心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)血(xue)(xue)(xue)(myocardial ischemia)是(shi)指(zhi)心(xin)(xin)(xin)臟的(de)(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)液灌注減少(shao),導致心(xin)(xin)(xin)臟的(de)(de)(de)(de)供氧(yang)(yang)減少(shao),心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)能量代謝(xie)不正(zheng)(zheng)常,不能支持(chi)心(xin)(xin)(xin)臟正(zheng)(zheng)常工作的(de)(de)(de)(de)一(yi)種(zhong)病(bing)理狀態。心(xin)(xin)(xin)臟活動所(suo)需要(yao)的(de)(de)(de)(de)能量幾乎完全靠有氧(yang)(yang)代謝(xie)提供,所(suo)以即(ji)便在安靜的(de)(de)(de)(de)時候(hou),心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)的(de)(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)氧(yang)(yang)攝取率也很高(約為70%),正(zheng)(zheng)常情況下,機體(ti)可通過(guo)自(zi)身調節,促使血(xue)(xue)(xue)液供需相對恒定,保證(zheng)心(xin)(xin)(xin)臟正(zheng)(zheng)常工作。當某種(zhong)原因(yin)(yin)導致心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)血(xue)(xue)(xue)液供需失衡,就(jiu)構成了真正(zheng)(zheng)意義上的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)血(xue)(xue)(xue)。而冠心(xin)(xin)(xin)病(bing)是(shi)引起心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)血(xue)(xue)(xue)最主要(yao)、最常見(jian)的(de)(de)(de)(de)病(bing)因(yin)(yin)。隨著人(ren)(ren)民生活水平的(de)(de)(de)(de)提高,心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)血(xue)(xue)(xue)在我國(guo)的(de)(de)(de)(de)患病(bing)率呈逐(zhu)年(nian)(nian)上升的(de)(de)(de)(de)趨勢,已成為中老年(nian)(nian)人(ren)(ren)的(de)(de)(de)(de)常見(jian)病(bing)和多(duo)發病(bing),一(yi)些20~30歲(sui)的(de)(de)(de)(de)年(nian)(nian)輕人(ren)(ren)也出現心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)血(xue)(xue)(xue)的(de)(de)(de)(de)表(biao)現。
1.主要原因
可引起心(xin)(xin)肌缺血(xue)(xue)(xue)的(de)原因(yin)很多,血(xue)(xue)(xue)壓降低(di)、主(zhu)動(dong)(dong)脈供(gong)血(xue)(xue)(xue)減(jian)少、冠狀(zhuang)動(dong)(dong)脈阻(zu)塞(sai),可直接(jie)導致心(xin)(xin)臟供(gong)血(xue)(xue)(xue)減(jian)少;心(xin)(xin)瓣膜病(bing)(bing)、血(xue)(xue)(xue)黏度變化、心(xin)(xin)肌本(ben)身病(bing)(bing)變也會使(shi)心(xin)(xin)臟供(gong)血(xue)(xue)(xue)減(jian)少。其中(zhong)最(zui)常見的(de)原因(yin)是冠狀(zhuang)動(dong)(dong)脈粥樣硬化,其次還有炎癥(風濕性、梅毒性、川崎病(bing)(bing)和血(xue)(xue)(xue)管閉塞(sai)性脈管炎等(deng))、痙攣、栓塞(sai)、結(jie)締(di)組織(zhi)疾病(bing)(bing)、創(chuang)傷和先天性畸(ji)形等(deng)多種。
2.危險因素
流行(xing)病(bing)(bing)學(xue)研究發(fa)現(xian),與動(dong)脈粥樣硬(ying)化(hua)相(xiang)關的重要危險因素為高脂血癥、高血壓(ya)病(bing)(bing)、糖(tang)尿病(bing)(bing)、吸煙(yan)、肥胖、體(ti)力活(huo)動(dong)少、高齡等。
