心(xin)(xin)力(li)(li)衰竭(jie)（heart failure）簡(jian)稱心(xin)(xin)衰，是指由于心(xin)(xin)臟(zang)的收(shou)縮功能和（或）舒張功能發(fa)(fa)生障礙，不能將靜(jing)脈回心(xin)(xin)血(xue)(xue)量充分排(pai)出心(xin)(xin)臟(zang)，導(dao)致靜(jing)脈系(xi)統血(xue)(xue)液(ye)淤(yu)積，動脈系(xi)統血(xue)(xue)液(ye)灌注不足，從而引起心(xin)(xin)臟(zang)循環障礙癥候(hou)群(qun)，此種障礙癥候(hou)群(qun)集中表現為(wei)肺淤(yu)血(xue)(xue)、腔靜(jing)脈淤(yu)血(xue)(xue)。心(xin)(xin)力(li)(li)衰竭(jie)并不是一(yi)個獨立的疾(ji)(ji)病，而是心(xin)(xin)臟(zang)疾(ji)(ji)病發(fa)(fa)展的終末階段。其(qi)中絕大多(duo)數(shu)的心(xin)(xin)力(li)(li)衰竭(jie)都(dou)是以左心(xin)(xin)衰竭(jie)開始(shi)的，即首先表現為(wei)肺循環淤(yu)血(xue)(xue)。
1.基本病(bing)因：幾乎所有的(de)心血(xue)管疾病(bing)最終都會導(dao)致心力衰(shuai)竭的(de)發生，心肌(ji)(ji)梗(geng)死、心肌(ji)(ji)病(bing)、血(xue)流動(dong)力學負荷過重、炎癥(zheng)等任何原因引起的(de)心肌(ji)(ji)損傷(shang)，均可(ke)造(zao)成心肌(ji)(ji)結構(gou)和功能的(de)變化，最后(hou)導(dao)致心室(shi)泵(beng)血(xue)和（或）充盈功能低下。
2.誘(you)(you)發因(yin)素：在基礎性心(xin)臟病(bing)的基礎上，一些因(yin)素可誘(you)(you)發心(xin)力衰竭的發生。常見(jian)的心(xin)力衰竭誘(you)(you)因(yin)如(ru)下：
（1）感染(ran) 如呼吸(xi)道感染(ran)，風濕活動等。
（2）嚴重心律失(shi)(shi)常 特別是快速(su)性(xing)心律失(shi)(shi)常如心房顫動(dong)，陣發(fa)性(xing)心動(dong)過速(su)等。
（3）心臟(zang)負(fu)荷加(jia)大 妊(ren)娠、分娩(mian)、過多(duo)過快(kuai)的(de)輸液(ye)、過多(duo)攝入鈉(na)鹽(yan)等導(dao)致(zhi)心臟(zang)負(fu)荷增加(jia)。
（4）藥物作用 如洋地黃(huang)中毒或不恰當的停用洋地黃(huang)。
（5）不當活(huo)動(dong)(dong)及情(qing)緒 過度的體力活(huo)動(dong)(dong)和(he)情(qing)緒激動(dong)(dong)。
（6）其他(ta)疾病 如肺栓塞、貧血、乳(ru)頭肌(ji)功(gong)能不全等。
根據心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)發(fa)生的緩急，臨床可(ke)分為(wei)急性心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)和(he)慢性心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)。根據心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)發(fa)生的部(bu)位(wei)可(ke)分為(wei)左心、右心和(he)全心衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)。還有收(shou)縮性或舒張性心力(li)衰(shuai)(shuai)(shuai)竭(jie)之分。
1.急性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)竭：是(shi)指因急性(xing)(xing)的心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)損害或(huo)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)負荷加重，造成(cheng)急性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)排血(xue)量驟降、肺循(xun)(xun)環壓力升高、周圍循(xun)(xun)環阻力增加，引(yin)起肺循(xun)(xun)環充血(xue)而出現(xian)急性(xing)(xing)肺淤血(xue)、肺水腫(zhong)并可(ke)(ke)有(you)伴組織、器官灌(guan)注不足(zu)和心(xin)(xin)(xin)(xin)源(yuan)性(xing)(xing)休克的臨床綜合征(zheng)，以急性(xing)(xing)左心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)竭最(zui)為(wei)常(chang)見。