一、子宮體癌病因

子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)癌的(de)病因不(bu)十分(fen)清楚(chu)。多數作者(zhe)認為內膜(mo)癌有(you)兩種類(lei)型，可能有(you)兩種發病機制。一類(lei)較年輕(qing)些，在(zai)(zai)無孕酮拮抗的(de)雌激素長期作用下，子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)發生增生性(xing)改(gai)變(bian)，最后導致(zhi)癌變(bian)，但腫瘤分(fen)化較好;另一類(lei)發病機制不(bu)清楚(chu)，可能與基因變(bian)異有(you)關，多見于絕經后老年人(ren)，體型瘦，雌激素水平不(bu)高。在(zai)(zai)癌灶(zao)周(zhou)圍可以是(shi)萎縮的(de)子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)，腫瘤惡性(xing)度高，分(fen)化差，預(yu)后不(bu)良(liang)。

前一類占(zhan)子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)大多數，長(chang)(chang)期(qi)的(de)(de)(de)無(wu)孕酮拮抗的(de)(de)(de)雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)刺(ci)激(ji)(ji)(ji)可能(neng)是主(zhu)要發(fa)病(bing)(bing)因素(su)(su)(su)(su)。許多年前，人們就知道，給實驗動物雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)，觀(guan)察到子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)細胞(bao)有(you)絲分裂增(zeng)多，可引(yin)起(qi)子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)由增(zeng)生過長(chang)(chang)到內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)演變，而給予孕激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)則可減少(shao)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)細胞(bao)的(de)(de)(de)有(you)絲分裂。長(chang)(chang)期(qi)持(chi)(chi)續(xu)的(de)(de)(de)雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)刺(ci)激(ji)(ji)(ji) 子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)在(zai)雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)的(de)(de)(de)長(chang)(chang)期(qi)持(chi)(chi)續(xu)刺(ci)激(ji)(ji)(ji)、又無(wu)孕激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)拮抗，可發(fa)生子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)增(zeng)生癥，也(ye)可癌(ai)變。體制因素(su)(su)(su)(su) 內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)易發(fa)生在(zai)肥胖，高血壓，糖尿病(bing)(bing)，不(bu)孕或不(bu)育(yu)及絕經的(de)(de)(de)婦女。遺(yi)傳(chuan)因素(su)(su)(su)(su) 約20%內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)患者有(you)家(jia)族史。目前，對子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)因仍(reng)不(bu)十分清楚，根據臨床資(zi)料與流行(xing)病(bing)(bing)學研究(jiu)結果，子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)發(fa)生機制可分為兩類：雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)依賴(lai)型(xing)和非雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)依賴(lai)型(xing)。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極(ji)早期無明顯癥(zheng)狀，以后出現陰道流血、陰道排液，疼痛等。

1、陰道(dao)流(liu)血：主要表現(xian)為絕(jue)經后(hou)陰道(dao)流(liu)血，量一般不多。尚未絕(jue)經者可表現(xian)為月(yue)經增多、經期延長(chang)或(huo)月(yue)經紊(wen)亂。

2、陰(yin)道排液(ye)(ye)(ye)：多為血性液(ye)(ye)(ye)體或漿液(ye)(ye)(ye)性分(fen)泌(mi)物，合(he)并(bing)感染則有膿血性排液(ye)(ye)(ye)，惡臭。因陰(yin)道排液(ye)(ye)(ye)異常(chang)就診者約占(zhan)25%。

3、下腹(fu)疼(teng)痛及其他：若(ruo)癌腫(zhong)累及宮頸內口(kou)，可(ke)引(yin)(yin)起(qi)宮腔積膿，出現(xian)下腹(fu)脹痛及痙(jing)攣樣疼(teng)痛，晚(wan)期浸潤周(zhou)圍組織(zhi)或壓迫神(shen)經可(ke)引(yin)(yin)起(qi)下腹(fu)及腰骶部(bu)疼(teng)痛。晚(wan)期可(ke)出現(xian)貧(pin)血、消瘦及惡病質(zhi)等相(xiang)應癥(zheng)狀。

