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胰(yi)腺癌是消化道常(chang)見惡性腫瘤(liu)之一，在腫瘤(liu)領域素有“癌癥之王(wang)”的(de)稱號。據柳葉(xie)刀雜志(zhi)記(ji)載(zai)，胰(yi)腺癌確診后(hou)的(de)五年(nian)生存率約10%，是預后(hou)最差的(de)惡性腫瘤(liu)之一。

胰腺(xian)癌臨床癥狀隱匿且不典型，是(shi)診斷(duan)和(he)治(zhi)(zhi)療(liao)都(dou)很(hen)困難的(de)消化道惡(e)性(xing)腫瘤，約90%為起源于(yu)腺(xian)管上皮的(de)導管腺(xian)癌。其發(fa)病率(lv)(lv)(lv)和(he)死亡率(lv)(lv)(lv)近年來(lai)明顯上升。胰腺(xian)癌早(zao)期的(de)確診率(lv)(lv)(lv)不高，手術死亡率(lv)(lv)(lv)較(jiao)高，而治(zhi)(zhi)愈率(lv)(lv)(lv)很(hen)低。本(ben)病發(fa)病率(lv)(lv)(lv)男(nan)性(xing)高于(yu)女(nv)性(xing)，男(nan)女(nv)之比為1.5～2:1，男(nan)性(xing)患者遠較(jiao)絕經前的(de)婦(fu)女(nv)多(duo)見，絕經后婦(fu)女(nv)的(de)發(fa)病率(lv)(lv)(lv)與男(nan)性(xing)相仿(fang)。胰腺(xian)癌診治(zhi)(zhi)困難主(zhu)要在于(yu)其起病隱匿、轉(zhuan)移(yi)迅速。

病因

胰腺(xian)(xian)癌的(de)病(bing)因尚不十分(fen)清楚。其發(fa)(fa)生(sheng)與(yu)(yu)吸煙、飲(yin)(yin)酒、高(gao)脂肪和高(gao)蛋白(bai)飲(yin)(yin)食、過量飲(yin)(yin)用咖啡、環(huan)境污染及遺傳因素有關(guan)；近年來的(de)調查(cha)報告發(fa)(fa)現糖尿病(bing)人(ren)群中胰腺(xian)(xian)癌的(de)發(fa)(fa)病(bing)率明(ming)顯高(gao)于(yu)普通人(ren)群；也有人(ren)注意到慢性胰腺(xian)(xian)炎(yan)病(bing)人(ren)與(yu)(yu)胰腺(xian)(xian)癌的(de)發(fa)(fa)病(bing)存在一定關(guan)系，發(fa)(fa)現慢性胰腺(xian)(xian)炎(yan)病(bing)人(ren)發(fa)(fa)生(sheng)胰腺(xian)(xian)癌的(de)比(bi)例明(ming)顯增高(gao)；另外(wai)還(huan)有許多因素與(yu)(yu)此病(bing)的(de)發(fa)(fa)生(sheng)有一定關(guan)系，如職業、環(huan)境、地(di)理(li)等(deng)。

臨床表現

胰腺癌臨(lin)床表(biao)現取決于癌的(de)部位、病程(cheng)早晚、有無轉移以及(ji)鄰近器官累及(ji)的(de)情況。其臨(lin)床特(te)點是(shi)(shi)整個病程(cheng)短、病情發(fa)展(zhan)快和迅速惡化(hua)。最(zui)多見(jian)的(de)是(shi)(shi)上腹部飽脹不適、疼痛(tong)。雖(sui)然有自(zi)覺(jue)痛(tong)，但并不是(shi)(shi)所(suo)有病人都有壓痛(tong)，如(ru)果有壓痛(tong)則和自(zi)覺(jue)痛(tong)的(de)部位是(shi)(shi)一致(zhi)的(de)。

1.腹痛

疼(teng)(teng)(teng)痛(tong)是胰腺癌的主(zhu)(zhu)要癥狀，不管癌位(wei)于胰腺頭部或體尾部均有(you)(you)疼(teng)(teng)(teng)痛(tong)。除(chu)中(zhong)腹(fu)(fu)或左上腹(fu)(fu)、右上腹(fu)(fu)部疼(teng)(teng)(teng)痛(tong)外，少(shao)數病(bing)例主(zhu)(zhu)訴為(wei)左右下腹(fu)(fu)、臍周或全腹(fu)(fu)痛(tong)，甚至有(you)(you)睪丸痛(tong)，易(yi)與其他(ta)疾病(bing)相混淆。當癌累及內臟(zang)包(bao)膜、腹(fu)(fu)膜或腹(fu)(fu)膜后組(zu)織時，在相應(ying)部位(wei)可有(you)(you)壓(ya)痛(tong)。

