一、子宮腺肌病發病原因

1、人流、分泌或者其他(ta)的子宮手術，很(hen)(hen)多(duo)操作于(yu)子宮的手術都很(hen)(hen)容易造成子宮內(nei)膜異位(wei)，或者子宮內(nei)膜在子宮肌(ji)肉里生長發育，刺激(ji)四周的肌(ji)細胞(bao)增生，從而引起子宮腺肌(ji)癥。

2、孕激素(su)異常(chang)，懷孕后的女性(xing)患(huan)有(you)子宮腺肌癥的比例未比產婦的要高，因(yin)此證明該病也(ye)比較容易造成子宮內(nei)膜異位癥，與孕激素(su)也(ye)有(you)關系。

3、年(nian)齡(ling)，通常情況下，子宮腺肌癥主要發生在40-50歲之間的婦女(nv)，而且這(zhe)(zhe)個年紀又剛好是女(nv)性絕經期(qi)間，這(zhe)(zhe)時候卵巢(chao)排卵稀少，直(zhi)至停(ting)止，卵巢(chao)功能(neng)開始呈現退化(hua)或者萎縮老化(hua)的現象，體內雌激素水平升(sheng)高，子宮內膜(mo)生長(chang)過渡，向子宮肌層擴散生長(chang)誘發(fa)子宮腺肌病。

4、生殖道阻塞(sai)，有些(xie)女性先(xian)天性或(huo)者后天性患有引起生殖道阻塞(sai)的(de)疾病，而(er)導(dao)致體內經(jing)血不能正常(chang)流出體外，引起的(de)子宮腺(xian)肌癥。

二、子宮腺肌病發病機制

子宮(gong)腺肌病(bing)(bing)(bing)致病(bing)(bing)(bing)機制不詳(xiang)，廣為(wei)接(jie)(jie)受(shou)的理論是(shi)子宮(gong)內膜(mo)從基(ji)底(di)層直(zhi)接(jie)(jie)向下生長進入子宮(gong)肌層。病(bing)(bing)(bing)理組織學已證(zheng)實腺肌病(bing)(bing)(bing)的內膜(mo)島與(yu)子宮(gong)內膜(mo)之(zhi)間有直(zhi)接(jie)(jie)延續關系(xi)。不管異位內膜(mo)組織有多深(shen)，連(lian)續切片可證(zheng)實其與(yu)宮(gong)腔內膜(mo)的連(lian)接(jie)(jie)。

對于子宮腺肌病(bing)的發病(bing)理論很多，但其病(bing)理學(xue)發生機(ji)制(zhi)還不(bu)很清楚，有待(dai)于進行深入研究。

三、子宮腺肌病癥狀

1、癥狀

痛(tong)(tong)經(jing)：30歲以上的婦女，出現(xian)繼發(fa)(fa)性、漸進性加劇的痛(tong)(tong)經(jing)為(wei)本(ben)病(bing)的主要癥狀(zhuang)。由于子(zi)宮(gong)肌層(ceng)的子(zi)宮(gong)內(nei)膜異(yi)位(wei)灶隨(sui)著月(yue)經(jing)周(zhou)期(qi)的變(bian)化(hua)也發(fa)(fa)生周(zhou)期(qi)性的變(bian)化(hua)，使(shi)內(nei)膜異(yi)位(wei)灶發(fa)(fa)生周(zhou)期(qi)性充血(xue)(xue)、水腫、出血(xue)(xue)，這(zhe)些出血(xue)(xue)被肌層(ceng)包裹，而肌層(ceng)擴張受限，具有(you)(you)(you)很大(da)的張力，這(zhe)種變(bian)化(hua)使(shi)子(zi)宮(gong)發(fa)(fa)生痙攣性收縮而發(fa)(fa)生嚴重的痛(tong)(tong)經(jing)。Bird認(ren)為(wei)痛(tong)(tong)經(jing)與內(nei)膜浸潤(run)肌層(ceng)的深度有(you)(you)(you)關(guan)，Ⅲ級者(zhe)83.3%有(you)(you)(you)痛(tong)(tong)經(jing)，而Ⅱ級者(zhe)僅(jin)4.3%有(you)(you)(you)痛(tong)(tong)經(jing)。同時痛(tong)(tong)經(jing)也與肌層(ceng)內(nei)內(nei)膜異(yi)位(wei)灶出血(xue)(xue)的程度有(you)(you)(you)關(guan)，出血(xue)(xue)的病(bing)灶往往有(you)(you)(you)痛(tong)(tong)經(jing)，而無出血(xue)(xue)者(zhe)痛(tong)(tong)經(jing)一(yi)般較(jiao)輕。在本(ben)院統計的病(bing)例中有(you)(you)(you)痛(tong)(tong)經(jing)癥狀(zhuang)者(zhe)占67.1%，其(qi)中繼發(fa)(fa)性痛(tong)(tong)經(jing)者(zhe)占86.5%。

