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慢性(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)肺(fei)疾(ji)病是一種具(ju)有(you)(you)氣(qi)(qi)流阻塞特征的慢性(xing)(xing)支(zhi)氣(qi)(qi)管炎(yan)和(he)（或）肺(fei)氣(qi)(qi)腫，可進一步發(fa)展為肺(fei)心病和(he)呼吸衰竭的常見慢性(xing)(xing)疾(ji)病。與有(you)(you)害氣(qi)(qi)體及(ji)有(you)(you)害顆粒(li)的異(yi)常炎(yan)癥反應有(you)(you)關，致殘率和(he)病死率很(hen)高，全球40歲以上發(fa)病率已高達9%～10%。

慢性(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)肺(fei)疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常(chang)見的(de)(de)以持續氣(qi)(qi)流(liu)受限(xian)為(wei)特征的(de)(de)可以預防和治療的(de)(de)疾病，氣(qi)(qi)流(liu)受限(xian)進行性(xing)(xing)發展，與氣(qi)(qi)道和肺(fei)臟(zang)對有毒顆(ke)粒或氣(qi)(qi)體的(de)(de)慢性(xing)(xing)炎性(xing)(xing)反應增強(qiang)有關。

病因

慢(man)(man)性(xing)阻(zu)(zu)塞(sai)性(xing)肺(fei)病的(de)(de)確切(qie)病因(yin)不清楚，一(yi)般認為與(yu)(yu)慢(man)(man)支和阻(zu)(zu)塞(sai)性(xing)肺(fei)氣(qi)腫發(fa)生(sheng)有(you)關(guan)的(de)(de)因(yin)素都可(ke)能參與(yu)(yu)慢(man)(man)性(xing)阻(zu)(zu)塞(sai)性(xing)肺(fei)病的(de)(de)發(fa)病。已經(jing)發(fa)現(xian)的(de)(de)危險因(yin)素大致可(ke)以分為外因(yin)（即(ji)環(huan)境因(yin)素）與(yu)(yu)內(nei)因(yin)（即(ji)個(ge)體易患因(yin)素）兩類。外因(yin)包括吸煙、粉塵和化學物質的(de)(de)吸入(ru)、空氣(qi)污染(ran)、呼吸道(dao)感染(ran)及社會(hui)經(jing)濟地位較(jiao)(jiao)低的(de)(de)人群（可(ke)能與(yu)(yu)室內(nei)和室外空氣(qi)污染(ran)、居(ju)室擁擠、營(ying)養較(jiao)(jiao)差及其他與(yu)(yu)社會(hui)經(jing)濟地位較(jiao)(jiao)低相(xiang)關(guan)聯(lian)的(de)(de)因(yin)素有(you)關(guan)）。內(nei)因(yin)包括遺傳因(yin)素、氣(qi)道(dao)反(fan)應性(xing)增高、在懷孕期(qi)、新生(sheng)兒(er)期(qi)、嬰兒(er)期(qi)或(huo)(huo)兒(er)童期(qi)由(you)各種原(yuan)因(yin)導(dao)致肺(fei)發(fa)育(yu)或(huo)(huo)生(sheng)長不良的(de)(de)個(ge)體。

臨床表現

1.癥狀

（1）慢性咳(ke)嗽常為最早出現的癥狀，隨病程發展可(ke)終身不愈，常晨間咳(ke)嗽明顯(xian)，夜間有陣咳(ke)或排痰。當氣道(dao)嚴(yan)重阻塞(sai)，通常僅有呼吸(xi)困難而不表現出咳(ke)嗽。

（2）咳痰一般為白色(se)黏液或漿液性(xing)泡(pao)沫痰，偶可帶血絲，清晨排(pai)痰較(jiao)多。急性(xing)發(fa)作期痰量增多，可有膿性(xing)痰。

（3）氣短(duan)或呼(hu)吸困難慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞(lao)力(li)時出(chu)現，后逐漸加(jia)重，以致在日常(chang)生(sheng)活甚至(zhi)休息時也感到氣短(duan)。但由(you)于個(ge)體差異(yi)常(chang)，部分人可耐受(shou)。

（4）喘息和胸悶部分患者(zhe)特別(bie)是重度患者(zhe)或急性加重時出現的。

（5）其(qi)他疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻(zu)塞性肺疾病(bing)(bing)病(bing)(bing)情嚴重時出(chu)現，但并非(fei)慢性阻(zu)塞性肺疾病(bing)(bing)的典型表現。

2.體征

（1）視診(zhen)胸(xiong)廓前后徑(jing)增大，肋(lei)間隙增寬(kuan)，劍(jian)突下(xia)胸(xiong)骨下(xia)角增寬(kuan)，稱為桶狀胸(xiong)，部分患(huan)者呼吸變淺，頻(pin)率(lv)增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。

