骨髓增生異常綜合征診斷流程與治療方法 骨髓增生異常綜合征可以治愈嗎

疾病簡介

MDS是(shi)(shi)(shi)一(yi)組克(ke)隆性造血(xue)(xue)干細(xi)胞疾病(bing)(bing)，其特(te)征(zheng)(zheng)為(wei)(wei)血(xue)(xue)細(xi)胞減少，髓系(xi)細(xi)胞一(yi)系(xi)或(huo)多系(xi)病(bing)(bing)態(tai)造血(xue)(xue)，無效造血(xue)(xue)及高風險向白(bai)血(xue)(xue)病(bing)(bing)轉化。國(guo)際(ji)預后評分系(xi)統（IPSS）推薦的(de)(de)血(xue)(xue)細(xi)胞減少的(de)(de)標準(zhun)為(wei)(wei)Hb<100g/L,中性粒(li)細(xi)胞絕對(dui)值（ANC）<1.8×10^9/L,血(xue)(xue)小板（PLT）<100×10^9/L，但實際(ji)診斷MDS時，不(bu)要求(qiu)一(yi)定達到(dao)這么低。多數MDS病(bing)(bing)例以(yi)進行(xing)性的(de)(de)骨髓衰竭(jie)為(wei)(wei)特(te)征(zheng)(zheng)，并最終都會發展成為(wei)(wei)AML，但是(shi)(shi)(shi)不(bu)同亞(ya)型(xing)轉白(bai)率也(ye)不(bu)同，某些患者的(de)(de)生物(wu)學特(te)征(zheng)(zheng)是(shi)(shi)(shi)相(xiang)對(dui)惰性的(de)(de)，病(bing)(bing)程較長，轉白(bai)率很低。

在(zai)MDS定義明(ming)確后，診斷和(he)分型中主要難點在(zai)那些外(wai)周血和(he)骨髓原始細胞不(bu)增多病例上(shang)，尤其當病態(tai)造(zao)血不(bu)顯著時；或與(yu)營養(yang)缺乏(fa)、化學藥(yao)物、中毒、造(zao)血生長因子、炎癥及(ji)感染繼發(fa)的病態(tai)造(zao)血鑒別；以及(ji)骨髓低(di)增生或伴(ban)隨纖(xian)維(wei)化等(deng)情況，不(bu)能獲得足(zu)夠細胞分析(xi)可能的疾病過程(cheng)。低(di)增生性(xing)MDS及(ji)MDS伴(ban)骨髓纖(xian)維(wei)化診斷常(chang)常(chang)很困難。

病因

多(duo)少MDS病因未明。

診斷流程

注：VitB12：維(wei)生(sheng)素(su)B12，FA：葉酸，Epo：促紅細胞(bao)(bao)生(sheng)成(cheng)素(su)，PAS：過(guo)碘雪夫酸染色(se)，POX：過(guo)氧(yang)化酶，FISH：熒光(guang)原位雜交，PDGFR：血小板衍生(sheng)生(sheng)長(chang)因子受體，HIV：人類免疫(yi)缺陷病毒，PNH：陣發性(xing)睡眠性(xing)血紅蛋白(bai)尿(niao)癥，LGL：大(da)顆粒淋巴細胞(bao)(bao)白(bai)血病

診斷標準

建(jian)議參照維也納標(biao)準（表2）。MDS診(zhen)斷需要滿足兩個必要條件和一個確定標(biao)準。

當(dang)患(huan)者(zhe)未達到確定(ding)標準，如(ru)(ru)：不典型(xing)的(de)(de)(de)染色(se)體異常，病態(tai)造血(xue)<10%，原始(shi)細胞比例(li)4%等，而臨床表現高度(du)疑(yi)似MDS，如(ru)(ru)輸血(xue)依賴的(de)(de)(de)大(da)細胞性貧血(xue)，應(ying)進(jin)行MDS輔助(zhu)診(zhen)斷(duan)標準的(de)(de)(de)檢(jian)測（見(jian)表2），符合者(zhe)基(ji)本(ben)為伴(ban)有骨髓功能衰竭的(de)(de)(de)克(ke)隆性髓系疾病，此類(lei)患(huan)者(zhe)診(zhen)斷(duan)為高度(du)疑(yi)似MDS。若輔助(zhu)檢(jian)測未能夠進(jin)行，或(huo)結果呈(cheng)陰性，則對患(huan)者(zhe)進(jin)行隨(sui)訪，或(huo)暫時歸為意(yi)義(yi)未明(ming)的(de)(de)(de)特發(fa)性血(xue)細胞減(jian)少癥（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定(ding)期檢(jian)查以明(ming)確診(zhen)斷(duan)。

