尿毒(du)(du)癥(zheng)早期(qi)癥(zheng)狀 尿毒(du)(du)癥(zheng)的(de)治療 代謝性酸中毒(du)(du)

尿毒癥早期癥狀

1、尿毒(du)癥早期癥狀表現為胃口不(bu)好，味(wei)覺礙、惡心嘔吐(tu)等(deng)，少數情況下可有腹瀉、腹脹(zhang)和便秘等(deng)。尿毒(du)素(su)潴留后影響消(xiao)化(hua)功能會(hui)導(dao)致(zhi)食欲(yu)下降，但很多(duo)人都無(wu)法(fa)分辨出這其實是尿毒(du)癥早期癥狀，以(yi)為只(zhi)是消(xiao)化(hua)不(bu)良導(dao)致(zhi)的(de)。

2、全(quan)身浮腫(zhong)(zhong)也是尿毒(du)癥常(chang)見的早期癥狀(zhuang)，不過(guo)一(yi)開始(shi)僅有足踝部和眼瞼(jian)浮腫(zhong)(zhong)，休(xiu)息一(yi)下后浮腫(zhong)(zhong)又會消失。這是因為(wei)腎臟(zang)不能及(ji)時清除體(ti)內多余的水分所致。如(ru)果進一(yi)步(bu)發(fa)展，患者會持續(xu)性(xing)或全(quan)身出(chu)現浮腫(zhong)(zhong)，這時候(hou)已經是尿毒(du)癥期了。

3、尿毒癥早(zao)期癥狀中，最為(wei)明顯的是患者(zhe)容(rong)(rong)易疲倦、乏(fa)力。但這種情況(kuang)又很容(rong)(rong)易讓人忽(hu)略，因為(wei)能(neng)夠引(yin)起(qi)疲倦乏(fa)力的原因實(shi)在太多了。如果(guo)稍(shao)作休息后癥狀好(hao)轉，就更容(rong)(rong)易忽(hu)視。

4、面色(se)泛黃是(shi)(shi)尿毒癥(zheng)早(zao)期癥(zheng)狀之一，這是(shi)(shi)由(you)于(yu)貧血所(suo)致。由(you)于(yu)臨床表現變化不大，所(suo)以短時間內(nei)不會出現明(ming)顯(xian)的效果，同樣較容易被患者忽略掉。

5、腎(shen)臟(zang)受(shou)損(sun)后(hou)(hou)不能正(zheng)常排水排鈉，體(ti)內出(chu)現水和鈉的(de)潴留(liu)。另外腎(shen)臟(zang)受(shou)損(sun)后(hou)(hou)還會(hui)分泌一些升高(gao)血(xue)(xue)壓(ya)的(de)物質。因此(ci)，尿毒癥的(de)早期就會(hui)出(chu)現不同程度的(de)高(gao)血(xue)(xue)壓(ya)。血(xue)(xue)壓(ya)高(gao)加(jia)上凝血(xue)(xue)機(ji)制差容易誘發鼻(bi)出(chu)血(xue)(xue)或(huo)齒齦(yin)出(chu)血(xue)(xue)，要引起注意(yi)。

此(ci)外，尿毒癥早期癥狀還表現(xian)為起床后(hou)眼皮浮腫(zhong)、腰酸乏力(li)可能是腎病(bing)初期的(de)表現(xian)，小(xiao)便紅、小(xiao)便時(shi)(shi)泡沫較多且持續時(shi)(shi)間(jian)長(chang)，四(si)肢、臉上、身(shen)上的(de)皮膚出現(xian)較多的(de)紅點或紅斑，四(si)肢關(guan)節酸痛等都應引起警覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查(cha)，尤其(qi)是有腎臟病(bing)家族史、高(gao)(gao)血(xue)壓、糖尿病(bing)、高(gao)(gao)血(xue)脂、肥胖(pang)等高(gao)(gao)危人群，更應該重視(shi)檢查(cha)。

尿毒癥癥狀臨床表現

水、電解(jie)質、酸(suan)堿代謝紊亂(luan)，以代謝性酸(suan)中毒和水、電解質平衡(heng)紊亂最為常見。

（1）代謝性酸(suan)(suan)中毒(du)(du)(du) 慢性腎衰尿毒(du)(du)(du)癥(zheng)期時(shi)人(ren)體(ti)代謝的酸(suan)(suan)性產物(wu)如(ru)磷酸(suan)(suan)、硫酸(suan)(suan)等物(wu)質因腎的排泄障(zhang)礙而潴(zhu)留，可發生“尿毒(du)(du)(du)癥(zheng)性酸(suan)(suan)中毒(du)(du)(du)”。輕度慢性酸(suan)(suan)中毒(du)(du)(du)時(shi)，多數患者癥(zheng)狀較少，但如(ru)動脈血HCO3<15 mmol/L，則可出(chu)現明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸(xi)深長等。

