一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴重擠壓傷。

二、骨盆骨折分類

低能創傷(shang)所(suo)造(zao)成(cheng)的骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)多為(wei)(wei)穩定(ding)性骨(gu)(gu)折(zhe)，多發生于老年人跌倒及低速車禍，或未(wei)成(cheng)年人及運動(dong)員髂前(qian)上(shang)棘或坐骨(gu)(gu)結節(jie)撕脫骨(gu)(gu)折(zhe)，前(qian)者因縫匠肌，后(hou)者因腘繩肌猛(meng)力(li)收縮所(suo)致，而高能外(wai)力(li)所(suo)造(zao)成(cheng)的骨(gu)(gu)折(zhe)多為(wei)(wei)不穩定(ding)骨(gu)(gu)折(zhe)。目前(qian)國際上(shang)常用(yong)的骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)分(fen)類為(wei)(wei)：

1.Young&Burgess分類

（1）分(fen)離(li)型（APC）由前后(hou)(hou)擠壓傷所致，常(chang)見恥骨(gu)聯(lian)合分(fen)離(li)，嚴重時造成骶(di)髂前后(hou)(hou)韌帶(dai)損傷占(zhan)骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)(zhe)的21%；根(gen)據骨(gu)折(zhe)(zhe)嚴重程度(du)不同又(you)分(fen)為I、II、III三個(ge)亞型

（2）壓縮型(xing)（LC）由側方(fang)擠壓傷所(suo)致(zhi)，常(chang)造成骶(di)骨(gu)(gu)骨(gu)(gu)折(zhe)（側后(hou)方(fang)擠壓）及半側骨(gu)(gu)盆(pen)內旋（側前方(fang)擠壓），占骨(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)的49%；也根據骨(gu)(gu)折(zhe)嚴重(zhong)程度(du)不同又分為I、II、III三(san)個亞型(xing)

（3）垂直(zhi)(zhi)(zhi)型（VS）剪切外(wai)力損(sun)傷，由垂直(zhi)(zhi)(zhi)或斜行外(wai)力所致，常(chang)導致垂直(zhi)(zhi)(zhi)或旋轉方(fang)向不穩定占骨盆(pen)骨折(zhe)的6%；

（4）混合(he)外力(li)（CM）側方擠壓(ya)傷及剪(jian)切(qie)外力(li)損傷，導致(zhi)骨(gu)(gu)盆(pen)前環及前后韌帶(dai)的損傷占骨(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)的14%。

該分類的優點是有助(zhu)于損傷程(cheng)度的判(pan)斷(duan)(duan)及對(dui)合(he)并損傷的估計(ji)可以指(zhi)導(dao)搶(qiang)救判(pan)斷(duan)(duan)預后(hou)，根據文獻統計(ji)，分離(li)(li)型(xing)(xing)(xing)(xing)骨(gu)折合(he)并損傷最嚴重，死亡(wang)率也(ye)最高，壓縮(suo)(suo)型(xing)(xing)(xing)(xing)次(ci)之，垂(chui)直型(xing)(xing)(xing)(xing)較低(di)；而在出血量上(shang)的排(pai)序依(yi)次(ci)是分離(li)(li)型(xing)(xing)(xing)(xing)、垂(chui)直型(xing)(xing)(xing)(xing)、混合(he)型(xing)(xing)(xing)(xing)、壓縮(suo)(suo)型(xing)(xing)(xing)(xing)。

