甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)結(jie)節(jie)是(shi)指在甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)內的腫塊,可(ke)隨(sui)吞咽動作隨(sui)甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)而上下移動,是(shi)臨床常見的病(bing)(bing)(bing)癥,可(ke)由多種病(bing)(bing)(bing)因引起。臨床上有多種甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)疾(ji)病(bing)(bing)(bing),如甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)退行性變、炎癥、自身免疫以(yi)及新生物等(deng)都可(ke)以(yi)表(biao)現為(wei)結(jie)節(jie)。甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)結(jie)節(jie)可(ke)以(yi)單發(fa)(fa),也可(ke)以(yi)多發(fa)(fa),多發(fa)(fa)結(jie)節(jie)比單發(fa)(fa)結(jie)節(jie)的發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)率高(gao),但單發(fa)(fa)結(jie)節(jie)甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)癌的發(fa)(fa)生率較高(gao)。
甲(jia)狀腺結節可(ke)有多種(zhong)病因(yin)引起。
1.增生性結節性甲狀(zhuang)腺腫
碘(dian)攝入量過高(gao)或過低、食用致甲(jia)(jia)狀腺(xian)腫的(de)物質、服(fu)用致甲(jia)(jia)狀腺(xian)腫藥物或甲(jia)(jia)狀腺(xian)激素合成酶缺陷等。
2.腫瘤性結節
甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺良性(xing)腫(zhong)瘤(liu)、甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺乳頭狀(zhuang)(zhuang)癌(ai)、濾泡細胞(bao)癌(ai)、甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺髓樣癌(ai)、未分(fen)化癌(ai)、淋巴癌(ai)等甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺濾泡細胞(bao)和非濾泡細胞(bao)惡性(xing)腫(zhong)瘤(liu)以及轉移癌(ai)。
3.囊腫
結節性(xing)(xing)甲(jia)(jia)狀腺(xian)腫(zhong)、腺(xian)瘤退(tui)行性(xing)(xing)變和陳舊(jiu)性(xing)(xing)出血斑囊性(xing)(xing)變、甲(jia)(jia)狀腺(xian)癌囊性(xing)(xing)變、先天(tian)的甲(jia)(jia)狀舌骨囊腫(zhong)和第(di)四鰓裂(lie)殘余導致的囊腫(zhong)。
4.炎癥性結節
急性(xing)化(hua)膿性(xing)甲(jia)狀腺炎(yan)、亞急性(xing)化(hua)膿性(xing)甲(jia)狀腺炎(yan)、慢性(xing)淋巴細胞(bao)性(xing)甲(jia)狀腺炎(yan)均可以(yi)結(jie)節(jie)形式出現。極少數情況下甲(jia)狀腺結(jie)節(jie)為結(jie)核或梅毒所(suo)致(zhi)。
1.結節性甲狀腺腫(zhong)
以女性(xing)和(he)老年人多(duo)(duo)見。在(zai)(zai)機體(ti)內(nei)甲(jia)狀腺(xian)激(ji)(ji)素相對不(bu)足的情況下(xia),垂體(ti)分泌TSH增(zeng)多(duo)(duo),甲(jia)狀腺(xian)在(zai)(zai)這(zhe)種增(zeng)多(duo)(duo)的TSH長期(qi)刺激(ji)(ji)下(xia),經過反(fan)復(fu)或(huo)持(chi)續增(zeng)生導致甲(jia)狀腺(xian)不(bu)均勻性(xing)增(zeng)大(da)和(he)結(jie)(jie)節樣(yang)變。結(jie)(jie)節內(nei)可有出血、囊變和(he)鈣化。結(jie)(jie)節的大(da)小可由數(shu)毫米至(zhi)數(shu)厘米。臨床主(zhu)要表(biao)現為甲(jia)狀腺(xian)腫大(da),觸診時可捫及大(da)小不(bu)等的多(duo)(duo)個(ge)結(jie)(jie)節,結(jie)(jie)節的質地多(duo)(duo)為中等硬度,少(shao)數(shu)患(huan)者僅(jin)能(neng)捫及單個(ge)結(jie)(jie)節,但在(zai)(zai)作甲(jia)狀腺(xian)顯像或(huo)手術(shu)時,常(chang)發(fa)現有多(duo)(duo)個(ge)結(jie)(jie)節。患(huan)者的臨床癥狀不(bu)多(duo)(duo),一般(ban)僅(jin)有頸前(qian)不(bu)適感覺,甲(jia)狀腺(xian)功能(neng)檢查大(da)多(duo)(duo)正常(chang)。
