青光眼(yan)(yan)(glaucoma)是一組以視乳頭萎(wei)縮(suo)及(ji)凹陷、視野缺(que)損(sun)及(ji)視力(li)下(xia)降為(wei)(wei)共同特征的疾病(bing)(bing)(bing),病(bing)(bing)(bing)理性(xing)眼(yan)(yan)壓增高、視神(shen)經(jing)供血不足是其發病(bing)(bing)(bing)的原(yuan)發危險(xian)因素,視神(shen)經(jing)對壓力(li)損(sun)害的耐受(shou)性(xing)也與青光眼(yan)(yan)的發生和發展有關(guan)。在(zai)房水循環(huan)途徑中任何一環(huan)發生阻(zu)礙(ai),均可導(dao)致(zhi)眼(yan)(yan)壓升高而引起的病(bing)(bing)(bing)理改變,但也有部分患者呈現正常眼(yan)(yan)壓青光眼(yan)(yan)。青光眼(yan)(yan)是導(dao)致(zhi)人(ren)類失明的三大致(zhi)盲眼(yan)(yan)病(bing)(bing)(bing)之一,總人(ren)群發病(bing)(bing)(bing)率為(wei)(wei)1%,45歲以后為(wei)(wei)2%。臨床上根據病(bing)(bing)(bing)因、房角、眼(yan)(yan)壓描記等(deng)情況將青光眼(yan)(yan)分為(wei)(wei)原(yuan)發性(xing)、繼發性(xing)和先天性(xing)三大類。
繼(ji)發(fa)性青(qing)(qing)(qing)光(guang)眼是由于某些眼病或全身疾病干擾了(le)正常的房水(shui)循(xun)環而引起(qi)的,如(ru)眼外傷所(suo)致的青(qing)(qing)(qing)光(guang)眼、新(xin)生血管性青(qing)(qing)(qing)光(guang)眼、虹膜(mo)睫狀體(ti)炎繼(ji)發(fa)性青(qing)(qing)(qing)光(guang)眼、糖皮質激素性青(qing)(qing)(qing)光(guang)眼等,其致病原因均較為明(ming)確(que)。先天性青(qing)(qing)(qing)光(guang)眼是由于胚(pei)胎發(fa)育異(yi)(yi)常、房角(jiao)結構先天變(bian)異(yi)(yi)所(suo)致。
病理性(xing)眼壓增高(gao)是青光(guang)眼的主要危險因(yin)素(su)。增高(gao)的眼壓通過(guo)機(ji)械壓迫和(he)引(yin)起(qi)視(shi)神經缺血兩種(zhong)機(ji)制導(dao)致視(shi)神經損害(hai)。眼壓增高(gao)持續(xu)時間愈久,視(shi)功能損害(hai)愈嚴重(zhong)。青光(guang)眼眼壓增高(gao)的原(yuan)因(yin)是房水(shui)循環的動(dong)態(tai)平衡受到(dao)了破(po)壞。少數(shu)由于房水(shui)分(fen)泌過(guo)多,但多數(shu)還是房水(shui)流出發生了障礙,如前房角狹窄甚至關(guan)閉、小梁(liang)硬化等。
眼(yan)(yan)(yan)(yan)壓升高并非青(qing)光眼(yan)(yan)(yan)(yan)發(fa)病(bing)的唯(wei)一(yi)危險因素,部(bu)(bu)分患者(zhe)眼(yan)(yan)(yan)(yan)壓正常卻(que)發(fa)生了典型的青(qing)光眼(yan)(yan)(yan)(yan)病(bing)理改變,也有(you)部(bu)(bu)分青(qing)光眼(yan)(yan)(yan)(yan)患者(zhe)眼(yan)(yan)(yan)(yan)壓雖得到控制,但視神經損害仍然(ran)進行性(xing)發(fa)展,說明(ming)還有(you)其他一(yi)些因素與青(qing)光眼(yan)(yan)(yan)(yan)發(fa)病(bing)有(you)關,如眼(yan)(yan)(yan)(yan)球局部(bu)(bu)解剖學變異、年齡(ling)、種族(zu)、家族(zu)史、近(jin)視眼(yan)(yan)(yan)(yan)、心血(xue)管疾病(bing)、糖尿病(bing)、血(xue)液流變學異常等。
