尿毒癥(zheng)(zheng)早期癥(zheng)(zheng)狀(zhuang) 尿毒癥(zheng)(zheng)的治療 代謝性酸(suan)中毒

尿毒癥早期癥狀

1、尿(niao)(niao)毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀表現為(wei)胃口(kou)不(bu)好(hao)，味(wei)覺礙、惡心嘔吐等，少數情況下(xia)可(ke)有(you)腹瀉、腹脹和便秘(mi)等。尿(niao)(niao)毒素(su)潴留后影響消化(hua)功能會導致(zhi)食欲下(xia)降，但很多(duo)人(ren)都無法分辨(bian)出這其實是尿(niao)(niao)毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀，以為(wei)只是消化(hua)不(bu)良(liang)導致(zhi)的。

2、全(quan)身(shen)浮腫(zhong)(zhong)也是尿毒(du)癥(zheng)常見的早期癥(zheng)狀，不過一開(kai)始僅有足踝部和眼(yan)瞼浮腫(zhong)(zhong)，休息一下后(hou)浮腫(zhong)(zhong)又會(hui)消失。這(zhe)是因為腎(shen)臟不能及時清(qing)除體(ti)內多余的水分所致。如果進(jin)一步發(fa)展，患(huan)者會(hui)持續性(xing)或全(quan)身(shen)出現浮腫(zhong)(zhong)，這(zhe)時候已經是尿毒(du)癥(zheng)期了。

3、尿毒(du)癥(zheng)(zheng)早期癥(zheng)(zheng)狀中，最為明顯(xian)的是患者(zhe)容(rong)易(yi)疲倦(juan)(juan)、乏力。但這種(zhong)情況又很容(rong)易(yi)讓人忽(hu)略，因為能夠引起疲倦(juan)(juan)乏力的原因實在太多了。如果稍作休息后癥(zheng)(zheng)狀好轉(zhuan)，就更容(rong)易(yi)忽(hu)視(shi)。

4、面(mian)色(se)泛黃(huang)是尿毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀之一，這是由(you)于貧血(xue)所(suo)致。由(you)于臨床表現變化不大，所(suo)以(yi)短時間內不會(hui)出現明顯的效果，同樣較容(rong)易被患者忽略掉。

5、腎臟受損后不能(neng)正常排(pai)水排(pai)鈉，體內出(chu)(chu)(chu)現水和鈉的潴(zhu)留。另外(wai)腎臟受損后還會分泌(mi)一些(xie)升高血(xue)壓的物質(zhi)。因此，尿毒癥(zheng)的早期就會出(chu)(chu)(chu)現不同程度的高血(xue)壓。血(xue)壓高加上凝血(xue)機制差(cha)容易誘發(fa)鼻出(chu)(chu)(chu)血(xue)或(huo)齒齦(yin)出(chu)(chu)(chu)血(xue)，要引(yin)起注意。

此外，尿(niao)毒癥(zheng)(zheng)早(zao)期癥(zheng)(zheng)狀還(huan)表(biao)現(xian)為起(qi)(qi)床后眼皮(pi)浮腫、腰酸(suan)乏力可能是腎(shen)病初期的表(biao)現(xian)，小便紅(hong)(hong)、小便時泡沫較(jiao)多且持續時間長，四肢(zhi)、臉(lian)上(shang)、身上(shang)的皮(pi)膚(fu)出現(xian)較(jiao)多的紅(hong)(hong)點或(huo)紅(hong)(hong)斑，四肢(zhi)關節酸(suan)痛等都應(ying)引起(qi)(qi)警(jing)覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢(jian)查，尤(you)其是(shi)有(you)腎(shen)臟病(bing)家(jia)族史、高(gao)血壓、糖尿病(bing)、高(gao)血脂、肥胖等高(gao)危(wei)人群(qun)，更應(ying)該重視檢(jian)查。

尿毒癥癥狀臨床表現

水、電(dian)解質、酸堿代(dai)謝(xie)紊亂，以代謝性酸(suan)中毒(du)和水、電(dian)解質平衡紊(wen)亂最為常見。

（1）代謝性酸(suan)中毒(du) 慢(man)性腎(shen)衰尿(niao)(niao)毒(du)癥期時(shi)人體代謝的(de)酸(suan)性產物如磷酸(suan)、硫(liu)酸(suan)等物質因腎(shen)的(de)排(pai)泄障礙而潴留，可發生“尿(niao)(niao)毒(du)癥性酸(suan)中毒(du)”。輕度(du)慢(man)性酸(suan)中毒(du)時(shi)，多數(shu)患者癥狀(zhuang)較少，但(dan)如動脈血HCO3<15 mmol/L，則可出現明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼(hu)吸深(shen)長等。

