支氣(qi)(qi)管(guan)(guan)哮喘(bronchial asthma)是由(you)多種(zhong)細胞(bao)(bao)(bao)(如嗜酸性粒細胞(bao)(bao)(bao)、肥(fei)大細胞(bao)(bao)(bao)、T淋巴(ba)細胞(bao)(bao)(bao)、中性粒細胞(bao)(bao)(bao)、氣(qi)(qi)道(dao)(dao)上皮細胞(bao)(bao)(bao)等)和(he)(he)細胞(bao)(bao)(bao)組分參與的氣(qi)(qi)道(dao)(dao)慢性炎癥為特征(zheng)的異質(zhi)性疾病,這(zhe)種(zhong)慢性炎癥與氣(qi)(qi)道(dao)(dao)高(gao)反應性相關(guan),通常(chang)出現廣泛而(er)多變的可逆性呼氣(qi)(qi)氣(qi)(qi)流受(shou)限,導致反復發作的喘息、氣(qi)(qi)促、胸悶和(he)(he)(或(huo))咳嗽等癥狀,強度(du)隨時(shi)間變化(hua)。多在(zai)夜間和(he)(he)(或(huo))清晨發作、加劇,多數患者可自行緩解或(huo)經治療(liao)緩解。支氣(qi)(qi)管(guan)(guan)哮喘如診治不及時(shi),隨病程的延長可產生氣(qi)(qi)道(dao)(dao)不可逆性縮窄和(he)(he)氣(qi)(qi)道(dao)(dao)重塑。
1.遺傳因素
個體(ti)過敏體(ti)質及外界環境的影(ying)響是發病(bing)(bing)的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關,哮喘患者親(qin)(qin)屬患病(bing)(bing)率(lv)(lv)高于群(qun)體(ti)患病(bing)(bing)率(lv)(lv),并且(qie)親(qin)(qin)緣關系越(yue)近,患病(bing)(bing)率(lv)(lv)越(yue)高;患者病(bing)(bing)情越(yue)嚴重,其親(qin)(qin)屬患病(bing)(bing)率(lv)(lv)也越(yue)高。
2.變應原
(1)室內外變應原
塵螨是最常見(jian)、危害最大的(de)室內變(bian)(bian)應(ying)原,是哮(xiao)喘在世界范圍(wei)內的(de)重要發病(bing)原因,塵螨存(cun)在于皮(pi)毛、唾(tuo)液、尿液與糞(fen)便等分(fen)泌物(wu)里。真(zhen)菌亦是存(cun)在于室內空(kong)氣(qi)中的(de)變(bian)(bian)應(ying)原之一,特(te)別是在陰暗、潮濕以及通風不良的(de)地方。常見(jian)的(de)室外變(bian)(bian)應(ying)原:花(hua)粉(fen)(fen)與草(cao)粉(fen)(fen)是最常見(jian)的(de)引起(qi)哮(xiao)喘發作的(de)室外變(bian)(bian)應(ying)原,其他如(ru)動物(wu)毛屑、二氧化(hua)硫、氨氣(qi)等各種特(te)異和非特(te)異性吸入(ru)物(wu)。
(2)職(zhi)業性變(bian)應原
常見的變(bian)應(ying)原有谷物(wu)粉、面粉、木材、飼料、茶、咖(ka)啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素(青霉素、頭(tou)孢霉素)、松香、活性染料、過硫酸鹽(yan)、乙二胺等。
(3)藥(yao)物(wu)及食物(wu)
阿司匹林、普奈洛爾(er)(心(xin)得安(an))和一些非皮質激素類抗(kang)炎藥(yao)是(shi)藥(yao)物所致(zhi)哮喘的(de)主(zhu)要變應原(yuan)。此外(wai),魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物亦(yi)可(ke)誘發哮喘。
3.促發因素
常見空(kong)氣(qi)污染、吸煙、呼(hu)吸道感(gan)染,如細菌、病(bing)毒、原(yuan)蟲、寄生蟲等感(gan)染、妊娠以及劇烈運動、氣(qi)候轉變(bian);多種(zhong)非特異性(xing)刺激如:吸入冷空(kong)氣(qi)、蒸(zheng)餾水(shui)霧滴等都(dou)可誘(you)(you)發哮喘發作。此外,精神因素亦(yi)可誘(you)(you)發哮喘。
