感染(ran)性(xing)心(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)炎（IE）是指由(you)細(xi)菌、真菌和(he)其他微生(sheng)物（如病毒、立克次體、衣(yi)原體、螺旋體等）直接感染(ran)而(er)產生(sheng)心(xin)(xin)(xin)瓣膜(mo)(mo)或心(xin)(xin)(xin)室(shi)壁內(nei)(nei)膜(mo)(mo)的炎癥，有別于(yu)由(you)于(yu)風濕熱、類風濕、系(xi)統性(xing)紅斑狼瘡(chuang)等所致的非感染(ran)性(xing)心(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)炎。瓣膜(mo)(mo)為最常受累部位(wei)，但感染(ran)可(ke)發生(sheng)在室(shi)間隔缺(que)損部位(wei)、腱索(suo)和(he)心(xin)(xin)(xin)壁內(nei)(nei)膜(mo)(mo)。而(er)動靜脈(mo)瘺(lou)、動脈(mo)瘺(lou)（如動脈(mo)導管未閉）或主動脈(mo)狹窄處的感染(ran)雖屬于(yu)動脈(mo)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)炎，但臨床與病理均類似(si)于(yu)感染(ran)性(xing)心(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)炎。
引起(qi)心內膜感染的因素有：
1.病原體侵入(ru)血流
引起菌血(xue)癥(zheng)、敗血(xue)癥(zheng)或膿毒血(xue)癥(zheng)，并侵襲心內(nei)膜。
2.心瓣膜異常
有(you)利(li)于病原微生(sheng)物的寄居繁殖。
3.防(fang)御機(ji)制的(de)抑制
腫(zhong)瘤(liu)患(huan)者使(shi)用(yong)細胞毒性(xing)藥物和器(qi)官移植患(huan)者用(yong)免疫抑制劑(ji)。臨床(chuang)(chuang)經(jing)過(guo)(guo)與(yu)病(bing)(bing)(bing)(bing)原(yuan)微(wei)生物有關，病(bing)(bing)(bing)(bing)原(yuan)微(wei)生物包括各種細菌(jun)、真菌(jun)等。傳統分為(wei)(wei)急(ji)性(xing)和亞急(ji)性(xing)兩類，其(qi)(qi)(qi)臨床(chuang)(chuang)經(jing)過(guo)(guo)及病(bing)(bing)(bing)(bing)理變化(hua)均有所不同。急(ji)性(xing)感染性(xing)心(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎(yan)(yan)是由于被累心(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)常(chang)(chang)有潰瘍形成，故又稱為(wei)(wei)潰瘍性(xing)心(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎(yan)(yan)。此類心(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎(yan)(yan)起病(bing)(bing)(bing)(bing)急(ji)劇(ju)，多由毒力較強的化(hua)膿(nong)(nong)菌(jun)引起，其(qi)(qi)(qi)中(zhong)大多為(wei)(wei)金(jin)黃(huang)色(se)葡萄球(qiu)菌(jun)，其(qi)(qi)(qi)次為(wei)(wei)化(hua)膿(nong)(nong)鏈球(qiu)菌(jun)。通常(chang)(chang)病(bing)(bing)(bing)(bing)原(yuan)菌(jun)先(xian)在(zai)機(ji)體某局部引起化(hua)膿(nong)(nong)性(xing)炎(yan)(yan)癥（如化(hua)膿(nong)(nong)性(xing)骨髓(sui)炎(yan)(yan)、癰、產(chan)褥熱等），當(dang)機(ji)體抵抗力降低時（如腫(zhong)瘤(liu)、心(xin)(xin)臟手術、免疫抑制等）病(bing)(bing)(bing)(bing)原(yuan)菌(jun)則侵(qin)(qin)入血(xue)流，引起敗血(xue)癥并侵(qin)(qin)犯心(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)。