內(nei)翻(fan)性乳頭(tou)狀瘤是(shi)鼻腔鼻竇常(chang)見的(de)(de)良(liang)性腫(zhong)瘤之(zhi)。該(gai)病(bing)屬于乳頭(tou)狀瘤的(de)(de)一種，約占鼻腔鼻竇乳頭(tou)狀瘤的(de)(de)70%，約占全部鼻腔鼻竇腫(zhong)瘤的(de)(de)0.5%～4%。內(nei)翻(fan)性乳頭(tou)狀瘤雖是(shi)一種良(liang)性腫(zhong)瘤，但其特(te)有的(de)(de)術后復發(fa)及惡變(bian)傾向使得該(gai)病(bing)擁(yong)有區別于其他(ta)鼻腔鼻竇良(liang)性腫(zhong)瘤的(de)(de)鮮(xian)明特(te)征。治療(liao)上則以(yi)手術切(qie)除為主(zhu)，務(wu)求徹(che)底切(qie)除病(bing)變(bian)以(yi)減少復發(fa)可(ke)能。
本(ben)病(bing)病(bing)因尚不清楚(chu)，多(duo)(duo)數(shu)學者(zhe)認(ren)為(wei)是(shi)一(yi)種良性(xing)(xing)(xing)型的(de)(de)(de)(de)真性(xing)(xing)(xing)腫瘤(liu)，因為(wei)它容(rong)易復發和(he)惡變成(cheng)癌(ai)，少數(shu)認(ren)為(wei)與炎癥刺激和(he)上皮化(hua)生以及病(bing)毒感染(ran)有(you)(you)關(guan)。嚴格來說，鼻(bi)內(nei)翻(fan)性(xing)(xing)(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀瘤(liu)的(de)(de)(de)(de)發生為(wei)多(duo)(duo)因素(su)、多(duo)(duo)階段作(zuo)(zuo)用的(de)(de)(de)(de)結果。人乳(ru)頭(tou)(tou)狀瘤(liu)病(bing)毒（HPV）被認(ren)為(wei)與鼻(bi)內(nei)翻(fan)性(xing)(xing)(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀瘤(liu)的(de)(de)(de)(de)發病(bing)有(you)(you)密切關(guan)系。此(ci)外(wai)，環(huan)境因素(su)、病(bing)毒感染(ran)、炎癥刺激、變態反(fan)應(ying)的(de)(de)(de)(de)作(zuo)(zuo)用均可以導(dao)致鼻(bi)內(nei)翻(fan)性(xing)(xing)(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀瘤(liu)的(de)(de)(de)(de)發生。但環(huan)境因素(su)的(de)(de)(de)(de)作(zuo)(zuo)用機制有(you)(you)待(dai)進(jin)一(yi)步探(tan)究，炎癥細胞的(de)(de)(de)(de)增(zeng)多(duo)(duo)是(shi)引起(qi)鼻(bi)內(nei)翻(fan)性(xing)(xing)(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀瘤(liu)的(de)(de)(de)(de)原因還是(shi)其表現之一(yi)也需探(tan)索，EB病(bing)毒在鼻(bi)內(nei)翻(fan)性(xing)(xing)(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀瘤(liu)中起(qi)到(dao)的(de)(de)(de)(de)作(zuo)(zuo)用尚存在爭議，需要進(jin)一(yi)步研究。吸煙、環(huan)境暴(bao)露(lu)對其作(zuo)(zuo)用也有(you)(you)報(bao)道。