（2）水(shui)(shui)(shui)(shui)鈉代謝紊(wen)亂，主要表現(xian)為水(shui)(shui)(shui)(shui)鈉潴(zhu)留，或(huo)低(di)(di)血容(rong)量和(he)低(di)(di)鈉血癥(zheng)。腎(shen)功能(neng)不(bu)全時(shi)(shi)(shi)(shi)，腎(shen)臟對鈉負荷過(guo)多(duo)或(huo)容(rong)量過(guo)多(duo)的(de)適(shi)應能(neng)力逐漸(jian)下(xia)降。尿毒癥(zheng)的(de)患(huan)者(zhe)如不(bu)適(shi)當地限(xian)(xian)制(zhi)水(shui)(shui)(shui)(shui)分，可導致容(rong)量負荷過(guo)度(du)，常(chang)見不(bu)同程(cheng)度(du)的(de)皮下(xia)水(shui)(shui)(shui)(shui)腫（眼瞼、雙下(xia)肢）或(huo)/和(he)體腔(qiang)積(ji)液（胸腔(qiang)、腹(fu)腔(qiang)），此(ci)時(shi)(shi)(shi)(shi)易(yi)出現(xian)血壓升高(gao)、左心(xin)功能(neng)不(bu)全（表現(xian)為胸悶(men)、活動(dong)耐(nai)量下(xia)降甚至夜(ye)間不(bu)能(neng)平臥）和(he)腦水(shui)(shui)(shui)(shui)腫。另一(yi)方面，當患(huan)者(zhe)尿量不(bu)少(shao)，而(er)又(you)過(guo)度(du)限(xian)(xian)制(zhi)水(shui)(shui)(shui)(shui)分，或(huo)并(bing)發(fa)嘔吐、腹(fu)瀉等消化道癥(zheng)狀時(shi)(shi)(shi)(shi)，又(you)容(rong)易(yi)導致脫水(shui)(shui)(shui)(shui)。臨床上(shang)以(yi)容(rong)量負荷過(guo)多(duo)較為常(chang)見，因此(ci)尿毒癥(zheng)的(de)病人在平時(shi)(shi)(shi)(shi)應注意適(shi)當控制(zhi)水(shui)(shui)(shui)(shui)的(de)攝入（除(chu)飲水(shui)(shui)(shui)(shui)外還包括湯、稀(xi)飯、水(shui)(shui)(shui)(shui)果等含水(shui)(shui)(shui)(shui)多(duo)的(de)食物），診療過(guo)程(cheng)中應避免過(guo)多(duo)補(bu)液，以(yi)防發(fa)生(sheng)心(xin)衰肺(fei)水(shui)(shui)(shui)(shui)腫。

（3）鉀(jia)(jia)(jia)代謝紊(wen)亂：當(dang)GFR降至20-25ml/min或更低時，腎臟排(pai)鉀(jia)(jia)(jia)能力逐漸(jian)下(xia)降，此時易于出現(xian)高(gao)(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥；尤其(qi)當(dang)鉀(jia)(jia)(jia)攝(she)(she)入(ru)過多(duo)、酸中毒、感染、創傷、消化道出血(xue)等情況(kuang)發生時，更易出現(xian)高(gao)(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥。嚴(yan)重(zhong)高(gao)(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥（血(xue)清鉀(jia)(jia)(jia)>6．5mmol/L）有(you)一定危險，需及(ji)時治療搶救(jiu)（見高(gao)(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥的處理(li)）。有(you)時由于鉀(jia)(jia)(jia)攝(she)(she)入(ru)不(bu)足、胃腸道丟失過多(duo)、應用(yong)排(pai)鉀(jia)(jia)(jia)利尿劑等因(yin)素，也可(ke)出現(xian)低鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥。臨(lin)床較多(duo)見的是高(gao)(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥，因(yin)此尿毒癥患(huan)者應嚴(yan)格限制含鉀(jia)(jia)(jia)高(gao)(gao)(gao)的食物的攝(she)(she)入(ru)，并應定期復查血(xue)鉀(jia)(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)(gai)磷(lin)代(dai)謝紊(wen)亂(luan)，主要表現為磷(lin)過多和鈣(gai)(gai)缺(que)乏。慢性(xing)腎(shen)衰時腎(shen)臟(zang)生(sheng)成1，25－（OH）2D3減少(shao)，使(shi)腸道對鈣(gai)(gai)的(de)(de)吸收減少(shao)；靶器官對1，25－（OH）2D3產(chan)生(sheng)抵抗(kang)，使(shi)腎(shen)小管重(zhong)吸收鈣(gai)(gai)減少(shao)，此外，高磷(lin)血(xue)(xue)癥(zheng)可使(shi)鈣(gai)(gai)磷(lin)乘積升高，促(cu)使(shi)磷(lin)酸鈣(gai)(gai)鹽(yan)沉積，引起異位(wei)鈣(gai)(gai)化(hua)、血(xue)(xue)鈣(gai)(gai)降低(di)。食物中(zhong)含有豐富的(de)(de)磷(lin)，血(xue)(xue)磷(lin)濃度由腸道對磷(lin)的(de)(de)吸收及腎(shen)的(de)(de)排(pai)泄來調節。當腎(shen)小球濾過率(lv)下降，尿(niao)磷(lin)排(pai)出減少(shao)時，血(xue)(xue)磷(lin)濃度逐漸升高，高血(xue)(xue)磷(lin)進一步抑(yi)制1，25－（OH）2D3的(de)(de)合成，加重(zhong)低(di)鈣(gai)(gai)血(xue)(xue)癥(zheng)。甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)旁(pang)腺(xian)代(dai)償性(xing)分泌更多的(de)(de)PTH以維持(chi)血(xue)(xue)鈣(gai)(gai)。導致(zhi)繼(ji)發(fa)性(xing)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)旁(pang)腺(xian)功能亢進（簡稱甲(jia)旁(pang)亢）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人蛋白(bai)質代謝紊(wen)亂一般(ban)表現為蛋白(bai)質代謝產物(wu)蓄積(氮質血癥)，包括尿素、胍(gua)類(lei)化合物(wu)、肌(ji)酐(gan)、胺類(lei)、吲哚、酚類(lei)及中分子物(wu)質等(deng)。