發作(zuo)性(xing)伴有(you)哮(xiao)鳴音的呼(hu)氣性(xing)呼(hu)吸(xi)困(kun)難或(huo)發作(zuo)性(xing)咳(ke)嗽、胸悶(men)。嚴重者被迫采(cai)取(qu)坐位或(huo)呈(cheng)端坐呼(hu)吸(xi),干咳(ke)或(huo)咳(ke)大量白色泡沫痰,甚(shen)至出現(xian)發紺(gan)等,有(you)時(shi)咳(ke)嗽是唯一的癥狀(咳(ke)嗽變異(yi)型哮(xiao)喘(chuan)(chuan))。有(you)的青少年患(huan)者則以運動(dong)時(shi)出現(xian)胸悶(men)、咳(ke)嗽及呼(hu)吸(xi)困(kun)難為唯一的臨床(chuang)表(biao)現(xian)(運動(dong)性(xing)哮(xiao)喘(chuan)(chuan))。哮(xiao)喘(chuan)(chuan)癥狀可在數(shu)分鐘內(nei)發作(zuo),經(jing)數(shu)小時(shi)至數(shu)天,用支氣管舒張劑緩解(jie)或(huo)自行緩解(jie)。某些患(huan)者在緩解(jie)數(shu)小時(shi)后可再(zai)次發作(zuo)。夜間及凌晨發作(zuo)和(he)加重常是哮(xiao)喘(chuan)(chuan)的特征之一。
1.體檢
發(fa)作期(qi)胸部呈過度充氣(qi)狀(zhuang)態,胸廓膨隆,叩診呈過清音,多(duo)數有(you)廣泛的呼氣(qi)相為(wei)主的哮鳴音,呼氣(qi)音延長(chang)。嚴重哮喘發(fa)作時常(chang)有(you)呼吸費力、大汗淋漓、發(fa)紺、胸腹反常(chang)運動、心率增快、奇(qi)脈等體征(zheng)。緩解期(qi)可(ke)無(wu)異常(chang)體征(zheng)。
2.實驗(yan)室和其他檢(jian)查
(1)血液常規檢查
部分患者(zhe)發作時(shi)可有(you)嗜酸(suan)性(xing)粒(li)細胞增(zeng)高,但多數(shu)不明顯,如(ru)并發感染(ran)可有(you)白(bai)細胞數(shu)增(zeng)高,分類嗜中性(xing)粒(li)細胞比例增(zeng)高。
(2)痰液檢(jian)查(cha)涂(tu)片
可見(jian)較多嗜酸性粒(li)細(xi)胞,如合(he)并呼(hu)吸道細(xi)菌感(gan)染,痰涂片革蘭染色、細(xi)胞培養及(ji)藥物敏感(gan)試驗有(you)助于(yu)病原菌的診斷(duan)及(ji)指導治療。
(3)肺功能檢查
緩(huan)解期(qi)肺(fei)通氣(qi)(qi)(qi)功(gong)能(neng)(neng)多數在正常范圍(wei)。在哮喘發作時(shi),由于呼(hu)(hu)氣(qi)(qi)(qi)流(liu)速受限,呼(hu)(hu)氣(qi)(qi)(qi)流(liu)速指標均顯(xian)著下降,表現為(wei)第一(yi)秒(miao)用力(li)呼(hu)(hu)氣(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)(FEV1),一(yi)秒(miao)率(FEV1/FVC%)(1秒(miao)鐘(zhong)用力(li)呼(hu)(hu)氣(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)占用力(li)肺(fei)活量(liang)(liang)比值)、最(zui)(zui)(zui)大呼(hu)(hu)氣(qi)(qi)(qi)中期(qi)流(liu)速(MMER)、呼(hu)(hu)出50%與(yu)75%肺(fei)活量(liang)(liang)時(shi)的(de)最(zui)(zui)(zui)大呼(hu)(hu)氣(qi)(qi)(qi)流(liu)量(liang)(liang)(MEF50%與(yu)MEF75%)以(yi)及呼(hu)(hu)氣(qi)(qi)(qi)峰值流(liu)量(liang)(liang)(PEFR)、以(yi)及最(zui)(zui)(zui)高呼(hu)(hu)氣(qi)(qi)(qi)流(liu)量(liang)(liang)(PEF)均減少(shao)。