芒果视频下载

胎(tai)兒娩(mian)出(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)24小(xiao)時(shi)(shi)內出(chu)血(xue)量超過500mL者稱(cheng)為產(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)，80%發生(sheng)(sheng)在產(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)2小(xiao)時(shi)(shi)內。晚期產(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)是(shi)(shi)指(zhi)分娩(mian)24小(xiao)時(shi)(shi)以后(hou)(hou)(hou)(hou)，在產(chan)褥期內發生(sheng)(sheng)的子宮大(da)(da)(da)量出(chu)血(xue)，多見于(yu)產(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)1～2周。產(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)是(shi)(shi)分娩(mian)期嚴(yan)重的并發癥(zheng)，是(shi)(shi)導致孕產(chan)婦死亡的四(si)大(da)(da)(da)原因(yin)之(zhi)一。在我國(guo)產(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)近年來一直是(shi)(shi)引起孕產(chan)婦死亡的第一位原因(yin)，特(te)別是(shi)(shi)在邊(bian)遠落后(hou)(hou)(hou)(hou)地區這一情(qing)況更加突(tu)出(chu)。產(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)的發病率占分娩(mian)總數的2%～3%，由于(yu)測量和收集出(chu)血(xue)量的主(zhu)觀(guan)因(yin)素較大(da)(da)(da)，實際發病率更高。

病因

產后(hou)出血的(de)發病原因依(yi)次為(wei)子宮收縮(suo)乏力、軟產道裂傷(shang)、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在(zai)，也可以互為(wei)因果(guo)。

1.宮縮乏力

是產(chan)(chan)(chan)后(hou)出血(xue)最常(chang)見(jian)的(de)(de)(de)原(yuan)因(yin)，占70%。子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖維(wei)(wei)(wei)(wei)的(de)(de)(de)解剖分布是內環、外(wai)縱(zong)、中(zhong)交(jiao)織。正常(chang)情(qing)況下，胎兒(er)娩出后(hou)，不同方向走行的(de)(de)(de)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖維(wei)(wei)(wei)(wei)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)(suo)對肌(ji)(ji)(ji)束間的(de)(de)(de)血(xue)管起(qi)到有效(xiao)的(de)(de)(de)壓(ya)迫作用。如果出現子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖維(wei)(wei)(wei)(wei)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)(suo)無力即宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)力則(ze)失去對血(xue)管的(de)(de)(de)有效(xiao)壓(ya)迫作用而(er)(er)(er)(er)發生產(chan)(chan)(chan)后(hou)出血(xue)。常(chang)見(jian)的(de)(de)(de)因(yin)素(su)(su)有：①全(quan)身(shen)因(yin)素(su)(su)：產(chan)(chan)(chan)婦因(yin)對分娩過(guo)(guo)(guo)度(du)恐懼而(er)(er)(er)(er)極(ji)度(du)緊張，尤(you)其對陰(yin)道分娩缺乏(fa)(fa)(fa)足夠信(xin)心則(ze)可(ke)以引(yin)(yin)(yin)起(qi)宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)不協調或宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)力。此種情(qing)況在臨產(chan)(chan)(chan)后(hou)可(ke)能需要使(shi)(shi)用鎮靜(jing)劑及(ji)麻(ma)醉劑等(deng)將引(yin)(yin)(yin)增加產(chan)(chan)(chan)后(hou)宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)力而(er)(er)(er)(er)引(yin)(yin)(yin)起(qi)產(chan)(chan)(chan)后(hou)出血(xue)；②產(chan)(chan)(chan)科(ke)因(yin)素(su)(su)：產(chan)(chan)(chan)程過(guo)(guo)(guo)長造成產(chan)(chan)(chan)婦極(ji)度(du)疲勞(lao)及(ji)全(quan)身(shen)衰竭，或產(chan)(chan)(chan)程過(guo)(guo)(guo)快，均(jun)可(ke)引(yin)(yin)(yin)起(qi)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)力；羊水(shui)過(guo)(guo)(guo)多、巨大兒(er)及(ji)多胎妊(ren)娠使(shi)(shi)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖維(wei)(wei)(wei)(wei)過(guo)(guo)(guo)度(du)伸展，產(chan)(chan)(chan)后(hou)肌(ji)(ji)(ji)纖維(wei)(wei)(wei)(wei)縮(suo)(suo)(suo)復能力差，多次分娩而(er)(er)(er)(er)致子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖維(wei)(wei)(wei)(wei)受損，均(jun)可(ke)引(yin)(yin)(yin)起(qi)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)力。子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)癇前期（重度(du)）、嚴重貧(pin)血(xue)、宮(gong)(gong)腔感染等(deng)產(chan)(chan)(chan)科(ke)并(bing)發癥(zheng)及(ji)合并(bing)癥(zheng)使(shi)(shi)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖維(wei)(wei)(wei)(wei)水(shui)腫而(er)(er)(er)(er)引(yin)(yin)(yin)起(qi)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)力；③子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)因(yin)素(su)(su)：子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖維(wei)(wei)(wei)(wei)發育不良，如子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)畸形(xing)或子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)瘤(liu)等(deng)。

