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慢(man)(man)(man)性阻塞(sai)性肺(fei)疾病(bing)是一種(zhong)具(ju)有氣(qi)(qi)流(liu)阻塞(sai)特(te)征的(de)慢(man)(man)(man)性支氣(qi)(qi)管炎和(he)(he)（或）肺(fei)氣(qi)(qi)腫，可進一步(bu)發展為(wei)肺(fei)心(xin)病(bing)和(he)(he)呼吸衰(shuai)竭的(de)常(chang)見(jian)慢(man)(man)(man)性疾病(bing)。與有害(hai)氣(qi)(qi)體及有害(hai)顆粒(li)的(de)異常(chang)炎癥反應有關，致(zhi)殘率和(he)(he)病(bing)死率很高，全球40歲(sui)以上(shang)發病(bing)率已高達9%～10%。

慢(man)性(xing)(xing)(xing)阻塞(sai)性(xing)(xing)(xing)肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一(yi)種常見的(de)以持續氣(qi)流受(shou)(shou)限(xian)為特征的(de)可以預防和(he)治療的(de)疾病，氣(qi)流受(shou)(shou)限(xian)進行性(xing)(xing)(xing)發(fa)展(zhan)，與氣(qi)道和(he)肺臟(zang)對有(you)毒顆粒或氣(qi)體的(de)慢(man)性(xing)(xing)(xing)炎(yan)性(xing)(xing)(xing)反應增強有(you)關。

病因

慢(man)性阻塞性肺病(bing)的(de)(de)(de)確切病(bing)因(yin)不(bu)清楚，一(yi)般認為與慢(man)支和(he)阻塞性肺氣腫發生(sheng)有關的(de)(de)(de)因(yin)素(su)(su)都可能參與慢(man)性阻塞性肺病(bing)的(de)(de)(de)發病(bing)。已經(jing)發現的(de)(de)(de)危險因(yin)素(su)(su)大致(zhi)可以分為外因(yin)（即環境因(yin)素(su)(su)）與內因(yin)（即個(ge)體易患因(yin)素(su)(su)）兩類。外因(yin)包(bao)括(kuo)吸(xi)煙、粉(fen)塵和(he)化學物質的(de)(de)(de)吸(xi)入、空氣污染、呼吸(xi)道感染及社會(hui)經(jing)濟地位(wei)較(jiao)低(di)(di)的(de)(de)(de)人群（可能與室(shi)內和(he)室(shi)外空氣污染、居室(shi)擁(yong)擠(ji)、營(ying)養較(jiao)差及其他(ta)與社會(hui)經(jing)濟地位(wei)較(jiao)低(di)(di)相關聯的(de)(de)(de)因(yin)素(su)(su)有關）。內因(yin)包(bao)括(kuo)遺傳(chuan)因(yin)素(su)(su)、氣道反應(ying)性增(zeng)高、在懷孕期(qi)、新生(sheng)兒期(qi)、嬰兒期(qi)或兒童期(qi)由各種(zhong)原因(yin)導致(zhi)肺發育或生(sheng)長不(bu)良的(de)(de)(de)個(ge)體。

臨床表現

1.癥狀

（1）慢(man)性(xing)咳(ke)嗽常為(wei)最早出現的癥狀，隨病程(cheng)發展可(ke)終身(shen)不愈(yu)，常晨間咳(ke)嗽明顯，夜間有(you)陣(zhen)咳(ke)或排痰。當氣道嚴(yan)重(zhong)阻塞(sai)，通常僅有(you)呼吸困難而不表現出咳(ke)嗽。

（2）咳痰(tan)一般為白色黏液或漿(jiang)液性泡沫(mo)痰(tan)，偶可帶血絲，清晨排痰(tan)較多。急性發(fa)作期(qi)痰(tan)量增(zeng)多，可有(you)膿性痰(tan)。