尿素

經(jing)腎(shen)臟(zang)排(pai)泄，尿(niao)毒癥時(shi)體內尿(niao)素(su)(su)蓄(xu)積(ji)，可(ke)(ke)能(neng)(neng)與乏力(li)(li)、厭(yan)食(shi)、嘔吐、注意力(li)(li)不集中(zhong)、體溫降(jiang)低、出血傾向等表現有(you)關；胍(gua)類化合物(wu)(wu) 正常情況下精氨(an)酸(suan)(suan)主(zhu)要在肝臟(zang)代謝為(wei)(wei)尿(niao)素(su)(su)、胍(gua)乙(yi)酸(suan)(suan)和(he)肌(ji)(ji)酐，尿(niao)毒癥時(shi)尿(niao)素(su)(su)、肌(ji)(ji)酐蓄(xu)積(ji)，而(er)精氨(an)酸(suan)(suan)可(ke)(ke)通過(guo)其(qi)他途徑分解為(wei)(wei)甲基(ji)胍(gua)和(he)胍(gua)基(ji)精氨(an)酸(suan)(suan)。其(qi)中(zhong)甲基(ji)胍(gua)是(shi)毒性最大的小分子物(wu)(wu)質(zhi)，體內蓄(xu)積(ji)可(ke)(ke)達正常值的70～80倍，與體重減輕、紅細胞(bao)壽命縮短、嘔吐、腹瀉(xie)、嗜睡(shui)等眾多臨床癥狀相(xiang)關。胺(an)(an)(an)類 脂(zhi)肪族胺(an)(an)(an)可(ke)(ke)引起肌(ji)(ji)陣攣、撲翼(yi)樣(yang)震顫和(he)溶血；多胺(an)(an)(an)（精胺(an)(an)(an)、尸胺(an)(an)(an)、腐胺(an)(an)(an)）可(ke)(ke)引起厭(yan)食(shi)、惡(e)心、嘔吐和(he)蛋白(bai)尿(niao)，并能(neng)(neng)促進紅細胞(bao)溶解，抑制促紅細胞(bao)生(sheng)(sheng)(sheng)成(cheng)素(su)(su)的生(sheng)(sheng)(sheng)成(cheng)，促進腎(shen)衰時(shi)肺(fei)水腫(zhong)、腹水和(he)腦水腫(zhong)的發生(sheng)(sheng)(sheng)。

糖代謝異常主要表現(xian)(xian)為(wei)(wei)(wei)糖耐量減低(di)和低(di)血(xue)糖兩種情況，前者(zhe)多見(jian)，后者(zhe)少(shao)(shao)見(jian)。高脂血(xue)癥(zheng)相當常見(jian)，其(qi)中多數病(bing)人(ren)表現(xian)(xian)為(wei)(wei)(wei)輕到中度高甘油三酯(zhi)血(xue)癥(zheng)，少(shao)(shao)數病(bing)人(ren)表現(xian)(xian)為(wei)(wei)(wei)輕度高膽固醇血(xue)癥(zheng)，或二者(zhe)兼有。維生素代謝紊亂相當常見(jian)，如血(xue)清維生素A水平增(zeng)高、維生素B6及葉酸缺乏等。

心血管系統表現

心(xin)血(xue)管病(bing)變是(shi)CKD患者的(de)主(zhu)要(yao)并發(fa)(fa)癥之(zhi)一(yi)和最常(chang)見的(de)死因(yin)。尤(you)其是(shi)進入(ru)終末期(qi)腎(shen)病(bing)階(jie)段(duan)（即尿毒(du)癥階(jie)段(duan)），心(xin)血(xue)管疾病(bing)死亡率進一(yi)步(bu)增高（占尿毒(du)癥死因(yin)的(de)45%-60%）。近期(qi)研究發(fa)(fa)現(xian)，尿毒(du)癥患者心(xin)血(xue)管不(bu)良事(shi)件及(ji)動脈(mo)粥樣(yang)硬化性心(xin)血(xue)管病(bing)比(bi)普通人群約(yue)高15-20倍。

慢性(xing)(xing)腎功能衰(shuai)竭(jie)者由于腎性(xing)(xing)高血(xue)(xue)(xue)壓、酸中毒、高鉀(jia)血(xue)(xue)(xue)癥、鈉水潴(zhu)留、貧血(xue)(xue)(xue)及毒性(xing)(xing)物質(zhi)等的作用，可發(fa)生心(xin)(xin)力衰(shuai)竭(jie)，心(xin)(xin)律失常和(he)(he)心(xin)(xin)肌受損等，由于尿素(su)（可能還有尿酸）的刺激(ji)作用，還可發(fa)生無菌(jun)性(xing)(xing)心(xin)(xin)包(bao)炎，患者有心(xin)(xin)前區(qu)疼痛，體檢時聞及心(xin)(xin)包(bao)摩(mo)擦音。嚴重時心(xin)(xin)包(bao)腔中有纖(xian)維素(su)及血(xue)(xue)(xue)性(xing)(xing)滲(shen)出物出現。血(xue)(xue)(xue)管鈣化和(he)(he)動脈(mo)粥樣(yang)硬化等在心(xin)(xin)血(xue)(xue)(xue)管病變(bian)中亦(yi)起著重要作用。

