神(shen)(shen)經性(xing)(xing)貪食(shi)(shi)癥(BN),又名貪食(shi)(shi)癥,是以反(fan)(fan)復發作性(xing)(xing)暴食(shi)(shi),并(bing)伴(ban)隨(sui)防止體(ti)重(zhong)增加的(de)補(bu)償性(xing)(xing)行(xing)為(wei)及對自(zi)身(shen)體(ti)重(zhong)和(he)體(ti)形過分關注為(wei)主要(yao)特征的(de)一種進食(shi)(shi)障(zhang)礙。主要(yao)表現為(wei)反(fan)(fan)復發作、不(bu)可控制、沖動性(xing)(xing)地暴食(shi)(shi),繼(ji)之(zhi)采取防止增重(zhong)的(de)不(bu)適當的(de)補(bu)償性(xing)(xing)行(xing)為(wei),如禁食(shi)(shi)、過度運動、誘導嘔吐、濫用利尿劑、瀉藥(yao)、食(shi)(shi)欲(yu)抑制劑、代謝加速(su)藥(yao)物等,這些行(xing)為(wei)與(yu)其對自(zi)身(shen)體(ti)重(zhong)和(he)體(ti)形的(de)過度和(he)不(bu)客觀(guan)的(de)評價有關。BN在年(nian)輕(qing)(qing)(qing)女(nv)(nv)性(xing)(xing)(<30歲(sui))多見,并(bing)多在青春期和(he)成年(nian)初期起病(bing),BN的(de)發病(bing)年(nian)齡在青少年(nian)中常常較神(shen)(shen)經性(xing)(xing)厭食(shi)(shi)(AN)晚,平(ping)均起病(bing)年(nian)齡通常在16~18歲(sui)。在工(gong)業(ye)化(hua)國家,BN的(de)患(huan)(huan)病(bing)率(lv)(lv)較AN高(gao),年(nian)輕(qing)(qing)(qing)女(nv)(nv)性(xing)(xing)BN的(de)發病(bing)率(lv)(lv)是3%~6%,女(nv)(nv)性(xing)(xing)的(de)終身(shen)患(huan)(huan)病(bing)率(lv)(lv)為(wei)2%~4%,男(nan)性(xing)(xing)不(bu)超(chao)過1%,女(nv)(nv)性(xing)(xing)與(yu)男(nan)性(xing)(xing)BN的(de)比(bi)例約為(wei)10∶1。BN患(huan)(huan)者體(ti)重(zhong)正(zheng)常或輕(qing)(qing)(qing)微(wei)超(chao)重(zhong),30%~80%的(de)BN患(huan)(huan)者有AN史,有時可有肥胖史。
BN是一種現代病,其病因及發病機(ji)制(zhi)目前(qian)尚不清(qing)楚,但(dan)多數(shu)研究認為,BN的發病與(yu)生物、心理、社會文(wen)化因素有關。
家系調查表明遺(yi)傳因素(su)在(zai)AN的發病中(zhong)起一(yi)定的作用(yong),不(bu)過,有資料表明BN的遺(yi)傳傾向不(bu)如(ru)AN明顯,遺(yi)傳在(zai)BN發病中(zhong)究竟(jing)占(zhan)了多(duo)大的比例,目前仍不(bu)能確定。中(zhong)樞神經(jing)遞質5-HT和(he)NE被(bei)認為與BN發病有關,其中(zhong),5-HT不(bu)足(zu)與BN的關系最為密切。
BN的發病與心(xin)理(li)和人格因素有關(guan),如完美主義、自(zi)我(wo)(wo)概念(nian)損害、情(qing)感不穩(wen)定(ding)、沖(chong)(chong)動控制能(neng)力(li)差,對發育和成(cheng)熟過(guo)程(cheng)適應能(neng)力(li)較(jiao)差,包括(kuo)對青春期、婚姻、妊娠以(yi)及與家庭(ting)成(cheng)員和父母的關(guan)系(xi)問題(ti)、遇到(dao)的性(xing)問題(ti)等,因此(ci),BN可(ke)以(yi)是處理(li)這些過(guo)程(cheng)中所遇到(dao)的應激事件的一種方(fang)式。BN患者(zhe)較(jiao)AN患者(zhe)更善于交際(ji)、更憤(fen)怒(nu)和更沖(chong)(chong)動,缺少和AN患者(zhe)相當的超我(wo)(wo)控制和自(zi)我(wo)(wo)力(li)量(liang)。
