一、子宮腺肌病發病原因

1、人流(liu)、分泌或(huo)者其他的子(zi)宮(gong)手(shou)術(shu)，很(hen)多操作于(yu)子(zi)宮(gong)的手(shou)術(shu)都很(hen)容易造成子(zi)宮(gong)內(nei)膜異位，或(huo)者子(zi)宮(gong)內(nei)膜在子(zi)宮(gong)肌肉里生長發育(yu)，刺激四周的肌細胞增生，從而引起子(zi)宮(gong)腺(xian)肌癥。

2、孕激(ji)素異常，懷孕后的女性患有子(zi)宮腺肌癥的比例未比產婦(fu)的要高(gao)，因此證明該病也比較容(rong)易造(zao)成子(zi)宮內(nei)膜異位(wei)癥，與孕激(ji)素也有關系。

3、年齡(ling)，通常情況下，子宮腺肌癥主(zhu)要(yao)發生(sheng)在(zai)40-50歲之(zhi)間的(de)婦女(nv)，而且這(zhe)個年紀又剛好(hao)是(shi)女(nv)性絕經期間，這(zhe)時候(hou)卵巢(chao)排卵稀少，直(zhi)至停止，卵巢(chao)功(gong)能開(kai)始呈現退化或者(zhe)萎縮老化的(de)現象(xiang)，體內雌激素(su)水平升高，子宮內膜生長(chang)(chang)過渡，向子宮肌層擴(kuo)散生長(chang)(chang)誘發(fa)子宮腺肌病。

4、生殖(zhi)道(dao)(dao)阻塞，有些女性(xing)先(xian)天(tian)性(xing)或者后天(tian)性(xing)患有引(yin)起生殖(zhi)道(dao)(dao)阻塞的疾病，而導(dao)致(zhi)體(ti)內經血不(bu)能正常流出體(ti)外，引(yin)起的子宮腺肌(ji)癥。

二、子宮腺肌病發病機制

子(zi)宮(gong)(gong)腺(xian)肌病(bing)(bing)致病(bing)(bing)機制不詳，廣為接(jie)(jie)(jie)受的理(li)論是子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜(mo)從基底層(ceng)直接(jie)(jie)(jie)向下生長進入子(zi)宮(gong)(gong)肌層(ceng)。病(bing)(bing)理(li)組織學已證(zheng)實腺(xian)肌病(bing)(bing)的內(nei)膜(mo)島與子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜(mo)之間有直接(jie)(jie)(jie)延續(xu)關系(xi)。不管異位(wei)內(nei)膜(mo)組織有多深，連續(xu)切片可證(zheng)實其與宮(gong)(gong)腔內(nei)膜(mo)的連接(jie)(jie)(jie)。

對于子(zi)宮腺(xian)肌病的發病理論很(hen)多(duo)，但其病理學(xue)發生機制還不很(hen)清楚(chu)，有待于進行深入研究。

三、子宮腺肌病癥狀

1、癥狀

痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經：30歲(sui)以上的(de)婦女，出現繼發(fa)(fa)性、漸進性加(jia)劇(ju)的(de)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經為(wei)本(ben)病的(de)主要癥狀。由于(yu)子(zi)宮肌層(ceng)的(de)子(zi)宮內(nei)膜(mo)異(yi)位灶(zao)(zao)(zao)(zao)隨著月(yue)經周(zhou)期(qi)的(de)變化也發(fa)(fa)生周(zhou)期(qi)性的(de)變化，使內(nei)膜(mo)異(yi)位灶(zao)(zao)(zao)(zao)發(fa)(fa)生周(zhou)期(qi)性充血(xue)、水腫、出血(xue)，這些(xie)出血(xue)被肌層(ceng)包裹，而(er)(er)(er)肌層(ceng)擴張受(shou)限，具(ju)有(you)很大的(de)張力，這種變化使子(zi)宮發(fa)(fa)生痙(jing)攣性收縮(suo)而(er)(er)(er)發(fa)(fa)生嚴重的(de)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經。Bird認為(wei)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經與內(nei)膜(mo)浸潤肌層(ceng)的(de)深度有(you)關(guan)，Ⅲ級者(zhe)(zhe)(zhe)83.3%有(you)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經，而(er)(er)(er)Ⅱ級者(zhe)(zhe)(zhe)僅4.3%有(you)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經。同時痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經也與肌層(ceng)內(nei)內(nei)膜(mo)異(yi)位灶(zao)(zao)(zao)(zao)出血(xue)的(de)程(cheng)度有(you)關(guan)，出血(xue)的(de)病灶(zao)(zao)(zao)(zao)往往有(you)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經，而(er)(er)(er)無出血(xue)者(zhe)(zhe)(zhe)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經一般較(jiao)輕。在本(ben)院統計的(de)病例(li)中(zhong)有(you)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經癥狀者(zhe)(zhe)(zhe)占(zhan)67.1%，其中(zhong)繼發(fa)(fa)性痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經者(zhe)(zhe)(zhe)占(zhan)86.5%。