呼吸系統癥狀

患者呼(hu)出的氣體有尿(niao)(niao)味(wei)，這(zhe)是(shi)由(you)于細菌分解唾液中的尿(niao)(niao)素形成氨(an)的緣故；體液過多(duo)時(shi)(shi)(shi)可(ke)出現氣短、氣促；酸中毒(du)時(shi)(shi)(shi)患者呼(hu)吸慢(man)而(er)深，嚴重時(shi)(shi)(shi)可(ke)見到酸中毒(du)的特殊(shu)性Kussmaul呼(hu)吸（呼(hu)吸深大）。體液過多(duo)、心功能不全可(ke)引(yin)起(qi)肺(fei)(fei)水腫(zhong)或胸(xiong)腔積(ji)液；由(you)尿(niao)(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)毒(du)素誘發(fa)的肺(fei)(fei)泡毛(mao)細血(xue)管滲透性增(zeng)加(jia)、肺(fei)(fei)充血(xue)可(ke)引(yin)起(qi)“尿(niao)(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)肺(fei)(fei)水腫(zhong)”，此(ci)時(shi)(shi)(shi)肺(fei)(fei)部(bu)x線檢查可(ke)出現“蝴蝶翼(yi)”征，及時(shi)(shi)(shi)利尿(niao)(niao)或透析上(shang)述癥(zheng)(zheng)狀可(ke)迅速改善；纖維素性胸(xiong)膜炎(yan)是(shi)尿(niao)(niao)素刺激引(yin)起(qi)的炎(yan)癥(zheng)(zheng)；肺(fei)(fei)鈣化是(shi)磷(lin)酸鈣在(zai)肺(fei)(fei)組織內沉(chen)積(ji)所致。

胃腸道癥狀

尿(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)患者消化(hua)(hua)(hua)系統的(de)最早癥(zheng)(zheng)狀是食欲不振或消化(hua)(hua)(hua)不良，病情加(jia)重時(shi)可出現(xian)厭食，惡心(xin)、嘔吐或腹瀉。這些癥(zheng)(zheng)狀的(de)發(fa)生(sheng)可能與腸道內細菌的(de)尿(niao)素酶將尿(niao)素分解為氨(an)，氨(an)刺激胃腸道粘(zhan)(zhan)膜引起炎癥(zheng)(zheng)和多發(fa)性表淺性小(xiao)潰瘍(yang)(yang)等有關(guan)。此外(wai)惡心(xin)、嘔吐也(ye)與中樞神經系統的(de)功能障礙有關(guan)。消化(hua)(hua)(hua)道出血也(ye)較(jiao)常(chang)見，其發(fa)生(sheng)率比(bi)正常(chang)人(ren)明(ming)顯增高，多是由于胃粘(zhan)(zhan)膜糜(mi)爛或消化(hua)(hua)(hua)性潰瘍(yang)(yang)。

血液系統表現

CRF病人血(xue)(xue)(xue)液系統異常主要(yao)表現為腎性貧血(xue)(xue)(xue)和出(chu)血(xue)(xue)(xue)傾(qing)向。大多數患者一般(ban)均(jun)有(you)輕(qing)、中度(du)貧血(xue)(xue)(xue)，其原(yuan)因主要(yao)由于(yu)紅細(xi)胞生成素(su)缺乏，故稱為腎性貧血(xue)(xue)(xue)；如同時(shi)伴(ban)有(you)缺鐵(tie)、營養不(bu)良(liang)、出(chu)血(xue)(xue)(xue)等因素(su)，可加重貧血(xue)(xue)(xue)程度(du)。晚期CRF病人出(chu)現血(xue)(xue)(xue)小板功能異常，有(you)出(chu)血(xue)(xue)(xue)傾(qing)向，如皮下或粘膜出(chu)血(xue)(xue)(xue)點、瘀(yu)斑(ban)、胃腸(chang)道出(chu)血(xue)(xue)(xue)、腦出(chu)血(xue)(xue)(xue)等。

