妊娠(shen)(shen)期間的糖尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)有(you)(you)兩種情況,一(yi)種為(wei)(wei)妊娠(shen)(shen)前已確診(zhen)(zhen)患(huan)糖尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing),稱“糖尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)合并妊娠(shen)(shen)”;另一(yi)種為(wei)(wei)妊娠(shen)(shen)前糖代(dai)謝(xie)(xie)正常或有(you)(you)潛在(zai)糖耐(nai)量減退、妊娠(shen)(shen)期才出現或確診(zhen)(zhen)的糖尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing),又稱為(wei)(wei)“妊娠(shen)(shen)期糖尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)(GDM)”。糖尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)孕婦(fu)中(zhong)80%以上為(wei)(wei)GDM,糖尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)合并妊娠(shen)(shen)者不足(zu)20%。GDM發(fa)生率(lv)世界各國報道為(wei)(wei)1%~14%,我國發(fa)生率(lv)為(wei)(wei)1%~5%,近年有(you)(you)明(ming)顯增(zeng)(zeng)高趨勢。GDM患(huan)者糖代(dai)謝(xie)(xie)多數于產后(hou)能恢復正常,但將(jiang)來患(huan)II型糖尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)機(ji)會(hui)增(zeng)(zeng)加(jia)。糖尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)孕婦(fu)的臨床經過復雜,母子都有(you)(you)風險,應該給予重(zhong)視。
在妊(ren)娠(shen)(shen)早(zao)、中(zhong)期(qi),隨孕(yun)(yun)周的增(zeng)(zeng)加(jia),胎(tai)(tai)(tai)兒對營養物(wu)質(zhi)(zhi)需求量(liang)(liang)增(zeng)(zeng)加(jia),通過胎(tai)(tai)(tai)盤從母體(ti)獲取葡(pu)萄(tao)糖是胎(tai)(tai)(tai)兒能(neng)量(liang)(liang)的主要來源。孕(yun)(yun)婦(fu)(fu)(fu)血(xue)漿葡(pu)萄(tao)糖水平隨妊(ren)娠(shen)(shen)進展(zhan)而(er)降(jiang)低,空(kong)腹(fu)血(xue)糖約降(jiang)低10%。原因:胎(tai)(tai)(tai)兒從母體(ti)獲取葡(pu)萄(tao)糖增(zeng)(zeng)加(jia);孕(yun)(yun)期(qi)腎血(xue)漿流量(liang)(liang)及(ji)腎小球(qiu)濾過率(lv)均增(zeng)(zeng)加(jia),但腎小管對糖的再吸收率(lv)不能(neng)相(xiang)應(ying)增(zeng)(zeng)加(jia),導致(zhi)部分(fen)孕(yun)(yun)婦(fu)(fu)(fu)排糖量(liang)(liang)增(zeng)(zeng)加(jia);雌激(ji)素(su)和(he)孕(yun)(yun)激(ji)素(su)增(zeng)(zeng)加(jia)母體(ti)對葡(pu)萄(tao)糖的利用。因此(ci),空(kong)腹(fu)時(shi)孕(yun)(yun)婦(fu)(fu)(fu)清除葡(pu)萄(tao)糖能(neng)力較非孕(yun)(yun)期(qi)增(zeng)(zeng)強(qiang)。孕(yun)(yun)婦(fu)(fu)(fu)空(kong)腹(fu)血(xue)糖較非孕(yun)(yun)婦(fu)(fu)(fu)低,這(zhe)也是孕(yun)(yun)婦(fu)(fu)(fu)長時(shi)間(jian)空(kong)腹(fu)易發(fa)生(sheng)低血(xue)糖及(ji)酮癥(zheng)酸中(zhong)毒的病(bing)(bing)理(li)基(ji)礎。