尿毒(du)癥(zheng)早期癥(zheng)狀 尿毒(du)癥(zheng)的(de)治(zhi)療 代謝性酸(suan)中(zhong)毒(du)

尿毒癥早期癥狀

1、尿(niao)(niao)(niao)毒(du)癥(zheng)早期癥(zheng)狀表現(xian)為胃(wei)口不(bu)好，味覺(jue)礙、惡心(xin)嘔吐等(deng)，少(shao)數情(qing)況(kuang)下可有腹瀉、腹脹和便秘等(deng)。尿(niao)(niao)(niao)毒(du)素潴留后(hou)影響消化(hua)功能會導致食(shi)欲下降，但很(hen)多人都無(wu)法分辨出(chu)這其(qi)實是尿(niao)(niao)(niao)毒(du)癥(zheng)早期癥(zheng)狀，以(yi)為只是消化(hua)不(bu)良導致的。

2、全身浮腫(zhong)(zhong)(zhong)也是(shi)(shi)尿毒(du)癥(zheng)常見的早期癥(zheng)狀，不過(guo)一(yi)開始僅有足(zu)踝部和眼(yan)瞼浮腫(zhong)(zhong)(zhong)，休息一(yi)下后(hou)浮腫(zhong)(zhong)(zhong)又會消失。這(zhe)是(shi)(shi)因(yin)為腎臟不能及時清(qing)除體內多余的水分所致。如(ru)果(guo)進一(yi)步發展，患者會持續性或全身出現浮腫(zhong)(zhong)(zhong)，這(zhe)時候(hou)已(yi)經是(shi)(shi)尿毒(du)癥(zheng)期了。

3、尿毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀中，最為(wei)明顯的是患者(zhe)容易疲(pi)倦、乏(fa)力(li)。但這種情(qing)況又很(hen)容易讓人忽略，因為(wei)能(neng)夠引起疲(pi)倦乏(fa)力(li)的原因實在(zai)太多(duo)了。如(ru)果稍作休(xiu)息(xi)后癥(zheng)狀好(hao)轉，就更容易忽視。

4、面(mian)色泛黃(huang)是尿(niao)毒癥早期癥狀之一(yi)，這是由(you)于貧(pin)血所致。由(you)于臨床表(biao)現變化不(bu)大，所以短時間內不(bu)會(hui)出現明顯的效果，同(tong)樣(yang)較容易被患者忽略掉。

5、腎(shen)臟受(shou)損后不(bu)能正常排水(shui)排鈉(na)，體內出(chu)(chu)(chu)現水(shui)和鈉(na)的(de)(de)潴留。另(ling)外腎(shen)臟受(shou)損后還會分泌一些(xie)升(sheng)高血壓(ya)的(de)(de)物質。因此，尿毒癥的(de)(de)早期就會出(chu)(chu)(chu)現不(bu)同程(cheng)度的(de)(de)高血壓(ya)。血壓(ya)高加上(shang)凝血機制差容易誘發鼻出(chu)(chu)(chu)血或齒齦出(chu)(chu)(chu)血，要引起注意(yi)。

此(ci)外，尿毒癥早期癥狀還表現為起床后(hou)眼皮(pi)浮(fu)腫、腰酸乏力可能是腎病初期的(de)表現，小(xiao)便紅、小(xiao)便時泡沫較多且持(chi)續時間長(chang)，四(si)肢、臉上、身上的(de)皮(pi)膚出現較多的(de)紅點或紅斑，四(si)肢關節酸痛等都應引起警(jing)覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查，尤其(qi)是有腎臟病家族史、高(gao)(gao)血壓(ya)、糖尿病、高(gao)(gao)血脂、肥(fei)胖等高(gao)(gao)危(wei)人群，更(geng)應該重視檢查。

尿毒癥癥狀臨床表現

水、電解質(zhi)、酸堿(jian)代(dai)謝紊亂，以代謝性酸中毒(du)和水、電解質(zhi)平衡(heng)紊亂(luan)最(zui)為常見。

（1）代(dai)謝性酸(suan)(suan)中毒 慢性腎衰尿毒癥期時人體代(dai)謝的(de)(de)酸(suan)(suan)性產物如(ru)磷酸(suan)(suan)、硫酸(suan)(suan)等物質因腎的(de)(de)排(pai)泄(xie)障礙(ai)而潴留，可發生“尿毒癥性酸(suan)(suan)中毒”。輕(qing)度慢性酸(suan)(suan)中毒時，多數患(huan)者癥狀較(jiao)少(shao)，但如(ru)動脈血HCO3<15 mmol/L，則可出現明(ming)顯食欲(yu)不振、嘔(ou)吐、虛弱無力、呼吸深長(chang)等。