此型心(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎(yan)(yan)多發生在(zai)本(ben)來(lai)正常(chang)(chang)的心(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)上，多單獨侵(qin)(qin)犯主動脈瓣(ban)，或侵(qin)(qin)犯二尖(jian)瓣(ban)。亞急(ji)性(xing)者主要發生于器(qi)質(zhi)性(xing)心(xin)(xin)臟病(bing)(bing)(bing)(bing)，首先(xian)為(wei)(wei)心(xin)(xin)臟瓣(ban)膜(mo)(mo)病(bing)(bing)(bing)(bing)，其(qi)(qi)(qi)次為(wei)(wei)先(xian)天性(xing)血(xue)管病(bing)(bing)(bing)(bing)。
1.疾(ji)病(bing)分(fen)類及表(biao)現
根據病程、有無(wu)全身中毒(du)癥(zheng)狀和其他臨床(chuang)表現常將(jiang)感(gan)染性(xing)心內膜炎分為(wei)急性(xing)和亞(ya)急性(xing)，但(dan)兩(liang)者有相當(dang)大的重疊性(xing)。
（1）急(ji)性(xing)感染(ran)性(xing)心內膜(mo)炎(yan)多(duo)發生(sheng)于正常(chang)的(de)心臟。病原菌通常(chang)是(shi)高毒力的(de)細菌，如金葡菌或真菌。起(qi)病往往突然(ran)，伴高熱(re)、寒戰(zhan)，全(quan)身毒血癥(zheng)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)明顯，常(chang)是(shi)全(quan)身嚴重感染(ran)的(de)一部(bu)分，病程多(duo)急(ji)驟兇險，易掩(yan)蓋急(ji)性(xing)感染(ran)性(xing)心內膜(mo)炎(yan)的(de)臨床癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)。
（2）亞急性感(gan)染性心(xin)(xin)內膜(mo)(mo)炎多數起病緩慢，有(you)全身不(bu)適(shi)、疲(pi)倦、低熱(re)及(ji)體(ti)重減輕等非特異(yi)性癥狀。少數以并發癥形式起病，如栓塞、不(bu)能解釋的卒中、心(xin)(xin)瓣膜(mo)(mo)病的進行(xing)險(xian)加重、頑固(gu)性心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)、腎小球腎炎和手術后出現(xian)心(xin)(xin)瓣膜(mo)(mo)雜(za)音等。
（3）病史(shi)部分患者(zhe)發(fa)病前有齲(qu)齒、扁桃體炎、靜脈(mo)插(cha)管、介入治療(liao)或心(xin)內手術史(shi)。
2.常見(jian)癥狀特征(zheng)
（1）感(gan)染癥狀(zhuang)發熱(re)(re)(re)是心內膜炎最(zui)常見(jian)的(de)(de)癥狀(zhuang)。幾乎所有(you)的(de)(de)患(huan)者都有(you)過不同(tong)程度的(de)(de)發熱(re)(re)(re)、熱(re)(re)(re)型不規則、熱(re)(re)(re)程較長，個(ge)別患(huan)者無發熱(re)(re)(re)。此外患(huan)者有(you)疲乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關節痛、皮膚蒼白(bai)等(deng)表(biao)現，病情進展(zhan)較慢。
