氣胸是怎么回事

誘發(fa)氣(qi)胸(xiong)的因素為(wei)劇烈運(yun)動(dong)，咳(ke)嗽，提重(zhong)物或上(shang)臂(bei)高舉，舉重(zhong)運(yun)動(dong)，用(yong)力解(jie)大便(bian)和鈍(dun)器傷等。當劇烈咳(ke)嗽或用(yong)力解(jie)大便(bian)時，肺(fei)泡內壓(ya)力升(sheng)高，致使原有病損或缺陷的肺(fei)組織破(po)裂引起氣(qi)胸(xiong)。使用(yong)人(ren)工呼吸器，若送氣(qi)壓(ya)力太高，就可(ke)能發(fa)生氣(qi)胸(xiong)。

1、原發性氣胸

又(you)稱特發(fa)性氣(qi)胸(xiong)(xiong)。它(ta)是指(zhi)肺部常規X線檢查未(wei)能(neng)發(fa)現明顯(xian)病變(bian)的(de)(de)(de)健康者(zhe)所發(fa)生的(de)(de)(de)氣(qi)胸(xiong)(xiong)，好(hao)發(fa)于青年(nian)人，特別是男性瘦長(chang)者(zhe)。吸煙為原發(fa)性氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)(de)(de)最主要致(zhi)病因素，氣(qi)胸(xiong)(xiong)發(fa)生率與吸煙量(liang)呈明顯(xian)的(de)(de)(de)劑量(liang)反應關系。

2、繼發性氣胸

其產(chan)生(sheng)(sheng)機(ji)制(zhi)(zhi)是在(zai)其他肺(fei)部疾病(bing)的(de)基(ji)礎上(shang)，形成肺(fei)大皰或直接損傷(shang)胸膜所(suo)致(zhi)。常為慢(man)性(xing)(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)(xing)肺(fei)氣腫或炎癥(zheng)后纖維(wei)病(bing)灶（如(ru)矽肺(fei)、慢(man)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)結核、彌漫性(xing)(xing)(xing)肺(fei)間(jian)質纖維(wei)化、囊(nang)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)纖維(wei)化等）的(de)基(ji)礎上(shang)，細支氣管炎癥(zheng)狹(xia)窄、扭曲，產(chan)生(sheng)(sheng)活(huo)瓣機(ji)制(zhi)(zhi)而形成肺(fei)大皰。腫大的(de)氣腫泡因營養、循環障礙而退(tui)行性(xing)(xing)(xing)變性(xing)(xing)(xing)。慢(man)性(xing)(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)(xing)肺(fei)病(bing)（COPD）是繼發(fa)性(xing)(xing)(xing)氣胸的(de)最常見病(bing)因，約(yue)57%的(de)繼發(fa)性(xing)(xing)(xing)氣胸由COPD所(suo)致(zhi)。隨著COPD程度的(de)加重，發(fa)生(sheng)(sheng)氣胸的(de)危(wei)險(xian)性(xing)(xing)(xing)也(ye)隨之(zhi)增加。

3、特殊類型的氣胸

（1）月經性氣胸 即與月經周期有關的反(fan)復發作的氣胸。

（2）妊娠合并氣胸 以(yi)生(sheng)育(yu)期年輕(qing)女性為多。本病患者因每次(ci)妊娠(shen)而發生(sheng)氣胸(xiong)。根(gen)據氣胸(xiong)出現的(de)時間，可分為早(zao)期（妊娠(shen)3～5個月(yue)）和后期（妊娠(shen)8個月(yue)以(yi)上(shang)）兩種。

（3）老年人自發性氣胸 60歲以(yi)(yi)上(shang)的(de)人發(fa)生自發(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸稱為老年(nian)人自發(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸。近年(nian)來(lai)，本(ben)病發(fa)病率有(you)增高趨勢。男性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)較女性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)多(duo)。大多(duo)數繼發(fa)于慢性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)肺部(bu)疾(ji)患（約占90%以(yi)(yi)上(shang)），其中以(yi)(yi)慢性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)肺部(bu)疾(ji)病占首(shou)位。

（4）創傷性氣胸 多(duo)由(you)于(yu)肺被肋骨(gu)骨(gu)折斷端(duan)刺破(po)(po)，亦可(ke)由(you)于(yu)暴力作用引(yin)起(qi)的支(zhi)氣(qi)管(guan)或(huo)肺組織(zhi)挫裂傷(shang)(shang)，或(huo)因(yin)氣(qi)道內壓力急劇升(sheng)高(gao)而引(yin)起(qi)的支(zhi)氣(qi)管(guan)或(huo)肺破(po)(po)裂。銳(rui)器(qi)傷(shang)(shang)或(huo)火器(qi)傷(shang)(shang)穿(chuan)通胸壁，傷(shang)(shang)及肺、支(zhi)氣(qi)管(guan)和氣(qi)管(guan)或(huo)食管(guan)，亦可(ke)引(yin)起(qi)氣(qi)胸，且多(duo)為血(xue)氣(qi)胸或(huo)膿氣(qi)胸。偶(ou)爾在閉合性(xing)或(huo)穿(chuan)透性(xing)膈(ge)肌破(po)(po)裂時伴(ban)有胃破(po)(po)裂而引(yin)起(qi)膿氣(qi)胸。