月(yue)經(jing)(jing)失調：主要表現為月(yue)經(jing)(jing)量(liang)增多，經(jing)(jing)期延長，其(qi)發生原因多為：

由(you)于肌(ji)層(ceng)(ceng)內有(you)子宮內膜異(yi)位灶，不能使子宮肌(ji)層(ceng)(ceng)有(you)效的收縮而致(zhi)月經(jing)過多(duo)。

腺肌(ji)瘤(liu)患者(zhe)一般(ban)處(chu)于(yu)高(gao)雌激素狀態，常伴子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)增(zeng)(zeng)生過長，也(ye)可致月經過多或經期延長。文獻報道腺肌(ji)瘤(liu)合并子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)增(zeng)(zeng)生過長的發生率為(wei)25%左(zuo)右。

由于子(zi)宮(gong)增大，子(zi)宮(gong)腔面積也相(xiang)應增大，因此出血量(liang)增多。據Bird報道，肌層受浸(jin)潤(run)的范圍愈廣，經(jing)(jing)(jing)量(liang)增多的發生率愈高(gao)，輕度浸(jin)潤(run)者(zhe)經(jing)(jing)(jing)量(liang)增多占23.3%，而重度患者(zhe)則(ze)為(wei)82.3%。如果腺肌瘤合并肌瘤月經(jing)(jing)(jing)量(liang)增多則(ze)更(geng)為(wei)明顯。在本院統計的病例中(zhong)月經(jing)(jing)(jing)異常占73.4%。

2、體征

子宮增大、呈球形，質地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規則增大，結節不平。常與子宮肌瘤合并存在。月經期，由于病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質地變軟，壓痛較平時更為明顯；月經期后再次婦檢發現子宮有縮小(xiao)。這種周(zhou)期(qi)性(xing)出現的體征改變為診(zhen)斷本(ben)病的重(zhong)要依據之(zhi)一。若(ruo)合并盆腔子宮內膜異位癥時，子宮增大、后傾(qing)、固定、骶骨(gu)韌帶增粗(cu)，或(huo)子宮陷凹處有痛性(xing)結(jie)節等。

一(yi)般根(gen)據患者(zhe)處于生育年齡(ling)、為經產(chan)婦，出現繼發性漸進(jin)性加劇痛經的典(dian)型癥狀及子(zi)宮腺肌癥的特殊體征，該病的診(zhen)斷并(bing)不困難(nan)。對診(zhen)斷有困難(nan)者(zhe)還可通過(guo)B超，子(zi)宮輸卵管碘油造(zao)影，MRI，實驗(yan)室(shi)檢查，CA125值的測定等進(jin)一(yi)步(bu)確(que)定診(zhen)斷。但在診(zhen)斷的過(guo)程中應(ying)注意與(yu)某些疾病相鑒別。

四、子宮腺肌病檢查診斷

CA125檢測(ce)(ce)：CA125來源(yuan)于子宮內(nei)膜(mo)，體外實驗發現內(nei)膜(mo)細(xi)胞可以(yi)釋放(fang)CA125，且在子宮內(nei)膜(mo)的(de)(de)浸(jin)出液內(nei)有(you)高濃度的(de)(de)CA125，Kijima在子宮腺(xian)肌病的(de)(de)內(nei)膜(mo)腺(xian)體中測(ce)(ce)出CA125，且濃度高于正常(chang)的(de)(de)內(nei)膜(mo)腺(xian)上皮(pi)細(xi)胞。其診斷標準為35U/ml。Halila等以(yi)同樣的(de)(de)標準卻不能診斷子宮腺(xian)肌病。CA125在監測(ce)(ce)療效上有(you)一定的(de)(de)價值。

