氣胸是怎么回事

誘發(fa)氣胸的因素為劇烈運(yun)動，咳(ke)嗽，提重(zhong)物或(huo)上臂(bei)高(gao)(gao)舉，舉重(zhong)運(yun)動，用力(li)(li)解大便和鈍器(qi)傷等。當劇烈咳(ke)嗽或(huo)用力(li)(li)解大便時，肺泡(pao)內壓力(li)(li)升高(gao)(gao)，致使(shi)原有病(bing)損或(huo)缺陷的肺組織破裂引起氣胸。使(shi)用人工呼吸(xi)器(qi)，若送氣壓力(li)(li)太高(gao)(gao)，就(jiu)可(ke)能發(fa)生氣胸。

1、原發性氣胸

又稱特發(fa)性氣胸(xiong)。它是(shi)(shi)指肺部(bu)常規X線檢查未能(neng)發(fa)現明顯病變的(de)(de)健康者所發(fa)生的(de)(de)氣胸(xiong)，好(hao)發(fa)于(yu)青(qing)年人(ren)，特別是(shi)(shi)男(nan)性瘦長者。吸煙為原發(fa)性氣胸(xiong)的(de)(de)最(zui)主要致病因素(su)，氣胸(xiong)發(fa)生率與吸煙量呈(cheng)明顯的(de)(de)劑量反應(ying)關系。

2、繼發性氣胸

其產生(sheng)(sheng)機(ji)(ji)制是在其他(ta)肺(fei)(fei)(fei)部疾(ji)病(bing)的基礎上(shang)(shang)，形成(cheng)肺(fei)(fei)(fei)大皰或直接損傷(shang)胸膜所(suo)致(zhi)。常為慢(man)性(xing)(xing)(xing)阻塞(sai)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)氣腫(zhong)或炎(yan)癥(zheng)后纖(xian)維(wei)(wei)病(bing)灶（如矽肺(fei)(fei)(fei)、慢(man)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)結(jie)核(he)、彌漫性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)間質纖(xian)維(wei)(wei)化、囊性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)纖(xian)維(wei)(wei)化等(deng)）的基礎上(shang)(shang)，細支氣管炎(yan)癥(zheng)狹(xia)窄、扭(niu)曲，產生(sheng)(sheng)活瓣機(ji)(ji)制而形成(cheng)肺(fei)(fei)(fei)大皰。腫(zhong)大的氣腫(zhong)泡因營養、循環障礙而退行性(xing)(xing)(xing)變(bian)性(xing)(xing)(xing)。慢(man)性(xing)(xing)(xing)阻塞(sai)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)病(bing)（COPD）是繼發(fa)性(xing)(xing)(xing)氣胸的最(zui)常見(jian)病(bing)因，約57%的繼發(fa)性(xing)(xing)(xing)氣胸由COPD所(suo)致(zhi)。隨(sui)著COPD程度的加(jia)重，發(fa)生(sheng)(sheng)氣胸的危險性(xing)(xing)(xing)也隨(sui)之增加(jia)。

3、特殊類型的氣胸

（1）月經性氣胸 即(ji)與月經周期有(you)關的反復發作的氣胸。

（2）妊娠合并氣胸 以(yi)(yi)生(sheng)育期(qi)年輕女性為(wei)多。本病患者因每次妊娠(shen)而發(fa)生(sheng)氣胸。根(gen)據氣胸出現(xian)的時間，可(ke)分為(wei)早期(qi)（妊娠(shen)3～5個(ge)月）和后期(qi)（妊娠(shen)8個(ge)月以(yi)(yi)上）兩(liang)種。

（3）老年人自發性氣胸 60歲(sui)以上的人發生自(zi)發性氣胸稱為老年人自(zi)發性氣胸。近年來，本病發病率有增高趨勢。男性較女性多(duo)(duo)。大(da)多(duo)(duo)數繼發于慢性肺(fei)部疾(ji)患（約(yue)占90%以上），其中以慢性阻塞性肺(fei)部疾(ji)病占首位。

（4）創傷性氣胸 多由于(yu)肺被(bei)肋骨(gu)(gu)骨(gu)(gu)折斷端刺破，亦可由于(yu)暴力(li)(li)作用引(yin)起的支(zhi)(zhi)氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)或(huo)肺組織挫裂(lie)(lie)(lie)傷，或(huo)因(yin)氣(qi)(qi)(qi)道內壓(ya)力(li)(li)急劇(ju)升高而引(yin)起的支(zhi)(zhi)氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)或(huo)肺破裂(lie)(lie)(lie)。銳器(qi)傷或(huo)火器(qi)傷穿通胸(xiong)(xiong)壁，傷及肺、支(zhi)(zhi)氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)和(he)氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)或(huo)食(shi)管(guan)(guan)，亦可引(yin)起氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)，且(qie)多為(wei)血氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)或(huo)膿氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)。偶(ou)爾在閉合性(xing)或(huo)穿透(tou)性(xing)膈肌破裂(lie)(lie)(lie)時伴有(you)胃破裂(lie)(lie)(lie)而引(yin)起膿氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)。

