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妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)期間(jian)的(de)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)有兩種情況，一種為(wei)妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)前(qian)(qian)已確診患糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)，稱“糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)合并妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)”；另(ling)一種為(wei)妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)前(qian)(qian)糖(tang)(tang)代(dai)謝正常或有潛(qian)在(zai)糖(tang)(tang)耐量減(jian)退、妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)期才出(chu)現或確診的(de)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)，又(you)稱為(wei)“妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)期糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)（GDM）”。糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)孕(yun)婦(fu)中80%以上為(wei)GDM，糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)合并妊(ren)(ren)(ren)娠(shen)(shen)者不(bu)足20%。GDM發生率世界(jie)各(ge)國(guo)報道為(wei)1%～14%，我(wo)國(guo)發生率為(wei)1%～5%，近年有明顯增(zeng)高趨勢。GDM患者糖(tang)(tang)代(dai)謝多數于(yu)產后能恢復(fu)正常，但將來患II型糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)機會增(zeng)加。糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)孕(yun)婦(fu)的(de)臨床經過(guo)復(fu)雜(za)，母子都有風(feng)險，應該給予重視。

病因

在妊娠(shen)早、中(zhong)期(qi)(qi)，隨(sui)孕(yun)周(zhou)的(de)(de)(de)(de)增加(jia)(jia)，胎(tai)(tai)(tai)兒對(dui)營養物(wu)質(zhi)需求量(liang)增加(jia)(jia)，通過胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)從(cong)母體(ti)(ti)獲(huo)取(qu)葡(pu)(pu)萄(tao)糖(tang)(tang)是胎(tai)(tai)(tai)兒能(neng)量(liang)的(de)(de)(de)(de)主要來(lai)源。孕(yun)婦(fu)(fu)血(xue)漿(jiang)葡(pu)(pu)萄(tao)糖(tang)(tang)水平(ping)隨(sui)妊娠(shen)進(jin)展而(er)(er)降低(di)，空(kong)(kong)腹(fu)血(xue)糖(tang)(tang)約降低(di)10%。原因(yin)(yin)：胎(tai)(tai)(tai)兒從(cong)母體(ti)(ti)獲(huo)取(qu)葡(pu)(pu)萄(tao)糖(tang)(tang)增加(jia)(jia)；孕(yun)期(qi)(qi)腎(shen)血(xue)漿(jiang)流量(liang)及腎(shen)小(xiao)球濾(lv)過率均增加(jia)(jia)，但腎(shen)小(xiao)管對(dui)糖(tang)(tang)的(de)(de)(de)(de)再吸收率不(bu)能(neng)相應增加(jia)(jia)，導(dao)致(zhi)部分孕(yun)婦(fu)(fu)排糖(tang)(tang)量(liang)增加(jia)(jia)；雌激素(su)(su)和(he)孕(yun)激素(su)(su)增加(jia)(jia)母體(ti)(ti)對(dui)葡(pu)(pu)萄(tao)糖(tang)(tang)的(de)(de)(de)(de)利(li)用。因(yin)(yin)此，空(kong)(kong)腹(fu)時孕(yun)婦(fu)(fu)清(qing)除葡(pu)(pu)萄(tao)糖(tang)(tang)能(neng)力(li)較非孕(yun)期(qi)(qi)增強。孕(yun)婦(fu)(fu)空(kong)(kong)腹(fu)血(xue)糖(tang)(tang)較非孕(yun)婦(fu)(fu)低(di)，這也是孕(yun)婦(fu)(fu)長時間(jian)空(kong)(kong)腹(fu)易發生(sheng)低(di)血(xue)糖(tang)(tang)及酮癥酸中(zhong)毒的(de)(de)(de)(de)病(bing)理基礎(chu)。到(dao)妊娠(shen)中(zhong)、晚期(qi)(qi)，孕(yun)婦(fu)(fu)體(ti)(ti)內(nei)抗胰島(dao)素(su)(su)樣(yang)物(wu)質(zhi)增加(jia)(jia)，如胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)生(sheng)乳素(su)(su)、雌激素(su)(su)、孕(yun)酮、皮質(zhi)醇和(he)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)胰島(dao)素(su)(su)酶等使孕(yun)婦(fu)(fu)對(dui)胰島(dao)素(su)(su)的(de)(de)(de)(de)敏(min)感性隨(sui)孕(yun)周(zhou)增加(jia)(jia)而(er)(er)下降。為維持正常糖(tang)(tang)代謝水平(ping)，胰島(dao)素(su)(su)需求量(liang)必須相應增加(jia)(jia)。對(dui)于胰島(dao)素(su)(su)分泌受限的(de)(de)(de)(de)孕(yun)婦(fu)(fu)，妊娠(shen)期(qi)(qi)不(bu)能(neng)代償這一生(sheng)理變(bian)化而(er)(er)使血(xue)糖(tang)(tang)升(sheng)高，使原有糖(tang)(tang)尿病(bing)加(jia)(jia)重或出(chu)現GDM。

