尿(niao)毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀 尿(niao)毒癥(zheng)的治(zhi)療 代(dai)謝性酸中毒

尿毒癥早期癥狀

1、尿毒(du)癥早(zao)期(qi)癥狀表現(xian)為(wei)胃口不(bu)(bu)好，味覺礙、惡(e)心嘔吐等，少數情況下(xia)可有腹瀉、腹脹(zhang)和(he)便(bian)秘等。尿毒(du)素潴留后影響(xiang)消化功能(neng)會導(dao)致(zhi)食欲下(xia)降，但很(hen)多人都無法分辨出這其實是(shi)尿毒(du)癥早(zao)期(qi)癥狀，以為(wei)只(zhi)是(shi)消化不(bu)(bu)良導(dao)致(zhi)的。

2、全身(shen)浮(fu)腫也是尿毒癥常見的早期癥狀，不(bu)過一開始僅有(you)足踝部和眼瞼浮(fu)腫，休息(xi)一下后浮(fu)腫又會(hui)消失。這(zhe)是因為腎臟不(bu)能及時(shi)清除體內多余的水分(fen)所致(zhi)。如果進一步發展，患者(zhe)會(hui)持續性或全身(shen)出現浮(fu)腫，這(zhe)時(shi)候(hou)已(yi)經是尿毒癥期了(le)。

3、尿(niao)毒癥(zheng)早(zao)期癥(zheng)狀中，最為(wei)明顯的是患者容(rong)易(yi)(yi)疲倦、乏(fa)力(li)。但這種情況又很容(rong)易(yi)(yi)讓(rang)人忽略，因為(wei)能夠引(yin)起疲倦乏(fa)力(li)的原因實在太多(duo)了(le)。如果稍作休息后癥(zheng)狀好轉，就更(geng)容(rong)易(yi)(yi)忽視。

4、面色(se)泛黃是尿(niao)毒癥早期(qi)癥狀之(zhi)一(yi)，這是由(you)于貧(pin)血所(suo)(suo)致。由(you)于臨床表現(xian)(xian)變化(hua)不大，所(suo)(suo)以短時間內不會出現(xian)(xian)明顯(xian)的(de)效(xiao)果(guo)，同樣較容易被(bei)患(huan)者(zhe)忽略(lve)掉(diao)。

5、腎(shen)(shen)臟受損后不能正(zheng)常排水排鈉(na)，體(ti)內出現水和鈉(na)的潴留。另外腎(shen)(shen)臟受損后還會分泌一些升高血(xue)(xue)(xue)壓的物(wu)質。因此(ci)，尿毒癥(zheng)的早期就會出現不同(tong)程度的高血(xue)(xue)(xue)壓。血(xue)(xue)(xue)壓高加上凝血(xue)(xue)(xue)機制差(cha)容易誘(you)發鼻出血(xue)(xue)(xue)或齒齦出血(xue)(xue)(xue)，要引(yin)起注意。

此外，尿毒癥早(zao)期癥狀還(huan)表現為起(qi)床后眼皮浮腫、腰酸(suan)乏(fa)力(li)可能(neng)是腎病初期的表現，小(xiao)便紅、小(xiao)便時(shi)泡(pao)沫較多且持續時(shi)間長，四肢、臉上、身上的皮膚(fu)出現較多的紅點(dian)或(huo)紅斑，四肢關節酸(suan)痛等都應引起(qi)警(jing)覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查(cha)，尤其是有腎臟病家(jia)族史、高血壓(ya)、糖(tang)尿病、高血脂、肥胖等高危人(ren)群，更應該(gai)重(zhong)視檢查(cha)。

尿毒癥癥狀臨床表現

水、電解質、酸堿代謝紊(wen)亂，以代(dai)謝性酸中毒和水、電解質平衡紊(wen)亂最為常見。

（1）代謝性(xing)酸中(zhong)(zhong)毒(du) 慢性(xing)腎衰尿毒(du)癥(zheng)期時人體(ti)代謝的(de)酸性(xing)產(chan)物(wu)如磷酸、硫酸等(deng)物(wu)質(zhi)因腎的(de)排(pai)泄障(zhang)礙而潴留，可發生“尿毒(du)癥(zheng)性(xing)酸中(zhong)(zhong)毒(du)”。輕度(du)慢性(xing)酸中(zhong)(zhong)毒(du)時，多數患者(zhe)癥(zheng)狀較少，但如動脈血HCO3<15 mmol/L，則可出(chu)現明顯食欲不振、嘔吐(tu)、虛弱無力(li)、呼吸深(shen)長(chang)等(deng)。

