氣胸是怎么回事

誘(you)發氣胸(xiong)的(de)因素為劇烈(lie)運動，咳(ke)嗽，提重(zhong)物或(huo)(huo)上臂高(gao)舉，舉重(zhong)運動，用力解大(da)便(bian)和鈍器(qi)傷等。當(dang)劇烈(lie)咳(ke)嗽或(huo)(huo)用力解大(da)便(bian)時，肺(fei)泡內壓(ya)力升高(gao)，致使原有病損(sun)或(huo)(huo)缺陷的(de)肺(fei)組織(zhi)破裂引(yin)起氣胸(xiong)。使用人工呼吸器(qi)，若送氣壓(ya)力太高(gao)，就可能發生氣胸(xiong)。

1、原發性氣胸

又稱特發性氣(qi)(qi)胸。它是(shi)指肺部(bu)常(chang)規X線檢查未能發現明顯(xian)病變的健康(kang)者所發生(sheng)的氣(qi)(qi)胸，好(hao)發于青(qing)年人，特別是(shi)男性瘦長者。吸煙為原發性氣(qi)(qi)胸的最主要致病因素，氣(qi)(qi)胸發生(sheng)率與吸煙量(liang)呈(cheng)明顯(xian)的劑量(liang)反應關系(xi)。

2、繼發性氣胸

其產(chan)生(sheng)(sheng)機(ji)制是在其他肺(fei)部疾病的(de)基礎上，形成肺(fei)大皰(pao)或直接(jie)損傷胸(xiong)膜所致。常為(wei)慢(man)性(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)肺(fei)氣腫或炎癥后纖(xian)(xian)維(wei)病灶（如矽肺(fei)、慢(man)性(xing)(xing)肺(fei)結核、彌漫(man)性(xing)(xing)肺(fei)間質纖(xian)(xian)維(wei)化、囊性(xing)(xing)肺(fei)纖(xian)(xian)維(wei)化等）的(de)基礎上，細支氣管炎癥狹窄、扭曲，產(chan)生(sheng)(sheng)活瓣機(ji)制而形成肺(fei)大皰(pao)。腫大的(de)氣腫泡因(yin)營(ying)養、循環障礙(ai)而退行性(xing)(xing)變性(xing)(xing)。慢(man)性(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)肺(fei)病（COPD）是繼發性(xing)(xing)氣胸(xiong)的(de)最常見病因(yin)，約57%的(de)繼發性(xing)(xing)氣胸(xiong)由(you)COPD所致。隨著COPD程度的(de)加重，發生(sheng)(sheng)氣胸(xiong)的(de)危險(xian)性(xing)(xing)也隨之增加。

3、特殊類型的氣胸

（1）月經性氣胸 即(ji)與月經周(zhou)期(qi)有關的反(fan)復發作(zuo)的氣(qi)胸。

（2）妊娠合并氣胸 以生(sheng)(sheng)育期年輕女性為多。本病患者因每(mei)次妊(ren)娠而發(fa)生(sheng)(sheng)氣胸。根據氣胸出現的(de)時間，可分為早期（妊(ren)娠3～5個(ge)月）和后期（妊(ren)娠8個(ge)月以上）兩(liang)種。

（3）老年人自發性氣胸 60歲以(yi)上的人(ren)發(fa)生自發(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)氣胸(xiong)稱為老年人(ren)自發(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)氣胸(xiong)。近年來(lai)，本病(bing)(bing)發(fa)病(bing)(bing)率有增高趨勢。男性(xing)(xing)(xing)(xing)較女性(xing)(xing)(xing)(xing)多。大多數繼(ji)發(fa)于(yu)慢性(xing)(xing)(xing)(xing)肺部疾患（約(yue)占90%以(yi)上），其中以(yi)慢性(xing)(xing)(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)(xing)(xing)肺部疾病(bing)(bing)占首位。

（4）創傷性氣胸 多由于肺(fei)被(bei)肋(lei)骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力(li)作用引(yin)起(qi)的支氣(qi)(qi)(qi)(qi)管或(huo)肺(fei)組織挫裂(lie)傷(shang)(shang)，或(huo)因氣(qi)(qi)(qi)(qi)道內壓力(li)急劇升高而引(yin)起(qi)的支氣(qi)(qi)(qi)(qi)管或(huo)肺(fei)破裂(lie)。銳器(qi)傷(shang)(shang)或(huo)火器(qi)傷(shang)(shang)穿(chuan)通胸(xiong)(xiong)壁，傷(shang)(shang)及(ji)肺(fei)、支氣(qi)(qi)(qi)(qi)管和(he)氣(qi)(qi)(qi)(qi)管或(huo)食管，亦可引(yin)起(qi)氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)，且多為血氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)或(huo)膿氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)。偶(ou)爾在閉合性或(huo)穿(chuan)透性膈肌破裂(lie)時伴有胃破裂(lie)而引(yin)起(qi)膿氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)。

