各種因(yin)素導致的角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎癥反應統稱(cheng)為(wei)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎(keratitis)。是眼(yan)(yan)科(ke)常見疾病(bing)之(zhi)一(yi),也是我國(guo)主要致盲眼(yan)(yan)病(bing)之(zhi)一(yi)。角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)位(wei)于眼(yan)(yan)球(qiu)最前面,直接與外界(jie)接觸,易受到(dao)微生物(wu)、外傷及理化刺(ci)激(ji)因(yin)素的損害(hai)而發(fa)(fa)生炎癥。臨(lin)床(chuang)上表(biao)現為(wei)視(shi)物(wu)模糊、疼痛(tong)、畏光和流淚等刺(ci)激(ji)癥狀及明(ming)(ming)顯的視(shi)力減退。眼(yan)(yan)科(ke)檢查可見角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)光澤消失(shi)、透明(ming)(ming)度減低、潰瘍形(xing)成等。嚴重者(zhe)可繼發(fa)(fa)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)穿(chuan)孔、眼(yan)(yan)內感染(ran)甚至失(shi)明(ming)(ming)。臨(lin)床(chuang)上多按(an)致病(bing)原因(yin)將(jiang)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎分為(wei)感染(ran)性(xing)、免疫性(xing)、營養(yang)不良性(xing)、神經麻痹性(xing)和暴露(lu)性(xing)等。感染(ran)性(xing)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎多發(fa)(fa)生于角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)中央區,而免疫性(xing)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)病(bing)易發(fa)(fa)生于角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)周邊部。
1.感染
是(shi)引起角(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎的(de)(de)最(zui)常(chang)見原(yuan)(yuan)因,病(bing)(bing)原(yuan)(yuan)微(wei)生物(wu)包括細(xi)菌(如(ru)肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性(xing)鏈球菌、綠(lv)膿(nong)桿菌、淋球菌等(deng)(deng))、病(bing)(bing)毒(du)(單純皰疹(zhen)病(bing)(bing)毒(du)、腺病(bing)(bing)毒(du)等(deng)(deng))、真菌、棘阿米巴原(yuan)(yuan)蟲、支原(yuan)(yuan)體(ti)、衣原(yuan)(yuan)體(ti)、梅毒(du)螺旋體(ti)等(deng)(deng)。通常(chang)是(shi)在合并角(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)上皮(pi)細(xi)胞的(de)(de)損傷、脫落或(huo)機體(ti)抵(di)(di)抗力下(xia)降時(shi)才致病(bing)(bing)。角(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)上皮(pi)遭(zao)受損傷后(hou)極(ji)容易發生感(gan)(gan)染性(xing)炎癥。因此角(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)異(yi)物(wu)、角(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)擦傷、不正確使用角(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)接觸鏡(jing)、眼部(bu)接觸污(wu)染的(de)(de)藥物(wu)或(huo)水源等(deng)(deng)是(shi)感(gan)(gan)染性(xing)角(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎的(de)(de)常(chang)見易感(gan)(gan)因素,糖尿病(bing)(bing)、營(ying)養不良、慢性(xing)消耗性(xing)疾病(bing)(bing)患(huan)者,也(ye)會因抵(di)(di)抗力下(xia)降而(er)易患(huan)角(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎。
2.內因
指來自全(quan)身(shen)的內(nei)因性疾患。如(ru)一(yi)些自身(shen)免(mian)疫性疾病,或其他一(yi)些全(quan)身(shen)疾病(如(ru)維生素A缺(que)乏、三叉(cha)神(shen)經損害)波(bo)及角膜。
