骨髓增生異常綜合征診斷流程與治療方法 骨髓增生異常綜合征可以治愈嗎

疾病簡介

MDS是一(yi)組克隆性(xing)造血(xue)(xue)干細(xi)(xi)胞(bao)(bao)疾病(bing)，其特征(zheng)(zheng)為(wei)血(xue)(xue)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)減少(shao)，髓系(xi)(xi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)一(yi)系(xi)(xi)或多系(xi)(xi)病(bing)態(tai)造血(xue)(xue)，無(wu)效造血(xue)(xue)及高風險向白(bai)血(xue)(xue)病(bing)轉(zhuan)化。國(guo)際預后(hou)評分系(xi)(xi)統（IPSS）推薦的(de)(de)血(xue)(xue)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)減少(shao)的(de)(de)標準為(wei)Hb<100g/L,中(zhong)性(xing)粒細(xi)(xi)胞(bao)(bao)絕對值（ANC）<1.8×10^9/L,血(xue)(xue)小板（PLT）<100×10^9/L，但實際診斷MDS時，不要求一(yi)定達到這么低(di)。多數(shu)MDS病(bing)例(li)以進(jin)行性(xing)的(de)(de)骨髓衰(shuai)竭為(wei)特征(zheng)(zheng)，并最終(zhong)都會發(fa)展(zhan)成為(wei)AML，但是不同(tong)亞型轉(zhuan)白(bai)率也不同(tong)，某些患者的(de)(de)生物學(xue)特征(zheng)(zheng)是相對惰性(xing)的(de)(de)，病(bing)程較長，轉(zhuan)白(bai)率很低(di)。

在(zai)MDS定義明確后，診(zhen)斷(duan)(duan)和(he)分型中主要難點在(zai)那(nei)些外周血和(he)骨(gu)髓(sui)原(yuan)始細(xi)胞不(bu)增多(duo)病(bing)例上，尤(you)其當病(bing)態造(zao)血不(bu)顯著時；或與(yu)營養缺乏、化(hua)學藥物、中毒、造(zao)血生(sheng)長因子、炎癥(zheng)及感染繼發的(de)病(bing)態造(zao)血鑒別(bie)；以及骨(gu)髓(sui)低增生(sheng)或伴(ban)隨纖維(wei)化(hua)等情況，不(bu)能(neng)獲得足夠細(xi)胞分析可(ke)能(neng)的(de)疾病(bing)過程(cheng)。低增生(sheng)性MDS及MDS伴(ban)骨(gu)髓(sui)纖維(wei)化(hua)診(zhen)斷(duan)(duan)常常很困難。

病因

多少MDS病因未明。

診斷流程

注(zhu)：VitB12：維生(sheng)素B12，FA：葉酸，Epo：促紅(hong)細(xi)胞(bao)生(sheng)成素，PAS：過(guo)(guo)碘雪夫酸染色(se)，POX：過(guo)(guo)氧化酶，FISH：熒(ying)光(guang)原位(wei)雜交，PDGFR：血小(xiao)板衍生(sheng)生(sheng)長(chang)因子受體(ti)，HIV：人(ren)類免(mian)疫缺陷病毒，PNH：陣發性睡眠(mian)性血紅(hong)蛋白(bai)尿癥，LGL：大顆粒淋巴細(xi)胞(bao)白(bai)血病

診斷標準

建議參照維也納標準（表2）。MDS診(zhen)斷需要滿足兩個必要條件和(he)一個確定標準。

當患(huan)者(zhe)(zhe)未達(da)到(dao)確定標準，如(ru)：不(bu)典(dian)型的(de)染色體異常，病態造血(xue)<10%，原始(shi)細胞比例4%等，而臨(lin)床表(biao)現(xian)高度(du)疑似MDS，如(ru)輸血(xue)依(yi)賴的(de)大細胞性(xing)貧血(xue)，應進(jin)行MDS輔(fu)助(zhu)診斷標準的(de)檢(jian)(jian)(jian)測(ce)（見(jian)表(biao)2），符(fu)合者(zhe)(zhe)基本為伴有骨(gu)髓(sui)功(gong)能(neng)(neng)衰竭的(de)克隆性(xing)髓(sui)系(xi)疾(ji)病，此(ci)類(lei)患(huan)者(zhe)(zhe)診斷為高度(du)疑似MDS。若輔(fu)助(zhu)檢(jian)(jian)(jian)測(ce)未能(neng)(neng)夠(gou)進(jin)行，或(huo)結(jie)果(guo)呈陰性(xing)，則(ze)對(dui)患(huan)者(zhe)(zhe)進(jin)行隨訪，或(huo)暫(zan)時(shi)歸為意義未明(ming)的(de)特發性(xing)血(xue)細胞減少癥（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定期檢(jian)(jian)(jian)查以明(ming)確診斷。