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氣胸臨床變現

1、氣胸

癥(zheng)狀的(de)(de)(de)(de)輕重取決于起(qi)病(bing)快慢、肺(fei)壓縮程(cheng)度和肺(fei)部(bu)原發(fa)疾病(bing)的(de)(de)(de)(de)情況。典型(xing)癥(zheng)狀為突發(fa)性胸(xiong)(xiong)痛，繼(ji)之有(you)胸(xiong)(xiong)悶和呼(hu)吸困(kun)(kun)難，并可有(you)刺激(ji)性咳(ke)(ke)(ke)嗽(sou)。這種胸(xiong)(xiong)痛常為針刺樣(yang)或(huo)(huo)(huo)刀割樣(yang)，持(chi)續時(shi)間很(hen)短暫。刺激(ji)性干咳(ke)(ke)(ke)因(yin)(yin)氣體刺激(ji)胸(xiong)(xiong)膜所致。大(da)多數(shu)起(qi)病(bing)急驟，氣胸(xiong)(xiong)量(liang)大(da)，或(huo)(huo)(huo)伴肺(fei)部(bu)原有(you)病(bing)變者，則氣促明(ming)顯(xian)。部(bu)分(fen)患者在氣胸(xiong)(xiong)發(fa)生(sheng)前(qian)有(you)劇烈(lie)咳(ke)(ke)(ke)嗽(sou)、用力屏氣大(da)便或(huo)(huo)(huo)提重物(wu)等(deng)的(de)(de)(de)(de)誘因(yin)(yin)，但不(bu)少患者在正常活動或(huo)(huo)(huo)安(an)靜休息時(shi)發(fa)病(bing)。年輕健康人的(de)(de)(de)(de)中等(deng)量(liang)氣胸(xiong)(xiong)很(hen)少有(you)不(bu)適(shi)，有(you)時(shi)患者僅在體格檢查或(huo)(huo)(huo)常規胸(xiong)(xiong)部(bu)透視時(shi)才被(bei)發(fa)現；而有(you)肺(fei)氣腫(zhong)的(de)(de)(de)(de)老(lao)年人，即使(shi)肺(fei)壓縮不(bu)到10%，亦可產生(sheng)明(ming)顯(xian)的(de)(de)(de)(de)呼(hu)吸困(kun)(kun)難。

2、張力性氣胸

患(huan)者(zhe)常表(biao)現(xian)(xian)精(jing)神高(gao)度緊張(zhang)、恐懼、煩躁(zao)不(bu)安、氣促、窒息感(gan)、發(fa)(fa)紺、出(chu)(chu)汗，并(bing)有脈搏細(xi)弱而快(kuai)(kuai)，血(xue)壓下降(jiang)、皮膚(fu)濕冷等休克狀態(tai)，甚(shen)至出(chu)(chu)現(xian)(xian)意識不(bu)清、昏迷，若不(bu)及(ji)時搶救，往(wang)往(wang)引起死亡(wang)。氣胸(xiong)(xiong)患(huan)者(zhe)一(yi)般無發(fa)(fa)熱(re)，白細(xi)胞計數升(sheng)高(gao)或(huo)血(xue)沉增快(kuai)(kuai)，若有這些(xie)表(biao)現(xian)(xian)，常提示原有的肺部感(gan)染(ran)，如(ru)結核(he)性或(huo)化膿性炎癥或(huo)發(fa)(fa)生了并(bing)發(fa)(fa)癥，如(ru)滲出(chu)(chu)性胸(xiong)(xiong)膜炎或(huo)膿胸(xiong)(xiong)。

3、雙側性氣胸

少數患者可發(fa)生雙(shuang)側(ce)性(xing)氣(qi)(qi)胸，以呼吸困難為突出(chu)表現，其次(ci)為胸痛和咳嗽。同(tong)時(shi)發(fa)現雙(shuang)側(ce)異時(shi)性(xing)自發(fa)性(xing)氣(qi)(qi)胸，即先發(fa)生一側(ce)繼之(zhi)成為雙(shuang)側(ce)性(xing)氣(qi)(qi)胸，較雙(shuang)側(ce)同(tong)時(shi)自發(fa)性(xing)氣(qi)(qi)胸的發(fa)生率(lv)相對為高，達到83.9%。

4、部分氣胸

患者伴有(you)縱隔(ge)氣腫，則呼吸困(kun)難更加嚴(yan)重(zhong)，常有(you)明(ming)顯的(de)(de)發(fa)(fa)紺。更少見的(de)(de)情況是于氣胸發(fa)(fa)生時胸膜粘(zhan)連帶或(huo)胸膜血管撕裂而產生血氣胸，若出血量(liang)多，可表現為面(mian)色(se)蒼白、冷汗、脈(mo)搏細(xi)弱(ruo)、血壓下降等休克(ke)征象。但大(da)多數(shu)患者僅為小量(liang)出血。

5、哮喘并發氣胸

患者(zhe)呈哮(xiao)喘持(chi)續狀態時，若經積極治療而病情繼續惡化(hua)，應考慮是否并發了氣(qi)胸；反之，氣(qi)胸患者(zhe)有時呈哮(xiao)喘樣(yang)表現，氣(qi)急(ji)嚴重，甚至兩(liang)肺布(bu)滿哮(xiao)鳴音，此種患者(zhe)一經胸膜腔抽氣(qi)減壓，氣(qi)急(ji)和哮(xiao)鳴音即消失。

