腸(chang)穿孔(kong)原因 腸(chang)穿孔(kong)會有什(shen)么癥(zheng)狀

疾病分類

按照發病(bing)部(bu)位，可分為十(shi)二指腸穿孔(kong)、小腸穿孔(kong)、結直腸穿孔(kong)。

按照病(bing)(bing)因分類：可(ke)分為消化性(xing)潰瘍、炎癥性(xing)腸道病(bing)(bing)、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系(xi)膜缺血(xue)性(xing)疾(ji)病(bing)(bing)、絞窄(zhai)性(xing)腸梗阻、嵌頓(dun)疝及醫(yi)源性(xing)、自發性(xing)、外傷性(xing)腸穿孔。

發病原因

消化性(xing)(xing)潰瘍、炎癥(zheng)性(xing)(xing)腸道(dao)病、腸道(dao)憩室、腸道(dao)腫瘤、腸系膜缺血性(xing)(xing)疾病、絞(jiao)窄性(xing)(xing)腸梗阻、嵌頓疝及醫源性(xing)(xing)、自發性(xing)(xing)、外傷性(xing)(xing)腸穿孔。

1、十二指腸潰瘍穿孔

多有長期潰瘍病史，疼(teng)痛初(chu)始部(bu)位(wei)位(wei)于上腹部(bu)或劍突(tu)下，很快波及全腹，但仍以上腹部(bu)為(wei)重。

2、結直腸腫瘤穿孔

結(jie)腸(chang)(chang)(chang)癌患者(zhe)(zhe)可以(yi)(yi)有(you)腹痛、貧(pin)血(xue)、腹部包塊、粘液(ye)血(xue)便(bian)(bian)等癥狀(zhuang)；直腸(chang)(chang)(chang)癌患者(zhe)(zhe)可以(yi)(yi)有(you)便(bian)(bian)意頻(pin)繁、排便(bian)(bian)習慣改變、大便(bian)(bian)變形變細、大便(bian)(bian)帶(dai)血(xue)等直腸(chang)(chang)(chang)刺激(ji)、腸(chang)(chang)(chang)腔狹窄、癌腫破潰感染癥狀(zhuang)。穿孔部位往往位于(yu)腫瘤造(zao)成狹窄處(chu)或者(zhe)(zhe)梗阻(zu)近(jin)端(duan)腸(chang)(chang)(chang)管處(chu)。腹部CT檢查對(dui)本病有(you)提示。

3、絞窄性腸梗阻穿孔

當腸(chang)(chang)(chang)梗阻伴有腸(chang)(chang)(chang)壁血運障礙(ai)，腸(chang)(chang)(chang)管發生缺血壞死時(shi)，可(ke)出現腸(chang)(chang)(chang)穿孔。絞窄性(xing)腸(chang)(chang)(chang)梗阻預后嚴重，并必須及(ji)早進(jin)行手(shou)術治(zhi)療。

有(you)(you)下列表現者，應(ying)考慮絞窄(zhai)性(xing)腸梗阻的(de)可能:①腹(fu)痛發作急驟(zou)，起始(shi)即為持續性(xing)劇烈疼痛，或在陣發性(xing)加重之(zhi)間仍有(you)(you)持續性(xing)疼痛。②病情發展迅速，早期出(chu)現休克，抗(kang)休克治(zhi)療后(hou)改(gai)善(shan)不顯著。③有(you)(you)明顯腹(fu)膜刺激征(zheng)，體(ti)溫上升、脈率增(zeng)快、白細胞計數增(zeng)高(gao)。④腹(fu)脹不對(dui)稱，腹(fu)部有(you)(you)局部隆起或觸及(ji)有(you)(you)壓(ya)痛的(de)腫塊(脹大的(de)腸拌(ban))。⑤嘔(ou)吐(tu)出(chu)現早、劇烈而(er)(er)頻繁。嘔(ou)吐(tu)物(wu)、胃腸減壓(ya)抽出(chu)液、肛門排出(chu)物(wu)為血性(xing)，或腹(fu)腔穿刺抽出(chu)血性(xing)液體(ti)。⑥經積極非手(shou)術治(zhi)療而(er)(er)癥(zheng)狀(zhuang)體(ti)征(zheng)無明顯改(gai)善(shan)。⑦腹(fu)部X線檢查見孤立、突出(chu)脹大的(de)腸拌(ban)、不因時間而(er)(er)改(gai)變位置。

