心力(li)衰竭(jie)（heart failure）簡(jian)稱心衰，是(shi)指由(you)于心臟的收(shou)縮功(gong)能和（或）舒(shu)張(zhang)功(gong)能發生(sheng)障礙(ai)，不能將靜脈(mo)回心血(xue)(xue)量充分排出心臟，導致靜脈(mo)系(xi)統血(xue)(xue)液(ye)淤積，動脈(mo)系(xi)統血(xue)(xue)液(ye)灌(guan)注不足，從(cong)而引(yin)起心臟循(xun)環(huan)障礙(ai)癥(zheng)候群(qun)，此種障礙(ai)癥(zheng)候群(qun)集中(zhong)表(biao)現(xian)為(wei)肺淤血(xue)(xue)、腔靜脈(mo)淤血(xue)(xue)。心力(li)衰竭(jie)并不是(shi)一個獨立(li)的疾(ji)病(bing)，而是(shi)心臟疾(ji)病(bing)發展的終末階段。其(qi)中(zhong)絕大多數的心力(li)衰竭(jie)都是(shi)以左心衰竭(jie)開始的，即首先表(biao)現(xian)為(wei)肺循(xun)環(huan)淤血(xue)(xue)。
1.基(ji)本(ben)病因：幾乎所有(you)的心(xin)(xin)血管疾病最終都(dou)會導致心(xin)(xin)力(li)衰竭的發生，心(xin)(xin)肌(ji)梗死、心(xin)(xin)肌(ji)病、血流動(dong)力(li)學負荷過重(zhong)、炎癥等(deng)任何原因引起的心(xin)(xin)肌(ji)損傷，均可造成心(xin)(xin)肌(ji)結構和功能(neng)的變化，最后導致心(xin)(xin)室泵血和（或）充盈功能(neng)低下。
2.誘發(fa)因素：在基(ji)礎性(xing)心(xin)臟病的基(ji)礎上，一些因素可(ke)誘發(fa)心(xin)力(li)衰竭(jie)的發(fa)生(sheng)。常見(jian)的心(xin)力(li)衰竭(jie)誘因如下：
（1）感(gan)染(ran) 如呼(hu)吸(xi)道感(gan)染(ran)，風濕(shi)活動等。
（2）嚴重(zhong)心(xin)律失常 特別是快(kuai)速性(xing)心(xin)律失常如(ru)心(xin)房顫動，陣發性(xing)心(xin)動過速等。
（3）心臟(zang)負(fu)荷加大 妊娠、分娩(mian)、過(guo)多(duo)過(guo)快(kuai)的輸(shu)液、過(guo)多(duo)攝入鈉鹽等導致心臟(zang)負(fu)荷增加。
（4）藥物作(zuo)用(yong) 如洋地黃中毒或不(bu)恰當的停(ting)用(yong)洋地黃。
（5）不(bu)當(dang)活(huo)動(dong)(dong)及(ji)情(qing)緒(xu)(xu) 過度的體力活(huo)動(dong)(dong)和情(qing)緒(xu)(xu)激(ji)動(dong)(dong)。
（6）其他疾(ji)病 如肺(fei)栓塞、貧(pin)血、乳頭肌功能不全等。
根據(ju)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)發(fa)生的緩急(ji)，臨(lin)床可(ke)分(fen)為(wei)急(ji)性(xing)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)和(he)慢性(xing)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)。根據(ju)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)發(fa)生的部位(wei)可(ke)分(fen)為(wei)左心(xin)(xin)、右心(xin)(xin)和(he)全心(xin)(xin)衰竭(jie)。還有收縮性(xing)或舒(shu)張性(xing)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)之分(fen)。