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氣胸臨床變現

1、氣胸

癥(zheng)狀的(de)輕(qing)重(zhong)取決于起(qi)病快慢、肺(fei)壓(ya)縮程度和肺(fei)部原發(fa)疾(ji)病的(de)情況(kuang)。典型癥(zheng)狀為突發(fa)性胸(xiong)痛，繼之有(you)胸(xiong)悶和呼吸困(kun)難(nan)，并可有(you)刺(ci)(ci)激(ji)性咳(ke)嗽。這種胸(xiong)痛常為針刺(ci)(ci)樣(yang)或(huo)刀割樣(yang)，持(chi)續時(shi)間(jian)很短暫。刺(ci)(ci)激(ji)性干(gan)咳(ke)因(yin)氣(qi)體刺(ci)(ci)激(ji)胸(xiong)膜所致。大(da)多數起(qi)病急驟(zou)，氣(qi)胸(xiong)量(liang)大(da)，或(huo)伴(ban)肺(fei)部原有(you)病變者(zhe)，則氣(qi)促(cu)明(ming)顯。部分患(huan)者(zhe)在(zai)(zai)氣(qi)胸(xiong)發(fa)生前有(you)劇烈(lie)咳(ke)嗽、用力(li)屏氣(qi)大(da)便或(huo)提重(zhong)物等(deng)的(de)誘因(yin)，但不少患(huan)者(zhe)在(zai)(zai)正常活動或(huo)安靜(jing)休息時(shi)發(fa)病。年(nian)輕(qing)健康人的(de)中(zhong)等(deng)量(liang)氣(qi)胸(xiong)很少有(you)不適，有(you)時(shi)患(huan)者(zhe)僅在(zai)(zai)體格檢(jian)查或(huo)常規胸(xiong)部透視(shi)時(shi)才(cai)被發(fa)現；而有(you)肺(fei)氣(qi)腫的(de)老年(nian)人，即使肺(fei)壓(ya)縮不到(dao)10%，亦(yi)可產生明(ming)顯的(de)呼吸困(kun)難(nan)。

2、張力性氣胸

患者(zhe)常表現(xian)精(jing)神高(gao)度緊張(zhang)、恐懼(ju)、煩躁不安、氣(qi)(qi)促(cu)、窒息感(gan)、發(fa)(fa)(fa)紺(gan)、出汗，并(bing)(bing)有脈搏細(xi)弱而(er)快，血(xue)壓下降(jiang)、皮膚濕冷等休克(ke)狀態(tai)，甚至出現(xian)意識不清、昏迷，若不及(ji)時搶救(jiu)，往往引(yin)起死亡(wang)。氣(qi)(qi)胸(xiong)患者(zhe)一般無(wu)發(fa)(fa)(fa)熱，白(bai)細(xi)胞計(ji)數升(sheng)高(gao)或血(xue)沉增快，若有這些表現(xian)，常提示(shi)原有的肺部感(gan)染，如結(jie)核性(xing)或化(hua)膿性(xing)炎癥或發(fa)(fa)(fa)生了(le)并(bing)(bing)發(fa)(fa)(fa)癥，如滲出性(xing)胸(xiong)膜炎或膿胸(xiong)。

3、雙側性氣胸

少數患者可(ke)發(fa)生(sheng)(sheng)雙(shuang)側(ce)性氣(qi)胸，以呼吸(xi)困難為(wei)突出表現，其次為(wei)胸痛和咳(ke)嗽。同時(shi)發(fa)現雙(shuang)側(ce)異時(shi)性自(zi)發(fa)性氣(qi)胸，即先發(fa)生(sheng)(sheng)一(yi)側(ce)繼之成為(wei)雙(shuang)側(ce)性氣(qi)胸，較雙(shuang)側(ce)同時(shi)自(zi)發(fa)性氣(qi)胸的發(fa)生(sheng)(sheng)率相對為(wei)高，達到83.9%。

4、部分氣胸

患者伴有縱(zong)隔(ge)氣(qi)腫，則呼吸困難更加嚴重(zhong)，常有明顯的發(fa)紺。更少(shao)見的情(qing)況是于氣(qi)胸(xiong)(xiong)發(fa)生時胸(xiong)(xiong)膜(mo)粘連帶(dai)或胸(xiong)(xiong)膜(mo)血(xue)(xue)管撕裂而產(chan)生血(xue)(xue)氣(qi)胸(xiong)(xiong)，若出(chu)血(xue)(xue)量多，可表(biao)現為面(mian)色蒼白、冷汗、脈搏細弱、血(xue)(xue)壓下降等休克征象。但大多數(shu)患者僅為小量出(chu)血(xue)(xue)。

5、哮喘并發氣胸

患者(zhe)呈哮喘持續狀(zhuang)態時(shi)，若經積極治療而病情繼(ji)續惡化(hua)，應考(kao)慮是否并發(fa)了氣胸(xiong)；反之，氣胸(xiong)患者(zhe)有時(shi)呈哮喘樣表(biao)現(xian)，氣急(ji)嚴(yan)重(zhong)，甚至兩(liang)肺布滿哮鳴音(yin)，此種患者(zhe)一經胸(xiong)膜腔抽氣減壓，氣急(ji)和哮鳴音(yin)即(ji)消失。

繼發性(xing)氣胸(xiong)與基(ji)礎肺疾病相關，其癥狀(zhuang)較(jiao)多(duo)較(jiao)重，并發癥亦較(jiao)多(duo)，易致張力性(xing)氣胸(xiong)。