繼發(fa)性氣胸(xiong)(xiong)與基礎肺疾病相關，其癥狀(zhuang)較多較重，并(bing)發(fa)癥亦較多，易致(zhi)張(zhang)力性氣胸(xiong)(xiong)。

氣胸怎么治療

COPD是繼發性(xing)(xing)氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)患(huan)(huan)者(zhe)中(zhong)最為常(chang)見(jian)的(de)疾病，必須留意此類(lei)患(huan)(huan)者(zhe)并進行積(ji)極的(de)治療(liao)(liao)，因(yin)為他們對(dui)氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)的(de)耐受性(xing)(xing)較差。試驗表明對(dui)50歲(sui)(sui)以(yi)(yi)上(shang)的(de)氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)患(huan)(huan)者(zhe)，同(tong)原(yuan)有肺(fei)部(bu)疾病的(de)患(huan)(huan)者(zhe)一(yi)樣，單純抽氣(qi)(qi)(qi)治療(liao)(liao)往(wang)(wang)往(wang)(wang)不能(neng)奏效。因(yin)此，在考慮(lv)(lv)治療(liao)(liao)方(fang)案(an)時，50歲(sui)(sui)以(yi)(yi)上(shang)的(de)原(yuan)發性(xing)(xing)氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)應該等同(tong)于繼發性(xing)(xing)氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)對(dui)待。另(ling)一(yi)個需(xu)要考慮(lv)(lv)的(de)因(yin)素是有無(wu)呼吸(xi)困(kun)難(nan)。胸(xiong)腔(qiang)氣(qi)(qi)(qi)體自然吸(xi)收(shou)的(de)比率是每24h吸(xi)收(shou)半側胸(xiong)廓的(de)1.25%～2.2%。因(yin)此，氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)后若(ruo)讓其自然吸(xi)收(shou)，則需(xu)要6周(zhou)以(yi)(yi)上(shang)的(de)時間，如果存(cun)在漏氣(qi)(qi)(qi)，這一(yi)時間會更長。

氣胸的治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)目的是促(cu)進(jin)患側肺復張、消除病因及減少復發(fa)。基本治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)措施包括保守治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)、排氣療(liao)(liao)(liao)法(fa)(fa)、防(fang)止復發(fa)措施、手術療(liao)(liao)(liao)法(fa)(fa)及防(fang)治(zhi)(zhi)并發(fa)癥等。

1、保守治療

包括臥床休息，氧(yang)療以及酌情鎮(zhen)痛、鎮(zhen)靜(jing)、止咳、通(tong)便等以祛除誘因。體弱、營養狀態欠佳者適當給予支持(chi)治(zhi)療。對住院(yuan)治(zhi)療的(de)患者都應該給予高(gao)流量吸(xi)氧(yang)，吸(xi)入高(gao)濃(nong)度(du)的(de)氧(yang)氣(qi)(qi)可(ke)能可(ke)以降低胸(xiong)膜(mo)毛細血(xue)管(guan)氣(qi)(qi)體總壓(ya)(ya)(ya)力，使胸(xiong)膜(mo)毛細血(xue)管(guan)壓(ya)(ya)(ya)與胸(xiong)腔內壓(ya)(ya)(ya)的(de)壓(ya)(ya)(ya)力差(cha)(cha)增(zeng)加，從而促進(jin)胸(xiong)腔氣(qi)(qi)體的(de)吸(xi)收(shou)(shou)；此外(wai)還(huan)可(ke)以提高(gao)血(xue)中PO2，使氮(dan)分壓(ya)(ya)(ya)（PN）下降，從而增(zeng)加胸(xiong)膜(mo)腔與血(xue)液間的(de)PN差(cha)(cha)，促使胸(xiong)膜(mo)腔內的(de)氮(dan)氣(qi)(qi)向(xiang)血(xue)液轉遞（氮(dan)-氧(yang)交換(huan)），促進(jin)肺(fei)復張(zhang)。自(zi)發性(xing)氣(qi)(qi)胸(xiong)患者每24 h氣(qi)(qi)體吸(xi)收(shou)(shou)率(lv)為半(ban)胸(xiong)氣(qi)(qi)體容量的(de)1.25%～2.2%，肺(fei)壓(ya)(ya)(ya)縮(suo)15%者需要8～12天(tian)才能完(wan)全復張(zhang)，進(jin)行高(gao)流量吸(xi)氧(yang)可(ke)使氣(qi)(qi)胸(xiong)的(de)吸(xi)收(shou)(shou)速度(du)增(zeng)加4倍(bei)。但要注意氧(yang)中毒的(de)發生(sheng)，避免持(chi)續吸(xi)入高(gao)濃(nong)度(du)氧(yang)。具體方法，氧(yang)流量為10 L/min，每天(tian)2次，每次20分鐘。

（1）癥狀輕微的原發性氣胸

對癥狀(zhuang)輕微的(de)閉合性(xing)小量自發性(xing)氣(qi)(qi)胸患者(zhe)(zhe)(zhe)只需保守治療。氣(qi)(qi)胸量小于(yu)15%的(de)患者(zhe)(zhe)(zhe)中(zhong)超過(guo)80%的(de)患者(zhe)(zhe)(zhe)進行(xing)臨床觀(guan)察(cha)即可，期間發生持續(xu)漏(lou)氣(qi)(qi)的(de)幾率很低(di)。并且(qie)，單純(chun)觀(guan)察(cha)的(de)氣(qi)(qi)胸病例的(de)復發率低(di)于(yu)行(xing)胸腔穿刺干預(yu)者(zhe)(zhe)(zhe)。