2.黃疸

黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)是胰腺癌(ai)，特(te)別是胰頭癌(ai)的(de)(de)重要癥(zheng)狀。黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)屬于梗阻性，伴有(you)小便(bian)(bian)深黃(huang)(huang)及陶(tao)土樣大便(bian)(bian)，是由于膽(dan)總管(guan)下(xia)端受(shou)侵犯(fan)或(huo)被壓所(suo)致。黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)為(wei)進(jin)行性，雖可以有(you)輕微(wei)波(bo)動，但不可能(neng)完全消退(tui)。黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)的(de)(de)暫時減輕，在早期(qi)與壺腹周圍的(de)(de)炎癥(zheng)消退(tui)有(you)關，晚(wan)期(qi)則由于侵入膽(dan)總管(guan)下(xia)端的(de)(de)腫瘤(liu)潰爛(lan)腐脫(tuo)，壺腹腫瘤(liu)所(suo)產(chan)生(sheng)的(de)(de)黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)比較容易出(chu)現(xian)(xian)波(bo)動。胰體尾癌(ai)在波(bo)及胰頭時才出(chu)現(xian)(xian)黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)。有(you)些胰腺癌(ai)病人晚(wan)期(qi)出(chu)現(xian)(xian)黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)是由于肝轉移所(suo)致。約(yue)1/4的(de)(de)病人合(he)并(bing)頑固性的(de)(de)皮膚瘙癢，往往為(wei)進(jin)行性。

3.消化道癥狀

最多見的(de)為食欲不振(zhen)，其次有(you)惡心、嘔吐，可(ke)有(you)腹(fu)瀉(xie)或(huo)便(bian)秘(mi)甚至(zhi)黑便(bian)，腹(fu)瀉(xie)常常為脂(zhi)肪瀉(xie)。食欲不振(zhen)和膽總管(guan)下端(duan)及胰腺(xian)導(dao)管(guan)被腫(zhong)瘤阻塞(sai)，膽汁和胰液不能進(jin)入十二(er)指(zhi)腸有(you)關。胰腺(xian)的(de)梗阻性慢(man)性胰腺(xian)炎導(dao)致(zhi)胰腺(xian)外分(fen)泌(mi)功能不良(liang)，也必(bi)然會影響(xiang)食欲。少數病人出現梗阻性嘔吐。約10%病人有(you)嚴重便(bian)秘(mi)。由于(yu)胰腺(xian)外分(fen)泌(mi)功能不良(liang)而(er)致(zhi)腹(fu)瀉(xie)：脂(zhi)肪瀉(xie)為晚期的(de)表(biao)現，但較罕見。胰腺(xian)癌也可(ke)發生(sheng)上消化(hua)道出血，表(biao)現為嘔血、黑便(bian)。脾靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)或(huo)門(men)靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)因腫(zhong)瘤侵(qin)犯(fan)而(er)栓塞(sai)，繼發門(men)靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)高壓癥，也偶(ou)見食管(guan)胃底靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)曲張破(po)裂大出血。

4.消瘦、乏力

胰腺癌和其他(ta)癌不同，常在初期(qi)即有(you)消瘦、乏力。

5.腹部包塊

胰(yi)腺深(shen)在(zai)，于后腹部難摸(mo)到，腹部包(bao)塊系癌腫本身發展的結果，位于病變所(suo)在(zai)處，如已摸(mo)到腫塊，多屬(shu)進行期或晚期。慢性胰(yi)腺炎也可摸(mo)到包(bao)塊，與胰(yi)腺癌不易鑒別。