（2）水(shui)(shui)(shui)鈉(na)(na)(na)代謝紊亂，主要表現為水(shui)(shui)(shui)鈉(na)(na)(na)潴留(liu)，或(huo)(huo)(huo)低血容量和低鈉(na)(na)(na)血癥(zheng)。腎(shen)(shen)功能不(bu)全(quan)時，腎(shen)(shen)臟(zang)對鈉(na)(na)(na)負荷(he)過多(duo)或(huo)(huo)(huo)容量過多(duo)的適(shi)應能力逐漸下降。尿毒癥(zheng)的患者如不(bu)適(shi)當(dang)地限(xian)制水(shui)(shui)(shui)分，可導(dao)致容量負荷(he)過度(du)，常(chang)(chang)見(jian)不(bu)同(tong)程度(du)的皮下水(shui)(shui)(shui)腫（眼瞼、雙下肢）或(huo)(huo)(huo)/和體腔積液(ye)（胸腔、腹(fu)腔），此時易出現血壓升高、左心功能不(bu)全(quan)（表現為胸悶(men)、活(huo)動(dong)耐量下降甚至夜間不(bu)能平臥）和腦(nao)水(shui)(shui)(shui)腫。另一方(fang)面(mian)，當(dang)患者尿量不(bu)少，而(er)又過度(du)限(xian)制水(shui)(shui)(shui)分，或(huo)(huo)(huo)并(bing)發嘔吐(tu)、腹(fu)瀉等(deng)消(xiao)化道(dao)癥(zheng)狀時，又容易導(dao)致脫(tuo)水(shui)(shui)(shui)。臨床(chuang)上以容量負荷(he)過多(duo)較為常(chang)(chang)見(jian)，因此尿毒癥(zheng)的病人(ren)在平時應注意(yi)適(shi)當(dang)控制水(shui)(shui)(shui)的攝入(ru)（除飲水(shui)(shui)(shui)外還包括湯、稀飯、水(shui)(shui)(shui)果等(deng)含水(shui)(shui)(shui)多(duo)的食(shi)物），診(zhen)療過程中應避免(mian)過多(duo)補(bu)液(ye)，以防發生(sheng)心衰肺水(shui)(shui)(shui)腫。

（3）鉀(jia)(jia)(jia)代謝(xie)紊亂：當GFR降至20-25ml/min或(huo)更(geng)低時，腎臟排鉀(jia)(jia)(jia)能(neng)力逐漸下降，此(ci)時易于(yu)出(chu)現高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥(zheng)(zheng)；尤其(qi)當鉀(jia)(jia)(jia)攝入過(guo)多(duo)、酸中毒、感染、創傷(shang)、消化道出(chu)血(xue)等情(qing)況發(fa)生時，更(geng)易出(chu)現高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥(zheng)(zheng)。嚴重(zhong)高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥(zheng)(zheng)（血(xue)清鉀(jia)(jia)(jia)>6．5mmol/L）有一(yi)定(ding)危險，需(xu)及時治療搶(qiang)救（見高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥(zheng)(zheng)的處理(li)）。有時由于(yu)鉀(jia)(jia)(jia)攝入不足、胃腸(chang)道丟失過(guo)多(duo)、應用排鉀(jia)(jia)(jia)利尿劑(ji)等因(yin)素，也可出(chu)現低鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥(zheng)(zheng)。臨床較多(duo)見的是(shi)高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥(zheng)(zheng)，因(yin)此(ci)尿毒癥(zheng)(zheng)患者應嚴格限制含(han)鉀(jia)(jia)(jia)高的食物的攝入，并應定(ding)期復查血(xue)鉀(jia)(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)磷代(dai)謝紊亂，主(zhu)要表現(xian)為(wei)磷過(guo)多(duo)和(he)鈣(gai)缺乏。慢性(xing)腎衰時腎臟生成1，25－（OH）2D3減(jian)少，使腸(chang)(chang)道對(dui)鈣(gai)的(de)(de)(de)(de)吸收(shou)(shou)減(jian)少；靶器官對(dui)1，25－（OH）2D3產生抵(di)抗(kang)，使腎小管重吸收(shou)(shou)鈣(gai)減(jian)少，此(ci)外(wai)，高(gao)磷血(xue)癥(zheng)可(ke)使鈣(gai)磷乘積升(sheng)高(gao)，促使磷酸鈣(gai)鹽沉(chen)積，引起異位鈣(gai)化(hua)、血(xue)鈣(gai)降低(di)。食物中(zhong)含(han)有(you)豐富的(de)(de)(de)(de)磷，血(xue)磷濃(nong)度由腸(chang)(chang)道對(dui)磷的(de)(de)(de)(de)吸收(shou)(shou)及腎的(de)(de)(de)(de)排泄來調節。當腎小球濾過(guo)率(lv)下降，尿磷排出減(jian)少時，血(xue)磷濃(nong)度逐漸(jian)升(sheng)高(gao)，高(gao)血(xue)磷進(jin)(jin)一步抑制1，25－（OH）2D3的(de)(de)(de)(de)合成，加重低(di)鈣(gai)血(xue)癥(zheng)。甲狀旁(pang)(pang)腺(xian)代(dai)償性(xing)分泌更多(duo)的(de)(de)(de)(de)PTH以維持血(xue)鈣(gai)。導致繼發(fa)性(xing)甲狀旁(pang)(pang)腺(xian)功能(neng)亢(kang)進(jin)(jin)（簡稱(cheng)甲旁(pang)(pang)亢(kang)）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人蛋(dan)白質代謝(xie)紊(wen)亂一般(ban)表現為蛋(dan)白質代謝(xie)產(chan)物蓄(xu)積(氮質血(xue)癥)，包(bao)括尿(niao)素(su)、胍類(lei)化合物、肌酐、胺類(lei)、吲哚(duo)、酚類(lei)及中分子物質等。