1.妊娠(shen)對(dui)糖(tang)尿病的影(ying)響

妊娠(shen)可(ke)使(shi)隱性(xing)糖(tang)尿(niao)(niao)病顯(xian)性(xing)化，使(shi)既往(wang)無糖(tang)尿(niao)(niao)病的(de)孕婦發(fa)生GDM，使(shi)原有糖(tang)尿(niao)(niao)病患(huan)者的(de)病情加重(zhong)。孕早期空腹(fu)血糖(tang)較(jiao)(jiao)低，應(ying)用胰(yi)(yi)島(dao)素(su)治療(liao)的(de)孕婦如果未及(ji)時調整胰(yi)(yi)島(dao)素(su)用量(liang)，部(bu)分(fen)(fen)患(huan)者可(ke)能會出(chu)(chu)現低血糖(tang)。隨妊娠(shen)進展(zhan)，抗胰(yi)(yi)島(dao)素(su)樣物質增加，胰(yi)(yi)島(dao)素(su)用量(liang)需(xu)要不斷增加。分(fen)(fen)娩過(guo)程中體力消耗較(jiao)(jiao)大，進食量(liang)少(shao)，若不及(ji)時減少(shao)胰(yi)(yi)島(dao)素(su)用量(liang)，容易發(fa)生低血糖(tang)。產后(hou)胎盤排出(chu)(chu)體外(wai)，胎盤分(fen)(fen)泌的(de)抗胰(yi)(yi)島(dao)素(su)物質迅速消失，胰(yi)(yi)島(dao)素(su)用量(liang)應(ying)立即減少(shao)。由于妊娠(shen)期糖(tang)代謝的(de)復雜變化，應(ying)用胰(yi)(yi)島(dao)素(su)治療(liao)的(de)孕婦若未及(ji)時調整胰(yi)(yi)島(dao)素(su)用量(liang)，部(bu)分(fen)(fen)患(huan)者可(ke)能會出(chu)(chu)現血糖(tang)過(guo)低或(huo)過(guo)高，嚴重(zhong)者甚至(zhi)導致低血糖(tang)昏迷及(ji)酮癥酸中毒。

2.糖尿病對妊(ren)娠的影響(xiang)

妊娠合并糖(tang)尿病對母兒(er)的影響及(ji)影響程度(du)取決(jue)于糖(tang)尿病病情(qing)及(ji)血(xue)糖(tang)控制水平(ping)。病情(qing)較重或血(xue)糖(tang)控制不良(liang)者(zhe)，對母兒(er)影響極大，母兒(er)近、遠(yuan)期(qi)并發癥仍較高。

臨床表現

妊娠期(qi)糖尿病(bing)通(tong)常沒(mei)有明顯的三多(duo)(duo)一少癥狀（多(duo)(duo)飲、多(duo)(duo)食、多(duo)(duo)尿、體重下降(jiang)）。

