一、子宮體癌病因

子(zi)宮內膜癌(ai)(ai)(ai)的(de)病(bing)因(yin)不(bu)十分清楚(chu)。多數作者(zhe)認(ren)為內膜癌(ai)(ai)(ai)有兩種類(lei)型，可(ke)(ke)能(neng)有兩種發(fa)病(bing)機制。一類(lei)較(jiao)年輕些(xie)，在無孕(yun)酮拮抗的(de)雌激(ji)素長(chang)期作用下，子(zi)宮內膜發(fa)生增生性(xing)改變，最(zui)后導致癌(ai)(ai)(ai)變，但腫瘤分化較(jiao)好;另一類(lei)發(fa)病(bing)機制不(bu)清楚(chu)，可(ke)(ke)能(neng)與基(ji)因(yin)變異有關，多見于絕經后老年人，體型瘦，雌激(ji)素水平不(bu)高(gao)。在癌(ai)(ai)(ai)灶(zao)周圍可(ke)(ke)以是(shi)萎縮的(de)子(zi)宮內膜，腫瘤惡性(xing)度高(gao)，分化差(cha)，預后不(bu)良。

前一類(lei)占子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)癌的(de)大多(duo)數(shu)，長期(qi)的(de)無(wu)孕酮拮抗的(de)雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)刺(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)可能是主要發(fa)病(bing)(bing)(bing)因(yin)素(su)(su)。許(xu)多(duo)年前，人們(men)就知(zhi)道，給實驗(yan)動(dong)物雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)，觀察到(dao)子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)細胞有絲(si)分(fen)裂增多(duo)，可引(yin)起子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)由增生(sheng)(sheng)過長到(dao)內(nei)(nei)膜(mo)癌的(de)演變(bian)，而給予孕激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)則可減少內(nei)(nei)膜(mo)細胞的(de)有絲(si)分(fen)裂。長期(qi)持(chi)續(xu)的(de)雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)刺(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji) 子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)在雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)的(de)長期(qi)持(chi)續(xu)刺(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)、又無(wu)孕激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)拮抗，可發(fa)生(sheng)(sheng)子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)增生(sheng)(sheng)癥，也(ye)可癌變(bian)。體制(zhi)因(yin)素(su)(su) 內(nei)(nei)膜(mo)癌易發(fa)生(sheng)(sheng)在肥(fei)胖，高血(xue)壓，糖尿病(bing)(bing)(bing)，不孕或(huo)不育及(ji)絕(jue)經的(de)婦女(nv)。遺傳因(yin)素(su)(su) 約20%內(nei)(nei)膜(mo)癌患者有家族史。目前，對子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)癌的(de)病(bing)(bing)(bing)因(yin)仍(reng)不十(shi)分(fen)清楚，根據臨(lin)床資(zi)料與流行病(bing)(bing)(bing)學研究結果，子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)癌的(de)發(fa)生(sheng)(sheng)機制(zhi)可分(fen)為兩類(lei)：雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)依賴(lai)型和非雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)依賴(lai)型。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極早期無明顯癥狀(zhuang)，以后出現陰(yin)道(dao)流血、陰(yin)道(dao)排液，疼痛等。

1、陰道流血：主要表現為絕(jue)經(jing)(jing)后(hou)陰道流血，量一般(ban)不多。尚未絕(jue)經(jing)(jing)者(zhe)可表現為月經(jing)(jing)增(zeng)多、經(jing)(jing)期延長或月經(jing)(jing)紊亂。

2、陰(yin)道排(pai)液：多為血性(xing)液體或(huo)漿液性(xing)分泌物，合并感染則有膿(nong)血性(xing)排(pai)液，惡(e)臭(chou)。因陰(yin)道排(pai)液異常就(jiu)診者約占25%。

3、下(xia)腹(fu)(fu)疼(teng)痛(tong)及(ji)其他：若癌腫累及(ji)宮頸內(nei)口(kou)，可引起(qi)宮腔積膿，出(chu)現下(xia)腹(fu)(fu)脹痛(tong)及(ji)痙攣樣疼(teng)痛(tong)，晚(wan)期浸潤周圍組織(zhi)或壓迫神經可引起(qi)下(xia)腹(fu)(fu)及(ji)腰骶部(bu)疼(teng)痛(tong)。晚(wan)期可出(chu)現貧血、消瘦(shou)及(ji)惡病質(zhi)等(deng)相應癥狀(zhuang)。