氣胸怎么治療

COPD是繼(ji)發性氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)患者(zhe)中最為(wei)常(chang)見的(de)疾病，必須留意此類患者(zhe)并進(jin)行積極的(de)治療，因(yin)為(wei)他們對氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)耐受性較差(cha)。試驗表明對50歲(sui)以上的(de)氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)患者(zhe)，同原(yuan)有(you)肺部疾病的(de)患者(zhe)一樣，單純(chun)抽氣(qi)(qi)(qi)(qi)治療往往不能奏效。因(yin)此，在考(kao)慮治療方案時，50歲(sui)以上的(de)原(yuan)發性氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)應該等同于繼(ji)發性氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)對待。另一個需(xu)要考(kao)慮的(de)因(yin)素是有(you)無呼吸困難。胸(xiong)(xiong)腔氣(qi)(qi)(qi)(qi)體自(zi)然吸收(shou)的(de)比(bi)率是每(mei)24h吸收(shou)半側胸(xiong)(xiong)廓的(de)1.25%～2.2%。因(yin)此，氣(qi)(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)后(hou)若讓其自(zi)然吸收(shou)，則需(xu)要6周以上的(de)時間，如果(guo)存在漏氣(qi)(qi)(qi)(qi)，這一時間會更長。

氣胸的(de)治(zhi)(zhi)療(liao)目(mu)的(de)是促進患側(ce)肺復張、消除病因及(ji)減少復發(fa)。基本治(zhi)(zhi)療(liao)措施包括保(bao)守治(zhi)(zhi)療(liao)、排氣療(liao)法(fa)(fa)、防止復發(fa)措施、手(shou)術療(liao)法(fa)(fa)及(ji)防治(zhi)(zhi)并發(fa)癥等。

1、保守治療

包括臥床休(xiu)息，氧(yang)療以及(ji)酌情鎮(zhen)痛、鎮(zhen)靜、止咳、通便等以祛(qu)除誘因。體弱、營(ying)養狀態欠佳者適當給予支持(chi)治(zhi)療。對住院治(zhi)療的(de)(de)患者都應該給予高(gao)流量(liang)(liang)吸氧(yang)，吸入高(gao)濃(nong)度(du)的(de)(de)氧(yang)氣(qi)可(ke)能(neng)可(ke)以降(jiang)(jiang)低胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜毛(mao)細血(xue)管(guan)氣(qi)體總壓力，使(shi)(shi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜毛(mao)細血(xue)管(guan)壓與胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)腔(qiang)內壓的(de)(de)壓力差增加(jia)(jia)，從而促(cu)進(jin)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)腔(qiang)氣(qi)體的(de)(de)吸收；此外還可(ke)以提(ti)高(gao)血(xue)中PO2，使(shi)(shi)氮(dan)分(fen)壓（PN）下降(jiang)(jiang)，從而增加(jia)(jia)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜腔(qiang)與血(xue)液間的(de)(de)PN差，促(cu)使(shi)(shi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜腔(qiang)內的(de)(de)氮(dan)氣(qi)向血(xue)液轉遞（氮(dan)-氧(yang)交換），促(cu)進(jin)肺復(fu)張。自發性氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)患者每24 h氣(qi)體吸收率(lv)為半(ban)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)氣(qi)體容量(liang)(liang)的(de)(de)1.25%～2.2%，肺壓縮15%者需要8～12天才能(neng)完全復(fu)張，進(jin)行高(gao)流量(liang)(liang)吸氧(yang)可(ke)使(shi)(shi)氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)的(de)(de)吸收速度(du)增加(jia)(jia)4倍。但(dan)要注(zhu)意(yi)氧(yang)中毒的(de)(de)發生(sheng)，避(bi)免持(chi)續吸入高(gao)濃(nong)度(du)氧(yang)。具(ju)體方法，氧(yang)流量(liang)(liang)為10 L/min，每天2次(ci)，每次(ci)20分(fen)鐘。

（1）癥狀輕微的原發性氣胸

對癥(zheng)狀輕微的(de)閉合性(xing)小量自發性(xing)氣(qi)(qi)胸(xiong)患(huan)者(zhe)只需保守治療(liao)。氣(qi)(qi)胸(xiong)量小于15%的(de)患(huan)者(zhe)中超(chao)過80%的(de)患(huan)者(zhe)進行臨床觀(guan)(guan)察即(ji)可(ke)，期間發生持續漏氣(qi)(qi)的(de)幾率(lv)很低。并且，單純觀(guan)(guan)察的(de)氣(qi)(qi)胸(xiong)病(bing)例的(de)復發率(lv)低于行胸(xiong)腔(qiang)穿刺(ci)干預者(zhe)。

（2）癥狀輕微的繼發性氣胸

對于小量（< 1 cm）繼發性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。

（3）癥狀性原發性或者繼發性氣胸

這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。

2、排氣療法

（1）單純抽氣

小孔導管（14-16G）抽(chou)氣與(yu)大孔徑（>20F）的(de)胸(xiong)腔引(yin)流(liu)管的(de)治療效果相(xiang)當(dang)，它的(de)優點(dian)在于可以減輕疼痛(tong)評分并(bing)縮短住院天數。

對繼發(fa)(fa)性(xing)氣胸(xiong)進行單純抽(chou)(chou)氣治(zhi)療后應(ying)該收(shou)入院觀(guan)察(cha)24 h以(yi)(yi)上，如(ru)果病情無(wu)好轉(zhuan)就(jiu)需要進行插(cha)管引(yin)流。單純抽(chou)(chou)氣對于大量(liang)繼發(fa)(fa)性(xing)氣胸(xiong)（≥2 cm），尤其是(shi)年齡超(chao)過50歲(sui)的(de)患者(zhe)的(de)失(shi)敗(bai)率高，且復(fu)發(fa)(fa)率也高，開始(shi)就(jiu)應(ying)該考(kao)(kao)慮插(cha)管引(yin)流。同時要對肺(fei)基礎疾病進行積極(ji)的(de)治(zhi)療。統計(ji)學分析表明(ming)單純抽(chou)(chou)氣治(zhi)療的(de)成功率為(wei)30%-80%。如(ru)果抽(chou)(chou)氣的(de)總量(liang)在2.5L以(yi)(yi)上，則(ze)考(kao)(kao)慮存在持續(xu)漏(lou)氣而肺(fei)復(fu)張的(de)可能性(xing)較小，此時應(ying)選擇(ze)小導管插(cha)管引(yin)流。

