心(xin)力(li)衰竭(jie)(jie)（heart failure）簡稱心(xin)衰，是指由于心(xin)臟(zang)(zang)的(de)(de)(de)收縮(suo)功能和（或）舒張(zhang)功能發(fa)生(sheng)障(zhang)礙，不能將(jiang)靜脈回心(xin)血(xue)量(liang)充分排(pai)出心(xin)臟(zang)(zang)，導致靜脈系統(tong)血(xue)液淤積，動脈系統(tong)血(xue)液灌注(zhu)不足，從而引起心(xin)臟(zang)(zang)循環障(zhang)礙癥候群，此種(zhong)障(zhang)礙癥候群集中表現為肺淤血(xue)、腔靜脈淤血(xue)。心(xin)力(li)衰竭(jie)(jie)并(bing)不是一(yi)個獨立的(de)(de)(de)疾(ji)病，而是心(xin)臟(zang)(zang)疾(ji)病發(fa)展(zhan)的(de)(de)(de)終末階段。其中絕(jue)大多數的(de)(de)(de)心(xin)力(li)衰竭(jie)(jie)都是以左心(xin)衰竭(jie)(jie)開始的(de)(de)(de)，即首先表現為肺循環淤血(xue)。
1.基本病因：幾(ji)乎所有(you)的(de)(de)心血(xue)管疾病最(zui)終都(dou)會導致(zhi)心力(li)衰竭的(de)(de)發生，心肌(ji)(ji)梗(geng)死(si)、心肌(ji)(ji)病、血(xue)流動力(li)學負荷(he)過重、炎癥(zheng)等任何原因引(yin)起的(de)(de)心肌(ji)(ji)損傷，均可(ke)造成(cheng)心肌(ji)(ji)結構和(he)功(gong)能(neng)的(de)(de)變化，最(zui)后導致(zhi)心室泵(beng)血(xue)和(he)（或）充盈功(gong)能(neng)低下。
2.誘(you)發(fa)因素(su)：在基(ji)礎性心(xin)(xin)臟病的基(ji)礎上，一(yi)些因素(su)可誘(you)發(fa)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)的發(fa)生。常見的心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)誘(you)因如下：
（1）感染 如呼吸道感染，風濕活動等。
（2）嚴重心律失(shi)常 特別是快速性心律失(shi)常如(ru)心房顫動(dong)，陣發性心動(dong)過速等。
（3）心臟(zang)負(fu)荷(he)加大 妊娠(shen)、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致心臟(zang)負(fu)荷(he)增加。
（4）藥物作用(yong)(yong) 如洋地(di)黃中毒或不恰當的停用(yong)(yong)洋地(di)黃。
（5）不當活(huo)動(dong)(dong)及情緒 過度的體(ti)力(li)活(huo)動(dong)(dong)和情緒激動(dong)(dong)。
（6）其他疾病(bing) 如肺(fei)栓塞(sai)、貧血、乳頭肌功能不(bu)全等。
根(gen)(gen)據心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)發(fa)生的(de)緩急，臨(lin)床可(ke)(ke)分為急性(xing)心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)和慢性(xing)心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)。根(gen)(gen)據心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)發(fa)生的(de)部(bu)位可(ke)(ke)分為左心、右心和全心衰(shuai)(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)。還有(you)收縮(suo)性(xing)或舒張性(xing)心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)之分。