2.結節(jie)性毒性甲狀腺腫(zhong)
本癥(zheng)起病緩慢,常發生于已有(you)(you)多年(nian)結(jie)節(jie)性(xing)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺腫(zhong)的患(huan)者(zhe),年(nian)齡(ling)多在40~50歲(sui)以(yi)上(shang),以(yi)女性(xing)多見,可(ke)伴(ban)有(you)(you)甲(jia)(jia)(jia)亢(kang)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)及體癥(zheng),但甲(jia)(jia)(jia)亢(kang)的癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)一般(ban)較輕,常不典(dian)型,且一般(ban)不發生浸潤性(xing)突眼(yan)。甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺觸診時可(ke)捫及一光滑的圓形(xing)或橢圓形(xing)結(jie)節(jie),邊(bian)界清楚,質地較硬,隨吞咽上(shang)下活(huo)動,甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺部位無血管(guan)雜音。甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺功能檢查示血中甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺激素(su)升高,由功能自主性(xing)結(jie)節(jie)引起者(zhe),核素(su)掃描示“熱(re)結(jie)節(jie)”。
3.炎性結節
分感染(ran)性(xing)和(he)(he)非感染(ran)性(xing)兩類,前(qian)者(zhe)主要是(shi)由病(bing)毒感染(ran)引起(qi)的亞急性(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)炎,其他(ta)感染(ran)少(shao)(shao)見。亞甲(jia)(jia)炎臨床上除有(you)(you)(you)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)結(jie)節外,還伴有(you)(you)(you)發熱和(he)(he)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)局部疼(teng)痛(tong),結(jie)節大小(xiao)視病(bing)變范圍而定,質地(di)較堅韌;后者(zhe)主要是(shi)由自身免疫性(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)炎引起(qi)的,多(duo)見于中、青(qing)年婦(fu)女,患者(zhe)的自覺癥狀(zhuang)(zhuang)較少(shao)(shao),檢查(cha)時可捫及多(duo)個(ge)(ge)或單個(ge)(ge)結(jie)節,質地(di)硬韌,少(shao)(shao)有(you)(you)(you)壓(ya)痛(tong),甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)功能檢查(cha)時示甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)球蛋白抗體(ti)和(he)(he)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)微粒體(ti)抗體(ti)常呈強(qiang)陽性(xing)。
1.血清學檢查
甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)功能(neng)(neng)異常不能(neng)(neng)排除甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)癌但說明其可(ke)能(neng)(neng)較小,有甲(jia)(jia)(jia)亢或TSH降(jiang)低,均提(ti)示自主性(xing)功能(neng)(neng)性(xing)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)腺(xian)瘤、結節(jie)或毒性(xing)多結節(jie)性(xing)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)腫。甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)髓樣(yang)癌患(huan)者(zhe)血清降(jiang)鈣素水平(ping)升高,但在C細(xi)胞增(zeng)殖早期需(xu)要用五肽促(cu)胃液素和鈣刺激。
