一、子宮體癌病因

子(zi)宮內膜癌(ai)的病(bing)(bing)因不十(shi)分(fen)清楚(chu)。多數作者認為內膜癌(ai)有(you)兩種類型，可能(neng)有(you)兩種發(fa)病(bing)(bing)機制。一(yi)(yi)類較年輕些，在無孕酮(tong)拮(jie)抗(kang)的雌激(ji)素長期(qi)作用下，子(zi)宮內膜發(fa)生增生性改變，最后導致癌(ai)變，但腫(zhong)瘤(liu)分(fen)化較好;另一(yi)(yi)類發(fa)病(bing)(bing)機制不清楚(chu)，可能(neng)與基因變異有(you)關，多見于絕經(jing)后老年人(ren)，體型瘦，雌激(ji)素水平不高。在癌(ai)灶周(zhou)圍可以是萎縮的子(zi)宮內膜，腫(zhong)瘤(liu)惡(e)性度(du)高，分(fen)化差，預后不良。

前一類(lei)占子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的大多(duo)(duo)數，長(chang)期(qi)的無孕(yun)酮拮抗(kang)的雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)刺(ci)(ci)激(ji)可(ke)能是主要發(fa)病(bing)(bing)因(yin)(yin)素(su)(su)(su)。許(xu)多(duo)(duo)年前，人(ren)們(men)就知道，給實驗(yan)動物(wu)雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)，觀察到子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)細胞(bao)有(you)(you)絲分裂增(zeng)(zeng)(zeng)多(duo)(duo)，可(ke)引起(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)由增(zeng)(zeng)(zeng)生(sheng)過長(chang)到內膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的演變，而給予孕(yun)激(ji)素(su)(su)(su)則可(ke)減少內膜(mo)(mo)細胞(bao)的有(you)(you)絲分裂。長(chang)期(qi)持(chi)續的雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)刺(ci)(ci)激(ji) 子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)在雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)的長(chang)期(qi)持(chi)續刺(ci)(ci)激(ji)、又無孕(yun)激(ji)素(su)(su)(su)拮抗(kang)，可(ke)發(fa)生(sheng)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)增(zeng)(zeng)(zeng)生(sheng)癥(zheng)，也可(ke)癌(ai)(ai)(ai)變。體(ti)制因(yin)(yin)素(su)(su)(su) 內膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)易發(fa)生(sheng)在肥(fei)胖(pang)，高血壓，糖尿病(bing)(bing)，不孕(yun)或(huo)不育(yu)及(ji)絕經的婦女。遺傳因(yin)(yin)素(su)(su)(su) 約(yue)20%內膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)患(huan)者(zhe)有(you)(you)家族史。目前，對子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的病(bing)(bing)因(yin)(yin)仍(reng)不十(shi)分清楚，根據(ju)臨床資(zi)料與流行病(bing)(bing)學研究結果，子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的發(fa)生(sheng)機制可(ke)分為(wei)兩(liang)類(lei)：雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)依賴型和非雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)依賴型。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極早期(qi)無(wu)明顯癥狀，以后出現陰道流(liu)血、陰道排液，疼(teng)痛等(deng)。

1、陰道流(liu)血(xue)：主要表現(xian)為絕(jue)經(jing)(jing)后陰道流(liu)血(xue)，量一般(ban)不多。尚未絕(jue)經(jing)(jing)者可表現(xian)為月經(jing)(jing)增多、經(jing)(jing)期延長或(huo)月經(jing)(jing)紊亂。

2、陰道(dao)排液(ye)：多為(wei)血(xue)性(xing)液(ye)體(ti)或(huo)漿液(ye)性(xing)分泌物(wu)，合(he)并(bing)感(gan)染則有膿血(xue)性(xing)排液(ye)，惡臭。因陰道(dao)排液(ye)異常(chang)就診者約占25%。

3、下腹(fu)疼痛(tong)及(ji)其(qi)他：若癌(ai)腫累及(ji)宮頸(jing)內口，可引(yin)起宮腔積膿，出現(xian)下腹(fu)脹(zhang)痛(tong)及(ji)痙(jing)攣樣疼痛(tong)，晚(wan)期浸潤周圍(wei)組織(zhi)或壓迫神經可引(yin)起下腹(fu)及(ji)腰(yao)骶部疼痛(tong)。晚(wan)期可出現(xian)貧血、消瘦及(ji)惡病質(zhi)等相應癥狀。

