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感(gan)(gan)(gan)染(ran)性(xing)(xing)(xing)心(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎（IE）是(shi)指由(you)細菌(jun)、真菌(jun)和其(qi)他微生(sheng)物（如(ru)病毒、立克次體(ti)、衣(yi)原體(ti)、螺旋(xuan)體(ti)等）直接感(gan)(gan)(gan)染(ran)而產生(sheng)心(xin)瓣膜(mo)(mo)或心(xin)室(shi)(shi)壁內(nei)膜(mo)(mo)的(de)(de)炎癥，有別于(yu)(yu)由(you)于(yu)(yu)風(feng)(feng)濕(shi)熱、類風(feng)(feng)濕(shi)、系統性(xing)(xing)(xing)紅斑狼瘡(chuang)等所(suo)致的(de)(de)非(fei)感(gan)(gan)(gan)染(ran)性(xing)(xing)(xing)心(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎。瓣膜(mo)(mo)為最常受累部(bu)位(wei)，但感(gan)(gan)(gan)染(ran)可發生(sheng)在(zai)室(shi)(shi)間隔缺(que)損(sun)部(bu)位(wei)、腱索和心(xin)壁內(nei)膜(mo)(mo)。而動靜脈(mo)(mo)(mo)瘺(lou)、動脈(mo)(mo)(mo)瘺(lou)（如(ru)動脈(mo)(mo)(mo)導(dao)管未閉(bi)）或主動脈(mo)(mo)(mo)狹窄處的(de)(de)感(gan)(gan)(gan)染(ran)雖屬于(yu)(yu)動脈(mo)(mo)(mo)內(nei)膜(mo)(mo)炎，但臨(lin)床與(yu)病理均類似(si)于(yu)(yu)感(gan)(gan)(gan)染(ran)性(xing)(xing)(xing)心(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎。

病因

引起心內膜(mo)感(gan)染的因(yin)素有：

1.病原體(ti)侵入血流

引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥，并侵襲心內膜。

2.心瓣膜異常

有利于病原(yuan)微生物的(de)寄居繁(fan)殖。

3.防御機(ji)制(zhi)(zhi)的抑制(zhi)(zhi)

腫瘤患(huan)(huan)者使用細(xi)胞毒性(xing)藥物(wu)(wu)和(he)器官移植患(huan)(huan)者用免疫抑(yi)制劑。臨床經過與病(bing)(bing)(bing)(bing)原微生(sheng)物(wu)(wu)有關，病(bing)(bing)(bing)(bing)原微生(sheng)物(wu)(wu)包括各種(zhong)細(xi)菌(jun)、真(zhen)菌(jun)等(deng)。傳(chuan)統分為急(ji)(ji)性(xing)和(he)亞(ya)急(ji)(ji)性(xing)兩類，其(qi)臨床經過及病(bing)(bing)(bing)(bing)理變化(hua)均有所不同。急(ji)(ji)性(xing)感染性(xing)心(xin)(xin)內(nei)膜炎(yan)(yan)是由(you)于(yu)被累心(xin)(xin)內(nei)膜常(chang)有潰(kui)瘍(yang)形(xing)成(cheng)，故又(you)稱為潰(kui)瘍(yang)性(xing)心(xin)(xin)內(nei)膜炎(yan)(yan)。此類心(xin)(xin)內(nei)膜炎(yan)(yan)起病(bing)(bing)(bing)(bing)急(ji)(ji)劇，多由(you)毒力較強的(de)化(hua)膿菌(jun)引(yin)起，其(qi)中(zhong)大多為金黃色葡(pu)萄球菌(jun)，其(qi)次為化(hua)膿鏈球菌(jun)。通(tong)常(chang)病(bing)(bing)(bing)(bing)原菌(jun)先(xian)在機體(ti)(ti)某局部(bu)引(yin)起化(hua)膿性(xing)炎(yan)(yan)癥（如化(hua)膿性(xing)骨(gu)髓(sui)炎(yan)(yan)、癰(yong)、產褥(ru)熱(re)等(deng)），當機體(ti)(ti)抵抗(kang)力降低時（如腫瘤、心(xin)(xin)臟(zang)(zang)手術、免疫抑(yi)制等(deng)）病(bing)(bing)(bing)(bing)原菌(jun)則侵(qin)入血流，引(yin)起敗血癥并侵(qin)犯心(xin)(xin)內(nei)膜。此型心(xin)(xin)內(nei)膜炎(yan)(yan)多發(fa)生(sheng)在本來正(zheng)常(chang)的(de)心(xin)(xin)內(nei)膜上，多單獨(du)侵(qin)犯主(zhu)動脈瓣，或侵(qin)犯二尖瓣。亞(ya)急(ji)(ji)性(xing)者主(zhu)要發(fa)生(sheng)于(yu)器質性(xing)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)，首先(xian)為心(xin)(xin)臟(zang)(zang)瓣膜病(bing)(bing)(bing)(bing)，其(qi)次為先(xian)天(tian)性(xing)血管(guan)病(bing)(bing)(bing)(bing)。