社會文(wen)化(hua)因素在(zai)BN發病過程中起著重要作(zuo)用。工業化(hua)導(dao)致社會能夠生產充足的食(shi)物,并(bing)將(jiang)之作(zuo)快食(shi)簡裝處理(li),這種誘惑與女(nv)性(xing)“苗條(tiao)”的審美(mei)觀之間發生了矛盾;社會的發展也導(dao)致了男女(nv)角色的改(gai)變,女(nv)性(xing)對自(zi)己體型的關(guan)注(zhu)直(zhi)接(jie)與個(ge)人(ren)的自(zi)尊(zun)、自(zi)我價值(zhi)感有關(guan);某些社會觀點,如,越苗條(tiao)的女(nv)性(xing)就越有魅(mei)力,節(jie)食(shi)、苗條(tiao)促(cu)進成功,使得女(nv)性(xing)對于(yu)自(zi)己的體型異常敏(min)感。
1.心理和(he)行為障礙(ai)
BN的行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei)特征主要(yao)為(wei)暴食(shi)-清(qing)除(chu)(chu)循環,表現(xian)為(wei)沖動性暴食(shi)行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei),缺(que)乏飽食(shi)感(gan),伴(ban)有(you)失控感(gan)。這些(xie)行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei)常(chang)(chang)與空(kong)虛、孤獨(du)、挫(cuo)折感(gan)或(huo)有(you)誘惑的食(shi)物(wu)有(you)關。BN患者(zhe)通常(chang)(chang)在出現(xian)罪惡(e)感(gan)、極度痛苦或(huo)軀體(ti)不適如惡(e)心(xin)、腹脹、腹痛時終止(zhi)暴食(shi)行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei),繼之是補償性排泄行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei),以防止(zhi)體(ti)重(zhong)增加。常(chang)(chang)用的清(qing)除(chu)(chu)行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei)有(you)用手指摳吐(tu)或(huo)自發嘔(ou)吐(tu)、過度運動、禁食(shi),濫用利(li)尿(niao)劑、瀉藥(yao)、食(shi)欲抑(yi)制劑和(he)加速機體(ti)代謝的藥(yao)物(wu)如甲狀(zhuang)腺激素等。暴食(shi)-清(qing)除(chu)(chu)行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei)可以反復循環。暴食(shi)和(he)補償性清(qing)除(chu)(chu)行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei)的秘密性是BN的另一特征,其行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei)常(chang)(chang)不被家人和(he)朋友注(zhu)意。此(ci)外,BN患者(zhe)中(zhong)還常(chang)(chang)見(jian)偷竊食(shi)物(wu)及酒精濫用、性紊亂、自傷、自殺(sha)企圖等沖動行(xing)(xing)(xing)(xing)為(wei)。
