感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)性心內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)(yan)(yan)(IE)是指由(you)細菌、真菌和其他微生(sheng)(sheng)物(如病(bing)毒(du)、立克次體(ti)、衣原體(ti)、螺(luo)旋體(ti)等(deng))直接感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)而(er)產(chan)生(sheng)(sheng)心瓣膜(mo)(mo)(mo)或心室壁內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)的(de)炎(yan)(yan)(yan)(yan)癥,有別于(yu)由(you)于(yu)風濕(shi)熱、類風濕(shi)、系統性紅斑(ban)狼瘡等(deng)所(suo)致(zhi)的(de)非感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)性心內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)(yan)(yan)。瓣膜(mo)(mo)(mo)為最(zui)常受累部位,但(dan)感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)可發生(sheng)(sheng)在室間隔(ge)缺損部位、腱(jian)索和心壁內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)。而(er)動靜脈(mo)瘺(lou)、動脈(mo)瘺(lou)(如動脈(mo)導管未閉)或主(zhu)動脈(mo)狹窄處的(de)感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)雖屬于(yu)動脈(mo)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)(yan)(yan),但(dan)臨床與病(bing)理均類似于(yu)感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)性心內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)(yan)(yan)。
引起(qi)心內(nei)膜(mo)感染的因(yin)素有:
1.病原體侵入血(xue)流
引(yin)起菌血(xue)癥、敗血(xue)癥或膿毒血(xue)癥,并侵襲心內膜。
2.心瓣膜異常
有(you)利于(yu)病原(yuan)微生物的(de)寄居繁(fan)殖。
3.防御機(ji)制的(de)抑制
腫瘤患者(zhe)使用(yong)細胞毒性(xing)(xing)藥物(wu)和(he)(he)器官移(yi)植患者(zhe)用(yong)免(mian)疫(yi)抑(yi)制劑。臨床經過與(yu)病(bing)(bing)原(yuan)微生物(wu)有(you)關,病(bing)(bing)原(yuan)微生物(wu)包括各種(zhong)細菌、真菌等(deng)(deng)。傳(chuan)統分為(wei)急(ji)性(xing)(xing)和(he)(he)亞急(ji)性(xing)(xing)兩類(lei),其臨床經過及病(bing)(bing)理變化均(jun)有(you)所不同(tong)。急(ji)性(xing)(xing)感染性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)炎是由(you)于被累心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)常(chang)(chang)有(you)潰瘍(yang)形成,故(gu)又稱為(wei)潰瘍(yang)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)炎。此類(lei)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)炎起(qi)(qi)(qi)病(bing)(bing)急(ji)劇,多(duo)由(you)毒力較強的化膿菌引起(qi)(qi)(qi),其中大多(duo)為(wei)金黃色葡萄球(qiu)菌,其次為(wei)化膿鏈球(qiu)菌。