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自身免疫(yi)性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指(zhi)一類由(you)自身免疫(yi)機制介導的腦炎。兒童(tong)(tong)、青(qing)少年、成人均可發(fa)生(sheng)，抗NMDAR腦炎主要見于青(qing)年與兒童(tong)(tong)。臨床以精神(shen)行為(wei)異常、癲癇發(fa)作(zuo)、近事記憶障(zhang)礙(ai)等(deng)多(duo)灶或彌漫性腦損害為(wei)主要表現，免疫(yi)治療總體效(xiao)果(guo)良好(hao)。

2018年5月11日，該疾病(bing)被列入國家衛生健康委員(yuan)會等(deng)5部(bu)門聯合(he)制定的《第(di)一批(pi)罕見病(bing)目錄》。

2023年2月，上海發現國內首例罕見腦炎。

病因

1.發病原因

多數自身(shen)免疫性(xing)腦(nao)(nao)(nao)炎(yan)的(de)發(fa)病機制與抗(kang)(kang)神(shen)經(jing)(jing)抗(kang)(kang)體相關，抗(kang)(kang)神(shen)經(jing)(jing)抗(kang)(kang)體包(bao)括抗(kang)(kang)神(shen)經(jing)(jing)元(yuan)表(biao)面蛋(dan)(dan)白抗(kang)(kang)體與抗(kang)(kang)神(shen)經(jing)(jing)元(yuan)細胞內蛋(dan)(dan)白抗(kang)(kang)體，前(qian)者一般屬于致病性(xing)抗(kang)(kang)體，通過體液免疫機制導致可逆性(xing)神(shen)經(jing)(jing)元(yuan)細胞表(biao)面蛋(dan)(dan)白或受體減少。根據不同的(de)抗(kang)(kang)神(shen)經(jing)(jing)元(yuan)抗(kang)(kang)體和(he)相應的(de)臨床綜合(he)征(zheng)，分(fen)為抗(kang)(kang)NMDAR腦(nao)(nao)(nao)炎(yan)、抗(kang)(kang)體相關的(de)邊緣(yuan)性(xing)腦(nao)(nao)(nao)炎(yan)、其他自身(shen)免疫性(xing)腦(nao)(nao)(nao)炎(yan)綜合(he)征(zheng)3種主要類型。

2.誘因

腫瘤和感染可誘發(fa)自身免疫性(xing)腦(nao)炎(yan)。青年女性(xing)抗NMDAR腦(nao)炎(yan)患者(zhe)合并(bing)卵巢畸胎瘤的比例較高。部分(fen)抗GABAbR抗體相(xiang)關邊緣性(xing)腦(nao)炎(yan)患者(zhe)合并(bing)小細胞肺癌(ai)等。單純(chun)皰疹病毒性(xing)腦(nao)炎(yan)可以繼發(fa)抗NMDAR腦(nao)炎(yan)。

3.致病過程

自(zi)身(shen)免(mian)疫(yi)(yi)性腦(nao)炎的致(zhi)病過(guo)程大致(zhi)有3個關鍵步驟：首先是誘因，顱(lu)內(nei)病變(bian)、腫瘤(liu)、細菌或(huo)病毒(du)等誘因能刺激外周免(mian)疫(yi)(yi)系統產(chan)生自(zi)身(shen)免(mian)疫(yi)(yi)性抗(kang)(kang)體；其(qi)二是血(xue)腦(nao)屏(ping)障(zhang)通透性被破壞，在免(mian)疫(yi)(yi)和炎癥狀(zhuang)(zhuang)況下(xia)，自(zi)身(shen)免(mian)疫(yi)(yi)性B細胞(bao)以(yi)及相應抗(kang)(kang)體透過(guo)血(xue)腦(nao)屏(ping)障(zhang)進入到大腦(nao)里，靶向自(zi)身(shen)抗(kang)(kang)原而(er)致(zhi)病。最后一步關鍵步驟，就(jiu)是這(zhe)些(xie)特異性自(zi)身(shen)抗(kang)(kang)體作用于(yu)神經(jing)細胞(bao)的膜蛋白或(huo)離子(zi)通道，引起受體內(nei)吞或(huo)通道功能障(zhang)礙，進而(er)改變(bian)神經(jing)傳遞及可塑性，引起相應的疾病癥狀(zhuang)(zhuang)。

