芒果视频下载

自(zi)身免疫(yi)性腦(nao)炎(yan)(yan)（autoimmune encephalitis，AE）泛指一類(lei)由自(zi)身免疫(yi)機制介導的腦(nao)炎(yan)(yan)。兒(er)童、青(qing)少年、成人均(jun)可發(fa)生，抗NMDAR腦(nao)炎(yan)(yan)主(zhu)要見于(yu)青(qing)年與兒(er)童。臨(lin)床(chuang)以精神行為異常、癲癇發(fa)作、近事記憶障礙(ai)等(deng)多灶或彌漫(man)性腦(nao)損害(hai)為主(zhu)要表現，免疫(yi)治療總(zong)體效果良好。

2018年5月11日，該疾病(bing)被列入國家衛生健(jian)康委員會(hui)等5部門聯合制(zhi)定的《第一(yi)批罕見病(bing)目錄》。

2023年2月，上海(hai)發現國(guo)內首例罕見(jian)腦(nao)炎。

病因

1.發病原因

多數自(zi)身免(mian)疫性(xing)(xing)腦(nao)炎(yan)(yan)的發(fa)病機(ji)制(zhi)與抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)神經(jing)抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)相關，抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)神經(jing)抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)包括抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)神經(jing)元表(biao)面(mian)蛋白(bai)抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)與抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)神經(jing)元細(xi)胞內蛋白(bai)抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)，前(qian)者一般屬(shu)于(yu)致(zhi)病性(xing)(xing)抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)，通過體(ti)(ti)(ti)液免(mian)疫機(ji)制(zhi)導致(zhi)可逆性(xing)(xing)神經(jing)元細(xi)胞表(biao)面(mian)蛋白(bai)或受體(ti)(ti)(ti)減少。根(gen)據不同(tong)的抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)神經(jing)元抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)和相應的臨(lin)床(chuang)綜(zong)合(he)征，分為抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)NMDAR腦(nao)炎(yan)(yan)、抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)相關的邊緣性(xing)(xing)腦(nao)炎(yan)(yan)、其他(ta)自(zi)身免(mian)疫性(xing)(xing)腦(nao)炎(yan)(yan)綜(zong)合(he)征3種主要類型。

2.誘因

腫瘤(liu)(liu)和感染(ran)可誘發(fa)自身免疫性(xing)腦(nao)炎。青(qing)年女性(xing)抗NMDAR腦(nao)炎患(huan)者合(he)并(bing)卵(luan)巢(chao)畸胎瘤(liu)(liu)的比例較高。部(bu)分抗GABAbR抗體相關邊緣(yuan)性(xing)腦(nao)炎患(huan)者合(he)并(bing)小細胞肺癌等。單純皰疹病毒(du)性(xing)腦(nao)炎可以(yi)繼發(fa)抗NMDAR腦(nao)炎。

3.致病過程

自身(shen)免疫(yi)(yi)性腦炎(yan)的致(zhi)(zhi)病(bing)(bing)過程(cheng)大致(zhi)(zhi)有3個關鍵步(bu)驟(zou)：首先(xian)是誘因(yin)，顱內病(bing)(bing)變、腫瘤、細(xi)菌或病(bing)(bing)毒等誘因(yin)能(neng)刺激外周免疫(yi)(yi)系統產生自身(shen)免疫(yi)(yi)性抗體；其二是血(xue)腦屏障通(tong)透(tou)性被破壞，在(zai)免疫(yi)(yi)和炎(yan)癥狀況下(xia)，自身(shen)免疫(yi)(yi)性B細(xi)胞(bao)以及相應(ying)(ying)抗體透(tou)過血(xue)腦屏障進(jin)入到大腦里，靶向自身(shen)抗原而(er)致(zhi)(zhi)病(bing)(bing)。最后一步(bu)關鍵步(bu)驟(zou)，就是這些(xie)特異性自身(shen)抗體作用于(yu)神(shen)經細(xi)胞(bao)的膜蛋白或離子通(tong)道，引起(qi)受體內吞或通(tong)道功(gong)能(neng)障礙，進(jin)而(er)改(gai)變神(shen)經傳遞及可塑性，引起(qi)相應(ying)(ying)的疾(ji)病(bing)(bing)癥狀。