BN和(he)其(qi)他精神障(zhang)(zhang)礙關系(xi)密切,可合并(bing)心境(jing)障(zhang)(zhang)礙、焦慮障(zhang)(zhang)礙、物質濫用特別是酒精和(he)興奮劑(ji)濫用,BN患者人(ren)格(ge)障(zhang)(zhang)礙的共病(bing)率較(jiao)高,主要表現為邊緣性(xing)、反社會性(xing)、表演(yan)性(xing)和(he)自戀性(xing)人(ren)格(ge)障(zhang)(zhang)礙。
2.軀體障礙
BN的(de)軀體障(zhang)礙可(ke)表(biao)現為(wei)(wei)開始輕微或一(yi)(yi)過性(xing)(xing)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀如疲(pi)(pi)乏、腹(fu)(fu)脹和(he)便(bian)秘等(deng),發展到慢性(xing)(xing)的(de)、甚至威(wei)脅生(sheng)命的(de)障(zhang)礙如低鉀(jia)血癥(zheng)(zheng)(zheng)、腎臟(zang)功能和(he)心(xin)功能損害(hai)等(deng)。暴食(shi)行為(wei)(wei)可(ke)導(dao)致(zhi)一(yi)(yi)系列(lie)胃(wei)腸道癥(zheng)(zheng)(zheng)狀,以惡心(xin)、腹(fu)(fu)痛、腹(fu)(fu)脹、消化不良和(he)體重(zhong)增加較為(wei)(wei)常(chang)(chang)見,而嚴(yan)重(zhong)的(de)并(bing)發癥(zheng)(zheng)(zheng)急性(xing)(xing)胃(wei)破裂較為(wei)(wei)少見。BN患者(zhe)最常(chang)(chang)用的(de)補償性(xing)(xing)清除行為(wei)(wei)是(shi)自(zi)我誘導(dao)嘔(ou)吐(tu)(tu),可(ke)引(yin)(yin)起一(yi)(yi)系列(lie)嚴(yan)重(zhong)軀體不適或軀體疾病:胃(wei)酸反流導(dao)致(zhi)牙(ya)齒腐蝕或潰(kui)瘍(yang)、食(shi)管與咽部損害(hai);反復的(de)嘔(ou)吐(tu)(tu)可(ke)致(zhi)腮(sai)腺(xian)和(he)唾(tuo)液腺(xian)腫脹、腮(sai)腺(xian)炎;自(zi)我誘導(dao)嘔(ou)吐(tu)(tu)時(shi),手指和(he)牙(ya)齒及(ji)口腔黏(nian)膜摩擦(ca)或刺激可(ke)引(yin)(yin)起口或手損傷;頻繁的(de)嘔(ou)吐(tu)(tu)導(dao)致(zhi)K+、Cl-、H+丟(diu)失(shi)(shi)過多,引(yin)(yin)起低鉀(jia)、低氯性(xing)(xing)堿中(zhong)毒,甚至出現心(xin)律失(shi)(shi)常(chang)(chang)或腎臟(zang)損害(hai);此外,繼發性(xing)(xing)代(dai)謝紊亂還(huan)可(ke)表(biao)現為(wei)(wei)疲(pi)(pi)乏無(wu)力、抽搐和(he)癲(dian)癇(xian)發作等(deng)。BN的(de)常(chang)(chang)見軀體合并(bing)癥(zheng)(zheng)(zheng)還(huan)有(you)瀉(xie)藥依賴、慢性(xing)(xing)胰腺(xian)炎等(deng)。
1.存在一種持續的難以控制的進食(shi)和渴求食(shi)物的優勢觀念(nian),并且患者屈從于(yu)短時間內攝入大量的食(shi)物的貪食(shi)發作。
2.至少(shao)用(yong)下列一種方法(fa)抵消食物的發胖作(zuo)用(yong):①自我誘發嘔吐(tu);②濫(lan)用(yong)瀉藥;③間歇(xie)禁(jin)食;④使用(yong)厭食劑(ji)、甲狀腺(xian)素類制劑(ji)或利尿劑(ji)。如果(guo)是糖尿病患者,可能會放(fang)棄胰島素治療(liao)。
3.常有病(bing)理性(xing)怕胖。
4.常有神(shen)經(jing)性厭食既往史(shi),兩者間隔數(shu)月(yue)至(zhi)數(shu)年不等。