體征

早期子宮(gong)內(nei)膜癌婦科檢查可(ke)(ke)無(wu)異常發現。晚期可(ke)(ke)有(you)(you)子宮(gong)明(ming)顯(xian)增大，合并宮(gong)腔積膿時可(ke)(ke)有(you)(you)明(ming)顯(xian)觸痛(tong)，宮(gong)頸管內(nei)偶(ou)有(you)(you)癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤(run)周圍組織時，子宮(gong)固定或(huo)在宮(gong)旁捫及不規則結節狀物(wu)。

根據以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內膜癌多可確診。因此婦女應隨時注意自己月經的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現癥狀，及早到醫院檢查。

臨床分期

國際婦產科聯盟(FIGO)規定，于1989年10月以前對子宮內膜癌按1971年之規定進行臨床(chuang)分期，對無(wu)法手(shou)術(shu)而行單純放療者，或先(xian)放療后(hou)手(shou)術(shu)者仍用1971年臨床(chuang)分期。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)檢(jian)(jian)查(cha)(cha) 目前(qian)宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)檢(jian)(jian)查(cha)(cha)已較廣泛地用于子宮(gong)(gong)內膜(mo)病變的診(zhen)(zhen)(zhen)斷，國內以纖維宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)應用最廣泛。經絕后陰道流血患者(zhe)中約20%為子宮(gong)(gong)內膜(mo)癌，應用宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)可直接觀察宮(gong)(gong)頸管(guan)及宮(gong)(gong)腔(qiang)情況，發現病灶并準確取活檢(jian)(jian)，可提高活檢(jian)(jian)確診(zhen)(zhen)(zhen)率，避免常規診(zhen)(zhen)(zhen)刮漏診(zhen)(zhen)(zhen)，并可提供病變范(fan)圍、宮(gong)(gong)頸管(guan)有無受累等信息，協(xie)助術(shu)前(qian)正確進行(xing)臨床分期(qi)。但因宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)檢(jian)(jian)查(cha)(cha)時多(duo)要注入膨宮(gong)(gong)液，有可能(neng)經輸卵管(guan)流入盆腔(qiang)內，導致癌細(xi)胞擴(kuo)散，影響預后，此點(dian)應引起注意。

2、膀胱鏡(jing)、直(zhi)腸鏡(jing)檢(jian)(jian)查(cha) 對有(you)否(fou)腫瘤侵犯有(you)重要意義，但(dan)應有(you)活檢(jian)(jian)證實，才能確(que)診為膀胱或直(zhi)腸受累(lei)。

3、淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)造影(ying)、電(dian)子(zi)計算(suan)機斷(duan)層(ceng)掃描(CT)及磁共振檢(jian)查(cha)(cha)(MRI) 淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)轉移(yi)為(wei)子(zi)宮(gong)(gong)內膜癌(ai)主(zhu)要播散(san)途徑。文獻報道(dao)Ⅰ期(qi)子(zi)宮(gong)(gong)內膜癌(ai)淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)轉移(yi)率(lv)為(wei)10.6%，Ⅱ期(qi)為(wei)36.5%。淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)造影(ying)可(ke)用(yong)(yong)在術前(qian)檢(jian)查(cha)(cha)預測淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)有(you)無轉移(yi)，但(dan)操作(zuo)較復(fu)雜，穿刺(ci)困難，臨床上(shang)較難以(yi)(yi)推(tui)廣應用(yong)(yong)。自1989年FIG0新手(shou)術-病理分期(qi)應用(yong)(yong)后(hou)，由手(shou)術病理檢(jian)查(cha)(cha)確(que)定淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)有(you)無轉移(yi)，能準確(que)判斷(duan)預后(hou)，淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)造影(ying)選用(yong)(yong)范圍已比以(yi)(yi)前(qian)更(geng)小(xiao)。CT、MRI等主(zhu)要用(yong)(yong)于(yu)了解宮(gong)(gong)腔、宮(gong)(gong)頸病變，肌(ji)層(ceng)浸潤(run)深度(du)、淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)有(you)無長大(da)(2cm以(yi)(yi)上(shang))等，由于(yu)其費用(yong)(yong)昂貴(gui)，尚未(wei)作(zuo)為(wei)常規檢(jian)查(cha)(cha)使用(yong)(yong)。目前(qian)認為(wei)MRI從影(ying)像(xiang)學(xue)上(shang)提供子(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)層(ceng)浸潤(run)、腹膜后(hou)淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)有(you)無轉移(yi)等價值(zhi)較大(da)，可(ke)用(yong)(yong)以(yi)(yi)指導治療(FIGO，2003)。