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氣胸臨床變現

1、氣胸

癥狀(zhuang)的(de)輕(qing)重取(qu)決(jue)于起(qi)病(bing)快慢、肺壓縮程度和肺部(bu)(bu)原發(fa)疾(ji)病(bing)的(de)情況。典型癥狀(zhuang)為突發(fa)性(xing)胸(xiong)(xiong)(xiong)痛，繼之有(you)(you)胸(xiong)(xiong)(xiong)悶和呼吸困難(nan)，并可有(you)(you)刺(ci)激(ji)性(xing)咳嗽。這種胸(xiong)(xiong)(xiong)痛常為針刺(ci)樣或(huo)刀割樣，持續(xu)時(shi)間很(hen)短暫。刺(ci)激(ji)性(xing)干咳因氣(qi)(qi)體刺(ci)激(ji)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)所致。大多數起(qi)病(bing)急驟，氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)量(liang)大，或(huo)伴(ban)肺部(bu)(bu)原有(you)(you)病(bing)變者(zhe)，則(ze)氣(qi)(qi)促明顯(xian)。部(bu)(bu)分患者(zhe)在(zai)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)發(fa)生前有(you)(you)劇烈咳嗽、用力(li)屏氣(qi)(qi)大便或(huo)提(ti)重物等(deng)的(de)誘因，但不少患者(zhe)在(zai)正常活動或(huo)安靜休息(xi)時(shi)發(fa)病(bing)。年輕(qing)健(jian)康人(ren)的(de)中等(deng)量(liang)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)很(hen)少有(you)(you)不適，有(you)(you)時(shi)患者(zhe)僅在(zai)體格檢查(cha)或(huo)常規胸(xiong)(xiong)(xiong)部(bu)(bu)透視(shi)時(shi)才被(bei)發(fa)現；而有(you)(you)肺氣(qi)(qi)腫的(de)老年人(ren)，即(ji)使肺壓縮不到10%，亦可產生明顯(xian)的(de)呼吸困難(nan)。

2、張力性氣胸

患(huan)者常表現(xian)精(jing)神高度緊(jin)張、恐懼、煩(fan)躁(zao)不安(an)、氣促(cu)、窒息感、發紺、出汗，并(bing)有脈搏細(xi)弱而快，血壓(ya)下降、皮膚濕冷等休克狀態，甚至出現(xian)意識不清、昏迷，若不及時搶救，往(wang)(wang)往(wang)(wang)引起死亡。氣胸(xiong)患(huan)者一般無發熱，白細(xi)胞計數升高或血沉(chen)增快，若有這些表現(xian)，常提示原有的(de)肺部感染，如結核(he)性或化(hua)膿性炎癥或發生了并(bing)發癥，如滲出性胸(xiong)膜炎或膿胸(xiong)。

3、雙側性氣胸

少數患者可(ke)發(fa)生(sheng)雙側(ce)性(xing)(xing)氣胸，以(yi)呼吸(xi)困難(nan)為(wei)突出(chu)表(biao)現(xian)，其次為(wei)胸痛(tong)和咳嗽(sou)。同(tong)時發(fa)現(xian)雙側(ce)異時性(xing)(xing)自發(fa)性(xing)(xing)氣胸，即先發(fa)生(sheng)一側(ce)繼之(zhi)成(cheng)為(wei)雙側(ce)性(xing)(xing)氣胸，較雙側(ce)同(tong)時自發(fa)性(xing)(xing)氣胸的(de)發(fa)生(sheng)率(lv)相對為(wei)高，達(da)到83.9%。

4、部分氣胸

患者伴有縱隔氣腫，則(ze)呼吸困(kun)難更加(jia)嚴重，常(chang)有明顯的(de)發紺。更少見(jian)的(de)情(qing)況(kuang)是于氣胸(xiong)發生(sheng)(sheng)時胸(xiong)膜粘連(lian)帶(dai)或(huo)胸(xiong)膜血(xue)(xue)管撕(si)裂(lie)而產生(sheng)(sheng)血(xue)(xue)氣胸(xiong)，若出血(xue)(xue)量(liang)多，可表現為面色蒼白、冷汗(han)、脈搏細弱、血(xue)(xue)壓下降等(deng)休克(ke)征象(xiang)。但大多數患者僅為小量(liang)出血(xue)(xue)。

5、哮喘并發氣胸

患者(zhe)呈(cheng)哮喘持續狀態(tai)時，若(ruo)經積極(ji)治療而病情繼續惡化，應考慮(lv)是否(fou)并(bing)發了氣胸(xiong)；反之，氣胸(xiong)患者(zhe)有時呈(cheng)哮喘樣表(biao)現，氣急嚴重，甚至兩肺布滿哮鳴音，此種患者(zhe)一經胸(xiong)膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。

繼發性(xing)氣(qi)胸(xiong)與基礎肺疾病相關(guan)，其癥(zheng)狀較多較重(zhong)，并發癥(zheng)亦較多，易致(zhi)張力性(xing)氣(qi)胸(xiong)。

