(bu)再是患(huan)者的最大收益點時(shi)(shi)(shi)也(ye)可終(zhong)止去(qu)鐵(tie)治療(liao)(liao)。常用藥(yao)物有：去(qu)鐵(tie)胺(an)、去(qu)鐵(tie)酮、地(di)拉(la)羅司。

3血小板輸注

建議存在血(xue)小板消(xiao)耗危險因素者（感染、出血(xue)、使用(yong)抗生素或(huo)抗人胸腺細胞免疫球蛋白等）輸(shu)注點為20×10^9/L，而病情穩定者輸(shu)注點為10×10^9/L。

4促中(zhong)性(xing)粒細胞治療

中性粒細(xi)胞缺(que)乏患者，可給(gei)予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒細(xi)胞>1×10^9/L。不推薦MDS常規使用抗生素預(yu)防(fang)感染治療。

5促紅系生成(cheng)治(zhi)療

Epo是(shi)低危MDS、輸血依賴者主(zhu)要的(de)初始治療(liao)，加(jia)用(yong)G-CSF可(ke)以增(zeng)加(jia)紅系反(fan)應(ying)，持(chi)續(xu)(xu)6周(zhou)(zhou)。對無反(fan)應(ying)者，可(ke)加(jia)量Epo應(ying)用(yong)，繼(ji)續(xu)(xu)治療(liao)6周(zhou)(zhou)。對治療(liao)有(you)反(fan)應(ying)者，一(yi)旦取得最(zui)大療(liao)效(xiao)，逐漸減量G-CSF、Epo的(de)應(ying)用(yong)，直至用(yong)最(zui)小的(de)劑量維持(chi)原療(liao)效(xiao)。

免疫抑制治療（IST）

ATG單藥或(huo)(huo)聯合環孢素進行IST選擇(ze)以下患者(zhe)(zhe)可能有效：無克隆性證據(ju)的(de)≤60歲的(de)低(di)危/中危-1患者(zhe)(zhe)，或(huo)(huo)者(zhe)(zhe)骨(gu)髓低(di)增生，HLA-DR15或(huo)(huo)伴小(xiao)的(de)PNH克隆。不(bu)推(tui)薦原始細胞>5%，伴染(ran)色體-7或(huo)(huo)者(zhe)(zhe)復雜核型者(zhe)(zhe)使用IST。

近有前瞻性(xing)隨(sui)機(ji)對照的研究發現IST與最佳支持治療生存期相當。對于(yu)MDS采(cai)用抑制T細胞功(gong)能的治療需慎重。

免疫調節治療

免疫調節(jie)藥物（IMiDs）

沙利(li)度胺（thalidomide）治(zhi)療(liao)后血(xue)液學(xue)改(gai)善(shan)以紅系為主，療(liao)效(xiao)持久，但中(zhong)性(xing)(xing)粒(li)細胞和血(xue)小(xiao)板改(gai)善(shan)罕見。尚(shang)沒能夠證實劑(ji)量(liang)與反應率間的關系，長期應用耐受性(xing)(xing)差。

來(lai)那度(du)胺(an)（lenalidomide）對(dui)染色(se)(se)(se)體(ti)(ti)5q-異常者效(xiao)(xiao)果很好，但是標準劑(ji)量（來(lai)那度(du)胺(an)10mg/d，共21天）骨(gu)髓抑制(zhi)比(bi)例(li)高；對(dui)于復雜染色(se)(se)(se)體(ti)(ti)異常和(he)伴p53基因突(tu)變者，使(shi)用(yong)來(lai)那度(du)胺(an)會導致疾病進展，促進轉白。建(jian)議5q-患者先使(shi)用(yong)Epo，無效(xiao)(xiao)后(hou)換用(yong)來(lai)那度(du)胺(an)。在使(shi)用(yong)來(lai)那度(du)胺(an)前和(he)過程中檢測染色(se)(se)(se)體(ti)(ti)和(he)p53的突(tu)變情況。

表觀遺傳學修飾治療

5-阿(a)扎(zha)胞(bao)苷(gan)（Azacitidine，AZA）和(he)5-阿(a)扎(zha)-2?-脫氧(yang)胞(bao)苷(gan)（Decitabine，地西他濱(bin)）可降低細胞(bao)內(nei)DNA總體甲(jia)基化程度，并引發基因表達改變。兩種(zhong)藥物(wu)(wu)低劑(ji)(ji)量時有去甲(jia)基化作(zuo)用，高(gao)劑(ji)(ji)量時有細胞(bao)毒作(zuo)用。阿(a)扎(zha)胞(bao)苷(gan)和(he)地西他濱(bin)在MDS治(zhi)療中(zhong)的(de)具體劑(ji)(ji)量方案仍(reng)在優化中(zhong)。高(gao)危MDS患者(zhe)，是應(ying)用去甲(jia)基化藥物(wu)(wu)的(de)適宜對象；對于(yu)低危患者(zhe)并發嚴重血細胞(bao)減少和(he)/或(huo)輸(shu)血依賴(lai)，也是去甲(jia)基化藥物(wu)(wu)治(zhi)療的(de)合(he)適對象。療程增(zeng)加可提高(gao)AZA或(huo)地西他濱(bin)治(zhi)療有效率。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中(zhong)高危(wei)患者應用AZA 75mg/m2皮下(xia)注(zhu)射或靜脈輸注(zhu)共7天，28天為1療程為目前推薦方案(an)。

