氣胸是怎么回事

誘發(fa)氣胸的因(yin)素為(wei)劇烈運動，咳(ke)(ke)嗽(sou)，提重物(wu)或上臂高舉(ju)，舉(ju)重運動，用力(li)解(jie)大便和鈍器傷等(deng)。當劇烈咳(ke)(ke)嗽(sou)或用力(li)解(jie)大便時(shi)，肺(fei)泡內(nei)壓力(li)升(sheng)高，致使原(yuan)有(you)病損或缺陷(xian)的肺(fei)組(zu)織破裂(lie)引(yin)起(qi)氣胸。使用人工呼吸(xi)器，若送氣壓力(li)太高，就可(ke)能發(fa)生氣胸。

1、原發性氣胸

又稱特發(fa)性(xing)(xing)(xing)氣胸。它(ta)是(shi)指(zhi)肺部常規X線(xian)檢(jian)查未能(neng)發(fa)現明顯病(bing)變的健康(kang)者所發(fa)生的氣胸，好發(fa)于青年人，特別是(shi)男性(xing)(xing)(xing)瘦長者。吸(xi)(xi)煙(yan)為(wei)原發(fa)性(xing)(xing)(xing)氣胸的最主要致病(bing)因素，氣胸發(fa)生率(lv)與吸(xi)(xi)煙(yan)量呈(cheng)明顯的劑量反應(ying)關系。

2、繼發性氣胸

其(qi)產生(sheng)機(ji)制是(shi)在其(qi)他肺(fei)部疾病(bing)的(de)(de)(de)基礎(chu)上，形成肺(fei)大皰或(huo)直接損傷胸(xiong)膜所致(zhi)。常為慢性(xing)(xing)阻(zu)塞性(xing)(xing)肺(fei)氣(qi)腫或(huo)炎(yan)癥后(hou)纖維病(bing)灶(zao)（如矽(xi)肺(fei)、慢性(xing)(xing)肺(fei)結核、彌(mi)漫性(xing)(xing)肺(fei)間質纖維化(hua)、囊性(xing)(xing)肺(fei)纖維化(hua)等(deng)）的(de)(de)(de)基礎(chu)上，細支氣(qi)管炎(yan)癥狹窄、扭曲，產生(sheng)活(huo)瓣機(ji)制而形成肺(fei)大皰。腫大的(de)(de)(de)氣(qi)腫泡因營(ying)養、循環障礙而退行(xing)性(xing)(xing)變性(xing)(xing)。慢性(xing)(xing)阻(zu)塞性(xing)(xing)肺(fei)病(bing)（COPD）是(shi)繼發(fa)性(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)的(de)(de)(de)最常見(jian)病(bing)因，約57%的(de)(de)(de)繼發(fa)性(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)由COPD所致(zhi)。隨著COPD程(cheng)度的(de)(de)(de)加(jia)重，發(fa)生(sheng)氣(qi)胸(xiong)的(de)(de)(de)危(wei)險性(xing)(xing)也隨之增加(jia)。

3、特殊類型的氣胸

（1）月經性氣胸 即與月經周期有(you)關的反復(fu)發作的氣胸(xiong)。

（2）妊娠合并氣胸 以(yi)生育期年輕女性(xing)為(wei)多。本(ben)病患者因每次妊(ren)娠而(er)發生氣胸(xiong)。根據氣胸(xiong)出(chu)現的時間，可分為(wei)早期（妊(ren)娠3～5個(ge)(ge)月）和后期（妊(ren)娠8個(ge)(ge)月以(yi)上）兩種(zhong)。

（3）老年人自發性氣胸 60歲以上(shang)的人(ren)發(fa)生(sheng)自(zi)發(fa)性(xing)氣胸(xiong)稱為(wei)老年(nian)人(ren)自(zi)發(fa)性(xing)氣胸(xiong)。近年(nian)來(lai)，本病(bing)發(fa)病(bing)率有增高趨勢。男(nan)性(xing)較女性(xing)多(duo)。大多(duo)數繼發(fa)于慢性(xing)肺部疾患(huan)（約占90%以上(shang)），其中以慢性(xing)阻塞(sai)性(xing)肺部疾病(bing)占首位(wei)。

（4）創傷性氣胸 多由(you)于肺(fei)(fei)被肋骨骨折斷(duan)端刺破(po)，亦可由(you)于暴力(li)作用引(yin)(yin)起的(de)支氣管或(huo)(huo)肺(fei)(fei)組織挫(cuo)裂傷，或(huo)(huo)因(yin)氣道內壓力(li)急(ji)劇升高而(er)引(yin)(yin)起的(de)支氣管或(huo)(huo)肺(fei)(fei)破(po)裂。銳器傷或(huo)(huo)火器傷穿通胸壁，傷及肺(fei)(fei)、支氣管和氣管或(huo)(huo)食管，亦可引(yin)(yin)起氣胸，且多為血氣胸或(huo)(huo)膿氣胸。偶爾在(zai)閉(bi)合(he)性或(huo)(huo)穿透(tou)性膈肌破(po)裂時(shi)伴有胃破(po)裂而(er)引(yin)(yin)起膿氣胸。