4、腸道炎癥性疾病穿孔

克羅恩病

病(bing)(bing)因不清，與自(zi)身(shen)免(mian)疫有(you)關(guan)，可(ke)侵及胃(wei)腸(chang)道的任何(he)部(bu)(bu)位(wei)(wei)，多(duo)發生(sheng)(sheng)于(yu)末端(duan)回腸(chang)，呈節段(duan)性(xing)分布(bu)。臨床表現與發病(bing)(bing)急緩，病(bing)(bing)變部(bu)(bu)位(wei)(wei)和范圍以及有(you)無并(bing)發癥有(you)關(guan)。起病(bing)(bing)常較(jiao)緩慢(man)，病(bing)(bing)史多(duo)較(jiao)長。主(zhu)要癥狀為腹瀉(xie)、腹痛(tong)、低熱(re)、體重(zhong)下降等。便隱血(xue)可(ke)呈陽性(xing)，一般無便血(xue)。腹痛(tong)常位(wei)(wei)于(yu)右(you)下腹或臍周(zhou)，一般為痙攣(luan)性(xing)痛(tong)，多(duo)不嚴重(zhong)，常伴(ban)局(ju)部(bu)(bu)輕壓(ya)痛(tong)。當有(you)慢(man)性(xing)潰(kui)瘍穿透、腸(chang)內瘺(lou)和粘連形成時(shi)，可(ke)出現腹內包(bao)塊。部(bu)(bu)分病(bing)(bing)人(ren)出現不全腸(chang)梗(geng)阻。穿孔的發生(sheng)(sheng)率為1～2%，90%發生(sheng)(sheng)在末端(duan)回腸(chang)，10%發生(sheng)(sheng)在空腸(chang)。結腸(chang)鏡檢、鋇灌腸(chang)檢查(cha)有(you)助于(yu)診(zhen)斷。

急性出血性腸炎

腸(chang)管(guan)急性炎癥病變，病因(yin)不(bu)清，血便為主要(yao)癥狀(zhuang)(zhuang)。主要(yao)在空腸(chang)和(he)回腸(chang)，結(jie)腸(chang)與胃少見。嚴重(zhong)可(ke)發生出血、壞死、穿(chuan)孔。臨床表現以急性腹痛、腹脹、嘔(ou)吐、腹瀉、便血及全(quan)身中(zhong)毒癥狀(zhuang)(zhuang)為主。

腸結核

結核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染，其病(bing)變可(ke)分(fen)為(wei)潰瘍性型(xing)和增生型(xing)，可(ke)以是全身性結核的一部(bu)(bu)分(fen)或者(zhe)合并有肺結核。病(bing)變85%發生在回盲(mang)部(bu)(bu)，除有結核病(bing)人低熱、盜(dao)汗、乏(fa)力、消瘦和食欲(yu)減退等全身癥狀，常有腹(fu)(fu)痛、腹(fu)(fu)瀉與便秘及腹(fu)(fu)部(bu)(bu)腫(zhong)塊(kuai)等癥狀。穿孔(kong)可(ke)形成局(ju)限性膿腫(zhong)、腸瘺(lou)或急性腹(fu)(fu)膜炎。

腸傷寒穿孔

腸(chang)(chang)(chang)穿孔(kong)(kong)是由傷寒(han)(han)(han)(han)桿菌引起的傷寒(han)(han)(han)(han)病的嚴重(zhong)并發(fa)(fa)癥之一，死亡(wang)率較高。最顯著處(chu)是在(zai)回腸(chang)(chang)(chang)末段，80%的穿孔(kong)(kong)發(fa)(fa)生(sheng)在(zai)距回盲瓣50cm以內(nei)，多(duo)(duo)為(wei)(wei)單發(fa)(fa)，多(duo)(duo)發(fa)(fa)穿孔(kong)(kong)約占10%～20%。明(ming)確(que)有腸(chang)(chang)(chang)傷寒(han)(han)(han)(han)的病人(ren)出現(xian)急(ji)性(xing)彌漫性(xing)腹膜炎(yan)時(shi)不難做出診斷。但(dan)少數(shu)傷寒(han)(han)(han)(han)患(huan)者癥狀不明(ming)顯，僅有輕(qing)度(du)發(fa)(fa)熱、頭(tou)痛、全身不適(shi)等，這些病人(ren)發(fa)(fa)生(sheng)穿孔(kong)(kong)時(shi)，多(duo)(duo)表現(xian)為(wei)(wei)右(you)下腹痛伴嘔吐(tu)、腹膜炎(yan)體(ti)征，極易誤診為(wei)(wei)急(ji)性(xing)闌(lan)尾炎(yan)穿孔(kong)(kong)。手術(shu)時(shi)發(fa)(fa)現(xian)闌(lan)尾炎(yan)僅有周(zhou)圍(wei)炎(yan)，而有回腸(chang)(chang)(chang)穿孔(kong)(kong)，應警惕腸(chang)(chang)(chang)傷寒(han)(han)(han)(han)穿孔(kong)(kong)的可能。應取(qu)腹腔滲液做傷寒(han)(han)(han)(han)菌培養(yang)(yang)，取(qu)血做傷寒(han)(han)(han)(han)菌培養(yang)(yang)和(he)肥達反應試驗(yan)，以明(ming)確(que)診斷。[1]