到(dao)妊(ren)娠(shen)(shen)中(zhong)、晚期(qi),孕(yun)(yun)婦(fu)(fu)(fu)體(ti)內抗胰島素(su)樣物(wu)質(zhi)(zhi)增(zeng)(zeng)加(jia),如(ru)胎(tai)(tai)(tai)盤生(sheng)乳素(su)、雌激(ji)素(su)、孕(yun)(yun)酮、皮質(zhi)(zhi)醇(chun)和(he)胎(tai)(tai)(tai)盤胰島素(su)酶等使孕(yun)(yun)婦(fu)(fu)(fu)對胰島素(su)的敏感(gan)性隨孕(yun)(yun)周增(zeng)(zeng)加(jia)而(er)下降(jiang)。為維持正常(chang)糖代(dai)謝水平,胰島素(su)需求量(liang)(liang)必(bi)須相(xiang)應(ying)增(zeng)(zeng)加(jia)。對于胰島素(su)分(fen)泌受限(xian)的孕(yun)(yun)婦(fu)(fu)(fu),妊(ren)娠(shen)(shen)期(qi)不能(neng)代(dai)償這(zhe)一生(sheng)理(li)變化而(er)使血(xue)糖升高(gao),使原有糖尿(niao)病(bing)(bing)加(jia)重(zhong)或出(chu)現GDM。
1.妊娠對糖尿病的影響
妊(ren)(ren)娠(shen)可(ke)使(shi)隱(yin)性糖(tang)尿病顯性化(hua),使(shi)既往無糖(tang)尿病的孕婦(fu)(fu)發生(sheng)GDM,使(shi)原有糖(tang)尿病患(huan)者的病情(qing)加(jia)重(zhong)。孕早期(qi)空腹血糖(tang)較(jiao)低(di),應用(yong)(yong)(yong)胰(yi)島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)(su)(su)治療的孕婦(fu)(fu)如果未(wei)及(ji)時調(diao)整胰(yi)島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)(su)(su)用(yong)(yong)(yong)量(liang),部分患(huan)者可(ke)能會出現低(di)血糖(tang)。隨(sui)妊(ren)(ren)娠(shen)進展,抗胰(yi)島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)(su)(su)樣(yang)物質(zhi)(zhi)增加(jia),胰(yi)島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)(su)(su)用(yong)(yong)(yong)量(liang)需(xu)要不斷增加(jia)。分娩過(guo)程中體力消耗較(jiao)大,進食量(liang)少(shao),若不及(ji)時減少(shao)胰(yi)島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)(su)(su)用(yong)(yong)(yong)量(liang),容易發生(sheng)低(di)血糖(tang)。產(chan)后胎盤(pan)排出體外,胎盤(pan)分泌的抗胰(yi)島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)(su)(su)物質(zhi)(zhi)迅速(su)消失(shi),胰(yi)島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)(su)(su)用(yong)(yong)(yong)量(liang)應立即減少(shao)。由于妊(ren)(ren)娠(shen)期(qi)糖(tang)代謝的復雜變化(hua),應用(yong)(yong)(yong)胰(yi)島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)(su)(su)治療的孕婦(fu)(fu)若未(wei)及(ji)時調(diao)整胰(yi)島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)(su)(su)用(yong)(yong)(yong)量(liang),部分患(huan)者可(ke)能會出現血糖(tang)過(guo)低(di)或過(guo)高,嚴(yan)重(zhong)者甚至導致(zhi)低(di)血糖(tang)昏迷(mi)及(ji)酮(tong)癥(zheng)酸(suan)中毒。
