心(xin)(xin)律失(shi)常(chang)(arrhythmia)是(shi)由(you)于(yu)竇房(fang)結激動(dong)異(yi)常(chang)或激動(dong)產生于(yu)竇房(fang)結以外,激動(dong)的(de)(de)傳導(dao)(dao)緩慢、阻滯(zhi)或經(jing)異(yi)常(chang)通道傳導(dao)(dao),即心(xin)(xin)臟活動(dong)的(de)(de)起源和(he)(或)傳導(dao)(dao)障(zhang)礙導(dao)(dao)致心(xin)(xin)臟搏動(dong)的(de)(de)頻率和(he)(或)節律異(yi)常(chang)。心(xin)(xin)律失(shi)常(chang)是(shi)心(xin)(xin)血管(guan)疾(ji)(ji)病(bing)中重(zhong)要的(de)(de)一組疾(ji)(ji)病(bing)。它可(ke)(ke)單獨發(fa)病(bing),亦可(ke)(ke)與其(qi)他(ta)心(xin)(xin)血管(guan)病(bing)伴發(fa)。其(qi)預(yu)后與心(xin)(xin)律失(shi)常(chang)的(de)(de)病(bing)因、誘因、演變(bian)趨勢、是(shi)否導(dao)(dao)致嚴重(zhong)血流動(dong)力障(zhang)礙有關,可(ke)(ke)突然發(fa)作而致猝死,亦可(ke)(ke)持續(xu)累(lei)及心(xin)(xin)臟而致其(qi)衰竭(jie)。
遺傳性心(xin)律失常多為(wei)基因通道突(tu)變所(suo)致,如長(chang)QT綜合(he)征、短(duan)QT綜合(he)征、Brugada綜合(he)征等(deng)。
后天(tian)獲得(de)性心(xin)(xin)(xin)律(lv)失(shi)常可見(jian)于各(ge)種器質性心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing),其中以冠狀動(dong)脈粥(zhou)樣(yang)硬化性心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(簡稱冠心(xin)(xin)(xin)病(bing)),心(xin)(xin)(xin)肌病(bing),心(xin)(xin)(xin)肌炎和風濕性心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(簡稱風心(xin)(xin)(xin)病(bing))為(wei)多見(jian),尤其在發(fa)生(sheng)(sheng)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭或(huo)急(ji)性心(xin)(xin)(xin)肌梗死時。發(fa)生(sheng)(sheng)在基本健康者(zhe)或(huo)植(zhi)物神經功(gong)能失(shi)調患者(zhe)中的心(xin)(xin)(xin)律(lv)失(shi)常也不少見(jian)。其他(ta)病(bing)因(yin)尚(shang)有電(dian)解質或(huo)內分泌失(shi)調,麻醉,低溫(wen),胸腔或(huo)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)手術,藥物作用(yong)和中樞神經系統疾病(bing)等,部分病(bing)因(yin)不明。
心(xin)(xin)(xin)律失(shi)常的(de)血(xue)液(ye)動(dong)力學改變的(de)臨床表(biao)(biao)現主(zhu)要取決于心(xin)(xin)(xin)律失(shi)常的(de)性質,類型(xing),心(xin)(xin)(xin)功(gong)能及對血(xue)液(ye)動(dong)力學影響的(de)程(cheng)度,如(ru)輕度的(de)竇(dou)性心(xin)(xin)(xin)動(dong)過緩,竇(dou)性心(xin)(xin)(xin)律不齊(qi),偶發的(de)房(fang)(fang)性期前(qian)收縮,一度房(fang)(fang)室傳導阻滯等(deng)對血(xue)液(ye)動(dong)力學影響甚(shen)小,故(gu)無明(ming)顯(xian)的(de)臨床表(biao)(biao)現,較(jiao)嚴重的(de)心(xin)(xin)(xin)律失(shi)常,如(ru)病(bing)竇(dou)