任何原因引起(qi)的(de)腸內容(rong)物通過(guo)障(zhang)礙統稱腸梗(geng)阻。它是常(chang)見的(de)外(wai)科(ke)急腹癥之一。有時急性腸梗(geng)阻診斷困難,病情發展(zhan)快,常(chang)致患(huan)者(zhe)死亡。水、電(dian)解質(zhi)與酸堿(jian)平衡失調(diao),以(yi)及患(huan)者(zhe)年齡大合并心肺功能不全等常(chang)為(wei)死亡原因。
對腸(chang)梗阻的分(fen)(fen)類(lei)是為(wei)了便于對病情的認識、指導治療和(he)對預后的估計,通常有下(xia)列幾(ji)種分(fen)(fen)類(lei)方法。
機(ji)械性腸梗阻:臨(lin)床(chuang)上最常見,是由于腸內、腸壁和腸外各種不(bu)同(tong)機(ji)械性因(yin)素引(yin)起的(de)腸內容通過障(zhang)礙。
動力性(xing)(xing)腸(chang)梗(geng)阻:是(shi)由于腸(chang)壁肌肉運動功能(neng)(neng)失調所(suo)致,并無腸(chang)腔狹窄,又(you)可分為(wei)麻痹性(xing)(xing)和痙攣性(xing)(xing)兩(liang)種(zhong)。前者是(shi)因交感(gan)神經反(fan)射性(xing)(xing)興奮或毒(du)素刺激(ji)腸(chang)管(guan)而失去蠕動能(neng)(neng)力,以致腸(chang)內容物不能(neng)(neng)運行;后者系腸(chang)管(guan)副交感(gan)神經過度(du)興奮,腸(chang)壁肌肉過度(du)收縮所(suo)致。有時麻痹性(xing)(xing)和痙攣性(xing)(xing)可在(zai)同一患者不同腸(chang)段中并存(cun),稱為(wei)混合型動力性(xing)(xing)腸(chang)梗(geng)阻。
血(xue)運性(xing)腸梗阻:是由于腸系(xi)膜血(xue)管內血(xue)栓(shuan)形成,血(xue)管栓(shuan)塞,引(yin)起腸管血(xue)液循環障礙(ai),導致腸蠕(ru)動功能喪失(shi),使腸內容物停止運行。
單純(chun)性腸梗阻:有(you)腸梗阻存在而(er)無(wu)腸管(guan)血循環障礙。
絞窄(zhai)性腸梗阻:有(you)腸梗阻存(cun)在同(tong)時發生腸壁血循環障礙,甚至腸管缺血壞死。
按腸梗阻程(cheng)度分(fen)類:可分(fen)為完全(quan)性和(he)不(bu)完全(quan)性或部分(fen)性腸梗阻。
按(an)梗阻(zu)(zu)部(bu)位分(fen)類:可分(fen)為高位小腸梗阻(zu)(zu)、低位小腸梗阻(zu)(zu)和結腸梗阻(zu)(zu)。
按(an)發病(bing)輕重緩(huan)急分類:可分為急性腸(chang)(chang)梗阻和慢(man)性腸(chang)(chang)梗阻。
閉襻型(xing)腸梗阻:是(shi)指一段腸襻兩(liang)端均(jun)受壓且(qie)不通暢者,此種類型(xing)的(de)腸梗阻最容(rong)易發生腸壁壞死(si)和穿孔。
腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)(zu)(zu)(zu)的(de)分(fen)類是從不(bu)同(tong)角(jiao)度來考(kao)慮的(de),但并(bing)不(bu)是絕對孤立的(de)。如腸(chang)(chang)扭轉(zhuan)可(ke)既是機械性(xing)(xing)、完全(quan)性(xing)(xing),也(ye)(ye)(ye)是絞(jiao)窄(zhai)性(xing)(xing)、閉襻性(xing)(xing)。不(bu)同(tong)類型的(de)腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)(zu)(zu)(zu)在(zai)一定條件(jian)下可(ke)以(yi)轉(zhuan)化,如單純性(xing)(xing)腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)(zu)(zu)(zu)治(zhi)(zhi)療(liao)不(bu)及(ji)時,可(ke)發(fa)展為絞(jiao)窄(zhai)性(xing)(xing)腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)(zu)(zu)(zu)。