2.胎盤因素

占產后出(chu)血原(yuan)因的(de)20%左右。根據胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)剝(bo)離情(qing)況，胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)滯(zhi)留、胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)粘連(lian)及部分(fen)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)和(he)/或胎(tai)(tai)(tai)膜殘留均可(ke)影響宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)(suo)，造成產后出(chu)血。胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)滯(zhi)留：胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)在胎(tai)(tai)(tai)兒娩出(chu)后30分(fen)鐘尚未(wei)排出(chu)者稱(cheng)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)滯(zhi)留。可(ke)能與(yu)(yu)宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)(suo)劑(ji)使用不當或粗(cu)暴按摩子宮(gong)(gong)(gong)(gong)等，刺(ci)激產生痙攣性(xing)宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)(suo)，在子宮(gong)(gong)(gong)(gong)上、下段交(jiao)界處或宮(gong)(gong)(gong)(gong)頸(jing)外(wai)口形成收縮(suo)(suo)(suo)(suo)環，將剝(bo)離的(de)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)嵌閉于(yu)宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)內(nei)引起(qi)(qi)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)滯(zhi)留；宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)(suo)乏(fa)力或因膀胱充盈(ying)壓(ya)迫子宮(gong)(gong)(gong)(gong)下段，也可(ke)以致胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)雖已剝(bo)離而(er)滯(zhi)留于(yu)宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)。如胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)滯(zhi)留妨礙正常(chang)(chang)宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)(suo)則引起(qi)(qi)產后出(chu)血，且(qie)血塊多聚于(yu)子宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)內(nei)，進而(er)引起(qi)(qi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)增大致宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)(suo)乏(fa)力，如果不及時處理(li)則形成惡(e)性(xing)循環并導致嚴(yan)重后果；胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)粘連(lian)發生的(de)原(yuan)因主要與(yu)(yu)操作手(shou)法不當有(you)關(guan)。如胎(tai)(tai)(tai)兒娩出(chu)后過(guo)早或過(guo)重按摩子宮(gong)(gong)(gong)(gong)，干擾了子宮(gong)(gong)(gong)(gong)的(de)正常(chang)(chang)收縮(suo)(suo)(suo)(suo)和(he)縮(suo)(suo)(suo)(suo)復，致胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)部分(fen)剝(bo)離，剝(bo)離面(mian)血竇(dou)開放而(er)出(chu)血過(guo)多；也可(ke)由(you)于(yu)既往多次刮(gua)宮(gong)(gong)(gong)(gong)或宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)操作使，使子宮(gong)(gong)(gong)(gong)內(nei)膜損傷而(er)易引起(qi)(qi)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)粘連(lian)或植入(ru)。

3.軟產道裂傷

軟產(chan)道(dao)(dao)裂傷包括會陰(yin)(yin)、陰(yin)(yin)道(dao)(dao)及(ji)宮頸及(ji)子宮下段(duan)裂傷。常見(jian)因素：外陰(yin)(yin)組織彈性差，外陰(yin)(yin)、陰(yin)(yin)道(dao)(dao)炎癥改(gai)變；急產(chan)、產(chan)力過強，巨大(da)兒；陰(yin)(yin)道(dao)(dao)手術助產(chan)；軟產(chan)道(dao)(dao)檢(jian)查不(bu)仔(zi)細，遺(yi)漏出血點。縫合、止血不(bu)徹底等。