（2）水(shui)鈉(na)代(dai)謝紊亂，主要(yao)表(biao)現(xian)(xian)為水(shui)鈉(na)潴留，或(huo)(huo)低血(xue)容(rong)量和(he)低鈉(na)血(xue)癥(zheng)(zheng)。腎(shen)(shen)功能(neng)(neng)不(bu)全時(shi)，腎(shen)(shen)臟對鈉(na)負(fu)荷(he)過多(duo)(duo)或(huo)(huo)容(rong)量過多(duo)(duo)的(de)適應能(neng)(neng)力(li)逐漸下降。尿毒癥(zheng)(zheng)的(de)患(huan)者如不(bu)適當(dang)地限制水(shui)分(fen)，可導致(zhi)(zhi)容(rong)量負(fu)荷(he)過度(du)(du)，常見不(bu)同程度(du)(du)的(de)皮下水(shui)腫（眼(yan)瞼、雙下肢(zhi)）或(huo)(huo)/和(he)體腔積液（胸腔、腹腔），此時(shi)易出現(xian)(xian)血(xue)壓升(sheng)高、左心(xin)(xin)功能(neng)(neng)不(bu)全（表(biao)現(xian)(xian)為胸悶(men)、活動耐(nai)量下降甚至夜間不(bu)能(neng)(neng)平臥(wo)）和(he)腦(nao)水(shui)腫。另一方面，當(dang)患(huan)者尿量不(bu)少，而又過度(du)(du)限制水(shui)分(fen)，或(huo)(huo)并(bing)發嘔(ou)吐、腹瀉等(deng)消(xiao)化道癥(zheng)(zheng)狀時(shi)，又容(rong)易導致(zhi)(zhi)脫水(shui)。臨床上以容(rong)量負(fu)荷(he)過多(duo)(duo)較為常見，因此尿毒癥(zheng)(zheng)的(de)病人在平時(shi)應注意適當(dang)控(kong)制水(shui)的(de)攝(she)入（除飲水(shui)外還包括湯、稀(xi)飯、水(shui)果等(deng)含(han)水(shui)多(duo)(duo)的(de)食物(wu)），診療過程中(zhong)應避免過多(duo)(duo)補液，以防發生心(xin)(xin)衰肺水(shui)腫。

（3）鉀(jia)(jia)代謝(xie)紊亂：當(dang)GFR降(jiang)至20-25ml/min或更低時(shi)(shi)，腎臟排鉀(jia)(jia)能力逐漸下降(jiang)，此時(shi)(shi)易(yi)(yi)于出現(xian)高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)；尤其當(dang)鉀(jia)(jia)攝(she)入過多(duo)(duo)、酸中(zhong)毒、感染、創傷、消化道出血(xue)(xue)(xue)等(deng)(deng)情況發生時(shi)(shi)，更易(yi)(yi)出現(xian)高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)。嚴重(zhong)高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)（血(xue)(xue)(xue)清(qing)鉀(jia)(jia)>6．5mmol/L）有(you)一定危(wei)險，需及(ji)時(shi)(shi)治療(liao)搶救（見高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)的(de)(de)處理(li)）。有(you)時(shi)(shi)由于鉀(jia)(jia)攝(she)入不足、胃腸道丟失(shi)過多(duo)(duo)、應(ying)(ying)用排鉀(jia)(jia)利尿劑等(deng)(deng)因素，也可出現(xian)低鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)。臨床較多(duo)(duo)見的(de)(de)是高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)，因此尿毒癥(zheng)患者應(ying)(ying)嚴格限制含鉀(jia)(jia)高(gao)(gao)的(de)(de)食物的(de)(de)攝(she)入，并應(ying)(ying)定期復查(cha)血(xue)(xue)(xue)鉀(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)(gai)磷(lin)代謝紊亂，主(zhu)要表(biao)現為磷(lin)過(guo)多和鈣(gai)(gai)缺乏。慢性(xing)腎(shen)(shen)衰(shuai)時(shi)腎(shen)(shen)臟生(sheng)成1，25－（OH）2D3減(jian)少(shao)(shao)，使(shi)(shi)腸道對(dui)鈣(gai)(gai)的(de)吸收減(jian)少(shao)(shao)；靶器官對(dui)1，25－（OH）2D3產生(sheng)抵(di)抗，使(shi)(shi)腎(shen)(shen)小管重吸收鈣(gai)(gai)減(jian)少(shao)(shao)，此外，高磷(lin)血(xue)(xue)癥可(ke)使(shi)(shi)鈣(gai)(gai)磷(lin)乘積升(sheng)高，促(cu)使(shi)(shi)磷(lin)酸鈣(gai)(gai)鹽沉積，引起異位鈣(gai)(gai)化、血(xue)(xue)鈣(gai)(gai)降(jiang)低。食(shi)物(wu)中(zhong)含有(you)豐富的(de)磷(lin)，血(xue)(xue)磷(lin)濃度(du)由腸道對(dui)磷(lin)的(de)吸收及腎(shen)(shen)的(de)排泄來(lai)調節。當腎(shen)(shen)小球濾過(guo)率(lv)下降(jiang)，尿磷(lin)排出減(jian)少(shao)(shao)時(shi)，血(xue)(xue)磷(lin)濃度(du)逐漸升(sheng)高，高血(xue)(xue)磷(lin)進一步抑制1，25－（OH）2D3的(de)合成，加(jia)重低鈣(gai)(gai)血(xue)(xue)癥。甲(jia)狀旁(pang)(pang)腺(xian)(xian)代償性(xing)分泌更多的(de)PTH以維持血(xue)(xue)鈣(gai)(gai)。導致繼發性(xing)甲(jia)狀旁(pang)(pang)腺(xian)(xian)功(gong)能(neng)亢進（簡(jian)稱甲(jia)旁(pang)(pang)亢）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病(bing)人(ren)蛋白(bai)質代謝紊亂一(yi)般表現為蛋白(bai)質代謝產(chan)物(wu)(wu)蓄積(氮質血癥)，包括尿素、胍類化(hua)合物(wu)(wu)、肌(ji)酐、胺類、吲哚、酚類及中分子物(wu)(wu)質等。