機械性(xing)(xing)腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)(zu)(zu)(zu)近端腸(chang)(chang)管擴張,最后也(ye)(ye)(ye)可(ke)發(fa)展為麻痹性(xing)(xing)腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)(zu)(zu)(zu)。不(bu)完全(quan)性(xing)(xing)腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)(zu)(zu)(zu)時,由于炎癥、水腫或治(zhi)(zhi)療(liao)不(bu)及(ji)時,也(ye)(ye)(ye)可(ke)發(fa)展成(cheng)完全(quan)性(xing)(xing)腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)(zu)(zu)(zu)。
1.粘連(lian)性腸梗阻
表現:
(1)以(yi)往有慢(man)性(xing)梗(geng)阻癥狀和多次反(fan)復(fu)急性(xing)發作(zuo)的病史。
(2)多數病(bing)人(ren)有腹(fu)腔手術、創傷、出(chu)血、異物或炎性疾病(bing)史。
(3)臨床(chuang)癥狀為陣發性腹(fu)痛,伴(ban)惡心、嘔吐、腹(fu)脹及停(ting)止排氣排便等。
體檢:
(1)全身情況:梗阻早期(qi)多無明顯改變(bian),晚期(qi)可出現體液丟失的(de)體征。發生絞(jiao)窄時可出現全身中(zhong)毒(du)癥狀(zhuang)及休(xiu)克。
(2)腹(fu)部(bu)(bu)檢查(cha)應注(zhu)意如下情(qing)況:①有腹(fu)部(bu)(bu)手術史者(zhe)(zhe)可見腹(fu)壁切口(kou)瘢痕;②病人可有腹(fu)脹(zhang),且腹(fu)脹(zhang)多(duo)(duo)不對稱;③多(duo)(duo)數可見腸(chang)(chang)(chang)型及(ji)(ji)蠕(ru)動波;④腹(fu)部(bu)(bu)壓(ya)痛(tong)在(zai)早期多(duo)(duo)不明顯(xian),隨病情(qing)發(fa)展可出(chu)現(xian)明顯(xian)壓(ya)痛(tong);⑤梗阻腸(chang)(chang)(chang)襻較固定時可捫及(ji)(ji)壓(ya)痛(tong)性包塊;⑥腹(fu)腔液增多(duo)(duo)或(huo)腸(chang)(chang)(chang)絞(jiao)窄者(zhe)(zhe)可有腹(fu)膜刺激征或(huo)移動性濁音(yin)(yin);⑦腸(chang)(chang)(chang)梗阻發(fa)展至腸(chang)(chang)(chang)絞(jiao)窄、腸(chang)(chang)(chang)麻痹前均表現(xian)腸(chang)(chang)(chang)鳴音(yin)(yin)亢進,并可聞及(ji)(ji)氣過水(shui)聲或(huo)金屬(shu)音(yin)(yin)。
2.絞窄性腸梗阻
表現:
腹(fu)痛(tong)為(wei)持(chi)續性劇烈腹(fu)痛(tong),頻繁陣發性加劇,無完全休止間歇,嘔吐不能使腹(fu)痛(tong)腹(fu)脹(zhang)緩解。
嘔(ou)吐(tu)出現早而且較頻繁。
早(zao)期(qi)(qi)即出現(xian)全身性變化,如脈率增快,體溫升(sheng)高,白細(xi)胞計數(shu)增高,或(huo)早(zao)期(qi)(qi)即有休(xiu)克傾向。
腹(fu)脹(zhang):低位小腸(chang)梗阻腹(fu)脹(zhang)明(ming)顯,閉襻性(xing)小腸(chang)梗阻呈不對稱腹(fu)脹(zhang),可(ke)觸及孤立脹(zhang)大(da)腸(chang)襻,不排氣排便。
連續觀(guan)察:可發現(xian)體溫升高(gao),脈搏(bo)加快(kuai),血壓下降(jiang),意識(shi)障礙等感染性休克(ke)表(biao)現(xian),腸(chang)鳴音從亢進(jin)轉為減弱(ruo)。
明顯的腹膜(mo)刺激征。
嘔(ou)吐(tu)物為血性或肛門排出血性液體。
腹腔(qiang)穿刺為(wei)血性液體(ti)。
實驗(yan)室檢(jian)查(cha):梗阻早期一般無(wu)異常發現。應常規檢(jian)查(cha)白(bai)細胞計數,血(xue)紅蛋白(bai),血(xue)細胞比容(rong),二(er)氧化碳結合力(li),血(xue)清鉀、鈉、氯及尿便(bian)常規。
輔助(zhu)檢查:X線立位(wei)(wei)腹平片檢查:梗阻(zu)發生后(hou)的(de)4~6小時,腹平片上(shang)即可(ke)見脹氣的(de)腸袢及多(duo)數氣液平面。如立位(wei)(wei)腹平片表現為一位(wei)(wei)置固定的(de)咖啡豆樣積氣影,應警惕有腸絞窄的(de)存在。
