內翻性(xing)乳頭(tou)狀(zhuang)(zhuang)瘤(liu)是(shi)鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)(dou)常(chang)見的良性(xing)腫瘤(liu)之。該(gai)病屬(shu)于乳頭(tou)狀(zhuang)(zhuang)瘤(liu)的一種,約占(zhan)鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)(dou)乳頭(tou)狀(zhuang)(zhuang)瘤(liu)的70%,約占(zhan)全(quan)部鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)(dou)腫瘤(liu)的0.5%~4%。內翻性(xing)乳頭(tou)狀(zhuang)(zhuang)瘤(liu)雖是(shi)一種良性(xing)腫瘤(liu),但其特有(you)的術后復發(fa)及惡變傾(qing)向使得該(gai)病擁有(you)區(qu)別(bie)于其他鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)(dou)良性(xing)腫瘤(liu)的鮮明特征(zheng)。治(zhi)療上(shang)則以手術切除為主,務求徹底切除病變以減少復發(fa)可(ke)能。
本病病因尚不清(qing)楚,多數學者認為(wei)是一(yi)種良性(xing)型(xing)的(de)真性(xing)腫瘤(liu)(liu)(liu)(liu),因為(wei)它容易復發和(he)惡變成(cheng)癌(ai),少數認為(wei)與(yu)炎(yan)癥(zheng)刺激(ji)和(he)上皮化(hua)生以(yi)及病毒(du)感(gan)染有(you)關。嚴格來說,鼻(bi)內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)的(de)發生為(wei)多因素(su)、多階段作用的(de)結(jie)果。人(ren)乳(ru)頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)病毒(du)(HPV)被認為(wei)與(yu)鼻(bi)內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)的(de)發病有(you)密切關系。此外,環境因素(su)、病毒(du)感(gan)染、炎(yan)癥(zheng)刺激(ji)、變態反應的(de)作用均可(ke)以(yi)導致鼻(bi)內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)的(de)發生。但環境因素(su)的(de)作用機(ji)制有(you)待進一(yi)步探(tan)究,炎(yan)癥(zheng)細胞的(de)增多是引起(qi)鼻(bi)內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)的(de)原因還(huan)是其表現之一(yi)也需探(tan)索(suo),EB病毒(du)在(zai)鼻(bi)內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)中起(qi)到的(de)作用尚存(cun)在(zai)爭議,需要進一(yi)步研究。吸煙、環境暴露對其作用也有(you)報道。
1.好發群體
兩(liang)項流行病學(xue)研究表明,內翻(fan)性(xing)(xing)乳頭(tou)狀瘤在(zai)(zai)人群中患病率為0.2/100000和0.6/100000,男(nan)女比例在(zai)(zai)3:1~5:1,年齡范圍可在(zai)(zai)6~89歲間,中年男(nan)性(xing)(xing)多見(50~70歲,平均約54歲)。