6.癥狀性糖尿病

少數(shu)病(bing)(bing)人起(qi)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)最(zui)初表(biao)現(xian)為(wei)糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)癥狀(zhuang)(zhuang)，即(ji)在(zai)胰(yi)(yi)腺癌(ai)的(de)(de)(de)(de)主要(yao)癥狀(zhuang)(zhuang)如腹痛(tong)、黃(huang)疸等出(chu)現(xian)以前，先患(huan)糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)，以至伴隨的(de)(de)(de)(de)消瘦和體重下降被誤為(wei)是糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)表(biao)現(xian)，而(er)不去考慮胰(yi)(yi)腺癌(ai)：也(ye)可表(biao)現(xian)為(wei)長期(qi)患(huan)糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)人近(jin)來病(bing)(bing)情(qing)加重，或原(yuan)來長期(qi)能控制病(bing)(bing)情(qing)的(de)(de)(de)(de)治療措施變為(wei)無效，說明有可能在(zai)原(yuan)有糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)基礎上又(you)發(fa)生了胰(yi)(yi)腺癌(ai)。

7.血栓(shuan)性靜脈炎

晚期(qi)胰腺(xian)癌患者出現(xian)游(you)走性血栓(shuan)性靜脈炎或動脈血栓(shuan)形成(cheng)。

8.精神癥狀

部分胰腺癌患者可表(biao)現焦慮、急躁、抑郁、個(ge)性(xing)改(gai)變等精神癥狀。

9.腹水

一般出(chu)現(xian)在胰腺癌(ai)的晚(wan)期，多為癌(ai)的腹(fu)膜浸潤、擴散(san)所致(zhi)。腹(fu)水可(ke)能為血性(xing)或漿液性(xing)，晚(wan)期惡病質的低蛋白(bai)血癥也(ye)可(ke)引起腹(fu)水。

10.其他

此外，患者(zhe)常訴發熱(re)、明顯乏力。可(ke)有高(gao)(gao)熱(re)甚至有寒(han)戰等類似膽管(guan)炎(yan)的癥狀，故易(yi)與膽石癥、膽管(guan)炎(yan)相混淆(xiao)。當然有膽道(dao)梗阻合(he)并感染(ran)時(shi)，亦可(ke)有寒(han)戰、高(gao)(gao)熱(re)。部分患者(zhe)尚可(ke)有小(xiao)關(guan)節(jie)紅(hong)、腫(zhong)、痛(tong)、熱(re)、關(guan)節(jie)周圍皮下脂肪壞死及原(yuan)因不(bu)明的睪丸痛(tong)等。鎖骨上(shang)、腋下或(huo)腹股溝淋巴結也可(ke)因胰(yi)腺癌轉移而腫(zhong)大發硬。

檢查

出(chu)現頑固性上腹痛，疼痛放射(she)至腰背部，夜間明顯，仰臥時加重(zhong)，而蜷曲或前傾坐(zuo)位可使(shi)疼痛減輕等，則(ze)高度提示胰(yi)腺癌，需進一步做實驗室及(ji)其他輔(fu)助(zhu)檢(jian)查。

B超(chao)、CT、MRI、ERCP、PTCD、血(xue)管(guan)(guan)造影(ying)、腹腔(qiang)鏡檢(jian)查(cha)(cha)、腫(zhong)瘤(liu)標(biao)志物測定(ding)、癌基因分析等，對(dui)(dui)胰(yi)腺(xian)癌確定(ding)診(zhen)(zhen)(zhen)斷和判(pan)斷能(neng)否手術(shu)切除有(you)(you)相(xiang)當大的幫助。一(yi)般情況下B超(chao)、CA19-9、CEA可作為(wei)篩(shai)選(xuan)性檢(jian)查(cha)(cha)，一(yi)旦懷疑胰(yi)腺(xian)癌，CT檢(jian)查(cha)(cha)是必(bi)要的。病人有(you)(you)黃疸而(er)且(qie)比較(jiao)嚴(yan)重，經CT檢(jian)查(cha)(cha)后不能(neng)確定(ding)診(zhen)(zhen)(zhen)斷時，可選(xuan)擇(ze)ERCP和PTCD檢(jian)查(cha)(cha)。如置管(guan)(guan)引流(liu)成功，對(dui)(dui)嚴(yan)重黃疸患者可延遲(chi)手術(shu)1～2周。MRI對(dui)(dui)胰(yi)腺(xian)癌的診(zhen)(zhen)(zhen)斷價值并不優(you)于CT。對(dui)(dui)已確診(zhen)(zhen)(zhen)為(wei)胰(yi)腺(xian)癌但又(you)無法判(pan)斷能(neng)否手術(shu)切除時，選(xuan)擇(ze)血(xue)管(guan)(guan)造影(ying)和（或）腹腔(qiang)鏡檢(jian)查(cha)(cha)是有(you)(you)臨床意(yi)義(yi)的。