體征

早期子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜(mo)癌婦科檢查(cha)可(ke)無異常發(fa)現。晚(wan)期可(ke)有(you)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)明顯(xian)增大，合(he)并宮(gong)(gong)腔(qiang)積(ji)膿(nong)時可(ke)有(you)明顯(xian)觸(chu)痛，宮(gong)(gong)頸(jing)管(guan)內(nei)偶(ou)有(you)癌組織脫(tuo)出，觸(chu)之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子(zi)(zi)宮(gong)(gong)固定(ding)或在宮(gong)(gong)旁捫及不規則結(jie)節狀物。

根據以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內膜癌多可確診。因此婦女應隨時注意自己月經的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現癥狀，及早到醫院檢查。

臨床分期

國際婦產(chan)科聯盟(FIGO)規(gui)定，于1989年(nian)10月(yue)以前對(dui)子(zi)宮內(nei)膜(mo)癌按1971年(nian)之規(gui)定進行臨床(chuang)分(fen)期，對(dui)無法(fa)手術而(er)行單純放療(liao)者(zhe)，或先放療(liao)后手術者(zhe)仍(reng)用1971年(nian)臨床(chuang)分(fen)期。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)檢(jian)查(cha) 目前宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)檢(jian)查(cha)已(yi)較廣(guang)泛(fan)地用(yong)于子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜(mo)病(bing)變的診(zhen)斷，國內(nei)以纖維宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)應用(yong)最廣(guang)泛(fan)。經絕后陰道流血患者中約20%為(wei)子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜(mo)癌(ai)，應用(yong)宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)可(ke)直接(jie)觀察宮(gong)(gong)頸管(guan)及(ji)宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)情況(kuang)，發現(xian)病(bing)灶并(bing)準確取活檢(jian)，可(ke)提高活檢(jian)確診(zhen)率，避免常規診(zhen)刮漏診(zhen)，并(bing)可(ke)提供病(bing)變范圍、宮(gong)(gong)頸管(guan)有(you)無受累(lei)等信息，協助術前正確進行(xing)臨床分期(qi)。但因宮(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)檢(jian)查(cha)時多(duo)要注(zhu)入膨宮(gong)(gong)液(ye)，有(you)可(ke)能(neng)經輸卵(luan)管(guan)流入盆腔(qiang)(qiang)內(nei)，導致癌(ai)細胞擴散，影響預后，此點(dian)應引起注(zhu)意。

2、膀胱鏡、直腸鏡檢查(cha) 對有否腫瘤侵(qin)犯有重(zhong)要意義，但(dan)應(ying)有活(huo)檢證實，才能(neng)確(que)診為膀胱或(huo)直腸受累。

3、淋(lin)巴(ba)(ba)造(zao)(zao)影(ying)、電子計算(suan)機斷層掃(sao)描(CT)及磁共振檢查(MRI) 淋(lin)巴(ba)(ba)轉(zhuan)移(yi)為子宮內膜(mo)癌主要播散途徑。文獻(xian)報道(dao)Ⅰ期子宮內膜(mo)癌淋(lin)巴(ba)(ba)轉(zhuan)移(yi)率為10.6%，Ⅱ期為36.5%。淋(lin)巴(ba)(ba)造(zao)(zao)影(ying)可(ke)(ke)用(yong)(yong)在術(shu)前(qian)檢查預(yu)(yu)測淋(lin)巴(ba)(ba)結有(you)(you)無(wu)轉(zhuan)移(yi)，但操作(zuo)較(jiao)(jiao)復(fu)雜，穿刺困難，臨(lin)床上(shang)較(jiao)(jiao)難以推廣(guang)應(ying)用(yong)(yong)。自1989年FIG0新手(shou)術(shu)-病(bing)理(li)分期應(ying)用(yong)(yong)后，由手(shou)術(shu)病(bing)理(li)檢查確定淋(lin)巴(ba)(ba)結有(you)(you)無(wu)轉(zhuan)移(yi)，能準確判斷預(yu)(yu)后，淋(lin)巴(ba)(ba)造(zao)(zao)影(ying)選(xuan)用(yong)(yong)范圍已比以前(qian)更小。CT、MRI等主要用(yong)(yong)于(yu)了解宮腔、宮頸病(bing)變，肌層浸潤深(shen)度、淋(lin)巴(ba)(ba)結有(you)(you)無(wu)長大(2cm以上(shang))等，由于(yu)其費用(yong)(yong)昂貴，尚(shang)未作(zuo)為常規檢查使用(yong)(yong)。目前(qian)認為MRI從(cong)影(ying)像學上(shang)提(ti)供子宮肌層浸潤、腹膜(mo)后淋(lin)巴(ba)(ba)結有(you)(you)無(wu)轉(zhuan)移(yi)等價值較(jiao)(jiao)大，可(ke)(ke)用(yong)(yong)以指導治療(FIGO，2003)。

