一、子宮體癌病因

子宮內膜癌(ai)(ai)的(de)病因不(bu)(bu)十分(fen)清楚。多數作者(zhe)認(ren)為內膜癌(ai)(ai)有(you)(you)兩(liang)種類(lei)型(xing)，可(ke)(ke)能有(you)(you)兩(liang)種發病機(ji)制(zhi)。一(yi)類(lei)較年輕些，在(zai)無(wu)孕酮拮抗的(de)雌激素長期作用(yong)下，子宮內膜發生增生性(xing)改變(bian)(bian)，最后(hou)導致(zhi)癌(ai)(ai)變(bian)(bian)，但(dan)腫瘤(liu)分(fen)化較好;另一(yi)類(lei)發病機(ji)制(zhi)不(bu)(bu)清楚，可(ke)(ke)能與基因變(bian)(bian)異有(you)(you)關，多見(jian)于絕經后(hou)老(lao)年人(ren)，體(ti)型(xing)瘦，雌激素水平不(bu)(bu)高(gao)。在(zai)癌(ai)(ai)灶周圍可(ke)(ke)以是萎(wei)縮的(de)子宮內膜，腫瘤(liu)惡性(xing)度高(gao)，分(fen)化差，預后(hou)不(bu)(bu)良。

前一類占子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的(de)(de)(de)大多(duo)數，長(chang)期(qi)的(de)(de)(de)無孕酮拮抗(kang)的(de)(de)(de)雌(ci)(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)刺激(ji)(ji)可(ke)(ke)(ke)能是主要發病(bing)(bing)因(yin)素(su)(su)(su)(su)(su)。許多(duo)年前，人們就知(zhi)道，給實驗(yan)動物雌(ci)(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)，觀(guan)察到子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)(mo)(mo)細胞有絲分(fen)裂增多(duo)，可(ke)(ke)(ke)引起子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)(mo)(mo)由增生(sheng)過長(chang)到內(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的(de)(de)(de)演變(bian)，而給予孕激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)則可(ke)(ke)(ke)減少內(nei)膜(mo)(mo)(mo)細胞的(de)(de)(de)有絲分(fen)裂。長(chang)期(qi)持(chi)續的(de)(de)(de)雌(ci)(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)刺激(ji)(ji) 子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)(mo)(mo)在雌(ci)(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)的(de)(de)(de)長(chang)期(qi)持(chi)續刺激(ji)(ji)、又無孕激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)拮抗(kang)，可(ke)(ke)(ke)發生(sheng)子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)(mo)(mo)增生(sheng)癥，也可(ke)(ke)(ke)癌(ai)(ai)(ai)變(bian)。體(ti)制因(yin)素(su)(su)(su)(su)(su) 內(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)易(yi)發生(sheng)在肥胖，高血壓，糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)，不孕或不育及絕經的(de)(de)(de)婦女。遺(yi)傳因(yin)素(su)(su)(su)(su)(su) 約20%內(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)患者有家族(zu)史(shi)。目前，對(dui)子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)因(yin)仍不十(shi)分(fen)清楚，根據臨(lin)床資料與流行病(bing)(bing)學研究結果，子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的(de)(de)(de)發生(sheng)機制可(ke)(ke)(ke)分(fen)為兩類：雌(ci)(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)依(yi)賴(lai)型(xing)和(he)非雌(ci)(ci)激(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)依(yi)賴(lai)型(xing)。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極早(zao)期無明顯癥狀，以(yi)后(hou)出現陰(yin)道(dao)流血、陰(yin)道(dao)排液，疼痛等。

1、陰(yin)道流(liu)血：主要表(biao)現(xian)為絕經(jing)后陰(yin)道流(liu)血，量一般不多。尚未絕經(jing)者可表(biao)現(xian)為月(yue)經(jing)增多、經(jing)期延長(chang)或月(yue)經(jing)紊(wen)亂(luan)。

2、陰道排(pai)液：多為血性液體或漿液性分泌物(wu)，合并感(gan)染則有膿(nong)血性排(pai)液，惡臭。因陰道排(pai)液異常就診者約占25%。

