尿毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀 尿毒癥(zheng)的治療 代謝性酸中毒

尿毒癥早期癥狀

1、尿(niao)(niao)毒癥早期癥狀表現為(wei)胃口不好(hao)，味(wei)覺礙、惡(e)心嘔吐(tu)等(deng)，少數情況下可有腹(fu)(fu)瀉、腹(fu)(fu)脹和便(bian)秘(mi)等(deng)。尿(niao)(niao)毒素潴(zhu)留(liu)后影響消(xiao)化(hua)功能會導(dao)致食欲下降，但很多(duo)人都無法(fa)分辨出這其實(shi)是(shi)(shi)尿(niao)(niao)毒癥早期癥狀，以為(wei)只是(shi)(shi)消(xiao)化(hua)不良導(dao)致的。

2、全身(shen)浮(fu)腫也是(shi)尿毒癥常見(jian)的(de)早期(qi)癥狀，不過一開始僅有足(zu)踝部和眼瞼浮(fu)腫，休息一下后浮(fu)腫又會消失。這(zhe)是(shi)因為腎(shen)臟不能及時(shi)清除(chu)體內多(duo)余(yu)的(de)水(shui)分所致。如果進(jin)一步發展，患者會持續性或全身(shen)出現浮(fu)腫，這(zhe)時(shi)候已經是(shi)尿毒癥期(qi)了。

3、尿(niao)毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀(zhuang)中，最為明(ming)顯的是患者(zhe)容(rong)易疲(pi)倦(juan)、乏(fa)力(li)。但(dan)這種情況又很容(rong)易讓人(ren)忽略，因為能夠(gou)引起疲(pi)倦(juan)乏(fa)力(li)的原因實在太多了(le)。如果(guo)稍作休息后癥(zheng)狀(zhuang)好轉，就(jiu)更容(rong)易忽視。

4、面色(se)泛黃(huang)是(shi)(shi)尿毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀之一(yi)，這(zhe)是(shi)(shi)由于貧血(xue)所致。由于臨床(chuang)表現變(bian)化不大(da)，所以短時間(jian)內(nei)不會出現明(ming)顯(xian)的效果，同樣較容易被(bei)患者忽略掉。

5、腎臟(zang)受(shou)(shou)損后不(bu)能正常排水排鈉(na)，體(ti)內(nei)出(chu)現水和鈉(na)的潴留。另外腎臟(zang)受(shou)(shou)損后還會分泌一些升高血(xue)壓的物質(zhi)。因(yin)此，尿毒癥的早(zao)期就會出(chu)現不(bu)同程度(du)的高血(xue)壓。血(xue)壓高加上凝血(xue)機制差容(rong)易誘(you)發鼻出(chu)血(xue)或齒齦出(chu)血(xue)，要(yao)引起注意(yi)。

此外(wai)，尿毒癥(zheng)早期(qi)癥(zheng)狀還表現為起床后(hou)眼皮(pi)浮腫、腰酸(suan)乏力可能是腎病初期(qi)的表現，小(xiao)(xiao)便紅、小(xiao)(xiao)便時泡沫較(jiao)多且持續時間長，四(si)(si)肢、臉(lian)上、身上的皮(pi)膚(fu)出現較(jiao)多的紅點或紅斑，四(si)(si)肢關節(jie)酸(suan)痛等都(dou)應引起警(jing)覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查，尤其是有腎臟病家族(zu)史、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖(pang)等(deng)高危人(ren)群，更(geng)應該重視檢查。

尿毒癥癥狀臨床表現

水(shui)、電解(jie)質(zhi)、酸堿(jian)代謝紊(wen)亂，以代謝性酸中毒和水、電(dian)解(jie)質(zhi)平衡紊(wen)亂最為常見(jian)。

（1）代謝性酸(suan)(suan)中毒(du)(du) 慢性腎衰尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)期時人體代謝的酸(suan)(suan)性產物如磷(lin)酸(suan)(suan)、硫(liu)酸(suan)(suan)等物質因腎的排泄障礙而潴留(liu)，可發生“尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)性酸(suan)(suan)中毒(du)(du)”。輕度慢性酸(suan)(suan)中毒(du)(du)時，多數(shu)患者癥(zheng)(zheng)狀較少，但如動脈(mo)血HCO3<15 mmol/L，則(ze)可出現明顯食欲不振(zhen)、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。