體征

早期子宮(gong)內(nei)膜(mo)癌(ai)婦科檢查(cha)可無異常發現。晚期可有子宮(gong)明顯(xian)增(zeng)大(da)，合并宮(gong)腔積膿時(shi)可有明顯(xian)觸(chu)痛，宮(gong)頸管內(nei)偶有癌(ai)組織脫出(chu)，觸(chu)之易出(chu)血。癌(ai)灶(zao)浸潤周(zhou)圍(wei)組織時(shi)，子宮(gong)固定或在宮(gong)旁捫及不規則結節狀物。

根據以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內膜癌多可確診。因此婦女應隨時注意自己月經的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現癥狀，及早到醫院檢查。

臨床分期

國際婦產科聯盟(meng)(FIGO)規(gui)定，于1989年(nian)10月以前對(dui)子(zi)宮內膜癌按(an)1971年(nian)之規(gui)定進行臨床(chuang)分(fen)期(qi)，對(dui)無法手(shou)術而行單純放療者，或先放療后(hou)手(shou)術者仍(reng)用1971年(nian)臨床(chuang)分(fen)期(qi)。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮(gong)腔鏡(jing)(jing)檢(jian)查(cha) 目(mu)前(qian)宮(gong)腔鏡(jing)(jing)檢(jian)查(cha)已較廣泛(fan)地(di)用于(yu)子宮(gong)內(nei)(nei)膜病變的診斷，國內(nei)(nei)以纖維宮(gong)腔鏡(jing)(jing)應用最廣泛(fan)。經絕后陰道流血患者中約(yue)20%為子宮(gong)內(nei)(nei)膜癌，應用宮(gong)腔鏡(jing)(jing)可(ke)(ke)直接觀察宮(gong)頸管(guan)及宮(gong)腔情況，發現病灶(zao)并(bing)準確(que)(que)取(qu)活檢(jian)，可(ke)(ke)提高活檢(jian)確(que)(que)診率，避免常規診刮漏診，并(bing)可(ke)(ke)提供病變范圍、宮(gong)頸管(guan)有無(wu)受(shou)累(lei)等信息(xi)，協助術前(qian)正確(que)(que)進行(xing)臨(lin)床分期。但(dan)因宮(gong)腔鏡(jing)(jing)檢(jian)查(cha)時多(duo)要注(zhu)入膨(peng)宮(gong)液，有可(ke)(ke)能經輸卵管(guan)流入盆(pen)腔內(nei)(nei)，導致癌細胞(bao)擴散，影響(xiang)預后，此(ci)點應引起(qi)注(zhu)意。

2、膀(bang)胱鏡(jing)、直(zhi)腸鏡(jing)檢查 對有(you)否腫瘤侵犯(fan)有(you)重(zhong)要意義，但應有(you)活檢證實，才能確診為膀(bang)胱或直(zhi)腸受累(lei)。

3、淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)造影、電子計算(suan)機斷層(ceng)掃描(CT)及磁(ci)共振(zhen)檢(jian)查(MRI) 淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)轉移為子宮(gong)(gong)內膜癌(ai)(ai)主要播散途徑。文獻(xian)報道Ⅰ期(qi)子宮(gong)(gong)內膜癌(ai)(ai)淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)轉移率為10.6%，Ⅱ期(qi)為36.5%。淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)造影可用(yong)(yong)(yong)在術前檢(jian)查預測淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)有無(wu)轉移，但操作(zuo)較(jiao)復雜，穿刺(ci)困難，臨床上(shang)較(jiao)難以(yi)推廣應用(yong)(yong)(yong)。自1989年FIG0新手術-病理分期(qi)應用(yong)(yong)(yong)后，由(you)手術病理檢(jian)查確定淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)有無(wu)轉移，能準確判斷預后，淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)造影選用(yong)(yong)(yong)范(fan)圍已比(bi)以(yi)前更小。CT、MRI等(deng)(deng)主要用(yong)(yong)(yong)于了解(jie)宮(gong)(gong)腔、宮(gong)(gong)頸(jing)病變，肌層(ceng)浸潤(run)深(shen)度、淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)有無(wu)長大(da)(2cm以(yi)上(shang))等(deng)(deng)，由(you)于其費用(yong)(yong)(yong)昂貴(gui)，尚未作(zuo)為常規檢(jian)查使用(yong)(yong)(yong)。目前認為MRI從影像學(xue)上(shang)提供子宮(gong)(gong)肌層(ceng)浸潤(run)、腹膜后淋(lin)(lin)巴(ba)(ba)結(jie)有無(wu)轉移等(deng)(deng)價值較(jiao)大(da)，可用(yong)(yong)(yong)以(yi)指導治療(FIGO，2003)。