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氣胸臨床變現

1、氣胸

癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)輕重(zhong)取決于起(qi)病快慢、肺(fei)(fei)壓縮程度和肺(fei)(fei)部原(yuan)發(fa)疾病的(de)(de)情況。典(dian)型(xing)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)為突發(fa)性(xing)(xing)胸(xiong)痛，繼之有(you)胸(xiong)悶和呼吸困難，并可有(you)刺激性(xing)(xing)咳(ke)嗽(sou)。這種胸(xiong)痛常(chang)為針刺樣或刀割樣，持(chi)續時間(jian)很(hen)短暫。刺激性(xing)(xing)干咳(ke)因氣(qi)(qi)體(ti)刺激胸(xiong)膜(mo)所(suo)致。大多數起(qi)病急(ji)驟，氣(qi)(qi)胸(xiong)量大，或伴肺(fei)(fei)部原(yuan)有(you)病變者(zhe)(zhe)，則氣(qi)(qi)促明(ming)顯。部分患(huan)者(zhe)(zhe)在(zai)氣(qi)(qi)胸(xiong)發(fa)生(sheng)(sheng)前有(you)劇(ju)烈咳(ke)嗽(sou)、用力(li)屏氣(qi)(qi)大便或提重(zhong)物等的(de)(de)誘因，但(dan)不(bu)(bu)少患(huan)者(zhe)(zhe)在(zai)正常(chang)活動(dong)或安(an)靜休息時發(fa)病。年輕健康人的(de)(de)中等量氣(qi)(qi)胸(xiong)很(hen)少有(you)不(bu)(bu)適，有(you)時患(huan)者(zhe)(zhe)僅在(zai)體(ti)格檢查或常(chang)規胸(xiong)部透視時才(cai)被發(fa)現；而有(you)肺(fei)(fei)氣(qi)(qi)腫的(de)(de)老年人，即使肺(fei)(fei)壓縮不(bu)(bu)到10%，亦可產生(sheng)(sheng)明(ming)顯的(de)(de)呼吸困難。

2、張力性氣胸

患者常表現精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促(cu)、窒息感(gan)、發(fa)(fa)紺、出汗，并有(you)脈搏細弱而快，血壓(ya)下降(jiang)、皮膚濕冷(leng)等休(xiu)克狀態，甚至出現意識不清、昏迷，若不及(ji)時搶(qiang)救，往往引(yin)起(qi)死亡。氣胸患者一般無發(fa)(fa)熱(re)，白細胞(bao)計數升高或血沉增快，若有(you)這些表現，常提示原有(you)的(de)肺部感(gan)染，如結核性或化膿(nong)性炎癥或發(fa)(fa)生了并發(fa)(fa)癥，如滲出性胸膜炎或膿(nong)胸。

3、雙側性氣胸

少數患(huan)者可發生(sheng)雙側(ce)(ce)性(xing)(xing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)，以呼吸困難(nan)為(wei)突出表(biao)現(xian)，其次(ci)為(wei)胸(xiong)(xiong)(xiong)痛和咳(ke)嗽。同(tong)時發現(xian)雙側(ce)(ce)異時性(xing)(xing)自發性(xing)(xing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)，即(ji)先發生(sheng)一(yi)側(ce)(ce)繼之成為(wei)雙側(ce)(ce)性(xing)(xing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)，較雙側(ce)(ce)同(tong)時自發性(xing)(xing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的發生(sheng)率相(xiang)對為(wei)高，達(da)到(dao)83.9%。

4、部分氣胸

患(huan)者伴有縱(zong)隔氣腫，則呼(hu)吸困難(nan)更(geng)加嚴重，常有明顯的發(fa)紺。更(geng)少見的情況是于氣胸(xiong)發(fa)生(sheng)(sheng)時胸(xiong)膜(mo)粘連帶或胸(xiong)膜(mo)血(xue)(xue)管撕裂而產生(sheng)(sheng)血(xue)(xue)氣胸(xiong)，若出血(xue)(xue)量多，可(ke)表現為面色(se)蒼白、冷汗、脈搏細弱、血(xue)(xue)壓下降等休(xiu)克征象。但大多數患(huan)者僅為小量出血(xue)(xue)。

5、哮喘并發氣胸

患者呈(cheng)哮喘持(chi)續狀態(tai)時，若經(jing)積極治療而(er)病情繼續惡(e)化，應考慮是否并(bing)發(fa)了氣胸(xiong)；反之，氣胸(xiong)患者有(you)時呈(cheng)哮喘樣表(biao)現，氣急(ji)嚴重，甚至(zhi)兩肺布滿哮鳴音(yin)，此種患者一(yi)經(jing)胸(xiong)膜腔(qiang)抽(chou)氣減壓，氣急(ji)和哮鳴音(yin)即消失(shi)。