2.核素掃描
掃(sao)描對(dui)區分良(liang)惡(e)性(xing)(xing)病(bing)變意(yi)義較小。大多數良(liang)性(xing)(xing)和惡(e)性(xing)(xing)實(shi)質性(xing)(xing)結節(jie)(jie)(jie)相對(dui)于周(zhou)圍(wei)(wei)正常腺體組(zu)織(zhi)為低功能(neng),因(yin)此(ci),發(fa)現冷結節(jie)(jie)(jie)很少有特異性(xing)(xing),而(er)且周(zhou)圍(wei)(wei)正常腺體組(zu)織(zhi)重(zhong)疊攝(she)取核素可(ke)漏診(zhen)小的(de)結節(jie)(jie)(jie)。許多甲狀腺癌可(ke)攝(she)取Tc,因(yin)此(ci),熱結節(jie)(jie)(jie)中仍有一部分癌癥(zheng)病(bing)例(li)。
3.超聲診斷
超聲(sheng)對囊性(xing)病變的(de)診斷很可靠。對鑒(jian)別(bie)良、惡(e)性(xing)價值(zhi)很小。但(dan)在判別(bie)結節大小,鑒(jian)別(bie)結節部位(wei)、引導(dao)定位(wei)穿(chuan)刺(ci)上很有意義(yi)。
4.其他核素檢查
正(zheng)(zheng)電子放(fang)射斷層(PET)可(ke)用于(yu)檢查結節(jie)性(xing)甲狀腺病(bing)變,鑒(jian)別良(liang)、惡性(xing)腫瘤,質子磁(ci)共振似(si)乎可(ke)鑒(jian)別正(zheng)(zheng)常腺組織(zhi)及癌(ai)組織(zhi)。
5.細針穿(chuan)刺細胞學檢查(cha)
對(dui)結節處理(li)很有幫助,該方法的(de)(de)廣泛應用大(da)大(da)減少了不(bu)必要的(de)(de)甲狀(zhuang)腺手術(shu),提高了術(shu)中惡(e)性(xing)腫瘤(liu)的(de)(de)發現(xian)率,減少了甲狀(zhuang)腺結節的(de)(de)處理(li)費用。細(xi)針(zhen)穿刺(ci)細(xi)胞學檢(jian)查的(de)(de)準確率達70%~90%,與穿刺(ci)及細(xi)胞學診斷的(de)(de)經驗有關。
6.甲狀腺細(xi)針抽(chou)吸(xi)細(xi)胞學檢查(FNAC)
FNAC結(jie)(jie)果與手術(shu)病理結(jie)(jie)果有(you)90%的(de)(de)(de)符合率(lv)。僅有(you)5%的(de)(de)(de)假(jia)陰性率(lv)和5%的(de)(de)(de)假(jia)陽性率(lv)。當然符合率(lv)取決于操作者(zhe)的(de)(de)(de)成(cheng)功率(lv),差異較大。
7.頸(jing)部X線檢查
結(jie)節上有(you)細小(xiao)或(huo)砂(sha)粒樣鈣化者,可能為乳頭狀癌的(de)砂(sha)粒體(ti)。大而不規則的(de)鈣化可見(jian)于退行性(xing)(xing)變的(de)結(jie)節性(xing)(xing)甲狀腺(xian)腫或(huo)甲狀腺(xian)癌。如(ru)在氣管像中見(jian)有(you)浸潤或(huo)變形,則提示有(you)惡性(xing)(xing)病變。
8.甲狀腺功能測定
功能(neng)自(zi)主的毒性結節多為甲(jia)狀(zhuang)腺功能(neng)亢進,亞急性甲(jia)狀(zhuang)腺炎的早期也可(ke)有功能(neng)亢進,慢(man)性淋巴細(xi)胞性甲(jia)狀(zhuang)腺炎的甲(jia)狀(zhuang)腺功能(neng)可(ke)以是(shi)正(zheng)常(chang)、亢進或減低。
1.血清促甲狀(zhuang)腺素(su)和甲狀(zhuang)腺激素(su)
所有甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)結節(jie)患(huan)者均應進行血清(qing)(qing)TSH和(he)甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)激素水(shui)平測定(ding)。血清(qing)(qing)甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)激素水(shui)平增高,TSH降低,提示甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)結節(jie)為自主高功(gong)能性結節(jie),絕大多數(shu)為良(liang)性結節(jie)。甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)惡(e)性腫(zhong)瘤患(huan)者甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)功(gong)能絕大多數(shu)正常(chang)。