綜(zong)(zong)合征,快速(su)心(xin)(xin)(xin)房(fang)(fang)顫動(dong),陣發性室上性心(xin)(xin)(xin)動(dong)過速(su),持續性室性心(xin)(xin)(xin)動(dong)過速(su)等(deng),可引(yin)起心(xin)(xin)(xin)悸,胸悶(men),頭暈,低(di)血(xue)壓,出汗,嚴重者可出現暈厥,阿(a)-斯綜(zong)(zong)合征,甚(shen)至猝死(si),由于心(xin)(xin)(xin)律失(shi)常的(de)類型(xing)不同,臨床表(biao)(biao)現各(ge)異,主(zhu)要有以(yi)下幾種表(biao)(biao)現:
1.冠狀動脈(mo)供(gong)血不足的表現
各種心(xin)律(lv)失常均可(ke)引(yin)(yin)起(qi)冠狀動(dong)脈血(xue)流量降(jiang)(jiang)低,各種心(xin)律(lv)失常雖然(ran)可(ke)以(yi)引(yin)(yin)起(qi)冠狀動(dong)脈血(xue)流降(jiang)(jiang)低,但較少引(yin)(yin)起(qi)心(xin)肌(ji)缺血(xue),然(ran)而(er),對有冠心(xin)病的患者,各種心(xin)律(lv)失常都可(ke)以(yi)誘發(fa)或加重心(xin)肌(ji)缺血(xue),主要表現為(wei)心(xin)絞(jiao)痛,氣短,周(zhou)圍血(xue)管衰竭,急性心(xin)力衰竭,急性心(xin)肌(ji)梗死等(deng)。
2.腦動脈供(gong)血(xue)不足(zu)的(de)表現
不同(tong)的(de)心(xin)律失常對腦(nao)(nao)血(xue)流量的(de)影響(xiang)也不同(tong)。腦(nao)(nao)血(xue)管正常者,上述血(xue)流動(dong)力(li)學的(de)障礙不致造成(cheng)嚴重后果,倘若腦(nao)(nao)血(xue)管發生病變時(shi)(shi),則足以(yi)導致腦(nao)(nao)供(gong)血(xue)不足,其表現(xian)(xian)為頭(tou)暈(yun),乏(fa)力(li),視物模糊,暫時(shi)(shi)性全盲,甚至于失語、癱瘓、抽搐、昏迷(mi)等一過(guo)性或(huo)永(yong)久性的(de)腦(nao)(nao)損(sun)害表現(xian)(xian)。
3.腎動脈供血(xue)不(bu)足的(de)表現
心(xin)律失常發生后(hou),腎血流(liu)量(liang)也(ye)發生不(bu)同的(de)減少,臨(lin)床表現有少尿(niao),蛋白尿(niao),氮質血癥等。
4.腸系膜動(dong)脈供血不足(zu)的表現
快(kuai)速(su)心律失常(chang)時,血流量降低,腸系(xi)膜動脈痙攣,可產生(sheng)胃腸道缺(que)血的臨床表現,如腹脹,腹痛(tong),腹瀉,甚(shen)至(zhi)發生(sheng)出血,潰(kui)瘍(yang)或麻痹。
5.心功能不全的表(biao)現
主(zhu)要為咳嗽,呼吸困難,倦怠,乏力、水腫(zhong)等。
1.發作時(shi)的體檢
應著重于判斷(duan)心律(lv)失常的(de)性質及心律(lv)失常對血(xue)液(ye)動力(li)狀態的(de)影響。
(1)聽診心音 了解(jie)心室搏動的快、慢和規則與否,結合頸靜脈搏動所(suo)反映的心房(fang)活動情況,有助(zhu)于(yu)作出(chu)心律(lv)失常的初步鑒別診斷。
(2)頸(jing)動脈竇(dou)按摩 對快速性(xing)心(xin)律失(shi)常的影響(xiang)有(you)助于鑒別診斷心(xin)律失(shi)常的性(xing)質。為(wei)(wei)避免發生(sheng)低(di)血壓(ya)、心(xin)臟停搏等意外,應(ying)使(shi)(shi)患者在平臥位(wei)有(you)心(xin)電圖監測下進行(xing),老年人慎用(yong),有(you)腦血管病變者禁用(yong)。每次(ci)按摩一(yi)側頸(jing)動脈竇(dou),一(yi)次(ci)按摩持續時間不超過5秒,可(ke)使(shi)(shi)心(xin)房撲動的室率成倍下降,還可(ke)使(shi)(shi)室上性(xing)心(xin)動過速立(li)即(ji)轉為(wei)(wei)竇(dou)性(xing)心(xin)律。
2.發作間歇(xie)期體檢