4.凝血功能障礙

常見原因有(you)胎(tai)(tai)盤早剝(bo)、羊水栓(shuan)塞、死胎(tai)(tai)及妊娠期急性(xing)脂肪肝等(deng)引起的凝(ning)血(xue)(xue)功(gong)能障礙，少(shao)數由原發性(xing)血(xue)(xue)液(ye)疾病如血(xue)(xue)小(xiao)板(ban)減少(shao)癥(zheng)、白血(xue)(xue)病、再生障礙性(xing)貧血(xue)(xue)或重癥(zheng)病毒性(xing)肝炎等(deng)引起。

5.子宮內翻

少見(jian)，多因第(di)三產(chan)程處(chu)理不(bu)當造成(cheng)，如用力(li)(li)壓迫宮底(di)或(huo)猛(meng)力(li)(li)牽引臍帶等。

臨床表現

產后(hou)出(chu)(chu)血(xue)多發生在胎兒娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)2小時內，可發生在胎盤娩(mian)出(chu)(chu)之前、之后(hou)或前后(hou)兼有。陰道流(liu)血(xue)可為(wei)短期內大出(chu)(chu)血(xue)，亦可長時間持續(xu)少量出(chu)(chu)血(xue)。一(yi)般為(wei)顯性，但也有隱性出(chu)(chu)血(xue)者。

臨床表現主要(yao)為陰(yin)道流血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)、失(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)性(xing)休克、繼發(fa)(fa)性(xing)貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)，若失(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)過多(duo)可(ke)并(bing)發(fa)(fa)彌(mi)散性(xing)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管內(nei)凝血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)。癥狀的(de)輕重視(shi)失(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)量(liang)、速度及合并(bing)貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)與否而不(bu)同。短期(qi)內(nei)大(da)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)，可(ke)迅速出(chu)現休克。需(xu)要(yao)注意在休克早期(qi)由于機(ji)(ji)(ji)體內(nei)的(de)代償機(ji)(ji)(ji)制患者生命(ming)體征如(ru)脈(mo)搏、血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓等可(ke)能均在正(zheng)常范圍(wei)內(nei)，但此(ci)時仍需(xu)要(yao)嚴密監測，對(dui)(dui)風險因素進行早期(qi)識別，評估(gu)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)量(liang)并(bing)進行積(ji)極救治(zhi)。臨床中往往存在當失(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)到一定程度出(chu)現失(shi)代償表現如(ru)脈(mo)搏增快(kuai)、血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓下降才(cai)引起(qi)重視(shi)，這樣失(shi)去了最佳(jia)救治(zhi)時機(ji)(ji)(ji)。此(ci)外，如(ru)產(chan)婦(fu)原已(yi)患貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)，即使(shi)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)不(bu)多(duo)，亦(yi)可(ke)發(fa)(fa)生休克，且不(bu)易糾正(zheng)。因此(ci)，對(dui)(dui)每個產(chan)婦(fu)必須(xu)作(zuo)全面仔細的(de)觀(guan)察(cha)和(he)分析，以免(mian)延誤搶救時機(ji)(ji)(ji)。

診斷

診斷產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)的(de)(de)(de)(de)(de)關鍵在于對(dui)失血(xue)量(liang)正確(que)的(de)(de)(de)(de)(de)測量(liang)和估(gu)計。臨床(chuang)上常(chang)用的(de)(de)(de)(de)(de)估(gu)計失血(xue)量(liang)的(de)(de)(de)(de)(de)方法(fa)有：容積(ji)法(fa)；稱(cheng)重(zhong)法(fa)；面積(ji)法(fa)；休克指數等。出(chu)血(xue)量(liang)測量(liang)不準確(que)將喪失產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)的(de)(de)(de)(de)(de)最佳搶救時機(ji)。突然大(da)量(liang)的(de)(de)(de)(de)(de)產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)易(yi)得到重(zhong)視和早期診斷，而(er)緩慢的(de)(de)(de)(de)(de)持(chi)續(xu)少量(liang)出(chu)血(xue)（如(ru)軟產(chan)道(dao)裂傷縫合(he)時間長）和未(wei)被發現的(de)(de)(de)(de)(de)血(xue)腫(zhong)常(chang)常(chang)是延誤診治的(de)(de)(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)原(yuan)因。

根據陰道(dao)出血時間、數量(liang)和胎兒(er)、胎盤娩(mian)出的關(guan)系，可初步(bu)判斷造成(cheng)產后出血的原因(yin)(yin)(yin)。幾種原因(yin)(yin)(yin)常(chang)常(chang)互為(wei)因(yin)(yin)(yin)果。

