羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)栓塞(sai)是(shi)指在分(fen)娩過(guo)程中羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)突然進入母(mu)(mu)體血(xue)液(ye)循環引起(qi)急性肺栓塞(sai),過(guo)敏性休克,彌(mi)散性血(xue)管內(nei)凝(ning)血(xue),腎功能衰竭或猝死的嚴(yan)重的分(fen)娩期(qi)并發癥(zheng)。發病率為4/10萬~6/10萬,羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)栓塞(sai)是(shi)由于(yu)污染羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)中的有形物質(胎(tai)兒毳毛,角(jiao)化上皮,胎(tai)脂,胎(tai)糞)和促凝(ning)物質進入母(mu)(mu)體血(xue)液(ye)循環引起(qi)。近(jin)年(nian)研究認(ren)為,羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)栓塞(sai)主要是(shi)過(guo)敏反(fan)(fan)應(ying),是(shi)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)進入母(mu)(mu)體循環后,引起(qi)母(mu)(mu)體對(dui)胎(tai)兒抗原產生的一系(xi)列過(guo)敏反(fan)(fan)應(ying),故(gu)建(jian)議(yi)命(ming)名為“妊娠(shen)過(guo)敏反(fan)(fan)應(ying)綜合征”。
羊水栓塞多發(fa)(fa)(fa)生(sheng)在產時或(huo)破(po)膜時,亦可發(fa)(fa)(fa)生(sheng)于產后,多見于足月產,但(dan)也見于中(zhong)期(qi)引產或(huo)鉗(qian)刮術(shu)中(zhong),大多發(fa)(fa)(fa)病突然,病情兇(xiong)險(xian)。
羊水栓塞的(de)發生通(tong)常需(xu)要具備(bei)以下基本(ben)條(tiao)件:羊膜腔內壓力增(zeng)高(子宮(gong)收(shou)縮過強(qiang)或(huo)強(qiang)直性子宮(gong)收(shou)縮);胎膜破裂(其中2/3為胎膜早破,1/3為胎膜自破);宮(gong)頸(jing)或(huo)宮(gong)體(ti)損傷處有開放的(de)靜脈或(huo)血竇。
發(fa)生(sheng)羊水(shui)栓塞(sai)通常有(you)以下誘因:經產(chan)婦居多;多有(you)胎(tai)膜早破(po)或(huo)人工破(po)膜史;常見于宮縮過強或(huo)縮宮素(催產(chan)素)應(ying)用不當;胎(tai)盤早期(qi)剝離、前置胎(tai)盤、子宮破(po)裂或(huo)手(shou)術產(chan)易發(fa)生(sheng)羊水(shui)栓塞(sai)。
羊(yang)(yang)水栓(shuan)塞發(fa)病(bing)迅猛,常來不及做許多(duo)實驗室檢查患者已經死亡,因此(ci)早期診(zhen)斷極(ji)其(qi)重要。多(duo)數病(bing)例在(zai)發(fa)病(bing)時常首先出現一些前驅癥狀(zhuang),如(ru)寒戰、煩躁不安、咳(ke)嗽、氣急、發(fa)紺、嘔(ou)吐等癥。如(ru)羊(yang)(yang)水侵入量極(ji)少,則(ze)癥狀(zhuang)較(jiao)輕,有(you)時可(ke)自(zi)行恢復,如(ru)羊(yang)(yang)水混濁或入量較(jiao)多(duo)時相繼(ji)出現典型的臨床(chuang)表現。
1.呼吸(xi)循環(huan)衰竭
根據病(bing)情分(fen)為暴(bao)發型(xing)和緩慢(man)型(xing)兩種(zhong)。暴(bao)發型(xing)為前驅癥(zheng)狀之后,很快出現(xian)呼吸(xi)(xi)困難、發紺。急性肺水腫時有(you)咳嗽、吐(tu)粉紅色泡沫痰、心(xin)率(lv)快、血壓下降甚至(zhi)消失。少(shao)數病(bing)例(li)僅尖叫一聲后心(xin)跳(tiao)呼吸(xi)(xi)驟停而死(si)亡。緩慢(man)型(xing)的呼吸(xi)(xi)循環系統(tong)癥(zheng)狀較輕(qing),甚至(zhi)無明顯癥(zheng)狀,待至(zhi)產后出現(xian)流(liu)血不(bu)(bu)止、血液不(bu)(bu)凝(ning)時才被診斷(duan)。
2.全身出血傾向(xiang)
