勃(bo)(bo)(bo)起(qi)(qi)功(gong)(gong)能(neng)(neng)(neng)障礙(erectile dysfunction,ED)是最常(chang)見的一(yi)種男性性功(gong)(gong)能(neng)(neng)(neng)障礙,指(zhi)陰莖(jing)(jing)持(chi)續不(bu)能(neng)(neng)(neng)達(da)到或維持(chi)足(zu)夠的勃(bo)(bo)(bo)起(qi)(qi)以完成滿意性生(sheng)活,病程3個(ge)月以上。既(ji)往將男子“性無能(neng)(neng)(neng)”泛稱為“陽痿(wei)”,其科(ke)學界(jie)定(ding)不(bu)確切,并且帶(dai)有歧視(shi)性貶義。直(zhi)到1992年(nian),美國(guo)國(guo)立(li)衛(wei)生(sheng)院經有關專家討論,決定(ding)用勃(bo)(bo)(bo)起(qi)(qi)功(gong)(gong)能(neng)(neng)(neng)障礙(ED)一(yi)詞代替陽痿(wei),并將陰莖(jing)(jing)勃(bo)(bo)(bo)起(qi)(qi)功(gong)(gong)能(neng)(neng)(neng)障礙定(ding)義為:陰莖(jing)(jing)持(chi)續不(bu)能(neng)(neng)(neng)達(da)到和(或)維持(chi)足(zu)夠的勃(bo)(bo)(bo)起(qi)(qi)以獲(huo)得滿意的性生(sheng)活(性交(jiao))。
勃起功(gong)能(neng)障礙的病(bing)因可以分為:
1.精神心理性ED
指緊張、壓(ya)力、抑郁(yu)、焦(jiao)慮和(he)(he)夫(fu)妻感情(qing)不和(he)(he)等精神(shen)心(xin)理因素(su)(su)所(suo)造成(cheng)的(de)勃起(qi)功能障礙。如(ru)日常夫(fu)妻關系不協調、性知識缺乏、不良(liang)性經(jing)歷、生活工作或經(jing)濟壓(ya)力、對媒體宣傳的(de)誤讀(du)誤解(jie)、對疾(ji)病(bing)(bing)和(he)(he)處方藥副作用的(de)恐(kong)懼所(suo)致的(de)焦(jiao)慮和(he)(he)抑郁(yu)性心(xin)理障礙和(he)(he)環境因素(su)(su)等;精神(shen)性疾(ji)病(bing)(bing)也是誘發(fa)ED的(de)常見病(bing)(bing)因之一,患者精神(shen)性疾(ji)病(bing)(bing)癥狀的(de)嚴重程度與功能障礙均呈正相關。
2.器質性ED
(1)血(xue)管(guan)性(xing)原因(yin) 血(xue)管(guan)性(xing)病(bing)(bing)變是ED的(de)(de)主要原因(yin),占ED病(bing)(bing)例的(de)(de)近(jin)50%,包括(kuo)任(ren)何可(ke)能(neng)導致陰(yin)莖(jing)海綿體(ti)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)血(xue)流(liu)減少的(de)(de)疾病(bing)(bing),如(ru)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)粥樣硬(ying)化、動(dong)脈(mo)(mo)(mo)損(sun)傷、動(dong)脈(mo)(mo)(mo)狹窄、陰(yin)部(bu)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)分流(liu)及心功能(neng)異(yi)常等,或有(you)礙靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)回(hui)流(liu)閉合機制的(de)(de)陰(yin)莖(jing)白膜、陰(yin)莖(jing)海綿竇內平滑肌減少所致的(de)(de)陰(yin)莖(jing)靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)漏(lou)。幾乎所有(you)能(neng)導致高(gao)血(xue)壓的(de)(de)危(wei)險因(yin)素(su),如(ru)吸煙、高(gao)脂血(xue)癥、肥胖等均能(neng)增加(jia)ED的(de)(de)發病(bing)(bing)率(lv)
