幼年(nian)型(xing)類風濕(shi)關節炎(yan)(JRA)是小(xiao)兒時期一種常(chang)見的結(jie)締組(zu)織病(bing),以(yi)慢性關節炎(yan)為(wei)其(qi)主要特點(dian),可伴有(you)全(quan)身多系統損害。
國(guo)際風(feng)濕(shi)病(bing)學聯盟兒(er)科常委專家組將兒(er)童時期不明原因關節腫脹持(chi)續6周以上,統一定為(wei)幼(you)年(nian)特發(fa)性關節炎(yan)(JIA),從而取(qu)代幼(you)年(nian)類風(feng)濕(shi)關節炎(yan)和幼(you)年(nian)慢性關節炎(yan)。
病(bing)因不(bu)清。認為與感(gan)染誘發易感(gan)人群產生(sheng)異常(chang)免疫反(fan)應(ying)有關(guan):
1.感染因素
約35%患者(zhe)關節液細胞中能分(fen)離出風疹病毒(du),部分(fen)有柯薩(sa)基(ji)病毒(du)或腺(xian)病毒(du)或微小病毒(du)B19(HPV-B19)感染依據。
2.遺傳因素
有很多資料證實主要組(zu)織相容性復合基因(MHC)特性決定了(le)個(ge)(ge)體在(zai)一定條(tiao)件下(xia)是(shi)否(fou)發(fa)生(sheng)異常免疫(yi)反應及發(fa)生(sheng)何種類型、何種程(cheng)度的免疫(yi)反應,決定了(le)該個(ge)(ge)體是(shi)否(fou)發(fa)生(sheng)免疫(yi)損傷。
3.免疫學因素
在(zai)病程的不同時期可以測出不同的優(you)勢T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)克隆,最多(duo)見(jian)的是CD4+T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)。T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)與(yu)巨噬細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)被大量激活將(jiang)產生過多(duo)的細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)因子,介(jie)導關節組織(zhi)損(sun)傷,如白(bai)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)介(jie)素(IL-1、-6、-8),腫瘤壞死因子(TNF),粒-單細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)集落刺激因子(GM-CSF)等,IL-1可誘導滑膜成(cheng)纖維(wei)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)及關節軟骨細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)合成(cheng)前列腺素E2及合成(cheng)蛋白(bai)酶。
本病可發于任何年(nian)齡(ling),年(nian)齡(ling)在4歲以上多(duo)見,女孩(hai)(hai)在1~2歲為發病高峰(feng),男(nan)孩(hai)(hai)則在2歲與9歲兩個年(nian)齡(ling)組(zu)為發病高峰(feng)。根據起(qi)病最(zui)初6個月的臨床表現,可分3型。
1.全身型
可(ke)發生于任何年齡,發病(bing)高(gao)峰在5~10歲,無明(ming)顯性別(bie)差異。本型(xing)的特(te)點為起病(bing)多急驟,伴有明(ming)顯的全身癥(zheng)狀。
(1)發(fa)熱(re)弛張型高熱(re)是此型的(de)特點,體溫每日波動于36℃~41℃之間,驟升驟降(jiang),一日內可(ke)出現1~2次(ci)高峰,高熱(re)時可(ke)伴有寒戰和全(quan)身中毒癥狀,如(ru)乏力、食(shi)欲減退、肌肉(rou)和關節(jie)疼痛等,熱(re)退后(hou)患兒活動如(ru)常,無明顯痛苦。發(fa)熱(re)可(ke)持續數周至數月,自然緩解(jie)后(hou)常復發(fa)。
(2)皮(pi)疹也是此型的典型癥狀,具(ju)有診斷(duan)意義,其特(te)征為于(yu)發(fa)熱(re)時出現(xian),隨著體溫升降而出現(xian)或消退。皮(pi)疹呈淡紅色斑丘(qiu)疹,可融合(he)成片(pian)。可見(jian)于(yu)身體任(ren)何部位,但于(yu)胸部和四肢近端多見(jian)。
