芒果视频下载

感(gan)染(ran)(ran)(ran)性(xing)(xing)心(xin)內膜炎（IE）是指由(you)細菌(jun)、真菌(jun)和其(qi)他(ta)微生物（如(ru)病毒、立克次體(ti)、衣原體(ti)、螺(luo)旋體(ti)等）直接感(gan)染(ran)(ran)(ran)而(er)產生心(xin)瓣膜或心(xin)室(shi)壁(bi)內膜的(de)(de)炎癥(zheng)，有別于由(you)于風濕熱、類風濕、系統性(xing)(xing)紅斑狼瘡等所致的(de)(de)非(fei)感(gan)染(ran)(ran)(ran)性(xing)(xing)心(xin)內膜炎。瓣膜為最常受累部位，但(dan)感(gan)染(ran)(ran)(ran)可(ke)發(fa)生在室(shi)間(jian)隔缺損部位、腱索和心(xin)壁(bi)內膜。而(er)動靜脈(mo)瘺(lou)、動脈(mo)瘺(lou)（如(ru)動脈(mo)導管未(wei)閉）或主動脈(mo)狹窄處的(de)(de)感(gan)染(ran)(ran)(ran)雖屬于動脈(mo)內膜炎，但(dan)臨(lin)床(chuang)與病理均類似于感(gan)染(ran)(ran)(ran)性(xing)(xing)心(xin)內膜炎。

病因

引起心內膜感染的因素有(you)：

1.病原體(ti)侵入血流(liu)

引起菌(jun)血(xue)癥(zheng)、敗血(xue)癥(zheng)或膿(nong)毒血(xue)癥(zheng)，并(bing)侵(qin)襲心內膜。

2.心瓣膜異常

有利于病原微(wei)生物的寄居繁殖。

3.防御機制(zhi)的抑制(zhi)

腫瘤(liu)患者(zhe)使(shi)用(yong)細胞毒性(xing)藥物和器(qi)官(guan)移植患者(zhe)用(yong)免(mian)疫(yi)抑制(zhi)劑。臨床經過與病(bing)(bing)原微生物有關，病(bing)(bing)原微生物包括各種細菌(jun)(jun)、真(zhen)菌(jun)(jun)等(deng)。傳統(tong)分(fen)為(wei)(wei)急性(xing)和亞(ya)急性(xing)兩類(lei)(lei)，其(qi)臨床經過及(ji)病(bing)(bing)理變化(hua)(hua)均有所不同。急性(xing)感染性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)是由于被累心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)常有潰(kui)瘍(yang)形成(cheng)，故(gu)又稱為(wei)(wei)潰(kui)瘍(yang)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)。此類(lei)(lei)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)起病(bing)(bing)急劇，多(duo)(duo)由毒力較強的化(hua)(hua)膿(nong)菌(jun)(jun)引起，其(qi)中大(da)多(duo)(duo)為(wei)(wei)金黃色(se)葡(pu)萄球菌(jun)(jun)，其(qi)次為(wei)(wei)化(hua)(hua)膿(nong)鏈球菌(jun)(jun)。通常病(bing)(bing)原菌(jun)(jun)先在機(ji)體(ti)某局部引起化(hua)(hua)膿(nong)性(xing)炎(yan)(yan)癥(zheng)（如(ru)化(hua)(hua)膿(nong)性(xing)骨髓炎(yan)(yan)、癰、產(chan)褥(ru)熱等(deng)），當機(ji)體(ti)抵(di)抗力降低時（如(ru)腫瘤(liu)、心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)手術、免(mian)疫(yi)抑制(zhi)等(deng)）病(bing)(bing)原菌(jun)(jun)則侵(qin)入血流，引起敗血癥(zheng)并侵(qin)犯心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)。此型心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)多(duo)(duo)發(fa)生在本來正常的心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)上，多(duo)(duo)單(dan)獨侵(qin)犯主動脈瓣，或侵(qin)犯二尖瓣。亞(ya)急性(xing)者(zhe)主要發(fa)生于器(qi)質(zhi)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)，首先為(wei)(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)瓣膜(mo)(mo)(mo)病(bing)(bing)，其(qi)次為(wei)(wei)先天性(xing)血管病(bing)(bing)。