MDS的形態學異常

原始(shi)細(xi)胞標準：Ⅰ型(xing)為(wei)無(wu)嗜(shi)天(tian)青(qing)顆粒(li)(li)的原始(shi)細(xi)胞，Ⅱ型(xing)為(wei)含有(you)嗜(shi)天(tian)青(qing)顆粒(li)(li)但(dan)未出(chu)現核旁高爾(er)(er)基(ji)區的原始(shi)細(xi)胞。出(chu)現核旁高爾(er)(er)基(ji)區者(zhe)則為(wei)早幼(you)粒(li)(li)細(xi)胞。

病理活(huo)檢(jian)是骨(gu)髓(sui)(sui)涂片的(de)必要補(bu)充(chong)（表(biao)4）。要求(qiu)在髂后上(shang)棘取(qu)骨(gu)髓(sui)(sui)組(zu)織長(chang)度不得少于1.5cm。所(suo)有懷(huai)疑(yi)為(wei)MDS的(de)患(huan)者(zhe)均應進(jin)行免疫組(zu)化（immunohistochemical, IHC）檢(jian)測（表(biao)5）。

細胞遺傳學檢測

對所有懷疑(yi)MDS的(de)患者(zhe)均應(ying)進行染(ran)色體核(he)型檢(jian)(jian)測，需檢(jian)(jian)測20～25個骨髓(sui)細(xi)胞的(de)中期(qi)分裂相（表6）。對疑(yi)似MDS者(zhe)，染(ran)色體檢(jian)(jian)查失(shi)敗時(shi)，進行FISH檢(jian)(jian)測，至少包(bao)括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

對懷(huai)疑(yi)MDS疾病進展者(zhe)，在隨訪(fang)中應檢測染色體核型，一般6～12月檢查一次(ci)。

基因表達譜和點突變檢測

在MDS中，基于CD34+細(xi)胞(bao)或(huo)CD133+細(xi)胞(bao)的基因(yin)表達譜(pu)（gene expression profiling, GEP）的檢測，能發(fa)現(xian)特(te)異(yi)的，有預(yu)后意義(yi)的，并與(yu)FAB、WHO或(huo)IPSS亞型存(cun)在一(yi)定相關性(xing)的基因(yin)標記。但是在高(gao)危MDS與(yu)繼發(fa)性(xing)AML，低危MDS與(yu)正常(chang)人間(jian)，這些(xie)GEP異(yi)常(chang)存(cun)在重疊。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。
流式(shi)細(xi)胞技術在MDS中應(ying)用

目前(qian)尚未(wei)發現MDS患者特異性的(de)抗原標(biao)志(zhi)或標(biao)志(zhi)組合，但(dan)流式細胞術在反(fan)應(ying)性骨髓改變與(yu)克隆性髓系腫瘤患者的(de)鑒別診斷中(zhong)有意(yi)義，見表7。

鑒別診斷

診斷(duan)MDS的(de)主要問題是要確(que)定骨髓增生異(yi)常是否由克(ke)隆性疾病(bing)或其它因素所導致。病(bing)態(tai)造血本身并不是克(ke)隆性疾病(bing)的(de)確(que)切(qie)證據。

（1）營養(yang)性(xing)因素(su)，中(zhong)毒或其(qi)它原因可以引起病態造(zao)血的改變，包(bao)括Vit B12和(he)FA缺乏，人(ren)體必(bi)需元(yuan)素(su)的缺乏以及接觸重金屬，尤其(qi)是砷劑(ji)和(he)其(qi)他一(yi)些常用的藥物、生物試劑(ji)等。

