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風濕(shi)性(xing)心臟病(bing)簡稱風心病(bing)，是指(zhi)由于風濕(shi)熱活動，累及心臟瓣(ban)膜而造成(cheng)的(de)心臟瓣(ban)膜病(bing)變(bian)。表現為二(er)尖(jian)瓣(ban)、三尖(jian)瓣(ban)、主(zhu)動脈瓣(ban)中有一(yi)個或(huo)幾個瓣(ban)膜狹窄和（或(huo)）關閉不(bu)全。臨床(chuang)上狹窄或(huo)關閉不(bu)全常(chang)同時(shi)存(cun)在，但常(chang)以一(yi)種為主(zhu)。患病(bing)初期(qi)常(chang)常(chang)無明顯(xian)癥狀，后期(qi)則表現為心慌氣短(duan)、乏力、咳(ke)嗽、下肢水腫、咳(ke)粉紅色泡沫痰等心功能失代償的(de)表現。

病因

風濕性心(xin)臟(zang)(zang)(zang)病是甲組(zu)乙型(xing)溶血性鏈球(qiu)菌感(gan)染(ran)引起的變態反(fan)應(ying)的部分表現，屬(shu)于自(zi)身免(mian)疫性疾病。心(xin)臟(zang)(zang)(zang)部位(wei)的病理變化主要(yao)發生(sheng)在心(xin)臟(zang)(zang)(zang)瓣膜(mo)部位(wei)。二尖(jian)瓣為最常見受累部位(wei)。

臨床表現

由(you)于(yu)心(xin)臟(zang)瓣(ban)膜的(de)病(bing)變，使(shi)(shi)得(de)心(xin)臟(zang)在運送(song)血(xue)液(ye)的(de)過(guo)程中出(chu)現問題，如瓣(ban)膜狹窄，使(shi)(shi)得(de)血(xue)流阻力(li)加(jia)大(da)，為了射出(chu)足夠的(de)血(xue)液(ye)，心(xin)臟(zang)則更加(jia)費力(li)地舒(shu)張和(he)(he)收縮(suo)，這樣使(shi)(shi)心(xin)臟(zang)工作強(qiang)度(du)加(jia)大(da)，效(xiao)率降低，心(xin)臟(zang)易疲勞，久而(er)久之造(zao)成(cheng)(cheng)心(xin)臟(zang)肥大(da)。如二尖瓣(ban)狹窄到一定(ding)程度(du)時由(you)于(yu)左(zuo)心(xin)房(fang)壓力(li)的(de)增高，導致肺靜脈和(he)(he)肺毛細(xi)血(xue)管(guan)壓力(li)增高，形成(cheng)(cheng)肺淤(yu)血(xue)，肺淤(yu)血(xue)后容易引起以下癥狀：①呼吸(xi)困(kun)難(nan)；②咳(ke)嗽；③咳(ke)血(xue)，有的(de)還(huan)會出(chu)現聲音沙啞和(he)(he)吞咽困(kun)難(nan)。臨床(chuang)上常見心(xin)臟(zang)瓣(ban)膜病(bing)變如下：

1.二(er)尖瓣關閉不全

風濕性二(er)(er)尖瓣(ban)關閉(bi)(bi)不全(quan)患(huan)者，常(chang)僅有(you)輕度癥狀，當有(you)風濕活(huo)動(dong)、感染性心(xin)內膜炎或腱索斷裂時癥狀加(jia)重，75%的二(er)(er)尖瓣(ban)關閉(bi)(bi)不全(quan)患(huan)者發(fa)生房(fang)顫，房(fang)顫可(ke)增加(jia)左(zuo)心(xin)房(fang)的壓(ya)力。左(zuo)心(xin)室容量過大(da)是引(yin)起二(er)(er)尖瓣(ban)關閉(bi)(bi)不全(quan)，患(huan)者心(xin)悸氣短的另一重要原(yuan)因(yin)。病(bing)變的后期可(ke)有(you)肺水腫、咯血和(he)右心(xin)衰竭(jie)。