AZA可明(ming)顯改善患(huan)者(zhe)(zhe)生活(huo)質量，減少輸血(xue)需求，明(ming)顯延(yan)遲(chi)高危(wei)MDS患(huan)者(zhe)(zhe)向AML轉化或死亡(wang)的時間。即使患(huan)者(zhe)(zhe)未達CR，AZA也能改善生存。

在毒性能耐受及(ji)外周血象提示病情無進(jin)展的前提下，AZA治療(liao)6個療(liao)程無改善者，換用其(qi)他藥(yao)物。

2地西他濱

地(di)西他濱推(tui)薦方(fang)案為每天(tian)20mg/m2靜脈輸(shu)注，共5天(tian)，4周(zhou)1療程。

多數患者在(zai)第2療(liao)程(cheng)結束起效(xiao)，并且在(zai)同一時間點達到最佳效(xiao)果。通(tong)常足量應用地西他濱3~4療(liao)程(cheng)若無效(xiao)再(zai)考慮終止治(zhi)療(liao)。

細胞毒性化療

高(gao)危組尤其原始細(xi)胞增高(gao)亞(ya)型的MDS預后(hou)相對較差，開始宜行類(lei)同于AML的治療(liao)，完全緩解率40-60%，但(dan)是緩解時(shi)間短暫(zan)。年(nian)(nian)老者常難以耐受(shou)。年(nian)(nian)輕（<65歲）、核型正(zheng)常者化療(liao)后(hou)5年(nian)(nian)總(zong)生(sheng)存率約27%。

預(yu)激(ji)方案在小(xiao)劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎上(shang)加用(yong)G-CSF，并聯合(he)阿克拉霉(mei)素(su)(su)（ACR）或(huo)高三尖(jian)杉酯(zhi)堿(HHT)或(huo)去甲氧(yang)柔紅霉(mei)素(su)(su)（Ida）。國內多使用(yong)預(yu)激(ji)方案，由于(yu)MDS多見于(yu)老年人群，機體狀況(kuang)較(jiao)差(cha)或(huo)常伴(ban)有諸如(ru)慢性肺病、心血管病及糖尿病等不適于(yu)強化(hua)療的(de)因(yin)(yin)素(su)(su)，因(yin)(yin)此小(xiao)劑量化(hua)療為這些患(huan)者延長生(sheng)存期，改(gai)善(shan)生(sheng)活(huo)質(zhi)量提(ti)供了一種治療選擇。治療MDS的(de)CR率(lv)40%-60%左右，有效(xiao)率(lv)60%-70%。年齡對于(yu)療效(xiao)無顯著影響(xiang)，但(dan)年齡≥60歲(sui)的(de)患(huan)者對化(hua)療耐受(shou)較(jiao)差(cha)。

造血干細胞移植

異基(ji)因(yin)造血干細胞移植（Allo-HSCT）可能(neng)治愈MDS，但隨年齡增加移植相關并發癥也有(you)所增加。適應證如下：

1 FAB分類中(zhong)的RAEB、RAEB-t、CMML及(ji)MDS轉化的AML患者生存期短，是(shi)Allo-HSCT的適應證。

2 IPSS系統中的中危-2及高危MDS是進(jin)行Allo-HSCT的適應證。IPSS高危染色體核型(xing)的患者預(yu)后差，宜進(jin)行Allo-HSCT。

3 嚴(yan)重(zhong)輸(shu)血依賴，且有明確克隆證據的(de)低危(wei)組患(huan)者，應(ying)該(gai)在器(qi)官功能受損前進行Allo-HSCT。

4 MDS患者有(you)強(qiang)烈移(yi)植(zhi)意愿。

療效和隨訪

MDS國際(ji)工作組（International Working Group, IWG）于2000年(nian)提出國際(ji)統一療(liao)效標準(zhun)，2006年(nian)又做了進一步修訂，使不同臨床治療(liao)方案結(jie)果(guo)間(jian)具有可(ke)比性。MDS的(de)治療(liao)主要目(mu)的(de)：改變(bian)自然病程和改善生存質量（表10），以此評價療(liao)效。