心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(heart failure)簡稱心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai),是指由于(yu)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)的收縮(suo)功能(neng)(neng)和(或)舒(shu)張功能(neng)(neng)發生障(zhang)(zhang)礙(ai),不(bu)能(neng)(neng)將靜脈(mo)回心(xin)(xin)血量充分(fen)排出心(xin)(xin)臟(zang)(zang),導致(zhi)靜脈(mo)系統(tong)血液(ye)淤(yu)(yu)積,動脈(mo)系統(tong)血液(ye)灌注不(bu)足(zu),從而(er)引起心(xin)(xin)臟(zang)(zang)循環障(zhang)(zhang)礙(ai)癥候群,此種(zhong)障(zhang)(zhang)礙(ai)癥候群集中表現(xian)為(wei)肺淤(yu)(yu)血、腔靜脈(mo)淤(yu)(yu)血。心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭并(bing)不(bu)是一個獨(du)立的疾(ji)病,而(er)是心(xin)(xin)臟(zang)(zang)疾(ji)病發展(zhan)的終末階段(duan)。其中絕(jue)大多數的心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭都是以左(zuo)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭開始的,即(ji)首先(xian)表現(xian)為(wei)肺循環淤(yu)(yu)血。
1.基本病(bing)(bing)(bing)因(yin)(yin):幾乎所(suo)有(you)的(de)心血(xue)(xue)管疾病(bing)(bing)(bing)最終都會導致心力衰竭的(de)發(fa)生(sheng),心肌梗(geng)死、心肌病(bing)(bing)(bing)、血(xue)(xue)流動(dong)力學(xue)負荷過重、炎癥(zheng)等任何(he)原因(yin)(yin)引(yin)起的(de)心肌損傷(shang),均可造成心肌結(jie)構和(he)功能(neng)的(de)變化,最后導致心室泵血(xue)(xue)和(he)(或)充盈功能(neng)低下。
2.誘發(fa)因(yin)素:在基(ji)礎性心臟病的基(ji)礎上,一(yi)些因(yin)素可誘發(fa)心力衰竭(jie)的發(fa)生。常(chang)見的心力衰竭(jie)誘因(yin)如下(xia):
(1)感染 如呼吸道感染,風濕活動等。
(2)嚴重心律失常 特別(bie)是(shi)快速性心律失常如心房顫動,陣發(fa)性心動過速等。
(3)心臟(zang)負荷加(jia)大 妊娠、分娩、過(guo)多過(guo)快的(de)輸(shu)液、過(guo)多攝(she)入鈉(na)鹽等(deng)導致心臟(zang)負荷增加(jia)。
(4)藥物(wu)作用(yong) 如洋(yang)地黃中(zhong)毒(du)或(huo)不恰當的停(ting)用(yong)洋(yang)地黃。
(5)不(bu)當活動(dong)及情(qing)緒 過度的(de)體力(li)活動(dong)和情(qing)緒激動(dong)。
(6)其他疾病(bing) 如肺栓塞(sai)、貧血(xue)、乳(ru)頭肌(ji)功能不全等。
根據心(xin)力衰竭發生的(de)緩急(ji),臨(lin)床可分為急(ji)性心(xin)力衰竭和慢(man)性心(xin)力衰竭。根據心(xin)力衰竭發生的(de)部(bu)位(wei)可分為左心(xin)、右心(xin)和全(quan)心(xin)衰竭。還(huan)有收縮性或(huo)舒張(zhang)性心(xin)力衰竭之分。