（2）癥狀輕微的繼發性氣胸

對于小量（< 1 cm）繼發性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。

（3）癥狀性原發性或者繼發性氣胸

這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。

2、排氣療法

（1）單純抽氣

小孔(kong)導管（14-16G）抽氣(qi)與大孔(kong)徑（>20F）的(de)胸腔引流管的(de)治療效果(guo)相當，它的(de)優(you)點在(zai)于可以減輕(qing)疼(teng)痛評分并縮短住院天數。

對(dui)繼(ji)發性氣(qi)(qi)胸進(jin)行單(dan)純(chun)抽氣(qi)(qi)治療(liao)后應(ying)該收入院觀(guan)察(cha)24 h以(yi)上，如(ru)果病情無好轉就需要進(jin)行插管(guan)引(yin)流。單(dan)純(chun)抽氣(qi)(qi)對(dui)于大量繼(ji)發性氣(qi)(qi)胸（≥2 cm），尤其(qi)是年齡超過50歲(sui)的(de)患者(zhe)的(de)失(shi)敗率(lv)高，且(qie)復(fu)發率(lv)也高，開(kai)始(shi)就應(ying)該考慮插管(guan)引(yin)流。同時要對(dui)肺基礎疾病進(jin)行積極(ji)的(de)治療(liao)。統計學分(fen)析表明單(dan)純(chun)抽氣(qi)(qi)治療(liao)的(de)成功率(lv)為(wei)30%-80%。如(ru)果抽氣(qi)(qi)的(de)總量在(zai)2.5L以(yi)上，則考慮存(cun)在(zai)持續漏氣(qi)(qi)而肺復(fu)張的(de)可能性較小，此(ci)時應(ying)選擇小導(dao)管(guan)插管(guan)引(yin)流。

對原發性氣(qi)胸初(chu)次單純抽氣(qi)復張失(shi)敗的(de)患者中(zhong)有(you)超過三分之一以(yi)(yi)上的(de)患者可以(yi)(yi)通過第2次抽氣(qi)復張。失(shi)敗后再考慮進行小導管插(cha)管引流。

（2）肋間插管引流

視情況采用(yong)小(xiao)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)（13F）或較大(da)(da)(da)的(de)(de)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)插(cha)管(guan)(guan)(guan)引(yin)流(liu)。有一(yi)項研(yan)究表明采用(yong)小(xiao)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)（13F）治(zhi)療(liao)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的(de)(de)成功率低(di)，并建議采用(yong)較大(da)(da)(da)的(de)(de)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)，然而(er)后來的(de)(de)研(yan)究結果并不與此相符，認為(wei)(wei)較小(xiao)口徑(jing)(jing)的(de)(de)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)效果更好，目前尚(shang)未(wei)推薦為(wei)(wei)首選治(zhi)療(liao)，這還需要更多的(de)(de)經驗。與大(da)(da)(da)口徑(jing)(jing)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)引(yin)流(liu)系(xi)(xi)統(tong)(tong)相比，采用(yong)小(xiao)口徑(jing)(jing)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)引(yin)流(liu)系(xi)(xi)統(tong)(tong)的(de)(de)平均引(yin)流(liu)時(shi)間為(wei)(wei)2天至4天不等(deng)。這些研(yan)究均未(wei)發(fa)現(xian)(xian)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)阻(zu)塞的(de)(de)問題。通過小(xiao)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)內置套管(guan)(guan)(guan)系(xi)(xi)統(tong)(tong)仍可進行化學性胸(xiong)(xiong)(xiong)膜固定術(shu)。若出現(xian)(xian)胸(xiong)(xiong)(xiong)腔(qiang)積液和(he)大(da)(da)(da)漏氣且超(chao)過小(xiao)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)的(de)(de)引(yin)流(liu)能力時(shi)，那么采用(yong)小(xiao)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)很容(rong)易失敗(bai)，而(er)選擇較大(da)(da)(da)的(de)(de)導(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)則比較有利。

胸膜(mo)內局(ju)部注射麻醉劑（20～25 ml 1%利多卡因(yin)即200～250 mg）可明(ming)顯減輕疼痛且不影響血氣分析結果，也(ye)不影響化學胸膜(mo)固定劑的應用(yong)。

目前(qian)尚(shang)無證(zheng)據(ju)顯示夾管(guan)可以提高成(cheng)功率(lv)(lv)或者(zhe)預防復(fu)發(fa)。無論拔管(guan)前(qian)是(shi)否夾管(guan)，24 h肺(fei)復(fu)張的(de)成(cheng)功率(lv)(lv)幾乎相同(tong)。但許(xu)多醫生仍然(ran)主(zhu)張拔管(guan)前(qian)夾管(guan)以在床旁直(zhi)接觀察有無小(xiao)(xiao)量漏氣。夾管(guan)數(shu)小(xiao)(xiao)時后應該(gai)進(jin)行胸部X線檢查，這樣(yang)可以發(fa)現小(xiao)(xiao)量或者(zhe)間歇的(de)漏氣，從(cong)而避免再次插管(guan)。

