尿毒(du)(du)癥(zheng)早期(qi)癥(zheng)狀 尿毒(du)(du)癥(zheng)的治療(liao) 代(dai)謝(xie)性酸中(zhong)毒(du)(du)

尿毒癥早期癥狀

1、尿(niao)(niao)毒(du)癥早(zao)期(qi)癥狀表現為(wei)(wei)胃(wei)口不(bu)好，味覺礙、惡心嘔吐等，少數(shu)情況下可有腹瀉、腹脹和便秘等。尿(niao)(niao)毒(du)素潴留后影響(xiang)消(xiao)化功能會導(dao)致食欲下降，但很多人都無法分辨出這其實是尿(niao)(niao)毒(du)癥早(zao)期(qi)癥狀，以為(wei)(wei)只是消(xiao)化不(bu)良導(dao)致的。

2、全身(shen)浮(fu)(fu)腫(zhong)也是(shi)尿(niao)毒(du)癥(zheng)常見的早期癥(zheng)狀，不過一開始僅有足(zu)踝部和眼瞼浮(fu)(fu)腫(zhong)，休息一下后浮(fu)(fu)腫(zhong)又(you)會(hui)消失。這(zhe)是(shi)因為腎臟(zang)不能及時(shi)清除(chu)體內(nei)多(duo)余的水分所致。如果(guo)進一步發(fa)展，患者(zhe)會(hui)持續性或全身(shen)出現浮(fu)(fu)腫(zhong)，這(zhe)時(shi)候已經是(shi)尿(niao)毒(du)癥(zheng)期了。

3、尿毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀中，最為明顯的是患者容易疲(pi)倦、乏力(li)(li)。但這種情況又(you)很容易讓人(ren)忽略(lve)，因為能夠引起疲(pi)倦乏力(li)(li)的原因實在(zai)太多了。如(ru)果稍作休息(xi)后(hou)癥(zheng)狀好(hao)轉，就(jiu)更(geng)容易忽視。

4、面色泛(fan)黃是(shi)尿毒癥早期(qi)癥狀之一，這(zhe)是(shi)由于貧血所致。由于臨床表(biao)現變化(hua)不(bu)大，所以(yi)短時(shi)間(jian)內(nei)不(bu)會(hui)出現明顯的效(xiao)果(guo)，同樣較容(rong)易被患(huan)者(zhe)忽略掉。

5、腎(shen)臟受損(sun)后不能(neng)正(zheng)常排(pai)水(shui)排(pai)鈉(na)，體內(nei)出現(xian)水(shui)和鈉(na)的(de)潴留。另外腎(shen)臟受損(sun)后還(huan)會分泌一些升高血壓(ya)的(de)物質。因此，尿毒癥的(de)早期(qi)就會出現(xian)不同程(cheng)度(du)的(de)高血壓(ya)。血壓(ya)高加上凝血機制差(cha)容易誘發鼻出血或齒齦(yin)出血，要引起注意。

此外，尿毒癥(zheng)早(zao)期(qi)癥(zheng)狀(zhuang)還(huan)表現為起床后眼皮(pi)浮腫(zhong)、腰酸(suan)乏力可能(neng)是腎病初期(qi)的表現，小便紅(hong)、小便時(shi)泡(pao)沫(mo)較(jiao)多(duo)且持續時(shi)間(jian)長，四肢、臉上、身上的皮(pi)膚出現較(jiao)多(duo)的紅(hong)點或紅(hong)斑，四肢關節酸(suan)痛(tong)等都(dou)應引起警覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查(cha)，尤其(qi)是有腎(shen)臟病(bing)(bing)家(jia)族史、高(gao)血(xue)(xue)壓、糖(tang)尿病(bing)(bing)、高(gao)血(xue)(xue)脂、肥胖等高(gao)危人群(qun)，更應(ying)該(gai)重視檢查(cha)。

尿毒癥癥狀臨床表現

水、電解質、酸堿代謝紊亂，以代謝性(xing)酸中毒(du)和水、電解質平衡(heng)紊(wen)亂最為(wei)常(chang)見。

（1）代謝性(xing)(xing)(xing)酸(suan)(suan)中(zhong)毒 慢性(xing)(xing)(xing)腎衰(shuai)尿(niao)毒癥(zheng)期時人體代謝的酸(suan)(suan)性(xing)(xing)(xing)產物如磷酸(suan)(suan)、硫酸(suan)(suan)等(deng)物質因腎的排泄障礙而潴留，可(ke)發生“尿(niao)毒癥(zheng)性(xing)(xing)(xing)酸(suan)(suan)中(zhong)毒”。輕度慢性(xing)(xing)(xing)酸(suan)(suan)中(zhong)毒時，多數患者癥(zheng)狀較(jiao)少(shao)，但如動脈血(xue)HCO3<15 mmol/L，則可(ke)出現明顯(xian)食欲不振、嘔吐、虛弱(ruo)無力、呼吸深長等(deng)。