尿素

經腎臟(zang)排泄，尿毒(du)癥(zheng)時(shi)(shi)體內(nei)尿素蓄積，可(ke)(ke)(ke)能與乏力、厭食、嘔吐(tu)(tu)、注意力不集中、體溫降低、出血(xue)(xue)傾向(xiang)等表現(xian)有關；胍(gua)類化合物 正常(chang)情況(kuang)下精氨(an)酸(suan)主要在肝臟(zang)代謝(xie)為(wei)尿素、胍(gua)乙酸(suan)和(he)肌(ji)酐，尿毒(du)癥(zheng)時(shi)(shi)尿素、肌(ji)酐蓄積，而精氨(an)酸(suan)可(ke)(ke)(ke)通過其他途徑(jing)分解為(wei)甲(jia)基(ji)胍(gua)和(he)胍(gua)基(ji)精氨(an)酸(suan)。其中甲(jia)基(ji)胍(gua)是毒(du)性最大的(de)小分子物質，體內(nei)蓄積可(ke)(ke)(ke)達正常(chang)值的(de)70～80倍(bei)，與體重減輕(qing)、紅細(xi)胞(bao)壽命縮短、嘔吐(tu)(tu)、腹瀉、嗜睡等眾多臨(lin)床(chuang)癥(zheng)狀相關。胺(an)(an)類 脂肪(fang)族胺(an)(an)可(ke)(ke)(ke)引起肌(ji)陣攣(luan)、撲翼樣(yang)震顫和(he)溶血(xue)(xue)；多胺(an)(an)（精胺(an)(an)、尸胺(an)(an)、腐胺(an)(an)）可(ke)(ke)(ke)引起厭食、惡心、嘔吐(tu)(tu)和(he)蛋白尿，并(bing)能促進(jin)紅細(xi)胞(bao)溶解，抑(yi)制促紅細(xi)胞(bao)生成(cheng)素的(de)生成(cheng)，促進(jin)腎衰時(shi)(shi)肺水(shui)(shui)腫、腹水(shui)(shui)和(he)腦(nao)水(shui)(shui)腫的(de)發生。

糖代謝異常(chang)主要表(biao)現(xian)為(wei)糖耐量減低和低血糖兩種(zhong)情況(kuang)，前者多(duo)見(jian)，后者少(shao)見(jian)。高(gao)脂血癥(zheng)相(xiang)當常(chang)見(jian)，其中多(duo)數(shu)病人(ren)表(biao)現(xian)為(wei)輕到中度高(gao)甘油三酯血癥(zheng)，少(shao)數(shu)病人(ren)表(biao)現(xian)為(wei)輕度高(gao)膽(dan)固(gu)醇(chun)血癥(zheng)，或二(er)者兼有。維生(sheng)(sheng)素代謝紊亂相(xiang)當常(chang)見(jian)，如血清維生(sheng)(sheng)素A水(shui)平(ping)增高(gao)、維生(sheng)(sheng)素B6及葉酸(suan)缺(que)乏(fa)等。

心血管系統表現

心(xin)血管病變(bian)是(shi)CKD患者(zhe)的主要并發(fa)癥之一和最常見(jian)的死因(yin)。尤其(qi)是(shi)進入終(zhong)末(mo)期(qi)腎病階段(duan)（即尿毒(du)(du)癥階段(duan)），心(xin)血管疾病死亡率進一步增高（占(zhan)尿毒(du)(du)癥死因(yin)的45%-60%）。近(jin)期(qi)研究發(fa)現，尿毒(du)(du)癥患者(zhe)心(xin)血管不良事件及動脈粥樣硬(ying)化性心(xin)血管病比(bi)普通人群約高15-20倍。

慢性腎(shen)功能(neng)衰竭(jie)者(zhe)由于腎(shen)性高血(xue)壓、酸中毒、高鉀血(xue)癥(zheng)、鈉水(shui)潴(zhu)留、貧血(xue)及毒性物質(zhi)等的作用(yong)，可發(fa)生心(xin)(xin)力衰竭(jie)，心(xin)(xin)律失常和(he)心(xin)(xin)肌受損等，由于尿素(su)（可能(neng)還有尿酸）的刺激作用(yong)，還可發(fa)生無菌(jun)性心(xin)(xin)包炎(yan)，患者(zhe)有心(xin)(xin)前區疼痛，體檢時(shi)聞及心(xin)(xin)包摩擦音。嚴重(zhong)時(shi)心(xin)(xin)包腔中有纖維素(su)及血(xue)性滲出(chu)物出(chu)現。血(xue)管(guan)鈣化和(he)動(dong)脈粥樣硬化等在心(xin)(xin)血(xue)管(guan)病變中亦起著重(zhong)要作用(yong)。