治療

產后出血的(de)處理原則為針對病因，迅(xun)速止血，補充血容量(liang)、糾(jiu)正(zheng)休克及防(fang)治感染。

1.止血

子宮收縮乏力性出血，加強(qiang)宮縮是(shi)最迅速有效的止血方法。

（1）去除引起宮縮乏力的原(yuan)因 改善(shan)全身狀況，導尿緩解膀胱過(guo)度充盈。

（2）按(an)(an)摩(mo)(mo)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong) 腹部按(an)(an)摩(mo)(mo)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)是最簡單有(you)效的(de)促使子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)收縮以減少(shao)出(chu)血(xue)的(de)方法。出(chu)血(xue)停(ting)止后，還須間(jian)歇(xie)性均(jun)勻(yun)節律(lv)的(de)按(an)(an)摩(mo)(mo)，以防子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)再度(du)松弛出(chu)血(xue)。必要時需(xu)要雙手按(an)(an)摩(mo)(mo)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)，可置(zhi)一(yi)(yi)手于陰道(dao)前(qian)穹隆，頂住子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)前(qian)壁，另有(you)一(yi)(yi)手在腹部按(an)(an)壓子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)后壁，同時進(jin)(jin)行按(an)(an)摩(mo)(mo)。按(an)(an)摩(mo)(mo)手法應輕柔、有(you)節奏地進(jin)(jin)行，切(qie)忌持續(xu)長時間(jian)過度(du)用(yong)力(li)按(an)(an)摩(mo)(mo)而(er)損傷子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)肉而(er)導致無效。

（3）宮(gong)(gong)縮(suo)劑①縮(suo)宮(gong)(gong)素為預防和治(zhi)療產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血的一線藥物。給藥速度應根據患者(zhe)子宮(gong)(gong)收縮(suo)和出(chu)(chu)血情(qing)況調整。靜(jing)脈滴注(zhu)能立即起(qi)效，但半衰期短，故需持續(xu)靜(jing)脈滴注(zhu)。如果催產(chan)素受體過飽和后(hou)不發揮(hui)作(zuo)用，因此24小時內總(zong)量應控制在60U。②卡前(qian)(qian)列素氨(an)丁三醇為前(qian)(qian)列腺素F2α衍(yan)生物（15-甲基PGF2α），引起(qi)全子宮(gong)(gong)協調有力的收縮(suo)。哮(xiao)喘、心(xin)(xin)(xin)臟病和青光眼(yan)患者(zhe)禁用，高血壓(ya)(ya)患者(zhe)慎用。常見(jian)副(fu)反(fan)應為惡(e)心(xin)(xin)(xin)、嘔吐，腹(fu)(fu)瀉等(deng)。③米(mi)索(suo)前(qian)(qian)列醇系前(qian)(qian)列腺素PGE1的衍(yan)生物，引起(qi)全子宮(gong)(gong)有力收縮(suo)，但米(mi)索(suo)前(qian)(qian)列醇副(fu)反(fan)應較(jiao)大，惡(e)心(xin)(xin)(xin)、嘔吐、腹(fu)(fu)瀉、寒(han)戰和體溫升高較(jiao)常見(jian)；高血壓(ya)(ya)、活動性心(xin)(xin)(xin)肝腎病及腎上腺皮質功能不全者(zhe)慎用，青光眼(yan)、哮(xiao)喘及過敏體質者(zhe)禁用。

（4）宮(gong)腔填(tian)塞(sai)(sai) 以上(shang)治療無效時(shi)，為保留子宮(gong)或為減少術前失血，可(ke)行宮(gong)腔填(tian)塞(sai)(sai)紗(sha)布壓迫(po)止(zhi)血。注(zhu)意自宮(gong)底及兩側(ce)角向宮(gong)腔填(tian)塞(sai)(sai)，要塞(sai)(sai)緊填(tian)滿，不留空隙，以達(da)到壓迫(po)止(zhi)血的(de)目(mu)的(de)。如(ru)出(chu)血停止(zhi)，紗(sha)條可(ke)于24～48小時(shi)后取出(chu)。填(tian)塞(sai)(sai)后需用抗(kang)生素預防感染，取出(chu)前應注(zhu)射宮(gong)縮劑。