（2）觸診雙側語顫(zhan)減(jian)弱。

（3）叩診肺部(bu)過清(qing)音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

（4）聽(ting)診雙肺呼吸音(yin)減弱，呼氣(qi)延長，部(bu)分(fen)患(huan)者可聞及(ji)濕性啰(luo)音(yin)和（或）干性啰(luo)音(yin)。

檢查

1.肺功能檢查

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEVl%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）降低，深吸氣量（IC）降低，IC/TLC下降，一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與肺泡通氣量（VA）比值（DL-CO/VA）下降。

2.胸部x線檢查

COPD早期胸(xiong)片可無(wu)變化，以后(hou)可出現肺紋(wen)理增粗，紊亂(luan)等非特異性改變，也(ye)可出現肺氣(qi)腫改變。X線胸(xiong)片改變對COPD診(zhen)斷意義不大，主(zhu)要作為確定肺部并(bing)發癥及與其他肺疾病鑒(jian)別之用。

3.胸部CT檢(jian)查

CT檢查(cha)不應作為COPD的常規(gui)檢查(cha)。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒別(bie)診(zhen)斷有一定意義。

4.血氣檢查

確定發生(sheng)低氧(yang)血癥(zheng)、高碳酸(suan)血癥(zheng)及酸(suan)堿平衡紊亂，并有助提示當前病情的(de)嚴重程度(du)。

5.其他

慢性阻(zu)塞性肺疾病的(de)急性加(jia)重常因(yin)微生物感(gan)(gan)染誘發，當合(he)并(bing)細(xi)菌(jun)感(gan)(gan)染時，血白細(xi)胞計數增高，中(zhong)性粒細(xi)胞核(he)左移；痰細(xi)菌(jun)培養(yang)可能(neng)檢出病原菌(jun)；常見病原菌(jun)為肺炎鏈球(qiu)菌(jun)、流感(gan)(gan)嗜血桿(gan)菌(jun)、卡他莫拉菌(jun)等，病程較長(chang)，而且(qie)出現肺結(jie)構損傷者，易合(he)并(bing)銅綠假單孢菌(jun)感(gan)(gan)染，長(chang)期(qi)吸入(ru)糖皮質激素者易合(he)并(bing)真菌(jun)感(gan)(gan)染。

診斷

具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷：慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可以確認存在不可逆的氣流受阻。根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級。

COPD肺功能分級

Ⅰ級(ji)（輕度）FEV1≥80%預計值

Ⅱ級（中度）50%≤FEV1<80%預計值

Ⅲ級（重度）30%≤FEV1<50%預計值

Ⅳ級（極重度）FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭

治療

1.穩定期治療

可采(cai)用非藥物治(zhi)療：戒煙，運動或肺康復訓(xun)練，接(jie)種流感疫苗與肺炎疫苗。

2.康復治療

如理(li)療(liao)、高壓負離子氧(yang)療(liao)等對COPD患(huan)者(zhe)肺功能的康復有利。

3.心理調適

良好(hao)(hao)的心情將有(you)利于(yu)患者積極面對疾病、增加治(zhi)療的順(shun)從性，并有(you)利于(yu)建立良好(hao)(hao)的人際(ji)關系，這將更有(you)利于(yu)疾病的恢復。

4.飲食調節

多(duo)吃水果和蔬菜(cai)，可(ke)以吃肉(rou)、魚、雞(ji)蛋(dan)、牛(niu)奶、豆類、蕎麥。吃飯(fan)時(shi)少(shao)說話(hua)，呼吸費(fei)力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強營養，少(shao)食多(duo)餐。

5.長期家庭氧療(liao)

如有呼吸(xi)衰(shuai)竭建議(yi)長期低流量吸(xi)氧，每天超過15小時。

6.藥物治療

現有藥物治(zhi)療可以減少或消除患(huan)(huan)者的癥狀(zhuang)、提高(gao)活(huo)動耐力、減少急性發(fa)作次數(shu)和(he)嚴重程度(du)以改(gai)善健康狀(zhuang)態(tai)。吸入(ru)治(zhi)療為首(shou)選，教育(yu)患(huan)(huan)者正(zheng)確使用(yong)各種吸入(ru)器(qi)，向患(huan)(huan)者解釋(shi)治(zhi)療的目(mu)的和(he)效果(guo)，有助于(yu)患(huan)(huan)者堅持(chi)治(zhi)療。

（1）支氣管(guan)擴(kuo)張劑(ji)(ji)(ji)臨床常用(yong)的支氣管(guan)擴(kuo)張劑(ji)(ji)(ji)有(you)三類，β2受體激動劑(ji)(ji)(ji)、膽堿能(neng)受體阻斷(duan)劑(ji)(ji)(ji)和甲基黃(huang)嘌呤，聯合應用(yong)有(you)協同作用(yong)。