4、B型超(chao)(chao)聲檢(jian)查(cha) 近年(nian)來B型超(chao)(chao)聲檢(jian)查(cha)發(fa)展較快，特別是經(jing)陰道(dao)B型超(chao)(chao)聲檢(jian)查(cha)的(de)廣(guang)泛應用于婦科臨床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診(zhen)斷(duan)子(zi)宮(gong)(gong)(gong)內(nei)(nei)膜病變方(fang)面有(you)一定的(de)進展。經(jing)陰道(dao)B超(chao)(chao)檢(jian)查(cha)可了解子(zi)宮(gong)(gong)(gong)大小(xiao)、宮(gong)(gong)(gong)腔形狀、宮(gong)(gong)(gong)腔內(nei)(nei)有(you)無贅生物、子(zi)宮(gong)(gong)(gong)內(nei)(nei)膜厚度(du)、肌層有(you)無浸潤及深度(du)(Sahakian，1991)，為臨床診(zhen)斷(duan)及病理取(qu)材(宮(gong)(gong)(gong)腔活(huo)檢(jian)，或(huo)診(zhen)刮)提(ti)供參考。經(jing)絕后(hou)婦女子(zi)宮(gong)(gong)(gong)出血，可根據經(jing)陰道(dao)B超(chao)(chao)檢(jian)查(cha)結果(guo)選擇(ze)進一步確診(zhen)方(fang)法。

四、子宮體癌治療護理

手術治療

1、手術(shu)(shu)目的(de)(de)及(ji)術(shu)(shu)式(shi)選擇(ze)：手術(shu)(shu)目的(de)(de)有兩方(fang)面(mian)，一(yi)是(shi)進(jin)行手術(shu)(shu)-病(bing)(bing)理分期(qi)(surgical pathologic staging)，探查確(que)定病(bing)(bing)變的(de)(de)真實范圍(wei)及(ji)確(que)定預(yu)后相關的(de)(de)重要因(yin)素(su)，其二是(shi)切(qie)除癌(ai)變子(zi)宮(gong)及(ji)其他(ta)有可能(neng)存(cun)在(zai)轉(zhuan)移病(bing)(bing)灶(包(bao)括附件，腹膜后淋巴(ba)結等)。子(zi)宮(gong)內膜癌(ai)臨床分期(qi)的(de)(de)不準確(que)性是(shi)選擇(ze)適(shi)宜治療(liao)的(de)(de)障礙，也是(shi)過去多年(nian)來導致過治或(huo)治療(liao)不足的(de)(de)主要原因(yin)。

2、術式選擇(ze)依(yi)據：

術前臨(lin)床分(fen)期(qi)包(bao)括婦(fu)科(ke)檢(jian)查(cha)、分(fen)段(duan)診(zhen)刮病(bing)理檢(jian)查(cha)結(jie)果、影像學(xue)檢(jian)查(cha)及其他輔助檢(jian)查(cha)。

術中探查(cha)發現：包括腹腔沖洗液細胞(bao)學檢查(cha)、可疑病(bing)變部位活檢及冰凍切片(frozen section)檢查(cha)、剖視子宮肉眼檢查(cha)癌灶大小(xiao)、部位、肌(ji)層浸潤深度、宮頸管有(you)無(wu)受累及冰凍切片檢查(cha)結果(guo)。

