芒果视频下载

感(gan)(gan)染(ran)性(xing)心(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎（IE）是指由細菌、真(zhen)菌和其他微(wei)生(sheng)物（如(ru)病(bing)毒、立克次體(ti)、衣(yi)原體(ti)、螺旋體(ti)等(deng)）直接感(gan)(gan)染(ran)而產生(sheng)心(xin)(xin)瓣膜(mo)(mo)(mo)或心(xin)(xin)室壁內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)的(de)炎癥，有(you)別于由于風濕熱、類(lei)風濕、系統性(xing)紅斑狼(lang)瘡等(deng)所致的(de)非感(gan)(gan)染(ran)性(xing)心(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎。瓣膜(mo)(mo)(mo)為最(zui)常受累部位，但(dan)感(gan)(gan)染(ran)可發(fa)生(sheng)在室間隔缺損(sun)部位、腱(jian)索和心(xin)(xin)壁內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)。而動(dong)靜脈瘺、動(dong)脈瘺（如(ru)動(dong)脈導管未閉）或主動(dong)脈狹窄(zhai)處的(de)感(gan)(gan)染(ran)雖屬于動(dong)脈內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎，但(dan)臨床與病(bing)理均類(lei)似(si)于感(gan)(gan)染(ran)性(xing)心(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎。

病因

引(yin)起心內膜感染的(de)因素(su)有(you)：

1.病原(yuan)體侵入(ru)血流

引起菌(jun)血癥(zheng)、敗血癥(zheng)或膿毒(du)血癥(zheng)，并侵襲心內膜。

2.心瓣膜異常

有利于病原微生物的寄居(ju)繁(fan)殖。

3.防御機制的抑(yi)制

腫(zhong)瘤患者(zhe)使用(yong)細(xi)胞(bao)毒性(xing)(xing)藥物(wu)(wu)和器(qi)官移植患者(zhe)用(yong)免疫(yi)抑制(zhi)劑。臨床經過(guo)(guo)與病(bing)原(yuan)微生(sheng)物(wu)(wu)有(you)關，病(bing)原(yuan)微生(sheng)物(wu)(wu)包括各種(zhong)細(xi)菌(jun)、真菌(jun)等(deng)。傳統分為(wei)(wei)急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)和亞急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)兩類(lei)，其(qi)(qi)臨床經過(guo)(guo)及病(bing)理變化(hua)均有(you)所不同。急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)感(gan)染性(xing)(xing)心(xin)(xin)內膜炎(yan)是由于被累心(xin)(xin)內膜常(chang)(chang)有(you)潰瘍形成，故(gu)又(you)稱為(wei)(wei)潰瘍性(xing)(xing)心(xin)(xin)內膜炎(yan)。此(ci)類(lei)心(xin)(xin)內膜炎(yan)起(qi)(qi)(qi)病(bing)急(ji)(ji)(ji)劇，多(duo)由毒力較強的化(hua)膿(nong)菌(jun)引(yin)(yin)起(qi)(qi)(qi)，其(qi)(qi)中(zhong)大多(duo)為(wei)(wei)金黃色葡萄球菌(jun)，其(qi)(qi)次為(wei)(wei)化(hua)膿(nong)鏈球菌(jun)。通常(chang)(chang)病(bing)原(yuan)菌(jun)先在機(ji)體(ti)某局(ju)部引(yin)(yin)起(qi)(qi)(qi)化(hua)膿(nong)性(xing)(xing)炎(yan)癥(zheng)（如(ru)化(hua)膿(nong)性(xing)(xing)骨髓炎(yan)、癰、產褥熱等(deng)），當(dang)機(ji)體(ti)抵抗力降低時（如(ru)腫(zhong)瘤、心(xin)(xin)臟(zang)手術(shu)、免疫(yi)抑制(zhi)等(deng)）病(bing)原(yuan)菌(jun)則(ze)侵入血流，引(yin)(yin)起(qi)(qi)(qi)敗血癥(zheng)并(bing)侵犯心(xin)(xin)內膜。此(ci)型心(xin)(xin)內膜炎(yan)多(duo)發(fa)生(sheng)在本來正(zheng)常(chang)(chang)的心(xin)(xin)內膜上(shang)，多(duo)單獨侵犯主(zhu)(zhu)動脈(mo)瓣(ban)，或侵犯二尖瓣(ban)。亞急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)者(zhe)主(zhu)(zhu)要發(fa)生(sheng)于器(qi)質性(xing)(xing)心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)，首先為(wei)(wei)心(xin)(xin)臟(zang)瓣(ban)膜病(bing)，其(qi)(qi)次為(wei)(wei)先天性(xing)(xing)血管病(bing)。

