骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song)癥(zheng)(zheng)(osteoporosis)是由(you)于(yu)多種原因導(dao)致的骨(gu)(gu)密度(du)和(he)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)量下降,骨(gu)(gu)微(wei)結構(gou)破壞,造成骨(gu)(gu)脆性(xing)增加,從而(er)容易發(fa)(fa)生(sheng)骨(gu)(gu)折的全身性(xing)骨(gu)(gu)病。骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song)癥(zheng)(zheng)分(fen)為(wei)原發(fa)(fa)性(xing)和(he)繼發(fa)(fa)性(xing)二大類。原發(fa)(fa)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song)癥(zheng)(zheng)又(you)分(fen)為(wei)絕經(jing)后(hou)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song)癥(zheng)(zheng)(Ⅰ型)、老年(nian)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song)癥(zheng)(zheng)(Ⅱ型)和(he)特(te)發(fa)(fa)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song)(包括(kuo)青少年(nian)型)三種。絕經(jing)后(hou)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song)癥(zheng)(zheng)一般(ban)發(fa)(fa)生(sheng)在婦女絕經(jing)后(hou)5~10年(nian)內;老年(nian)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song)癥(zheng)(zheng)一般(ban)指老人70歲(sui)后(hou)發(fa)(fa)生(sheng)的骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song);而(er)特(te)發(fa)(fa)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)松(song)主要發(fa)(fa)生(sheng)在青少年(nian),病因尚不明(ming)。
骨質(zhi)疏(shu)松癥除了主要與絕經和老(lao)年有關的原(yuan)發性骨質(zhi)疏(shu)松外,還可能由多種疾(ji)病引起(qi),稱(cheng)為繼發性骨質(zhi)疏(shu)松癥。可能引起(qi)骨質(zhi)疏(shu)松的常見疾(ji)病有:
1.內分泌疾病
糖尿病(bing)(1型(xing)、2型(xing))、甲(jia)狀旁(pang)腺功能(neng)亢進(jin)(jin)癥(zheng)(zheng)、庫欣綜(zong)合征(Cushingsyndrome)、性腺功能(neng)減退(tui)(tui)癥(zheng)(zheng)、甲(jia)狀腺功能(neng)亢進(jin)(jin)癥(zheng)(zheng)、垂體(ti)泌乳素瘤、腺垂體(ti)功能(neng)減退(tui)(tui)癥(zheng)(zheng)等。
2.結(jie)締組織疾病
系統性紅斑狼瘡、類風(feng)濕性關節(jie)炎(yan)、干燥(zao)綜(zong)合征、皮肌炎(yan)、混(hun)合性結締(di)組織病等。
3.慢性腎臟疾病
多種慢(man)性(xing)(xing)腎(shen)臟疾病導致(zhi)腎(shen)性(xing)(xing)骨營養不良。
4.胃(wei)腸(chang)疾(ji)病(bing)和(he)營養(yang)性疾(ji)病(bing)
吸(xi)收(shou)不(bu)(bu)良綜合征、胃腸大(da)部切除術后、慢性(xing)胰(yi)腺疾病、慢性(xing)肝(gan)臟(zang)疾患、營養(yang)不(bu)(bu)良癥(zheng)、長(chang)期靜脈營養(yang)支持治療等。
5.血液(ye)系統(tong)疾病(bing)
白血(xue)病(bing)、淋巴瘤、多(duo)發性骨(gu)髓(sui)瘤、高雪病(bing)和(he)骨(gu)髓(sui)異常增殖綜合征等(deng)。
6.神經肌肉(rou)系統疾病
各種原因所致的偏癱、截癱、運動功(gong)能障礙、肌營養不(bu)良癥、僵人綜(zong)合征和(he)肌強直綜(zong)合征等。
7.長期制動
如長期臥床或太(tai)空旅行。
8.器官移植(zhi)術(shu)后