（2）先天(tian)性血液(ye)系統疾病(bing)，如(ru)先天(tian)性紅細(xi)胞生(sheng)成異常(chang)性貧血（CDA）可(ke)引起紅系病(bing)態(tai)造(zao)血。微小病(bing)毒B19感(gan)染可(ke)以(yi)引起幼(you)(you)稚(zhi)紅細(xi)胞減少，并伴有巨(ju)大(da)巨(ju)幼(you)(you)樣的幼(you)(you)稚(zhi)紅細(xi)胞。免疫(yi)抑制劑(ji)麥(mai)考酚酸酯也可(ke)以(yi)導致幼(you)(you)稚(zhi)紅細(xi)胞減少。

（3）藥物因素(su)，復方新諾明可以導致中性粒細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)核(he)分(fen)葉(xie)(xie)減少(shao)，易與MDS中的(de)病態造(zao)血相混淆(xiao)。化療可引起顯(xian)著的(de)髓系細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)病態造(zao)血。G-CSF會導致中性粒細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)形態學的(de)改變(bian)，如胞(bao)(bao)質顆粒顯(xian)著增多，核(he)分(fen)葉(xie)(xie)減少(shao)；外周血中可見原始細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)，但(dan)很(hen)少(shao)超過10%，骨髓中原始細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)比例一般正(zheng)常(chang)，但(dan)是(shi)也可以升高。

了解臨床(chuang)病史(shi)包(bao)括藥物和化學(xue)試劑(ji)的接觸史(shi)很重要，鑒別骨髓增生(sheng)異常時，尤其是原始細胞不高的病例(li)，要考(kao)慮非(fei)克隆(long)性疾(ji)病。若診斷困難，可(ke)在幾個月后再行骨髓及(ji)細胞遺傳學(xue)檢查。

（4）其他血液疾病，再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。
PNH也可(ke)出現全血(xue)細(xi)胞(bao)減少和病態(tai)造(zao)血(xue)，但PNH檢(jian)測(ce)可(ke)發(fa)現CD55+、CD59+細(xi)胞(bao)減少，Flaer可(ke)發(fa)現粒細(xi)胞(bao)和單核細(xi)胞(bao)的(de)GPI錨連(lian)蛋白缺失，Ham試驗陽性及(ji)血(xue)管內溶血(xue)的(de)改變。

自(zi)身(shen)抗體(ti)導致的全血(xue)細胞減少，也(ye)能見到病態造血(xue)，Coombs試驗陽性和流式細胞術能檢測到造血(xue)細胞相關自(zi)身(shen)抗體(ti)，而且(qie)應用糖皮質(zhi)激素、免疫(yi)抑制(zhi)劑常于短期(qi)內出現較好的治療反應。

（5）甲狀腺(xian)疾病也可出現(xian)全血(xue)(xue)細胞減少(shao)和病態造血(xue)(xue)，但甲狀腺(xian)功能檢查異常。

（6）實體(ti)腫(zhong)瘤(liu)也可出現全(quan)血細胞減少和病態(tai)造血，可行相關檢查排除。

分型

1982年FAB協(xie)作(zuo)組提出以(yi)形(xing)(xing)態(tai)學為基礎的FAB標準(zhun)（表8），主要根據MDS患(huan)者外周血和骨髓細(xi)胞(bao)(bao)病態(tai)造血、特別(bie)是原始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)比(bi)例、環形(xing)(xing)鐵粒幼細(xi)胞(bao)(bao)數(shu)、Auer小體及外周血單核細(xi)胞(bao)(bao)數(shu)量(liang)，將(jiang)MDS分(fen)為5型：難治(zhi)性(xing)(xing)(xing)貧(pin)(pin)血（refractory anemia，RA）、環形(xing)(xing)鐵粒幼細(xi)胞(bao)(bao)性(xing)(xing)(xing)難治(zhi)性(xing)(xing)(xing)貧(pin)(pin)血（RA with ringed sideroblasts，RAS）、難治(zhi)性(xing)(xing)(xing)貧(pin)(pin)血伴原始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)增多（RA with excess blasts，RAEB）、難治(zhi)性(xing)(xing)(xing)貧(pin)(pin)血伴原始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)增多轉化(hua)型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性(xing)(xing)(xing)粒-單核細(xi)胞(bao)(bao)白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