5.發作(zuo)性暴食至少每(mei)周(zhou)2次(ci),持續3個月。
6.排除神經系(xi)統(tong)器質性病變(bian)所(suo)致的暴(bao)食以及癲癇(xian)、精神分(fen)裂癥等(deng)精神障礙繼(ji)發的暴(bao)食。
有時本癥可繼(ji)發于抑(yi)郁癥,導致診(zhen)斷(duan)困難或在必(bi)要(yao)時需并列診(zhen)斷(duan)。
1.神經性厭食
如果暴食和清除行為單(dan)單(dan)發生在神(shen)經(jing)性厭食發作(zuo)階段,就不能下神(shen)經(jing)性貪食的診斷。在該情況下診斷為神(shen)經(jing)性厭食,暴食-清除型。
2.神經系(xi)統疾病
一些神經(jing)系統(tong)(tong)疾病或綜(zong)(zong)合(he)征,如(ru)癲癇(xian)等(deng)位性(xing)(xing)發作(zuo)、中樞神經(jing)系統(tong)(tong)腫瘤、Klüver-Bucy綜(zong)(zong)合(he)征、Kleine-Levin綜(zong)(zong)合(he)征等(deng),也有發作(zuo)性(xing)(xing)暴食等(deng)表現(xian),通(tong)過神經(jing)系統(tong)(tong)體檢(jian)和(he)相應的檢(jian)查可進行鑒別。綜(zong)(zong)合(he)征現(xian)在(zai)已(yi)經(jing)越來(lai)越少,不(bu)太可能引起(qi)鑒別診斷問題(ti)。神經(jing)性(xing)(xing)貪(tan)食通(tong)常起(qi)病于(yu)青少年(nian),女性(xing)(xing)多于(yu)男性(xing)(xing),而綜(zong)(zong)合(he)征男性(xing)(xing)多于(yu)女性(xing)(xing)。
3.重性抑郁癥
患者可出現(xian)過(guo)量飲(yin)食(shi),但沒有為減(jian)輕(qing)體重不恰當(dang)的補償(chang)行為,如催吐(tu)、導(dao)瀉等,故與神(shen)經性貧(pin)食(shi)癥不同。
4.精神分裂癥
該癥患(huan)者(zhe)(zhe)可繼(ji)發暴食(shi)行為(wei),患(huan)者(zhe)(zhe)對此視之默然,無任何控制(zhi)體重的行為(wei),且有精神(shen)分裂癥的其他癥狀(zhuang)。
對(dui)BN患者(zhe)良好(hao)的(de)治(zhi)療需要(yao)多(duo)學科專業人(ren)員(yuan)之間密切合(he)作,并且治(zhi)療計劃的(de)個體化(hua)很重要(yao),此外,一個完整的(de)治(zhi)療計劃應該同時考慮合(he)并的(de)精(jing)神障礙,如(ru)抑郁癥、人(ren)格(ge)障礙及藥物濫用等。治(zhi)療目標在于(yu)緩解癥狀(zhuang),防止復發。根(gen)據(ju)BN患者(zhe)情(qing)況(kuang)不同,可選擇門診(zhen)治(zhi)療或住(zhu)院(yuan)治(zhi)療。當(dang)患者(zhe)的(de)精(jing)神癥狀(zhuang)或軀體狀(zhuang)況(kuang)對(dui)生命造成威脅,而患者(zhe)又拒(ju)絕住(zhu)院(yuan)治(zhi)療,必須首先考慮強制性治(zhi)療,例如(ru)有自殺意念和自殺行(xing)為,電(dian)解質(zhi)紊亂、心(xin)律(lv)失(shi)常等狀(zhuang)況(kuang)。BN軀體并發癥相對(dui)AN較(jiao)少,多(duo)數可在門診(zhen)治(zhi)療。主要(yao)治(zhi)療方法有藥物治(zhi)療、心(xin)理治(zhi)療和綜(zong)合(he)治(zhi)療。
1.藥物治療
BN的(de)藥(yao)物(wu)治療(liao)研究(jiu)比AN進展快,常用(yong)的(de)藥(yao)物(wu)有抗抑郁藥(yao)、抗驚厥藥(yao)等,以前者(zhe)為(wei)主。常用(yong)的(de)安全的(de)抗抑郁藥(yao)為(wei)選擇性5-HT再攝取抑制(zhi)劑,抗驚厥藥(yao)苯妥英鈉和卡馬西平有輕(qing)微的(de)抗貪食作(zuo)用(yong)。