（3）氣短(duan)或(huo)呼吸(xi)困難慢性阻(zu)性肺(fei)疾病的(de)主要癥狀，早期在勞力時(shi)出現，后(hou)逐(zhu)漸加重，以致在日(ri)常(chang)生活(huo)甚至休息(xi)時(shi)也(ye)感到(dao)氣短(duan)。但由于個(ge)體差(cha)異常(chang)，部分人(ren)可耐受。

（4）喘息和(he)胸悶部(bu)分患(huan)者(zhe)特別是重度患(huan)者(zhe)或(huo)急性加(jia)重時(shi)出(chu)現的(de)。

（5）其他(ta)疲乏、消瘦、焦慮等常在慢(man)(man)性(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)肺疾病病情嚴重(zhong)時出(chu)現(xian)，但并非慢(man)(man)性(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)肺疾病的典型表現(xian)。

2.體征

（1）視診胸廓前后(hou)徑(jing)增(zeng)大(da)，肋間隙增(zeng)寬，劍突下胸骨下角增(zeng)寬，稱(cheng)為桶狀胸，部分(fen)患者(zhe)呼(hu)吸變(bian)淺，頻(pin)率增(zeng)快，嚴重者(zhe)可有縮(suo)唇呼(hu)吸等(deng)。

（2）觸(chu)診雙側語顫(zhan)減(jian)弱。

（3）叩診肺部過清音(yin)，心(xin)濁音(yin)界縮(suo)小，肺下界和肝濁音(yin)界下降(jiang)。

（4）聽診雙肺(fei)呼(hu)吸(xi)音(yin)減弱(ruo)，呼(hu)氣延長，部分患者(zhe)可聞(wen)及濕性啰音(yin)和（或(huo)）干(gan)性啰音(yin)。

檢查

1.肺功能檢查

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEVl%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）降低，深吸氣量（IC）降低，IC/TLC下降，一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與肺泡通氣量（VA）比值（DL-CO/VA）下降。

2.胸部x線檢查

COPD早期(qi)胸片可(ke)(ke)無變化，以后可(ke)(ke)出現肺(fei)紋理(li)增粗，紊亂等(deng)非(fei)特異性改(gai)變，也可(ke)(ke)出現肺(fei)氣腫改(gai)變。X線胸片改(gai)變對(dui)COPD診斷意義不大(da)，主(zhu)要作為確(que)定肺(fei)部并發癥及與其他(ta)肺(fei)疾病鑒(jian)別(bie)之用(yong)。

3.胸部(bu)CT檢查

CT檢查不應作(zuo)為COPD的(de)常規檢查。高分辨率CT，對有疑問病例(li)的(de)鑒(jian)別診斷有一定(ding)意義。

4.血氣檢查

確(que)定發生低氧血癥、高碳(tan)酸血癥及(ji)酸堿平衡紊(wen)亂，并(bing)有助提示當前(qian)病情(qing)的嚴重程度。

5.其他

慢性(xing)阻塞性(xing)肺疾病(bing)的(de)急性(xing)加重常因微生物(wu)感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)誘發，當合并細菌(jun)(jun)感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)時(shi)，血白(bai)細胞(bao)計數(shu)增高，中性(xing)粒細胞(bao)核左移；痰細菌(jun)(jun)培養可能檢出病(bing)原菌(jun)(jun)；常見病(bing)原菌(jun)(jun)為(wei)肺炎鏈球菌(jun)(jun)、流感(gan)(gan)(gan)嗜血桿菌(jun)(jun)、卡他莫拉菌(jun)(jun)等，病(bing)程較長，而且出現肺結構損(sun)傷(shang)者，易合并銅綠假單孢菌(jun)(jun)感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)，長期(qi)吸入糖(tang)皮(pi)質激素者易合并真菌(jun)(jun)感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)。

診斷

具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷：慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可以確認存在不可逆的氣流受阻。根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級。