原發(fa)性青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)根(gen)據眼(yan)(yan)壓升(sheng)高時前房角(jiao)的狀(zhuang)態(tai),分(fen)為閉(bi)(bi)(bi)角(jiao)型青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)和開(kai)角(jiao)型青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan),閉(bi)(bi)(bi)角(jiao)型青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)又根(gen)據發(fa)病(bing)急緩,分(fen)為急性閉(bi)(bi)(bi)角(jiao)型青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)和慢性閉(bi)(bi)(bi)角(jiao)型青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)。
1.急(ji)性閉角型青光(guang)眼
急(ji)(ji)性閉角(jiao)型青光(guang)眼的發(fa)生(sheng),是由于眼內房(fang)角(jiao)突(tu)然狹窄或關閉,房(fang)水不(bu)能及時(shi)(shi)排(pai)出(chu),引起房(fang)水漲滿,眼壓(ya)急(ji)(ji)劇(ju)(ju)升高而造成的。多發(fa)于中老年人,40歲以上占90%,女性發(fa)病(bing)(bing)率較(jiao)高,男女比例為1:4,來(lai)勢兇猛,癥(zheng)狀急(ji)(ji)劇(ju)(ju),急(ji)(ji)性發(fa)病(bing)(bing)前可有一過性或反復多次的小發(fa)作(zuo)(zuo),表(biao)現(xian)(xian)為突(tu)感霧視、虹視,伴(ban)額(e)部疼痛(tong)(tong)或鼻根部酸脹(zhang)。發(fa)病(bing)(bing)時(shi)(shi)前房(fang)狹窄或完全關閉,表(biao)現(xian)(xian)突(tu)然發(fa)作(zuo)(zuo)的劇(ju)(ju)烈眼脹(zhang)、眼痛(tong)(tong)、畏光(guang)、流淚、頭痛(tong)(tong)、視力(li)銳減(jian)、眼球(qiu)堅硬如石、結膜充血,伴(ban)有惡心嘔吐(tu)等(deng)全身癥(zheng)狀。急(ji)(ji)性發(fa)作(zuo)(zuo)后可進(jin)入(ru)視神經持續損(sun)害的慢性期,直至(zhi)(zhi)視神經遭(zao)到嚴重破壞,視力(li)降(jiang)至(zhi)(zhi)無光(guang)感且無法挽回的絕對期。
2.慢性(xing)閉角型青光(guang)眼
發(fa)病年齡30歲以(yi)上。此(ci)(ci)型(xing)發(fa)作一(yi)般都有(you)明顯的(de)誘(you)因,如(ru)情緒(xu)激(ji)動(dong)(dong)、視疲勞、用(yong)眼及用(yong)腦過度、長期失(shi)眠、習慣性便秘、婦(fu)女在經期,或局部(bu)、全身用(yong)藥不當等均(jun)可(ke)(ke)誘(you)發(fa),表現為眼部(bu)干澀、疲勞不適、脹(zhang)痛(tong)、視物模(mo)糊或視力(li)下(xia)降、虹視、頭昏痛(tong)、失(shi)眠、血壓(ya)升(sheng)高,休息后可(ke)(ke)緩解。有(you)的(de)患者無任何癥狀即(ji)可(ke)(ke)失(shi)明,檢查時眼壓(ya)可(ke)(ke)正常或波(bo)動(dong)(dong),或不太(tai)高,20~30mmhg,眼底早期可(ke)(ke)正常,此(ci)(ci)型(xing)最(zui)易(yi)被誤(wu)診。如(ru)此(ci)(ci)反(fan)復(fu)發(fa)作,前(qian)房角(jiao)一(yi)旦粘(zhan)連關閉,即(ji)可(ke)(ke)形成暴發(fa)型(xing)青(qing)光(guang)眼。
早期癥狀(zhuang)有四種:①經常(chang)(chang)感覺眼(yan)睛(jing)(jing)疲(pi)勞不適。②眼(yan)睛(jing)(jing)常(chang)(chang)常(chang)(chang)酸脹,休(xiu)息之后就(jiu)會有所緩解。③視物模糊、近視眼(yan)或老花眼(yan)突然(ran)加深。④眼(yan)睛(jing)(jing)經常(chang)(chang)感覺干澀(se)。
3.原發性開角型青光眼
多發(fa)生于40歲以上(shang)的人,25%的患(huan)者(zhe)有(you)家族史,絕大多數患(huan)者(zhe)無(wu)明(ming)顯癥狀,常(chang)常(chang)是(shi)疾病發(fa)展到晚(wan)期,視(shi)功能(neng)嚴重受損時才(cai)發(fa)覺(jue),患(huan)者(zhe)眼(yan)壓(ya)雖(sui)然升高,前房角始終(zhong)是(shi)開放的。
1.基本檢查項目