2.心理治療
多數(shu)心(xin)理治療研究發現,心(xin)理干預對BN有效,可降低暴食發作次數(shu),改善清(qing)除癥狀。
(1)認(ren)知(zhi)行(xing)為治療(CBT)CBT治療的(de)(de)目標是打破暴食(shi)-清除惡性循(xun)環,控制BN癥(zheng)狀,預防復發。CBT方法認(ren)為規律進食(shi)非常(chang)重(zhong)要,并采用行(xing)為技術(shu)減少貪食(shi)行(xing)為,包括回避易發生暴食(shi)的(de)(de)各種情形,改變對(dui)問題(ti)的(de)(de)思維方式(shi),教給患者預防復發的(de)(de)技術(shu)等,同時使用自我監測方式(shi)詳細記錄自己(ji)的(de)(de)飲食(shi)情況。
(2)人際(ji)(ji)關(guan)系(xi)心理(li)治療(IPT)與CBT方法(fa)不同,IPT并不直(zhi)接關(guan)注(zhu)BN的(de)癥狀(zhuang),而專注(zhu)和(he)矯(jiao)正“有問題的(de)人際(ji)(ji)關(guan)系(xi)”。通過改變BN患者人際(ji)(ji)關(guan)系(xi)的(de)方式,達到控制和(he)緩解癥狀(zhuang)的(de)目的(de),故(gu)IPT顯效(xiao)(xiao)慢(man),需要(yao)時間(jian)長(chang)。系(xi)列比較研(yan)究發現,CBT顯效(xiao)(xiao)快,而IPT顯效(xiao)(xiao)慢(man),治療開始CBT優于IPT,隨后經IPT的(de)BN患者癥狀(zhuang)繼續改善;盡(jin)管CBT和(he)IPT起效(xiao)(xiao)時間(jian)不同,但兩種治療方法(fa)療效(xiao)(xiao)相當。
(3)行為治療(BT)BT的治療方式(shi)(shi)很多,據報道暴露和(he)反(fan)應(ying)預防(ERP)治療對BN效果較理想(xiang),ERP治療源(yuan)自治療強迫癥(zheng)的減輕(qing)焦慮模式(shi)(shi)。BN患者接受ERP治療,絕大部分癥(zheng)狀改(gai)善甚(shen)至達顯著改(gai)善。長期隨訪研究發現,CBT和(he)IPT優于BT,與前兩(liang)種方法相比,BT患者易(yi)出現復發。
(4)精神(shen)動(dong)(dong)(dong)力(li)(li)性(xing)心理治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao) 雖然CBT已經成(cheng)為治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)BN的(de)首選的(de)心理治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)方法,但精神(shen)動(dong)(dong)(dong)力(li)(li)性(xing)心理治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(以(yi)精神(shen)分析理論為基礎心理治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao))仍有一定(ding)作(zuo)用(yong),尤其是(shi)當限時(shi)的(de)心理教育和CBT對BN無效(xiao)時(shi),適合采用(yong)精神(shen)動(dong)(dong)(dong)力(li)(li)性(xing)心理治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)。在(zai)一項設計嚴密的(de)CBT與動(dong)(dong)(dong)力(li)(li)學治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)的(de)對照研(yan)究中,最初(chu),認知行為治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)組的(de)結果較(jiao)好,但在(zai)較(jiao)長的(de)隨(sui)訪期中,兩種治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)方法在(zai)療(liao)(liao)(liao)(liao)效(xiao)上(shang)幾乎相同(tong)。
