重(zhong)癥(zheng)肌無力樣(yang)綜合癥(zheng),有“不死的癌癥(zheng)”之稱,被WHO列為(wei)世界十大(da)難治(zhi)疾病。MG病人(ren)若(ruo)診療不及(ji)時,則(ze)會使病人(ren)飲食等(deng)日常活(huo)動受到嚴重(zhong)影響(xiang),甚至(zhi)喪失勞(lao)動力、危及(ji)生命,給社會和(he)家庭帶來(lai)沉重(zhong)的負擔。
兒童型重癥肌無力最多見,發病最小(xiao)年(nian)齡(ling)為6個月(yue),發病年(nian)齡(ling)高峰在出(chu)生后(hou)第(di)2年(nian)及(ji)第(di)3年(nian)。
根據臨床特征(zheng)可分為眼(yan)(yan)肌型(xing)、腦干型(xing)及全身型(xing)。①眼(yan)(yan)肌型(xing):最(zui)多見,是(shi)指單純眼(yan)(yan)外肌受(shou)(shou)(shou)累(lei),但(dan)無(wu)(wu)(wu)其他肌群受(shou)(shou)(shou)累(lei)之臨床和電生理所見。首發癥狀多數(shu)(shu)先(xian)見一(yi)側或雙側眼(yan)(yan)瞼下垂,晨輕(qing)暮(mu)重,也可表現眼(yan)(yan)球活動障礙、復視、斜視等。重癥患兒(er)表現雙側眼(yan)(yan)球幾(ji)乎不(bu)動。②全身型(xing):有一(yi)組(zu)以上(shang)肌群受(shou)(shou)(shou)累(lei),主要累(lei)及四(si)肢。輕(qing)者四(si)肢肌群輕(qing)度(du)受(shou)(shou)(shou)累(lei),致使走路及舉手(shou)動作不(bu)能持久,上(shang)樓(lou)梯易疲勞。常(chang)(chang)(chang)伴(ban)眼(yan)(yan)外肌受(shou)(shou)(shou)累(lei),一(yi)般無(wu)(wu)(wu)咀(ju)嚼、吞(tun)咽(yan)、構音困難。重者常(chang)(chang)(chang)需臥床,除伴(ban)有眼(yan)(yan)外肌受(shou)(shou)(shou)累(lei)外,常(chang)(chang)(chang)伴(ban)有咀(ju)嚼、吞(tun)咽(yan)、構音困難,以及程度(du)不(bu)等的呼吸(xi)肌無(wu)(wu)(wu)力。值得(de)注意是(shi)患兒(er)雖有四(si)肢肌無(wu)(wu)(wu)力,多數(shu)(shu)患兒(er)腱(jian)反射減弱(ruo)或消失,但(dan)少數(shu)(shu)患兒(er)腱(jian)反射可正常(chang)(chang)(chang)。病肌無(wu)(wu)(wu)萎縮,無(wu)(wu)(wu)纖(xian)性(xing)顫動,感覺正常(chang)(chang)(chang)。
如(ru)母親患(huan)(huan)重癥(zheng)(zheng)(zheng)肌無(wu)力,娩(mian)出的新生(sheng)(sheng)兒(er)中(zhong)的1/9患(huan)(huan)本病。患(huan)(huan)兒(er)出生(sheng)(sheng)后數小(xiao)時至(zhi)3天內(nei),可(ke)表現哭聲(sheng)無(wu)力,吸(xi)吮、吞咽(yan)、呼吸(xi)均顯困難。肌肉弛緩,腱(jian)反射(she)減(jian)退(tui)或消失。患(huan)(huan)兒(er)很少(shao)有眼外肌麻痹及上瞼下(xia)垂。如(ru)未注意家族史(shi),易與分娩(mian)性腦損(sun)傷(shang)、肌無(wu)力綜合征等混淆。肌內(nei)注射(she)新斯(si)的明(詳見(jian)下(xia)文)或騰喜(xi)龍,癥(zheng)(zheng)(zheng)狀立即減(jian)輕。患(huan)(huan)兒(er)血中(zhong)乙酰膽堿受體抗體可(ke)增高。本癥(zheng)(zheng)(zheng)患(huan)(huan)兒(er)可(ke)于生(sheng)(sheng)后5周內(nei)恢復。輕癥(zheng)(zheng)(zheng)可(ke)自然(ran)緩解(jie),但重癥(zheng)(zheng)(zheng)者(zhe)要用抗膽堿酯酶藥物(wu)。