（2）水鈉代謝紊亂，主要(yao)表現為水鈉潴留(liu)，或(huo)低血(xue)容(rong)(rong)量和(he)低鈉血(xue)癥。腎功能(neng)(neng)不(bu)(bu)全(quan)時(shi)(shi)，腎臟對鈉負(fu)(fu)荷(he)過(guo)多(duo)(duo)或(huo)容(rong)(rong)量過(guo)多(duo)(duo)的(de)適應能(neng)(neng)力逐漸下(xia)降(jiang)(jiang)。尿毒癥的(de)患者(zhe)如(ru)不(bu)(bu)適當地限制水分，可(ke)導致容(rong)(rong)量負(fu)(fu)荷(he)過(guo)度，常(chang)見(jian)不(bu)(bu)同程度的(de)皮下(xia)水腫（眼瞼、雙下(xia)肢）或(huo)/和(he)體腔積液(ye)（胸(xiong)腔、腹(fu)腔），此時(shi)(shi)易出現血(xue)壓升高、左心功能(neng)(neng)不(bu)(bu)全(quan)（表現為胸(xiong)悶(men)、活動耐量下(xia)降(jiang)(jiang)甚至夜間不(bu)(bu)能(neng)(neng)平臥）和(he)腦(nao)水腫。另一方面，當患者(zhe)尿量不(bu)(bu)少，而又過(guo)度限制水分，或(huo)并發(fa)嘔吐(tu)、腹(fu)瀉等消化道癥狀時(shi)(shi)，又容(rong)(rong)易導致脫水。臨床上(shang)以容(rong)(rong)量負(fu)(fu)荷(he)過(guo)多(duo)(duo)較為常(chang)見(jian)，因此尿毒癥的(de)病人在平時(shi)(shi)應注意(yi)適當控制水的(de)攝入（除飲水外(wai)還包括(kuo)湯、稀(xi)飯、水果等含(han)水多(duo)(duo)的(de)食物(wu)），診療過(guo)程中應避免過(guo)多(duo)(duo)補液(ye)，以防發(fa)生心衰(shuai)肺水腫。

（3）鉀(jia)代謝紊亂(luan)：當GFR降至20-25ml/min或更低(di)時，腎臟排鉀(jia)能力逐漸下降，此時易于出現高(gao)(gao)鉀(jia)血癥(zheng)；尤(you)其(qi)當鉀(jia)攝(she)入過多(duo)、酸中(zhong)毒、感染、創傷、消化道(dao)(dao)出血等(deng)情況(kuang)發生時，更易出現高(gao)(gao)鉀(jia)血癥(zheng)。嚴重(zhong)高(gao)(gao)鉀(jia)血癥(zheng)（血清(qing)鉀(jia)>6．5mmol/L）有一定危險，需及(ji)時治療搶救（見(jian)高(gao)(gao)鉀(jia)血癥(zheng)的(de)處理）。有時由(you)于鉀(jia)攝(she)入不(bu)足、胃腸(chang)道(dao)(dao)丟失過多(duo)、應用(yong)排鉀(jia)利尿劑等(deng)因(yin)素，也可(ke)出現低(di)鉀(jia)血癥(zheng)。臨(lin)床較多(duo)見(jian)的(de)是高(gao)(gao)鉀(jia)血癥(zheng)，因(yin)此尿毒癥(zheng)患者應嚴格限制含鉀(jia)高(gao)(gao)的(de)食物的(de)攝(she)入，并應定期復查血鉀(jia)。

（4）鈣(gai)磷(lin)(lin)(lin)(lin)代謝(xie)紊亂，主(zhu)要表現為磷(lin)(lin)(lin)(lin)過多(duo)和鈣(gai)缺乏。慢性腎(shen)(shen)衰時腎(shen)(shen)臟(zang)生成1，25－（OH）2D3減(jian)少(shao)(shao)(shao)，使腸(chang)(chang)道(dao)對鈣(gai)的吸(xi)(xi)(xi)收減(jian)少(shao)(shao)(shao)；靶器官(guan)對1，25－（OH）2D3產(chan)生抵抗(kang)，使腎(shen)(shen)小管重吸(xi)(xi)(xi)收鈣(gai)減(jian)少(shao)(shao)(shao)，此外(wai)，高磷(lin)(lin)(lin)(lin)血(xue)(xue)癥可使鈣(gai)磷(lin)(lin)(lin)(lin)乘積(ji)升(sheng)高，促使磷(lin)(lin)(lin)(lin)酸鈣(gai)鹽(yan)沉(chen)積(ji)，引起異位鈣(gai)化、血(xue)(xue)鈣(gai)降低。食物中含有豐富的磷(lin)(lin)(lin)(lin)，血(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)(lin)濃度(du)由腸(chang)(chang)道(dao)對磷(lin)(lin)(lin)(lin)的吸(xi)(xi)(xi)收及腎(shen)(shen)的排泄(xie)來(lai)調節。當腎(shen)(shen)小球濾過率下降，尿磷(lin)(lin)(lin)(lin)排出減(jian)少(shao)(shao)(shao)時，血(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)(lin)濃度(du)逐(zhu)漸升(sheng)高，高血(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)(lin)進一(yi)步抑制1，25－（OH）2D3的合成，加重低鈣(gai)血(xue)(xue)癥。甲狀旁(pang)腺代償性分泌(mi)更多(duo)的PTH以維持血(xue)(xue)鈣(gai)。導致繼發(fa)性甲狀旁(pang)腺功能(neng)亢進（簡稱甲旁(pang)亢）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人蛋白(bai)質(zhi)代謝(xie)紊(wen)亂一般表現(xian)為蛋白(bai)質(zhi)代謝(xie)產(chan)物(wu)蓄(xu)積(氮(dan)質(zhi)血(xue)癥)，包括尿素、胍類(lei)化合物(wu)、肌酐、胺(an)類(lei)、吲哚、酚(fen)類(lei)及中(zhong)分子物(wu)質(zhi)等。