（2）水(shui)(shui)鈉代謝紊亂(luan)，主(zhu)要表現為水(shui)(shui)鈉潴(zhu)留，或(huo)(huo)低血(xue)容量(liang)(liang)和(he)低鈉血(xue)癥(zheng)(zheng)。腎功能(neng)不全(quan)時，腎臟對鈉負(fu)荷過(guo)多(duo)或(huo)(huo)容量(liang)(liang)過(guo)多(duo)的(de)(de)適應(ying)能(neng)力逐漸下(xia)降(jiang)。尿(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)的(de)(de)患者如(ru)不適當(dang)地限(xian)制水(shui)(shui)分，可導(dao)致(zhi)(zhi)容量(liang)(liang)負(fu)荷過(guo)度，常見不同程度的(de)(de)皮下(xia)水(shui)(shui)腫(zhong)（眼瞼、雙下(xia)肢）或(huo)(huo)/和(he)體腔積液（胸(xiong)腔、腹腔），此(ci)時易出現血(xue)壓升高、左心(xin)功能(neng)不全(quan)（表現為胸(xiong)悶(men)、活動耐量(liang)(liang)下(xia)降(jiang)甚至(zhi)夜間(jian)不能(neng)平臥(wo)）和(he)腦水(shui)(shui)腫(zhong)。另一方(fang)面(mian)，當(dang)患者尿(niao)量(liang)(liang)不少，而(er)又過(guo)度限(xian)制水(shui)(shui)分，或(huo)(huo)并發嘔吐、腹瀉等(deng)消(xiao)化道癥(zheng)(zheng)狀時，又容易導(dao)致(zhi)(zhi)脫水(shui)(shui)。臨床(chuang)上以容量(liang)(liang)負(fu)荷過(guo)多(duo)較(jiao)為常見，因此(ci)尿(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)的(de)(de)病人在平時應(ying)注意適當(dang)控制水(shui)(shui)的(de)(de)攝入（除飲水(shui)(shui)外還包括湯、稀(xi)飯、水(shui)(shui)果等(deng)含水(shui)(shui)多(duo)的(de)(de)食物），診(zhen)療過(guo)程中應(ying)避(bi)免(mian)過(guo)多(duo)補液，以防發生心(xin)衰肺(fei)水(shui)(shui)腫(zhong)。

（3）鉀(jia)代謝紊亂(luan)：當GFR降至(zhi)20-25ml/min或更低(di)時(shi)，腎臟排鉀(jia)能力逐漸下降，此時(shi)易于出(chu)現(xian)高(gao)鉀(jia)血(xue)(xue)癥；尤(you)其當鉀(jia)攝入過多(duo)、酸中(zhong)毒(du)、感(gan)染(ran)、創傷、消(xiao)化(hua)道出(chu)血(xue)(xue)等(deng)情(qing)況發生時(shi)，更易出(chu)現(xian)高(gao)鉀(jia)血(xue)(xue)癥。嚴(yan)重高(gao)鉀(jia)血(xue)(xue)癥（血(xue)(xue)清(qing)鉀(jia)>6．5mmol/L）有一定(ding)危險，需(xu)及時(shi)治療搶救（見高(gao)鉀(jia)血(xue)(xue)癥的處理）。有時(shi)由于鉀(jia)攝入不足、胃腸道丟失過多(duo)、應用(yong)排鉀(jia)利尿劑等(deng)因(yin)素，也(ye)可出(chu)現(xian)低(di)鉀(jia)血(xue)(xue)癥。臨床(chuang)較多(duo)見的是高(gao)鉀(jia)血(xue)(xue)癥，因(yin)此尿毒(du)癥患者應嚴(yan)格限制含(han)鉀(jia)高(gao)的食物的攝入，并應定(ding)期復查(cha)血(xue)(xue)鉀(jia)。

（4）鈣(gai)磷代謝紊亂，主要表現為(wei)磷過多(duo)和鈣(gai)缺乏。慢性(xing)腎(shen)(shen)衰時腎(shen)(shen)臟生成1，25－（OH）2D3減(jian)少(shao)，使(shi)腸道(dao)對鈣(gai)的(de)(de)吸收減(jian)少(shao)；靶器(qi)官對1，25－（OH）2D3產(chan)生抵(di)抗，使(shi)腎(shen)(shen)小(xiao)管(guan)重吸收鈣(gai)減(jian)少(shao)，此外，高磷血(xue)(xue)癥可使(shi)鈣(gai)磷乘積升高，促使(shi)磷酸鈣(gai)鹽沉(chen)積，引起異(yi)位(wei)鈣(gai)化、血(xue)(xue)鈣(gai)降低。食物中含(han)有(you)豐富(fu)的(de)(de)磷，血(xue)(xue)磷濃度由腸道(dao)對磷的(de)(de)吸收及腎(shen)(shen)的(de)(de)排(pai)泄來(lai)調節。當腎(shen)(shen)小(xiao)球濾過率下降，尿磷排(pai)出(chu)減(jian)少(shao)時，血(xue)(xue)磷濃度逐漸升高，高血(xue)(xue)磷進一步抑制1，25－（OH）2D3的(de)(de)合成，加重低鈣(gai)血(xue)(xue)癥。甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)旁(pang)(pang)腺(xian)代償性(xing)分泌(mi)更多(duo)的(de)(de)PTH以維持(chi)血(xue)(xue)鈣(gai)。導致繼發(fa)性(xing)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)旁(pang)(pang)腺(xian)功能亢(kang)進（簡稱甲(jia)旁(pang)(pang)亢(kang)）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人蛋(dan)(dan)白(bai)質代謝紊(wen)亂(luan)一般表現為蛋(dan)(dan)白(bai)質代謝產物(wu)蓄積(ji)(氮質血癥)，包(bao)括(kuo)尿素、胍類(lei)化合物(wu)、肌酐、胺類(lei)、吲哚、酚類(lei)及中(zhong)分子(zi)物(wu)質等。