9.常期使用下(xia)列藥物
糖皮質激(ji)(ji)素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥(yao)(yao)、抗癌藥(yao)(yao)、含(han)鋁抗酸(suan)劑、甲狀腺(xian)激(ji)(ji)素、慢性氟中毒(du)、促性腺(xian)激(ji)(ji)素釋(shi)放(fang)激(ji)(ji)素類(lei)似物(GnRHa)或腎衰用透析液(ye)等。
1.疾病癥狀
骨質疏松癥本(ben)身包括三大類癥狀
(1)疼痛(tong)患者可有(you)(you)腰背酸痛(tong)或(huo)周(zhou)身酸痛(tong),負荷增加(jia)時(shi)疼痛(tong)加(jia)重或(huo)活動受限(xian),嚴重時(shi)翻(fan)身、起(qi)坐及行走有(you)(you)困難。
(2)脊柱變形(xing)骨質疏松(song)嚴(yan)重者可有身高縮短和駝(tuo)背。椎體壓縮性(xing)骨折會(hui)導致胸廓畸形(xing),腹部受壓,影響心肺功能等(deng)。
(3)骨折(zhe)(zhe)非外(wai)傷或輕微(wei)外(wai)傷發生(sheng)的(de)(de)骨折(zhe)(zhe)為(wei)脆性骨折(zhe)(zhe)。是低能(neng)量或非暴力骨折(zhe)(zhe),如從站(zhan)高或小于(yu)站(zhan)高跌倒或因其他(ta)日(ri)常(chang)活動而(er)發生(sheng)的(de)(de)骨折(zhe)(zhe)。發生(sheng)脆性骨折(zhe)(zhe)的(de)(de)常(chang)見部(bu)位為(wei)胸、腰椎、髖(kuan)部(bu)、橈、尺骨遠端(duan)和肱骨近端(duan)。
2.骨質疏松癥的危害
疼痛本(ben)身可(ke)(ke)降低患(huan)者的生(sheng)活質量(liang),脊(ji)柱(zhu)變形、骨折可(ke)(ke)致殘,使(shi)患(huan)者活動受(shou)限、生(sheng)活不能自理,增加(jia)肺部感(gan)染(ran)、褥瘡發(fa)生(sheng)率(lv)(lv),不僅患(huan)者生(sheng)命質量(liang)和死亡率(lv)(lv)增加(jia)也(ye)給個人、家庭和社會帶來(lai)沉重的經(jing)濟負(fu)擔(dan)。
雙能X線吸收(shou)法(DXA)的測定(ding)值(zhi)是目前全世界公認的診斷骨質疏松(song)癥(zheng)的金標準(zhun)。臨床(chuang)上推薦的測量部(bu)位是腰椎1~4、總髖(kuan)部(bu)和股骨頸(jing)。T值(zhi)=(測定(ding)值(zhi)-同性別同種族正常成(cheng)人(ren)(ren)骨峰(feng)值(zhi))/正常成(cheng)人(ren)(ren)骨密度標準(zhun)差。
診斷 T值
正(zheng)常 T值≥-1
骨量低下 -2.5<T值<-1
骨質疏松(song) T值≤-2.5
1.骨質(zhi)疏(shu)松癥(osteoprosis)以絕經期(qi)婦女及老年人的原發(fa)性骨質(zhi)疏(shu)松最為(wei)多見,繼發(fa)于其他(ta)疾病(bing)的繼發(fa)性骨質(zhi)疏(shu)松較(jiao)少見。
2.常見癥(zheng)狀是背(bei)痛(tong),多見于胸段(duan)和下腰段(duan)。
3.X線檢查見最明顯的骨質疏松部(bu)位是胸(xiong)椎和腰椎。椎體的塌陷可表現為(wei)魚尾樣雙凹(ao)形(xing)(xing)或楔形(xing)(xing)變,椎體有時甚至完全壓扁。
4.骨(gu)計量學檢查或定量組織形態學測量。能觀察(cha)到骨(gu)代謝及(ji)骨(gu)量的(de)異(yi)常變化。
1.基礎措施
(1)調整生活(huo)方(fang)式
①富含鈣、低鹽(yan)和適量蛋白(bai)質(zhi)的均衡膳(shan)食。
②注意適當戶外活(huo)動,有助于骨健康的體育(yu)鍛煉和(he)康復(fu)治療(liao)。
③避免嗜(shi)煙、酗酒和慎用影響骨(gu)代謝的藥物等。
④采(cai)取防止(zhi)跌(die)倒(dao)的各種措(cuo)(cuo)施(shi),如(ru)注意是否有增加跌(die)倒(dao)危險(xian)的疾病和藥物,加強自身和環(huan)境(jing)的保護措(cuo)(cuo)施(shi)(包括各種關節(jie)保護器)等(deng)。
(2)骨健康基本(ben)補充劑
1)鈣劑
我國營養學會制(zhi)定成人每(mei)日(ri)(ri)(ri)鈣攝入(ru)推(tui)薦量800mg(元(yuan)素(su)鈣量),絕(jue)經后婦女和(he)老(lao)年(nian)人每(mei)日(ri)(ri)(ri)鈣攝入(ru)推(tui)薦量為1000mg。我國老(lao)年(nian)人平均每(mei)日(ri)(ri)(ri)從飲食中獲鈣約400mg,故平均每(mei)日(ri)(ri)(ri)應(ying)補充的元(yuan)素(su)鈣量為500mg~600mg。