(3)關節(jie)(jie)(jie)癥狀(zhuang)關節(jie)(jie)(jie)炎是本病的(de)主(zhu)要癥狀(zhuang)之一,發生(sheng)率(lv)在80%以(yi)上。可(ke)為多關節(jie)(jie)(jie)炎或少關節(jie)(jie)(jie)炎。常(chang)在發熱(re)時加劇,熱(re)退后減輕或緩解。以(yi)膝關節(jie)(jie)(jie)最常(chang)受(shou)累,手(shou)指關節(jie)(jie)(jie)、腕、肘、肩、踝關節(jie)(jie)(jie)也常(chang)受(shou)到侵犯(fan)。關節(jie)(jie)(jie)常(chang)表現為對稱性腫(zhong)脹(zhang)、壓痛和晨(chen)僵,反復發作(zuo)數年后,可(ke)出現畸(ji)形。最常(chang)見的(de)關節(jie)(jie)(jie)畸(ji)形是腕關節(jie)(jie)(jie)強(qiang)直、掌指關節(jie)(jie)(jie)半脫位和手(shou)指“天鵝頸”樣畸(ji)形。
(4)肝脾及淋巴結腫(zhong)(zhong)大約(yue)半數病例(li)有肝脾腫(zhong)(zhong)大,可(ke)伴有輕度(du)肝功能異(yi)常(chang),少數患兒(er)可(ke)出(chu)現黃疸,體溫正常(chang)后肝脾可(ke)縮小。多數患兒(er)可(ke)有全身淋巴結腫(zhong)(zhong)大,腸系膜淋巴結腫(zhong)(zhong)大時可(ke)出(chu)現腹痛。
(5)胸膜(mo)炎(yan)(yan)及(ji)心(xin)包炎(yan)(yan)約1/3患(huan)兒出現胸膜(mo)炎(yan)(yan)或心(xin)包炎(yan)(yan),但無(wu)明顯癥狀。心(xin)肌也可受(shou)累(lei),但罕(han)見心(xin)內(nei)膜(mo)炎(yan)(yan)。少數患(huan)兒伴有肺間(jian)質損(sun)害(hai)。
(6)神經系統癥狀部分患兒出現腦(nao)膜刺(ci)激(ji)癥狀及腦(nao)病表現,如頭痛、嘔(ou)吐、抽搐(chu)、腦(nao)脊液壓(ya)力增高及腦(nao)電圖(tu)改變(bian)。
2.多關節炎型
女(nv)孩(hai)多見(jian),起(qi)病年(nian)齡有2個(ge)高峰,1~3歲和(he)青春早期。受累關(guan)(guan)節(jie)≥5個(ge),尤(you)以指(zhi)趾小關(guan)(guan)節(jie)受累比較突出(chu)。起(qi)病緩慢或急驟,表現(xian)為關(guan)(guan)節(jie)僵硬、腫痛和(he)局部發熱(re),一般很(hen)少發紅。通常(chang)從大關(guan)(guan)節(jie)開始,如(ru)膝、踝(huai)、肘(zhou),逐漸累及小關(guan)(guan)節(jie),出(chu)現(xian)梭狀指(zhi)。約1/2病兒(er)頸椎關(guan)(guan)節(jie)受累,致頸部活動受限。顳頜關(guan)(guan)節(jie)受累造成咀嚼困難。少數(shu)發生(sheng)環、杓(喉部軟骨)關(guan)(guan)節(jie)炎,致聲啞及喉喘鳴。晚期可(ke)出(chu)現(xian)髖關(guan)(guan)節(jie)受累及股(gu)骨頭破壞,發生(sheng)運(yun)動障礙(ai)。關(guan)(guan)節(jie)癥狀反復(fu)發作、持續(xu)數(shu)年(nian)者關(guan)(guan)節(jie)僵直變形,關(guan)(guan)節(jie)附(fu)近(jin)肌肉(rou)萎縮。
3.少關節炎型
通常在1~3歲起病(bing),受累(lei)關(guan)(guan)節(jie)不(bu)超過四個。膝關(guan)(guan)節(jie)最常受累(lei),其次是踝(huai)關(guan)(guan)節(jie),再(zai)次是手的小關(guan)(guan)節(jie),但幾乎任(ren)何關(guan)(guan)節(jie)均可受累(lei)。約20%的少關(guan)(guan)節(jie)型(xing)JIA患兒發生虹膜睫狀體(ti)(ti)炎,抗(kang)核抗(kang)體(ti)(ti)陽(yang)性患兒更易發生。
