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自(zi)身免疫(yi)性腦(nao)炎(yan)（autoimmune encephalitis，AE）泛指(zhi)一類由自(zi)身免疫(yi)機制介導的腦(nao)炎(yan)。兒童、青少年、成人均可發(fa)生，抗NMDAR腦(nao)炎(yan)主要(yao)(yao)見于青年與(yu)兒童。臨(lin)床(chuang)以精(jing)神行(xing)為異常、癲癇發(fa)作、近事(shi)記憶障礙等多灶或(huo)彌漫性腦(nao)損害為主要(yao)(yao)表現，免疫(yi)治療總體效果良好。

2018年5月11日，該疾病(bing)被列入國家衛生(sheng)健康委員(yuan)會等5部(bu)門聯合制定的《第一批罕(han)見病(bing)目錄》。

2023年(nian)2月，上海發現國內首例罕見腦炎。

病因

1.發病原因

多(duo)數自(zi)身(shen)免疫(yi)性腦(nao)炎的(de)(de)發(fa)病機制(zhi)與抗(kang)(kang)(kang)(kang)神(shen)(shen)經(jing)抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)相(xiang)關，抗(kang)(kang)(kang)(kang)神(shen)(shen)經(jing)抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)包(bao)括抗(kang)(kang)(kang)(kang)神(shen)(shen)經(jing)元(yuan)表面(mian)蛋白(bai)抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)與抗(kang)(kang)(kang)(kang)神(shen)(shen)經(jing)元(yuan)細胞內蛋白(bai)抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)，前(qian)者一般(ban)屬于致(zhi)病性抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)，通過(guo)體(ti)液(ye)免疫(yi)機制(zhi)導致(zhi)可(ke)逆(ni)性神(shen)(shen)經(jing)元(yuan)細胞表面(mian)蛋白(bai)或受體(ti)減少。根據不(bu)同的(de)(de)抗(kang)(kang)(kang)(kang)神(shen)(shen)經(jing)元(yuan)抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)和相(xiang)應的(de)(de)臨(lin)床綜合征，分為抗(kang)(kang)(kang)(kang)NMDAR腦(nao)炎、抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)相(xiang)關的(de)(de)邊緣性腦(nao)炎、其他自(zi)身(shen)免疫(yi)性腦(nao)炎綜合征3種主要(yao)類(lei)型(xing)。

2.誘因

腫瘤(liu)和(he)感染(ran)可誘發自身免疫性腦炎。青年女性抗(kang)(kang)(kang)NMDAR腦炎患者合并卵(luan)巢畸胎瘤(liu)的比例較高。部(bu)分(fen)抗(kang)(kang)(kang)GABAbR抗(kang)(kang)(kang)體相關邊緣性腦炎患者合并小細胞肺癌等(deng)。單(dan)純皰疹病(bing)毒性腦炎可以繼發抗(kang)(kang)(kang)NMDAR腦炎。

3.致病過程

自(zi)身(shen)免(mian)疫(yi)(yi)性腦(nao)炎的致病過(guo)程大(da)致有(you)3個(ge)關鍵(jian)步驟(zou)：首先(xian)是誘因，顱內(nei)病變、腫瘤、細菌或病毒等(deng)誘因能(neng)刺激外周免(mian)疫(yi)(yi)系統產生自(zi)身(shen)免(mian)疫(yi)(yi)性抗(kang)(kang)體；其二是血(xue)腦(nao)屏障通透性被破(po)壞，在免(mian)疫(yi)(yi)和炎癥狀(zhuang)況下，自(zi)身(shen)免(mian)疫(yi)(yi)性B細胞以及相(xiang)應抗(kang)(kang)體透過(guo)血(xue)腦(nao)屏障進(jin)入到大(da)腦(nao)里，靶(ba)向自(zi)身(shen)抗(kang)(kang)原(yuan)而致病。最后一步關鍵(jian)步驟(zou)，就(jiu)是這些特(te)異性自(zi)身(shen)抗(kang)(kang)體作用(yong)于神經細胞的膜蛋白或離(li)子通道(dao)(dao)，引起受體內(nei)吞或通道(dao)(dao)功(gong)能(neng)障礙，進(jin)而改變神經傳遞及可(ke)塑性，引起相(xiang)應的疾病癥狀(zhuang)。

