一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷(shang)，8%～10%為高處墜落(luo)傷(shang)，3%～6%為嚴(yan)重擠壓傷(shang)。

二、骨盆骨折分類

低能創傷所造成的(de)骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)(zhe)多為(wei)穩定性骨(gu)折(zhe)(zhe)，多發(fa)生于老年(nian)(nian)人(ren)跌倒(dao)及低速車(che)禍，或未成年(nian)(nian)人(ren)及運動員髂前(qian)上棘或坐骨(gu)結節撕脫骨(gu)折(zhe)(zhe)，前(qian)者因(yin)縫匠肌(ji)，后(hou)者因(yin)腘繩肌(ji)猛力收縮所致，而高(gao)能外力所造成的(de)骨(gu)折(zhe)(zhe)多為(wei)不穩定骨(gu)折(zhe)(zhe)。目(mu)前(qian)國際(ji)上常用的(de)骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)(zhe)分類為(wei)：

1.Young&Burgess分類(lei)

（1）分離(li)(li)型（APC）由前后擠壓傷所(suo)致，常見恥(chi)骨聯(lian)合分離(li)(li)，嚴(yan)重(zhong)時造(zao)成骶髂前后韌(ren)帶損傷占骨盆骨折(zhe)(zhe)的21%；根據骨折(zhe)(zhe)嚴(yan)重(zhong)程度不同又分為I、II、III三個亞型

（2）壓縮(suo)型（LC）由側方(fang)擠壓傷所致(zhi)，常造(zao)成骶骨(gu)(gu)骨(gu)(gu)折(zhe)（側后方(fang)擠壓）及半側骨(gu)(gu)盆(pen)內旋（側前(qian)方(fang)擠壓），占骨(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)的49%；也根(gen)據(ju)骨(gu)(gu)折(zhe)嚴重程度不(bu)同(tong)又分為I、II、III三(san)個亞型

（3）垂(chui)直型(xing)（VS）剪切(qie)外力損傷，由垂(chui)直或(huo)斜行(xing)外力所致，常導(dao)致垂(chui)直或(huo)旋轉方向不穩定占(zhan)骨盆骨折的6%；

（4）混合外力（CM）側(ce)方擠(ji)壓(ya)傷(shang)及剪切外力損傷(shang)，導致骨(gu)(gu)盆前(qian)環及前(qian)后韌帶的(de)損傷(shang)占骨(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)折的(de)14%。

該(gai)分類的(de)(de)優點(dian)是有(you)助(zhu)于損傷(shang)(shang)程度的(de)(de)判斷及(ji)對合并(bing)損傷(shang)(shang)的(de)(de)估計(ji)可以指導搶救判斷預后，根(gen)據(ju)文獻統計(ji)，分離型(xing)骨折合并(bing)損傷(shang)(shang)最嚴重，死(si)亡率也最高，壓縮型(xing)次之，垂直(zhi)型(xing)較低(di)；而在出血量上的(de)(de)排序依次是分離型(xing)、垂直(zhi)型(xing)、混合型(xing)、壓縮型(xing)。

2.Tile's/AO分類

（1）A型穩定，輕(qing)度(du)移位；

（2）B型縱向穩定，旋轉(zhuan)不(bu)穩定，后方及(ji)盆底結構(gou)完整；

B1前(qian)(qian)后擠壓(ya)傷，外旋，恥骨(gu)聯合>2.5cm—骶髂前(qian)(qian)韌帶(dai)+骶棘韌帶(dai)損傷；

B2.側方擠壓傷，內旋；

B2.1側(ce)(ce)方擠壓傷(shang)，同側(ce)(ce)型；

B2.2側方(fang)擠壓(ya)傷，對(dui)側型；

B3雙側(ce)B型損傷；

（3）C型旋轉及(ji)縱向(xiang)均不穩定（縱向(xiang)剪力(li)傷(shang)）；

C1.單側骨盆；

C1.1髂骨骨折；

C1.2骶髂關節脫(tuo)位(wei)；

C1.3骶骨骨折(zhe)；

C2.雙側骨盆；

C3.合并髖臼骨折。

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三、臨床表現

1.患者有嚴重(zhong)外(wai)傷史，尤其是骨盆(pen)受擠壓的(de)外(wai)傷史。

2.疼痛(tong)廣泛(fan)，活動下(xia)肢(zhi)或坐位時加重。局部(bu)壓痛(tong)、淤血(xue)，下(xia)肢(zhi)旋轉、短縮畸形，可見尿道(dao)口出血(xue)，會陰(yin)部(bu)腫脹。