繼發性氣(qi)胸與基礎肺疾病相關，其(qi)癥狀較多較重，并發癥亦較多，易致(zhi)張(zhang)力性氣(qi)胸。

氣胸怎么治療

COPD是繼(ji)發(fa)性(xing)氣胸(xiong)患(huan)者(zhe)(zhe)中最為常見的(de)疾(ji)病(bing)，必(bi)須留意此類患(huan)者(zhe)(zhe)并進行積極的(de)治(zhi)(zhi)療(liao)，因為他(ta)們對(dui)氣胸(xiong)的(de)耐(nai)受性(xing)較差。試(shi)驗(yan)表明對(dui)50歲以(yi)上的(de)氣胸(xiong)患(huan)者(zhe)(zhe)，同(tong)原有肺部疾(ji)病(bing)的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)一樣，單純抽氣治(zhi)(zhi)療(liao)往(wang)往(wang)不能奏效(xiao)。因此，在考慮治(zhi)(zhi)療(liao)方案時(shi)，50歲以(yi)上的(de)原發(fa)性(xing)氣胸(xiong)應(ying)該等同(tong)于(yu)繼(ji)發(fa)性(xing)氣胸(xiong)對(dui)待。另一個需要考慮的(de)因素(su)是有無呼吸(xi)困難(nan)。胸(xiong)腔氣體自(zi)然吸(xi)收的(de)比率是每24h吸(xi)收半側胸(xiong)廓的(de)1.25%～2.2%。因此，氣胸(xiong)后若(ruo)讓(rang)其自(zi)然吸(xi)收，則(ze)需要6周以(yi)上的(de)時(shi)間(jian)，如(ru)果存在漏氣，這(zhe)一時(shi)間(jian)會更長。

氣胸的(de)治療(liao)目(mu)的(de)是(shi)促進患側肺復(fu)張、消除病因及(ji)減少(shao)復(fu)發(fa)。基本治療(liao)措施包括保守治療(liao)、排氣療(liao)法、防止復(fu)發(fa)措施、手術(shu)療(liao)法及(ji)防治并發(fa)癥等。

1、保守治療

包括臥床休息，氧(yang)(yang)(yang)療以及酌情鎮痛、鎮靜、止(zhi)咳、通便等以祛除誘因。體(ti)(ti)(ti)弱、營(ying)養狀態(tai)欠(qian)佳者適當給予(yu)支持(chi)治療。對(dui)住院治療的(de)患者都應該給予(yu)高(gao)流(liu)量吸氧(yang)(yang)(yang)，吸入(ru)高(gao)濃度的(de)氧(yang)(yang)(yang)氣(qi)(qi)可(ke)能(neng)可(ke)以降低胸(xiong)膜(mo)(mo)毛細血管(guan)氣(qi)(qi)體(ti)(ti)(ti)總壓力(li)，使胸(xiong)膜(mo)(mo)毛細血管(guan)壓與胸(xiong)腔內壓的(de)壓力(li)差(cha)增(zeng)(zeng)加，從而促進(jin)胸(xiong)腔氣(qi)(qi)體(ti)(ti)(ti)的(de)吸收；此(ci)外還可(ke)以提(ti)高(gao)血中(zhong)PO2，使氮(dan)(dan)分壓（PN）下降，從而增(zeng)(zeng)加胸(xiong)膜(mo)(mo)腔與血液間(jian)的(de)PN差(cha)，促使胸(xiong)膜(mo)(mo)腔內的(de)氮(dan)(dan)氣(qi)(qi)向(xiang)血液轉遞(di)（氮(dan)(dan)-氧(yang)(yang)(yang)交換），促進(jin)肺復(fu)張。自發性氣(qi)(qi)胸(xiong)患者每24 h氣(qi)(qi)體(ti)(ti)(ti)吸收率為(wei)半(ban)胸(xiong)氣(qi)(qi)體(ti)(ti)(ti)容量的(de)1.25%～2.2%，肺壓縮15%者需要(yao)8～12天才能(neng)完全復(fu)張，進(jin)行高(gao)流(liu)量吸氧(yang)(yang)(yang)可(ke)使氣(qi)(qi)胸(xiong)的(de)吸收速度增(zeng)(zeng)加4倍。但要(yao)注意(yi)氧(yang)(yang)(yang)中(zhong)毒的(de)發生，避免持(chi)續吸入(ru)高(gao)濃度氧(yang)(yang)(yang)。具體(ti)(ti)(ti)方法，氧(yang)(yang)(yang)流(liu)量為(wei)10 L/min，每天2次(ci)(ci)，每次(ci)(ci)20分鐘。

（1）癥狀輕微的原發性氣胸

對癥狀輕微的閉合性小量自發(fa)性氣(qi)胸(xiong)患(huan)者只需保守治療。氣(qi)胸(xiong)量小于15%的患(huan)者中超過80%的患(huan)者進行臨床觀(guan)察即可，期間發(fa)生持續漏氣(qi)的幾率(lv)很(hen)低(di)(di)。并且，單純觀(guan)察的氣(qi)胸(xiong)病例的復發(fa)率(lv)低(di)(di)于行胸(xiong)腔(qiang)穿刺干預者。

（2）癥狀輕微的繼發性氣胸

對于小量（< 1 cm）繼發性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。

（3）癥狀性原發性或者繼發性氣胸

這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。

2、排氣療法

（1）單純抽氣

小孔(kong)導(dao)管（14-16G）抽氣與大(da)孔(kong)徑（>20F）的(de)胸(xiong)腔引流管的(de)治療效果相當，它的(de)優點在于可以減輕疼痛評分并縮短(duan)住(zhu)院天(tian)數。