2.糖尿病對妊娠的影(ying)響
妊娠合并糖尿病對母兒的影響(xiang)及(ji)影響(xiang)程(cheng)度取決于糖尿病病情及(ji)血糖控(kong)制(zhi)水平。病情較(jiao)重或血糖控(kong)制(zhi)不良者,對母兒影響(xiang)極大,母兒近、遠(yuan)期并發癥(zheng)仍較(jiao)高(gao)。
妊娠期糖(tang)尿病(bing)通常沒(mei)有明(ming)顯(xian)的三多(duo)(duo)一(yi)少癥狀(多(duo)(duo)飲、多(duo)(duo)食、多(duo)(duo)尿、體重下降)。
外陰瘙癢,反復假(jia)絲(si)酵母菌感染。
妊娠期發現胎兒過(guo)大、羊水(shui)過(guo)多。
凡有糖(tang)尿(niao)病家族(zu)史、孕前(qian)體重≥90kg、孕婦(fu)(fu)出生體重≥4000g、孕婦(fu)(fu)曾有多囊卵巢(chao)綜(zong)合(he)征、不明(ming)原因流產(chan)、死胎、巨大兒(er)或(huo)(huo)畸形(xing)兒(er)分(fen)娩史,本(ben)次妊娠胎兒(er)偏大或(huo)(huo)羊(yang)水(shui)過多者應(ying)警惕糖(tang)尿(niao)病。
孕(yun)24~28周的孕(yun)婦均應做糖篩查試驗。
1.空腹血(xue)糖測(ce)定(FDG)
FDG≥5.1mmol/L可以直(zhi)接診(zhen)斷GDM,不必行口(kou)服葡萄糖耐量(liang)試驗(OGTT);FDG<4.4mmol/L,發生GDM可能性極小,可以暫(zan)時不行OGTT。FDG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時,應盡早行OGTT。
2.口(kou)服(fu)葡萄糖耐(nai)量試驗(OGTT)
目前我(wo)國采用葡萄(tao)糖(tang)75g的(de)OGTT診斷(duan)糖(tang)尿病(bing)。診斷(duan)標(biao)準(zhun):禁食至少8小時。檢(jian)查時,5分鐘內口(kou)服含75g葡萄(tao)糖(tang)的(de)液(ye)體300ml,分別測(ce)定孕婦服糖(tang)前及服糖(tang)后1、2小時的(de)血糖(tang)水平。3項血糖(tang)值(zhi)應(ying)分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L(92mg/dL、180mg/dL、153mg/dL),任何(he)一項血糖(tang)值(zhi)達到或超過上述標(biao)準(zhun)即可診斷(duan)GDM。
1.糖尿病患者可(ke)否(fou)妊(ren)娠的指(zhi)標(biao)
(1)糖(tang)尿(niao)病患者于(yu)妊娠(shen)前應確定糖(tang)尿(niao)病嚴重(zhong)程度。D、F、R級(ji)糖(tang)尿(niao)病一旦妊娠(shen),對母兒(er)危險均較大,應避孕,不(bu)宜妊娠(shen)。若已(yi)妊娠(shen)應盡早終止。
(2)器質性病(bing)變較輕、血(xue)糖控制良好者,可在積極(ji)治(zhi)療(liao)、密切監護下繼(ji)續妊(ren)娠。
(3)從孕(yun)前(qian)開始(shi),在(zai)內科醫師協(xie)助下嚴格控(kong)制血糖值,確保受孕(yun)前(qian)、妊娠期及分娩期血糖在(zai)正常(chang)范圍。
2.糖代謝異常孕婦的(de)管理
(1)妊娠期血糖(tang)控(kong)(kong)制滿意標準 孕婦無明顯饑餓感,空腹血糖(tang)控(kong)(kong)制在3.3~5.6mmol/L;餐前30分鐘:3.3~5.8mmo1/L;餐后(hou)2小時(shi):4.4~6.7mmol/L;夜間:4.4~6.7mmol/L。