1.急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭：是指因(yin)急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)的(de)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)損(sun)害(hai)或(huo)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)負(fu)荷加重(zhong)，造成(cheng)急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)排血(xue)量驟降、肺(fei)(fei)循環壓力(li)升高、周圍循環阻(zu)力(li)增加，引起(qi)肺(fei)(fei)循環充血(xue)而出現(xian)急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)淤(yu)血(xue)、肺(fei)(fei)水腫并(bing)可(ke)(ke)有伴組織、器(qi)官灌注不(bu)足和(he)心(xin)(xin)(xin)源性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)休克的(de)臨床綜合征，以(yi)急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)左心(xin)(xin)(xin)衰竭最為常(chang)見。急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰可(ke)(ke)以(yi)在原有慢性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰基(ji)礎上急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)加重(zhong)，也(ye)可(ke)(ke)以(yi)在心(xin)(xin)(xin)功能正常(chang)或(huo)處于(yu)代償期的(de)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)上突然起(qi)病。發病前患者多數(shu)合并(bing)有器(qi)質性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)血(xue)管疾病，常(chang)見于(yu)急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)炎、廣(guang)泛性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)梗死、心(xin)(xin)(xin)室流出道(dao)梗阻(zu)、肺(fei)(fei)動脈主干或(huo)大分支梗塞等。可(ke)(ke)表(biao)(biao)現(xian)為收縮性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰，也(ye)可(ke)(ke)以(yi)表(biao)(biao)現(xian)為舒張(zhang)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰。急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰常(chang)危(wei)及生命，必須緊急(ji)(ji)搶救。
2.慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)力衰竭：是(shi)指持續存在的心(xin)(xin)力衰竭狀態(tai)，可以穩定、惡化(hua)或(huo)失代(dai)償。慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)力衰竭是(shi)各種病(bing)因所致心(xin)(xin)臟疾病(bing)的終(zhong)末階段，是(shi)一(yi)種復(fu)雜的臨(lin)床綜合征，主要(yao)特點(dian)是(shi)呼吸(xi)困難、水腫(zhong)、乏力，但上述表(biao)現并非同時出現。一(yi)般均有代(dai)償性(xing)(xing)心(xin)(xin)臟擴(kuo)大或(huo)肥厚及其(qi)他代(dai)償機制參與，常伴有靜(jing)脈(mo)壓增高(gao)導致的器官充(chong)血性(xing)(xing)病(bing)理改變，可有心(xin)(xin)房、心(xin)(xin)室附壁血栓和(he)靜(jing)脈(mo)血栓形成。成人(ren)慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)力衰竭的病(bing)因主要(yao)是(shi)冠(guan)心(xin)(xin)病(bing)、高(gao)血壓、瓣膜病(bing)和(he)擴(kuo)張型心(xin)(xin)肌(ji)病(bing)。
1.急性心(xin)力衰竭(jie)：