（3） 胸腔負壓引流

目前尚沒有證(zheng)據支持對自(zi)發(fa)性氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)患(huan)者常(chang)規首選胸(xiong)腔(qiang)引(yin)(yin)流(liu)。胸(xiong)片(pian)提示持續漏(lou)氣(qi)(qi)(qi)(qi)、氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)復張不完(wan)全(quan)或者完(wan)全(quan)不復張應采用肋(lei)間(jian)負(fu)(fu)壓(ya)引(yin)(yin)流(liu)。持續漏(lou)氣(qi)(qi)(qi)(qi)常(chang)常(chang)被定義為插管(guan)48 h后從肋(lei)間(jian)導管(guan)持續逸(yi)出(chu)氣(qi)(qi)(qi)(qi)泡(pao)。正常(chang)人吸氣(qi)(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)胸(xiong)膜內壓(ya)力(li)為－8 cmH2O，而呼(hu)氣(qi)(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)為－3.4 cmH2O。肋(lei)間(jian)插管(guan)引(yin)(yin)流(liu)時(shi)(shi)各種(zhong)因素(su)對胸(xiong)膜腔(qiang)負(fu)(fu)壓(ya)產生(sheng)(sheng)影(ying)響。鑒于這些生(sheng)(sheng)理因素(su)的差異，有人認為，對于所有復張緩慢的氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)患(huan)者都應該采用－10～20 cmH2O的負(fu)(fu)壓(ya)引(yin)(yin)流(liu)系(xi)統(tong)，因為該系(xi)統(tong)以(yi)15～20 L/min的氣(qi)(qi)(qi)(qi)流(liu)量增加負(fu)(fu)壓(ya)。

胸腔插管后過早采用負壓引流，尤其是對已經發病數天的原發性氣胸患者，可能會誘發復張后肺水腫，應該避免。大多數復張后肺水腫并沒有在胸片上發現肺水腫的表現，但復張后肺水腫的發生率高達14%，較大量的原發性氣胸且年輕患者（<30歲）的發病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發性氣胸患者不宜馬上進行負壓引流。

（4）內科化學性胸膜固定術

原發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)與繼發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)復發(fa)(fa)(fa)(fa)率都很高，可以通過將各種(zhong)硬化(hua)(hua)(hua)劑注(zhu)入胸(xiong)(xiong)膜(mo)腔(qiang)(qiang)以減少復發(fa)(fa)(fa)(fa)率。化(hua)(hua)(hua)學性(xing)(xing)(xing)藥(yao)物注(zhu)入胸(xiong)(xiong)腔(qiang)(qiang)后產生無菌性(xing)(xing)(xing)胸(xiong)(xiong)膜(mo)炎癥(zheng)引(yin)起胸(xiong)(xiong)膜(mo)粘連。在過去10年中，人們對許多硬化(hua)(hua)(hua)劑進行了研(yan)究。目前推(tui)薦四環素作(zuo)為原發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)和繼發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)(xiong)治(zhi)療(liao)的(de)一線(xian)硬化(hua)(hua)(hua)劑。米諾環素和多西環素作(zuo)為硬化(hua)(hua)(hua)劑已經應用于動物模型的(de)研(yan)究。

與(yu)單(dan)獨采用(yong)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)管引流(liu)的氣胸(xiong)(xiong)(xiong)患者相(xiang)比(bi)，通(tong)過胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)管注(zhu)入500 mg四環素(su)實際上并(bing)不能顯著降低氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的復發(fa)率。改為注(zhu)入1500 mg四環素(su)后氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的復發(fa)率明顯下降而沒(mei)有出現明顯的合(he)并(bing)癥。因此，該劑量(liang)可(ke)作為內科(ke)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)固定(ding)術的常規劑量(liang)。若四環素(su)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)固定(ding)術失敗(bai)仍可(ke)采用(yong)滑石粉進(jin)行藥物性和外科(ke)性胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)固定(ding)術。

3、手術治療

出現下列(lie)情(qing)況(kuang)是需考慮外科手(shou)術治(zhi)療：

同側復發的氣胸；

對側首發的氣胸；

同時發生(sheng)的(de)兩側自發性氣胸；

肋間引流(liu)5~7天后持續性漏(lou)氣或肺未能(neng)復張(zhang)；

自發性血氣胸；

高風險(xian)職業（如飛行員、司機等(deng)）；

懷孕。

患者的(de)(de)意愿也是(shi)需要考慮的(de)(de)因(yin)素。部分初發氣胸的(de)(de)患者即(ji)便不是(shi)因(yin)為職(zhi)業因(yin)素，在權衡復發的(de)(de)風險與慢性(xing)疼痛(tong)、軀體不適以及(ji)醫療花費(fei)的(de)(de)利弊之后，也選擇手術治療。

