一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外(wai)傷(shang)，8%～10%為高處墜(zhui)落傷(shang)，3%～6%為嚴重擠壓傷(shang)。

二、骨盆骨折分類

低能創(chuang)傷所造成的骨(gu)盆骨(gu)折多(duo)為穩(wen)(wen)定性骨(gu)折，多(duo)發生于老(lao)年人跌(die)倒及低速車禍(huo)，或(huo)未(wei)成年人及運動員髂前上棘(ji)或(huo)坐(zuo)骨(gu)結節撕脫骨(gu)折，前者因(yin)縫匠肌，后(hou)者因(yin)腘繩肌猛力(li)收縮所致，而(er)高(gao)能外力(li)所造成的骨(gu)折多(duo)為不穩(wen)(wen)定骨(gu)折。目前國際上常用的骨(gu)盆骨(gu)折分(fen)類為：

1.Young&Burgess分類

（1）分離(li)型（APC）由前(qian)(qian)后擠壓傷所致(zhi)，常見(jian)恥骨聯合分離(li)，嚴(yan)重時造成骶(di)髂(qia)前(qian)(qian)后韌(ren)帶(dai)損傷占骨盆骨折的(de)21%；根據骨折嚴(yan)重程度不同又分為(wei)I、II、III三個亞型

（2）壓(ya)縮型（LC）由(you)側方(fang)擠(ji)壓(ya)傷所致，常(chang)造成骶骨骨折(zhe)（側后(hou)方(fang)擠(ji)壓(ya)）及半側骨盆內旋（側前方(fang)擠(ji)壓(ya)），占骨盆骨折(zhe)的49%；也根據骨折(zhe)嚴(yan)重程度不同又分為(wei)I、II、III三(san)個(ge)亞型

（3）垂(chui)直(zhi)(zhi)型（VS）剪切(qie)外力損傷，由垂(chui)直(zhi)(zhi)或(huo)斜行外力所致，常導致垂(chui)直(zhi)(zhi)或(huo)旋轉方向不(bu)穩定占骨盆(pen)骨折的6%；

（4）混合外(wai)力（CM）側方(fang)擠(ji)壓傷及剪(jian)切外(wai)力損傷，導致(zhi)骨(gu)(gu)盆前環及前后韌(ren)帶的損傷占骨(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)折的14%。

該分類的(de)優(you)點是有助于損傷程度的(de)判斷及對合(he)(he)并損傷的(de)估計(ji)可以指導搶救判斷預后，根據(ju)文獻(xian)統計(ji)，分離型(xing)(xing)骨折合(he)(he)并損傷最嚴重，死亡率(lv)也最高，壓縮型(xing)(xing)次之，垂直(zhi)型(xing)(xing)較低；而(er)在出血量上的(de)排序依次是分離型(xing)(xing)、垂直(zhi)型(xing)(xing)、混合(he)(he)型(xing)(xing)、壓縮型(xing)(xing)。

2.Tile's/AO分類

（1）A型(xing)穩(wen)定，輕度移位；

（2）B型縱向穩定(ding)，旋(xuan)轉不(bu)穩定(ding)，后方及盆(pen)底結構完整；

B1前后擠壓傷(shang)，外(wai)旋，恥骨聯合>2.5cm—骶髂前韌帶(dai)+骶棘韌帶(dai)損傷(shang)；

B2.側方擠壓(ya)傷，內旋；

B2.1側方擠壓傷(shang)，同(tong)側型；

B2.2側方擠壓傷，對側型；

B3雙側(ce)B型損傷；

（3）C型旋轉及縱(zong)向均不穩定（縱(zong)向剪(jian)力傷(shang)）；

C1.單側骨(gu)盆；

C1.1髂(qia)骨骨折；

C1.2骶(di)髂(qia)關節(jie)脫位；

C1.3骶骨(gu)(gu)骨(gu)(gu)折；

C2.雙側骨盆；

C3.合并髖(kuan)臼骨折。

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三、臨床表現

1.患者有嚴重外(wai)傷史，尤其是骨(gu)盆(pen)受擠(ji)壓的(de)外(wai)傷史。

2.疼痛(tong)廣泛，活動(dong)下(xia)肢(zhi)或坐位時加重。局部壓(ya)痛(tong)、淤(yu)血，下(xia)肢(zhi)旋(xuan)轉、短縮畸形，可見尿(niao)道口出血，會陰部腫(zhong)脹。

