一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷(shang)，8%～10%為(wei)高處墜落傷(shang)，3%～6%為(wei)嚴重擠壓傷(shang)。

二、骨盆骨折分類

低能(neng)創傷所造成(cheng)的(de)骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)多為(wei)穩(wen)定性骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)，多發生于(yu)老年人(ren)跌倒(dao)及低速車禍，或未成(cheng)年人(ren)及運(yun)動(dong)員髂前上(shang)棘(ji)或坐骨(gu)(gu)結節撕脫骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)，前者因縫匠肌(ji)，后者因腘繩肌(ji)猛力收(shou)縮(suo)所致(zhi)，而高能(neng)外(wai)力所造成(cheng)的(de)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)多為(wei)不(bu)穩(wen)定骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)。目前國際上(shang)常用的(de)骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)分(fen)類為(wei)：

1.Young&Burgess分類

（1）分(fen)(fen)離型（APC）由(you)前后擠(ji)壓傷(shang)所致，常(chang)見恥骨聯合分(fen)(fen)離，嚴(yan)重(zhong)時造(zao)成骶髂前后韌帶損傷(shang)占(zhan)骨盆骨折的21%；根據(ju)骨折嚴(yan)重(zhong)程(cheng)度不同又分(fen)(fen)為I、II、III三個亞型

（2）壓(ya)(ya)縮型（LC）由側(ce)方擠壓(ya)(ya)傷所致，常造成骶骨(gu)骨(gu)折(zhe)(zhe)（側(ce)后方擠壓(ya)(ya)）及半側(ce)骨(gu)盆內旋（側(ce)前方擠壓(ya)(ya)），占(zhan)骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)(zhe)的49%；也根據骨(gu)折(zhe)(zhe)嚴重程度不(bu)同又分(fen)為I、II、III三個亞型

（3）垂(chui)直型（VS）剪(jian)切外力(li)(li)損傷，由垂(chui)直或斜行外力(li)(li)所致，常導致垂(chui)直或旋轉(zhuan)方(fang)向不穩定占骨盆骨折的6%；

（4）混合外力（CM）側方擠壓(ya)傷(shang)及(ji)剪切外力損傷(shang)，導致骨盆前環及(ji)前后韌帶的(de)損傷(shang)占骨盆骨折的(de)14%。

該分類的優點是(shi)有(you)助(zhu)于損傷(shang)程度的判(pan)(pan)斷(duan)及對合并(bing)損傷(shang)的估計可以指導搶救(jiu)判(pan)(pan)斷(duan)預后，根據(ju)文(wen)獻統計，分離(li)型(xing)骨折合并(bing)損傷(shang)最嚴重(zhong)，死(si)亡率也最高(gao)，壓縮(suo)型(xing)次之，垂直型(xing)較低；而在(zai)出血量上的排序依(yi)次是(shi)分離(li)型(xing)、垂直型(xing)、混(hun)合型(xing)、壓縮(suo)型(xing)。

2.Tile's/AO分類

（1）A型(xing)穩定，輕度移位(wei)；

（2）B型縱向穩定，旋轉不穩定，后方及盆底(di)結構完整；

B1前后擠壓傷，外旋(xuan)，恥骨聯合>2.5cm—骶(di)髂前韌(ren)帶+骶(di)棘韌(ren)帶損傷；

B2.側(ce)方(fang)擠壓傷，內(nei)旋；

B2.1側(ce)方(fang)擠壓傷(shang)，同(tong)側(ce)型；

B2.2側(ce)方擠壓傷，對側(ce)型；

B3雙側B型損傷；

（3）C型旋轉(zhuan)及縱(zong)向均不穩定（縱(zong)向剪力傷）；

C1.單側(ce)骨盆；

C1.1髂骨(gu)骨(gu)折；

C1.2骶髂關節脫(tuo)位；

C1.3骶骨骨折；

C2.雙側骨盆(pen)；

C3.合并髖臼骨折。

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三、臨床表現

1.患者有嚴重外(wai)傷(shang)史(shi)，尤(you)其是(shi)骨(gu)盆受擠壓的(de)外(wai)傷(shang)史(shi)。

2.疼(teng)痛廣泛，活動(dong)下肢(zhi)(zhi)或坐位時(shi)加重。局部(bu)壓痛、淤血(xue)，下肢(zhi)(zhi)旋(xuan)轉、短縮畸(ji)形，可見尿道口出(chu)血(xue)，會陰部(bu)腫脹。