急性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)可(ke)(ke)以在原有(you)慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)基礎上(shang)(shang)急性(xing)(xing)加重，也可(ke)(ke)以在心(xin)(xin)(xin)(xin)功能正常(chang)或(huo)處于(yu)代償期的心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)上(shang)(shang)突然起病。發病前(qian)患(huan)者多數合并有(you)器質(zhi)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)血(xue)管疾病，常(chang)見于(yu)急性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)炎、廣泛性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)梗死、心(xin)(xin)(xin)(xin)室流出道梗阻、肺動脈主干或(huo)大分支梗塞等。可(ke)(ke)表(biao)現(xian)為(wei)收(shou)縮性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)，也可(ke)(ke)以表(biao)現(xian)為(wei)舒張(zhang)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)。急性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)常(chang)危及生命(ming)，必須緊急搶救。
2.慢性心(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)(shuai)竭：是(shi)(shi)(shi)指(zhi)持(chi)續存在的心(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)(shuai)竭狀態，可以穩定(ding)、惡化或失代償。慢性心(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)(shuai)竭是(shi)(shi)(shi)各(ge)種病(bing)(bing)因所(suo)致心(xin)(xin)臟疾病(bing)(bing)的終末(mo)階(jie)段，是(shi)(shi)(shi)一(yi)種復雜的臨床綜合征(zheng)，主要特點是(shi)(shi)(shi)呼吸困難、水腫、乏力(li)(li)(li)，但上述表現并非同時出(chu)現。一(yi)般(ban)均有(you)(you)代償性心(xin)(xin)臟擴大或肥厚(hou)及(ji)其他代償機制參(can)與(yu)，常伴有(you)(you)靜脈(mo)壓增高(gao)導致的器(qi)官充血(xue)性病(bing)(bing)理(li)改變，可有(you)(you)心(xin)(xin)房、心(xin)(xin)室附壁血(xue)栓和(he)靜脈(mo)血(xue)栓形成。成人慢性心(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)(shuai)竭的病(bing)(bing)因主要是(shi)(shi)(shi)冠心(xin)(xin)病(bing)(bing)、高(gao)血(xue)壓、瓣膜病(bing)(bing)和(he)擴張型心(xin)(xin)肌病(bing)(bing)。
1.急性心力衰竭：
（1）早(zao)(zao)期表現(xian) 左心(xin)(xin)功能降低(di)的早(zao)(zao)期征兆(zhao)為心(xin)(xin)功能正常者出(chu)現(xian)疲乏、運動耐(nai)力(li)明顯(xian)減低(di)、心(xin)(xin)率增加(jia)15～20次/分，繼而(er)出(chu)現(xian)勞力(li)性呼吸困(kun)難、夜(ye)間(jian)陣發性呼吸困(kun)難、高枕睡眠等(deng)；檢查可(ke)見左心(xin)(xin)室增大、舒張早(zao)(zao)期或中期奔馬律(lv)、兩肺底(di)部有(you)濕啰音、干啰音和哮鳴(ming)音。