月(yue)經失調：主要表(biao)現(xian)為月(yue)經量增多(duo)(duo)，經期(qi)延(yan)長，其發(fa)生原(yuan)因多(duo)(duo)為：

由于(yu)肌層(ceng)內(nei)有(you)子宮(gong)內(nei)膜異位灶，不(bu)能(neng)使子宮(gong)肌層(ceng)有(you)效(xiao)的收縮而致月經過多(duo)。

腺肌瘤(liu)患者一般處于(yu)高雌激素狀態，常伴子宮內膜(mo)增生過(guo)長(chang)，也可致月經過(guo)多(duo)或經期延長(chang)。文獻報道腺肌瘤(liu)合并子宮內膜(mo)增生過(guo)長(chang)的(de)發生率為25%左右。

由于子宮增大(da)，子宮腔面(mian)積也(ye)相應(ying)增大(da)，因(yin)此出血量(liang)增多(duo)(duo)。據Bird報道，肌(ji)層受(shou)浸潤的(de)范圍愈廣，經量(liang)增多(duo)(duo)的(de)發生率愈高，輕度(du)浸潤者經量(liang)增多(duo)(duo)占(zhan)23.3%，而重度(du)患者則為82.3%。如果(guo)腺肌(ji)瘤(liu)(liu)合并肌(ji)瘤(liu)(liu)月經量(liang)增多(duo)(duo)則更(geng)為明顯。在本院統計的(de)病例中月經異常占(zhan)73.4%。

2、體征

子宮增大、呈球形，質地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規則增大，結節不平。常與子宮肌瘤合并存在。月經期，由于病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質地變軟，壓痛較平時更為明顯；月經期后再次婦檢發現子(zi)宮(gong)有(you)縮(suo)小。這種(zhong)周期性出現的(de)體(ti)征改變為診斷本病的(de)重要依據(ju)之一(yi)。若(ruo)合并盆腔子(zi)宮(gong)內膜異位(wei)癥(zheng)時，子(zi)宮(gong)增(zeng)大、后傾、固定、骶骨韌(ren)帶增(zeng)粗，或(huo)子(zi)宮(gong)陷凹處有(you)痛性結節等。

一般根據患者處于生育(yu)年齡、為經產婦，出現繼發性(xing)漸進(jin)性(xing)加劇痛經的典型癥狀及子宮(gong)腺肌癥的特殊體征，該病的診(zhen)(zhen)斷并不困難。對(dui)診(zhen)(zhen)斷有困難者還可通過B超，子宮(gong)輸卵管碘油造(zao)影，MRI，實驗室檢查，CA125值的測(ce)定等(deng)進(jin)一步(bu)確定診(zhen)(zhen)斷。但在診(zhen)(zhen)斷的過程(cheng)中(zhong)應注意(yi)與某(mou)些(xie)疾病相鑒別。