新生兒先天性重癥肌無力,又(you)名(ming)新生兒(er)(er)持續性(xing)肌無(wu)力。患(huan)(huan)兒(er)(er)母親無(wu)重癥肌無(wu)力。本(ben)病(bing)多(duo)有家(jia)庭(ting)史,可呈常(chang)染(ran)色(se)體(ti)隱性(xing)遺(yi)傳。患(huan)(huan)兒(er)(er)出(chu)生后主要表現為上瞼(jian)下垂,眼(yan)外肌麻(ma)痹(bi),全身肌無(wu)力,哭(ku)聲低弱和呼吸困難(nan)者(zhe)并不常(chang)見。肌無(wu)力癥狀較輕,但(dan)持續存在。血中乙酰膽堿(jian)受體(ti)抗(kang)體(ti)水(shui)平不高(gao),血漿交(jiao)換(huan)治療及抗(kang)膽堿(jian)酯酶藥物均無(wu)效。
重癥(zheng)肌(ji)無力(MG)是主要累及神經肌(ji)肉(rou)接頭處突觸后(hou)膜上乙酰(xian)膽(dan)堿受(shou)體(AchR)的、由乙酰(xian)膽(dan)堿受(shou)體抗(kang)體(AchR-Ab)介(jie)導、細(xi)胞免(mian)疫依賴性、補體參與的自身(shen)免(mian)疫性疾病。
1、少年型重癥(zheng)肌無力(JMG)臨床(chuang)最常見。與成(cheng)人(ren)MG相(xiang)(xiang)比,發病(bing)年齡(ling)不同,病(bing)理及發病(bing)機制(zhi)相(xiang)(xiang)同。起病(bing)年齡(ling)多在(zai)2歲(sui)以(yi)后(hou),最小年齡(ling)6個月(yue),平(ping)均(jun)年齡(ling)3歲(sui)。女多于男。
肌無(wu)力特(te)點:休息后(hou)好轉(zhuan),重復(fu)用力則加重,并有(you)晨輕暮重現象。
眼肌型:最多見,患兒僅表現眼(yan)外肌(ji)受累(lei)癥(zheng)(zheng)狀,而(er)無其它肌(ji)群(qun)受累(lei)的臨床和電(dian)生理所見。首(shou)發癥(zheng)(zheng)狀是單(dan)側(ce)或(huo)雙(shuang)側(ce)上瞼下垂,可伴眼(yan)球活動障礙(ai),從而(er)引起復(fu)視、斜視。重(zhong)癥(zheng)(zheng)者雙(shuang)眼(yan)幾乎不動。
全身型:軀(qu)干及(ji)四肢受累,伴或(huo)不(bu)伴眼外肌(ji)或(huo)球(qiu)肌(ji)麻痹(bi)。輕者(zhe)步(bu)行或(huo)上階(jie)梯極易疲勞(lao),重癥者(zhe)肢體(ti)無(wu)運動功能,常有(you)呼吸(xi)肌(ji)及(ji)球(qiu)肌(ji)麻痹(bi)。患兒腱反(fan)射(she)多減弱或(huo)消(xiao)失,但也有(you)腱反(fan)射(she)正常者(zhe)。無(wu)肌(ji)肉纖(xian)顫及(ji)明(ming)顯肌(ji)萎縮(suo),感覺正常。
腦干型:有(you)明顯吞(tun)咽、咀(ju)嚼及言語障礙,除伴眼外肌受(shou)累外,無軀干及肢(zhi)體受(shou)累表現(xian)。
2、新生(sheng)兒暫時性重(zhong)癥肌無(wu)力:患重(zhong)癥肌無(wu)力母親所生(sheng)新生(sheng)兒約1/7患本病。
母(mu)親的AchR-Ab通(tong)過血胎盤(pan)屏(ping)障進(jin)入胎兒血循環,作用于新生兒神經肌肉接頭處AchR而(er)表現MG臨床特征。
