慢性(xing)阻塞性(xing)肺疾病是(shi)一(yi)種具有(you)氣流阻塞特(te)征的(de)慢性(xing)支氣管(guan)炎和(或)肺氣腫,可進(jin)一(yi)步發(fa)展為肺心病和呼吸衰竭的(de)常見慢性(xing)疾病。與有(you)害(hai)氣體及(ji)有(you)害(hai)顆粒的(de)異常炎癥反應(ying)有(you)關,致(zhi)殘率(lv)和病死(si)率(lv)很高,全(quan)球40歲以(yi)上(shang)發(fa)病率(lv)已(yi)高達9%~10%。
慢性阻塞(sai)性肺疾病(bing)(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的以持(chi)續氣(qi)(qi)(qi)流(liu)受限為特(te)征的可(ke)以預防和治療的疾病(bing),氣(qi)(qi)(qi)流(liu)受限進行(xing)性發展,與氣(qi)(qi)(qi)道和肺臟(zang)對有(you)毒顆粒或(huo)氣(qi)(qi)(qi)體的慢性炎性反應增強有(you)關。
慢(man)性(xing)阻塞性(xing)肺病(bing)的(de)(de)確切病(bing)因(yin)(yin)(yin)不(bu)清楚,一般認為(wei)與慢(man)支和(he)阻塞性(xing)肺氣腫發生有關(guan)的(de)(de)因(yin)(yin)(yin)素(su)都可能參(can)與慢(man)性(xing)阻塞性(xing)肺病(bing)的(de)(de)發病(bing)。已(yi)經(jing)發現的(de)(de)危險因(yin)(yin)(yin)素(su)大(da)致(zhi)可以分為(wei)外因(yin)(yin)(yin)(即(ji)環境(jing)因(yin)(yin)(yin)素(su))與內(nei)因(yin)(yin)(yin)(即(ji)個體易患因(yin)(yin)(yin)素(su))兩類。外因(yin)(yin)(yin)包括吸(xi)煙、粉塵和(he)化(hua)學物質的(de)(de)吸(xi)入、空氣污(wu)染(ran)、呼吸(xi)道感(gan)染(ran)及(ji)社(she)會經(jing)濟地(di)位(wei)較低(di)的(de)(de)人群(可能與室(shi)內(nei)和(he)室(shi)外空氣污(wu)染(ran)、居室(shi)擁擠(ji)、營養較差及(ji)其他與社(she)會經(jing)濟地(di)位(wei)較低(di)相關(guan)聯的(de)(de)因(yin)(yin)(yin)素(su)有關(guan))。內(nei)因(yin)(yin)(yin)包括遺傳因(yin)(yin)(yin)素(su)、氣道反應性(xing)增高、在(zai)懷孕(yun)期(qi)、新(xin)生兒(er)期(qi)、嬰兒(er)期(qi)或兒(er)童期(qi)由各種原(yuan)因(yin)(yin)(yin)導致(zhi)肺發育或生長(chang)不(bu)良的(de)(de)個體。
1.癥狀
(1)慢性咳嗽(sou)(sou)(sou)常(chang)為最早出現的(de)癥狀,隨病程發展可終身不愈(yu),常(chang)晨間咳嗽(sou)(sou)(sou)明顯,夜間有陣咳或排(pai)痰。當氣(qi)道嚴重阻塞(sai),通常(chang)僅有呼吸困難(nan)而不表現出咳嗽(sou)(sou)(sou)。
(2)咳痰(tan)一般(ban)為白色黏液(ye)或(huo)漿液(ye)性泡沫痰(tan),偶可帶血絲,清(qing)晨排痰(tan)較多(duo)。急性發作(zuo)期痰(tan)量增多(duo),可有(you)膿性痰(tan)。
(3)氣(qi)短或呼吸(xi)困難慢性阻(zu)性肺疾(ji)病的主要(yao)癥狀,早期(qi)在勞力時出現,后逐漸加重,以致(zhi)在日常生(sheng)活甚至休息(xi)時也感到(dao)氣(qi)短。但(dan)由于個體(ti)差(cha)異常,部分(fen)人可耐受。
(4)喘息和胸悶(men)部(bu)分患(huan)者(zhe)(zhe)特(te)別是重度患(huan)者(zhe)(zhe)或急性加重時出現的。
(5)其(qi)他疲(pi)乏(fa)、消(xiao)瘦(shou)、焦慮等常在慢性(xing)(xing)阻(zu)塞性(xing)(xing)肺(fei)疾病病情嚴重時出現(xian),但(dan)并非慢性(xing)(xing)阻(zu)塞性(xing)(xing)肺(fei)疾病的(de)典型(xing)表(biao)現(xian)。
2.體征
(1)視診胸廓前后徑(jing)增(zeng)大,肋間隙增(zeng)寬,劍突下胸骨下角增(zeng)寬,稱為(wei)桶(tong)狀胸,部分患者(zhe)呼吸變(bian)淺,頻(pin)率增(zeng)快,嚴重者(zhe)可有縮(suo)唇呼吸等(deng)。
(2)觸診雙(shuang)側語(yu)顫(zhan)減弱。
(3)叩(kou)診肺部過清音(yin)(yin),心濁音(yin)(yin)界縮小(xiao),肺下(xia)(xia)界和(he)肝(gan)濁音(yin)(yin)界下(xia)(xia)降。
(4)聽診雙肺呼吸音(yin)減弱,呼氣延(yan)長,部分患者可聞及濕性啰(luo)音(yin)和(或)干性啰(luo)音(yin)。