3.臍棘距可見增大(da)（分離型骨折）或減小(xiao)（壓縮(suo)型骨折）；髂(qia)后上棘可有(you)增高（壓縮(suo)型骨折）、降低(di)（分離型骨折）、上移(yi)（垂直(zhi)型骨折）

4.骨(gu)盆分離擠壓試(shi)驗、4字征、扭(niu)轉試(shi)驗為陽性，但禁(jin)用于檢查嚴重骨(gu)折患者。

并發癥

1.出血性休克

骨(gu)折斷端的出血(xue)及(ji)后方結構損傷造成(cheng)骶前靜(jing)脈(mo)叢破裂為(wei)休(xiu)克的主要原因(yin)，大血(xue)管破裂較(jiao)少，其他原因(yin)為(wei)開(kai)放傷口、血(xue)氣胸(xiong)、腹腔內(nei)出血(xue)、長骨(gu)骨(gu)折等(deng)。

2.腹膜后血腫

骨盆(pen)各骨主要為松質(zhi)骨，盆(pen)壁肌(ji)肉多，鄰近又(you)有(you)(you)(you)許多動脈叢和靜脈叢，血(xue)(xue)液(ye)供應(ying)豐富，盆(pen)腔與后膚膜的間隙又(you)系(xi)疏松結締組(zu)織構成(cheng)，有(you)(you)(you)巨大空(kong)隙可容納出(chu)血(xue)(xue)，因此骨折后可引起廣泛出(chu)血(xue)(xue)。巨大腹(fu)(fu)膜后血(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)可蔓(man)延(yan)到腎區、膈下或腸(chang)系(xi)膜。患者(zhe)常有(you)(you)(you)休克(ke)，并可有(you)(you)(you)腹(fu)(fu)痛、腹(fu)(fu)脹、腸(chang)鳴減弱(ruo)及腹(fu)(fu)肌(ji)緊張等(deng)腹(fu)(fu)膜刺(ci)激(ji)的癥狀。為了與腹(fu)(fu)腔內(nei)出(chu)血(xue)(xue)鑒別，可進行腹(fu)(fu)腔診斷性穿(chuan)刺(ci)，但穿(chuan)刺(ci)不宜過深，以免進入腹(fu)(fu)膜后血(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)內(nei)，誤認為是腹(fu)(fu)腔內(nei)出(chu)血(xue)(xue)。故必需(xu)嚴密細(xi)致(zhi)觀(guan)察，反復檢查。

3.尿道(dao)或(huo)膀胱損傷

對骨(gu)盆骨(gu)折的(de)患者應(ying)經常考(kao)慮下尿(niao)(niao)路損(sun)傷的(de)可能(neng)性，尿(niao)(niao)道損(sun)傷遠較(jiao)膀胱損(sun)傷為多見(jian)。患者可出現排尿(niao)(niao)困(kun)難(nan)、尿(niao)(niao)道口溢(yi)血現象。雙(shuang)側恥骨(gu)支骨(gu)折及恥骨(gu)聯合分離時，尿(niao)(niao)道膜部損(sun)傷的(de)發生(sheng)率較(jiao)高(gao)。

4.直腸損傷

除(chu)非骨盆骨折(zhe)(zhe)(zhe)伴有陰部(bu)開放性損(sun)傷時，直腸損(sun)傷并不(bu)是常見(jian)的合并癥(zheng)，直腸破裂(lie)如發生在(zai)腹膜反折(zhe)(zhe)(zhe)以上(shang)，可引起彌(mi)漫性腹膜炎；如發生在(zai)反折(zhe)(zhe)(zhe)以下(xia)，則可發生直腸周圍感染(ran)，常為(wei)厭氧菌(jun)感染(ran)。