尿素

經腎(shen)臟(zang)排(pai)泄，尿毒癥(zheng)時體內尿素(su)(su)蓄(xu)積(ji)，可(ke)(ke)能與(yu)乏力、厭食(shi)、嘔吐(tu)、注意力不集中(zhong)、體溫降低、出血(xue)(xue)傾向等(deng)表現有關；胍(gua)類化(hua)合物(wu) 正(zheng)常情況(kuang)下精氨(an)酸主要(yao)在肝臟(zang)代謝(xie)為(wei)尿素(su)(su)、胍(gua)乙酸和(he)肌(ji)酐，尿毒癥(zheng)時尿素(su)(su)、肌(ji)酐蓄(xu)積(ji)，而精氨(an)酸可(ke)(ke)通過其他途徑分解(jie)為(wei)甲(jia)(jia)基胍(gua)和(he)胍(gua)基精氨(an)酸。其中(zhong)甲(jia)(jia)基胍(gua)是(shi)毒性最大的(de)小(xiao)分子物(wu)質，體內蓄(xu)積(ji)可(ke)(ke)達(da)正(zheng)常值(zhi)的(de)70～80倍(bei)，與(yu)體重減輕(qing)、紅(hong)細(xi)胞壽(shou)命縮短、嘔吐(tu)、腹瀉、嗜(shi)睡(shui)等(deng)眾多(duo)臨(lin)床癥(zheng)狀相關。胺(an)(an)(an)類 脂肪(fang)族胺(an)(an)(an)可(ke)(ke)引(yin)起肌(ji)陣(zhen)攣(luan)、撲翼樣震(zhen)顫和(he)溶血(xue)(xue)；多(duo)胺(an)(an)(an)（精胺(an)(an)(an)、尸胺(an)(an)(an)、腐(fu)胺(an)(an)(an)）可(ke)(ke)引(yin)起厭食(shi)、惡心、嘔吐(tu)和(he)蛋白尿，并能促(cu)進(jin)紅(hong)細(xi)胞溶解(jie)，抑(yi)制促(cu)紅(hong)細(xi)胞生(sheng)成(cheng)素(su)(su)的(de)生(sheng)成(cheng)，促(cu)進(jin)腎(shen)衰時肺水腫(zhong)、腹水和(he)腦水腫(zhong)的(de)發生(sheng)。

糖(tang)代謝(xie)異常(chang)主(zhu)要表(biao)現(xian)為糖(tang)耐量減低和低血糖(tang)兩種情況，前者(zhe)多(duo)(duo)見(jian)，后者(zhe)少見(jian)。高(gao)脂(zhi)血癥相當常(chang)見(jian)，其中多(duo)(duo)數病人表(biao)現(xian)為輕到中度高(gao)甘油三酯血癥，少數病人表(biao)現(xian)為輕度高(gao)膽固醇血癥，或(huo)二(er)者(zhe)兼有。維(wei)生素代謝(xie)紊亂相當常(chang)見(jian)，如血清維(wei)生素A水平增高(gao)、維(wei)生素B6及(ji)葉酸缺乏等。

心血管系統表現

心(xin)血(xue)管(guan)(guan)病(bing)(bing)(bing)變是CKD患者的主(zhu)要并發(fa)癥(zheng)之一(yi)和(he)最常見的死因(yin)。尤其是進入終(zhong)末期(qi)腎病(bing)(bing)(bing)階段（即(ji)尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)階段），心(xin)血(xue)管(guan)(guan)疾病(bing)(bing)(bing)死亡率進一(yi)步(bu)增高（占尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)死因(yin)的45%-60%）。近期(qi)研究發(fa)現，尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)患者心(xin)血(xue)管(guan)(guan)不良(liang)事件及動脈粥樣硬(ying)化性心(xin)血(xue)管(guan)(guan)病(bing)(bing)(bing)比普通人群約高15-20倍。

慢性(xing)腎(shen)功(gong)能(neng)衰(shuai)竭者由(you)于腎(shen)性(xing)高血壓、酸中毒(du)、高鉀血癥、鈉水潴留(liu)、貧血及毒(du)性(xing)物質等(deng)的作用(yong)，可發生(sheng)心(xin)(xin)力衰(shuai)竭，心(xin)(xin)律失常和心(xin)(xin)肌受損(sun)等(deng)，由(you)于尿素（可能(neng)還(huan)有尿酸）的刺激作用(yong)，還(huan)可發生(sheng)無菌性(xing)心(xin)(xin)包炎，患者有心(xin)(xin)前區疼痛，體(ti)檢(jian)時聞及心(xin)(xin)包摩擦音。嚴(yan)重時心(xin)(xin)包腔中有纖維素及血性(xing)滲出物出現。血管鈣化和動脈粥(zhou)樣硬化等(deng)在心(xin)(xin)血管病變中亦起著重要作用(yong)。