（2）水(shui)(shui)(shui)鈉代謝紊亂，主要表現為水(shui)(shui)(shui)鈉潴留，或(huo)低血(xue)(xue)容量和低鈉血(xue)(xue)癥(zheng)。腎功能不全時(shi)(shi)，腎臟對(dui)鈉負荷過(guo)(guo)(guo)多(duo)或(huo)容量過(guo)(guo)(guo)多(duo)的(de)適應能力(li)逐漸下(xia)降。尿(niao)毒癥(zheng)的(de)患者如不適當(dang)地限(xian)制(zhi)水(shui)(shui)(shui)分，可導致(zhi)容量負荷過(guo)(guo)(guo)度，常見不同程度的(de)皮下(xia)水(shui)(shui)(shui)腫(zhong)（眼瞼、雙下(xia)肢(zhi)）或(huo)/和體腔(qiang)積液(ye)（胸腔(qiang)、腹(fu)腔(qiang)），此時(shi)(shi)易出現血(xue)(xue)壓升(sheng)高、左心功能不全（表現為胸悶、活(huo)動耐量下(xia)降甚至夜間不能平臥(wo)）和腦水(shui)(shui)(shui)腫(zhong)。另一方(fang)面，當(dang)患者尿(niao)量不少，而(er)又過(guo)(guo)(guo)度限(xian)制(zhi)水(shui)(shui)(shui)分，或(huo)并(bing)發嘔吐、腹(fu)瀉等(deng)消化道(dao)癥(zheng)狀時(shi)(shi)，又容易導致(zhi)脫水(shui)(shui)(shui)。臨床上以容量負荷過(guo)(guo)(guo)多(duo)較為常見，因此尿(niao)毒癥(zheng)的(de)病人在平時(shi)(shi)應注意適當(dang)控制(zhi)水(shui)(shui)(shui)的(de)攝入（除飲水(shui)(shui)(shui)外還包(bao)括湯、稀(xi)飯、水(shui)(shui)(shui)果等(deng)含水(shui)(shui)(shui)多(duo)的(de)食物），診(zhen)療過(guo)(guo)(guo)程中應避免過(guo)(guo)(guo)多(duo)補液(ye)，以防發生心衰肺水(shui)(shui)(shui)腫(zhong)。

（3）鉀(jia)(jia)(jia)(jia)代謝(xie)紊亂：當GFR降至20-25ml/min或更(geng)低(di)時(shi)，腎(shen)臟排(pai)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)能力逐漸下降，此(ci)時(shi)易于出(chu)現高(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)；尤其當鉀(jia)(jia)(jia)(jia)攝(she)入過多(duo)、酸中毒、感染、創(chuang)傷、消化道出(chu)血(xue)(xue)等情況發(fa)生時(shi)，更(geng)易出(chu)現高(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)。嚴重高(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)（血(xue)(xue)清(qing)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)>6．5mmol/L）有(you)一定(ding)危險，需(xu)及時(shi)治療搶救（見(jian)高(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)的(de)處(chu)理）。有(you)時(shi)由于鉀(jia)(jia)(jia)(jia)攝(she)入不足(zu)、胃腸道丟失(shi)過多(duo)、應用排(pai)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)利尿劑(ji)等因(yin)素，也可(ke)出(chu)現低(di)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)。臨床較多(duo)見(jian)的(de)是高(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)，因(yin)此(ci)尿毒癥(zheng)(zheng)患(huan)者應嚴格限制含鉀(jia)(jia)(jia)(jia)高(gao)的(de)食物的(de)攝(she)入，并應定(ding)期復查血(xue)(xue)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)磷代謝紊亂，主要表現為磷過多和鈣(gai)缺(que)乏(fa)。慢性(xing)腎衰時腎臟生成1，25－（OH）2D3減少(shao)(shao)，使腸道(dao)對(dui)鈣(gai)的(de)(de)吸收(shou)減少(shao)(shao)；靶器官對(dui)1，25－（OH）2D3產(chan)生抵(di)抗，使腎小管重吸收(shou)鈣(gai)減少(shao)(shao)，此外，高磷血(xue)癥可使鈣(gai)磷乘積(ji)升(sheng)高，促使磷酸鈣(gai)鹽沉積(ji)，引(yin)起異位鈣(gai)化(hua)、血(xue)鈣(gai)降低。食物中含(han)有(you)豐(feng)富的(de)(de)磷，血(xue)磷濃度由腸道(dao)對(dui)磷的(de)(de)吸收(shou)及腎的(de)(de)排泄來調節。當腎小球濾過率下(xia)降，尿(niao)磷排出減少(shao)(shao)時，血(xue)磷濃度逐漸(jian)升(sheng)高，高血(xue)磷進一(yi)步抑制(zhi)1，25－（OH）2D3的(de)(de)合成，加重低鈣(gai)血(xue)癥。甲狀旁(pang)腺(xian)代償(chang)性(xing)分泌更多的(de)(de)PTH以維(wei)持血(xue)鈣(gai)。導致繼發性(xing)甲狀旁(pang)腺(xian)功(gong)能(neng)亢進（簡稱甲旁(pang)亢）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人蛋(dan)白(bai)質(zhi)代謝(xie)紊亂一(yi)般表(biao)現(xian)為蛋(dan)白(bai)質(zhi)代謝(xie)產物(wu)蓄積(氮質(zhi)血(xue)癥)，包括尿素、胍(gua)類化合物(wu)、肌酐、胺(an)類、吲哚、酚類及中(zhong)分子物(wu)質(zhi)等。