4、B型超聲(sheng)(sheng)檢(jian)(jian)(jian)查 近年來B型超聲(sheng)(sheng)檢(jian)(jian)(jian)查發展(zhan)較快，特別是(shi)經(jing)陰道B型超聲(sheng)(sheng)檢(jian)(jian)(jian)查的廣泛應用于婦科臨(lin)床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔(fu)助診斷子(zi)宮內膜病(bing)變方(fang)(fang)面有(you)一(yi)定的進展(zhan)。經(jing)陰道B超檢(jian)(jian)(jian)查可(ke)了(le)解子(zi)宮大小(xiao)、宮腔(qiang)形(xing)狀、宮腔(qiang)內有(you)無贅生(sheng)物、子(zi)宮內膜厚度、肌層有(you)無浸潤(run)及深度(Sahakian，1991)，為臨(lin)床診斷及病(bing)理取材(宮腔(qiang)活(huo)檢(jian)(jian)(jian)，或(huo)診刮)提供參考(kao)。經(jing)絕后婦女子(zi)宮出血，可(ke)根據經(jing)陰道B超檢(jian)(jian)(jian)查結(jie)果選擇(ze)進一(yi)步確診方(fang)(fang)法。

四、子宮體癌治療護理

手術治療

1、手術(shu)目的(de)(de)(de)及術(shu)式選擇：手術(shu)目的(de)(de)(de)有(you)兩方面，一(yi)是進行手術(shu)-病(bing)理分期(surgical pathologic staging)，探查確定病(bing)變的(de)(de)(de)真實范(fan)圍及確定預后相(xiang)關(guan)的(de)(de)(de)重要(yao)(yao)因素(su)，其二是切除(chu)癌(ai)變子(zi)(zi)宮及其他有(you)可能(neng)存(cun)在轉移病(bing)灶(包括附件，腹膜(mo)(mo)后淋巴(ba)結(jie)等)。子(zi)(zi)宮內膜(mo)(mo)癌(ai)臨(lin)床分期的(de)(de)(de)不準確性(xing)是選擇適(shi)宜治療的(de)(de)(de)障礙，也是過去多(duo)年來導致過治或治療不足(zu)的(de)(de)(de)主要(yao)(yao)原因。

2、術(shu)式選擇依據：

術前臨床(chuang)分(fen)(fen)期包括婦科檢(jian)查(cha)、分(fen)(fen)段(duan)診刮病理檢(jian)查(cha)結果、影(ying)像學檢(jian)查(cha)及其他輔助檢(jian)查(cha)。

術中探(tan)查(cha)發現：包括腹腔沖(chong)洗液(ye)細胞學檢(jian)(jian)查(cha)、可(ke)疑病變部位(wei)活檢(jian)(jian)及冰(bing)凍切片(pian)(frozen section)檢(jian)(jian)查(cha)、剖(pou)視子(zi)宮(gong)肉眼檢(jian)(jian)查(cha)癌灶大小、部位(wei)、肌(ji)層(ceng)浸潤(run)深度、宮(gong)頸管有無(wu)受累及冰(bing)凍切片(pian)檢(jian)(jian)查(cha)結(jie)果。