2.主動(dong)脈瓣(ban)狹(xia)窄

主動(dong)脈瓣狹(xia)窄(zhai)患者在代償期可無(wu)癥狀，瓣口重度狹(xia)窄(zhai)的(de)病人(ren)大(da)多有倦怠、呼吸(xi)困難(nan)（勞(lao)力性(xing)或(huo)陣發性(xing)）、心絞痛、眩暈或(huo)暈厥，甚至突然死亡。

（1）心(xin)絞痛　20%～60%的病人可(ke)發(fa)生(sheng)心(xin)絞痛，且疼(teng)痛隨(sui)著年齡和瓣口嚴重程度(du)的增加而增加。心(xin)絞痛的出現表(biao)明主(zhu)動脈瓣口狹窄已相(xiang)當嚴重。心(xin)絞痛可(ke)發(fa)生(sheng)于(yu)勞累后(hou)，也可(ke)發(fa)生(sheng)在靜(jing)息時，表(biao)明與勞累和體(ti)力活動不一(yi)定有關。

（2）眩暈(yun)或(huo)(huo)(huo)暈(yun)厥 約30%的病人(ren)(ren)有眩暈(yun)或(huo)(huo)(huo)暈(yun)厥發(fa)生，其持續時間可短(duan)至1分鐘長達半小時以上。部分病人(ren)(ren)伴有阿-斯(si)綜合征或(huo)(huo)(huo)心律失常(chang)。眩暈(yun)或(huo)(huo)(huo)暈(yun)厥常(chang)發(fa)生于(yu)勞動后或(huo)(huo)(huo)身體向前(qian)彎曲時，有時在靜息狀態，突然體位(wei)改變或(huo)(huo)(huo)舌下含服(fu)硝酸甘(gan)油治療心絞痛(tong)時誘發(fa)。

（3）呼(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)(nan) 勞力性呼(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)(nan)往(wang)往(wang)是心功(gong)能不(bu)全(quan)的表現，常伴有疲乏無力與靜脈壓陣發(fa)性升高。隨(sui)著心力衰竭的加重，可出現夜間(jian)陣發(fa)性呼(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)(nan)、端坐呼(hu)吸(xi)、咳(ke)粉紅(hong)色泡(pao)沫痰。

（4）猝死 20%～50%的病例可(ke)發生猝死，多數(shu)病例猝死前可(ke)有反復(fu)心絞痛或暈(yun)厥(jue)發作，但亦(yi)可(ke)為首發癥(zheng)狀。其發生的原因可(ke)能與嚴重的、致(zhi)命的心律失常，如心室(shi)顫動等有關。

（5）多(duo)汗和心(xin)悸(ji) 此(ci)類患者出汗特別多(duo)，由于心(xin)肌收縮增強(qiang)和心(xin)律失(shi)常(chang)，患者常(chang)感(gan)到心(xin)悸(ji)，多(duo)汗常(chang)在心(xin)悸(ji)后出現，可能(neng)與自主神(shen)經功能(neng)紊(wen)亂，交感(gan)神(shen)經張(zhang)力增高有關(guan)。

3.三尖瓣狹窄

三尖(jian)瓣(ban)(ban)狹窄的(de)臨床表現可(ke)(ke)因同時存(cun)在的(de)二尖(jian)瓣(ban)(ban)狹窄而不甚顯(xian)著或(huo)與二尖(jian)瓣(ban)(ban)狹窄的(de)癥狀混淆。患(huan)者較易疲乏，常訴右上腹不適(shi)或(huo)脹痛及周身水腫。頸(jing)(jing)靜(jing)脈的(de)明顯(xian)搏(bo)動(dong)常使患(huan)者頸(jing)(jing)部(bu)有(you)一種撲(pu)動(dong)性不適(shi)感。此(ci)外(wai)，由于(yu)胃腸(chang)道的(de)淤血，患(huan)者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或(huo)噯氣等(deng)。少數患(huan)者還可(ke)(ke)發生暈厥，周期性發紺(gan)或(huo)胸骨(gu)后不適(shi)，可(ke)(ke)有(you)呼吸(xi)困難(nan)。