（5）B-Lynch縫(feng)合 適(shi)用于宮縮(suo)(suo)乏力、胎盤因素和(he)凝(ning)血(xue)功能異常性產后(hou)出(chu)(chu)血(xue)，手(shou)法按摩和(he)宮縮(suo)(suo)劑(ji)無效并有可(ke)能切除子宮的患(huan)者。先試用兩手(shou)加壓觀(guan)察(cha)出(chu)(chu)血(xue)量是否減(jian)少(shao)以估(gu)計B-Lynch縫(feng)合成功止血(xue)的可(ke)能性，應用可(ke)吸(xi)收(shou)線縫(feng)合。B-Lynch術(shu)后(hou)并發癥的報(bao)道較為(wei)罕見，但有感染和(he)組織壞死的可(ke)能，應掌握(wo)手(shou)術(shu)適(shi)應證。

（6）結扎雙側子宮動(dong)脈(mo)上(shang)(shang)(shang)、下(xia)行(xing)(xing)支(zhi)及髂(qia)內動(dong)脈(mo)妊(ren)娠時90%的子宮血流經過子宮動(dong)脈(mo)，結扎雙側上(shang)(shang)(shang)、下(xia)行(xing)(xing)支(zhi)及髂(qia)內動(dong)脈(mo)，出血多被控制(zhi)。以上(shang)(shang)(shang)措施(shi)均可(ke)保(bao)留子宮，保(bao)留生育機能。

（7）壓(ya)迫腹(fu)主動(dong)(dong)脈(mo)(mo) 出血(xue)不止時(shi)，可經腹(fu)壁(bi)向脊柱(zhu)方(fang)向壓(ya)迫腹(fu)主動(dong)(dong)脈(mo)(mo)，亦可經子宮后壁(bi)壓(ya)迫腹(fu)主動(dong)(dong)脈(mo)(mo)。當(dang)子宮肌肉缺氧時(shi)，可誘發宮縮減少出血(xue)。獲(huo)得暫時(shi)效果，為采取其他(ta)措(cuo)施爭(zheng)得時(shi)間(jian)。

（8）經(jing)導管(guan)動(dong)脈(mo)栓(shuan)塞術(shu)（TAE）局麻下(xia)經(jing)皮從(cong)股動(dong)脈(mo)插管(guan)造(zao)影，顯示髂內動(dong)脈(mo)后，注(zhu)射一種能被吸收的栓(shuan)塞劑，使(shi)髂內動(dong)脈(mo)栓(shuan)塞從(cong)而達(da)到止血目的。操作所耗(hao)時間與操作者熟練程度有關。

（9）子(zi)宮(gong)(gong)切(qie)除(chu)(chu) 是控制產(chan)科(ke)出(chu)血最有(you)效的手段。各種(zhong)止血措施無明顯效果，出(chu)血未能控制，為挽(wan)救生命在輸血、抗(kang)休克的同時(shi)，即行子(zi)宮(gong)(gong)次全或全子(zi)宮(gong)(gong)切(qie)除(chu)(chu)術。

2.軟產道損傷(shang)所致出(chu)血

在(zai)充分暴露(lu)軟產道的(de)情況下，查明裂(lie)(lie)傷部位，注(zhu)意(yi)有無(wu)多處裂(lie)(lie)傷。縫(feng)合時盡量恢復(fu)原解剖(pou)關系，并應(ying)超過撕(si)裂(lie)(lie)頂端0.5cm縫(feng)合。裂(lie)(lie)傷超過1cm，即使無(wu)活動出血(xue)，也(ye)應(ying)當(dang)進行(xing)縫(feng)合。血(xue)腫(zhong)應(ying)切(qie)(qie)開，清除積血(xue)，縫(feng)扎止血(xue)或碘紡紗條填塞血(xue)腫(zhong)壓(ya)迫止血(xue)，24～48小(xiao)時后取出。小(xiao)血(xue)腫(zhong)可密切(qie)(qie)觀察，采用冷敷(fu)、壓(ya)迫等保守(shou)治療。