對原發性氣(qi)(qi)胸初次單(dan)純抽氣(qi)(qi)復(fu)張(zhang)失敗的(de)(de)患者中有超(chao)過三(san)分之一以(yi)上的(de)(de)患者可以(yi)通過第2次抽氣(qi)(qi)復(fu)張(zhang)。失敗后再考(kao)慮進行小導管(guan)插管(guan)引流。

（2）肋間插管引流

視情況采(cai)用(yong)(yong)(yong)小(xiao)(xiao)胸(xiong)導(dao)(dao)管(guan)（13F）或較(jiao)大(da)的(de)(de)(de)(de)(de)導(dao)(dao)管(guan)插管(guan)引流(liu)。有(you)一(yi)項研究(jiu)(jiu)表明采(cai)用(yong)(yong)(yong)小(xiao)(xiao)胸(xiong)導(dao)(dao)管(guan)（13F）治療(liao)(liao)氣(qi)胸(xiong)的(de)(de)(de)(de)(de)成功率(lv)低，并(bing)建(jian)議采(cai)用(yong)(yong)(yong)較(jiao)大(da)的(de)(de)(de)(de)(de)導(dao)(dao)管(guan)，然而后來的(de)(de)(de)(de)(de)研究(jiu)(jiu)結果(guo)并(bing)不與(yu)此相(xiang)符，認為(wei)較(jiao)小(xiao)(xiao)口徑(jing)的(de)(de)(de)(de)(de)胸(xiong)導(dao)(dao)管(guan)效果(guo)更(geng)好，目前(qian)尚未推薦為(wei)首選治療(liao)(liao)，這還需要更(geng)多(duo)的(de)(de)(de)(de)(de)經驗。與(yu)大(da)口徑(jing)胸(xiong)導(dao)(dao)管(guan)引流(liu)系統相(xiang)比，采(cai)用(yong)(yong)(yong)小(xiao)(xiao)口徑(jing)胸(xiong)導(dao)(dao)管(guan)引流(liu)系統的(de)(de)(de)(de)(de)平(ping)均(jun)引流(liu)時(shi)間為(wei)2天(tian)至(zhi)4天(tian)不等(deng)。這些研究(jiu)(jiu)均(jun)未發現導(dao)(dao)管(guan)阻塞的(de)(de)(de)(de)(de)問題。通過(guo)小(xiao)(xiao)導(dao)(dao)管(guan)內置套管(guan)系統仍可(ke)進行化學性胸(xiong)膜固(gu)定術。若出(chu)現胸(xiong)腔積液和(he)大(da)漏(lou)氣(qi)且(qie)超過(guo)小(xiao)(xiao)導(dao)(dao)管(guan)的(de)(de)(de)(de)(de)引流(liu)能力時(shi)，那(nei)么(me)采(cai)用(yong)(yong)(yong)小(xiao)(xiao)導(dao)(dao)管(guan)很(hen)容易失敗，而選擇較(jiao)大(da)的(de)(de)(de)(de)(de)導(dao)(dao)管(guan)則比較(jiao)有(you)利。

胸膜(mo)內(nei)局部注射麻醉(zui)劑（20～25 ml 1%利多卡(ka)因(yin)即200～250 mg）可明顯(xian)減輕疼痛(tong)且(qie)不(bu)影響血氣分析結果，也不(bu)影響化學胸膜(mo)固定劑的應用。

目前(qian)尚無(wu)證據(ju)顯(xian)示夾管可以提高成(cheng)功率或(huo)者預防(fang)復發。無(wu)論拔管前(qian)是(shi)否(fou)夾管，24 h肺復張(zhang)的(de)(de)成(cheng)功率幾乎相同。但(dan)許(xu)多醫生仍(reng)然主張(zhang)拔管前(qian)夾管以在床旁直接觀察有(you)無(wu)小(xiao)量漏(lou)氣。夾管數小(xiao)時后(hou)應該進行胸部X線檢查，這樣可以發現小(xiao)量或(huo)者間歇的(de)(de)漏(lou)氣，從而(er)避免再次插管。

（3） 胸腔負壓引流

目前尚(shang)沒有證據支(zhi)持(chi)(chi)對(dui)自(zi)發性氣(qi)胸(xiong)(xiong)患者常(chang)規首選胸(xiong)(xiong)腔引(yin)流(liu)(liu)。胸(xiong)(xiong)片提示(shi)持(chi)(chi)續(xu)漏氣(qi)、氣(qi)胸(xiong)(xiong)復張不(bu)完全(quan)或者完全(quan)不(bu)復張應采用肋間負(fu)壓引(yin)流(liu)(liu)。持(chi)(chi)續(xu)漏氣(qi)常(chang)常(chang)被(bei)定義(yi)為插管(guan)48 h后(hou)從肋間導管(guan)持(chi)(chi)續(xu)逸出(chu)氣(qi)泡。正(zheng)常(chang)人吸氣(qi)時胸(xiong)(xiong)膜內壓力為－8 cmH2O，而(er)呼氣(qi)時為－3.4 cmH2O。肋間插管(guan)引(yin)流(liu)(liu)時各種因(yin)素對(dui)胸(xiong)(xiong)膜腔負(fu)壓產生影響。鑒于這些生理因(yin)素的(de)差(cha)異，有人認為，對(dui)于所有復張緩慢的(de)氣(qi)胸(xiong)(xiong)患者都(dou)應該采用－10～20 cmH2O的(de)負(fu)壓引(yin)流(liu)(liu)系(xi)統，因(yin)為該系(xi)統以15～20 L/min的(de)氣(qi)流(liu)(liu)量增加負(fu)壓。