對不能(neng)手術(shu)切除，也沒有姑息手術(shu)指征的(de)(de)胰腺癌或壺(hu)腹周圍癌患者(zhe)，擬行化療和放療時，行細(xi)(xi)針(zhen)穿刺獲取細(xi)(xi)胞(bao)學檢查是必要的(de)(de)。對有手術(shu)切除可能(neng)的(de)(de)患者(zhe)一般(ban)不行此檢查。因(yin)為細(xi)(xi)針(zhen)穿刺有可能(neng)導致癌細(xi)(xi)胞(bao)在腹腔內(nei)的(de)(de)播散。

診斷

基于胰腺癌患者(zhe)的(de)(de)發病(bing)特(te)點，目前認為(wei)(wei)：40歲(sui)以(yi)上、無(wu)誘(you)因腹(fu)(fu)痛、飽脹不(bu)適、食欲不(bu)振、消瘦、乏力(li)、腹(fu)(fu)瀉、腰背(bei)部酸痛、反復發作性胰腺炎或無(wu)家(jia)族遺傳史的(de)(de)突發糖尿病(bing)，應(ying)視(shi)為(wei)(wei)胰腺癌的(de)(de)高危人群，就診時應(ying)警惕(ti)胰腺癌的(de)(de)可能性。

對臨床出現(xian)下列表現(xian)者應引起重視：

1.不明原(yuan)因的上腹(fu)部不適或腹(fu)痛，位置較深，性質也較模糊，與飲(yin)食(shi)關(guan)系不一(yi)。

2.進行性消瘦和乏力。

3.不能解釋的(de)糖(tang)尿(niao)病或糖(tang)尿(niao)病突然加(jia)重。

鑒別診斷

胰(yi)腺癌應與胃部疾病、黃(huang)疸型(xing)肝(gan)炎(yan)、膽(dan)(dan)石癥、膽(dan)(dan)囊炎(yan)、原發性肝(gan)癌、急(ji)性胰(yi)腺炎(yan)、壺腹癌、膽(dan)(dan)囊癌等病進行(xing)鑒別。

治療

目前根本的治療(liao)(liao)原則仍然是(shi)以外科手(shou)術治療(liao)(liao)為主，結合放化療(liao)(liao)等(deng)綜合治療(liao)(liao)。

1.外科治療

手術是(shi)唯一(yi)可能根治的方法(fa)。手術方式包括胰(yi)頭十二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)切(qie)(qie)除(chu)(chu)術、擴大胰(yi)頭十二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)切(qie)(qie)除(chu)(chu)術、保(bao)留幽(you)門(men)的胰(yi)十二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)切(qie)(qie)除(chu)(chu)術、全(quan)胰(yi)腺切(qie)(qie)除(chu)(chu)術等。但因胰(yi)腺癌的早期診(zhen)斷困難(nan)，手術切(qie)(qie)除(chu)(chu)率低(di)，術后五年生存率也(ye)低(di)。

對梗阻(zu)性黃疸(dan)又不能切(qie)除的(de)胰(yi)腺癌，可選擇膽(dan)囊或膽(dan)管(guan)空腸吻合術，以(yi)減輕黃疸(dan)，提(ti)高患(huan)者的(de)生存質量。也可在內鏡下放置支架(jia)，緩解梗阻(zu)。

2.姑息治療

對于不適合做(zuo)根治(zhi)性(xing)手術(shu)的(de)病(bing)例(li)，常(chang)常(chang)需要解除梗(geng)阻性(xing)黃(huang)疸，一(yi)(yi)般采用膽囊(nang)空腸(chang)吻合術(shu)，無條件者可做(zuo)外瘺(lou)（膽囊(nang)造瘺(lou)或膽管外引流）減黃(huang)手術(shu)，多數(shu)病(bing)人能夠短期內減輕癥狀，改善全身狀態，一(yi)(yi)般生存時(shi)間在(zai)六(liu)個月左右。

3.綜合治療

胰腺癌由(you)于(yu)惡性程度高，手(shou)術(shu)(shu)切除率(lv)低，預后(hou)不(bu)良。盡(jin)管手(shou)術(shu)(shu)仍(reng)然是首要的(de)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方法，但由(you)于(yu)胰腺癌常(chang)常(chang)發現較(jiao)晚，而喪失根治(zhi)(zhi)(zhi)的(de)機會，因此需要對胰腺癌進行(xing)綜(zong)合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。迄(qi)今(jin)同大多數腫瘤(liu)一樣，還沒(mei)有一種(zhong)高效和可完(wan)全(quan)應用的(de)綜(zong)合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方案。現在的(de)綜(zong)合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)仍(reng)然是以(yi)外科治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)為主(zhu)，放(fang)療(liao)(liao)、化療(liao)(liao)為輔(fu)，并在探討結合免疫和分子等生(sheng)物治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)的(de)新方法。