呼吸系統癥狀

患者呼(hu)出的氣(qi)體(ti)(ti)有尿味，這是(shi)由(you)于細(xi)菌分解唾(tuo)液中的尿素形成(cheng)氨的緣(yuan)故；體(ti)(ti)液過(guo)多(duo)時(shi)(shi)可出現氣(qi)短、氣(qi)促；酸中毒(du)(du)時(shi)(shi)患者呼(hu)吸慢而(er)深，嚴重(zhong)時(shi)(shi)可見(jian)到酸中毒(du)(du)的特(te)殊(shu)性(xing)Kussmaul呼(hu)吸（呼(hu)吸深大）。體(ti)(ti)液過(guo)多(duo)、心(xin)功能不全可引起(qi)肺(fei)(fei)水腫或(huo)胸腔積(ji)液；由(you)尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)毒(du)(du)素誘發(fa)的肺(fei)(fei)泡毛細(xi)血(xue)管滲透性(xing)增(zeng)加、肺(fei)(fei)充血(xue)可引起(qi)“尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)肺(fei)(fei)水腫”，此(ci)時(shi)(shi)肺(fei)(fei)部x線(xian)檢查(cha)可出現“蝴蝶翼”征，及時(shi)(shi)利尿或(huo)透析上(shang)述癥(zheng)(zheng)狀可迅速改善；纖維(wei)素性(xing)胸膜(mo)炎是(shi)尿素刺(ci)激引起(qi)的炎癥(zheng)(zheng)；肺(fei)(fei)鈣化是(shi)磷酸鈣在肺(fei)(fei)組織(zhi)內沉積(ji)所致。

胃腸道癥狀

尿毒癥(zheng)患者消(xiao)化(hua)系統的(de)最早癥(zheng)狀是食(shi)欲不(bu)振(zhen)或消(xiao)化(hua)不(bu)良，病情加重(zhong)時可出現厭食(shi)，惡心(xin)、嘔吐或腹瀉。這些(xie)癥(zheng)狀的(de)發(fa)生可能(neng)與腸道(dao)(dao)內細菌的(de)尿素酶將尿素分解(jie)為氨(an)，氨(an)刺激(ji)胃腸道(dao)(dao)粘膜(mo)引(yin)起炎癥(zheng)和多發(fa)性(xing)(xing)表淺性(xing)(xing)小潰(kui)瘍等有關(guan)。此(ci)外惡心(xin)、嘔吐也(ye)(ye)與中樞神經系統的(de)功能(neng)障礙(ai)有關(guan)。消(xiao)化(hua)道(dao)(dao)出血也(ye)(ye)較常見(jian)，其(qi)發(fa)生率比正常人(ren)明(ming)顯增高，多是由于胃粘膜(mo)糜爛或消(xiao)化(hua)性(xing)(xing)潰(kui)瘍。

血液系統表現

CRF病人血(xue)液系(xi)統異常主(zhu)要表現(xian)為(wei)腎(shen)性貧(pin)血(xue)和出(chu)(chu)血(xue)傾(qing)向。大多數患者一般均有(you)(you)輕、中度(du)貧(pin)血(xue)，其原因(yin)主(zhu)要由于紅細胞生成素缺(que)乏，故稱為(wei)腎(shen)性貧(pin)血(xue)；如(ru)同時伴有(you)(you)缺(que)鐵、營養不良、出(chu)(chu)血(xue)等(deng)因(yin)素，可(ke)加重貧(pin)血(xue)程(cheng)度(du)。晚期(qi)CRF病人出(chu)(chu)現(xian)血(xue)小(xiao)板(ban)功能異常，有(you)(you)出(chu)(chu)血(xue)傾(qing)向，如(ru)皮下或粘膜出(chu)(chu)血(xue)點、瘀斑、胃腸道出(chu)(chu)血(xue)、腦出(chu)(chu)血(xue)等(deng)。

神經肌肉系統癥狀

早期癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)可(ke)(ke)(ke)有(you)(you)失(shi)(shi)眠、注意力不(bu)集中、記憶力減(jian)退(tui)等。尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)時可(ke)(ke)(ke)有(you)(you)反應(ying)淡漠、譫妄、驚厥、幻(huan)覺(jue)、昏迷、精神(shen)(shen)異常等。周圍神(shen)(shen)經(jing)病變也(ye)很常見，感(gan)覺(jue)神(shen)(shen)經(jing)障礙更為(wei)顯(xian)著，最常見的(de)是肢(zhi)(zhi)端襪套(tao)樣分布的(de)感(gan)覺(jue)喪(sang)失(shi)(shi)，也(ye)可(ke)(ke)(ke)有(you)(you)肢(zhi)(zhi)體麻木、燒灼感(gan)或疼痛感(gan)、深反射遲鈍(dun)或消(xiao)失(shi)(shi)，并(bing)可(ke)(ke)(ke)有(you)(you)神(shen)(shen)經(jing)肌肉(rou)(rou)興奮性(xing)(xing)增加，如肌肉(rou)(rou)震顫、痙攣、不(bu)寧腿綜合征等。這些癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)的(de)發生與(yu)下(xia)列因素(su)有(you)(you)關：①某些毒(du)(du)性(xing)(xing)物質的(de)蓄積可(ke)(ke)(ke)能引起(qi)(qi)神(shen)(shen)經(jing)細(xi)胞變性(xing)(xing)；②電解質和酸堿平衡紊亂；③腎性(xing)(xing)高血壓所致的(de)腦(nao)血管痙攣，缺(que)氧(yang)和毛細(xi)血管通透(tou)(tou)性(xing)(xing)增高，可(ke)(ke)(ke)引起(qi)(qi)腦(nao)神(shen)(shen)經(jing)細(xi)胞變性(xing)(xing)和腦(nao)水(shui)腫(zhong)。初次透(tou)(tou)析(xi)患者(zhe)可(ke)(ke)(ke)能發生透(tou)(tou)析(xi)失(shi)(shi)衡綜合征，出(chu)現惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等，主要由(you)于血透(tou)(tou)后(hou)細(xi)胞內外液滲(shen)透(tou)(tou)壓失(shi)(shi)衡和腦(nao)水(shui)腫(zhong)、顱內壓增高所致。