角(jiao)(jiao)膜(mo)沒有血管,所以急(ji)性傳染病不易(yi)侵及角(jiao)(jiao)膜(mo)。可是角(jiao)(jiao)膜(mo)組織卻參與(yu)全身的免(mian)疫(yi)反(fan)應,盡管其(qi)免(mian)疫(yi)反(fan)應的程度較(jiao)(jiao)其(qi)他組織的為(wei)低,但(dan)是正(zheng)因為(wei)它沒有血管,新陳代謝較(jiao)(jiao)為(wei)遲(chi)緩,才使這種免(mian)疫(yi)反(fan)應變(bian)化持續經久,角(jiao)(jiao)膜(mo)在較(jiao)(jiao)長時(shi)間內處(chu)于一種敏感(gan)狀態,以致(zhi)容易(yi)發(fa)生(sheng)變(bian)態反(fan)應性疾患(huan),如泡性角(jiao)(jiao)膜(mo)炎等。
內因性角膜(mo)炎常發生在(zai)角膜(mo)基質層,一般不引起角膜(mo)潰瘍。
3.鄰近組(zu)織蔓延
由于胚胎學上的同源(yuan)關系以及解(jie)剖學上的連續性(xing),蔓延到(dao)角膜(mo)上皮層。疾患多(duo)來自(zi)結膜(mo),如(ru)嚴(yan)重(zhong)的結膜(mo)炎(yan)多(duo)合并淺層角膜(mo)炎(yan)。
除麻痹性角膜炎外,多(duo)數角膜炎患者(zhe)都有較強的發炎癥(zheng)狀(zhuang),如(ru)疼痛、羞明、流(liu)淚和眼瞼痙攣。角膜炎患者(zhe)不(bu)但有睫狀(zhuang)充血(xue),也有虹膜充血(xue)。嚴重患者(zhe)的球結膜甚至眼瞼都會發生水腫(zhong)。
不同病(bing)因引起的角(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)癥(zheng)狀(zhuang)也不同,細菌(jun)性(xing)(xing)(xing)角(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)起病(bing)最急,癥(zheng)狀(zhuang)最重,分泌物(wu)(wu)增多且黏稠(chou);病(bing)毒性(xing)(xing)(xing)角(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)次之,分泌物(wu)(wu)不多,為水樣或黏液狀(zhuang);真菌(jun)性(xing)(xing)(xing)角(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)最輕(qing),有時角(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)病(bing)變已(yi)經很重,但(dan)患者感覺(jue)(jue)卻不明顯。單皰(pao)病(bing)毒性(xing)(xing)(xing)角(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)患者角(jiao)(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)知覺(jue)(jue)可減退(tui)。
角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎癥必然使(shi)視力或(huo)多或(huo)少(shao)地(di)受到(dao)影響(xiang),尤(you)以(yi)炎癥侵(qin)犯瞳(tong)孔區域者更為嚴(yan)重。潰瘍愈合(he)后形成的角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)瘢(ban)痕(hen)不但阻礙(ai)光線(xian)進入眼內,并能使(shi)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)表面彎曲(qu)度(du)和屈光折射力發(fa)生改變,使(shi)物(wu)體不能在(zai)視網膜(mo)(mo)上聚焦形成清晰物(wu)像,因而(er)視力降低。視力的受累程度(du)完全(quan)取決于(yu)瘢(ban)痕(hen)所在(zai)的位(wei)置,如果位(wei)于(yu)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)正中,縱然瘢(ban)痕(hen)很(hen)小,但影響(xiang)視力卻很(hen)大。
1.裂隙燈檢查
用裂隙燈顯微鏡可清(qing)楚地(di)觀察眼(yan)瞼、角(jiao)膜(mo)(mo)、結膜(mo)(mo)、鞏膜(mo)(mo)、虹膜(mo)(mo)、前方等眼(yan)前段組織的(de)病變情況。角(jiao)膜(mo)(mo)炎典型的(de)表現為睫狀(zhuang)充血、角(jiao)膜(mo)(mo)浸潤及角(jiao)膜(mo)(mo)潰瘍形成。
2.角膜共焦顯(xian)微鏡
是通過共(gong)聚(ju)焦激(ji)光(guang)診斷真(zhen)菌性角膜(mo)炎和棘阿米(mi)巴(ba)角膜(mo)炎的有效手段。
3.角膜病灶(zao)刮片檢查
包括(kuo)涂片(pian)染色鏡檢和病原(yuan)微生物培養及藥敏試驗,可確定病原(yuan)菌(jun)并指導治療(liao)。
4.角(jiao)膜組(zu)織活檢
對角膜(mo)病變區組織活(huo)檢(jian)可提高微生物檢(jian)出的陽(yang)性率(lv),適用于進展性角膜(mo)潰瘍反復培養(yang)陰性時。
依據病史、臨床(chuang)表(biao)現(xian)、眼部(bu)檢查和輔(fu)助檢查可明確(que)(que)診斷(duan)。重點在于明確(que)(que)病因(yin),首先應(ying)確(que)(que)定是感(gan)染性的或非感(gan)染性的。
詳細詢問病(bing)史(shi),如眼外傷史(shi)、接(jie)觸鏡(jing)配戴史(shi)、感冒發熱(re)史(shi)、眼部或(huo)全身(shen)(shen)長(chang)期用藥及全身(shen)(shen)相關疾病(bing)史(shi)等。檢(jian)查時應注意視力是否有(you)下(xia)降,結膜、虹(hong)膜是否有(you)炎癥,角(jiao)膜病(bing)變的大小、形態(tai)、顏色(se)特(te)點,分泌物的多少(shao)及顏色(se),有(you)無角(jiao)膜穿孔征,前房有(you)無積膿,角(jiao)膜知覺有(you)無下(xia)降。