(2)飲食(shi)治(zhi)療 飲食(shi)控制(zhi)很重要(yao)(yao)。理(li)想的飲食(shi)控制(zhi)目標是既能(neng)保(bao)證和提供妊娠期間熱(re)(re)量和營養需(xu)要(yao)(yao),又(you)能(neng)避(bi)免(mian)餐后高血(xue)(xue)糖(tang)或(huo)饑餓性(xing)酮癥出(chu)現,保(bao)證胎(tai)兒(er)正常生長發育。多數(shu)GDM患者經合理(li)飲食(shi)控制(zhi)和適(shi)當運動治(zhi)療,均(jun)能(neng)控制(zhi)血(xue)(xue)糖(tang)在滿意(yi)(yi)范圍。孕(yun)早期糖(tang)尿病孕(yun)婦需(xu)要(yao)(yao)熱(re)(re)卡(ka)與孕(yun)前相(xiang)同。孕(yun)中期以(yi)后,每周熱(re)(re)量增(zeng)加3%~8%。其中糖(tang)類占40%~50%,蛋白質占20%~30%,脂肪占30%~40%。控制(zhi)餐后1小時(shi)血(xue)(xue)糖(tang)值在8mmol/L以(yi)下。但要(yao)(yao)注意(yi)(yi)避(bi)免(mian)過(guo)分控制(zhi)飲食(shi),否則(ze)會導致孕(yun)婦饑餓性(xing)酮癥及胎(tai)兒(er)生長受限(xian)。
(3)藥(yao)物(wu)治(zhi)療 口(kou)服降糖藥(yao)在妊娠(shen)期應用(yong)的安全性(xing)、有效性(xing)未得到足夠(gou)證實,目(mu)前(qian)不(bu)推薦使用(yong)。胰島素(su)是大分子蛋白(bai),不(bu)通(tong)過胎盤,對飲食治(zhi)療不(bu)能控制(zhi)的糖尿(niao)病(bing),胰島素(su)是主要的治(zhi)療藥(yao)物(wu)。
胰(yi)(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)(dao)(dao)素(su)用(yong)量(liang)個體差異較(jiao)大,尚無統一標準可供參考。一般從小劑量(liang)開始(shi),并根(gen)據病情(qing)、孕(yun)期(qi)進(jin)(jin)展(zhan)及血(xue)糖(tang)(tang)值加(jia)以(yi)調整,力求控制血(xue)糖(tang)(tang)在正常水平。妊娠(shen)不同(tong)時(shi)期(qi)機體對胰(yi)(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)(dao)(dao)素(su)需(xu)求不同(tong):①孕(yun)前應用(yong)胰(yi)(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)(dao)(dao)素(su)控制血(xue)糖(tang)(tang)的患者,妊娠(shen)早(zao)(zao)期(qi)因早(zao)(zao)孕(yun)反應進(jin)(jin)食(shi)量(liang)減少,需(xu)要(yao)根(gen)據血(xue)糖(tang)(tang)監測情(qing)況及時(shi)減少胰(yi)(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)(dao)(dao)素(su)用(yong)量(liang)。②隨妊娠(shen)進(jin)(jin)展(zhan),抗胰(yi)(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)(dao)(dao)素(su)激素(su)分泌逐漸增多,妊娠(shen)中(zhong)、后(hou)期(qi)的胰(yi)(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)(dao)(dao)素(su)需(xu)要(yao)量(liang)常有(you)不同(tong)程度增加(jia)。妊娠(shen)32~36周胰(yi)(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)(dao)(dao)素(su)用(yong)量(liang)達最高峰,妊娠(shen)36周后(hou)胰(yi)(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)(dao)(dao)素(su)用(yong)量(liang)稍(shao)下降,特(te)別在夜(ye)間。妊娠(shen)晚(wan)期(qi)胰(yi)(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)(dao)(dao)素(su)需(xu)要(yao)量(liang)減少,不一定是胎(tai)盤(pan)功(gong)能減退,可能與(yu)胎(tai)兒對血(xue)糖(tang)(tang)利用(yong)增加(jia)有(you)關(guan),可在加(jia)強胎(tai)兒監護的情(qing)況下繼(ji)續妊娠(shen)。