MDS的形態學異常

原始(shi)細胞(bao)標準：Ⅰ型為(wei)無嗜天青顆(ke)粒的原始(shi)細胞(bao)，Ⅱ型為(wei)含有(you)嗜天青顆(ke)粒但(dan)未出現(xian)核旁(pang)高爾基區的原始(shi)細胞(bao)。出現(xian)核旁(pang)高爾基區者則為(wei)早幼(you)粒細胞(bao)。

病理(li)活(huo)檢(jian)是骨(gu)(gu)髓(sui)涂(tu)片的必(bi)要補充（表4）。要求(qiu)在髂后上棘取骨(gu)(gu)髓(sui)組(zu)織長度不得少于1.5cm。所有懷(huai)疑為MDS的患者(zhe)均應進行免(mian)疫組(zu)化(hua)（immunohistochemical, IHC）檢(jian)測（表5）。

細胞遺傳學檢測

對所(suo)有懷(huai)疑MDS的患者(zhe)均應進行染色(se)體(ti)核(he)型檢(jian)測，需檢(jian)測20～25個骨髓細胞的中期(qi)分裂相（表6）。對疑似MDS者(zhe)，染色(se)體(ti)檢(jian)查失敗時，進行FISH檢(jian)測，至少包括(kuo)：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

對懷疑MDS疾病進展(zhan)者，在隨訪中應檢測染色(se)體(ti)核型，一般6～12月(yue)檢查一次。

基因表達譜和點突變檢測

在(zai)MDS中，基(ji)于CD34+細(xi)胞(bao)或(huo)CD133+細(xi)胞(bao)的(de)(de)基(ji)因表達譜（gene expression profiling, GEP）的(de)(de)檢測，能發現特異的(de)(de)，有預后意義(yi)的(de)(de)，并與(yu)FAB、WHO或(huo)IPSS亞(ya)型存在(zai)一(yi)定相關性(xing)的(de)(de)基(ji)因標記(ji)。但是在(zai)高危(wei)MDS與(yu)繼發性(xing)AML，低(di)危(wei)MDS與(yu)正常人間，這些GEP異常存在(zai)重疊。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。
流式細胞技(ji)術在MDS中應用

目前尚未發現(xian)MDS患者(zhe)特異性(xing)的抗原標(biao)志(zhi)或標(biao)志(zhi)組合，但流式細胞術(shu)在反應性(xing)骨(gu)髓改(gai)變(bian)與(yu)克隆性(xing)髓系腫(zhong)瘤患者(zhe)的鑒別診斷中(zhong)有意義，見(jian)表7。

鑒別診斷

診斷MDS的主要問題是要確(que)定骨髓增生異(yi)常是否由克隆(long)性(xing)疾(ji)病或其它(ta)因素所導致。病態造血本身并不是克隆(long)性(xing)疾(ji)病的確(que)切證據(ju)。

（1）營養性因(yin)素，中毒或其它原因(yin)可以引起病態造血的改變，包括Vit B12和(he)FA缺(que)乏，人體必需元(yuan)素的缺(que)乏以及接(jie)觸重(zhong)金屬，尤其是砷劑和(he)其他一(yi)些常用的藥物、生物試(shi)劑等(deng)。

（2）先天性血液系統疾(ji)病，如先天性紅(hong)(hong)細胞(bao)生成(cheng)異常(chang)性貧血（CDA）可引(yin)起紅(hong)(hong)系病態(tai)造血。微小病毒B19感染可以引(yin)起幼稚(zhi)紅(hong)(hong)細胞(bao)減(jian)少(shao)，并伴有巨大巨幼樣的幼稚(zhi)紅(hong)(hong)細胞(bao)。免疫(yi)抑(yi)制劑(ji)麥考酚酸(suan)酯也可以導致(zhi)幼稚(zhi)紅(hong)(hong)細胞(bao)減(jian)少(shao)。