神經肌肉系統癥狀

早期(qi)癥狀可(ke)有(you)失眠、注意力不集中、記憶力減(jian)退等。尿毒癥時可(ke)有(you)反應淡漠、譫妄、驚厥、幻(huan)覺(jue)、昏(hun)迷(mi)、精神(shen)異常(chang)等。周(zhou)圍神(shen)經(jing)病變(bian)(bian)(bian)也(ye)很常(chang)見(jian)，感(gan)覺(jue)神(shen)經(jing)障礙更為顯著(zhu)，最(zui)常(chang)見(jian)的是(shi)肢端襪套樣(yang)分(fen)布的感(gan)覺(jue)喪失，也(ye)可(ke)有(you)肢體麻木(mu)、燒(shao)灼感(gan)或疼痛(tong)感(gan)、深(shen)反射遲鈍(dun)或消失，并可(ke)有(you)神(shen)經(jing)肌肉(rou)興奮性(xing)(xing)增(zeng)加，如肌肉(rou)震顫、痙攣、不寧腿綜合征(zheng)等。這些癥狀的發生(sheng)與(yu)下列因素有(you)關：①某些毒性(xing)(xing)物質的蓄積可(ke)能引(yin)起神(shen)經(jing)細胞變(bian)(bian)(bian)性(xing)(xing)；②電(dian)解質和酸(suan)堿平衡(heng)紊亂；③腎性(xing)(xing)高(gao)血(xue)壓(ya)所致的腦血(xue)管痙攣，缺氧和毛細血(xue)管通(tong)透性(xing)(xing)增(zeng)高(gao)，可(ke)引(yin)起腦神(shen)經(jing)細胞變(bian)(bian)(bian)性(xing)(xing)和腦水腫(zhong)(zhong)。初(chu)次透析患者可(ke)能發生(sheng)透析失衡(heng)綜合征(zheng)，出現惡心、嘔吐(tu)、頭痛(tong)、驚厥等，主(zhu)要由于血(xue)透后細胞內外液滲透壓(ya)失衡(heng)和腦水腫(zhong)(zhong)、顱內壓(ya)增(zeng)高(gao)所致。

骨骼病變

腎(shen)性骨(gu)(gu)(gu)(gu)營養不良(即(ji)腎(shen)性骨(gu)(gu)(gu)(gu)病(bing))相(xiang)當常見，包括纖維囊性骨(gu)(gu)(gu)(gu)炎（高周(zhou)(zhou)轉(zhuan)性骨(gu)(gu)(gu)(gu)病(bing)）、骨(gu)(gu)(gu)(gu)生(sheng)成(cheng)不良（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)(gu)(gu)軟(ruan)化(hua)癥（低周(zhou)(zhou)轉(zhuan)性骨(gu)(gu)(gu)(gu)病(bing)）及骨(gu)(gu)(gu)(gu)質疏松(song)癥。在透析前患(huan)者(zhe)(zhe)中骨(gu)(gu)(gu)(gu)骼X線(xian)發現(xian)(xian)異常者(zhe)(zhe)約35%，但出現(xian)(xian)骨(gu)(gu)(gu)(gu)痛、行走不便和自發性骨(gu)(gu)(gu)(gu)折相(xiang)當少見（少于(yu)10%)。而骨(gu)(gu)(gu)(gu)活體組織檢查（骨(gu)(gu)(gu)(gu)活檢）約90%可發現(xian)(xian)異常，故(gu)早期診斷要靠骨(gu)(gu)(gu)(gu)活檢。

纖維囊(nang)性骨(gu)炎主要由(you)于(yu)PTH過高引起，易發生骨(gu)鹽溶(rong)化、肋(lei)骨(gu)骨(gu)折。X線(xian)檢查可見骨(gu)骼囊(nang)樣缺(que)損（如(ru)指骨(gu)、肋(lei)骨(gu)）及(ji)骨(gu)質疏(shu)松（如(ru)脊柱、骨(gu)盆、股骨(gu)等）的表現。

骨生成不(bu)良的發生，主要與血(xue)PTH濃(nong)度(du)相(xiang)對偏(pian)低(di)、某些成骨因子不(bu)足有關(guan)，因而不(bu)足以維持骨的再生；透析患者如長期過(guo)量應用活(huo)性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏(pian)高，則可能使血(xue)PTH濃(nong)度(du)相(xiang)對偏(pian)低(di)。

診斷鑒別診斷

尿(niao)毒癥不是(shi)一(yi)個獨立(li)的(de)病(bing)，而(er)(er)是(shi)一(yi)組臨(lin)床綜合征。慢性腎(shen)衰的(de)終末階段，腎(shen)臟的(de)三(san)大功能喪失，出現一(yi)系(xi)列癥狀和代謝(xie)紊亂(luan)，從而(er)(er)形成尿(niao)毒癥。尿(niao)毒癥的(de)診斷并非只(zhi)看血肌(ji)酐的(de)水平(ping)，還(huan)要(yao)綜合上(shang)述各個系(xi)統的(de)臨(lin)床表現。