尿素

經(jing)腎臟排泄，尿(niao)毒癥(zheng)時體(ti)內尿(niao)素(su)蓄(xu)積(ji)(ji)，可能與乏力、厭(yan)食(shi)、嘔吐、注意(yi)力不集中、體(ti)溫降低、出血傾(qing)向等表現有(you)關；胍(gua)(gua)(gua)類化(hua)合(he)物 正常(chang)情況下(xia)精氨酸(suan)主要在肝臟代(dai)謝為尿(niao)素(su)、胍(gua)(gua)(gua)乙酸(suan)和(he)肌酐，尿(niao)毒癥(zheng)時尿(niao)素(su)、肌酐蓄(xu)積(ji)(ji)，而(er)精氨酸(suan)可通過其(qi)他途徑分解為甲基胍(gua)(gua)(gua)和(he)胍(gua)(gua)(gua)基精氨酸(suan)。其(qi)中甲基胍(gua)(gua)(gua)是毒性最大的小分子(zi)物質，體(ti)內蓄(xu)積(ji)(ji)可達正常(chang)值的70～80倍，與體(ti)重減輕、紅細(xi)胞(bao)(bao)壽命縮短、嘔吐、腹(fu)(fu)瀉、嗜(shi)睡等眾多臨(lin)床癥(zheng)狀相關。胺(an)(an)類 脂肪族胺(an)(an)可引起肌陣攣、撲翼樣(yang)震顫(zhan)和(he)溶(rong)血；多胺(an)(an)（精胺(an)(an)、尸胺(an)(an)、腐胺(an)(an)）可引起厭(yan)食(shi)、惡心、嘔吐和(he)蛋白尿(niao)，并能促(cu)進(jin)(jin)紅細(xi)胞(bao)(bao)溶(rong)解，抑制促(cu)紅細(xi)胞(bao)(bao)生成(cheng)素(su)的生成(cheng)，促(cu)進(jin)(jin)腎衰時肺水(shui)(shui)腫、腹(fu)(fu)水(shui)(shui)和(he)腦水(shui)(shui)腫的發(fa)生。

糖(tang)(tang)代謝(xie)異常主要表(biao)現(xian)為(wei)糖(tang)(tang)耐(nai)量減低和低血(xue)糖(tang)(tang)兩種情況(kuang)，前者(zhe)多(duo)見(jian)(jian)，后(hou)者(zhe)少見(jian)(jian)。高脂血(xue)癥相當(dang)常見(jian)(jian)，其(qi)中多(duo)數病(bing)人(ren)表(biao)現(xian)為(wei)輕到中度(du)高甘油三酯血(xue)癥，少數病(bing)人(ren)表(biao)現(xian)為(wei)輕度(du)高膽固醇血(xue)癥，或(huo)二者(zhe)兼有。維生(sheng)(sheng)素代謝(xie)紊亂相當(dang)常見(jian)(jian)，如血(xue)清維生(sheng)(sheng)素A水平(ping)增高、維生(sheng)(sheng)素B6及葉酸(suan)缺乏等。

心血管系統表現

心(xin)血(xue)管病(bing)變是CKD患者(zhe)的(de)主要并發(fa)癥(zheng)之一和最常見(jian)的(de)死因。尤其是進入終末期腎病(bing)階段（即尿(niao)毒癥(zheng)階段），心(xin)血(xue)管疾病(bing)死亡率進一步增高（占(zhan)尿(niao)毒癥(zheng)死因的(de)45%-60%）。近期研(yan)究發(fa)現，尿(niao)毒癥(zheng)患者(zhe)心(xin)血(xue)管不良事件及動脈粥樣硬化性心(xin)血(xue)管病(bing)比普(pu)通人群約高15-20倍(bei)。

慢性(xing)(xing)(xing)腎(shen)功能(neng)衰竭(jie)者由于腎(shen)性(xing)(xing)(xing)高血(xue)壓(ya)、酸中(zhong)(zhong)毒、高鉀血(xue)癥、鈉(na)水(shui)潴(zhu)留、貧血(xue)及(ji)毒性(xing)(xing)(xing)物(wu)質(zhi)等的作用(yong)，可發生心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)，心(xin)(xin)律失常和(he)心(xin)(xin)肌受損(sun)等，由于尿(niao)素(su)（可能(neng)還有(you)尿(niao)酸）的刺激(ji)作用(yong)，還可發生無菌性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)包炎，患者有(you)心(xin)(xin)前(qian)區疼(teng)痛，體檢時聞(wen)及(ji)心(xin)(xin)包摩(mo)擦音(yin)。嚴重時心(xin)(xin)包腔中(zhong)(zhong)有(you)纖維(wei)素(su)及(ji)血(xue)性(xing)(xing)(xing)滲出物(wu)出現。血(xue)管鈣化和(he)動脈粥樣硬化等在心(xin)(xin)血(xue)管病變中(zhong)(zhong)亦起(qi)著重要作用(yong)。