患兒生(sheng)后(hou)數小時至3d內(nei),出現全身肌張力(li)低下、哭聲(sheng)弱,吸吮(shun)、吞咽、呼吸均顯(xian)困(kun)難,腱(jian)反射減弱或消失;患兒很少有(you)眼(yan)外肌麻痹。如未注意(yi)家族史(shi),易與圍產期腦損傷、肌無(wu)力(li)綜(zong)合征(zheng)等相(xiang)混(hun)淆。肌肉注射甲基硫(liu)酸(suan)新斯的明后(hou),癥(zheng)狀(zhuang)明顯(xian)減輕。重復(fu)神(shen)經刺激(RNS)檢測對確診有(you)重要意(yi)義。
患兒血中AchR一(yi)Ah可增高。輕癥(zheng)可自行緩(huan)解(jie),2~4周(zhou)內完全恢復。重癥(zheng)者如不(bu)經治療,可在(zai)數小時內死(si)于呼吸衰竭。
3、先天性重癥肌無(wu)力(Congenital myasthenia gravis CMG)發生(sheng)(sheng)于(yu)母親未(wei)患重癥肌無(wu)力所娩出的新生(sheng)(sheng)兒或小(xiao)嬰兒。血中無(wu)AchR-Ab,常(chang)有陽性家族史。
患兒在宮內胎(tai)動減少,出生后表現肌無(wu)力,哭(ku)聲微弱,喂(wei)養困難(nan),雙(shuang)瞼下垂,眼(yan)球活動受限。早期癥狀并(bing)不(bu)嚴(yan)重,故確(que)診較(jiao)困難(nan)。少數患兒可(ke)有呼吸肌受累(lei)。病(bing)程一(yi)般較(jiao)長(chang),對(dui)膽堿酯酶(mei)抑(yi)制劑有效,但對(dui)眼(yan)外肌麻(ma)痹效果較(jiao)差。
CMG主要有(you)4種(zhong)缺(que)陷:
突觸前缺(que)(que)陷(xian):乙酰膽堿合成缺(que)(que)陷(xian),乙酰膽堿釋放障礙
突觸后(hou)缺陷(xian):膽堿酯酶缺乏,終(zhong)板AchR缺陷(xian)
具有(you)典型(xing)的臨床(chuang)特征:受(shou)累骨骼肌的易疲勞性和(he)無力,經休息或用膽堿酯(zhi)酶抑制劑后癥狀減輕(qing)或消失(shi)。
且具下列(lie)條件(jian)之一者(zhe)方可確診:
1)甲(jia)基硫酸(suan)新斯的(de)明(ming)藥物(wu)試驗陽(yang)性:每次0.04mg/kg,肌肉注射。新生兒(er)0.1~0.15mg,兒(er)童常(chang)用(yong)量0.25~0.50mg,最大(da)量≤1.00mg,觀察30min肌力(li)改善(shan)為陽(yang)性。也可用(yong)騰喜(xi)龍(tensilon)0.2mg/kg肌肉注射,1min內(nei)肌力(li)改善(shan),作(zuo)用(yong)持(chi)續不到5min;因該藥物(wu)作(zuo)用(yong)時間短,小兒(er)哭鬧不易(yi)觀察,故不適用(yong)于(yu)嬰幼兒(er),適用(yong)于(yu)重癥MG或(huo)肌無力(li)危象患兒(er)。在藥物(wu)試驗過(guo)程中(zhong),出現嚴重的(de)副交感刺激癥狀(腸絞痛(tong)、流誕、心(xin)率(lv)過(guo)緩(huan)等)時,可用(yong)硫酸(suan)阿托品0.01mg/kg,肌肉注射。
2)重復神(shen)經電刺激(RNS)陽性:采用肌電圖儀,檢測面、尺(chi)和正中(zhong)神(shen)經。刺激頻率為l、2、3、10和20Hz,持續時間為3s。結果(guo)判斷以第5波與第1波相比(bi),波幅衰(shuai)減如大于或等于10%定為陽性。
3)AchR-Ab檢測陽性(xing),AchR-Ab陽性(xing)對MG診斷有重要意義,但結果陰(yin)性(xing)亦不(bu)能排除本(ben)病(bing)。JMG患兒AchR-Ab陽性(xing)率為33%,可能與小(xiao)兒眼肌(ji)型(xing)居多及癥狀輕有關。
抗(kang)膽堿酯酶(ChE)藥物
(ChE抑(yi)制劑)