4.發病率

據報(bao)道，自身免疫性(xing)腦炎的發病率(lv)約(yue)為(wei)10萬分(fen)(fen)之一，其(qi)中(zhong)大(da)部分(fen)(fen)為(wei)抗NMDAR腦炎。2018年(nian)，自身免疫性(xing)腦炎入選我國首(shou)批(pi)罕見病名(ming)錄。自免腦可以發生在任何年(nian)齡(ling)段，以兒童，青年(nian)女性(xing)為(wei)主，男女比約(yue)1：4。

臨床表現

1.主要癥狀

患(huan)者(zhe)在(zai)(zai)起病前可能有類(lei)似感冒的前驅癥(zheng)狀，如肌肉酸痛、耳鳴、打噴(pen)嚏(ti)、流(liu)涕等(deng)。患(huan)者(zhe)常(chang)在(zai)(zai)發(fa)病1周(zhou)至數周(zhou)內，逐漸出現記(ji)憶力下降、精神行為異(yi)常(chang)、癲癇發(fa)作等(deng)臨床(chuang)表現。

主(zhu)要癥狀包(bao)括精神行為異常、認知障(zhang)礙、近事記憶力下降、癲癇發作、言語障(zhang)礙、運(yun)動(dong)障(zhang)礙、不自(zi)(zi)(zi)主(zhu)運(yun)動(dong)、意識(shi)水(shui)平下降與昏迷、自(zi)(zi)(zi)主(zhu)神經(jing)(jing)功能障(zhang)礙等(deng)。臨床一般呈急(ji)性(xing)(xing)或亞急(ji)性(xing)(xing)起(qi)病，迅速(su)進展出現(xian)多(duo)種癥狀。部分患者以單一的神經(jing)(jing)或精神癥狀起(qi)病，并在起(qi)病數周甚(shen)(shen)至數月之后(hou)才進展出現(xian)其他癥狀。不自(zi)(zi)(zi)主(zhu)運(yun)動(dong)在抗(kang)NMDAR腦炎中(zhong)比較常見，表現(xian)為面(mian)部的不自(zi)(zi)(zi)主(zhu)運(yun)動(dong)、肢體震顫(zhan)、舞蹈樣動(dong)作，甚(shen)(shen)至角弓反張。自(zi)(zi)(zi)主(zhu)神經(jing)(jing)功能障(zhang)礙包(bao)括竇性(xing)(xing)心(xin)(xin)動(dong)過速(su)、泌(mi)涎(xian)增多(duo)、竇性(xing)(xing)心(xin)(xin)動(dong)過緩、低血壓、中(zhong)樞性(xing)(xing)發熱、體溫(wen)過低和中(zhong)樞性(xing)(xing)低通氣等(deng)。

2.其他癥狀

（1）睡眠障礙

患者可有(you)各種形(xing)式的睡(shui)眠(mian)障礙，包括失眠(mian)、快(kuai)速動眼睡(shui)眠(mian)期行為(wei)異常、日間過度睡(shui)眠(mian)、嗜睡(shui)、睡(shui)眠(mian)覺醒周期紊亂(luan)等。

（2）中樞神(shen)經系統(tong)局灶性(xing)損害(hai)

較少(shao)見，抗NMDAR腦(nao)(nao)炎可累及腦(nao)(nao)干、小腦(nao)(nao)等(deng)，引起復視、共濟失調和肢(zhi)體癱瘓等(deng)。