四、子宮腺肌病檢查診斷

CA125檢(jian)測(ce)：CA125來源(yuan)于子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)，體(ti)外實(shi)驗發現內(nei)(nei)膜(mo)細(xi)(xi)胞可以釋放CA125，且(qie)在(zai)子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)的浸出液(ye)內(nei)(nei)有(you)高(gao)濃度的CA125，Kijima在(zai)子(zi)(zi)宮(gong)腺(xian)肌(ji)(ji)病的內(nei)(nei)膜(mo)腺(xian)體(ti)中(zhong)測(ce)出CA125，且(qie)濃度高(gao)于正(zheng)常(chang)的內(nei)(nei)膜(mo)腺(xian)上皮細(xi)(xi)胞。其診(zhen)斷標準為35U/ml。Halila等以同樣的標準卻不能(neng)診(zhen)斷子(zi)(zi)宮(gong)腺(xian)肌(ji)(ji)病。CA125在(zai)監測(ce)療效上有(you)一定的價值。

1、B超(chao)檢查 Buli等認(ren)為(wei)組織(zhi)學變化與(yu)B超(chao)的(de)(de)聲像(xiang)圖(tu)無(wu)(wu)關，B超(chao)診(zhen)(zhen)斷的(de)(de)敏(min)感性為(wei)63%，特異性為(wei)97%。有(you)報(bao)道(dao)用陰道(dao)B超(chao)診(zhen)(zhen)斷子(zi)宮(gong)腺(xian)肌(ji)病，結果(guo)73%與(yu)組織(zhi)學診(zhen)(zhen)斷相符，其敏(min)感性為(wei)95%，特異性為(wei)74%，腹(fu)部B超(chao)與(yu)陰道(dao)B超(chao)的(de)(de)準(zhun)確(que)性相近。B超(chao)的(de)(de)圖(tu)像(xiang)特點為(wei)：①子(zi)宮(gong)呈(cheng)均(jun)勻(yun)性增大，輪廓尚清晰。②子(zi)宮(gong)內膜線(xian)可(ke)無(wu)(wu)改(gai)變，或(huo)稍彎曲。③子(zi)宮(gong)切面回(hui)聲不均(jun)勻(yun)，有(you)時可(ke)見有(you)大小不等的(de)(de)無(wu)(wu)回(hui)聲區。

2、MRI 常用T2重影像(xiang)(xiang)診斷子(zi)(zi)宮(gong)腺肌(ji)(ji)病(bing)，圖像(xiang)(xiang)表現(xian)為在正常的(de)(de)(de)子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)膜強(qiang)回(hui)聲外，環繞一(yi)低強(qiang)帶(dai)信號(hao)，>5mm厚度的(de)(de)(de)不(bu)均勻(yun)的(de)(de)(de)回(hui)聲帶(dai)為子(zi)(zi)宮(gong)腺肌(ji)(ji)病(bing)的(de)(de)(de)典(dian)型影像(xiang)(xiang)，月(yue)經前后對比檢查，圖像(xiang)(xiang)發生變化，對診斷有重要意義。病(bing)灶內(nei)有出血(xue)時可(ke)見大(da)(da)小不(bu)等的(de)(de)(de)強(qiang)回(hui)聲信號(hao)。MRI可(ke)以區別子(zi)(zi)宮(gong)肌(ji)(ji)瘤和子(zi)(zi)宮(gong)腺肌(ji)(ji)病(bing)，并可(ke)診斷兩者同(tong)時并存(cun)，對決(jue)定處(chu)理方法有較(jiao)大(da)(da)幫助，這也是MRI的(de)(de)(de)主要價(jia)值。

3、子(zi)宮輸(shu)卵管造影 由于子(zi)宮腺肌病很少引起(qi)宮腔變形，故子(zi)宮輸(shu)卵管造影的診斷意義不(bu)大。如(ru)病變涉及到子(zi)宮內膜的表面，可見充盈缺損(sun)。