發病機制

腸道原發(fa)或繼(ji)發(fa)性疾病(bing)導(dao)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內容(rong)物溢出至腹膜腔(qiang)內，引(yin)起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒(du)性休克甚至死亡。

臨床表現

1、原(yuan)發疾(ji)病(bing)的相(xiang)關表現，如腸傷寒(han)、腸結核、克羅恩(en)病(bing)等。

2、腹痛(tong)、腹脹。 腹痛(tong)常突然發生，呈持(chi)續性(xing)刀割樣(yang)疼(teng)痛(tong)，并(bing)在深呼(hu)吸與(yu)咳嗽時加重。疼(teng)痛(tong)范圍(wei)與(yu)腹膜炎擴(kuo)散(san)的程度有關。

3、全(quan)身感染中毒癥狀 發(fa)熱、寒戰，心率加快，血壓(ya)下降等中毒性休克(ke)表現(xian)。

4、腹(fu)部檢查 腹(fu)式呼(hu)吸減(jian)弱(ruo)或消(xiao)失，全腹(fu)有明顯(xian)的壓(ya)痛反(fan)跳痛，肌緊張板樣強(qiang)直，叩診肝濁(zhuo)音階消(xiao)失，可有移(yi)動性(xing)濁(zhuo)音，腸鳴(ming)音減(jian)弱(ruo)或消(xiao)失。

診斷鑒別

輔助檢查

根據病史、癥(zheng)狀體征、X線檢(jian)查可發現膈下游離(li)氣體、腹部超(chao)聲、CT等(deng)檢(jian)查，不難診斷。但診斷過程中一定(ding)要(yao)明確穿孔部位(wei)、穿孔病因(yin)來指導(dao)治療。

鑒別診斷

與表現為急性彌漫性腹膜炎的相關疾病鑒別：

（1）急性胰(yi)腺炎 腹痛(tong)部位多位于上腹部偏左并(bing)向背(bei)部放(fang)射，腹肌緊張(zhang)程度較輕，血清和(he)腹腔穿刺液淀粉酶(mei)升高明顯(xian)，X線檢(jian)查膈下無(wu)游離氣體，CT檢(jian)查顯(xian)示胰(yi)腺腫(zhong)脹(zhang)、胰(yi)周滲液等(deng)。

（2）急性(xing)(xing)膽(dan)(dan)囊炎 右上腹部(bu)絞痛或持(chi)續性(xing)(xing)痛陣(zhen)發性(xing)(xing)加劇，伴畏寒發熱。體(ti)征主要為(wei)右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽(dan)(dan)囊，莫(mo)非(fei)征陽性(xing)(xing)。超聲(sheng)提示結石性(xing)(xing)或非(fei)結石性(xing)(xing)膽(dan)(dan)囊炎。

（3）急(ji)性闌(lan)尾炎(yan) 急(ji)性闌(lan)尾炎(yan)一般(ban)癥狀較輕，腹部體征(zheng)一般(ban)局限在右(you)下腹，X線檢查(cha)無膈下游離氣(qi)體。

此外，還需與宮外孕破裂(lie)、卵巢囊腫扭轉、原發性腹膜炎(yan)等疾(ji)病鑒別(bie)。

疾病治療

1、原(yuan)發(fa)疾病的(de)基礎治療

2、明確診斷腸穿孔診斷的(de)同時，要明確腸穿孔的(de)部位和病因。

3、因穿孔引起急性彌漫(man)性腹膜炎、感染(ran)中(zhong)毒性休克甚至死亡，所以(yi)一經診斷(duan)，積極手(shou)術(shu)治療。

4、手術方式要根據腸(chang)穿(chuan)(chuan)孔(kong)的病(bing)因(yin)及穿(chuan)(chuan)孔(kong)部(bu)位(wei)、穿(chuan)(chuan)孔(kong)時(shi)間(jian)、腹(fu)腔污染程(cheng)度、病(bing)人的一(yi)般狀態等進行選擇。可行穿(chuan)(chuan)孔(kong)修補、腸(chang)部(bu)分(fen)切除或腸(chang)造口(kou)術。

疾病預后

腸穿(chuan)孔的(de)預后決定于治療的(de)時機(ji)與適合的(de)外科治療。早期手術，預后較好，若(ruo)手術時間延遲，死亡率較高。