(2)神經(jing)性(xing)原因 中樞(shu)、外(wai)周神經(jing)疾病(bing)或(huo)損傷(shang)均可以導致勃起功能障礙,中樞(shu)性(xing)如(ru)(ru)腦卒(zu)中、腫瘤(liu)、Parkinson病(bing)、脊髓病(bing)變、腰間盤疾病(bing)、多(duo)發(fa)性(xing)硬化、多(duo)發(fa)性(xing)萎縮;周圍神經(jing)病(bing)變如(ru)(ru)糖尿病(bing)、酒精中毒、尿毒癥(zheng)、多(duo)發(fa)性(xing)神經(jing)病(bing)變等。
(3)手術與外傷(shang) 大血(xue)管手術、盆(pen)腔或腹(fu)膜后手術或創傷(shang),如前列腺癌(ai)根(gen)治(zhi)術、腹(fu)會陰直腸(chang)癌(ai)根(gen)治(zhi)術等手術及骨(gu)盆(pen)骨(gu)折、腰椎壓縮性骨(gu)折或騎(qi)跨(kua)傷(shang),可以引起陰莖勃起有關的血(xue)管和神(shen)經損傷(shang),導致(zhi)勃起功能障礙。
(4)內分泌疾患、慢(man)性病和長期(qi)服用(yong)某些藥(yao)物 如(ru)性腺功(gong)能(neng)減退癥(zheng)、甲狀(zhuang)腺疾病、肢端肥大(da)癥(zheng)等(deng)任何導致血睪酮水平降低、改變下(xia)丘(qiu)腦(nao)-垂體-性腺軸功(gong)能(neng)的(de)疾患,藥(yao)物,如(ru)抗高血壓藥(yao)(利尿劑(ji)和β-受體阻(zu)滯劑(ji))、抗抑(yi)郁藥(yao)、抗精神病藥(yao)、抗雄激素(su)藥(yao)、抗組胺藥(yao)、毒品(海洛因(yin)、可卡因(yin)及美沙酮等(deng))均可以引起(qi)勃(bo)起(qi)功(gong)能(neng)障礙。
(5)陰(yin)莖(jing)(jing)(jing)本身(shen)疾病(bing) 陰(yin)莖(jing)(jing)(jing)解剖或結(jie)構(gou)異(yi)常,如陰(yin)莖(jing)(jing)(jing)硬結(jie)癥、小陰(yin)莖(jing)(jing)(jing)、陰(yin)莖(jing)(jing)(jing)彎曲畸形、嚴重包莖(jing)(jing)(jing)和(he)包皮龜頭炎。
3.混合性ED
指精神心理因(yin)(yin)素和器(qi)(qi)質(zhi)性病(bing)(bing)因(yin)(yin)共(gong)同(tong)導致的(de)(de)(de)勃(bo)起(qi)(qi)功(gong)能障(zhang)礙。此(ci)外,由于(yu)器(qi)(qi)質(zhi)性ED未得(de)到及時的(de)(de)(de)治療,患(huan)者心理壓(ya)(ya)力加重,害怕(pa)性交失敗,使ED治療更加趨向(xiang)復雜。ED可(ke)由一種(zhong)或(huo)多種(zhong)疾病(bing)(bing)和其(qi)他(ta)因(yin)(yin)素引(yin)起(qi)(qi)。常(chang)見的(de)(de)(de)如糖(tang)尿病(bing)(bing)、高(gao)血(xue)壓(ya)(ya)、心腦血(xue)管疾病(bing)(bing)、外傷、手術(shu)損傷等(deng)原(yuan)發疾病(bing)(bing),以及精神心理、藥物、生活方式及社會環境因(yin)(yin)素等(deng)。各(ge)種(zhong)疾病(bing)(bing)及致病(bing)(bing)因(yin)(yin)素通過(guo)各(ge)自不同(tong)的(de)(de)(de)或(huo)共(gong)同(tong)的(de)(de)(de)途徑導致ED發生。
陰莖持續(xu)不能達(da)到或(huo)維持足夠勃起,病(bing)程3個(ge)月以(yi)上。
(一)體格檢查
除詳細(xi)詢問(wen)病史(shi),特別是(shi)(shi)性生活史(shi)外,體(ti)格檢(jian)查(cha)是(shi)(shi)診斷ED所必須的(de)(de)。重點檢(jian)查(cha)與ED有關的(de)(de)神經、內分泌、心血管系統及(ji)生殖器官的(de)(de)缺陷及(ji)異常。