（2）心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)體(ti)征80%～85%的患者(zhe)可聞(wen)及心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)雜(za)(za)音(yin)(yin)，可由基礎心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)病和(he)（或(huo)）心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)膜炎(yan)導致(zhi)瓣(ban)膜損害所致(zhi)。原有的心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)雜(za)(za)音(yin)(yin)可因心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)瓣(ban)膜的贅生物而發生改變，出(chu)(chu)現(xian)(xian)粗(cu)糙響亮、呈海鷗鳴樣或(huo)音(yin)(yin)樂樣的雜(za)(za)音(yin)(yin)。原無心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)雜(za)(za)音(yin)(yin)者(zhe)可出(chu)(chu)現(xian)(xian)音(yin)(yin)樂樣雜(za)(za)音(yin)(yin)，約一半(ban)患兒由于(yu)心(xin)(xin)(xin)(xin)瓣(ban)膜病變、中毒性心(xin)(xin)(xin)(xin)肌炎(yan)等(deng)導致(zhi)充血性心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭，出(chu)(chu)現(xian)(xian)心(xin)(xin)(xin)(xin)音(yin)(yin)低鈍、奔馬律等(deng)。
（3）栓(shuan)塞(sai)(sai)癥(zheng)狀(zhuang)視栓(shuan)塞(sai)(sai)部(bu)位的(de)(de)(de)不同(tong)而出現不同(tong)的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)表(biao)現，一般發生于病(bing)程后期(qi)，但約(yue)1/3的(de)(de)(de)患(huan)者為首發癥(zheng)狀(zhuang)。皮膚栓(shuan)塞(sai)(sai)可見散在的(de)(de)(de)小瘀點，指趾(zhi)(zhi)屈面可有(you)隆起的(de)(de)(de)紫紅色(se)小結節，略有(you)觸痛(tong)，此即Osler結節；內臟栓(shuan)塞(sai)(sai)可致脾(pi)大(da)、腹痛(tong)、血尿、便血，有(you)時脾(pi)大(da)很顯著；肺栓(shuan)塞(sai)(sai)可有(you)胸痛(tong)、咳(ke)嗽(sou)、咯血和肺部(bu)啰音(yin)；腦動脈(mo)栓(shuan)塞(sai)(sai)則有(you)頭(tou)痛(tong)、嘔吐、偏癱、失語、抽搐甚至昏(hun)迷(mi)等。病(bing)程久者可見杵(chu)狀(zhuang)指、趾(zhi)(zhi)，但無發紺。
同時(shi)具有(you)以上(shang)三方面(mian)癥(zheng)狀(zhuang)的典型患(huan)(huan)者不多(duo)，尤其2歲以下(xia)嬰兒往往以全身感染癥(zheng)狀(zhuang)為(wei)主，僅少數患(huan)(huan)兒有(you)栓塞癥(zheng)狀(zhuang)和(he)（或）心臟雜(za)音(yin)。
1.血液檢查
血(xue)常規檢(jian)查,為進(jin)行性(xing)貧血(xue)，多(duo)為正(zheng)細胞性(xing)貧血(xue)與白細胞計數增(zeng)(zeng)多(duo)、中(zhong)性(xing)粒(li)細胞升(sheng)高(gao)。血(xue)沉增(zeng)(zeng)快(kuai)、C反應蛋(dan)白陽(yang)性(xing)。當(dang)合并免(mian)(mian)疫復(fu)合物介導的腎(shen)小球(qiu)腎(shen)炎(yan)、嚴重(zhong)心衰或(huo)缺氧造(zao)成紅細胞計數增(zeng)(zeng)多(duo)癥時(shi)，血(xue)清球(qiu)蛋(dan)白常增(zeng)(zeng)多(duo)，甚至清蛋(dan)白、球(qiu)蛋(dan)白比例倒置(zhi)。免(mian)(mian)疫球(qiu)蛋(dan)白升(sheng)高(gao)、γ-球(qiu)蛋(dan)白升(sheng)高(gao)、循(xun)環(huan)免(mian)(mian)疫復(fu)合物增(zeng)(zeng)高(gao)及類風濕因子(zi)陽(yang)性(xing)。
2.血培養
