心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)（heart failure）簡稱心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)，是(shi)指由于(yu)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)的(de)(de)(de)收縮(suo)功能(neng)和(he)（或）舒張功能(neng)發(fa)(fa)生障礙，不能(neng)將靜脈回(hui)心(xin)(xin)(xin)血(xue)量充(chong)分排出心(xin)(xin)(xin)臟(zang)，導(dao)致靜脈系(xi)統血(xue)液(ye)淤積，動(dong)脈系(xi)統血(xue)液(ye)灌注不足(zu)，從而(er)引起(qi)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)循(xun)環障礙癥候(hou)(hou)群，此(ci)種障礙癥候(hou)(hou)群集中表(biao)現為(wei)肺淤血(xue)、腔(qiang)靜脈淤血(xue)。心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)并不是(shi)一個(ge)獨立的(de)(de)(de)疾病，而(er)是(shi)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)疾病發(fa)(fa)展的(de)(de)(de)終(zhong)末階段。其中絕大(da)多(duo)數的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)都是(shi)以左心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)開始的(de)(de)(de)，即首先(xian)表(biao)現為(wei)肺循(xun)環淤血(xue)。
1.基本病(bing)(bing)因：幾乎所有的心(xin)血管(guan)疾病(bing)(bing)最終都會導致心(xin)力衰竭(jie)的發(fa)生，心(xin)肌(ji)梗死、心(xin)肌(ji)病(bing)(bing)、血流(liu)動力學負荷過重(zhong)、炎癥等任何原因引起的心(xin)肌(ji)損傷，均可造成心(xin)肌(ji)結構和功能的變化，最后(hou)導致心(xin)室泵血和（或）充盈功能低下。
2.誘(you)發(fa)因(yin)(yin)素：在基礎性心(xin)臟病的(de)基礎上，一些因(yin)(yin)素可誘(you)發(fa)心(xin)力(li)衰竭的(de)發(fa)生。常(chang)見的(de)心(xin)力(li)衰竭誘(you)因(yin)(yin)如下(xia)：
（1）感染 如呼吸道感染，風濕活動(dong)等(deng)。
（2）嚴重心律(lv)(lv)失(shi)常(chang)(chang) 特別是快速(su)(su)性心律(lv)(lv)失(shi)常(chang)(chang)如(ru)心房顫動(dong)，陣(zhen)發性心動(dong)過速(su)(su)等。
（3）心臟負(fu)荷(he)加大 妊(ren)娠、分娩、過(guo)(guo)多過(guo)(guo)快的輸液、過(guo)(guo)多攝(she)入鈉鹽等導致心臟負(fu)荷(he)增加。
（4）藥物作用(yong) 如洋地(di)(di)黃(huang)中毒(du)或不(bu)恰當的停用(yong)洋地(di)(di)黃(huang)。
（5）不當活(huo)動及情(qing)緒(xu) 過(guo)度的體力(li)活(huo)動和情(qing)緒(xu)激動。
（6）其他疾病 如肺(fei)栓塞、貧血、乳(ru)頭肌功(gong)能不全(quan)等(deng)。
根(gen)(gen)據(ju)心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰竭發(fa)生的緩急，臨床(chuang)可分(fen)(fen)為急性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰竭和慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰竭。根(gen)(gen)據(ju)心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰竭發(fa)生的部(bu)位可分(fen)(fen)為左(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)、右(you)心(xin)(xin)(xin)(xin)和全心(xin)(xin)(xin)(xin)衰竭。還有收(shou)縮性(xing)(xing)或(huo)舒(shu)張(zhang)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰竭之分(fen)(fen)。
