神經性(xing)(xing)(xing)(xing)貪(tan)食(shi)癥(BN),又(you)名貪(tan)食(shi)癥,是(shi)以反復發作性(xing)(xing)(xing)(xing)暴(bao)食(shi),并伴隨防(fang)止(zhi)體(ti)重(zhong)(zhong)(zhong)增(zeng)加的補償性(xing)(xing)(xing)(xing)行(xing)為(wei)(wei)及對(dui)自身體(ti)重(zhong)(zhong)(zhong)和體(ti)形過(guo)分關注為(wei)(wei)主要特征(zheng)的一種進食(shi)障礙。主要表現為(wei)(wei)反復發作、不可控(kong)制、沖動性(xing)(xing)(xing)(xing)地(di)暴(bao)食(shi),繼之采(cai)取防(fang)止(zhi)增(zeng)重(zhong)(zhong)(zhong)的不適當的補償性(xing)(xing)(xing)(xing)行(xing)為(wei)(wei),如禁食(shi)、過(guo)度(du)運動、誘導嘔吐、濫用利(li)尿劑、瀉藥(yao)、食(shi)欲抑制劑、代謝加速藥(yao)物等,這些行(xing)為(wei)(wei)與其對(dui)自身體(ti)重(zhong)(zhong)(zhong)和體(ti)形的過(guo)度(du)和不客觀的評價有(you)(you)關。BN在(zai)年(nian)(nian)(nian)輕女性(xing)(xing)(xing)(xing)(<30歲)多見,并多在(zai)青春(chun)期和成年(nian)(nian)(nian)初期起病(bing)(bing),BN的發病(bing)(bing)年(nian)(nian)(nian)齡在(zai)青少年(nian)(nian)(nian)中(zhong)常常較(jiao)神經性(xing)(xing)(xing)(xing)厭食(shi)(AN)晚,平均起病(bing)(bing)年(nian)(nian)(nian)齡通常在(zai)16~18歲。在(zai)工業化國(guo)家(jia),BN的患病(bing)(bing)率較(jiao)AN高,年(nian)(nian)(nian)輕女性(xing)(xing)(xing)(xing)BN的發病(bing)(bing)率是(shi)3%~6%,女性(xing)(xing)(xing)(xing)的終身患病(bing)(bing)率為(wei)(wei)2%~4%,男性(xing)(xing)(xing)(xing)不超過(guo)1%,女性(xing)(xing)(xing)(xing)與男性(xing)(xing)(xing)(xing)BN的比例(li)約(yue)為(wei)(wei)10∶1。BN患者(zhe)體(ti)重(zhong)(zhong)(zhong)正常或輕微超重(zhong)(zhong)(zhong),30%~80%的BN患者(zhe)有(you)(you)AN史(shi),有(you)(you)時可有(you)(you)肥胖史(shi)。
BN是一種現代病,其(qi)病因(yin)及(ji)發病機制目前尚不清楚(chu),但多(duo)數研究認為,BN的發病與生物(wu)、心理、社會文(wen)化因(yin)素(su)有關。
家系(xi)調查表明(ming)遺(yi)(yi)傳因素在AN的(de)(de)發病中起一定(ding)的(de)(de)作用,不(bu)過,有(you)資(zi)料表明(ming)BN的(de)(de)遺(yi)(yi)傳傾向不(bu)如AN明(ming)顯,遺(yi)(yi)傳在BN發病中究(jiu)竟占了多大的(de)(de)比例,目前仍不(bu)能確定(ding)。中樞神經(jing)遞質5-HT和NE被認為與(yu)BN發病有(you)關(guan),其中,5-HT不(bu)足與(yu)BN的(de)(de)關(guan)系(xi)最(zui)為密切。
BN的(de)(de)發病與(yu)心理和(he)人(ren)格因素有關,如完(wan)美主(zhu)義、自我概念損害、情感不穩定、沖動控(kong)制能(neng)力差(cha),對發育和(he)成(cheng)熟過程適應能(neng)力較(jiao)差(cha),包括對青春(chun)期、婚(hun)姻、妊娠以及(ji)與(yu)家庭成(cheng)員(yuan)和(he)父(fu)母(mu)的(de)(de)關系問題、遇到(dao)(dao)的(de)(de)性問題等,因此,BN可(ke)以是處理這些(xie)過程中(zhong)所遇到(dao)(dao)的(de)(de)應激事件的(de)(de)一種方(fang)式(shi)。BN患者較(jiao)AN患者更(geng)善于交際、更(geng)憤怒和(he)更(geng)沖動,缺少和(he)AN患者相當的(de)(de)超我控(kong)制和(he)自我力量。