（2）吸入糖皮質激素有反復病情惡化史和嚴重氣道阻塞，FEV1<50%預計值的患者可吸入糖皮質激素。

（3）祛痰(tan)和(he)鎮(zhen)咳祛痰(tan)劑(ji)僅(jin)用于痰(tan)黏難咳著，不推薦規則使用。鎮(zhen)咳藥可能不利于痰(tan)液引流(liu)，應慎用。

（4）抗氧化劑(ji)應用抗氧化劑(ji)如(ru)N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀(xi)化痰液(ye)，使痰液(ye)容(rong)易咳出，并降低疾病(bing)反(fan)復加重的頻率。

7.急性(xing)加重期治療

（1）吸氧目標是維持(chi)血氧飽(bao)和度(du)達88%~92%。

（2）支(zhi)氣(qi)管(guan)擴(kuo)張劑吸入短效的支(zhi)氣(qi)管(guan)擴(kuo)張劑，如異丙托(tuo)溴(xiu)銨、沙丁(ding)胺(an)醇(chun)。

（3）全(quan)身糖皮質激(ji)素(su)2014年GOLD指南更新版推薦甲強龍，連續用藥5天。

（4）抗感染(ran)藥物以下三種情況需(xu)要使用(yong)：呼(hu)吸困(kun)難加重，痰量增(zeng)多，咳膿痰；膿痰增(zeng)多，并有其(qi)他癥狀；需(xu)要機械(xie)通氣。

預防

1.戒煙

吸煙是導致COPD的主要(yao)危(wei)險因素，不去(qu)除病因，單(dan)憑藥物治(zhi)療難以取得良好的療效。因此阻(zu)止COPD發(fa)生和進展的關(guan)鍵措施是戒煙。

減(jian)少職業(ye)性粉(fen)塵和化學物質(zhi)吸(xi)入，對于(yu)從(cong)事接觸職業(ye)粉(fen)塵的人(ren)群如(ru)：煤礦(kuang)、金屬礦(kuang)、棉(mian)紡織業(ye)、化工行業(ye)及(ji)某些機械加工等工作人(ren)員(yuan)應做(zuo)好勞動保護。

2.減少室內空(kong)氣污染(ran)

避免在通風不良的(de)空間燃燒(shao)生(sheng)物燃料，如燒(shao)柴做(zuo)飯、在室內生(sheng)爐火(huo)取暖(nuan)、被動(dong)吸煙等。

3.防治呼吸(xi)道感染

積(ji)極(ji)預防(fang)和治療(liao)上呼(hu)吸道感(gan)染。秋(qiu)冬季節(jie)注射流感(gan)疫苗(miao)；避免到(dao)人群密(mi)集的地(di)方(fang)；保持居室空氣新(xin)鮮(xian)；發生(sheng)上呼(hu)吸道感(gan)染應(ying)積(ji)極(ji)治療(liao)。

4.加強鍛煉

根據(ju)自(zi)身情況選擇適合(he)自(zi)己(ji)的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬樓(lou)梯、爬山(shan)、打太(tai)極拳(quan)、跳舞、雙手舉幾斤重的東(dong)西(xi)，在上舉時呼(hu)氣等。

5.呼(hu)吸功能鍛煉

COPD患(huan)者(zhe)治療中一個重要(yao)的(de)目標是保持良好(hao)的(de)肺(fei)功(gong)能，只有保持良好(hao)的(de)肺(fei)功(gong)能才能使患(huan)者(zhe)有較好(hao)的(de)活(huo)動(dong)能力和良好(hao)的(de)生活(huo)質(zhi)量。因(yin)此(ci)呼(hu)吸功(gong)能鍛煉(lian)非常重要(yao)。患(huan)者(zhe)可通(tong)過(guo)做呼(hu)吸瑜珈、呼(hu)吸操、深慢腹(fu)式(shi)阻力呼(hu)吸功(gong)能鍛煉(lian)（可借助于肺(fei)得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等(deng)進行肺(fei)功(gong)能鍛煉(lian)。

6.耐寒能力鍛煉

耐寒能(neng)力(li)的(de)降低可以導致COPD患(huan)者出現反復的(de)上呼吸道感染(ran)，因此耐寒能(neng)力(li)對(dui)于COPD患(huan)者顯得同(tong)樣(yang)很重要。患(huan)者可采取從夏天(tian)開始用(yong)冷(leng)水洗(xi)臉(lian)；每(mei)天(tian)堅持戶外活動等方式鍛煉耐寒能(neng)力(li)。