1997年(nian)WHO開始(shi)修訂FAB的(de)分(fen)(fen)型方(fang)案，于2001年(nian)發表(biao)。WHO分(fen)(fen)類已被(bei)廣(guang)泛接受，并得到多(duo)個獨立研究組(zu)的(de)證實。最新的(de)2008年(nian)WHO分(fen)(fen)類包括以下變化（表(biao)9），（1）對標本采集、原(yuan)始(shi)細胞(bao)(bao)和原(yuan)始(shi)細胞(bao)(bao)系的(de)分(fen)(fen)析(xi)、遺傳學改變的(de)分(fen)(fen)析(xi)都做了(le)明(ming)(ming)確指(zhi)導(dao)，（2）MDS/MPN的(de)診斷和區(qu)分(fen)(fen)，（3）將具有MDS主要的(de)特異性改變，如血(xue)細胞(bao)(bao)減少，但是骨髓中沒有明(ming)(ming)確的(de)形態學證據，稱(cheng)為待(dai)定(ding)MDS，（4）增列了(le)難治性血(xue)細胞(bao)(bao)減少伴單(dan)系病(bing)態造(zao)血(xue)的(de)亞型，（5）將伴有多(duo)系病(bing)態造(zao)血(xue)的(de)環形鐵(tie)粒幼細胞(bao)(bao)（RCMD-RS）歸(gui)入RCMD。

*極少數MDS患者原始細胞(bao)的CD34陰(yin)性(xing)，但CD117陽性(xing)。原始細胞(bao)類胰(yi)蛋(dan)白酶反應很(hen)弱或陰(yin)性(xing)。

#單核/巨(ju)噬細胞用于鑒別未(wei)成(cheng)熟單核細胞和原(yuan)始(shi)細胞(CMML vs. AML)。

*形態學(xue)未達到標準，僅(jin)有該(gai)細胞(bao)遺(yi)傳學(xue)異(yi)常不能作(zuo)為(wei)診(zhen)斷MDS的確切證據，如果(guo)同時伴有持續性血細胞(bao)減少(shao)，可以(yi)考慮(lv)擬診(zhen)MDS。

①兩系血細胞減少偶見，全血細胞減少應診斷為MDS-U。

②如果骨髓中原始細胞<5%，外周血(xue)中2-4%，則診斷為(wei)RAEB-1。如RCUD和(he)RCMD患者(zhe)外周血(xue)原始細胞為(wei)1%，應診斷為(wei)MDS-U。

③伴有(you)Auer小體(ti)，原(yuan)始細胞在外周血中(zhong)<5%，骨(gu)髓中(zhong)<10%，應診斷為RAEB-2

治療

MDS治療(liao)(liao)主要解決兩大(da)問(wen)題：骨髓衰竭及并(bing)發癥、AML轉化(hua)(hua)。就患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)群(qun)體(ti)而言，MDS患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)自然病程和預后(hou)的(de)差異性很大(da)，治療(liao)(liao)宜個體(ti)化(hua)(hua)。根據MDS患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)預后(hou)積(ji)分，同時結(jie)合(he)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)年(nian)齡、體(ti)能(neng)狀況、依從性等進行綜合(he)評定，選擇治療(liao)(liao)方案。低(di)危組MDS治療(liao)(liao)包括成(cheng)分血(xue)輸注，造血(xue)因子治療(liao)(liao)，免(mian)疫調節劑(ji)，表觀遺(yi)傳學(xue)藥物治療(liao)(liao)。低(di)危組患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)一般不推薦化(hua)(hua)療(liao)(liao)及造血(xue)干(gan)細胞移(yi)植，但(dan)年(nian)輕低(di)危組患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)能(neng)耐受(shou)高強度治療(liao)(liao)，有望產生(sheng)(sheng)更(geng)好的(de)效果/風險比和無進展生(sheng)(sheng)存及總生(sheng)(sheng)存率。

高(gao)危組MDS預后較差，易轉化為AML，需要高(gao)強度治療，包括化療和(he)造血干(gan)細胞移植。高(gao)強度治療有較高(gao)的治療相關并發癥和(he)死亡率，不適合所有患者(zhe)。