通(tong)常(chang)(chang)病(bing)(bing)原(yuan)菌先(xian)(xian)(xian)在機(ji)體(ti)某局部引起(qi)(qi)(qi)化膿性(xing)(xing)炎癥(zheng)(如化膿性(xing)(xing)骨(gu)髓(sui)炎、癰(yong)、產褥熱等(deng)(deng)),當機(ji)體(ti)抵(di)抗力降(jiang)低時(shi)(如腫瘤、心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)手術(shu)、免(mian)疫(yi)抑(yi)制等(deng)(deng))病(bing)(bing)原(yuan)菌則侵入血(xue)流,引起(qi)(qi)(qi)敗血(xue)癥(zheng)并侵犯(fan)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)。此型心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)炎多(duo)發生在本來正常(chang)(chang)的心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)上,多(duo)單(dan)獨侵犯(fan)主(zhu)動(dong)脈瓣(ban),或侵犯(fan)二尖(jian)瓣(ban)。亞急(ji)性(xing)(xing)者(zhe)主(zhu)要發生于器質性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing),首先(xian)(xian)(xian)為(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)瓣(ban)膜(mo)(mo)(mo)(mo)病(bing)(bing),其次為(wei)先(xian)(xian)(xian)天性(xing)(xing)血(xue)管病(bing)(bing)。
1.疾病分(fen)類及表現
根據病程、有無全身中毒癥狀和其(qi)他臨(lin)床表(biao)現常將(jiang)感(gan)染性(xing)心內膜炎分為急性(xing)和亞急性(xing),但(dan)兩者有相當大的重(zhong)疊性(xing)。
(1)急(ji)性感染性心(xin)內(nei)膜炎多(duo)發生于(yu)正常(chang)的(de)心(xin)臟(zang)。病(bing)(bing)原菌(jun)(jun)通(tong)常(chang)是(shi)高(gao)毒(du)力的(de)細菌(jun)(jun),如金葡菌(jun)(jun)或真菌(jun)(jun)。起病(bing)(bing)往(wang)往(wang)突然,伴高(gao)熱、寒戰,全(quan)(quan)身毒(du)血癥(zheng)癥(zheng)狀明(ming)顯,常(chang)是(shi)全(quan)(quan)身嚴重感染的(de)一(yi)部(bu)分,病(bing)(bing)程多(duo)急(ji)驟兇險,易掩蓋急(ji)性感染性心(xin)內(nei)膜炎的(de)臨床癥(zheng)狀。
(2)亞急性(xing)(xing)感染性(xing)(xing)心(xin)內膜炎多數起病(bing)緩(huan)慢,有全身(shen)不適、疲倦、低熱(re)及體(ti)重減輕等(deng)非特異性(xing)(xing)癥狀(zhuang)。少(shao)數以并發癥形式(shi)起病(bing),如栓塞、不能解(jie)釋的(de)(de)卒中、心(xin)瓣膜病(bing)的(de)(de)進(jin)行險加重、頑固性(xing)(xing)心(xin)力衰竭、腎小球腎炎和手術(shu)后出現心(xin)瓣膜雜音等(deng)。
(3)病(bing)(bing)史(shi)部分(fen)患者發病(bing)(bing)前有齲齒、扁桃體炎、靜(jing)脈插(cha)管、介(jie)入治(zhi)療或心內(nei)手術史(shi)。
2.常(chang)見癥狀特(te)征(zheng)
(1)感染癥(zheng)狀(zhuang)發熱(re)是(shi)心內膜炎最常見的癥(zheng)狀(zhuang)。幾乎所有(you)的患者(zhe)都有(you)過不同程度(du)的發熱(re)、熱(re)型不規則、熱(re)程較長(chang),個別患者(zhe)無發熱(re)。此外患者(zhe)有(you)疲乏(fa)、盜(dao)汗、食欲減(jian)退、體重(zhong)減(jian)輕、關節痛、皮膚蒼白等表現,病情進(jin)展較慢。