1.好發群體
兩項流(liu)行病(bing)學研(yan)究表明，內(nei)翻性乳(ru)頭(tou)狀(zhuang)瘤在(zai)人群中(zhong)患(huan)病(bing)率為0.2/100000和0.6/100000，男女比例在(zai)3:1～5:1，年齡范圍可在(zai)6～89歲間，中(zhong)年男性多(duo)見（50～70歲，平均約54歲）。
2.發生部位
大多(duo)(duo)數為單側病變，雙側罕(han)見(jian)。內翻性乳頭(tou)狀瘤(liu)的瘤(liu)體常(chang)(chang)見(jian)于鼻(bi)腔(qiang)，累(lei)及(ji)鼻(bi)腔(qiang)外側壁(bi)多(duo)(duo)見(jian)，其(qi)次是上(shang)頜竇(dou)和篩竇(dou)，累(lei)及(ji)蝶(die)竇(dou)、額竇(dou)和鼻(bi)中隔的較(jiao)少。絕大多(duo)(duo)數內翻性乳頭(tou)狀瘤(liu)僅有(you)一個原發部位(wei)。晚期累(lei)及(ji)多(duo)(duo)個部位(wei)，常(chang)(chang)難以分(fen)辨原發部位(wei)。
3.臨床癥狀
患者(zhe)常表現為鼻(bi)塞及鼻(bi)內腫(zhong)塊(kuai)，可(ke)(ke)伴有(you)流涕，有(you)時帶血，也可(ke)(ke)有(you)頭面部(bu)(bu)疼痛和(he)(he)嗅覺異常等；隨著(zhu)腫(zhong)瘤擴大和(he)(he)累及部(bu)(bu)位(wei)不同，可(ke)(ke)出(chu)現相應(ying)的癥狀(zhuang)和(he)(he)體征。檢查(cha)見腫(zhong)瘤外觀呈乳頭樣，表面顆粒狀(zhuang)不光(guang)滑，色(se)粉紅，質較硬，觸之易出(chu)血，病變可(ke)(ke)來源于鼻(bi)竇黏(nian)膜(mo)，向(xiang)前脫出(chu)至(zhi)鼻(bi)腔，向(xiang)后延伸至(zhi)鼻(bi)咽及口咽部(bu)(bu)。
1.鼻科檢查
（1）前(qian)鼻(bi)鏡(jing)檢查病變位于單側鼻(bi)腔，可見(jian)中鼻(bi)道或嗅裂處新生腫物(wu)，表面不平(ping)，觸之較硬，易出血。
（2）鼻內鏡(jing)(jing)檢查(cha)可以鼻內鏡(jing)(jing)探查(cha)腫物范圍、來源，是否有蒂(di)，并判斷鼻咽部黏膜(mo)是否光滑，腫物脫垂情況，為手術治(zhi)療提供線索。
2.輔助檢查
（1）鼻竇CT檢查判斷(duan)腫物累及范圍，鼻腔及鼻竇骨骼發育狀(zhuang)況(kuang)，以(yi)選(xuan)擇(ze)合適手(shou)術(shu)路(lu)徑。
（2）鼻竇磁(ci)共振掃描磁(ci)共振檢查(cha)對于腫瘤的判斷(duan)有一定優勢，可以了解腫瘤分布范圍，血液供應狀況，另外(wai)根據增強(qiang)掃描的強(qiang)化狀況也可以一定程度上對腫瘤良惡(e)性進行(xing)初步(bu)鑒(jian)別。
（3）頸部(bu)、腹部(bu)超聲判斷淋巴(ba)結及遠處器官轉移狀況。
（4）活組(zu)織檢查為鼻內翻(fan)性(xing)乳(ru)頭狀瘤確診的(de)“金標準”。
根(gen)據典型臨(lin)床表現及相關檢查即可診斷。
1.鼻息肉