呼吸系統癥狀

患者呼出的(de)(de)氣體有尿(niao)味，這是(shi)由于(yu)細(xi)菌分解唾(tuo)液(ye)(ye)中(zhong)的(de)(de)尿(niao)素(su)形成氨的(de)(de)緣故；體液(ye)(ye)過(guo)多(duo)時(shi)(shi)可(ke)出現(xian)氣短、氣促；酸(suan)中(zhong)毒(du)(du)時(shi)(shi)患者呼吸慢而深，嚴重時(shi)(shi)可(ke)見到酸(suan)中(zhong)毒(du)(du)的(de)(de)特殊性(xing)Kussmaul呼吸（呼吸深大）。體液(ye)(ye)過(guo)多(duo)、心功能不全可(ke)引起肺(fei)(fei)水(shui)腫或胸腔積液(ye)(ye)；由尿(niao)毒(du)(du)癥毒(du)(du)素(su)誘發(fa)的(de)(de)肺(fei)(fei)泡毛細(xi)血管滲透性(xing)增加、肺(fei)(fei)充血可(ke)引起“尿(niao)毒(du)(du)癥肺(fei)(fei)水(shui)腫”，此時(shi)(shi)肺(fei)(fei)部(bu)x線(xian)檢查可(ke)出現(xian)“蝴蝶翼(yi)”征，及時(shi)(shi)利尿(niao)或透析上述癥狀(zhuang)可(ke)迅速改善(shan)；纖維素(su)性(xing)胸膜炎是(shi)尿(niao)素(su)刺激引起的(de)(de)炎癥；肺(fei)(fei)鈣化是(shi)磷酸(suan)鈣在肺(fei)(fei)組織內(nei)沉積所致(zhi)。

胃腸道癥狀

尿毒癥(zheng)患者消化(hua)(hua)系統的(de)最早癥(zheng)狀(zhuang)是食欲不振或消化(hua)(hua)不良，病情加重時(shi)可(ke)出現(xian)厭食，惡(e)心(xin)、嘔(ou)吐或腹瀉。這些癥(zheng)狀(zhuang)的(de)發(fa)生可(ke)能與(yu)腸道內細菌的(de)尿素酶(mei)將尿素分解(jie)為氨，氨刺激胃腸道粘膜(mo)引起炎(yan)癥(zheng)和多發(fa)性(xing)表(biao)淺性(xing)小潰瘍(yang)等有關。此(ci)外惡(e)心(xin)、嘔(ou)吐也(ye)與(yu)中樞神(shen)經(jing)系統的(de)功(gong)能障(zhang)礙有關。消化(hua)(hua)道出血也(ye)較常(chang)見，其發(fa)生率比正常(chang)人(ren)明顯(xian)增高，多是由于(yu)胃粘膜(mo)糜爛或消化(hua)(hua)性(xing)潰瘍(yang)。

血液系統表現

CRF病人血(xue)液系統異常主要表(biao)現為腎性貧血(xue)和出(chu)血(xue)傾(qing)(qing)向(xiang)。大(da)多(duo)數患者一般均有輕、中度(du)貧血(xue)，其原因主要由于紅細胞生(sheng)成素缺乏，故稱為腎性貧血(xue)；如同時(shi)伴有缺鐵、營養不良(liang)、出(chu)血(xue)等(deng)因素，可(ke)加重(zhong)貧血(xue)程度(du)。晚期CRF病人出(chu)現血(xue)小板(ban)功能異常，有出(chu)血(xue)傾(qing)(qing)向(xiang)，如皮下或粘(zhan)膜出(chu)血(xue)點、瘀斑、胃腸道出(chu)血(xue)、腦出(chu)血(xue)等(deng)。

神經肌肉系統癥狀

早期癥(zheng)狀可(ke)(ke)有(you)失(shi)眠、注意(yi)力(li)不集(ji)中、記(ji)憶(yi)力(li)減退等(deng)。尿毒癥(zheng)時可(ke)(ke)有(you)反(fan)應淡漠、譫妄(wang)、驚厥(jue)、幻覺(jue)、昏迷、精神(shen)異常(chang)等(deng)。周(zhou)圍神(shen)經病變也(ye)很常(chang)見，感(gan)覺(jue)神(shen)經障礙(ai)更為(wei)顯(xian)著，最(zui)常(chang)見的是(shi)肢(zhi)端襪套樣分布(bu)的感(gan)覺(jue)喪失(shi)，也(ye)可(ke)(ke)有(you)肢(zhi)體麻木、燒(shao)灼感(gan)或疼(teng)痛(tong)感(gan)、深反(fan)射遲(chi)鈍或消失(shi)，并可(ke)(ke)有(you)神(shen)經肌肉興奮性(xing)(xing)增加，如肌肉震顫、痙攣(luan)、不寧腿(tui)綜合征等(deng)。這些(xie)癥(zheng)狀的發生(sheng)與下列因素有(you)關：①某些(xie)毒性(xing)(xing)物質(zhi)的蓄積可(ke)(ke)能(neng)引起神(shen)經細胞(bao)(bao)變性(xing)(xing)；②電解(jie)質(zhi)和(he)酸堿平(ping)衡(heng)紊亂(luan)；③腎(shen)性(xing)(xing)高(gao)血壓所致的腦(nao)血管(guan)痙攣(luan)，缺(que)氧(yang)和(he)毛細血管(guan)通透性(xing)(xing)增高(gao)，可(ke)(ke)引起腦(nao)神(shen)經細胞(bao)(bao)變性(xing)(xing)和(he)腦(nao)水腫(zhong)。初次透析患者可(ke)(ke)能(neng)發生(sheng)透析失(shi)衡(heng)綜合征，出(chu)現惡心、嘔吐、頭痛(tong)、驚厥(jue)等(deng)，主要由(you)于血透后細胞(bao)(bao)內(nei)外液滲透壓失(shi)衡(heng)和(he)腦(nao)水腫(zhong)、顱內(nei)壓增高(gao)所致。