4、B型(xing)(xing)超(chao)聲(sheng)檢(jian)查(cha)(cha) 近年來B型(xing)(xing)超(chao)聲(sheng)檢(jian)查(cha)(cha)發展較快(kuai)，特別(bie)是經(jing)(jing)陰道B型(xing)(xing)超(chao)聲(sheng)檢(jian)查(cha)(cha)的(de)廣泛(fan)應用(yong)于婦(fu)科臨床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔(fu)助診斷子宮(gong)內(nei)膜病(bing)變方面有(you)(you)一定(ding)的(de)進展。經(jing)(jing)陰道B超(chao)檢(jian)查(cha)(cha)可了解子宮(gong)大小、宮(gong)腔形狀、宮(gong)腔內(nei)有(you)(you)無(wu)贅生物、子宮(gong)內(nei)膜厚度、肌(ji)層有(you)(you)無(wu)浸潤及(ji)深(shen)度(Sahakian，1991)，為(wei)臨床診斷及(ji)病(bing)理取材(cai)(宮(gong)腔活檢(jian)，或診刮)提供參考。經(jing)(jing)絕后婦(fu)女(nv)子宮(gong)出血，可根據(ju)經(jing)(jing)陰道B超(chao)檢(jian)查(cha)(cha)結(jie)果(guo)選擇進一步(bu)確診方法。

四、子宮體癌治療護理

手術治療

1、手(shou)術(shu)目(mu)的(de)及(ji)(ji)術(shu)式選擇：手(shou)術(shu)目(mu)的(de)有(you)兩方面，一是(shi)進行(xing)手(shou)術(shu)-病(bing)理分(fen)期(surgical pathologic staging)，探查確定病(bing)變的(de)真實范(fan)圍及(ji)(ji)確定預后相(xiang)關的(de)重要因素，其(qi)二是(shi)切除癌(ai)變子(zi)宮(gong)(gong)及(ji)(ji)其(qi)他有(you)可能存在轉移病(bing)灶(包(bao)括(kuo)附件，腹膜(mo)后淋(lin)巴結等)。子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)癌(ai)臨床分(fen)期的(de)不(bu)準(zhun)確性(xing)是(shi)選擇適宜治療的(de)障礙，也(ye)是(shi)過去(qu)多年來導致過治或治療不(bu)足的(de)主要原因。

2、術(shu)式選擇依據(ju)：

術前臨床分(fen)期包括婦科檢(jian)查、分(fen)段(duan)診刮病理檢(jian)查結果、影像學檢(jian)查及其(qi)他(ta)輔助檢(jian)查。

術(shu)中探查發現：包括腹腔沖洗液細胞學檢(jian)(jian)(jian)查、可疑(yi)病變部(bu)位活檢(jian)(jian)(jian)及冰(bing)凍(dong)切片(frozen section)檢(jian)(jian)(jian)查、剖視(shi)子宮(gong)肉眼(yan)檢(jian)(jian)(jian)查癌灶大小、部(bu)位、肌(ji)層浸潤(run)深度(du)、宮(gong)頸(jing)管有(you)無(wu)受累(lei)及冰(bing)凍(dong)切片檢(jian)(jian)(jian)查結果。

患者(zhe)年齡，全身健康狀況及有(you)無內科(ke)合并(bing)癥(zheng)，綜合考慮決定(ding)手(shou)術范圍。

3、各期手術治療(liao)