4.發病率

據報道(dao)，自(zi)身免疫性腦炎的發(fa)病率約為10萬分之一，其(qi)中大部分為抗NMDAR腦炎。2018年，自(zi)身免疫性腦炎入選我國首批罕見病名錄。自(zi)免腦可以(yi)發(fa)生在任(ren)何年齡段，以(yi)兒童，青年女性為主，男女比約1：4。

臨床表現

1.主要癥狀

患(huan)者在(zai)起病前(qian)可(ke)能有(you)類似感冒的前(qian)驅癥狀(zhuang)，如肌肉(rou)酸痛、耳鳴、打噴嚏(ti)、流涕等(deng)。患(huan)者常在(zai)發病1周至(zhi)數周內，逐漸(jian)出現記(ji)憶力下降、精神行為(wei)異常、癲癇發作等(deng)臨床表現。

主(zhu)要(yao)癥狀(zhuang)(zhuang)包括精(jing)神(shen)(shen)行(xing)為異常、認(ren)知障(zhang)(zhang)礙、近事記憶力下降、癲癇發作、言語障(zhang)(zhang)礙、運動(dong)(dong)障(zhang)(zhang)礙、不(bu)(bu)自主(zhu)運動(dong)(dong)、意識水(shui)平下降與昏迷、自主(zhu)神(shen)(shen)經功(gong)能(neng)障(zhang)(zhang)礙等(deng)。臨(lin)床(chuang)一般呈急性(xing)或(huo)亞急性(xing)起病，迅(xun)速(su)進展(zhan)(zhan)出現(xian)多(duo)種癥狀(zhuang)(zhuang)。部(bu)分患(huan)者以(yi)單一的神(shen)(shen)經或(huo)精(jing)神(shen)(shen)癥狀(zhuang)(zhuang)起病，并(bing)在(zai)起病數(shu)周(zhou)甚(shen)至(zhi)數(shu)月之后(hou)才進展(zhan)(zhan)出現(xian)其他(ta)癥狀(zhuang)(zhuang)。不(bu)(bu)自主(zhu)運動(dong)(dong)在(zai)抗NMDAR腦炎(yan)中(zhong)比(bi)較(jiao)常見(jian)，表現(xian)為面部(bu)的不(bu)(bu)自主(zhu)運動(dong)(dong)、肢體震顫、舞蹈樣動(dong)(dong)作，甚(shen)至(zhi)角弓(gong)反張。自主(zhu)神(shen)(shen)經功(gong)能(neng)障(zhang)(zhang)礙包括竇性(xing)心(xin)動(dong)(dong)過速(su)、泌涎增多(duo)、竇性(xing)心(xin)動(dong)(dong)過緩、低(di)血(xue)壓、中(zhong)樞性(xing)發熱、體溫(wen)過低(di)和中(zhong)樞性(xing)低(di)通氣等(deng)。

2.其他癥狀

（1）睡眠障礙

患者可有(you)各種形(xing)式的(de)睡(shui)(shui)眠障礙(ai)，包括失眠、快速動眼睡(shui)(shui)眠期行(xing)為異常、日(ri)間過度(du)睡(shui)(shui)眠、嗜睡(shui)(shui)、睡(shui)(shui)眠覺醒周期紊亂等。