4.三尖瓣關(guan)閉不(bu)全

無肺動(dong)脈(mo)高壓(ya)(ya)的(de)三尖(jian)(jian)瓣關閉(bi)不全的(de)癥狀(zhuang)(zhuang)相對較輕。肺動(dong)脈(mo)高壓(ya)(ya)及(ji)三尖(jian)(jian)瓣關閉(bi)不全并存時(shi)(shi)，心輸(shu)出量降(jiang)低，右心衰竭癥狀(zhuang)(zhuang)明(ming)(ming)顯(xian)。可表(biao)現為乏力，全身水腫(zhong)，腹腔(qiang)積液及(ji)肝淤血引起的(de)右季肋區和(he)右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈(mo)搏(bo)動(dong)感，特別在(zai)體力勞動(dong)或情緒激(ji)動(dong)時(shi)(shi)更為明(ming)(ming)顯(xian)。有時(shi)(shi)可有眼球搏(bo)動(dong)，部分患者可有輕度黃疸。許多三尖(jian)(jian)瓣關閉(bi)不全患者中，病(bing)(bing)情逐漸(jian)發展時(shi)(shi)，由并發存在(zai)的(de)二尖(jian)(jian)瓣病(bing)(bing)變所引起的(de)肺瘀血可減輕，但(dan)虛弱(ruo)、乏力及(ji)其他心輸(shu)出量下降(jiang)癥狀(zhuang)(zhuang)卻變得明(ming)(ming)顯(xian)。

5.聯合瓣膜病(bing)變(bian)

聯合瓣膜病變有以(yi)下幾種組(zu)合形式：同(tong)一病因(yin)累(lei)及2個或2個以(yi)上瓣膜，最常見為風濕(shi)引起的二尖瓣和主動(dong)(dong)脈瓣或其他(ta)瓣膜病變；其他(ta)為感染性心內膜炎可(ke)同(tong)時侵犯二尖瓣、主動(dong)(dong)脈瓣、三(san)尖瓣或肺(fei)動(dong)(dong)脈瓣。

病(bing)變(bian)源于1個瓣(ban)膜(mo)，隨著病(bing)情發(fa)展可影響或(huo)累及(ji)另一(yi)個瓣(ban)膜(mo)，導致相(xiang)對(dui)(dui)性狹(xia)(xia)窄(zhai)或(huo)關(guan)閉不(bu)全。如風濕性二(er)尖瓣(ban)狹(xia)(xia)窄(zhai)可引(yin)起肺動脈(mo)高壓(ya)，肺動脈(mo)高壓(ya)可使(shi)心室(shi)壓(ya)力負荷過(guo)重，引(yin)起右心室(shi)擴大(da)而導致三尖瓣(ban)關(guan)閉不(bu)全。2種(zhong)或(huo)2種(zhong)以上病(bing)因累及(ji)不(bu)同瓣(ban)膜(mo)，如風濕性二(er)尖瓣(ban)病(bing)并發(fa)感染性主動脈(mo)瓣(ban)炎。聯合(he)瓣(ban)膜(mo)病(bing)變(bian)對(dui)(dui)心功能能的影響是綜合(he)性的。多的瓣(ban)膜(mo)病(bing)變(bian)比單(dan)個瓣(ban)膜(mo)病(bing)預后更差。手術(shu)治療效果往往較單(dan)純性瓣(ban)膜(mo)病(bing)差。

檢查

1.查體

根(gen)據所(suo)侵(qin)犯(fan)的(de)(de)瓣膜的(de)(de)不同，查(cha)體時(shi)出現相應的(de)(de)體征，晚期則表(biao)現為心(xin)功(gong)能失(shi)代償或并(bing)發(fa)癥(zheng)的(de)(de)體征。

（1）心(xin)臟普遍增(zeng)大，心(xin)動過速與體(ti)溫不成比例，心(xin)尖(jian)(jian)部(bu)第(di)一(yi)心(xin)音減弱(ruo)，舒張期(qi)奔馬律。心(xin)尖(jian)(jian)部(bu)Ⅱ級以上高調，收縮(suo)全期(qi)雜(za)音，并可有柔和、短促(cu)的(de)低調舒張中期(qi)雜(za)音；