尿素

經腎臟排泄(xie)，尿(niao)(niao)毒癥時(shi)體(ti)內尿(niao)(niao)素蓄(xu)積(ji)，可(ke)能與(yu)乏力(li)、厭(yan)食(shi)、嘔(ou)吐、注意力(li)不集中(zhong)、體(ti)溫降低、出血(xue)傾向等(deng)表現有關；胍類化合物 正(zheng)常情況(kuang)下精氨酸主要(yao)在肝臟代(dai)謝(xie)為尿(niao)(niao)素、胍乙酸和(he)(he)(he)肌(ji)酐(gan)，尿(niao)(niao)毒癥時(shi)尿(niao)(niao)素、肌(ji)酐(gan)蓄(xu)積(ji)，而精氨酸可(ke)通(tong)過其他途徑分解為甲基胍和(he)(he)(he)胍基精氨酸。其中(zhong)甲基胍是毒性最(zui)大的小分子物質(zhi)，體(ti)內蓄(xu)積(ji)可(ke)達正(zheng)常值的70～80倍，與(yu)體(ti)重減輕、紅細胞壽(shou)命縮(suo)短、嘔(ou)吐、腹(fu)(fu)瀉、嗜(shi)睡(shui)等(deng)眾多(duo)臨(lin)床(chuang)癥狀相關。胺類 脂肪(fang)族(zu)胺可(ke)引(yin)起肌(ji)陣攣、撲翼樣(yang)震顫(zhan)和(he)(he)(he)溶血(xue)；多(duo)胺（精胺、尸胺、腐胺）可(ke)引(yin)起厭(yan)食(shi)、惡心、嘔(ou)吐和(he)(he)(he)蛋(dan)白尿(niao)(niao)，并能促進紅細胞溶解，抑(yi)制(zhi)促紅細胞生(sheng)(sheng)成素的生(sheng)(sheng)成，促進腎衰時(shi)肺水(shui)腫(zhong)、腹(fu)(fu)水(shui)和(he)(he)(he)腦水(shui)腫(zhong)的發生(sheng)(sheng)。

糖(tang)代(dai)謝(xie)異常(chang)主(zhu)要表現(xian)為(wei)糖(tang)耐(nai)量減(jian)低和低血(xue)糖(tang)兩種情況，前者(zhe)(zhe)多見，后(hou)者(zhe)(zhe)少見。高(gao)(gao)脂血(xue)癥(zheng)相(xiang)當常(chang)見，其中(zhong)多數(shu)(shu)病(bing)人表現(xian)為(wei)輕到中(zhong)度高(gao)(gao)甘油(you)三酯血(xue)癥(zheng)，少數(shu)(shu)病(bing)人表現(xian)為(wei)輕度高(gao)(gao)膽固醇血(xue)癥(zheng)，或二者(zhe)(zhe)兼(jian)有。維(wei)生素(su)代(dai)謝(xie)紊亂相(xiang)當常(chang)見，如血(xue)清(qing)維(wei)生素(su)A水(shui)平增高(gao)(gao)、維(wei)生素(su)B6及葉酸缺乏等(deng)。

心血管系統表現

心(xin)(xin)血(xue)管病(bing)變是(shi)CKD患(huan)者的主要(yao)并發癥之一和最常見(jian)的死因。尤(you)其是(shi)進入終末期(qi)腎病(bing)階(jie)段(duan)（即(ji)尿毒癥階(jie)段(duan)），心(xin)(xin)血(xue)管疾病(bing)死亡(wang)率(lv)進一步增高（占尿毒癥死因的45%-60%）。近期(qi)研究(jiu)發現，尿毒癥患(huan)者心(xin)(xin)血(xue)管不良(liang)事件及動(dong)脈粥(zhou)樣(yang)硬化性心(xin)(xin)血(xue)管病(bing)比普通人群約(yue)高15-20倍。

慢性(xing)腎(shen)(shen)功能衰竭者由于腎(shen)(shen)性(xing)高(gao)血壓(ya)、酸中毒(du)、高(gao)鉀(jia)血癥、鈉水潴留(liu)、貧血及毒(du)性(xing)物質等的(de)作(zuo)用(yong)，可(ke)(ke)(ke)發生(sheng)(sheng)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力衰竭，心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)律失常(chang)和(he)(he)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌受損等，由于尿素（可(ke)(ke)(ke)能還(huan)有(you)(you)尿酸）的(de)刺激(ji)作(zuo)用(yong)，還(huan)可(ke)(ke)(ke)發生(sheng)(sheng)無菌(jun)性(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)包(bao)炎，患者有(you)(you)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)前區疼痛，體(ti)檢時(shi)聞及心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)包(bao)摩(mo)擦音。嚴(yan)重時(shi)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)包(bao)腔中有(you)(you)纖(xian)維素及血性(xing)滲(shen)出物出現。血管(guan)(guan)鈣化和(he)(he)動脈粥樣硬化等在心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)血管(guan)(guan)病變(bian)中亦(yi)起著重要(yao)作(zuo)用(yong)。