鈣(gai)(gai)(gai)含量(liang)高的常見鈣(gai)(gai)(gai)劑為(wei)碳(tan)酸(suan)鈣(gai)(gai)(gai)(40%)及磷酸(suan)鈣(gai)(gai)(gai)(39%)。市面上(shang)的大(da)部分(fen)鈣(gai)(gai)(gai)片的主要成分(fen)為(wei)碳(tan)酸(suan)鈣(gai)(gai)(gai)。碳(tan)酸(suan)鈣(gai)(gai)(gai)需(xu)要隨餐服(fu)用(yong)。碳(tan)酸(suan)鈣(gai)(gai)(gai)由(you)于含有碳(tan)酸(suan)的關系(xi),容易在(zai)酸(suan)性環(huan)境下產生二氧化碳(tan),對于胃酸(suan)分(fen)泌較差或正在(zai)使用(yong)胃酸(suan)抑制劑者(zhe),則(ze)不適合服(fu)用(yong)。
2)維生素D
成年(nian)人(ren)推薦(jian)劑(ji)量(liang)(liang)為(wei)200單(dan)位(wei)(5μg)/d,老(lao)年(nian)人(ren)推薦(jian)劑(ji)量(liang)(liang)為(wei)400~800IU(10~20μg)/d。治療骨質疏松癥時劑(ji)量(liang)(liang)可為(wei)800~1200IU(目前國內銷售的鈣(gai)劑(ji)和維(wei)生素(su)D復合制劑(ji)中維(wei)生素(su)D含量(liang)(liang)普遍偏少(shao))。建議(yi)老(lao)年(nian)人(ren)血清25OHD水平應為(wei)30ng/ml(75nmol/L)以上,以降低跌倒和骨折風(feng)險。應定期監測血鈣(gai)和尿(niao)(niao)鈣(gai),酌情調整劑(ji)量(liang)(liang)。但是,如患者伴有腎結(jie)石及高尿(niao)(niao)鈣(gai),則應慎用(yong)鈣(gai)劑(ji)及維(wei)生素(su)D制劑(ji)。
2.藥物干預
僅(jin)補充鈣劑(ji)對于骨質疏松的治(zhi)療是(shi)遠(yuan)遠(yuan)不夠的,需根據(ju)患者(zhe)情況加(jia)用藥物。
(1)藥物治療適應證已(yi)有骨(gu)質疏松癥(T≤-2.5)或(huo)已(yi)發(fa)生(sheng)(sheng)過脆性(xing)骨(gu)折;或(huo)已(yi)有骨(gu)量減少(-2.5<T<-1.0)并存在一項以上骨(gu)質疏松癥危險(xian)因素者。無(wu)條件測定骨(gu)密度,但具備以下情況者,也(ye)需藥物治療:①已(yi)發(fa)生(sheng)(sheng)過脆性(xing)骨(gu)折;②OSTA篩查為高風險(xian);③FRAX工具計(ji)算出髖部(bu)骨(gu)折發(fa)生(sheng)(sheng)概(gai)率(lv)≥3%或(huo)任何重要的骨(gu)質疏松性(xing)骨(gu)折發(fa)生(sheng)(sheng)概(gai)率(lv)≥20%。
(2)抗骨(gu)吸收藥(yao)物(wu)1)雙膦酸(suan)(suan)鹽(yan)(yan)類(lei)可選(xuan)(xuan)擇(ze)的(de)藥(yao)物(wu)有阿侖膦酸(suan)(suan)鹽(yan)(yan)(Alendronate)、唑來(lai)膦酸(suan)(suan)鈉、利塞(sai)(sai)膦酸(suan)(suan)鈉等(deng)。2)降(jiang)鈣(gai)素(su)(su)(su)(su)類(lei)更(geng)適合有疼痛癥(zheng)狀的(de)骨(gu)質(zhi)疏松(song)癥(zheng)患者(zhe)。不宜長期(qi)使用(yong)(yong)。鮭魚降(jiang)鈣(gai)素(su)(su)(su)(su),皮下(xia)(xia)或肌(ji)肉注(zhu)射,根(gen)據病情(qing)每(mei)周(zhou)2~5次;鮭魚降(jiang)鈣(gai)素(su)(su)(su)(su)鼻噴(pen)劑(ji);鰻魚降(jiang)鈣(gai)素(su)(su)(su)(su),肌(ji)肉注(zhu)射。3)選(xuan)(xuan)擇(ze)性(xing)(xing)雌(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)受體(ti)調節劑(ji)(SERMs)用(yong)(yong)于(yu)女(nv)性(xing)(xing)患者(zhe),能降(jiang)低雌(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)受體(ti)陽性(xing)(xing)浸潤性(xing)(xing)乳(ru)癌的(de)發生率,不增加子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)增生及(ji)(ji)子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)癌的(de)危險(xian)。