(2)心(xin)(xin)臟(zang)體征80%~85%的(de)(de)患(huan)者(zhe)可(ke)聞及心(xin)(xin)臟(zang)雜音,可(ke)由基礎心(xin)(xin)臟(zang)病和(或)心(xin)(xin)內膜(mo)(mo)(mo)炎導(dao)致瓣膜(mo)(mo)(mo)損害所致。原(yuan)有的(de)(de)心(xin)(xin)臟(zang)雜音可(ke)因心(xin)(xin)臟(zang)瓣膜(mo)(mo)(mo)的(de)(de)贅生物而發生改變(bian),出現(xian)粗糙響亮、呈(cheng)海鷗鳴樣(yang)或音樂樣(yang)的(de)(de)雜音。原(yuan)無心(xin)(xin)臟(zang)雜音者(zhe)可(ke)出現(xian)音樂樣(yang)雜音,約一(yi)半患(huan)兒(er)由于心(xin)(xin)瓣膜(mo)(mo)(mo)病變(bian)、中毒性心(xin)(xin)肌(ji)炎等導(dao)致充血性心(xin)(xin)力衰竭,出現(xian)心(xin)(xin)音低(di)鈍、奔馬律等。
(3)栓塞(sai)癥狀視(shi)栓塞(sai)部位的(de)不(bu)(bu)同而(er)出(chu)現(xian)不(bu)(bu)同的(de)臨床表現(xian),一般(ban)發(fa)生于(yu)病(bing)程后(hou)期,但約1/3的(de)患者(zhe)為首發(fa)癥狀。皮膚(fu)栓塞(sai)可(ke)(ke)(ke)(ke)見散在(zai)的(de)小瘀點,指趾屈面可(ke)(ke)(ke)(ke)有(you)隆起的(de)紫紅色小結節,略有(you)觸痛(tong),此即Osler結節;內臟栓塞(sai)可(ke)(ke)(ke)(ke)致脾大、腹痛(tong)、血(xue)尿、便血(xue),有(you)時(shi)脾大很顯著;肺栓塞(sai)可(ke)(ke)(ke)(ke)有(you)胸痛(tong)、咳嗽、咯血(xue)和(he)肺部啰音;腦動脈栓塞(sai)則有(you)頭痛(tong)、嘔(ou)吐(tu)、偏(pian)癱、失語、抽搐甚(shen)至昏迷(mi)等。病(bing)程久者(zhe)可(ke)(ke)(ke)(ke)見杵狀指、趾,但無發(fa)紺(gan)。
同時具有以(yi)上三方面癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)典型(xing)患者不(bu)多,尤其2歲以(yi)下嬰(ying)兒往往以(yi)全身感染癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)為(wei)主,僅少數患兒有栓塞癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)和(或)心臟雜音。
1.血液檢查
血(xue)常規檢查,為(wei)進(jin)行性貧(pin)血(xue),多(duo)(duo)為(wei)正細胞性貧(pin)血(xue)與白(bai)(bai)細胞計(ji)數增多(duo)(duo)、中性粒(li)細胞升高。血(xue)沉增快(kuai)、C反(fan)應蛋白(bai)(bai)陽(yang)性。當合并免疫(yi)復合物介(jie)導的腎小(xiao)球(qiu)(qiu)腎炎、嚴(yan)重心衰或缺氧造成(cheng)紅細胞計(ji)數增多(duo)(duo)癥時,血(xue)清(qing)球(qiu)(qiu)蛋白(bai)(bai)常增多(duo)(duo),甚至清(qing)蛋白(bai)(bai)、球(qiu)(qiu)蛋白(bai)(bai)比例倒(dao)置。免疫(yi)球(qiu)(qiu)蛋白(bai)(bai)升高、γ-球(qiu)(qiu)蛋白(bai)(bai)升高、循環免疫(yi)復合物增高及類風濕(shi)因子陽(yang)性。
2.血培養
血(xue)(xue)細菌培(pei)養(yang)(yang)陽性(xing)是確診感(gan)染性(xing)心(xin)內膜炎的重要(yao)依據,凡原因未(wei)明的發(fa)熱(re)、體溫持續在(zai)1周以(yi)上,且原有心(xin)臟病者(zhe),均應積極(ji)反復多次(ci)進行血(xue)(xue)培(pei)養(yang)(yang),以(yi)提高陽性(xing)率,若血(xue)(xue)培(pei)養(yang)(yang)陽性(xing),尚應做藥物敏(min)感(gan)試(shi)驗。