呼吸系統癥狀

患者(zhe)呼(hu)出(chu)的(de)(de)氣體有尿(niao)(niao)味，這是(shi)由(you)于細菌分解唾液中(zhong)(zhong)的(de)(de)尿(niao)(niao)素形成(cheng)氨的(de)(de)緣故；體液過多(duo)時(shi)(shi)可(ke)出(chu)現(xian)氣短、氣促；酸中(zhong)(zhong)毒時(shi)(shi)患者(zhe)呼(hu)吸慢而深，嚴重時(shi)(shi)可(ke)見到酸中(zhong)(zhong)毒的(de)(de)特(te)殊性Kussmaul呼(hu)吸（呼(hu)吸深大）。體液過多(duo)、心功能不全(quan)可(ke)引(yin)起肺(fei)(fei)水腫或胸(xiong)腔積(ji)液；由(you)尿(niao)(niao)毒癥毒素誘發(fa)的(de)(de)肺(fei)(fei)泡毛細血管滲透(tou)性增加、肺(fei)(fei)充血可(ke)引(yin)起“尿(niao)(niao)毒癥肺(fei)(fei)水腫”，此時(shi)(shi)肺(fei)(fei)部x線檢查可(ke)出(chu)現(xian)“蝴蝶(die)翼(yi)”征(zheng)，及時(shi)(shi)利尿(niao)(niao)或透(tou)析上述癥狀可(ke)迅速(su)改善；纖維素性胸(xiong)膜炎是(shi)尿(niao)(niao)素刺激(ji)引(yin)起的(de)(de)炎癥；肺(fei)(fei)鈣化是(shi)磷酸鈣在肺(fei)(fei)組織內(nei)沉積(ji)所致(zhi)。

胃腸道癥狀

尿(niao)毒癥(zheng)(zheng)患者消化系統(tong)(tong)的(de)最(zui)早(zao)癥(zheng)(zheng)狀是(shi)食(shi)欲不振(zhen)或(huo)消化不良，病情加重時可出現厭食(shi)，惡心、嘔吐或(huo)腹瀉。這些癥(zheng)(zheng)狀的(de)發生(sheng)可能與腸道(dao)內細菌的(de)尿(niao)素(su)酶(mei)將尿(niao)素(su)分解(jie)為氨(an)，氨(an)刺激(ji)胃腸道(dao)粘膜引起炎癥(zheng)(zheng)和多(duo)發性表(biao)淺(qian)性小潰(kui)瘍等有(you)關。此外惡心、嘔吐也與中(zhong)樞神經系統(tong)(tong)的(de)功(gong)能障礙有(you)關。消化道(dao)出血(xue)也較常見，其發生(sheng)率比(bi)正(zheng)常人明顯(xian)增高，多(duo)是(shi)由于胃粘膜糜爛或(huo)消化性潰(kui)瘍。

血液系統表現

CRF病人(ren)血(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)系統異常(chang)主要表現(xian)為(wei)腎性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)和出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)傾向。大多數患(huan)者一般均有(you)輕、中(zhong)度貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)，其原因主要由于紅細胞生成素缺乏，故稱為(wei)腎性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)；如同時伴有(you)缺鐵、營養不良、出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)等因素，可加重貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)程度。晚期CRF病人(ren)出(chu)(chu)現(xian)血(xue)(xue)(xue)(xue)小板功能異常(chang)，有(you)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)傾向，如皮下或粘膜出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)點、瘀斑(ban)、胃腸道(dao)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)、腦出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)等。

神經肌肉系統癥狀

早期癥(zheng)狀可(ke)(ke)(ke)有失(shi)(shi)眠、注意力(li)(li)不集(ji)中、記憶力(li)(li)減退等(deng)。尿毒癥(zheng)時可(ke)(ke)(ke)有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神(shen)異常(chang)等(deng)。周(zhou)圍神(shen)經(jing)病變(bian)(bian)也很常(chang)見，感覺神(shen)經(jing)障礙更為顯著，最常(chang)見的是肢(zhi)端襪套樣分(fen)布(bu)的感覺喪失(shi)(shi)，也可(ke)(ke)(ke)有肢(zhi)體麻木、燒灼(zhuo)感或疼痛感、深反射遲鈍或消失(shi)(shi)，并可(ke)(ke)(ke)有神(shen)經(jing)肌肉(rou)興奮(fen)性(xing)(xing)增(zeng)加，如肌肉(rou)震顫(zhan)、痙攣(luan)、不寧(ning)腿(tui)綜合征等(deng)。這些(xie)癥(zheng)狀的發生與(yu)下列因素有關(guan)：①某些(xie)毒性(xing)(xing)物質的蓄(xu)積(ji)可(ke)(ke)(ke)能引起神(shen)經(jing)細胞(bao)變(bian)(bian)性(xing)(xing)；②電解質和(he)酸堿平衡(heng)(heng)紊亂(luan)；③腎(shen)性(xing)(xing)高(gao)血(xue)壓(ya)所致的腦(nao)血(xue)管痙攣(luan)，缺(que)氧和(he)毛細血(xue)管通透(tou)性(xing)(xing)增(zeng)高(gao)，可(ke)(ke)(ke)引起腦(nao)神(shen)經(jing)細胞(bao)變(bian)(bian)性(xing)(xing)和(he)腦(nao)水(shui)腫。初次透(tou)析患(huan)者可(ke)(ke)(ke)能發生透(tou)析失(shi)(shi)衡(heng)(heng)綜合征，出現惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等(deng)，主要(yao)由于血(xue)透(tou)后細胞(bao)內(nei)外液滲透(tou)壓(ya)失(shi)(shi)衡(heng)(heng)和(he)腦(nao)水(shui)腫、顱內(nei)壓(ya)增(zeng)高(gao)所致。