4、肌層針刺(ci)活檢(jian) 在(zai)(zai)宮腔(qiang)鏡下用(yong)穿刺(ci)針取肌層活檢(jian)對診(zhen)斷腺肌病(bing)特異性較高(gao)，但敏感性低。大多數學者認為肌層針刺(ci)活檢(jian)在(zai)(zai)診(zhen)斷中無(wu)重要價值，除(chu)非為重度腺肌病(bing)，可以在(zai)(zai)陰(yin)道超聲或MRI的指導下進行，而對盆腔(qiang)痛病(bing)人無(wu)一個(ge)常規(gui)活檢(jian)的地方。

五、子宮腺肌病影響生育嗎

子宮腺肌(ji)癥會導致30%-50%的患者不孕，原(yuan)因是：

1、子宮腺肌癥(zheng)會阻礙精子通過(guo)以及胎兒(er)發(fa)育。

2、子(zi)(zi)宮腺肌癥使(shi)子(zi)(zi)宮角(jiao)附近發生病變，就會壓迫輸卵(luan)管(guan)開口處，造成阻塞。

3、如果壓迫子宮(gong)頸部(bu)，就會改變子宮(gong)頸口的朝向，阻(zu)礙子宮(gong)頸管(guan)，使(shi)之(zhi)遠(yuan)離后(hou)穹窿(long)部(bu)的精(jing)液池，不利于精(jing)子進入(ru)子宮(gong)頸口。

4、子宮(gong)腺肌癥還(huan)會影響子宮(gong)收縮的幅度、持續時間和頻率(lv)，干擾受(shou)精卵著床，引發著床后流產(chan)。

當(dang)然，并非所有的(de)子宮(gong)腺肌癥(zheng)都會(hui)影響懷孕，要(yao)看癥(zheng)狀的(de)生長部位(wei)、大小以(yi)(yi)及(ji)數目，若癥(zheng)狀會(hui)引起不(bu)孕，就應及(ji)時治療，由這種疾病所引起的(de)不(bu)孕在癥(zheng)狀消失后(hou)則依(yi)然可以(yi)(yi)受孕，故而治療是關(guan)鍵(jian)。

六、子宮腺肌病治療護理方法

1、藥物治療

GnRHa對垂體(ti)-卵(luan)巢的(de)抑制作用(yong)，可(ke)使子(zi)(zi)宮縮小和(he)癥狀(zhuang)緩解，在(zai)停藥后癥狀(zhuang)恢(hui)復，子(zi)(zi)宮重新(xin)增大，表明這種(zhong)治療需較長(chang)時間(jian)，但繼(ji)此而來的(de)骨丟失值得注意，理(li)想的(de)用(yong)藥方法是合并應用(yong)甾體(ti)激(ji)素(su)的(de)替代療法，用(yong)量應既可(ke)預(yu)防骨丟失又不(bu)致刺(ci)激(ji)疾病(bing)的(de)生長(chang)。GnRHa可(ke)用(yong)于年輕有生育要求的(de)患(huan)者(zhe)和(he)有子(zi)(zi)宮切除禁忌證者(zhe)。

藥物的療效(xiao)因(yin)個體而不同，劑(ji)量(liang)可有增減，一(yi)般而言(yan)，美(mei)國多用布舍(she)瑞林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴鼻(bi)，但也有報告認為噴鼻(bi)可因(yin)鼻(bi)腔充血，吸收常不穩定。療程(cheng)不超過6個月為宜。當出現嚴(yan)重低雌激素狀(zhuang)況時(shi)，療程(cheng)相應縮(suo)(suo)短。治療效(xiao)果(guo)與達(da)那唑(danazol)相近。癥(zheng)狀(zhuang)完全緩解率>50%，部分(fen)緩解率>90%，病灶縮(suo)(suo)小及腹腔鏡評分(fen)減少約50%。