作用機制:化(hua)學結構類似乙(yi)酰膽堿(Ach),競(jing)爭(zheng)性(xing)與ChE的活性(xing)中心(xin)結合,使神經肌(ji)肉(rou)接(jie)頭處(NMJ)Ach量增多。
1)新斯的明
A、溴化新斯的明(ming)片(pian)劑(ji)(每片(pian)15mg)5歲以(yi)內(nei)0.5mg/(kg.d),5歲以(yi)上0.25mg/(kg.d),每4h 1次,逐漸加(jia)量(liang)(liang),一(yi)旦出現副作用則停止加(jia)量(liang)(liang)。10-20min生效,持續3~4h,極量(liang)(liang)為0.1g/d。作用時(shi)間短,胃腸道副作用明(ming)顯。
B、甲基硫酸新斯(si)的(de)明針劑(0.5mg。1.0mg)每歲0.05~0.lmg或每次0.025mg/kg,皮(pi)下、肌注、靜滴。作(zuo)用較(jiao)迅速,但持續時間(jian)短(2~3h)。一(yi)般(ban)用于診斷和急(ji)救。
2)吡啶斯的明 化學結構類(lei)似新斯的明,但毒(du)性僅為其1/8~1/4,治療(liao)量(liang)(liang)與中毒(du)量(liang)(liang)距(ju)離大,作用時間3.5~4.5h。且對延髓(sui)支配肌、眼肌的療(liao)效比新斯的明強。
A、溴化吡啶斯的明片劑(每片60mg)5歲以內2mg/(kg.d),5歲以上1mg/(kg.d),逐漸加量,一旦(dan)出現(xian)反應(ying)則停(ting)止加量。分(fen)3~4次(ci)口(kou)服(fu),極量0.36/d,10~30min出現(xian)療效。
溴化吡啶斯的明糖漿(12mg/ml):適(shi)用于吞咽困(kun)難者。
溴化吡啶斯的明長效片(pian)(180mg/片(pian))服(fu)后1/3立即(ji)釋(shi)放,其(qi)余緩慢釋(shi)放,作(zuo)用(yong)時間比正(zheng)規片(pian)劑長2.0~2.5倍,宜于睡前服(fu)用(yong)。
針劑(5mg/支)皮下、肌內或靜脈(mo)注射,作用迅速,持(chi)續(xu)2~3h。
B、氯化吡啶斯的明片(每片50mg)作用同(tong)上(shang),適(shi)用于溴劑過敏者。
3)氯(lv)化阿伯(bo)農片(pian)劑(酶抑(yi)寧,美斯的明(ming),每片(pian)5mg、25mg)0.3mg/(kg.d)開始,漸增(zeng)至1.5mg/(kg.d),分(fen)3-4次。20~30min出現(xian)療(liao)(liao)效,作月(yue)時間(jian)4~5小時。對肩胛帶、骨(gu)盆(pen)帶肌無力療(liao)(liao)效較(jiao)好。但蓄積傾(qing)向(xiang)較(jiao)大。
4)騰喜龍針劑(tensilon,10mg)0.2mg/kg,iv,先(xian)注射1/5量,如無反應再注射余量。20~30秒發生作(zuo)用,持(chi)續2~4min。僅用于診斷及確定危象的性質。
應(ying)用(yong)抗ChE藥的原則:
A、應從小劑量(liang)(liang)開始,逐漸(jian)調整至效果最好而副(fu)作用最小的(de)適當劑量(liang)(liang),藥量(liang)(liang)過小或過大均(jun)可使肌無(wu)力(li)加(jia)重。
B、劑量(liang)應根據個體對藥(yao)物的敏感性及病情(qing)變化而調整,如病情(qing)加重、緩解、復發(fa)及某些特殊(shu)情(qing)況(月經(jing)期(qi)、妊娠期(qi)或感染等)。
C、阿托品不應常規使用,一般只用于毒蕈堿樣(yang)副作用明顯時,否則易掩蓋抗ChE藥(yao)物過(guo)量的癥狀。
D、為防止膽堿能危象的(de)發作,不應在病情有(you)變化(hua)時盲目增大(da)劑量;且應使患兒(er)與家長了解藥量過大(da)的(de)癥狀(zhuang)。