（1）開胸手術

為了預(yu)防氣(qi)胸(xiong)復發，在(zai)胸(xiong)膜(mo)(mo)漏(lou)氣(qi)的(de)部位進行燒(shao)灼、結扎或縫合并發的(de)肺(fei)大皰以(yi)關閉漏(lou)口是必(bi)要(yao)的(de)。開(kai)胸(xiong)手(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)的(de)術(shu)(shu)(shu)(shu)后氣(qi)胸(xiong)復發率很低(di)。肺(fei)大皰結扎/切(qie)除(chu)(chu)、開(kai)胸(xiong)胸(xiong)膜(mo)(mo)剝脫(tuo)術(shu)(shu)(shu)(shu)以(yi)及(ji)肺(fei)尖或全肺(fei)壁(bi)層(ceng)胸(xiong)膜(mo)(mo)切(qie)除(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)(shu)的(de)失敗(bai)率均低(di)于(yu)0.5%。氣(qi)胸(xiong)患者胸(xiong)廓切(qie)開(kai)術(shu)(shu)(shu)(shu)并發癥(zheng)的(de)綜合發生率為3.7%，大多數為痰液(ye)潴(zhu)留和(he)術(shu)(shu)(shu)(shu)后感染。一般(ban)而(er)言，開(kai)胸(xiong)手(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)采用單側(ce)肺(fei)通(tong)氣(qi)，在(zai)外側(ce)胸(xiong)廓切(qie)開(kai)進行臟層(ceng)胸(xiong)膜(mo)(mo)切(qie)除(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)(shu)、肺(fei)切(qie)除(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)(shu)、肺(fei)大皰結扎或胸(xiong)膜(mo)(mo)剝脫(tuo)術(shu)(shu)(shu)(shu)。

（2）外科化學性胸膜固定術

由于(yu)(yu)滑石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)便(bian)宜(yi)且作(zuo)為(wei)硬化劑(ji)(ji)(ji)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)復雜性氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)(de)(de)(de)成功率（85～90%）與胸(xiong)(xiong)腔鏡治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)相似(si)，因(yin)此目前(qian)滑石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)(gu)定術(shu)再次激起了人們的(de)(de)(de)(de)興趣。滑石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)(gu)定術(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)氣(qi)胸(xiong)(xiong)成功率為(wei)91%。與四環素(su)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)(gu)定術(shu)相比，滑石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)(gu)定術(shu)是(shi)一(yi)個(ge)難度不大或(huo)疼痛不嚴(yan)重的(de)(de)(de)(de)手術(shu)，雖(sui)然滑石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)劑(ji)(ji)(ji)量的(de)(de)(de)(de)范圍從(cong)2 g～10 g不等，但是(shi)沒有對照試驗能(neng)證(zheng)明較大劑(ji)(ji)(ji)量會取得更(geng)好的(de)(de)(de)(de)療(liao)(liao)(liao)效。在(zai)確切(qie)的(de)(de)(de)(de)劑(ji)(ji)(ji)量確定之前(qian)，建議(yi)用較低劑(ji)(ji)(ji)量（2 g～5 g）進行治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)。滑石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)粉(fen)(fen)(fen)劑(ji)(ji)(ji)和懸液(ye)的(de)(de)(de)(de)成功率相似(si)，可選(xuan)用其中一(yi)種。與外科胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)剝脫(tuo)術(shu)相比，滑石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)(gu)定術(shu)的(de)(de)(de)(de)失敗率（9%）相對較高，因(yin)此滑石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)(gu)定術(shu)不能(neng)作(zuo)為(wei)需要(yao)手術(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)(de)(de)原(yuan)發性自(zi)發性氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)(de)(de)(de)首選(xuan)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方法。對于(yu)(yu)不愿意手術(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)或(huo)身體(ti)虛弱不能(neng)耐受常規麻醉的(de)(de)(de)(de)患者，可考慮采用通過(guo)肋間插管注(zhu)入四環素(su)或(huo)滑石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)進行胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)(gu)定術(shu)。

滑石(shi)(shi)粉胸膜(mo)固(gu)定術的副作用包括：① 成人呼吸(xi)窘迫綜合(he)征(zheng)，其發生與所用滑石(shi)(shi)粉顆粒的大小有關；② 膿(nong)胸，正確使用消毒的滑石(shi)(shi)粉極(ji)少發生此并發癥；③ 肺炎和呼吸(xi)衰竭。

（3）經腋前線的小口胸廓切開術

Becker等于20世紀70年代(dai)提出經腋前線的小口胸(xiong)廓(kuo)切(qie)開術(shu)（切(qie)口長(chang)約(yue)5～6 cm），通(tong)過該(gai)(gai)切(qie)口可(ke)進行肺尖(jian)(jian)胸(xiong)膜切(qie)除術(shu)或剝脫(tuo)術(shu)，還可(ke)仔細檢查(cha)肺尖(jian)(jian)的胸(xiong)膜下肺大皰，必要時(shi)結扎(zha)這些(xie)肺大皰。該(gai)(gai)手術(shu)平(ping)均(jun)住(zhu)院時(shi)間為(wei)6天，復發(fa)率為(wei)0.4%，并發(fa)癥(zheng)發(fa)生(sheng)率為(wei)10%，絕(jue)大多數并發(fa)癥(zheng)都是輕(qing)微的。上述資料使這項手術(shu)成為(wei)治(zhi)療復雜性自(zi)發(fa)性氣胸(xiong)理想的選擇。