肺(fei)容量(liang)(liang)指標可(ke)有(you)用力(li)肺(fei)活量(liang)(liang)減少(shao)、殘氣(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)增加(jia)、功(gong)能(neng)(neng)殘氣(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)和肺(fei)總(zong)(zong)量(liang)(liang)增加(jia),殘氣(qi)(qi)(qi)占肺(fei)總(zong)(zong)量(liang)(liang)百(bai)分比增高。經過治療后可(ke)逐漸恢復。病變遷延、反復發作者,其通氣(qi)(qi)(qi)功(gong)能(neng)(neng)可(ke)逐漸下降。
(4)血氣分析
哮喘嚴(yan)重(zhong)發(fa)作時由于氣道(dao)(dao)阻塞且(qie)通氣分(fen)布不均,通氣/血流(liu)比值(zhi)失衡,可致肺泡-動脈(mo)血氧分(fen)壓差(A-aDO2)增大;可有缺氧,PaO2和SaO2降低,由于過度通氣可使PaCO2下降,pH值(zhi)上(shang)(shang)升(sheng),表現(xian)呼(hu)吸(xi)性堿中(zhong)毒(du)。如重(zhong)癥哮喘,病情進(jin)一(yi)步發(fa)展,氣道(dao)(dao)阻塞嚴(yan)重(zhong),可有缺氧及CO2潴(zhu)留,PaCO2上(shang)(shang)升(sheng),表現(xian)呼(hu)吸(xi)性酸中(zhong)毒(du)。如缺氧明顯,可合并(bing)代(dai)謝性酸中(zhong)毒(du)。
(5)胸部X線(xian)檢(jian)查
早期在哮喘發(fa)(fa)作時可見兩肺(fei)透亮度增加,呈過度充氣狀(zhuang)態;在緩解期多無明顯異(yi)常。如并發(fa)(fa)呼吸道(dao)感染,可見肺(fei)紋理增加及炎癥性浸(jin)潤陰影。同(tong)時要注意肺(fei)不(bu)張、氣胸(xiong)或(huo)縱隔氣腫等并發(fa)(fa)癥的存(cun)在。
(6)特異(yi)性(xing)過敏原的檢測(ce)
哮喘患(huan)者(zhe)大多伴有過敏(min)體質,對眾多的變應(ying)原(yuan)和刺激物(wu)敏(min)感(gan)。測定變應(ying)性(xing)指標結合(he)病史(shi)有助于對患(huan)者(zhe)的病因診斷和脫離致敏(min)因素(su)的接觸。但應(ying)防止發生過敏(min)反應(ying)。
(7)其他
可以(yi)酌情(qing)做皮膚過敏(min)原測試、吸入過敏(min)原測試、體(ti)外可檢(jian)測患者的特異性(xing)IgE等(deng)。
對于有典型癥狀和體征的(de)患者(zhe),除外(wai)其他(ta)疾病引起的(de)喘息、氣急、胸悶(men)和咳(ke)嗽后(hou),可作(zuo)出臨床診(zhen)斷;對不典型病例,應(ying)作(zuo)支氣管(guan)舒張或激發試驗,陽性(xing)者(zhe)可確(que)診(zhen)。
1.左心衰竭引起的喘(chuan)息(xi)樣呼吸(xi)困難
多見于老年人。原因有(you):高血(xue)壓(ya)、冠(guan)狀(zhuang)動脈硬(ying)化(hua)、二(er)尖瓣(ban)狹窄(zhai)或(huo)慢性腎炎(yan)等,發作以夜間陣(zhen)發性多見。癥狀(zhuang)為(wei)胸悶,呼(hu)吸急促而困難,有(you)咳嗽及哮鳴音(yin)(yin),嚴重者(zhe)(zhe)有(you)發紺,面色灰(hui)暗,冷汗(han),精神緊張而恐懼,與哮喘急性發作相似。