應(ying)著重于(yu)有(you)無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等(deng)器質性(xing)(xing)(xing)心臟病的證(zheng)據。常規心電圖、超聲心動圖、心電圖運動負荷試驗、放射性(xing)(xing)(xing)核素顯影、心血管造影等(deng)無創(chuang)(chuang)和有(you)創(chuang)(chuang)性(xing)(xing)(xing)檢查有(you)助于(yu)確診或排除器質性(xing)(xing)(xing)心臟病。
體(ti)表(biao)心電(dian)圖(tu)是(shi)診(zhen)斷心律(lv)(lv)(lv)失(shi)常(chang)(chang)最便(bian)捷的方法,心律(lv)(lv)(lv)失(shi)常(chang)(chang)發(fa)作時的心電(dian)圖(tu)記錄(lu)是(shi)確診(zhen)心律(lv)(lv)(lv)失(shi)常(chang)(chang)性(xing)質(zhi)的重要依(yi)據。正(zheng)常(chang)(chang)竇性(xing)心律(lv)(lv)(lv)的心電(dian)圖(tu)特點(dian)為:P波(bo)(bo)規律(lv)(lv)(lv)出現,且P波(bo)(bo)形態表(biao)明激動來(lai)自(zi)竇房結(即P波(bo)(bo)在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立(li),在aVR倒置)。正(zheng)常(chang)(chang)竇性(xing)心律(lv)(lv)(lv)的頻率一般為60~100次/分。
動(dong)態心(xin)電圖(tu)也(ye)稱Holter監(jian)測,通過24小時連(lian)續(xu)記錄心(xin)電圖(tu),可(ke)能(neng)記錄到心(xin)律失(shi)常的(de)發作、自主神經對心(xin)律失(shi)常的(de)影響等,可(ke)彌補(bu)體表(biao)心(xin)電圖(tu)只能(neng)做短暫記錄的(de)不足。
心(xin)律(lv)失常(chang)(chang)的(de)確診(zhen)大多(duo)要靠心(xin)電圖,部分患者可根據病史(shi)和(he)體征作出初步診(zhen)斷。詳細追問發作時心(xin)率、節律(lv)(規則與否、漏搏(bo)感等(deng)),發作起(qi)止與持續時間。發作時有無(wu)低血壓、昏(hun)厥或(huo)近乎昏(hun)厥、抽搐、心(xin)絞痛或(huo)心(xin)力衰竭等(deng)表(biao)現(xian),以及(ji)既往(wang)發作的(de)誘(you)因(yin)、頻(pin)率和(he)治(zhi)療經(jing)過,有助于判斷心(xin)律(lv)失常(chang)(chang)的(de)性(xing)質。
應(ying)根據心(xin)律(lv)失(shi)常患者的(de)(de)癥狀、心(xin)律(lv)失(shi)常的(de)(de)類型(xing)及其對血(xue)液(ye)動力學的(de)(de)影(ying)響,來判斷是否需要治(zhi)療(liao)。通(tong)常包括發作時心(xin)律(lv)失(shi)常的(de)(de)控制(zhi)、去除(chu)病(bing)因病(bing)灶、改(gai)良基質、預防(fang)復發等(deng)幾個方(fang)面。治(zhi)療(liao)方(fang)法(fa)上可分為(wei)非(fei)藥(yao)物(wu)治(zhi)療(liao)和藥(yao)物(wu)治(zhi)療(liao)。
1.非藥物治療方法(fa)
包(bao)括壓迫眼球、按摩頸動脈(mo)竇、捏(nie)鼻用力呼(hu)氣(qi)和屏氣(qi)等反射性興奮迷走神經的方法;電(dian)復律、電(dian)除顫、心臟(zang)起(qi)搏(bo)器(qi)植入和消融術等電(dian)學治(zhi)療方法;外(wai)科手術等。
(1)反射性(xing)興奮(fen)迷(mi)走神經方(fang)法可(ke)用于終止(zhi)多數陣發性(xing)室上性(xing)心動過速,可(ke)在藥(yao)物(wu)治療前或同時采用;
(2)電復(fu)律和電除顫分別(bie)用于終(zhong)止異位快速心(xin)律失常發作和心(xin)室(shi)撲動(dong)、心(xin)室(shi)顫動(dong);
(3)心臟起搏(bo)器多(duo)用于治療(liao)竇房結功能障礙、房室傳導阻滯等緩慢性(xing)心律失常;