（1）早期表現(xian)(xian) 左(zuo)心功能降低的早期征(zheng)兆為心功能正常者出(chu)現(xian)(xian)疲乏、運動(dong)耐力明顯(xian)減低、心率增(zeng)加15～20次/分，繼(ji)而出(chu)現(xian)(xian)勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左(zuo)心室增(zeng)大、舒張(zhang)早期或中期奔馬(ma)律、兩肺(fei)底部有濕啰音、干啰音和哮(xiao)鳴音。
（2）急性肺(fei)水腫；起病急，病情可(ke)迅(xun)速發展(zhan)至危重(zhong)狀(zhuang)態。突發的嚴重(zhong)呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)、端坐(zuo)呼(hu)吸(xi)(xi)、喘息不止、煩躁不安并有(you)恐(kong)懼感，呼(hu)吸(xi)(xi)頻(pin)率可(ke)達30～50次/分；頻(pin)繁咳嗽并咯(ge)出大量(liang)粉紅色(se)泡沫(mo)樣痰；心率快，心尖部常可(ke)聞及奔馬律；兩肺(fei)滿布(bu)濕啰音和哮(xiao)鳴音。
（3）心(xin)源(yuan)性休(xiu)克：
①低(di)血壓(ya)(ya) 持續30分鐘以上，收縮壓(ya)(ya)降(jiang)至90mmHg以下(xia)，或原有高血壓(ya)(ya)的患者(zhe)收縮壓(ya)(ya)降(jiang)低(di)≥60mmHg。
②組織低(di)灌(guan)注狀態：
Ａ、皮膚濕冷(leng)、蒼白和(he)發紺伴紫色條紋；
Ｃ、心(xin)動過速大(da)于110次/分(fen)；
Ｄ、尿量明顯減少（小于20ml/h），甚至(zhi)無(wu)尿；
Ｅ、意識(shi)障礙，常有煩躁(zao)不安、激動焦慮、恐(kong)懼(ju)和瀕死感；收縮壓(ya)低于70mmHg，可出現抑制(zhi)癥狀(zhuang)，逐漸發(fa)展至意識(shi)模糊甚至昏迷。
③血流動力學障礙(ai) PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shu)（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
④代謝性酸中(zhong)毒和(he)低氧血癥。
2.慢性心力衰竭：
（1）左心衰的癥狀和體征 大多數左心衰患者(zhe)是(shi)由于運動耐力下降(jiang)出現(xian)呼吸困難或(huo)乏力而就醫，這些癥狀可在(zai)休息或(huo)運動時出現(xian)。同一患者(zhe)可能存(cun)在(zai)多種(zhong)疾病(bing)。
呼(hu)吸(xi)困(kun)難是左心(xin)(xin)衰(shuai)最主要(yao)的(de)癥狀，可(ke)表現(xian)為勞力(li)性呼(hu)吸(xi)困(kun)難、端坐呼(hu)吸(xi)、陣(zhen)發性夜(ye)間呼(hu)吸(xi)困(kun)難等多種形式。運動耐力(li)下(xia)降、乏力(li)為骨骼肌血供不足的(de)表現(xian)。嚴重心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭患者(zhe)可(ke)出現(xian)陳-施呼(hu)吸(xi)，提示預后(hou)不良。查體除原有的(de)心(xin)(xin)臟(zang)病體征(zheng)外，還可(ke)發現(xian)左心(xin)(xin)室增(zeng)大、脈搏強弱(ruo)交(jiao)替，聽診可(ke)聞及(ji)肺部(bu)啰音。
（2）右心(xin)衰的(de)癥狀(zhuang)和體征 主(zhu)要(yao)表現為慢性(xing)持續性(xing)淤(yu)血(xue)引起的(de)各臟器功能(neng)(neng)改變(bian)，患者(zhe)可出現腹部或(huo)腿部水(shui)腫，并以(yi)此(ci)為首要(yao)或(huo)惟一癥狀(zhuang)而就醫，運動耐量損害(hai)是(shi)逐漸發(fa)(fa)生(sheng)的(de)，可能(neng)(neng)未引起患者(zhe)注意，除非仔細(xi)尋問日常生(sheng)活能(neng)(neng)力發(fa)(fa)生(sheng)的(de)變(bian)化。查體除原有的(de)心(xin)臟病體征外，還可發(fa)(fa)現心(xin)臟增大、頸靜脈(mo)充盈、肝大和壓(ya)痛、發(fa)(fa)紺、下(xia)垂性(xing)水(shui)腫和胸腹水(shui)等(deng)。