2.Tile's/AO分類

（1）A型穩定，輕度移位；

（2）B型縱向穩定，旋轉不(bu)穩定，后方及盆底結構完整；

B1前后擠壓(ya)傷，外旋，恥骨聯合>2.5cm—骶髂前韌(ren)帶(dai)+骶棘韌(ren)帶(dai)損傷；

B2.側(ce)方擠壓傷，內旋；

B2.1側方擠(ji)壓(ya)傷，同(tong)側型；

B2.2側方擠(ji)壓(ya)傷，對側型；

B3雙側B型損傷(shang)；

（3）C型旋(xuan)轉及(ji)縱(zong)(zong)向均不穩定（縱(zong)(zong)向剪(jian)力(li)傷）；

C1.單側骨(gu)盆；

C1.1髂(qia)骨骨折；

C1.2骶髂(qia)關(guan)節脫位；

C1.3骶骨骨折；

C2.雙側骨盆；

C3.合(he)并髖臼骨(gu)折(zhe)。

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三、臨床表現

1.患者有嚴重外傷(shang)史(shi)，尤其是骨盆受擠壓(ya)的(de)外傷(shang)史(shi)。

2.疼痛廣泛，活動下肢(zhi)或坐位時加重(zhong)。局(ju)部(bu)(bu)壓痛、淤血，下肢(zhi)旋轉(zhuan)、短縮畸形(xing)，可見(jian)尿道口出血，會陰部(bu)(bu)腫(zhong)脹。

3.臍(qi)棘距可(ke)見增(zeng)大（分(fen)離(li)型(xing)骨折(zhe)）或減小（壓縮(suo)型(xing)骨折(zhe)）；髂后上(shang)棘可(ke)有增(zeng)高(gao)（壓縮(suo)型(xing)骨折(zhe)）、降低（分(fen)離(li)型(xing)骨折(zhe)）、上(shang)移（垂直型(xing)骨折(zhe)）

4.骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉試驗為陽性(xing)，但禁用于(yu)檢查嚴重骨折(zhe)患者。

并發癥

1.出血性休克

骨(gu)折(zhe)斷(duan)端的(de)出血(xue)及后方結構(gou)損傷造成骶前(qian)靜脈叢破裂為休(xiu)克的(de)主要原(yuan)因(yin)，大血(xue)管破裂較少，其他原(yuan)因(yin)為開放傷口、血(xue)氣胸(xiong)、腹腔內出血(xue)、長骨(gu)骨(gu)折(zhe)等。

2.腹膜后血腫

骨盆各骨主要(yao)為(wei)松質骨，盆壁(bi)肌肉多，鄰近又有許多動脈叢(cong)和靜脈叢(cong)，血(xue)(xue)液供應豐富，盆腔(qiang)(qiang)與后膚膜(mo)(mo)的間(jian)隙又系疏松結(jie)締組織(zhi)構成(cheng)，有巨大空隙可(ke)容納出(chu)血(xue)(xue)，因此(ci)骨折后可(ke)引起廣泛出(chu)血(xue)(xue)。巨大腹(fu)(fu)膜(mo)(mo)后血(xue)(xue)腫可(ke)蔓(man)延(yan)到腎區、膈(ge)下或(huo)腸系膜(mo)(mo)。患者常(chang)有休(xiu)克(ke)，并可(ke)有腹(fu)(fu)痛、腹(fu)(fu)脹、腸鳴減(jian)弱(ruo)及腹(fu)(fu)肌緊張等腹(fu)(fu)膜(mo)(mo)刺(ci)激的癥狀。為(wei)了與腹(fu)(fu)腔(qiang)(qiang)內出(chu)血(xue)(xue)鑒別，可(ke)進行腹(fu)(fu)腔(qiang)(qiang)診(zhen)斷性穿刺(ci)，但穿刺(ci)不宜過深(shen)，以免進入腹(fu)(fu)膜(mo)(mo)后血(xue)(xue)腫內，誤認(ren)為(wei)是腹(fu)(fu)腔(qiang)(qiang)內出(chu)血(xue)(xue)。故必需嚴(yan)密細致(zhi)觀(guan)察，反(fan)復(fu)檢查。

3.尿(niao)道或膀胱(guang)損傷(shang)

對骨盆骨折的患者應經常(chang)考慮下尿路(lu)損傷(shang)的可能性，尿道損傷(shang)遠較(jiao)膀胱損傷(shang)為多見。患者可出現排尿困難、尿道口(kou)溢血現象。雙(shuang)側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時(shi)，尿道膜部(bu)損傷(shang)的發生(sheng)率較(jiao)高。

4.直腸損傷

除(chu)非骨盆骨折伴(ban)有陰部開(kai)放性損傷時，直(zhi)腸損傷并(bing)不是常(chang)見(jian)的(de)合并(bing)癥，直(zhi)腸破裂(lie)如(ru)發生在(zai)腹(fu)膜反(fan)折以上，可引起彌漫性腹(fu)膜炎；如(ru)發生在(zai)反(fan)折以下，則(ze)可發生直(zhi)腸周(zhou)圍感染，常(chang)為厭氧(yang)菌感染。

