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感染(ran)(ran)性(xing)心(xin)內膜炎(yan)(yan)（IE）是指(zhi)由細菌(jun)、真菌(jun)和其他微生(sheng)物（如病毒、立克次(ci)體(ti)(ti)(ti)、衣原(yuan)體(ti)(ti)(ti)、螺(luo)旋體(ti)(ti)(ti)等）直接感染(ran)(ran)而(er)產生(sheng)心(xin)瓣膜或心(xin)室(shi)壁內膜的炎(yan)(yan)癥(zheng)，有別(bie)于由于風濕(shi)熱、類風濕(shi)、系統性(xing)紅斑(ban)狼(lang)瘡等所致的非感染(ran)(ran)性(xing)心(xin)內膜炎(yan)(yan)。瓣膜為(wei)最常(chang)受累部(bu)位(wei)，但感染(ran)(ran)可發(fa)生(sheng)在室(shi)間隔(ge)缺損部(bu)位(wei)、腱索(suo)和心(xin)壁內膜。而(er)動(dong)(dong)靜脈(mo)瘺(lou)、動(dong)(dong)脈(mo)瘺(lou)（如動(dong)(dong)脈(mo)導管未閉）或主動(dong)(dong)脈(mo)狹(xia)窄處的感染(ran)(ran)雖屬于動(dong)(dong)脈(mo)內膜炎(yan)(yan)，但臨床(chuang)與病理均類似于感染(ran)(ran)性(xing)心(xin)內膜炎(yan)(yan)。

病因

引起心內膜感染的因素有：

1.病原體侵入血流

引(yin)起菌(jun)血(xue)癥、敗血(xue)癥或膿毒血(xue)癥，并侵襲心內膜(mo)。

2.心瓣膜異常

有利于(yu)病原(yuan)微生物的寄居繁(fan)殖。

3.防御機(ji)制的抑制

腫(zhong)瘤患者(zhe)使(shi)用細(xi)胞毒性(xing)(xing)藥物(wu)(wu)和(he)器(qi)官移植(zhi)患者(zhe)用免(mian)疫抑制(zhi)劑。臨床經(jing)過與病(bing)(bing)(bing)(bing)原微生(sheng)(sheng)物(wu)(wu)有(you)關，病(bing)(bing)(bing)(bing)原微生(sheng)(sheng)物(wu)(wu)包括各種細(xi)菌(jun)(jun)、真菌(jun)(jun)等(deng)。傳統分(fen)為急性(xing)(xing)和(he)亞急性(xing)(xing)兩類，其(qi)(qi)臨床經(jing)過及病(bing)(bing)(bing)(bing)理變(bian)化均有(you)所不同。急性(xing)(xing)感染性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎是由于被累心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)(mo)常有(you)潰瘍形成，故又稱(cheng)為潰瘍性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎。此類心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎起病(bing)(bing)(bing)(bing)急劇，多(duo)由毒力(li)較強的化膿菌(jun)(jun)引(yin)起，其(qi)(qi)中大多(duo)為金黃色(se)葡萄球(qiu)菌(jun)(jun)，其(qi)(qi)次為化膿鏈球(qiu)菌(jun)(jun)。通常病(bing)(bing)(bing)(bing)原菌(jun)(jun)先在機體(ti)某局部引(yin)起化膿性(xing)(xing)炎癥(zheng)（如化膿性(xing)(xing)骨髓炎、癰、產褥熱(re)等(deng)），當機體(ti)抵抗力(li)降低時（如腫(zhong)瘤、心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)手(shou)術、免(mian)疫抑制(zhi)等(deng)）病(bing)(bing)(bing)(bing)原菌(jun)(jun)則侵(qin)(qin)入血(xue)流，引(yin)起敗血(xue)癥(zheng)并侵(qin)(qin)犯心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)(mo)。此型心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎多(duo)發生(sheng)(sheng)在本來(lai)正常的心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)(mo)(mo)上(shang)，多(duo)單(dan)獨侵(qin)(qin)犯主(zhu)動(dong)脈(mo)瓣(ban)，或侵(qin)(qin)犯二尖瓣(ban)。亞急性(xing)(xing)者(zhe)主(zhu)要發生(sheng)(sheng)于器(qi)質性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)，首先為心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)瓣(ban)膜(mo)(mo)(mo)病(bing)(bing)(bing)(bing)，其(qi)(qi)次為先天(tian)性(xing)(xing)血(xue)管病(bing)(bing)(bing)(bing)。

臨床表現

1.疾(ji)病(bing)分(fen)類及表現

根據病程、有無全身中(zhong)毒癥狀和其他臨床表現常(chang)將感染性(xing)(xing)(xing)心內膜炎分為急(ji)性(xing)(xing)(xing)和亞急(ji)性(xing)(xing)(xing)，但(dan)兩者有相當大的重疊性(xing)(xing)(xing)。