1)胸(xiong)腺(xian)摘除(chu)術(shu)(shu) 術(shu)(shu)后(hou)有效率(lv)(完(wan)全緩解與好轉)44%-90%。特(te)別對非(fei)胸(xiong)腺(xian)瘤(liu)術(shu)(shu)后(hou)緩解好轉率(lv)較高;但75%-80%胸(xiong)腺(xian)瘤(liu)可惡(e)變(bian),仍應(ying)盡早切除(chu)。對15歲以(yi)上(shang)的全身(shen)型MG,胸(xiong)腺(xian)摘除(chu)術(shu)(shu)是常(chang)規治(zhi)療(liao)(liao)方(fang)法,術(shu)(shu)后(hou)繼續用(yong)潑尼松1年。有胸(xiong)腺(xian)瘤(liu)者(zhe)可靜滴地塞米松或環磷酰胺(an)后(hou)進行手術(shu)(shu)切除(chu),但療(liao)(liao)效比(bi)胸(xiong)腺(xian)增生和(he)正常(chang)者(zhe)差,術(shu)(shu)后(hou)需進行放射治(zhi)療(liao)(liao)和(he)長期(qi)免疫(yi)抑(yi)制(zhi)劑治(zhi)療(liao)(liao)。無胸(xiong)腺(xian)瘤(liu)的眼(yan)型MG,即使肢體(ti)肌電圖(EM)陽(yang)性,也(ye)非(fei)胸(xiong)腺(xian)切除(chu)術(shu)(shu)適應(ying)證。
2)激素(su)療法 適應征:A、病程(cheng)在1年以內(nei)各型(xing)MG;B、單純用抗ChE藥物不(bu)能控制(zhi)MG;C、單純眼(yan)肌型(xing)MG;D、已(yi)行(xing)胸腺摘(zhai)除術(shu),但療效不(bu)佳或惡(e)化的MG;E、MG胸腺摘(zhai)除術(shu)術(shu)前準備。
①潑尼松長期維持療法:潑尼松片(pian)劑(ji)(每片(pian)5mg)1~2mg/(kg.d)小劑(ji)量開始(shi)逐漸增加,癥(zheng)狀明顯緩解后(hou),持續服(fu)用8~12周后(hou)逐漸減量,至每日(ri)或隔日(ri)頓服(fu),總療程2年。
80%~90%可獲滿意療(liao)(liao)效(xiao)。用藥(yao)時間愈短停藥(yao)后復發率愈高。治(zhi)療(liao)(liao)初期,少數患兒可能出現-過性(xing)肌無(wu)力加重,故(gu)開(kai)始治(zhi)療(liao)(liao)宜住院1~2周更為安全(quan)。應定期隨訪,觀察療(liao)(liao)效(xiao),調整劑量,注意副(fu)作用,如高血(xue)壓、低血(xue)鉀和(he)骨質疏(shu)松、股骨頭壞死等并發癥。
禁忌癥為活動性潰瘍病、結核病。全身感染(ran)、糖(tang)尿病、高(gao)血壓(ya)、精神病和免疫缺陷病等。
②大(da)劑量(liang)甲基潑(po)尼松龍沖擊療法:甲基氫化潑(po)尼松龍針劑(40mg/支(zhi)、500mg/支(zhi)),20mg/(kg.d)靜滴3d;再以(yi)潑(po)尼松維持(chi)治(zhi)療。其優(you)點是起效時(shi)(shi)間(jian)和(he)達最佳療效時(shi)(shi)間(jian)比(bi)潑(po)尼松長期維持(chi)療法短。適用于(yu)肌無(wu)力危象,胸腺摘除(chu)術前準備(bei)。應有氣管切開和(he)輔助呼吸的(de)準備(bei)。如病情嚴重,應服用大(da)劑量(liang)抗(kang)ChE藥物(wu),在開始大(da)劑量(liang)激素治(zhi)療時(shi)(shi)適當減少抗(kang)ChE藥劑量(liang),以(yi)減少一過性肌無(wu)力加重現象。
A、環磷酰胺片劑(每片0.05g、0.1g)2mg/(kg.d)分(fen)2次服用。多半于2個月內見效,有(you)效率為73%。EMG證(zheng)明治療有(you)效。應注(zhu)意(yi)白細胞減少、出血(xue)性(xing)膀胱炎、口(kou)腔炎、惡心、嘔吐、皮疹和脫發等副作用,療程不超過12周,以免損傷性(xing)腺(xian)。