1.一般情況
應注意體型(xing)、毛發(fa)及皮下脂肪分布、肌(ji)肉力量、第二性征、有(you)(you)無男乳女化等。這(zhe)對提(ti)示有(you)(you)無皮質醇癥(zheng)、甲狀腺疾病、高泌乳素癥(zheng)、睪丸(wan)等性腺功能(neng)異常(chang)有(you)(you)關。
2.心血管系統
測(ce)定血壓和四肢脈搏(bo)、股(gu)動(dong)脈、腘動(dong)脈搏(bo)動(dong)消失或減弱(ruo)提示可能有腹(fu)主動(dong)脈、髂動(dong)脈栓塞(sai)或狹窄。
3.神經系統
著(zhu)重注(zhu)意腰下(xia)部、下(xia)肢、會陰及陰莖的痛(tong)覺、觸覺和溫(wen)差(cha)感覺,陰莖及腳趾的振動(dong)覺,球海綿體反射(當(dang)刺激陰莖龜頭(tou)時,插(cha)入肛門(men)內手指應感到肛門(men)括約肌收(shou)縮(suo))等神(shen)經系統變化情(qing)況。
4.外生殖器
(1)陰(yin)莖(jing)(jing)大小、外形(xing)及包(bao)皮(pi)有無異常。應仔細觸摸陰(yin)莖(jing)(jing)海綿體,若有纖(xian)維斑塊,提示有陰(yin)莖(jing)(jing)海綿體硬結癥(zheng)。包(bao)莖(jing)(jing)、包(bao)皮(pi)粘連或包(bao)皮(pi)系帶過(guo)短(duan),均可影(ying)響(xiang)正(zheng)常勃起功(gong)能(neng);
(2)睪丸(wan)大小、質地,有無鞘膜積(ji)液、附睪囊(nang)腫(zhong)和精索(suo)靜脈曲張等。巨大鞘膜積(ji)液和疝氣也會影響正常性交;
(3)肛門(men)指檢前列腺大小(xiao)、質地、有無結節(jie)和觸痛,肛門(men)括約(yue)肌張力等(deng),對(dui)50歲(sui)以上的(de)ED患(huan)者更應重視(shi)肛門(men)指檢。
(二)實驗(yan)室檢(jian)查
實驗室檢查應(ying)根據(ju)患者(zhe)其他主訴及危險因素做(zuo)個體化安排(pai)。
1.血、尿常規(gui)、生化及(ji)肝腎(shen)功能測定
空腹(fu)血(xue)糖,高、低密度脂(zhi)蛋白及肝(gan)腎(shen)功能檢查(cha)對發現糖尿病、血(xue)脂(zhi)代謝異常和慢(man)性(xing)肝(gan)腎(shen)疾病是必要的。
2.激素水平測定(ding)
黃體(ti)生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睪(gao)酮(T)及雌二醇(E2),對50歲以上(shang)患者或懷疑前(qian)列(lie)腺(xian)癌者應檢測前(qian)列(lie)腺(xian)特異(yi)抗原(PSA),是(shi)否應作為(wei)常規(gui)檢查尚有爭論。
(三)特殊檢查
少數勃起功(gong)能障礙患者(約(yue)占(zhan)15%)由于對(dui)非創傷性治療無效,為進一步了解勃起功(gong)能障礙的(de)確切發病原(yuan)因或機制,需要有選擇地作下列項目中的(de)某些(xie)檢查。
1.夜間陰(yin)莖(jing)勃起試驗(yan)(NPT)
臨床上可幫助區分心理性還是器質性ED。
2.陰(yin)莖海綿體注射血管活性(xing)藥物試驗(ICI)
陰(yin)莖海綿體注(zhu)射(she)血管活性(xing)(xing)藥物(wu)能誘導精神性(xing)(xing)、神經(jing)性(xing)(xing)、激素性(xing)(xing)及(ji)輕度(du)血管性(xing)(xing)ED患者(zhe)(zhe)的陰(yin)莖勃(bo)起(qi),特(te)別是(shi)神經(jing)性(xing)(xing)ED患者(zhe)(zhe)。
3.彩色雙功(gong)能超聲檢查(CDU)
該檢查無創(chuang)傷,可在(zai)門診(zhen)進行。
4.陰莖海綿體測壓(CM)
該法是診斷靜(jing)脈性勃起功能障礙的有效方法。
5.陰莖海綿體(ti)造影(ying)
