腸(chang)(chang)穿孔原因 腸(chang)(chang)穿孔會(hui)有(you)什么癥狀

疾病分類

按照發病部位，可分(fen)為(wei)十二指腸穿孔(kong)、小腸穿孔(kong)、結直腸穿孔(kong)。

按照(zhao)病因分(fen)類(lei)：可分(fen)為消化性潰瘍、炎癥(zheng)性腸(chang)道(dao)病、腸(chang)道(dao)憩(qi)室、腸(chang)道(dao)腫(zhong)瘤(liu)、腸(chang)系膜缺血性疾病、絞窄性腸(chang)梗阻、嵌頓疝及醫源(yuan)性、自發性、外傷性腸(chang)穿(chuan)孔。

發病原因

消化性(xing)(xing)(xing)(xing)潰瘍、炎癥性(xing)(xing)(xing)(xing)腸(chang)(chang)道病、腸(chang)(chang)道憩室、腸(chang)(chang)道腫瘤、腸(chang)(chang)系(xi)膜缺(que)血性(xing)(xing)(xing)(xing)疾病、絞窄(zhai)性(xing)(xing)(xing)(xing)腸(chang)(chang)梗阻、嵌頓疝(shan)及(ji)醫源性(xing)(xing)(xing)(xing)、自發(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)、外傷性(xing)(xing)(xing)(xing)腸(chang)(chang)穿孔。

1、十二指腸潰瘍穿孔

多(duo)有長(chang)期潰瘍病(bing)史，疼(teng)痛(tong)初(chu)始(shi)部位(wei)位(wei)于(yu)上腹部或劍突(tu)下，很快波(bo)及(ji)全腹，但仍以上腹部為重。

2、結直腸腫瘤穿孔

結腸(chang)癌患者可以有(you)腹(fu)痛(tong)、貧(pin)血、腹(fu)部包塊、粘液血便(bian)(bian)等癥狀(zhuang)；直腸(chang)癌患者可以有(you)便(bian)(bian)意頻繁、排便(bian)(bian)習慣改變(bian)(bian)、大便(bian)(bian)變(bian)(bian)形(xing)變(bian)(bian)細、大便(bian)(bian)帶血等直腸(chang)刺激(ji)、腸(chang)腔(qiang)狹(xia)窄(zhai)、癌腫(zhong)(zhong)破潰感染癥狀(zhuang)。穿孔部位往(wang)往(wang)位于(yu)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)造成狹(xia)窄(zhai)處或者梗阻(zu)近端(duan)腸(chang)管處。腹(fu)部CT檢查(cha)對本病有(you)提示(shi)。

3、絞窄性腸梗阻穿孔

當腸(chang)梗阻伴有腸(chang)壁(bi)血(xue)運障礙，腸(chang)管發生缺血(xue)壞死時，可出現腸(chang)穿孔。絞窄性腸(chang)梗阻預后(hou)嚴(yan)重，并(bing)必(bi)須及早進行手術治療。

有(you)下列表現者，應考慮絞窄(zhai)性腸梗阻的可能(neng):①腹(fu)痛發(fa)(fa)作急(ji)驟，起始即為(wei)持續性劇烈(lie)疼痛，或在陣發(fa)(fa)性加重之(zhi)間(jian)仍有(you)持續性疼痛。②病情發(fa)(fa)展迅速，早期出(chu)現休克，抗休克治(zhi)療(liao)后改(gai)善不(bu)(bu)(bu)顯(xian)(xian)著。③有(you)明顯(xian)(xian)腹(fu)膜刺(ci)(ci)激(ji)征，體溫上升(sheng)、脈率(lv)增(zeng)(zeng)快、白細(xi)胞計數增(zeng)(zeng)高(gao)。④腹(fu)脹(zhang)不(bu)(bu)(bu)對稱，腹(fu)部有(you)局部隆起或觸及有(you)壓痛的腫(zhong)塊(脹(zhang)大(da)的腸拌)。⑤嘔吐出(chu)現早、劇烈(lie)而(er)頻(pin)繁(fan)。嘔吐物(wu)、胃腸減壓抽出(chu)液、肛門排出(chu)物(wu)為(wei)血性，或腹(fu)腔穿刺(ci)(ci)抽出(chu)血性液體。⑥經積極非(fei)手術(shu)治(zhi)療(liao)而(er)癥狀(zhuang)體征無明顯(xian)(xian)改(gai)善。⑦腹(fu)部X線檢查(cha)見孤立、突(tu)出(chu)脹(zhang)大(da)的腸拌、不(bu)(bu)(bu)因時間(jian)而(er)改(gai)變位(wei)置(zhi)。