（3）藥物因素，復方(fang)新諾明(ming)可以(yi)導致中(zhong)性粒細(xi)(xi)胞核分葉減(jian)少，易與MDS中(zhong)的(de)病態造血相混(hun)淆。化療(liao)可引起(qi)顯著(zhu)的(de)髓(sui)(sui)系細(xi)(xi)胞病態造血。G-CSF會(hui)導致中(zhong)性粒細(xi)(xi)胞形(xing)態學的(de)改變，如胞質顆(ke)粒顯著(zhu)增多，核分葉減(jian)少；外周血中(zhong)可見原始細(xi)(xi)胞，但很(hen)少超過10%，骨髓(sui)(sui)中(zhong)原始細(xi)(xi)胞比例一般(ban)正常，但是也可以(yi)升(sheng)高。

了(le)解(jie)臨床病史包(bao)括藥物和化學試(shi)劑的(de)(de)接觸史很重要，鑒(jian)別骨(gu)髓(sui)增生(sheng)異常時，尤其是原始細胞不高的(de)(de)病例，要考慮非克隆性(xing)疾病。若診斷困(kun)難(nan)，可在(zai)幾個月后再行(xing)骨(gu)髓(sui)及(ji)細胞遺傳(chuan)學檢查。

（4）其他血液疾病，再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。
PNH也(ye)可出現(xian)全血(xue)(xue)細胞(bao)減少(shao)和病態造(zao)血(xue)(xue)，但PNH檢測(ce)可發現(xian)CD55+、CD59+細胞(bao)減少(shao)，Flaer可發現(xian)粒細胞(bao)和單(dan)核細胞(bao)的(de)GPI錨連蛋白缺失，Ham試驗(yan)陽性及(ji)血(xue)(xue)管內溶血(xue)(xue)的(de)改變。

自身抗體導致(zhi)的(de)全血(xue)細胞減少，也能(neng)見到病態造血(xue)，Coombs試驗陽性和流式細胞術能(neng)檢測到造血(xue)細胞相(xiang)關自身抗體，而且應(ying)用(yong)糖皮質(zhi)激素、免(mian)疫抑制劑常(chang)于短期(qi)內出現較好的(de)治療(liao)反應(ying)。

（5）甲(jia)狀腺疾病也可出(chu)現(xian)全血細胞減少和病態(tai)造血，但(dan)甲(jia)狀腺功能(neng)檢(jian)查(cha)異常。

（6）實體腫瘤也可(ke)出現(xian)全血細胞(bao)減少和病態(tai)造(zao)血，可(ke)行(xing)相關檢查排除(chu)。

分型

1982年(nian)FAB協作組提出以形態學為基礎的FAB標準（表(biao)8），主(zhu)要(yao)根據MDS患者外(wai)周血(xue)和骨髓細胞(bao)病態造(zao)血(xue)、特別是(shi)原(yuan)始(shi)細胞(bao)比例、環形鐵粒(li)幼(you)細胞(bao)數、Auer小體(ti)及外(wai)周血(xue)單核(he)細胞(bao)數量，將(jiang)MDS分為5型：難(nan)(nan)治(zhi)性貧(pin)(pin)血(xue)（refractory anemia，RA）、環形鐵粒(li)幼(you)細胞(bao)性難(nan)(nan)治(zhi)性貧(pin)(pin)血(xue)（RA with ringed sideroblasts，RAS）、難(nan)(nan)治(zhi)性貧(pin)(pin)血(xue)伴原(yuan)始(shi)細胞(bao)增多（RA with excess blasts，RAEB）、難(nan)(nan)治(zhi)性貧(pin)(pin)血(xue)伴原(yuan)始(shi)細胞(bao)增多轉(zhuan)化(hua)型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性粒(li)-單核(he)細胞(bao)白血(xue)病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