（3）舒張(zhang)性(xing)(xing)心(xin)力(li)衰竭(jie)的癥狀和(he)(he)體(ti)征 舒張(zhang)性(xing)(xing)心(xin)力(li)衰竭(jie)是指(zhi)在心(xin)室收縮功能正(zheng)常的情(qing)況下(xia)（LVEF大于40%～50%），心(xin)室松弛性(xing)(xing)和(he)(he)順應性(xing)(xing)減低使心(xin)室充盈(ying)量減少和(he)(he)充盈(ying)壓升高(gao)，導(dao)致肺(fei)循環(huan)和(he)(he)體(ti)循環(huan)淤血。初期癥狀不明顯(xian)，隨著(zhu)病情(qing)發展可出現運動耐力(li)下(xia)降(jiang)、氣促、肺(fei)水腫。
1.心電圖(tu)：常可提示(shi)原(yuan)發疾病。
2.X線檢(jian)查：可顯(xian)示(shi)肺淤血和(he)肺水腫。
3.超聲心(xin)動圖：可(ke)了解心(xin)臟的結構和功(gong)能、心(xin)瓣膜狀況、是否存在心(xin)包病(bing)變、急性心(xin)肌(ji)梗死的機械并(bing)發癥、室(shi)壁運動失(shi)調、左室(shi)射血(xue)分數。
4.動脈血氣分(fen)(fen)析：監(jian)測動脈氧(yang)分(fen)(fen)壓（PaO2）、二氧(yang)化碳分(fen)(fen)壓（PaCO2）。
5.實(shi)驗室檢查：血(xue)常規和血(xue)生化檢查，如電(dian)解(jie)質、腎功能、血(xue)糖(tang)、白蛋(dan)白及高敏C反應蛋(dan)白。
6.心衰標示物：診斷心衰的公認的客觀指標為(wei)B型(xing)利鈉(na)肽(tai)（BNP）和N末端B型(xing)利鈉(na)肽(tai)原(yuan)（NT-proBNP）的濃度增高。
7.心肌(ji)壞死標示(shi)物：檢測心肌(ji)受損的特異(yi)性和敏感性均較(jiao)高的標示(shi)物是心肌(ji)肌(ji)鈣(gai)蛋白T或I（CTnT或CTnI）。
根據患者有(you)(you)冠心(xin)(xin)病(bing)、高血壓等基礎心(xin)(xin)血管病(bing)的(de)病(bing)史，有(you)(you)休息或運動時出現呼(hu)吸(xi)困難、乏力、下肢水(shui)腫的(de)臨床(chuang)癥狀，有(you)(you)心(xin)(xin)動過速、呼(hu)吸(xi)急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈(mo)壓力增高、外周水(shui)腫、肝(gan)臟(zang)腫大的(de)體征(zheng)，有(you)(you)心(xin)(xin)腔擴(kuo)大、第三(san)心(xin)(xin)音、心(xin)(xin)臟(zang)雜音、超聲(sheng)心(xin)(xin)動圖異常(chang)(chang)、利鈉肽(tai)（BNP/NT-proBNP）水(shui)平升(sheng)高等心(xin)(xin)臟(zang)結(jie)構或功能異常(chang)(chang)的(de)客觀證據，有(you)(you)收縮(suo)性心(xin)(xin)力衰(shuai)竭或舒張(zhang)性心(xin)(xin)力衰(shuai)竭的(de)特征(zheng)，可作(zuo)出診斷。
1.急性心(xin)力衰(shuai)竭：一旦確診(zhen)，應按規范治(zhi)療。
（1）初始(shi)治療為經面罩或鼻導管吸氧；嗎啡、袢(pan)利尿劑、強心劑等(deng)經靜脈(mo)給予。使患(huan)者取(qu)坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈(mo)回流(liu)。
（2）病情仍不(bu)緩解者應根據收縮(suo)壓和肺淤(yu)血狀況選(xuan)擇應用(yong)血管活性(xing)藥(yao)物，如正(zheng)性(xing)肌(ji)力藥(yao)、血管擴(kuo)張藥(yao)和血管收縮(suo)藥(yao)等(deng)。
（3）病情(qing)嚴重、血(xue)壓持續降低（小于90mmHg）甚至心源性休克者，應監測(ce)血(xue)流(liu)動力學，并采(cai)用(yong)主動脈內球囊反搏(bo)、機械通氣支持、血(xue)液凈化(hua)、心室(shi)機械輔助(zhu)裝置以及外科手術等各種非藥物治療方法。
（4）動態(tai)測定(ding)BNP/NT-proBNP有助于指導(dao)急(ji)性心衰的治(zhi)療，治(zhi)療后其(qi)水(shui)平(ping)仍(reng)高居不下者(zhe)，提示(shi)預后差，應(ying)加強治(zhi)療；治(zhi)療后其(qi)水(shui)平(ping)降低且降幅大(da)于30%，提示(shi)治(zhi)療有效，預后好。
（5）控制(zhi)和消除各種(zhong)誘因，及時矯正基礎(chu)心血管疾病。