骨骼病變

腎(shen)(shen)性(xing)(xing)骨(gu)(gu)營養(yang)不(bu)良(liang)(即(ji)腎(shen)(shen)性(xing)(xing)骨(gu)(gu)病(bing))相當(dang)常(chang)見，包括纖維(wei)囊(nang)性(xing)(xing)骨(gu)(gu)炎（高周轉性(xing)(xing)骨(gu)(gu)病(bing)）、骨(gu)(gu)生成(cheng)不(bu)良(liang)（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)軟化癥（低周轉性(xing)(xing)骨(gu)(gu)病(bing)）及骨(gu)(gu)質疏松癥。在透(tou)析前患者(zhe)中(zhong)骨(gu)(gu)骼X線發現(xian)異常(chang)者(zhe)約35%，但(dan)出現(xian)骨(gu)(gu)痛、行走不(bu)便和自發性(xing)(xing)骨(gu)(gu)折相當(dang)少見（少于10%)。而骨(gu)(gu)活(huo)(huo)體組織檢查（骨(gu)(gu)活(huo)(huo)檢）約90%可(ke)發現(xian)異常(chang)，故早(zao)期診斷要靠骨(gu)(gu)活(huo)(huo)檢。

纖維囊(nang)性骨(gu)(gu)(gu)炎主(zhu)要由于PTH過高引起，易發(fa)生骨(gu)(gu)(gu)鹽溶(rong)化、肋骨(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)折。X線檢查(cha)可見骨(gu)(gu)(gu)骼(ge)囊(nang)樣缺損（如(ru)指骨(gu)(gu)(gu)、肋骨(gu)(gu)(gu)）及(ji)骨(gu)(gu)(gu)質疏松(song)（如(ru)脊柱、骨(gu)(gu)(gu)盆、股骨(gu)(gu)(gu)等）的表現。

骨(gu)生成不(bu)良(liang)的(de)(de)發生，主要(yao)與血(xue)PTH濃度相對(dui)偏(pian)低(di)(di)、某些成骨(gu)因(yin)子不(bu)足(zu)有關，因(yin)而不(bu)足(zu)以(yi)維(wei)持骨(gu)的(de)(de)再生；透析患者如長期過(guo)量應(ying)用活(huo)性維(wei)生素(su)D、鈣劑(ji)等藥或(huo)透析液鈣含量偏(pian)高，則可(ke)能(neng)使血(xue)PTH濃度相對(dui)偏(pian)低(di)(di)。

診斷鑒別診斷

尿(niao)毒(du)(du)癥不(bu)是一個獨立的(de)病，而(er)是一組臨床綜(zong)合(he)征(zheng)。慢性(xing)腎(shen)衰(shuai)的(de)終末階段，腎(shen)臟(zang)的(de)三大功能(neng)喪失，出現(xian)一系列癥狀和(he)代謝紊亂(luan)，從而(er)形成尿(niao)毒(du)(du)癥。尿(niao)毒(du)(du)癥的(de)診斷并非只看血(xue)肌(ji)酐的(de)水平，還要綜(zong)合(he)上(shang)述(shu)各個系統的(de)臨床表現(xian)。