(1)眼(yan)壓(ya) 正常眼(yan)壓(ya)范圍在10~21毫(hao)(hao)米(mi)(mi)汞柱(zhu),若眼(yan)壓(ya)超(chao)過(guo)21毫(hao)(hao)米(mi)(mi)汞柱(zhu),或雙(shuang)眼(yan)壓(ya)差值大于5毫(hao)(hao)米(mi)(mi)汞柱(zhu),或24小時眼(yan)壓(ya)差值超(chao)過(guo)8毫(hao)(hao)米(mi)(mi)汞柱(zhu),則(ze)為病(bing)理(li)性眼(yan)壓(ya)升(sheng)高。測量眼(yan)壓(ya)的方法有多種,目前公認Goldmann壓(ya)平眼(yan)壓(ya)準確性相對最(zui)好(hao)。
(2)房角(jiao)(jiao) 通過房角(jiao)(jiao)鏡檢查直接觀(guan)察房角(jiao)(jiao)的開放或(huo)關閉,從而(er)區(qu)分開角(jiao)(jiao)型和閉角(jiao)(jiao)型青光眼。
(3)視(shi)野(ye) 視(shi)野(ye)檢查(cha)是診治和隨(sui)訪青光眼治療效果的最(zui)重要的檢查(cha)之一,包括中心視(shi)野(ye)和周(zhou)邊視(shi)野(ye)檢查(cha)。
(4)視盤 通過眼(yan)底鏡(jing)(jing)、裂隙燈前置鏡(jing)(jing)或眼(yan)底照相的方法,觀察“杯盤比C/D”的大小(xiao)、盤沿有(you)無(wu)切(qie)跡、視盤有(you)無(wu)出血、視網膜神經纖(xian)維(wei)層有(you)無(wu)缺損(sun)等。
2.超聲生物顯微鏡的應(ying)用
該項技術可(ke)在無干擾自然狀態(tai)下對活(huo)體(ti)人眼(yan)(yan)前段的解(jie)剖結構(gou)及生理(li)(li)功能進行動態(tai)和(he)靜態(tai)記(ji)錄(lu),并可(ke)做定(ding)量(liang)測(ce)量(liang),特(te)(te)別對睫(jie)狀體(ti)的形(xing)態(tai)、周邊虹膜、后房形(xing)態(tai)及生理(li)(li)病理(li)(li)變化進行實(shi)時記(ji)錄(lu),為原發(fa)性閉(bi)角型青(qing)光(guang)眼(yan)(yan),特(te)(te)別是原發(fa)性慢(man)性閉(bi)角型青(qing)光(guang)眼(yan)(yan)的診斷治療提供極有價值的資料(liao)。
3.共焦激光(guang)掃描檢眼鏡
該機采(cai)用了低能(neng)輻(fu)射掃描(miao)(miao)技術,實時圖(tu)像(xiang)記錄及(ji)計(ji)算機圖(tu)像(xiang)分(fen)(fen)析(xi)技術,通過共(gong)焦激光眼底掃描(miao)(miao),可(ke)透過輕度混濁的(de)屈光間質(zhi),獲得高分(fen)(fen)辨率、高對比(bi)度的(de)視(shi)網膜斷(duan)層圖(tu)像(xiang),能(neng)準確(que)記錄和(he)定量分(fen)(fen)析(xi)視(shi)神(shen)經纖維分(fen)(fen)布情況、視(shi)盤的(de)立(li)體(ti)圖(tu)像(xiang),并能(neng)同(tong)時檢查(cha)視(shi)盤區域(yu)血(xue)流(liu)狀(zhuang)態和(he)完成(cheng)局部(bu)視(shi)野、電(dian)生理檢查(cha),對青光眼的(de)早期診斷(duan)、病情分(fen)(fen)期及(ji)預后分(fen)(fen)析(xi)均(jun)有重要價(jia)值(zhi)。
4.定量靜(jing)態(tai)視(shi)野,圖形視(shi)覺誘發電(dian)位(wei)
青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)出現典(dian)型視(shi)(shi)野(ye)缺損時,視(shi)(shi)神經(jing)纖維的(de)損失可能已達50%。計算機自(zi)動視(shi)(shi)野(ye)計通過檢測(ce)視(shi)(shi)閾值改變,為青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)最早期診斷提供了依據,圖(tu)形(xing)視(shi)(shi)覺電生理PVEP、PE-RG檢查(cha),在青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)中有(you)一定(ding)敏感性(xing)及特異性(xing),如(ru)將上(shang)述兩種檢查(cha)結合起來,能顯著提高青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)的(de)早期檢出率。