在慢性(xing)腎(shen)功能(neng)(neng)不全(quan)(quan)的(de)早期，臨(lin)床(chuang)上僅有原發(fa)(fa)疾(ji)病的(de)癥(zheng)狀(zhuang)，只在檢(jian)查中(zhong)可見到(dao)肌酐清除率下(xia)降。這些尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥(zheng)代償(chang)期的(de)患者(zhe)常(chang)在應激情況下(xia)，腎(shen)功能(neng)(neng)突然惡化(hua)，并出(chu)現尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥(zheng)癥(zheng)狀(zhuang)（即前文所述各個系(xi)統的(de)臨(lin)床(chuang)表(biao)現），臨(lin)床(chuang)上稱(cheng)為可逆性(xing)尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥(zheng)，但一俟應激因(yin)素去(qu)除，腎(shen)功能(neng)(neng)常(chang)可恢復到(dao)代償(chang)期。若病情發(fa)(fa)展到(dao)“健存(cun)”腎(shen)單位不能(neng)(neng)適(shi)應機體最低要求(qiu)時，即使(shi)沒有應激因(yin)素，尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥(zheng)狀(zhuang)也會(hui)逐漸表(biao)現出(chu)來(lai)。上述尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥(zheng)各個系(xi)統的(de)損害不一定全(quan)(quan)都會(hui)表(biao)現出(chu)來(lai)，在不同的(de)患者(zhe)，其尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)(du)(du)癥(zheng)癥(zheng)狀(zhuang)可能(neng)(neng)不盡相同，各系(xi)統癥(zheng)狀(zhuang)發(fa)(fa)生(sheng)的(de)時間先后也不盡相同。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多(duo)數僅有40～60g/L，為(wei)正細(xi)(xi)胞(bao)正色素性(xing)貧血(xue)，當患者合并慢(man)性(xing)失血(xue)、營養不良(liang)時，也可(ke)表現(xian)為(wei)小(xiao)細(xi)(xi)胞(bao)低色素性(xing)貧血(xue)。白細(xi)(xi)胞(bao)改變較少(shao)，酸中毒和感染時可(ke)使白細(xi)(xi)胞(bao)數增(zeng)高。血(xue)小(xiao)板數偏低或正常(chang)，但功(gong)能降低，紅細(xi)(xi)胞(bao)沉降率因貧血(xue)和低蛋白血(xue)癥常(chang)加快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以(yi)下，比(bi)重較低，多在1.018以下，嚴重時固定在(zai)1.010～1.012之(zhi)間(jian)。作濃縮(suo)稀(xi)釋試驗時，夜尿量大于日尿量，各(ge)次尿比(bi)重均不(bu)超過(guo)1.020，最(zui)高和最(zui)低(di)的(de)尿比(bi)重差小于0.008。②尿(niao)量(liang)減少(shao)，多在1000ml/天以下(xia)，到晚期肌酐清除率(lv)降至1.0～2.0ml/秒以下(xia)時，則(ze)可無尿。③尿蛋白為+～+++，晚期因腎(shen)小球(qiu)絕大部分已毀壞，尿蛋白(bai)反而減少(shao)。④尿沉渣檢查可有(you)為(wei)數不等(deng)的(de)紅細(xi)(xi)胞、白(bai)細(xi)(xi)胞、上(shang)皮細(xi)(xi)胞和顆粒管(guan)型，如能(neng)發現粗而短、均質性、邊緣有(you)裂口的(de)蠟樣管(guan)型，對診斷(duan)有(you)意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血肌酐會(hui)明顯升高，并伴(ban)有代(dai)謝性酸(suan)中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白(bai)蛋(dan)白(bai)的減少常(chang)較明顯，多(duo)低于(yu)30g/L。血鈣偏低，常在2mmol/L左右，血磷(lin)多高于1.7mmol/L。血鉀(jia)、血鈉(na)隨病情而定。

5、其他檢查

（1）X線檢(jian)查：尿(niao)毒癥病人可作腹部X線平片檢(jian)(jian)查，目的(de)是觀察(cha)腎(shen)臟的(de)大小(xiao)和形態，有無(wu)泌(mi)尿系統(tong)內結石。腹部側位片可顯示(shi)有無(wu)動(dong)脈(mo)粥樣硬化。嚴重(zhong)腎(shen)功(gong)(gong)能不(bu)全時，因腎(shen)臟排泄造(zao)影劑(ji)的(de)功(gong)(gong)能差，注射造(zao)影劑(ji)后多不(bu)顯影，故一(yi)般不(bu)宜(yi)作造(zao)影檢(jian)(jian)查。

（2）放(fang)射性核素腎圖、腎掃(sao)描檢查，對了解兩側(ce)腎臟的大小、血流量、分(fen)泌和排泄功能，均(jun)有幫助。

（3）腎超(chao)聲、CT，對(dui)確定腎(shen)的位置、大小、厚度(du)以(yi)及腎(shen)盂有無(wu)積液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下，尿(niao)毒癥(zheng)患者雙(shuang)(shuang)腎(shen)萎縮，皮質變(bian)薄。但糖尿(niao)病(bing)、狼瘡(chuang)、血管炎等繼發性(xing)病(bing)因導致(zhi)的尿(niao)毒癥(zheng)患者雙(shuang)(shuang)腎(shen)可以(yi)無(wu)明顯(xian)縮小，但B超(chao)下皮質回(hui)聲增強。

腎(shen)臟超聲檢查，具有經濟、方便、無(wu)創、快捷等(deng)優(you)點，能判斷腎(shen)臟的大(da)小、皮質回聲等(deng)，臨床上得到廣泛應用。

疾病治療(liao)(liao)慢性腎(shen)功能不全進(jin)展至(zhi)尿毒癥(zheng)期時需要腎(shen)臟替代(dai)治療(liao)(liao)。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上，如(ru)果(guo)這時一(yi)直拖延而(er)不(bu)(bu)采取(qu)替代治(zhi)療(liao)，那么毒素存留體(ti)內，對身體(ti)其它(ta)的(de)臟器(qi)也會帶來(lai)不(bu)(bu)可(ke)逆(ni)的(de)損害，如(ru)心臟、消(xiao)化系(xi)統、骨(gu)骼、血液系(xi)統等。而(er)尿(niao)毒癥是藥(yao)(yao)物治(zhi)療(liao)不(bu)(bu)可(ke)能治(zhi)愈(yu)的(de)疾病，不(bu)(bu)存在(zai)所(suo)謂的(de)能治(zhi)愈(yu)尿(niao)毒癥的(de)“靈丹妙藥(yao)(yao)”。因(yin)此尿(niao)毒癥患者應該毫不(bu)(bu)猶(you)豫地及(ji)時采取(qu)腎臟替代治(zhi)療(liao)，即透析治(zhi)療(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個(ge)月行(xing)造瘺手術，聯(lian)系好長期透析(xi)治療的血透中心等。而(er)準(zhun)備腹膜透析(xi)的患者，需(xu)提(ti)前2～4周做好腹(fu)膜透析(xi)管(guan)的置入術(shu)。