(4)妊娠期糖(tang)(tang)尿病酮(tong)癥(zheng)酸(suan)中毒治療 在(zai)監測血(xue)氣、血(xue)糖(tang)(tang)、電(dian)解質并給予相(xiang)應治療的同(tong)時,主(zhu)張應用小劑量正規(gui)胰(yi)(yi)島素(su)靜滴(di)。每1~2小時監測血(xue)糖(tang)(tang)一次。血(xue)糖(tang)(tang)>13.9mmol/L,應將胰(yi)(yi)島素(su)加入0.9%氯化(hua)鈉(na)注(zhu)射液靜滴(di)。血(xue)糖(tang)(tang)≤13.9mmo1/L,開始將胰(yi)(yi)島素(su)加入5%葡(pu)萄糖(tang)(tang)氯化(hua)鈉(na)注(zhu)射液中靜滴(di),酮(tong)體轉陰后可改(gai)為皮下注(zhu)射。
3.孕期母兒(er)監護
妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)早期妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)反應(ying)可能給血(xue)糖(tang)控制帶來(lai)困(kun)難,應(ying)密切監(jian)測(ce)血(xue)糖(tang)變化,及(ji)(ji)(ji)(ji)時(shi)調整胰島(dao)素用(yong)量,以防發生低血(xue)糖(tang)。每(mei)周(zhou)檢(jian)查(cha)(cha)一次,直至妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)第10周(zhou)。妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)中期應(ying)每(mei)兩周(zhou)檢(jian)查(cha)(cha)一次,一般妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)20周(zhou)時(shi)胰島(dao)素需(xu)要量開(kai)始增加,需(xu)及(ji)(ji)(ji)(ji)時(shi)進(jin)行調整。每(mei)月測(ce)定腎(shen)功能及(ji)(ji)(ji)(ji)糖(tang)化血(xue)紅蛋白(bai)含量,同時(shi)進(jin)行眼底檢(jian)查(cha)(cha)。妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)32周(zhou)以后應(ying)每(mei)周(zhou)檢(jian)查(cha)(cha)一次。注(zhu)意血(xue)壓、水腫、尿蛋白(bai)情況。注(zhu)意對胎(tai)兒(er)發育、胎(tai)兒(er)成熟(shu)度、胎(tai)兒(er)胎(tai)盤功能等監(jian)測(ce),必要時(shi)及(ji)(ji)(ji)(ji)早住院。
4.分娩時機
原則應(ying)盡(jin)量推遲終(zhong)(zhong)止妊娠(shen)的時間(jian)。血糖(tang)控制(zhi)良好,孕晚(wan)期無合并(bing)癥,胎兒(er)宮內(nei)狀況良好,應(ying)等待至妊娠(shen)38~39周終(zhong)(zhong)止妊娠(shen)。血糖(tang)控制(zhi)不滿意,伴血管(guan)病變、合并(bing)重度(du)子癇前期、嚴(yan)重感染、胎兒(er)生長受限(xian)、胎兒(er)窘迫,應(ying)及早抽取羊水,了解胎肺成熟(shu)情(qing)況,并(bing)注(zhu)人地(di)塞米松促胎兒(er)肺成熟(shu),胎肺成熟(shu)后(hou)應(ying)立即(ji)終(zhong)(zhong)止妊娠(shen)。
5.分娩方式