COPD肺功能分級

Ⅰ級（輕度）FEV1≥80%預計值

Ⅱ級（中度）50%≤FEV1<80%預計值

Ⅲ級（重度）30%≤FEV1<50%預計值

Ⅳ級（極重度）FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭

治療

1.穩定期治療

可(ke)采用非藥物(wu)治療：戒(jie)煙，運動或肺康復訓(xun)練，接種流(liu)感疫(yi)苗(miao)與肺炎疫(yi)苗(miao)。

2.康復治療

如理療(liao)、高壓負離(li)子氧療(liao)等對COPD患者肺功(gong)能(neng)的康復有利。

3.心理調適

良好的(de)(de)心情將(jiang)有利于(yu)(yu)患者積極(ji)面對疾(ji)病、增(zeng)加治(zhi)療的(de)(de)順從性，并有利于(yu)(yu)建立良好的(de)(de)人際關系，這(zhe)將(jiang)更有利于(yu)(yu)疾(ji)病的(de)(de)恢復。

4.飲食調節

多(duo)(duo)吃(chi)(chi)水果(guo)和蔬菜，可以吃(chi)(chi)肉、魚、雞(ji)蛋(dan)、牛奶(nai)、豆類(lei)、蕎麥。吃(chi)(chi)飯時少(shao)說話，呼吸(xi)費力吃(chi)(chi)得(de)慢些(xie)。胖的要減肥(fei)，瘦的要加強營養，少(shao)食多(duo)(duo)餐。

5.長期(qi)家庭氧療

如有呼吸(xi)衰竭建議(yi)長(chang)期(qi)低(di)流量吸(xi)氧，每天(tian)超(chao)過15小(xiao)時。

6.藥物治療

現有(you)藥物治(zhi)(zhi)療(liao)可以減少(shao)或消(xiao)除患(huan)(huan)者(zhe)的(de)癥狀(zhuang)、提高(gao)活動耐力、減少(shao)急性發作(zuo)次數和嚴重程度以改善健(jian)康狀(zhuang)態。吸(xi)入治(zhi)(zhi)療(liao)為首選(xuan)，教育患(huan)(huan)者(zhe)正確使用各種吸(xi)入器，向患(huan)(huan)者(zhe)解釋治(zhi)(zhi)療(liao)的(de)目的(de)和效(xiao)果(guo)，有(you)助于(yu)患(huan)(huan)者(zhe)堅持治(zhi)(zhi)療(liao)。

（1）支(zhi)氣管(guan)擴(kuo)張劑(ji)臨床(chuang)常用(yong)的支(zhi)氣管(guan)擴(kuo)張劑(ji)有(you)三類，β2受體激(ji)動劑(ji)、膽堿能受體阻(zu)斷劑(ji)和甲基黃(huang)嘌呤，聯合應用(yong)有(you)協同作用(yong)。

（2）吸入糖皮質激素有反復病情惡化史和嚴重氣道阻塞，FEV1<50%預計值的患者可吸入糖皮質激素。

（3）祛痰(tan)(tan)和鎮咳(ke)祛痰(tan)(tan)劑僅用(yong)于痰(tan)(tan)黏難咳(ke)著，不(bu)推(tui)薦規則使用(yong)。鎮咳(ke)藥可(ke)能不(bu)利于痰(tan)(tan)液引流，應慎(shen)用(yong)。

（4）抗氧化劑(ji)應用抗氧化劑(ji)如N-乙酰半胱氨酸、羧(suo)甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低(di)疾病反復加重的頻率。

7.急性加(jia)重期(qi)治療(liao)