5.神經損傷

多(duo)在骶骨骨折時(shi)發生，組成腰骶神(shen)經(jing)干(gan)的(de)S1及(ji)S2最易受損(sun)傷(shang)(shang)，可(ke)出(chu)現臀肌、腘(guo)繩肌和(he)小腿腓(fei)腸(chang)肌群的(de)肌力減弱(ruo)，小腿后方及(ji)足外側部分(fen)感(gan)覺喪(sang)失。骶神(shen)經(jing)損(sun)傷(shang)(shang)嚴重時(shi)可(ke)出(chu)現跟腱反射消失，但很(hen)少出(chu)現括約肌功能障(zhang)礙，預后與神(shen)經(jing)損(sun)傷(shang)(shang)程度(du)有關，輕(qing)度(du)損(sun)傷(shang)(shang)預后好，一般一年內可(ke)望(wang)恢復。

四、檢查

對于大(da)多數骨盆(pen)骨折(zhe)來說，通過正位(wei)X線(xian)片就可以判斷骨折(zhe)的(de)損傷機制，決定最(zui)初(chu)的(de)急救方(fang)案，其他的(de)影像學(xue)檢查則有(you)助于骨折(zhe)分類及指(zhi)導最(zui)終(zhong)的(de)治(zhi)療方(fang)式(shi)。

1.X線檢查

（1）骨盆正位片常規、必須(xu)的基本檢查，90%的骨盆骨折可經正位片檢查發(fa)現(xian)；

（2）骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)入(ru)口位(wei)片(pian)拍攝時球管向頭端(duan)傾(qing)斜40°，可以更好地觀察(cha)骶骨(gu)(gu)翼骨(gu)(gu)折(zhe)、骶髂關節脫位(wei)、骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)前后(hou)及(ji)旋(xuan)轉移位(wei)、恥骨(gu)(gu)支骨(gu)(gu)折(zhe)、恥骨(gu)(gu)聯合分離等

（3）骨盆出口位(wei)片拍攝時球管向尾(wei)端傾(qing)斜(xie)40°，可以(yi)觀察(cha)骶骨、骶孔(kong)是否(fou)(fou)有(you)骨折，骨盆是否(fou)(fou)有(you)垂直移位(wei)

2.CT檢查

CT是(shi)(shi)對于骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)最準(zhun)確(que)的(de)檢(jian)(jian)查方法。一旦患者的(de)病情平穩，應(ying)盡早行CT檢(jian)(jian)查。對于骨(gu)盆(pen)后(hou)方的(de)損傷(shang)尤其是(shi)(shi)骶(di)骨(gu)骨(gu)折(zhe)及骶(di)髂關節損傷(shang)，CT檢(jian)(jian)查更(geng)為準(zhun)確(que)，伴有髖臼骨(gu)折(zhe)時也應(ying)行CT檢(jian)(jian)查，CT三(san)維(wei)重建可以更(geng)真實的(de)顯示骨(gu)盆(pen)的(de)解(jie)剖(pou)結構(gou)及骨(gu)折(zhe)之間的(de)位置關系，形成(cheng)清晰逼真的(de)三(san)維(wei)立體圖(tu)像(xiang)，對于判(pan)斷骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)的(de)類型和(he)決定(ding)治療(liao)方案均有較高價值。CT還(huan)可以同(tong)時顯示腹膜后(hou)及腹腔內(nei)出血的(de)情況。