氣胸怎么治療

COPD是(shi)繼發(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)患(huan)者中最(zui)為常見的(de)(de)(de)(de)疾病，必須留意此(ci)類(lei)患(huan)者并進行(xing)積極的(de)(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)，因(yin)(yin)為他(ta)們對氣(qi)胸(xiong)的(de)(de)(de)(de)耐受性(xing)較差(cha)。試驗表明(ming)對50歲以上(shang)(shang)的(de)(de)(de)(de)氣(qi)胸(xiong)患(huan)者，同(tong)原有肺部疾病的(de)(de)(de)(de)患(huan)者一(yi)樣，單純抽(chou)氣(qi)治(zhi)療(liao)往往不能(neng)奏效。因(yin)(yin)此(ci)，在考(kao)慮(lv)治(zhi)療(liao)方案時(shi)(shi)，50歲以上(shang)(shang)的(de)(de)(de)(de)原發(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)應該等(deng)同(tong)于繼發(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)對待(dai)。另一(yi)個(ge)需要考(kao)慮(lv)的(de)(de)(de)(de)因(yin)(yin)素(su)是(shi)有無呼吸困難。胸(xiong)腔氣(qi)體自然(ran)吸收的(de)(de)(de)(de)比率是(shi)每24h吸收半側胸(xiong)廓的(de)(de)(de)(de)1.25%～2.2%。因(yin)(yin)此(ci)，氣(qi)胸(xiong)后(hou)若讓(rang)其自然(ran)吸收，則需要6周(zhou)以上(shang)(shang)的(de)(de)(de)(de)時(shi)(shi)間，如果存在漏氣(qi)，這一(yi)時(shi)(shi)間會更(geng)長(chang)。

氣(qi)胸的(de)治(zhi)療(liao)(liao)目的(de)是促進患側肺復(fu)張、消除病(bing)因(yin)及(ji)減少(shao)復(fu)發。基本治(zhi)療(liao)(liao)措施包括保(bao)守(shou)治(zhi)療(liao)(liao)、排氣(qi)療(liao)(liao)法、防(fang)止(zhi)復(fu)發措施、手術(shu)療(liao)(liao)法及(ji)防(fang)治(zhi)并發癥等。

1、保守治療

包括臥床休息(xi)，氧(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)療以及酌情(qing)鎮痛、鎮靜、止咳(ke)、通便(bian)等以祛除(chu)誘因。體(ti)弱(ruo)、營(ying)養(yang)狀(zhuang)態欠佳者適當給予支持治療。對住院治療的患者都應該給予高(gao)流量(liang)吸(xi)(xi)(xi)(xi)氧(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)，吸(xi)(xi)(xi)(xi)入高(gao)濃度(du)(du)的氧(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)氣(qi)(qi)可(ke)能可(ke)以降低胸膜毛(mao)細(xi)血管氣(qi)(qi)體(ti)總(zong)壓(ya)(ya)力(li)，使(shi)胸膜毛(mao)細(xi)血管壓(ya)(ya)與(yu)胸腔內壓(ya)(ya)的壓(ya)(ya)力(li)差增(zeng)加，從而(er)促(cu)(cu)進胸腔氣(qi)(qi)體(ti)的吸(xi)(xi)(xi)(xi)收(shou)；此外(wai)還可(ke)以提高(gao)血中(zhong)PO2，使(shi)氮分壓(ya)(ya)（PN）下降，從而(er)增(zeng)加胸膜腔與(yu)血液間的PN差，促(cu)(cu)使(shi)胸膜腔內的氮氣(qi)(qi)向血液轉遞（氮-氧(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)交換），促(cu)(cu)進肺(fei)復張(zhang)。自發性氣(qi)(qi)胸患者每(mei)24 h氣(qi)(qi)體(ti)吸(xi)(xi)(xi)(xi)收(shou)率為半胸氣(qi)(qi)體(ti)容量(liang)的1.25%～2.2%，肺(fei)壓(ya)(ya)縮(suo)15%者需(xu)要8～12天才(cai)能完全復張(zhang)，進行高(gao)流量(liang)吸(xi)(xi)(xi)(xi)氧(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)可(ke)使(shi)氣(qi)(qi)胸的吸(xi)(xi)(xi)(xi)收(shou)速度(du)(du)增(zeng)加4倍。但要注意氧(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)中(zhong)毒的發生，避免持續吸(xi)(xi)(xi)(xi)入高(gao)濃度(du)(du)氧(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)。具體(ti)方(fang)法，氧(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)流量(liang)為10 L/min，每(mei)天2次，每(mei)次20分鐘(zhong)。

（1）癥狀輕微的原發性氣胸

對癥狀輕微(wei)的(de)(de)閉合性小(xiao)量(liang)自發(fa)性氣(qi)胸患(huan)者只需(xu)保守治(zhi)療。氣(qi)胸量(liang)小(xiao)于15%的(de)(de)患(huan)者中超過80%的(de)(de)患(huan)者進(jin)行(xing)臨床觀察即可，期(qi)間(jian)發(fa)生持(chi)續漏氣(qi)的(de)(de)幾率(lv)很低。并且，單純觀察的(de)(de)氣(qi)胸病例的(de)(de)復發(fa)率(lv)低于行(xing)胸腔穿刺干預者。

（2）癥狀輕微的繼發性氣胸

對于小量（< 1 cm）繼發性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。

（3）癥狀性原發性或者繼發性氣胸

這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。

2、排氣療法

（1）單純抽氣

小(xiao)孔(kong)導管（14-16G）抽氣與大孔(kong)徑（>20F）的(de)胸腔(qiang)引流管的(de)治療效(xiao)果相當，它的(de)優(you)點(dian)在于可以減輕疼痛評分并縮(suo)短住院天數。