（1）吸氧(yang)目(mu)標(biao)是維持(chi)血氧(yang)飽和度(du)達88%~92%。

（2）支氣管擴張(zhang)劑(ji)吸入短效的支氣管擴張(zhang)劑(ji)，如異丙托溴銨(an)、沙丁胺醇(chun)。

（3）全身(shen)糖皮質(zhi)激素2014年GOLD指南(nan)更新版推薦甲(jia)強(qiang)龍，連續用藥5天。

（4）抗感染(ran)藥物以下三(san)種(zhong)情況(kuang)需要使用：呼吸困難(nan)加(jia)重，痰量增(zeng)多(duo)，咳膿痰；膿痰增(zeng)多(duo)，并有其他(ta)癥狀；需要機械通氣。

預防

1.戒煙

吸煙(yan)是導致COPD的主要危險因素，不(bu)去(qu)除病因，單憑藥物治(zhi)療難以(yi)取得良好的療效。因此阻止COPD發生和進展(zhan)的關鍵措施是戒煙(yan)。

減少(shao)職(zhi)業性粉(fen)塵(chen)和化學物質吸入(ru)，對于從事接觸職(zhi)業粉(fen)塵(chen)的人群如：煤(mei)礦(kuang)、金屬礦(kuang)、棉紡織業、化工行(xing)業及(ji)某些機械加工等(deng)工作人員應做好(hao)勞動保護(hu)。

2.減少室內空氣污(wu)染

避(bi)免在(zai)通風不良(liang)的(de)空(kong)間燃燒生(sheng)物(wu)燃料(liao)，如燒柴(chai)做飯、在(zai)室內生(sheng)爐火取暖、被動吸煙等(deng)。

3.防治呼吸道(dao)感染

積極(ji)預防(fang)和(he)治療(liao)(liao)上(shang)呼吸(xi)(xi)道感(gan)(gan)染。秋(qiu)冬季節注射流感(gan)(gan)疫苗；避免(mian)到人群密集的地方；保(bao)持(chi)居室空氣新(xin)鮮；發生上(shang)呼吸(xi)(xi)道感(gan)(gan)染應積極(ji)治療(liao)(liao)。

4.加強鍛煉

根據(ju)自身情況選擇適合自己的(de)(de)鍛(duan)煉方式，如散(san)步、慢跑、游泳(yong)、爬樓(lou)梯、爬山、打太極拳、跳舞、雙(shuang)手舉幾斤重(zhong)的(de)(de)東(dong)西，在上(shang)舉時呼(hu)氣等(deng)。

5.呼(hu)吸功能鍛煉

COPD患者治療中一個重要(yao)的(de)目標是保(bao)(bao)持良好(hao)(hao)的(de)肺功(gong)(gong)(gong)能(neng)，只有保(bao)(bao)持良好(hao)(hao)的(de)肺功(gong)(gong)(gong)能(neng)才(cai)能(neng)使患者有較好(hao)(hao)的(de)活動能(neng)力和良好(hao)(hao)的(de)生活質量。因此(ci)呼(hu)吸(xi)功(gong)(gong)(gong)能(neng)鍛(duan)(duan)煉(lian)非常重要(yao)。患者可通(tong)過(guo)做呼(hu)吸(xi)瑜珈(jia)、呼(hu)吸(xi)操、深(shen)慢腹(fu)式阻力呼(hu)吸(xi)功(gong)(gong)(gong)能(neng)鍛(duan)(duan)煉(lian)（可借助(zhu)于肺得康）、唱歌、吹口哨(shao)、吹笛子等進行(xing)肺功(gong)(gong)(gong)能(neng)鍛(duan)(duan)煉(lian)。

6.耐(nai)寒能力鍛(duan)煉

耐(nai)(nai)寒能(neng)(neng)(neng)力的降低可以導致COPD患(huan)者出現反(fan)復(fu)的上(shang)呼吸道感染，因(yin)此耐(nai)(nai)寒能(neng)(neng)(neng)力對于COPD患(huan)者顯得同樣(yang)很重要。患(huan)者可采取(qu)從夏天(tian)開始用冷(leng)水洗臉；每天(tian)堅持戶外活動等方式鍛煉耐(nai)(nai)寒能(neng)(neng)(neng)力。