1.急性(xing)閉角型(xing)青光眼
根據(ju)典型病(bing)史、癥(zheng)狀和(he)眼(yan)部(bu)體(ti)征,診斷多(duo)無(wu)困難,房角鏡檢(jian)查顯示房角關(guan)閉(bi)是重要(yao)診斷依據(ju)。應注(zhu)意與(yu)急性虹(hong)膜睫狀體(ti)炎(yan)相鑒別。
2.慢性閉角(jiao)型青(qing)光眼
經常有眼(yan)脹頭(tou)痛、視(shi)疲勞,虹(hong)視(shi)霧視(shi)等癥狀尤,在傍晚或暗處、情緒波動時明顯(xian)者。檢(jian)查(cha)眼(yan)壓中(zhong)等度升高、周邊前房(fang)淺、房(fang)角為(wei)中(zhong)等狹窄,眼(yan)底有典型(xing)的(de)青光眼(yan)性視(shi)盤凹陷,伴有不(bu)同(tong)程度的(de)青光眼(yan)性視(shi)野缺損。
3.原發性開角型青光眼
早期(qi)多無(wu)自覺癥狀(zhuang),若眼(yan)科檢查(cha)發(fa)現眼(yan)壓增高、視盤損害(hai)、視野缺損三項中有兩項以上為陽性,房角鏡檢查(cha)顯示房角開放,即可(ke)初(chu)步作(zuo)出診斷。
1.治療原則
青(qing)光眼(yan)(yan)是(shi)我國主(zhu)要致(zhi)盲原因(yin)之一,而且青(qing)光眼(yan)(yan)引起的(de)視(shi)(shi)功能(neng)(neng)損(sun)傷(shang)是(shi)不可逆的(de),后(hou)果極為嚴重。一般來說青(qing)光眼(yan)(yan)是(shi)不能(neng)(neng)預防(fang)的(de),但早(zao)期(qi)發現、合理治療,絕大(da)多數(shu)患者可終生保(bao)持有用的(de)視(shi)(shi)功能(neng)(neng)。因(yin)此(ci),青(qing)光眼(yan)(yan)的(de)防(fang)盲必須(xu)強調早(zao)期(qi)發現、早(zao)期(qi)診(zhen)斷和早(zao)期(qi)治療。治療目的(de)主(zhu)要是(shi)降低(di)眼(yan)(yan)壓,減少(shao)眼(yan)(yan)組織損(sun)害(hai),保(bao)護(hu)視(shi)(shi)功能(neng)(neng)。
2.治療措施
(1)急性(xing)閉角型(xing)青(qing)光(guang)眼(yan) 急性(xing)發(fa)作時要局部頻滴縮(suo)瞳劑(ji)(ji),同(tong)時聯合應用β-腎(shen)上腺能受體阻滯劑(ji)(ji)點(dian)眼(yan),口(kou)服碳(tan)酸酐(gan)酶抑(yi)制劑(ji)(ji)等以迅速降低眼(yan)壓。待(dai)眼(yan)壓降低,炎癥(zheng)反應控制后進(jin)一步考慮做激光(guang)切除(chu)或其他抗青(qing)光(guang)眼(yan)手(shou)術。
(2)慢(man)性閉角型青光眼 初期(qi)可用縮瞳劑(ji)或(huo)β-腎上(shang)腺(xian)能受體阻滯(zhi)劑(ji)局部治療(liao),若藥物不能控制(zhi)眼壓或(huo)已有(you)明顯視神經損害者,需做濾過(guo)手(shou)術(shu)治療(liao)。
(3)原(yuan)發性開角(jiao)型青(qing)光眼(yan) 可先試用(yong)藥(yao)(yao)物治療(liao),局部(bu)滴用(yong)1~2種眼(yan)藥(yao)(yao)控制眼(yan)壓(ya)在安(an)全水平(ping),并(bing)定期復查(cha)。藥(yao)(yao)物治療(liao)不理想可用(yong)激光治療(liao),或做(zuo)濾過(guo)手術,目前(qian)最(zui)常(chang)用(yong)的濾過(guo)手術是(shi)小梁切除術。
(4)先天性青(qing)光(guang)(guang)眼(yan) 嬰幼兒型以手術(shu)治療為主(zhu),可通過房(fang)角切(qie)(qie)開術(shu)、小(xiao)梁(liang)切(qie)(qie)開術(shu)治療;青(qing)少年型早期可與開角青(qing)光(guang)(guang)眼(yan)相同,藥物(wu)治療不(bu)能控制時(shi),可做小(xiao)梁(liang)切(qie)(qie)開或(huo)小(xiao)梁(liang)切(qie)(qie)除(chu)術(shu)。
(5)繼(ji)(ji)發性青光眼(yan) 治療原(yuan)發病同時,進行降眼(yan)壓治療,若眼(yan)壓控制(zhi)不滿意,可針對(dui)繼(ji)(ji)發原(yuan)因做相應的抗青光眼(yan)手術治療。