鼻息肉(rou)(rou)一般有(you)(you)變(bian)態反(fan)(fan)應(ying)及感(gan)染(ran)史(shi)，病(bing)變(bian)多(duo)(duo)(duo)為(wei)(wei)雙側(ce)，無性(xing)別差異，多(duo)(duo)(duo)為(wei)(wei)青年或(huo)(huo)中年發(fa)(fa)病(bing)，組(zu)織病(bing)理表現(xian)(xian)為(wei)(wei)：基底(di)膜透明或(huo)(huo)增(zeng)厚，有(you)(you)黏液分泌腺體，有(you)(you)嗜(shi)酸性(xing)粒細(xi)胞(bao)(bao)及炎性(xing)細(xi)胞(bao)(bao)。而本病(bing)則無變(bian)態反(fan)(fan)應(ying)史(shi)，多(duo)(duo)(duo)為(wei)(wei)單側(ce)，男(nan)性(xing)較多(duo)(duo)(duo)見，老年居多(duo)(duo)(duo)，組(zu)織病(bing)理表現(xian)(xian)為(wei)(wei)基底(di)膜正常，無腺體及嗜(shi)酸性(xing)粒細(xi)胞(bao)(bao)。凡遇40歲(sui)以上單側(ce)鼻息肉(rou)(rou)患者(zhe)，伴有(you)(you)血涕(ti)，術(shu)中易出血，術(shu)后(hou)易復發(fa)(fa)時，應(ying)進行X線拍片或(huo)(huo)CT掃(sao)描(miao)。對患有(you)(you)鼻息肉(rou)(rou)的成(cheng)年人(ren)手術(shu)切除后(hou)，應(ying)將所有(you)(you)息肉(rou)(rou)樣(yang)組(zu)織送病(bing)理檢(jian)查(cha)，以防誤診(zhen)。
2.上頜竇鱗狀細胞癌
為鼻腔鼻竇惡性腫瘤中最(zui)常見的類型，病變來源于上(shang)頜竇，向外侵襲(xi)性生長，累及(ji)鼻腔時可(ke)有類似內翻性乳頭狀瘤之腫物形(xing)態，亦有鼻堵、流(liu)涕、鼻出(chu)血等癥狀，但癌(ai)腫組(zu)織常較糟脆(cui)，分界不清，觸之易出(chu)血，多合(he)并(bing)骨質破壞(huai)及(ji)鄰近器官組(zu)織受侵，如侵犯眶(kuang)內可(ke)致眼球活動障礙及(ji)視力下降等，影像學檢查可(ke)協助鑒別。
3.惡性淋巴瘤
為血液(ye)系(xi)統惡性病(bing)變(bian)，為全身疾病(bing)，病(bing)變(bian)的鼻(bi)部改變(bian)可(ke)呈現腫物外(wai)觀(guan)，多來源于(yu)鼻(bi)竇黏膜，可(ke)向(xiang)外(wai)膨脹(zhang)性生長(chang)至鼻(bi)腔，腫物可(ke)呈魚肉樣外(wai)觀(guan)，較(jiao)脆，不易出血，影像學檢查(cha)亦(yi)可(ke)見到骨(gu)質破壞(huai)，確診須活檢病(bing)理及(ji)骨(gu)髓檢查(cha)。
以手(shou)術治療(liao)為主，手(shou)術務求(qiu)徹底，對其基底及浸(jin)潤組織周(zhou)圍的正常組織應切除足夠的安(an)全界(jie)。此瘤對放療(liao)不(bu)敏感。
1.鼻(bi)側切(qie)開上頜(he)骨切(qie)除等(deng)鼻(bi)外進(jin)路
鼻側切(qie)開(kai)后(hou)完全切(qie)除(chu)鼻腔瘤體及周圍黏膜，開(kai)放篩竇(dou)(dou)(dou)，刮(gua)除(chu)竇(dou)(dou)(dou)內(nei)(nei)(nei)黏膜，侵(qin)犯(fan)額(e)(e)竇(dou)(dou)(dou)者(zhe)(zhe)適當向上延(yan)長(chang)切(qie)口(kou)，擴大額(e)(e)隱(yin)窩開(kai)口(kou)，切(qie)除(chu)竇(dou)(dou)(dou)內(nei)(nei)(nei)黏膜。侵(qin)犯(fan)蝶竇(dou)(dou)(dou)者(zhe)(zhe)徹底(di)刮(gua)除(chu)蝶竇(dou)(dou)(dou)內(nei)(nei)(nei)病變。