腸穿孔原(yuan)因 腸穿孔會(hui)有(you)什么癥狀

疾病分類

按(an)照發病(bing)部位，可分為十二指腸(chang)(chang)穿(chuan)(chuan)孔、小腸(chang)(chang)穿(chuan)(chuan)孔、結直腸(chang)(chang)穿(chuan)(chuan)孔。

按照病因分(fen)類：可分(fen)為消化性(xing)潰瘍、炎(yan)癥性(xing)腸(chang)道病、腸(chang)道憩室、腸(chang)道腫瘤、腸(chang)系膜缺血(xue)性(xing)疾(ji)病、絞窄性(xing)腸(chang)梗阻、嵌頓疝及醫源性(xing)、自發性(xing)、外傷性(xing)腸(chang)穿孔。

發病原因

消化性潰瘍、炎(yan)癥性腸(chang)(chang)(chang)(chang)道病、腸(chang)(chang)(chang)(chang)道憩室、腸(chang)(chang)(chang)(chang)道腫瘤、腸(chang)(chang)(chang)(chang)系(xi)膜缺(que)血性疾(ji)病、絞(jiao)窄性腸(chang)(chang)(chang)(chang)梗阻(zu)、嵌頓疝及醫源性、自發性、外傷性腸(chang)(chang)(chang)(chang)穿孔(kong)。

1、十二指腸潰瘍穿孔

多有長期(qi)潰瘍病史(shi)，疼痛(tong)初始部位位于上(shang)(shang)腹部或劍突下，很快波及(ji)全腹，但仍(reng)以(yi)上(shang)(shang)腹部為(wei)重。

2、結直腸腫瘤穿孔

結腸(chang)癌(ai)患者可以有(you)腹痛(tong)、貧血、腹部包塊、粘液血便(bian)等(deng)癥狀；直腸(chang)癌(ai)患者可以有(you)便(bian)意頻(pin)繁、排便(bian)習(xi)慣改(gai)變、大便(bian)變形變細、大便(bian)帶血等(deng)直腸(chang)刺激(ji)、腸(chang)腔狹窄、癌(ai)腫(zhong)破潰感染(ran)癥狀。穿孔(kong)部位往(wang)往(wang)位于腫(zhong)瘤造(zao)成狹窄處或者梗阻近(jin)端腸(chang)管處。腹部CT檢查對本病(bing)有(you)提示。

3、絞窄性腸梗阻穿孔

當(dang)腸(chang)(chang)梗(geng)阻伴有腸(chang)(chang)壁(bi)血運障礙，腸(chang)(chang)管發生缺(que)血壞死時，可出現(xian)腸(chang)(chang)穿(chuan)孔。絞窄性腸(chang)(chang)梗(geng)阻預后嚴重，并必須及(ji)早(zao)進行(xing)手術治療。

有(you)下列表現(xian)者，應考慮絞(jiao)窄性腸(chang)梗阻的(de)可(ke)能(neng):①腹痛(tong)(tong)發作急驟，起始(shi)即(ji)為持續性劇(ju)烈疼(teng)痛(tong)(tong)，或在(zai)陣發性加重之(zhi)間仍有(you)持續性疼(teng)痛(tong)(tong)。②病情發展(zhan)迅速，早(zao)期出(chu)現(xian)休克，抗休克治(zhi)療后(hou)改(gai)善不(bu)顯著。③有(you)明(ming)顯腹膜刺激征，體(ti)溫(wen)上升、脈率增(zeng)(zeng)快、白細胞(bao)計數增(zeng)(zeng)高。④腹脹(zhang)不(bu)對稱，腹部(bu)有(you)局部(bu)隆起或觸及(ji)有(you)壓(ya)痛(tong)(tong)的(de)腫塊(脹(zhang)大(da)(da)的(de)腸(chang)拌)。⑤嘔吐出(chu)現(xian)早(zao)、劇(ju)烈而(er)頻(pin)繁。嘔吐物、胃腸(chang)減壓(ya)抽出(chu)液、肛門排出(chu)物為血(xue)性，或腹腔穿刺抽出(chu)血(xue)性液體(ti)。⑥經積極非手術治(zhi)療而(er)癥狀體(ti)征無明(ming)顯改(gai)善。⑦腹部(bu)X線檢查見(jian)孤立、突出(chu)脹(zhang)大(da)(da)的(de)腸(chang)拌、不(bu)因時間而(er)改(gai)變位置。