（2）雙肺底可(ke)出現細濕啰(luo)音等心力衰(shuai)竭體征；

（3）部分有心包摩擦(ca)音，可(ke)同時伴有胸膜摩擦(ca)音；

（4）關節(jie)紅(hong)、腫(zhong)脹，活動受限(xian)；

（5）少數患(huan)者在(zai)軀干或(huo)四肢的(de)內(nei)側皮膚可見淡紅色環形紅斑，中央蒼(cang)白；在(zai)大關(guan)節(jie)伸側，尤其(qi)是肘、膝及(ji)腕(wan)關(guan)節(jie)，枕骨區或(huo)胸、腰椎棘突等部位(wei)可見2～5mm的(de)皮下小結，無(wu)壓痛，不(bu)與(yu)皮膚粘連，可移動；

（6）兒(er)童可見手足無意識不協(xie)調的動作(zuo)、擠眉弄眼等(deng)舞蹈癥表現；

（7）心(xin)外的風濕表現：可(ke)有胸膜炎(yan)(yan)(yan)、肺炎(yan)(yan)(yan)、腹膜炎(yan)(yan)(yan)、腎炎(yan)(yan)(yan)、脈管(guan)炎(yan)(yan)(yan)、腦病等(deng)表現。

2.輔助檢查

（1）多普勒(le)超(chao)聲心動圖 作為一種(zhong)無創方(fang)法(fa)，已經是(shi)評價各(ge)瓣膜病變的主要手段之一，不(bu)僅可(ke)以測(ce)定(ding)心腔大小，心室功能，也可(ke)以測(ce)定(ding)跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等(deng)指標。

（2）X線(xian)檢查 可以了解心臟(zang)大小(xiao)和肺部的改變。

（3）心(xin)(xin)電圖 可(ke)明確患者的心(xin)(xin)律(lv)，有無心(xin)(xin)肌缺血改(gai)變，是(shi)否合并有心(xin)(xin)房顫動等。

（4）心(xin)血管(guan)造影(ying)(ying) 對部分(fen)年齡大(da)于45歲(sui)的病(bing)人，心(xin)電(dian)圖提示(shi)有(you)(you)心(xin)肌缺(que)血改變(bian)者(zhe)(zhe)，心(xin)血管(guan)造影(ying)(ying)檢查者(zhe)(zhe)可以明確有(you)(you)無合并冠狀動脈病(bing)變(bian)。

診斷

根據病因、臨床表現(xian)及影像學(xue)檢查即可做出診斷。

治療

瓣膜病(bing)變(bian)不(bu)論(lun)是(shi)狹窄、關閉不(bu)全或(huo)者同時存，出現明顯(xian)臨床癥狀(zhuang)時都需要手術(shu)治療，對病(bing)變(bian)瓣膜進行修復或(huo)者置換。

1.無癥狀期的風濕性心臟病的治療

治(zhi)療原則(ze)主要是(shi)保持(chi)和增強(qiang)(qiang)心(xin)臟(zang)的(de)代償功能(neng)，一方面(mian)應避免(mian)心(xin)臟(zang)過度負荷，如(ru)重體(ti)力(li)(li)勞動(dong)、劇烈運動(dong)等，另一方面(mian)亦需動(dong)靜結(jie)合，適當(dang)做一些力(li)(li)所能(neng)及(ji)(ji)的(de)活動(dong)和鍛煉，增強(qiang)(qiang)體(ti)質(zhi)，提高心(xin)臟(zang)的(de)儲備能(neng)力(li)(li)。適當(dang)的(de)體(ti)力(li)(li)活動(dong)與休息，限制(zhi)鈉鹽的(de)攝入量及(ji)(ji)呼吸道感(gan)染的(de)預(yu)(yu)防和治(zhi)療。注意預(yu)(yu)防風濕熱與感(gan)染性心(xin)內膜炎(yan)。合并心(xin)衰(shuai)時(shi)，使用洋地黃制(zhi)劑(ji)，利尿劑(ji)和血管擴張劑(ji)。

2.風(feng)濕(shi)性心臟病的手術治療

對慢性風濕(shi)性心(xin)瓣膜(mo)病而無癥狀者，一般不需要手術(shu)；有(you)癥狀且符合手術(shu)適(shi)應證(zheng)者，可(ke)選擇(ze)作(zuo)二尖瓣閉式擴(kuo)張術(shu)或(huo)人(ren)工瓣膜(mo)置換術(shu)。