3、下腹(fu)(fu)疼(teng)(teng)痛及(ji)其他：若癌腫(zhong)累(lei)及(ji)宮(gong)頸內口，可引起宮(gong)腔積(ji)膿，出(chu)現(xian)下腹(fu)(fu)脹痛及(ji)痙(jing)攣樣疼(teng)(teng)痛，晚(wan)期(qi)浸潤周圍組織(zhi)或(huo)壓迫神經可引起下腹(fu)(fu)及(ji)腰骶(di)部(bu)疼(teng)(teng)痛。晚(wan)期(qi)可出(chu)現(xian)貧(pin)血、消瘦(shou)及(ji)惡病質等(deng)相應癥狀。

體征

早期(qi)子(zi)宮(gong)(gong)內膜癌婦科檢(jian)查可(ke)無(wu)異常發現。晚期(qi)可(ke)有(you)子(zi)宮(gong)(gong)明(ming)(ming)顯增大，合(he)并(bing)宮(gong)(gong)腔積膿時可(ke)有(you)明(ming)(ming)顯觸痛，宮(gong)(gong)頸管(guan)內偶(ou)有(you)癌組(zu)織脫出(chu)，觸之易(yi)出(chu)血。癌灶浸(jin)潤周圍組(zu)織時，子(zi)宮(gong)(gong)固定(ding)或在宮(gong)(gong)旁(pang)捫及不(bu)規則結(jie)節狀物。

根據以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內膜癌多可確診。因此婦女應隨時注意自己月經的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現癥狀，及早到醫院檢查。

臨床分期

國際婦產(chan)科(ke)聯盟(meng)(FIGO)規定，于1989年(nian)10月以前(qian)對(dui)子宮內(nei)膜癌按(an)1971年(nian)之規定進行(xing)臨(lin)床分期，對(dui)無(wu)法手術而行(xing)單純(chun)放療者(zhe)，或先放療后(hou)手術者(zhe)仍用1971年(nian)臨(lin)床分期。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)檢(jian)查(cha) 目(mu)前(qian)宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)檢(jian)查(cha)已較(jiao)廣(guang)泛地(di)用于子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)病(bing)變(bian)的診(zhen)斷，國(guo)內以纖(xian)維(wei)宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)應用最廣(guang)泛。經絕后(hou)陰道流(liu)血(xue)患者中約20%為子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)癌(ai)，應用宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)可(ke)直接觀察宮(gong)(gong)頸(jing)管及宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)情況，發現病(bing)灶并準確取活檢(jian)，可(ke)提高活檢(jian)確診(zhen)率，避(bi)免常規診(zhen)刮漏診(zhen)，并可(ke)提供病(bing)變(bian)范(fan)圍、宮(gong)(gong)頸(jing)管有無受累(lei)等信息，協助術前(qian)正(zheng)確進行(xing)臨(lin)床分期。但(dan)因宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)檢(jian)查(cha)時多要注入(ru)膨(peng)宮(gong)(gong)液，有可(ke)能經輸卵管流(liu)入(ru)盆腔(qiang)(qiang)內，導致癌(ai)細胞擴散，影響預后(hou)，此點(dian)應引(yin)起(qi)注意。

2、膀胱鏡、直腸鏡檢(jian)查 對有(you)否腫瘤侵(qin)犯有(you)重要意義(yi)，但應有(you)活檢(jian)證實，才能確診為膀胱或直腸受累(lei)。

3、淋(lin)巴(ba)造影(ying)、電子(zi)計算機斷層掃描(CT)及磁共振(zhen)檢查(cha)(cha)(MRI) 淋(lin)巴(ba)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)為(wei)子(zi)宮(gong)內(nei)膜癌(ai)主(zhu)要播散(san)途徑。文獻(xian)報道Ⅰ期子(zi)宮(gong)內(nei)膜癌(ai)淋(lin)巴(ba)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)率為(wei)10.6%，Ⅱ期為(wei)36.5%。淋(lin)巴(ba)造影(ying)可用(yong)在術前(qian)檢查(cha)(cha)預測淋(lin)巴(ba)結有(you)(you)無轉(zhuan)(zhuan)移(yi)，但操作較復雜(za)，穿(chuan)刺(ci)困難，臨(lin)床(chuang)上較難以(yi)推廣應用(yong)。自1989年(nian)FIG0新手(shou)術-病理分期應用(yong)后，由(you)手(shou)術病理檢查(cha)(cha)確定淋(lin)巴(ba)結有(you)(you)無轉(zhuan)(zhuan)移(yi)，能準(zhun)確判斷預后，淋(lin)巴(ba)造影(ying)選用(yong)范圍已(yi)比以(yi)前(qian)更(geng)小。CT、MRI等(deng)主(zhu)要用(yong)于(yu)了解宮(gong)腔、宮(gong)頸病變(bian)，肌(ji)層浸(jin)潤深(shen)度、淋(lin)巴(ba)結有(you)(you)無長大(da)(2cm以(yi)上)等(deng)，由(you)于(yu)其費用(yong)昂貴，尚(shang)未作為(wei)常規檢查(cha)(cha)使(shi)用(yong)。目前(qian)認為(wei)MRI從影(ying)像學上提供子(zi)宮(gong)肌(ji)層浸(jin)潤、腹膜后淋(lin)巴(ba)結有(you)(you)無轉(zhuan)(zhuan)移(yi)等(deng)價(jia)值較大(da)，可用(yong)以(yi)指導(dao)治療(FIGO，2003)。