部分(fen)羊水(shui)栓(shuan)塞(sai)患者經搶(qiang)救渡過了呼(hu)(hu)吸循環衰竭時期,繼而出(chu)現DIC,表(biao)現為(wei)大量陰道(dao)流血(xue)為(wei)主的全身出(chu)血(xue)傾向,如黏膜、皮膚、針眼(yan)出(chu)血(xue)及(ji)血(xue)尿等,且血(xue)液不凝。但是部分(fen)羊水(shui)栓(shuan)塞(sai)病(bing)例在臨床(chuang)上缺少呼(hu)(hu)吸循環系統的癥(zheng)狀,起病(bing)即以產(chan)后不易(yi)控制的陰道(dao)流血(xue)為(wei)主要(yao)表(biao)現,容易(yi)被誤認為(wei)子宮收(shou)縮乏力引起產(chan)后出(chu)血(xue)。
3.多系統臟器損傷
本病(bing)全(quan)身臟器(qi)均受(shou)損(sun)害(hai),除心臟外腎臟是最常受(shou)損(sun)害(hai)的器(qi)官。由(you)于腎臟缺(que)氧(yang),出現(xian)尿少(shao)、尿閉(bi)、血尿、氮質(zhi)血癥,可因腎功(gong)能衰(shuai)竭而死亡;腦(nao)缺(que)氧(yang)時患者(zhe)可發生煩躁(zao)、抽搐、昏迷。
1.非特異性(xing)檢(jian)查(cha)
(1)心(xin)(xin)(xin)電圖 右(you)心(xin)(xin)(xin)室,右(you)心(xin)(xin)(xin)房擴張,還可(ke)見到(dao)心(xin)(xin)(xin)肌勞損的表現。同時(shi)有心(xin)(xin)(xin)動過速。
(2)胸(xiong)片 可能(neng)無異(yi)常表(biao)現(xian),70%的患(huan)者可有輕度的肺(fei)水腫癥狀,表(biao)現(xian)為雙側彌漫性點狀浸潤陰影(ying),沿肺(fei)門周圍分布,肺(fei)部(bu)輕度擴大。心影(ying)可能(neng)會增大。
(3)血氧飽和度(du) 突然下降往往可以提示(shi)有肺栓塞的問題。
(4)凝(ning)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)功(gong)能的(de)檢(jian)查(cha) 結(jie)果相差較多,其結(jie)果取決于患者生存的(de)時(shi)(shi)間(jian)(jian)和臨床上(shang)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)的(de)程度。①血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)小板計數(shu)<100×109/L;②凝(ning)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)酶原時(shi)(shi)間(jian)(jian)延長(chang),大于10秒(miao)即有診(zhen)斷(duan)意義;③血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)漿纖(xian)維(wei)(wei)蛋白(bai)原<1.5g/L;④凝(ning)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)塊觀察(cha),取正常(chang)產(chan)婦血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)5mL放(fang)試(shi)管內,置溫箱中(zhong)觀察(cha)8~12分(fen)鐘血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)塊形成,低(di)纖(xian)維(wei)(wei)蛋白(bai)原患者血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液不易凝(ning)結(jie),30分(fen)鐘血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)凝(ning)塊少,而(er)彌散顯示血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)小板已相當低(di),繼發纖(xian)溶。⑤出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)時(shi)(shi)間(jian)(jian)及(ji)凝(ning)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)時(shi)(shi)間(jian)(jian)延長(chang)。⑥纖(xian)維(wei)(wei)蛋白(bai)降解產(chan)物的(de)增加,血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)漿魚精蛋白(bai)副凝(ning)試(shi)驗(yan)(3P試(shi)驗(yan))及(ji)乙醇膠試(shi)驗(yan)陽(yang)性。