臨床表現

1.疾病分(fen)類及表現

根據(ju)病程、有(you)無(wu)全(quan)身(shen)中(zhong)毒癥狀(zhuang)和其他臨床(chuang)表現常將感染(ran)性心(xin)內膜炎分為(wei)急性和亞急性，但兩(liang)者有(you)相當大的重(zhong)疊性。

（1）急(ji)性感染(ran)性心(xin)內膜(mo)炎(yan)多(duo)(duo)發生于正常(chang)的(de)(de)心(xin)臟。病原菌通常(chang)是高毒力的(de)(de)細菌，如金葡菌或真菌。起(qi)病往(wang)往(wang)突然，伴高熱、寒戰，全(quan)身(shen)毒血癥癥狀(zhuang)(zhuang)明顯，常(chang)是全(quan)身(shen)嚴重感染(ran)的(de)(de)一部分，病程多(duo)(duo)急(ji)驟兇險，易掩蓋急(ji)性感染(ran)性心(xin)內膜(mo)炎(yan)的(de)(de)臨床(chuang)癥狀(zhuang)(zhuang)。

（2）亞急性(xing)感染(ran)性(xing)心(xin)內膜(mo)炎多(duo)數起病(bing)緩慢(man)，有全身不適、疲倦、低熱及體(ti)重(zhong)減輕(qing)等(deng)(deng)非特異性(xing)癥狀。少(shao)數以并(bing)發癥形式起病(bing)，如栓塞(sai)、不能解釋的卒中、心(xin)瓣膜(mo)病(bing)的進(jin)行險加重(zhong)、頑固性(xing)心(xin)力衰竭、腎小球腎炎和(he)手術后出(chu)現心(xin)瓣膜(mo)雜音等(deng)(deng)。

（3）病史(shi)部(bu)分患者發病前(qian)有齲齒、扁桃體炎(yan)、靜脈(mo)插(cha)管(guan)、介入治療或心內手術史(shi)。

2.常見癥狀特(te)征

（1）感染癥狀發熱(re)(re)是心內膜炎(yan)最常見(jian)的癥狀。幾乎所有(you)的患者(zhe)都有(you)過不(bu)同程(cheng)度的發熱(re)(re)、熱(re)(re)型不(bu)規則、熱(re)(re)程(cheng)較長，個別患者(zhe)無發熱(re)(re)。此外患者(zhe)有(you)疲乏、盜汗、食欲減(jian)退(tui)、體重減(jian)輕(qing)、關節痛、皮膚(fu)蒼白等表(biao)現，病情進(jin)展較慢。