外陰瘙癢，反復(fu)假絲酵母菌感染。

妊娠期發現胎兒過(guo)大、羊水過(guo)多(duo)。

凡有(you)糖(tang)尿(niao)(niao)病家族史、孕前體(ti)重≥90kg、孕婦出(chu)生體(ti)重≥4000g、孕婦曾(ceng)有(you)多囊卵巢綜合征、不明(ming)原因流產、死胎(tai)、巨大(da)兒(er)或畸形兒(er)分娩史，本(ben)次妊娠胎(tai)兒(er)偏大(da)或羊水過多者應警惕糖(tang)尿(niao)(niao)病。

檢查

孕24～28周(zhou)的孕婦(fu)均應做糖篩查試驗(yan)。

1.空腹血糖測(ce)定（FDG）

FDG≥5.1mmol/L可以直接診(zhen)斷GDM，不必行(xing)(xing)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）；FDG<4.4mmol/L，發生(sheng)GDM可能性極(ji)小，可以暫時(shi)不行(xing)(xing)OGTT。FDG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時(shi)，應(ying)盡早(zao)行(xing)(xing)OGTT。

2.口服葡(pu)萄糖耐(nai)量試驗（OGTT）

目(mu)前(qian)我國(guo)采用葡(pu)萄(tao)糖(tang)(tang)75g的(de)OGTT診斷(duan)糖(tang)(tang)尿病。診斷(duan)標(biao)準:禁食至少(shao)8小時。檢查時，5分(fen)鐘內(nei)口服(fu)含75g葡(pu)萄(tao)糖(tang)(tang)的(de)液體(ti)300ml,分(fen)別測定孕婦服(fu)糖(tang)(tang)前(qian)及(ji)服(fu)糖(tang)(tang)后1、2小時的(de)血(xue)糖(tang)(tang)水平(ping)。3項血(xue)糖(tang)(tang)值應分(fen)別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L(92mg/dL、180mg/dL、153mg/dL),任(ren)何一項血(xue)糖(tang)(tang)值達到或超過上述標(biao)準即可診斷(duan)GDM。

治療

1.糖尿病患者可否妊娠(shen)的指標

（1）糖(tang)尿(niao)病患者于妊娠(shen)前應確定(ding)糖(tang)尿(niao)病嚴重程度(du)。D、F、R級糖(tang)尿(niao)病一旦妊娠(shen)，對母兒危險(xian)均較大，應避孕，不(bu)宜妊娠(shen)。若(ruo)已妊娠(shen)應盡早(zao)終止。

（2）器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治(zhi)療(liao)、密切監護(hu)下繼續妊娠。

（3）從(cong)孕(yun)前開(kai)始，在(zai)內科醫(yi)師協助下(xia)嚴(yan)格控制血(xue)糖值(zhi)，確保(bao)受孕(yun)前、妊娠期及分(fen)娩期血(xue)糖在(zai)正常(chang)范圍。

2.糖代謝異(yi)常孕(yun)婦(fu)的管理

（1）妊娠(shen)期血糖控制(zhi)滿意標準 孕婦(fu)無明顯饑餓感，空(kong)腹血糖控制(zhi)在3.3～5.6mmol/L；餐(can)前30分(fen)鐘：3.3～5.8mmo1/L；餐(can)后2小時：4.4～6.7mmol/L；夜間(jian)：4.4～6.7mmol/L。