適應證：單側鼻竇(dou)(dou)(dou)全部(bu)受(shou)(shou)累，伴有或(huo)(huo)不伴鼻咽部(bu)、眼眶(kuang)和面頰部(bu)軟(ruan)組織等受(shou)(shou)累，或(huo)(huo)者(zhe)(zhe)上頜竇(dou)(dou)(dou)大部(bu)或(huo)(huo)全部(bu)受(shou)(shou)累年齡(ling)較(jiao)大者(zhe)(zhe)，反復(fu)復(fu)發的(de)病例或(huo)(huo)疑有局部(bu)惡變者(zhe)(zhe)。鼻外進路手術在(zai)鼻內(nei)(nei)(nei)鏡的(de)輔助下能(neng)取得更好的(de)效果。
2.鼻內鏡手術
適用于鼻(bi)內鏡下(xia)能清楚的暴露病變(bian)部(bu)(bu)位(wei)(wei)者。腫物(wu)位(wei)(wei)于上頜(he)竇(dou)：切除鉤突，篩(shai)(shai)泡(pao)，擴大上頜(he)竇(dou)自然口，充分暴露竇(dou)腔各壁(bi)，切除全(quan)部(bu)(bu)腫瘤及(ji)部(bu)(bu)分正(zheng)常(chang)(chang)組織至留有足(zu)夠安(an)全(quan)界，如骨質受侵(qin)(qin)(qin)，應以骨鉆(zhan)切除部(bu)(bu)分上頜(he)竇(dou)骨質。腫物(wu)位(wei)(wei)于篩(shai)(shai)竇(dou)：開(kai)放所有腫物(wu)侵(qin)(qin)(qin)犯篩(shai)(shai)房，開(kai)放部(bu)(bu)分正(zheng)常(chang)(chang)氣房至留有足(zu)夠安(an)全(quan)界，注(zhu)意保護(hu)眶內壁(bi)及(ji)腦(nao)板(ban)(ban)。腫物(wu)侵(qin)(qin)(qin)犯額竇(dou)：行(xing)額竇(dou)DraftII或(huo)DraftIII行(xing)術式，徹底切除腫瘤，并充分擴大額竇(dou)開(kai)口，注(zhu)意保護(hu)腦(nao)板(ban)(ban)及(ji)眶板(ban)(ban)。腫物(wu)侵(qin)(qin)(qin)犯蝶竇(dou)：徹底切除蝶竇(dou)內病變(bian)，注(zhu)意保護(hu)腦(nao)板(ban)(ban)、頸內動(dong)脈及(ji)視神經(jing)。在以上的各種(zhong)情況中(zhong)，視鼻(bi)腔外(wai)側(ce)壁(bi)受侵(qin)(qin)(qin)情況部(bu)(bu)分或(huo)全(quan)部(bu)(bu)切除鼻(bi)腔外(wai)側(ce)壁(bi)及(ji)下(xia)鼻(bi)甲和部(bu)(bu)分中(zhong)鼻(bi)甲。
3.鼻內鏡聯合柯-陸進路手術
切除(chu)鉤(gou)突，篩泡，充分(fen)開放篩竇，部分(fen)或全部切除(chu)鼻腔外(wai)側(ce)壁(bi)及下(xia)鼻甲，柯-陸(lu)進路切除(chu)上(shang)頜(he)竇內(nei)病變及黏(nian)膜組織。適(shi)應證(zheng)：在單純(chun)鼻內(nei)鏡手術的(de)基礎上(shang)，上(shang)頜(he)竇內(nei)側(ce)壁(bi)受(shou)累或上(shang)頜(he)竇大部分(fen)受(shou)累但年齡較輕者。
參考資料
1.閻艾慧，寧博，姜(jiang)菲(fei)菲(fei)，姜(jiang)學(xue)鈞．鼻及鼻竇內翻性乳頭(tou)狀瘤的診治：中國耳鼻咽喉頭(tou)頸外科(ke)，2007：第14卷，第6期．
2.黃(huang)選兆，汪吉寶(bao)主(zhu)編(bian)．乳(ru)頭狀瘤.實用耳(er)鼻咽喉頭頸外(wai)科學．北(bei)京：人民衛生出版社，2007：236-237．
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