尿素

經腎臟排泄，尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)時(shi)體(ti)內(nei)尿(niao)素(su)(su)蓄(xu)積(ji)，可(ke)(ke)能與乏力、厭食、嘔吐(tu)、注(zhu)意力不集中(zhong)、體(ti)溫降(jiang)低、出(chu)血傾向等表現有關(guan)；胍(gua)(gua)(gua)類化合物 正(zheng)常情況下(xia)精(jing)氨(an)酸(suan)(suan)主要(yao)在肝(gan)臟代(dai)謝為(wei)尿(niao)素(su)(su)、胍(gua)(gua)(gua)乙酸(suan)(suan)和(he)(he)肌酐(gan)，尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)時(shi)尿(niao)素(su)(su)、肌酐(gan)蓄(xu)積(ji)，而精(jing)氨(an)酸(suan)(suan)可(ke)(ke)通(tong)過其(qi)(qi)他途徑分(fen)解為(wei)甲基(ji)胍(gua)(gua)(gua)和(he)(he)胍(gua)(gua)(gua)基(ji)精(jing)氨(an)酸(suan)(suan)。其(qi)(qi)中(zhong)甲基(ji)胍(gua)(gua)(gua)是毒(du)(du)性最大(da)的小分(fen)子物質，體(ti)內(nei)蓄(xu)積(ji)可(ke)(ke)達正(zheng)常值(zhi)的70～80倍，與體(ti)重減輕、紅細胞(bao)壽命縮短、嘔吐(tu)、腹瀉、嗜睡(shui)等眾(zhong)多臨床癥(zheng)(zheng)狀相關(guan)。胺類 脂(zhi)肪族胺可(ke)(ke)引起肌陣(zhen)攣、撲(pu)翼樣震(zhen)顫和(he)(he)溶血；多胺（精(jing)胺、尸胺、腐胺）可(ke)(ke)引起厭食、惡心、嘔吐(tu)和(he)(he)蛋(dan)白尿(niao)，并(bing)能促進紅細胞(bao)溶解，抑制促紅細胞(bao)生(sheng)成素(su)(su)的生(sheng)成，促進腎衰時(shi)肺水腫(zhong)(zhong)、腹水和(he)(he)腦水腫(zhong)(zhong)的發生(sheng)。

糖代謝(xie)異常主要(yao)表現為(wei)糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多(duo)見，后者少見。高(gao)脂血癥(zheng)(zheng)相當常見，其(qi)中(zhong)多(duo)數病(bing)(bing)人表現為(wei)輕到中(zhong)度(du)高(gao)甘油三酯血癥(zheng)(zheng)，少數病(bing)(bing)人表現為(wei)輕度(du)高(gao)膽固醇血癥(zheng)(zheng)，或二者兼(jian)有。維(wei)生(sheng)素(su)代謝(xie)紊亂相當常見，如血清維(wei)生(sheng)素(su)A水平增高(gao)、維(wei)生(sheng)素(su)B6及(ji)葉酸缺乏等(deng)。

心血管系統表現

心(xin)(xin)血(xue)(xue)管(guan)病(bing)變是(shi)CKD患者(zhe)的(de)主要并發癥之一(yi)(yi)和最常見的(de)死(si)因(yin)。尤其是(shi)進(jin)入終末期腎病(bing)階段(duan)（即尿(niao)毒癥階段(duan)），心(xin)(xin)血(xue)(xue)管(guan)疾病(bing)死(si)亡(wang)率進(jin)一(yi)(yi)步增高（占尿(niao)毒癥死(si)因(yin)的(de)45%-60%）。近期研(yan)究(jiu)發現，尿(niao)毒癥患者(zhe)心(xin)(xin)血(xue)(xue)管(guan)不良事件(jian)及動脈(mo)粥樣硬化性心(xin)(xin)血(xue)(xue)管(guan)病(bing)比普通(tong)人(ren)群約(yue)高15-20倍(bei)。

慢(man)性腎(shen)功能衰(shuai)竭者(zhe)由于腎(shen)性高(gao)血(xue)壓(ya)、酸(suan)中毒(du)、高(gao)鉀血(xue)癥、鈉水潴留、貧血(xue)及毒(du)性物質(zhi)等(deng)的(de)作(zuo)用，可發(fa)生(sheng)心(xin)力(li)衰(shuai)竭，心(xin)律失常和心(xin)肌受損等(deng)，由于尿素(su)（可能還有尿酸(suan)）的(de)刺(ci)激作(zuo)用，還可發(fa)生(sheng)無菌性心(xin)包(bao)炎(yan)，患(huan)者(zhe)有心(xin)前區疼痛，體檢時聞及心(xin)包(bao)摩擦(ca)音(yin)。嚴重(zhong)時心(xin)包(bao)腔(qiang)中有纖維素(su)及血(xue)性滲出物出現。血(xue)管鈣化和動脈粥樣硬化等(deng)在心(xin)血(xue)管病(bing)變中亦起著重(zhong)要作(zuo)用。