如(ru)子宮內(nei)(nei)翻及時發現，產婦無(wu)嚴重性(xing)休克或出血，子宮頸環尚未縮(suo)緊(jin)，可立即將內(nei)(nei)翻子宮體(ti)還(huan)(huan)納(na)（必(bi)要時可麻醉后(hou)還(huan)(huan)納(na)），還(huan)(huan)納(na)后(hou)靜脈點(dian)滴縮(suo)宮素，直至宮縮(suo)良(liang)好(hao)后(hou)將手(shou)撤出。由于產婦疼痛劇烈并多有休克表現，臨床中(zhong)常需在麻醉及生命體(ti)征監(jian)測下進(jin)行(xing)復位。如(ru)經(jing)陰道還(huan)(huan)納(na)失敗，可改為(wei)經(jing)腹部子宮還(huan)(huan)納(na)術，如(ru)果患(huan)者血壓不穩定，在抗休克同時行(xing)還(huan)(huan)納(na)術。

對完全性子宮(gong)破裂(lie)或(huo)不全性子宮(gong)破裂(lie)立(li)即(ji)開腹行手術修補(bu)術或(huo)行子宮(gong)切除術。

3.胎盤因素所(suo)致出血(xue)

（1）胎(tai)(tai)盤(pan)滯留(liu)或胎(tai)(tai)盤(pan)胎(tai)(tai)膜殘留(liu)所致的(de)出(chu)(chu)血胎(tai)(tai)兒娩(mian)出(chu)(chu)后超過(guo)30分鐘(zhong)，雖經一(yi)般處理胎(tai)(tai)盤(pan)仍未剝(bo)離(li)，或伴大出(chu)(chu)血者，應盡(jin)快徒手(shou)剝(bo)離(li)胎(tai)(tai)盤(pan)。胎(tai)(tai)盤(pan)自(zi)然娩(mian)出(chu)(chu)或人工剝(bo)離(li)后，檢(jian)查胎(tai)(tai)盤(pan)胎(tai)(tai)膜有殘留(liu)者，可用大刮匙輕輕搔(sao)刮清除。若胎(tai)(tai)盤(pan)已經完全剝(bo)離(li)但嵌頓于宮腔內，宮頸口(kou)緊、攣縮，可以(yi)在麻醉狀態下徒手(shou)取出(chu)(chu)。

（2）胎盤植(zhi)入(ru)或(huo)(huo)胎盤穿透已(yi)明確胎盤植(zhi)入(ru)者，不要(yao)強(qiang)行鉗夾或(huo)(huo)刮宮(gong)以免引(yin)起致(zhi)命行產后大出(chu)血(xue)(xue)。可以根據胎盤植(zhi)入(ru)面積大小及(ji)(ji)所在醫院條(tiao)件選(xuan)擇宮(gong)腔填(tian)塞紗(sha)布(bu)壓迫止(zhi)血(xue)(xue)、水囊壓迫止(zhi)血(xue)(xue)、子宮(gong)動脈或(huo)(huo)髂內動脈結扎或(huo)(huo)栓塞止(zhi)血(xue)(xue)，如果出(chu)血(xue)(xue)過多且(qie)經上述方法止(zhi)血(xue)(xue)無效(xiao)，為(wei)挽(wan)救(jiu)產婦生命應及(ji)(ji)時選(xuan)擇子宮(gong)次全(quan)或(huo)(huo)全(quan)子宮(gong)切除(chu)術。

4.凝血功(gong)能障礙(ai)所(suo)致出血

應在(zai)積極救(jiu)治原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)發病基礎上確診(zhen)應迅速補充(chong)相應的凝血(xue)(xue)(xue)(xue)因子。血(xue)(xue)(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)：血(xue)(xue)(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)低于(yu)（20～50）×109/L或(huo)血(xue)(xue)(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)降低出現不可控(kong)制滲血(xue)(xue)(xue)(xue)時使用；新鮮(xian)冰凍血(xue)(xue)(xue)(xue)漿(jiang)：是(shi)新鮮(xian)抗凝全血(xue)(xue)(xue)(xue)于(yu)6～8小(xiao)(xiao)時內(nei)分離血(xue)(xue)(xue)(xue)漿(jiang)并快速冰凍，幾乎(hu)保存了血(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)中所有凝血(xue)(xue)(xue)(xue)因子、血(xue)(xue)(xue)(xue)漿(jiang)蛋(dan)(dan)白(bai)、纖(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)；冷沉淀(dian)：輸注冷沉淀(dian)主要(yao)為(wei)糾正(zheng)纖(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)的缺乏，如(ru)纖(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)濃度高于(yu)150mg/dL不必(bi)輸注冷沉淀(dian)。纖(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)：輸入纖(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)1g可提升血(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)中纖(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)25g/L；凝血(xue)(xue)(xue)(xue)酶原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)復合物。