臨床表現

1.疾(ji)病分類及表現

根據(ju)病程(cheng)、有無全身中毒癥狀和(he)其他(ta)臨(lin)床表現(xian)常將(jiang)感染(ran)性(xing)(xing)心內(nei)膜炎分為急(ji)性(xing)(xing)和(he)亞(ya)急(ji)性(xing)(xing)，但(dan)兩者(zhe)有相當大的重疊性(xing)(xing)。

（1）急性感染性心(xin)內膜(mo)炎(yan)(yan)多發(fa)生于正常(chang)的心(xin)臟。病原菌(jun)通常(chang)是(shi)(shi)高(gao)毒(du)力的細菌(jun)，如金葡(pu)菌(jun)或真菌(jun)。起病往往突然，伴(ban)高(gao)熱、寒戰(zhan)，全身(shen)毒(du)血癥(zheng)癥(zheng)狀明顯，常(chang)是(shi)(shi)全身(shen)嚴重(zhong)感染的一部分，病程(cheng)多急驟兇險(xian)，易掩(yan)蓋急性感染性心(xin)內膜(mo)炎(yan)(yan)的臨床癥(zheng)狀。

（2）亞(ya)急(ji)性感染性心(xin)內膜(mo)(mo)炎多數起病緩慢，有全身不適(shi)、疲倦、低熱及體重減輕等非(fei)特異性癥(zheng)狀。少數以并發癥(zheng)形式起病，如栓塞、不能解(jie)釋(shi)的卒中、心(xin)瓣(ban)膜(mo)(mo)病的進(jin)行險加重、頑(wan)固(gu)性心(xin)力衰(shuai)竭、腎(shen)小球腎(shen)炎和手術后出現心(xin)瓣(ban)膜(mo)(mo)雜音等。

（3）病史(shi)(shi)部分(fen)患(huan)者發病前(qian)有齲齒(chi)、扁桃(tao)體炎、靜脈插管、介入治療(liao)或心內手術史(shi)(shi)。

2.常見癥(zheng)狀特征

（1）感染(ran)癥狀(zhuang)發(fa)熱是心內膜炎最常見的(de)癥狀(zhuang)。幾乎所有(you)的(de)患者都有(you)過不同(tong)程度(du)的(de)發(fa)熱、熱型不規則、熱程較長，個(ge)別患者無發(fa)熱。此外患者有(you)疲(pi)乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關節痛、皮膚蒼白等(deng)表(biao)現，病(bing)情(qing)進展(zhan)較慢。

（2）心(xin)(xin)臟(zang)(zang)體征80%～85%的(de)患者可(ke)聞(wen)及心(xin)(xin)臟(zang)(zang)雜音(yin)(yin)，可(ke)由基(ji)礎心(xin)(xin)臟(zang)(zang)病(bing)和（或）心(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎(yan)導致瓣(ban)膜(mo)(mo)損害所(suo)致。原有(you)的(de)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)雜音(yin)(yin)可(ke)因心(xin)(xin)臟(zang)(zang)瓣(ban)膜(mo)(mo)的(de)贅生(sheng)物(wu)而發生(sheng)改變，出(chu)(chu)現粗糙響亮、呈(cheng)海鷗鳴樣(yang)或音(yin)(yin)樂樣(yang)的(de)雜音(yin)(yin)。原無心(xin)(xin)臟(zang)(zang)雜音(yin)(yin)者可(ke)出(chu)(chu)現音(yin)(yin)樂樣(yang)雜音(yin)(yin)，約一半患兒由于心(xin)(xin)瓣(ban)膜(mo)(mo)病(bing)變、中毒(du)性(xing)心(xin)(xin)肌(ji)炎(yan)等(deng)導致充血(xue)性(xing)心(xin)(xin)力衰竭，出(chu)(chu)現心(xin)(xin)音(yin)(yin)低鈍、奔馬律等(deng)。