2.發生部位
大(da)多(duo)數(shu)為單側(ce)病(bing)變,雙側(ce)罕(han)見(jian)。內翻性(xing)乳頭狀瘤(liu)的(de)瘤(liu)體(ti)常見(jian)于鼻(bi)腔,累(lei)及(ji)鼻(bi)腔外(wai)側(ce)壁(bi)多(duo)見(jian),其次是上頜竇(dou)和篩(shai)竇(dou),累(lei)及(ji)蝶竇(dou)、額竇(dou)和鼻(bi)中隔(ge)的(de)較少。絕(jue)大(da)多(duo)數(shu)內翻性(xing)乳頭狀瘤(liu)僅有一個原發(fa)(fa)部(bu)位(wei)。晚(wan)期累(lei)及(ji)多(duo)個部(bu)位(wei),常難以(yi)分辨原發(fa)(fa)部(bu)位(wei)。
3.臨床癥狀
患者常表現為鼻(bi)塞及(ji)鼻(bi)內腫塊,可(ke)伴(ban)有(you)流涕,有(you)時帶血(xue),也可(ke)有(you)頭面(mian)部疼痛和嗅覺(jue)異常等;隨(sui)著腫瘤(liu)擴大和累及(ji)部位不(bu)同,可(ke)出現相應(ying)的癥狀和體(ti)征。檢查見腫瘤(liu)外觀呈乳頭樣,表面(mian)顆(ke)粒狀不(bu)光滑,色粉紅(hong),質較(jiao)硬,觸之易(yi)出血(xue),病(bing)變可(ke)來(lai)源于鼻(bi)竇黏膜(mo),向前脫(tuo)出至(zhi)鼻(bi)腔,向后(hou)延伸至(zhi)鼻(bi)咽及(ji)口咽部。
1.鼻科檢查
(1)前鼻(bi)(bi)鏡檢查病變位于單側鼻(bi)(bi)腔,可(ke)見中鼻(bi)(bi)道或嗅裂(lie)處新生腫物,表面不平(ping),觸之(zhi)較硬,易(yi)出血(xue)。
(2)鼻內鏡檢查可以鼻內鏡探查腫物范(fan)圍、來(lai)源,是否有蒂,并判斷(duan)鼻咽部黏(nian)膜是否光(guang)滑,腫物脫垂情況(kuang),為手術治療提供線索。
2.輔助檢查
(1)鼻(bi)竇CT檢(jian)查判(pan)斷(duan)腫物累及范圍(wei),鼻(bi)腔及鼻(bi)竇骨骼(ge)發育狀況,以選擇合適手術路徑。
(2)鼻(bi)竇磁共(gong)振掃描(miao)磁共(gong)振檢(jian)查對(dui)于腫瘤(liu)的判斷有一(yi)定優勢(shi),可(ke)(ke)以了(le)解腫瘤(liu)分布(bu)范(fan)圍,血液供應(ying)狀況(kuang),另外根據(ju)增強(qiang)掃描(miao)的強(qiang)化狀況(kuang)也可(ke)(ke)以一(yi)定程(cheng)度(du)上對(dui)腫瘤(liu)良惡性進行初步鑒別。
(3)頸部(bu)、腹部(bu)超聲判斷淋巴結及遠處(chu)器官轉移狀況。
(4)活組織檢查(cha)為鼻內翻(fan)性乳頭狀瘤確診的“金標準”。
根據典型臨床表現及相關檢查即可診斷。
1.鼻息肉
鼻(bi)(bi)息(xi)肉(rou)一般有變態反應(ying)及(ji)感染史(shi),病(bing)(bing)變多(duo)(duo)為(wei)(wei)雙側(ce),無(wu)性別差異,多(duo)(duo)為(wei)(wei)青(qing)年或中年發(fa)病(bing)(bing),組(zu)織病(bing)(bing)理表現為(wei)(wei):基底膜(mo)透明或增(zeng)厚,有黏液分泌腺體,有嗜(shi)(shi)酸性粒(li)細胞及(ji)炎性細胞。而(er)本病(bing)(bing)則無(wu)變態反應(ying)史(shi),多(duo)(duo)為(wei)(wei)單側(ce),男性較多(duo)(duo)見(jian),老年居(ju)多(duo)(duo),組(zu)織病(bing)(bing)理表現為(wei)(wei)基底膜(mo)正(zheng)常,無(wu)腺體及(ji)嗜(shi)(shi)酸性粒(li)細胞。