1981年Wespes等首次(ci)將陰莖海綿體灌注造(zao)影術(shu)用(yong)于臨床(chuang),提(ti)高了對靜(jing)脈性ED的認識,同時也為(wei)靜(jing)脈性ED的治療提(ti)供了依據(ju)。
6.選(xuan)擇性陰(yin)莖動(dong)脈造(zao)影(ying)
動脈(mo)造影(ying)仍然(ran)是評估(gu)陰莖血供異常的定(ding)位和定(ding)性的主要方法。
7.勃起功能障礙的神經檢(jian)測
在勃起反(fan)應的神(shen)經傳導過程中(zhong),自主神(shen)經系(xi)統(tong)起著重(zhong)要的作用。
8.海綿體活檢
海(hai)(hai)綿(mian)(mian)(mian)體(ti)平滑肌(ji)(ji)細胞和海(hai)(hai)綿(mian)(mian)(mian)體(ti)腔隙的(de)(de)病(bing)理改(gai)變如平滑肌(ji)(ji)數量減少(shao),細胞超微結(jie)構改(gai)變及(ji)大(da)量纖維組織增生可(ke)降低平滑肌(ji)(ji)細胞和海(hai)(hai)綿(mian)(mian)(mian)竇的(de)(de)順應性和彈性,從而造成動脈(mo)充(chong)盈(ying)不足(zu)和靜脈(mo)阻斷不全,進而導致勃起(qi)不堅。陰(yin)莖(jing)海(hai)(hai)綿(mian)(mian)(mian)體(ti)活檢可(ke)以直接評(ping)價海(hai)(hai)綿(mian)(mian)(mian)體(ti)功(gong)能,在某些陽(yang)萎患(huan)者的(de)(de)病(bing)因(yin)診斷中(zhong)非常必(bi)要(yao)。
根(gen)據患者在(zai)性(xing)生活時(shi)(shi)出現勃(bo)起(qi)硬度不(bu)夠或者持續時(shi)(shi)間不(bu)足(zu)以完成性(xing)生活,且超過(guo)3個(ge)月,即可做(zuo)出診斷。可通(tong)過(guo)詢問病史、相關實驗(yan)室檢(jian)查和勃(bo)起(qi)功能評(ping)分表,進一步區分類型。
國際上制(zhi)定了許多評(ping)價勃起功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)障礙(ai)(ai)(ai)的(de)問卷調查表(biao),最具權威的(de)是國際勃起功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)指數問卷調查表(biao)(international index of erectile function,IIEF),該表(biao)由(you)Rosen等于1997年設(she)計(ji),共有(you)15個(ge)問題(ti)。次年,Rosen等進(jin)一步(bu)將其簡化為5個(ge)問題(ti)(IIEF-5),在國際上被廣泛應用。另(ling)外,O'Leary等編(bian)制(zhi)的(de)簡要(yao)性功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)問卷和(he)Wagner等的(de)勃起功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)障礙(ai)(ai)(ai)生活質量(liang)評(ping)定表(biao)也能(neng)(neng)(neng)(neng)從不同的(de)側面(mian)反映患者的(de)勃起功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)狀況(kuang)。這(zhe)些量(liang)表(biao)有(you)助于診斷勃起功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)障礙(ai)(ai)(ai)和(he)其程度,并(bing)能(neng)(neng)(neng)(neng)進(jin)行(xing)療效評(ping)估。
1.性心理治療