骨骼病變

腎(shen)(shen)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)營養(yang)不良(liang)(即腎(shen)(shen)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)病(bing)(bing))相當(dang)常見，包括纖維囊(nang)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)炎（高周轉性(xing)骨(gu)(gu)(gu)病(bing)(bing)）、骨(gu)(gu)(gu)生成不良(liang)（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)(gu)軟化癥（低周轉性(xing)骨(gu)(gu)(gu)病(bing)(bing)）及(ji)骨(gu)(gu)(gu)質疏松癥。在透析前患者中骨(gu)(gu)(gu)骼X線發現(xian)異(yi)(yi)常者約35%，但出現(xian)骨(gu)(gu)(gu)痛、行走不便和自發性(xing)骨(gu)(gu)(gu)折相當(dang)少見（少于(yu)10%)。而骨(gu)(gu)(gu)活體組(zu)織檢(jian)查（骨(gu)(gu)(gu)活檢(jian)）約90%可發現(xian)異(yi)(yi)常，故早期診斷要靠骨(gu)(gu)(gu)活檢(jian)。

纖維(wei)囊性骨炎主要由于PTH過高引(yin)起，易發生骨鹽溶化、肋(lei)(lei)骨骨折。X線(xian)檢(jian)查可(ke)見骨骼囊樣缺損（如指(zhi)骨、肋(lei)(lei)骨）及骨質疏(shu)松（如脊柱(zhu)、骨盆(pen)、股(gu)骨等(deng)）的(de)表現。

骨(gu)生(sheng)(sheng)成(cheng)不良的(de)發生(sheng)(sheng)，主要與血PTH濃(nong)度相(xiang)對(dui)偏(pian)(pian)低(di)、某些成(cheng)骨(gu)因(yin)子不足有關，因(yin)而不足以維持骨(gu)的(de)再生(sheng)(sheng)；透(tou)析患者如(ru)長(chang)期過量應用活性維生(sheng)(sheng)素D、鈣劑等(deng)藥(yao)或透(tou)析液鈣含量偏(pian)(pian)高，則(ze)可(ke)能使血PTH濃(nong)度相(xiang)對(dui)偏(pian)(pian)低(di)。

診斷鑒別診斷

尿(niao)(niao)毒癥(zheng)不(bu)是(shi)(shi)一(yi)個(ge)獨立的(de)(de)病，而是(shi)(shi)一(yi)組臨(lin)床(chuang)綜合征。慢性腎衰的(de)(de)終末(mo)階段，腎臟的(de)(de)三大功能喪(sang)失，出現(xian)一(yi)系(xi)列癥(zheng)狀和代謝紊亂，從而形成尿(niao)(niao)毒癥(zheng)。尿(niao)(niao)毒癥(zheng)的(de)(de)診(zhen)斷并非只(zhi)看血肌酐(gan)的(de)(de)水平(ping)，還要綜合上述各(ge)個(ge)系(xi)統的(de)(de)臨(lin)床(chuang)表(biao)現(xian)。