1.急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie):是(shi)指(zhi)因急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)損害或(huo)心(xin)(xin)(xin)臟負荷加(jia)重,造成急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)排(pai)血(xue)(xue)量(liang)驟降、肺(fei)循(xun)(xun)環壓力(li)升高、周圍循(xun)(xun)環阻力(li)增加(jia),引起肺(fei)循(xun)(xun)環充血(xue)(xue)而出現(xian)急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)淤血(xue)(xue)、肺(fei)水腫并(bing)可(ke)有(you)伴組織、器官灌注不足和心(xin)(xin)(xin)源性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)休克(ke)的(de)(de)臨床(chuang)綜(zong)合(he)征,以(yi)急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)左心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)竭(jie)最為(wei)(wei)常(chang)(chang)見。急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)可(ke)以(yi)在(zai)原有(you)慢性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)基礎上急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)加(jia)重,也(ye)可(ke)以(yi)在(zai)心(xin)(xin)(xin)功能正(zheng)常(chang)(chang)或(huo)處于代償期的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)臟上突然起病。發病前患者多數合(he)并(bing)有(you)器質性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)血(xue)(xue)管疾(ji)病,常(chang)(chang)見于急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)炎、廣(guang)泛性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)梗死、心(xin)(xin)(xin)室流出道梗阻、肺(fei)動脈(mo)主干或(huo)大分支(zhi)梗塞等。可(ke)表現(xian)為(wei)(wei)收縮性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai),也(ye)可(ke)以(yi)表現(xian)為(wei)(wei)舒張(zhang)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)。急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)常(chang)(chang)危及生命,必須緊急搶(qiang)救。
2.慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭:是(shi)指持(chi)續存在的心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭狀態,可以穩定、惡(e)化或(huo)失代償(chang)(chang)。慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭是(shi)各種(zhong)病(bing)因所致(zhi)心(xin)(xin)(xin)臟疾病(bing)的終末階段,是(shi)一種(zhong)復雜(za)的臨床(chuang)綜合征,主要(yao)特點是(shi)呼吸困(kun)難、水腫、乏力,但上(shang)述表現(xian)并非同時出現(xian)。一般均有(you)代償(chang)(chang)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)臟擴大或(huo)肥厚及(ji)其(qi)他代償(chang)(chang)機(ji)制(zhi)參(can)與(yu),常伴有(you)靜(jing)脈壓增高導致(zhi)的器官充血(xue)性(xing)(xing)病(bing)理改變,可有(you)心(xin)(xin)(xin)房、心(xin)(xin)(xin)室附壁(bi)血(xue)栓和(he)靜(jing)脈血(xue)栓形成。成人(ren)慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭的病(bing)因主要(yao)是(shi)冠心(xin)(xin)(xin)病(bing)、高血(xue)壓、瓣膜病(bing)和(he)擴張型心(xin)(xin)(xin)肌病(bing)。