對繼發性氣(qi)胸進(jin)行單(dan)純抽氣(qi)治療后應(ying)該(gai)收入院觀(guan)察24 h以(yi)上，如(ru)果(guo)病情無好轉(zhuan)就需要(yao)進(jin)行插管引(yin)流(liu)(liu)。單(dan)純抽氣(qi)對于大量繼發性氣(qi)胸（≥2 cm），尤其是年齡超過50歲的(de)(de)(de)患者的(de)(de)(de)失(shi)敗率(lv)高，且復發率(lv)也高，開始就應(ying)該(gai)考(kao)慮(lv)插管引(yin)流(liu)(liu)。同(tong)時要(yao)對肺(fei)基(ji)礎疾(ji)病進(jin)行積極的(de)(de)(de)治療。統計學分析(xi)表明單(dan)純抽氣(qi)治療的(de)(de)(de)成功(gong)率(lv)為30%-80%。如(ru)果(guo)抽氣(qi)的(de)(de)(de)總量在2.5L以(yi)上，則(ze)考(kao)慮(lv)存在持續漏氣(qi)而肺(fei)復張的(de)(de)(de)可能(neng)性較(jiao)小(xiao)，此時應(ying)選(xuan)擇小(xiao)導(dao)管插管引(yin)流(liu)(liu)。

對原發性氣胸初次單純抽氣復張失敗(bai)的患者中(zhong)有超過三分之一以上的患者可以通過第2次抽氣復張。失敗(bai)后再考慮(lv)進行(xing)小導管(guan)(guan)插管(guan)(guan)引流。

（2）肋間插管引流

視情況采用(yong)小(xiao)(xiao)胸(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)（13F）或較(jiao)大(da)(da)(da)的(de)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)插管(guan)(guan)(guan)(guan)引流。有一項研(yan)究(jiu)表明采用(yong)小(xiao)(xiao)胸(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)（13F）治(zhi)療(liao)氣胸(xiong)的(de)成功率低，并(bing)建議采用(yong)較(jiao)大(da)(da)(da)的(de)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)，然(ran)而后來(lai)的(de)研(yan)究(jiu)結果(guo)并(bing)不(bu)與此相符，認為較(jiao)小(xiao)(xiao)口(kou)徑(jing)的(de)胸(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)效果(guo)更好，目前(qian)尚未推薦為首選治(zhi)療(liao)，這(zhe)還(huan)需要更多(duo)的(de)經驗。與大(da)(da)(da)口(kou)徑(jing)胸(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)引流系(xi)(xi)統相比，采用(yong)小(xiao)(xiao)口(kou)徑(jing)胸(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)引流系(xi)(xi)統的(de)平均引流時間為2天(tian)至4天(tian)不(bu)等(deng)。這(zhe)些(xie)研(yan)究(jiu)均未發現導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)阻(zu)塞的(de)問題。通過小(xiao)(xiao)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)內置套管(guan)(guan)(guan)(guan)系(xi)(xi)統仍可進行化學性胸(xiong)膜固定術。若(ruo)出現胸(xiong)腔積液和(he)大(da)(da)(da)漏(lou)氣且超過小(xiao)(xiao)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)的(de)引流能(neng)力(li)時，那么采用(yong)小(xiao)(xiao)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)很(hen)容易失敗，而選擇較(jiao)大(da)(da)(da)的(de)導(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)則比較(jiao)有利。

胸膜內(nei)局(ju)部注射麻(ma)醉劑(ji)(ji)（20～25 ml 1%利多(duo)卡(ka)因(yin)即(ji)200～250 mg）可明(ming)顯減輕疼(teng)痛且不(bu)(bu)影響(xiang)血氣分析結果，也(ye)不(bu)(bu)影響(xiang)化學(xue)胸膜固定劑(ji)(ji)的應用。

目前(qian)尚無(wu)證據(ju)顯示夾管(guan)可以提高成(cheng)功(gong)率(lv)或者(zhe)預防(fang)復(fu)(fu)發。無(wu)論拔管(guan)前(qian)是(shi)否夾管(guan)，24 h肺復(fu)(fu)張(zhang)的(de)成(cheng)功(gong)率(lv)幾乎相同。但許多醫生(sheng)仍然主張(zhang)拔管(guan)前(qian)夾管(guan)以在床旁直接觀察有無(wu)小量漏(lou)氣。夾管(guan)數(shu)小時后應該進行胸(xiong)部X線(xian)檢查，這樣可以發現小量或者(zhe)間(jian)歇的(de)漏(lou)氣，從而避免再次插管(guan)。