在(zai)慢性腎(shen)(shen)(shen)功(gong)(gong)能(neng)不(bu)(bu)全(quan)(quan)的(de)早期(qi)，臨(lin)床(chuang)上(shang)僅有原發(fa)疾病的(de)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)，只在(zai)檢查中可(ke)見(jian)到肌酐(gan)清除率下(xia)降。這(zhe)些尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)代(dai)償(chang)期(qi)的(de)患者(zhe)常(chang)在(zai)應激(ji)(ji)情(qing)況下(xia)，腎(shen)(shen)(shen)功(gong)(gong)能(neng)突然(ran)惡化，并(bing)出現(xian)尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)（即前文所(suo)述各個(ge)系統的(de)臨(lin)床(chuang)表(biao)現(xian)），臨(lin)床(chuang)上(shang)稱為可(ke)逆性尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)，但一俟應激(ji)(ji)因素去(qu)除，腎(shen)(shen)(shen)功(gong)(gong)能(neng)常(chang)可(ke)恢(hui)復到代(dai)償(chang)期(qi)。若病情(qing)發(fa)展到“健存(cun)”腎(shen)(shen)(shen)單位(wei)不(bu)(bu)能(neng)適應機(ji)體最低要求時(shi)，即使(shi)沒有應激(ji)(ji)因素，尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)也會(hui)逐漸表(biao)現(xian)出來。上(shang)述尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)各個(ge)系統的(de)損害不(bu)(bu)一定全(quan)(quan)都會(hui)表(biao)現(xian)出來，在(zai)不(bu)(bu)同的(de)患者(zhe)，其(qi)尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)可(ke)能(neng)不(bu)(bu)盡相同，各系統癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)發(fa)生的(de)時(shi)間先后(hou)也不(bu)(bu)盡相同。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多數(shu)僅(jin)有40～60g/L，為正細(xi)胞正色素性(xing)(xing)貧(pin)(pin)血(xue)，當患者(zhe)合(he)并(bing)慢性(xing)(xing)失血(xue)、營養不(bu)良時，也(ye)可表現為小(xiao)(xiao)細(xi)胞低(di)色素性(xing)(xing)貧(pin)(pin)血(xue)。白細(xi)胞改變較少，酸中毒(du)和(he)感(gan)染時可使白細(xi)胞數(shu)增(zeng)高。血(xue)小(xiao)(xiao)板數(shu)偏低(di)或正常，但功(gong)能降(jiang)低(di)，紅細(xi)胞沉降(jiang)率(lv)因貧(pin)(pin)血(xue)和(he)低(di)蛋白血(xue)癥常加快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以下，比重較低，多(duo)在(zai)1.018以下，嚴重(zhong)時固定在(zai)1.010～1.012之間。作濃縮稀釋試(shi)驗時，夜尿量大于日(ri)尿量，各次(ci)尿比重均不超過1.020，最(zui)高和最(zui)低的(de)尿(niao)比重差小(xiao)于0.008。②尿量減少(shao)，多在1000ml/天以下(xia)，到晚期肌酐(gan)清除率降至1.0～2.0ml/秒以下時(shi)，則可無尿。③尿蛋(dan)白為+～+++，晚(wan)期因腎(shen)小球絕大部分(fen)已(yi)毀壞，尿蛋白反而減少。④尿沉渣檢查可有為數不等的紅(hong)細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型，如能發現粗(cu)而短(duan)、均(jun)質性、邊緣有裂口的蠟(la)樣(yang)管型，對診斷有意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血肌酐會明(ming)顯升(sheng)高，并伴有代謝性(xing)酸中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以(yi)下(xia)，其中白蛋白的減少常較明顯，多低于(yu)30g/L。血鈣(gai)偏低(di)，常(chang)在2mmol/L左右(you)，血磷多高于(yu)1.7mmol/L。血鉀(jia)、血鈉隨(sui)病情而定(ding)。

5、其他檢查

（1）X線檢查：尿毒癥病人可(ke)作腹部X線平片(pian)檢查(cha)，目的(de)是觀察腎(shen)臟(zang)(zang)的(de)大(da)小和形態，有無泌尿(niao)系統內結石。腹部(bu)側(ce)位片(pian)可顯示有無動脈(mo)粥樣硬化。嚴重腎(shen)功能不全(quan)時(shi)，因腎(shen)臟(zang)(zang)排泄造(zao)影(ying)劑的(de)功能差，注射(she)造(zao)影(ying)劑后多不顯影(ying)，故一般(ban)不宜作(zuo)造(zao)影(ying)檢查(cha)。

（2）放(fang)射性(xing)核素腎(shen)圖、腎(shen)掃描(miao)檢查，對(dui)了解兩側腎(shen)臟的(de)大小、血流量、分泌和排泄功能，均有(you)幫助。

（3）腎超聲、CT，對確定腎的位置、大(da)小、厚度以(yi)及腎盂有(you)無積液、結(jie)石(shi)、腫瘤(liu)有(you)幫(bang)助。通(tong)常情(qing)況(kuang)下，尿(niao)毒癥患(huan)者雙腎萎縮(suo)，皮質變(bian)薄。但糖尿(niao)病(bing)、狼(lang)瘡(chuang)、血管炎等繼發性病(bing)因導(dao)致(zhi)的尿(niao)毒癥患(huan)者雙腎可(ke)以(yi)無明顯縮(suo)小，但B超下皮質回(hui)聲增(zeng)強(qiang)。

腎臟超聲檢查，具有經濟、方便、無創、快捷(jie)等(deng)(deng)優點，能判斷腎臟的(de)大小、皮質(zhi)回聲等(deng)(deng)，臨床上得(de)到廣泛應用。

疾(ji)病治療慢(man)性腎功能(neng)不全進展至尿毒癥(zheng)期時需要腎臟替(ti)代治療。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上，如果這時一直拖延而不采(cai)取(qu)替(ti)代(dai)治療，那(nei)么毒素存留體(ti)內(nei)，對身體(ti)其它(ta)的(de)(de)(de)臟(zang)器(qi)也會(hui)帶來不可逆的(de)(de)(de)損(sun)害，如心臟(zang)、消化系(xi)統(tong)、骨骼、血液系(xi)統(tong)等。而尿(niao)毒癥(zheng)是藥(yao)物治療不可能(neng)治愈(yu)的(de)(de)(de)疾病(bing)，不存在所謂的(de)(de)(de)能(neng)治愈(yu)尿(niao)毒癥(zheng)的(de)(de)(de)“靈丹妙(miao)藥(yao)”。因此尿(niao)毒癥(zheng)患(huan)者應該(gai)毫不猶豫地及時采(cai)取(qu)腎臟(zang)替(ti)代(dai)治療，即透析(xi)治療。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個月(yue)行造(zao)瘺手(shou)術，聯(lian)系好長期(qi)透析治療的(de)血透中心等(deng)。而準備腹膜(mo)透析的(de)患者(zhe)，需提前2～4周做(zuo)好腹(fu)膜透析(xi)管的置入(ru)術。