對(dui)繼發(fa)(fa)性氣(qi)胸進行(xing)單純抽氣(qi)治(zhi)療后應該收入院(yuan)觀察24 h以上(shang)，如果(guo)病情無好轉就需要進行(xing)插管引流(liu)(liu)。單純抽氣(qi)對(dui)于(yu)大量繼發(fa)(fa)性氣(qi)胸（≥2 cm），尤其是年齡超過(guo)50歲的患者的失敗率(lv)高，且(qie)復(fu)發(fa)(fa)率(lv)也高，開始就應該考慮插管引流(liu)(liu)。同時要對(dui)肺(fei)基礎疾病進行(xing)積極的治(zhi)療。統計學分析表(biao)明單純抽氣(qi)治(zhi)療的成功率(lv)為(wei)30%-80%。如果(guo)抽氣(qi)的總量在2.5L以上(shang)，則考慮存在持(chi)續漏(lou)氣(qi)而肺(fei)復(fu)張的可能性較小，此時應選擇小導管插管引流(liu)(liu)。

對原發性氣胸初次單純抽氣復(fu)張失敗的患者中有超(chao)過(guo)三分(fen)之一以(yi)上的患者可以(yi)通過(guo)第2次抽氣復(fu)張。失敗后再考慮進行小導管插管引流。

（2）肋間插管引流

視情況采用(yong)(yong)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)胸(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)（13F）或較大(da)的(de)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)插管(guan)(guan)(guan)引流。有一項研究(jiu)表明采用(yong)(yong)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)胸(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)（13F）治療氣胸(xiong)(xiong)的(de)成功率低，并建議采用(yong)(yong)較大(da)的(de)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)，然而(er)后來的(de)研究(jiu)結果并不與此相符，認(ren)為(wei)較小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)口徑的(de)胸(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)效(xiao)果更好(hao)，目前尚未(wei)推薦為(wei)首選治療，這(zhe)還需要更多(duo)的(de)經驗。與大(da)口徑胸(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)引流系統相比，采用(yong)(yong)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)口徑胸(xiong)(xiong)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)引流系統的(de)平均引流時(shi)間為(wei)2天(tian)至4天(tian)不等。這(zhe)些研究(jiu)均未(wei)發現(xian)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)阻塞的(de)問題。通過小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)內置套管(guan)(guan)(guan)系統仍可進(jin)行(xing)化學性胸(xiong)(xiong)膜固定術(shu)。若出現(xian)胸(xiong)(xiong)腔積液和大(da)漏氣且(qie)超過小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)的(de)引流能力時(shi)，那么(me)采用(yong)(yong)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)很容易失(shi)敗，而(er)選擇較大(da)的(de)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)則比較有利。

胸(xiong)膜內局部注(zhu)射麻(ma)醉劑（20～25 ml 1%利多(duo)卡(ka)因即200～250 mg）可(ke)明顯減輕疼痛且(qie)不影響(xiang)血氣(qi)分析結(jie)果(guo)，也不影響(xiang)化學胸(xiong)膜固定劑的應用。

目前尚無證(zheng)據顯示夾(jia)管(guan)可(ke)以(yi)(yi)提高成功率(lv)或(huo)(huo)者預防復(fu)發。無論拔管(guan)前是否夾(jia)管(guan)，24 h肺復(fu)張(zhang)的(de)成功率(lv)幾乎相同。但許多醫生仍然主張(zhang)拔管(guan)前夾(jia)管(guan)以(yi)(yi)在(zai)床旁(pang)直接觀察有無小量(liang)漏氣(qi)。夾(jia)管(guan)數小時(shi)后應該進行胸部X線(xian)檢查，這樣(yang)可(ke)以(yi)(yi)發現小量(liang)或(huo)(huo)者間歇的(de)漏氣(qi)，從而避免(mian)再次(ci)插管(guan)。

（3） 胸腔負壓引流

目前尚沒有(you)證據支持對自(zi)發性氣(qi)胸(xiong)患(huan)者(zhe)常(chang)(chang)規首選胸(xiong)腔(qiang)引(yin)流(liu)。胸(xiong)片(pian)提示持續(xu)(xu)漏氣(qi)、氣(qi)胸(xiong)復張不(bu)完全(quan)或者(zhe)完全(quan)不(bu)復張應(ying)采用(yong)肋(lei)(lei)間負壓引(yin)流(liu)。持續(xu)(xu)漏氣(qi)常(chang)(chang)常(chang)(chang)被定義為(wei)插管(guan)48 h后從肋(lei)(lei)間導管(guan)持續(xu)(xu)逸出氣(qi)泡。正常(chang)(chang)人吸氣(qi)時胸(xiong)膜內壓力為(wei)－8 cmH2O，而呼氣(qi)時為(wei)－3.4 cmH2O。肋(lei)(lei)間插管(guan)引(yin)流(liu)時各(ge)種因素對胸(xiong)膜腔(qiang)負壓產生(sheng)影響。鑒(jian)于(yu)這些(xie)生(sheng)理因素的差異，有(you)人認為(wei)，對于(yu)所有(you)復張緩(huan)慢的氣(qi)胸(xiong)患(huan)者(zhe)都應(ying)該(gai)采用(yong)－10～20 cmH2O的負壓引(yin)流(liu)系(xi)統(tong)，因為(wei)該(gai)系(xi)統(tong)以15～20 L/min的氣(qi)流(liu)量增加負壓。