1、B超(chao)(chao)檢查 Buli等(deng)認為(wei)組織學變(bian)化與(yu)(yu)B超(chao)(chao)的聲(sheng)像圖無(wu)關，B超(chao)(chao)診(zhen)(zhen)斷(duan)的敏感性為(wei)63%，特異性為(wei)97%。有(you)報道用陰道B超(chao)(chao)診(zhen)(zhen)斷(duan)子(zi)(zi)宮(gong)腺肌(ji)病，結果(guo)73%與(yu)(yu)組織學診(zhen)(zhen)斷(duan)相(xiang)符，其敏感性為(wei)95%，特異性為(wei)74%，腹部B超(chao)(chao)與(yu)(yu)陰道B超(chao)(chao)的準確性相(xiang)近。B超(chao)(chao)的圖像特點(dian)為(wei)：①子(zi)(zi)宮(gong)呈均(jun)勻性增大，輪廓尚清晰(xi)。②子(zi)(zi)宮(gong)內膜線可無(wu)改變(bian)，或(huo)稍彎曲(qu)。③子(zi)(zi)宮(gong)切面(mian)回聲(sheng)不均(jun)勻，有(you)時可見有(you)大小不等(deng)的無(wu)回聲(sheng)區。

2、MRI 常(chang)用(yong)T2重(zhong)影像診斷(duan)子(zi)宮腺肌病，圖(tu)像表現(xian)為在正(zheng)常(chang)的(de)(de)子(zi)宮內(nei)(nei)膜強回聲外，環繞一低強帶信號，>5mm厚度(du)的(de)(de)不均勻(yun)的(de)(de)回聲帶為子(zi)宮腺肌病的(de)(de)典型影像，月經前后對比檢(jian)查，圖(tu)像發生變化，對診斷(duan)有重(zhong)要(yao)意義。病灶內(nei)(nei)有出(chu)血(xue)時可見大小不等的(de)(de)強回聲信號。MRI可以區別子(zi)宮肌瘤和子(zi)宮腺肌病，并可診斷(duan)兩者同(tong)時并存，對決定處理(li)方法有較大幫助，這也是MRI的(de)(de)主(zhu)要(yao)價(jia)值。

3、子(zi)宮輸卵管造(zao)影(ying) 由于子(zi)宮腺(xian)肌(ji)病(bing)很少引起(qi)宮腔變形，故子(zi)宮輸卵管造(zao)影(ying)的診(zhen)斷意義不大(da)。如病(bing)變涉及(ji)到子(zi)宮內膜的表(biao)面，可見(jian)充(chong)盈缺損。

4、肌層(ceng)針(zhen)刺(ci)活檢 在宮腔鏡下用穿刺(ci)針(zhen)取(qu)肌層(ceng)活檢對(dui)診(zhen)斷腺肌病特異性較高，但敏感性低(di)。大多數學者認為肌層(ceng)針(zhen)刺(ci)活檢在診(zhen)斷中無重要價值，除非為重度(du)腺肌病，可以在陰道超聲或(huo)MRI的指導下進(jin)行，而對(dui)盆(pen)腔痛病人無一個(ge)常規活檢的地(di)方。

五、子宮腺肌病影響生育嗎

子宮腺(xian)肌癥會(hui)導(dao)致30%-50%的患者不孕，原因是：

1、子(zi)宮(gong)腺肌癥(zheng)會阻礙精子(zi)通過以及胎兒發育。

2、子宮(gong)腺(xian)肌癥使子宮(gong)角(jiao)附近發生(sheng)病變，就會壓迫輸(shu)卵管開口處(chu)，造成(cheng)阻塞。

3、如果壓迫子宮(gong)頸部(bu)，就會改(gai)變(bian)子宮(gong)頸口的朝向，阻礙子宮(gong)頸管，使之遠(yuan)離后穹窿(long)部(bu)的精液(ye)池，不利于精子進(jin)入子宮(gong)頸口。

4、子宮(gong)腺肌癥還會影響子宮(gong)收縮的(de)幅度(du)、持續(xu)時間和頻率，干擾受精卵著床(chuang)，引發著床(chuang)后流產。

當(dang)然(ran)，并非所有的子宮腺肌癥都會影響懷孕(yun)，要看癥狀(zhuang)的生長部(bu)位、大小以及數(shu)目，若癥狀(zhuang)會引起(qi)不孕(yun)，就應及時治療，由(you)這種疾(ji)病所引起(qi)的不孕(yun)在癥狀(zhuang)消失后(hou)則依然(ran)可以受(shou)孕(yun)，故而治療是關鍵。