尿毒癥急癥

常見的尿毒(du)癥急癥包括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可能(neng)導致(zhi)心跳驟停(ting)，危及(ji)生命，需及(ji)時搶救(jiu)：①鈣劑對抗高鉀對心肌的(de)毒(du)性，常用(yong)10%葡萄糖酸鈣10～20ml加(jia)入等量高滲葡萄糖(tang)，緩慢靜推，時間不(bu)少(shao)于5分(fen)鐘。如注射5分鐘后心(xin)律(lv)失常無改(gai)善或(huo)雖有效但(dan)很(hen)快又再發，可(ke)再次注射(she)；②乳(ru)酸鈉或(huo)碳酸氫鈉可(ke)促(cu)進鉀離子進入細胞內，拮抗鉀對心(xin)臟的抑(yi)制，增加尿鉀排出(chu)；③葡(pu)萄糖和胰島素聯(lian)合應用（4g葡萄(tao)糖：1U胰島(dao)素(su)）可(ke)促(cu)進(jin)鉀向細(xi)胞內轉移；④口(kou)服或(huo)注射排鉀利尿劑（呋(fu)塞米(mi)、托拉塞米(mi)等）促(cu)進(jin)腎臟排鉀；⑤口(kou)服陽(yang)離子交換(huan)樹脂，促(cu)進(jin)鉀從腸道排泄；⑥高鉀非常(chang)嚴重（>6.5mmol/l），而上述處理效果(guo)不佳時可行血液透(tou)析治療(liao)降低血鉀。心衰肺水(shui)腫尿毒癥患(huan)者腎臟(zang)調節水(shui)鈉平衡(heng)的(de)功(gong)能減(jian)退甚(shen)至喪(sang)失，尿量減(jian)少(shao)，容(rong)易形成(cheng)容(rong)量負荷過重，嚴重時發生心衰、肺水(shui)腫，危(wei)及生命。其預防及治療(liao)措施包括：①控制水(shui)的(de)攝(she)入，使(shi)入水(shui)量少(shao)于出水(shui)量，必要時予利尿劑；②血液透(tou)析超濾脫(tuo)水(shui)治療(liao)；③強心、擴(kuo)管等治療(liao)。代(dai)謝性酸中毒血pH<7.2，二(er)氧(yang)化碳結合力<13mmol/l，有(you)代謝性酸(suan)中(zhong)毒(du)的臨(lin)床表現（食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等(deng)）。處理措(cuo)施：①靜(jing)脈補(bu)充碳(tan)酸(suan)氫鈉(na)：5%碳酸(suan)氫鈉溶液(ye)靜滴(di)；②血液(ye)透析糾正酸(suan)堿(jian)平衡紊亂。毒(du)素(su)水平高，血肌酐(gan)≥707umol/l，尿素(su)氮≥28.6mmol/l，尿毒(du)癥(zheng)癥(zheng)狀明(ming)顯時，需(xu)要(yao)急(ji)診(zhen)血液(ye)透析(xi)(xi)清除毒(du)素；出(chu)現(xian)心(xin)包(bao)炎、消化道出(chu)血等嚴重并發癥(zheng)時。以上情(qing)況需(xu)要(yao)緊急(ji)透析(xi)(xi)治療時，需(xu)要(yao)經中心(xin)靜(jing)脈插管(guan)建立血流通路，初次透析(xi)(xi)患者可(ke)能發生透析(xi)(xi)失(shi)衡綜合征，因此首次透析(xi)(xi)時間較短，一般(ban)在2個小時左右。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至3次(ci)，每次(ci)大約4個(ge)小(xiao)時(shi)，其優點在于每(mei)次血(xue)透(tou)后體內(nei)積存的廢物較少，每(mei)周都有固定的時(shi)間(jian)回到醫院進(jin)行治療(liao)(liao)，如有病情變化，可得(de)到及時(shi)的處(chu)理(li)，透(tou)析過程中有專業(ye)醫療(liao)(liao)人員操作，無需(xu)自己動(dong)手。