3.臍(qi)棘距可(ke)見(jian)增(zeng)大(da)（分(fen)離型(xing)(xing)(xing)骨(gu)折(zhe)(zhe)）或減小(xiao)（壓(ya)縮型(xing)(xing)(xing)骨(gu)折(zhe)(zhe)）；髂后上(shang)棘可(ke)有增(zeng)高（壓(ya)縮型(xing)(xing)(xing)骨(gu)折(zhe)(zhe)）、降低（分(fen)離型(xing)(xing)(xing)骨(gu)折(zhe)(zhe)）、上(shang)移(yi)（垂直(zhi)型(xing)(xing)(xing)骨(gu)折(zhe)(zhe)）

4.骨盆(pen)分離擠壓試(shi)驗(yan)、4字征、扭轉(zhuan)試(shi)驗(yan)為陽性，但禁用于檢查嚴(yan)重骨折患(huan)者。

并發癥

1.出血性休克

骨折斷端的出血(xue)及后方(fang)結構(gou)損傷(shang)造成骶前靜(jing)脈叢破裂為休克(ke)的主(zhu)要原因(yin)，大(da)血(xue)管破裂較少，其他原因(yin)為開放(fang)傷(shang)口、血(xue)氣(qi)胸、腹腔內出血(xue)、長骨骨折等。

2.腹膜后血腫

骨盆(pen)(pen)各骨主要為松(song)質骨，盆(pen)(pen)壁肌肉多，鄰近又有(you)許多動(dong)脈(mo)叢和靜(jing)脈(mo)叢，血(xue)液供應豐(feng)富，盆(pen)(pen)腔(qiang)與(yu)后(hou)膚膜(mo)的間隙(xi)又系(xi)疏松(song)結(jie)締組織(zhi)構(gou)成，有(you)巨大空隙(xi)可(ke)(ke)容(rong)納出血(xue)，因此骨折后(hou)可(ke)(ke)引起廣泛出血(xue)。巨大腹(fu)(fu)膜(mo)后(hou)血(xue)腫(zhong)可(ke)(ke)蔓延到腎區、膈下或腸(chang)系(xi)膜(mo)。患(huan)者常有(you)休克，并可(ke)(ke)有(you)腹(fu)(fu)痛、腹(fu)(fu)脹、腸(chang)鳴(ming)減弱及腹(fu)(fu)肌緊張(zhang)等腹(fu)(fu)膜(mo)刺(ci)激的癥狀。為了與(yu)腹(fu)(fu)腔(qiang)內出血(xue)鑒(jian)別，可(ke)(ke)進(jin)行腹(fu)(fu)腔(qiang)診斷(duan)性穿刺(ci)，但穿刺(ci)不宜過深，以免(mian)進(jin)入腹(fu)(fu)膜(mo)后(hou)血(xue)腫(zhong)內，誤認為是腹(fu)(fu)腔(qiang)內出血(xue)。故必需嚴密細致觀察(cha)，反復檢(jian)查。

3.尿道(dao)或膀胱損傷

對骨(gu)盆骨(gu)折的患(huan)者應(ying)經常考慮下尿(niao)(niao)(niao)路損(sun)(sun)傷的可能性(xing)，尿(niao)(niao)(niao)道損(sun)(sun)傷遠較膀(bang)胱損(sun)(sun)傷為多見(jian)。患(huan)者可出現排尿(niao)(niao)(niao)困難、尿(niao)(niao)(niao)道口(kou)溢(yi)血現象。雙側恥骨(gu)支骨(gu)折及恥骨(gu)聯合(he)分離時，尿(niao)(niao)(niao)道膜部損(sun)(sun)傷的發生(sheng)率較高(gao)。

4.直腸損傷

除非骨盆骨折伴有陰部開放性(xing)損(sun)傷時，直(zhi)腸(chang)(chang)損(sun)傷并不是(shi)常見的(de)合并癥(zheng)，直(zhi)腸(chang)(chang)破裂如(ru)(ru)發生(sheng)在(zai)腹(fu)膜(mo)反折以(yi)上，可引起彌漫性(xing)腹(fu)膜(mo)炎(yan)；如(ru)(ru)發生(sheng)在(zai)反折以(yi)下，則(ze)可發生(sheng)直(zhi)腸(chang)(chang)周(zhou)圍感(gan)染，常為厭(yan)氧菌感(gan)染。