4、腸道炎癥性疾病穿孔

克羅恩病

病(bing)(bing)因不清，與自(zi)身免(mian)疫有關(guan)，可(ke)侵及(ji)胃腸(chang)(chang)(chang)(chang)道的(de)任(ren)何部(bu)(bu)位，多發生(sheng)于(yu)末端回腸(chang)(chang)(chang)(chang)，呈(cheng)節(jie)段性分(fen)布。臨床表現與發病(bing)(bing)急緩，病(bing)(bing)變部(bu)(bu)位和(he)范圍以(yi)及(ji)有無并發癥(zheng)有關(guan)。起病(bing)(bing)常(chang)較緩慢(man)(man)，病(bing)(bing)史多較長。主要(yao)癥(zheng)狀(zhuang)為(wei)腹(fu)(fu)(fu)瀉、腹(fu)(fu)(fu)痛(tong)、低熱、體重下降等。便(bian)隱(yin)血可(ke)呈(cheng)陽性，一般無便(bian)血。腹(fu)(fu)(fu)痛(tong)常(chang)位于(yu)右(you)下腹(fu)(fu)(fu)或臍周，一般為(wei)痙攣性痛(tong)，多不嚴重，常(chang)伴局部(bu)(bu)輕壓痛(tong)。當有慢(man)(man)性潰瘍穿透、腸(chang)(chang)(chang)(chang)內(nei)瘺和(he)粘連形成時，可(ke)出現腹(fu)(fu)(fu)內(nei)包(bao)塊。部(bu)(bu)分(fen)病(bing)(bing)人出現不全腸(chang)(chang)(chang)(chang)梗阻。穿孔的(de)發生(sheng)率(lv)為(wei)1～2%，90%發生(sheng)在末端回腸(chang)(chang)(chang)(chang)，10%發生(sheng)在空腸(chang)(chang)(chang)(chang)。結腸(chang)(chang)(chang)(chang)鏡檢(jian)、鋇(bei)灌腸(chang)(chang)(chang)(chang)檢(jian)查有助(zhu)于(yu)診斷。

急性出血性腸炎

腸管急性炎癥(zheng)病變，病因(yin)不清，血(xue)(xue)便為主(zhu)要癥(zheng)狀(zhuang)。主(zhu)要在空(kong)腸和回腸，結(jie)腸與胃少見。嚴重可發生出血(xue)(xue)、壞死、穿(chuan)孔。臨床表現以急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血(xue)(xue)及全身中(zhong)毒癥(zheng)狀(zhuang)為主(zhu)。

腸結核

結(jie)(jie)核桿菌侵犯(fan)腸(chang)管所引起的慢性(xing)感染，其(qi)病(bing)變可分為潰(kui)瘍性(xing)型和增(zeng)生型，可以是全(quan)身性(xing)結(jie)(jie)核的一部分或者合并有肺結(jie)(jie)核。病(bing)變85%發生在(zai)回盲部，除有結(jie)(jie)核病(bing)人低熱(re)、盜汗、乏力、消瘦和食欲減退等全(quan)身癥狀，常有腹(fu)痛(tong)、腹(fu)瀉與便(bian)秘及腹(fu)部腫塊等癥狀。穿孔(kong)可形成局(ju)限性(xing)膿腫、腸(chang)瘺或急性(xing)腹(fu)膜炎。

腸傷寒穿孔

腸(chang)(chang)(chang)穿(chuan)孔(kong)(kong)是(shi)由傷(shang)(shang)寒(han)(han)(han)桿菌引(yin)起的(de)傷(shang)(shang)寒(han)(han)(han)病的(de)嚴重并發(fa)(fa)(fa)癥之一(yi)，死亡率較(jiao)高。最顯著處是(shi)在(zai)回腸(chang)(chang)(chang)末段，80%的(de)穿(chuan)孔(kong)(kong)發(fa)(fa)(fa)生在(zai)距回盲瓣(ban)50cm以(yi)內，多為(wei)單發(fa)(fa)(fa)，多發(fa)(fa)(fa)穿(chuan)孔(kong)(kong)約(yue)占10%～20%。明確有(you)(you)腸(chang)(chang)(chang)傷(shang)(shang)寒(han)(han)(han)的(de)病人(ren)出(chu)現急性(xing)(xing)彌漫(man)性(xing)(xing)腹(fu)(fu)膜(mo)炎(yan)時不(bu)難(nan)做出(chu)診斷。但少數傷(shang)(shang)寒(han)(han)(han)患者癥狀不(bu)明顯，僅有(you)(you)輕度發(fa)(fa)(fa)熱、頭痛、全身(shen)不(bu)適(shi)等，這些病人(ren)發(fa)(fa)(fa)生穿(chuan)孔(kong)(kong)時，多表現為(wei)右下腹(fu)(fu)痛伴嘔(ou)吐、腹(fu)(fu)膜(mo)炎(yan)體征，極易誤診為(wei)急性(xing)(xing)闌尾炎(yan)穿(chuan)孔(kong)(kong)。手術時發(fa)(fa)(fa)現闌尾炎(yan)僅有(you)(you)周(zhou)圍炎(yan)，而(er)有(you)(you)回腸(chang)(chang)(chang)穿(chuan)孔(kong)(kong)，應警(jing)惕腸(chang)(chang)(chang)傷(shang)(shang)寒(han)(han)(han)穿(chuan)孔(kong)(kong)的(de)可能。應取(qu)腹(fu)(fu)腔滲液做傷(shang)(shang)寒(han)(han)(han)菌培養(yang)，取(qu)血做傷(shang)(shang)寒(han)(han)(han)菌培養(yang)和肥達(da)反應試(shi)驗，以(yi)明確診斷。[1]

