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慢(man)性阻塞性肺(fei)(fei)疾病(bing)是(shi)一種(zhong)具(ju)有(you)氣(qi)流阻塞特征的(de)慢(man)性支氣(qi)管炎和(he)（或(huo)）肺(fei)(fei)氣(qi)腫，可進一步發展(zhan)為肺(fei)(fei)心病(bing)和(he)呼(hu)吸衰竭的(de)常見慢(man)性疾病(bing)。與有(you)害氣(qi)體及有(you)害顆粒的(de)異常炎癥反應有(you)關(guan)，致殘率和(he)病(bing)死率很高，全球40歲以(yi)上發病(bing)率已(yi)高達9%～10%。

慢性(xing)阻塞性(xing)肺(fei)疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常(chang)見的(de)以持續氣(qi)(qi)流受(shou)限(xian)為特征的(de)可以預防和治療的(de)疾病，氣(qi)(qi)流受(shou)限(xian)進行性(xing)發展(zhan)，與氣(qi)(qi)道和肺(fei)臟對有毒顆粒或(huo)氣(qi)(qi)體(ti)的(de)慢性(xing)炎性(xing)反應增強有關。

病因

慢(man)性(xing)(xing)阻(zu)塞(sai)性(xing)(xing)肺病(bing)(bing)的(de)(de)確切病(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)不(bu)(bu)清楚，一(yi)般認為與慢(man)支和阻(zu)塞(sai)性(xing)(xing)肺氣(qi)腫發生(sheng)有(you)關的(de)(de)因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su)都(dou)可(ke)(ke)能參與慢(man)性(xing)(xing)阻(zu)塞(sai)性(xing)(xing)肺病(bing)(bing)的(de)(de)發病(bing)(bing)。已經發現(xian)的(de)(de)危(wei)險因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su)大致(zhi)可(ke)(ke)以(yi)分為外(wai)因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)（即(ji)環境因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su)）與內(nei)因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)（即(ji)個(ge)體易患因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su)）兩(liang)類。外(wai)因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)包括(kuo)吸(xi)煙(yan)、粉塵(chen)和化學物質(zhi)的(de)(de)吸(xi)入、空氣(qi)污染(ran)、呼吸(xi)道感染(ran)及社會經濟地位較低的(de)(de)人群（可(ke)(ke)能與室內(nei)和室外(wai)空氣(qi)污染(ran)、居室擁擠、營養較差及其(qi)他與社會經濟地位較低相關聯(lian)的(de)(de)因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su)有(you)關）。內(nei)因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)包括(kuo)遺傳(chuan)因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su)、氣(qi)道反應性(xing)(xing)增高(gao)、在(zai)懷孕(yun)期(qi)(qi)、新生(sheng)兒(er)期(qi)(qi)、嬰兒(er)期(qi)(qi)或兒(er)童期(qi)(qi)由各種原(yuan)因(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)導致(zhi)肺發育或生(sheng)長不(bu)(bu)良的(de)(de)個(ge)體。

臨床表現

1.癥狀

（1）慢性(xing)咳嗽(sou)常為最(zui)早出(chu)現的癥狀，隨病程(cheng)發展(zhan)可終(zhong)身不愈，常晨間咳嗽(sou)明顯(xian)，夜間有(you)陣(zhen)咳或排痰。當氣道(dao)嚴重(zhong)阻(zu)塞(sai)，通(tong)常僅(jin)有(you)呼吸(xi)困難而不表現出(chu)咳嗽(sou)。

（2）咳痰一般(ban)為白(bai)色(se)黏液或漿液性(xing)泡沫(mo)痰，偶可(ke)帶血絲，清晨(chen)排痰較多(duo)。急性(xing)發作期(qi)痰量增(zeng)多(duo)，可(ke)有膿性(xing)痰。

（3）氣短或呼吸困難慢性阻(zu)性肺疾病的主要癥(zheng)狀，早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致在日常生活(huo)甚至(zhi)休息時也感到氣短。但由于個體差異常，部(bu)分人(ren)可(ke)耐受。

（4）喘(chuan)息和(he)胸(xiong)悶部分患者特別是重度患者或(huo)急性加(jia)重時出現(xian)的。

（5）其(qi)他(ta)疲(pi)乏(fa)、消瘦(shou)、焦(jiao)慮等常在慢性阻(zu)塞性肺疾病(bing)病(bing)情嚴重時(shi)出現(xian)(xian)，但并非慢性阻(zu)塞性肺疾病(bing)的典型表(biao)現(xian)(xian)。

2.體征

（1）視診(zhen)胸(xiong)廓前后徑增大，肋間(jian)隙(xi)增寬(kuan)(kuan)，劍突下胸(xiong)骨下角(jiao)增寬(kuan)(kuan)，稱為桶狀胸(xiong)，部(bu)分患(huan)者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇(chun)呼吸等。