3.血管造影

用(yong)于診斷(duan)和治療(liao)大血管出(chu)血，可以通過造影(ying)發現破裂的大血管并通過栓塞血管來(lai)控制出(chu)血。

五、治療方法

1、急救

主要是(shi)對休(xiu)(xiu)克(ke)及(ji)(ji)(ji)各種危及(ji)(ji)(ji)生命(ming)的(de)(de)(de)(de)(de)合并(bing)癥進行(xing)處(chu)(chu)(chu)理(li)。骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)常(chang)合并(bing)多發(fa)傷的(de)(de)(de)(de)(de)占(zhan)33%～72.7%，休(xiu)(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)生率高(gao)達30%～60%。嚴(yan)重骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)死(si)亡率為25%～39%，都是(shi)由直接(jie)(jie)或間(jian)接(jie)(jie)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)出血(xue)引起。因此(ci)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)早期處(chu)(chu)(chu)理(li)一(yi)定(ding)(ding)(ding)要的(de)(de)(de)(de)(de)遵(zun)循高(gao)級創(chuang)傷生命(ming)支持(chi)的(de)(de)(de)(de)(de)基本原(yuan)則(ze)，首先搶(qiang)救(jiu)生命(ming)，穩定(ding)(ding)(ding)生命(ming)體征后再(zai)對骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)進行(xing)相應(ying)的(de)(de)(de)(de)(de)檢(jian)查及(ji)(ji)(ji)處(chu)(chu)(chu)理(li)。一(yi)旦確定(ding)(ding)(ding)休(xiu)(xiu)克(ke)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)出血(xue)所導致(zhi)，就應(ying)根據骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)搶(qiang)救(jiu)流程(cheng)來進行(xing)救(jiu)治。早期外固(gu)定(ding)(ding)(ding)對骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)引起的(de)(de)(de)(de)(de)失(shi)血(xue)性(xing)休(xiu)(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)(de)(de)搶(qiang)救(jiu)十分有意義，有效的(de)(de)(de)(de)(de)外固(gu)定(ding)(ding)(ding)方式有外固(gu)定(ding)(ding)(ding)架-固(gu)定(ding)(ding)(ding)前環，C形鉗（C-clamp）-固(gu)定(ding)(ding)(ding)后環，如(ru)(ru)果(guo)缺乏固(gu)定(ding)(ding)(ding)器械，簡單地(di)用床(chuang)單、胸腹帶等包裹及(ji)(ji)(ji)固(gu)定(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)也(ye)能起到(dao)一(yi)定(ding)(ding)(ding)的(de)(de)(de)(de)(de)穩定(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)及(ji)(ji)(ji)止(zhi)血(xue)的(de)(de)(de)(de)(de)作用，如(ru)(ru)仍不能維持(chi)血(xue)壓，則(ze)應(ying)采用開腹填塞壓迫止(zhi)血(xue)或血(xue)管(guan)造影動(dong)脈栓塞。

2、手術治療

（1）手術時機(ji)最好在傷后7天以內進行，最晚不超過(guo)14天，否則復位(wei)難度將大(da)大(da)增加，畸形愈合(he)及不愈合(he)的發生(sheng)率(lv)也明顯(xian)增高

（2）根據骨(gu)(gu)折分類選擇治療方式AO分類中的A型(xing)骨(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)折屬(shu)于穩(wen)定性骨(gu)(gu)折，一般(ban)予以保守治療，臥床休息(xi)4～6周，早期下(xia)地(di)行走鍛煉；B型(xing)骨(gu)(gu)折為前(qian)環(huan)損(sun)傷，僅須行前(qian)方固定；C型(xing)骨(gu)(gu)折為后環(huan)或前(qian)后聯合損(sun)傷，需要(yao)行骨(gu)(gu)盆環(huan)前(qian)后聯合固定。

（3）手術(shu)指(zhi)征①閉合(he)復位(wei)失(shi)敗(bai)；②外固定(ding)術(shu)后(hou)殘存(cun)移(yi)位(wei)；③恥(chi)骨聯合(he)分離(li)大于2.5cm或恥(chi)骨聯合(he)交(jiao)鎖；④垂直不穩定(ding)骨折(zhe)；⑤合(he)并髖臼(jiu)骨折(zhe)；⑥骨盆(pen)嚴重旋轉畸形(xing)導致下肢(zhi)旋轉功能(neng)障礙；⑦骨盆(pen)后(hou)環結構損傷(shang)(shang)移(yi)位(wei)>1cm，或恥(chi)骨移(yi)位(wei)合(he)并骨盆(pen)后(hou)方不穩，患肢(zhi)短縮>1.5cm；⑧無(wu)會陰(yin)污(wu)染的開放性后(hou)方損傷(shang)(shang)。⑨恥(chi)骨支骨折(zhe)合(he)并股(gu)神經、血管損傷(shang)(shang)，⑩開放骨折(zhe)。