5.神經損傷

多(duo)在(zai)骶骨(gu)骨(gu)折時(shi)發生，組(zu)成腰骶神經(jing)干的(de)S1及S2最易受損(sun)傷，可出現臀肌(ji)、腘繩(sheng)肌(ji)和小(xiao)腿腓腸肌(ji)群的(de)肌(ji)力減弱，小(xiao)腿后方及足外(wai)側部分感覺喪失(shi)。骶神經(jing)損(sun)傷嚴重時(shi)可出現跟腱反射(she)消失(shi)，但很少出現括(kuo)約肌(ji)功能障礙，預后與神經(jing)損(sun)傷程度有關，輕度損(sun)傷預后好，一(yi)般一(yi)年內可望恢復。

四、檢查

對于(yu)大多數骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)來說(shuo)，通過正位X線(xian)片就(jiu)可以判斷骨(gu)折(zhe)的損(sun)傷機(ji)制(zhi)，決定最(zui)初的急救方案，其(qi)他的影(ying)像學檢查則有(you)助于(yu)骨(gu)折(zhe)分類(lei)及指導最(zui)終(zhong)的治療(liao)方式。

1.X線檢查

（1）骨盆正位片(pian)常規、必須(xu)的(de)基本檢(jian)(jian)查，90%的(de)骨盆骨折可經正位片(pian)檢(jian)(jian)查發現；

（2）骨(gu)(gu)盆入(ru)口位片拍攝時(shi)球管(guan)向頭端(duan)傾斜40°，可以(yi)更(geng)好地(di)觀察骶(di)骨(gu)(gu)翼骨(gu)(gu)折(zhe)、骶(di)髂關節(jie)脫位、骨(gu)(gu)盆前后及(ji)旋轉移位、恥骨(gu)(gu)支(zhi)骨(gu)(gu)折(zhe)、恥骨(gu)(gu)聯合分離等

（3）骨(gu)盆(pen)出口(kou)位(wei)片(pian)拍攝時球(qiu)管向尾端傾斜40°，可(ke)以觀察骶骨(gu)、骶孔是(shi)否有骨(gu)折，骨(gu)盆(pen)是(shi)否有垂直移位(wei)

2.CT檢查

CT是(shi)對于骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)最準(zhun)確(que)的(de)(de)檢(jian)查(cha)方(fang)(fang)(fang)法(fa)。一旦患者的(de)(de)病情平穩，應(ying)盡早行CT檢(jian)查(cha)。對于骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)后(hou)方(fang)(fang)(fang)的(de)(de)損(sun)傷尤其是(shi)骶(di)骨(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)及(ji)骶(di)髂關節損(sun)傷，CT檢(jian)查(cha)更為準(zhun)確(que)，伴(ban)有(you)髖(kuan)臼骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)時也應(ying)行CT檢(jian)查(cha)，CT三維(wei)重建可以更真實的(de)(de)顯示骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)的(de)(de)解剖結構及(ji)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)之間(jian)的(de)(de)位置關系，形成清晰逼真的(de)(de)三維(wei)立體圖像(xiang)，對于判斷骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)類型(xing)和決定治療方(fang)(fang)(fang)案均有(you)較高價(jia)值。CT還(huan)可以同時顯示腹膜后(hou)及(ji)腹腔內出血的(de)(de)情況。

3.血管造影

用于診斷和治療大血(xue)管出血(xue)，可以通過造影發(fa)現破裂的大血(xue)管并通過栓(shuan)塞血(xue)管來控制(zhi)出血(xue)。