手術(shu)(shu)適應證：無明(ming)顯癥狀的心(xin)(xin)功(gong)能Ⅰ級患(huan)者(zhe)不需手術(shu)(shu)治(zhi)(zhi)療。心(xin)(xin)功(gong)能Ⅱ、Ⅲ級患(huan)者(zhe)應行(xing)(xing)手術(shu)(shu)治(zhi)(zhi)療。心(xin)(xin)功(gong)能Ⅳ級者(zhe)應先行(xing)(xing)強心(xin)(xin)、利尿等治(zhi)(zhi)療，待心(xin)(xin)功(gong)能改善后(hou)再行(xing)(xing)手術(shu)(shu)。伴有心(xin)(xin)房(fang)纖顫(zhan)、肺動脈高壓、體循環栓塞(sai)及功(gong)能性三(san)尖瓣(ban)關閉不全者(zhe)亦應手術(shu)(shu)，但手術(shu)(shu)危險性增大。有風濕活動或細菌性心(xin)(xin)內膜炎者(zhe)應在風濕活動及心(xin)(xin)內膜炎完全控制后(hou)6個月再行(xing)(xing)手術(shu)(shu)。

3.風濕(shi)性心臟病并發癥(zheng)的治療

（1）心功能(neng)不全(quan)的(de)治療。

（2）急性肺(fei)水(shui)腫的(de)搶救。

（3）心房顫動的治(zhi)療。

預防

1.防治(zhi)鏈(lian)球菌(jun)感(gan)染

防止(zhi)因(yin)呼吸(xi)道感染引起風濕(shi)活(huo)動、加(jia)重病(bing)情。

2.勞逸結合

病(bing)人癥狀不(bu)明顯時可適當(dang)做些輕體(ti)(ti)力(li)(li)活，適當(dang)的(de)運(yun)動和(he)體(ti)(ti)力(li)(li)勞動可增(zeng)加心臟(zang)的(de)代償能(neng)力(li)(li)，但不(bu)要參(can)加重體(ti)(ti)力(li)(li)勞動，以(yi)免增(zeng)加心臟(zang)負(fu)擔。病(bing)人伴有心功(gong)能(neng)不(bu)全(quan)(quan)或風濕活動時應絕(jue)對(dui)臥(wo)床休息(xi)，一切生(sheng)活均應由家(jia)人協助。對(dui)病(bing)人態度要和(he)藹、避(bi)免不(bu)良刺激(ji)。不(bu)少風濕性(xing)心臟(zang)病(bing)患者精神(shen)緊張(zhang)，情緒激(ji)動時，容(rong)易突然(ran)發生(sheng)心動過速，增(zeng)加心臟(zang)負(fu)擔，造成心功(gong)能(neng)不(bu)全(quan)(quan)。

3.合理飲食

心功能不全者應(ying)控制(zhi)(zhi)(zhi)水分的攝入，飲(yin)(yin)食(shi)中(zhong)適量限制(zhi)(zhi)(zhi)鈉(na)鹽。每(mei)日以(yi)10克以(yi)下為宜，切忌(ji)食(shi)用鹽腌制(zhi)(zhi)(zhi)品。減少高(gao)脂肪(fang)飲(yin)(yin)食(shi)；緩進飲(yin)(yin)料(liao)；服用利尿(niao)劑者應(ying)吃些水果如(ru)香蕉、桔(jie)子(zi)等；戒刺激性飲(yin)(yin)食(shi)和興奮性藥物；節制(zhi)(zhi)(zhi)性生活。

4.不宜(yi)作劇(ju)烈(lie)活動

應定期門診隨訪(fang)，房顫的病人不宜作(zuo)劇烈活動。在適(shi)當時期要考慮行(xing)(xing)外科手術治療，何時進行(xing)(xing)，應由(you)醫生根據具(ju)體(ti)情況定。

5.如需拔牙或作(zuo)其(qi)他小手術

術(shu)前(qian)應(ying)采用(yong)抗生素預防感染。