（4）電視輔助胸腔鏡手術（VATS）

與外科手(shou)術(shu)(shu)相比(bi)，對VATS治療自發(fa)性氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)的(de)資料較少(shao)，就并(bing)發(fa)癥、住院時間而言，VATS比(bi)開胸(xiong)(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)(shu)有優勢。最(zui)小(xiao)創傷性手(shou)術(shu)(shu)的(de)并(bing)發(fa)癥發(fa)生率(lv)(lv)可能與開胸(xiong)(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)(shu)相似，大(da)約(yue)8～12%。VATS術(shu)(shu)后氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)的(de)復發(fa)率(lv)(lv)為5～10%，高于開胸(xiong)(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)(shu)的(de)1%。盡管在胸(xiong)(xiong)(xiong)腔鏡下進行(xing)肺(fei)大(da)皰(pao)(pao)切除術(shu)(shu)、胸(xiong)(xiong)(xiong)膜切除術(shu)(shu)、胸(xiong)(xiong)(xiong)膜剝脫術(shu)(shu)以(yi)及外科性胸(xiong)(xiong)(xiong)膜固定術(shu)(shu)成功率(lv)(lv)都很(hen)高，然而有人擔心(xin)在吸(xi)入(ru)一氧化氮局部麻醉下進行(xing)VATS會引起進行(xing)性單側肺(fei)通氣(qi)困難，并(bing)且還會增加檢查整個臟層胸(xiong)(xiong)(xiong)膜表(biao)面的(de)難度，以(yi)及增加遺漏(lou)漏(lou)氣(qi)肺(fei)大(da)皰(pao)(pao)的(de)風險(xian)。

有研究表明，VATS可(ke)能(neng)更適(shi)合年(nian)輕(qing)復(fu)雜性(xing)或復(fu)發(fa)性(xing)原發(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)(xiong)患者，而對繼發(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)(xiong)則不(bu)太適(shi)合。對于繼發(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)(xiong)患者，開胸(xiong)(xiong)手(shou)術并進(jin)行胸(xiong)(xiong)膜修補仍是目前推薦的(de)方(fang)法，而VATS應該作為由(you)于肺功能(neng)太差(cha)不(bu)能(neng)耐(nai)受開胸(xiong)(xiong)手(shou)術患者的(de)備選方(fang)案。

4、并發癥及其治療

（1）血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術止血。

（2）膿氣胸：由(you)結核分(fen)枝桿(gan)菌(jun)、金黃色葡萄(tao)球菌(jun)、肺(fei)炎桿(gan)菌(jun)、厭氧菌(jun)等引起的(de)干(gan)酪性肺(fei)炎、壞死(si)性肺(fei)炎及肺(fei)膿腫可(ke)并發膿氣(qi)胸，應緊急(ji)排膿和排氣(qi)，并選擇有(you)效的(de)抗(kang)菌(jun)藥(yao)物治療（全身和局(ju)部）。支氣(qi)管胸膜(mo)瘺(lou)持續存在者需手(shou)術治療。

（3）縱隔氣腫和皮下氣腫：張力(li)性氣(qi)(qi)胸抽氣(qi)(qi)或(huo)行閉式引(yin)流術后(hou)，可(ke)沿(yan)針孔或(huo)切(qie)口(kou)出現胸壁皮(pi)(pi)下氣(qi)(qi)腫(zhong)。高(gao)(gao)壓的氣(qi)(qi)體進入肺(fei)間質，循血管鞘經肺(fei)門(men)進入縱(zong)隔，繼(ji)沿(yan)筋膜(mo)進入頸部皮(pi)(pi)下組織及(ji)胸腹部皮(pi)(pi)下。因縱(zong)隔內大(da)血管受壓，可(ke)出現胸骨后(hou)疼痛、氣(qi)(qi)急、紫紺、血壓下降、心(xin)濁音界(jie)縮(suo)小或(huo)消失、心(xin)音遙遠，縱(zong)隔區(qu)可(ke)聞(wen)及(ji)與心(xin)跳(tiao)一(yi)致的破裂音。X線胸片(pian)見皮(pi)(pi)下和縱(zong)隔旁出現透(tou)明帶。皮(pi)(pi)下氣(qi)(qi)腫(zhong)及(ji)縱(zong)隔氣(qi)(qi)腫(zhong)多能隨胸膜(mo)腔內氣(qi)(qi)體排出減壓而自行吸(xi)收，如縱(zong)隔氣(qi)(qi)腫(zhong)張力(li)過(guo)高(gao)(gao)而影響(xiang)呼(hu)吸(xi)和循環時，可(ke)作胸骨上窩穿(chuan)刺或(huo)切(qie)開排氣(qi)(qi)。

5、合并癥的處理

（1）妊娠合并氣胸

雖說女性氣胸的發生率低于男性，但是育齡期婦女氣胸并不少見。懷孕和分娩階段氣胸的復發率較高，由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻推薦積極的治療方式，如長時間的胸腔引流、胸廓切開、或提前中止妊娠。近年觀點發現了變化，認為保守的治療方式可以獲得同等的療效。如果孕婦沒有呼吸困難、胎兒無不適、氣胸量<2cm則可以暫時觀察。若存在持續漏氣則建議胸腔插管引流。在分娩之后可選擇創傷小的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）以避免以后妊娠時再次復發。

為了避免(mian)氣胸在自(zi)然分娩和剖腹產(chan)(chan)時復發，最安全的方式(shi)是在硬膜外麻醉(zui)下利用產(chan)(chan)鉗(qian)或吸引器在足月前將胎(tai)兒引出。如果必須選擇(ze)剖腹產(chan)(chan)手(shou)術，針刺麻醉(zui)較為適宜。