缺點也很明顯：每次需(xu)要扎(zha)針；貧血(xue)(xue)比較(jiao)嚴(yan)重；透析(xi)前后血(xue)(xue)壓會受影響，對心血(xue)(xue)管疾病(bing)和糖尿(niao)病(bing)病(bing)人較(jiao)不(bu)利；需(xu)要嚴(yan)格(ge)控制飲食；透析(xi)前較(jiao)易(yi)產生不(bu)適；無法任意更改透析(xi)時間(jian)；感染乙型肝(gan)炎和丙型肝(gan)炎的風險大大增加。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后（夜(ye)間可保留8-10小時），把這(zhe)些含有(you)廢物的腹透液從腹腔里(li)放(fang)出來，再灌(guan)進去新的腹透液。這(zhe)樣每(mei)天更換3-4次，就(jiu)可(ke)(ke)不斷地排出體內(nei)的毒素和多(duo)余(yu)水份(fen)了。患者及(ji)其家屬(shu)經過教育、培(pei)訓，掌握腹膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)操作后，可(ke)(ke)自行在(zai)(zai)家中(zhong)進行腹膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)。若(ruo)借助全自動腹膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)機，每日夜(ye)晚在(zai)(zai)睡眠中(zhong)執行透(tou)析(xi)(xi)即可(ke)(ke)，白天的時(shi)間可(ke)(ke)以正(zheng)常的工作、學(xue)習。

腹膜透析的優點：

⑴保護殘(can)余腎功(gong)能比血透(tou)好：腹透(tou)是最(zui)接近生(sheng)理狀態的治療方案，腹透(tou)過程中(zhong)沒有血流動力學、體液容量和生(sheng)化(hua)的驟變(bian)，從而減(jian)少因(yin)內(nei)環(huan)境不穩定而產生(sheng)的透(tou)析(xi)并(bing)發癥，如心(xin)血管病變(bian)、高血壓、低血壓、心(xin)律失常等。治療過程中(zhong)不會造成腎臟缺血，有利(li)于(yu)保護殘(can)余腎功(gong)能。

⑵適(shi)用范(fan)圍廣(guang)：腹膜透(tou)(tou)析(xi)心(xin)血(xue)管的(de)(de)(de)穩定(ding)性好，是伴有嚴重心(xin)血(xue)管疾病(bing)、腦(nao)血(xue)管疾病(bing)、糖尿(niao)病(bing)以及老年患者首選的(de)(de)(de)透(tou)(tou)析(xi)方式；腹透(tou)(tou)的(de)(de)(de)飲食限制較少，患者營養狀態較好，對兒童的(de)(de)(de)生長發育影(ying)響少，且(qie)免除血(xue)透(tou)(tou)穿刺的(de)(de)(de)痛苦；腹透(tou)(tou)不需要動(dong)靜脈瘺(lou)，避(bi)免了(le)糖尿(niao)病(bing)患者因(yin)周圍血(xue)管病(bing)變(bian)而導致的(de)(de)(de)動(dong)靜脈瘺(lou)閉(bi)塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球(qiu)蛋白及磷的(de)清除較好。故腹透能改善尿毒癥的(de)癥狀、對貧(pin)血、神經病變的(de)改善優于血透。

⑷發生(sheng)乙型(xing)和丙型(xing)病(bing)毒性肝炎(yan)感染的機(ji)會(hui)少。

⑸長期透(tou)析(xi)發生透(tou)析(xi)骨病的(de)程度亦優于血透(tou)。

⑹可在家(jia)中進行透析，不用(yong)去醫院，不影響工作、學習和旅(lv)游，治療費用(yong)較低，生活(huo)質量高。

腹膜透析的缺點：由于腹(fu)(fu)膜透(tou)析需要在腹(fu)(fu)腔內(nei)置入腹(fu)(fu)透(tou)管，且透(tou)析過(guo)程中存在頻(pin)繁的(de)(de)(de)更換腹(fu)(fu)透(tou)液等(deng)操作，如果患者(zhe)或(huo)家(jia)屬沒有嚴(yan)格(ge)掌握好無菌操作，容(rong)易感(gan)(gan)染，導致(zhi)腹(fu)(fu)膜炎。但隨著腹(fu)(fu)膜透(tou)析裝置的(de)(de)(de)改(gai)進(jin)，腹(fu)(fu)透(tou)專科醫生、護士對患者(zhe)的(de)(de)(de)教(jiao)育和培訓的(de)(de)(de)加(jia)強(qiang)，生活、居住(zhu)衛生條件的(de)(de)(de)改(gai)善，腹(fu)(fu)膜透(tou)析感(gan)(gan)染的(de)(de)(de)發(fa)生率已經大大的(de)(de)(de)降低。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹(fu)膜(mo)透析治療下生活、工作和(he)學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活(huo)性維生素D3等(deng)的(de)產生。因(yin)此維(wei)持性血液透析或(huo)腹(fu)膜透析的(de)病(bing)人(ren)，仍(reng)然需要視病(bing)情使用EPO、骨化(hua)三醇等藥(yao)物治療。而(er)并(bing)非某些患(huan)者認為的“做(zuo)上透(tou)析就不用吃藥(yao)了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約每150個等待(dai)的(de)病人，只有一人可(ke)能得到腎移植(zhi)(zhi)的(de)機(ji)會，而供體短缺已成為(wei)(wei)限制器官移植(zhi)(zhi)的(de)一個瓶頸(jing)。因此(ci)絕大多數尿毒癥患(huan)者(zhe)需要(yao)長期維持性血液透(tou)析(xi)或腹膜透(tou)析(xi)治(zhi)療。根據(ju)機(ji)構統計數據(ju)，我(wo)國在治(zhi)透(tou)析(xi)患(huan)者(zhe)約為(wei)(wei)10萬人，血透患(huan)者約占90%，腹透患者僅占(zhan)10%。