在(zai)(zai)慢性腎(shen)功能(neng)不全的(de)(de)早期，臨(lin)(lin)床上(shang)僅有原發(fa)疾病的(de)(de)癥(zheng)狀(zhuang)，只(zhi)在(zai)(zai)檢查中可(ke)見(jian)到(dao)(dao)肌酐清除率下降。這些尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)代(dai)償期的(de)(de)患者常(chang)在(zai)(zai)應激情況(kuang)下，腎(shen)功能(neng)突然惡化，并(bing)出(chu)(chu)現(xian)尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)癥(zheng)狀(zhuang)（即(ji)前文所述(shu)(shu)各(ge)(ge)個系(xi)統(tong)的(de)(de)臨(lin)(lin)床表現(xian)），臨(lin)(lin)床上(shang)稱為可(ke)逆性尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)，但一俟應激因(yin)素去除，腎(shen)功能(neng)常(chang)可(ke)恢復到(dao)(dao)代(dai)償期。若病情發(fa)展到(dao)(dao)“健(jian)存”腎(shen)單位(wei)不能(neng)適應機體(ti)最低要求時，即(ji)使沒有應激因(yin)素，尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)狀(zhuang)也(ye)會逐漸(jian)表現(xian)出(chu)(chu)來(lai)。上(shang)述(shu)(shu)尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)各(ge)(ge)個系(xi)統(tong)的(de)(de)損害(hai)不一定全都(dou)會表現(xian)出(chu)(chu)來(lai)，在(zai)(zai)不同(tong)的(de)(de)患者，其尿(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)癥(zheng)狀(zhuang)可(ke)能(neng)不盡(jin)相同(tong)，各(ge)(ge)系(xi)統(tong)癥(zheng)狀(zhuang)發(fa)生的(de)(de)時間先后也(ye)不盡(jin)相同(tong)。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多(duo)數僅有40～60g/L，為正細胞(bao)正色素性(xing)(xing)貧血(xue)，當患者合并慢(man)性(xing)(xing)失(shi)血(xue)、營養不(bu)良時，也可表現(xian)為小細胞(bao)低(di)色素性(xing)(xing)貧血(xue)。白(bai)(bai)細胞(bao)改變較少，酸(suan)中(zhong)毒和感染時可使白(bai)(bai)細胞(bao)數增高。血(xue)小板數偏低(di)或(huo)正常，但功能降(jiang)低(di)，紅(hong)細胞(bao)沉降(jiang)率因貧血(xue)和低(di)蛋(dan)白(bai)(bai)血(xue)癥常加(jia)快(kuai)。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以下，比(bi)重較低，多在1.018以下，嚴(yan)重時固定在(zai)1.010～1.012之間。作濃(nong)縮稀(xi)釋試驗時，夜尿量大于日尿量，各(ge)次尿比重均(jun)不超(chao)過(guo)1.020，最(zui)高和最(zui)低(di)的(de)尿(niao)比重(zhong)差小于0.008。②尿量減少，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以(yi)下(xia)時，則可無尿。③尿蛋白為+～+++，晚期因腎小球絕大部分已毀壞(huai)，尿蛋白反而減少。④尿沉渣檢查可有(you)(you)(you)為(wei)數不等的(de)紅細(xi)胞、白細(xi)胞、上皮細(xi)胞和顆粒管(guan)型，如能發(fa)現粗而短(duan)、均質(zhi)性、邊緣(yuan)有(you)(you)(you)裂口的(de)蠟(la)樣管(guan)型，對(dui)診斷有(you)(you)(you)意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血肌(ji)酐會明顯升(sheng)高，并伴有代謝性酸中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以(yi)下，其(qi)中(zhong)白蛋(dan)白的減少(shao)常較明顯(xian)，多低(di)于30g/L。血鈣偏低(di)，常在2mmol/L左右，血(xue)磷多高于1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病情而定。

5、其他檢查

（1）X線(xian)檢查：尿(niao)毒癥病人(ren)可作腹部X線平片檢查，目的是觀察腎(shen)臟(zang)的大小和形態，有無泌尿系統內結石。腹部側位片可(ke)顯(xian)示有無動脈(mo)粥(zhou)樣(yang)硬化(hua)。嚴重(zhong)腎(shen)功(gong)(gong)能不(bu)全(quan)時，因腎(shen)臟(zang)排泄造(zao)(zao)影(ying)(ying)劑(ji)的功(gong)(gong)能差(cha)，注射造(zao)(zao)影(ying)(ying)劑(ji)后多不(bu)顯(xian)影(ying)(ying)，故一般不(bu)宜作造(zao)(zao)影(ying)(ying)檢查。

（2）放射性核素(su)腎圖(tu)、腎掃描檢查(cha)，對了解兩(liang)側腎臟的大小、血流(liu)量、分泌和排泄功能，均有幫助。

（3）腎超聲、CT，對確定(ding)腎的位置、大(da)小、厚度以(yi)及腎盂(yu)有無積液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下(xia)，尿毒癥患(huan)者雙腎萎(wei)縮，皮質變薄(bo)。但糖尿病、狼瘡、血管炎等(deng)繼(ji)發(fa)性病因(yin)導(dao)致的尿毒癥患(huan)者雙腎可以(yi)無明顯縮小，但B超下皮質回聲增強。

腎臟(zang)超聲檢查，具有經濟、方便、無創(chuang)、快捷(jie)等優點，能判斷腎臟(zang)的大(da)小、皮(pi)質回聲等，臨床上得到廣泛應用。

疾(ji)病治(zhi)(zhi)療(liao)慢性腎功能不全進展至尿毒(du)癥期時需要腎臟(zang)替代治(zhi)(zhi)療(liao)。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上(shang)，如果(guo)這時(shi)(shi)一直拖(tuo)延而不(bu)(bu)采取替(ti)代治(zhi)(zhi)療(liao)，那么毒素(su)存留體內，對身體其(qi)它的(de)臟器也會帶來(lai)不(bu)(bu)可逆的(de)損害，如心臟、消化系(xi)統、骨骼、血液系(xi)統等(deng)。而尿(niao)毒癥是藥物治(zhi)(zhi)療(liao)不(bu)(bu)可能治(zhi)(zhi)愈(yu)的(de)疾病，不(bu)(bu)存在所謂(wei)的(de)能治(zhi)(zhi)愈(yu)尿(niao)毒癥的(de)“靈丹妙藥”。因此尿(niao)毒癥患者應(ying)該毫(hao)不(bu)(bu)猶豫(yu)地及時(shi)(shi)采取腎臟替(ti)代治(zhi)(zhi)療(liao)，即(ji)透析治(zhi)(zhi)療(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個(ge)月行造瘺手術(shu)，聯系好長期(qi)透(tou)(tou)析(xi)治療的血透(tou)(tou)中心(xin)等。而(er)準備腹(fu)膜透(tou)(tou)析(xi)的患者(zhe)，需(xu)提(ti)前2～4周(zhou)做好(hao)腹膜透(tou)析管(guan)的置入術。