本病(bing)(bing)目前尚(shang)缺乏有效的(de)根本治療(liao)(liao)法因此(ci)治療(liao)(liao)應(ying)根據病(bing)(bing)情(qing)要(yao)術(shu)治療(liao)(liao)個體化(hua)，由(you)于大多(duo)數為老年，一般體質差，不(bu)能耐受強烈化(hua)療(liao)(liao)，因此(ci)在(zai)治療(liao)(liao)時(shi)要(yao)權(quan)衡利(li)弊。

支持治療

包括輸血、促紅細(xi)胞生成素(su)（Epo）、粒細(xi)胞集落(luo)刺(ci)激(ji)因子（G-CSF）或粒-巨噬細(xi)胞集落(luo)刺(ci)激(ji)因子（GM-CSF）。為大多數高齡MDS、低危MDS所(suo)采用(yong)。支持治療的主要(yao)目的是改善MDS癥(zheng)狀、預防感染(ran)出血和提高生活(huo)質量(liang)。

1輸血

除MDS自身疾病原(yuan)因導致貧血(xue)(xue)(xue)以外，其(qi)他多種因素(su)可加重貧血(xue)(xue)(xue)，如營養不(bu)良、出血(xue)(xue)(xue)、溶血(xue)(xue)(xue)和感(gan)染(ran)等(deng)。在改(gai)善貧血(xue)(xue)(xue)中，這(zhe)些因素(su)均應得到處理。

一般在Hb<60g/L，或(huo)伴有明顯貧血癥狀時輸(shu)注(zhu)紅細胞。老(lao)年、代償(chang)反應(ying)能力受限、需氧量增加，可放寬(kuan)輸(shu)注(zhu)，不必Hb<60g/L。

2去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血清鐵(tie)蛋白(bai)（SF）測(ce)定評(ping)價鐵(tie)超負荷(he)，能(neng)間接反映機體鐵(tie)負荷(he)，但SF水平波(bo)動較大，易受感染、炎癥、腫瘤(liu)、肝病及酗(xu)酒(jiu)等(deng)影(ying)響。對于紅細胞輸注依賴(lai)患者，應每(mei)年監測(ce)3～4次SF。接受去鐵(tie)治療的(de)患者，應依所選藥物的(de)使(shi)用指南(nan)進(jin)行鐵(tie)負荷(he)監測(ce)，并定期評(ping)價受累器官功能(neng)。

去(qu)(qu)鐵治(zhi)療(liao)(liao)（iron chelation therapy, ICT）可以(yi)降低(di)SF水平、肝臟和(he)心臟中(zhong)鐵含量，治(zhi)療(liao)(liao)有效與藥(yao)物使用(yong)時(shi)間、劑量、患(huan)(huan)者(zhe)耐受性及同時(shi)的輸(shu)血量有關。SF降至500 μg/L以(yi)下且患(huan)(huan)者(zhe)不再需要輸(shu)血時(shi)可終止(zhi)去(qu)(qu)鐵治(zhi)療(liao)(liao)，若(ruo)去(qu)(qu)鐵治(zhi)療(liao)(liao)不再是患(huan)(huan)者(zhe)的最(zui)大收(shou)益點(dian)時(shi)也可終止(zhi)去(qu)(qu)鐵治(zhi)療(liao)(liao)。常用(yong)藥(yao)物有：去(qu)(qu)鐵胺、去(qu)(qu)鐵酮、地拉(la)羅司。

3血小板輸注

建(jian)議存在血小板消(xiao)耗危險因素(su)(su)者（感染、出血、使用抗生素(su)(su)或抗人胸腺(xian)細胞免疫球(qiu)蛋白等(deng)）輸注(zhu)點為20×10^9/L，而病情穩定者輸注(zhu)點為10×10^9/L。

4促(cu)中性粒細胞(bao)治療(liao)

中(zhong)性粒(li)細胞(bao)缺乏(fa)患(huan)者，可給予G-CSF/GM-CSF，以(yi)使中(zhong)性粒(li)細胞(bao)>1×10^9/L。不(bu)推薦MDS常規使用抗生素預防(fang)感染治療(liao)。

5促紅系生成治療(liao)