1.急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)力(li)(li)衰(shuai)(shuai)竭(jie)：是(shi)指因急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)的心(xin)肌損害(hai)或心(xin)臟(zang)(zang)負荷加重(zhong)，造(zao)成(cheng)急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)排血(xue)量驟降、肺(fei)(fei)循環壓(ya)力(li)(li)升(sheng)高、周(zhou)圍循環阻力(li)(li)增(zeng)加，引起肺(fei)(fei)循環充血(xue)而出現急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)淤血(xue)、肺(fei)(fei)水腫(zhong)并可(ke)(ke)有伴(ban)組織、器官灌注不足和心(xin)源性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)休克的臨床綜(zong)合征，以(yi)(yi)急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)左心(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)最為常(chang)見(jian)。急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)可(ke)(ke)以(yi)(yi)在(zai)原(yuan)有慢性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)基礎上急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)加重(zhong)，也(ye)可(ke)(ke)以(yi)(yi)在(zai)心(xin)功能正常(chang)或處(chu)于代償(chang)期的心(xin)臟(zang)(zang)上突然起病。發病前患者多數合并有器質性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)血(xue)管疾病，常(chang)見(jian)于急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)肌炎、廣泛性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)肌梗死(si)、心(xin)室流出道梗阻、肺(fei)(fei)動脈主干或大分支梗塞等。可(ke)(ke)表(biao)現為收縮(suo)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)，也(ye)可(ke)(ke)以(yi)(yi)表(biao)現為舒張性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)。急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)常(chang)危及生命，必須(xu)緊急(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)搶救(jiu)。
2.慢(man)性(xing)心(xin)力(li)(li)衰竭(jie)：是(shi)指持(chi)續存(cun)在的(de)(de)心(xin)力(li)(li)衰竭(jie)狀態，可以穩定(ding)、惡化或失代償(chang)。慢(man)性(xing)心(xin)力(li)(li)衰竭(jie)是(shi)各(ge)種病(bing)因所致(zhi)(zhi)心(xin)臟(zang)疾(ji)病(bing)的(de)(de)終末階段，是(shi)一種復(fu)雜的(de)(de)臨床綜合(he)征(zheng)，主要特(te)點是(shi)呼吸困(kun)難(nan)、水腫(zhong)、乏力(li)(li)，但上述(shu)表現(xian)并非同時出現(xian)。一般均(jun)有代償(chang)性(xing)心(xin)臟(zang)擴(kuo)大或肥(fei)厚及其他(ta)代償(chang)機制參與(yu)，常伴有靜脈(mo)壓增高(gao)導致(zhi)(zhi)的(de)(de)器官充血性(xing)病(bing)理改變，可有心(xin)房(fang)、心(xin)室(shi)附壁血栓和靜脈(mo)血栓形成。成人慢(man)性(xing)心(xin)力(li)(li)衰竭(jie)的(de)(de)病(bing)因主要是(shi)冠(guan)心(xin)病(bing)、高(gao)血壓、瓣(ban)膜病(bing)和擴(kuo)張型(xing)心(xin)肌病(bing)。