雷諾昔芬(Raloxifene),有靜(jing)脈栓塞(sai)(sai)病史及(ji)(ji)有血栓傾(qing)向(xiang)者(zhe)如(ru)長期(qi)臥床和(he)久(jiu)坐期(qi)間禁(jin)用(yong)(yong)。4)雌(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)類(lei)只能用(yong)(yong)于(yu)女(nv)性(xing)(xing)患者(zhe)。應(ying)(ying)全面評估利與(yu)弊,遵(zun)循以下(xia)(xia)原(yuan)則(ze):①適應(ying)(ying)證:有絕(jue)經期(qi)癥(zheng)狀(潮熱、出汗等(deng))及(ji)(ji)/或骨(gu)質(zhi)疏松(song)癥(zheng)及(ji)(ji)/或骨(gu)質(zhi)疏松(song)危險(xian)因素(su)(su)(su)(su)的(de)婦(fu)女(nv),尤(you)其提倡(chang)絕(jue)經早期(qi)開(kai)始用(yong)(yong),收益更(geng)大風(feng)險(xian)更(geng)小。②禁(jin)忌(ji)證:雌(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)依(yi)賴(lai)性(xing)(xing)腫瘤(liu)(乳(ru)腺癌、子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)癌)、血栓性(xing)(xing)疾(ji)病、不明(ming)原(yuan)因陰(yin)道出血及(ji)(ji)活動性(xing)(xing)肝病和(he)結締組織病為(wei)絕(jue)對(dui)禁(jin)忌(ji)證。子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)瘤(liu)、子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)異位(wei)癥(zheng)、有乳(ru)腺癌家族史、膽囊疾(ji)病和(he)垂體(ti)泌乳(ru)素(su)(su)(su)(su)瘤(liu)者(zhe)慎用(yong)(yong)。有子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)者(zhe)應(ying)(ying)用(yong)(yong)雌(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)時應(ying)(ying)配合適當劑(ji)量(liang)(liang)的(de)孕激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)制劑(ji),以對(dui)抗雌(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)對(dui)子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)的(de)刺激(ji)(ji),已行(xing)子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)切除的(de)婦(fu)女(nv)應(ying)(ying)只用(yong)(yong)雌(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su),不加孕激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)。激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)治療的(de)方案、劑(ji)量(liang)(liang)、制劑(ji)選(xuan)(xuan)擇(ze)及(ji)(ji)治療期(qi)限等(deng)應(ying)(ying)根(gen)據患者(zhe)情(qing)況(kuang)個體(ti)化。應(ying)(ying)用(yong)(yong)最低有效劑(ji)量(liang)(liang)。堅持定期(qi)隨訪和(he)安全性(xing)(xing)監測(ce)(尤(you)其是乳(ru)腺和(he)子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong))。
(3)促(cu)進(jin)骨形成藥物甲狀旁腺(xian)激素(PTH),治療時間不宜(yi)超過(guo)2年(nian)。肌肉注(zhu)射(she),用(yong)藥期(qi)間要監測(ce)血(xue)鈣水平,防止高鈣血(xue)癥的發生(sheng)。