胸腔插管后過早采用負壓引流，尤其是對已經發病數天的原發性氣胸患者，可能會誘發復張后肺水腫，應該避免。大多數復張后肺水腫并沒有在胸片上發現肺水腫的表現，但復張后肺水腫的發生率高達14%，較大量的原發性氣胸且年輕患者（<30歲）的發病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發性氣胸患者不宜馬上進行負壓引流。

（4）內科化學性胸膜固定術

原發(fa)(fa)性(xing)與繼發(fa)(fa)性(xing)氣(qi)胸的(de)復發(fa)(fa)率都(dou)很高，可(ke)以(yi)通過將各種硬(ying)化劑(ji)注(zhu)入胸膜腔(qiang)以(yi)減(jian)少(shao)復發(fa)(fa)率。化學性(xing)藥物(wu)注(zhu)入胸腔(qiang)后產生無(wu)菌性(xing)胸膜炎癥引(yin)起胸膜粘(zhan)連。在過去(qu)10年中，人們對許多硬(ying)化劑(ji)進行了研(yan)(yan)究(jiu)。目前(qian)推薦四環素作(zuo)為原發(fa)(fa)性(xing)和(he)繼發(fa)(fa)性(xing)氣(qi)胸治療的(de)一線硬(ying)化劑(ji)。米諾環素和(he)多西環素作(zuo)為硬(ying)化劑(ji)已經(jing)應用于動物(wu)模(mo)型(xing)的(de)研(yan)(yan)究(jiu)。

與(yu)單(dan)獨采用胸(xiong)導管(guan)引流(liu)的氣胸(xiong)患(huan)者相(xiang)比(bi)，通過胸(xiong)導管(guan)注(zhu)入(ru)500 mg四環素實際上并(bing)不能顯(xian)著降(jiang)低氣胸(xiong)的復發(fa)率。改(gai)為注(zhu)入(ru)1500 mg四環素后(hou)氣胸(xiong)的復發(fa)率明顯(xian)下(xia)降(jiang)而沒有(you)出(chu)現明顯(xian)的合并(bing)癥。因此，該劑量可作為內科(ke)胸(xiong)膜固(gu)(gu)定(ding)術的常規劑量。若四環素胸(xiong)膜固(gu)(gu)定(ding)術失敗仍可采用滑石粉進行藥物性和外科(ke)性胸(xiong)膜固(gu)(gu)定(ding)術。

3、手術治療

出現下列(lie)情況(kuang)是需考慮外科手(shou)術(shu)治療：

同側(ce)復發的氣胸；

對側首發(fa)的氣胸(xiong)；

同時發(fa)生的兩(liang)側自發(fa)性氣(qi)胸；

肋間引(yin)流5~7天后持續性(xing)漏氣或肺未能復張(zhang)；

自發性血氣胸；

高風(feng)險職業（如飛行員、司(si)機等）；

懷孕。

患者的(de)意愿也是(shi)需要考慮的(de)因素(su)。部分初發(fa)氣(qi)胸的(de)患者即便不(bu)(bu)是(shi)因為職業(ye)因素(su)，在權衡復發(fa)的(de)風(feng)險與慢性疼痛(tong)、軀體不(bu)(bu)適以及醫(yi)療花費的(de)利(li)弊(bi)之后，也選擇手術治療。

（1）開胸手術

為了預防氣胸(xiong)(xiong)復(fu)發(fa)，在胸(xiong)(xiong)膜漏氣的(de)部位進(jin)行燒灼、結扎(zha)或縫合并(bing)發(fa)的(de)肺大皰以關(guan)閉漏口(kou)是必要的(de)。開胸(xiong)(xiong)手(shou)(shou)術(shu)(shu)的(de)術(shu)(shu)后(hou)氣胸(xiong)(xiong)復(fu)發(fa)率很低。肺大皰結扎(zha)/切(qie)除、開胸(xiong)(xiong)胸(xiong)(xiong)膜剝(bo)脫術(shu)(shu)以及肺尖或全肺壁(bi)層(ceng)胸(xiong)(xiong)膜切(qie)除術(shu)(shu)的(de)失敗率均低于(yu)0.5%。氣胸(xiong)(xiong)患者胸(xiong)(xiong)廓切(qie)開術(shu)(shu)并(bing)發(fa)癥的(de)綜(zong)合發(fa)生率為3.7%，大多數為痰(tan)液潴(zhu)留(liu)和術(shu)(shu)后(hou)感染。一般(ban)而言，開胸(xiong)(xiong)手(shou)(shou)術(shu)(shu)采用單側(ce)肺通氣，在外側(ce)胸(xiong)(xiong)廓切(qie)開進(jin)行臟層(ceng)胸(xiong)(xiong)膜切(qie)除術(shu)(shu)、肺切(qie)除術(shu)(shu)、肺大皰結扎(zha)或胸(xiong)(xiong)膜剝(bo)脫術(shu)(shu)。