1.急性心力(li)衰竭：
（1）早(zao)期(qi)表(biao)現 左(zuo)心功能(neng)降低(di)的早(zao)期(qi)征兆為心功能(neng)正(zheng)常者(zhe)出現疲乏(fa)、運動耐力(li)明顯減低(di)、心率增(zeng)加15～20次/分，繼而出現勞力(li)性(xing)呼吸困難(nan)、夜間陣發性(xing)呼吸困難(nan)、高枕睡眠等；檢查可見左(zuo)心室增(zeng)大(da)、舒張早(zao)期(qi)或(huo)中期(qi)奔馬(ma)律、兩(liang)肺底部(bu)有濕啰音、干(gan)啰音和哮鳴音。
（2）急(ji)性肺水腫；起病急(ji)，病情可迅速(su)發(fa)展至危(wei)重狀(zhuang)態。突(tu)發(fa)的嚴重呼吸(xi)(xi)困(kun)難、端(duan)坐呼吸(xi)(xi)、喘息不(bu)止、煩躁不(bu)安并(bing)有恐懼(ju)感，呼吸(xi)(xi)頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽并(bing)咯出大量(liang)粉紅色泡沫樣痰；心(xin)率快(kuai)，心(xin)尖部常(chang)可聞及奔馬律；兩肺滿布濕(shi)啰音和哮鳴音。
（3）心源性休克：
①低血壓(ya)(ya) 持續30分鐘以(yi)上，收縮壓(ya)(ya)降(jiang)至90mmHg以(yi)下，或原有高血壓(ya)(ya)的患(huan)者收縮壓(ya)(ya)降(jiang)低≥60mmHg。
②組織低灌(guan)注狀態：
Ａ、皮膚濕(shi)冷(leng)、蒼(cang)白和發紺伴紫(zi)色條紋；
Ｃ、心(xin)動過(guo)速(su)大(da)于110次(ci)/分(fen)；
Ｄ、尿(niao)量明(ming)顯減(jian)少（小于20ml/h），甚至無尿(niao)；
Ｅ、意識障礙(ai)，常有(you)煩躁不安、激動焦慮(lv)、恐懼和瀕(bin)死感；收縮壓低(di)于70mmHg，可(ke)出現抑制(zhi)癥狀，逐漸發展至(zhi)意識模(mo)糊甚至(zhi)昏迷。
③血(xue)流動(dong)力學障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血(xue)指(zhi)數（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
④代(dai)謝性酸中(zhong)毒和低(di)氧血癥。
2.慢(man)性心力衰竭：
（1）左(zuo)心衰的癥狀和體(ti)征(zheng) 大多(duo)數左(zuo)心衰患者是由(you)于運(yun)動耐(nai)力(li)下降出(chu)現(xian)呼吸困難或乏力(li)而就醫，這些(xie)癥狀可(ke)在休息或運(yun)動時出(chu)現(xian)。同一患者可(ke)能存在多(duo)種疾病。
呼吸(xi)困難是左(zuo)心衰(shuai)最主要(yao)的(de)(de)癥狀，可(ke)(ke)表現為(wei)(wei)勞力(li)性(xing)呼吸(xi)困難、端坐(zuo)呼吸(xi)、陣發性(xing)夜間呼吸(xi)困難等多種形式。運動耐力(li)下降、乏(fa)力(li)為(wei)(wei)骨骼肌血供不足的(de)(de)表現。嚴(yan)重心力(li)衰(shuai)竭患者可(ke)(ke)出現陳-施(shi)呼吸(xi)，提示(shi)預(yu)后不良(liang)。查體(ti)除原有(you)的(de)(de)心臟病體(ti)征外(wai)，還(huan)可(ke)(ke)發現左(zuo)心室增大、脈(mo)搏強弱交替，聽診可(ke)(ke)聞及肺部啰音。
（2）右(you)心(xin)(xin)衰的癥(zheng)狀和(he)(he)(he)體(ti)(ti)征 主(zhu)要(yao)(yao)表現為(wei)(wei)慢(man)性持續(xu)性淤血引起的各臟(zang)(zang)器功能改變，患者可(ke)出現腹(fu)部或腿(tui)部水腫，并以此(ci)為(wei)(wei)首要(yao)(yao)或惟一癥(zheng)狀而就醫，運動耐量損害是逐漸發生(sheng)的，可(ke)能未引起患者注意，除(chu)非仔(zi)細尋問日常生(sheng)活(huo)能力發生(sheng)的變化(hua)。查體(ti)(ti)除(chu)原(yuan)有的心(xin)(xin)臟(zang)(zang)病(bing)體(ti)(ti)征外，還可(ke)發現心(xin)(xin)臟(zang)(zang)增大(da)、頸(jing)靜脈充盈(ying)、肝大(da)和(he)(he)(he)壓痛、發紺、下垂性水腫和(he)(he)(he)胸(xiong)腹(fu)水等。