2.特異性檢查
(1)母(mu)體(ti)循環或肺(fei)組織(zhi)中(zhong)(zhong)羊水(shui)(shui)成份的檢(jian)測(ce) 由(you)于羊水(shui)(shui)栓塞的發生主(zhu)要是羊水(shui)(shui)及其(qi)羊水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)的有形成分(fen)進入母(mu)血中(zhong)(zhong),引(yin)起肺(fei)血管栓塞和痙攣(luan)所致,因(yin)此(ci),人們把在母(mu)血、子(zi)宮(gong)血管中(zhong)(zhong)和肺(fei)組織(zhi)中(zhong)(zhong)找(zhao)到(dao)來自于胎兒(er)的成分(fen)如胎兒(er)鱗狀上皮細胞(bao)、毳毛、黏液作為(wei)診斷標(biao)準(zhun)。
(2)母血(xue)清(qing)(qing)及肺組(zu)織中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)神經氨(an)酸(suan)-N-乙酰氨(an)基半乳糖(SialylTn)抗(kang)原(yuan)(yuan)檢測(ce)(ce) 近年來(lai)隨著(zhu)免疫學技(ji)術的(de)(de)(de)(de)(de)不(bu)斷(duan)發展,這是(shi)一種(zhong)新的(de)(de)(de)(de)(de)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)塞(sai)(sai)診(zhen)斷(duan)方(fang)法。Kobayashi等研(yan)究發現,黏液性糖蛋(dan)白的(de)(de)(de)(de)(de)單克隆抗(kang)體TKH-2能識別(bie)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)黏液性糖蛋(dan)白中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)寡糖結(jie)構,用(yong)免疫印(yin)跡技(ji)術,TKH-2能檢測(ce)(ce)到(dao)胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)(fen)上清(qing)(qing)液中(zhong)(zhong)極低濃度的(de)(de)(de)(de)(de)SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan)。能被(bei)TKH-2識別(bie)的(de)(de)(de)(de)(de)抗(kang)原(yuan)(yuan)不(bu)但在(zai)胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)(fen)中(zhong)(zhong)大量存在(zai),同時也可出現在(zai)清(qing)(qing)亮的(de)(de)(de)(de)(de)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)。通(tong)過免疫組(zu)化(hua)檢測(ce)(ce)發現,在(zai)胎(tai)(tai)兒小(xiao)腸(chang)、結(jie)腸(chang)、呼(hu)吸(xi)道黏膜上皮(pi)細胞中(zhong)(zhong)包(bao)含有與TKH-2發生(sheng)反應的(de)(de)(de)(de)(de)抗(kang)原(yuan)(yuan),用(yong)放射免疫檢測(ce)(ce)法在(zai)胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)(fen)污染的(de)(de)(de)(de)(de)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)和(he)清(qing)(qing)亮的(de)(de)(de)(de)(de)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)都可測(ce)(ce)到(dao)SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan),但前者(zhe)明顯高(gao)于后(hou)者(zhe),現發現SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan)是(shi)胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)(fen)和(he)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)特征性成分(fen)(fen)之(zhi)(zhi)一,SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan)大約(yue)占(zhan)了胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)(fen)的(de)(de)(de)(de)(de)十(shi)分(fen)(fen)之(zhi)(zhi)一。