（1）放射治療(liao)胰腺癌是對放療(liao)敏感性較低的(de)腫(zhong)瘤。

（2）化療對不能手術(shu)切除的(de)(de)胰腺癌，或者(zhe)為預防術(shu)后復發，均(jun)可(ke)進行化學治(zhi)療。對胰腺癌的(de)(de)化學治(zhi)療是期望著能降(jiang)低(di)術(shu)后癌的(de)(de)復發與轉移的(de)(de)發生率。

（3）生(sheng)物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)生(sheng)物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)包括免(mian)疫與分(fen)(fen)子治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)。隨著免(mian)疫與分(fen)(fen)子生(sheng)物(wu)學研究的(de)飛(fei)速發展，這(zhe)(zhe)將是(shi)最具有(you)挑(tiao)戰(zhan)性的(de)研究，因為像(xiang)胰腺癌這(zhe)(zhe)樣的(de)難治(zhi)(zhi)腫瘤(liu)，必須發展一些(xie)全新(xin)的(de)方法(fa)來(lai)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)：①基因治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)：多數仍(reng)然(ran)停留在臨(lin)床(chuang)前期，少有(you)進入臨(lin)床(chuang)Ⅰ期或Ⅱ期試驗。②免(mian)疫治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)：應用免(mian)疫制劑，增(zeng)強(qiang)機體的(de)免(mian)疫功能，是(shi)綜合治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)的(de)一部分(fen)(fen)。

（4）其他(ta)療法胰腺(xian)癌屬于(yu)對放化療敏(min)感(gan)性(xing)低的(de)低氧性(xing)腫瘤(liu)，但(dan)(dan)對熱敏(min)感(gan)性(xing)增高(gao)。近年來由于(yu)技術上(shang)的(de)改進(jin)，使得(de)(de)溫(wen)(wen)(wen)熱療法得(de)(de)到了應(ying)用(yong)。常(chang)用(yong)的(de)溫(wen)(wen)(wen)度是44℃。但(dan)(dan)還需對加(jia)溫(wen)(wen)(wen)和測溫(wen)(wen)(wen)方法加(jia)以(yi)改進(jin)。

4.對癥支持治療

胰腺癌晚(wan)期，因(yin)胰腺外(wai)分(fen)泌功能不全，出現脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶(mei)制劑(ji)以幫助消化。對頑固性腹痛(tong)，給(gei)予鎮痛(tong)藥，包括阿(a)片類(lei)鎮痛(tong)劑(ji)；必要(yao)時用50%～75%乙醇行腹腔神經叢注射或(huo)交感神經切(qie)除術。放療可使部(bu)分(fen)患者疼痛(tong)緩(huan)解。還應加強營(ying)養支持，改(gai)善(shan)營(ying)養狀況。

預后

胰(yi)(yi)腺癌是一高度(du)惡(e)性的(de)(de)腫(zhong)瘤(liu)，預后(hou)極差(cha)。未接受治療的(de)(de)胰(yi)(yi)腺癌病人的(de)(de)生(sheng)(sheng)存(cun)期(qi)約為(wei)4個(ge)月，接受旁(pang)路(lu)手(shou)術(shu)治療的(de)(de)病人生(sheng)(sheng)存(cun)期(qi)約7個(ge)月，切除(chu)手(shou)術(shu)后(hou)病人一般能生(sheng)(sheng)存(cun)16個(ge)月。早(zao)期(qi)診斷(duan)和早(zao)期(qi)治療是提高和改善胰(yi)(yi)腺癌預后(hou)的(de)(de)關鍵，手(shou)術(shu)后(hou)應用(yong)放化(hua)療等輔(fu)助治療可提高生(sheng)(sheng)存(cun)率(lv)。對手(shou)術(shu)輔(fu)助化(hua)療并加用(yong)放療的(de)(de)患者，其2年生(sheng)(sheng)存(cun)率(lv)可達40%。

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病因

臨床表現

檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預后

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