（2）中樞神(shen)經系統局灶性損(sun)害

較少見，抗NMDAR腦炎可累及腦干、小腦等，引起復(fu)視、共濟失調和肢體癱(tan)瘓等。

檢查

1.腦脊液檢查

腰椎穿刺壓力正(zheng)常或升(sheng)(sheng)高；腦(nao)脊液白細(xi)(xi)(xi)胞(bao)數輕(qing)度(du)升(sheng)(sheng)高或正(zheng)常，少數超過(guo)100×10/L，腦(nao)脊液細(xi)(xi)(xi)胞(bao)學多呈淋巴細(xi)(xi)(xi)胞(bao)性(xing)炎癥(zheng)，偶(ou)見中性(xing)粒細(xi)(xi)(xi)胞(bao)、漿細(xi)(xi)(xi)胞(bao)。腦(nao)脊液蛋白輕(qing)度(du)升(sheng)(sheng)高，寡克隆(long)區帶可呈陽性(xing)。

2.磁共振（MRI）

抗NMDAR腦炎的顱腦MRI可無(wu)明顯異(yi)常，或僅有散(san)在的皮(pi)質(zhi)、皮(pi)質(zhi)下(xia)點片(pian)狀FLAIR和T2高(gao)信號；部分患(huan)者可見(jian)邊(bian)緣(yuan)系(xi)統病灶(zao)，病灶(zao)分布也可超(chao)出(chu)邊(bian)緣(yuan)系(xi)統的范圍。抗LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗體(ti)相關的邊(bian)緣(yuan)性(xing)腦炎病灶(zao)主要位于海馬(ma)區。

3.正電子發射(she)計算機斷層掃描（PET）

抗NMDAR腦炎(yan)的正電(dian)子發射計算機斷層掃描可(ke)見雙側枕葉(xie)代謝明顯減低，伴額葉(xie)與(yu)基底核代謝升(sheng)高(gao)。自身免疫性邊緣性腦炎(yan)可(ke)見雙側或單側海馬區代謝增高(gao)。

4.腦電圖

腦電圖呈(cheng)彌漫(man)或多(duo)灶(zao)的慢(man)波(bo)，偶見癲癇(xian)波(bo)，異常δ刷為較特異性(xing)的腦電圖改變，多(duo)見于重癥者。顳葉起源(yuan)的癲癇(xian)波(bo)提示邊緣(yuan)系統受累。

5.抗神經抗體檢(jian)測(ce)

血清和（或）腦(nao)(nao)脊(ji)液抗(kang)(kang)神經(jing)抗(kang)(kang)體(ti)檢(jian)測是主要(yao)的確診實驗，常(chang)見抗(kang)(kang)體(ti)包括NMDAR、LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR、Caspr2、IgLON5等抗(kang)(kang)體(ti)。抗(kang)(kang)NMDAR抗(kang)(kang)體(ti)與(yu)抗(kang)(kang)GAD抗(kang)(kang)體(ti)陽(yang)性一(yi)般(ban)以腦(nao)(nao)脊(ji)液檢(jian)測為準(zhun)。

6.同步視頻多(duo)導睡眠圖

可見阻塞性睡眠呼吸暫停(ting)、喘鳴、快(kuai)速眼(yan)球運(yun)動期(qi)睡眠行為障礙，也可見非快(kuai)速眼(yan)球運(yun)動期(qi)和快(kuai)速眼(yan)球運(yun)動期(qi)均出現的異(yi)常運(yun)動、睡眠結構(gou)異(yi)常。

診斷

根據《中(zhong)國自身免疫性(xing)腦炎(yan)診(zhen)治專(zhuan)家共識》的(de)建議，診(zhen)斷條件包括臨床表現、輔(fu)助檢查、確診(zhen)實驗合理地排除其他病因4條，具體(ti)如(ru)下：

1．臨床表現

急性或(huo)亞急性起病(bing)，具備以下1個(ge)或(huo)多個(ge)神(shen)經與精神(shen)癥狀或(huo)臨床(chuang)綜合(he)征。