（1）急性(xing)(xing)(xing)感(gan)染性(xing)(xing)(xing)心(xin)內膜炎多發生于正常(chang)(chang)的心(xin)臟(zang)。病(bing)原菌(jun)通常(chang)(chang)是高毒(du)力的細菌(jun)，如金葡(pu)菌(jun)或真菌(jun)。起病(bing)往(wang)往(wang)突然，伴(ban)高熱、寒(han)戰，全(quan)身毒(du)血癥癥狀(zhuang)明顯，常(chang)(chang)是全(quan)身嚴重感(gan)染的一部分，病(bing)程多急驟兇險，易掩蓋(gai)急性(xing)(xing)(xing)感(gan)染性(xing)(xing)(xing)心(xin)內膜炎的臨床癥狀(zhuang)。

（2）亞急性感染性心內(nei)膜(mo)炎多(duo)數(shu)起(qi)病緩慢，有全身不(bu)適、疲倦、低熱及體重(zhong)減輕等(deng)非特(te)異性癥狀(zhuang)。少數(shu)以(yi)并發癥形式起(qi)病，如栓塞、不(bu)能解釋的卒中、心瓣膜(mo)病的進行(xing)險加重(zhong)、頑固性心力衰(shuai)竭、腎(shen)小(xiao)球腎(shen)炎和手術后(hou)出現心瓣膜(mo)雜(za)音等(deng)。

（3）病史部分(fen)患者發病前有齲齒、扁(bian)桃體炎、靜脈插管(guan)、介入治療或(huo)心內手術史。

2.常見癥狀(zhuang)特征

（1）感染癥(zheng)狀發熱(re)是(shi)心內(nei)膜炎最常見的癥(zheng)狀。幾乎所(suo)有(you)的患(huan)者(zhe)(zhe)都有(you)過不(bu)同程(cheng)度的發熱(re)、熱(re)型不(bu)規則、熱(re)程(cheng)較長，個別患(huan)者(zhe)(zhe)無發熱(re)。此外患(huan)者(zhe)(zhe)有(you)疲乏、盜汗、食欲減退(tui)、體重減輕、關節(jie)痛、皮(pi)膚蒼白等(deng)表現，病情(qing)進展較慢(man)。

（2）心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)體征80%～85%的患者(zhe)可聞及心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)雜音(yin)，可由(you)基(ji)礎心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)病和（或）心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)膜炎導致瓣(ban)(ban)膜損(sun)害所致。原有的心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)雜音(yin)可因心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)瓣(ban)(ban)膜的贅生(sheng)(sheng)物而發(fa)生(sheng)(sheng)改變，出現粗糙響亮、呈海鷗鳴樣或音(yin)樂樣的雜音(yin)。原無心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)雜音(yin)者(zhe)可出現音(yin)樂樣雜音(yin)，約(yue)一(yi)半患兒由(you)于心(xin)(xin)(xin)(xin)瓣(ban)(ban)膜病變、中毒性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)炎等導致充血性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)力衰竭，出現心(xin)(xin)(xin)(xin)音(yin)低鈍、奔馬律(lv)等。

（3）栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)癥(zheng)狀(zhuang)視栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)部(bu)位的不同而出現不同的臨床表現，一般(ban)發(fa)生于(yu)病(bing)程后(hou)期，但(dan)約1/3的患者(zhe)為首發(fa)癥(zheng)狀(zhuang)。皮(pi)膚栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)可(ke)見散在的小瘀點，指趾(zhi)屈面可(ke)有(you)隆起的紫紅色小結節，略有(you)觸痛，此即Osler結節；內臟栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)可(ke)致脾大(da)(da)、腹痛、血(xue)(xue)尿、便(bian)血(xue)(xue)，有(you)時脾大(da)(da)很顯著；肺(fei)栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)可(ke)有(you)胸痛、咳嗽、咯血(xue)(xue)和肺(fei)部(bu)啰音；腦動脈栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)則有(you)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、抽搐(chu)甚至昏迷等。病(bing)程久者(zhe)可(ke)見杵(chu)狀(zhuang)指、趾(zhi)，但(dan)無發(fa)紺。

同時具有(you)以上三(san)方面(mian)癥狀(zhuang)的典型(xing)患者不多，尤(you)其(qi)2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀(zhuang)為主(zhu)，僅少數(shu)患兒有(you)栓塞(sai)癥狀(zhuang)和（或）心臟雜(za)音。

檢查

1.血液檢查

血(xue)常規(gui)檢查,為進行性貧(pin)血(xue)，多為正細胞(bao)(bao)性貧(pin)血(xue)與白(bai)細胞(bao)(bao)計數(shu)增多、中(zhong)性粒細胞(bao)(bao)升高(gao)。血(xue)沉增快、C反應蛋白(bai)陽性。當合(he)并免疫復合(he)物介導的腎小(xiao)球(qiu)腎炎、嚴重心(xin)衰或(huo)缺氧造成紅細胞(bao)(bao)計數(shu)增多癥時，血(xue)清(qing)球(qiu)蛋白(bai)常增多，甚至清(qing)蛋白(bai)、球(qiu)蛋白(bai)比(bi)例倒(dao)置。免疫球(qiu)蛋白(bai)升高(gao)、γ-球(qiu)蛋白(bai)升高(gao)、循環免疫復合(he)物增高(gao)及類風(feng)濕因(yin)子陽性。