呼吸系統癥狀

患者呼出的(de)氣體有尿(niao)味，這是由于細菌分(fen)解唾(tuo)液(ye)(ye)中的(de)尿(niao)素(su)(su)形成氨的(de)緣(yuan)故(gu)；體液(ye)(ye)過多時(shi)可(ke)(ke)出現氣短、氣促；酸中毒(du)(du)(du)時(shi)患者呼吸慢(man)而深，嚴重時(shi)可(ke)(ke)見到(dao)酸中毒(du)(du)(du)的(de)特殊(shu)性Kussmaul呼吸（呼吸深大）。體液(ye)(ye)過多、心功(gong)能不全可(ke)(ke)引起(qi)(qi)肺(fei)水(shui)腫或胸腔積液(ye)(ye)；由尿(niao)毒(du)(du)(du)癥毒(du)(du)(du)素(su)(su)誘發的(de)肺(fei)泡毛細血管滲(shen)透性增加、肺(fei)充血可(ke)(ke)引起(qi)(qi)“尿(niao)毒(du)(du)(du)癥肺(fei)水(shui)腫”，此時(shi)肺(fei)部(bu)x線檢查可(ke)(ke)出現“蝴蝶翼”征，及時(shi)利尿(niao)或透析上述癥狀可(ke)(ke)迅速改善；纖(xian)維素(su)(su)性胸膜炎是尿(niao)素(su)(su)刺激引起(qi)(qi)的(de)炎癥；肺(fei)鈣(gai)(gai)化是磷酸鈣(gai)(gai)在肺(fei)組織內沉積所致。

胃腸道癥狀

尿(niao)(niao)(niao)毒癥患(huan)者消(xiao)化(hua)系(xi)統(tong)的最早癥狀是食(shi)欲不(bu)振或消(xiao)化(hua)不(bu)良，病(bing)情加重時可(ke)出現厭食(shi)，惡(e)(e)心、嘔(ou)吐或腹(fu)瀉。這些癥狀的發生(sheng)可(ke)能(neng)與腸(chang)道(dao)內(nei)細菌(jun)的尿(niao)(niao)(niao)素(su)酶將尿(niao)(niao)(niao)素(su)分(fen)解為氨，氨刺激胃(wei)腸(chang)道(dao)粘膜引起(qi)炎(yan)癥和多發性(xing)表淺性(xing)小潰瘍等(deng)有關。此外惡(e)(e)心、嘔(ou)吐也與中(zhong)樞(shu)神經系(xi)統(tong)的功能(neng)障礙(ai)有關。消(xiao)化(hua)道(dao)出血也較常見，其發生(sheng)率比正(zheng)常人明顯(xian)增高(gao)，多是由于胃(wei)粘膜糜(mi)爛或消(xiao)化(hua)性(xing)潰瘍。

血液系統表現

CRF病人血(xue)(xue)(xue)液系(xi)統(tong)異常主(zhu)要表(biao)現(xian)為(wei)腎(shen)性貧血(xue)(xue)(xue)和出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)傾(qing)向。大多數患者一(yi)般均有輕、中(zhong)度(du)貧血(xue)(xue)(xue)，其原因(yin)主(zhu)要由于紅(hong)細(xi)胞生成素(su)(su)缺乏(fa)，故稱為(wei)腎(shen)性貧血(xue)(xue)(xue)；如(ru)同(tong)時伴有缺鐵、營養不(bu)良、出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)等(deng)因(yin)素(su)(su)，可加重貧血(xue)(xue)(xue)程度(du)。晚期(qi)CRF病人出(chu)(chu)現(xian)血(xue)(xue)(xue)小板功能異常，有出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)傾(qing)向，如(ru)皮下或粘膜出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點、瘀斑、胃腸(chang)道出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)、腦出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)等(deng)。

神經肌肉系統癥狀

早期(qi)癥狀(zhuang)可(ke)有(you)(you)失(shi)(shi)眠、注意力不(bu)集中、記憶力減退(tui)等。尿毒癥時可(ke)有(you)(you)反(fan)應淡(dan)漠、譫妄、驚厥、幻覺(jue)、昏迷、精(jing)神(shen)異常等。周(zhou)圍神(shen)經(jing)病(bing)變(bian)(bian)也(ye)很常見(jian)，感覺(jue)神(shen)經(jing)障礙更為顯(xian)著，最常見(jian)的(de)(de)是肢端襪套樣分布(bu)的(de)(de)感覺(jue)喪失(shi)(shi)，也(ye)可(ke)有(you)(you)肢體麻木(mu)、燒灼感或疼痛感、深反(fan)射(she)遲鈍或消失(shi)(shi)，并可(ke)有(you)(you)神(shen)經(jing)肌(ji)肉(rou)(rou)興奮(fen)性(xing)增加，如肌(ji)肉(rou)(rou)震顫、痙攣、不(bu)寧(ning)腿綜(zong)合(he)征(zheng)等。這些(xie)癥狀(zhuang)的(de)(de)發(fa)生與下列(lie)因素有(you)(you)關：①某些(xie)毒性(xing)物(wu)質(zhi)(zhi)的(de)(de)蓄積可(ke)能(neng)(neng)引(yin)起神(shen)經(jing)細(xi)胞變(bian)(bian)性(xing)；②電解(jie)質(zhi)(zhi)和(he)酸堿(jian)平衡紊亂；③腎(shen)性(xing)高血(xue)(xue)壓所(suo)(suo)致(zhi)的(de)(de)腦血(xue)(xue)管痙攣，缺(que)氧和(he)毛細(xi)血(xue)(xue)管通透(tou)(tou)(tou)性(xing)增高，可(ke)引(yin)起腦神(shen)經(jing)細(xi)胞變(bian)(bian)性(xing)和(he)腦水腫。初次透(tou)(tou)(tou)析患者可(ke)能(neng)(neng)發(fa)生透(tou)(tou)(tou)析失(shi)(shi)衡綜(zong)合(he)征(zheng)，出現(xian)惡心、嘔吐(tu)、頭痛、驚厥等，主要(yao)由于血(xue)(xue)透(tou)(tou)(tou)后細(xi)胞內(nei)外液滲透(tou)(tou)(tou)壓失(shi)(shi)衡和(he)腦水腫、顱(lu)內(nei)壓增高所(suo)(suo)致(zhi)。