4.發病率

據(ju)報道，自身(shen)免(mian)疫性(xing)腦(nao)(nao)(nao)炎的發病率約(yue)為(wei)10萬分之一，其中大部分為(wei)抗(kang)NMDAR腦(nao)(nao)(nao)炎。2018年(nian)，自身(shen)免(mian)疫性(xing)腦(nao)(nao)(nao)炎入選(xuan)我國首批罕見病名錄。自免(mian)腦(nao)(nao)(nao)可以(yi)(yi)發生在(zai)任何年(nian)齡段，以(yi)(yi)兒童，青年(nian)女性(xing)為(wei)主，男女比約(yue)1：4。

臨床表現

1.主要癥狀

患者在(zai)起病(bing)前(qian)可能有類似感冒(mao)的(de)前(qian)驅(qu)癥狀，如肌肉(rou)酸痛(tong)、耳鳴、打噴嚏(ti)、流涕等。患者常在(zai)發病(bing)1周(zhou)至(zhi)數周(zhou)內(nei)，逐漸出現記憶(yi)力下降、精(jing)神行為(wei)異(yi)常、癲癇發作(zuo)等臨床表現。

主(zhu)要癥(zheng)(zheng)(zheng)狀包括精(jing)神行為異常、認知(zhi)障礙(ai)、近事記憶力下(xia)降(jiang)、癲癇(xian)發(fa)作(zuo)、言語(yu)障礙(ai)、運(yun)動(dong)障礙(ai)、不自(zi)(zi)主(zhu)運(yun)動(dong)、意識水平(ping)下(xia)降(jiang)與昏迷(mi)、自(zi)(zi)主(zhu)神經功能障礙(ai)等(deng)。臨床一般呈急(ji)性(xing)或(huo)(huo)亞急(ji)性(xing)起病，迅速進(jin)展出現(xian)多種癥(zheng)(zheng)(zheng)狀。部(bu)分患者(zhe)以(yi)單一的(de)神經或(huo)(huo)精(jing)神癥(zheng)(zheng)(zheng)狀起病，并在(zai)起病數周(zhou)甚至數月(yue)之后(hou)才進(jin)展出現(xian)其他(ta)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀。不自(zi)(zi)主(zhu)運(yun)動(dong)在(zai)抗NMDAR腦(nao)炎中比(bi)較常見，表現(xian)為面部(bu)的(de)不自(zi)(zi)主(zhu)運(yun)動(dong)、肢體(ti)震顫、舞蹈樣動(dong)作(zuo)，甚至角弓反張。自(zi)(zi)主(zhu)神經功能障礙(ai)包括竇(dou)性(xing)心動(dong)過速、泌涎增多、竇(dou)性(xing)心動(dong)過緩、低(di)血壓、中樞(shu)性(xing)發(fa)熱、體(ti)溫過低(di)和中樞(shu)性(xing)低(di)通(tong)氣等(deng)。

2.其他癥狀

（1）睡眠障礙

患者可有(you)各種形式的睡(shui)(shui)眠(mian)障礙，包括(kuo)失(shi)眠(mian)、快速(su)動眼睡(shui)(shui)眠(mian)期(qi)行為異常、日間過度睡(shui)(shui)眠(mian)、嗜睡(shui)(shui)、睡(shui)(shui)眠(mian)覺(jue)醒周(zhou)期(qi)紊(wen)亂等。