放射治療

放射(she)治(zhi)療(liao)(liao)(radiation therapy)是治(zhi)療(liao)(liao)子宮(gong)內膜(mo)癌(ai)有效(xiao)的(de)(de)(de)方法之一，但(dan)單(dan)(dan)純的(de)(de)(de)放射(she)治(zhi)療(liao)(liao)Ⅰ期(qi)子宮(gong)內膜(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)5年生存(cun)率(lv)僅(jin)為52%，療(liao)(liao)效(xiao)明顯(xian)低(di)于手(shou)(shou)(shou)術(shu)治(zhi)療(liao)(liao)或手(shou)(shou)(shou)術(shu)與放射(she)聯(lian)合治(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)(de)5年生存(cun)率(lv)，平均低(di)20%。目(mu)前多數學(xue)者(zhe)認為單(dan)(dan)純放射(she)治(zhi)療(liao)(liao)僅(jin)用于有手(shou)(shou)(shou)術(shu)禁(jin)忌證(zheng)的(de)(de)(de)患者(zhe)或無法手(shou)(shou)(shou)術(shu)切除晚期(qi)子宮(gong)內膜(mo)癌(ai)患者(zhe)，近20年來(lai)由(you)于對子宮(gong)內膜(mo)癌(ai)轉移(yi)途徑及預后相關因素研究的(de)(de)(de)深入及放射(she)治(zhi)療(liao)(liao)技術(shu)的(de)(de)(de)進展，已證(zheng)實(shi)手(shou)(shou)(shou)術(shu)與放射(she)聯(lian)合治(zhi)療(liao)(liao)可明顯(xian)降(jiang)低(di)局部復發，提高生存(cun)率(lv)，對子宮(gong)內膜(mo)癌(ai)放射(she)治(zhi)療(liao)(liao)已進一步受到重視(shi)。

1、放(fang)(fang)射(she)治療(liao)方(fang)法及放(fang)(fang)射(she)源：對子宮內膜癌的常用(yong)放(fang)(fang)射(she)治療(liao)方(fang)法為腔內照(zhao)射(she)(intracavitary radiation)及體外照(zhao)射(she)(external beam radiation)2種。腔內照(zhao)射(she)多(duo)用(yong)后裝(zhuang)腔內照(zhao)射(she)(afterloading systems)，其放(fang)(fang)射(she)源有低能(neng)(neng)放(fang)(fang)射(she)源鐳(lei)(Radium)或(huo)137銫(137Cesium)，高能(neng)(neng)放(fang)(fang)射(she)源為60鈷(60Cobalt)或(huo)192銥(192Iridum)。中國(guo)醫(yi)學科學院孫建衡(heng)等采用(yong)二個劑(ji)量(liang)(liang)參照(zhao)點(dian)(正常組織受(shou)(shou)量(liang)(liang)A點(dian)及腫(zhong)瘤部受(shou)(shou)量(liang)(liang)F點(dian))來評估腔內治療(liao)劑(ji)量(liang)(liang)分(fen)布的合理性，臨床簡易可行(xing)，具有實用(yong)價(jia)值。體外照(zhao)射(she)常用(yong)60 Co或(huo)直線加速器(linear accelerators)。

2、外照射范圍：

盆腔外照(zhao)射(she)：包括(kuo)上界L4或L5，兩側(ce)為距骨盆側(ce)壁1～2cm，下界包括(kuo)陰(yin)道上1/2，一般使用(yong)2或4照(zhao)射(she)野(ye)(four-field)，后者(zhe)(zhe)用(yong)于肥胖(pang)患者(zhe)(zhe)可(ke)減少(shao)放(fang)射(she)線(xian)對(dui)皮(pi)膚及皮(pi)下組織損傷。

腹主(zhu)(zhu)動(dong)脈旁(pang)淋巴結(jie)區(qu)：即盆腔照(zhao)(zhao)射(she)區(qu)向頭側擴展區(qu)(cranial extension of the pelvic field)，由盆腔外照(zhao)(zhao)射(she)點(dian)向頭側擴展長18cm，寬8cm包(bao)括(kuo)腹主(zhu)(zhu)動(dong)脈旁(pang)淋巴結(jie)及腎動(dong)脈淋巴結(jie)。若(ruo)僅有(you)髂總淋巴結(jie)受(shou)累者(zhe)則可用頭側擴展長9cm包(bao)括(kuo)腹主(zhu)(zhu)動(dong)脈下段照(zhao)(zhao)射(she)。

全腹照(zhao)射 (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹腔轉移晚期(qi)患者，多用移動條形照(zhao)射(moving strip)。