4、腸道炎癥性疾病穿孔

克羅恩病

病(bing)(bing)因不(bu)清，與(yu)自(zi)身免(mian)疫(yi)有關，可侵及胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)道的任何部位，多發(fa)生于末(mo)端回腸(chang)(chang)(chang)，呈節段性分(fen)布。臨(lin)床表現(xian)與(yu)發(fa)病(bing)(bing)急(ji)緩(huan)，病(bing)(bing)變部位和(he)范圍以(yi)及有無(wu)并發(fa)癥(zheng)有關。起病(bing)(bing)常較緩(huan)慢，病(bing)(bing)史多較長。主要癥(zheng)狀為腹(fu)(fu)瀉、腹(fu)(fu)痛(tong)、低熱(re)、體重(zhong)下降等(deng)。便隱血(xue)可呈陽性，一般(ban)無(wu)便血(xue)。腹(fu)(fu)痛(tong)常位于右下腹(fu)(fu)或臍周(zhou)，一般(ban)為痙攣性痛(tong)，多不(bu)嚴(yan)重(zhong)，常伴局部輕壓痛(tong)。當有慢性潰瘍穿(chuan)透(tou)、腸(chang)(chang)(chang)內(nei)瘺(lou)和(he)粘連形(xing)成時，可出現(xian)腹(fu)(fu)內(nei)包塊。部分(fen)病(bing)(bing)人出現(xian)不(bu)全腸(chang)(chang)(chang)梗阻。穿(chuan)孔的發(fa)生率為1～2%，90%發(fa)生在末(mo)端回腸(chang)(chang)(chang)，10%發(fa)生在空腸(chang)(chang)(chang)。結(jie)腸(chang)(chang)(chang)鏡檢(jian)、鋇(bei)灌腸(chang)(chang)(chang)檢(jian)查有助于診斷。

急性出血性腸炎

腸管(guan)急性炎癥病變，病因不清(qing)，血便(bian)為(wei)主要(yao)癥狀(zhuang)。主要(yao)在空腸和回腸，結腸與胃少見。嚴重可發生(sheng)出(chu)血、壞(huai)死、穿孔。臨(lin)床表(biao)現以(yi)急性腹(fu)痛(tong)、腹(fu)脹、嘔吐、腹(fu)瀉(xie)、便(bian)血及全身中毒癥狀(zhuang)為(wei)主。

腸結核

結(jie)核(he)(he)桿菌侵犯腸管(guan)所引起的慢性(xing)感(gan)染，其病變可分為潰瘍性(xing)型和(he)增生型，可以(yi)是全(quan)(quan)身性(xing)結(jie)核(he)(he)的一部分或(huo)者合并有(you)肺結(jie)核(he)(he)。病變85%發生在回盲(mang)部，除有(you)結(jie)核(he)(he)病人低熱、盜汗、乏力、消(xiao)瘦(shou)和(he)食(shi)欲減退等(deng)全(quan)(quan)身癥狀，常有(you)腹(fu)痛、腹(fu)瀉與便秘(mi)及腹(fu)部腫(zhong)塊等(deng)癥狀。穿孔可形成(cheng)局(ju)限性(xing)膿腫(zhong)、腸瘺或(huo)急性(xing)腹(fu)膜炎。

腸傷寒穿孔

腸穿(chuan)孔(kong)(kong)是由傷(shang)(shang)(shang)寒桿菌引(yin)起(qi)的(de)傷(shang)(shang)(shang)寒病的(de)嚴重并發癥之一，死亡率較高(gao)。最顯(xian)(xian)著(zhu)處(chu)是在回腸末段(duan)，80%的(de)穿(chuan)孔(kong)(kong)發生在距回盲(mang)瓣50cm以內，多(duo)(duo)為(wei)單發，多(duo)(duo)發穿(chuan)孔(kong)(kong)約(yue)占(zhan)10%～20%。明(ming)確有(you)腸傷(shang)(shang)(shang)寒的(de)病人(ren)出現急性彌漫性腹膜(mo)炎(yan)(yan)(yan)時不(bu)難做(zuo)出診(zhen)斷。但少(shao)數傷(shang)(shang)(shang)寒患者癥狀不(bu)明(ming)顯(xian)(xian)，僅(jin)有(you)輕度發熱、頭痛、全身不(bu)適等，這(zhe)些病人(ren)發生穿(chuan)孔(kong)(kong)時，多(duo)(duo)表現為(wei)右下腹痛伴嘔吐、腹膜(mo)炎(yan)(yan)(yan)體征(zheng)，極(ji)易誤診(zhen)為(wei)急性闌尾炎(yan)(yan)(yan)穿(chuan)孔(kong)(kong)。手術時發現闌尾炎(yan)(yan)(yan)僅(jin)有(you)周圍炎(yan)(yan)(yan)，而(er)有(you)回腸穿(chuan)孔(kong)(kong)，應警惕腸傷(shang)(shang)(shang)寒穿(chuan)孔(kong)(kong)的(de)可能。應取(qu)腹腔滲液做(zuo)傷(shang)(shang)(shang)寒菌培養，取(qu)血做(zuo)傷(shang)(shang)(shang)寒菌培養和(he)肥達反應試驗，以明(ming)確診(zhen)斷。[1]