羊(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)來(lai)源仍不(bu)十(shi)分(fen)(fen)清(qing)(qing)楚,由于消化(hua)道和(he)呼(hu)吸(xi)道的(de)(de)(de)(de)(de)黏膜上皮(pi)都有SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)表(biao)達,認為除了胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)(fen)是(shi)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)主(zhu)要來(lai)源外,部分(fen)(fen)可能來(lai)源于胎(tai)(tai)兒呼(hu)吸(xi)道的(de)(de)(de)(de)(de)黏液蛋(dan)白。妊娠后(hou)孕婦(fu)(fu)血(xue)清(qing)(qing)中(zhong)(zhong)SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan)濃度有所不(bu)同,如(ru)果羊(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)有胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)(fen)污染,孕婦(fu)(fu)血(xue)清(qing)(qing)中(zhong)(zhong)SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan)濃度[(20.3±15.4)U/ml]稍高(gao)于羊(yang)(yang)水(shui)(shui)清(qing)(qing)亮者(zhe)[(11.8±5.6)U/ml]。但具有診(zhen)斷(duan)價值的(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)在(zai)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)塞(sai)(sai)患者(zhe)或有羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)塞(sai)(sai)樣(yang)癥狀者(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)血(xue)清(qing)(qing)中(zhong)(zhong),SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan)顯著(zhu)升高(gao),約(yue)為(105.6±59.0)U/ml。因此用(yong)靈敏的(de)(de)(de)(de)(de)放射免疫競爭檢測(ce)(ce)法定量測(ce)(ce)定血(xue)清(qing)(qing)中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)SialylTn抗(kang)原(yuan)(yuan),是(shi)一種(zhong)簡(jian)單、敏感、非創傷(shang)性的(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)斷(duan)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)塞(sai)(sai)的(de)(de)(de)(de)(de)手段,可用(yong)于羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)塞(sai)(sai)的(de)(de)(de)(de)(de)早期診(zhen)斷(duan)。
在孕產婦死亡后的組(zu)織學診斷仍然(ran)十(shi)分重要,用TKH-2進行免疫組(zu)化染色肺組(zu)織,發現羊水栓塞或有羊水栓塞樣癥(zheng)狀的患者,肺血管(guan)出現明(ming)顯(xian)的強陽性(xing)染色,且這種強陽性(xing)染色可被頜下(xia)腺黏液(ye)蛋白完全抑制,表明(ming)它具有免疫特異性(xing)。