（2）急(ji)性肺(fei)水腫；起(qi)病(bing)急(ji)，病(bing)情可迅(xun)速發展至危(wei)重狀態。突發的(de)嚴(yan)重呼(hu)吸困(kun)難、端坐呼(hu)吸、喘息不(bu)止(zhi)、煩(fan)躁(zao)不(bu)安并(bing)有恐懼感，呼(hu)吸頻率(lv)(lv)可達30～50次/分(fen)；頻繁(fan)咳嗽(sou)并(bing)咯出大量(liang)粉紅色(se)泡沫(mo)樣痰；心(xin)(xin)率(lv)(lv)快，心(xin)(xin)尖部常(chang)可聞(wen)及奔馬(ma)律；兩(liang)肺(fei)滿布濕(shi)啰音和哮鳴音。
（3）心源(yuan)性休(xiu)克：
①低血壓(ya) 持續30分(fen)鐘以上，收縮(suo)壓(ya)降(jiang)至90mmHg以下，或(huo)原(yuan)有(you)高血壓(ya)的患者收縮(suo)壓(ya)降(jiang)低≥60mmHg。
②組織低灌注狀態：
Ａ、皮膚濕(shi)冷(leng)、蒼白和發紺伴(ban)紫(zi)色條紋；
Ｃ、心動過速大于110次/分；
Ｄ、尿(niao)(niao)量明顯(xian)減少（小于(yu)20ml/h），甚(shen)至無尿(niao)(niao)；
Ｅ、意識障礙，常有(you)煩躁不安、激(ji)動焦慮、恐(kong)懼和瀕死感；收縮壓(ya)低于(yu)70mmHg，可出現抑制癥(zheng)狀，逐漸發展至意識模(mo)糊甚至昏迷。
③血流(liu)動(dong)力(li)學(xue)障礙 PCWP≥18mmHg，心(xin)臟(zang)排血指數（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
④代謝(xie)性酸(suan)中(zhong)毒(du)和(he)低氧血癥。
2.慢性心力衰(shuai)竭(jie)：
（1）左(zuo)心(xin)衰的癥狀和體征 大(da)多數左(zuo)心(xin)衰患(huan)者(zhe)是由于運動耐力下降出現呼吸困難或乏力而就醫，這些癥狀可在(zai)休息或運動時(shi)出現。同一患(huan)者(zhe)可能存在(zai)多種疾病。
呼(hu)吸(xi)困(kun)難是(shi)左心(xin)(xin)衰最主(zhu)要的(de)(de)癥狀，可(ke)(ke)表現(xian)為勞力性呼(hu)吸(xi)困(kun)難、端(duan)坐呼(hu)吸(xi)、陣發(fa)性夜間(jian)呼(hu)吸(xi)困(kun)難等多種形式。運(yun)動耐力下降、乏力為骨(gu)骼肌血供(gong)不足的(de)(de)表現(xian)。嚴重心(xin)(xin)力衰竭患者可(ke)(ke)出(chu)現(xian)陳-施(shi)呼(hu)吸(xi)，提示預(yu)后不良。查體除原有的(de)(de)心(xin)(xin)臟病(bing)體征外，還(huan)可(ke)(ke)發(fa)現(xian)左心(xin)(xin)室增(zeng)大、脈搏(bo)強弱(ruo)交替(ti)，聽診(zhen)可(ke)(ke)聞及肺部啰音。
（2）右心衰的(de)(de)癥(zheng)狀和(he)體征(zheng) 主要(yao)表(biao)現(xian)為慢性持續性淤血引起(qi)的(de)(de)各臟(zang)器(qi)功能(neng)(neng)改(gai)變，患者可(ke)出現(xian)腹部(bu)或腿部(bu)水(shui)腫，并以此(ci)為首(shou)要(yao)或惟(wei)一癥(zheng)狀而就(jiu)醫，運動耐量損害是逐漸發生的(de)(de)，可(ke)能(neng)(neng)未引起(qi)患者注意，除非仔細(xi)尋問日常生活能(neng)(neng)力發生的(de)(de)變化。查體除原有的(de)(de)心臟(zang)病體征(zheng)外，還可(ke)發現(xian)心臟(zang)增大、頸靜脈充(chong)盈、肝(gan)大和(he)壓痛、發紺、下垂(chui)性水(shui)腫和(he)胸腹水(shui)等。
（3）舒(shu)(shu)張性心(xin)力(li)衰竭的(de)癥狀和(he)(he)體征 舒(shu)(shu)張性心(xin)力(li)衰竭是指(zhi)在心(xin)室收縮(suo)功能正常的(de)情況(kuang)下（LVEF大于40%～50%），心(xin)室松弛(chi)性和(he)(he)順應性減低使心(xin)室充盈(ying)量減少(shao)和(he)(he)充盈(ying)壓升高，導(dao)致肺(fei)循(xun)環(huan)(huan)和(he)(he)體循(xun)環(huan)(huan)淤血。初期癥狀不明顯，隨(sui)著病情發展可出現運動耐力(li)下降(jiang)、氣促(cu)、肺(fei)水腫。