按照(zhao)世界衛生組(zu)織發表的“缺血性心臟(zang)病”的命名和診斷標準(zhun),可將本病分為以下(xia)類型:
1.心絞痛
是心肌缺血最具代表性的(de)類型,特(te)點為前(qian)(qian)胸陣發(fa)性、壓榨性疼痛(tong),疼痛(tong)主要位于胸骨(gu)后部,可(ke)放射至心前(qian)(qian)區與左上肢,勞動或情緒激(ji)動時常發(fa)生,休息或用硝酸酯制劑后消失。可(ke)分(fen)為穩定(ding)型、不穩定(ding)型和變異型心絞(jiao)痛(tong)。
2.心肌梗死
心(xin)肌梗死(si)常是(shi)(shi)在冠狀動(dong)(dong)脈粥樣(yang)硬化病(bing)變(bian)的(de)基(ji)礎上繼發血栓形成所致。隨著(zhu)醫學技術的(de)進步,本病(bing)急性(xing)期(qi)主要(yao)病(bing)死(si)率有所下降,但它仍(reng)然是(shi)(shi)一(yi)種嚴重的(de)致命性(xing)疾(ji)病(bing),總(zong)死(si)亡率可達30%,一(yi)定要(yao)注意預(yu)防,尤其是(shi)(shi)吸煙、肥胖、糖尿病(bing)和缺少(shao)體力勞動(dong)(dong)者。
3.缺血性(xing)心肌(ji)病(bing)
心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌長期缺(que)血(xue)缺(que)氧狀(zhuang)態(tai),可導致(zhi)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌細胞壞(huai)死、瘢痕(hen)形成,心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌間(jian)纖維組織增(zeng)生(sheng),稱為(wei)(wei)缺(que)血(xue)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌病,亦稱為(wei)(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌纖維化(hua)。其特(te)點為(wei)(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟變得僵硬,逐漸(jian)擴大,發生(sheng)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)律(lv)失(shi)常和心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭。預(yu)后(hou)不佳,病死率(lv)高,死亡原因主(zhu)要是(shi)進(jin)行(xing)性(xing)充血(xue)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭、心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌梗死和嚴重心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)律(lv)失(shi)常。
4.猝死
常(chang)無任何危及生(sheng)命的前期表現(xian),主要原(yuan)因是(shi)(shi)心(xin)(xin)臟突(tu)然發(fa)生(sheng)嚴重的心(xin)(xin)律失(shi)常(chang)。冠心(xin)(xin)病(bing)是(shi)(shi)心(xin)(xin)臟性猝(cu)死患者最常(chang)見的基礎(chu)心(xin)(xin)臟病(bing)變(bian),因此預防(fang)心(xin)(xin)臟猝(cu)死的發(fa)生(sheng)應(ying)(ying)從發(fa)病(bing)的根本原(yuan)因上預防(fang),改變(bian)生(sheng)活(huo)習慣(guan)和飲食(shi)習慣(guan),減少發(fa)生(sheng)冠狀動脈粥樣硬(ying)化的危險,減少冠心(xin)(xin)病(bing)的形成(cheng)。有缺血(xue)現(xian)象時應(ying)(ying)長期用藥,改善心(xin)(xin)肌缺血(xue)情(qing)況,防(fang)止病(bing)情(qing)惡化。
1.勞累或精神緊張時(shi)出現胸骨后(hou)或心(xin)前區悶痛(tong),或緊縮(suo)樣(yang)疼(teng)痛(tong),并(bing)向左肩、左上臂放射(she),持續3~5分(fen)鐘,休息后(hou)可自行(xing)緩解,伴(ban)有(you)大汗。
2.體力活動時出現胸悶、心悸、氣短,休息時自行緩解。
3.出(chu)現與運動(dong)有關(guan)的咽喉痛(tong)及燒灼感(gan)、緊(jin)縮感(gan),牙痛(tong)等。
4.飽餐、寒(han)冷、飲酒后出現(xian)胸痛、胸悶(men)。
5.夜晚睡(shui)眠枕頭低時,感到(dao)胸(xiong)悶憋氣,需要高枕臥(wo)位方(fang)感舒適(shi);熟睡(shui)、或白天(tian)平臥(wo)時突(tu)然(ran)胸(xiong)痛、心悸、呼吸困難,需立即坐起或站立方(fang)能緩(huan)解。