(3)組織抗(kang)凝(ning)因(yin)(yin)子的(de)測(ce)定 如(ru)前所述,羊(yang)水中的(de)有形成(cheng)分不是引起(qi)羊(yang)水栓塞的(de)主要原因(yin)(yin),而一些(xie)體液(ye)因(yin)(yin)子如(ru)組織因(yin)(yin)子樣促(cu)凝(ning)物(wu)質(zhi)、白三烯(xi)等在病生(sheng)理(li)過(guo)程中起(qi)了非常重(zhong)要的(de)作用。羊(yang)水栓塞發生(sheng)后大約40%的(de)患者(zhe)出現致死性(xing)的(de)凝(ning)血功(gong)能障(zhang)礙(ai)。組織因(yin)(yin)子的(de)凝(ning)血活性(xing)可被(bei)抗(kang)組織因(yin)(yin)子蛋(dan)白拮抗(kang),因(yin)(yin)此理(li)論(lun)上可以通過(guo)檢測(ce)母血中的(de)組織因(yin)(yin)子作為區分其他產科DIC的(de)依據(ju)。
(4)肺組(zu)織(zhi)中肥(fei)大(da)細(xi)胞(bao)(bao)的(de)測定 近年來,對羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞的(de)發生(sheng)機理(li)有大(da)量(liang)文獻報(bao)道(dao),認為羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞的(de)發生(sheng)是機體(ti)對羊(yang)(yang)水(shui)(shui)中的(de)胎兒成分產生(sheng)過敏(min)反應,導致(zhi)肥(fei)大(da)細(xi)胞(bao)(bao)脫顆粒釋放組(zu)織(zhi)胺類(lei)胰蛋(dan)白酶和(he)其他介(jie)質引(yin)起機體(ti)發生(sheng)嚴(yan)重的(de)病生(sheng)理(li)改變所致(zhi)。類(lei)胰蛋(dan)白酶是一(yi)種中性(xing)蛋(dan)白酶,是T細(xi)胞(bao)(bao)和(he)肥(fei)大(da)細(xi)胞(bao)(bao)分泌顆粒的(de)主要成分。Fineschi等(deng)用特殊的(de)免疫(yi)組(zu)化方法檢(jian)測肺循環(huan)中肥(fei)大(da)細(xi)胞(bao)(bao)類(lei)胰蛋(dan)白酶,發現因(yin)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞和(he)過敏(min)性(xing)休克(ke)死亡者肺組(zu)織(zhi)中肥(fei)大(da)細(xi)胞(bao)(bao)數量(liang)都明(ming)(ming)顯(xian)升高(gao),兩者之間無差異,死于創傷(shang)性(xing)休克(ke)者肺組(zu)織(zhi)肥(fei)大(da)細(xi)胞(bao)(bao)數量(liang)明(ming)(ming)顯(xian)低(di)于羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞和(he)過敏(min)性(xing)休克(ke)者,存在顯(xian)著的(de)差異。表明(ming)(ming)用免疫(yi)組(zu)化檢(jian)測肺肥(fei)大(da)細(xi)胞(bao)(bao)類(lei)胰蛋(dan)白酶可診斷(duan)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞。
可發生于胎膜破(po)裂后(hou)、分(fen)(fen)娩(mian)(mian)時或分(fen)(fen)娩(mian)(mian)后(hou),以及(ji)在催(cui)產素靜滴引產或在中孕鉗挾等情況(kuang)下(xia),產婦突然煩躁不(bu)安、寒(han)顫、嘔吐、嗆咳、呼吸困難、紫(zi)紺、迅(xun)速休克。發病急(ji)驟者,可于數分(fen)(fen)鐘(zhong)內死亡。
部分患(huan)者血壓回升后(hou),往(wang)往(wang)出(chu)現(xian)產后(hou)大出(chu)血,血不凝,有時(shi)有全身出(chu)血傾向,最(zui)后(hou)可出(chu)現(xian)腎、肺、心功能衰竭。
羊水栓塞容(rong)易(yi)誤診為(wei)其(qi)他的疾病:
1.子癇抽搐
通(tong)常(chang)有(you)高血壓、水腫及蛋白(bai)尿史,在產前、產時、產后均可發(fa)生(sheng),無(wu)胎膜破裂因(yin)素,雙肺聽診一(yi)般無(wu)啰音。DIC的檢查一(yi)般無(wu)異(yi)常(chang)。
2.充(chong)血性心力衰竭