呼吸系統癥狀

患(huan)者(zhe)呼(hu)(hu)出的(de)(de)氣(qi)體(ti)(ti)有尿(niao)味，這是(shi)由于細(xi)菌(jun)分解唾(tuo)液中的(de)(de)尿(niao)素(su)形成(cheng)氨的(de)(de)緣故(gu)；體(ti)(ti)液過多時(shi)可(ke)出現(xian)氣(qi)短、氣(qi)促；酸中毒(du)時(shi)患(huan)者(zhe)呼(hu)(hu)吸慢而深(shen)，嚴重時(shi)可(ke)見(jian)到酸中毒(du)的(de)(de)特(te)殊性(xing)Kussmaul呼(hu)(hu)吸（呼(hu)(hu)吸深(shen)大）。體(ti)(ti)液過多、心功能不全可(ke)引(yin)起肺水(shui)腫或胸腔積液；由尿(niao)毒(du)癥毒(du)素(su)誘發(fa)的(de)(de)肺泡毛細(xi)血管滲透(tou)(tou)性(xing)增(zeng)加、肺充血可(ke)引(yin)起“尿(niao)毒(du)癥肺水(shui)腫”，此(ci)時(shi)肺部x線檢查可(ke)出現(xian)“蝴蝶翼”征，及時(shi)利尿(niao)或透(tou)(tou)析上述癥狀可(ke)迅速改善；纖維素(su)性(xing)胸膜炎是(shi)尿(niao)素(su)刺激引(yin)起的(de)(de)炎癥；肺鈣(gai)化是(shi)磷酸鈣(gai)在(zai)肺組(zu)織內(nei)沉積所致。

胃腸道癥狀

尿(niao)(niao)毒癥患者消(xiao)化系統的最早癥狀是食欲(yu)不(bu)振或(huo)消(xiao)化不(bu)良，病(bing)情加(jia)重時可(ke)(ke)出(chu)現厭食，惡心、嘔吐(tu)或(huo)腹瀉。這些(xie)癥狀的發(fa)生(sheng)可(ke)(ke)能與(yu)(yu)腸(chang)道(dao)(dao)(dao)內細菌的尿(niao)(niao)素酶將(jiang)尿(niao)(niao)素分解為氨(an)，氨(an)刺(ci)激(ji)胃(wei)腸(chang)道(dao)(dao)(dao)粘膜引起炎(yan)癥和多發(fa)性表淺性小潰瘍等有(you)關(guan)。此外(wai)惡心、嘔吐(tu)也(ye)與(yu)(yu)中樞(shu)神(shen)經系統的功(gong)能障礙有(you)關(guan)。消(xiao)化道(dao)(dao)(dao)出(chu)血也(ye)較常見，其發(fa)生(sheng)率比(bi)正(zheng)常人(ren)明顯增(zeng)高，多是由于胃(wei)粘膜糜爛(lan)或(huo)消(xiao)化性潰瘍。

血液系統表現

CRF病人血(xue)(xue)(xue)(xue)液系(xi)統異(yi)(yi)常主要表現(xian)為腎性貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)和出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)傾向。大多(duo)數患者一般均(jun)有輕、中度貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)，其(qi)原(yuan)因(yin)主要由于(yu)紅細胞生(sheng)成素缺(que)乏，故(gu)稱(cheng)為腎性貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)；如(ru)同(tong)時伴有缺(que)鐵、營(ying)養不良、出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)等(deng)因(yin)素，可加重貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)程度。晚期CRF病人出(chu)(chu)現(xian)血(xue)(xue)(xue)(xue)小板功能異(yi)(yi)常，有出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)傾向，如(ru)皮下或(huo)粘膜出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)點、瘀斑、胃(wei)腸(chang)道出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)、腦出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)等(deng)。

神經肌肉系統癥狀

早期癥狀可(ke)(ke)有(you)失(shi)眠、注意力(li)不(bu)集中(zhong)、記憶力(li)減(jian)退等(deng)。尿毒癥時(shi)可(ke)(ke)有(you)反應淡(dan)漠、譫妄、驚厥(jue)、幻覺(jue)、昏迷、精神(shen)異常等(deng)。周圍(wei)神(shen)經(jing)病(bing)變(bian)也很(hen)常見(jian)，感(gan)(gan)(gan)覺(jue)神(shen)經(jing)障礙更為顯著，最(zui)常見(jian)的是肢端襪套(tao)樣分(fen)布(bu)的感(gan)(gan)(gan)覺(jue)喪(sang)失(shi)，也可(ke)(ke)有(you)肢體麻木、燒灼感(gan)(gan)(gan)或疼(teng)痛感(gan)(gan)(gan)、深(shen)反射(she)遲(chi)鈍或消失(shi)，并可(ke)(ke)有(you)神(shen)經(jing)肌肉(rou)興奮(fen)性(xing)(xing)增(zeng)加，如肌肉(rou)震顫、痙攣(luan)、不(bu)寧腿綜合征等(deng)。這些(xie)癥狀的發(fa)生與下列(lie)因素有(you)關：①某些(xie)毒性(xing)(xing)物質的蓄積可(ke)(ke)能(neng)引起神(shen)經(jing)細胞變(bian)性(xing)(xing)；②電解質和(he)(he)酸堿平(ping)衡(heng)紊亂；③腎性(xing)(xing)高(gao)血(xue)壓所致(zhi)的腦(nao)血(xue)管痙攣(luan)，缺氧(yang)和(he)(he)毛細血(xue)管通透(tou)(tou)性(xing)(xing)增(zeng)高(gao)，可(ke)(ke)引起腦(nao)神(shen)經(jing)細胞變(bian)性(xing)(xing)和(he)(he)腦(nao)水腫(zhong)。初次透(tou)(tou)析患(huan)者可(ke)(ke)能(neng)發(fa)生透(tou)(tou)析失(shi)衡(heng)綜合征，出現惡(e)心、嘔吐、頭痛、驚厥(jue)等(deng)，主要由(you)于(yu)血(xue)透(tou)(tou)后(hou)細胞內外液(ye)滲透(tou)(tou)壓失(shi)衡(heng)和(he)(he)腦(nao)水腫(zhong)、顱內壓增(zeng)高(gao)所致(zhi)。