血(xue)細菌培養(yang)陽(yang)性(xing)是確診感(gan)染(ran)性(xing)心內膜(mo)炎的重要依據，凡(fan)原因未明的發熱、體溫(wen)持續在1周以(yi)上，且原有(you)心臟病者，均應積(ji)極反復多次進行血(xue)培養(yang)，以(yi)提高陽(yang)性(xing)率，若(ruo)血(xue)培養(yang)陽(yang)性(xing)，尚應做藥物敏感(gan)試驗。
3.尿液檢查
常(chang)有顯微鏡下血(xue)尿和輕(qing)度(du)蛋白尿。肉眼血(xue)尿提(ti)示腎(shen)梗死。紅(hong)細胞(bao)管(guan)型(xing)和大量蛋白尿提(ti)示彌漫性腎(shen)小球腎(shen)炎(yan)。
4.心電圖
由于心(xin)肌可以(yi)同時存在多種病理(li)改變，因此(ci)可能出現致命(ming)的室性心(xin)律失常。房顫提示房室瓣反(fan)流。完全(quan)房室傳導阻滯(zhi)、右束(shu)支(zhi)阻滯(zhi)、左(zuo)前或左(zuo)后分支(zhi)阻滯(zhi)均有報(bao)道，提示心(xin)肌化膿灶(zao)或炎性反(fan)應加重。
5.超聲心動圖
超(chao)聲心動圖檢(jian)查(cha)能夠(gou)檢(jian)出直徑大(da)于(yu)2mm以上的(de)(de)贅生(sheng)物，因(yin)此(ci)對(dui)診斷(duan)感染(ran)性(xing)心內膜炎很有(you)幫助，此(ci)外(wai)在治療過程中超(chao)聲心動圖還可(ke)動態(tai)觀察贅生(sheng)物大(da)小、形態(tai)、活動和瓣(ban)膜功(gong)能狀態(tai)，了解瓣(ban)膜損害程度，對(dui)決定是否做換瓣(ban)手術(shu)具有(you)參考價值。該檢(jian)查(cha)還可(ke)發現原有(you)的(de)(de)心臟病。
6.CT檢查
對懷疑有顱內(nei)病(bing)變者(zhe)應(ying)及時做CT，了解病(bing)變的(de)部位范圍。
根據(ju)臨床(chuang)表現及相(xiang)關(guan)檢(jian)查(cha)做出診斷。
1.抗(kang)生素的(de)應用
抗生(sheng)素(su)(su)的應用是(shi)治(zhi)(zhi)療(liao)心(xin)內(nei)膜炎最重要的措施。選擇抗生(sheng)素(su)(su)要根據致(zhi)病(bing)菌(jun)(jun)培養(yang)(yang)結(jie)果或對抗生(sheng)素(su)(su)的敏感(gan)(gan)性。療(liao)程(cheng)亦要足夠長，力(li)求治(zhi)(zhi)愈，一般(ban)為4～6周(zhou)(zhou)。對臨床高度懷疑本病(bing)，而血(xue)培養(yang)(yang)反(fan)復陰性者，可(ke)憑經(jing)驗按(an)腸球(qiu)(qiu)菌(jun)(jun)及金黃色葡萄球(qiu)(qiu)菌(jun)(jun)感(gan)(gan)染(ran)(ran)，選用大(da)劑(ji)量青霉素(su)(su)和氨基糖(tang)甙類藥(yao)物治(zhi)(zhi)療(liao)2周(zhou)(zhou)，同時作血(xue)培養(yang)(yang)和血(xue)清學檢查，除外真菌(jun)(jun)、支原體、立克(ke)次(ci)體引起的感(gan)(gan)染(ran)(ran)。若(ruo)無效(xiao)，改用其他殺菌(jun)(jun)劑(ji)藥(yao)物，如萬(wan)古霉素(su)(su)和頭孢菌(jun)(jun)素(su)(su)。感(gan)(gan)染(ran)(ran)心(xin)內(nei)膜炎復發時，應再治(zhi)(zhi)療(liao)，且療(liao)程(cheng)宜(yi)適當延長。
2.手術治療
下(xia)述(shu)情況需(xu)考慮手術治療：
（1）瓣膜穿孔、破裂、腱索(suo)離(li)斷，發生難(nan)治(zhi)性急性心(xin)力(li)衰竭(jie)。
（2）人工(gong)瓣膜置換術后感染，內科治(zhi)療不(bu)能控制。
（3）并發(fa)細菌性動脈瘤(liu)破裂或四肢大(da)動脈栓塞。
（4）先天性(xing)心臟病發生感染性(xing)心內膜炎(yan)，經系統治療，仍不能(neng)控制時(shi)，手術應在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行。
知識小玲
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