1997年(nian)WHO開始修訂FAB的(de)(de)分(fen)型方(fang)案，于(yu)2001年(nian)發表。WHO分(fen)類(lei)已被廣(guang)泛接(jie)受，并得到多個獨(du)立研究組的(de)(de)證實。最新的(de)(de)2008年(nian)WHO分(fen)類(lei)包括以下變化（表9），（1）對(dui)標本采集、原始細胞(bao)和原始細胞(bao)系(xi)的(de)(de)分(fen)析、遺(yi)傳學(xue)改變的(de)(de)分(fen)析都做了明確指導，（2）MDS/MPN的(de)(de)診(zhen)斷和區分(fen)，（3）將具有(you)MDS主(zhu)要的(de)(de)特異性改變，如血(xue)(xue)細胞(bao)減少，但是骨(gu)髓中(zhong)沒有(you)明確的(de)(de)形(xing)態(tai)學(xue)證據，稱(cheng)為待定MDS，（4）增列(lie)了難(nan)治(zhi)性血(xue)(xue)細胞(bao)減少伴(ban)單系(xi)病態(tai)造血(xue)(xue)的(de)(de)亞型，（5）將伴(ban)有(you)多系(xi)病態(tai)造血(xue)(xue)的(de)(de)環形(xing)鐵粒(li)幼細胞(bao)（RCMD-RS）歸(gui)入RCMD。

*極少數MDS患者原始(shi)細胞的CD34陰性(xing)，但CD117陽性(xing)。原始(shi)細胞類胰蛋白酶反應很弱或(huo)陰性(xing)。

#單核(he)/巨噬細胞用于鑒別未成熟單核(he)細胞和原始細胞(CMML vs. AML)。

*形態學(xue)(xue)未達到標準，僅(jin)有(you)該細胞遺傳學(xue)(xue)異常不能作(zuo)為診(zhen)斷MDS的確切證據，如果同時伴(ban)有(you)持續性血細胞減少(shao)，可以(yi)考慮擬診(zhen)MDS。

①兩(liang)系血細胞減少偶見，全血細胞減少應診斷為MDS-U。

②如(ru)果骨髓中(zhong)原始(shi)(shi)細胞<5%，外(wai)周血(xue)中(zhong)2-4%，則診(zhen)斷為(wei)RAEB-1。如(ru)RCUD和(he)RCMD患者外(wai)周血(xue)原始(shi)(shi)細胞為(wei)1%，應診(zhen)斷為(wei)MDS-U。

③伴有Auer小體，原始細(xi)胞(bao)在外周血中(zhong)<5%，骨髓中(zhong)<10%，應診斷(duan)為RAEB-2

治療

MDS治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)主要解決兩大問題：骨髓衰竭及(ji)并(bing)發癥、AML轉化(hua)。就(jiu)患者(zhe)(zhe)群體(ti)而言，MDS患者(zhe)(zhe)自(zi)然病程和預后的(de)差(cha)異(yi)性很大，治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)宜個體(ti)化(hua)。根據MDS患者(zhe)(zhe)的(de)預后積分(fen)，同(tong)時結(jie)合(he)患者(zhe)(zhe)年齡、體(ti)能狀況、依從(cong)性等進(jin)(jin)行綜合(he)評(ping)定，選擇治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方案。低(di)危(wei)(wei)組(zu)MDS治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)包括成分(fen)血輸注，造(zao)血因子(zi)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)，免疫調節(jie)劑，表觀遺(yi)傳(chuan)學(xue)藥物治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)。低(di)危(wei)(wei)組(zu)患者(zhe)(zhe)一般不(bu)推(tui)薦化(hua)療(liao)(liao)(liao)及(ji)造(zao)血干(gan)細(xi)胞移植，但年輕低(di)危(wei)(wei)組(zu)患者(zhe)(zhe)能耐受高強度治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)，有望產生更好的(de)效果/風(feng)險比和無進(jin)(jin)展生存及(ji)總生存率。

高危組MDS預后較差，易轉化為AML，需要(yao)高強度治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，包括化療(liao)(liao)(liao)和造血干細(xi)胞移(yi)植。高強度治(zhi)療(liao)(liao)(liao)有較高的治(zhi)療(liao)(liao)(liao)相關并發癥和死亡率，不適合(he)所(suo)有患者。