1.肺功能檢查
肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比(FEVl%預計值),是評估COPD嚴重程度的良好指標,其變異性較小,易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%者,可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高,肺活量(VC)降低,深吸氣量(IC)降低,IC/TLC下降,一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。
2.胸部x線(xian)檢查(cha)
COPD早(zao)期(qi)胸(xiong)片可(ke)(ke)無變化,以后可(ke)(ke)出現(xian)肺(fei)(fei)(fei)紋(wen)理增粗,紊亂等(deng)非(fei)特異性(xing)改變,也可(ke)(ke)出現(xian)肺(fei)(fei)(fei)氣腫(zhong)改變。X線胸(xiong)片改變對(dui)COPD診斷(duan)意(yi)義不大,主(zhu)要作為(wei)確定肺(fei)(fei)(fei)部(bu)并發癥及與(yu)其他(ta)肺(fei)(fei)(fei)疾病(bing)鑒別之用(yong)。
3.胸部CT檢查(cha)
CT檢(jian)查(cha)不應作(zuo)為(wei)COPD的常規(gui)檢(jian)查(cha)。高分辨率(lv)CT,對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。
4.血氣檢查
確定發生低(di)氧血(xue)癥、高碳酸(suan)血(xue)癥及酸(suan)堿平衡紊亂,并有助提示當(dang)前(qian)病情(qing)的嚴重程度。
5.其他
慢(man)性(xing)阻塞性(xing)肺(fei)疾病的急(ji)性(xing)加重常(chang)因(yin)微生物(wu)感(gan)染誘發,當合(he)并細菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)染時,血白(bai)細胞計數增高,中性(xing)粒(li)細胞核左移;痰細菌(jun)(jun)(jun)(jun)培養可能檢出病原(yuan)菌(jun)(jun)(jun)(jun);常(chang)見(jian)病原(yuan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)為肺(fei)炎鏈球菌(jun)(jun)(jun)(jun)、流感(gan)嗜血桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、卡他莫拉菌(jun)(jun)(jun)(jun)等,病程較長,而且出現肺(fei)結構損(sun)傷者,易合(he)并銅綠(lv)假單孢菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)染,長期吸入糖皮質激素者易合(he)并真(zhen)菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)染。
具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷:慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史(即使無呼吸困難癥狀)。確診需要肺功能檢查,使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可以確認存在不可逆的氣流受阻。根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級。
Ⅰ級(輕度)FEV1≥80%預計值
Ⅱ級(中度)50%≤FEV1<80%預計值
Ⅲ級(重度)30%≤FEV1<50%預計值
Ⅳ級(極重度)FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭
1.穩定期治療
可(ke)采用(yong)非藥物治療:戒煙(yan),運動或肺(fei)康(kang)復訓練(lian),接種流(liu)感疫(yi)苗與肺(fei)炎疫(yi)苗。
2.康復治療
如(ru)理(li)療、高壓負離子氧療等對COPD患者(zhe)肺功能的康復有(you)利。
3.心理調適
良(liang)好(hao)的(de)心情將(jiang)有利(li)于患者積極面(mian)對疾病、增加治(zhi)療(liao)的(de)順從性,并有利(li)于建立良(liang)好(hao)的(de)人際關系,這將(jiang)更有利(li)于疾病的(de)恢復。
4.飲食調節
多吃(chi)(chi)(chi)水(shui)果和蔬菜,可以吃(chi)(chi)(chi)肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃(chi)(chi)(chi)飯時少說話,呼吸費力吃(chi)(chi)(chi)得慢些。胖的要減肥(fei),瘦的要加強營養,少食多餐。
5.長期(qi)家庭(ting)氧療