1.急性心力衰(shuai)竭:
(1)早期表現(xian) 左(zuo)心功(gong)能(neng)降(jiang)低(di)的早期征兆(zhao)為心功(gong)能(neng)正常者出(chu)現(xian)疲乏、運動耐力明顯減低(di)、心率增加(jia)15~20次/分(fen),繼而出(chu)現(xian)勞力性(xing)呼(hu)吸(xi)困難、夜(ye)間陣發(fa)性(xing)呼(hu)吸(xi)困難、高枕睡眠等;檢查(cha)可見左(zuo)心室增大(da)、舒張(zhang)早期或中(zhong)期奔馬律、兩肺(fei)底部有(you)濕啰音、干啰音和哮鳴音。
(2)急性肺水腫;起病急,病情可迅速發(fa)展至(zhi)危重狀態。突(tu)發(fa)的嚴重呼(hu)吸(xi)困難、端坐呼(hu)吸(xi)、喘息不(bu)止、煩躁不(bu)安(an)并有(you)恐懼(ju)感,呼(hu)吸(xi)頻(pin)率可達30~50次/分;頻(pin)繁(fan)咳嗽并咯出大量粉(fen)紅色泡(pao)沫(mo)樣痰;心(xin)率快(kuai),心(xin)尖部常可聞及奔(ben)馬律;兩(liang)肺滿(man)布濕啰(luo)音和哮鳴音。
(3)心源性(xing)休克:
①低血壓 持(chi)續30分(fen)鐘以上,收(shou)縮(suo)(suo)壓降(jiang)至90mmHg以下(xia),或(huo)原有高血壓的患者收(shou)縮(suo)(suo)壓降(jiang)低≥60mmHg。
②組(zu)織低灌注狀態:
A、皮膚(fu)濕冷、蒼白和發(fa)紺(gan)伴紫色(se)條紋;
C、心動過速大于110次/分;
D、尿量(liang)明顯減少(shao)(小于20ml/h),甚至無尿;
E、意識(shi)障礙,常有煩躁不安、激動焦慮(lv)、恐懼(ju)和(he)瀕死(si)感;收縮(suo)壓低于70mmHg,可出現抑制癥(zheng)狀,逐漸(jian)發(fa)展(zhan)至(zhi)意識(shi)模糊甚至(zhi)昏(hun)迷。
③血流動力(li)學障礙 PCWP≥18mmHg,心(xin)臟排血指數(CI)≤36.7ml/s·m(≤2.2L/min·m)。
④代謝(xie)性酸(suan)中毒和低氧血癥(zheng)。
2.慢性心力衰竭:
(1)左(zuo)心衰的癥狀(zhuang)和體(ti)征 大多數左(zuo)心衰患(huan)者(zhe)是由于運動耐力下降出現(xian)呼吸困難(nan)或乏(fa)力而就醫,這些癥狀(zhuang)可在休息或運動時出現(xian)。同一患(huan)者(zhe)可能存(cun)在多種疾病(bing)。
呼(hu)(hu)吸(xi)困難(nan)(nan)是左心衰(shuai)最主(zhu)要的癥狀,可表(biao)現(xian)為勞力(li)(li)性呼(hu)(hu)吸(xi)困難(nan)(nan)、端坐呼(hu)(hu)吸(xi)、陣發性夜間呼(hu)(hu)吸(xi)困難(nan)(nan)等多種形式。運動耐力(li)(li)下降(jiang)、乏(fa)力(li)(li)為骨骼肌血(xue)供不足(zu)的表(biao)現(xian)。嚴重心力(li)(li)衰(shuai)竭(jie)患者(zhe)可出現(xian)陳-施呼(hu)(hu)吸(xi),提(ti)示預后(hou)不良。查體除原有(you)的心臟病體征外,還可發現(xian)左心室(shi)增大(da)、脈搏強弱交替(ti),聽診可聞及肺(fei)部啰音。
(2)右心衰的癥(zheng)狀和體(ti)征 主要表現(xian)為慢性持續(xu)性淤血引起(qi)的各臟器功能(neng)改(gai)變,患者(zhe)可(ke)出現(xian)腹部或腿部水腫,并以(yi)此為首要或惟一癥(zheng)狀而就醫,運(yun)動耐量損害是逐漸發生(sheng)的,可(ke)能(neng)未引起(qi)患者(zhe)注意,除非仔細尋問日(ri)常生(sheng)活能(neng)力發生(sheng)的變化。查(cha)體(ti)除原有的心臟病體(ti)征外,還(huan)可(ke)發現(xian)心臟增大(da)、頸(jing)靜脈充盈、肝大(da)和壓痛、發紺(gan)、下(xia)垂性水腫和胸(xiong)腹水等。
(3)舒張性心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭的癥(zheng)狀和(he)體(ti)征 舒張性心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭是指在(zai)心(xin)(xin)室收縮功能正常的情(qing)況下(xia)(LVEF大于40%~50%),心(xin)(xin)室松弛(chi)性和(he)順應(ying)性減(jian)低(di)使(shi)心(xin)(xin)室充盈量減(jian)少和(he)充盈壓升高,導致肺(fei)(fei)循(xun)環(huan)(huan)和(he)體(ti)循(xun)環(huan)(huan)淤血。初期癥(zheng)狀不明(ming)顯,隨著(zhu)病情(qing)發展可出現運動(dong)耐力(li)下(xia)降、氣促、肺(fei)(fei)水腫。