患者年(nian)齡，全(quan)身健康狀況及(ji)有無內科合并(bing)癥，綜合考慮(lv)決定手術范圍。

3、各期手術治療

放射治療

放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(radiation therapy)是治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)癌(ai)有效的方法(fa)之一(yi)，但(dan)單純(chun)的放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)Ⅰ期子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)癌(ai)的5年(nian)生(sheng)存率僅為52%，療(liao)效明(ming)顯(xian)(xian)低于手(shou)術治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)或手(shou)術與放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)聯合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)的5年(nian)生(sheng)存率，平均低20%。目前多數學者(zhe)認為單純(chun)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)僅用于有手(shou)術禁忌證的患者(zhe)或無法(fa)手(shou)術切除晚期子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)癌(ai)患者(zhe)，近(jin)20年(nian)來由于對子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)癌(ai)轉移途徑及(ji)預后相關因素(su)研究(jiu)的深(shen)入(ru)及(ji)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)技術的進展，已證實(shi)手(shou)術與放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)聯合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)可明(ming)顯(xian)(xian)降低局(ju)部(bu)復發，提高生(sheng)存率，對子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)癌(ai)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)已進一(yi)步受到(dao)重視。

1、放(fang)(fang)射(she)治(zhi)療方法(fa)及放(fang)(fang)射(she)源：對子(zi)宮內(nei)膜癌的常用(yong)放(fang)(fang)射(she)治(zhi)療方法(fa)為(wei)腔(qiang)(qiang)內(nei)照(zhao)(zhao)射(she)(intracavitary radiation)及體外照(zhao)(zhao)射(she)(external beam radiation)2種。腔(qiang)(qiang)內(nei)照(zhao)(zhao)射(she)多用(yong)后(hou)裝腔(qiang)(qiang)內(nei)照(zhao)(zhao)射(she)(afterloading systems)，其(qi)放(fang)(fang)射(she)源有(you)低能(neng)放(fang)(fang)射(she)源鐳(Radium)或(huo)137銫(137Cesium)，高能(neng)放(fang)(fang)射(she)源為(wei)60鈷(60Cobalt)或(huo)192銥(192Iridum)。中國醫學(xue)科(ke)學(xue)院孫(sun)建衡等采用(yong)二個劑量參照(zhao)(zhao)點(正常組織受量A點及腫瘤部受量F點)來評估腔(qiang)(qiang)內(nei)治(zhi)療劑量分布的合理性，臨床簡易(yi)可行，具(ju)有(you)實用(yong)價值。體外照(zhao)(zhao)射(she)常用(yong)60 Co或(huo)直(zhi)線加速(su)器(linear accelerators)。

2、外照(zhao)射范(fan)圍：

盆(pen)(pen)腔外照射：包(bao)括上(shang)界L4或(huo)L5，兩側為距骨盆(pen)(pen)側壁1～2cm，下界包(bao)括陰道(dao)上(shang)1/2，一(yi)般使用2或(huo)4照射野(ye)(four-field)，后者用于肥胖患(huan)者可減少放射線(xian)對皮膚及皮下組織損傷。

腹主動(dong)脈旁淋巴結(jie)區(qu)：即盆腔(qiang)(qiang)照射(she)區(qu)向(xiang)頭側(ce)擴展(zhan)區(qu)(cranial extension of the pelvic field)，由盆腔(qiang)(qiang)外照射(she)點(dian)向(xiang)頭側(ce)擴展(zhan)長(chang)18cm，寬8cm包括腹主動(dong)脈旁淋巴結(jie)及腎動(dong)脈淋巴結(jie)。若僅有髂總淋巴結(jie)受累者則可用頭側(ce)擴展(zhan)長(chang)9cm包括腹主動(dong)脈下(xia)段照射(she)。

全(quan)腹照射(she) (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹腔(qiang)轉移(yi)晚期(qi)患(huan)者(zhe)，多用移(yi)動條形照射(she)(moving strip)。

化療

子宮內(nei)膜癌診斷時大約70%～75%是臨床Ⅰ期(qi)，可選用手術治療(liao)(liao)。對有(you)高危因素(su)的Ⅰ期(qi)及復發或晚(wan)期(qi)子宮內(nei)膜癌，除手術治療(liao)(liao)外，放射治療(liao)(liao)對控制局部復發效(xiao)果較(jiao)好，大劑量孕激素(su)治療(liao)(liao)對激素(su)受體(ti)陽性者(zhe)也有(you)一定的效(xiao)果。