（1）邊緣系統癥狀：近事記憶減退、癲癇發作(zuo)、精神(shen)行(xing)為異常，3個癥狀中的(de)1個或多個。

（2）腦(nao)炎綜合征(zheng)：彌漫性(xing)或(huo)多(duo)灶性(xing)腦(nao)損害的臨(lin)床表現。

（3）基(ji)底核和(或(huo))間腦/下丘(qiu)腦受累的臨床表現。

（4）精(jing)神障礙(ai)，且精(jing)神心理專(zhuan)科認為不符合非器質疾病。

2.輔助檢查

具有以下1個或多個的輔助檢(jian)查發(fa)現，或者合并相關腫瘤。

（1）腦(nao)(nao)脊液異常：腦(nao)(nao)脊液白細(xi)胞(bao)增多(duo)；或者腦(nao)(nao)脊液細(xi)胞(bao)學呈(cheng)淋巴細(xi)胞(bao)性炎癥(zheng)；或者腦(nao)(nao)脊液寡克隆區帶(dai)陽性。

（2）神經影像(xiang)學或(huo)電(dian)生理異常(chang)(chang)：MRI邊(bian)緣系(xi)(xi)統T2或(huo)者(zhe)(zhe)FLAIR異常(chang)(chang)信號(hao)，單側或(huo)雙側，或(huo)者(zhe)(zhe)其他區域的(de)T2或(huo)FLAIR異常(chang)(chang)信號(hao)（除外非(fei)特異性白(bai)質改(gai)變(bian)(bian)和卒中）；或(huo)者(zhe)(zhe)PET邊(bian)緣系(xi)(xi)統高代謝改(gai)變(bian)(bian)，或(huo)者(zhe)(zhe)多發的(de)皮(pi)質和(或(huo))基底核(he)高代謝；或(huo)者(zhe)(zhe)腦(nao)電(dian)圖異常(chang)(chang)：局(ju)灶(zao)性癲癇或(huo)癲癇樣放電(dian)（位(wei)于顳葉(xie)(xie)或(huo)顳葉(xie)(xie)以外），或(huo)者(zhe)(zhe)彌(mi)漫或(huo)多灶(zao)分布的(de)慢(man)波(bo)節(jie)律。

（3）與(yu)自身免疫性腦(nao)(nao)炎相關的特定類(lei)型的腫瘤，如邊(bian)緣性腦(nao)(nao)炎合(he)并小細(xi)胞肺(fei)癌，抗(kang)NMDAR腦(nao)(nao)炎合(he)并畸胎瘤。

3.確診實驗

抗神(shen)經元(yuan)表面抗原(yuan)的自身抗體陽性(xing)(xing)，其中抗NMDAR抗體檢測主要(yao)以腦脊液陽性(xing)(xing)為準(zhun)。

4.合(he)理(li)地排除(chu)其他病(bing)因

自身(shen)免(mian)疫性(xing)(xing)腦炎確診(zhen)標準：同時滿足以上4個條(tiao)件(jian)可以確診(zhen)自身(shen)免(mian)疫性(xing)(xing)腦炎。如果僅符合1、2與4，則診(zhen)斷為(wei)可能的(de)自身(shen)免(mian)疫性(xing)(xing)腦炎。

預后

本病總體預(yu)后(hou)良好。大約80%的抗(kang)NMDAR腦炎(yan)患者功(gong)能恢復良好。抗(kang)GABAbR抗(kang)體相關腦炎(yan)合并小細胞肺癌者，預(yu)后(hou)較(jiao)差。

治療

治(zhi)(zhi)療包括免疫治(zhi)(zhi)療、對癲癇發作和精(jing)神(shen)癥狀的癥狀治(zhi)(zhi)療、支持治(zhi)(zhi)療、康復治(zhi)(zhi)療。合(he)并腫(zhong)(zhong)瘤者進行切除腫(zhong)(zhong)瘤等抗(kang)腫(zhong)(zhong)瘤治(zhi)(zhi)療。