JIA診斷主要依靠其臨床特(te)征,實(shi)驗(yan)室(shi)檢查的任何(he)一(yi)個項目(mu)都不具備確診價值,但可幫(bang)助除外(wai)其他疾(ji)病。
1.類(lei)風(feng)濕(shi)因子(RF)
60%的(de)患者類風(feng)(feng)濕(shi)(shi)(shi)因(yin)子(zi)高滴(di)度升高,但(dan)RF陽性可見于如(ru)病毒性感染、結核等感染。類風(feng)(feng)濕(shi)(shi)(shi)因(yin)子(zi)的(de)效價與病程的(de)進展和治愈有一定的(de)相關(guan)性,因(yin)此,臨床上會把(ba)類風(feng)(feng)濕(shi)(shi)(shi)因(yin)子(zi)作為臨床觀察治療效果的(de)重要指(zhi)標。但(dan)類風(feng)(feng)濕(shi)(shi)(shi)因(yin)子(zi)不是類風(feng)(feng)濕(shi)(shi)(shi)關(guan)節(jie)炎的(de)特異性診斷方(fang)法。
2.抗核抗體(ANA)
20%~30%患兒ANA檢測陽(yang)性,但JIA不同亞型中ANA陽(yang)性率差異較大(da)。
3.抗中性粒(li)細胞胞漿抗體(ANCA)
有報告(gao)稱JIA患者血(xue)清(qing)中(zhong)ANCA檢測陽性率達35%,其中(zhong)多(duo)關節炎型44%陽性,少(shao)關節炎型36%陽性,全(quan)身型僅16%陽性。
4.關節液分析
關(guan)節液分析不能確診JIA,但可以(yi)鑒別化膿(nong)性(xing)關(guan)節炎(yan)和痛風(feng)性(xing)關(guan)節炎(yan):化膿(nong)性(xing)關(guan)節炎(yan)液外觀呈混濁的綠,黃色,有大量的白細(xi)胞(bao),以(yi)多形(xing)核細(xi)胞(bao)為主,痛風(feng)在兒童少(shao)見。
5.滑膜組織學
組織學改(gai)變與其(qi)他(ta)風(feng)濕性(xing)疾病(bing)(bing)相(xiang)似(si),滑膜(mo)活檢(jian)可(ke)除外慢性(xing)化膿性(xing)關節炎,結核(he)性(xing)關節炎及(ji)其(qi)他(ta)少見病(bing)(bing)如(ru)類肉瘤病(bing)(bing),滑膜(mo)腫瘤等。
6.急性期(qi)反應物
多數(shu)患(huan)者急(ji)性(xing)期反(fan)(fan)應物(wu)增(zeng)加,血沉明顯加快(kuai),但少(shao)關節(jie)型患(huan)者常例(li)外(wai),血沉多數(shu)正常,在多關節(jie)型和全身型患(huan)者中急(ji)性(xing)期反(fan)(fan)應物(wu)檢測并無確診價值,適于病程中隨訪。
7.血常規
常見(jian)輕度貧血,全身(shen)型偶(ou)見(jian)重(zhong)度貧血,外周血白細胞增加(jia)在全身(shen)型中尤為(wei)突(tu)出。
8.X線檢查
X線(xian)及(ji)(ji)其(qi)他成像(xiang)技(ji)術可為判斷患者關節(jie)(jie)受損范圍提(ti)供幫助,疾病早期(qi)X線(xian)僅顯示(shi)軟組織腫脹,關節(jie)(jie)周(zhou)圍骨(gu)質疏松,關節(jie)(jie)附(fu)近呈現骨(gu)膜炎(yan),晚期(qi)才能見(jian)到關節(jie)(jie)骨(gu)破壞(huai)。全身型胸部X線(xian)可有胸膜炎(yan)或心包炎(yan)所致心影擴大,以及(ji)(ji)風濕性(xing)肺病變。
9.骨核素掃描和磁共振(MRI)超(chao)聲波圖(tu)像
對診斷(duan)關節(jie)病變均有幫助,骨掃描(miao)有助于鑒別(bie)感(gan)(gan)染或發現(xian)惡性腫瘤,超聲波可(ke)發現(xian)關節(jie)腔滲出和(he)滑膜(mo)增厚(hou),MRI比普通X線檢(jian)查更敏感(gan)(gan),可(ke)發現(xian)輕度骨質破壞。
本病的診斷主要依據(ju)臨(lin)床表(biao)現,凡全身癥狀或關節病變持(chi)續6周以上,能排除其他疾病者(zhe),可考(kao)慮本病。
根據本病臨床表現(xian)分為7型。
(1)全身型JIA
(2)少(shao)關節型JIA起病最(zui)初6個月,1~4個關節受(shou)累。
(3)多關(guan)節型JIA(RF陰性(xing))起病最初6個月,5個關(guan)節受累,RF陰性(xing)。