1.心(xin)電圖：常可提示原發疾病。
2.X線檢(jian)查：可顯示肺淤血和肺水腫。
3.超聲(sheng)心動(dong)圖：可了(le)解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病(bing)變、急性心肌梗死的機械并發癥、室(shi)壁(bi)運動(dong)失(shi)調、左室(shi)射(she)血分數。
4.動脈(mo)血(xue)氣分(fen)(fen)析：監測動脈(mo)氧分(fen)(fen)壓（PaO2）、二氧化碳分(fen)(fen)壓（PaCO2）。
5.實驗室(shi)檢查：血常規和血生化(hua)檢查，如(ru)電解質、腎(shen)功能(neng)、血糖、白蛋(dan)(dan)白及高敏C反應(ying)蛋(dan)(dan)白。
6.心衰(shuai)標(biao)示(shi)物：診斷心衰(shuai)的(de)(de)公認(ren)的(de)(de)客(ke)觀指標(biao)為B型利(li)鈉肽（BNP）和N末端B型利(li)鈉肽原（NT-proBNP）的(de)(de)濃(nong)度增高。
7.心(xin)肌(ji)(ji)(ji)壞死標示物(wu)(wu)：檢測(ce)心(xin)肌(ji)(ji)(ji)受損(sun)的(de)特異性(xing)(xing)和(he)敏感性(xing)(xing)均較高的(de)標示物(wu)(wu)是(shi)心(xin)肌(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)鈣蛋白(bai)T或I（CTnT或CTnI）。
根(gen)據患者有冠心(xin)病(bing)、高血壓(ya)等(deng)基礎心(xin)血管病(bing)的(de)病(bing)史，有休息或(huo)運動(dong)時出現呼(hu)吸困難(nan)、乏(fa)力(li)、下(xia)肢水(shui)腫(zhong)(zhong)的(de)臨床癥狀，有心(xin)動(dong)過(guo)速、呼(hu)吸急(ji)促、肺部啰音(yin)(yin)、胸腔積液、頸靜(jing)脈(mo)壓(ya)力(li)增高、外周水(shui)腫(zhong)(zhong)、肝臟腫(zhong)(zhong)大(da)的(de)體征(zheng)，有心(xin)腔擴(kuo)大(da)、第三心(xin)音(yin)(yin)、心(xin)臟雜音(yin)(yin)、超聲心(xin)動(dong)圖(tu)異(yi)常、利鈉(na)肽（BNP/NT-proBNP）水(shui)平升高等(deng)心(xin)臟結構或(huo)功能異(yi)常的(de)客觀證據，有收縮性心(xin)力(li)衰竭(jie)或(huo)舒(shu)張(zhang)性心(xin)力(li)衰竭(jie)的(de)特征(zheng)，可作出診斷。
1.急性心力衰竭：一旦確診(zhen)，應按規范治療。
（1）初始(shi)治(zhi)療為經面罩或鼻導管(guan)吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強(qiang)心劑等經靜脈(mo)(mo)給予。使患者取(qu)坐位(wei)或半臥位(wei)，兩腿(tui)下(xia)垂(chui)，減少下(xia)肢靜脈(mo)(mo)回流(liu)。
（2）病情仍不緩解者應根(gen)據收縮壓和肺淤(yu)血(xue)狀(zhuang)況選擇應用(yong)血(xue)管活性藥物，如正性肌力藥、血(xue)管擴張(zhang)藥和血(xue)管收縮藥等。
（3）病情(qing)嚴重(zhong)、血(xue)壓持(chi)續降低(di)（小(xiao)于90mmHg）甚至心(xin)源性休(xiu)克者，應監(jian)測血(xue)流動(dong)力學(xue)，并采(cai)用主動(dong)脈內(nei)球囊反搏、機械通(tong)氣(qi)支持(chi)、血(xue)液凈化、心(xin)室機械輔助裝置以及外(wai)科(ke)手術等各種非藥物(wu)治療方法。
（4）動態測定BNP/NT-proBNP有助于(yu)指導急性心衰的治(zhi)(zhi)療(liao)，治(zhi)(zhi)療(liao)后其(qi)水平仍高居不下者，提示預后差(cha)，應加強治(zhi)(zhi)療(liao)；治(zhi)(zhi)療(liao)后其(qi)水平降低且降幅(fu)大于(yu)30%，提示治(zhi)(zhi)療(liao)有效，預后好。
（5）控制(zhi)和消除各(ge)種誘因，及時矯正基礎心血(xue)管疾病。