2.血清降鈣(gai)素水平的測(ce)定
有甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)髓(sui)樣(yang)癌(ai)家族(zu)(zu)史(shi)或(huo)(huo)多發性(xing)內分泌腺(xian)瘤病家族(zu)(zu)史(shi)者,應檢測(ce)基(ji)礎或(huo)(huo)刺激(ji)狀(zhuang)態下血(xue)清降鈣(gai)素水(shui)平(ping)。如(ru)血(xue)清降鈣(gai)素水(shui)平(ping)明顯升高提(ti)示結節為甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)髓(sui)樣(yang)癌(ai)。
3.甲(jia)狀腺超聲檢查
高清晰甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)超聲檢查是評價甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)結(jie)節(jie)(jie)最敏感(gan)的方法(fa)。它可(ke)判別甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)結(jie)節(jie)(jie)性質(zhi),如(ru)結(jie)節(jie)(jie)的位置、形態(tai)、大小(xiao)、數目、結(jie)節(jie)(jie)邊緣狀(zhuang)(zhuang)態(tai)、內部結(jie)構(gou)、回聲形式(shi)、血(xue)流(liu)狀(zhuang)(zhuang)況和頸部淋巴(ba)結(jie)情況。對甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)囊腫性結(jie)節(jie)(jie)具有可(ke)靠(kao)診斷價值(zhi)。也可(ke)用于超聲引(yin)導下FNAC檢查。
4.甲狀(zhuang)腺核素顯(xian)像
對(dui)甲狀腺結(jie)節(jie)(jie)的(de)診斷敏感(gan)性并不強,但(dan)此(ci)檢查方(fang)法的(de)特點是能夠評價(jia)結(jie)節(jie)(jie)的(de)功(gong)能。依(yi)據結(jie)節(jie)(jie)對(dui)放射性核(he)素攝取能力(li)將結(jie)節(jie)(jie)分為(wei)“熱(re)結(jie)節(jie)(jie)”、“溫結(jie)節(jie)(jie)”和“冷結(jie)節(jie)(jie)”。
1.實質性(xing)單結節
核素掃描為熱結(jie)(jie)節(jie)(jie)(jie)的(de)(de)甲狀腺單(dan)發(fa)結(jie)(jie)節(jie)(jie)(jie),癌變可(ke)能(neng)性較小。冷(leng)結(jie)(jie)節(jie)(jie)(jie)多需手術治療。凡發(fa)展快(kuai)、質地硬的(de)(de)單(dan)發(fa)結(jie)(jie)節(jie)(jie)(jie),或伴(ban)有頸部淋(lin)巴結(jie)(jie)腫大(da)者或兒童的(de)(de)單(dan)發(fa)結(jie)(jie)節(jie)(jie)(jie),因惡(e)性可(ke)能(neng)大(da),應(ying)早日(ri)手術。
2.多(duo)結節甲狀腺腫(MNG)
傳(chuan)統(tong)認為MNG發(fa)生(sheng)癌(ai)的(de)(de)機會要比單發(fa)結(jie)節少。而用高分辨率的(de)(de)超聲檢查發(fa)現許多捫診(zhen)為單發(fa)結(jie)節者實際上是多發(fa)結(jie)節,現在認為兩(liang)者之間癌(ai)的(de)(de)發(fa)生(sheng)率沒有多少差別(bie)。因此,對(dui)于MNG的(de)(de)處(chu)理首先要排(pai)除惡(e)性。若(ruo)sTSH降低提示為甲亢。若(ruo)FNA細胞學診(zhen)斷為惡(e)性或可(ke)疑惡(e)性者,應予手(shou)術(shu)治療。
3.摸不到的結節
近年(nian)來由于B超(chao)、CT、MRI的(de)發展,在作其他檢查時,可意外地(di)發現(xian)小的(de)摸不(bu)到(dao)的(de)甲狀(zhuang)腺(xian)結節。這種(zhong)情況多見于老年(nian)人,一般無(wu)甲狀(zhuang)腺(xian)病史(shi),也無(wu)甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)的(de)危險因素(su),結節小于1.5cm,只需隨訪觀察,若結節大于1.5cm,可在超(chao)聲指(zhi)導下作FNA,然后根據細胞學(xue)結果(guo),再進一步處理。
4.放射結節
頭(tou)頸(jing)(jing)部接受放射治療(liao)者易(yi)發生(sheng)甲(jia)狀腺癌,放射后早至5年(nian),晚至30年(nian)。凡(fan)頭(tou)頸(jing)(jing)部接受放療(liao)后甲(jia)狀腺出(chu)現結節者,應作FNA確診(zhen)。