1.心電圖:常可提示原發疾病。
2.X線檢查:可顯示肺(fei)淤血和肺(fei)水(shui)腫。
3.超聲(sheng)心(xin)動圖(tu):可了解心(xin)臟(zang)的結構(gou)和功能、心(xin)瓣膜狀(zhuang)況、是否存在心(xin)包病變、急性(xing)心(xin)肌梗死的機械并發癥(zheng)、室(shi)壁(bi)運動失調、左室(shi)射血(xue)分數。
4.動脈血(xue)氣分(fen)(fen)析:監測動脈氧分(fen)(fen)壓(PaO2)、二氧化碳(tan)分(fen)(fen)壓(PaCO2)。
5.實驗室(shi)檢查:血常規和(he)血生化檢查,如電解質、腎功能、血糖、白蛋(dan)白及高敏C反應(ying)蛋(dan)白。
6.心(xin)衰標(biao)示物(wu):診斷心(xin)衰的(de)公認(ren)的(de)客觀(guan)指標(biao)為B型(xing)(xing)利(li)鈉肽(tai)(BNP)和(he)N末端B型(xing)(xing)利(li)鈉肽(tai)原(NT-proBNP)的(de)濃度增高。
7.心肌壞死標(biao)示物:檢測心肌受(shou)損的(de)特異(yi)性(xing)和(he)敏感性(xing)均較(jiao)高的(de)標(biao)示物是心肌肌鈣蛋白T或(huo)I(CTnT或(huo)CTnI)。
根據患者有冠心(xin)(xin)(xin)病(bing)(bing)、高血壓等(deng)基(ji)礎心(xin)(xin)(xin)血管(guan)病(bing)(bing)的(de)(de)病(bing)(bing)史,有休息或運動(dong)(dong)時(shi)出現呼吸困難、乏力(li)(li)、下肢水(shui)腫(zhong)的(de)(de)臨床癥狀,有心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔(qiang)積液、頸靜脈壓力(li)(li)增高、外周水(shui)腫(zhong)、肝臟(zang)腫(zhong)大(da)的(de)(de)體征(zheng),有心(xin)(xin)(xin)腔(qiang)擴大(da)、第三心(xin)(xin)(xin)音、心(xin)(xin)(xin)臟(zang)雜(za)音、超聲心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)圖異(yi)常(chang)、利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水(shui)平升高等(deng)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)結構(gou)或功能異(yi)常(chang)的(de)(de)客(ke)觀(guan)證(zheng)據,有收縮性心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰(shuai)竭(jie)或舒張性心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰(shuai)竭(jie)的(de)(de)特征(zheng),可作出診斷。
1.急性心力衰竭(jie):一旦確診,應按規范治療(liao)。
(1)初(chu)始治療為經面罩或鼻導管吸(xi)氧;嗎啡、袢(pan)利(li)尿劑(ji)、強心劑(ji)等經靜脈給予。使患者(zhe)取坐(zuo)位或半臥(wo)位,兩腿下垂,減(jian)少下肢靜脈回流。
(2)病情仍不緩解(jie)者應(ying)根據收縮壓和肺淤血(xue)狀(zhuang)況(kuang)選擇應(ying)用血(xue)管(guan)活性(xing)藥物,如正性(xing)肌力藥、血(xue)管(guan)擴張藥和血(xue)管(guan)收縮藥等。
(3)病(bing)情嚴(yan)重、血壓(ya)持續降低(di)(小于(yu)90mmHg)甚至心源性休(xiu)克者(zhe),應監(jian)測血流(liu)動力學,并采用(yong)主動脈內球囊反搏(bo)、機(ji)械通氣支持、血液(ye)凈化、心室機(ji)械輔(fu)助裝(zhuang)置以及外(wai)科手術等(deng)各種非藥物(wu)治療方法。