社(she)(she)會(hui)文化因(yin)素在BN發病過程中(zhong)起著重要作(zuo)用(yong)。工業化導(dao)致(zhi)社(she)(she)會(hui)能夠(gou)生(sheng)產充足的(de)(de)食物,并將之作(zuo)快食簡裝處理,這種誘惑與女(nv)(nv)(nv)性“苗條(tiao)”的(de)(de)審美(mei)觀(guan)之間發生(sheng)了矛盾;社(she)(she)會(hui)的(de)(de)發展也導(dao)致(zhi)了男女(nv)(nv)(nv)角色的(de)(de)改變,女(nv)(nv)(nv)性對(dui)(dui)自(zi)己體(ti)型的(de)(de)關注(zhu)直接(jie)與個(ge)人的(de)(de)自(zi)尊、自(zi)我價(jia)值(zhi)感(gan)有(you)關;某些(xie)社(she)(she)會(hui)觀(guan)點,如,越(yue)苗條(tiao)的(de)(de)女(nv)(nv)(nv)性就越(yue)有(you)魅力,節(jie)食、苗條(tiao)促(cu)進成功,使得女(nv)(nv)(nv)性對(dui)(dui)于自(zi)己的(de)(de)體(ti)型異常敏感(gan)。
1.心理和行(xing)為障礙
BN的行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei)特征(zheng)主要為(wei)(wei)(wei)暴(bao)(bao)食(shi)(shi)-清(qing)除循環(huan)(huan),表現為(wei)(wei)(wei)沖(chong)(chong)動性暴(bao)(bao)食(shi)(shi)行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei),缺(que)乏飽食(shi)(shi)感(gan),伴有失控感(gan)。這些(xie)行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei)常與(yu)空(kong)虛、孤獨(du)、挫折感(gan)或有誘惑的食(shi)(shi)物有關。BN患者(zhe)通(tong)常在出現罪惡(e)感(gan)、極度(du)痛(tong)苦或軀體(ti)不(bu)適(shi)如惡(e)心、腹(fu)脹、腹(fu)痛(tong)時終(zhong)止暴(bao)(bao)食(shi)(shi)行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei),繼之是補償性排泄行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei),以防止體(ti)重(zhong)增加(jia)(jia)。常用的清(qing)除行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei)有用手指(zhi)摳吐或自(zi)發嘔(ou)吐、過度(du)運動、禁食(shi)(shi),濫用利(li)尿劑、瀉藥(yao)、食(shi)(shi)欲抑制劑和加(jia)(jia)速機體(ti)代謝的藥(yao)物如甲(jia)狀腺激素(su)等。暴(bao)(bao)食(shi)(shi)-清(qing)除行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei)可以反復循環(huan)(huan)。暴(bao)(bao)食(shi)(shi)和補償性清(qing)除行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei)的秘(mi)密性是BN的另一特征(zheng),其行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei)常不(bu)被家人(ren)和朋友注意。此外,BN患者(zhe)中還常見偷(tou)竊(qie)食(shi)(shi)物及酒精濫用、性紊亂、自(zi)傷、自(zi)殺企(qi)圖等沖(chong)(chong)動行(xing)(xing)為(wei)(wei)(wei)。