六、子宮腺肌病治療護理方法

1、藥物治療

GnRHa對(dui)垂體-卵巢的(de)抑制作用(yong)(yong)(yong)，可使子宮縮(suo)小(xiao)和(he)癥狀緩解(jie)，在停藥(yao)后癥狀恢復，子宮重新增大，表明這種治療(liao)需較長時間，但繼此而(er)來的(de)骨丟失值得注意，理想的(de)用(yong)(yong)(yong)藥(yao)方法是合并應用(yong)(yong)(yong)甾體激素(su)的(de)替代療(liao)法，用(yong)(yong)(yong)量(liang)應既可預防骨丟失又不致刺激疾病的(de)生長。GnRHa可用(yong)(yong)(yong)于年輕有生育要求的(de)患者和(he)有子宮切除禁(jin)忌證者。

藥物(wu)的療(liao)(liao)效因個體而(er)不(bu)同，劑量(liang)可有增減(jian)，一般而(er)言(yan)，美國多(duo)用布舍瑞林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴(pen)鼻，但也有報告認為(wei)噴(pen)鼻可因鼻腔充血，吸收常(chang)不(bu)穩定。療(liao)(liao)程不(bu)超過6個月為(wei)宜。當出(chu)現嚴重低雌激素狀(zhuang)(zhuang)況(kuang)時，療(liao)(liao)程相應(ying)縮短。治療(liao)(liao)效果與達(da)那(nei)唑(danazol)相近。癥狀(zhuang)(zhuang)完全緩(huan)解率(lv)>50%，部分緩(huan)解率(lv)>90%，病灶縮小及腹腔鏡(jing)評分減(jian)少(shao)約(yue)50%。

不(bu)良反(fan)應：主要為(wei)垂體-卵巢軸功能低(di)(di)下，雌(ci)(ci)激素(su)水平降低(di)(di)所引起的(de)類(lei)似絕經期綜合(he)征的(de)表現。如潮熱，多(duo)汗(han)，血管舒縮(suo)不(bu)穩定，乳房縮(suo)小，陰道(dao)干(gan)燥等為(wei)常見的(de)反(fan)應，占90%左右，一(yi)般不(bu)影響繼續用(yong)(yong)藥。嚴重雌(ci)(ci)激素(su)減少(shao)(E2<20pg/ml)，可增(zeng)加骨中鈣的(de)吸收，而(er)(er)發(fa)(fa)生骨質(zhi)疏松癥，其嚴重程度因人而(er)(er)異，多(duo)于(yu)停(ting)藥后恢復(fu)。原有偏頭痛和(he)抑郁(yu)者，不(bu)宜應用(yong)(yong)，以免加重原有癥狀。近來大量(liang)報道(dao)提出反(fan)加(add back)方(fang)法來解決低(di)(di)雌(ci)(ci)反(fan)應，推薦反(fan)加方(fang)案。不(bu)少(shao)報道(dao)提出開始用(yong)(yong)藥的(de)同(tong)時每天服用(yong)(yong)結合(he)雌(ci)(ci)激素(su)(倍美(mei)力)0.3～0.625mg+甲羥孕酮(安宮黃體酮)2.5mg，或(huo)替勃龍(利(li)維愛(ai))1.25mg/d，可免除低(di)(di)雌(ci)(ci)反(fan)應，延長療程，增(zeng)加患者用(yong)(yong)藥的(de)順應性，而(er)(er)且不(bu)使病灶發(fa)(fa)展也不(bu)降低(di)(di)療效。Howell等隨機病例(li)對照(zhao)研究GnRHa合(he)并激素(su)替代(dai)(dai)療法減少(shao)低(di)(di)雌(ci)(ci)激素(su)癥狀，結果發(fa)(fa)現單用(yong)(yong)GnRHa和(he)加用(yong)(yong)激素(su)替代(dai)(dai)治療，兩組潮熱多(duo)汗(han)發(fa)(fa)生率分別(bie)為(wei)10O%和(he)40%(P<0.05)，性欲減退分別(bie)為(wei)47.8%和(he)17.4%(P<0.01)，陰道(dao)干(gan)燥及(ji)頭痛反(fan)加組顯著減少(shao)，骨質(zhi)丟失分別(bie)為(wei)3.9%和(he)1%5%(P<0.05)，由(you)于(yu)療程一(yi)般不(bu)超(chao)過6個(ge)月，低(di)(di)雌(ci)(ci)反(fan)應為(wei)可逆(ni)的(de)。