本病目前尚缺乏(fa)有(you)效的根(gen)本治(zhi)療(liao)(liao)(liao)法因(yin)此(ci)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)應根(gen)據(ju)病情要術治(zhi)療(liao)(liao)(liao)個體化(hua)，由于大多(duo)數為老年，一般體質差(cha)，不(bu)能耐(nai)受強烈化(hua)療(liao)(liao)(liao)，因(yin)此(ci)在治(zhi)療(liao)(liao)(liao)時要權衡(heng)利(li)弊。

支持治療

包括輸血、促紅細(xi)胞(bao)生(sheng)成素（Epo）、粒(li)細(xi)胞(bao)集落刺激因子（G-CSF）或粒(li)-巨噬(shi)細(xi)胞(bao)集落刺激因子（GM-CSF）。為大多數高齡MDS、低危MDS所采(cai)用。支持治(zhi)療的(de)主要(yao)目的(de)是改善MDS癥狀、預防感染出血和提高生(sheng)活質(zhi)量。

1輸血

除(chu)MDS自身疾病原因導致貧(pin)血以外，其他多(duo)種因素(su)可加(jia)重貧(pin)血，如營養(yang)不(bu)良、出血、溶血和感(gan)染等(deng)。在改善貧(pin)血中，這(zhe)些因素(su)均應(ying)得到(dao)處理。

一般在Hb<60g/L，或伴有明(ming)顯(xian)貧血癥狀時輸注紅細胞。老(lao)年、代償反(fan)應能力受限、需氧量增加，可(ke)放寬輸注，不必Hb<60g/L。

2去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血清鐵(tie)蛋(dan)白(bai)（SF）測定評(ping)價鐵(tie)超負荷(he)(he)，能間接反映機體鐵(tie)負荷(he)(he)，但SF水平(ping)波動(dong)較大，易受感(gan)染、炎癥、腫(zhong)瘤(liu)、肝病及酗酒等影響。對于紅細胞輸(shu)注依(yi)賴患者，應(ying)每年(nian)監測3～4次SF。接受去鐵(tie)治療的患者，應(ying)依(yi)所選(xuan)藥物的使用指(zhi)南進行鐵(tie)負荷(he)(he)監測，并定期評(ping)價受累器官(guan)功(gong)能。

去鐵治(zhi)(zhi)療(liao)（iron chelation therapy, ICT）可(ke)(ke)以(yi)降低SF水(shui)平、肝臟(zang)和心臟(zang)中鐵含量(liang)，治(zhi)(zhi)療(liao)有效與藥物使用(yong)時(shi)(shi)(shi)間、劑(ji)量(liang)、患者耐受性及同時(shi)(shi)(shi)的(de)輸血量(liang)有關。SF降至500 μg/L以(yi)下且患者不再需要輸血時(shi)(shi)(shi)可(ke)(ke)終止(zhi)去鐵治(zhi)(zhi)療(liao)，若去鐵治(zhi)(zhi)療(liao)不再是患者的(de)最大收益點時(shi)(shi)(shi)也可(ke)(ke)終止(zhi)去鐵治(zhi)(zhi)療(liao)。常用(yong)藥物有：去鐵胺、去鐵酮、地(di)拉(la)羅司。

3血小板輸注

建(jian)議存在血小板消耗危(wei)險(xian)因素者(zhe)（感(gan)染(ran)、出血、使用抗生素或(huo)抗人胸腺細(xi)胞(bao)免(mian)疫(yi)球蛋白等）輸注(zhu)點為20×10^9/L，而病情穩定者(zhe)輸注(zhu)點為10×10^9/L。

4促中性(xing)粒細胞(bao)治療

中性粒細胞缺乏患者，可(ke)給予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒細胞>1×10^9/L。不推薦MDS常規使用抗(kang)生素(su)預防感染治療。