妊娠合并糖(tang)尿(niao)(niao)病本身不是(shi)剖(pou)(pou)(pou)宮產(chan)指(zhi)征,有(you)巨大胎兒(er)、胎盤功能(neng)不良、胎位異常或(huo)其他產(chan)科指(zhi)征者,應(ying)行剖(pou)(pou)(pou)宮產(chan)。對糖(tang)尿(niao)(niao)病病程>10年,伴有(you)視(shi)網膜(mo)病變(bian)及(ji)腎(shen)功能(neng)損(sun)害、重度子(zi)癇前期、有(you)死(si)胎及(ji)死(si)產(chan)史的孕婦(fu),應(ying)放寬剖(pou)(pou)(pou)宮產(chan)指(zhi)征。
6.分娩期處理
(1)一般處理 注意休息、鎮靜,給予適(shi)當飲食(shi),嚴(yan)密觀察血(xue)糖(tang)、尿糖(tang)及酮體(ti)變(bian)化,及時調(diao)整胰島素用(yong)量,加強胎兒監(jian)護。
(2)陰道分(fen)(fen)娩 臨(lin)產(chan)(chan)時(shi)(shi)情緒緊(jin)張及疼痛可使血(xue)(xue)糖波動(dong)。胰島素(su)用量不(bu)易掌握,嚴(yan)格控制產(chan)(chan)時(shi)(shi)血(xue)(xue)糖水平(ping)對母兒均十分(fen)(fen)重要。臨(lin)產(chan)(chan)后仍采用糖尿病飲(yin)食(shi)。產(chan)(chan)程(cheng)中一般應停用皮下注射正(zheng)規(gui)胰島素(su),靜脈(mo)輸注0.9%氯(lv)化鈉注射液加(jia)正(zheng)規(gui)胰島素(su),根據產(chan)(chan)程(cheng)中測得的血(xue)(xue)糖值調整靜脈(mo)輸液速度。同時(shi)(shi)復查(cha)血(xue)(xue)糖,發現(xian)血(xue)(xue)糖異常繼續調整。應在12小時(shi)(shi)內(nei)結束分(fen)(fen)娩,產(chan)(chan)程(cheng)過長增加(jia)酮癥(zheng)酸中毒、胎兒缺氧(yang)和(he)感染(ran)危險。
(3)剖宮產 在手(shou)術前(qian)一日(ri)停止(zhi)(zhi)應用晚餐前(qian)精蛋白鋅(xin)胰(yi)島(dao)素(su),手(shou)術日(ri)停止(zhi)(zhi)皮下(xia)注射胰(yi)島(dao)素(su)。一般在早上監(jian)測血糖(tang)(tang)(tang)、尿糖(tang)(tang)(tang)及尿酮體。根據(ju)其空腹血糖(tang)(tang)(tang)水(shui)平及每(mei)日(ri)胰(yi)島(dao)素(su)用量(liang)(liang),改為小(xiao)劑量(liang)(liang)胰(yi)島(dao)素(su)持續靜(jing)脈滴注。盡量(liang)(liang)使(shi)術中血糖(tang)(tang)(tang)控制在6.67~10.0mmol/L。術后(hou)每(mei)2~4小(xiao)時測一次血糖(tang)(tang)(tang),直到飲食恢復。
(4)產后(hou)處理 產褥期(qi)胎盤排出后(hou),體內(nei)抗(kang)胰(yi)(yi)島素物(wu)質迅速減(jian)少,大(da)部分GDM患者(zhe)在分娩后(hou)即不再需要使用(yong)胰(yi)(yi)島素,僅(jin)少數(shu)患者(zhe)仍(reng)需胰(yi)(yi)島素治(zhi)療(liao)。胰(yi)(yi)島素用(yong)量應減(jian)少至分娩前(qian)的(de)1/3~1/2,并根據產后(hou)空腹血糖值(zhi)調(diao)整用(yong)量。多數(shu)在產后(hou)1~2周胰(yi)(yi)島素用(yong)量逐漸恢復至孕前(qian)水平。于產后(hou)6~12周行OGTT檢(jian)查,若仍(reng)異常,可能(neng)為產前(qian)漏(lou)診的(de)糖尿病患者(zhe)。
(5)新(xin)生兒(er)(er)出生時(shi)(shi)處理 新(xin)生兒(er)(er)出生時(shi)(shi)應(ying)留(liu)臍血,進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定(ding)。無論嬰兒(er)(er)出生時(shi)(shi)狀況如(ru)何,均應(ying)視為高(gao)危(wei)新(xin)生兒(er)(er),尤(you)其是孕期血糖控制不滿意者,需給予監護,注意保暖和吸氧,重(zhong)點防止新(xin)生兒(er)(er)低血糖,應(ying)在開奶(nai)同(tong)時(shi)(shi),定(ding)期滴服葡萄糖液。