Epo是(shi)低(di)危(wei)MDS、輸血依(yi)賴者(zhe)主要(yao)的初始治療，加(jia)用(yong)(yong)G-CSF可(ke)以增加(jia)紅(hong)系反(fan)應(ying)，持續6周。對無反(fan)應(ying)者(zhe)，可(ke)加(jia)量(liang)Epo應(ying)用(yong)(yong)，繼續治療6周。對治療有反(fan)應(ying)者(zhe)，一旦取得最大療效，逐(zhu)漸(jian)減量(liang)G-CSF、Epo的應(ying)用(yong)(yong)，直至用(yong)(yong)最小(xiao)的劑量(liang)維(wei)持原療效。

免疫抑制治療（IST）

ATG單(dan)藥或(huo)聯合環孢素進(jin)行IST選擇以下患(huan)者(zhe)(zhe)可(ke)能有效：無克隆性(xing)證據(ju)的(de)≤60歲的(de)低(di)危(wei)/中危(wei)-1患(huan)者(zhe)(zhe)，或(huo)者(zhe)(zhe)骨髓低(di)增生，HLA-DR15或(huo)伴(ban)小的(de)PNH克隆。不推薦(jian)原始(shi)細(xi)胞>5%，伴(ban)染色(se)體-7或(huo)者(zhe)(zhe)復雜核型者(zhe)(zhe)使用IST。

近(jin)有前瞻性(xing)隨機對照的研究(jiu)發現(xian)IST與最(zui)佳(jia)支持治(zhi)療生存期相(xiang)當(dang)。對于MDS采用抑制T細胞功能的治(zhi)療需慎(shen)重。

免疫調節治療

免疫調節藥物（IMiDs）

沙利度胺(an)（thalidomide）治(zhi)療后血液學改善(shan)(shan)以紅系為主，療效持久，但(dan)中性粒細胞(bao)和血小(xiao)板改善(shan)(shan)罕見。尚沒能夠證實劑(ji)量與反應率間的(de)關系，長期(qi)應用耐(nai)受性差。

來那(nei)度胺(an)(an)(an)（lenalidomide）對(dui)染色體5q-異常(chang)者(zhe)(zhe)效果很好，但是(shi)標準劑量（來那(nei)度胺(an)(an)(an)10mg/d，共21天(tian)）骨髓抑(yi)制比例高；對(dui)于(yu)復雜染色體異常(chang)和伴(ban)p53基(ji)因突(tu)變者(zhe)(zhe)，使(shi)用來那(nei)度胺(an)(an)(an)會導致疾病進展，促(cu)進轉(zhuan)白。建(jian)議5q-患者(zhe)(zhe)先使(shi)用Epo，無效后換用來那(nei)度胺(an)(an)(an)。在(zai)使(shi)用來那(nei)度胺(an)(an)(an)前(qian)和過程中(zhong)檢測染色體和p53的(de)突(tu)變情況。

表觀遺傳學修飾治療

5-阿扎(zha)胞(bao)苷（Azacitidine，AZA）和5-阿扎(zha)-2?-脫氧胞(bao)苷（Decitabine，地西他(ta)濱）可(ke)(ke)降低(di)(di)細(xi)胞(bao)內DNA總體甲(jia)基(ji)化程(cheng)度，并引(yin)發(fa)(fa)基(ji)因表(biao)達改變。兩種藥物低(di)(di)劑量(liang)時有去甲(jia)基(ji)化作用(yong)，高劑量(liang)時有細(xi)胞(bao)毒作用(yong)。阿扎(zha)胞(bao)苷和地西他(ta)濱在(zai)MDS治(zhi)療中的具體劑量(liang)方案仍在(zai)優(you)化中。高危(wei)MDS患者，是應用(yong)去甲(jia)基(ji)化藥物的適宜(yi)對(dui)(dui)象；對(dui)(dui)于低(di)(di)危(wei)患者并發(fa)(fa)嚴重血(xue)細(xi)胞(bao)減少和/或輸血(xue)依賴(lai)，也是去甲(jia)基(ji)化藥物治(zhi)療的合(he)適對(dui)(dui)象。療程(cheng)增加可(ke)(ke)提高AZA或地西他(ta)濱治(zhi)療有效率。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中高危患者(zhe)應用(yong)AZA 75mg/m2皮下(xia)注射(she)或靜脈輸注共7天(tian)(tian)，28天(tian)(tian)為(wei)1療程為(wei)目前推薦方案。