骨骼病變

腎性(xing)骨(gu)(gu)(gu)營養不良(liang)(liang)(即腎性(xing)骨(gu)(gu)(gu)病)相當(dang)常見，包括纖維囊性(xing)骨(gu)(gu)(gu)炎(yan)（高周轉(zhuan)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)病）、骨(gu)(gu)(gu)生成不良(liang)(liang)（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)(gu)軟化(hua)癥（低(di)周轉(zhuan)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)病）及骨(gu)(gu)(gu)質疏松癥。在透(tou)析前患者中(zhong)骨(gu)(gu)(gu)骼(ge)X線發(fa)現異(yi)常者約35%，但出現骨(gu)(gu)(gu)痛、行走不便和(he)自(zi)發(fa)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)折相當(dang)少見（少于10%)。而骨(gu)(gu)(gu)活(huo)體組織檢查（骨(gu)(gu)(gu)活(huo)檢）約90%可發(fa)現異(yi)常，故早期診斷要靠骨(gu)(gu)(gu)活(huo)檢。

纖維囊(nang)性骨(gu)(gu)炎(yan)主要(yao)由于PTH過高引起，易發(fa)生(sheng)骨(gu)(gu)鹽(yan)溶化、肋骨(gu)(gu)骨(gu)(gu)折。X線檢查可見骨(gu)(gu)骼(ge)囊(nang)樣缺損（如指(zhi)骨(gu)(gu)、肋骨(gu)(gu)）及骨(gu)(gu)質疏松(song)（如脊柱、骨(gu)(gu)盆、股骨(gu)(gu)等）的表(biao)現(xian)。

骨(gu)生成不良(liang)的發(fa)生，主要與血PTH濃度(du)相(xiang)對偏(pian)低、某些成骨(gu)因子(zi)不足有關，因而不足以維持骨(gu)的再生；透析(xi)患者如(ru)長期(qi)過量(liang)應用活性維生素(su)D、鈣劑(ji)等藥或透析(xi)液(ye)鈣含(han)量(liang)偏(pian)高，則可(ke)能使血PTH濃度(du)相(xiang)對偏(pian)低。

診斷鑒別診斷

尿毒癥(zheng)不(bu)是(shi)一個獨立的病，而是(shi)一組臨床綜合征。慢性腎(shen)衰的終末階段(duan)，腎(shen)臟(zang)的三大功(gong)能喪失(shi)，出現一系列癥(zheng)狀和代(dai)謝紊(wen)亂(luan)，從而形成尿毒癥(zheng)。尿毒癥(zheng)的診斷并非只看血肌酐的水平，還要綜合上述各個系統的臨床表現。

在(zai)慢性(xing)腎(shen)功(gong)能(neng)(neng)不(bu)全的早期，臨床上僅有原發疾病(bing)的癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，只在(zai)檢查中可(ke)(ke)(ke)(ke)見到(dao)肌酐清除(chu)率下降。這些(xie)尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)代(dai)償(chang)(chang)期的患者(zhe)常在(zai)應(ying)(ying)激情(qing)況下，腎(shen)功(gong)能(neng)(neng)突然惡化，并出(chu)現(xian)尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)（即前文所(suo)述各個(ge)系統(tong)的臨床表現(xian)），臨床上稱為可(ke)(ke)(ke)(ke)逆性(xing)尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)，但(dan)一(yi)俟應(ying)(ying)激因素去除(chu)，腎(shen)功(gong)能(neng)(neng)常可(ke)(ke)(ke)(ke)恢復到(dao)代(dai)償(chang)(chang)期。若病(bing)情(qing)發展(zhan)到(dao)“健存(cun)”腎(shen)單位不(bu)能(neng)(neng)適應(ying)(ying)機(ji)體最低要求時，即使沒有應(ying)(ying)激因素，尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)也會逐(zhu)漸表現(xian)出(chu)來。上述尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)各個(ge)系統(tong)的損害不(bu)一(yi)定全都會表現(xian)出(chu)來，在(zai)不(bu)同(tong)的患者(zhe)，其尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)可(ke)(ke)(ke)(ke)能(neng)(neng)不(bu)盡(jin)相(xiang)同(tong)，各系統(tong)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)發生(sheng)的時間先后也不(bu)盡(jin)相(xiang)同(tong)。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多數僅有40～60g/L，為正細(xi)(xi)(xi)胞(bao)正色素性(xing)(xing)貧血，當(dang)患者(zhe)合并慢性(xing)(xing)失血、營養(yang)不良時(shi)，也可表現為小(xiao)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)低(di)色素性(xing)(xing)貧血。白細(xi)(xi)(xi)胞(bao)改(gai)變較少，酸(suan)中毒和感染(ran)時(shi)可使白細(xi)(xi)(xi)胞(bao)數增高(gao)。血小(xiao)板(ban)數偏低(di)或正常，但功能降(jiang)低(di)，紅細(xi)(xi)(xi)胞(bao)沉降(jiang)率因(yin)貧血和低(di)蛋白血癥(zheng)常加快(kuai)。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以下，比重較低，多(duo)在1.018以下，嚴重時固定在1.010～1.012之間。作濃縮稀釋試驗時，夜尿(niao)(niao)量大于日(ri)尿(niao)(niao)量，各(ge)次尿(niao)(niao)比重(zhong)均不超過1.020，最高(gao)和最低的尿比重差小于0.008。②尿量減少，多在(zai)1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降(jiang)至1.0～2.0ml/秒以下時，則可無尿。③尿蛋白為(wei)+～+++，晚期(qi)因腎小球絕(jue)大部分已(yi)毀壞，尿蛋白(bai)反(fan)而(er)減少。④尿沉渣(zha)檢查可有(you)(you)為(wei)數不等的(de)紅細(xi)胞(bao)、白(bai)細(xi)胞(bao)、上皮細(xi)胞(bao)和(he)顆(ke)粒管(guan)型，如(ru)能發現粗而(er)短、均質性(xing)、邊緣有(you)(you)裂口的(de)蠟樣(yang)管(guan)型，對診斷(duan)有(you)(you)意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血肌(ji)酐會(hui)明顯升高(gao)，并伴有代謝性酸中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下(xia)，其中白(bai)蛋白(bai)的減少(shao)常較明顯，多低于30g/L。血(xue)鈣偏低(di)，常在2mmol/L左(zuo)右，血磷(lin)多高于(yu)1.7mmol/L。血鉀(jia)、血鈉隨病(bing)情而定(ding)。