(4)動態測定BNP/NT-proBNP有(you)助于指(zhi)導急性心衰(shuai)的(de)治(zhi)療(liao),治(zhi)療(liao)后(hou)(hou)其(qi)水(shui)平仍(reng)高(gao)居不下(xia)者,提(ti)示預后(hou)(hou)差,應(ying)加強治(zhi)療(liao);治(zhi)療(liao)后(hou)(hou)其(qi)水(shui)平降(jiang)低且降(jiang)幅大于30%,提(ti)示治(zhi)療(liao)有(you)效,預后(hou)(hou)好。
(5)控(kong)制(zhi)和消除各種誘因,及時(shi)矯正基礎心(xin)血管(guan)疾(ji)病。
2.慢性(xing)心(xin)力衰竭:慢性(xing)心(xin)衰的治療已從利(li)尿(niao)、強(qiang)心(xin)、擴血(xue)管(guan)等短期(qi)血(xue)流(liu)動(dong)力學/藥理學措施,轉(zhuan)為以神經內分泌抑制劑為主的長期(qi)的、修復性(xing)的策(ce)略,目的是改變衰竭心(xin)臟的生(sheng)物學性(xing)質。
(1)病(bing)因治療 控制(zhi)高血壓(ya)、糖尿病(bing)等危險因素,使(shi)用抗血小板藥物和他汀類調脂藥物進行冠心(xin)病(bing)二級預防。消除心(xin)力(li)衰(shuai)竭誘因,控制(zhi)感染,治療心(xin)律(lv)失常,糾正貧血、電(dian)解質紊亂。
(2)改(gai)善癥狀 根據病情調整利尿劑、硝酸(suan)酯(zhi)和強心劑的用法用量。
(3)正(zheng)確(que)使用(yong)神經內分泌抑制(zhi)劑,從小劑量增至(zhi)目標(biao)劑量或患(huan)者(zhe)能(neng)耐受的最大劑量。
(4)監測藥物(wu)反應(ying):
①水(shui)鈉(na)潴留減退(tui)者,可逐漸減少利尿劑(ji)劑(ji)量或小劑(ji)量維持治療,早期(qi)很難完全停藥。每日(ri)體重變化情況是(shi)檢測利尿劑(ji)效果和調整劑(ji)量的可靠(kao)指(zhi)標,可早期(qi)發現體液潴留。在利尿劑(ji)治療時,應限(xian)制鈉(na)鹽攝入(ru)量(小于3g/d)。
②使用正性肌力藥物(wu)的患者,出院(yuan)后可改(gai)為地(di)(di)高(gao)辛(xin),反復出現(xian)心衰(shuai)癥狀者停用地(di)(di)高(gao)辛(xin),易導致心衰(shuai)加重。如出現(xian)厭食、惡(e)心、嘔吐時,應(ying)測地(di)(di)高(gao)辛(xin)濃度或試探性停藥。
③血(xue)管緊張(zhang)素(su)(su)轉換(huan)酶抑制劑(ACEI)或(huo)血(xue)管緊張(zhang)素(su)(su)Ⅱ受(shou)體拮抗劑(ARB)每1~2周增(zeng)加一次劑量,同時監測血(xue)壓、血(xue)肌酐(gan)和血(xue)鉀水平(ping),若血(xue)肌酐(gan)顯著(zhu)升高[大(da)于265.2μmol/L(3mg/dl)]、高鉀血(xue)癥(zheng)(大(da)于5.5mmol/L)或(huo)有癥(zheng)狀性低血(xue)壓(收縮壓小于90mmHg)時應(ying)停用ACEI(或(huo)ARB)。
④病情(qing)穩定、無體液潴留且心率≥60次/分鐘的患(huan)者,可(ke)以(yi)逐漸增(zeng)加β受體阻滯劑的劑量,若(ruo)心率小(xiao)于55次/分或伴有眩暈(yun)等癥狀(zhuang)時(shi),應減量。
(5)監測頻率 患者應每(mei)天自測體重、血(xue)壓、心率并登記(ji)。出(chu)院后(hou)每(mei)兩周(zhou)復(fu)(fu)診一(yi)次,觀察癥狀、體征并復(fu)(fu)查血(xue)液生化,調(diao)整藥物種類和劑量。病(bing)情穩定(ding)3個月且藥物達(da)到(dao)最(zui)佳劑量后(hou),每(mei)月復(fu)(fu)診一(yi)次。
1.一般患者(zhe)應采取高枕位(wei)睡眠;較重者(zhe)采取半臥位(wei)或坐位(wei)。
2.限制體力活動,心力衰竭較重的患(huan)者以臥(wo)床(chuang)休息為主(zhu);心功能(neng)改善后(hou),應適當下(xia)床(chuang)活動,以免下(xia)肢血(xue)栓形成和肺部感(gan)染。
3.一(yi)定要戒煙、戒酒(jiu),保持心態平衡,同時(shi)還要保證充足的(de)睡(shui)眠。
4.少量多餐,低鹽(yan)飲食(shi),每日(ri)食(shi)鹽(yan)不(bu)宜超過5克。
5.按醫囑服藥(yao);預防呼吸道感染(ran);育齡婦(fu)女要做好避孕。