(4)多關節(jie)型JIA(RF陽(yang)性)起病最(zui)初6個月,5個關節(jie)受(shou)累,RF陽(yang)性。
(5)銀屑(xie)病性JIA
(6)與附著點(dian)炎性反應相關的關節炎
(7)未定類的JIA
以(yi)高熱,皮疹等全(quan)(quan)身癥狀(zhuang)為主者(zhe)應與全(quan)(quan)身感染(如(ru)敗血(xue)癥,結核和病毒感染),惡性(xing)(xing)(xing)病(如(ru)白血(xue)病,淋巴瘤(liu)(liu)及(ji)(ji)(ji)惡性(xing)(xing)(xing)網狀(zhuang)細胞增多癥以(yi)及(ji)(ji)(ji)其他(ta)惡性(xing)(xing)(xing)腫瘤(liu)(liu)等)相鑒(jian)別,以(yi)關(guan)節(jie)受(shou)累為主者(zhe),除了與風濕熱,化膿性(xing)(xing)(xing)關(guan)節(jie)炎,關(guan)節(jie)結核,創傷性(xing)(xing)(xing)關(guan)節(jie)炎等鑒(jian)別外,還應與系(xi)統性(xing)(xing)(xing)紅斑性(xing)(xing)(xing)狼瘡、混合性(xing)(xing)(xing)結締(di)組織病、炎性(xing)(xing)(xing)腸病和銀(yin)屑病以(yi)及(ji)(ji)(ji)血(xue)管炎綜合征(過敏性(xing)(xing)(xing)紫癜,血(xue)清病,川崎(qi)病)合并關(guan)節(jie)炎相鑒(jian)別。
1.全身型
患兒可伴(ban)發脾腫(zhong)(zhong)大(da)、淋巴(ba)結腫(zhong)(zhong)大(da)、心包炎(yan)、胸膜(mo)(mo)炎(yan)、貧血(xue)、彌散性血(xue)管內凝(ning)血(xue)、腸系膜(mo)(mo)淋巴(ba)結病變(bian)或腹膜(mo)(mo)炎(yan)、驚(jing)厥等(deng),反(fan)復發作可致發育遲緩。
2.多關節型
患兒(er)可(ke)伴發聲(sheng)啞(ya),喉喘鳴和飲食困難,類(lei)風濕因子(zi)陽性(xing)多(duo)關節型JIA患兒(er)可(ke)伴發類(lei)風濕性(xing)血管炎(yan),并發干(gan)燥綜(zong)合征及(ji)Fetly綜(zong)合征。
3.少關節型
患兒可(ke)因關節周(zhou)圍組織(zhi)攣縮,導致屈曲障礙,發(fa)生(sheng)雙腿長度(du)不等而呈(cheng)跛行(xing),可(ke)并(bing)發(fa)慢性(xing)(xing)虹膜睫(jie)狀體炎,繼發(fa)性(xing)(xing)青光眼(yan),白內障,導致嚴(yan)重視力障礙或(huo)失明,可(ke)伴發(fa)于(yu)強直性(xing)(xing)脊柱炎,炎癥性(xing)(xing)腸病(bing)和瑞特(te)病(bing)等。
1.一般治療
急性發熱期(qi)應臥床休息,待病(bing)情好轉應適(shi)當活(huo)動,部(bu)分(fen)病(bing)例(li)可進行適(shi)當體療(liao)或理(li)療(liao)及功能鍛煉(lian),以(yi)防止關節畸形。
2.非甾體抗炎藥
療(liao)效(xiao)肯定,容易耐受(shou)。布(bu)洛芬為最(zui)常用的藥物,治療(liao)無效(xiao)或不能耐受(shou),應在醫生的指(zhi)導下換用其他非類固醇抗炎藥。
3.腎(shen)上腺皮質(zhi)激素
全(quan)身應用(yong)僅能改(gai)善癥狀(zhuang),不能改(gai)變預后。對有嚴重(zhong)關節外病(bing)變如心包炎、胸膜(mo)炎、虹膜(mo)睫狀(zhuang)體炎者(zhe)或疾病(bing)急性發作全(quan)身癥狀(zhuang)較(jiao)重(zhong)時短(duan)期使用(yong)。
4.免疫抑制劑
如環磷酰胺(an)、甲氨蝶呤、硫唑(zuo)嘌呤等(deng),對嚴重病(bing)例不僅可抑制炎癥,加強激素(su)療效,并可減(jian)少激素(su)用量。
5.外科手術
疾病晚(wan)期關(guan)節畸形并功能障(zhang)礙者,行(xing)關(guan)節置換術提高生活質量。早期滑(hua)膜(mo)炎或嚴重滑(hua)膜(mo)炎藥物治療無效時,可(ke)行(xing)滑(hua)膜(mo)切(qie)除術。
致殘率(lv)(lv)高,未經治療者,兩年致殘率(lv)(lv)達50%,3年致殘率(lv)(lv)可達70%。