檢查

1.腦脊液檢查

腰椎(zhui)穿(chuan)刺壓(ya)力(li)正常或升高；腦脊(ji)(ji)液白(bai)細(xi)胞(bao)(bao)數(shu)輕(qing)度升高或正常，少數(shu)超過100×10/L，腦脊(ji)(ji)液細(xi)胞(bao)(bao)學多呈淋(lin)巴細(xi)胞(bao)(bao)性炎癥(zheng)，偶見中性粒(li)細(xi)胞(bao)(bao)、漿細(xi)胞(bao)(bao)。腦脊(ji)(ji)液蛋白(bai)輕(qing)度升高，寡克隆(long)區帶可呈陽性。

2.磁共振（MRI）

抗(kang)NMDAR腦(nao)(nao)炎的(de)(de)顱腦(nao)(nao)MRI可無明(ming)顯(xian)異常，或僅有散在的(de)(de)皮質(zhi)、皮質(zhi)下點片狀FLAIR和(he)T2高信號；部分(fen)患者可見邊(bian)緣系統(tong)(tong)病灶，病灶分(fen)布也可超出(chu)邊(bian)緣系統(tong)(tong)的(de)(de)范圍。抗(kang)LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗(kang)體(ti)相(xiang)關的(de)(de)邊(bian)緣性(xing)腦(nao)(nao)炎病灶主要位于海馬區。

3.正電子(zi)發射(she)計算機(ji)斷(duan)層掃描（PET）

抗NMDAR腦(nao)(nao)炎的正電(dian)子發射計算機斷層(ceng)掃描可見(jian)雙(shuang)側枕葉代謝(xie)明顯減低，伴額葉與基底核代謝(xie)升高。自身免疫性(xing)(xing)邊緣性(xing)(xing)腦(nao)(nao)炎可見(jian)雙(shuang)側或單側海馬(ma)區代謝(xie)增高。

4.腦電圖

腦(nao)電(dian)圖(tu)呈彌漫或多(duo)灶的慢波，偶見癲癇(xian)波，異常δ刷為較特異性(xing)的腦(nao)電(dian)圖(tu)改變，多(duo)見于重癥(zheng)者(zhe)。顳葉起源的癲癇(xian)波提示(shi)邊緣系統受累。

5.抗(kang)神(shen)經抗(kang)體檢(jian)測

血清和（或(huo)）腦(nao)脊液抗神經抗體(ti)(ti)(ti)檢測是主(zhu)要的(de)確診實驗，常見抗體(ti)(ti)(ti)包括NMDAR、LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR、Caspr2、IgLON5等抗體(ti)(ti)(ti)。抗NMDAR抗體(ti)(ti)(ti)與抗GAD抗體(ti)(ti)(ti)陽性一般以腦(nao)脊液檢測為準。

6.同步視(shi)頻多(duo)導睡眠(mian)圖

可(ke)見阻(zu)塞性(xing)睡(shui)眠(mian)呼吸暫(zan)停(ting)、喘(chuan)鳴(ming)、快速(su)眼球(qiu)運(yun)(yun)動(dong)期(qi)(qi)睡(shui)眠(mian)行為障礙(ai)，也可(ke)見非快速(su)眼球(qiu)運(yun)(yun)動(dong)期(qi)(qi)和快速(su)眼球(qiu)運(yun)(yun)動(dong)期(qi)(qi)均出(chu)現(xian)的異常運(yun)(yun)動(dong)、睡(shui)眠(mian)結(jie)構異常。

診斷

根(gen)據《中國自身免(mian)疫性腦炎診(zhen)治專家共識》的建議(yi)，診(zhen)斷(duan)條件包括臨床表現、輔(fu)助檢查、確診(zhen)實驗合理地排除其他病因4條，具體(ti)如下：

1．臨床表現

急(ji)性(xing)或(huo)亞急(ji)性(xing)起病，具備以下1個或(huo)多個神(shen)經與精神(shen)癥(zheng)狀(zhuang)或(huo)臨床綜合征(zheng)。