(4)導管消(xiao)融術(shu)可以根(gen)治多種室上性心(xin)動過(guo)速(su),如預激綜合征、房室折(zhe)返性心(xin)動過(guo)速(su)等;
(5)外科手術治療目前主要是(shi)用于治療房顫合并(bing)其他心臟病需要開胸(xiong)手術者。
2.常(chang)用抗心律(lv)失常(chang)藥(yao)物
現臨床應用(yong)的(de)抗心(xin)律(lv)失常(chang)藥(yao)(yao)物(wu)已近(jin)50余種(zhong),至今還(huan)沒(mei)有統一(yi)的(de)分(fen)類標準(zhun)。大多數(shu)學者同意根據(ju)藥(yao)(yao)物(wu)對心(xin)臟的(de)不(bu)同作用(yong)原理將抗心(xin)律(lv)失常(chang)藥(yao)(yao)物(wu)分(fen)以下四類,以指(zhi)導臨床合理用(yong)藥(yao)(yao),其(qi)中Ⅰ類藥(yao)(yao)又分(fen)為(wei)A、B、C三個(ge)亞類。
(1)Ⅰ類(lei)(lei)(lei) 即鈉通道阻滯(zhi)藥。1)ⅠA類(lei)(lei)(lei) 適(shi)度阻滯(zhi)鈉通道,屬此類(lei)(lei)(lei)的(de)有(you)(you)奎尼丁等(deng)藥。2)ⅠB類(lei)(lei)(lei) 輕度阻滯(zhi)鈉通道,屬此類(lei)(lei)(lei)的(de)有(you)(you)利多卡(ka)因等(deng)藥。3)ⅠC類(lei)(lei)(lei) 明顯阻滯(zhi)鈉通道,屬此類(lei)(lei)(lei)的(de)有(you)(you)普羅(luo)帕酮等(deng)藥。
(2)Ⅱ類 為β腎上腺素受體阻斷藥,因(yin)阻斷β受體而有效,代表性藥物(wu)為普萘(nai)洛爾。
(3)Ⅲ類(lei) 是選擇地(di)延長復極過程的藥物,屬此類(lei)的有胺碘酮。
(4)Ⅳ類 即鈣通(tong)(tong)道(dao)阻(zu)(zu)滯劑。它們阻(zu)(zu)滯鈣通(tong)(tong)道(dao)而(er)抑制Ca內流,代表性藥有維拉帕米。
長期(qi)服用抗心(xin)律失常(chang)藥均有不同(tong)程度的副作用,嚴(yan)重的可引起室性心(xin)律失常(chang)或心(xin)臟傳導阻滯(zhi)而(er)致命。因此(ci),臨床應(ying)用時應(ying)嚴(yan)格掌握適應(ying)證,注意不良反應(ying),以便(bian)隨時應(ying)急。
1.生活要(yao)規律,保(bao)證充足的睡眠;
2.居住環境(jing)力求清幽,避免(mian)喧鬧,多種花草,有利(li)于怡養性(xing)情;
3.注(zhu)意勞(lao)逸結合,根據自身的情況選擇合適的體(ti)育鍛煉,如散步、太極拳、氣(qi)功等(deng),節制房事,預(yu)防感冒;
4.盡力保持標準體(ti)重,勿貪(tan)飲食,因為發胖(pang)會使心臟負荷(he)加重;
5.注意季節(jie)、時令、氣候的變(bian)化,因(yin)為(wei)寒冷(leng)、悶熱的天氣,以及(ji)對疾病(bing)影響較大的節(jie)氣,如(ru)立(li)(li)春(chun)、夏至、立(li)(li)冬、冬至等容易誘(you)發或加重心律失常,應(ying)提前做好防護,分別采取(qu)保暖(nuan),通(tong)風、降溫(wen)等措施(shi);
6.飲(yin)食以易消化、清(qing)淡、營養豐富、少食多餐、低鹽低脂(zhi)、高蛋白、多種維生素(su)、清(qing)潔衛生、冷(leng)熱合適、定時定量(liang)為(wei)原(yuan)則(ze),心律失(shi)常(chang)患者禁忌濃茶、咖啡、香(xiang)煙(yan)、烈酒、煎炸及過(guo)咸、過(guo)甜、過(guo)黏(nian)食品,少食細糧(liang)、松(song)花蛋、動物(wu)內(nei)臟,兼有水(shui)腫者,應限制飲(yin)水(shui)量(liang);
7.精神情志的正(zheng)(zheng)常與否,同(tong)心律失常發生關系密切,設法消除緊張(zhang)、恐懼、憂慮(lv)、煩惱、憤怒等不良情緒(xu)刺激,保持正(zheng)(zheng)常心態;
8.患(huan)者除日常口(kou)服藥外,還應備有醫生開(kai)具的應急藥品(pin),如(ru)心(xin)得安、速效救心(xin)丸(wan)、心(xin)痛定等。