有心(xin)(xin)臟病史,有心(xin)(xin)臟負擔加重的誘因,患(huan)者突發心(xin)(xin)慌氣短,咳泡(pao)沫狀(zhuang)痰,一般無抽搐、出血和腎衰表現。在心(xin)(xin)衰控制后(hou)癥狀(zhuang)能好轉。
3.腦血管意外
患(huan)者有高血壓(ya)病史,有頭痛、頭暈,突然昏迷,可發生偏癱。
4.癲癇
患者(zhe)往往有抽風病史,有精神因素的誘因。患者(zhe)一(yi)般無DIC和腎衰。
5.其他(ta)非DIC原因引起的產后(hou)出血
一般可找到明確的病因(yin),無凝血機(ji)制的改(gai)變。
6.血(xue)栓栓塞性疾病
患者往(wang)(wang)往(wang)(wang)有高凝(ning)狀態、下肢深靜脈血栓的(de)表現,一般無出血。
治療原則(ze)為(wei)羊(yang)水栓塞搶救成(cheng)功的關鍵(jian)在于(yu)早(zao)診斷、早(zao)處(chu)理,以(yi)及(ji)早(zao)用(yong)肝素和及(ji)早(zao)處(chu)理妊娠子(zi)宮。歸納為(wei)以(yi)下幾方面(mian)。
1.抗過敏
出現過敏(min)性休克應該應用(yong)大劑量皮質激素,常選用(yong)地(di)塞米松靜脈(mo)滴注。但激素可(ke)抑制網狀內皮系(xi)統(tong)功能,使已(yi)激活(huo)的(de)凝血因子不能及時清除而加(jia)重DIC,故反復(fu)應用(yong)時應注意(yi),在使用(yong)肝素治療的(de)基礎上應用(yong)本(ben)藥為(wei)好。
2.吸氧
應爭取行(xing)正壓持(chi)續給氧(yang),至少(shao)用面罩給氧(yang)或(huo)使(shi)用人(ren)工呼吸(xi)機,供氧(yang)可減(jian)輕肺水腫,改善腦(nao)缺氧(yang)及其他(ta)組(zu)織(zhi)缺氧(yang)。
3.解除肺動(dong)脈高壓
供氧(yang)只能(neng)解(jie)決肺泡氧(yang)壓(ya),而不能(neng)解(jie)決肺血流(liu)低灌注,必須盡早解(jie)除肺動(dong)脈(mo)高壓(ya),才能(neng)根本改善缺氧(yang),預防急性(xing)右心衰竭(jie)、末梢循環衰竭(jie)和急性(xing)呼吸(xi)衰竭(jie)。常用藥(yao)物有(you)下(xia)列:
(1)氨(an)茶堿 具(ju)有解除肺血管痙(jing)攣(luan),擴(kuo)張冠狀動脈及利尿作用,還(huan)有解除支氣管平滑肌痙(jing)攣(luan)作用。
(2)罌粟(su)堿 對冠狀血管和肺(fei)、腦(nao)血管均有擴張作(zuo)用,是(shi)解除肺(fei)動(dong)脈(mo)高(gao)壓的理(li)想藥物。
(3)阿托(tuo)品 解除肺血管痙攣,還能抑制支氣管的分泌功能,改善(shan)微(wei)循環。
(4)酚妥拉明 解除肺血管痙攣(luan)。
4.抗休克
羊水栓塞引起的休(xiu)克比(bi)較(jiao)復雜,與過(guo)敏、肺源性(xing)、心(xin)源性(xing)及DIC等(deng)多種因(yin)素(su)有關。故處理時必(bi)須綜(zong)合(he)考慮。
(1)擴充血容(rong)量(liang) 休克時(shi)都(dou)存在(zai)(zai)有(you)效血容(rong)量(liang)不足(zu),應(ying)盡(jin)早、盡(jin)快擴充血容(rong)量(liang)。有(you)條件者最(zui)好(hao)用肺動(dong)脈漂浮導(dao)管(guan),測定(ding)肺毛細管(guan)楔(xie)壓(PCWP),邊(bian)監(jian)測心臟負(fu)荷邊(bian)補充血容(rong)量(liang)。如無條件測量(liang)PCWP,可根據中心靜(jing)脈壓指導(dao)輸液(ye)。無論用哪種監(jian)護方法,都(dou)應(ying)在(zai)(zai)插(cha)管(guan)的同時(shi)抽血5mL,作血液(ye)沉淀試驗,涂片染色尋找羊水(shui)成分,并作有(you)關DIC實(shi)驗室檢查。擴容(rong)液(ye)的選擇,開始多(duo)用右旋糖(tang)酐-40,靜(jing)脈滴注(zhu),伴失血者應(ying)補充新鮮血及平衡液(ye)。
(2)糾正酸(suan)中毒 首次可(ke)給5%碳酸(suan)氫鈉,先(xian)注入計算量的(de)1/2~2/3。最好做動脈(mo)血(xue)血(xue)氣(qi)及酸(suan)堿(jian)測定,按失衡情(qing)況給藥。
(3)調整血(xue)管緊張度 休克癥狀(zhuang)急驟而嚴重或血(xue)容量雖已補足但血(xue)壓仍(reng)不穩(wen)定者(zhe),可(ke)(ke)選用血(xue)管活(huo)性藥物,常用多巴胺靜脈(mo)滴注,可(ke)(ke)保證重要臟器血(xue)供。
5.防治DIC