（2）月經性氣胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）

是自發性氣胸的一種特殊類型，臨床上以女性(xing)反(fan)復發(fa)(fa)作在月經(jing)(jing)周(zhou)期的自發(fa)(fa)性(xing)氣(qi)胸為特征，發(fa)(fa)病機制(zhi)尚(shang)不(bu)清楚，可(ke)能與子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)異(yi)(yi)位(wei)癥和膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)缺(que)孔(kong)有關(guan)。好發(fa)(fa)于右(you)側(ce)，但左(zuo)側(ce)或雙側(ce)也有發(fa)(fa)生(sheng)。患者常合并盆腔、胸、腹腔等(deng)部(bu)位(wei)子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)異(yi)(yi)位(wei)癥和膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)小缺(que)孔(kong)的存在。子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)異(yi)(yi)位(wei)于膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)和/或胸膜(mo)(mo)、肺，在月經(jing)(jing)周(zhou)期發(fa)(fa)生(sheng)異(yi)(yi)位(wei)子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)的自發(fa)(fa)性(xing)脫(tuo)落，引起自發(fa)(fa)性(xing)氣(qi)胸是CPTX的主要原因。此外，月經(jing)(jing)期不(bu)均勻的宮(gong)縮，促(cu)使氣(qi)體進(jin)入宮(gong)腔，經(jing)(jing)輸卵(luan)管進(jin)入腹腔，此時(shi)閉塞膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)微(wei)孔(kong)的異(yi)(yi)位(wei)子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)脫(tuo)落，膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)通道開(kai)放，氣(qi)體進(jin)入胸腔而發(fa)(fa)病。

月經性氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)需(xu)要呼吸科、胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)外(wai)科和(he)婦產(chan)科醫生(sheng)的(de)(de)(de)協(xie)作。通(tong)過改變患者月經周期(qi)，避免發(fa)生(sheng)子(zi)宮內(nei)(nei)膜脫落(luo)，從而達到治(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)(de)目的(de)(de)(de)。此(ci)法適用(yong)于(yu)(yu)年(nian)齡(ling)較(jiao)大、不需(xu)生(sheng)育(yu)的(de)(de)(de)患者。對于(yu)(yu)明確CPTX子(zi)宮內(nei)(nei)膜異(yi)位部(bu)位，內(nei)(nei)科治(zhi)療(liao)(liao)效果不好、張力(li)性氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)、有顯著胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜增厚至肺(fei)膨脹(zhang)不全者、10~19歲的(de)(de)(de)青少(shao)年(nian)患者手術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)治(zhi)療(liao)(liao)是最好的(de)(de)(de)選擇。可選擇單純膈(ge)肌缺孔修(xiu)補術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)、部(bu)分膈(ge)肌或胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜切(qie)(qie)除術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)、肺(fei)部(bu)分切(qie)(qie)除加折疊縫合(he)或單純縫合(he)。對于(yu)(yu)非育(yu)齡(ling)期(qi)婦女，也可選擇婦科手術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)包括輸卵管結扎術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)、部(bu)分卵巢切(qie)(qie)除術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)、子(zi)宮切(qie)(qie)除術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)等。手術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)切(qie)(qie)除可使氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)復發(fa)率降至2%以下，療(liao)(liao)效最確切(qie)(qie)為開胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)加婦科手術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)（尤其子(zi)宮切(qie)(qie)除術(shu)(shu)(shu)(shu)(shu)），幾乎無復發(fa)。

（3）AIDS合并氣胸

超過5%的(de)(de)AIDS的(de)(de)患(huan)者(zhe)合(he)并(bing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)，且40%的(de)(de)患(huan)者(zhe)為雙側氣胸(xiong)(xiong)(xiong)。自發(fa)性氣胸(xiong)(xiong)(xiong)患(huan)者(zhe)中合(he)并(bing)AIDS的(de)(de)比例將(jiang)近(jin)25%。肺(fei)孢子蟲病（卡(ka)氏(shi)肺(fei)囊(nang)蟲肺(fei)炎）是(shi)AIDS患(huan)者(zhe)發(fa)生(sheng)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)最(zui)重要的(de)(de)危(wei)險因子，影像學(xue)表現為囊(nang)腫、肺(fei)膨出或肺(fei)大皰。研究顯示戊雙脒氣霧劑預防治療是(shi)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)發(fa)生(sheng)的(de)(de)獨立(li)危(wei)險因子。此(ci)外(wai)，全身糖皮質激素的(de)(de)應用也是(shi)這類患(huan)者(zhe)發(fa)病的(de)(de)危(wei)險因素。

AIDS患者發(fa)生卡氏肺囊蟲的(de)感染(ran)并合并氣胸(xiong)(xiong)的(de)患者，往(wang)往(wang)存在(zai)持續漏氣、治療(liao)難(nan)(nan)度大、復發(fa)及死亡(wang)率較高等(deng)特點。并且，患者免疫抑(yi)制的(de)程度越(yue)重，及CD4數(shu)量越(yue)低(di)，氣胸(xiong)(xiong)的(de)治療(liao)效(xiao)果越(yue)差。治療(liao)方法包括胸(xiong)(xiong)腔閉式引(yin)流(liu)、胸(xiong)(xiong)膜剝脫術或胸(xiong)(xiong)膜部(bu)分切除術。單純抽(chou)氣治療(liao)往(wang)往(wang)很(hen)難(nan)(nan)奏(zou)效(xiao)。