（2）飲(yin)食(shi)治療 飲(yin)食(shi)控制(zhi)(zhi)(zhi)很重(zhong)要(yao)。理想(xiang)的飲(yin)食(shi)控制(zhi)(zhi)(zhi)目標(biao)是既能保證(zheng)和(he)(he)(he)提(ti)供妊娠期(qi)間熱量(liang)和(he)(he)(he)營養需(xu)要(yao)，又能避免餐后高血(xue)糖(tang)或(huo)饑(ji)餓(e)性酮癥出現，保證(zheng)胎兒正(zheng)常(chang)生(sheng)長(chang)發育。多數GDM患者(zhe)經合理飲(yin)食(shi)控制(zhi)(zhi)(zhi)和(he)(he)(he)適當運動治療，均能控制(zhi)(zhi)(zhi)血(xue)糖(tang)在滿意范圍。孕(yun)(yun)早(zao)期(qi)糖(tang)尿(niao)病孕(yun)(yun)婦需(xu)要(yao)熱卡與孕(yun)(yun)前相(xiang)同。孕(yun)(yun)中期(qi)以后，每周熱量(liang)增(zeng)加3%～8%。其(qi)中糖(tang)類占40%～50%，蛋白質占20%～30%，脂肪占30%～40%。控制(zhi)(zhi)(zhi)餐后1小時(shi)血(xue)糖(tang)值在8mmol/L以下。但要(yao)注意避免過分(fen)控制(zhi)(zhi)(zhi)飲(yin)食(shi)，否則會導(dao)致孕(yun)(yun)婦饑(ji)餓(e)性酮癥及胎兒生(sheng)長(chang)受(shou)限(xian)。

（3）藥物治(zhi)療(liao)(liao) 口服(fu)降(jiang)糖(tang)藥在妊娠期(qi)應用的(de)安全性、有效(xiao)性未得到足夠(gou)證(zheng)實，目前(qian)不(bu)(bu)推薦使用。胰島素是(shi)大分子蛋白(bai)，不(bu)(bu)通過胎盤，對飲食(shi)治(zhi)療(liao)(liao)不(bu)(bu)能(neng)控制的(de)糖(tang)尿(niao)病，胰島素是(shi)主要的(de)治(zhi)療(liao)(liao)藥物。

胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)用量個體(ti)差異較(jiao)大，尚無統(tong)一標準(zhun)可(ke)供參(can)考(kao)。一般(ban)從小劑量開(kai)始，并(bing)根(gen)據病情、孕期(qi)(qi)(qi)進(jin)展及血(xue)糖(tang)值加(jia)以調(diao)整(zheng)，力求控(kong)制(zhi)血(xue)糖(tang)在正常水平(ping)。妊(ren)(ren)娠(shen)不(bu)同(tong)(tong)時期(qi)(qi)(qi)機體(ti)對(dui)胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)需求不(bu)同(tong)(tong)：①孕前應用胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)控(kong)制(zhi)血(xue)糖(tang)的患(huan)者(zhe)，妊(ren)(ren)娠(shen)早(zao)期(qi)(qi)(qi)因早(zao)孕反應進(jin)食(shi)量減少(shao)(shao)，需要(yao)根(gen)據血(xue)糖(tang)監測情況及時減少(shao)(shao)胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)用量。②隨(sui)妊(ren)(ren)娠(shen)進(jin)展，抗胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)激素(su)(su)分泌逐漸增多，妊(ren)(ren)娠(shen)中、后期(qi)(qi)(qi)的胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)需要(yao)量常有(you)不(bu)同(tong)(tong)程度增加(jia)。妊(ren)(ren)娠(shen)32～36周(zhou)胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)用量達最高峰，妊(ren)(ren)娠(shen)36周(zhou)后胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)用量稍下降，特別在夜間(jian)。妊(ren)(ren)娠(shen)晚期(qi)(qi)(qi)胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)需要(yao)量減少(shao)(shao)，不(bu)一定是胎盤(pan)功(gong)能減退，可(ke)能與胎兒對(dui)血(xue)糖(tang)利用增加(jia)有(you)關，可(ke)在加(jia)強胎兒監護的情況下繼續(xu)妊(ren)(ren)娠(shen)。