骨骼病變

腎(shen)(shen)性骨(gu)(gu)(gu)營養不良(即腎(shen)(shen)性骨(gu)(gu)(gu)病(bing)(bing))相當常見，包括(kuo)纖(xian)維囊性骨(gu)(gu)(gu)炎（高周轉(zhuan)性骨(gu)(gu)(gu)病(bing)(bing)）、骨(gu)(gu)(gu)生成(cheng)不良（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)(gu)軟化癥(zheng)（低周轉(zhuan)性骨(gu)(gu)(gu)病(bing)(bing)）及骨(gu)(gu)(gu)質疏(shu)松癥(zheng)。在透析前患者中骨(gu)(gu)(gu)骼X線發(fa)現異常者約(yue)35%，但出現骨(gu)(gu)(gu)痛、行走不便和(he)自發(fa)性骨(gu)(gu)(gu)折相當少見（少于10%)。而骨(gu)(gu)(gu)活(huo)體組織檢查（骨(gu)(gu)(gu)活(huo)檢）約(yue)90%可發(fa)現異常，故早期診斷(duan)要靠骨(gu)(gu)(gu)活(huo)檢。

纖維囊性骨(gu)炎主要由(you)于(yu)PTH過高引起，易發生骨(gu)鹽(yan)溶(rong)化、肋(lei)骨(gu)骨(gu)折。X線檢(jian)查(cha)可見(jian)骨(gu)骼囊樣缺損（如指(zhi)骨(gu)、肋(lei)骨(gu)）及(ji)骨(gu)質疏松（如脊柱、骨(gu)盆、股骨(gu)等）的表現(xian)。

骨生成不(bu)(bu)良的發生，主要與血(xue)PTH濃(nong)度相對(dui)(dui)偏低、某些(xie)成骨因(yin)子不(bu)(bu)足有關，因(yin)而(er)不(bu)(bu)足以維持骨的再生；透(tou)析患者(zhe)如(ru)長期過量應用活性(xing)維生素(su)D、鈣劑等(deng)藥或透(tou)析液鈣含量偏高，則可能使(shi)血(xue)PTH濃(nong)度相對(dui)(dui)偏低。

診斷鑒別診斷

尿(niao)毒癥不是一個(ge)獨立的(de)病，而(er)是一組臨床綜合征。慢性腎衰(shuai)的(de)終(zhong)末(mo)階段(duan)，腎臟的(de)三大功能喪(sang)失，出(chu)現一系列(lie)癥狀(zhuang)和代謝紊亂，從而(er)形成尿(niao)毒癥。尿(niao)毒癥的(de)診斷并非只(zhi)看血肌酐的(de)水平，還要綜合上述(shu)各(ge)個(ge)系統的(de)臨床表現。