（1）邊緣系統(tong)癥狀(zhuang)：近事記憶(yi)減退、癲癇發作(zuo)、精(jing)神行為異常，3個癥狀(zhuang)中的1個或(huo)多個。

（2）腦(nao)炎綜合征：彌漫性或多灶(zao)性腦(nao)損(sun)害的臨床表現(xian)。

（3）基底核和(he)(或)間腦/下丘腦受累的臨床表現。

（4）精神(shen)障礙，且精神(shen)心理(li)專科認為(wei)不符合非器質(zhi)疾病(bing)。

2.輔助檢查

具有以下1個或多個的輔(fu)助檢查發現，或者合并相(xiang)關腫(zhong)瘤。

（1）腦(nao)脊液(ye)異常：腦(nao)脊液(ye)白細胞增多；或者腦(nao)脊液(ye)細胞學呈淋巴細胞性(xing)炎癥；或者腦(nao)脊液(ye)寡克隆區帶陽性(xing)。

（2）神(shen)經(jing)影(ying)像學或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)電(dian)(dian)生(sheng)理異(yi)(yi)(yi)常(chang)(chang)：MRI邊(bian)緣系(xi)統(tong)T2或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)者FLAIR異(yi)(yi)(yi)常(chang)(chang)信號(hao)，單(dan)側(ce)(ce)或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)雙側(ce)(ce)，或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)者其(qi)他區(qu)域的T2或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)FLAIR異(yi)(yi)(yi)常(chang)(chang)信號(hao)（除外非特(te)異(yi)(yi)(yi)性白質(zhi)改變和卒中）；或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)者PET邊(bian)緣系(xi)統(tong)高(gao)代謝改變，或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)者多(duo)發的皮質(zhi)和(或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo))基底核高(gao)代謝；或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)者腦電(dian)(dian)圖異(yi)(yi)(yi)常(chang)(chang)：局灶(zao)性癲癇或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)癲癇樣放電(dian)(dian)（位(wei)于(yu)顳葉或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)顳葉以外），或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)者彌(mi)漫或(huo)(huo)(huo)(huo)(huo)多(duo)灶(zao)分布的慢(man)波節律。

（3）與(yu)自身免疫性(xing)腦炎相關的(de)特定類型的(de)腫瘤，如邊緣性(xing)腦炎合并小細胞(bao)肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤。

3.確診實驗

抗(kang)(kang)神經元表(biao)面抗(kang)(kang)原的自身抗(kang)(kang)體陽性，其中抗(kang)(kang)NMDAR抗(kang)(kang)體檢測主要以腦(nao)脊(ji)液陽性為準。

4.合理地排除其他病因

自(zi)身免疫性腦炎確(que)診標準：同(tong)時滿(man)足以上4個(ge)條(tiao)件可以確(que)診自(zi)身免疫性腦炎。如果僅符合1、2與4，則診斷為可能的自(zi)身免疫性腦炎。

預后

本病總體(ti)預(yu)后良好。大約80%的(de)抗NMDAR腦炎患者功能恢復良好。抗GABAbR抗體(ti)相(xiang)關腦炎合并小細胞肺癌者，預(yu)后較差。

治療

治(zhi)(zhi)(zhi)療包括免(mian)疫治(zhi)(zhi)(zhi)療、對癲癇發作(zuo)和精神(shen)癥(zheng)狀(zhuang)的癥(zheng)狀(zhuang)治(zhi)(zhi)(zhi)療、支持治(zhi)(zhi)(zhi)療、康(kang)復治(zhi)(zhi)(zhi)療。合并腫瘤(liu)者進行(xing)切除腫瘤(liu)等抗(kang)腫瘤(liu)治(zhi)(zhi)(zhi)療。