臨床表現

1.疾(ji)病分(fen)類及表現

根據病程、有(you)無全(quan)身中毒癥狀和(he)其他臨(lin)床表現常將(jiang)感染(ran)性(xing)心內膜(mo)炎分(fen)為(wei)急性(xing)和(he)亞急性(xing)，但兩(liang)者有(you)相當(dang)大的(de)重疊性(xing)。

（1）急(ji)(ji)性(xing)感(gan)染(ran)性(xing)心內膜炎多發生于正常的(de)心臟(zang)。病原菌(jun)通常是高毒(du)(du)力的(de)細菌(jun)，如金(jin)葡(pu)菌(jun)或真(zhen)菌(jun)。起病往往突然，伴高熱、寒(han)戰，全身毒(du)(du)血(xue)癥(zheng)癥(zheng)狀明顯，常是全身嚴重感(gan)染(ran)的(de)一部(bu)分，病程多急(ji)(ji)驟兇險，易掩蓋(gai)急(ji)(ji)性(xing)感(gan)染(ran)性(xing)心內膜炎的(de)臨(lin)床癥(zheng)狀。

（2）亞(ya)急(ji)性(xing)(xing)感染性(xing)(xing)心(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎多(duo)數起病緩慢(man)，有全身(shen)不(bu)適、疲倦、低熱及體重減輕等(deng)非(fei)特(te)異(yi)性(xing)(xing)癥狀。少數以并(bing)發(fa)癥形式(shi)起病，如栓塞、不(bu)能解釋的卒中、心(xin)瓣膜(mo)(mo)病的進行險加(jia)重、頑(wan)固(gu)性(xing)(xing)心(xin)力衰竭、腎小球腎炎和手術后出現心(xin)瓣膜(mo)(mo)雜音等(deng)。

（3）病(bing)史部分患者發病(bing)前(qian)有(you)齲(qu)齒(chi)、扁桃體(ti)炎(yan)、靜脈插管、介入(ru)治療(liao)或心內手術史。

2.常見癥狀特(te)征

（1）感(gan)染(ran)癥狀發(fa)熱(re)是心內(nei)膜炎最常見的(de)癥狀。幾乎所有(you)的(de)患者都有(you)過不同程度的(de)發(fa)熱(re)、熱(re)型不規則、熱(re)程較長，個別患者無發(fa)熱(re)。此外患者有(you)疲乏、盜汗、食(shi)欲減退、體重(zhong)減輕、關節痛、皮膚蒼白(bai)等表現，病情(qing)進展較慢。

（2）心(xin)(xin)(xin)臟(zang)體征80%～85%的患者可(ke)聞及心(xin)(xin)(xin)臟(zang)雜(za)(za)(za)音(yin)(yin)(yin)(yin)，可(ke)由(you)基礎心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)和（或(huo)）心(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎導(dao)致(zhi)瓣(ban)膜(mo)(mo)損害所致(zhi)。原(yuan)有的心(xin)(xin)(xin)臟(zang)雜(za)(za)(za)音(yin)(yin)(yin)(yin)可(ke)因(yin)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)瓣(ban)膜(mo)(mo)的贅生物而(er)發生改變，出(chu)現(xian)粗糙響亮、呈(cheng)海鷗(ou)鳴樣(yang)(yang)或(huo)音(yin)(yin)(yin)(yin)樂樣(yang)(yang)的雜(za)(za)(za)音(yin)(yin)(yin)(yin)。原(yuan)無(wu)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)雜(za)(za)(za)音(yin)(yin)(yin)(yin)者可(ke)出(chu)現(xian)音(yin)(yin)(yin)(yin)樂樣(yang)(yang)雜(za)(za)(za)音(yin)(yin)(yin)(yin)，約一半患兒由(you)于(yu)心(xin)(xin)(xin)瓣(ban)膜(mo)(mo)病(bing)變、中毒性心(xin)(xin)(xin)肌炎等導(dao)致(zhi)充(chong)血性心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭，出(chu)現(xian)心(xin)(xin)(xin)音(yin)(yin)(yin)(yin)低(di)鈍(dun)、奔馬律等。

