心(xin)(xin)肌缺(que)(que)血(xue)(xue)(xue)（myocardial ischemia）是指心(xin)(xin)臟(zang)(zang)的(de)(de)血(xue)(xue)(xue)液(ye)(ye)灌注減少，導(dao)(dao)致(zhi)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)的(de)(de)供(gong)氧減少，心(xin)(xin)肌能量代謝不正(zheng)常(chang)(chang)(chang)，不能支持心(xin)(xin)臟(zang)(zang)正(zheng)常(chang)(chang)(chang)工作(zuo)的(de)(de)一種病(bing)(bing)理狀態。心(xin)(xin)臟(zang)(zang)活動所(suo)需(xu)要的(de)(de)能量幾乎完全(quan)靠有氧代謝提供(gong)，所(suo)以即便在安靜的(de)(de)時候(hou)，心(xin)(xin)肌的(de)(de)血(xue)(xue)(xue)氧攝取(qu)率(lv)也很(hen)高(gao)（約為70%），正(zheng)常(chang)(chang)(chang)情況下，機體可通過自身調節，促(cu)使血(xue)(xue)(xue)液(ye)(ye)供(gong)需(xu)相對恒(heng)定，保證心(xin)(xin)臟(zang)(zang)正(zheng)常(chang)(chang)(chang)工作(zuo)。當某(mou)種原因導(dao)(dao)致(zhi)心(xin)(xin)肌血(xue)(xue)(xue)液(ye)(ye)供(gong)需(xu)失衡，就構成(cheng)(cheng)了真正(zheng)意義(yi)上的(de)(de)心(xin)(xin)肌缺(que)(que)血(xue)(xue)(xue)。而冠(guan)心(xin)(xin)病(bing)(bing)是引起心(xin)(xin)肌缺(que)(que)血(xue)(xue)(xue)最(zui)主要、最(zui)常(chang)(chang)(chang)見(jian)的(de)(de)病(bing)(bing)因。隨著人(ren)(ren)民生活水(shui)平的(de)(de)提高(gao)，心(xin)(xin)肌缺(que)(que)血(xue)(xue)(xue)在我(wo)國的(de)(de)患病(bing)(bing)率(lv)呈(cheng)逐(zhu)年(nian)(nian)上升的(de)(de)趨勢，已成(cheng)(cheng)為中老(lao)年(nian)(nian)人(ren)(ren)的(de)(de)常(chang)(chang)(chang)見(jian)病(bing)(bing)和多(duo)發病(bing)(bing)，一些20～30歲的(de)(de)年(nian)(nian)輕人(ren)(ren)也出(chu)現心(xin)(xin)肌缺(que)(que)血(xue)(xue)(xue)的(de)(de)表(biao)現。
1.主要原因
可引起心(xin)肌(ji)缺(que)血(xue)(xue)的原(yuan)因很多，血(xue)(xue)壓降低、主動脈供(gong)血(xue)(xue)減少、冠(guan)狀動脈阻(zu)塞(sai)，可直接導致心(xin)臟供(gong)血(xue)(xue)減少；心(xin)瓣膜病(bing)、血(xue)(xue)黏(nian)度變(bian)化、心(xin)肌(ji)本身病(bing)變(bian)也(ye)會(hui)使心(xin)臟供(gong)血(xue)(xue)減少。其(qi)中最常見的原(yuan)因是冠(guan)狀動脈粥樣硬(ying)化，其(qi)次(ci)還有炎癥(zheng)（風濕性(xing)、梅毒性(xing)、川崎病(bing)和血(xue)(xue)管(guan)閉塞(sai)性(xing)脈管(guan)炎等(deng)）、痙攣(luan)、栓(shuan)塞(sai)、結締組織疾病(bing)、創(chuang)傷(shang)和先(xian)天性(xing)畸形等(deng)多種。
2.危險因素
流(liu)行(xing)病(bing)學研究發(fa)現，與(yu)動(dong)脈(mo)粥(zhou)樣硬化(hua)相關的重(zhong)要(yao)危險(xian)因素為高(gao)脂血(xue)癥(zheng)、高(gao)血(xue)壓(ya)病(bing)、糖尿病(bing)、吸(xi)煙、肥胖、體力活動(dong)少(shao)、高(gao)齡等。