5.神經損傷

多(duo)在骶骨骨折時發生，組成腰骶神(shen)經(jing)(jing)干(gan)的S1及S2最易受損傷(shang)，可(ke)出(chu)現臀肌(ji)、腘繩肌(ji)和小(xiao)腿腓腸肌(ji)群的肌(ji)力(li)減弱(ruo)，小(xiao)腿后(hou)方及足外側部(bu)分感覺喪失(shi)。骶神(shen)經(jing)(jing)損傷(shang)嚴重時可(ke)出(chu)現跟腱(jian)反射(she)消(xiao)失(shi)，但很少出(chu)現括(kuo)約肌(ji)功能障礙(ai)，預后(hou)與神(shen)經(jing)(jing)損傷(shang)程度(du)(du)有(you)關(guan)，輕度(du)(du)損傷(shang)預后(hou)好，一(yi)般一(yi)年內(nei)可(ke)望恢復(fu)。

四、檢查

對于(yu)大多數(shu)骨(gu)盆骨(gu)折來(lai)說，通過正(zheng)位X線(xian)片(pian)就可以(yi)判(pan)斷骨(gu)折的(de)損傷機制(zhi)，決定最初的(de)急救方案(an)，其他的(de)影像學檢(jian)查則有助于(yu)骨(gu)折分類及指導(dao)最終的(de)治療方式。

1.X線檢查

（1）骨盆正位片(pian)常規、必(bi)須的基本檢查(cha)，90%的骨盆骨折可經正位片(pian)檢查(cha)發(fa)現；

（2）骨(gu)盆入(ru)口位(wei)片拍攝時球管向(xiang)頭端傾斜40°，可以更好地(di)觀察骶(di)骨(gu)翼(yi)骨(gu)折(zhe)、骶(di)髂關(guan)節脫位(wei)、骨(gu)盆前(qian)后及旋(xuan)轉移位(wei)、恥骨(gu)支骨(gu)折(zhe)、恥骨(gu)聯合分離等

（3）骨盆出口位片拍攝時(shi)球管向尾端(duan)傾斜(xie)40°，可以觀察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位

2.CT檢查

CT是(shi)對于骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)最準(zhun)確(que)的(de)(de)(de)(de)檢(jian)查(cha)方(fang)(fang)法。一旦患者的(de)(de)(de)(de)病情平穩(wen)，應盡早行(xing)CT檢(jian)查(cha)。對于骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆后(hou)方(fang)(fang)的(de)(de)(de)(de)損傷(shang)尤(you)其是(shi)骶(di)骨(gu)(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)及(ji)骶(di)髂關(guan)節損傷(shang)，CT檢(jian)查(cha)更(geng)為準(zhun)確(que)，伴(ban)有髖臼骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)時也(ye)應行(xing)CT檢(jian)查(cha)，CT三維重建(jian)可以(yi)更(geng)真實的(de)(de)(de)(de)顯示骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆的(de)(de)(de)(de)解剖結構及(ji)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)之間的(de)(de)(de)(de)位置(zhi)關(guan)系，形成清晰(xi)逼真的(de)(de)(de)(de)三維立體(ti)圖像，對于判斷骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)類(lei)型和決定治療方(fang)(fang)案均有較高價值。CT還可以(yi)同時顯示腹膜后(hou)及(ji)腹腔內出血的(de)(de)(de)(de)情況。

3.血管造影

用(yong)于診斷和治療(liao)大血(xue)管(guan)出(chu)(chu)血(xue)，可(ke)以(yi)通(tong)過造影(ying)發現破裂的大血(xue)管(guan)并通(tong)過栓塞血(xue)管(guan)來(lai)控制出(chu)(chu)血(xue)。