1.免疫治療

分為一(yi)線(xian)免疫(yi)(yi)治(zhi)療、二線(xian)免疫(yi)(yi)治(zhi)療和長程(cheng)免疫(yi)(yi)治(zhi)療。

一(yi)線免疫治療(liao)包括糖皮質激素、靜(jing)脈注(zhu)射免疫球(qiu)蛋白(bai)和血漿(jiang)交換。多數抗NMDAR腦(nao)炎患者在急(ji)性期需要接受(shou)糖皮質激素聯合靜(jing)脈注(zhu)射免疫球(qiu)蛋白(bai)的治療(liao)。糖皮質激素以(yi)沖擊劑(ji)量(liang)為主，之后減量(liang)序貫。

二線免疫(yi)治療包(bao)括利妥(tuo)昔單抗(kang)與靜脈用(yong)環磷(lin)酰胺(an)，主(zhu)要(yao)用(yong)于(yu)一線免疫(yi)治療效果不佳的患者。

長程免疫治(zhi)療藥物(wu)包括(kuo)嗎替麥考酚(fen)酯與硫唑嘌呤等，主要用(yong)(yong)于(yu)復發病例(li)(li)，也(ye)(ye)可以用(yong)(yong)于(yu)一(yi)線免疫治(zhi)療效果不佳的(de)患(huan)者和腫瘤陰(yin)性(xing)的(de)抗NMDAR腦炎患(huan)者。對可能(neng)的(de)病例(li)(li)，也(ye)(ye)可酌(zhuo)情試用(yong)(yong)一(yi)線免疫治(zhi)療藥物(wu)。

2.抗腫瘤治療

抗NMDAR腦炎(yan)患(huan)者一經(jing)發(fa)現卵巢(chao)畸(ji)胎瘤(liu)應(ying)盡(jin)快(kuai)予(yu)以切除。對于未發(fa)現腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)且年齡≥12歲(sui)的女性抗NMDAR腦炎(yan)患(huan)者，建(jian)議病后4年內每(mei)6～12個(ge)月進行一次盆(pen)腔超聲檢查。如果合(he)并惡(e)性腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)，應(ying)由相關專科(ke)進行手(shou)術(shu)、化療與放療等綜合(he)抗腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)治(zhi)療；在抗腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)治(zhi)療期間一般需(xu)要維持免疫治(zhi)療，以一線免疫治(zhi)療為主(zhu)。

3.控制癲癇

抗癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)(yao)物(wu)對本病癲(dian)(dian)(dian)癇發作的效果(guo)差。可(ke)選用(yong)廣譜抗癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)(yao)物(wu)，如苯二氮?類、丙(bing)戊(wu)酸鈉(na)、左乙拉西坦、拉莫三嗪(qin)和托吡酯(zhi)等。終止癲(dian)(dian)(dian)癇持(chi)續狀態(tai)的一線抗癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)(yao)物(wu)包(bao)(bao)括地西泮靜(jing)脈推注或咪達唑侖(lun)肌內(nei)注射(she)；二線藥(yao)(yao)物(wu)包(bao)(bao)括靜(jing)脈用(yong)丙(bing)戊(wu)酸鈉(na)；三線藥(yao)(yao)物(wu)包(bao)(bao)括丙(bing)泊酚與咪達唑侖(lun)。丙(bing)泊酚可(ke)用(yong)于終止抗NMDAR腦炎患者難治(zhi)性(xing)癲(dian)(dian)(dian)癇持(chi)續狀態(tai)。恢復期患者一般不需要長期維持(chi)抗癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)(yao)物(wu)治(zhi)療。

4.控制精神癥(zheng)狀

可以選用(yong)奧氮平、氯(lv)硝西(xi)泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和(he)喹(kui)硫平等藥物(wu)。免疫治療(liao)起效后(hou)應(ying)及(ji)時減停(ting)抗(kang)精神病藥物(wu)。