骨骼病變

腎性(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)營(ying)養不(bu)(bu)良(即腎性(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)病(bing))相當常見，包括纖維(wei)囊性(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)炎(yan)（高周轉性(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)病(bing)）、骨(gu)(gu)(gu)生(sheng)成(cheng)不(bu)(bu)良（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)(gu)軟(ruan)化癥（低(di)周轉性(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)病(bing)）及骨(gu)(gu)(gu)質(zhi)疏(shu)松癥。在透(tou)析前患者(zhe)中(zhong)骨(gu)(gu)(gu)骼X線發現異常者(zhe)約35%，但(dan)出現骨(gu)(gu)(gu)痛、行(xing)走不(bu)(bu)便和(he)自(zi)發性(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)折相當少見（少于(yu)10%)。而(er)骨(gu)(gu)(gu)活體(ti)組織檢查（骨(gu)(gu)(gu)活檢）約90%可發現異常，故早期診斷要靠(kao)骨(gu)(gu)(gu)活檢。

纖(xian)維(wei)囊(nang)(nang)性(xing)骨(gu)炎主要由(you)于(yu)PTH過高引起，易發生骨(gu)鹽溶化(hua)、肋(lei)骨(gu)骨(gu)折。X線檢查可見骨(gu)骼囊(nang)(nang)樣缺損(sun)（如指(zhi)骨(gu)、肋(lei)骨(gu)）及骨(gu)質疏松（如脊柱(zhu)、骨(gu)盆、股骨(gu)等）的表現。

骨生(sheng)成不良的(de)發生(sheng)，主(zhu)要與血(xue)PTH濃度(du)(du)相對偏(pian)低(di)、某些成骨因子不足(zu)有關，因而不足(zu)以維(wei)持骨的(de)再生(sheng)；透析患者如長期過量應用活性維(wei)生(sheng)素(su)D、鈣(gai)劑等藥(yao)或透析液(ye)鈣(gai)含量偏(pian)高，則可能(neng)使血(xue)PTH濃度(du)(du)相對偏(pian)低(di)。

診斷鑒別診斷

尿(niao)(niao)毒癥不是(shi)一(yi)個(ge)獨立的病，而是(shi)一(yi)組(zu)臨床綜合征(zheng)。慢(man)性腎衰的終末階(jie)段，腎臟的三大功能喪(sang)失，出現一(yi)系列癥狀(zhuang)和代謝(xie)紊亂(luan)，從而形成(cheng)尿(niao)(niao)毒癥。尿(niao)(niao)毒癥的診(zhen)斷并非(fei)只看血肌(ji)酐的水平，還要(yao)綜合上(shang)述各個(ge)系統的臨床表現。

在慢性(xing)腎(shen)功(gong)(gong)能不(bu)全(quan)的(de)(de)早(zao)期(qi)，臨床(chuang)上僅有原發(fa)疾(ji)病的(de)(de)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，只在檢查中(zhong)可見到(dao)肌酐清除率下(xia)降。這些尿毒癥(zheng)(zheng)(zheng)代償期(qi)的(de)(de)患者常(chang)在應(ying)激(ji)情(qing)況下(xia)，腎(shen)功(gong)(gong)能突然惡化，并出現尿毒癥(zheng)(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)（即前文所述(shu)各個系統的(de)(de)臨床(chuang)表(biao)(biao)現），臨床(chuang)上稱為可逆性(xing)尿毒癥(zheng)(zheng)(zheng)，但一俟應(ying)激(ji)因素去(qu)除，腎(shen)功(gong)(gong)能常(chang)可恢(hui)復到(dao)代償期(qi)。若病情(qing)發(fa)展(zhan)到(dao)“健存”腎(shen)單(dan)位不(bu)能適應(ying)機體最低要求時(shi)，即使(shi)沒(mei)有應(ying)激(ji)因素，尿毒癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)也(ye)會(hui)逐漸表(biao)(biao)現出來(lai)。上述(shu)尿毒癥(zheng)(zheng)(zheng)各個系統的(de)(de)損(sun)害不(bu)一定全(quan)都(dou)會(hui)表(biao)(biao)現出來(lai)，在不(bu)同的(de)(de)患者，其尿毒癥(zheng)(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)可能不(bu)盡相(xiang)同，各系統癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)發(fa)生的(de)(de)時(shi)間先后也(ye)不(bu)盡相(xiang)同。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多數僅有40～60g/L，為(wei)正細胞(bao)(bao)(bao)正色素(su)性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)，當患者(zhe)合并(bing)慢(man)性(xing)失血(xue)(xue)、營(ying)養(yang)不(bu)良時，也可表現為(wei)小(xiao)細胞(bao)(bao)(bao)低(di)(di)色素(su)性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)。白細胞(bao)(bao)(bao)改變較少(shao)，酸中(zhong)毒(du)和感染時可使白細胞(bao)(bao)(bao)數增高。血(xue)(xue)小(xiao)板數偏低(di)(di)或正常(chang)，但功能(neng)降低(di)(di)，紅細胞(bao)(bao)(bao)沉降率因貧(pin)血(xue)(xue)和低(di)(di)蛋白血(xue)(xue)癥常(chang)加快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以(yi)下，比重(zhong)較低，多在1.018以下，嚴重時固定(ding)在1.010～1.012之間。作濃縮稀(xi)釋(shi)試(shi)驗時，夜尿(niao)量(liang)大于日尿(niao)量(liang)，各(ge)次尿(niao)比重均不(bu)超過1.020，最高和最低的(de)尿比重差小于0.008。②尿量減少，多在(zai)1000ml/天以下(xia)，到晚期肌酐清除率(lv)降至1.0～2.0ml/秒以下時，則可(ke)無尿(niao)。③尿(niao)蛋白(bai)為+～+++，晚期因腎(shen)小(xiao)球絕大部分已毀壞，尿蛋白反而減少。④尿沉渣檢(jian)查可有(you)為數不(bu)等的紅(hong)細(xi)胞、白細(xi)胞、上皮(pi)細(xi)胞和(he)顆粒管型(xing)，如能發現粗而短、均質性、邊緣有(you)裂口的蠟(la)樣管型(xing)，對診斷有(you)意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血(xue)肌酐(gan)會明顯升高，并伴(ban)有代謝性酸中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的(de)減少常(chang)較明顯(xian)，多低于30g/L。血鈣(gai)偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病(bing)情(qing)而(er)定。