（3）舒張(zhang)性(xing)(xing)(xing)心(xin)力衰竭的癥狀(zhuang)和體(ti)征(zheng) 舒張(zhang)性(xing)(xing)(xing)心(xin)力衰竭是指在(zai)心(xin)室收縮功能正(zheng)常的情況下（LVEF大于40%～50%），心(xin)室松弛性(xing)(xing)(xing)和順應性(xing)(xing)(xing)減低使心(xin)室充盈量減少和充盈壓(ya)升高，導致肺(fei)(fei)循(xun)環和體(ti)循(xun)環淤血。初期癥狀(zhuang)不明顯，隨(sui)著病情發(fa)展(zhan)可(ke)出(chu)現(xian)運動(dong)耐力下降、氣促、肺(fei)(fei)水腫。
1.心電圖：常可(ke)提(ti)示原發疾病。
2.X線檢(jian)查：可顯示肺淤血和(he)肺水腫。
3.超聲心動圖：可了解心臟的結構(gou)和功能(neng)、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發癥、室壁運動失調、左室射血(xue)分數。
4.動脈(mo)血氣分(fen)析：監(jian)測動脈(mo)氧(yang)分(fen)壓(ya)（PaO2）、二(er)氧(yang)化碳分(fen)壓(ya)（PaCO2）。
5.實驗室檢查：血(xue)常規和(he)血(xue)生(sheng)化檢查，如電解質、腎功能、血(xue)糖、白蛋白及高敏C反應(ying)蛋白。
6.心衰標示物：診斷心衰的(de)公(gong)認的(de)客觀指標為B型(xing)利鈉肽（BNP）和N末(mo)端(duan)B型(xing)利鈉肽原（NT-proBNP）的(de)濃度增高。
7.心(xin)肌(ji)壞(huai)死標(biao)示(shi)物(wu)：檢測心(xin)肌(ji)受損的特(te)異(yi)性和敏感性均較高的標(biao)示(shi)物(wu)是心(xin)肌(ji)肌(ji)鈣蛋(dan)白T或I（CTnT或CTnI）。
根據患者有(you)冠(guan)心(xin)病、高血壓等基礎心(xin)血管(guan)病的病史，有(you)休息或運動(dong)時(shi)出(chu)現呼吸困難、乏力、下肢(zhi)水(shui)腫的臨床(chuang)癥狀，有(you)心(xin)動(dong)過(guo)速、呼吸急(ji)促(cu)、肺(fei)部啰音、胸腔積(ji)液(ye)、頸(jing)靜脈壓力增高、外周水(shui)腫、肝臟腫大的體(ti)征，有(you)心(xin)腔擴(kuo)大、第三心(xin)音、心(xin)臟雜(za)音、超聲心(xin)動(dong)圖異常(chang)、利鈉(na)肽（BNP/NT-proBNP）水(shui)平升(sheng)高等心(xin)臟結構(gou)或功能異常(chang)的客(ke)觀證(zheng)據，有(you)收縮性心(xin)力衰竭或舒(shu)張性心(xin)力衰竭的特征，可作出(chu)診斷(duan)。
1.急性心力衰(shuai)竭：一旦確(que)診，應(ying)按規(gui)范(fan)治療。
（1）初始治(zhi)療為經面罩或(huo)鼻導管吸(xi)氧；嗎啡、袢(pan)利尿劑、強心劑等經靜脈給予。使患者取坐位或(huo)半臥位，兩腿(tui)下(xia)垂(chui)，減少下(xia)肢靜脈回流。
（2）病情仍不緩(huan)解(jie)者應根據收縮(suo)壓和(he)肺淤(yu)血(xue)(xue)狀況選(xuan)擇(ze)應用(yong)血(xue)(xue)管(guan)活性藥物，如正性肌(ji)力藥、血(xue)(xue)管(guan)擴張藥和(he)血(xue)(xue)管(guan)收縮(suo)藥等。
（3）病情嚴重(zhong)、血(xue)壓持續降低（小于90mmHg）甚至心源性休克者，應監測血(xue)流動力學(xue)，并采用(yong)主動脈(mo)內球囊反搏、機械通氣支持、血(xue)液凈化(hua)、心室機械輔助(zhu)裝置以及外(wai)科手術等各種非藥物治療方法。
（4）動態測定(ding)BNP/NT-proBNP有(you)助于(yu)指導急性心(xin)衰的治療(liao)(liao)(liao)，治療(liao)(liao)(liao)后(hou)(hou)(hou)其水平(ping)仍高居不下者(zhe)，提示預后(hou)(hou)(hou)差，應加強治療(liao)(liao)(liao)；治療(liao)(liao)(liao)后(hou)(hou)(hou)其水平(ping)降(jiang)(jiang)低且降(jiang)(jiang)幅大于(yu)30%，提示治療(liao)(liao)(liao)有(you)效，預后(hou)(hou)(hou)好。
（5）控制和消(xiao)除各(ge)種(zhong)誘因，及時矯正(zheng)基礎心血管疾病。