（2）外科化學性胸膜固定術

由(you)于滑(hua)(hua)石粉(fen)便宜且作為硬化劑(ji)(ji)治(zhi)(zhi)療復雜性氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)成功(gong)(gong)(gong)率（85～90%）與(yu)胸(xiong)(xiong)腔(qiang)鏡治(zhi)(zhi)療相似，因(yin)(yin)此目前滑(hua)(hua)石粉(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)固(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)再次激起了人(ren)們的(de)興趣。滑(hua)(hua)石粉(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)固(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)治(zhi)(zhi)療氣(qi)胸(xiong)(xiong)成功(gong)(gong)(gong)率為91%。與(yu)四環(huan)素(su)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)固(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)相比，滑(hua)(hua)石粉(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)固(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)是一個難度(du)不(bu)(bu)(bu)大或(huo)(huo)疼痛(tong)不(bu)(bu)(bu)嚴重的(de)手術(shu)(shu)，雖然滑(hua)(hua)石粉(fen)劑(ji)(ji)量(liang)的(de)范圍(wei)從2 g～10 g不(bu)(bu)(bu)等，但是沒有(you)對(dui)(dui)照試驗能證明較大劑(ji)(ji)量(liang)會(hui)取得更好的(de)療效。在確切的(de)劑(ji)(ji)量(liang)確定(ding)(ding)之前，建議用(yong)較低劑(ji)(ji)量(liang)（2 g～5 g）進(jin)行(xing)治(zhi)(zhi)療。滑(hua)(hua)石粉(fen)粉(fen)劑(ji)(ji)和(he)懸液的(de)成功(gong)(gong)(gong)率相似，可選用(yong)其中一種。與(yu)外(wai)科胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)剝脫術(shu)(shu)相比，滑(hua)(hua)石粉(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)固(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)的(de)失敗率（9%）相對(dui)(dui)較高，因(yin)(yin)此滑(hua)(hua)石粉(fen)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)固(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)不(bu)(bu)(bu)能作為需要手術(shu)(shu)治(zhi)(zhi)療的(de)原發性自發性氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)首(shou)選治(zhi)(zhi)療方法。對(dui)(dui)于不(bu)(bu)(bu)愿意手術(shu)(shu)治(zhi)(zhi)療或(huo)(huo)身(shen)體虛弱不(bu)(bu)(bu)能耐受(shou)常規麻醉的(de)患者，可考慮采用(yong)通過肋(lei)間插管注入四環(huan)素(su)或(huo)(huo)滑(hua)(hua)石粉(fen)進(jin)行(xing)胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)固(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)。

滑石粉(fen)胸(xiong)膜固定(ding)術的(de)副作用包括：① 成(cheng)人呼吸窘迫綜合征，其發(fa)生(sheng)與所用滑石粉(fen)顆粒的(de)大小有關；② 膿胸(xiong)，正確使用消毒的(de)滑石粉(fen)極少(shao)發(fa)生(sheng)此并(bing)發(fa)癥；③ 肺炎和呼吸衰竭。

（3）經腋前線的小口胸廓切開術

Becker等于20世紀70年代提(ti)出經腋前線的(de)(de)小口胸(xiong)廓切開術(shu)（切口長約(yue)5～6 cm），通過(guo)該(gai)切口可(ke)進行(xing)肺尖胸(xiong)膜(mo)切除術(shu)或剝脫術(shu)，還可(ke)仔(zi)細檢查肺尖的(de)(de)胸(xiong)膜(mo)下肺大(da)皰，必要時結扎這些肺大(da)皰。該(gai)手(shou)術(shu)平(ping)均(jun)住(zhu)院(yuan)時間為6天，復發(fa)(fa)(fa)率(lv)為0.4%，并(bing)發(fa)(fa)(fa)癥發(fa)(fa)(fa)生(sheng)率(lv)為10%，絕(jue)大(da)多數并(bing)發(fa)(fa)(fa)癥都是輕微的(de)(de)。上述資(zi)料(liao)使這項手(shou)術(shu)成(cheng)為治(zhi)療復雜性自(zi)發(fa)(fa)(fa)性氣胸(xiong)理想的(de)(de)選(xuan)擇。

（4）電視輔助胸腔鏡手術（VATS）

與(yu)外(wai)科(ke)手(shou)術(shu)相比，對VATS治療自發(fa)(fa)性氣(qi)(qi)胸(xiong)的(de)資(zi)料較少，就并發(fa)(fa)癥、住院時間而言，VATS比開(kai)胸(xiong)手(shou)術(shu)有優(you)勢。最小創(chuang)傷性手(shou)術(shu)的(de)并發(fa)(fa)癥發(fa)(fa)生率可(ke)能與(yu)開(kai)胸(xiong)手(shou)術(shu)相似，大約(yue)8～12%。VATS術(shu)后氣(qi)(qi)胸(xiong)的(de)復發(fa)(fa)率為5～10%，高(gao)于(yu)開(kai)胸(xiong)手(shou)術(shu)的(de)1%。盡管(guan)在胸(xiong)腔鏡下進(jin)行(xing)肺大皰切(qie)除術(shu)、胸(xiong)膜切(qie)除術(shu)、胸(xiong)膜剝(bo)脫(tuo)術(shu)以及外(wai)科(ke)性胸(xiong)膜固定(ding)術(shu)成功率都很高(gao)，然而有人擔(dan)心在吸入一氧化(hua)氮(dan)局部麻醉下進(jin)行(xing)VATS會(hui)引(yin)起進(jin)行(xing)性單側肺通氣(qi)(qi)困難，并且還會(hui)增加檢查整個(ge)臟層胸(xiong)膜表面的(de)難度，以及增加遺漏漏氣(qi)(qi)肺大皰的(de)風險。