2.慢性心力衰(shuai)竭：慢性心衰(shuai)的(de)治療已從利尿(niao)、強心、擴血管(guan)等短期血流動力學/藥理(li)學措施，轉為以神(shen)經內分(fen)泌抑制劑為主的(de)長期的(de)、修復(fu)性的(de)策略(lve)，目的(de)是改變(bian)衰(shuai)竭心臟的(de)生物學性質。
（1）病(bing)因治療 控(kong)制高血壓、糖尿病(bing)等危險因素，使(shi)用抗血小板藥(yao)(yao)物(wu)和他汀類調脂藥(yao)(yao)物(wu)進行冠心病(bing)二(er)級(ji)預(yu)防。消除心力衰(shuai)竭誘因，控(kong)制感染，治療心律失常，糾(jiu)正貧血、電解質紊亂。
（2）改善癥狀(zhuang) 根據病(bing)情(qing)調整利尿劑、硝(xiao)酸酯和強心劑的用法用量(liang)。
（3）正(zheng)確使用(yong)神經內分泌(mi)抑制(zhi)劑，從小(xiao)劑量增至目(mu)標劑量或患者能耐(nai)受的最大(da)劑量。
（4）監測藥物反(fan)應(ying)：
①水鈉潴(zhu)留減(jian)(jian)退(tui)者，可逐漸減(jian)(jian)少利尿劑(ji)劑(ji)量(liang)或(huo)小劑(ji)量(liang)維持治療，早期很難完全停藥(yao)。每日體重變化情況(kuang)是檢測利尿劑(ji)效果(guo)和調整劑(ji)量(liang)的可靠指標，可早期發現體液(ye)潴(zhu)留。在利尿劑(ji)治療時(shi)，應限制鈉鹽攝入量(liang)（小于3g/d）。
②使用(yong)正(zheng)性肌力藥物的患者，出院后可改為地(di)高辛(xin)，反(fan)復(fu)出現心(xin)(xin)衰癥狀者停(ting)用(yong)地(di)高辛(xin)，易導(dao)致(zhi)心(xin)(xin)衰加(jia)重。如出現厭(yan)食、惡心(xin)(xin)、嘔吐時(shi)，應測地(di)高辛(xin)濃度(du)或試探(tan)性停(ting)藥。
③血(xue)管(guan)緊張素(su)轉換酶抑制劑(ji)（ACEI）或(huo)(huo)血(xue)管(guan)緊張素(su)Ⅱ受體(ti)拮抗劑(ji)（ARB）每(mei)1～2周增(zeng)加一次劑(ji)量，同時監測(ce)血(xue)壓(ya)(ya)、血(xue)肌(ji)酐和血(xue)鉀水平(ping)，若血(xue)肌(ji)酐顯著升高[大(da)于265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血(xue)癥（大(da)于5.5mmol/L）或(huo)(huo)有癥狀性低血(xue)壓(ya)(ya)（收(shou)縮壓(ya)(ya)小(xiao)于90mmHg）時應停(ting)用ACEI（或(huo)(huo)ARB）。
④病情(qing)穩定、無體液潴留且(qie)心率(lv)≥60次(ci)/分(fen)鐘的(de)患者，可(ke)以逐漸(jian)增加β受體阻滯劑的(de)劑量(liang)，若心率(lv)小于55次(ci)/分(fen)或伴(ban)有眩暈等癥狀時，應減量(liang)。
（5）監(jian)測頻(pin)率(lv) 患者應(ying)每(mei)天自(zi)測體(ti)重、血(xue)(xue)壓、心率(lv)并(bing)登(deng)記。出院后每(mei)兩周復診一次(ci)，觀察癥狀、體(ti)征并(bing)復查血(xue)(xue)液生化，調(diao)整(zheng)藥物(wu)(wu)種(zhong)類和(he)劑(ji)量(liang)。病情穩定3個(ge)月且藥物(wu)(wu)達(da)到最佳(jia)劑(ji)量(liang)后，每(mei)月復診一次(ci)。
1.一般患(huan)者應(ying)采取(qu)高枕位(wei)睡眠；較重者采取(qu)半臥位(wei)或(huo)坐位(wei)。
2.限制(zhi)體力(li)活動，心力(li)衰竭較重的患者以臥床(chuang)休息為主；心功能改善后，應(ying)適當下(xia)床(chuang)活動，以免(mian)下(xia)肢血栓形(xing)成和肺部感染。
3.一定要(yao)(yao)戒(jie)煙、戒(jie)酒，保(bao)持心態平(ping)衡，同時還要(yao)(yao)保(bao)證充足的睡眠。
4.少量(liang)多餐，低(di)鹽飲食，每日食鹽不宜超過5克。
5.按(an)醫囑服藥；預防(fang)呼吸道感染；育齡婦女要做好(hao)避孕。
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