實驗室檢查
白細胞計(ji)數增多,中性(xing)粒細胞核左(zuo)移(yi),血液濃縮。
代(dai)謝性(xing)酸中毒(du)及水電解質平衡紊亂。
血(xue)清肌(ji)酸激(ji)酶升高。
輔助檢查:X線立位腹平片表現為固定孤立的腸襻,呈(cheng)咖啡豆(dou)狀,假腫(zhong)瘤狀及花瓣狀,且腸間隙(xi)增寬(kuan)。
非手術療法(fa):對于(yu)(yu)單純性(xing)、不(bu)完(wan)全性(xing)腸(chang)梗阻,特別是廣泛粘連(lian)者,一般(ban)選(xuan)用(yong)非手術治(zhi)療;對于(yu)(yu)單純性(xing)腸(chang)梗阻可觀察24~48小時,對于(yu)(yu)絞窄性(xing)腸(chang)梗阻應盡早(zao)進行手術治(zhi)療,一般(ban)觀察不(bu)宜超過4~6小時。
基礎療法(fa)包括禁食及胃腸減壓,糾正水、電解質(zhi)紊亂及酸(suan)堿平衡失調,防(fang)治感(gan)染及毒血(xue)癥。
手術(shu)療法:粘(zhan)連(lian)性(xing)腸(chang)(chang)(chang)梗阻(zu)(zu)(zu)經(jing)非(fei)手術(shu)治(zhi)療病(bing)情(qing)(qing)不見好轉或病(bing)情(qing)(qing)加重;或懷疑為絞(jiao)窄性(xing)腸(chang)(chang)(chang)梗阻(zu)(zu)(zu),特別是閉襻性(xing)腸(chang)(chang)(chang)梗阻(zu)(zu)(zu);或粘(zhan)連(lian)性(xing)腸(chang)(chang)(chang)梗阻(zu)(zu)(zu)反復頻繁發作,嚴重影響病(bing)人生(sheng)活質量(liang)時,均應考慮手術(shu)治(zhi)療。①粘(zhan)連(lian)帶(dai)或小(xiao)片粘(zhan)連(lian)行(xing)(xing)(xing)簡(jian)單(dan)切(qie)斷分(fen)(fen)離(li)。②小(xiao)范(fan)圍局(ju)限(xian)緊密粘(zhan)連(lian)成團的腸(chang)(chang)(chang)襻無法分(fen)(fen)離(li),或腸(chang)(chang)(chang)管(guan)已壞死者(zhe),可(ke)行(xing)(xing)(xing)腸(chang)(chang)(chang)切(qie)除吻合術(shu),如腸(chang)(chang)(chang)管(guan)水腫明顯,一期吻合困難,或病(bing)人術(shu)中(zhong)情(qing)(qing)況(kuang)欠佳,可(ke)先(xian)行(xing)(xing)(xing)造瘺術(shu)。③如病(bing)人情(qing)(qing)況(kuang)極差,或術(shu)中(zhong)血壓難以維持,可(ke)先(xian)行(xing)(xing)(xing)腸(chang)(chang)(chang)外置術(shu)。④腸(chang)(chang)(chang)襻緊密粘(zhan)連(lian)又不能切(qie)除和分(fen)(fen)離(li)者(zhe),可(ke)行(xing)(xing)(xing)梗阻(zu)(zu)(zu)部(bu)位遠、近(jin)端腸(chang)(chang)(chang)管(guan)側側吻合術(shu)。⑤廣泛粘(zhan)連(lian)而(er)反復引(yin)起腸(chang)(chang)(chang)梗阻(zu)(zu)(zu)者(zhe)可(ke)行(xing)(xing)(xing)腸(chang)(chang)(chang)排列術(shu)。
絞窄性小腸梗阻,一經(jing)診斷應立(li)即手(shou)術治療,術中根據絞窄原因決定手(shou)術方法(fa)。
如病人情(qing)況極嚴重,腸管已壞死,而術中血壓不能維持,可行腸外置術方法,待病情(qing)好轉再行二期吻合術。
依據腸(chang)梗阻(zu)發生的(de)原因,有針對性采取某些預防(fang)措施,可有效地防(fang)止(zhi)、減少腸(chang)梗阻(zu)的(de)發生。
對患(huan)有腹壁疝的病人,應(ying)予以(yi)及時(shi)治療,避(bi)免因嵌頓、絞窄造(zao)成腸梗(geng)阻。
加強衛生宣傳、教育,養成良好(hao)的(de)衛生習慣(guan)。預(yu)防和治療腸蛔蟲病。
腹部大手(shou)術后及腹膜炎患(huan)者應很好(hao)地胃腸減壓,手(shou)術操作要(yao)輕(qing)柔,盡力減輕(qing)或(huo)避免腹腔感染(ran)。
早期發現和治療腸道腫(zhong)瘤。
腹部(bu)手(shou)術后早期活動。