BN和其他精神(shen)障(zhang)礙(ai)(ai)關系(xi)密切,可合并心境障(zhang)礙(ai)(ai)、焦慮障(zhang)礙(ai)(ai)、物質濫(lan)用(yong)特(te)別(bie)是酒(jiu)精和興奮劑濫(lan)用(yong),BN患(huan)者(zhe)人格障(zhang)礙(ai)(ai)的共(gong)病率較(jiao)高,主要表現為邊緣(yuan)性(xing)、反社會性(xing)、表演性(xing)和自(zi)戀(lian)性(xing)人格障(zhang)礙(ai)(ai)。
2.軀體障礙
BN的(de)軀(qu)體障礙可(ke)表(biao)現為開始輕微或(huo)一(yi)過(guo)性(xing)癥(zheng)狀(zhuang)如疲(pi)乏(fa)、腹脹(zhang)和便秘等,發(fa)展到慢性(xing)的(de)、甚(shen)至威脅(xie)生命的(de)障礙如低鉀血癥(zheng)、腎(shen)(shen)臟(zang)功能和心(xin)功能損害等。暴食行為可(ke)導(dao)致(zhi)(zhi)(zhi)一(yi)系(xi)列(lie)胃腸道癥(zheng)狀(zhuang),以(yi)惡心(xin)、腹痛(tong)、腹脹(zhang)、消(xiao)化不(bu)良(liang)和體重增(zeng)加較(jiao)為常見,而(er)嚴(yan)重的(de)并發(fa)癥(zheng)急性(xing)胃破裂較(jiao)為少見。BN患者(zhe)最常用的(de)補(bu)償性(xing)清(qing)除行為是自(zi)我(wo)誘導(dao)嘔(ou)吐,可(ke)引起一(yi)系(xi)列(lie)嚴(yan)重軀(qu)體不(bu)適或(huo)軀(qu)體疾(ji)病:胃酸反(fan)流導(dao)致(zhi)(zhi)(zhi)牙齒腐蝕或(huo)潰瘍、食管與(yu)咽(yan)部損害;反(fan)復(fu)的(de)嘔(ou)吐可(ke)致(zhi)(zhi)(zhi)腮(sai)腺和唾液(ye)腺腫脹(zhang)、腮(sai)腺炎;自(zi)我(wo)誘導(dao)嘔(ou)吐時,手(shou)指和牙齒及口腔(qiang)黏膜摩擦或(huo)刺(ci)激可(ke)引起口或(huo)手(shou)損傷;頻繁的(de)嘔(ou)吐導(dao)致(zhi)(zhi)(zhi)K+、Cl-、H+丟(diu)失過(guo)多,引起低鉀、低氯性(xing)堿中(zhong)毒,甚(shen)至出現心(xin)律失常或(huo)腎(shen)(shen)臟(zang)損害;此(ci)外(wai),繼發(fa)性(xing)代(dai)謝(xie)紊亂還(huan)可(ke)表(biao)現為疲(pi)乏(fa)無力、抽(chou)搐和癲癇發(fa)作等。BN的(de)常見軀(qu)體合并癥(zheng)還(huan)有瀉(xie)藥(yao)依(yi)賴、慢性(xing)胰(yi)腺炎等。
1.存(cun)在一種(zhong)持續的(de)難(nan)以(yi)控制的(de)進食(shi)和渴求食(shi)物的(de)優勢觀念,并(bing)且(qie)患者屈從于短時間(jian)內攝入大量的(de)食(shi)物的(de)貪食(shi)發作。
2.至(zhi)少用下列一(yi)種方法抵消(xiao)食(shi)物的(de)發胖作用:①自我誘發嘔吐;②濫用瀉(xie)藥;③間歇禁食(shi);④使用厭食(shi)劑(ji)(ji)、甲狀腺素(su)類(lei)制劑(ji)(ji)或利尿(niao)劑(ji)(ji)。如果是糖尿(niao)病患者,可能會放(fang)棄胰(yi)島素(su)治療。
3.常有病理性怕(pa)胖。
4.常(chang)有神經性厭食(shi)既(ji)往(wang)史,兩者間(jian)隔數月(yue)至數年不等。
5.發作性暴食至少每周2次,持續3個(ge)月(yue)。
6.排除神經系(xi)統器(qi)質性病(bing)變所致的(de)暴食(shi)(shi)以(yi)及(ji)癲(dian)癇(xian)、精神分裂癥等精神障礙繼(ji)發(fa)的(de)暴食(shi)(shi)。
有時本癥(zheng)可繼發于抑郁(yu)癥(zheng),導致診(zhen)斷困難或(huo)在(zai)必要時需并列診(zhen)斷。
1.神經性厭食