（3）栓(shuan)(shuan)塞癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)視栓(shuan)(shuan)塞部位(wei)的(de)(de)(de)不同而出現不同的(de)(de)(de)臨床表(biao)現，一般發生于病程(cheng)后期，但約1/3的(de)(de)(de)患(huan)者為(wei)首發癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)。皮膚栓(shuan)(shuan)塞可(ke)見散在的(de)(de)(de)小(xiao)瘀點，指趾屈面可(ke)有隆起的(de)(de)(de)紫(zi)紅色小(xiao)結節，略有觸痛(tong)，此即(ji)Osler結節；內臟栓(shuan)(shuan)塞可(ke)致脾(pi)大(da)、腹痛(tong)、血尿、便血，有時脾(pi)大(da)很顯著；肺栓(shuan)(shuan)塞可(ke)有胸痛(tong)、咳嗽(sou)、咯血和肺部啰音；腦動脈栓(shuan)(shuan)塞則有頭痛(tong)、嘔(ou)吐、偏癱、失語、抽搐(chu)甚至昏迷等。病程(cheng)久者可(ke)見杵狀(zhuang)指、趾，但無發紺。

同時(shi)具有以上(shang)三方面癥狀(zhuang)(zhuang)的典型患者不多(duo)，尤其2歲以下(xia)嬰兒往往以全(quan)身感(gan)染(ran)癥狀(zhuang)(zhuang)為主，僅少數患兒有栓塞癥狀(zhuang)(zhuang)和（或）心臟雜音。

檢查

1.血液檢查

血常(chang)規檢(jian)查(cha),為進行性貧(pin)(pin)血，多(duo)(duo)為正細(xi)(xi)胞性貧(pin)(pin)血與白細(xi)(xi)胞計數(shu)增多(duo)(duo)、中性粒細(xi)(xi)胞升(sheng)高(gao)。血沉(chen)增快、C反應(ying)蛋白陽性。當合并免疫(yi)復合物(wu)介(jie)導的(de)腎小球(qiu)腎炎、嚴重(zhong)心衰(shuai)或(huo)缺氧造成紅細(xi)(xi)胞計數(shu)增多(duo)(duo)癥時(shi)，血清(qing)球(qiu)蛋白常(chang)增多(duo)(duo)，甚至(zhi)清(qing)蛋白、球(qiu)蛋白比例(li)倒(dao)置。免疫(yi)球(qiu)蛋白升(sheng)高(gao)、γ-球(qiu)蛋白升(sheng)高(gao)、循環免疫(yi)復合物(wu)增高(gao)及(ji)類風濕因子陽性。

2.血培養

血(xue)細菌(jun)培養陽性(xing)(xing)是確診感(gan)染性(xing)(xing)心(xin)(xin)內膜炎的重要依據，凡原因未明(ming)的發熱、體溫持續在(zai)1周以上(shang)，且原有心(xin)(xin)臟病者，均應(ying)積(ji)極(ji)反復多次(ci)進行(xing)血(xue)培養，以提高陽性(xing)(xing)率，若血(xue)培養陽性(xing)(xing)，尚(shang)應(ying)做藥物敏感(gan)試驗。

3.尿液檢查

常(chang)有顯(xian)微鏡下(xia)血(xue)尿和輕度(du)蛋白(bai)尿。肉眼(yan)血(xue)尿提(ti)示腎梗(geng)死。紅(hong)細胞管型和大量蛋白(bai)尿提(ti)示彌漫(man)性腎小球腎炎。