治(zhi)療(liao)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)的(de)基本(ben)原則(ze)是采取(qu)一切(qie)有(you)效(xiao)措施迅(xun)速控(kong)制感(gan)染,爭取(qu)早日治(zhi)愈,將角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)的(de)后遺癥減少到最低程(cheng)度(du)。由(you)于大(da)多數潰瘍(yang)性(xing)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)為外(wai)(wai)因所致,因此,除去致病(bing)(bing)外(wai)(wai)因,消滅(mie)致病(bing)(bing)微生物極為重(zhong)要。與全身疾病(bing)(bing)有(you)關的(de)角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)病(bing)(bing)變(bian)除眼部治(zhi)療(liao)外(wai)(wai),還應(ying)積極治(zhi)療(liao)原發病(bing)(bing)。治(zhi)療(liao)過(guo)程(cheng)中注意觀(guan)察,若(ruo)(ruo)結膜(mo)(mo)(mo)充血減輕,角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)病(bing)(bing)變(bian)縮小(xiao)變(bian)平,說明治(zhi)療(liao)有(you)效(xiao)。若(ruo)(ruo)結膜(mo)(mo)(mo)充血加重(zhong),角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)病(bing)(bing)變(bian)向深及周圍擴展(zhan),前房積膿(nong)明顯(xian),表面病(bing)(bing)情惡化(hua),治(zhi)療(liao)無(wu)效(xiao),應(ying)及時調整治(zhi)療(liao)方案。保守治(zhi)療(liao)無(wu)效(xiao)或潰瘍(yang)遺留瘢痕(hen)明顯(xian)影響視力行角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)(mo)移植手術。
1.熱敷
使(shi)眼部血(xue)管擴張,解除壅滯,同時(shi)促進血(xue)流,增(zeng)強(qiang)抵抗力和營養,使(shi)潰瘍得到迅速的恢復。
2.沖洗
如果(guo)分泌物(wu)較(jiao)多,可用(yong)生(sheng)(sheng)理鹽(yan)水或3%硼酸溶液,每日沖洗結膜囊3次(ci)或更多次(ci)數,以便將分泌物(wu)、壞死組織、細(xi)菌和細(xi)菌產生(sheng)(sheng)的(de)(de)毒素沖洗出去。這樣(yang),不但減(jian)少感(gan)染擴大的(de)(de)因素,同時也可保證(zheng)局部上(shang)藥的(de)(de)濃度不至減(jian)低(di)。
3.散瞳
放大瞳孔可減輕(qing)虹膜刺(ci)激,預防虹膜后粘連,使眼處于(yu)休息狀態,有利于(yu)潰瘍(yang)的(de)愈合。阿托(tuo)品為(wei)常用的(de)藥物(wu),濃(nong)度為(wei)0.25%~2%溶液(ye)或軟膏,每日(ri)滴、涂(滴藥后注意壓住淚囊,以免(mian)溶液(ye)被黏膜過分吸收,引起中毒)。
4.藥物治療
(1)抗(kang)微(wei)生物(wu)(wu)治療 針對病原微(wei)生物(wu)(wu)選擇有效的(de)藥物(wu)(wu)進行局(ju)部滴眼(yan)治療,對于嚴(yan)重(zhong)的(de)角膜潰(kui)瘍,可(ke)在(zai)球結膜下注(zhu)射抗(kang)生素的(de)方(fang)法(fa)。對于細菌(jun)培養及藥物(wu)(wu)敏感試(shi)驗結果尚(shang)未知曉而病情較為嚴(yan)重(zhong)的(de)潰(kui)瘍,開始時(shi)可(ke)同時(shi)試(shi)用多種廣譜抗(kang)菌(jun)素。
(2)糖(tang)皮(pi)(pi)質(zhi)激素 應用糖(tang)皮(pi)(pi)質(zhi)激素治(zhi)療應嚴格(ge)掌握(wo)適應證,可(ke)用于過敏性(xing)角(jiao)膜(mo)炎(yan)、角(jiao)膜(mo)基質(zhi)炎(yan)的治(zhi)療。細菌性(xing)角(jiao)膜(mo)炎(yan)急性(xing)期、真菌性(xing)角(jiao)膜(mo)炎(yan)禁用糖(tang)皮(pi)(pi)質(zhi)激素。
(3)口服藥物(wu)(wu) 對重癥角膜(mo)炎,可加(jia)用口服藥物(wu)(wu),增加(jia)局部營(ying)養,促進潰瘍愈合(he)。常用維生素(su)C、維生素(su)B2及魚(yu)肝油丸等。
5.包扎和敷裹
(1)為了使(shi)眼球(qiu)停止轉(zhuan)動,促使(shi)潰瘍早日痊愈,必須進行包裹(guo)。這(zhe)一處理特別(bie)適應于冬季。因其不但使(shi)眼球(qiu)不致受涼(liang),而(er)且(qie)又發生熱敷(fu)與(yu)保護作(zuo)用(yong)。
(2)如(ru)果(guo)結膜囊內有分泌物者,不應(ying)包(bao)扎,可(ke)以布勒氏(Buller氏)眼罩(zhao)或(huo)黑眼鏡代替之。再者,如(ru)果(guo)潰瘍勢(shi)將穿破,或(huo)在結瘢期勢(shi)將隆(long)起,應(ying)于每(mei)日施以壓(ya)迫繃(beng)帶包(bao)扎,如(ru)果(guo)日間(jian)不可(ke)能,應(ying)在晚間(jian)睡眠(mian)時(shi)用之,以其(qi)挽(wan)救(jiu)不良后果(guo)。