患者年齡，全身健康狀(zhuang)況及(ji)有無(wu)內科合(he)并癥，綜合(he)考(kao)慮決定手術范圍。

3、各(ge)期手術(shu)治療

放射治療

放射(she)治(zhi)療(liao)(radiation therapy)是(shi)治(zhi)療(liao)子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)癌(ai)有效的(de)(de)(de)方法之(zhi)一(yi)，但單(dan)(dan)純的(de)(de)(de)放射(she)治(zhi)療(liao)Ⅰ期(qi)子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)5年生(sheng)存率僅為52%，療(liao)效明(ming)顯低于手(shou)術(shu)治(zhi)療(liao)或(huo)手(shou)術(shu)與(yu)放射(she)聯合(he)治(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)5年生(sheng)存率，平均低20%。目前多數學者(zhe)認(ren)為單(dan)(dan)純放射(she)治(zhi)療(liao)僅用(yong)于有手(shou)術(shu)禁忌證的(de)(de)(de)患者(zhe)或(huo)無法手(shou)術(shu)切除晚(wan)期(qi)子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)癌(ai)患者(zhe)，近20年來由于對(dui)子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)癌(ai)轉移途徑及預(yu)后相關(guan)因素(su)研究的(de)(de)(de)深(shen)入(ru)及放射(she)治(zhi)療(liao)技術(shu)的(de)(de)(de)進展(zhan)，已(yi)證實手(shou)術(shu)與(yu)放射(she)聯合(he)治(zhi)療(liao)可明(ming)顯降低局部復發，提(ti)高(gao)生(sheng)存率，對(dui)子(zi)(zi)宮內(nei)膜(mo)癌(ai)放射(she)治(zhi)療(liao)已(yi)進一(yi)步受到重視(shi)。

1、放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)治(zhi)療(liao)(liao)方法及放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)源(yuan)(yuan)：對子宮(gong)內膜(mo)癌的常(chang)用(yong)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)治(zhi)療(liao)(liao)方法為腔內照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)(intracavitary radiation)及體外照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)(external beam radiation)2種。腔內照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)多用(yong)后裝腔內照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)(afterloading systems)，其放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)源(yuan)(yuan)有(you)(you)低能(neng)(neng)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)源(yuan)(yuan)鐳(Radium)或137銫(137Cesium)，高能(neng)(neng)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)源(yuan)(yuan)為60鈷(gu)(60Cobalt)或192銥(yi)(192Iridum)。中國醫學(xue)(xue)科學(xue)(xue)院孫建衡等采用(yong)二(er)個劑(ji)量參照(zhao)(zhao)點(dian)(正常(chang)組織受量A點(dian)及腫瘤(liu)部受量F點(dian))來評估腔內治(zhi)療(liao)(liao)劑(ji)量分布的合(he)理性，臨(lin)床簡易(yi)可(ke)行，具有(you)(you)實用(yong)價值(zhi)。體外照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)常(chang)用(yong)60 Co或直線加速器(linear accelerators)。

2、外照(zhao)射范圍：

盆腔(qiang)外照射(she)：包括上界L4或(huo)L5，兩側(ce)為距骨(gu)盆側(ce)壁1～2cm，下界包括陰道上1/2，一般使用(yong)2或(huo)4照射(she)野(ye)(four-field)，后者(zhe)(zhe)用(yong)于(yu)肥(fei)胖患者(zhe)(zhe)可減(jian)少放射(she)線對皮膚(fu)及(ji)皮下組織損傷。

腹主動(dong)(dong)脈旁(pang)淋巴結(jie)區：即盆腔照(zhao)射(she)(she)區向頭側擴展(zhan)區(cranial extension of the pelvic field)，由盆腔外(wai)照(zhao)射(she)(she)點向頭側擴展(zhan)長18cm，寬(kuan)8cm包括(kuo)腹主動(dong)(dong)脈旁(pang)淋巴結(jie)及腎(shen)動(dong)(dong)脈淋巴結(jie)。若僅有(you)髂總淋巴結(jie)受累者則可用頭側擴展(zhan)長9cm包括(kuo)腹主動(dong)(dong)脈下段照(zhao)射(she)(she)。

全腹照(zhao)射(she) (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹腔轉移(yi)晚期患者，多用移(yi)動(dong)條(tiao)形照(zhao)射(she)(moving strip)。