患(huan)者(zhe)(zhe)除有(you)哮鳴音(yin)(yin)外,常咯大(da)量稀薄(bo)水(shui)(shui)樣(yang)或(huo)泡沫(mo)(mo)狀(zhuang)痰(tan)或(huo)可能為(wei)粉紅色泡沫(mo)(mo)痰(tan),并有(you)典型的肺底(di)(di)濕啰音(yin)(yin),心(xin)臟向(xiang)左擴(kuo)大(da),心(xin)瓣(ban)膜雜(za)音(yin)(yin),心(xin)音(yin)(yin)可不規律甚至(zhi)有(you)奔(ben)馬(ma)律。胸部(bu)X線(xian)示心(xin)影可能擴(kuo)大(da),二(er)尖瓣(ban)狹窄(zhai)的患(huan)者(zhe)(zhe),左心(xin)耳經常擴(kuo)大(da)。肺部(bu)有(you)肺水(shui)(shui)腫征象,血(xue)管陰影模糊。由于肺水(shui)(shui)腫,葉(xie)(xie)間隔變闊,葉(xie)(xie)間隔線(xian)可下移至(zhi)基底(di)(di)肺葉(xie)(xie),對(dui)鑒別有(you)幫助。
2.慢性(xing)(xing)阻塞(sai)性(xing)(xing)肺疾(ji)病
多見于(yu)中(zhong)老年(nian)人,有(you)(you)慢性咳嗽史(shi),喘(chuan)息常年(nian)存在,有(you)(you)加重期(qi)。患者多有(you)(you)長期(qi)吸煙(yan)或(huo)(huo)接(jie)觸(chu)有(you)(you)害氣體(ti)的病史(shi),有(you)(you)肺(fei)氣腫體(ti)征(zheng),兩肺(fei)或(huo)(huo)可聞及(ji)濕啰音。但臨床上嚴(yan)格(ge)將慢性阻塞性肺(fei)疾(ji)病與(yu)哮喘(chuan)區(qu)分(fen)(fen)有(you)(you)時十分(fen)(fen)困(kun)難,用支氣管舒張(zhang)劑、口(kou)服(fu)或(huo)(huo)吸入激素(su)作(zuo)治療性診斷可能有(you)(you)所幫(bang)助(zhu),有(you)(you)時兩者可同時存在。
3.變態反(fan)應(ying)性肺浸(jin)潤(run)
這是一組(zu)肺(fei)(fei)(fei)(fei)嗜(shi)(shi)酸(suan)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)浸(jin)(jin)潤(run)的疾(ji)(ji)病(bing),包括單純性(xing)(xing)(xing)(xing)嗜(shi)(shi)酸(suan)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎、遷延性(xing)(xing)(xing)(xing)嗜(shi)(shi)酸(suan)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎、哮喘性(xing)(xing)(xing)(xing)嗜(shi)(shi)酸(suan)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎、熱帶性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)(fei)嗜(shi)(shi)酸(suan)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)增多(duo)癥及肺(fei)(fei)(fei)(fei)壞死性(xing)(xing)(xing)(xing)血管炎等病(bing)都可列入本組(zu)疾(ji)(ji)病(bing),它們都可能有(you)哮喘癥狀(zhuang),特別(bie)是哮喘性(xing)(xing)(xing)(xing)嗜(shi)(shi)酸(suan)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎尤為明顯。該病(bing)可見(jian)(jian)于任何年齡,大(da)多(duo)數(shu)與(yu)下呼(hu)吸道細(xi)菌(jun)感染有(you)關。