AZA可明(ming)顯改善患(huan)者生(sheng)活(huo)質量(liang)，減少輸(shu)血需求，明(ming)顯延遲高危MDS患(huan)者向AML轉化(hua)或死亡的(de)時間。即使患(huan)者未達(da)CR，AZA也能改善生(sheng)存。

在毒性能耐受及(ji)外周血象提(ti)示病情無進展(zhan)的(de)前(qian)提(ti)下(xia)，AZA治療6個(ge)療程無改善者(zhe)，換用其他藥物。

2地西他濱

地西他濱(bin)推薦(jian)方(fang)案為每(mei)天20mg/m2靜脈輸(shu)注，共5天，4周(zhou)1療(liao)程。

多數患(huan)者(zhe)在第(di)2療程結(jie)束起效(xiao)，并(bing)且在同(tong)一時(shi)間點(dian)達到最佳效(xiao)果。通常足量應用地(di)西他(ta)濱3~4療程若無效(xiao)再考慮終(zhong)止治療。

細胞毒性化療

高(gao)危組尤其原(yuan)始(shi)細胞增高(gao)亞型(xing)的(de)MDS預(yu)后相對較(jiao)差，開始(shi)宜行類同(tong)于AML的(de)治療，完全緩解率40-60%，但是緩解時(shi)間短暫。年老者(zhe)(zhe)常難以耐受。年輕（<65歲）、核型(xing)正常者(zhe)(zhe)化療后5年總生存(cun)率約27%。

預激方(fang)案在小(xiao)(xiao)劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎(chu)上加用G-CSF，并聯(lian)合阿(a)克拉霉素(su)（ACR）或(huo)高三尖杉(shan)酯堿(jian)(HHT)或(huo)去(qu)甲氧柔紅(hong)霉素(su)（Ida）。國(guo)內多使用預激方(fang)案，由于(yu)MDS多見(jian)于(yu)老年(nian)人群，機體狀(zhuang)況較差或(huo)常伴有諸如慢性肺病(bing)、心血管病(bing)及(ji)糖尿病(bing)等不適于(yu)強化(hua)療(liao)的(de)因素(su)，因此小(xiao)(xiao)劑量化(hua)療(liao)為這些患者延長生(sheng)存(cun)期(qi)，改(gai)善生(sheng)活質量提供了一種(zhong)治療(liao)選擇。治療(liao)MDS的(de)CR率(lv)40%-60%左右，有效率(lv)60%-70%。年(nian)齡(ling)對于(yu)療(liao)效無(wu)顯(xian)著影響(xiang)，但年(nian)齡(ling)≥60歲的(de)患者對化(hua)療(liao)耐受較差。

造血干細胞移植

異基(ji)因造血干細胞移(yi)(yi)植（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但(dan)隨年(nian)齡增加移(yi)(yi)植相關并發癥也有所增加。適(shi)應證如下：

1 FAB分類中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉化的AML患者生存期短，是(shi)Allo-HSCT的適應證(zheng)。

2 IPSS系統中的中危(wei)-2及高(gao)危(wei)MDS是(shi)進(jin)行Allo-HSCT的適應證。IPSS高(gao)危(wei)染色體核型的患者預(yu)后差，宜進(jin)行Allo-HSCT。

3 嚴重輸(shu)血依賴，且有明(ming)確克隆證(zheng)據的低危組(zu)患者(zhe)，應該(gai)在器官(guan)功能受(shou)損前進(jin)行Allo-HSCT。

4 MDS患(huan)者有強烈移植意(yi)愿。

療效和隨訪

MDS國際工作組（International Working Group, IWG）于2000年提出國際統一(yi)療(liao)(liao)效標準，2006年又做了(le)進一(yi)步修訂，使(shi)不同臨床治(zhi)療(liao)(liao)方(fang)案結果間具有可比性。MDS的治(zhi)療(liao)(liao)主(zhu)要目的：改變自(zi)然病程和改善(shan)生(sheng)存質(zhi)量（表10），以此評價(jia)療(liao)(liao)效。