4、B型超(chao)聲檢(jian)查(cha) 近年來B型超(chao)聲檢(jian)查(cha)發展較快(kuai)，特別是經陰道B型超(chao)聲檢(jian)查(cha)的廣泛應(ying)用于婦科臨床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診斷(duan)子宮(gong)內膜病變(bian)方面有一(yi)定的進展。經陰道B超(chao)檢(jian)查(cha)可(ke)(ke)了解(jie)子宮(gong)大(da)小、宮(gong)腔(qiang)形狀、宮(gong)腔(qiang)內有無贅生物、子宮(gong)內膜厚度(du)、肌層有無浸潤及深度(du)(Sahakian，1991)，為臨床診斷(duan)及病理(li)取材(宮(gong)腔(qiang)活檢(jian)，或(huo)診刮(gua))提供參(can)考。經絕(jue)后婦女子宮(gong)出血，可(ke)(ke)根據經陰道B超(chao)檢(jian)查(cha)結果選擇進一(yi)步確診方法。

四、子宮體癌治療護理

手術治療

1、手(shou)術(shu)目(mu)的(de)及(ji)術(shu)式選(xuan)(xuan)擇(ze)：手(shou)術(shu)目(mu)的(de)有(you)兩方面(mian)，一是(shi)進行手(shou)術(shu)-病理分期(surgical pathologic staging)，探查確定(ding)病變(bian)(bian)的(de)真實范圍及(ji)確定(ding)預后相關的(de)重要(yao)因素(su)，其(qi)二(er)是(shi)切除癌變(bian)(bian)子(zi)宮及(ji)其(qi)他有(you)可能存在轉(zhuan)移病灶(包括(kuo)附件(jian)，腹膜(mo)后淋巴結等)。子(zi)宮內膜(mo)癌臨床分期的(de)不準(zhun)確性是(shi)選(xuan)(xuan)擇(ze)適宜治(zhi)療(liao)的(de)障礙，也是(shi)過去多年(nian)來導致(zhi)過治(zhi)或治(zhi)療(liao)不足(zu)的(de)主要(yao)原因。

2、術(shu)式(shi)選擇依(yi)據(ju)：

術前臨床分期(qi)包括婦科(ke)檢查、分段診刮(gua)病理檢查結果、影像學檢查及其他(ta)輔(fu)助(zhu)檢查。

術中探(tan)查(cha)(cha)(cha)發現：包括(kuo)腹腔(qiang)沖洗液細胞(bao)學(xue)檢(jian)查(cha)(cha)(cha)、可疑病變部位(wei)活檢(jian)及(ji)冰凍(dong)切片(pian)(pian)(frozen section)檢(jian)查(cha)(cha)(cha)、剖視子宮肉眼檢(jian)查(cha)(cha)(cha)癌灶大小、部位(wei)、肌(ji)層浸潤深度、宮頸管有無(wu)受累(lei)及(ji)冰凍(dong)切片(pian)(pian)檢(jian)查(cha)(cha)(cha)結果。