在(zai)(zai)慢性腎(shen)功能(neng)(neng)不(bu)(bu)全的(de)(de)早期，臨(lin)床(chuang)上(shang)僅有(you)原發(fa)疾病(bing)的(de)(de)癥狀，只(zhi)在(zai)(zai)檢查中可見到肌酐清(qing)除率下(xia)降。這些尿(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥代(dai)償(chang)期的(de)(de)患者(zhe)常在(zai)(zai)應激(ji)情況下(xia)，腎(shen)功能(neng)(neng)突(tu)然惡化(hua)，并出(chu)現尿(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥癥狀（即前文(wen)所述各(ge)個(ge)(ge)系統(tong)的(de)(de)臨(lin)床(chuang)表(biao)現），臨(lin)床(chuang)上(shang)稱為可逆性尿(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥，但一俟應激(ji)因(yin)素去除，腎(shen)功能(neng)(neng)常可恢復到代(dai)償(chang)期。若病(bing)情發(fa)展到“健存(cun)”腎(shen)單位(wei)不(bu)(bu)能(neng)(neng)適應機體最低要求時，即使沒有(you)應激(ji)因(yin)素，尿(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥狀也會逐(zhu)漸表(biao)現出(chu)來。上(shang)述尿(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥各(ge)個(ge)(ge)系統(tong)的(de)(de)損害不(bu)(bu)一定全都會表(biao)現出(chu)來，在(zai)(zai)不(bu)(bu)同的(de)(de)患者(zhe)，其尿(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥癥狀可能(neng)(neng)不(bu)(bu)盡相同，各(ge)系統(tong)癥狀發(fa)生的(de)(de)時間先后也不(bu)(bu)盡相同。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多(duo)數(shu)僅有40～60g/L，為(wei)正細胞(bao)正色素(su)性貧血(xue)，當患者(zhe)合并慢(man)性失血(xue)、營養不良時(shi)，也可(ke)表現為(wei)小(xiao)(xiao)細胞(bao)低(di)(di)色素(su)性貧血(xue)。白(bai)細胞(bao)改變(bian)較少，酸中毒和感染時(shi)可(ke)使(shi)白(bai)細胞(bao)數增(zeng)高。血(xue)小(xiao)(xiao)板數偏低(di)(di)或正常(chang)，但功能降(jiang)低(di)(di)，紅(hong)細胞(bao)沉(chen)降(jiang)率因貧血(xue)和低(di)(di)蛋白(bai)血(xue)癥(zheng)常(chang)加快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以下，比重較低，多(duo)在1.018以下(xia)，嚴重時(shi)固定在1.010～1.012之(zhi)間。作濃縮稀釋試驗時，夜尿(niao)量大于日尿(niao)量，各(ge)次(ci)尿(niao)比重均不(bu)超過(guo)1.020，最(zui)高和最(zui)低(di)的尿(niao)比重差小于(yu)0.008。②尿(niao)量減少，多在1000ml/天以下，到晚期肌(ji)酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下時，則可無尿。③尿蛋白為+～+++，晚期因腎小球絕大部(bu)分已(yi)毀壞，尿蛋白(bai)反而(er)減少。④尿沉(chen)渣(zha)檢查可(ke)有(you)為(wei)數不(bu)等(deng)的紅細胞(bao)、白(bai)細胞(bao)、上(shang)皮(pi)細胞(bao)和顆粒(li)管型，如(ru)能發現(xian)粗而(er)短(duan)、均(jun)質性、邊(bian)緣(yuan)有(you)裂口的蠟樣管型，對診斷(duan)有(you)意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血肌酐會明顯升高，并伴有(you)代謝性酸中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋(dan)白的(de)減少常較明顯，多低于30g/L。血鈣偏(pian)低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病情(qing)而定。

5、其他檢查

（1）X線檢查：尿毒(du)癥病(bing)人(ren)可作腹部X線平片檢(jian)查，目的(de)是觀察腎(shen)(shen)臟的(de)大小和形(xing)態，有無泌尿(niao)系(xi)統內結石。腹部側位(wei)片可顯示有無動脈粥樣硬化。嚴重腎(shen)(shen)功能不(bu)全時(shi)，因腎(shen)(shen)臟排泄(xie)造影(ying)劑的(de)功能差，注(zhu)射造影(ying)劑后多不(bu)顯影(ying)，故一般不(bu)宜作造影(ying)檢(jian)查。

（2）放射性核素腎圖、腎掃描(miao)檢(jian)查，對了解兩(liang)側腎臟(zang)的大小、血流量、分泌和排泄功(gong)能(neng)，均有幫助。

（3）腎(shen)超聲、CT，對確定腎(shen)(shen)的(de)位置(zhi)、大小、厚度(du)以及腎(shen)(shen)盂有無積液(ye)、結石、腫瘤有幫助(zhu)。通常情(qing)況下(xia)，尿毒癥患(huan)者(zhe)(zhe)雙腎(shen)(shen)萎縮，皮質變薄。但糖尿病(bing)、狼瘡、血管(guan)炎(yan)等(deng)繼發(fa)性(xing)病(bing)因(yin)導(dao)致的(de)尿毒癥患(huan)者(zhe)(zhe)雙腎(shen)(shen)可以無明顯(xian)縮小，但B超下皮(pi)質回聲增強(qiang)。

腎(shen)臟超聲檢(jian)查，具有經濟、方便(bian)、無創、快(kuai)捷(jie)等(deng)優點，能判(pan)斷(duan)腎(shen)臟的(de)大(da)小(xiao)、皮質回(hui)聲等(deng)，臨床(chuang)上得到廣泛應(ying)用。

疾(ji)病治療慢(man)性腎功能不全進(jin)展至(zhi)尿毒癥期時需要腎臟替代治療。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上，如果這(zhe)時一直拖延而不采(cai)取替代治療(liao)，那(nei)么(me)毒素存留體(ti)內，對身體(ti)其它的(de)臟器也會(hui)帶來不可逆(ni)的(de)損害，如心臟、消化系(xi)統(tong)、骨骼、血(xue)液系(xi)統(tong)等(deng)。而尿毒癥是藥物(wu)治療(liao)不可能治愈的(de)疾病(bing)，不存在所謂(wei)的(de)能治愈尿毒癥的(de)“靈丹妙(miao)藥”。因(yin)此尿毒癥患(huan)者應該毫不猶(you)豫(yu)地及時采(cai)取腎(shen)臟替代治療(liao)，即透(tou)析治療(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個月行造瘺手(shou)術(shu)，聯(lian)系好長期透析治療的(de)(de)血透中心等。而準(zhun)備腹膜透析的(de)(de)患者，需(xu)提(ti)前2～4周做好腹(fu)膜透析管的(de)置入術(shu)。