（2）中樞神(shen)經系(xi)統(tong)局灶性損害

較少(shao)見，抗NMDAR腦炎可累及腦干、小腦等(deng)，引起(qi)復視、共濟失(shi)調和肢(zhi)體癱瘓等(deng)。

檢查

1.腦脊液檢查

腰(yao)椎穿刺壓力正常或(huo)升高(gao)(gao)；腦(nao)脊(ji)液白(bai)細(xi)(xi)胞(bao)數輕度(du)升高(gao)(gao)或(huo)正常，少數超過100×10/L，腦(nao)脊(ji)液細(xi)(xi)胞(bao)學(xue)多呈(cheng)淋巴細(xi)(xi)胞(bao)性(xing)炎癥(zheng)，偶見中(zhong)性(xing)粒細(xi)(xi)胞(bao)、漿細(xi)(xi)胞(bao)。腦(nao)脊(ji)液蛋白(bai)輕度(du)升高(gao)(gao)，寡克隆區帶可呈(cheng)陽(yang)性(xing)。

2.磁共(gong)振（MRI）

抗(kang)NMDAR腦炎(yan)的顱腦MRI可(ke)(ke)無明(ming)顯(xian)異常，或(huo)僅有(you)散在的皮質、皮質下(xia)點片狀FLAIR和(he)T2高信號；部分(fen)患者可(ke)(ke)見邊緣系統病(bing)灶，病(bing)灶分(fen)布(bu)也可(ke)(ke)超出邊緣系統的范圍。抗(kang)LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗(kang)體相關的邊緣性腦炎(yan)病(bing)灶主要位于海馬(ma)區。

3.正電(dian)子發射(she)計算機斷層掃描（PET）

抗NMDAR腦炎的正電子發射計算機斷層掃描可(ke)見(jian)雙(shuang)側枕葉代(dai)謝明顯(xian)減低，伴額葉與(yu)基底核(he)代(dai)謝升高。自身免疫性邊緣(yuan)性腦炎可(ke)見(jian)雙(shuang)側或單側海馬(ma)區代(dai)謝增高。

4.腦電圖

腦(nao)電圖呈彌漫或(huo)多灶的(de)慢波(bo)，偶(ou)見(jian)癲癇(xian)波(bo)，異常δ刷為較特異性的(de)腦(nao)電圖改(gai)變，多見(jian)于(yu)重癥者。顳葉(xie)起源的(de)癲癇(xian)波(bo)提示邊緣系統受累。

5.抗神(shen)經抗體檢(jian)測

血(xue)清和（或）腦脊液抗(kang)神經抗(kang)體(ti)檢(jian)(jian)測是主要的確(que)診實驗，常(chang)見抗(kang)體(ti)包括NMDAR、LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR、Caspr2、IgLON5等(deng)抗(kang)體(ti)。抗(kang)NMDAR抗(kang)體(ti)與抗(kang)GAD抗(kang)體(ti)陽(yang)性一般以腦脊液檢(jian)(jian)測為準。

6.同步視頻(pin)多導睡眠圖

可見阻(zu)塞性睡眠(mian)呼吸暫(zan)停、喘鳴(ming)、快速眼球(qiu)運(yun)(yun)動(dong)(dong)期睡眠(mian)行為(wei)障礙，也可見非快速眼球(qiu)運(yun)(yun)動(dong)(dong)期和(he)快速眼球(qiu)運(yun)(yun)動(dong)(dong)期均出(chu)現(xian)的異常運(yun)(yun)動(dong)(dong)、睡眠(mian)結構異常。

診斷

根據《中(zhong)國自身免疫(yi)性腦炎(yan)診(zhen)治(zhi)專家共識》的建議，診(zhen)斷條(tiao)件包括臨床(chuang)表現、輔(fu)助檢查、確診(zhen)實驗合理(li)地排(pai)除其他病因4條(tiao)，具體如下：

1．臨床表現

急性(xing)或亞急性(xing)起病(bing)，具備以下(xia)1個或多個神經與(yu)精(jing)神癥狀(zhuang)或臨(lin)床綜(zong)合(he)征。