有研究(jiu)表明(ming)，VATS可能(neng)更適合年輕(qing)復(fu)雜性(xing)或(huo)復(fu)發性(xing)原發性(xing)氣胸(xiong)(xiong)患者，而對繼發性(xing)氣胸(xiong)(xiong)則不太適合。對于繼發性(xing)氣胸(xiong)(xiong)患者，開胸(xiong)(xiong)手術(shu)并進行胸(xiong)(xiong)膜修補仍(reng)是目前推薦的(de)方法，而VATS應該作為由于肺功能(neng)太差不能(neng)耐受開胸(xiong)(xiong)手術(shu)患者的(de)備(bei)選方案(an)。

4、并發癥及其治療

（1）血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術止血。

（2）膿氣胸：由(you)結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)菌、金黃色葡(pu)萄球菌、肺(fei)炎(yan)桿(gan)菌、厭(yan)氧菌等(deng)引起的干酪性(xing)肺(fei)炎(yan)、壞死性(xing)肺(fei)炎(yan)及肺(fei)膿(nong)腫可并(bing)發(fa)膿(nong)氣胸(xiong)，應緊急排膿(nong)和(he)(he)排氣，并(bing)選擇(ze)有效的抗菌藥物治療（全身(shen)和(he)(he)局(ju)部）。支氣管胸(xiong)膜瘺持續存在者需手術治療。

（3）縱隔氣腫和皮下氣腫：張力(li)性氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)抽(chou)氣(qi)(qi)(qi)或(huo)行閉式引流術(shu)后，可沿針孔或(huo)切口出(chu)現胸(xiong)壁(bi)皮(pi)下(xia)(xia)(xia)氣(qi)(qi)(qi)腫(zhong)。高(gao)壓的氣(qi)(qi)(qi)體進(jin)入(ru)肺(fei)間質，循(xun)血(xue)(xue)管鞘(qiao)經(jing)肺(fei)門進(jin)入(ru)縱(zong)隔(ge)，繼沿筋(jin)膜(mo)進(jin)入(ru)頸(jing)部皮(pi)下(xia)(xia)(xia)組織及(ji)胸(xiong)腹部皮(pi)下(xia)(xia)(xia)。因縱(zong)隔(ge)內(nei)(nei)大血(xue)(xue)管受壓，可出(chu)現胸(xiong)骨后疼痛、氣(qi)(qi)(qi)急、紫紺、血(xue)(xue)壓下(xia)(xia)(xia)降、心(xin)(xin)濁音界縮小或(huo)消失(shi)、心(xin)(xin)音遙遠，縱(zong)隔(ge)區可聞(wen)及(ji)與心(xin)(xin)跳一致的破裂音。X線胸(xiong)片見皮(pi)下(xia)(xia)(xia)和(he)縱(zong)隔(ge)旁(pang)出(chu)現透明帶。皮(pi)下(xia)(xia)(xia)氣(qi)(qi)(qi)腫(zhong)及(ji)縱(zong)隔(ge)氣(qi)(qi)(qi)腫(zhong)多能(neng)隨(sui)胸(xiong)膜(mo)腔內(nei)(nei)氣(qi)(qi)(qi)體排出(chu)減壓而自行吸收，如縱(zong)隔(ge)氣(qi)(qi)(qi)腫(zhong)張力(li)過(guo)高(gao)而影響(xiang)呼(hu)吸和(he)循(xun)環時，可作胸(xiong)骨上窩穿刺或(huo)切開(kai)排氣(qi)(qi)(qi)。

5、合并癥的處理

（1）妊娠合并氣胸

雖說女性氣胸的發生率低于男性，但是育齡期婦女氣胸并不少見。懷孕和分娩階段氣胸的復發率較高，由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻推薦積極的治療方式，如長時間的胸腔引流、胸廓切開、或提前中止妊娠。近年觀點發現了變化，認為保守的治療方式可以獲得同等的療效。如果孕婦沒有呼吸困難、胎兒無不適、氣胸量<2cm則可以暫時觀察。若存在持續漏氣則建議胸腔插管引流。在分娩之后可選擇創傷小的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）以避免以后妊娠時再次復發。

為了避免氣胸(xiong)在(zai)自然分娩和剖腹產時(shi)復(fu)發，最(zui)安全的方(fang)式是在(zai)硬(ying)膜外(wai)麻醉下利用產鉗或吸引(yin)器在(zai)足月前將胎兒引(yin)出。如果必須選(xuan)擇剖腹產手術，針刺麻醉較為適宜(yi)。