（4）妊娠期糖(tang)(tang)(tang)尿病酮癥酸中毒治(zhi)療(liao) 在監測血(xue)(xue)(xue)氣、血(xue)(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)、電解質并給予相應(ying)治(zhi)療(liao)的同時(shi)，主張(zhang)應(ying)用小(xiao)劑量正規(gui)胰島(dao)素靜滴(di)。每1～2小(xiao)時(shi)監測血(xue)(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)一次。血(xue)(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)>13.9mmol/L，應(ying)將胰島(dao)素加入0.9%氯化(hua)鈉注射(she)液(ye)靜滴(di)。血(xue)(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)≤13.9mmo1/L，開始將胰島(dao)素加入5%葡萄糖(tang)(tang)(tang)氯化(hua)鈉注射(she)液(ye)中靜滴(di)，酮體(ti)轉陰(yin)后可改為皮下注射(she)。

3.孕期(qi)母(mu)兒(er)監護

妊娠(shen)早期(qi)妊娠(shen)反(fan)應可能給血(xue)糖(tang)控制(zhi)帶(dai)來困難，應密切(qie)監(jian)測(ce)血(xue)糖(tang)變化(hua)，及(ji)時調整(zheng)(zheng)胰島(dao)素(su)用量，以防發(fa)生低血(xue)糖(tang)。每周檢查一次(ci)，直至妊娠(shen)第10周。妊娠(shen)中(zhong)期(qi)應每兩周檢查一次(ci)，一般妊娠(shen)20周時胰島(dao)素(su)需(xu)要(yao)量開始(shi)增加，需(xu)及(ji)時進行調整(zheng)(zheng)。每月測(ce)定腎功(gong)能及(ji)糖(tang)化(hua)血(xue)紅蛋(dan)白含(han)量，同時進行眼底檢查。妊娠(shen)32周以后應每周檢查一次(ci)。注意血(xue)壓、水腫、尿蛋(dan)白情況(kuang)。注意對胎兒(er)發(fa)育、胎兒(er)成熟度、胎兒(er)胎盤功(gong)能等監(jian)測(ce)，必(bi)要(yao)時及(ji)早住(zhu)院(yuan)。

4.分娩時機

原則應盡量推遲終(zhong)止妊娠(shen)的時間。血糖控制良好(hao)，孕(yun)晚期無合并(bing)(bing)癥，胎(tai)兒宮(gong)內(nei)狀(zhuang)況良好(hao)，應等待(dai)至(zhi)妊娠(shen)38～39周終(zhong)止妊娠(shen)。血糖控制不(bu)滿(man)意，伴(ban)血管病變、合并(bing)(bing)重(zhong)(zhong)度子癇前期、嚴重(zhong)(zhong)感(gan)染(ran)、胎(tai)兒生長受限、胎(tai)兒窘迫，應及早抽取羊水，了解胎(tai)肺成(cheng)熟情況，并(bing)(bing)注(zhu)人地(di)塞米松促胎(tai)兒肺成(cheng)熟，胎(tai)肺成(cheng)熟后應立即(ji)終(zhong)止妊娠(shen)。

5.分娩方式

妊娠合并糖尿(niao)病(bing)本身不是剖宮產(chan)指征，有巨大胎(tai)兒、胎(tai)盤功能不良、胎(tai)位異常(chang)或其他產(chan)科指征者(zhe)，應行剖宮產(chan)。對糖尿(niao)病(bing)病(bing)程>10年，伴有視網(wang)膜病(bing)變及腎功能損(sun)害(hai)、重度子癇前期、有死(si)胎(tai)及死(si)產(chan)史的孕婦(fu)，應放寬剖宮產(chan)指征。

6.分娩期處理

（1）一般處理 注意休息、鎮靜，給予適當飲食(shi)，嚴密觀(guan)察(cha)血糖(tang)、尿糖(tang)及酮體變化，及時(shi)調整胰島素用量(liang)，加強(qiang)胎兒監護。