胸腔插管后過早采用負壓引流，尤其是對已經發病數天的原發性氣胸患者，可能會誘發復張后肺水腫，應該避免。大多數復張后肺水腫并沒有在胸片上發現肺水腫的表現，但復張后肺水腫的發生率高達14%，較大量的原發性氣胸且年輕患者（<30歲）的發病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發性氣胸患者不宜馬上進行負壓引流。

（4）內科化學性胸膜固定術

原發(fa)性(xing)與繼發(fa)性(xing)氣胸(xiong)的(de)(de)(de)復發(fa)率都很高，可以通過將各種硬(ying)化(hua)劑注入胸(xiong)膜腔(qiang)(qiang)以減少復發(fa)率。化(hua)學(xue)性(xing)藥物(wu)注入胸(xiong)腔(qiang)(qiang)后(hou)產生無菌性(xing)胸(xiong)膜炎癥引(yin)起(qi)胸(xiong)膜粘(zhan)連。在過去10年中(zhong)，人們(men)對許(xu)多硬(ying)化(hua)劑進行了研究(jiu)。目前(qian)推薦四環素作為(wei)原發(fa)性(xing)和繼發(fa)性(xing)氣胸(xiong)治療(liao)的(de)(de)(de)一線硬(ying)化(hua)劑。米諾環素和多西環素作為(wei)硬(ying)化(hua)劑已經應用于(yu)動物(wu)模(mo)型(xing)的(de)(de)(de)研究(jiu)。

與(yu)單獨采用胸(xiong)(xiong)導管引流的(de)(de)氣(qi)胸(xiong)(xiong)患者相比，通過胸(xiong)(xiong)導管注入500 mg四(si)環素(su)實際上(shang)并(bing)不能顯(xian)(xian)(xian)著降低氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)(de)復發率(lv)。改為注入1500 mg四(si)環素(su)后氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)(de)復發率(lv)明(ming)顯(xian)(xian)(xian)下降而沒有(you)出現明(ming)顯(xian)(xian)(xian)的(de)(de)合并(bing)癥。因此，該劑量可作為內科胸(xiong)(xiong)膜(mo)固定術(shu)的(de)(de)常規(gui)劑量。若四(si)環素(su)胸(xiong)(xiong)膜(mo)固定術(shu)失(shi)敗仍(reng)可采用滑石粉進(jin)行藥物性(xing)和外科性(xing)胸(xiong)(xiong)膜(mo)固定術(shu)。

3、手術治療

出(chu)現下列(lie)情況是需(xu)考慮外科手術治療：

同側復(fu)發的(de)氣胸(xiong)；

對側首發的氣胸(xiong)；

同時發生的(de)兩側自發性(xing)氣(qi)胸；

肋間(jian)引流5~7天(tian)后持(chi)續性漏氣或(huo)肺未能復張；

自發性血氣胸；

高風(feng)險(xian)職業（如飛行(xing)員、司機(ji)等）；

懷孕。

患者的(de)意愿(yuan)也是(shi)(shi)需(xu)要考(kao)慮(lv)的(de)因(yin)素(su)。部(bu)分初發氣胸的(de)患者即(ji)便不是(shi)(shi)因(yin)為職業(ye)因(yin)素(su)，在權衡復發的(de)風險與慢性疼痛、軀(qu)體不適以及醫療(liao)花費的(de)利(li)弊之后，也選(xuan)擇手(shou)術治療(liao)。

（1）開胸手術

為(wei)(wei)了預(yu)防(fang)氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)復發，在胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)漏氣(qi)的(de)部位進(jin)行燒灼、結(jie)扎或(huo)縫合并發的(de)肺(fei)(fei)大(da)(da)皰以關(guan)閉漏口是必要(yao)的(de)。開胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)的(de)術(shu)后氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)復發率很低。肺(fei)(fei)大(da)(da)皰結(jie)扎/切(qie)除(chu)、開胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)剝脫(tuo)術(shu)以及(ji)肺(fei)(fei)尖或(huo)全(quan)肺(fei)(fei)壁層胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)切(qie)除(chu)術(shu)的(de)失敗率均低于0.5%。氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)患者(zhe)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)廓切(qie)開術(shu)并發癥的(de)綜合發生率為(wei)(wei)3.7%，大(da)(da)多數為(wei)(wei)痰液(ye)潴留和術(shu)后感(gan)染。一(yi)般而言，開胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)采用(yong)單側(ce)肺(fei)(fei)通氣(qi)，在外側(ce)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)廓切(qie)開進(jin)行臟(zang)層胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)切(qie)除(chu)術(shu)、肺(fei)(fei)切(qie)除(chu)術(shu)、肺(fei)(fei)大(da)(da)皰結(jie)扎或(huo)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)剝脫(tuo)術(shu)。