5促紅(hong)系生成治(zhi)療

Epo是(shi)低危MDS、輸血依賴者(zhe)主(zhu)要的初始治(zhi)療，加(jia)用(yong)G-CSF可(ke)以增加(jia)紅系反應(ying)，持(chi)(chi)續6周。對無反應(ying)者(zhe)，可(ke)加(jia)量(liang)Epo應(ying)用(yong)，繼(ji)續治(zhi)療6周。對治(zhi)療有反應(ying)者(zhe)，一旦取(qu)得最大療效(xiao)，逐漸減量(liang)G-CSF、Epo的應(ying)用(yong)，直至用(yong)最小(xiao)的劑量(liang)維持(chi)(chi)原療效(xiao)。

免疫抑制治療（IST）

ATG單藥(yao)或(huo)聯(lian)合環(huan)孢素進行IST選擇(ze)以下患者可能有效：無克隆(long)性(xing)證(zheng)據的(de)≤60歲的(de)低危/中(zhong)危-1患者，或(huo)者骨髓低增生，HLA-DR15或(huo)伴(ban)小的(de)PNH克隆(long)。不推薦原(yuan)始細胞>5%，伴(ban)染色(se)體(ti)-7或(huo)者復雜核型者使用(yong)IST。

近有前(qian)瞻(zhan)性隨機對照的(de)研究(jiu)發現IST與最佳支持(chi)治療生存期相當。對于(yu)MDS采(cai)用抑(yi)制T細胞功能(neng)的(de)治療需慎重。

免疫調節治療

免(mian)疫調節(jie)藥物（IMiDs）

沙利度胺(an)（thalidomide）治(zhi)療(liao)后血液學改善以紅系為主，療(liao)效持久(jiu)，但中性(xing)粒細胞和血小板改善罕見。尚沒能(neng)夠(gou)證實劑量(liang)與反(fan)應(ying)(ying)率間的關系，長期應(ying)(ying)用耐(nai)受性(xing)差。

來那度(du)胺（lenalidomide）對染色體5q-異常者效(xiao)(xiao)果很好，但是標(biao)準劑量（來那度(du)胺10mg/d，共21天）骨(gu)髓(sui)抑制比(bi)例高；對于復(fu)雜染色體異常和(he)伴p53基因突(tu)變者，使(shi)用來那度(du)胺會導(dao)致疾病(bing)進展，促進轉白。建議5q-患者先使(shi)用Epo，無效(xiao)(xiao)后換用來那度(du)胺。在使(shi)用來那度(du)胺前和(he)過程中(zhong)檢(jian)測(ce)染色體和(he)p53的(de)突(tu)變情況(kuang)。

表觀遺傳學修飾治療

5-阿扎(zha)胞(bao)(bao)(bao)苷（Azacitidine，AZA）和(he)5-阿扎(zha)-2?-脫氧胞(bao)(bao)(bao)苷（Decitabine，地西(xi)(xi)他濱(bin)）可降低(di)(di)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)內DNA總(zong)體甲基(ji)(ji)(ji)(ji)化程(cheng)度，并(bing)引(yin)發基(ji)(ji)(ji)(ji)因表達改變。兩種藥(yao)物低(di)(di)劑(ji)(ji)量(liang)(liang)時有去(qu)甲基(ji)(ji)(ji)(ji)化作用(yong)，高(gao)劑(ji)(ji)量(liang)(liang)時有細(xi)胞(bao)(bao)(bao)毒作用(yong)。阿扎(zha)胞(bao)(bao)(bao)苷和(he)地西(xi)(xi)他濱(bin)在(zai)MDS治療中的(de)具體劑(ji)(ji)量(liang)(liang)方(fang)案仍在(zai)優化中。高(gao)危MDS患者，是(shi)應(ying)用(yong)去(qu)甲基(ji)(ji)(ji)(ji)化藥(yao)物的(de)適宜對(dui)象；對(dui)于低(di)(di)危患者并(bing)發嚴重(zhong)血(xue)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)減少和(he)/或輸血(xue)依賴，也是(shi)去(qu)甲基(ji)(ji)(ji)(ji)化藥(yao)物治療的(de)合適對(dui)象。療程(cheng)增加(jia)可提高(gao)AZA或地西(xi)(xi)他濱(bin)治療有效(xiao)率(lv)。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中高危患者應用(yong)AZA 75mg/m2皮下注射或靜脈輸注共7天，28天為(wei)1療程為(wei)目前(qian)推薦(jian)方案。