（2）月經性氣胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）

是自發性氣胸的(de)一(yi)種特殊類型，臨床上以女(nv)性反(fan)復發(fa)(fa)作在(zai)月(yue)經(jing)(jing)周期(qi)的(de)自(zi)發(fa)(fa)性氣胸為(wei)特征，發(fa)(fa)病機制尚不(bu)清楚，可(ke)能與子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜異(yi)(yi)位(wei)癥和膈(ge)(ge)肌(ji)缺孔有關。好發(fa)(fa)于(yu)右側，但左側或(huo)雙側也有發(fa)(fa)生。患者常合并盆腔(qiang)、胸、腹腔(qiang)等部位(wei)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜異(yi)(yi)位(wei)癥和膈(ge)(ge)肌(ji)小缺孔的(de)存在(zai)。子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜異(yi)(yi)位(wei)于(yu)膈(ge)(ge)肌(ji)和/或(huo)胸膜、肺，在(zai)月(yue)經(jing)(jing)周期(qi)發(fa)(fa)生異(yi)(yi)位(wei)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜的(de)自(zi)發(fa)(fa)性脫落(luo)，引起自(zi)發(fa)(fa)性氣胸是CPTX的(de)主要(yao)原因(yin)。此外(wai)，月(yue)經(jing)(jing)期(qi)不(bu)均勻的(de)宮(gong)(gong)縮，促(cu)使(shi)氣體(ti)進(jin)入宮(gong)(gong)腔(qiang)，經(jing)(jing)輸(shu)卵管(guan)進(jin)入腹腔(qiang)，此時閉塞膈(ge)(ge)肌(ji)微孔的(de)異(yi)(yi)位(wei)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜脫落(luo)，膈(ge)(ge)肌(ji)通道開放，氣體(ti)進(jin)入胸腔(qiang)而(er)發(fa)(fa)病。

月經性氣胸(xiong)(xiong)的治(zhi)療需要呼吸科(ke)、胸(xiong)(xiong)外科(ke)和婦(fu)產(chan)科(ke)醫生(sheng)的協(xie)作(zuo)。通過改變(bian)患者(zhe)月經周(zhou)期(qi)，避免發(fa)生(sheng)子(zi)宮內膜(mo)脫落，從而達到(dao)治(zhi)療的目(mu)的。此法(fa)適用于(yu)(yu)年齡較大、不(bu)(bu)需生(sheng)育(yu)(yu)的患者(zhe)。對于(yu)(yu)明確CPTX子(zi)宮內膜(mo)異位部(bu)位，內科(ke)治(zhi)療效果(guo)不(bu)(bu)好(hao)、張力性氣胸(xiong)(xiong)、有顯著胸(xiong)(xiong)膜(mo)增(zeng)厚(hou)至(zhi)肺膨脹不(bu)(bu)全者(zhe)、10~19歲(sui)的青少年患者(zhe)手術(shu)治(zhi)療是最好(hao)的選擇(ze)。可(ke)選擇(ze)單純膈肌缺孔修補術(shu)、部(bu)分(fen)膈肌或胸(xiong)(xiong)膜(mo)切(qie)除術(shu)、肺部(bu)分(fen)切(qie)除加折疊(die)縫合或單純縫合。對于(yu)(yu)非育(yu)(yu)齡期(qi)婦(fu)女，也(ye)可(ke)選擇(ze)婦(fu)科(ke)手術(shu)包(bao)括輸卵管結(jie)扎(zha)術(shu)、部(bu)分(fen)卵巢切(qie)除術(shu)、子(zi)宮切(qie)除術(shu)等(deng)。手術(shu)切(qie)除可(ke)使氣胸(xiong)(xiong)復發(fa)率(lv)降至(zhi)2%以下，療效最確切(qie)為(wei)開胸(xiong)(xiong)術(shu)加婦(fu)科(ke)手術(shu)（尤其子(zi)宮切(qie)除術(shu)），幾乎無復發(fa)。

（3）AIDS合并氣胸

超過5%的(de)(de)AIDS的(de)(de)患者(zhe)合(he)并(bing)氣(qi)胸(xiong)(xiong)，且40%的(de)(de)患者(zhe)為(wei)雙(shuang)側(ce)氣(qi)胸(xiong)(xiong)。自(zi)發性氣(qi)胸(xiong)(xiong)患者(zhe)中(zhong)合(he)并(bing)AIDS的(de)(de)比例將近25%。肺孢子蟲(chong)病（卡氏(shi)肺囊(nang)(nang)蟲(chong)肺炎(yan)）是AIDS患者(zhe)發生氣(qi)胸(xiong)(xiong)最重(zhong)要的(de)(de)危(wei)險(xian)(xian)因(yin)子，影(ying)像學表現為(wei)囊(nang)(nang)腫、肺膨出或肺大皰。研究顯示(shi)戊雙(shuang)脒(mi)氣(qi)霧劑預防治療是氣(qi)胸(xiong)(xiong)發生的(de)(de)獨立危(wei)險(xian)(xian)因(yin)子。此外，全身糖(tang)皮質激素的(de)(de)應(ying)用也是這(zhe)類患者(zhe)發病的(de)(de)危(wei)險(xian)(xian)因(yin)素。

AIDS患者發生卡氏肺囊(nang)蟲的感染并合并氣胸(xiong)的患者，往(wang)(wang)往(wang)(wang)存在持續(xu)漏氣、治療(liao)難度(du)大、復發及死(si)亡率較高等特點。并且，患者免疫抑制的程度(du)越(yue)重，及CD4數(shu)量越(yue)低，氣胸(xiong)的治療(liao)效(xiao)果越(yue)差。治療(liao)方法包括胸(xiong)腔閉式引流、胸(xiong)膜剝脫術(shu)或(huo)胸(xiong)膜部(bu)分切除術(shu)。單純抽(chou)氣治療(liao)往(wang)(wang)往(wang)(wang)很難奏效(xiao)。