3.臍棘(ji)距可見增大（分離型(xing)(xing)骨(gu)(gu)折）或減小（壓(ya)縮型(xing)(xing)骨(gu)(gu)折）；髂后上(shang)棘(ji)可有增高（壓(ya)縮型(xing)(xing)骨(gu)(gu)折）、降(jiang)低(di)（分離型(xing)(xing)骨(gu)(gu)折）、上(shang)移（垂直型(xing)(xing)骨(gu)(gu)折）

4.骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉試驗為陽性，但禁用于檢查嚴重(zhong)骨折患者。

并發癥

1.出血性休克

骨(gu)折斷(duan)端的出血及后方(fang)結構損傷(shang)造成骶(di)前靜脈叢破(po)裂為休克的主要原因(yin)，大(da)血管破(po)裂較少，其(qi)他原因(yin)為開放傷(shang)口(kou)、血氣胸(xiong)、腹(fu)腔(qiang)內出血、長(chang)骨(gu)骨(gu)折等。

2.腹膜后血腫

骨(gu)盆(pen)(pen)各骨(gu)主要為松(song)質骨(gu)，盆(pen)(pen)壁肌肉(rou)多，鄰近又(you)有許多動(dong)脈叢(cong)和靜脈叢(cong)，血(xue)液供應豐富，盆(pen)(pen)腔與(yu)后(hou)膚膜(mo)的(de)間(jian)隙又(you)系(xi)(xi)疏松(song)結締組織構成，有巨大空隙可(ke)容(rong)納(na)出血(xue)，因此骨(gu)折(zhe)后(hou)可(ke)引起廣泛出血(xue)。巨大腹(fu)(fu)膜(mo)后(hou)血(xue)腫可(ke)蔓延到腎區、膈下或(huo)腸系(xi)(xi)膜(mo)。患(huan)者常有休(xiu)克，并可(ke)有腹(fu)(fu)痛、腹(fu)(fu)脹、腸鳴減弱及腹(fu)(fu)肌緊張等腹(fu)(fu)膜(mo)刺(ci)激的(de)癥狀。為了(le)與(yu)腹(fu)(fu)腔內(nei)(nei)出血(xue)鑒別(bie)，可(ke)進行腹(fu)(fu)腔診斷性(xing)穿刺(ci)，但穿刺(ci)不宜(yi)過深，以(yi)免(mian)進入腹(fu)(fu)膜(mo)后(hou)血(xue)腫內(nei)(nei)，誤認為是腹(fu)(fu)腔內(nei)(nei)出血(xue)。故(gu)必需(xu)嚴(yan)密細致觀察，反復檢查。

3.尿道(dao)或膀胱損傷

對骨(gu)盆骨(gu)折的(de)患者應經常考慮下尿(niao)(niao)路損(sun)(sun)(sun)傷(shang)的(de)可能性，尿(niao)(niao)道(dao)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)遠較膀(bang)胱(guang)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)為多見(jian)。患者可出(chu)現排尿(niao)(niao)困(kun)難(nan)、尿(niao)(niao)道(dao)口(kou)溢血現象。雙側(ce)恥骨(gu)支骨(gu)折及恥骨(gu)聯合(he)分離時，尿(niao)(niao)道(dao)膜部損(sun)(sun)(sun)傷(shang)的(de)發生率較高(gao)。

4.直腸損傷

除(chu)非骨盆骨折伴有陰部(bu)開放性損(sun)傷時，直腸(chang)損(sun)傷并不是常見(jian)的合并癥，直腸(chang)破裂如發生在腹膜反折以上，可(ke)引(yin)起彌漫(man)性腹膜炎(yan)；如發生在反折以下，則可(ke)發生直腸(chang)周圍感染，常為(wei)厭(yan)氧菌感染。