5、其他檢查

（1）X線檢查：尿(niao)毒癥病人可作腹部X線平片檢(jian)查，目的(de)(de)是觀察(cha)腎(shen)(shen)臟的(de)(de)大小(xiao)和形態，有無泌尿系統(tong)內結石(shi)。腹(fu)部側位片可(ke)顯(xian)示有無動脈(mo)粥樣硬化。嚴重(zhong)腎(shen)(shen)功能不(bu)全時，因腎(shen)(shen)臟排泄造(zao)影劑(ji)的(de)(de)功能差，注射造(zao)影劑(ji)后多不(bu)顯(xian)影，故一般不(bu)宜作(zuo)造(zao)影檢(jian)查。

（2）放射(she)性核素腎圖、腎掃描(miao)檢查，對(dui)了(le)解(jie)兩側腎臟的大小(xiao)、血流量、分泌(mi)和排泄(xie)功能，均有幫助。

（3）腎超聲、CT，對確(que)定腎的位置、大小、厚度(du)以及(ji)腎盂(yu)有無積液、結石、腫(zhong)瘤(liu)有幫(bang)助(zhu)。通常情(qing)況(kuang)下，尿(niao)毒癥患(huan)者(zhe)雙(shuang)腎萎縮(suo)(suo)，皮質變薄。但糖尿(niao)病、狼瘡(chuang)、血管(guan)炎等繼發性病因導致(zhi)的尿(niao)毒癥患(huan)者(zhe)雙(shuang)腎可以無明顯縮(suo)(suo)小，但B超(chao)下皮質回聲(sheng)增(zeng)強。

腎臟(zang)超(chao)聲檢查，具有經濟、方便、無(wu)創(chuang)、快捷等優點(dian)，能判斷腎臟(zang)的大小、皮(pi)質回(hui)聲等，臨床上得到廣泛(fan)應用。

疾病治療慢性(xing)腎功能不(bu)全進展至尿毒癥(zheng)期時(shi)需(xu)要(yao)腎臟替(ti)代治療。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上，如(ru)果這時一直拖延(yan)而不(bu)采取(qu)(qu)替(ti)代治(zhi)療(liao)，那么毒(du)素(su)存(cun)留體內(nei)，對身體其它的(de)(de)(de)臟(zang)器也會帶(dai)來不(bu)可逆的(de)(de)(de)損(sun)害，如(ru)心臟(zang)、消(xiao)化系(xi)統、骨骼、血液系(xi)統等。而尿毒(du)癥(zheng)是(shi)藥(yao)物治(zhi)療(liao)不(bu)可能(neng)治(zhi)愈(yu)的(de)(de)(de)疾病(bing)，不(bu)存(cun)在所謂的(de)(de)(de)能(neng)治(zhi)愈(yu)尿毒(du)癥(zheng)的(de)(de)(de)“靈丹妙(miao)藥(yao)”。因(yin)此尿毒(du)癥(zheng)患者應該毫不(bu)猶豫地(di)及時采取(qu)(qu)腎(shen)臟(zang)替(ti)代治(zhi)療(liao)，即透析治(zhi)療(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個月行造瘺手術，聯系好長(chang)期透析治療的(de)血透中心等。而準備腹膜透析的(de)患(huan)者，需(xu)提前2～4周做好腹膜透析管(guan)的置入術。