患者(zhe)年齡，全身健康狀況及有無內科合并(bing)癥，綜合考慮決定(ding)手術范圍。

3、各期手術(shu)治療

放射治療

放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(radiation therapy)是(shi)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)癌有(you)效(xiao)的(de)(de)方(fang)法之一(yi)，但單(dan)純(chun)(chun)的(de)(de)放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)Ⅰ期子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)癌的(de)(de)5年(nian)生(sheng)存率僅為52%，療(liao)效(xiao)明(ming)顯低于(yu)手術(shu)(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)或(huo)手術(shu)(shu)與放(fang)射(she)(she)(she)聯合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)的(de)(de)5年(nian)生(sheng)存率，平均(jun)低20%。目前(qian)多數學者(zhe)認為單(dan)純(chun)(chun)放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)僅用于(yu)有(you)手術(shu)(shu)禁忌證(zheng)的(de)(de)患者(zhe)或(huo)無法手術(shu)(shu)切除(chu)晚(wan)期子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)癌患者(zhe)，近(jin)20年(nian)來由(you)于(yu)對(dui)子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)癌轉移(yi)途徑(jing)及(ji)預(yu)后(hou)相關因素研(yan)究(jiu)的(de)(de)深入(ru)及(ji)放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)技(ji)術(shu)(shu)的(de)(de)進展，已證(zheng)實手術(shu)(shu)與放(fang)射(she)(she)(she)聯合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)可明(ming)顯降(jiang)低局(ju)部復發，提高(gao)生(sheng)存率，對(dui)子(zi)(zi)宮(gong)內膜(mo)(mo)癌放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)已進一(yi)步受(shou)到(dao)重視。

1、放(fang)(fang)射(she)(she)治療方(fang)法及(ji)放(fang)(fang)射(she)(she)源：對子宮內(nei)膜癌的(de)常(chang)用(yong)放(fang)(fang)射(she)(she)治療方(fang)法為(wei)腔內(nei)照(zhao)(zhao)射(she)(she)(intracavitary radiation)及(ji)體外(wai)照(zhao)(zhao)射(she)(she)(external beam radiation)2種。腔內(nei)照(zhao)(zhao)射(she)(she)多用(yong)后(hou)裝腔內(nei)照(zhao)(zhao)射(she)(she)(afterloading systems)，其(qi)放(fang)(fang)射(she)(she)源有低能(neng)放(fang)(fang)射(she)(she)源鐳(Radium)或137銫(137Cesium)，高能(neng)放(fang)(fang)射(she)(she)源為(wei)60鈷(60Cobalt)或192銥(yi)(192Iridum)。中國(guo)醫(yi)學(xue)科學(xue)院孫建衡(heng)等采用(yong)二(er)個劑(ji)(ji)量參照(zhao)(zhao)點(正常(chang)組織(zhi)受量A點及(ji)腫瘤部受量F點)來評(ping)估(gu)腔內(nei)治療劑(ji)(ji)量分布的(de)合理性，臨床簡易可行，具有實(shi)用(yong)價值。體外(wai)照(zhao)(zhao)射(she)(she)常(chang)用(yong)60 Co或直線加速器(linear accelerators)。

2、外照射范圍：

盆(pen)腔外照(zhao)射：包(bao)括上(shang)界(jie)L4或L5，兩側為距(ju)骨盆(pen)側壁1～2cm，下界(jie)包(bao)括陰道上(shang)1/2，一(yi)般使用(yong)2或4照(zhao)射野(four-field)，后者用(yong)于(yu)肥胖(pang)患者可減(jian)少放射線對皮(pi)膚及皮(pi)下組織損(sun)傷。

腹主(zhu)動(dong)脈(mo)(mo)旁(pang)淋(lin)(lin)巴(ba)結區(qu)：即盆(pen)(pen)腔照射(she)區(qu)向頭(tou)側擴(kuo)展區(qu)(cranial extension of the pelvic field)，由盆(pen)(pen)腔外(wai)照射(she)點向頭(tou)側擴(kuo)展長(chang)18cm，寬8cm包(bao)括腹主(zhu)動(dong)脈(mo)(mo)旁(pang)淋(lin)(lin)巴(ba)結及腎動(dong)脈(mo)(mo)淋(lin)(lin)巴(ba)結。若僅有髂總淋(lin)(lin)巴(ba)結受累者則可(ke)用頭(tou)側擴(kuo)展長(chang)9cm包(bao)括腹主(zhu)動(dong)脈(mo)(mo)下段照射(she)。

全腹(fu)照(zhao)射 (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹(fu)腔(qiang)轉移(yi)晚期患者，多用移(yi)動條(tiao)形照(zhao)射(moving strip)。

化療

子宮內(nei)膜(mo)癌診斷(duan)時(shi)大約70%～75%是臨床Ⅰ期(qi)，可選用手術治(zhi)療。對(dui)有(you)(you)高危(wei)因素的Ⅰ期(qi)及復發(fa)或晚期(qi)子宮內(nei)膜(mo)癌，除(chu)手術治(zhi)療外，放射治(zhi)療對(dui)控制(zhi)局部(bu)復發(fa)效果(guo)較好，大劑量孕激素治(zhi)療對(dui)激素受體陽性者也有(you)(you)一定的效果(guo)。