化療

子宮(gong)(gong)內膜(mo)癌診斷時大約70%～75%是(shi)臨(lin)床Ⅰ期，可選用手術治(zhi)(zhi)療。對(dui)有高危因素的Ⅰ期及復發或晚期子宮(gong)(gong)內膜(mo)癌，除手術治(zhi)(zhi)療外，放射治(zhi)(zhi)療對(dui)控制局部復發效果較好，大劑(ji)量(liang)孕(yun)激素治(zhi)(zhi)療對(dui)激素受(shou)體陽性者也(ye)有一定的效果。

內分泌治療

早期的動物實驗證(zheng)明了無孕激素對抗的外源性(xing)雌激素對子宮(gong)內膜有一個持續的刺激作(zuo)用，可使子宮(gong)內膜由增生發(fa)展到癌變。

復發癌的治療

早期子宮內膜癌的(de)復發(fa)，一般認(ren)為與局部治療(liao)不(bu)徹底或首次(ci)治療(liao)時已有(you)子(zi)(zi)宮外的(de)亞臨床轉移有(you)關。大(da)約有(you)四(si)分之(zhi)一的(de)早期子(zi)(zi)宮內膜(mo)癌病人在(zai)治療(liao)后復發(fa)，其中超過一半在(zai)2年(nian)內復發(fa)，四(si)分之(zhi)三在(zai)3年(nian)內復發(fa)。

五、子宮體癌預防保健

子宮(gong)內膜癌的(de)預防(fang)主要針對于發病有關的(de)危險因素：

1、開展防癌宣傳普查(cha)，加強衛生醫學知識、教育有更(geng)年期異常出血(xue)、陰道(dao)排液、合并(bing)肥胖、高(gao)(gao)血(xue)壓或(huo)糖尿病的(de)婦(fu)女，要提高(gao)(gao)警惕(ti)、及(ji)時就醫，早期診斷。

2、治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)癌(ai)前病史，對子宮內膜有(you)(you)增(zeng)長生過長，特別是有(you)(you)不(bu)典型增(zeng)生患(huan)者，應積極給予治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，嚴(yan)密(mi)隨診。療(liao)(liao)效不(bu)好者及時手術切(qie)除(chu)子宮。若(ruo)患(huan)者已有(you)(you)子女(nv)，或無(wu)生育(yu)希(xi)望或年齡(ling)較(jiao)大者，可不(bu)必保守治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。直(zhi)接切(qie)除(chu)子宮。

3、有婦科良性疾病時，最好不采用放療(liao)，以免(mian)誘發腫(zhong)瘤。

4、嚴(yan)格掌握雌激(ji)素(su)使用的指征(zheng)，更年期婦女使用雌激(ji)素(su)進(jin)行替代治療(liao)，應(ying)在醫生指導(dao)下使用，同時應(ying)用孕(yun)激(ji)素(su)以定期轉(zhuan)化子宮內膜(mo)。

5、對有高危(wei)因素(su)的(de)人群(qun)應有密(mi)切(qie)隨(sui)訪或監測：子宮內膜癌患者在(zai)(zai)治療后(hou)應密(mi)切(qie)定期(qi)隨(sui)訪，爭取及早發現(xian)有無復發，約75%～95%復發是在(zai)(zai)術后(hou)2～3年內。常規隨(sui)訪應包括(kuo)詳(xiang)細病史(包括(kuo)任(ren)何新的(de)癥狀(zhuang))、盆腔的(de)檢(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)查、陰(yin)(yin)道細胞學涂(tu)片(pian)(pian)、X光(guang)胸片(pian)(pian)、血(xue)清(qing)CA125檢(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)測及血(xue)常規、血(xue)化學檢(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)查等，必(bi)要時可(ke)作CT及MRI檢(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)查。一般術后(hou)2～3年內每3月(yue)(yue)隨(sui)訪1次，3年后(hou)可(ke)每6個(ge)月(yue)(yue)1次，5年后(hou)1年1次。95%復發病例均可(ke)經(jing)臨床檢(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)查、陰(yin)(yin)道細胞學涂(tu)片(pian)(pian)檢(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)查及血(xue)清(qing)CA125檢(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)查發現(xian)。