尿毒癥急癥

常(chang)見(jian)的(de)尿毒(du)癥急癥包括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可能導致(zhi)心(xin)跳驟停，危及生命，需及時搶救：①鈣劑對(dui)(dui)抗高鉀(jia)對(dui)(dui)心(xin)肌的毒性，常用(yong)10%葡萄糖(tang)酸(suan)鈣(gai)10～20ml加入(ru)等(deng)量(liang)高滲(shen)葡萄糖，緩(huan)慢靜推(tui)，時間不(bu)少于5分鐘。如注射5分鐘后心(xin)律(lv)失(shi)常無改善或雖(sui)有效但很快(kuai)又再發，可(ke)再次注射；②乳酸鈉(na)或碳(tan)酸氫鈉(na)可(ke)促進(jin)(jin)鉀離子(zi)進(jin)(jin)入細胞內，拮抗鉀對心(xin)臟的抑制，增加尿鉀排出；③葡萄糖和胰(yi)島(dao)素聯(lian)合(he)應用(yong)（4g葡萄糖：1U胰島素）可(ke)促進(jin)鉀(jia)(jia)向(xiang)細(xi)胞內轉移(yi)；④口服或注(zhu)射排(pai)鉀(jia)(jia)利尿劑（呋塞(sai)米、托拉塞(sai)米等(deng)）促進(jin)腎臟排(pai)鉀(jia)(jia)；⑤口服陽(yang)離子交換樹脂，促進(jin)鉀(jia)(jia)從腸道排(pai)泄；⑥高鉀(jia)(jia)非(fei)常嚴重（>6.5mmol/l），而上述處理效果不佳(jia)時可行血液(ye)透析(xi)(xi)治(zhi)療降低血鉀。心衰肺水(shui)(shui)腫(zhong)(zhong)尿毒(du)癥患(huan)者腎臟(zang)調節水(shui)(shui)鈉平衡的(de)功能減退甚(shen)至喪失，尿量(liang)減少，容易形(xing)成容量(liang)負(fu)荷過重(zhong)，嚴重(zhong)時發生心衰、肺水(shui)(shui)腫(zhong)(zhong)，危及生命。其預防及治(zhi)療措施包括：①控(kong)制水(shui)(shui)的(de)攝入，使入水(shui)(shui)量(liang)少于(yu)出水(shui)(shui)量(liang)，必要(yao)時予利尿劑；②血液(ye)透析(xi)(xi)超(chao)濾脫水(shui)(shui)治(zhi)療；③強心、擴管(guan)等治(zhi)療。代謝性酸中毒(du)血pH<7.2，二氧(yang)化碳(tan)結合力<13mmol/l，有代謝性酸中(zhong)毒的臨床表現（食欲不(bu)振(zhen)、嘔吐、虛(xu)弱(ruo)無力(li)、呼(hu)吸深長等）。處理(li)措施：①靜脈(mo)補充碳酸氫鈉：5%碳酸氫(qing)鈉(na)溶(rong)液(ye)靜滴；②血液(ye)透析糾正酸堿平衡紊亂。毒(du)素水平高(gao)，血肌酐≥707umol/l，尿(niao)素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥(zheng)癥(zheng)狀明顯(xian)時，需要急診血(xue)液(ye)透(tou)析(xi)(xi)清除毒素；出現心包炎、消化道(dao)出血(xue)等嚴重并發癥(zheng)時。以(yi)上情況需要緊急透(tou)析(xi)(xi)治(zhi)療時，需要經(jing)中(zhong)心靜脈插管建立血(xue)流通(tong)路，初次透(tou)析(xi)(xi)患者可能發生透(tou)析(xi)(xi)失(shi)衡綜合征，因此首(shou)次透(tou)析(xi)(xi)時間較短(duan)，一般在2個小時(shi)左右(you)。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至3次(ci)，每次(ci)大約4個小時(shi)(shi)，其優(you)點在于每(mei)(mei)次血(xue)透后體(ti)內(nei)積存的廢物較少，每(mei)(mei)周都(dou)有固定的時(shi)(shi)間回到醫院進行(xing)治(zhi)療，如有病情變(bian)化，可得到及時(shi)(shi)的處(chu)理，透析過(guo)程中有專業醫療人員操作，無(wu)需自己(ji)動手(shou)。

缺點也很明顯：每次需(xu)要(yao)扎針；貧(pin)血比較(jiao)(jiao)嚴(yan)重；透(tou)析(xi)前后血壓會受影響，對心血管疾病(bing)(bing)和(he)糖尿病(bing)(bing)病(bing)(bing)人較(jiao)(jiao)不(bu)利；需(xu)要(yao)嚴(yan)格控制(zhi)飲食(shi)；透(tou)析(xi)前較(jiao)(jiao)易(yi)產(chan)生(sheng)不(bu)適(shi)；無法(fa)任意更改透(tou)析(xi)時間；感染乙型肝炎和(he)丙型肝炎的風險大大增加。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個(ge)小時后（夜(ye)間可保留8-10小時(shi)），把這些含(han)有廢物(wu)的腹透(tou)(tou)液(ye)從腹腔里放出來(lai)，再灌進去(qu)新的腹透(tou)(tou)液(ye)。這樣每天更換3-4次，就可不斷地排(pai)出(chu)體內的(de)毒(du)素和多余水(shui)份了。患者及(ji)其(qi)家屬(shu)經過教(jiao)育、培訓，掌握腹膜(mo)透析(xi)(xi)操(cao)作后，可自行在家中進行腹膜(mo)透析(xi)(xi)。若借助(zhu)全(quan)自動腹膜(mo)透析(xi)(xi)機，每(mei)日夜晚在睡(shui)眠(mian)中執行透析(xi)(xi)即可，白天(tian)的(de)時(shi)間(jian)可以正常(chang)的(de)工作、學習(xi)。