不(bu)(bu)(bu)良反(fan)(fan)應(ying)(ying)(ying)：主(zhu)要為(wei)垂體-卵(luan)巢軸功能低(di)(di)下，雌(ci)(ci)激(ji)素(su)水(shui)平降低(di)(di)所(suo)引起的(de)類似絕經(jing)期綜合(he)(he)征的(de)表(biao)現(xian)。如潮(chao)熱，多(duo)汗，血(xue)管舒縮(suo)不(bu)(bu)(bu)穩定，乳房縮(suo)小(xiao)，陰(yin)道干燥(zao)等為(wei)常見的(de)反(fan)(fan)應(ying)(ying)(ying)，占90%左右，一(yi)般(ban)不(bu)(bu)(bu)影響(xiang)繼續用(yong)(yong)藥(yao)。嚴重雌(ci)(ci)激(ji)素(su)減(jian)少(E2<20pg/ml)，可(ke)(ke)增加(jia)(jia)骨中鈣的(de)吸(xi)收，而發生骨質疏松癥(zheng)，其嚴重程(cheng)(cheng)度因人而異，多(duo)于(yu)停藥(yao)后恢復。原有偏頭痛和抑郁者(zhe)，不(bu)(bu)(bu)宜應(ying)(ying)(ying)用(yong)(yong)，以(yi)免(mian)加(jia)(jia)重原有癥(zheng)狀(zhuang)。近來大量報道提(ti)出反(fan)(fan)加(jia)(jia)(add back)方法(fa)來解決低(di)(di)雌(ci)(ci)反(fan)(fan)應(ying)(ying)(ying)，推薦反(fan)(fan)加(jia)(jia)方案。不(bu)(bu)(bu)少報道提(ti)出開始用(yong)(yong)藥(yao)的(de)同(tong)時(shi)每(mei)天服(fu)用(yong)(yong)結(jie)合(he)(he)雌(ci)(ci)激(ji)素(su)(倍美力)0.3～0.625mg+甲羥孕酮(安宮黃體酮)2.5mg，或(huo)替(ti)勃龍(long)(利維(wei)愛)1.25mg/d，可(ke)(ke)免(mian)除低(di)(di)雌(ci)(ci)反(fan)(fan)應(ying)(ying)(ying)，延長療(liao)程(cheng)(cheng)，增加(jia)(jia)患者(zhe)用(yong)(yong)藥(yao)的(de)順應(ying)(ying)(ying)性，而且不(bu)(bu)(bu)使病灶發展也不(bu)(bu)(bu)降低(di)(di)療(liao)效(xiao)。Howell等隨機病例對(dui)照(zhao)研究GnRHa合(he)(he)并激(ji)素(su)替(ti)代(dai)療(liao)法(fa)減(jian)少低(di)(di)雌(ci)(ci)激(ji)素(su)癥(zheng)狀(zhuang)，結(jie)果發現(xian)單用(yong)(yong)GnRHa和加(jia)(jia)用(yong)(yong)激(ji)素(su)替(ti)代(dai)治療(liao)，兩組(zu)潮(chao)熱多(duo)汗發生率分(fen)別為(wei)10O%和40%(P<0.05)，性欲減(jian)退分(fen)別為(wei)47.8%和17.4%(P<0.01)，陰(yin)道干燥(zao)及頭痛反(fan)(fan)加(jia)(jia)組(zu)顯(xian)著減(jian)少，骨質丟失分(fen)別為(wei)3.9%和1%5%(P<0.05)，由于(yu)療(liao)程(cheng)(cheng)一(yi)般(ban)不(bu)(bu)(bu)超過6個月，低(di)(di)雌(ci)(ci)反(fan)(fan)應(ying)(ying)(ying)為(wei)可(ke)(ke)逆的(de)。

用法(fa)：長效制劑(ji)于月經來潮(chao)的第1～5天開始用藥(yao)，每個用藥(yao)期(qi)宜定(ding)期(qi)檢測E2水平來指(zhi)導用藥(yao)劑(ji)量，至于E2需到何(he)種水平才能表(biao)明(ming)用藥(yao)的最佳(jia)劑(ji)量，以及臨床(chuang)療(liao)效是否與(yu)雌(ci)激(ji)素低下的嚴重程度一(yi)致等問題，目前尚不甚清楚。Barbieri報道不同(tong)組織的雌(ci)激(ji)素閾值不一(yi)，根據子宮內膜對達那(nei)唑(danazol)的反(fan)應，一(yi)般在治(zhi)療(liao)期(qi)間E2濃(nong)度以>20pg/ml至<60pg/mg之間為(wei)宜。