五、治療方法

1、急救

主要是對(dui)休克及(ji)各種危(wei)及(ji)生(sheng)(sheng)命(ming)的(de)(de)合(he)并癥進行處理。骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)常合(he)并多發傷(shang)的(de)(de)占33%～72.7%，休克的(de)(de)發生(sheng)(sheng)率(lv)高達30%～60%。嚴重骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)的(de)(de)死亡率(lv)為25%～39%，都是由直接或間接骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)出(chu)血(xue)(xue)引起(qi)(qi)。因此骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)的(de)(de)早期(qi)處理一(yi)定(ding)(ding)要的(de)(de)遵循高級(ji)創傷(shang)生(sheng)(sheng)命(ming)支持的(de)(de)基本原則(ze)，首先(xian)搶(qiang)救(jiu)生(sheng)(sheng)命(ming)，穩定(ding)(ding)生(sheng)(sheng)命(ming)體征(zheng)后(hou)再對(dui)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)進行相(xiang)應的(de)(de)檢查及(ji)處理。一(yi)旦確(que)定(ding)(ding)休克骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)出(chu)血(xue)(xue)所導致，就應根據骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)的(de)(de)搶(qiang)救(jiu)流(liu)程(cheng)來進行救(jiu)治。早期(qi)外(wai)固(gu)定(ding)(ding)對(dui)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)引起(qi)(qi)的(de)(de)失(shi)血(xue)(xue)性休克的(de)(de)搶(qiang)救(jiu)十分(fen)有(you)意義，有(you)效(xiao)的(de)(de)外(wai)固(gu)定(ding)(ding)方式有(you)外(wai)固(gu)定(ding)(ding)架-固(gu)定(ding)(ding)前環，C形鉗（C-clamp）-固(gu)定(ding)(ding)后(hou)環，如果缺乏(fa)固(gu)定(ding)(ding)器械，簡(jian)單地用床單、胸腹帶等包(bao)裹及(ji)固(gu)定(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)也能(neng)起(qi)(qi)到一(yi)定(ding)(ding)的(de)(de)穩定(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)(pen)及(ji)止血(xue)(xue)的(de)(de)作用，如仍不能(neng)維持血(xue)(xue)壓，則(ze)應采用開(kai)腹填(tian)塞(sai)壓迫止血(xue)(xue)或血(xue)(xue)管造(zao)影動脈栓塞(sai)。

2、手術治療

（1）手術時(shi)機(ji)最好在(zai)傷(shang)后7天以內(nei)進(jin)行，最晚不超過(guo)14天，否則復位(wei)難度將大大增加，畸形愈合(he)及不愈合(he)的發(fa)生(sheng)率也明顯增高(gao)

（2）根據骨(gu)折(zhe)(zhe)分類(lei)選(xuan)擇治療(liao)(liao)方式AO分類(lei)中的A型骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)(zhe)屬于穩定性骨(gu)折(zhe)(zhe)，一般予以(yi)保(bao)守治療(liao)(liao)，臥床休息4～6周，早(zao)期下地行走(zou)鍛(duan)煉；B型骨(gu)折(zhe)(zhe)為(wei)前環(huan)損(sun)傷，僅(jin)須行前方固(gu)定；C型骨(gu)折(zhe)(zhe)為(wei)后環(huan)或前后聯(lian)合損(sun)傷，需要行骨(gu)盆環(huan)前后聯(lian)合固(gu)定。

（3）手術指征①閉合復(fu)位失敗；②外固(gu)定術后(hou)殘存移位；③恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)聯(lian)合分離大(da)于2.5cm或恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)聯(lian)合交鎖；④垂(chui)直不(bu)穩定骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)；⑤合并髖臼骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)；⑥骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆嚴重旋轉畸形導致下肢旋轉功能障礙(ai)；⑦骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆后(hou)環結構損傷(shang)(shang)移位>1cm，或恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)移位合并骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆后(hou)方不(bu)穩，患肢短縮>1.5cm；⑧無會陰污染的開放性后(hou)方損傷(shang)(shang)。⑨恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)支骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)合并股神經、血管損傷(shang)(shang)，⑩開放骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)。