用法(fa)：長效制劑(ji)于(yu)月經來潮的(de)第1～5天開(kai)始用藥(yao)(yao)，每個用藥(yao)(yao)期宜(yi)定期檢測E2水(shui)平來指導(dao)用藥(yao)(yao)劑(ji)量，至于(yu)E2需到何種水(shui)平才(cai)能(neng)表明用藥(yao)(yao)的(de)最佳(jia)劑(ji)量，以(yi)及(ji)臨床療(liao)效是否與雌激素(su)低下的(de)嚴重程度(du)一致等問題，目前(qian)尚不(bu)甚清楚。Barbieri報道(dao)不(bu)同(tong)組織的(de)雌激素(su)閾值不(bu)一，根(gen)據子(zi)宮內膜對達(da)那唑(danazol)的(de)反應，一般在治療(liao)期間E2濃度(du)以(yi)>20pg/ml至<60pg/mg之間為宜(yi)。

達(da)那(nei)唑：達(da)那(nei)唑治療有(you)明顯療效(xiao)，用達(da)那(nei)唑制(zhi)成(cheng)的栓(shuan)劑含175mg放于(yu)子(zi)宮內，可(ke)使子(zi)宮縮小而不干擾排(pai)卵(luan)。其作(zuo)用機制(zhi)可(ke)能與達(da)那(nei)唑抑制(zhi)雌激素分泌、直接作(zuo)用于(yu)內膜細胞(bao)以及其免疫抑制(zhi)功(gong)能。

用法：月(yue)經第(di)1天，達那唑(zuo)(danazol)200mg，2次/d，如無反應可(ke)增加劑(ji)量，最佳劑(ji)量為600mg/d，持續6～9個月(yue)。在閉經開始后(hou)，用藥期間血清E2水平維(wei)持在20～50pg/ml。療程(cheng)長短取決于個體的反應和疾病(bing)的分期，對僅有腹膜種植(zhi)而無卵巢內膜異位瘤者，一般(ban)3～4個月(yue)的閉經已(yi)足夠使病(bing)灶完全退(tui)化。<3cm的內膜瘤，療程(cheng)可(ke)延長至6個月(yue)，>3cm時(shi)，常(chang)需6～9個月(yue)的療程(cheng)，但(dan)通(tong)常(chang)病(bing)變不能(neng)徹底消失，可(ke)用外科手術清除之。

效果(guo)：治(zhi)療(liao)效果(guo)決(jue)定于用藥(yao)(yao)的(de)劑量(liang)和(he)以血(xue)清(qing)E2水平反應(ying)的(de)卵(luan)巢抑制程度。隨著用藥(yao)(yao)后閉經的(de)開始(shi)癥狀即出現(xian)好(hao)轉，療(liao)程結束(shu)后約90%，癥狀完全消失，腹腔鏡下治(zhi)愈率(lv)(lv)為70%～90%。妊娠率(lv)(lv)在800mg/d時(shi)為50%～83%。停藥(yao)(yao)1年的(de)復(fu)發(fa)率(lv)(lv)為23%，以后每(mei)年的(de)復(fu)發(fa)率(lv)(lv)為5%～9%。

孕婦，痤瘡(chuang)，肥胖，肝功能不正常，動(dong)脈硬化或其他(ta)脂肪代(dai)謝異常者不宜應用(yong)。

2、手術治療

手術治療為治療子宮腺肌病最(zui)常(chang)用、最(zui)可(ke)靠、最(zui)有(you)效(xiao)的方法。對(dui)于無(wu)生育(yu)要求，癥狀嚴重或長期慢性(xing)盆腔(qiang)疼痛，經藥物治療無(wu)效(xiao)者(zhe)(zhe)，可(ke)行子宮切(qie)(qie)除(chu)術(shu)，以解除(chu)病人痛苦(ku)。如(ru)果患者(zhe)(zhe)年(nian)齡50歲以下者(zhe)(zhe)，手術(shu)時可(ke)保留一側或雙側附件，若(ruo)年(nian)齡在50歲以上者(zhe)(zhe)，則行全宮及雙側附件切(qie)(qie)除(chu)術(shu)。若(ruo)患者(zhe)(zhe)年(nian)輕，要求生育(yu)者(zhe)(zhe)，也可(ke)酌情行局部病灶切(qie)(qie)除(chu)術(shu)，但術(shu)后可(ke)復(fu)發。