（2）觸診雙(shuang)側語顫減(jian)弱。

（3）叩(kou)診(zhen)肺部過清音(yin)，心濁音(yin)界(jie)縮(suo)小(xiao)，肺下(xia)(xia)界(jie)和(he)肝濁音(yin)界(jie)下(xia)(xia)降。

（4）聽診(zhen)雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可(ke)聞(wen)及濕性啰音和(he)（或）干(gan)性啰音。

檢查

1.肺功能檢查

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEVl%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）降低，深吸氣量（IC）降低，IC/TLC下降，一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與肺泡通氣量（VA）比值（DL-CO/VA）下降。

2.胸部(bu)x線(xian)檢查

COPD早期(qi)胸片可無變化，以后可出現肺紋理增粗，紊亂等(deng)非特異(yi)性改(gai)變，也可出現肺氣腫改(gai)變。X線(xian)胸片改(gai)變對COPD診斷意義不大(da)，主要作(zuo)為確定肺部(bu)并發(fa)癥及與(yu)其(qi)他肺疾病鑒別之用。

3.胸部(bu)CT檢查

CT檢查(cha)不應作為COPD的(de)常規(gui)檢查(cha)。高分辨率CT，對有疑問(wen)病例的(de)鑒(jian)別診斷有一定意義(yi)。

4.血氣檢查

確定發生低氧血(xue)癥、高碳酸血(xue)癥及(ji)酸堿平衡紊亂，并有助提示當前病情的嚴重程(cheng)度。

5.其他

慢性(xing)阻(zu)塞性(xing)肺疾病(bing)的急性(xing)加重常因(yin)微生物感(gan)(gan)染誘發，當合并細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)感(gan)(gan)染時，血(xue)白細(xi)(xi)(xi)胞(bao)計數增高，中性(xing)粒(li)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)核(he)左移；痰細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)培養可能(neng)檢出(chu)病(bing)原菌(jun)(jun)(jun)；常見病(bing)原菌(jun)(jun)(jun)為肺炎鏈球菌(jun)(jun)(jun)、流感(gan)(gan)嗜(shi)血(xue)桿菌(jun)(jun)(jun)、卡他莫拉菌(jun)(jun)(jun)等，病(bing)程較(jiao)長，而且出(chu)現肺結構損傷者，易合并銅綠假單(dan)孢菌(jun)(jun)(jun)感(gan)(gan)染，長期吸入糖(tang)皮質激素者易合并真菌(jun)(jun)(jun)感(gan)(gan)染。

診斷

具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷：慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可以確認存在不可逆的氣流受阻。根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級。

COPD肺功能分級

Ⅰ級(ji)（輕(qing)度）FEV1≥80%預計值

Ⅱ級（中度）50%≤FEV1<80%預計值

Ⅲ級（重度）30%≤FEV1<50%預計值

Ⅳ級（極重度）FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭

治療

1.穩定期治療

可采用(yong)非藥物治療：戒煙，運動(dong)或(huo)肺康復訓練(lian)，接種流感疫苗與(yu)肺炎(yan)疫苗。

2.康復治療

如理療(liao)(liao)、高壓負離子氧療(liao)(liao)等對COPD患者肺功能(neng)的康復(fu)有利。

3.心理調適

良(liang)好的(de)(de)心(xin)情將有利于(yu)患者積極面對疾病、增加治療(liao)的(de)(de)順從性，并有利于(yu)建(jian)立良(liang)好的(de)(de)人際關(guan)系，這將更有利于(yu)疾病的(de)(de)恢復。

4.飲食調節

多吃(chi)水果和蔬菜(cai)，可以吃(chi)肉、魚、雞蛋、牛(niu)奶(nai)、豆類、蕎麥。吃(chi)飯時少說話，呼吸費力(li)吃(chi)得(de)慢些(xie)。胖的(de)要減(jian)肥，瘦的(de)要加(jia)強營養，少食多餐。

5.長(chang)期家(jia)庭氧療

如有呼吸衰(shuai)竭建議長(chang)期(qi)低流量吸氧(yang)，每(mei)天超過15小(xiao)時(shi)。

6.藥物治療

現(xian)有(you)藥物治療可以(yi)減少或消除患者的(de)(de)癥狀、提高活動耐(nai)力、減少急性發作次數和嚴重程(cheng)度以(yi)改善健康狀態。吸入(ru)(ru)治療為首(shou)選，教(jiao)育患者正確(que)使用各(ge)種吸入(ru)(ru)器(qi)，向患者解釋(shi)治療的(de)(de)目(mu)的(de)(de)和效果，有(you)助于患者堅持治療。

（1）支(zhi)氣(qi)管擴張(zhang)劑(ji)臨床常用(yong)的支(zhi)氣(qi)管擴張(zhang)劑(ji)有(you)三(san)類，β2受(shou)體激動劑(ji)、膽(dan)堿能受(shou)體阻斷(duan)劑(ji)和甲基黃嘌呤，聯合應用(yong)有(you)協同作用(yong)。