2.慢性(xing)心(xin)力(li)(li)衰(shuai)竭(jie)：慢性(xing)心(xin)衰(shuai)的(de)治療已從(cong)利尿、強心(xin)、擴血管等短期血流動(dong)力(li)(li)學(xue)/藥理學(xue)措施(shi)，轉為(wei)以神經內(nei)分泌(mi)抑制(zhi)劑為(wei)主的(de)長期的(de)、修(xiu)復(fu)性(xing)的(de)策略(lve)，目的(de)是改變衰(shuai)竭(jie)心(xin)臟的(de)生物學(xue)性(xing)質(zhi)。
（1）病(bing)因治(zhi)(zhi)療 控(kong)制(zhi)高血(xue)(xue)壓、糖尿病(bing)等危險因素，使用抗血(xue)(xue)小板(ban)藥物和他(ta)汀(ting)類調脂藥物進行(xing)冠心(xin)病(bing)二級預防。消除(chu)心(xin)力衰竭誘(you)因，控(kong)制(zhi)感染，治(zhi)(zhi)療心(xin)律失常，糾(jiu)正貧血(xue)(xue)、電(dian)解質(zhi)紊亂(luan)。
（2）改善癥狀(zhuang) 根據病情調(diao)整利尿(niao)劑(ji)、硝酸酯和強心劑(ji)的用(yong)法用(yong)量。
（3）正確使(shi)用神經內分泌抑制(zhi)劑，從小(xiao)劑量增(zeng)至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。
（4）監測藥物(wu)反應：
①水鈉潴留(liu)減(jian)退者，可(ke)(ke)逐漸減(jian)少利(li)尿劑(ji)(ji)劑(ji)(ji)量或小劑(ji)(ji)量維持治療，早期(qi)很難完全停藥。每日體(ti)重變化情況(kuang)是(shi)檢測(ce)利(li)尿劑(ji)(ji)效果和調整(zheng)劑(ji)(ji)量的可(ke)(ke)靠指標，可(ke)(ke)早期(qi)發現體(ti)液(ye)潴留(liu)。在利(li)尿劑(ji)(ji)治療時，應限制鈉鹽攝入量（小于3g/d）。
②使用(yong)正性肌力藥物的患者(zhe)，出院后可(ke)改為(wei)地高(gao)辛，反復出現(xian)心衰(shuai)癥狀者(zhe)停用(yong)地高(gao)辛，易導致心衰(shuai)加重。如出現(xian)厭食、惡心、嘔吐(tu)時(shi)，應測(ce)地高(gao)辛濃度(du)或(huo)試(shi)探性停藥。
③血(xue)管緊張素轉換酶抑(yi)制劑（ACEI）或血(xue)管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）每1～2周(zhou)增加一次劑量(liang)，同時(shi)監測血(xue)壓、血(xue)肌酐(gan)和(he)血(xue)鉀水平，若血(xue)肌酐(gan)顯著升(sheng)高[大于265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血(xue)癥（大于5.5mmol/L）或有癥狀(zhuang)性(xing)低血(xue)壓（收縮壓小于90mmHg）時(shi)應停用(yong)ACEI（或ARB）。
④病情穩定(ding)、無體(ti)液潴留且心率≥60次(ci)/分鐘的(de)患者，可以逐漸增加β受體(ti)阻滯劑的(de)劑量，若心率小于55次(ci)/分或伴(ban)有眩暈(yun)等癥狀時，應減量。
（5）監測(ce)頻率(lv) 患者(zhe)應每(mei)天自測(ce)體重、血壓、心率(lv)并(bing)登(deng)記。出院后每(mei)兩周復診一次(ci)，觀察癥狀、體征并(bing)復查(cha)血液(ye)生化，調整藥物(wu)種類(lei)和劑量。病情穩定3個(ge)月且(qie)藥物(wu)達(da)到(dao)最佳劑量后，每(mei)月復診一次(ci)。
1.一般患者應采取(qu)高枕位(wei)睡眠(mian)；較(jiao)重(zhong)者采取(qu)半臥位(wei)或(huo)坐位(wei)。
2.限制體力(li)活動，心力(li)衰竭較重(zhong)的(de)患者以臥床休(xiu)息為(wei)主；心功能(neng)改善后，應適(shi)當(dang)下床活動，以免下肢血(xue)栓形成和肺部(bu)感染。
3.一定要戒煙、戒酒，保持心(xin)態平衡(heng)，同時還要保證充足的睡眠。
4.少量(liang)多餐，低鹽(yan)飲(yin)食(shi)，每日食(shi)鹽(yan)不(bu)宜超(chao)過5克。
5.按醫囑服藥(yao)；預防呼吸道感染；育齡婦女要(yao)做好避孕。
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