內分泌治療

早期(qi)的動物實驗(yan)證明了無孕(yun)激(ji)素對(dui)抗的外源性雌激(ji)素對(dui)子宮內膜有一個(ge)持續的刺激(ji)作用，可(ke)使子宮內膜由增生(sheng)發(fa)展(zhan)到(dao)癌變。

復發癌的治療

早期子宮內膜癌的(de)復(fu)(fu)發，一(yi)般認(ren)為與局部治(zhi)療不(bu)徹底或首(shou)次治(zhi)療時已(yi)有(you)(you)子(zi)宮(gong)外的(de)亞(ya)臨床轉移有(you)(you)關。大約(yue)有(you)(you)四分之(zhi)一(yi)的(de)早期子(zi)宮(gong)內(nei)膜(mo)癌(ai)病人(ren)在治(zhi)療后(hou)復(fu)(fu)發，其中超過一(yi)半在2年(nian)內(nei)復(fu)(fu)發，四分之(zhi)三在3年(nian)內(nei)復(fu)(fu)發。

五、子宮體癌預防保健

子(zi)宮內膜癌的(de)預防主(zhu)要針對于發病(bing)有關的(de)危險因素：

1、開(kai)展(zhan)防癌(ai)宣傳(chuan)普查，加強衛(wei)生醫學(xue)知識(shi)、教育有(you)更年期(qi)異常(chang)出血、陰(yin)道排液、合并(bing)肥胖、高血壓(ya)或(huo)糖(tang)尿(niao)病的婦女，要提高警惕(ti)、及時(shi)就(jiu)醫，早期(qi)診斷。

2、治(zhi)療(liao)癌前(qian)病史，對子(zi)宮(gong)(gong)內膜有增(zeng)長生過長，特別是有不典(dian)型(xing)增(zeng)生患者，應積(ji)極給予治(zhi)療(liao)，嚴密隨診。療(liao)效(xiao)不好者及時手術切除子(zi)宮(gong)(gong)。若患者已有子(zi)女(nv)，或(huo)(huo)無生育希望(wang)或(huo)(huo)年(nian)齡較(jiao)大者，可(ke)不必保守(shou)治(zhi)療(liao)。直接切除子(zi)宮(gong)(gong)。

3、有(you)婦科(ke)良性疾病時，最好不采用(yong)放療，以免(mian)誘發腫瘤。

4、嚴(yan)格掌(zhang)握雌激(ji)素(su)使用(yong)的指(zhi)征(zheng)，更年期婦(fu)女使用(yong)雌激(ji)素(su)進行替代治(zhi)療，應在醫生指(zhi)導下(xia)使用(yong)，同時應用(yong)孕激(ji)素(su)以定期轉化子宮內膜。

5、對有高危因素的人群(qun)應(ying)(ying)有密切(qie)(qie)隨訪(fang)或監測(ce)：子宮內膜(mo)癌(ai)患者在治(zhi)療后(hou)應(ying)(ying)密切(qie)(qie)定期(qi)隨訪(fang)，爭取及(ji)(ji)早發現有無復發，約75%～95%復發是在術(shu)后(hou)2～3年(nian)(nian)(nian)內。常規(gui)隨訪(fang)應(ying)(ying)包括(kuo)(kuo)詳細(xi)病(bing)(bing)史(包括(kuo)(kuo)任(ren)何新的癥(zheng)狀)、盆腔的檢(jian)查(cha)、陰道(dao)細(xi)胞學(xue)(xue)涂片、X光(guang)胸片、血清CA125檢(jian)測(ce)及(ji)(ji)血常規(gui)、血化學(xue)(xue)檢(jian)查(cha)等，必要(yao)時可(ke)作(zuo)CT及(ji)(ji)MRI檢(jian)查(cha)。一般術(shu)后(hou)2～3年(nian)(nian)(nian)內每3月隨訪(fang)1次，3年(nian)(nian)(nian)后(hou)可(ke)每6個月1次，5年(nian)(nian)(nian)后(hou)1年(nian)(nian)(nian)1次。95%復發病(bing)(bing)例均可(ke)經臨床檢(jian)查(cha)、陰道(dao)細(xi)胞學(xue)(xue)涂片檢(jian)查(cha)及(ji)(ji)血清CA125檢(jian)查(cha)發現。