五、治療方法

1、急救

主(zhu)要是(shi)對休(xiu)(xiu)克(ke)及各種危及生(sheng)(sheng)(sheng)命的(de)(de)(de)合(he)并(bing)癥進行處理。骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)常合(he)并(bing)多發傷的(de)(de)(de)占33%～72.7%，休(xiu)(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)發生(sheng)(sheng)(sheng)率(lv)高達30%～60%。嚴重骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)的(de)(de)(de)死亡率(lv)為25%～39%，都是(shi)由直接或間接骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)出血(xue)引起。因此骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)的(de)(de)(de)早期處理一定(ding)(ding)(ding)(ding)要的(de)(de)(de)遵循(xun)高級(ji)創傷生(sheng)(sheng)(sheng)命支持的(de)(de)(de)基本原則，首先(xian)搶救(jiu)生(sheng)(sheng)(sheng)命，穩定(ding)(ding)(ding)(ding)生(sheng)(sheng)(sheng)命體征后再對骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)進行相應(ying)的(de)(de)(de)檢查及處理。一旦(dan)確定(ding)(ding)(ding)(ding)休(xiu)(xiu)克(ke)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)出血(xue)所導致，就應(ying)根據(ju)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)的(de)(de)(de)搶救(jiu)流程來進行救(jiu)治。早期外(wai)固定(ding)(ding)(ding)(ding)對骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)引起的(de)(de)(de)失血(xue)性休(xiu)(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)搶救(jiu)十分有(you)(you)意義，有(you)(you)效的(de)(de)(de)外(wai)固定(ding)(ding)(ding)(ding)方式有(you)(you)外(wai)固定(ding)(ding)(ding)(ding)架-固定(ding)(ding)(ding)(ding)前環，C形鉗（C-clamp）-固定(ding)(ding)(ding)(ding)后環，如(ru)果(guo)缺乏固定(ding)(ding)(ding)(ding)器械，簡單(dan)地用床單(dan)、胸腹(fu)帶等包(bao)裹及固定(ding)(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)也能(neng)起到一定(ding)(ding)(ding)(ding)的(de)(de)(de)穩定(ding)(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)及止血(xue)的(de)(de)(de)作(zuo)用，如(ru)仍(reng)不能(neng)維(wei)持血(xue)壓，則應(ying)采(cai)用開腹(fu)填塞壓迫止血(xue)或血(xue)管造影動脈(mo)栓(shuan)塞。

2、手術治療

（1）手術時機最好在傷后7天(tian)以內進行(xing)，最晚不超過14天(tian)，否則(ze)復位難度(du)將(jiang)大大增加，畸形愈(yu)合(he)及不愈(yu)合(he)的發(fa)生率也明(ming)顯增高(gao)

（2）根據骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)分類選(xuan)擇(ze)治(zhi)療(liao)方(fang)式AO分類中的A型骨(gu)(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)屬于穩定(ding)性骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)，一般(ban)予以保守(shou)治(zhi)療(liao)，臥(wo)床休息(xi)4～6周，早期下地行走鍛(duan)煉；B型骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)為前(qian)環(huan)(huan)損傷(shang)(shang)，僅須行前(qian)方(fang)固定(ding)；C型骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)為后(hou)環(huan)(huan)或前(qian)后(hou)聯合損傷(shang)(shang)，需要行骨(gu)(gu)(gu)盆環(huan)(huan)前(qian)后(hou)聯合固定(ding)。

（3）手術指征(zheng)①閉合復位(wei)失(shi)敗；②外固定術后(hou)殘(can)存(cun)移(yi)位(wei)；③恥骨(gu)(gu)(gu)聯合分離大于2.5cm或恥骨(gu)(gu)(gu)聯合交(jiao)鎖；④垂直不穩定骨(gu)(gu)(gu)折；⑤合并(bing)髖臼骨(gu)(gu)(gu)折；⑥骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)嚴(yan)重旋轉畸(ji)形導致下肢(zhi)旋轉功能障礙；⑦骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)后(hou)環結(jie)構(gou)損(sun)傷(shang)(shang)移(yi)位(wei)>1cm，或恥骨(gu)(gu)(gu)移(yi)位(wei)合并(bing)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)后(hou)方不穩，患肢(zhi)短縮>1.5cm；⑧無會(hui)陰污染的開放性后(hou)方損(sun)傷(shang)(shang)。⑨恥骨(gu)(gu)(gu)支(zhi)骨(gu)(gu)(gu)折合并(bing)股神經、血管損(sun)傷(shang)(shang)，⑩開放骨(gu)(gu)(gu)折。