（2）外科化學性胸膜固定術

由于滑(hua)石(shi)(shi)(shi)粉便宜且作(zuo)為(wei)(wei)硬(ying)化劑治療(liao)復雜性(xing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的(de)成功(gong)率（85～90%）與胸(xiong)(xiong)(xiong)腔鏡治療(liao)相似，因此目(mu)前(qian)滑(hua)石(shi)(shi)(shi)粉胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)再次(ci)激(ji)起了人們的(de)興趣。滑(hua)石(shi)(shi)(shi)粉胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)治療(liao)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)成功(gong)率為(wei)(wei)91%。與四環(huan)素(su)(su)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)相比，滑(hua)石(shi)(shi)(shi)粉胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)是一(yi)個(ge)難(nan)度不(bu)(bu)大(da)或(huo)疼痛不(bu)(bu)嚴重的(de)手術(shu)(shu)，雖然滑(hua)石(shi)(shi)(shi)粉劑量(liang)(liang)的(de)范(fan)圍從2 g～10 g不(bu)(bu)等，但是沒有對照試驗能(neng)證明較大(da)劑量(liang)(liang)會(hui)取(qu)得更(geng)好的(de)療(liao)效。在確(que)切的(de)劑量(liang)(liang)確(que)定(ding)之前(qian)，建議用較低(di)劑量(liang)(liang)（2 g～5 g）進行(xing)治療(liao)。滑(hua)石(shi)(shi)(shi)粉粉劑和懸液的(de)成功(gong)率相似，可(ke)選用其中一(yi)種。與外科胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)剝脫(tuo)術(shu)(shu)相比，滑(hua)石(shi)(shi)(shi)粉胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)的(de)失敗率（9%）相對較高(gao)，因此滑(hua)石(shi)(shi)(shi)粉胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)不(bu)(bu)能(neng)作(zuo)為(wei)(wei)需要手術(shu)(shu)治療(liao)的(de)原發性(xing)自發性(xing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的(de)首選治療(liao)方法。對于不(bu)(bu)愿意手術(shu)(shu)治療(liao)或(huo)身體虛弱不(bu)(bu)能(neng)耐受常規麻醉的(de)患者(zhe)，可(ke)考慮(lv)采用通過肋間插(cha)管注入(ru)四環(huan)素(su)(su)或(huo)滑(hua)石(shi)(shi)(shi)粉進行(xing)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)。

滑石粉(fen)胸膜固定術的副作用(yong)包括(kuo)：① 成人呼吸(xi)窘迫綜(zong)合征，其發生(sheng)與(yu)所(suo)用(yong)滑石粉(fen)顆粒的大(da)小有關；② 膿胸，正確使用(yong)消毒的滑石粉(fen)極(ji)少發生(sheng)此(ci)并發癥；③ 肺炎和(he)呼吸(xi)衰竭(jie)。

（3）經腋前線的小口胸廓切開術

Becker等于(yu)20世(shi)紀70年(nian)代提出(chu)經腋前線的小口(kou)胸(xiong)廓切(qie)開術(shu)(shu)（切(qie)口(kou)長(chang)約5～6 cm），通過(guo)該(gai)切(qie)口(kou)可進行肺(fei)尖胸(xiong)膜切(qie)除術(shu)(shu)或剝脫術(shu)(shu)，還可仔細檢查肺(fei)尖的胸(xiong)膜下肺(fei)大皰，必要(yao)時(shi)結(jie)扎這(zhe)些肺(fei)大皰。該(gai)手術(shu)(shu)平(ping)均住院時(shi)間為6天，復發(fa)率為0.4%，并發(fa)癥發(fa)生率為10%，絕(jue)大多(duo)數并發(fa)癥都是輕(qing)微的。上(shang)述資料使這(zhe)項手術(shu)(shu)成為治療復雜性自發(fa)性氣胸(xiong)理(li)想的選擇。

（4）電視輔助胸腔鏡手術（VATS）

與外(wai)科手術(shu)相比(bi)，對VATS治療自發(fa)(fa)(fa)性(xing)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的資料較少，就(jiu)并發(fa)(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)、住院(yuan)時間而(er)言(yan)，VATS比(bi)開胸(xiong)(xiong)(xiong)手術(shu)有優勢。最小創傷性(xing)手術(shu)的并發(fa)(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)發(fa)(fa)(fa)生率(lv)可能與開胸(xiong)(xiong)(xiong)手術(shu)相似(si)，大約8～12%。VATS術(shu)后氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的復發(fa)(fa)(fa)率(lv)為(wei)5～10%，高(gao)于開胸(xiong)(xiong)(xiong)手術(shu)的1%。盡管在胸(xiong)(xiong)(xiong)腔鏡下進(jin)行肺(fei)大皰切除術(shu)、胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)切除術(shu)、胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)剝脫術(shu)以及(ji)外(wai)科性(xing)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)固定術(shu)成功率(lv)都很高(gao)，然而(er)有人擔心在吸入一氧化氮局部麻(ma)醉下進(jin)行VATS會引(yin)起進(jin)行性(xing)單側肺(fei)通氣困難，并且還會增(zeng)加(jia)檢查整(zheng)個臟層胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)表面(mian)的難度，以及(ji)增(zeng)加(jia)遺漏漏氣肺(fei)大皰的風險。