（1）邊緣系統癥狀：近事(shi)記憶減退(tui)、癲癇發作、精神行為異常，3個(ge)癥狀中的1個(ge)或多(duo)個(ge)。

（2）腦炎綜合(he)征：彌(mi)漫性或多灶性腦損害的臨床表(biao)現。

（3）基底核和(或)間(jian)腦(nao)/下(xia)丘腦(nao)受累的臨床表現(xian)。

（4）精(jing)神障礙，且精(jing)神心理專科認為不符合非器質疾(ji)病。

2.輔助檢查

具有以下1個(ge)或多個(ge)的(de)輔(fu)助檢查發現，或者合并相關腫瘤。

（1）腦(nao)脊液(ye)異(yi)常：腦(nao)脊液(ye)白細胞增多；或者腦(nao)脊液(ye)細胞學呈淋巴細胞性炎癥；或者腦(nao)脊液(ye)寡克(ke)隆(long)區帶(dai)陽性。

（2）神經影像學或(huo)(huo)(huo)電(dian)生理(li)異(yi)常(chang)：MRI邊(bian)緣系統T2或(huo)(huo)(huo)者FLAIR異(yi)常(chang)信號，單側或(huo)(huo)(huo)雙(shuang)側，或(huo)(huo)(huo)者其他區域的T2或(huo)(huo)(huo)FLAIR異(yi)常(chang)信號（除(chu)外(wai)非特異(yi)性(xing)白(bai)質改變(bian)和(he)(he)卒中）；或(huo)(huo)(huo)者PET邊(bian)緣系統高(gao)代(dai)謝(xie)改變(bian)，或(huo)(huo)(huo)者多發的皮質和(he)(he)(或(huo)(huo)(huo))基底核高(gao)代(dai)謝(xie)；或(huo)(huo)(huo)者腦電(dian)圖異(yi)常(chang)：局灶性(xing)癲(dian)癇或(huo)(huo)(huo)癲(dian)癇樣(yang)放電(dian)（位(wei)于顳(nie)葉或(huo)(huo)(huo)顳(nie)葉以外(wai)），或(huo)(huo)(huo)者彌漫或(huo)(huo)(huo)多灶分布的慢波(bo)節律。

（3）與自(zi)身免(mian)疫性(xing)腦(nao)炎(yan)相關的特(te)定(ding)類型(xing)的腫瘤(liu)，如邊緣性(xing)腦(nao)炎(yan)合(he)并小細胞肺癌，抗(kang)NMDAR腦(nao)炎(yan)合(he)并畸胎瘤(liu)。

3.確診實驗

抗神經元(yuan)表面(mian)抗原(yuan)的自身(shen)抗體(ti)(ti)陽(yang)性，其中抗NMDAR抗體(ti)(ti)檢測主要以腦脊液陽(yang)性為準。

4.合理(li)地排(pai)除其(qi)他病因

自身免疫(yi)性(xing)腦炎(yan)確(que)診標準(zhun)：同時滿足以上(shang)4個條件可以確(que)診自身免疫(yi)性(xing)腦炎(yan)。如(ru)果僅符合1、2與(yu)4，則診斷為可能的自身免疫(yi)性(xing)腦炎(yan)。

預后

本病總體預后(hou)良好。大約80%的抗(kang)NMDAR腦(nao)炎患者(zhe)功能恢復良好。抗(kang)GABAbR抗(kang)體相關腦(nao)炎合(he)并(bing)小細胞肺癌者(zhe)，預后(hou)較差。

治療

治(zhi)(zhi)療包括免疫(yi)治(zhi)(zhi)療、對癲(dian)癇發(fa)作和精神(shen)癥(zheng)狀的癥(zheng)狀治(zhi)(zhi)療、支持治(zhi)(zhi)療、康復治(zhi)(zhi)療。合并(bing)腫(zhong)(zhong)瘤者(zhe)進行切除腫(zhong)(zhong)瘤等抗腫(zhong)(zhong)瘤治(zhi)(zhi)療。