發病機制

腸道原發或繼發性疾病導致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nei)容物溢出(chu)至腹膜腔內(nei)，引(yin)起急性彌漫性腹膜炎(yan)、感染中毒性休克甚(shen)至死亡。

臨床表現

1、原發(fa)疾病的相關(guan)表現(xian)，如腸(chang)(chang)傷寒、腸(chang)(chang)結核、克羅恩病等。

2、腹痛(tong)(tong)、腹脹。 腹痛(tong)(tong)常突然發生，呈持續性刀(dao)割(ge)樣(yang)疼(teng)痛(tong)(tong)，并在深呼吸與(yu)咳嗽時加重。疼(teng)痛(tong)(tong)范(fan)圍與(yu)腹膜炎擴散的程(cheng)度有(you)關。

3、全身感(gan)染中(zhong)毒癥狀(zhuang) 發熱、寒戰(zhan)，心率加快(kuai)，血壓下降等(deng)中(zhong)毒性休克表現。

4、腹部(bu)檢(jian)查(cha) 腹式呼吸減弱(ruo)或消失，全(quan)腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板(ban)樣強直，叩(kou)診肝濁音(yin)階消失，可(ke)有移動性(xing)濁音(yin)，腸鳴音(yin)減弱(ruo)或消失。

診斷鑒別

輔助檢查

根(gen)據(ju)病史、癥狀(zhuang)體征、X線檢(jian)查可發現膈下游離氣體、腹(fu)部超聲(sheng)、CT等檢(jian)查，不難診(zhen)斷。但診(zhen)斷過(guo)程中一定要明(ming)確(que)穿(chuan)孔部位、穿(chuan)孔病因來(lai)指導(dao)治(zhi)療。

鑒別診斷

與表現為急性彌漫性腹膜炎的相關疾病鑒別：

（1）急性胰(yi)腺(xian)炎 腹痛部位(wei)多位(wei)于(yu)上(shang)腹部偏左(zuo)并向背部放(fang)射，腹肌緊(jin)張程度(du)較輕(qing)，血清(qing)和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線(xian)檢查(cha)膈下(xia)無游離氣體，CT檢查(cha)顯示胰(yi)腺(xian)腫(zhong)脹、胰(yi)周滲(shen)液等。

（2）急性(xing)膽(dan)囊炎 右上腹部(bu)絞痛或持續性(xing)痛陣發性(xing)加劇，伴畏寒(han)發熱。體征主(zhu)要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽(dan)囊，莫非(fei)征陽性(xing)。超聲提(ti)示結(jie)石性(xing)或非(fei)結(jie)石性(xing)膽(dan)囊炎。

（3）急性闌(lan)尾炎 急性闌(lan)尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局(ju)限(xian)在(zai)右下(xia)腹，X線檢查無膈(ge)下(xia)游離(li)氣體。

此外(wai)，還需(xu)與宮(gong)外(wai)孕破(po)裂、卵巢囊腫(zhong)扭轉、原(yuan)發性腹(fu)膜炎等疾病鑒別。

疾病治療

1、原發疾病(bing)的基礎治療

2、明確(que)診斷(duan)腸穿孔診斷(duan)的同時，要明確(que)腸穿孔的部位和(he)病因。

3、因穿(chuan)孔引起急性彌漫性腹(fu)膜炎(yan)、感染中毒性休克(ke)甚至死亡，所以(yi)一經診斷，積極手術(shu)治療。

4、手術(shu)方式要根據腸(chang)穿孔(kong)的病因及穿孔(kong)部(bu)位、穿孔(kong)時(shi)間、腹腔污染(ran)程度、病人的一般狀態等進行(xing)選(xuan)擇。可行(xing)穿孔(kong)修補、腸(chang)部(bu)分切除或腸(chang)造(zao)口術(shu)。

疾病預后

腸(chang)穿孔的預后決定于治(zhi)療的時機與適合的外(wai)科治(zhi)療。早(zao)期(qi)手術，預后較好，若手術時間延遲(chi)，死亡(wang)率(lv)較高。