發病機制

腸道原發或繼發性疾(ji)病(bing)導(dao)致(zhi)腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nei)容物(wu)溢(yi)出(chu)至(zhi)腹膜(mo)腔內(nei)，引起(qi)急性彌漫性腹膜(mo)炎、感染中毒(du)性休(xiu)克甚(shen)至(zhi)死亡(wang)。

臨床表現

1、原發疾病的相關表現，如腸(chang)(chang)傷(shang)寒、腸(chang)(chang)結(jie)核、克(ke)羅恩病等。

2、腹(fu)痛(tong)、腹(fu)脹。 腹(fu)痛(tong)常突然發生，呈持續性刀割樣疼(teng)(teng)痛(tong)，并在深呼吸與(yu)咳嗽時加重。疼(teng)(teng)痛(tong)范圍與(yu)腹(fu)膜炎擴散(san)的程度有關。

3、全身感染中(zhong)毒癥狀 發(fa)熱、寒戰，心率加(jia)快(kuai)，血壓下降等(deng)中(zhong)毒性休克表現。

4、腹部(bu)檢(jian)查 腹式呼吸減(jian)弱或消(xiao)失，全腹有明(ming)顯(xian)的壓痛反(fan)跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝(gan)濁音階消(xiao)失，可有移動(dong)性濁音，腸鳴音減(jian)弱或消(xiao)失。

診斷鑒別

輔助檢查

根(gen)據(ju)病(bing)史、癥(zheng)狀體(ti)征、X線(xian)檢(jian)查可發(fa)現膈下游離氣體(ti)、腹部超(chao)聲、CT等檢(jian)查，不難診(zhen)斷。但(dan)診(zhen)斷過程中一(yi)定要(yao)明確(que)穿孔部位、穿孔病(bing)因(yin)來(lai)指導(dao)治療。

鑒別診斷

與表現為急性彌漫性腹膜炎的相關疾病鑒別：

（1）急性(xing)胰腺(xian)炎 腹痛部(bu)位多位于上(shang)腹部(bu)偏(pian)左并向背部(bu)放射(she)，腹肌緊張程(cheng)度較輕，血清和腹腔(qiang)穿刺液淀粉酶升(sheng)高(gao)明(ming)顯，X線檢查膈(ge)下無(wu)游離氣體，CT檢查顯示胰腺(xian)腫(zhong)脹、胰周滲(shen)液等(deng)。

（2）急性(xing)膽囊(nang)炎(yan) 右(you)上(shang)腹部(bu)絞痛(tong)或(huo)持續性(xing)痛(tong)陣發(fa)性(xing)加劇，伴畏寒發(fa)熱。體征主要為(wei)右(you)上(shang)腹壓(ya)痛(tong)和(he)反跳痛(tong)，有時可觸及(ji)腫大的膽囊(nang)，莫(mo)非征陽性(xing)。超聲提示結石性(xing)或(huo)非結石性(xing)膽囊(nang)炎(yan)。

（3）急性闌尾炎 急性闌尾炎一(yi)般癥(zheng)狀較(jiao)輕，腹(fu)部體征一(yi)般局(ju)限在右(you)下腹(fu)，X線檢查無膈下游離氣體。

此外(wai)，還需與宮外(wai)孕破裂、卵巢囊腫扭轉、原發性(xing)腹(fu)膜炎等疾病(bing)鑒別。

疾病治療

1、原發(fa)疾病的(de)基礎治(zhi)療

2、明確診斷腸(chang)穿孔診斷的(de)同時(shi)，要明確腸(chang)穿孔的(de)部位(wei)和病因。

3、因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克(ke)甚(shen)至死亡，所(suo)以(yi)一經診斷，積極手術(shu)治療。

4、手(shou)術方式要根據腸穿(chuan)孔的病(bing)因及穿(chuan)孔部(bu)位、穿(chuan)孔時(shi)間、腹腔(qiang)污染程度、病(bing)人的一般狀(zhuang)態等(deng)進行選擇。可行穿(chuan)孔修補(bu)、腸部(bu)分(fen)切(qie)除或腸造口術。

疾病預后

腸穿孔的(de)預(yu)后決定于(yu)治(zhi)療的(de)時機(ji)與適合的(de)外科治(zhi)療。早期(qi)手術，預(yu)后較(jiao)好，若手術時間延遲(chi)，死亡率較(jiao)高。