1.急性(xing)(xing)心(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)(shuai)竭：是指因(yin)急性(xing)(xing)的(de)心(xin)(xin)肌(ji)損害或(huo)心(xin)(xin)臟(zang)負荷加(jia)(jia)重，造(zao)成急性(xing)(xing)心(xin)(xin)排血(xue)量驟降、肺循(xun)環(huan)壓力升高(gao)、周(zhou)圍循(xun)環(huan)阻力增加(jia)(jia)，引起肺循(xun)環(huan)充血(xue)而出現急性(xing)(xing)肺淤(yu)血(xue)、肺水腫并可(ke)有伴組織、器官(guan)灌(guan)注(zhu)不足和心(xin)(xin)源性(xing)(xing)休克的(de)臨床綜(zong)合(he)征，以急性(xing)(xing)左心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭最為常(chang)見(jian)(jian)。急性(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)可(ke)以在原(yuan)有慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)基(ji)礎上(shang)(shang)急性(xing)(xing)加(jia)(jia)重，也(ye)可(ke)以在心(xin)(xin)功能正常(chang)或(huo)處于代償(chang)期(qi)的(de)心(xin)(xin)臟(zang)上(shang)(shang)突(tu)然起病。發病前患者多數合(he)并有器質性(xing)(xing)心(xin)(xin)血(xue)管疾病，常(chang)見(jian)(jian)于急性(xing)(xing)心(xin)(xin)肌(ji)炎、廣泛性(xing)(xing)心(xin)(xin)肌(ji)梗死、心(xin)(xin)室流出道梗阻、肺動脈主干或(huo)大分支(zhi)梗塞等。可(ke)表現為收縮性(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)，也(ye)可(ke)以表現為舒(shu)張性(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)。急性(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)常(chang)危及生(sheng)命，必須緊急搶救。
2.慢性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)：是(shi)(shi)指持(chi)續存在的心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)狀態，可以穩(wen)定、惡化或(huo)失代(dai)償。慢性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)是(shi)(shi)各種病(bing)因所致心(xin)臟(zang)疾病(bing)的終末(mo)階段，是(shi)(shi)一(yi)種復雜的臨床綜合征(zheng)，主(zhu)要特點是(shi)(shi)呼吸困難、水腫、乏力(li)，但上述表現(xian)并非同(tong)時出(chu)現(xian)。一(yi)般均有(you)代(dai)償性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)臟(zang)擴大(da)或(huo)肥厚及其他代(dai)償機制參與(yu)，常伴有(you)靜(jing)脈壓增高(gao)導致的器官(guan)充(chong)血性(xing)(xing)(xing)(xing)病(bing)理改(gai)變，可有(you)心(xin)房、心(xin)室附壁(bi)血栓和靜(jing)脈血栓形成(cheng)。成(cheng)人慢性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)的病(bing)因主(zhu)要是(shi)(shi)冠心(xin)病(bing)、高(gao)血壓、瓣膜病(bing)和擴張型心(xin)肌病(bing)。
1.急性心力(li)衰竭(jie)：
（1）早(zao)(zao)期表現 左心功能降低的早(zao)(zao)期征兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力明顯減低、心率增(zeng)加(jia)15～20次(ci)/分，繼而出現勞(lao)力性(xing)呼吸困(kun)難(nan)、夜(ye)間(jian)陣發性(xing)呼吸困(kun)難(nan)、高枕睡眠等；檢查可見左心室增(zeng)大、舒張(zhang)早(zao)(zao)期或中(zhong)期奔馬律、兩肺底部有濕啰音(yin)、干啰音(yin)和哮鳴音(yin)。