化療

子(zi)(zi)宮內膜癌(ai)診斷時大(da)約70%～75%是臨(lin)床Ⅰ期(qi)，可(ke)選用手術治(zhi)療(liao)。對(dui)有(you)高危(wei)因素的Ⅰ期(qi)及復發(fa)或晚期(qi)子(zi)(zi)宮內膜癌(ai)，除手術治(zhi)療(liao)外(wai)，放射治(zhi)療(liao)對(dui)控制(zhi)局部復發(fa)效(xiao)果較好，大(da)劑量孕激素治(zhi)療(liao)對(dui)激素受體陽性者也有(you)一定的效(xiao)果。

內分泌治療

早期的動物實驗證明(ming)了無孕激(ji)素(su)對抗(kang)的外源性雌激(ji)素(su)對子(zi)宮內(nei)膜有一個持續(xu)的刺激(ji)作用，可(ke)使子(zi)宮內(nei)膜由(you)增生發(fa)展到癌變。

復發癌的治療

早期子宮內膜癌的復發，一般認為與局部治(zhi)療不徹底(di)或首次治(zhi)療時已有(you)子(zi)宮(gong)外的亞(ya)臨床轉移有(you)關。大約有(you)四(si)分之(zhi)(zhi)一的早期子(zi)宮(gong)內(nei)膜癌病(bing)人在治(zhi)療后復發，其中(zhong)超過一半在2年(nian)內(nei)復發，四(si)分之(zhi)(zhi)三(san)在3年(nian)內(nei)復發。

五、子宮體癌預防保健

子(zi)宮內膜癌的預防(fang)主要針對于發病(bing)有(you)關的危險因素：

1、開(kai)展防癌宣傳(chuan)普查，加強衛生醫(yi)學知識、教育有更年(nian)期(qi)異常出血、陰道排液、合并(bing)肥胖、高(gao)血壓(ya)或糖(tang)尿病的婦女，要(yao)提高(gao)警惕、及時就醫(yi)，早(zao)期(qi)診斷。

2、治療(liao)癌前病史，對子宮(gong)內膜有增長(chang)生過長(chang)，特(te)別是(shi)有不典(dian)型(xing)增生患(huan)者，應積極給予治療(liao)，嚴密隨診。療(liao)效(xiao)不好者及時手術切除子宮(gong)。若患(huan)者已有子女，或無生育希望或年齡較大者，可不必保(bao)守治療(liao)。直接切除子宮(gong)。

3、有(you)婦科良性(xing)疾(ji)病時，最(zui)好不采用(yong)放(fang)療，以免(mian)誘(you)發腫瘤。

4、嚴格掌握(wo)雌(ci)激(ji)素使用(yong)的指征，更年期婦女(nv)使用(yong)雌(ci)激(ji)素進行替代治(zhi)療(liao)，應在醫生(sheng)指導下使用(yong)，同(tong)時應用(yong)孕(yun)激(ji)素以定(ding)期轉化子宮(gong)內膜。

5、對(dui)有高危(wei)因素的(de)(de)(de)人(ren)群(qun)應有密(mi)切隨(sui)訪或監測：子宮內膜癌患者在治療后(hou)應密(mi)切定期隨(sui)訪，爭取及早發(fa)(fa)(fa)現有無復(fu)發(fa)(fa)(fa)，約75%～95%復(fu)發(fa)(fa)(fa)是在術(shu)后(hou)2～3年(nian)(nian)內。常規(gui)隨(sui)訪應包括(kuo)詳細病史(包括(kuo)任何新的(de)(de)(de)癥狀(zhuang))、盆腔的(de)(de)(de)檢(jian)查(cha)(cha)、陰(yin)道(dao)細胞學涂片、X光胸片、血(xue)(xue)清(qing)CA125檢(jian)測及血(xue)(xue)常規(gui)、血(xue)(xue)化學檢(jian)查(cha)(cha)等，必要時可(ke)作(zuo)CT及MRI檢(jian)查(cha)(cha)。一(yi)般術(shu)后(hou)2～3年(nian)(nian)內每(mei)(mei)3月(yue)隨(sui)訪1次(ci)(ci)，3年(nian)(nian)后(hou)可(ke)每(mei)(mei)6個(ge)月(yue)1次(ci)(ci)，5年(nian)(nian)后(hou)1年(nian)(nian)1次(ci)(ci)。95%復(fu)發(fa)(fa)(fa)病例均可(ke)經臨床檢(jian)查(cha)(cha)、陰(yin)道(dao)細胞學涂片檢(jian)查(cha)(cha)及血(xue)(xue)清(qing)CA125檢(jian)查(cha)(cha)發(fa)(fa)(fa)現。