內分泌治療

早期的(de)動(dong)物(wu)實(shi)驗證明了無(wu)孕(yun)激素(su)對抗的(de)外源(yuan)性雌(ci)激素(su)對子宮內膜有一個持續的(de)刺(ci)激作(zuo)用，可使子宮內膜由增(zeng)生發展到(dao)癌(ai)變。

復發癌的治療

早期子宮內膜癌的(de)復發(fa)(fa)(fa)(fa)，一(yi)般認為與局部(bu)治療不徹底或(huo)首次治療時已有子(zi)(zi)宮外(wai)的(de)亞(ya)臨(lin)床(chuang)轉移有關。大約有四(si)(si)分之一(yi)的(de)早期子(zi)(zi)宮內(nei)膜癌病人(ren)在(zai)(zai)治療后復發(fa)(fa)(fa)(fa)，其中超(chao)過一(yi)半在(zai)(zai)2年內(nei)復發(fa)(fa)(fa)(fa)，四(si)(si)分之三在(zai)(zai)3年內(nei)復發(fa)(fa)(fa)(fa)。

五、子宮體癌預防保健

子宮(gong)內膜(mo)癌(ai)的(de)預防(fang)主要(yao)針(zhen)對(dui)于發病有關的(de)危(wei)險因素：

1、開展(zhan)防(fang)癌宣傳普查，加強衛(wei)生醫(yi)學知識(shi)、教育有(you)更年(nian)期(qi)異常出血(xue)、陰道排液、合并(bing)肥胖、高(gao)血(xue)壓或糖尿病的婦女(nv)，要(yao)提高(gao)警惕(ti)、及時就醫(yi)，早期(qi)診斷。

2、治(zhi)(zhi)療(liao)癌前病(bing)史，對子宮(gong)(gong)內膜有增(zeng)長(chang)生過(guo)長(chang)，特別是有不典型增(zeng)生患者(zhe)，應積極給予治(zhi)(zhi)療(liao)，嚴(yan)密隨診。療(liao)效不好(hao)者(zhe)及時手(shou)術切(qie)除子宮(gong)(gong)。若患者(zhe)已(yi)有子女，或無生育(yu)希望或年齡較大者(zhe)，可不必保(bao)守治(zhi)(zhi)療(liao)。直接(jie)切(qie)除子宮(gong)(gong)。

3、有婦科良性疾病時，最好不采(cai)用放療，以免誘發腫瘤(liu)。

4、嚴格(ge)掌握雌(ci)(ci)激素使用的指征，更年期婦(fu)女使用雌(ci)(ci)激素進行替代治(zhi)療，應在醫生指導(dao)下使用，同時應用孕激素以(yi)定期轉化子宮內膜。

5、對有高危因素的人群應有密切(qie)隨訪(fang)(fang)或監測：子宮內膜癌患(huan)者在(zai)治(zhi)療后(hou)(hou)(hou)應密切(qie)定期隨訪(fang)(fang)，爭取及(ji)早發(fa)現(xian)有無(wu)復(fu)發(fa)，約75%～95%復(fu)發(fa)是在(zai)術(shu)后(hou)(hou)(hou)2～3年內。常規隨訪(fang)(fang)應包括詳(xiang)細病(bing)史(包括任何新的癥(zheng)狀)、盆(pen)腔(qiang)的檢(jian)查(cha)、陰(yin)道細胞學涂(tu)片(pian)(pian)、X光胸片(pian)(pian)、血清(qing)CA125檢(jian)測及(ji)血常規、血化學檢(jian)查(cha)等，必要時可作CT及(ji)MRI檢(jian)查(cha)。一(yi)般術(shu)后(hou)(hou)(hou)2～3年內每3月隨訪(fang)(fang)1次，3年后(hou)(hou)(hou)可每6個(ge)月1次，5年后(hou)(hou)(hou)1年1次。95%復(fu)發(fa)病(bing)例均可經臨床檢(jian)查(cha)、陰(yin)道細胞學涂(tu)片(pian)(pian)檢(jian)查(cha)及(ji)血清(qing)CA125檢(jian)查(cha)發(fa)現(xian)。