（2）急(ji)性肺(fei)水腫；起病急(ji)，病情可迅速發展至危重(zhong)狀(zhuang)態。突發的嚴重(zhong)呼吸困(kun)難、端坐呼吸、喘(chuan)息不止(zhi)、煩躁(zao)不安并(bing)有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分(fen)；頻繁咳嗽(sou)并(bing)咯出大量粉紅色(se)泡(pao)沫樣痰；心率快，心尖部(bu)常可聞及奔馬律；兩肺(fei)滿布濕(shi)啰音和哮鳴音。
（3）心源(yuan)性(xing)休(xiu)克：
①低(di)血壓 持續30分鐘以上，收縮壓降至(zhi)90mmHg以下(xia)，或原(yuan)有高血壓的患者收縮壓降低(di)≥60mmHg。
②組(zu)織低灌注狀(zhuang)態：
Ａ、皮膚(fu)濕冷、蒼白和發(fa)紺(gan)伴紫色條紋；
Ｃ、心動過速(su)大于110次/分；
Ｄ、尿量(liang)明顯減少（小于20ml/h），甚至無尿；
Ｅ、意(yi)識障礙，常有煩躁不安(an)、激動焦(jiao)慮、恐(kong)懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出(chu)現抑制癥(zheng)狀，逐(zhu)漸發展(zhan)至意(yi)識模(mo)糊甚(shen)至昏迷(mi)。
③血流動力學(xue)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shu)（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
④代謝(xie)性酸中(zhong)毒和低氧血(xue)癥。
2.慢(man)性心力(li)衰竭：
（1）左(zuo)心衰的癥(zheng)狀(zhuang)和體(ti)征 大(da)多數左(zuo)心衰患者是(shi)由于運動(dong)耐力下降出(chu)(chu)現呼吸困(kun)難或乏(fa)力而就醫，這些癥(zheng)狀(zhuang)可(ke)在休息或運動(dong)時出(chu)(chu)現。同一患者可(ke)能存(cun)在多種(zhong)疾病。
呼(hu)吸(xi)(xi)困(kun)難(nan)是左心(xin)衰最主要(yao)的癥狀，可(ke)表現(xian)為勞(lao)力(li)性(xing)(xing)呼(hu)吸(xi)(xi)困(kun)難(nan)、端坐呼(hu)吸(xi)(xi)、陣發性(xing)(xing)夜間(jian)呼(hu)吸(xi)(xi)困(kun)難(nan)等多種(zhong)形式。運動耐力(li)下(xia)降、乏力(li)為骨骼肌血(xue)供不足的表現(xian)。嚴(yan)重心(xin)力(li)衰竭患(huan)者可(ke)出現(xian)陳(chen)-施呼(hu)吸(xi)(xi)，提示預后不良。查(cha)體(ti)除原有(you)的心(xin)臟病(bing)體(ti)征外(wai)，還可(ke)發現(xian)左心(xin)室(shi)增(zeng)大、脈搏(bo)強弱交替，聽(ting)診可(ke)聞(wen)及肺部啰(luo)音。
（2）右心衰的(de)(de)癥狀和體征 主要(yao)表(biao)現(xian)為慢性(xing)持續性(xing)淤血引起的(de)(de)各臟器功能改變，患(huan)者(zhe)可(ke)出現(xian)腹部(bu)(bu)或腿(tui)部(bu)(bu)水腫，并以此(ci)為首要(yao)或惟一癥狀而就(jiu)醫，運動耐量損(sun)害(hai)是(shi)逐漸發生(sheng)(sheng)的(de)(de)，可(ke)能未引起患(huan)者(zhe)注意，除非仔細尋問日常(chang)生(sheng)(sheng)活能力發生(sheng)(sheng)的(de)(de)變化。查體除原有的(de)(de)心臟病體征外，還可(ke)發現(xian)心臟增大(da)(da)、頸靜脈充盈、肝大(da)(da)和壓痛、發紺(gan)、下(xia)垂性(xing)水腫和胸(xiong)腹水等。
（3）舒(shu)張(zhang)性心(xin)(xin)力衰竭(jie)(jie)的癥狀和(he)體征 舒(shu)張(zhang)性心(xin)(xin)力衰竭(jie)(jie)是指在心(xin)(xin)室收縮功能正常的情況(kuang)下（LVEF大于40%～50%），心(xin)(xin)室松弛性和(he)順應(ying)性減低使心(xin)(xin)室充盈量(liang)減少和(he)充盈壓升高，導致肺(fei)循環和(he)體循環淤血。初期癥狀不(bu)明顯，隨著病(bing)情發展可(ke)出現運(yun)動耐(nai)力下降、氣促、肺(fei)水腫。
1.心電(dian)圖：常(chang)可提示原發疾(ji)病。
2.X線檢查：可(ke)顯示肺(fei)淤血和肺(fei)水腫。