尿毒癥急癥

常見的尿毒癥(zheng)急癥(zheng)包括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可(ke)能導致(zhi)心跳驟停，危及生(sheng)命，需及時搶救：①鈣劑(ji)對(dui)抗高鉀對(dui)心肌的毒性，常用10%葡萄糖酸鈣(gai)10～20ml加入(ru)等(deng)量高滲葡(pu)萄糖(tang)，緩(huan)慢靜推，時(shi)間不少于5分鐘。如注射5分鐘后心律失(shi)常無(wu)改(gai)善或雖有效但很快又再發，可再次注(zhu)射；②乳酸(suan)鈉或碳酸(suan)氫鈉可促進(jin)(jin)鉀(jia)離(li)子進(jin)(jin)入細胞(bao)內，拮抗鉀(jia)對心臟的抑(yi)制，增加尿鉀(jia)排出；③葡萄糖和胰島素聯(lian)合應用(yong)（4g葡萄糖(tang)：1U胰島素）可促(cu)進鉀向細(xi)胞內(nei)轉移(yi)；④口服或注(zhu)射(she)排(pai)鉀利(li)尿劑（呋塞米(mi)、托拉塞米(mi)等）促(cu)進腎臟排(pai)鉀；⑤口服陽離(li)子(zi)交(jiao)換樹脂，促(cu)進鉀從腸(chang)道(dao)排(pai)泄；⑥高(gao)鉀非常嚴(yan)重(zhong)（>6.5mmol/l），而上述(shu)處理效果不(bu)佳(jia)時(shi)可行血液透析(xi)治療降低(di)血鉀(jia)。心衰(shuai)肺水(shui)(shui)(shui)腫(zhong)尿(niao)毒癥患者腎臟調節水(shui)(shui)(shui)鈉平衡的功(gong)能減退甚至喪失，尿(niao)量(liang)減少，容易(yi)形成容量(liang)負(fu)荷過重(zhong)，嚴重(zhong)時(shi)發生心衰(shuai)、肺水(shui)(shui)(shui)腫(zhong)，危及(ji)生命。其預防及(ji)治療措施包(bao)括：①控制水(shui)(shui)(shui)的攝(she)入，使入水(shui)(shui)(shui)量(liang)少于出(chu)水(shui)(shui)(shui)量(liang)，必要時(shi)予利尿(niao)劑；②血液透析(xi)超濾脫水(shui)(shui)(shui)治療；③強心、擴管等(deng)治療。代謝性酸(suan)中毒血pH<7.2，二氧化碳結合力(li)<13mmol/l，有代謝性酸中(zhong)毒的(de)臨(lin)床表現（食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等）。處理措施(shi)：①靜脈補(bu)充碳(tan)酸氫鈉：5%碳酸(suan)氫鈉溶液靜滴；②血液透析(xi)糾正酸(suan)堿平衡紊(wen)亂。毒素水平高，血肌酐≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒(du)癥癥狀明顯時，需要急診(zhen)血(xue)液透析清(qing)除毒(du)素；出(chu)現心(xin)(xin)包炎、消化道(dao)出(chu)血(xue)等嚴重并發癥時。以(yi)上情(qing)況需要緊急透析治療時，需要經中心(xin)(xin)靜脈(mo)插管建立(li)血(xue)流通路(lu)，初次透析患者可(ke)能(neng)發生(sheng)透析失衡綜合征，因此首次透析時間較短(duan)，一般在2個(ge)小時(shi)左右。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至3次(ci)，每(mei)次(ci)大約4個小時，其(qi)優點在于每(mei)次血透(tou)后體(ti)內積存的廢物較少(shao)，每(mei)周都有固定的時間回到醫院進(jin)行治療，如(ru)有病情(qing)變化，可得到及時的處理(li)，透(tou)析(xi)過程中有專業(ye)醫療人員操作，無需自己(ji)動手。

缺點也很明顯：每次需(xu)要扎針；貧血比較嚴重(zhong)；透析前(qian)后血壓(ya)會(hui)受影響(xiang)，對心血管疾病(bing)和(he)糖尿病(bing)病(bing)人(ren)較不利；需(xu)要嚴格控制(zhi)飲食；透析前(qian)較易產(chan)生不適；無法任(ren)意更(geng)改透析時間；感染(ran)乙型(xing)(xing)肝炎和(he)丙(bing)型(xing)(xing)肝炎的(de)風險大(da)大(da)增加。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個(ge)小時后（夜間可保留8-10小時），把這(zhe)些含有廢物的腹(fu)(fu)透(tou)液(ye)從腹(fu)(fu)腔里放(fang)出來，再灌進去(qu)新(xin)的腹(fu)(fu)透(tou)液(ye)。這(zhe)樣每(mei)天更換3-4次，就可不斷地排出體內的毒(du)素(su)和多(duo)余(yu)水份了。患者及其家屬經過教育、培訓，掌握腹(fu)(fu)膜透析操作(zuo)后，可自行(xing)在(zai)家中進(jin)行(xing)腹(fu)(fu)膜透析。若借助全自動腹(fu)(fu)膜透析機，每日夜晚在(zai)睡眠(mian)中執行(xing)透析即可，白天(tian)的時間可以正常的工作(zuo)、學習。