如(ru)果暴(bao)食和清(qing)除行為單(dan)單(dan)發生在神(shen)(shen)經(jing)性厭食發作(zuo)階段(duan),就不能下神(shen)(shen)經(jing)性貪食的診斷。在該情況下診斷為神(shen)(shen)經(jing)性厭食,暴(bao)食-清(qing)除型(xing)。
2.神(shen)經系統疾病
一些神(shen)(shen)經系(xi)統疾病(bing)或綜合(he)(he)(he)征,如(ru)癲癇等位性發(fa)作(zuo)、中樞神(shen)(shen)經系(xi)統腫瘤、Klüver-Bucy綜合(he)(he)(he)征、Kleine-Levin綜合(he)(he)(he)征等,也有發(fa)作(zuo)性暴食等表現,通過神(shen)(shen)經系(xi)統體檢和相應的檢查可(ke)(ke)進行鑒別。綜合(he)(he)(he)征現在已經越來越少,不太可(ke)(ke)能引(yin)起鑒別診斷問題。神(shen)(shen)經性貪(tan)食通常起病(bing)于青少年,女性多于男性,而(er)綜合(he)(he)(he)征男性多于女性。
3.重性抑郁癥
患者可出現(xian)過量(liang)飲(yin)食,但沒(mei)有為減輕體(ti)重不(bu)恰當的(de)補償行為,如催吐、導瀉等,故與神(shen)經性(xing)貧食癥不(bu)同。
4.精神分裂癥
該癥(zheng)患者(zhe)可繼發暴(bao)食行為,患者(zhe)對此視之默然(ran),無任(ren)何控制體重的行為,且有精神分(fen)裂癥(zheng)的其他癥(zheng)狀。
對(dui)BN患(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)良好的治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)需要多(duo)學科專業(ye)人員之間密切合(he)作,并且治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)計(ji)劃的個體化很重要,此(ci)外,一個完整的治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)計(ji)劃應該同時(shi)考(kao)(kao)慮(lv)合(he)并的精(jing)(jing)神(shen)障礙(ai),如抑(yi)郁癥(zheng)(zheng)、人格障礙(ai)及藥物濫用等。治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)目(mu)標在(zai)于緩解癥(zheng)(zheng)狀,防止復發(fa)。根(gen)據BN患(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)情況不同,可選(xuan)擇門診(zhen)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)或住(zhu)院治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)。當患(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)的精(jing)(jing)神(shen)癥(zheng)(zheng)狀或軀(qu)體狀況對(dui)生(sheng)命造成威(wei)脅,而患(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)又(you)拒(ju)絕住(zhu)院治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao),必須首先考(kao)(kao)慮(lv)強制性治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao),例(li)如有自殺意念(nian)和自殺行為,電解質紊亂、心律失常(chang)等狀況。BN軀(qu)體并發(fa)癥(zheng)(zheng)相對(dui)AN較少,多(duo)數可在(zai)門診(zhen)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)。主要治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方法有藥物治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)、心理治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)和綜合(he)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)。