3.超聲(sheng)心(xin)動(dong)圖(tu)：可了解心(xin)臟(zang)的結構(gou)和功能、心(xin)瓣膜(mo)狀況、是否存在心(xin)包病變、急性心(xin)肌梗死的機械并發癥、室(shi)壁運動(dong)失調(diao)、左室(shi)射血分數(shu)。
4.動(dong)脈血氣分(fen)析：監測動(dong)脈氧分(fen)壓(ya)（PaO2）、二氧化碳分(fen)壓(ya)（PaCO2）。
5.實(shi)驗室檢查(cha)(cha)：血(xue)常(chang)規和血(xue)生化檢查(cha)(cha)，如電解質(zhi)、腎功能、血(xue)糖、白(bai)(bai)蛋(dan)白(bai)(bai)及高(gao)敏(min)C反應蛋(dan)白(bai)(bai)。
6.心(xin)衰(shuai)標示物：診(zhen)斷心(xin)衰(shuai)的(de)公認的(de)客觀指標為B型利鈉肽(tai)（BNP）和N末端B型利鈉肽(tai)原（NT-proBNP）的(de)濃(nong)度增高。
7.心(xin)肌(ji)壞死標(biao)(biao)示(shi)物(wu)：檢測心(xin)肌(ji)受損的特異性和(he)敏感性均較高的標(biao)(biao)示(shi)物(wu)是心(xin)肌(ji)肌(ji)鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。
根(gen)據患者有冠心病、高(gao)血(xue)壓等(deng)(deng)基礎心血(xue)管病的病史，有休息或(huo)運(yun)動(dong)時出(chu)現(xian)呼吸困難、乏(fa)力、下肢水(shui)腫的臨床癥狀，有心動(dong)過(guo)速、呼吸急(ji)促、肺部(bu)啰音(yin)、胸腔積液(ye)、頸靜脈壓力增高(gao)、外周水(shui)腫、肝臟(zang)(zang)(zang)腫大的體征，有心腔擴大、第三心音(yin)、心臟(zang)(zang)(zang)雜音(yin)、超(chao)聲心動(dong)圖異(yi)常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水(shui)平升高(gao)等(deng)(deng)心臟(zang)(zang)(zang)結構或(huo)功能異(yi)常的客觀證據，有收縮性心力衰竭或(huo)舒(shu)張性心力衰竭的特征，可(ke)作出(chu)診斷。
1.急性心(xin)力衰竭：一旦確診，應按規范治(zhi)療(liao)。
（1）初始治(zhi)療為經(jing)面罩或(huo)鼻導管吸氧；嗎啡、袢利(li)尿(niao)劑、強心劑等(deng)經(jing)靜脈(mo)(mo)給予。使(shi)患者取坐(zuo)位或(huo)半臥位，兩腿(tui)下(xia)垂，減(jian)少下(xia)肢靜脈(mo)(mo)回流。
（2）病情仍不緩解者應根據收縮(suo)(suo)壓和(he)肺淤血狀(zhuang)況選擇應用(yong)血管(guan)活(huo)性藥物，如正性肌力藥、血管(guan)擴張藥和(he)血管(guan)收縮(suo)(suo)藥等。
（3）病情嚴重、血壓持續降低（小于90mmHg）甚至心(xin)(xin)源性休克者(zhe)，應(ying)監測血流動力學，并(bing)采用主動脈內球囊反(fan)搏、機械通氣支(zhi)持、血液凈化、心(xin)(xin)室機械輔助裝置以及外科手術等各種非藥物(wu)治療方法。
（4）動態(tai)測定BNP/NT-proBNP有助于(yu)指(zhi)導(dao)急(ji)性心衰的治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療，治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療后(hou)其水平仍高居不下者，提示預(yu)后(hou)差，應加強治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療；治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療后(hou)其水平降低且降幅大于(yu)30%，提示治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療有效，預(yu)后(hou)好。
（5）控制和消除各種誘因，及時(shi)矯正(zheng)基礎心血(xue)管疾病。
2.慢(man)性心(xin)力衰(shuai)竭：慢(man)性心(xin)衰(shuai)的(de)(de)(de)治療已(yi)從(cong)利(li)尿、強心(xin)、擴血管等短期血流動(dong)力學/藥理(li)學措施，轉(zhuan)為(wei)以神經內分泌抑制(zhi)劑為(wei)主(zhu)的(de)(de)(de)長期的(de)(de)(de)、修復性的(de)(de)(de)策略，目的(de)(de)(de)是改變衰(shuai)竭心(xin)臟(zang)的(de)(de)(de)生物(wu)學性質。