B、嘌呤(ling)拮抗劑6-巰基嘌呤(ling)片劑(每片25mg、50mg):l.5mg/(kg.d),分(fen)1~3次。硫(liu)唑嘌呤(ling)片劑(每片0.05g、0.1g);1.5~3mg/(kg.d),分(fen)2次。
C、環(huan)孢霉素A:5mg/(kg.d),8~16周(zhou)后增(zeng)至10mg/(kg.d),分2次服。4周(zhou)見效(xiao),8~12周(zhou)明(ming)顯改善。
D、血漿置(zhi)換法(fa):1975年開始用(yong)(yong)于MG,以去(qu)除(chu)(chu)Ach受體抗體,見效快(kuai),顯效率(lv)幾乎(hu)是(shi)100%,但療效持續短(duan),價(jia)格昂(ang)貴,僅(jin)用(yong)(yong)于重癥。副(fu)作(zuo)用(yong)(yong)有低血壓、出血和電解質紊(wen)亂。近年利用(yong)(yong)"免疫(yi)吸附栓(shuan)"去(qu)除(chu)(chu)血漿中大(da)分子蛋白包括Ig,療效明顯,副(fu)作(zuo)用(yong)(yong)少。
E、胸(xiong)(xiong)腺放(fang)射(she)治療(liao)(liao):用于藥物療(liao)(liao)效(xiao)不(bu)佳者。放(fang)射(she)線除直接(jie)對異常的胸(xiong)(xiong)腺有(you)(you)作(zuo)用外,對縱隔(ge)臟(zang)器(qi)、皮膚感受器(qi)及(ji)全身也有(you)(you)刺激作(zuo)用。總劑量一(yi)般為2000~4000cGy,在1~4周完成(cheng),但療(liao)(liao)效(xiao)有(you)(you)時需6周至(zhi)3個(ge)月(yue)后才顯示。近(jin)年(nian),以60鉆(zhan)照射(she)胸(xiong)(xiong)腺,有(you)(you)效(xiao)率為70%,病程在3年(nian)以內療(liao)(liao)效(xiao)更好(hao)。可在胸(xiong)(xiong)腺摘除術前1個(ge)月(yue)先作(zuo)放(fang)療(liao)(liao),以增加術后緩解機會。
F、大劑量靜(jing)脈注射丙種球蛋白:0.4~0.6g/(kg.d)靜(jing)滴,4~6h內(nei)輸(shu)完,連續(xu)5d為一療程。急性(xing)或復發病例有效率75%~100%。顯效較快,絕(jue)大多數在3~10d內(nei)見(jian)(jian)效,最短者(zhe)次日即見(jian)(jian)效;緩(huan)解后維(wei)持20~120d,大多40~60d。間斷3~4周重(zhong)復用(yong)藥(yao),可(ke)能有更(geng)長的(de)緩(huan)解期(qi)。因價格昂貴,主(zhu)要(yao)用(yong)于MG危象,或其(qi)他治療無效者(zhe)。
1)氯化鉀(jia)片劑(ji)或10%溶液;2~3g/d,分2~3次。
2)螺(luo)旋內酯膠囊(nang)(每枚20mg);2mg/kg.d),分2~4次。
3)麻黃(huang)堿片(pian)劑(每(mei)片(pian)25mg);每(mei)次0.5~1.0mg/kg,每(mei)天3次。
l)肌(ji)肉松弛劑如筒(tong)箭毒類為絕(jue)對禁忌。
2)嗎啡、乙(yi)醚(mi)、巴比(bi)妥類、安定劑(ji)(氯(lv)丙嗪)對神經肌肉(rou)傳遞(di)有阻(zu)滯作(zuo)用的(de)藥物及其他麻(ma)醉(zui)止(zhi)痛劑(ji)應慎用。
3)抗心律不(bu)齊藥如奎寧、奎尼丁、普魯卡因酞胺、心得(de)安(an)、利多卡因等應禁用。
4)大(da)劑量苯(ben)妥英鈉應(ying)禁(jin)用(yong)。
5)氨基糖甙類、四(si)環素(su)(su)類、粘菌素(su)(su)、多粘菌素(su)(su)、紫(zi)霉素(su)(su)、巴龍霉素(su)(su)和(he)潔霉素(su)(su)禁用(yong)。