如有呼吸衰竭建議長期低(di)流量吸氧,每天超過15小時。
6.藥物治療
現有藥物(wu)治(zhi)療(liao)可(ke)以減少或消(xiao)除患(huan)者(zhe)(zhe)的癥狀(zhuang)、提高活動耐力、減少急(ji)性發作次數和嚴(yan)重程(cheng)度以改善健康狀(zhuang)態。吸入治(zhi)療(liao)為首選,教育患(huan)者(zhe)(zhe)正確使用各種(zhong)吸入器(qi),向患(huan)者(zhe)(zhe)解(jie)釋治(zhi)療(liao)的目的和效果,有助于患(huan)者(zhe)(zhe)堅(jian)持治(zhi)療(liao)。
(1)支氣管(guan)擴張劑(ji)(ji)臨床常用的支氣管(guan)擴張劑(ji)(ji)有三類,β2受體激動劑(ji)(ji)、膽(dan)堿能受體阻斷劑(ji)(ji)和甲基黃嘌呤,聯合應用有協同(tong)作用。
(2)吸入糖皮質激素有反復病情惡化史和嚴重氣道阻塞,FEV1<50%預計值的患者可吸入糖皮質激素。
(3)祛痰(tan)和鎮(zhen)(zhen)咳(ke)(ke)祛痰(tan)劑僅用(yong)于痰(tan)黏難(nan)咳(ke)(ke)著(zhu),不(bu)推薦規(gui)則使用(yong)。鎮(zhen)(zhen)咳(ke)(ke)藥可能不(bu)利于痰(tan)液引流,應慎用(yong)。
(4)抗氧(yang)化劑應用抗氧(yang)化劑如N-乙酰半胱氨酸、羧甲(jia)司坦(tan)等可稀化痰液,使痰液容易咳出,并(bing)降(jiang)低疾病反復加重的(de)頻率。
7.急性加(jia)重期(qi)治(zhi)療(liao)
(1)吸(xi)氧(yang)目標是維持血(xue)氧(yang)飽和度(du)達88%~92%。
(2)支(zhi)氣管擴張劑吸入短效的(de)支(zhi)氣管擴張劑,如異(yi)丙托溴銨、沙丁(ding)胺(an)醇。
(3)全身糖(tang)皮(pi)質激(ji)素2014年GOLD指南更(geng)新版推薦甲(jia)強龍,連續用藥5天。
(4)抗感染(ran)藥物以(yi)下三(san)種情況需(xu)要(yao)使用:呼吸(xi)困(kun)難(nan)加(jia)重,痰量增(zeng)多(duo),咳膿(nong)痰;膿(nong)痰增(zeng)多(duo),并(bing)有其他癥狀;需(xu)要(yao)機(ji)械通氣。
1.戒煙
吸煙是導致COPD的主要危險因素(su),不(bu)去除病因,單(dan)憑藥物治療(liao)難以取得良好(hao)的療(liao)效。因此阻止COPD發生和(he)進展的關鍵措施是戒(jie)煙。
減少職(zhi)業(ye)(ye)性粉塵(chen)和化學(xue)物質吸入,對于從事接觸職(zhi)業(ye)(ye)粉塵(chen)的人群(qun)如(ru):煤礦、金屬礦、棉紡織業(ye)(ye)、化工行業(ye)(ye)及某些機械加(jia)工等工作人員應做好勞動(dong)保護。
2.減少室(shi)內空(kong)氣污染
避免(mian)在通風不良的空間燃(ran)燒生物燃(ran)料,如燒柴做(zuo)飯、在室內生爐火(huo)取暖、被動吸煙(yan)等。
3.防治呼吸道感染
積(ji)極預防和(he)治(zhi)療(liao)上呼吸道感染。秋(qiu)冬季節注射流感疫苗;避(bi)免到人(ren)群密集的地方(fang);保持居室空(kong)氣新鮮;發生上呼吸道感染應(ying)積(ji)極治(zhi)療(liao)。
4.加強鍛煉
根據自身情況選擇適合自己的鍛煉方式,如(ru)散步、慢跑、游泳、爬(pa)樓梯、爬(pa)山、打(da)太極拳、跳舞、雙手舉(ju)幾斤重的東西,在(zai)上舉(ju)時呼氣等。
5.呼吸功能(neng)鍛(duan)煉
COPD患(huan)者(zhe)治療中一個重要的(de)目標是保(bao)持良好(hao)的(de)肺(fei)(fei)(fei)(fei)功能(neng),只有(you)保(bao)持良好(hao)的(de)肺(fei)(fei)(fei)(fei)功能(neng)才(cai)能(neng)使患(huan)者(zhe)有(you)較(jiao)好(hao)的(de)活(huo)動(dong)能(neng)力(li)和良好(hao)的(de)生(sheng)活(huo)質量。因此呼(hu)吸(xi)功能(neng)鍛煉非常重要。患(huan)者(zhe)可通過做(zuo)呼(hu)吸(xi)瑜珈、呼(hu)吸(xi)操(cao)、深慢(man)腹式阻力(li)呼(hu)吸(xi)功能(neng)鍛煉(可借(jie)助(zhu)于肺(fei)(fei)(fei)(fei)得康)、唱歌、吹口哨、吹笛子(zi)等進行(xing)肺(fei)(fei)(fei)(fei)功能(neng)鍛煉。
6.耐寒(han)能力鍛煉
耐(nai)寒能力的降(jiang)低可(ke)以(yi)導致(zhi)COPD患(huan)(huan)者出現(xian)反復的上(shang)呼(hu)吸道感染,因此耐(nai)寒能力對于COPD患(huan)(huan)者顯得同樣(yang)很重要。患(huan)(huan)者可(ke)采(cai)取從夏(xia)天開(kai)始用冷(leng)水(shui)洗臉;每(mei)天堅持戶外活動等方式(shi)鍛(duan)煉耐(nai)寒能力。