尿毒癥急癥

常見的尿毒癥(zheng)(zheng)急癥(zheng)(zheng)包括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可能導(dao)致心跳驟停，危及生命(ming)，需(xu)及時搶救：①鈣(gai)劑對抗高鉀(jia)對心肌的(de)毒(du)性，常(chang)用(yong)10%葡萄糖酸鈣10～20ml加入等量(liang)高滲葡萄(tao)糖，緩慢(man)靜推(tui)，時間(jian)不(bu)少于(yu)5分鐘(zhong)。如注射5分鐘(zhong)后(hou)心律失常無改(gai)善或雖有效(xiao)但很快又再(zai)發，可(ke)再(zai)次注(zhu)射；②乳酸(suan)鈉(na)或碳(tan)酸(suan)氫鈉(na)可(ke)促(cu)進鉀離子(zi)進入細胞(bao)內，拮抗鉀對心臟的抑制，增加尿鉀排(pai)出；③葡(pu)萄糖和胰(yi)島素(su)聯合(he)應(ying)用（4g葡(pu)萄糖：1U胰島素）可促進鉀(jia)(jia)向(xiang)細(xi)胞內轉(zhuan)移；④口服或注射(she)排(pai)鉀(jia)(jia)利(li)尿劑（呋塞(sai)米、托(tuo)拉塞(sai)米等）促進腎臟排(pai)鉀(jia)(jia)；⑤口服陽離(li)子交(jiao)換(huan)樹脂，促進鉀(jia)(jia)從腸道排(pai)泄；⑥高鉀(jia)(jia)非(fei)常(chang)嚴重（>6.5mmol/l），而上(shang)述處理效果不(bu)佳時可行血液透析治(zhi)療降低血鉀。心衰肺(fei)水腫(zhong)尿毒癥(zheng)患(huan)者(zhe)腎臟調節水鈉平衡的(de)功能減(jian)退甚至喪(sang)失，尿量減(jian)少(shao)，容(rong)(rong)易形成容(rong)(rong)量負荷過重(zhong)，嚴(yan)重(zhong)時發生心衰、肺(fei)水腫(zhong)，危(wei)及(ji)生命。其預防及(ji)治(zhi)療措施包括：①控制水的(de)攝入，使入水量少(shao)于出水量，必要時予利尿劑(ji)；②血液透析超濾脫水治(zhi)療；③強心、擴管等治(zhi)療。代謝性酸(suan)中(zhong)毒血pH<7.2，二氧化碳(tan)結合力(li)<13mmol/l，有代(dai)謝性(xing)酸中毒的臨床表(biao)現（食欲不(bu)振、嘔(ou)吐(tu)、虛(xu)弱無(wu)力、呼吸(xi)深長等）。處理措施：①靜(jing)脈補充碳酸氫鈉：5%碳(tan)酸氫鈉溶液靜滴；②血(xue)液透析糾(jiu)正酸堿(jian)平衡(heng)紊亂。毒素(su)水平高，血(xue)肌酐≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)明(ming)顯時(shi)，需要(yao)急(ji)診血液(ye)透(tou)析(xi)清除毒素；出現心包(bao)炎、消化(hua)道出血等(deng)嚴重并發(fa)癥(zheng)(zheng)時(shi)。以上情(qing)況需要(yao)緊急(ji)透(tou)析(xi)治療時(shi)，需要(yao)經中(zhong)心靜脈插管(guan)建立血流(liu)通路，初次(ci)透(tou)析(xi)患者可能(neng)發(fa)生透(tou)析(xi)失衡綜(zong)合征，因此首次(ci)透(tou)析(xi)時(shi)間較短(duan)，一般在(zai)2個(ge)小時(shi)左右。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年(nian)以上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至(zhi)3次(ci)，每(mei)次(ci)大約4個小時，其優點在于(yu)每次血透(tou)后(hou)體內積存的(de)廢物(wu)較少(shao)，每周(zhou)都(dou)有固定的(de)時間回到醫(yi)(yi)院進(jin)行治療，如有病情變化(hua)，可得到及時的(de)處理，透(tou)析過程(cheng)中有專業(ye)醫(yi)(yi)療人員操作，無需自己動手。

缺點也很明顯：每次需要(yao)扎(zha)針；貧血比較嚴(yan)重；透析(xi)(xi)前(qian)后血壓會受(shou)影響，對心血管疾病和(he)糖尿病病人較不利；需要(yao)嚴(yan)格控制飲食(shi)；透析(xi)(xi)前(qian)較易產生不適；無法任意更改透析(xi)(xi)時(shi)間；感染(ran)乙型肝(gan)炎和(he)丙型肝(gan)炎的風險(xian)大(da)大(da)增加(jia)。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后（夜間(jian)可(ke)保留(liu)8-10小時），把這些含(han)有廢物的腹透(tou)液(ye)從(cong)腹腔里(li)放出來，再灌(guan)進(jin)去新的腹透(tou)液(ye)。這樣每天更換3-4次，就可(ke)不斷地排(pai)出體內(nei)的毒素和多余水份了。患者及其(qi)家(jia)屬經過教育、培訓，掌握腹(fu)膜(mo)透析操作后，可(ke)自(zi)行(xing)在(zai)家(jia)中進(jin)行(xing)腹(fu)膜(mo)透析。若借(jie)助全自(zi)動腹(fu)膜(mo)透析機，每日夜晚(wan)在(zai)睡眠中執(zhi)行(xing)透析即可(ke)，白天的時(shi)間可(ke)以正常的工作、學習。