1.藥物治療
BN的(de)(de)(de)藥(yao)物治療研究比AN進展快,常用的(de)(de)(de)藥(yao)物有抗(kang)抑(yi)郁藥(yao)、抗(kang)驚(jing)厥藥(yao)等,以(yi)前者為主。常用的(de)(de)(de)安全的(de)(de)(de)抗(kang)抑(yi)郁藥(yao)為選擇性5-HT再攝取抑(yi)制劑,抗(kang)驚(jing)厥藥(yao)苯妥(tuo)英(ying)鈉和卡馬西平(ping)有輕(qing)微的(de)(de)(de)抗(kang)貪(tan)食作用。
2.心理治療
多數心(xin)理治療研(yan)究發現,心(xin)理干(gan)預對BN有效,可降低暴食發作次數,改善清除癥狀(zhuang)。
(1)認知行(xing)為治療(CBT)CBT治療的(de)目標(biao)是打破暴食(shi)(shi)-清除惡性循環,控(kong)制BN癥(zheng)狀,預防(fang)(fang)復發。CBT方(fang)(fang)法認為規律進(jin)食(shi)(shi)非常重(zhong)要(yao),并采用行(xing)為技(ji)術減少貪食(shi)(shi)行(xing)為,包括回避易發生暴食(shi)(shi)的(de)各種情形,改變(bian)對問題的(de)思維(wei)方(fang)(fang)式,教(jiao)給患者(zhe)預防(fang)(fang)復發的(de)技(ji)術等,同時使用自我監測方(fang)(fang)式詳細記錄自己的(de)飲食(shi)(shi)情況。
(2)人(ren)際(ji)(ji)關(guan)系心(xin)理治(zhi)療(IPT)與(yu)CBT方(fang)法不同,IPT并不直接關(guan)注(zhu)BN的癥狀,而(er)專注(zhu)和(he)矯(jiao)正(zheng)“有問題(ti)的人(ren)際(ji)(ji)關(guan)系”。通過改(gai)變BN患(huan)者(zhe)人(ren)際(ji)(ji)關(guan)系的方(fang)式,達到控制(zhi)和(he)緩解癥狀的目的,故IPT顯效(xiao)慢,需要時間(jian)(jian)長(chang)。系列比較研究發現,CBT顯效(xiao)快,而(er)IPT顯效(xiao)慢,治(zhi)療開始CBT優于IPT,隨(sui)后經IPT的BN患(huan)者(zhe)癥狀繼續改(gai)善;盡(jin)管CBT和(he)IPT起(qi)效(xiao)時間(jian)(jian)不同,但兩種治(zhi)療方(fang)法療效(xiao)相(xiang)當。
(3)行為(wei)治療(liao)(BT)BT的(de)治療(liao)方式很(hen)多,據報道(dao)暴露和反(fan)應(ying)預防(ERP)治療(liao)對BN效果較(jiao)理想,ERP治療(liao)源自治療(liao)強(qiang)迫癥(zheng)的(de)減輕焦慮(lv)模(mo)式。BN患(huan)者接受ERP治療(liao),絕大(da)部分癥(zheng)狀改善(shan)甚至達顯(xian)著改善(shan)。長期隨訪研(yan)究發(fa)現,CBT和IPT優于BT,與前兩種方法相比,BT患(huan)者易出現復發(fa)。
(4)精神動(dong)力(li)性(xing)心理治療 雖然(ran)CBT已經成為(wei)治療BN的首選的心理治療方(fang)法,但精神動(dong)力(li)性(xing)心理治療(以精神分析理論為(wei)基(ji)礎心理治療)仍有一(yi)定作用(yong),尤其是(shi)當(dang)限(xian)時的心理教(jiao)育和CBT對BN無效時,適合(he)采用(yong)精神動(dong)力(li)性(xing)心理治療。在(zai)一(yi)項設(she)計嚴密的CBT與動(dong)力(li)學治療的對照研究中,最初,認知行(xing)為(wei)治療組的結果較好,但在(zai)較長的隨(sui)訪期中,兩種治療方(fang)法在(zai)療效上幾(ji)乎相同。