6.性(xing)生活或(huo)用力排便時出(chu)現(xian)心慌、胸(xiong)悶、氣急或(huo)胸(xiong)痛不適。
7.突發的心動過(guo)緩、血壓(ya)降(jiang)低或(huo)暈(yun)厥(jue)。
8.無任(ren)何原因(yin)可解(jie)釋的疲倦,精力不足。
9.無(wu)典型(xing)癥(zheng)狀的患(huan)者(zhe)僅(jin)感覺胃部不(bu)適、惡(e)心,或(huo)者(zhe)是牙痛、頸椎痛等。
1.冠心(xin)病相(xiang)關的檢查
為盡早發(fa)現心(xin)肌缺(que)血(xue)(xue),40歲以上的人應定期進行相關體檢,了解有無冠心(xin)病(bing)相關的危險(xian)因(yin)素,如血(xue)(xue)脂(zhi)、血(xue)(xue)壓、血(xue)(xue)糖(tang)、頸(jing)部(bu)血(xue)(xue)管超(chao)聲、心(xin)臟(zang)超(chao)聲、心(xin)電圖(tu)等(deng)檢查。
心電(dian)圖是最常用的無創性檢查,當心肌(ji)某一部(bu)(bu)分缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)時(shi),將影響到心室復極的正(zheng)常進行,并可使(shi)缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)區相關導(dao)聯發生ST-T異(yi)常改(gai)變。心肌(ji)缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)的心電(dian)圖改(gai)變類型(xing)(xing)取決于缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)的嚴(yan)重程度、持(chi)續(xu)時(shi)間和缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)發生部(bu)(bu)位(wei)。典型(xing)(xing)的心肌(ji)缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)發作時(shi),面向缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)部(bu)(bu)位(wei)的導(dao)聯常顯示缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)型(xing)(xing)ST段壓低(di)和(或)T波倒置。
2.負(fu)荷(he)試驗(yan)檢查
是(shi)篩選高危患(huan)者進一步做冠脈(mo)造(zao)影、冠脈(mo)介入治療、冠脈(mo)搭橋手(shou)術及(ji)評價藥(yao)物、手(shou)術療效,預測患(huan)者預后的重要(yao)(yao)方法。如活動(dong)平(ping)板心(xin)電圖、腺苷負荷(he)心(xin)臟超聲心(xin)動(dong)圖以及(ji)冠脈(mo)多排CT。對于無痛性心(xin)肌缺(que)血患(huan)者,缺(que)血激(ji)發試驗(yan)是(shi)非常重要(yao)(yao)的輔助手(shou)段。
3.冠狀(zhuang)動脈造影(ying)檢查
可直接觀察到(dao)冠(guan)狀動(dong)(dong)脈主干及(ji)其細小分(fen)支的阻塞(sai)情況,是顯示冠(guan)狀動(dong)(dong)脈粥樣硬(ying)化性病變最有價值的檢測(ce)手段。
1.治療原則
由于心肌(ji)(ji)缺血有發(fa)生心肌(ji)(ji)梗死和(he)猝(cu)死的(de)危險,因(yin)此發(fa)現(xian)心肌(ji)(ji)缺血時,要及早治療。積極預防(fang)(fang)動脈粥樣(yang)硬(ying)化的(de)發(fa)生,如已(yi)發(fa)生,應(ying)積極治療,防(fang)(fang)治病變發(fa)展并(bing)爭取逆轉。已(yi)發(fa)生并(bing)發(fa)癥者,應(ying)及時治療,防(fang)(fang)治惡化,延長患者壽命。
2.藥物治療
由(you)于心(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺血的(de)發生機(ji)制主要是心(xin)(xin)肌(ji)(ji)血液(血氧)供(gong)需失衡,因此,治療(liao)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺血不外乎就是增加(jia)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)的(de)供(gong)氧和(或)減少心(xin)(xin)肌(ji)(ji)耗氧,從(cong)而(er)使(shi)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)氧的(de)供(gong)需重新(xin)達到平衡狀(zhuang)態。