有研(yan)究表明，VATS可能更(geng)適(shi)合年輕復雜性或復發性原發性氣胸(xiong)患者(zhe)，而(er)(er)對(dui)繼(ji)發性氣胸(xiong)則不(bu)(bu)太(tai)適(shi)合。對(dui)于繼(ji)發性氣胸(xiong)患者(zhe)，開胸(xiong)手(shou)術(shu)并進行(xing)胸(xiong)膜修補仍是目(mu)前推(tui)薦(jian)的方法，而(er)(er)VATS應該(gai)作為(wei)由于肺功能太(tai)差不(bu)(bu)能耐受開胸(xiong)手(shou)術(shu)患者(zhe)的備選方案。

4、并發癥及其治療

（1）血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術止血。

（2）膿氣胸：由(you)結核分枝桿菌、金(jin)黃(huang)色葡萄(tao)球(qiu)菌、肺炎桿菌、厭氧菌等引起(qi)的干酪性(xing)肺炎、壞死性(xing)肺炎及肺膿腫(zhong)可并發膿氣(qi)胸(xiong)(xiong)，應緊急排膿和排氣(qi)，并選擇有效(xiao)的抗(kang)菌藥物治療（全(quan)身和局部(bu)）。支(zhi)氣(qi)管胸(xiong)(xiong)膜(mo)瘺持(chi)續存在者需(xu)手術(shu)治療。

（3）縱隔氣腫和皮下氣腫：張力性氣(qi)(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)抽(chou)氣(qi)(qi)(qi)或(huo)(huo)行閉式(shi)引流(liu)術后，可沿(yan)針孔(kong)或(huo)(huo)切口出(chu)現胸(xiong)(xiong)(xiong)壁皮(pi)下(xia)(xia)(xia)氣(qi)(qi)(qi)腫(zhong)。高壓(ya)的氣(qi)(qi)(qi)體(ti)進(jin)入(ru)肺(fei)間質，循血管鞘經肺(fei)門進(jin)入(ru)縱隔(ge)(ge)，繼沿(yan)筋膜(mo)進(jin)入(ru)頸部皮(pi)下(xia)(xia)(xia)組織(zhi)及(ji)胸(xiong)(xiong)(xiong)腹部皮(pi)下(xia)(xia)(xia)。因縱隔(ge)(ge)內大(da)血管受壓(ya)，可出(chu)現胸(xiong)(xiong)(xiong)骨(gu)后疼痛、氣(qi)(qi)(qi)急、紫紺、血壓(ya)下(xia)(xia)(xia)降、心(xin)濁音界縮小或(huo)(huo)消失、心(xin)音遙(yao)遠(yuan)，縱隔(ge)(ge)區可聞及(ji)與心(xin)跳一致的破裂音。X線胸(xiong)(xiong)(xiong)片見皮(pi)下(xia)(xia)(xia)和(he)縱隔(ge)(ge)旁出(chu)現透明(ming)帶。皮(pi)下(xia)(xia)(xia)氣(qi)(qi)(qi)腫(zhong)及(ji)縱隔(ge)(ge)氣(qi)(qi)(qi)腫(zhong)多能隨胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)腔(qiang)內氣(qi)(qi)(qi)體(ti)排出(chu)減壓(ya)而自行吸收，如縱隔(ge)(ge)氣(qi)(qi)(qi)腫(zhong)張力過高而影響呼吸和(he)循環時(shi)，可作胸(xiong)(xiong)(xiong)骨(gu)上窩穿刺或(huo)(huo)切開(kai)排氣(qi)(qi)(qi)。

5、合并癥的處理

（1）妊娠合并氣胸

雖說女性氣胸的發生率低于男性，但是育齡期婦女氣胸并不少見。懷孕和分娩階段氣胸的復發率較高，由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻推薦積極的治療方式，如長時間的胸腔引流、胸廓切開、或提前中止妊娠。近年觀點發現了變化，認為保守的治療方式可以獲得同等的療效。如果孕婦沒有呼吸困難、胎兒無不適、氣胸量<2cm則可以暫時觀察。若存在持續漏氣則建議胸腔插管引流。在分娩之后可選擇創傷小的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）以避免以后妊娠時再次復發。

為(wei)了避免氣胸在自然分娩和剖腹(fu)產時復發，最安全的方式是在硬膜(mo)外麻醉(zui)下利(li)用(yong)產鉗或吸引(yin)器在足月前(qian)將胎(tai)兒引(yin)出。如果必須選擇剖腹(fu)產手術，針刺麻醉(zui)較為(wei)適宜。