按照世界衛(wei)生組織發表的(de)“缺血(xue)性心臟病”的(de)命(ming)名和診(zhen)斷標準，可將本(ben)病分為以下(xia)類型：
1.心絞痛
是心肌缺血最具代表性的類型(xing)(xing)(xing)，特點為前(qian)胸陣發性、壓榨(zha)性疼痛(tong)，疼痛(tong)主要位于胸骨后部，可放射至(zhi)心前(qian)區與左上肢，勞動或(huo)情緒(xu)激動時常發生(sheng)，休(xiu)息或(huo)用硝酸酯制劑(ji)后消失。可分(fen)為穩定型(xing)(xing)(xing)、不穩定型(xing)(xing)(xing)和變(bian)異(yi)型(xing)(xing)(xing)心絞(jiao)痛(tong)。
2.心肌梗死
心肌(ji)梗死常是在冠(guan)狀動脈粥樣硬化病變的基礎上繼(ji)發(fa)血(xue)栓(shuan)形(xing)成所致(zhi)。隨著醫學(xue)技術的進(jin)步，本病急性期主要(yao)病死率有所下(xia)降，但(dan)它仍(reng)然是一種嚴重的致(zhi)命性疾病，總(zong)死亡率可(ke)達30%，一定要(yao)注意預防，尤其是吸煙、肥胖、糖(tang)尿病和缺少體力勞動者。
3.缺血性心肌病(bing)
心(xin)肌(ji)(ji)(ji)長期缺(que)血缺(que)氧狀態(tai)，可(ke)導致心(xin)肌(ji)(ji)(ji)細(xi)胞(bao)壞死(si)、瘢痕形成，心(xin)肌(ji)(ji)(ji)間纖維組織增生，稱為(wei)缺(que)血性(xing)心(xin)肌(ji)(ji)(ji)病，亦稱為(wei)心(xin)肌(ji)(ji)(ji)纖維化。其特點(dian)為(wei)心(xin)臟變得僵硬(ying)，逐漸(jian)擴大(da)，發生心(xin)律失常和心(xin)力衰竭。預后不佳，病死(si)率高，死(si)亡原因(yin)主要是進行(xing)性(xing)充(chong)血性(xing)心(xin)力衰竭、心(xin)肌(ji)(ji)(ji)梗死(si)和嚴重心(xin)律失常。
4.猝死
常無任何危及生命的(de)前期表現，主(zhu)要原因是(shi)心(xin)臟(zang)(zang)突(tu)然發生嚴(yan)重的(de)心(xin)律失常。冠(guan)心(xin)病(bing)是(shi)心(xin)臟(zang)(zang)性猝死患者最常見的(de)基礎心(xin)臟(zang)(zang)病(bing)變(bian)，因此預防心(xin)臟(zang)(zang)猝死的(de)發生應從(cong)發病(bing)的(de)根本原因上預防，改變(bian)生活習慣(guan)和飲食(shi)習慣(guan)，減少(shao)發生冠(guan)狀動脈粥樣硬化的(de)危險(xian)，減少(shao)冠(guan)心(xin)病(bing)的(de)形成。有缺血現象(xiang)時應長期用藥，改善心(xin)肌缺血情況，防止病(bing)情惡化。
1.勞累或(huo)精(jing)神緊(jin)張時出(chu)現胸骨后或(huo)心前區悶痛，或(huo)緊(jin)縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放(fang)射(she)，持續3～5分鐘，休息后可自(zi)行緩解，伴有大汗(han)。
2.體力活動時出現胸悶、心悸、氣短，休息時自行緩解。
3.出(chu)現與運動(dong)有(you)關的(de)咽喉痛(tong)及燒灼感、緊縮感，牙痛(tong)等。
4.飽(bao)餐、寒冷、飲酒后出現胸(xiong)痛、胸(xiong)悶。
5.夜晚(wan)睡(shui)眠枕頭低時(shi)(shi)，感到胸(xiong)悶憋氣，需要高(gao)枕臥位方感舒適(shi)；熟睡(shui)、或白天平臥時(shi)(shi)突然胸(xiong)痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解。
6.性生(sheng)活或(huo)用力排便時出現心慌、胸(xiong)悶、氣急或(huo)胸(xiong)痛不適。
7.突發的心(xin)動過(guo)緩、血(xue)壓降低或暈厥。
8.無任(ren)何(he)原因可(ke)解釋的疲倦，精力(li)不足。
9.無典型癥狀的患者(zhe)僅感覺胃部不(bu)適、惡心(xin)，或者(zhe)是牙痛、頸椎(zhui)痛等。
1.冠心病相關的檢查
為盡早發現心(xin)(xin)肌缺血，40歲(sui)以(yi)上的(de)人應定期進行相關體(ti)檢，了(le)解有無冠心(xin)(xin)病相關的(de)危險因素，如(ru)血脂(zhi)、血壓、血糖、頸(jing)部(bu)血管超(chao)(chao)聲(sheng)、心(xin)(xin)臟超(chao)(chao)聲(sheng)、心(xin)(xin)電圖等檢查。