1.免疫治療

分為一線免(mian)疫治療、二線免(mian)疫治療和長程(cheng)免(mian)疫治療。

一線免疫治療包括糖(tang)皮質激素(su)(su)、靜脈注射免疫球(qiu)蛋(dan)(dan)白和血(xue)漿交換。多數抗NMDAR腦(nao)炎患者在急性期需(xu)要接(jie)受糖(tang)皮質激素(su)(su)聯(lian)合靜脈注射免疫球(qiu)蛋(dan)(dan)白的治療。糖(tang)皮質激素(su)(su)以沖擊劑量為主，之(zhi)后減量序(xu)貫。

二線免疫治療(liao)包括利妥昔單抗與靜脈用環磷酰胺，主要(yao)用于一線免疫治療(liao)效果(guo)不佳的(de)患(huan)者(zhe)。

長(chang)程免(mian)疫(yi)治療(liao)藥(yao)物(wu)包括嗎替麥(mai)考酚(fen)酯與(yu)硫唑嘌呤等，主要用(yong)(yong)于復發病例，也(ye)(ye)可(ke)以用(yong)(yong)于一(yi)線(xian)免(mian)疫(yi)治療(liao)效果(guo)不(bu)佳的患者(zhe)和腫瘤陰性的抗NMDAR腦炎患者(zhe)。對可(ke)能的病例，也(ye)(ye)可(ke)酌情試用(yong)(yong)一(yi)線(xian)免(mian)疫(yi)治療(liao)藥(yao)物(wu)。

2.抗腫瘤治療

抗NMDAR腦(nao)炎患(huan)(huan)者(zhe)一經發現卵巢畸胎瘤(liu)應盡快予以切除。對于未發現腫瘤(liu)且年齡≥12歲的(de)女性抗NMDAR腦(nao)炎患(huan)(huan)者(zhe)，建議(yi)病后(hou)4年內每6～12個月進行一次盆腔(qiang)超聲檢查。如果(guo)合并惡性腫瘤(liu)，應由相(xiang)關專科進行手術、化(hua)療(liao)(liao)與放療(liao)(liao)等綜合抗腫瘤(liu)治(zhi)療(liao)(liao)；在抗腫瘤(liu)治(zhi)療(liao)(liao)期間一般(ban)需(xu)要維(wei)持免疫治(zhi)療(liao)(liao)，以一線免疫治(zhi)療(liao)(liao)為主。

3.控制癲癇

抗癲(dian)癇藥(yao)物(wu)對本病癲(dian)癇發(fa)作的效果(guo)差。可選用(yong)廣譜抗癲(dian)癇藥(yao)物(wu)，如(ru)苯二氮(dan)?類、丙(bing)戊酸(suan)鈉、左(zuo)乙拉西坦、拉莫三(san)(san)嗪和(he)托(tuo)吡(bi)酯(zhi)等。終(zhong)止(zhi)癲(dian)癇持續狀態(tai)的一線(xian)抗癲(dian)癇藥(yao)物(wu)包括地西泮靜脈(mo)推注或(huo)咪達唑侖肌內注射；二線(xian)藥(yao)物(wu)包括靜脈(mo)用(yong)丙(bing)戊酸(suan)鈉；三(san)(san)線(xian)藥(yao)物(wu)包括丙(bing)泊酚與咪達唑侖。丙(bing)泊酚可用(yong)于(yu)終(zhong)止(zhi)抗NMDAR腦炎患者(zhe)難治(zhi)性癲(dian)癇持續狀態(tai)。恢復(fu)期(qi)患者(zhe)一般(ban)不需要長期(qi)維持抗癲(dian)癇藥(yao)物(wu)治(zhi)療。

4.控(kong)制精神癥狀

可(ke)以選用奧氮(dan)平、氯(lv)硝西泮、丙戊(wu)酸(suan)鈉、氟哌啶(ding)醇和喹硫(liu)平等(deng)藥(yao)物。免疫(yi)治療起效后應及(ji)時減停(ting)抗精(jing)神病藥(yao)物。