5、其他檢查

（1）X線檢(jian)查(cha)：尿毒癥病人可作腹部X線平片檢查(cha)，目(mu)的(de)(de)是觀察腎(shen)臟(zang)的(de)(de)大小和(he)形(xing)態(tai)，有無泌(mi)尿系統內結(jie)石。腹(fu)部(bu)側位片可顯示(shi)有無動脈粥(zhou)樣硬化。嚴重腎(shen)功能不(bu)全時(shi)，因(yin)腎(shen)臟(zang)排泄造(zao)影(ying)劑的(de)(de)功能差，注射造(zao)影(ying)劑后(hou)多不(bu)顯影(ying)，故一(yi)般不(bu)宜作造(zao)影(ying)檢查(cha)。

（2）放射(she)性核素腎(shen)圖、腎(shen)掃描檢查(cha)，對了解(jie)兩側腎(shen)臟的(de)大小、血流量、分泌和排(pai)泄功(gong)能，均(jun)有幫助(zhu)。

（3）腎(shen)超聲、CT，對確定腎的(de)位置(zhi)、大(da)小、厚度以(yi)(yi)及腎盂有(you)無(wu)積液、結石、腫(zhong)瘤有(you)幫助。通常(chang)情況下(xia)，尿(niao)毒(du)癥(zheng)患者(zhe)雙腎萎縮，皮質變(bian)薄。但(dan)糖尿(niao)病(bing)、狼瘡(chuang)、血管炎等繼發性病(bing)因導(dao)致的(de)尿(niao)毒(du)癥(zheng)患者(zhe)雙腎可(ke)以(yi)(yi)無(wu)明顯縮小，但(dan)B超下皮質回聲增強(qiang)。

腎(shen)臟超(chao)聲檢查，具有經濟、方便(bian)、無創、快捷等(deng)優點，能判斷(duan)腎(shen)臟的大小、皮質(zhi)回聲等(deng)，臨床(chuang)上得到廣泛應用。

疾病治療慢性腎功能不全進展至尿毒(du)癥期(qi)時需要腎臟替代治療。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上(shang)，如(ru)果這時一(yi)直拖延(yan)而不(bu)采取(qu)替(ti)代治(zhi)(zhi)療(liao)，那么(me)毒素存留體內(nei)，對身體其它的(de)臟(zang)器(qi)也會帶來不(bu)可逆的(de)損害，如(ru)心臟(zang)、消化系(xi)(xi)統、骨骼、血(xue)液系(xi)(xi)統等。而尿(niao)毒癥(zheng)是藥(yao)物治(zhi)(zhi)療(liao)不(bu)可能治(zhi)(zhi)愈的(de)疾病(bing)，不(bu)存在所謂的(de)能治(zhi)(zhi)愈尿(niao)毒癥(zheng)的(de)“靈丹妙藥(yao)”。因此尿(niao)毒癥(zheng)患(huan)者應該毫(hao)不(bu)猶豫地及時采取(qu)腎臟(zang)替(ti)代治(zhi)(zhi)療(liao)，即透析治(zhi)(zhi)療(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個月行(xing)造瘺手術，聯系好(hao)長期透(tou)析治療的(de)血透(tou)中心(xin)等。而(er)準備腹(fu)膜透(tou)析的(de)患者，需提前2～4周做好腹膜(mo)透析(xi)管的置入術。