由(you)于多(duo)數勃(bo)起(qi)功(gong)能障(zhang)礙患者存在(zai)(zai)心理(li)性(xing)(xing)(xing)因素,所以心理(li)治療(liao)是(shi)十分必(bi)要的(de),最好夫(fu)妻(qi)雙(shuang)方共同參與性(xing)(xing)(xing)心理(li)治療(liao)。性(xing)(xing)(xing)感集中訓練(lian)是(shi)目前(qian)心理(li)性(xing)(xing)(xing)勃(bo)起(qi)功(gong)能障(zhang)礙最重(zhong)要的(de)治療(liao)方法,適用(yong)于幾乎所有性(xing)(xing)(xing)功(gong)能障(zhang)礙的(de)治療(liao),其目的(de)在(zai)(zai)于解(jie)除焦(jiao)慮(lv),增進夫(fu)妻(qi)間溝通與交流,提高從語言(yan)交流到非語言(yan)交流的(de)技巧,逐(zhu)步改(gai)善夫(fu)妻(qi)關系和性(xing)(xing)(xing)功(gong)能。該法治療(liao)勃(bo)起(qi)功(gong)能障(zhang)礙的(de)改(gai)善率在(zai)(zai)20%~81%。
2.藥物治療
口服藥物是(shi)勃起功能障礙(ai)治(zhi)療(liao)中最簡單(dan)、最容易接受的一線治(zhi)療(liao)方法。
(1)非激素(su)類(lei)藥(yao)(yao)物(wu) 根據藥(yao)(yao)物(wu)作(zuo)用(yong)的(de)(de)部(bu)位大(da)致(zhi)可將其分為以下幾類(lei)。①作(zuo)用(yong)于中(zhong)樞(shu)系統的(de)(de)口服(fu)藥(yao)(yao)物(wu):如腎上腺受(shou)體(ti)拮(jie)抗劑(ji);多巴(ba)胺類(lei)藥(yao)(yao)物(wu);5-羥色胺受(shou)體(ti)拮(jie)抗劑(ji)。②作(zuo)用(yong)外(wai)周的(de)(de)口服(fu)藥(yao)(yao)物(wu):PDE5抑(yi)制劑(ji)(如西地那(nei)非、他達(da)拉非、伐地那(nei)非等)是特異性磷酸二酯酶抑(yi)制劑(ji),可抑(yi)制cGMP降解,提(ti)高(gao)cGMP濃(nong)度(du),從而使平滑肌松弛(chi),引起(qi)陰莖勃起(qi)。該類(lei)藥(yao)(yao)物(wu)是目前(qian)治(zhi)療ED的(de)(de)首選藥(yao)(yao)物(wu),總有效率超過70%。③外(wai)用(yong)藥(yao)(yao)物(wu):霜(shuang)劑(ji)和膏(gao)劑(ji)是勃起(qi)功(gong)能障礙治(zhi)療中(zhong)最古(gu)老的(de)(de)方(fang)法,但效果不確(que)切。
(2)激(ji)素(su)(su)類(lei)藥物 雄(xiong)激(ji)素(su)(su)替代療法主要用(yong)于(yu)內(nei)分泌性勃起(qi)功(gong)能障(zhang)礙的(de)治療,包括原發(fa)(fa)和(he)(he)繼(ji)(ji)發(fa)(fa)性性腺(xian)(xian)(xian)(xian)功(gong)能低(di)(di)下(xia)所引(yin)起(qi)的(de)ED。①原發(fa)(fa)性性腺(xian)(xian)(xian)(xian)功(gong)能低(di)(di)下(xia):睪(gao)(gao)丸腫瘤、克氏(shi)綜合征、外傷(shang)、手(shou)術(shu)等病(bing)變可導致體內(nei)睪(gao)(gao)酮水(shui)平(ping)下(xia)降、FSH和(he)(he)LH水(shui)平(ping)增高,此類(lei)患(huan)(huan)者(zhe)采用(yong)外源(yuan)性睪(gao)(gao)酮替代療法效果最好。②繼(ji)(ji)發(fa)(fa)性性腺(xian)(xian)(xian)(xian)功(gong)能低(di)(di)下(xia):繼(ji)(ji)發(fa)(fa)于(yu)下(xia)丘腦及垂體病(bing)變,由于(yu)缺乏促性腺(xian)(xian)(xian)(xian)激(ji)素(su)(su)造成性腺(xian)(xian)(xian)(xian)發(fa)(fa)育停(ting)滯,體內(nei)睪(gao)(gao)酮、FSH和(he)(he)LH水(shui)平(ping)均降低(di)(di)。