（2）心(xin)(xin)臟(zang)體征80%～85%的(de)患(huan)者可(ke)(ke)聞及(ji)心(xin)(xin)臟(zang)雜(za)(za)音(yin)，可(ke)(ke)由基礎心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)和（或）心(xin)(xin)內膜(mo)(mo)(mo)炎導致(zhi)瓣膜(mo)(mo)(mo)損(sun)害(hai)所致(zhi)。原有的(de)心(xin)(xin)臟(zang)雜(za)(za)音(yin)可(ke)(ke)因(yin)心(xin)(xin)臟(zang)瓣膜(mo)(mo)(mo)的(de)贅(zhui)生物而發生改變，出(chu)(chu)現粗糙響(xiang)亮、呈海鷗鳴樣或音(yin)樂樣的(de)雜(za)(za)音(yin)。原無心(xin)(xin)臟(zang)雜(za)(za)音(yin)者可(ke)(ke)出(chu)(chu)現音(yin)樂樣雜(za)(za)音(yin)，約(yue)一半(ban)患(huan)兒由于心(xin)(xin)瓣膜(mo)(mo)(mo)病(bing)(bing)變、中毒性心(xin)(xin)肌(ji)炎等導致(zhi)充(chong)血性心(xin)(xin)力衰竭(jie)，出(chu)(chu)現心(xin)(xin)音(yin)低鈍、奔馬律等。

（3）栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai)癥狀(zhuang)(zhuang)視栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai)部位(wei)的(de)(de)不同(tong)而出現(xian)不同(tong)的(de)(de)臨床表現(xian)，一(yi)般發生于病(bing)程后期，但(dan)約1/3的(de)(de)患者為(wei)首發癥狀(zhuang)(zhuang)。皮膚栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai)可(ke)見(jian)散在的(de)(de)小瘀點，指趾(zhi)屈面可(ke)有(you)隆起的(de)(de)紫紅色小結節，略有(you)觸痛，此即Osler結節；內臟栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai)可(ke)致(zhi)脾(pi)大、腹痛、血(xue)尿(niao)、便血(xue)，有(you)時脾(pi)大很顯著；肺栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai)可(ke)有(you)胸痛、咳嗽、咯血(xue)和肺部啰音；腦動脈栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai)則有(you)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、抽搐甚至昏迷等。病(bing)程久(jiu)者可(ke)見(jian)杵狀(zhuang)(zhuang)指、趾(zhi)，但(dan)無(wu)發紺。

同時具有(you)以(yi)(yi)上三方面癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的典型患(huan)者不多，尤(you)其2歲(sui)以(yi)(yi)下(xia)嬰兒(er)往往以(yi)(yi)全(quan)身感染(ran)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)為(wei)主，僅少數患(huan)兒(er)有(you)栓(shuan)塞癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)和（或）心(xin)臟雜音。

檢查

1.血液檢查

血(xue)(xue)常規檢查,為(wei)進行性貧血(xue)(xue)，多(duo)為(wei)正細(xi)(xi)胞性貧血(xue)(xue)與白(bai)細(xi)(xi)胞計數(shu)增(zeng)多(duo)、中(zhong)性粒細(xi)(xi)胞升(sheng)高(gao)。血(xue)(xue)沉增(zeng)快、C反應蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)陽(yang)性。當合并免(mian)疫(yi)(yi)復(fu)合物介導的(de)腎小球(qiu)腎炎、嚴重心衰或缺氧造成(cheng)紅(hong)細(xi)(xi)胞計數(shu)增(zeng)多(duo)癥(zheng)時，血(xue)(xue)清球(qiu)蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)常增(zeng)多(duo)，甚至清蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)、球(qiu)蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)比例倒置。免(mian)疫(yi)(yi)球(qiu)蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)升(sheng)高(gao)、γ-球(qiu)蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)升(sheng)高(gao)、循環免(mian)疫(yi)(yi)復(fu)合物增(zeng)高(gao)及類風濕因(yin)子陽(yang)性。

2.血培養

血細菌培(pei)養(yang)陽性(xing)是確診感染性(xing)心內膜炎的重(zhong)要(yao)依(yi)據，凡原因未明的發熱、體溫持續在1周以上(shang)，且原有心臟病(bing)者(zhe)，均應(ying)積極反復多次(ci)進(jin)行血培(pei)養(yang)，以提高陽性(xing)率，若血培(pei)養(yang)陽性(xing)，尚(shang)應(ying)做藥物敏感試(shi)驗。