（1）病因治療(liao) 控(kong)制高血(xue)壓、糖尿病等(deng)危(wei)險(xian)因素，使用抗血(xue)小板藥(yao)(yao)物和他汀類(lei)調脂藥(yao)(yao)物進(jin)行(xing)冠心(xin)病二級(ji)預防。消(xiao)除心(xin)力(li)衰竭誘(you)因，控(kong)制感染，治療(liao)心(xin)律失常，糾(jiu)正貧血(xue)、電解質紊亂(luan)。
（2）改善癥狀 根據病(bing)情調(diao)整(zheng)利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量。
（3）正(zheng)確使用(yong)神經內分泌抑制劑，從(cong)小(xiao)劑量(liang)增至(zhi)目標劑量(liang)或患者能耐(nai)受的最(zui)大劑量(liang)。
（4）監測藥物反應：
①水鈉潴留(liu)減退(tui)者，可逐漸減少利尿(niao)劑(ji)(ji)劑(ji)(ji)量或小劑(ji)(ji)量維(wei)持(chi)治療(liao)，早期很難完全停藥。每日體(ti)重變化(hua)情況(kuang)是檢測利尿(niao)劑(ji)(ji)效果和(he)調整劑(ji)(ji)量的可靠指(zhi)標，可早期發(fa)現(xian)體(ti)液(ye)潴留(liu)。在利尿(niao)劑(ji)(ji)治療(liao)時，應限制(zhi)鈉鹽攝入量（小于3g/d）。
②使(shi)用(yong)(yong)正性(xing)肌力(li)藥物的患者，出(chu)院后可改為地(di)(di)高辛(xin)(xin)，反復(fu)出(chu)現心(xin)衰癥狀者停(ting)用(yong)(yong)地(di)(di)高辛(xin)(xin)，易導致心(xin)衰加重。如出(chu)現厭(yan)食、惡心(xin)、嘔吐(tu)時，應測地(di)(di)高辛(xin)(xin)濃度(du)或試探性(xing)停(ting)藥。
③血(xue)(xue)管緊張素(su)轉換酶抑制(zhi)劑(ji)（ACEI）或(huo)血(xue)(xue)管緊張素(su)Ⅱ受體拮抗劑(ji)（ARB）每1～2周增加一次劑(ji)量，同時監測血(xue)(xue)壓(ya)、血(xue)(xue)肌(ji)酐和血(xue)(xue)鉀(jia)水平(ping)，若血(xue)(xue)肌(ji)酐顯著升高[大(da)于265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀(jia)血(xue)(xue)癥（大(da)于5.5mmol/L）或(huo)有癥狀性低血(xue)(xue)壓(ya)（收縮壓(ya)小于90mmHg）時應(ying)停用ACEI（或(huo)ARB）。
④病(bing)情穩定(ding)、無體液潴(zhu)留且心率≥60次/分(fen)鐘的(de)患者(zhe)，可以逐漸(jian)增加β受(shou)體阻(zu)滯劑(ji)的(de)劑(ji)量(liang)，若心率小于55次/分(fen)或伴有眩暈等癥狀(zhuang)時，應(ying)減量(liang)。
（5）監測(ce)頻率 患者應每(mei)(mei)天自測(ce)體(ti)重(zhong)、血壓、心率并登記。出(chu)院后(hou)(hou)每(mei)(mei)兩周復診一次，觀察癥狀(zhuang)、體(ti)征并復查血液生(sheng)化，調整藥(yao)物(wu)種類和劑量(liang)。病情穩定3個(ge)月且藥(yao)物(wu)達到最佳劑量(liang)后(hou)(hou)，每(mei)(mei)月復診一次。
1.一般(ban)患(huan)者(zhe)應(ying)采取高枕(zhen)位睡眠；較重者(zhe)采取半臥(wo)位或坐位。
2.限制體力(li)活動，心(xin)力(li)衰竭較(jiao)重的患者以臥床休息為(wei)主(zhu)；心(xin)功能改(gai)善后，應適(shi)當下(xia)床活動，以免下(xia)肢血栓形(xing)成(cheng)和肺部感染。
3.一定要戒煙、戒酒，保(bao)持心態平衡，同時(shi)還要保(bao)證充足的睡眠。
4.少量(liang)多餐，低鹽(yan)飲食(shi)，每日(ri)食(shi)鹽(yan)不(bu)宜超過5克(ke)。
5.按醫囑服藥；預防呼(hu)吸道感染；育齡婦女要做好避孕。
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