2.慢(man)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭：慢(man)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰的治療已從利尿、強心(xin)(xin)(xin)(xin)、擴(kuo)血管等短期血流動力(li)學(xue)/藥理(li)學(xue)措施(shi)，轉為(wei)以神經內分(fen)泌抑制(zhi)劑為(wei)主的長(chang)期的、修(xiu)復性(xing)的策(ce)略，目的是改(gai)變(bian)衰竭心(xin)(xin)(xin)(xin)臟的生(sheng)物學(xue)性(xing)質(zhi)。
（1）病(bing)因(yin)(yin)治療(liao)(liao) 控制高血壓(ya)、糖尿病(bing)等(deng)危險因(yin)(yin)素，使用(yong)抗血小板藥物和他汀類調脂藥物進行冠心(xin)病(bing)二級預防。消除心(xin)力衰竭(jie)誘因(yin)(yin)，控制感(gan)染，治療(liao)(liao)心(xin)律失常，糾正貧血、電解質紊亂。
（2）改善癥狀 根據病情調整利尿劑(ji)、硝酸酯和強心(xin)劑(ji)的用(yong)法用(yong)量(liang)。
（3）正確(que)使用神經(jing)內分泌抑制劑，從小劑量(liang)增至目標劑量(liang)或患者能(neng)耐(nai)受的最大(da)劑量(liang)。
（4）監測藥物反應：
①水鈉(na)潴留減(jian)退(tui)者(zhe)，可逐(zhu)漸減(jian)少利(li)尿劑劑量或小劑量維持(chi)治療(liao)(liao)，早期很難完全停藥。每(mei)日體重變化(hua)情況是檢(jian)測(ce)利(li)尿劑效果和調整劑量的(de)可靠指(zhi)標，可早期發(fa)現(xian)體液潴留。在利(li)尿劑治療(liao)(liao)時(shi)，應限制鈉(na)鹽攝(she)入量（小于3g/d）。
②使用(yong)(yong)正(zheng)性肌力藥物(wu)的患者(zhe)，出(chu)院(yuan)后可(ke)改為地(di)(di)高辛(xin)(xin)，反(fan)復(fu)出(chu)現心衰(shuai)(shuai)癥狀(zhuang)者(zhe)停用(yong)(yong)地(di)(di)高辛(xin)(xin)，易導(dao)致心衰(shuai)(shuai)加重。如(ru)出(chu)現厭(yan)食(shi)、惡心、嘔吐時，應(ying)測地(di)(di)高辛(xin)(xin)濃度或試探性停藥。
③血(xue)(xue)管(guan)緊張素轉換(huan)酶抑(yi)制(zhi)劑(ji)（ACEI）或(huo)血(xue)(xue)管(guan)緊張素Ⅱ受體(ti)拮(jie)抗劑(ji)（ARB）每1～2周增加一次劑(ji)量，同時(shi)監測血(xue)(xue)壓(ya)、血(xue)(xue)肌(ji)酐和(he)血(xue)(xue)鉀水平，若血(xue)(xue)肌(ji)酐顯著(zhu)升高(gao)[大于(yu)265.2μmol/L（3mg/dl）]、高(gao)鉀血(xue)(xue)癥(zheng)（大于(yu)5.5mmol/L）或(huo)有癥(zheng)狀性低血(xue)(xue)壓(ya)（收縮壓(ya)小(xiao)于(yu)90mmHg）時(shi)應停(ting)用ACEI（或(huo)ARB）。
④病情穩定(ding)、無體(ti)液潴留(liu)且心(xin)率≥60次(ci)/分(fen)鐘(zhong)的患者，可以(yi)逐漸增加β受體(ti)阻滯劑的劑量，若心(xin)率小于55次(ci)/分(fen)或伴有眩(xuan)暈等癥狀時，應(ying)減量。
（5）監測頻率(lv) 患者(zhe)應(ying)每天自測體重、血壓、心率(lv)并登記。出院后(hou)每兩周復診(zhen)一次(ci)，觀察癥狀、體征并復查(cha)血液生化，調整(zheng)藥(yao)物種類和劑量(liang)。病情穩定3個月且藥(yao)物達到最(zui)佳劑量(liang)后(hou)，每月復診(zhen)一次(ci)。
1.一般患者(zhe)應(ying)采取高枕位(wei)睡(shui)眠；較重者(zhe)采取半臥(wo)位(wei)或坐位(wei)。
2.限制體力活動，心(xin)力衰竭較重的患(huan)者(zhe)以臥床休(xiu)息為主；心(xin)功能改善后，應適(shi)當下(xia)床活動，以免下(xia)肢血栓形成和肺部感染。
3.一定要戒(jie)煙、戒(jie)酒，保持心(xin)態平衡，同時還要保證充足的睡眠。
4.少量多餐(can)，低鹽(yan)飲食，每日食鹽(yan)不宜超(chao)過5克。
5.按醫囑服(fu)藥(yao)；預防呼吸道感(gan)染(ran)；育齡婦女要做好避(bi)孕。
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