羊水(shui)栓塞(sai)診斷一(yi)旦確(que)立,就(jiu)應(ying)開(kai)始抗凝(ning)(ning)(ning)治(zhi)療,盡早(zao)使用肝素,以(yi)抑(yi)制血(xue)(xue)(xue)管內凝(ning)(ning)(ning)血(xue)(xue)(xue),保護腎臟功(gong)能。應(ying)用肝素靜脈滴(di)注。羊水(shui)栓塞(sai)可發(fa)生在產前、產時或(huo)產后(hou)(hou)。應(ying)警(jing)惕嚴重的產后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)發(fa)生,最安全的措施是在給肝素的基礎上(shang)輸新鮮(xian)血(xue)(xue)(xue),并補充纖維蛋白(bai)原、血(xue)(xue)(xue)小板懸液及鮮(xian)凍(dong)干血(xue)(xue)(xue)漿(jiang)等,以(yi)補充凝(ning)(ning)(ning)血(xue)(xue)(xue)因子,制止(zhi)產后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)不凝(ning)(ning)(ning)。
6.預(yu)防心力衰竭
可用(yong)快速洋地(di)黃制劑(ji)靜脈(mo)注射(she),必要時(shi)4~6小時(shi)重(zhong)復(fu)1次。另輔以呋塞米靜脈(mo)注射(she),防治心力衰竭,對提高(gao)搶(qiang)救成功(gong)率具有(you)重(zhong)要意義(yi)。
7.防治多器官損傷
羊水栓塞時受累器官(guan)除肺與心臟外,其次便是腎(shen)臟。為防止腎(shen)功能(neng)(neng)衰竭(jie),在抗休(xiu)克時必(bi)須注意腎(shen)的(de)血灌(guan)注量(liang),血容量(liang)未(wei)補(bu)充前不用或慎(shen)用縮血管藥(yao)物,當血容量(liang)補(bu)足后,血壓回升而(er)每小時尿(niao)量(liang)仍少(shao)于(yu)17mL時,應給予利尿(niao)藥(yao)物治療。無效(xiao)者常提示急(ji)性(xing)腎(shen)功能(neng)(neng)衰竭(jie),應盡早(zao)采用血液透析等急(ji)救措施。
8.及時正確使用抗生素以預防感染(ran)。
9.產科處理
及時的產科處理對(dui)于(yu)搶救成(cheng)功與(yu)否極(ji)為重要。羊(yang)(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)塞發(fa)生于(yu)胎(tai)兒娩出(chu)(chu)前,應積極(ji)改善呼吸循環(huan)功能、防止DIC、搶救休克等(deng)。如子(zi)宮(gong)頸(jing)口(kou)未開或未開全(quan)者,應行剖宮(gong)產術,以(yi)解除(chu)病(bing)因,防止病(bing)情(qing)惡化;子(zi)宮(gong)頸(jing)口(kou)開全(quan),胎(tai)先露位于(yu)坐骨棘下者,可行產鉗助產。術時及產后密(mi)切(qie)注意(yi)子(zi)宮(gong)出(chu)(chu)血(xue)(xue)等(deng)情(qing)況。如無出(chu)(chu)血(xue)(xue),繼(ji)續(xu)保(bao)守治(zhi)療;如有難以(yi)控(kong)制的產后大出(chu)(chu)血(xue)(xue)且血(xue)(xue)液不(bu)(bu)凝者,應當機立斷行子(zi)宮(gong)切(qie)除(chu)術,以(yi)控(kong)制胎(tai)盤剝離面(mian)血(xue)(xue)竇(dou)出(chu)(chu)血(xue)(xue),并阻斷羊(yang)(yang)水(shui)(shui)沉(chen)渣繼(ji)續(xu)進入血(xue)(xue)循環(huan),使病(bing)情(qing)加重。對(dui)宮(gong)縮劑(ji)的使用(yong)意(yi)見(jian)尚(shang)不(bu)(bu)一致,不(bu)(bu)同意(yi)使用(yong)者認(ren)為加強宮(gong)縮,可促使貯留(liu)在子(zi)宮(gong)壁內的羊(yang)(yang)水(shui)(shui)進入母血(xue)(xue)循環(huan),導致病(bing)情(qing)惡化。
如(ru)能(neng)注意以下(xia)數項,則對(dui)于預防羊水栓塞有利(li)。
1.人(ren)工(gong)破膜(mo)時(shi)不兼行剝(bo)膜(mo),以減少(shao)子宮頸管的小血(xue)管破損。
2.不在宮縮(suo)時行人工破(po)膜。
3.掌(zhang)握剖(pou)宮產指征,術(shu)中刺破(po)羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管。