4.心電圖

由于心(xin)肌(ji)可以同時存在(zai)多(duo)種(zhong)病理改變(bian)，因此可能(neng)出現致命的室性心(xin)律失(shi)常(chang)。房顫提示房室瓣反流。完(wan)全房室傳(chuan)導阻滯(zhi)(zhi)、右束支阻滯(zhi)(zhi)、左前或(huo)左后分支阻滯(zhi)(zhi)均有報(bao)道，提示心(xin)肌(ji)化膿(nong)灶或(huo)炎性反應(ying)加重。

5.超聲心動圖

超(chao)聲心動(dong)(dong)圖(tu)檢(jian)(jian)查能(neng)夠(gou)檢(jian)(jian)出直(zhi)徑(jing)大于2mm以上的贅生物，因此(ci)對診斷感(gan)染性心內膜炎很有(you)幫助，此(ci)外(wai)在治療過程(cheng)中超(chao)聲心動(dong)(dong)圖(tu)還(huan)(huan)可動(dong)(dong)態觀察贅生物大小(xiao)、形態、活(huo)動(dong)(dong)和瓣(ban)膜功能(neng)狀(zhuang)態，了解瓣(ban)膜損害程(cheng)度(du)，對決定是否做(zuo)換瓣(ban)手術具有(you)參(can)考價值(zhi)。該(gai)檢(jian)(jian)查還(huan)(huan)可發(fa)現原(yuan)有(you)的心臟(zang)病。

6.CT檢查

對(dui)懷疑(yi)有顱內病(bing)(bing)變(bian)者(zhe)應及時做CT，了解(jie)病(bing)(bing)變(bian)的部位范圍。

診斷

根據臨床表(biao)現及相關檢查做出診斷。

治療

1.抗生素的應用

抗(kang)生(sheng)素(su)(su)的應用是(shi)治(zhi)療(liao)心(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎最重(zhong)要(yao)的措(cuo)施。選擇抗(kang)生(sheng)素(su)(su)要(yao)根據致病菌(jun)培養(yang)結果或對抗(kang)生(sheng)素(su)(su)的敏感(gan)性(xing)。療(liao)程亦要(yao)足(zu)夠長(chang)，力求(qiu)治(zhi)愈，一般(ban)為4～6周。對臨床高度(du)懷(huai)疑本病，而(er)血(xue)培養(yang)反復(fu)陰性(xing)者(zhe)，可憑經驗按腸球(qiu)菌(jun)及(ji)金黃色葡(pu)萄球(qiu)菌(jun)感(gan)染(ran)，選用大劑量青(qing)霉素(su)(su)和氨基糖(tang)甙類藥物(wu)治(zhi)療(liao)2周，同時作血(xue)培養(yang)和血(xue)清(qing)學檢查，除外真(zhen)菌(jun)、支原體、立克(ke)次體引起的感(gan)染(ran)。若無效，改用其他殺菌(jun)劑藥物(wu)，如萬古(gu)霉素(su)(su)和頭孢菌(jun)素(su)(su)。感(gan)染(ran)心(xin)內(nei)膜(mo)(mo)炎復(fu)發(fa)時，應再(zai)治(zhi)療(liao)，且療(liao)程宜適當(dang)延長(chang)。

2.手術治療

下述情(qing)況需考慮手術治療：

（1）瓣膜穿孔、破(po)裂(lie)、腱索離斷，發(fa)生難(nan)治性急性心力衰竭。

（2）人(ren)工瓣(ban)膜置換術后(hou)感染，內科(ke)治療不(bu)能(neng)控制(zhi)。

（3）并發(fa)細菌性動脈瘤(liu)破裂或四肢大動脈栓塞。

（4）先(xian)天性心臟病發(fa)生感染性心內膜炎(yan)，經系統治療，仍(reng)不能(neng)控(kong)制(zhi)時，手術應在加強支(zhi)持療法(fa)和抗生素控(kong)制(zhi)下盡早進行。