（3） 胸腔負壓引流

目前尚沒(mei)有(you)證據支持對自發(fa)性(xing)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)患者(zhe)常(chang)(chang)(chang)規首選胸(xiong)(xiong)腔(qiang)引流(liu)。胸(xiong)(xiong)片提示持續漏氣(qi)(qi)、氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)復張(zhang)不(bu)完全(quan)或者(zhe)完全(quan)不(bu)復張(zhang)應(ying)采用肋間(jian)(jian)(jian)負壓(ya)引流(liu)。持續漏氣(qi)(qi)常(chang)(chang)(chang)常(chang)(chang)(chang)被定義為插管48 h后從肋間(jian)(jian)(jian)導管持續逸出氣(qi)(qi)泡。正常(chang)(chang)(chang)人吸氣(qi)(qi)時胸(xiong)(xiong)膜(mo)內壓(ya)力為－8 cmH2O，而(er)呼氣(qi)(qi)時為－3.4 cmH2O。肋間(jian)(jian)(jian)插管引流(liu)時各種因素對胸(xiong)(xiong)膜(mo)腔(qiang)負壓(ya)產生影(ying)響。鑒于(yu)這些生理(li)因素的(de)差異，有(you)人認為，對于(yu)所(suo)有(you)復張(zhang)緩慢(man)的(de)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)患者(zhe)都應(ying)該采用－10～20 cmH2O的(de)負壓(ya)引流(liu)系統，因為該系統以15～20 L/min的(de)氣(qi)(qi)流(liu)量(liang)增加負壓(ya)。

胸腔插管后過早采用負壓引流，尤其是對已經發病數天的原發性氣胸患者，可能會誘發復張后肺水腫，應該避免。大多數復張后肺水腫并沒有在胸片上發現肺水腫的表現，但復張后肺水腫的發生率高達14%，較大量的原發性氣胸且年輕患者（<30歲）的發病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發性氣胸患者不宜馬上進行負壓引流。

（4）內科化學性胸膜固定術

原發性(xing)(xing)與(yu)繼(ji)發性(xing)(xing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的復(fu)發率都(dou)很高(gao)，可以(yi)(yi)通過將各種硬(ying)化劑(ji)注入胸(xiong)(xiong)(xiong)膜腔以(yi)(yi)減少(shao)復(fu)發率。化學性(xing)(xing)藥物注入胸(xiong)(xiong)(xiong)腔后產生無(wu)菌性(xing)(xing)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜炎癥引(yin)起胸(xiong)(xiong)(xiong)膜粘(zhan)連。在(zai)過去10年中，人們對許多(duo)硬(ying)化劑(ji)進(jin)行了研究(jiu)。目前推薦四環(huan)素作為(wei)原發性(xing)(xing)和繼(ji)發性(xing)(xing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)治(zhi)療的一線硬(ying)化劑(ji)。米諾環(huan)素和多(duo)西環(huan)素作為(wei)硬(ying)化劑(ji)已經應用(yong)于動物模型的研究(jiu)。

與單獨采用胸(xiong)(xiong)導(dao)管引(yin)流的(de)(de)氣胸(xiong)(xiong)患者相比(bi)，通過胸(xiong)(xiong)導(dao)管注入(ru)500 mg四環(huan)(huan)素實際上并不(bu)能顯著(zhu)降(jiang)低氣胸(xiong)(xiong)的(de)(de)復發率(lv)。改為注入(ru)1500 mg四環(huan)(huan)素后氣胸(xiong)(xiong)的(de)(de)復發率(lv)明(ming)顯下降(jiang)而沒有出現明(ming)顯的(de)(de)合并癥。因(yin)此，該劑(ji)(ji)量可作為內科胸(xiong)(xiong)膜固定(ding)術的(de)(de)常規劑(ji)(ji)量。若(ruo)四環(huan)(huan)素胸(xiong)(xiong)膜固定(ding)術失敗仍可采用滑(hua)石粉進行藥物(wu)性和外科性胸(xiong)(xiong)膜固定(ding)術。

3、手術治療

出現(xian)下列情況是(shi)需(xu)考慮外科(ke)手術治療：

同側復發的氣胸；

對(dui)側首發的氣胸；

同時發生的兩側自發性氣胸；

肋間引流5~7天后持(chi)續(xu)性漏氣或(huo)肺未能(neng)復(fu)張；

自發性血氣胸；

高風險職(zhi)業（如飛行員、司機(ji)等）；

懷孕。

患(huan)者的(de)意愿(yuan)也(ye)是需要考慮(lv)的(de)因(yin)素(su)。部分初發氣胸的(de)患(huan)者即便不是因(yin)為職業因(yin)素(su)，在權衡復發的(de)風險與慢性(xing)疼痛、軀體不適以(yi)及醫療花費的(de)利弊之后，也(ye)選(xuan)擇手(shou)術(shu)治療。

（1）開胸手術

為(wei)了預防氣(qi)胸(xiong)(xiong)復發(fa)，在胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)漏氣(qi)的部位進行燒(shao)灼(zhuo)、結扎(zha)或(huo)縫(feng)合(he)(he)并發(fa)的肺(fei)(fei)大(da)皰(pao)以關閉漏口是必要的。開(kai)胸(xiong)(xiong)手術(shu)的術(shu)后氣(qi)胸(xiong)(xiong)復發(fa)率很(hen)低(di)。肺(fei)(fei)大(da)皰(pao)結扎(zha)/切(qie)(qie)(qie)除、開(kai)胸(xiong)(xiong)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)剝(bo)脫術(shu)以及肺(fei)(fei)尖或(huo)全肺(fei)(fei)壁層(ceng)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)切(qie)(qie)(qie)除術(shu)的失敗率均低(di)于0.5%。氣(qi)胸(xiong)(xiong)患者胸(xiong)(xiong)廓切(qie)(qie)(qie)開(kai)術(shu)并發(fa)癥的綜合(he)(he)發(fa)生率為(wei)3.7%，大(da)多數為(wei)痰(tan)液潴留和術(shu)后感染。一(yi)般而言，開(kai)胸(xiong)(xiong)手術(shu)采(cai)用單側(ce)肺(fei)(fei)通氣(qi)，在外(wai)側(ce)胸(xiong)(xiong)廓切(qie)(qie)(qie)開(kai)進行臟層(ceng)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)切(qie)(qie)(qie)除術(shu)、肺(fei)(fei)切(qie)(qie)(qie)除術(shu)、肺(fei)(fei)大(da)皰(pao)結扎(zha)或(huo)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)剝(bo)脫術(shu)。