(5)家庭治(zhi)療(liao)(liao) 在BN的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)中,以(yi)支(zhi)持、教(jiao)育以(yi)及可能的(de)(de)(de)家庭治(zhi)療(liao)(liao)為形式(shi)的(de)(de)(de)家庭干預(yu)也是(shi)(shi)需要的(de)(de)(de)。由于BN常(chang)常(chang)是(shi)(shi)維系家庭平衡的(de)(de)(de)一部分,因此家庭治(zhi)療(liao)(liao)或(huo)是(shi)(shi)結合個別治(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)(de)家庭干預(yu),常(chang)常(chang)是(shi)(shi)必須的(de)(de)(de)。
(6)團(tuan)體心理(li)治(zhi)療 以(yi)精神分析為取向(xiang)的團(tuan)體心理(li)治(zhi)療也是一種有效的輔(fu)助治(zhi)療方法。
3.綜合治療
在(zai)臨床工(gong)作中為了(le)獲得最佳療效多(duo)采用心(xin)理治(zhi)療合(he)并(bing)藥(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)治(zhi)療的綜(zong)合(he)性治(zhi)療措(cuo)施。CBT單(dan)獨(du)使(shi)用或結合(he)藥(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)的治(zhi)療效果均優于(yu)單(dan)獨(du)采用藥(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)治(zhi)療。此外,部分患者(zhe)(zhe)還需軀體(ti)支持治(zhi)療,規定患者(zhe)(zhe)進食時間和進食量,盡(jin)量減少或制止嘔吐行為,禁用導瀉藥(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu);對(dui)水電解質(zhi)代謝紊(wen)亂(luan)者(zhe)(zhe)予以對(dui)癥(zheng)處(chu)理。
BN是(shi)(shi)(shi)一(yi)(yi)種(zhong)病(bing)(bing)程(cheng)(cheng)波動的慢性疾病(bing)(bing)。總體而言(yan),BN的預(yu)后(hou)較AN好(hao)。從短(duan)期來(lai)看(kan),能參與治療(liao)的BN患(huan)者(zhe)(zhe)超過50%暴食(shi)和(he)排泄(xie)行為有改(gai)善(shan);然而,在改(gai)善(shan)期間患(huan)者(zhe)(zhe)并非是(shi)(shi)(shi)毫無癥(zheng)狀,病(bing)(bing)情較輕(qing)的一(yi)(yi)些患(huan)者(zhe)(zhe)可(ke)獲得(de)長期緩解。部分(fen)患(huan)者(zhe)(zhe)需收住入院治療(liao);三(san)年隨(sui)訪(fang)時(shi)少于三(san)分(fen)之一(yi)(yi)的患(huan)者(zhe)(zhe)情況良好(hao),超過三(san)分(fen)之一(yi)(yi)的患(huan)者(zhe)(zhe)癥(zheng)狀有一(yi)(yi)些改(gai)善(shan),并且大(da)約(yue)三(san)分(fen)之一(yi)(yi)的患(huan)者(zhe)(zhe)結(jie)局(ju)較差(cha),癥(zheng)狀慢性化。在一(yi)(yi)些未治療(liao)的BN患(huan)者(zhe)(zhe)中(zhong),自然緩解發(fa)(fa)(fa)生在1至2年后(hou)。預(yu)后(hou)有賴于排泄(xie)后(hou)果的嚴重性,即病(bing)(bing)人是(shi)(shi)(shi)否有電解質(zhi)紊亂,以及頻繁嘔吐導致食(shi)管炎、淀粉酶血癥(zheng)、唾液(ye)腺增生腫大(da)和(he)牙齒潰瘍等并發(fa)(fa)(fa)癥(zheng)的程(cheng)(cheng)度。有邊(bian)緣型、自戀型、表演(yan)型和(he)反社會(hui)型人格障(zhang)礙、沖動素質(zhi)和(he)低(di)自尊者(zhe)(zhe)預(yu)后(hou)差(cha)。BN死亡率(lv)低(di),呈慢性化發(fa)(fa)(fa)展,最常見的死亡原因是(shi)(shi)(shi)交通事故和(he)自殺。