患(huan)者(zhe)對曲(qu)霉菌(jun)呈過敏狀(zhuang)態,故又名過敏性(xing)(xing)(xing)(xing)支氣管肺(fei)(fei)(fei)(fei)曲(qu)菌(jun)病(bing)。患(huan)者(zhe)常有(you)發(fa)熱,胸部X線檢查可見(jian)(jian)多(duo)發(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)、此起彼伏的淡(dan)薄斑片浸(jin)(jin)潤(run)陰(yin)影(ying),可自行(xing)消失或反復(fu)再發(fa)。肺(fei)(fei)(fei)(fei)組(zu)織活檢有(you)助于鑒(jian)別(bie)。
4.氣(qi)管、主(zhu)支(zhi)氣(qi)管肺(fei)癌
由于癌(ai)腫壓迫或(huo)侵犯氣(qi)(qi)管(guan)或(huo)主支(zhi)氣(qi)(qi)管(guan),使上呼吸(xi)道管(guan)腔狹窄或(huo)不(bu)完(wan)全阻塞,出現咳嗽或(huo)喘息,甚(shen)至伴哮鳴音(yin)。但患者通常(chang)無(wu)哮喘發作史(shi),咯痰可帶血,喘息癥狀多呈吸(xi)氣(qi)(qi)性(xing)呼吸(xi)困難,或(huo)哮鳴音(yin)為局(ju)限(xian)性(xing),平喘藥(yao)物治療無(wu)效。只要(yao)考慮(lv)到本病,進一步做胸部X線檢查、CT、痰細胞學及纖(xian)維(wei)支(zhi)氣(qi)(qi)管(guan)鏡(jing)檢查就不(bu)難鑒別。
哮(xiao)喘(chuan)需要長期規范化和個體化的治(zhi)療(liao)(liao)。還(huan)需要環境(jing)控(kong)制和哮(xiao)喘(chuan)的管理。哮(xiao)喘(chuan)家長可以使用日記卡等形式對孩子每(mei)天的哮(xiao)喘(chuan)癥狀(zhuang)進行觀察記錄,有明確誘因者(zhe)記錄每(mei)次(ci)癥狀(zhuang)誘因,用藥情況及(ji)治(zhi)療(liao)(liao)效果。
1.治療目標
(1)完全控制癥狀;
(2)預(yu)防疾病發作或病情加劇;
(3)肺功(gong)能接近個(ge)體最佳值;
(4)活動能力(li)正常;
(5)提高自我(wo)認識和(he)處(chu)理急(ji)性加重(zhong)的能力,減少急(ji)診或(huo)住(zhu)院幾率(lv);
(6)避免(mian)藥物的(de)不良反(fan)應;
(7)防止不可逆性(xing)氣(qi)道(dao)阻塞;
(8)預防哮喘引起死亡。
2.哮喘防治(zhi)基本臨(lin)床(chuang)策略(lve)
(1)長期抗炎治(zhi)(zhi)療(liao)是(shi)基礎的治(zhi)(zhi)療(liao),首選吸入(ru)激素(su)。常(chang)(chang)用(yong)吸入(ru)藥物有倍氯米松(beclomethasone,BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(momethasone)等,后二(er)者生(sheng)物活性更(geng)強,作用(yong)更(geng)持久。通常(chang)(chang)需規律吸入(ru)一(yi)周以(yi)上方能生(sheng)效。
(2)應急緩(huan)解癥狀的(de)首(shou)選(xuan)藥(yao)物(wu)是(shi)吸入β2激(ji)動(dong)劑(ji)。β2激(ji)動(dong)劑(ji)主要通過激(ji)動(dong)呼吸道的(de)β2受體,激(ji)活腺苷酸環化酶,使細胞(bao)內的(de)環磷酸腺苷(cAMP)含量增加,游(you)離Ca減少,從而松弛支氣管平滑(hua)肌,是(shi)控制哮喘急性發(fa)作的(de)首(shou)選(xuan)藥(yao)物(wu)。
(3)規律吸(xi)入(ru)激(ji)素后(hou)病情控(kong)制不理(li)想者,宜加(jia)用吸(xi)入(ru)長效β2激(ji)動劑(ji),或緩釋(shi)茶堿,或白三烯調節(jie)劑(ji)(聯合用藥);亦可考慮(lv)增加(jia)吸(xi)入(ru)激(ji)素量。