3.尿液檢查

常有顯(xian)微(wei)鏡下血尿(niao)和輕度蛋(dan)白尿(niao)。肉眼血尿(niao)提示腎(shen)梗(geng)死。紅細胞管型(xing)和大量蛋(dan)白尿(niao)提示彌漫(man)性(xing)腎(shen)小球腎(shen)炎。

4.心電圖

由于心(xin)肌(ji)可以同時存在多種病理改變，因此可能出(chu)現(xian)致命(ming)的室性(xing)(xing)心(xin)律(lv)失(shi)常。房(fang)顫提示房(fang)室瓣反(fan)流。完(wan)全房(fang)室傳導阻(zu)滯(zhi)、右(you)束支阻(zu)滯(zhi)、左前或左后分支阻(zu)滯(zhi)均有報道，提示心(xin)肌(ji)化膿灶或炎性(xing)(xing)反(fan)應加重。

5.超聲心動圖

超聲心動(dong)圖檢查能(neng)夠檢出直徑大于2mm以上的(de)贅生(sheng)物，因此(ci)對(dui)(dui)診斷(duan)感染性心內膜(mo)炎很有(you)幫助，此(ci)外(wai)在治療過程中超聲心動(dong)圖還可動(dong)態觀(guan)察(cha)贅生(sheng)物大小、形態、活動(dong)和瓣(ban)膜(mo)功能(neng)狀態，了(le)解(jie)瓣(ban)膜(mo)損害程度，對(dui)(dui)決(jue)定是(shi)否做換瓣(ban)手術(shu)具(ju)有(you)參考價值。該檢查還可發現原有(you)的(de)心臟(zang)病。

6.CT檢查

對懷疑(yi)有顱內病(bing)變(bian)者應及時(shi)做CT，了解病(bing)變(bian)的部位范圍(wei)。

診斷

根據(ju)臨床表現(xian)及相(xiang)關檢查做出診斷。

治療

1.抗生素(su)的應用

抗(kang)生(sheng)素的應用是治(zhi)療(liao)(liao)(liao)心內膜(mo)炎最重(zhong)要(yao)的措(cuo)施。選(xuan)擇抗(kang)生(sheng)素要(yao)根據致(zhi)病(bing)菌培養(yang)結果或對抗(kang)生(sheng)素的敏(min)感(gan)性。療(liao)(liao)(liao)程亦要(yao)足夠長，力求(qiu)治(zhi)愈(yu)，一般為4～6周。對臨(lin)床高度懷疑本(ben)病(bing)，而(er)血培養(yang)反復(fu)陰(yin)性者，可(ke)憑經驗按腸球(qiu)菌及金黃色葡萄球(qiu)菌感(gan)染，選(xuan)用大劑量青霉素和氨基糖(tang)甙類藥(yao)物(wu)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)2周，同時作血培養(yang)和血清學(xue)檢查，除外(wai)真菌、支原體、立克次體引起的感(gan)染。若無效，改(gai)用其他殺菌劑藥(yao)物(wu)，如萬古霉素和頭(tou)孢(bao)菌素。感(gan)染心內膜(mo)炎復(fu)發時，應再治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，且療(liao)(liao)(liao)程宜適當延長。

2.手術治療

下述情況需考(kao)慮手術治療：

（1）瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷(duan)，發生難(nan)治性急性心力衰竭。

（2）人工瓣膜(mo)置換術(shu)后感染，內科治療不能(neng)控(kong)制。

（3）并發細菌(jun)性動脈(mo)瘤破(po)裂或四肢大(da)動脈(mo)栓(shuan)塞。

（4）先天性(xing)心(xin)臟病(bing)發(fa)生(sheng)感染(ran)性(xing)心(xin)內(nei)膜炎，經系統治療(liao)，仍不能(neng)控(kong)制時，手(shou)術應(ying)在加(jia)強支持療(liao)法和抗生(sheng)素控(kong)制下盡早進行。