腹膜透析的優點：

⑴保(bao)(bao)護殘余(yu)(yu)腎功(gong)能比(bi)血(xue)透(tou)好：腹透(tou)是最(zui)接近生(sheng)理狀態的治(zhi)療方案，腹透(tou)過(guo)程中(zhong)沒有血(xue)流(liu)動力學、體液容(rong)量(liang)和生(sheng)化的驟變，從而(er)減少因內環(huan)境不穩定而(er)產生(sheng)的透(tou)析并發癥，如心血(xue)管病(bing)變、高(gao)血(xue)壓(ya)、低(di)血(xue)壓(ya)、心律失常等。治(zhi)療過(guo)程中(zhong)不會造成(cheng)腎臟缺血(xue)，有利(li)于保(bao)(bao)護殘余(yu)(yu)腎功(gong)能。

⑵適用范(fan)圍廣：腹(fu)(fu)膜透(tou)析心血(xue)(xue)管的(de)穩定性好，是伴有(you)嚴重心血(xue)(xue)管疾病(bing)、腦血(xue)(xue)管疾病(bing)、糖尿(niao)(niao)病(bing)以及老年患者(zhe)首選的(de)透(tou)析方式；腹(fu)(fu)透(tou)的(de)飲食限(xian)制較(jiao)少，患者(zhe)營(ying)養(yang)狀(zhuang)態較(jiao)好，對(dui)兒(er)童的(de)生長發育影響少，且免除血(xue)(xue)透(tou)穿刺的(de)痛苦；腹(fu)(fu)透(tou)不需要動(dong)靜脈瘺，避免了糖尿(niao)(niao)病(bing)患者(zhe)因周圍血(xue)(xue)管病(bing)變(bian)而導(dao)致的(de)動(dong)靜脈瘺閉(bi)塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球蛋白及磷(lin)的清除較好(hao)。故腹透(tou)能改善尿毒癥的癥狀、對貧(pin)血、神經(jing)病(bing)變的改善優于(yu)血透(tou)。

⑷發生乙型和丙(bing)型病毒(du)性肝炎感染的機會少。

⑸長期透析發生透析骨病的程(cheng)度亦優于血透。

⑹可(ke)在(zai)家中進行透析，不用去醫(yi)院(yuan)，不影響(xiang)工作、學(xue)習和旅(lv)游，治(zhi)療費用較(jiao)低，生(sheng)活(huo)質量高。

腹膜透析的缺點：由于腹(fu)(fu)(fu)(fu)膜透(tou)析需要(yao)在(zai)腹(fu)(fu)(fu)(fu)腔內置(zhi)入腹(fu)(fu)(fu)(fu)透(tou)管，且透(tou)析過程(cheng)中(zhong)存在(zai)頻(pin)繁的(de)更換腹(fu)(fu)(fu)(fu)透(tou)液等操(cao)作，如果患者或(huo)家(jia)屬沒有嚴格掌握好(hao)無菌操(cao)作，容易感(gan)染，導致腹(fu)(fu)(fu)(fu)膜炎。但隨著(zhu)腹(fu)(fu)(fu)(fu)膜透(tou)析裝置(zhi)的(de)改進，腹(fu)(fu)(fu)(fu)透(tou)專科醫生、護士(shi)對患者的(de)教育和(he)培(pei)訓的(de)加強，生活、居住(zhu)衛生條件的(de)改善，腹(fu)(fu)(fu)(fu)膜透(tou)析感(gan)染的(de)發(fa)生率已經大(da)大(da)的(de)降低(di)。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹(fu)膜透析治療(liao)下(xia)生活、工作和(he)學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活性維(wei)生素D3等的(de)產生。因(yin)此維持性血液(ye)透析或腹(fu)膜透析的(de)病(bing)人，仍然(ran)需要(yao)視病(bing)情使(shi)用EPO、骨化三醇(chun)等藥(yao)物治療。而(er)并非某些患(huan)者認為的“做上透(tou)析就不用吃(chi)藥(yao)了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約每150個等待的病(bing)人(ren)，只有(you)一人(ren)可能(neng)得到腎移植(zhi)的機(ji)會(hui)，而供體短缺已成為(wei)限制器官移植(zhi)的一個瓶(ping)頸。因此絕大多數尿毒癥患(huan)者需(xu)要長期維持性(xing)血(xue)液(ye)透析(xi)或腹膜透析(xi)治療。根據(ju)(ju)機(ji)構統計數據(ju)(ju)，我國(guo)在治透析(xi)患(huan)者約為(wei)10萬人，血透患(huan)者約(yue)占90%，腹透患者僅占10%。