(1)抗(kang)血(xue)小(xiao)板藥物 防(fang)治血(xue)栓(shuan)形成(cheng),預防(fang)冠狀動脈和腦(nao)動脈血(xue)栓(shuan)栓(shuan)塞(sai),降低穩定(ding)型心絞痛患者(zhe)心肌(ji)梗死(si)、腦(nao)卒中和心血(xue)管性死(si)亡的危(wei)險,如無禁忌證均應長(chang)期服用,常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。
(2)β受體(ti)阻斷(duan)劑(ji)(ji) 可減慢心(xin)率(lv)、減少心(xin)肌的(de)秏氧(yang),預防猝死,如美(mei)托洛(luo)爾或(huo)其(qi)緩釋片。β受體(ti)阻滯劑(ji)(ji)為穩定型心(xin)絞痛的(de)首選,與硝酸酯類合用可互相取(qu)長補短(duan),一(yi)般(ban)應從小劑(ji)(ji)量開始,根據治療(liao)反應及心(xin)率(lv)變化調整劑(ji)(ji)量。
(3)鈣離子拮抗劑 可抑制心肌(ji)收縮,減少(shao)心肌(ji)耗氧(yang);擴張冠(guan)狀(zhuang)動脈,解(jie)除冠(guan)狀(zhuang)動脈痙攣(luan),改(gai)善心肌(ji)供血。常用藥物有維(wei)拉帕米、硝苯地平等(deng)。
(4)他汀(ting)類藥物 降低血漿中的膽固醇,穩定動脈斑(ban)塊,防止斑(ban)塊脫(tuo)落形成血栓,如(ru)阿托伐他汀(ting)、瑞舒伐他汀(ting)等。
(5)RAS(腎素-血管緊張素-醛固(gu)酮系統)系統阻斷劑 可(ke)預防心室重(zhong)構,改(gai)善心功能,如貝(bei)那普利和纈沙坦(tan)等。
(6)硝酸酯(zhi)類藥物 擴張冠狀動脈,增加(jia)心(xin)肌(ji)供血,如單硝酸異(yi)山梨酯(zhi)。
(7)溶栓藥物(wu) 溶解急性形成(cheng)的血栓,用于急性心(xin)肌梗(geng)死。
3.介入治療
冠(guan)狀動脈介(jie)入治療具有創傷小、恢復快、住院時(shi)(shi)間短的特點,廣為患(huan)者接(jie)受(shou)。從早期的單純(chun)球囊擴張術,到(dao)裸金屬支(zhi)架時(shi)(shi)代,到(dao)現在(zai)發展為藥物涂層(ceng)支(zhi)架時(shi)(shi)代,已成為治療本病的重要手段。所以(yi)對(dui)于癥狀發作典(dian)型或不穩定(ding)、藥物治療不理想(xiang)、無創檢(jian)查提示心肌缺(que)血(xue)的患(huan)者建議行冠(guan)脈造影(ying)檢(jian)查,必要時(shi)(shi)行支(zhi)架置(zhi)入術。
4.外科冠脈搭橋術
復雜(za)多支血(xue)管(guan)病(bing)變(bian)、無保護左主干病(bing)變(bian)者可(ke)選(xuan)擇。
1.飲食
低(di)鹽(yan)低(di)脂清淡飲食,多吃紅(hong)薯、西紅(hong)柿、胡蘿卜、黑木耳等蔬菜,喝(he)些綠茶(cha),茶(cha)葉(xie)(xie)中(zhong)含有(you)少量的茶(cha)堿(jian),有(you)一定(ding)的利尿作(zuo)用,對患者的心肌缺血治療有(you)一定(ding)的幫助(zhu),茶(cha)葉(xie)(xie)中(zhong)還(huan)有(you)維生素(su)C,能起到防(fang)治動脈硬(ying)化的作(zuo)用,但(dan)不宜過濃。
2.養成良好生活習慣
情緒要穩(wen)定(ding),避免(mian)大喜大悲(bei),保持充(chong)足睡(shui)眠,定(ding)時排便,不能過度勞(lao)累(lei),臨睡(shui)前不看緊張、恐怖的小(xiao)說和(he)電視,戒煙少酒,避免(mian)過重體(ti)力(li)勞(lao)動(dong)或突然(ran)用力(li),飽餐后不宜運動(dong)。
3.適度運動
可促進心肌側支循環的建立,運動應根據各(ge)人自身的身體(ti)條(tiao)件、興趣愛好(hao)選擇,要量(liang)力而(er)行。
4.密(mi)切觀察病情(qing)變化
已診斷為冠心病(bing)(bing)的(de)患(huan)者(zhe)(zhe),應(ying)密切注(zhu)意自身情況,病(bing)(bing)情如有變化要及(ji)時就診治療。此(ci)外,易患(huan)冠心病(bing)(bing)的(de)高危人群,也應(ying)定期體檢,及(ji)時發現問題,如高血壓患(huan)者(zhe)(zhe)、糖(tang)尿病(bing)(bing)患(huan)者(zhe)(zhe)、腹型肥(fei)胖(pang)者(zhe)(zhe)、有心血管病(bing)(bing)家族史(shi)者(zhe)(zhe)等。
5.預防藥物
主要是防止冠心病患者發(fa)生心肌梗死或因冠心病死亡,常用藥(yao)物包括阿司匹林、β受體阻滯劑(ji)、鈣(gai)離子拮(jie)抗劑(ji)、他汀(ting)類調血脂藥(yao)和血管緊張素轉(zhuan)換酶抑制劑(ji)。