2.血培養

血細菌培養(yang)陽(yang)性是確診感(gan)染性心(xin)內(nei)膜(mo)炎(yan)的(de)重要(yao)依據，凡原(yuan)因(yin)未明的(de)發熱、體溫持續在1周以(yi)上，且原(yuan)有心(xin)臟病者，均應(ying)積極反(fan)復多次進行血培養(yang)，以(yi)提高陽(yang)性率，若血培養(yang)陽(yang)性，尚(shang)應(ying)做藥物敏感(gan)試驗(yan)。

3.尿液檢查

常有顯微鏡下血(xue)尿和(he)輕度蛋(dan)白(bai)尿。肉眼血(xue)尿提(ti)(ti)示(shi)腎梗死。紅(hong)細(xi)胞管型和(he)大量蛋(dan)白(bai)尿提(ti)(ti)示(shi)彌漫性腎小球腎炎。

4.心電圖

由于心(xin)(xin)肌可以同時存(cun)在多種病理改變，因此可能出現(xian)致(zhi)命(ming)的室(shi)性心(xin)(xin)律失常。房顫提(ti)示房室(shi)瓣反流。完(wan)全房室(shi)傳導阻滯(zhi)、右束(shu)支(zhi)阻滯(zhi)、左前或左后分支(zhi)阻滯(zhi)均有報道(dao)，提(ti)示心(xin)(xin)肌化膿灶(zao)或炎性反應加重。

5.超聲心動圖

超(chao)聲心動(dong)圖(tu)檢(jian)查(cha)能(neng)夠檢(jian)出直徑大(da)(da)于(yu)2mm以上的(de)贅生物，因此對診斷感染(ran)性心內(nei)膜炎很有幫(bang)助，此外在治療過(guo)程(cheng)中(zhong)超(chao)聲心動(dong)圖(tu)還(huan)可動(dong)態(tai)觀察贅生物大(da)(da)小、形態(tai)、活動(dong)和瓣(ban)膜功(gong)能(neng)狀(zhuang)態(tai)，了解瓣(ban)膜損害程(cheng)度(du)，對決定是否(fou)做換瓣(ban)手(shou)術(shu)具有參(can)考價值。該檢(jian)查(cha)還(huan)可發現原(yuan)有的(de)心臟病。

6.CT檢查

對(dui)懷疑有顱內病變者應及時做CT，了解(jie)病變的部位范圍。

診斷

根(gen)據臨床表現(xian)及相關檢查做出診斷。

治療

1.抗(kang)生素的應用

抗(kang)生(sheng)素的應用是治(zhi)療(liao)心內(nei)膜炎最重要(yao)的措施。選(xuan)擇抗(kang)生(sheng)素要(yao)根據致病菌(jun)(jun)培養(yang)結果或對(dui)抗(kang)生(sheng)素的敏(min)感(gan)性(xing)。療(liao)程(cheng)亦要(yao)足夠(gou)長，力求治(zhi)愈，一(yi)般為4～6周(zhou)(zhou)。對(dui)臨床高度懷疑本病，而血(xue)培養(yang)反復(fu)陰(yin)性(xing)者，可憑(ping)經(jing)驗(yan)按腸球菌(jun)(jun)及金(jin)黃色(se)葡萄(tao)球菌(jun)(jun)感(gan)染，選(xuan)用大(da)劑量青霉素和氨基糖(tang)甙類藥(yao)物治(zhi)療(liao)2周(zhou)(zhou)，同時作血(xue)培養(yang)和血(xue)清學檢查，除(chu)外(wai)真菌(jun)(jun)、支原體(ti)、立克次體(ti)引起的感(gan)染。若無效(xiao)，改(gai)用其他殺菌(jun)(jun)劑藥(yao)物，如萬古(gu)霉素和頭孢菌(jun)(jun)素。感(gan)染心內(nei)膜炎復(fu)發時，應再治(zhi)療(liao)，且(qie)療(liao)程(cheng)宜適(shi)當延長。

2.手術治療

下述情況需考慮手術治(zhi)療：

（1）瓣膜穿(chuan)孔、破裂、腱索離(li)斷，發生難(nan)治性(xing)急性(xing)心(xin)力(li)衰竭。

（2）人工瓣膜置換術后感(gan)染(ran)，內科(ke)治療不能控制。

（3）并發細(xi)菌性(xing)動脈瘤破裂或四肢大動脈栓(shuan)塞。

（4）先天性心臟病發(fa)生(sheng)感染性心內(nei)膜(mo)炎，經(jing)系統(tong)治(zhi)療，仍不能(neng)控制時，手術應在(zai)加強(qiang)支持療法(fa)和抗生(sheng)素控制下盡(jin)早進行。