(5)家(jia)庭治(zhi)(zhi)療 在BN的治(zhi)(zhi)療中,以支(zhi)持、教育以及可能的家(jia)庭治(zhi)(zhi)療為形式(shi)的家(jia)庭干預(yu)(yu)也是需要的。由(you)于BN常常是維系家(jia)庭平衡的一部分,因此(ci)家(jia)庭治(zhi)(zhi)療或(huo)是結合(he)個別治(zhi)(zhi)療的家(jia)庭干預(yu)(yu),常常是必須的。
(6)團(tuan)體心理(li)治(zhi)療 以精(jing)神分析為取(qu)向的團(tuan)體心理(li)治(zhi)療也(ye)是一種有效的輔助治(zhi)療方法。
3.綜合治療
在臨床(chuang)工(gong)作中為了獲得(de)最(zui)佳(jia)療(liao)效(xiao)(xiao)多采(cai)用心理治療(liao)合并(bing)藥物(wu)治療(liao)的綜合性治療(liao)措施。CBT單獨使用或結合藥物(wu)的治療(liao)效(xiao)(xiao)果均優于單獨采(cai)用藥物(wu)治療(liao)。此外,部分患者(zhe)還需(xu)軀體支持(chi)治療(liao),規定(ding)患者(zhe)進(jin)食(shi)(shi)時間和進(jin)食(shi)(shi)量,盡量減少(shao)或制止嘔吐行為,禁用導瀉藥物(wu);對水(shui)電解質(zhi)代(dai)謝紊亂(luan)者(zhe)予以(yi)對癥(zheng)處理。
BN是一種病程波(bo)動的慢性疾病。總體而言,BN的預(yu)后(hou)(hou)較(jiao)AN好。從短期來看,能(neng)參與(yu)治療(liao)的BN患(huan)(huan)者(zhe)超過50%暴食(shi)和(he)排(pai)泄行(xing)為(wei)有改(gai)善(shan);然而,在(zai)改(gai)善(shan)期間患(huan)(huan)者(zhe)并非是毫(hao)無癥狀,病情(qing)較(jiao)輕的一些患(huan)(huan)者(zhe)可(ke)獲得長(chang)期緩解(jie)。部分(fen)(fen)患(huan)(huan)者(zhe)需收(shou)住(zhu)入院治療(liao);三年(nian)隨訪時少于(yu)三分(fen)(fen)之一的患(huan)(huan)者(zhe)情(qing)況良好,超過三分(fen)(fen)之一的患(huan)(huan)者(zhe)癥狀有一些改(gai)善(shan),并且大約(yue)三分(fen)(fen)之一的患(huan)(huan)者(zhe)結(jie)局較(jiao)差,癥狀慢性化(hua)(hua)。在(zai)一些未(wei)治療(liao)的BN患(huan)(huan)者(zhe)中(zhong),自(zi)(zi)然緩解(jie)發生在(zai)1至2年(nian)后(hou)(hou)。預(yu)后(hou)(hou)有賴于(yu)排(pai)泄后(hou)(hou)果(guo)的嚴重性,即病人是否有電解(jie)質(zhi)紊(wen)亂,以及(ji)頻(pin)繁嘔吐導致食(shi)管炎、淀粉酶血(xue)癥、唾液腺增生腫(zhong)大和(he)牙齒潰瘍等(deng)并發癥的程度。有邊(bian)緣(yuan)型、自(zi)(zi)戀型、表演型和(he)反社(she)會型人格障礙、沖動素質(zhi)和(he)低自(zi)(zi)尊者(zhe)預(yu)后(hou)(hou)差。BN死亡(wang)率低,呈慢性化(hua)(hua)發展,最常見的死亡(wang)原因是交通(tong)事故(gu)和(he)自(zi)(zi)殺。