5.神經損傷

多(duo)在(zai)骶(di)骨(gu)骨(gu)折時(shi)(shi)發生，組(zu)成腰骶(di)神經(jing)干的S1及S2最(zui)易(yi)受損(sun)傷，可(ke)出(chu)現臀肌、腘繩肌和小(xiao)腿腓(fei)腸肌群的肌力減弱，小(xiao)腿后方及足(zu)外側部(bu)分(fen)感覺喪失。骶(di)神經(jing)損(sun)傷嚴重時(shi)(shi)可(ke)出(chu)現跟腱反射消失，但很少出(chu)現括(kuo)約肌功能障礙，預后與(yu)神經(jing)損(sun)傷程度有關，輕(qing)度損(sun)傷預后好，一般一年內可(ke)望恢復。

四、檢查

對于大多(duo)數(shu)骨(gu)盆骨(gu)折來說，通過正(zheng)位X線(xian)片就(jiu)可(ke)以判斷骨(gu)折的(de)(de)損傷機(ji)制，決定(ding)最初的(de)(de)急救方案(an)，其(qi)他(ta)的(de)(de)影像學(xue)檢(jian)查則有助于骨(gu)折分(fen)類及指導最終(zhong)的(de)(de)治療(liao)方式。

1.X線檢查

（1）骨盆(pen)正(zheng)(zheng)位片常(chang)規、必須的(de)基本檢(jian)查，90%的(de)骨盆(pen)骨折可經正(zheng)(zheng)位片檢(jian)查發現(xian)；

（2）骨(gu)(gu)盆入口(kou)位片(pian)拍攝時球(qiu)管(guan)向(xiang)頭端傾斜40°，可以更好地觀察(cha)骶骨(gu)(gu)翼骨(gu)(gu)折、骶髂關節脫位、骨(gu)(gu)盆前后及旋轉(zhuan)移位、恥(chi)骨(gu)(gu)支骨(gu)(gu)折、恥(chi)骨(gu)(gu)聯合(he)分離(li)等(deng)

（3）骨(gu)盆出口位片拍攝(she)時球管(guan)向尾端傾斜40°，可以觀察骶(di)骨(gu)、骶(di)孔是否有(you)(you)骨(gu)折，骨(gu)盆是否有(you)(you)垂(chui)直(zhi)移(yi)位

2.CT檢查

CT是(shi)(shi)對(dui)于骨(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)最準(zhun)確(que)的(de)(de)檢(jian)(jian)查(cha)方法。一旦患者的(de)(de)病情(qing)平穩，應盡早行CT檢(jian)(jian)查(cha)。對(dui)于骨(gu)(gu)盆(pen)后方的(de)(de)損傷尤其是(shi)(shi)骶骨(gu)(gu)骨(gu)(gu)折(zhe)及骶髂(qia)關節(jie)損傷，CT檢(jian)(jian)查(cha)更(geng)(geng)為(wei)準(zhun)確(que)，伴(ban)有(you)髖臼(jiu)骨(gu)(gu)折(zhe)時也應行CT檢(jian)(jian)查(cha)，CT三維重(zhong)建可以(yi)更(geng)(geng)真實(shi)的(de)(de)顯示骨(gu)(gu)盆(pen)的(de)(de)解剖(pou)結構(gou)及骨(gu)(gu)折(zhe)之間的(de)(de)位(wei)置關系，形成清晰逼真的(de)(de)三維立(li)體圖像，對(dui)于判斷骨(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)的(de)(de)類型和決定治療方案均有(you)較高價(jia)值。CT還可以(yi)同時顯示腹膜后及腹腔內出血的(de)(de)情(qing)況(kuang)。

3.血管造影

用于診斷(duan)和治(zhi)療大(da)血(xue)(xue)管出血(xue)(xue)，可以通過(guo)造(zao)影(ying)發現破裂的大(da)血(xue)(xue)管并通過(guo)栓塞血(xue)(xue)管來控(kong)制(zhi)出血(xue)(xue)。