(4)重癥(zheng)哮喘(chuan)患者(zhe),經過(guo)上述(shu)治(zhi)療(liao)仍長期反復發作時,可考(kao)慮(lv)做強(qiang)化(hua)治(zhi)療(liao)。即按照嚴重哮喘(chuan)發作處理,給予大劑量(liang)激素(su)等(deng)治(zhi)療(liao),待癥(zheng)狀完全控(kong)制、肺功(gong)能恢復最(zui)佳水平和PEF波動率正常后(hou)2至4天后(hou),逐漸減少激素(su)用量(liang)。部分患者(zhe)經過(guo)強(qiang)化(hua)治(zhi)療(liao)階段后(hou)病情控(kong)制理想。
3.綜(zong)合(he)治療的治療措施(shi)
(1)消(xiao)除病(bing)因和誘發原(yuan)因。
(2)防(fang)治(zhi)合并存在的(de)疾病,如:過敏性(xing)鼻(bi)炎(yan),反流性(xing)食管(guan)炎(yan)等(deng)。
(3)免疫調節治療。
(4)經常檢查吸入藥(yao)物使用是否(fou)正確和對(dui)醫囑的依從(cong)性。
哮(xiao)喘的轉(zhuan)歸和預后(hou)因人(ren)而異(yi),與(yu)正確的治療方案(an)關系密切。兒童哮(xiao)喘通過(guo)積極(ji)而規范的治療,臨(lin)床控(kong)制率可達(da)95%。輕癥容易恢(hui)復,病情重,氣道反應性增高明顯(xian),或伴有其他(ta)過(guo)敏性疾病不易控(kong)制。若長(chang)期發作而并發慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺源性心臟(zang)病者,預后(hou)不良。
哮喘(chuan)患者(zhe)(zhe)的(de)教育(yu)與管(guan)理(li)是提高療效、減少復發、提高患者(zhe)(zhe)生(sheng)活質量的(de)重要措施(shi),醫(yi)生(sheng)應(ying)為每位初(chu)診哮喘(chuan)患者(zhe)(zhe)制(zhi)定防治計劃(hua),使患者(zhe)(zhe)了解或(huo)掌握以下內容:
1.相(xiang)信通過長期、適當(dang)、充分的治療(liao),完全可以有效(xiao)地(di)控制哮喘發作(zuo);
2.了(le)解(jie)哮喘的激發因(yin)素,結(jie)合每個人(ren)具(ju)體情況,找出(chu)各自的促激發因(yin)素,以及避免誘因(yin)的方法;
3.簡單了解哮喘的本質及(ji)發(fa)病(bing)機制;
4.熟悉(xi)哮喘發作的先兆(zhao)表現及相應的處理辦法;
5.學會在家中自行監測病情變化(hua),并(bing)進(jin)行評定,重點(dian)掌握峰流速(su)儀的(de)使用方法(fa),有條件的(de)可記錄哮喘(chuan)日記;
6.學(xue)會哮喘發(fa)作(zuo)時進(jin)行簡單的緊急(ji)自我處理辦法;
7.了解常用(yong)(yong)(yong)平喘藥物的(de)作(zuo)用(yong)(yong)(yong)、正確用(yong)(yong)(yong)量、用(yong)(yong)(yong)法(fa)及不良反應;
8.掌握不(bu)同(tong)吸入(ru)裝置的(de)正確用法;
9.知道什么情況下應去醫院(yuan)就診;
10.與醫(yi)生共同制定出防止哮喘復(fu)發,保持長(chang)期穩定的(de)方(fang)案。
哮喘(chuan)患(huan)者日常生(sheng)活中(zhong)需注意:避免(mian)接(jie)觸過敏(min)原:常用熱(re)水清(qing)洗床單、被單;不(bu)用地毯,定期(qi)清(qing)理(li)空調(diao)濾(lv)芯;家中(zhong)不(bu)要(yao)養動(dong)物(wu),搞(gao)好室內衛生(sheng),保持干燥;花粉(fen)高峰期(qi)減少外出,避免(mian)呼(hu)吸道感染,避免(mian)劇烈的(de)運動(dong)、情緒波動(dong),以免(mian)誘發(fa)哮喘(chuan)發(fa)作。