心(xin)電圖是最常(chang)用(yong)的(de)無創性檢(jian)查，當心(xin)肌(ji)某一部(bu)分(fen)缺血(xue)(xue)時，將影響到心(xin)室復極的(de)正常(chang)進行，并(bing)可(ke)使缺血(xue)(xue)區相關導聯發生ST-T異常(chang)改變。心(xin)肌(ji)缺血(xue)(xue)的(de)心(xin)電圖改變類型(xing)取決于缺血(xue)(xue)的(de)嚴(yan)重程(cheng)度(du)、持(chi)續時間(jian)和缺血(xue)(xue)發生部(bu)位(wei)。典(dian)型(xing)的(de)心(xin)肌(ji)缺血(xue)(xue)發作時，面(mian)向缺血(xue)(xue)部(bu)位(wei)的(de)導聯常(chang)顯示缺血(xue)(xue)型(xing)ST段(duan)壓低和（或(huo)）T波(bo)倒置。
2.負荷試驗檢查
是篩選高危患(huan)(huan)者(zhe)進一步做冠(guan)脈造影(ying)、冠(guan)脈介入治療、冠(guan)脈搭橋手術(shu)及評價藥物、手術(shu)療效，預(yu)測患(huan)(huan)者(zhe)預(yu)后的重要(yao)方(fang)法。如活動(dong)平板(ban)心電(dian)圖、腺苷(gan)負荷心臟超(chao)聲心動(dong)圖以及冠(guan)脈多排CT。對于無痛性心肌缺血患(huan)(huan)者(zhe)，缺血激(ji)發試驗是非常重要(yao)的輔(fu)助手段。
3.冠狀(zhuang)動脈造影(ying)檢查
可直接觀察到冠(guan)狀(zhuang)動脈主(zhu)干(gan)及其細小分支的阻塞情況，是(shi)顯(xian)示冠(guan)狀(zhuang)動脈粥樣(yang)硬化性病變(bian)最有(you)價值的檢測手段。
1.治療原則
由于心(xin)肌缺(que)血有發(fa)(fa)生心(xin)肌梗死(si)和(he)猝死(si)的(de)危(wei)險，因此發(fa)(fa)現(xian)心(xin)肌缺(que)血時，要及早治療。積極預防動脈粥樣硬化的(de)發(fa)(fa)生，如已發(fa)(fa)生，應積極治療，防治病變發(fa)(fa)展并爭取(qu)逆(ni)轉(zhuan)。已發(fa)(fa)生并發(fa)(fa)癥者，應及時治療，防治惡(e)化，延長患(huan)者壽(shou)命。
2.藥物治療
由于心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)缺血(xue)的(de)發生(sheng)機制主要是心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)血(xue)液（血(xue)氧）供(gong)需(xu)失衡(heng)，因此，治療(liao)心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)缺血(xue)不外(wai)乎就是增(zeng)加心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)的(de)供(gong)氧和(he)（或）減少心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)耗(hao)氧，從而使心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)氧的(de)供(gong)需(xu)重新達到平衡(heng)狀態。
（1）抗血(xue)(xue)(xue)小板藥(yao)物 防(fang)治(zhi)血(xue)(xue)(xue)栓形成，預防(fang)冠狀動(dong)脈和腦動(dong)脈血(xue)(xue)(xue)栓栓塞(sai)，降低穩定型心(xin)絞痛患者心(xin)肌梗死、腦卒中(zhong)和心(xin)血(xue)(xue)(xue)管性(xing)死亡的危險，如無禁(jin)忌(ji)證均應長期服用，常用藥(yao)物有阿(a)司(si)匹林、氯吡格雷等。
（2）β受體阻斷劑(ji) 可減(jian)慢(man)心(xin)率(lv)、減(jian)少心(xin)肌(ji)的秏氧(yang)，預防猝死，如美托洛爾或其(qi)緩(huan)釋片。β受體阻滯(zhi)劑(ji)為穩定型心(xin)絞痛(tong)的首(shou)選，與硝(xiao)酸(suan)酯類合用可互相取長補短(duan)，一般應從(cong)小劑(ji)量開始，根(gen)據治療反應及心(xin)率(lv)變化(hua)調整劑(ji)量。