腹膜透析的優點：

⑴保護殘余腎(shen)(shen)功能比血(xue)透好：腹透是最接近(jin)生(sheng)理狀(zhuang)態的(de)治(zhi)療(liao)方案，腹透過程(cheng)(cheng)中沒(mei)有血(xue)流動力學、體(ti)液容量和生(sheng)化的(de)驟(zou)變(bian)(bian)，從而減少因內環(huan)境不穩定而產生(sheng)的(de)透析并發癥，如心血(xue)管病(bing)變(bian)(bian)、高血(xue)壓、低血(xue)壓、心律失(shi)常等。治(zhi)療(liao)過程(cheng)(cheng)中不會造成腎(shen)(shen)臟缺血(xue)，有利于保護殘余腎(shen)(shen)功能。

⑵適用(yong)范圍廣(guang)：腹(fu)膜(mo)透(tou)析心(xin)血管(guan)(guan)的(de)穩定性(xing)好(hao)，是伴(ban)有嚴重心(xin)血管(guan)(guan)疾病(bing)、腦血管(guan)(guan)疾病(bing)、糖尿(niao)病(bing)以(yi)及老年患(huan)者(zhe)首選的(de)透(tou)析方式；腹(fu)透(tou)的(de)飲食限(xian)制較少，患(huan)者(zhe)營養狀態較好(hao)，對(dui)兒童(tong)的(de)生長發育影響(xiang)少，且免除血透(tou)穿刺的(de)痛苦；腹(fu)透(tou)不(bu)需要(yao)動靜(jing)脈(mo)(mo)瘺，避(bi)免了(le)糖尿(niao)病(bing)患(huan)者(zhe)因(yin)周圍血管(guan)(guan)病(bing)變而導致(zhi)的(de)動靜(jing)脈(mo)(mo)瘺閉塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球蛋白(bai)及磷的(de)(de)清(qing)除較好(hao)。故腹(fu)透能改(gai)善(shan)尿毒(du)癥(zheng)的(de)(de)癥(zheng)狀(zhuang)、對貧血、神經病(bing)變的(de)(de)改(gai)善(shan)優于血透。

⑷發生乙型(xing)和(he)丙(bing)型(xing)病毒性肝炎感(gan)染的機(ji)會少(shao)。

⑸長期(qi)透(tou)析(xi)發(fa)生透(tou)析(xi)骨病的程(cheng)度(du)亦(yi)優于血透(tou)。

⑹可在(zai)家(jia)中進行透析，不用去醫院，不影響(xiang)工作、學習和(he)旅游，治療費用較低，生活(huo)質量高。

腹膜透析的缺點：由于腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)透(tou)(tou)(tou)析需要在(zai)腹(fu)(fu)(fu)腔內置入腹(fu)(fu)(fu)透(tou)(tou)(tou)管，且(qie)透(tou)(tou)(tou)析過(guo)程(cheng)中存(cun)在(zai)頻繁的(de)(de)更換腹(fu)(fu)(fu)透(tou)(tou)(tou)液等操(cao)作，如果患者或家屬沒有嚴(yan)格(ge)掌握好無(wu)菌(jun)操(cao)作，容易(yi)感(gan)染，導(dao)致腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)炎。但隨著腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)透(tou)(tou)(tou)析裝(zhuang)置的(de)(de)改進，腹(fu)(fu)(fu)透(tou)(tou)(tou)專科醫生(sheng)、護(hu)士對患者的(de)(de)教育(yu)和培(pei)訓(xun)的(de)(de)加強，生(sheng)活、居住衛生(sheng)條件的(de)(de)改善，腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)透(tou)(tou)(tou)析感(gan)染的(de)(de)發生(sheng)率已經大大的(de)(de)降低。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹膜(mo)透析治療下生活、工(gong)作和學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活性維生素D3等(deng)的產生。因此(ci)維持性(xing)血液透(tou)析或腹膜透(tou)析的病(bing)人(ren)，仍(reng)然需(xu)要視病(bing)情使用EPO、骨化三(san)醇(chun)等藥物治(zhi)療。而并(bing)非某些患者認(ren)為的“做上透析就不(bu)用吃藥了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約每150個(ge)等待的病人，只有(you)一(yi)人可(ke)能得到(dao)腎移植(zhi)的機(ji)會(hui)，而(er)供體短缺已成為限制器(qi)官移植(zhi)的一(yi)個(ge)瓶頸。因此絕大多數尿毒(du)癥患者需要長期維持性(xing)血液透析(xi)或腹膜透析(xi)治(zhi)療。根(gen)據機(ji)構統計數據，我國在(zai)治(zhi)透析(xi)患者約(yue)為10萬人，血透患者(zhe)約占90%，腹透患者僅占10%。