（3）栓(shuan)(shuan)塞癥狀(zhuang)視栓(shuan)(shuan)塞部(bu)(bu)位的(de)不(bu)同而出現不(bu)同的(de)臨床表現，一般發(fa)生于病程(cheng)后期，但約1/3的(de)患者為首發(fa)癥狀(zhuang)。皮膚栓(shuan)(shuan)塞可(ke)(ke)見散在的(de)小瘀點，指(zhi)趾(zhi)屈面(mian)可(ke)(ke)有隆起的(de)紫(zi)紅(hong)色小結(jie)節，略有觸(chu)痛(tong)，此即Osler結(jie)節；內臟栓(shuan)(shuan)塞可(ke)(ke)致(zhi)脾大、腹痛(tong)、血(xue)尿、便血(xue)，有時脾大很顯著；肺栓(shuan)(shuan)塞可(ke)(ke)有胸(xiong)痛(tong)、咳嗽、咯血(xue)和(he)肺部(bu)(bu)啰音；腦動(dong)脈栓(shuan)(shuan)塞則有頭痛(tong)、嘔吐(tu)、偏(pian)癱、失(shi)語、抽搐甚至昏迷等。病程(cheng)久者可(ke)(ke)見杵(chu)狀(zhuang)指(zhi)、趾(zhi)，但無發(fa)紺。

同(tong)時具有以(yi)上三方面癥狀的(de)典型患者不多，尤其2歲以(yi)下嬰兒往往以(yi)全(quan)身(shen)感染癥狀為主，僅少數患兒有栓(shuan)塞癥狀和（或）心臟雜音。

檢查

1.血液檢查

血(xue)(xue)(xue)常規檢查(cha),為(wei)進行性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)，多為(wei)正細胞(bao)性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)與白細胞(bao)計(ji)數增(zeng)(zeng)多、中性(xing)粒細胞(bao)升高(gao)。血(xue)(xue)(xue)沉增(zeng)(zeng)快、C反應蛋(dan)白陽性(xing)。當合(he)(he)并免(mian)(mian)疫(yi)(yi)復合(he)(he)物介導的腎小球腎炎、嚴重(zhong)心衰或缺氧造成紅(hong)細胞(bao)計(ji)數增(zeng)(zeng)多癥時，血(xue)(xue)(xue)清球蛋(dan)白常增(zeng)(zeng)多，甚至清蛋(dan)白、球蛋(dan)白比例倒置。免(mian)(mian)疫(yi)(yi)球蛋(dan)白升高(gao)、γ-球蛋(dan)白升高(gao)、循環免(mian)(mian)疫(yi)(yi)復合(he)(he)物增(zeng)(zeng)高(gao)及類(lei)風(feng)濕因子陽性(xing)。

2.血培養

血(xue)(xue)細菌培養陽性是確診感(gan)染性心內膜炎的重要依據，凡原(yuan)因未明的發熱、體溫持續在1周以(yi)(yi)上，且(qie)原(yuan)有心臟病(bing)者，均應(ying)積極反復多次(ci)進(jin)行(xing)血(xue)(xue)培養，以(yi)(yi)提高陽性率，若血(xue)(xue)培養陽性，尚應(ying)做藥物敏感(gan)試驗。

3.尿液檢查

常有顯微鏡(jing)下血尿(niao)和輕度蛋(dan)白尿(niao)。肉眼(yan)血尿(niao)提示腎梗死。紅細胞管型(xing)和大(da)量(liang)蛋(dan)白尿(niao)提示彌漫(man)性腎小球腎炎。