（2）吸入糖皮質激素有反復病情惡化史和嚴重氣道阻塞，FEV1<50%預計值的患者可吸入糖皮質激素。

（3）祛痰(tan)(tan)和鎮(zhen)咳(ke)祛痰(tan)(tan)劑僅用于痰(tan)(tan)黏難咳(ke)著，不推薦(jian)規(gui)則使用。鎮(zhen)咳(ke)藥可能不利于痰(tan)(tan)液引(yin)流(liu)，應慎用。

（4）抗氧化(hua)劑(ji)應(ying)用抗氧化(hua)劑(ji)如N-乙酰(xian)半胱氨酸(suan)、羧甲司坦等(deng)可稀化(hua)痰液，使(shi)痰液容易(yi)咳出，并(bing)降低疾病反復加重的頻率。

7.急性(xing)加重期(qi)治(zhi)療

（1）吸氧目標(biao)是維持血氧飽(bao)和度達(da)88%~92%。

（2）支氣管(guan)擴(kuo)張劑(ji)吸(xi)入短效的支氣管(guan)擴(kuo)張劑(ji)，如異丙托溴(xiu)銨、沙丁(ding)胺醇(chun)。

（3）全身(shen)糖皮質激(ji)素2014年GOLD指南(nan)更新(xin)版推(tui)薦甲強龍，連續(xu)用藥5天(tian)。

（4）抗感染(ran)藥物以下三(san)種情況(kuang)需要使用(yong)：呼(hu)吸困難(nan)加重，痰量增多(duo)，咳(ke)膿痰；膿痰增多(duo)，并有其他癥狀；需要機械通氣。

預防

1.戒煙

吸煙(yan)是(shi)導致COPD的主要危險因素，不去除病因，單憑藥物治療(liao)難以取得良好(hao)的療(liao)效。因此阻止COPD發生和(he)進(jin)展的關鍵(jian)措施是(shi)戒煙(yan)。

減少職業性粉(fen)塵(chen)(chen)和化(hua)學物(wu)質吸(xi)入，對于從事接(jie)觸職業粉(fen)塵(chen)(chen)的(de)人群(qun)如：煤(mei)礦(kuang)、金屬礦(kuang)、棉紡(fang)織(zhi)業、化(hua)工行業及某些機(ji)械加工等工作人員應(ying)做好勞動(dong)保護。

2.減(jian)少室內空氣污染

避免在通風(feng)不良的空間(jian)燃(ran)燒生(sheng)物燃(ran)料，如(ru)燒柴做飯、在室內生(sheng)爐(lu)火取暖(nuan)、被動吸煙等。

3.防治呼吸道感染

積(ji)極預防(fang)和(he)治療上(shang)呼吸(xi)(xi)道(dao)感(gan)(gan)染。秋冬季節注射(she)流(liu)感(gan)(gan)疫苗；避免到人群(qun)密(mi)集的地(di)方；保持居室空氣新鮮；發生上(shang)呼吸(xi)(xi)道(dao)感(gan)(gan)染應積(ji)極治療。

4.加強鍛煉

根據(ju)自身情況選擇適合自己(ji)的鍛煉方式，如散步、慢跑(pao)、游泳、爬樓梯(ti)、爬山、打太極拳、跳舞、雙手舉(ju)(ju)幾斤(jin)重的東西，在上(shang)舉(ju)(ju)時呼氣等。

5.呼吸(xi)功能(neng)鍛煉(lian)

COPD患者治療中一個重要(yao)的目(mu)標是(shi)保持良(liang)好的肺功(gong)能，只有(you)保持良(liang)好的肺功(gong)能才能使患者有(you)較好的活動能力(li)和(he)良(liang)好的生活質量。因(yin)此呼(hu)吸(xi)功(gong)能鍛煉非常重要(yao)。患者可通過做呼(hu)吸(xi)瑜珈、呼(hu)吸(xi)操、深慢腹式阻力(li)呼(hu)吸(xi)功(gong)能鍛煉（可借(jie)助于肺得(de)康）、唱歌(ge)、吹口哨、吹笛(di)子(zi)等進(jin)行(xing)肺功(gong)能鍛煉。

6.耐(nai)寒能力鍛煉

耐(nai)寒(han)(han)能力的(de)降低可(ke)以導(dao)致COPD患者出現反復的(de)上呼吸道感(gan)染(ran)，因此耐(nai)寒(han)(han)能力對于COPD患者顯得同樣很(hen)重要。患者可(ke)采取從(cong)夏(xia)天(tian)開始用(yong)冷(leng)水洗臉；每天(tian)堅持戶(hu)外活動等(deng)方式鍛煉耐(nai)寒(han)(han)能力。