（2）外科化學性胸膜固定術

由于滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)便宜且作為(wei)硬化劑治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)復(fu)雜性氣(qi)胸的成功(gong)率（85～90%）與(yu)胸腔鏡治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)相(xiang)似(si)，因此目前滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)(mo)固定(ding)(ding)術(shu)再次激起(qi)了人們的興趣。滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)(mo)固定(ding)(ding)術(shu)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)氣(qi)胸成功(gong)率為(wei)91%。與(yu)四(si)環素胸膜(mo)(mo)固定(ding)(ding)術(shu)相(xiang)比，滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)(mo)固定(ding)(ding)術(shu)是(shi)一個難度不(bu)(bu)大(da)或疼痛不(bu)(bu)嚴(yan)重的手術(shu)，雖(sui)然滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)劑量的范圍從2 g～10 g不(bu)(bu)等(deng)，但是(shi)沒有對(dui)(dui)照試驗能(neng)證(zheng)明(ming)較大(da)劑量會取得更好的療(liao)(liao)(liao)(liao)效。在確切的劑量確定(ding)(ding)之前，建議(yi)用(yong)(yong)較低劑量（2 g～5 g）進(jin)行治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)。滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)粉(fen)(fen)(fen)劑和懸液(ye)的成功(gong)率相(xiang)似(si)，可選(xuan)用(yong)(yong)其中一種。與(yu)外科胸膜(mo)(mo)剝(bo)脫術(shu)相(xiang)比，滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)(mo)固定(ding)(ding)術(shu)的失敗率（9%）相(xiang)對(dui)(dui)較高(gao)，因此滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)(mo)固定(ding)(ding)術(shu)不(bu)(bu)能(neng)作為(wei)需要手術(shu)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)的原發(fa)性自發(fa)性氣(qi)胸的首選(xuan)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)方法。對(dui)(dui)于不(bu)(bu)愿意手術(shu)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)或身體虛弱不(bu)(bu)能(neng)耐受常規麻醉的患者，可考(kao)慮采用(yong)(yong)通過肋(lei)間插管(guan)注入四(si)環素或滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)進(jin)行胸膜(mo)(mo)固定(ding)(ding)術(shu)。

滑石(shi)(shi)粉胸膜固(gu)定術的副作(zuo)用(yong)包括：① 成人呼(hu)(hu)吸(xi)窘迫綜合征，其發生與所用(yong)滑石(shi)(shi)粉顆粒的大(da)小有關(guan)；② 膿胸，正確(que)使用(yong)消毒的滑石(shi)(shi)粉極少發生此并(bing)發癥；③ 肺炎和呼(hu)(hu)吸(xi)衰竭。

（3）經腋前線的小口胸廓切開術

Becker等于(yu)20世(shi)紀70年代提出(chu)經(jing)腋(ye)前線(xian)的小口(kou)胸(xiong)廓切開術(shu)(shu)(shu)（切口(kou)長(chang)約(yue)5～6 cm），通過(guo)該切口(kou)可(ke)進(jin)行肺(fei)尖胸(xiong)膜切除術(shu)(shu)(shu)或剝脫(tuo)術(shu)(shu)(shu)，還可(ke)仔(zi)細檢查肺(fei)尖的胸(xiong)膜下肺(fei)大(da)(da)皰(pao)，必要時結扎這些(xie)肺(fei)大(da)(da)皰(pao)。該手術(shu)(shu)(shu)平均住院時間為(wei)6天，復發(fa)(fa)率為(wei)0.4%，并發(fa)(fa)癥發(fa)(fa)生率為(wei)10%，絕大(da)(da)多數并發(fa)(fa)癥都是(shi)輕微的。上述資(zi)料使(shi)這項手術(shu)(shu)(shu)成為(wei)治療復雜性(xing)自發(fa)(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)理想的選擇(ze)。