（2）月經性氣胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）

是自發性氣胸的(de)一(yi)種特殊類型，臨床(chuang)上以女性(xing)反復發(fa)(fa)(fa)作在月經(jing)周期(qi)(qi)的(de)自發(fa)(fa)(fa)性(xing)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)為特征，發(fa)(fa)(fa)病(bing)機制尚不(bu)清楚，可(ke)能與子宮內(nei)(nei)(nei)膜異(yi)(yi)位(wei)癥(zheng)和(he)膈(ge)肌(ji)(ji)缺孔有(you)關。好發(fa)(fa)(fa)于右側，但左側或雙側也有(you)發(fa)(fa)(fa)生。患者常(chang)合并盆腔(qiang)、胸(xiong)(xiong)、腹(fu)腔(qiang)等部位(wei)子宮內(nei)(nei)(nei)膜異(yi)(yi)位(wei)癥(zheng)和(he)膈(ge)肌(ji)(ji)小缺孔的(de)存(cun)在。子宮內(nei)(nei)(nei)膜異(yi)(yi)位(wei)于膈(ge)肌(ji)(ji)和(he)/或胸(xiong)(xiong)膜、肺，在月經(jing)周期(qi)(qi)發(fa)(fa)(fa)生異(yi)(yi)位(wei)子宮內(nei)(nei)(nei)膜的(de)自發(fa)(fa)(fa)性(xing)脫(tuo)落，引(yin)起自發(fa)(fa)(fa)性(xing)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)是(shi)CPTX的(de)主要原因。此外，月經(jing)期(qi)(qi)不(bu)均勻的(de)宮縮，促使氣(qi)(qi)體進(jin)(jin)入(ru)(ru)宮腔(qiang)，經(jing)輸卵管(guan)進(jin)(jin)入(ru)(ru)腹(fu)腔(qiang)，此時閉塞膈(ge)肌(ji)(ji)微(wei)孔的(de)異(yi)(yi)位(wei)子宮內(nei)(nei)(nei)膜脫(tuo)落，膈(ge)肌(ji)(ji)通道開放(fang)，氣(qi)(qi)體進(jin)(jin)入(ru)(ru)胸(xiong)(xiong)腔(qiang)而發(fa)(fa)(fa)病(bing)。

月(yue)經性氣(qi)(qi)胸(xiong)的(de)(de)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)需(xu)要呼吸科(ke)(ke)、胸(xiong)外科(ke)(ke)和婦(fu)產科(ke)(ke)醫生(sheng)(sheng)的(de)(de)協作。通過改(gai)變患者(zhe)月(yue)經周期(qi)，避免發(fa)生(sheng)(sheng)子(zi)宮內(nei)膜脫落，從(cong)而達到治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)目的(de)(de)。此法適用于(yu)年齡較大、不需(xu)生(sheng)(sheng)育(yu)的(de)(de)患者(zhe)。對于(yu)明(ming)確CPTX子(zi)宮內(nei)膜異位部位，內(nei)科(ke)(ke)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)效果不好、張力(li)性氣(qi)(qi)胸(xiong)、有顯著(zhu)胸(xiong)膜增厚至(zhi)肺(fei)膨脹不全者(zhe)、10~19歲的(de)(de)青少年患者(zhe)手(shou)(shou)術(shu)(shu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)是(shi)最好的(de)(de)選擇。可(ke)(ke)選擇單純膈(ge)肌缺孔修(xiu)補術(shu)(shu)、部分膈(ge)肌或(huo)胸(xiong)膜切(qie)(qie)除術(shu)(shu)、肺(fei)部分切(qie)(qie)除加折疊縫合或(huo)單純縫合。對于(yu)非(fei)育(yu)齡期(qi)婦(fu)女，也可(ke)(ke)選擇婦(fu)科(ke)(ke)手(shou)(shou)術(shu)(shu)包括輸(shu)卵(luan)管(guan)結扎(zha)術(shu)(shu)、部分卵(luan)巢切(qie)(qie)除術(shu)(shu)、子(zi)宮切(qie)(qie)除術(shu)(shu)等(deng)。手(shou)(shou)術(shu)(shu)切(qie)(qie)除可(ke)(ke)使(shi)氣(qi)(qi)胸(xiong)復發(fa)率降(jiang)至(zhi)2%以下(xia)，療(liao)(liao)效最確切(qie)(qie)為開胸(xiong)術(shu)(shu)加婦(fu)科(ke)(ke)手(shou)(shou)術(shu)(shu)（尤其子(zi)宮切(qie)(qie)除術(shu)(shu)），幾(ji)乎無(wu)復發(fa)。

（3）AIDS合并氣胸

超過5%的AIDS的患(huan)者合并(bing)氣(qi)胸(xiong)，且40%的患(huan)者為雙側(ce)氣(qi)胸(xiong)。自發(fa)性氣(qi)胸(xiong)患(huan)者中合并(bing)AIDS的比例將近(jin)25%。肺(fei)(fei)孢子(zi)蟲病(bing)（卡(ka)氏(shi)肺(fei)(fei)囊蟲肺(fei)(fei)炎）是AIDS患(huan)者發(fa)生(sheng)氣(qi)胸(xiong)最重要的危險(xian)因(yin)子(zi)，影像學(xue)表現(xian)為囊腫、肺(fei)(fei)膨出或肺(fei)(fei)大皰。研究顯(xian)示戊雙脒(mi)氣(qi)霧劑預防治療是氣(qi)胸(xiong)發(fa)生(sheng)的獨(du)立危險(xian)因(yin)子(zi)。此外，全身糖皮質激素的應用也(ye)是這類患(huan)者發(fa)病(bing)的危險(xian)因(yin)素。

AIDS患(huan)者發(fa)生卡(ka)氏肺囊蟲的感染并(bing)(bing)合并(bing)(bing)氣胸(xiong)(xiong)的患(huan)者，往(wang)往(wang)存在持續漏氣、治(zhi)療(liao)難(nan)度(du)大、復(fu)發(fa)及死亡率較高等特點。并(bing)(bing)且(qie)，患(huan)者免疫抑制的程度(du)越重，及CD4數量(liang)越低(di)，氣胸(xiong)(xiong)的治(zhi)療(liao)效(xiao)果(guo)越差(cha)。治(zhi)療(liao)方法包(bao)括胸(xiong)(xiong)腔閉式引流、胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)剝脫術或胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)部分切除術。單純(chun)抽氣治(zhi)療(liao)往(wang)往(wang)很(hen)難(nan)奏效(xiao)。