達(da)(da)那唑(zuo)(zuo)：達(da)(da)那唑(zuo)(zuo)治療(liao)有明顯療(liao)效(xiao)，用達(da)(da)那唑(zuo)(zuo)制成的栓劑含175mg放于子宮(gong)內，可使子宮(gong)縮小而(er)不干擾排卵。其作用機制可能(neng)(neng)與(yu)達(da)(da)那唑(zuo)(zuo)抑(yi)制雌激(ji)素分(fen)泌、直(zhi)接作用于內膜(mo)細胞以及其免(mian)疫抑(yi)制功能(neng)(neng)。

用(yong)法(fa)：月(yue)(yue)經第1天(tian)，達那唑(danazol)200mg，2次/d，如無(wu)反應可增加劑量(liang)，最佳劑量(liang)為600mg/d，持續6～9個月(yue)(yue)。在(zai)閉經開(kai)始后(hou)，用(yong)藥(yao)期(qi)(qi)間血(xue)清(qing)E2水平維持在(zai)20～50pg/ml。療(liao)(liao)程(cheng)長短取決于個體(ti)的(de)反應和(he)疾病(bing)的(de)分期(qi)(qi)，對(dui)僅有腹膜種植而無(wu)卵巢(chao)內(nei)膜異(yi)位瘤(liu)者，一般3～4個月(yue)(yue)的(de)閉經已(yi)足夠使(shi)病(bing)灶(zao)完(wan)全退(tui)化。<3cm的(de)內(nei)膜瘤(liu)，療(liao)(liao)程(cheng)可延長至6個月(yue)(yue)，>3cm時，常需6～9個月(yue)(yue)的(de)療(liao)(liao)程(cheng)，但通常病(bing)變不能(neng)徹底消失，可用(yong)外科手(shou)術清(qing)除之。

效(xiao)果(guo)：治療(liao)效(xiao)果(guo)決定于用(yong)藥(yao)的(de)劑量和(he)以(yi)血清E2水平反應的(de)卵(luan)巢抑制(zhi)程度。隨著用(yong)藥(yao)后閉經的(de)開始癥狀即(ji)出現好轉，療(liao)程結束后約(yue)90%，癥狀完全消失，腹腔鏡下(xia)治愈率為70%～90%。妊娠率在800mg/d時(shi)為50%～83%。停藥(yao)1年的(de)復發率為23%，以(yi)后每年的(de)復發率為5%～9%。

孕婦(fu)，痤瘡(chuang)，肥胖，肝(gan)功能不正常，動脈硬(ying)化或其他脂肪代謝異常者不宜應用。

2、手術治療

手術治療為治療子宮腺肌病最(zui)常用、最(zui)可(ke)(ke)靠(kao)、最(zui)有效的方(fang)法(fa)。對于無生育要(yao)求，癥(zheng)狀嚴重或(huo)長期慢性盆腔疼(teng)痛，經藥物(wu)治療(liao)無效者，可(ke)(ke)行(xing)子宮切除(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)，以(yi)(yi)解除(chu)(chu)病人痛苦。如(ru)果患者年(nian)(nian)齡(ling)50歲以(yi)(yi)下者，手(shou)術(shu)(shu)(shu)時可(ke)(ke)保留一側(ce)或(huo)雙(shuang)側(ce)附件(jian)，若年(nian)(nian)齡(ling)在50歲以(yi)(yi)上者，則行(xing)全(quan)宮及雙(shuang)側(ce)附件(jian)切除(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)。若患者年(nian)(nian)輕，要(yao)求生育者，也(ye)可(ke)(ke)酌情(qing)行(xing)局部病灶切除(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)，但術(shu)(shu)(shu)后可(ke)(ke)復(fu)發。