（3）鈣(gai)離子(zi)拮抗劑 可抑(yi)制心肌(ji)(ji)收縮，減少心肌(ji)(ji)耗氧(yang)；擴(kuo)張冠狀(zhuang)動脈(mo)(mo)，解除(chu)冠狀(zhuang)動脈(mo)(mo)痙(jing)攣(luan)，改(gai)善(shan)心肌(ji)(ji)供血(xue)。常(chang)用藥物有維拉(la)帕米、硝苯地(di)平等。
（4）他(ta)汀類(lei)藥物(wu) 降低血漿中的膽固(gu)醇(chun)，穩定動脈斑(ban)塊(kuai)，防(fang)止斑(ban)塊(kuai)脫落(luo)形(xing)成血栓(shuan)，如阿托伐他(ta)汀、瑞(rui)舒伐他(ta)汀等。
（5）RAS（腎素-血管(guan)緊張素-醛固酮系(xi)統）系(xi)統阻斷劑 可預防(fang)心室重構，改善心功能，如(ru)貝那(nei)普(pu)利和(he)纈沙坦(tan)等。
（6）硝(xiao)酸(suan)(suan)酯(zhi)類藥物 擴張冠(guan)狀動(dong)脈，增(zeng)加心肌供(gong)血，如(ru)單硝(xiao)酸(suan)(suan)異山梨(li)酯(zhi)。
（7）溶栓藥(yao)物(wu) 溶解急性形成的血栓，用于急性心(xin)肌梗死。
3.介入治療
冠(guan)狀動脈介入治療具(ju)有創傷小、恢復快、住院時(shi)間(jian)短的特點，廣為(wei)(wei)患(huan)者接(jie)受。從早(zao)期的單(dan)純球囊(nang)擴(kuo)張(zhang)術，到(dao)裸金屬支架(jia)時(shi)代，到(dao)現在發展為(wei)(wei)藥(yao)(yao)物涂(tu)層支架(jia)時(shi)代，已成為(wei)(wei)治療本(ben)病的重要手段。所以(yi)對(dui)于(yu)癥狀發作典(dian)型或不穩定(ding)、藥(yao)(yao)物治療不理想(xiang)、無創檢查提示心肌缺血的患(huan)者建議行冠(guan)脈造影檢查，必要時(shi)行支架(jia)置(zhi)入術。
4.外(wai)科冠脈搭橋術
復雜多支血管病(bing)(bing)變、無保護左(zuo)主干病(bing)(bing)變者可(ke)選擇。
1.飲食
低鹽低脂清淡飲食，多吃紅薯、西紅柿(shi)、胡蘿卜、黑(hei)木(mu)耳等蔬菜，喝些綠茶(cha)(cha)，茶(cha)(cha)葉中含有少量的茶(cha)(cha)堿，有一(yi)定的利尿作用，對患者的心肌缺血治療有一(yi)定的幫(bang)助，茶(cha)(cha)葉中還有維生素C，能起(qi)到防治動脈硬化(hua)的作用，但不宜(yi)過濃。
2.養成良好生活習慣
情緒要穩定(ding)，避(bi)免(mian)大喜大悲，保持充足(zu)睡眠，定(ding)時排便，不能過(guo)度(du)勞累，臨睡前不看(kan)緊(jin)張、恐怖的小說(shuo)和電視，戒煙少酒，避(bi)免(mian)過(guo)重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運(yun)動。
3.適度運動
可促進心肌(ji)側支循環的建立，運動(dong)應根據(ju)各(ge)人(ren)自身的身體(ti)條件、興(xing)趣愛(ai)好選擇(ze)，要量力而(er)行。
4.密切觀察(cha)病(bing)情(qing)變化
已診斷為(wei)冠心(xin)(xin)病(bing)的(de)患(huan)者(zhe)，應(ying)密切注意(yi)自(zi)身情(qing)況(kuang)，病(bing)情(qing)如有變化要及時就診治療。此外，易患(huan)冠心(xin)(xin)病(bing)的(de)高(gao)危人(ren)群，也應(ying)定期體檢，及時發現問題，如高(gao)血壓患(huan)者(zhe)、糖(tang)尿病(bing)患(huan)者(zhe)、腹型(xing)肥胖者(zhe)、有心(xin)(xin)血管病(bing)家(jia)族史(shi)者(zhe)等。
5.預防藥物
主要(yao)是防止冠心(xin)病(bing)患者發生(sheng)心(xin)肌梗死或因冠心(xin)病(bing)死亡，常用藥物包括阿司匹林、β受體阻滯劑、鈣(gai)離子拮抗劑、他汀類調血脂(zhi)藥和血管緊(jin)張素(su)轉換(huan)酶抑(yi)制劑。
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