凡(fan)遇40歲(sui)以(yi)上單側(ce)鼻(bi)(bi)息(xi)肉(rou)患(huan)者,伴有血(xue)涕(ti),術中易出血(xue),術后(hou)易復發(fa)時,應(ying)進行X線拍片或CT掃描。對患(huan)有鼻(bi)(bi)息(xi)肉(rou)的(de)成年人手術切除后(hou),應(ying)將所(suo)有息(xi)肉(rou)樣組(zu)織送病(bing)(bing)理檢查,以(yi)防(fang)誤診。
2.上(shang)頜竇鱗狀細胞(bao)癌
為鼻(bi)腔鼻(bi)竇惡(e)性(xing)(xing)腫(zhong)瘤中最常(chang)見的類型,病變來源于上(shang)頜竇,向外侵襲(xi)性(xing)(xing)生(sheng)長,累及(ji)鼻(bi)腔時可有(you)類似(si)內翻性(xing)(xing)乳頭狀瘤之(zhi)(zhi)腫(zhong)物形態(tai),亦有(you)鼻(bi)堵、流(liu)涕(ti)、鼻(bi)出(chu)(chu)血等癥狀,但癌腫(zhong)組織常(chang)較糟脆,分界不清,觸之(zhi)(zhi)易出(chu)(chu)血,多(duo)合并骨質破壞及(ji)鄰近器(qi)官組織受(shou)侵,如(ru)侵犯(fan)眶內可致眼球(qiu)活動障礙及(ji)視力(li)下(xia)降等,影像學檢查(cha)可協(xie)助鑒別。
3.惡性淋巴瘤
為血液系(xi)統惡性病變(bian),為全身(shen)疾(ji)病,病變(bian)的鼻部(bu)改變(bian)可(ke)呈(cheng)(cheng)現(xian)腫物外觀,多(duo)來源于鼻竇黏膜,可(ke)向外膨脹(zhang)性生長至(zhi)鼻腔,腫物可(ke)呈(cheng)(cheng)魚肉(rou)樣外觀,較脆,不易出血,影像學(xue)檢(jian)查亦可(ke)見到(dao)骨(gu)質(zhi)破壞(huai),確診須活檢(jian)病理及骨(gu)髓檢(jian)查。
以手術(shu)治療為主,手術(shu)務求徹底,對(dui)其基(ji)底及浸(jin)潤組織周(zhou)圍(wei)的正常組織應切除足(zu)夠的安全界。此瘤對(dui)放(fang)療不敏感(gan)。
1.鼻(bi)側(ce)切開(kai)上頜骨(gu)切除等鼻(bi)外(wai)進路
鼻(bi)側(ce)切開(kai)后完全切除(chu)(chu)鼻(bi)腔瘤體及周(zhou)圍黏膜(mo),開(kai)放篩竇(dou),刮除(chu)(chu)竇(dou)內(nei)黏膜(mo),侵(qin)犯(fan)額(e)竇(dou)者(zhe)適當向(xiang)上延長切口,擴(kuo)大額(e)隱窩開(kai)口,切除(chu)(chu)竇(dou)內(nei)黏膜(mo)。侵(qin)犯(fan)蝶竇(dou)者(zhe)徹底刮除(chu)(chu)蝶竇(dou)內(nei)病(bing)變。適應證:單側(ce)鼻(bi)竇(dou)全部(bu)(bu)受(shou)累,伴有或(huo)(huo)(huo)不伴鼻(bi)咽部(bu)(bu)、眼眶和面頰(jia)部(bu)(bu)軟組織等受(shou)累,或(huo)(huo)(huo)者(zhe)上頜竇(dou)大部(bu)(bu)或(huo)(huo)(huo)全部(bu)(bu)受(shou)累年齡(ling)較大者(zhe),反復(fu)復(fu)發的(de)病(bing)例(li)或(huo)(huo)(huo)疑(yi)有局部(bu)(bu)惡變者(zhe)。鼻(bi)外進路手術在鼻(bi)內(nei)鏡的(de)輔助(zhu)下能取得更好的(de)效果(guo)。