尿毒癥急癥

常見(jian)的(de)尿(niao)毒癥急癥包(bao)括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可能導(dao)致心(xin)跳(tiao)驟停，危及(ji)生命，需及(ji)時搶救(jiu)：①鈣劑對抗高鉀對心(xin)肌(ji)的(de)毒性，常(chang)用(yong)10%葡(pu)萄糖酸鈣10～20ml加入(ru)等量高滲葡萄糖，緩慢靜推，時間(jian)不少于5分(fen)鐘。如注射5分鐘(zhong)后心(xin)律失常無(wu)改(gai)善或雖有效但很快又再發(fa)，可再次注射；②乳酸鈉(na)或碳(tan)酸氫鈉(na)可促進(jin)鉀(jia)離子進(jin)入(ru)細胞內(nei)，拮抗鉀(jia)對心(xin)臟的(de)抑制(zhi)，增(zeng)加尿鉀(jia)排出(chu)；③葡萄糖(tang)和胰島(dao)素聯合應(ying)用（4g葡萄糖(tang)：1U胰島(dao)素）可促(cu)(cu)進(jin)鉀向細(xi)胞內轉(zhuan)移(yi)；④口(kou)服(fu)或注射排(pai)(pai)鉀利尿劑（呋塞米(mi)、托拉塞米(mi)等）促(cu)(cu)進(jin)腎臟排(pai)(pai)鉀；⑤口(kou)服(fu)陽離子交換樹(shu)脂，促(cu)(cu)進(jin)鉀從腸道排(pai)(pai)泄；⑥高鉀非(fei)常嚴重（>6.5mmol/l），而上述(shu)處理效果(guo)不佳時(shi)可行血(xue)(xue)液透(tou)析(xi)治療(liao)(liao)降低血(xue)(xue)鉀。心衰肺(fei)水(shui)腫尿(niao)(niao)毒癥患者(zhe)腎臟調節水(shui)鈉(na)平衡的功能(neng)減退甚至(zhi)喪失，尿(niao)(niao)量減少(shao)，容易形成容量負(fu)荷過(guo)重(zhong)(zhong)，嚴重(zhong)(zhong)時(shi)發生心衰、肺(fei)水(shui)腫，危(wei)及(ji)生命。其(qi)預防(fang)及(ji)治療(liao)(liao)措(cuo)施包括(kuo)：①控制水(shui)的攝入，使入水(shui)量少(shao)于出(chu)水(shui)量，必要(yao)時(shi)予(yu)利尿(niao)(niao)劑；②血(xue)(xue)液透(tou)析(xi)超濾(lv)脫(tuo)水(shui)治療(liao)(liao)；③強(qiang)心、擴管等治療(liao)(liao)。代謝性酸(suan)中(zhong)毒血(xue)(xue)pH<7.2，二氧化碳(tan)結合力<13mmol/l，有代(dai)謝性(xing)酸中(zhong)毒的(de)臨床表(biao)現（食欲不(bu)振、嘔吐(tu)、虛弱無力、呼吸深長等）。處理(li)措施：①靜(jing)脈補充碳酸氫鈉：5%碳酸(suan)氫鈉(na)溶(rong)液靜滴(di)；②血液透析糾(jiu)正酸(suan)堿(jian)平(ping)衡紊亂(luan)。毒素水平(ping)高，血肌酐≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥(zheng)癥(zheng)狀明顯時，需要(yao)急診血液(ye)透(tou)析(xi)清除毒素；出現(xian)心(xin)包炎(yan)、消(xiao)化道出血等嚴重并(bing)發癥(zheng)時。以上情況(kuang)需要(yao)緊急透(tou)析(xi)治療(liao)時，需要(yao)經(jing)中心(xin)靜脈插管建立血流通路，初次透(tou)析(xi)患者可(ke)能(neng)發生透(tou)析(xi)失衡綜合征，因此首(shou)次透(tou)析(xi)時間較短，一般在2個小時左右(you)。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年(nian)以上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至(zhi)3次，每次大約(yue)4個小(xiao)時(shi)，其優點在(zai)于每(mei)次(ci)血(xue)透后體內(nei)積存的廢(fei)物較少，每(mei)周都有固定的時(shi)間(jian)回到(dao)醫(yi)院進行(xing)治療(liao)，如有病情變(bian)化，可得(de)到(dao)及(ji)時(shi)的處(chu)理，透析過程(cheng)中有專業醫(yi)療(liao)人員(yuan)操作，無(wu)需自己動手。

缺點也很明顯：每次(ci)需要(yao)扎(zha)針；貧血(xue)比較(jiao)(jiao)嚴重；透析前后血(xue)壓會(hui)受影響，對心(xin)血(xue)管疾病和糖(tang)尿病病人較(jiao)(jiao)不利(li)；需要(yao)嚴格控(kong)制飲(yin)食；透析前較(jiao)(jiao)易產生不適；無法任意更改透析時間；感(gan)染(ran)乙(yi)型肝(gan)炎和丙型肝(gan)炎的(de)風(feng)險大大增加。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個(ge)小時(shi)后(hou)（夜間可保留8-10小時），把這(zhe)些含有廢物的腹(fu)透(tou)(tou)液從腹(fu)腔(qiang)里(li)放出(chu)來(lai)，再灌進去新的腹(fu)透(tou)(tou)液。這(zhe)樣每天更換3-4次，就可(ke)(ke)不斷地排出體內的毒素和多余水份了。患者及其家屬經過教育(yu)、培訓，掌握腹(fu)膜透(tou)析(xi)(xi)操作(zuo)后，可(ke)(ke)自(zi)行在家中進(jin)行腹(fu)膜透(tou)析(xi)(xi)。若借助(zhu)全自(zi)動腹(fu)膜透(tou)析(xi)(xi)機(ji)，每日夜晚(wan)在睡眠中執行透(tou)析(xi)(xi)即可(ke)(ke)，白天(tian)的時間可(ke)(ke)以正常的工作(zuo)、學(xue)習。