1.免疫治療

分為一(yi)線免(mian)疫(yi)治(zhi)療(liao)、二線免(mian)疫(yi)治(zhi)療(liao)和長程免(mian)疫(yi)治(zhi)療(liao)。

一(yi)線免(mian)疫治療包(bao)括糖(tang)皮(pi)質激素(su)、靜脈注射(she)免(mian)疫球蛋(dan)白和血漿交換。多數抗NMDAR腦炎患者(zhe)在急性期需要接受糖(tang)皮(pi)質激素(su)聯合靜脈注射(she)免(mian)疫球蛋(dan)白的治療。糖(tang)皮(pi)質激素(su)以(yi)沖(chong)擊劑量為主，之后減量序貫。

二(er)線(xian)免疫治療包括利妥昔單抗與(yu)靜脈用環磷酰胺，主要用于一線(xian)免疫治療效果不佳的患者。

長程免疫(yi)治療藥(yao)物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤(ling)等，主要(yao)用(yong)(yong)于復發病(bing)例，也可以用(yong)(yong)于一線(xian)免疫(yi)治療效果不佳的(de)患者(zhe)和(he)腫瘤陰性的(de)抗NMDAR腦炎患者(zhe)。對可能的(de)病(bing)例，也可酌(zhuo)情(qing)試用(yong)(yong)一線(xian)免疫(yi)治療藥(yao)物。

2.抗腫瘤治療

抗NMDAR腦(nao)炎患者一經(jing)發現卵巢畸胎瘤(liu)應盡快(kuai)予(yu)以切除。對于未發現腫(zhong)瘤(liu)且年齡≥12歲的女性(xing)抗NMDAR腦(nao)炎患者，建議(yi)病后4年內每6～12個月進(jin)行一次盆腔(qiang)超聲檢查。如果(guo)合(he)并(bing)惡性(xing)腫(zhong)瘤(liu)，應由(you)相關專科進(jin)行手術(shu)、化療(liao)與(yu)放(fang)療(liao)等綜合(he)抗腫(zhong)瘤(liu)治(zhi)療(liao)；在抗腫(zhong)瘤(liu)治(zhi)療(liao)期(qi)間一般(ban)需要維持免(mian)疫治(zhi)療(liao)，以一線免(mian)疫治(zhi)療(liao)為(wei)主。

3.控制癲癇

抗癲癇(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)物對本病癲癇(xian)(xian)發作的效果(guo)差。可(ke)(ke)選用(yong)(yong)廣(guang)譜抗癲癇(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)物，如苯二(er)氮?類、丙(bing)(bing)戊酸(suan)鈉、左乙拉西(xi)坦(tan)、拉莫三(san)嗪(qin)和(he)托(tuo)吡酯(zhi)等。終止癲癇(xian)(xian)持(chi)(chi)續狀態的一(yi)線(xian)(xian)抗癲癇(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)物包括地西(xi)泮靜(jing)(jing)脈推注(zhu)或(huo)咪(mi)達(da)唑侖肌內注(zhu)射；二(er)線(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)物包括靜(jing)(jing)脈用(yong)(yong)丙(bing)(bing)戊酸(suan)鈉；三(san)線(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)物包括丙(bing)(bing)泊酚與咪(mi)達(da)唑侖。丙(bing)(bing)泊酚可(ke)(ke)用(yong)(yong)于終止抗NMDAR腦炎患(huan)者(zhe)難(nan)治性(xing)癲癇(xian)(xian)持(chi)(chi)續狀態。恢復(fu)期患(huan)者(zhe)一(yi)般不需要長期維持(chi)(chi)抗癲癇(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)物治療。

4.控制精(jing)神癥狀

可以選用奧氮平(ping)、氯硝西(xi)泮、丙戊酸鈉(na)、氟哌啶醇和喹硫(liu)平(ping)等藥(yao)物(wu)。免(mian)疫(yi)治療起效后應及時減停抗精(jing)神(shen)病藥(yao)物(wu)。