AZA可明顯改(gai)(gai)善患者(zhe)生活質量，減少輸血需求，明顯延遲高危(wei)MDS患者(zhe)向AML轉化或(huo)死亡(wang)的時間(jian)。即(ji)使患者(zhe)未(wei)達CR，AZA也能改(gai)(gai)善生存(cun)。

在毒(du)性(xing)能耐(nai)受(shou)及外周血象提示病(bing)情無進展的前提下(xia)，AZA治療(liao)6個療(liao)程無改善者，換用(yong)其他藥物。

2地西他濱

地西他濱推薦方(fang)案為每天(tian)20mg/m2靜脈輸(shu)注，共5天(tian)，4周1療(liao)程。

多數患(huan)者在第2療程(cheng)結(jie)束起效，并(bing)且(qie)在同一時間點達到最佳效果。通常足量(liang)應用地(di)西他濱3~4療程(cheng)若(ruo)無(wu)效再考慮(lv)終(zhong)止治療。

細胞毒性化療

高危組(zu)尤其原始(shi)細胞增高亞型的MDS預(yu)后(hou)相對較差，開始(shi)宜行類同于(yu)AML的治療，完全(quan)緩(huan)解率(lv)40-60%，但(dan)是緩(huan)解時間短暫。年老者(zhe)常(chang)難以耐受。年輕（<65歲(sui)）、核型正常(chang)者(zhe)化療后(hou)5年總(zong)生存率(lv)約27%。

預激(ji)方(fang)案在(zai)小劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基(ji)礎(chu)上(shang)加用(yong)G-CSF，并(bing)聯合阿克拉霉素(su)（ACR）或(huo)(huo)高三尖杉酯堿(jian)(HHT)或(huo)(huo)去甲(jia)氧柔(rou)紅霉素(su)（Ida）。國內多使用(yong)預激(ji)方(fang)案，由(you)于(yu)(yu)MDS多見于(yu)(yu)老年人群，機體狀況較差或(huo)(huo)常(chang)伴(ban)有(you)諸如慢性肺病(bing)(bing)、心血管(guan)病(bing)(bing)及糖尿病(bing)(bing)等不適(shi)于(yu)(yu)強化(hua)療的因素(su)，因此小劑量化(hua)療為這些患者(zhe)延長(chang)生存期，改善生活質量提供了一種治療選擇。治療MDS的CR率(lv)40%-60%左右，有(you)效率(lv)60%-70%。年齡對(dui)(dui)于(yu)(yu)療效無(wu)顯(xian)著影(ying)響(xiang)，但年齡≥60歲的患者(zhe)對(dui)(dui)化(hua)療耐(nai)受較差。

造血干細胞移植

異基因(yin)造血干細胞(bao)移植(zhi)（Allo-HSCT）可(ke)能治愈MDS，但隨(sui)年齡增加移植(zhi)相(xiang)關并發癥也有所增加。適應(ying)證(zheng)如下：

1 FAB分類中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉(zhuan)化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的適應(ying)證。

2 IPSS系統中的(de)中危(wei)-2及高危(wei)MDS是進行Allo-HSCT的(de)適應(ying)證。IPSS高危(wei)染色(se)體核型的(de)患者(zhe)預(yu)后差，宜進行Allo-HSCT。

3 嚴重輸血(xue)依(yi)賴，且有(you)明確(que)克隆證據(ju)的低(di)危組患者，應該(gai)在器官功能受損前進行Allo-HSCT。

4 MDS患者有強烈移(yi)植意愿。

療效和隨訪

MDS國際工作(zuo)組（International Working Group, IWG）于2000年(nian)提出(chu)國際統一療效標(biao)準，2006年(nian)又做(zuo)了進一步修訂，使不同臨(lin)床治(zhi)療方案結果間具有可(ke)比性(xing)。MDS的治(zhi)療主要目的：改(gai)變自然病(bing)程和(he)改(gai)善生(sheng)存質量（表(biao)10），以(yi)此評價療效。