4.掌握縮(suo)宮素應(ying)用指征。
5.對(dui)死胎(tai)、胎(tai)盤早(zao)期剝離等情況,應嚴(yan)密(mi)觀察。
6.避免產傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。
(1)分娩時勿使宮(gong)縮過(guo)強,子宮(gong)收縮過(guo)強使宮(gong)腔內壓力(li)增高,可能引(yin)起子宮(gong)下段內膜破裂(lie),則(ze)宮(gong)縮時羊水由間(jian)隙進入母體(ti)。需適當給予鎮靜劑(ji)(ji)及抑制(zhi)子宮(gong)收縮劑(ji)(ji),以緩(huan)減(jian)宮(gong)縮。
(2)人(ren)工剝膜(mo)與(yu)人(ren)工破(po)膜(mo),擴張宮(gong)頸和剝膜(mo)時(shi)均注(zhu)意避(bi)免(mian)損傷,破(po)膜(mo)后(hou)羊(yang)水(shui)(shui)(shui)可直接與(yu)開放的(de)(de)靜脈(mo)接觸,在宮(gong)縮增強的(de)(de)情(qing)況下易使羊(yang)水(shui)(shui)(shui)進(jin)入母血循環(huan)。人(ren)工破(po)膜(mo)時(shi)必須(xu)在宮(gong)縮間歇時(shi)進(jin)行,減少(shao)羊(yang)水(shui)(shui)(shui)進(jin)入母體血循環(huan)的(de)(de)機(ji)會。
(3)正確(que)使(shi)用(yong)縮宮素,并嚴密觀察,防止宮縮過強,在(zai)使(shi)用(yong)縮宮素時應專人(ren)看護。
(4)對有誘(you)發(fa)因素者,嚴(yan)密(mi)觀(guan)察警惕本病的(de)發(fa)生,如剖宮產、前置胎盤、胎盤早期剝離,急產等(deng)。
羊(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai)是(shi)由(you)于(yu)分(fen)娩(mian)時(shi)羊(yang)水(shui)(shui)進(jin)入到(dao)母體的(de)(de)血(xue)液(ye)循環中,羊(yang)水(shui)(shui)中有胎(tai)(tai)脂(zhi)、上皮細胞等有形物(wu)質(zhi)(zhi),即可以(yi)直接阻塞(sai)血(xue)管,又可以(yi)作為(wei)強凝物(wu)質(zhi)(zhi),引起肺栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai),嚴重的(de)(de)休(xiu)克(ke)及血(xue)液(ye)不凝固的(de)(de)情況(kuang),使(shi)產(chan)婦發(fa)(fa)(fa)生(sheng)不可控制的(de)(de)大(da)出(chu)血(xue)。一旦發(fa)(fa)(fa)生(sheng)羊(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai),即使(shi)積(ji)極地搶救,仍然死(si)(si)亡率十分(fen)高(gao),產(chan)婦的(de)(de)死(si)(si)亡率可高(gao)達(da)80%。死(si)(si)亡的(de)(de)時(shi)間(jian)快(kuai)到(dao)可從數(shu)分(fen)鐘至數(shu)小(xiao)時(shi),約(yue)1/3的(de)(de)患者(zhe)在(zai)發(fa)(fa)(fa)病半(ban)小(xiao)時(shi)內死(si)(si)亡,另1/3在(zai)發(fa)(fa)(fa)病1小(xiao)時(shi)內死(si)(si)亡,多由(you)于(yu)肺血(xue)管栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai)引起,其余1/3死(si)(si)于(yu)血(xue)液(ye)不凝或腎(shen)功能衰竭。羊(yang)水(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞(sai)是(shi)產(chan)科最兇險的(de)(de)并發(fa)(fa)(fa)癥,由(you)于(yu)該情況(kuang)在(zai)分(fen)娩(mian)前(qian)也常常不能預計,所以(yi)在(zai)分(fen)娩(mian)的(de)(de)過程中要(yao)嚴密的(de)(de)觀察產(chan)婦,尤其是(shi)在(zai)有胎(tai)(tai)死(si)(si)宮內、巨大(da)兒(er),前(qian)置(zhi)胎(tai)(tai)盤,胎(tai)(tai)盤早剝,子宮收(shou)縮過強等情況(kuang)存(cun)在(zai)時(shi)更要(yao)倍加小(xiao)心。