腹膜透析的優點：

⑴保(bao)護殘(can)余腎(shen)功能(neng)比血(xue)(xue)(xue)透(tou)(tou)好(hao)：腹透(tou)(tou)是最(zui)接近生理(li)狀態的(de)治(zhi)療方案，腹透(tou)(tou)過程中沒有血(xue)(xue)(xue)流動力學、體液(ye)容量和(he)生化的(de)驟變，從而減少因內環境不(bu)(bu)穩定而產生的(de)透(tou)(tou)析并發癥，如心血(xue)(xue)(xue)管(guan)病變、高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓、低血(xue)(xue)(xue)壓、心律失常等。治(zhi)療過程中不(bu)(bu)會造(zao)成腎(shen)臟缺血(xue)(xue)(xue)，有利(li)于保(bao)護殘(can)余腎(shen)功能(neng)。

⑵適(shi)用范圍廣：腹膜透析心血管(guan)的(de)(de)穩定性好，是(shi)伴(ban)有嚴重心血管(guan)疾病(bing)、腦血管(guan)疾病(bing)、糖(tang)尿病(bing)以及老年(nian)患(huan)者(zhe)首選的(de)(de)透析方(fang)式(shi)；腹透的(de)(de)飲食限制較少，患(huan)者(zhe)營養狀(zhuang)態較好，對兒童的(de)(de)生長發(fa)育影響(xiang)少，且免(mian)除血透穿刺的(de)(de)痛苦(ku)；腹透不需要動靜脈瘺，避免(mian)了糖(tang)尿病(bing)患(huan)者(zhe)因周圍血管(guan)病(bing)變而導致的(de)(de)動靜脈瘺閉塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球蛋白及磷的清除(chu)較好。故腹透(tou)能(neng)改善(shan)尿(niao)毒癥的癥狀、對(dui)貧血、神經病變(bian)的改善(shan)優于血透(tou)。

⑷發生乙型和(he)丙型病毒性肝炎感染的機會少。

⑸長期透(tou)析發生透(tou)析骨病的程度亦優(you)于血透(tou)。

⑹可(ke)在(zai)家中進行(xing)透析，不(bu)用去(qu)醫院(yuan)，不(bu)影響(xiang)工(gong)作、學習和旅游，治療費用較低，生(sheng)活質量高。

腹膜透析的缺點：由于腹(fu)(fu)膜(mo)(mo)(mo)透(tou)(tou)析(xi)(xi)(xi)需要在腹(fu)(fu)腔內置入腹(fu)(fu)透(tou)(tou)管，且(qie)透(tou)(tou)析(xi)(xi)(xi)過程中存在頻(pin)繁的(de)(de)更換腹(fu)(fu)透(tou)(tou)液等操(cao)作，如(ru)果患者或家屬沒有嚴格(ge)掌握(wo)好(hao)無菌操(cao)作，容(rong)易(yi)感(gan)染，導致腹(fu)(fu)膜(mo)(mo)(mo)炎。但隨(sui)著(zhu)腹(fu)(fu)膜(mo)(mo)(mo)透(tou)(tou)析(xi)(xi)(xi)裝(zhuang)置的(de)(de)改進，腹(fu)(fu)透(tou)(tou)專科醫生(sheng)(sheng)、護(hu)士對患者的(de)(de)教育(yu)和(he)培訓的(de)(de)加強，生(sheng)(sheng)活、居住衛生(sheng)(sheng)條件的(de)(de)改善，腹(fu)(fu)膜(mo)(mo)(mo)透(tou)(tou)析(xi)(xi)(xi)感(gan)染的(de)(de)發生(sheng)(sheng)率已經(jing)大大的(de)(de)降低(di)。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹膜透析治(zhi)療(liao)下(xia)生活、工作和學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活性維(wei)生素D3等的(de)產(chan)生(sheng)。因此維持(chi)性血液透析(xi)或(huo)腹膜透析(xi)的(de)病人，仍然需要(yao)視病情使用EPO、骨化三(san)醇等藥(yao)物治療。而并(bing)非(fei)某些患(huan)者認為的“做上(shang)透析就不用吃藥(yao)了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例(li)，大約每150個(ge)等待的病人，只有(you)一人可能得(de)到腎移植的機(ji)會(hui)，而供體短缺(que)已成為限制器官移植的一個(ge)瓶(ping)頸。因此絕(jue)大多數(shu)尿毒癥患(huan)者需要長期維持性血液透(tou)(tou)析或腹膜透(tou)(tou)析治療。根(gen)據機(ji)構統計(ji)數(shu)據，我國在治透(tou)(tou)析患(huan)者約為10萬人，血透(tou)患者約占90%，腹透患者僅占10%。