經(jing)過補充促性腺(xian)(xian)(xian)(xian)激(ji)素(su)(su)或促性腺(xian)(xian)(xian)(xian)激(ji)素(su)(su)釋放激(ji)素(su)(su)后,可提高性欲、改善勃起(qi)功(gong)能。用(yong)于(yu)ED治療的(de)雄(xiong)激(ji)素(su)(su)主要有(you)十一(yi)酸睪(gao)(gao)酮膠(jiao)丸、注射(she)劑和(he)(he)貼劑等。對于(yu)前(qian)列腺(xian)(xian)(xian)(xian)癌或懷疑前(qian)列腺(xian)(xian)(xian)(xian)癌的(de)患(huan)(huan)者(zhe),禁忌應(ying)用(yong)雄(xiong)激(ji)素(su)(su)補充療法。
3.真空縮窄裝置(zhi)(VCD)
真空縮窄裝置(VCD)可用于任何原因(yin)所致的(de)(de)勃(bo)(bo)起(qi)功能障(zhang)礙,是(shi)治(zhi)療ED的(de)(de)二線方(fang)法。但引起(qi)勃(bo)(bo)起(qi)的(de)(de)血流(liu)(liu)動(dong)力學與(yu)正常勃(bo)(bo)起(qi)的(de)(de)血流(liu)(liu)動(dong)力學不(bu)同,它無海綿體和(he)平滑肌主動(dong)松弛。動(dong)物試(shi)驗(yan)表明(ming)(ming)使用VCD后動(dong)脈血流(liu)(liu)未(wei)增加,但靜脈回流(liu)(liu)明(ming)(ming)顯(xian)減少(shao),海綿體和(he)陰(yin)莖皮膚血液充盈(ying)導(dao)致陰(yin)莖膨(peng)大。該法適于PDE5抑(yi)制劑治(zhi)療無效,或不(bu)能耐受藥(yao)物治(zhi)療的(de)(de)患(huan)者,尤其適用于偶爾(er)有性(xing)生活(huo)的(de)(de)老(lao)年患(huan)者。不(bu)良(liang)反應包(bao)括陰(yin)莖疼痛、麻木、射精延遲等,應告知患(huan)者。負壓助(zhu)勃(bo)(bo)時(shi)間(jian)不(bu)宜(yi)超過30分鐘。禁忌證包(bao)括自發性(xing)異(yi)常勃(bo)(bo)起(qi)、間(jian)歇性(xing)異(yi)常勃(bo)(bo)起(qi)和(he)陰(yin)莖嚴重(zhong)畸形患(huan)者。
4.海綿體注射療(liao)法(fa)(ICI)
海綿體(ti)內(nei)藥(yao)(yao)(yao)物注(zhu)射是將(jiang)血(xue)管擴張藥(yao)(yao)(yao)物注(zhu)射入陰(yin)(yin)莖海綿體(ti)內(nei),使海綿體(ti)充血(xue)以達到陰(yin)(yin)莖勃(bo)起的(de)目(mu)的(de)。目(mu)前臨(lin)床上最(zui)常用(yong)于海綿體(ti)注(zhu)射治療勃(bo)起功能障礙的(de)藥(yao)(yao)(yao)物是罌粟堿、酚妥拉(la)明和前列腺素E1等,該法效果明顯(xian)、起效速度快(kuai)。隨著口服藥(yao)(yao)(yao)物的(de)廣泛(fan)使用(yong),由于該法屬于有創(chuang)性(xing)操作,有引起疼痛、出血(xue)、陰(yin)(yin)莖異常勃(bo)起和陰(yin)(yin)莖纖維化等副作用(yong),在臨(lin)床上的(de)應(ying)用(yong)越來越少。
5.外科治療
隨著新藥的問世和(he)對勃(bo)起功能(neng)障礙發病(bing)機制了解的增多,外(wai)(wai)科手(shou)術(shu)治療(liao)(liao)(liao)逐漸減少,但仍有一(yi)些勃(bo)起功能(neng)障礙患者(zhe)(zhe)需要手(shou)術(shu)加以(yi)解決,一(yi)般(ban)都是經其(qi)他各(ge)種治療(liao)(liao)(liao)無效者(zhe)(zhe)。外(wai)(wai)科療(liao)(liao)(liao)法包括假體(ti)植入、動脈血管(guan)重建(jian)及靜脈結(jie)扎。