（4）電視輔助胸腔鏡手術（VATS）

與(yu)外(wai)科手(shou)(shou)術(shu)相(xiang)比(bi)，對VATS治療自發(fa)(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)資料(liao)較(jiao)少(shao)，就并發(fa)(fa)癥(zheng)、住院時間而言，VATS比(bi)開胸(xiong)(xiong)手(shou)(shou)術(shu)有優(you)勢。最小創傷性(xing)手(shou)(shou)術(shu)的(de)并發(fa)(fa)癥(zheng)發(fa)(fa)生率可能與(yu)開胸(xiong)(xiong)手(shou)(shou)術(shu)相(xiang)似，大約8～12%。VATS術(shu)后氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)復發(fa)(fa)率為5～10%，高于(yu)開胸(xiong)(xiong)手(shou)(shou)術(shu)的(de)1%。盡管(guan)在(zai)胸(xiong)(xiong)腔鏡下進(jin)行(xing)肺(fei)大皰切(qie)除(chu)術(shu)、胸(xiong)(xiong)膜(mo)切(qie)除(chu)術(shu)、胸(xiong)(xiong)膜(mo)剝(bo)脫術(shu)以及(ji)外(wai)科性(xing)胸(xiong)(xiong)膜(mo)固定術(shu)成功率都很高，然而有人擔心在(zai)吸入一氧化氮局部麻(ma)醉下進(jin)行(xing)VATS會引起(qi)進(jin)行(xing)性(xing)單側肺(fei)通氣(qi)困難，并且還會增(zeng)加(jia)檢查整個(ge)臟層(ceng)胸(xiong)(xiong)膜(mo)表面的(de)難度，以及(ji)增(zeng)加(jia)遺漏漏氣(qi)肺(fei)大皰的(de)風險(xian)。

有研究表明，VATS可能更適合年輕復雜性或復發性原發性氣(qi)(qi)胸患者，而對繼(ji)發性氣(qi)(qi)胸則(ze)不太適合。對于繼(ji)發性氣(qi)(qi)胸患者，開胸手(shou)術(shu)并進行胸膜修(xiu)補仍是(shi)目(mu)前推(tui)薦的方(fang)法，而VATS應(ying)該(gai)作為由(you)于肺功(gong)能太差不能耐受開胸手(shou)術(shu)患者的備選(xuan)方(fang)案。

4、并發癥及其治療

（1）血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術止血。

（2）膿氣胸：由結(jie)核(he)分枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)、金黃色葡(pu)萄(tao)球菌(jun)(jun)、肺(fei)炎(yan)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)、厭氧菌(jun)(jun)等引起的干酪性肺(fei)炎(yan)、壞死性肺(fei)炎(yan)及肺(fei)膿(nong)腫可(ke)并發膿(nong)氣胸，應(ying)緊急排膿(nong)和排氣，并選擇有效的抗菌(jun)(jun)藥物治療（全身和局部）。支氣管胸膜瘺持(chi)續(xu)存在者(zhe)需手術治療。

（3）縱隔氣腫和皮下氣腫：張力(li)性氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)抽氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)或行閉(bi)式引(yin)流術后，可沿(yan)針孔或切口出(chu)現(xian)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)壁皮(pi)下氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)。高(gao)壓(ya)(ya)(ya)的氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)體進(jin)入肺(fei)(fei)間質，循血(xue)管鞘經肺(fei)(fei)門進(jin)入縱隔，繼(ji)沿(yan)筋膜進(jin)入頸部皮(pi)下組織及胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)腹(fu)部皮(pi)下。因縱隔內大血(xue)管受壓(ya)(ya)(ya)，可出(chu)現(xian)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)骨(gu)后疼痛、氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)急、紫紺、血(xue)壓(ya)(ya)(ya)下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠，縱隔區(qu)可聞及與心跳一(yi)致的破裂音。X線胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)片見皮(pi)下和縱隔旁出(chu)現(xian)透明帶。皮(pi)下氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)及縱隔氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)多能隨胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜腔內氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)體排出(chu)減壓(ya)(ya)(ya)而自(zi)行吸(xi)收(shou)，如縱隔氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)張力(li)過高(gao)而影響呼(hu)吸(xi)和循環時，可作胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)骨(gu)上窩穿刺(ci)或切開(kai)排氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)。

5、合并癥的處理

（1）妊娠合并氣胸

雖說女性氣胸的發生率低于男性，但是育齡期婦女氣胸并不少見。懷孕和分娩階段氣胸的復發率較高，由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻推薦積極的治療方式，如長時間的胸腔引流、胸廓切開、或提前中止妊娠。近年觀點發現了變化，認為保守的治療方式可以獲得同等的療效。如果孕婦沒有呼吸困難、胎兒無不適、氣胸量<2cm則可以暫時觀察。若存在持續漏氣則建議胸腔插管引流。在分娩之后可選擇創傷小的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）以避免以后妊娠時再次復發。

為了避免氣胸(xiong)在自然(ran)分娩和剖腹產(chan)時復發，最安全的方式是(shi)在硬膜外麻醉下利用產(chan)鉗或吸引器在足月前將胎兒引出(chu)。如果必須選擇剖腹產(chan)手術，針(zhen)刺麻醉較(jiao)為適宜。