(4)鍶鹽(yan)雷奈酸鍶,睡前服用(yong)。不推薦CCr(肌酐清除率)<30ml/min者使用(yong)。
(5)其他藥(yao)物1)活(huo)性維生素(su)(su)D更適(shi)合老(lao)年人(ren),腎(shen)功(gong)能不全,1α羥化(hua)(hua)酶缺乏(fa)者。包括1α羥維生素(su)(su)D(α骨化(hua)(hua)醇(chun)(chun))和1,25雙羥維生素(su)(su)D(骨化(hua)(hua)三醇(chun)(chun))兩種。定期監測血(xue)鈣和尿(niao)鈣水(shui)平。骨化(hua)(hua)三醇(chun)(chun)、α-骨化(hua)(hua)醇(chun)(chun)在治療骨質疏松癥時(shi),可與(yu)其他抗骨質疏松藥(yao)物聯(lian)合應用。2)維生素(su)(su)K2(四烯甲萘醌)餐后服(fu)用。禁(jin)用于服(fu)用華(hua)法令的患者。
3.外科治療
(1)微(wei)創手術(shu)經(jing)皮椎(zhui)體成(cheng)(cheng)形術(shu)(vertibroplasty)和后凸(tu)成(cheng)(cheng)形術(shu)(kyphoplasty)是脊柱微(wei)創治(zhi)療(liao)的新(xin)進展之一(yi),適用于新(xin)鮮(xian)不(bu)伴脊髓(sui)或神經(jing)根癥狀(zhuang)、疼痛(tong)(tong)嚴(yan)重的椎(zhui)體壓(ya)縮性骨折,有很好的止痛(tong)(tong)效果(guo)。
(2)粉碎(sui)性(xing)骨(gu)折(zhe)的治療老年人骨(gu)質疏(shu)松性(xing)橈尺骨(gu)遠端骨(gu)折(zhe)多為粉碎(sui)性(xing)骨(gu)折(zhe),且累及關節面,骨(gu)折(zhe)愈合后易(yi)殘留畸形(xing),常造成腕關節和手(shou)指(zhi)功(gong)能障礙。治療方法一般采(cai)用(yong)手(shou)法復位,可(ke)用(yong)夾(jia)板或石膏固定(ding),或外(wai)固定(ding)器固定(ding)。對于少數不(bu)穩定(ding)的骨(gu)折(zhe)可(ke)考(kao)慮手(shou)術處理(li)。
(3)髖部骨折的治(zhi)療髖部骨折具有(you)以下特點:①死(si)亡率高,容易發生肺(fei)炎、泌尿系感(gan)染(ran)、褥瘡、下肢(zhi)靜脈血(xue)栓等并(bing)發癥(zheng)。②骨壞死(si)率及不愈(yu)合率高。③致畸、致殘率高。④康復緩慢。手(shou)術治(zhi)療包括內(nei)固(gu)定、人工關節(jie)置換(huan)和(he)外(wai)固(gu)定器等。也可(ke)采取非(fei)手(shou)術治(zhi)療。
從青少(shao)年期就加強運動、保證足(zu)夠的(de)鈣(gai)質攝入,同時防止和(he)(he)積(ji)極(ji)治療(liao)各種疾(ji)病(bing),尤其是慢性消耗性疾(ji)病(bing)與營養(yang)不良(liang)、吸收不良(liang)等,防止各種性腺(xian)功能障(zhang)礙性疾(ji)病(bing)和(he)(he)生長發(fa)育(yu)性疾(ji)病(bing);避免長期使用影響骨(gu)代(dai)謝(xie)的(de)藥物等,可以(yi)盡量(liang)獲得(de)理想的(de)峰值骨(gu)量(liang),減少(shao)今后(hou)發(fa)生骨(gu)質疏松的(de)風(feng)險。
成人期補(bu)充(chong)鈣劑(ji)是(shi)預防骨(gu)(gu)質疏松的(de)基(ji)本措施(shi),不能單(dan)獨作為(wei)(wei)骨(gu)(gu)質疏松治療藥物(wu),僅作為(wei)(wei)基(ji)本的(de)輔助藥物(wu)。成年(nian)后的(de)預防主(zhu)要(yao)包括兩個方面(mian)。一是(shi)盡量延緩骨(gu)(gu)量丟失的(de)速(su)率(lv)(lv)和程度,對(dui)絕經(jing)后婦女來說(shuo),公認的(de)措施(shi)是(shi)及早補(bu)充(chong)雌(ci)激素(su)或(huo)雌(ci)、孕激素(su)合(he)劑(ji)。二(er)是(shi)預防骨(gu)(gu)質疏松患者發生(sheng)骨(gu)(gu)折(zhe),避免骨(gu)(gu)折(zhe)的(de)危險因(yin)素(su)可明(ming)顯降低(di)骨(gu)(gu)折(zhe)發生(sheng)率(lv)(lv)。
決定(ding)因(yin)(yin)素有:①導致骨質疏(shu)松的(de)原發病是否得到治愈或控制;②患者具有骨質疏(shu)松癥的(de)危險因(yin)(yin)素是否能(neng)減到最小;③是否能(neng)預(yu)防(fang)初次和再發骨折(zhe)。