腹膜透析的優點：

⑴保護殘(can)(can)余腎(shen)(shen)功(gong)能比血透(tou)(tou)好：腹(fu)透(tou)(tou)是最接近生(sheng)理狀態的治(zhi)療方案，腹(fu)透(tou)(tou)過程中(zhong)(zhong)沒有血流動力學、體液(ye)容量和生(sheng)化(hua)的驟變(bian)，從而(er)減少因(yin)內(nei)環境不穩(wen)定而(er)產生(sheng)的透(tou)(tou)析(xi)并(bing)發癥，如心血管病變(bian)、高(gao)血壓(ya)、低(di)血壓(ya)、心律失常等。治(zhi)療過程中(zhong)(zhong)不會造成(cheng)腎(shen)(shen)臟缺血，有利于保護殘(can)(can)余腎(shen)(shen)功(gong)能。

⑵適(shi)用范圍廣：腹(fu)(fu)膜透(tou)析心血(xue)(xue)管(guan)的(de)(de)穩(wen)定性好(hao)，是伴有嚴重(zhong)心血(xue)(xue)管(guan)疾病、腦血(xue)(xue)管(guan)疾病、糖尿病以及老(lao)年(nian)患(huan)者(zhe)首選的(de)(de)透(tou)析方式；腹(fu)(fu)透(tou)的(de)(de)飲食限制(zhi)較少(shao)，患(huan)者(zhe)營養狀(zhuang)態較好(hao)，對兒童的(de)(de)生長(chang)發育影響少(shao)，且免除(chu)血(xue)(xue)透(tou)穿刺的(de)(de)痛苦；腹(fu)(fu)透(tou)不需要動靜(jing)脈瘺，避(bi)免了糖尿病患(huan)者(zhe)因周(zhou)圍血(xue)(xue)管(guan)病變(bian)而(er)導致(zhi)的(de)(de)動靜(jing)脈瘺閉塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球蛋白及磷的(de)(de)清除較好。故腹透(tou)能改善尿(niao)毒癥的(de)(de)癥狀、對貧血、神經病變的(de)(de)改善優于(yu)血透(tou)。

⑷發生乙型(xing)和丙型(xing)病(bing)毒性肝炎(yan)感染(ran)的機會少。

⑸長期透析發生透析骨病的程度亦優于(yu)血透。

⑹可在家中進行透析，不(bu)用去醫(yi)院，不(bu)影響工作、學習和旅(lv)游，治療費用較(jiao)低，生活質量高。

腹膜透析的缺點：由(you)于腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)(mo)透(tou)(tou)(tou)(tou)析需要在腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內置入腹(fu)(fu)(fu)透(tou)(tou)(tou)(tou)管，且(qie)透(tou)(tou)(tou)(tou)析過程中存在頻繁的(de)更換腹(fu)(fu)(fu)透(tou)(tou)(tou)(tou)液等操(cao)作，如果患者(zhe)或家屬沒(mei)有嚴格(ge)掌(zhang)握好無菌操(cao)作，容易感(gan)染，導致(zhi)腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)(mo)炎。但隨著(zhu)腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)(mo)透(tou)(tou)(tou)(tou)析裝置的(de)改進，腹(fu)(fu)(fu)透(tou)(tou)(tou)(tou)專科(ke)醫生(sheng)、護士對患者(zhe)的(de)教育和培訓的(de)加強，生(sheng)活、居(ju)住衛生(sheng)條件的(de)改善，腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)(mo)透(tou)(tou)(tou)(tou)析感(gan)染的(de)發(fa)生(sheng)率已經大(da)大(da)的(de)降低。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹(fu)膜透析治療下(xia)生(sheng)活、工作和學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活(huo)性維生素(su)D3等的(de)(de)產生。因此維持(chi)性血液透析或腹膜(mo)透析的(de)(de)病(bing)(bing)人，仍然需要視病(bing)(bing)情使用EPO、骨化三醇等藥物治療。而并非(fei)某些(xie)患(huan)者認為的“做上透(tou)析就(jiu)不用(yong)吃藥了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約每150個等待的病(bing)人(ren)，只有一(yi)人(ren)可能得到腎移植(zhi)的機會，而(er)供(gong)體短缺已成(cheng)為(wei)限制器官移植(zhi)的一(yi)個瓶頸。因此絕大多數尿(niao)毒癥患(huan)者需要長(chang)期維持性血(xue)液透析(xi)或腹膜透析(xi)治療。根據(ju)機構(gou)統計數據(ju)，我國在治透析(xi)患(huan)者約(yue)為(wei)10萬人，血透(tou)患者約占90%，腹透患者僅占10%。