（2）陰道(dao)分(fen)娩 臨產(chan)時(shi)情緒緊張及疼(teng)痛可使血(xue)糖(tang)波(bo)動(dong)。胰(yi)島素用量不易掌握，嚴格控制產(chan)時(shi)血(xue)糖(tang)水平對(dui)母兒均十(shi)分(fen)重要。臨產(chan)后仍采(cai)用糖(tang)尿(niao)病飲食(shi)。產(chan)程(cheng)中一般(ban)應(ying)停用皮下注(zhu)射正規(gui)胰(yi)島素，靜脈輸(shu)(shu)注(zhu)0.9%氯化(hua)鈉注(zhu)射液加正規(gui)胰(yi)島素，根據產(chan)程(cheng)中測得(de)的血(xue)糖(tang)值調整靜脈輸(shu)(shu)液速度。同時(shi)復查(cha)血(xue)糖(tang)，發現血(xue)糖(tang)異常繼續調整。應(ying)在(zai)12小時(shi)內結束分(fen)娩，產(chan)程(cheng)過長(chang)增加酮癥酸中毒、胎(tai)兒缺氧(yang)和感染危險。

（3）剖宮產 在(zai)手(shou)術(shu)前一(yi)日(ri)停(ting)止(zhi)應(ying)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手(shou)術(shu)日(ri)停(ting)止(zhi)皮下(xia)注射(she)胰島素。一(yi)般在(zai)早上(shang)監測(ce)血(xue)糖、尿(niao)糖及尿(niao)酮體。根據其空腹(fu)血(xue)糖水平及每日(ri)胰島素用量(liang)，改為小劑量(liang)胰島素持續靜脈滴注。盡(jin)量(liang)使術(shu)中血(xue)糖控(kong)制在(zai)6.67～10.0mmol/L。術(shu)后每2～4小時測(ce)一(yi)次血(xue)糖，直到飲食恢復。

（4）產(chan)后(hou)(hou)處理 產(chan)褥期(qi)胎盤(pan)排出(chu)后(hou)(hou)，體(ti)內抗胰島素物質迅速減(jian)少(shao)(shao)，大部分(fen)GDM患者在分(fen)娩(mian)(mian)后(hou)(hou)即不再需要(yao)使用(yong)胰島素，僅少(shao)(shao)數(shu)患者仍(reng)需胰島素治療。胰島素用(yong)量(liang)應減(jian)少(shao)(shao)至分(fen)娩(mian)(mian)前(qian)的1/3～1/2，并(bing)根據產(chan)后(hou)(hou)空(kong)腹(fu)血糖值(zhi)調整用(yong)量(liang)。多數(shu)在產(chan)后(hou)(hou)1～2周胰島素用(yong)量(liang)逐漸恢復至孕(yun)前(qian)水平。于產(chan)后(hou)(hou)6～12周行OGTT檢查，若仍(reng)異常，可能為產(chan)前(qian)漏診的糖尿病患者。

（5）新(xin)生(sheng)兒(er)出(chu)生(sheng)時(shi)處理 新(xin)生(sheng)兒(er)出(chu)生(sheng)時(shi)應留臍(qi)血(xue)，進行血(xue)糖(tang)、胰島素、膽紅素、血(xue)細胞比容、血(xue)紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定(ding)(ding)。無論嬰兒(er)出(chu)生(sheng)時(shi)狀況(kuang)如何，均(jun)應視(shi)為(wei)高(gao)危新(xin)生(sheng)兒(er)，尤其(qi)是孕期血(xue)糖(tang)控制不滿(man)意(yi)者(zhe)，需(xu)給予監護，注意(yi)保暖和吸氧，重點防(fang)止新(xin)生(sheng)兒(er)低血(xue)糖(tang)，應在開奶同時(shi)，定(ding)(ding)期滴服葡萄糖(tang)液。