（2）月經性氣胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）

是自發性氣胸的(de)(de)一種(zhong)特殊類型，臨床上以女性(xing)反復發(fa)(fa)作在(zai)月(yue)經周(zhou)期的(de)(de)自發(fa)(fa)性(xing)氣胸(xiong)(xiong)為特征，發(fa)(fa)病機制尚(shang)不(bu)清楚(chu)，可(ke)能與子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)異(yi)(yi)位(wei)癥(zheng)和(he)膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)缺孔有(you)關。好發(fa)(fa)于右側(ce)，但左側(ce)或雙側(ce)也(ye)有(you)發(fa)(fa)生(sheng)。患者常合并盆腔、胸(xiong)(xiong)、腹腔等(deng)部位(wei)子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)異(yi)(yi)位(wei)癥(zheng)和(he)膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)小缺孔的(de)(de)存在(zai)。子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)異(yi)(yi)位(wei)于膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)和(he)/或胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)、肺，在(zai)月(yue)經周(zhou)期發(fa)(fa)生(sheng)異(yi)(yi)位(wei)子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)的(de)(de)自發(fa)(fa)性(xing)脫(tuo)(tuo)落，引起自發(fa)(fa)性(xing)氣胸(xiong)(xiong)是(shi)CPTX的(de)(de)主要原(yuan)因(yin)。此外，月(yue)經期不(bu)均(jun)勻的(de)(de)宮縮，促使(shi)氣體進入宮腔，經輸卵(luan)管進入腹腔，此時(shi)閉塞膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)微孔的(de)(de)異(yi)(yi)位(wei)子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)脫(tuo)(tuo)落，膈(ge)肌(ji)(ji)(ji)通道開放，氣體進入胸(xiong)(xiong)腔而發(fa)(fa)病。

月經性(xing)氣(qi)(qi)胸的治(zhi)療(liao)需要呼吸科(ke)、胸外科(ke)和婦(fu)產科(ke)醫生的協作。通過改變患(huan)者月經周期(qi)，避免發生子(zi)(zi)(zi)宮(gong)內(nei)膜脫落，從而達(da)到(dao)治(zhi)療(liao)的目的。此法適用于年(nian)齡較(jiao)大、不需生育(yu)的患(huan)者。對(dui)于明確CPTX子(zi)(zi)(zi)宮(gong)內(nei)膜異位(wei)部位(wei)，內(nei)科(ke)治(zhi)療(liao)效果不好(hao)、張力(li)性(xing)氣(qi)(qi)胸、有顯著胸膜增(zeng)厚至肺膨脹不全(quan)者、10~19歲的青(qing)少(shao)年(nian)患(huan)者手(shou)(shou)(shou)術(shu)治(zhi)療(liao)是(shi)最好(hao)的選擇(ze)。可(ke)選擇(ze)單純膈(ge)肌缺孔修(xiu)補(bu)術(shu)、部分(fen)膈(ge)肌或胸膜切(qie)(qie)除(chu)(chu)術(shu)、肺部分(fen)切(qie)(qie)除(chu)(chu)加折疊縫(feng)合(he)(he)或單純縫(feng)合(he)(he)。對(dui)于非(fei)育(yu)齡期(qi)婦(fu)女，也可(ke)選擇(ze)婦(fu)科(ke)手(shou)(shou)(shou)術(shu)包括輸卵管(guan)結扎(zha)術(shu)、部分(fen)卵巢切(qie)(qie)除(chu)(chu)術(shu)、子(zi)(zi)(zi)宮(gong)切(qie)(qie)除(chu)(chu)術(shu)等。手(shou)(shou)(shou)術(shu)切(qie)(qie)除(chu)(chu)可(ke)使氣(qi)(qi)胸復發率降(jiang)至2%以下，療(liao)效最確切(qie)(qie)為開胸術(shu)加婦(fu)科(ke)手(shou)(shou)(shou)術(shu)（尤其子(zi)(zi)(zi)宮(gong)切(qie)(qie)除(chu)(chu)術(shu)），幾乎無復發。

（3）AIDS合并氣胸

超過(guo)5%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)AIDS的(de)(de)(de)(de)(de)(de)患者合并氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)，且40%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)患者為雙側氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)。自(zi)發(fa)性氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)患者中合并AIDS的(de)(de)(de)(de)(de)(de)比例將近25%。肺(fei)(fei)(fei)孢子(zi)蟲(chong)病（卡氏(shi)肺(fei)(fei)(fei)囊蟲(chong)肺(fei)(fei)(fei)炎）是AIDS患者發(fa)生氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)最重要的(de)(de)(de)(de)(de)(de)危險因子(zi)，影(ying)像(xiang)學表現為囊腫、肺(fei)(fei)(fei)膨出(chu)或肺(fei)(fei)(fei)大皰。研(yan)究(jiu)顯示戊雙脒(mi)氣(qi)(qi)霧劑預防治療是氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)發(fa)生的(de)(de)(de)(de)(de)(de)獨立危險因子(zi)。此(ci)外，全身糖皮質激素的(de)(de)(de)(de)(de)(de)應用也是這類患者發(fa)病的(de)(de)(de)(de)(de)(de)危險因素。

AIDS患(huan)者(zhe)發生卡氏(shi)肺囊(nang)蟲的(de)(de)感(gan)染(ran)并(bing)合并(bing)氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)(de)患(huan)者(zhe)，往(wang)往(wang)存在持(chi)續(xu)漏(lou)氣(qi)、治療(liao)難度(du)大、復發及死(si)亡率較高(gao)等(deng)特(te)點。并(bing)且，患(huan)者(zhe)免疫抑制的(de)(de)程度(du)越(yue)重，及CD4數量(liang)越(yue)低，氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)(de)治療(liao)效果越(yue)差。治療(liao)方法包括胸(xiong)(xiong)腔閉式引(yin)流、胸(xiong)(xiong)膜(mo)剝脫術或胸(xiong)(xiong)膜(mo)部分切(qie)除術。單純抽氣(qi)治療(liao)往(wang)往(wang)很難奏(zou)效。