五、治療方法

1、急救

主要(yao)是對(dui)休(xiu)克(ke)及(ji)各種危及(ji)生(sheng)命(ming)的(de)(de)(de)合(he)并癥進行處理。骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)常合(he)并多發(fa)傷的(de)(de)(de)占33%～72.7%，休(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)率高達(da)30%～60%。嚴重(zhong)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)死亡率為25%～39%，都是由直接或間接骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)出(chu)血(xue)引起。因(yin)此骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)早期(qi)處理一定(ding)(ding)(ding)(ding)要(yao)的(de)(de)(de)遵(zun)循(xun)高級創傷生(sheng)命(ming)支持(chi)的(de)(de)(de)基本(ben)原則(ze)，首先搶救生(sheng)命(ming)，穩(wen)(wen)定(ding)(ding)(ding)(ding)生(sheng)命(ming)體征后再(zai)對(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)進行相應的(de)(de)(de)檢查及(ji)處理。一旦確(que)定(ding)(ding)(ding)(ding)休(xiu)克(ke)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)出(chu)血(xue)所導致(zhi)，就應根(gen)據骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)搶救流程來(lai)進行救治。早期(qi)外固(gu)(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)對(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)引起的(de)(de)(de)失血(xue)性休(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)搶救十分有意義，有效的(de)(de)(de)外固(gu)(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)方式(shi)有外固(gu)(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)架(jia)-固(gu)(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)前環(huan)(huan)，C形鉗（C-clamp）-固(gu)(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)后環(huan)(huan)，如(ru)果缺乏固(gu)(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)器械，簡單(dan)地用床單(dan)、胸腹帶等(deng)包裹及(ji)固(gu)(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)也能起到一定(ding)(ding)(ding)(ding)的(de)(de)(de)穩(wen)(wen)定(ding)(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)(pen)及(ji)止血(xue)的(de)(de)(de)作用，如(ru)仍不能維持(chi)血(xue)壓(ya)，則(ze)應采用開(kai)腹填塞(sai)壓(ya)迫止血(xue)或血(xue)管(guan)造影動脈栓塞(sai)。

2、手術治療

（1）手術(shu)時機最好在傷(shang)后(hou)7天以內(nei)進行，最晚(wan)不超(chao)過14天，否則復位難度將大(da)大(da)增加，畸形(xing)愈(yu)合及不愈(yu)合的發生(sheng)率也(ye)明(ming)顯增高

（2）根據骨折(zhe)分(fen)類選擇治療方式AO分(fen)類中的A型(xing)骨盆(pen)骨折(zhe)屬于穩定性骨折(zhe)，一般予以(yi)保守(shou)治療，臥床休息4～6周，早期下地行(xing)走鍛煉(lian)；B型(xing)骨折(zhe)為前環(huan)損(sun)傷，僅(jin)須行(xing)前方固定；C型(xing)骨折(zhe)為后環(huan)或前后聯(lian)合(he)損(sun)傷，需要(yao)行(xing)骨盆(pen)環(huan)前后聯(lian)合(he)固定。

（3）手(shou)術指征①閉合(he)復位(wei)(wei)失敗；②外固(gu)定術后(hou)殘(can)存移位(wei)(wei)；③恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)聯(lian)合(he)分離大于2.5cm或恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)聯(lian)合(he)交鎖；④垂直不(bu)穩定骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)；⑤合(he)并髖臼骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)；⑥骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆嚴(yan)重旋轉(zhuan)畸形導致下肢旋轉(zhuan)功(gong)能障礙(ai)；⑦骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆后(hou)環結構(gou)損傷(shang)移位(wei)(wei)>1cm，或恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)移位(wei)(wei)合(he)并骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆后(hou)方不(bu)穩，患肢短縮>1.5cm；⑧無會陰(yin)污(wu)染(ran)的開放性后(hou)方損傷(shang)。⑨恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)支骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)合(he)并股神經、血(xue)管損傷(shang)，⑩開放骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)。