3.尿液檢查
常有顯微(wei)鏡下血尿和輕(qing)度蛋白(bai)尿。肉眼血尿提示(shi)腎(shen)梗死。紅細(xi)胞管(guan)型和大(da)量蛋白(bai)尿提示(shi)彌漫性腎(shen)小球(qiu)腎(shen)炎(yan)。
4.心電圖
由于心(xin)(xin)肌可(ke)以同時存(cun)在(zai)多種病理改(gai)變(bian),因此可(ke)能出現致命(ming)的(de)室(shi)性(xing)心(xin)(xin)律失常。房顫提示(shi)房室(shi)瓣反流。完(wan)全(quan)房室(shi)傳(chuan)導阻滯(zhi)、右(you)束支(zhi)阻滯(zhi)、左(zuo)前或左(zuo)后分支(zhi)阻滯(zhi)均有報道,提示(shi)心(xin)(xin)肌化膿灶或炎性(xing)反應加(jia)重。
5.超聲心動圖
超聲心(xin)(xin)(xin)動(dong)圖(tu)(tu)檢(jian)查能夠(gou)檢(jian)出直徑大(da)于2mm以上的贅生物(wu),因此對(dui)診(zhen)斷感(gan)染性心(xin)(xin)(xin)內膜炎很有幫助,此外在治療過程(cheng)中超聲心(xin)(xin)(xin)動(dong)圖(tu)(tu)還可(ke)(ke)動(dong)態觀察贅生物(wu)大(da)小、形態、活動(dong)和瓣膜功(gong)能狀態,了(le)解瓣膜損害程(cheng)度,對(dui)決定是(shi)否(fou)做換瓣手(shou)術具有參考價值。該檢(jian)查還可(ke)(ke)發現(xian)原(yuan)有的心(xin)(xin)(xin)臟病(bing)。
6.CT檢查
對懷疑有顱內(nei)病(bing)變(bian)者應(ying)及時做(zuo)CT,了解病(bing)變(bian)的部位范圍。
根據臨(lin)床(chuang)表現及相關檢查做出診斷。
1.抗生素的(de)應用
抗(kang)生(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)的(de)應用是(shi)治療(liao)心內膜(mo)炎最重要(yao)的(de)措施。選(xuan)擇抗(kang)生(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)要(yao)根據致病(bing)菌(jun)(jun)培(pei)養結果或對抗(kang)生(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)的(de)敏(min)感(gan)性(xing)。療(liao)程(cheng)亦要(yao)足(zu)夠長(chang),力求治愈(yu),一般(ban)為4~6周。對臨床高度懷(huai)疑本病(bing),而血培(pei)養反復陰性(xing)者,可憑經驗(yan)按腸球(qiu)菌(jun)(jun)及(ji)金黃(huang)色葡萄(tao)球(qiu)菌(jun)(jun)感(gan)染(ran)(ran),選(xuan)用大(da)劑量青霉素(su)(su)(su)和氨基糖甙類藥物治療(liao)2周,同時(shi)作(zuo)血培(pei)養和血清學檢查(cha),除外真(zhen)菌(jun)(jun)、支原(yuan)體、立克(ke)次體引起的(de)感(gan)染(ran)(ran)。若無效,改用其他殺(sha)菌(jun)(jun)劑藥物,如萬古霉素(su)(su)(su)和頭孢菌(jun)(jun)素(su)(su)(su)。感(gan)染(ran)(ran)心內膜(mo)炎復發時(shi),應再治療(liao),且療(liao)程(cheng)宜適(shi)當延長(chang)。
2.手術治療
下述情況需考慮手(shou)術(shu)治療:
(1)瓣膜(mo)穿孔、破(po)裂、腱(jian)索(suo)離斷,發生難治性(xing)急性(xing)心力(li)衰竭。
(2)人工瓣膜置換術(shu)后感染,內科治療不能控(kong)制。
(3)并發(fa)細菌性動(dong)脈瘤破裂(lie)或(huo)四肢大動(dong)脈栓塞。
(4)先天性(xing)心(xin)(xin)臟病發生(sheng)感染性(xing)心(xin)(xin)內膜炎,經系統治(zhi)療,仍(reng)不能(neng)控(kong)制(zhi)時,手術應在加強支持療法和抗生(sheng)素控(kong)制(zhi)下盡(jin)早進(jin)行。