尿毒癥急癥

常見的尿毒癥急癥包括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可能導(dao)致心跳驟(zou)停，危及生命，需及時(shi)搶救：①鈣劑對(dui)抗高鉀對(dui)心肌的毒性，常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml加(jia)入等量高(gao)滲葡萄糖，緩慢靜推(tui)，時(shi)間(jian)不少(shao)于5分鐘(zhong)。如注(zhu)射(she)5分(fen)鐘后心律(lv)失常無改(gai)善或(huo)雖有(you)效但(dan)很快又再發(fa)，可(ke)再次注(zhu)射；②乳酸鈉或(huo)碳酸氫鈉可(ke)促(cu)進鉀(jia)(jia)離(li)子進入細胞內，拮(jie)抗鉀(jia)(jia)對心臟的抑(yi)制，增加尿鉀(jia)(jia)排出；③葡萄(tao)糖和胰島(dao)素聯合應用（4g葡萄糖(tang)：1U胰島素）可促進(jin)(jin)鉀(jia)向(xiang)細胞內轉移(yi)；④口服(fu)或注射排(pai)鉀(jia)利尿劑（呋塞(sai)米、托拉塞(sai)米等）促進(jin)(jin)腎臟(zang)排(pai)鉀(jia)；⑤口服(fu)陽離子交(jiao)換樹(shu)脂(zhi)，促進(jin)(jin)鉀(jia)從腸道(dao)排(pai)泄(xie)；⑥高鉀(jia)非常(chang)嚴重（>6.5mmol/l），而上述(shu)處(chu)理(li)效果不(bu)佳時可行血(xue)液(ye)透(tou)析(xi)治療(liao)降低(di)血(xue)鉀。心衰(shuai)肺(fei)水(shui)腫(zhong)尿(niao)毒癥患者腎臟調節水(shui)鈉平衡的(de)功能減退(tui)甚(shen)至喪(sang)失(shi)，尿(niao)量減少，容易形成容量負荷過重(zhong)，嚴重(zhong)時發生(sheng)心衰(shuai)、肺(fei)水(shui)腫(zhong)，危及生(sheng)命。其預防(fang)及治療(liao)措施包括：①控制水(shui)的(de)攝入(ru)，使(shi)入(ru)水(shui)量少于出水(shui)量，必要(yao)時予利尿(niao)劑；②血(xue)液(ye)透(tou)析(xi)超濾(lv)脫(tuo)水(shui)治療(liao)；③強(qiang)心、擴(kuo)管等治療(liao)。代謝性酸中毒血(xue)pH<7.2，二氧化碳(tan)結(jie)合(he)力<13mmol/l，有代(dai)謝性酸中毒的(de)臨(lin)床表現（食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等(deng)）。處理措(cuo)施(shi)：①靜脈補充碳酸氫鈉：5%碳酸氫鈉溶液(ye)靜滴(di)；②血液(ye)透析糾正酸堿平衡紊亂。毒素水平高，血肌酐≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥癥狀明顯時，需(xu)要急(ji)診血液(ye)透(tou)(tou)析清(qing)除毒素；出現心包炎、消化(hua)道(dao)出血等嚴重(zhong)并發癥時。以上情況(kuang)需(xu)要緊急(ji)透(tou)(tou)析治療時，需(xu)要經中心靜脈(mo)插(cha)管建立血流通路，初(chu)次(ci)透(tou)(tou)析患(huan)者(zhe)可能發生透(tou)(tou)析失(shi)衡(heng)綜合征，因此首(shou)次(ci)透(tou)(tou)析時間較短，一般在(zai)2個小時左右。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年(nian)以(yi)上(shang)。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至3次(ci)(ci)，每次(ci)(ci)大約4個小(xiao)時(shi)(shi)，其(qi)優點(dian)在(zai)于每(mei)次(ci)血透后(hou)體內積存的廢物較少，每(mei)周都有(you)固定的時(shi)(shi)間回到醫院進行(xing)治療(liao)(liao)，如有(you)病情(qing)變化，可得(de)到及時(shi)(shi)的處理，透析過程中有(you)專業醫療(liao)(liao)人員操作，無需自己動手。

缺點也很明顯：每次(ci)需要(yao)扎針(zhen)；貧血比(bi)較嚴重；透(tou)析(xi)前后血壓會(hui)受(shou)影響，對心血管疾病和糖尿病病人較不利(li)；需要(yao)嚴格(ge)控制飲食(shi)；透(tou)析(xi)前較易產生不適(shi)；無法任意更改(gai)透(tou)析(xi)時(shi)間(jian)；感染(ran)乙(yi)型肝(gan)炎和丙(bing)型肝(gan)炎的(de)風險大大增加。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時(shi)后（夜間可保(bao)留8-10小時），把這些含有廢物的腹透液(ye)從腹腔里(li)放出來，再灌進去新的腹透液(ye)。這樣每天更(geng)換3-4次，就(jiu)可(ke)不斷地(di)排出體內的(de)毒(du)素(su)和多余水份了。患者(zhe)及其家屬經(jing)過教育(yu)、培訓，掌握腹(fu)膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)操作(zuo)后，可(ke)自行在家中進行腹(fu)膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)。若借助全(quan)自動腹(fu)膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)機(ji)，每日夜(ye)晚在睡眠中執行透(tou)析(xi)(xi)即可(ke)，白天(tian)的(de)時間可(ke)以(yi)正(zheng)常的(de)工作(zuo)、學習。