4.心電圖

由于心肌(ji)可(ke)以同時存(cun)在多種(zhong)病理(li)改(gai)變，因此可(ke)能出現致命的室性心律失常。房(fang)顫提示房(fang)室瓣反流。完(wan)全房(fang)室傳導(dao)阻(zu)滯、右(you)束支(zhi)阻(zu)滯、左前(qian)或左后分(fen)支(zhi)阻(zu)滯均(jun)有報(bao)道，提示心肌(ji)化膿灶或炎性反應加重。

5.超聲心動圖

超聲心(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)圖檢查(cha)能夠檢出(chu)直徑大(da)于2mm以上(shang)的贅(zhui)生物(wu)，因此(ci)對診斷感染性心(xin)(xin)內膜(mo)炎很有(you)(you)幫助，此(ci)外在治療過程(cheng)中超聲心(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)圖還(huan)可動(dong)(dong)(dong)態(tai)觀察贅(zhui)生物(wu)大(da)小(xiao)、形態(tai)、活動(dong)(dong)(dong)和瓣(ban)膜(mo)功能狀態(tai)，了解瓣(ban)膜(mo)損(sun)害(hai)程(cheng)度，對決定是(shi)否(fou)做換瓣(ban)手術具有(you)(you)參考價(jia)值(zhi)。該檢查(cha)還(huan)可發現原有(you)(you)的心(xin)(xin)臟病(bing)。

6.CT檢查

對懷(huai)疑有顱內病變者應及(ji)時做CT，了解病變的部位范圍。

診斷

根據臨床表現及(ji)相(xiang)關檢查(cha)做出診斷。

治療

1.抗生素的應用

抗生(sheng)素的(de)應用(yong)是治(zhi)療(liao)(liao)心內膜炎(yan)最重(zhong)要的(de)措施。選擇抗生(sheng)素要根據致(zhi)病菌(jun)(jun)培養結果或(huo)對抗生(sheng)素的(de)敏感性。療(liao)(liao)程(cheng)亦要足(zu)夠長，力求治(zhi)愈(yu)，一(yi)般為(wei)4～6周(zhou)。對臨床(chuang)高度懷疑本病，而血培養反(fan)復陰性者，可憑(ping)經(jing)驗按腸球菌(jun)(jun)及金黃色葡萄球菌(jun)(jun)感染(ran)(ran)，選用(yong)大劑(ji)量青霉素和氨基糖(tang)甙類(lei)藥物治(zhi)療(liao)(liao)2周(zhou)，同時(shi)作血培養和血清學檢查，除外真(zhen)菌(jun)(jun)、支原體、立克次體引起的(de)感染(ran)(ran)。若無效，改用(yong)其他殺(sha)菌(jun)(jun)劑(ji)藥物，如萬古霉素和頭(tou)孢菌(jun)(jun)素。感染(ran)(ran)心內膜炎(yan)復發(fa)時(shi)，應再治(zhi)療(liao)(liao)，且療(liao)(liao)程(cheng)宜(yi)適當延長。

2.手術治療

下述情況需考(kao)慮手術(shu)治療：

（1）瓣(ban)膜穿孔、破裂(lie)、腱索離斷(duan)，發生難治性(xing)急(ji)性(xing)心力衰竭。

（2）人(ren)工(gong)瓣膜(mo)置換術后(hou)感染，內科治療(liao)不能控制。

（3）并發細(xi)菌(jun)性動(dong)脈瘤(liu)破(po)裂或(huo)四(si)肢大動(dong)脈栓塞。

（4）先天性(xing)心臟病發生(sheng)感染性(xing)心內膜炎(yan)，經系統治療(liao)，仍不能控(kong)制(zhi)時，手(shou)術應(ying)在加強支(zhi)持療(liao)法和(he)抗生(sheng)素控(kong)制(zhi)下盡早進行。