2.鼻內鏡手術
適用于(yu)(yu)鼻(bi)內鏡下能清(qing)楚的暴(bao)露病變部(bu)(bu)位(wei)者。腫(zhong)物(wu)(wu)位(wei)于(yu)(yu)上頜竇(dou)(dou):切除(chu)鉤突(tu),篩泡,擴(kuo)大上頜竇(dou)(dou)自然口,充(chong)分(fen)(fen)(fen)暴(bao)露竇(dou)(dou)腔(qiang)各(ge)壁(bi),切除(chu)全部(bu)(bu)腫(zhong)瘤(liu)及部(bu)(bu)分(fen)(fen)(fen)正常組織(zhi)至留(liu)有(you)足(zu)夠安(an)全界,如骨質(zhi)(zhi)受侵(qin)(qin)(qin)(qin),應以骨鉆切除(chu)部(bu)(bu)分(fen)(fen)(fen)上頜竇(dou)(dou)骨質(zhi)(zhi)。腫(zhong)物(wu)(wu)位(wei)于(yu)(yu)篩竇(dou)(dou):開放所有(you)腫(zhong)物(wu)(wu)侵(qin)(qin)(qin)(qin)犯(fan)篩房,開放部(bu)(bu)分(fen)(fen)(fen)正常氣房至留(liu)有(you)足(zu)夠安(an)全界,注意(yi)保護眶(kuang)(kuang)內壁(bi)及腦板。腫(zhong)物(wu)(wu)侵(qin)(qin)(qin)(qin)犯(fan)額(e)竇(dou)(dou):行額(e)竇(dou)(dou)DraftII或DraftIII行術式(shi),徹底切除(chu)腫(zhong)瘤(liu),并充(chong)分(fen)(fen)(fen)擴(kuo)大額(e)竇(dou)(dou)開口,注意(yi)保護腦板及眶(kuang)(kuang)板。腫(zhong)物(wu)(wu)侵(qin)(qin)(qin)(qin)犯(fan)蝶竇(dou)(dou):徹底切除(chu)蝶竇(dou)(dou)內病變,注意(yi)保護腦板、頸(jing)內動脈(mo)及視神(shen)經。在以上的各(ge)種情況(kuang)中,視鼻(bi)腔(qiang)外(wai)側(ce)壁(bi)受侵(qin)(qin)(qin)(qin)情況(kuang)部(bu)(bu)分(fen)(fen)(fen)或全部(bu)(bu)切除(chu)鼻(bi)腔(qiang)外(wai)側(ce)壁(bi)及下鼻(bi)甲(jia)和部(bu)(bu)分(fen)(fen)(fen)中鼻(bi)甲(jia)。
3.鼻內鏡聯合(he)柯-陸(lu)進(jin)路手術
切除(chu)鉤突(tu),篩泡,充分(fen)開放篩竇(dou),部(bu)分(fen)或全部(bu)切除(chu)鼻腔(qiang)外側(ce)壁及(ji)下鼻甲,柯-陸(lu)進路切除(chu)上(shang)頜(he)(he)竇(dou)內(nei)病變(bian)及(ji)黏(nian)膜(mo)組織。適(shi)應證:在單(dan)純(chun)鼻內(nei)鏡手術的基礎(chu)上(shang),上(shang)頜(he)(he)竇(dou)內(nei)側(ce)壁受累或上(shang)頜(he)(he)竇(dou)大部(bu)分(fen)受累但年(nian)齡較(jiao)輕者。
參考資料
1.閻艾(ai)慧,寧博,姜菲菲,姜學鈞.鼻(bi)及鼻(bi)竇內(nei)翻性(xing)乳(ru)頭(tou)狀瘤的診治:中(zhong)國耳鼻(bi)咽喉(hou)頭(tou)頸外科,2007:第(di)(di)14卷,第(di)(di)6期.
2.黃選兆,汪(wang)吉(ji)寶主編.乳頭(tou)狀瘤.實用耳鼻咽喉(hou)頭(tou)頸外科學.北京(jing):人民衛生(sheng)出版社,2007:236-237.