腹膜透析的優點：

⑴保(bao)護(hu)殘余腎功能比血(xue)(xue)透(tou)(tou)好：腹(fu)透(tou)(tou)是最接近生理(li)狀態的(de)(de)治(zhi)療(liao)方(fang)案，腹(fu)透(tou)(tou)過(guo)(guo)程中(zhong)沒有血(xue)(xue)流動力學、體液容量(liang)和生化的(de)(de)驟變，從而減少因內環境不穩定而產生的(de)(de)透(tou)(tou)析并發(fa)癥，如(ru)心血(xue)(xue)管病(bing)變、高血(xue)(xue)壓(ya)、低(di)血(xue)(xue)壓(ya)、心律失常等(deng)。治(zhi)療(liao)過(guo)(guo)程中(zhong)不會造(zao)成(cheng)腎臟缺血(xue)(xue)，有利(li)于(yu)保(bao)護(hu)殘余腎功能。

⑵適(shi)用范圍廣(guang)：腹膜透(tou)(tou)析(xi)心血(xue)管(guan)的穩定(ding)性(xing)好，是(shi)伴有(you)嚴重心血(xue)管(guan)疾病(bing)(bing)(bing)、腦血(xue)管(guan)疾病(bing)(bing)(bing)、糖尿(niao)病(bing)(bing)(bing)以及老(lao)年患者首(shou)選的透(tou)(tou)析(xi)方式(shi)；腹透(tou)(tou)的飲(yin)食限制較少(shao)，患者營養(yang)狀態較好，對兒童的生長發育影響少(shao)，且免(mian)除血(xue)透(tou)(tou)穿(chuan)刺的痛苦；腹透(tou)(tou)不需要動靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)瘺，避免(mian)了(le)糖尿(niao)病(bing)(bing)(bing)患者因周圍血(xue)管(guan)病(bing)(bing)(bing)變而(er)導致的動靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)瘺閉塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球蛋白及磷的清除較好。故腹透能改(gai)善尿(niao)毒癥的癥狀、對貧(pin)血、神(shen)經病變(bian)的改(gai)善優于血透。

⑷發生乙(yi)型(xing)(xing)和(he)丙型(xing)(xing)病毒性肝炎(yan)感染(ran)的(de)機會少。

⑸長期(qi)透析發生透析骨(gu)病的程度(du)亦(yi)優(you)于血透。

⑹可在(zai)家中進(jin)行透析(xi)，不(bu)用(yong)(yong)去醫院，不(bu)影響工作、學習和旅游，治療費用(yong)(yong)較(jiao)低，生活(huo)質量高。

腹膜透析的缺點：由于腹(fu)(fu)膜(mo)透(tou)(tou)析(xi)(xi)需要在(zai)腹(fu)(fu)腔內置入腹(fu)(fu)透(tou)(tou)管(guan)，且透(tou)(tou)析(xi)(xi)過程中存在(zai)頻繁的(de)(de)更換腹(fu)(fu)透(tou)(tou)液(ye)等操作，如果患(huan)者(zhe)或家屬沒(mei)有嚴(yan)格掌握好無菌操作，容易感染(ran)，導致腹(fu)(fu)膜(mo)炎(yan)。但隨著腹(fu)(fu)膜(mo)透(tou)(tou)析(xi)(xi)裝置的(de)(de)改(gai)進，腹(fu)(fu)透(tou)(tou)專科(ke)醫生(sheng)、護士對患(huan)者(zhe)的(de)(de)教(jiao)育和培訓的(de)(de)加強(qiang)，生(sheng)活(huo)、居住衛生(sheng)條件的(de)(de)改(gai)善(shan)，腹(fu)(fu)膜(mo)透(tou)(tou)析(xi)(xi)感染(ran)的(de)(de)發生(sheng)率(lv)已經大大的(de)(de)降低。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹膜透析治療(liao)下生活、工作和學習(xi)。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活(huo)性維生素D3等(deng)的產生。因此維(wei)持(chi)性血液透析或腹膜透析的病(bing)人，仍然需要視病(bing)情使用EPO、骨化(hua)三(san)醇(chun)等(deng)藥(yao)物治(zhi)療。而(er)并非(fei)某些(xie)患者(zhe)認為(wei)的“做上透析就不用吃藥(yao)了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約每150個等待的(de)病人，只(zhi)有一人可(ke)能得到腎(shen)移(yi)植(zhi)的(de)機會，而供體短缺已成為限制器官移(yi)植(zhi)的(de)一個瓶頸。因此絕(jue)大多數尿毒(du)癥患者需要長(chang)期維持性(xing)血(xue)液透析或腹膜透析治療。根據(ju)機構統計數據(ju)，我國在治透析患者約為10萬人，血(xue)透患者約占90%，腹(fu)透(tou)患者(zhe)僅占(zhan)10%。