5.防治休克

（1）發生產后出血(xue)時(shi)，應在止血(xue)的(de)(de)同時(shi)，酌情輸液、輸血(xue)，注(zhu)意保(bao)溫(wen)，給予適量(liang)鎮靜劑等(deng)，以防休克發生。出現休克后就(jiu)按失血(xue)性休克搶救。失血(xue)所致低血(xue)容(rong)量(liang)休克的(de)(de)主要死因是組織(zhi)(zhi)低灌(guan)注(zhu)以及大出血(xue)、感染和(he)再灌(guan)注(zhu)損傷(shang)等(deng)原因導致的(de)(de)多器官功(gong)能障(zhang)礙綜合征（MODS）。因此救治關鍵在于盡早去除休克病因的(de)(de)同時(shi)，盡快恢復有效的(de)(de)組織(zhi)(zhi)灌(guan)注(zhu)，以改善組織(zhi)(zhi)細胞(bao)的(de)(de)氧供，重(zhong)建氧的(de)(de)供需平衡和(he)恢復正常的(de)(de)細胞(bao)功(gong)能。

（2）低(di)血容量休(xiu)(xiu)克的早(zao)期診(zhen)斷對預(yu)后(hou)至(zhi)關重要。傳統的診(zhen)斷主(zhu)要依據為病史(shi)、癥狀(zhuang)、體征，包括精神狀(zhuang)態改變(bian)、皮膚濕冷、收縮壓下降（40mmHg）或(huo)脈(mo)(mo)壓差減少(shao)（100/min、中心靜脈(mo)(mo)壓（CVP）<5mmHg或(huo)肺(fei)動脈(mo)(mo)楔(xie)壓（PAWP）<8mmHg等指標。有研究(jiu)證實血乳(ru)酸和堿缺失在低(di)血容量休(xiu)(xiu)克的監測(ce)和預(yu)后(hou)判斷中具(ju)有重要意義(yi)。

（3）有效(xiao)的監(jian)測(ce)可(ke)以(yi)對低血(xue)容(rong)量(liang)休克(ke)患(huan)者的病情和治療反(fan)應做出正確、及時(shi)(shi)的評估(gu)和判斷，以(yi)利于指(zhi)導和調整(zheng)治療計劃(hua)，改善休克(ke)患(huan)者的預后(hou)。一(yi)般(ban)臨床監(jian)測(ce)包括(kuo)皮(pi)溫與色澤、心率、血(xue)壓(ya)、尿量(liang)和精神狀(zhuang)態(tai)等監(jian)測(ce)指(zhi)標(biao)。心率加(jia)快通常(chang)是休克(ke)的早期診斷指(zhi)標(biao)之一(yi)。血(xue)壓(ya)至少維(wei)持平均(jun)動脈(mo)壓(ya)（MAP）在(zai)60～80mmHg比較(jiao)恰當。尿量(liang)是反(fan)映腎灌(guan)注較(jiao)好(hao)的指(zhi)標(biao)，可(ke)以(yi)間接反(fan)映循環(huan)狀(zhuang)態(tai)。當尿量(liang)<0.5mL/（kg·h）時(shi)(shi)，應繼(ji)續進(jin)行(xing)液(ye)體(ti)復蘇。體(ti)溫監(jian)測(ce)亦(yi)十分(fen)重(zhong)要，當中(zhong)心體(ti)溫<34℃時(shi)(shi)，可(ke)導致嚴重(zhong)的凝血(xue)功能(neng)障礙(ai)。強調在(zai)產(chan)后(hou)出血(xue)1000mL左右時(shi)(shi)，由于機(ji)體(ti)代(dai)償機(ji)制可(ke)能(neng)產(chan)婦(fu)的生命體(ti)征仍在(zai)正常(chang)范圍內，不容(rong)忽視觀察(cha)產(chan)婦(fu)早期休克(ke)表現并及時(shi)(shi)救治，同時(shi)(shi)應加(jia)強實驗室監(jian)測(ce)。

（4）在緊急(ji)容(rong)量復(fu)(fu)蘇時必須(xu)迅速建立有效的靜脈通路。液(ye)體(ti)復(fu)(fu)蘇治療時可以選擇晶體(ti)溶液(ye)和膠體(ti)溶液(ye)。由于5%葡萄糖溶液(ye)很(hen)快分布到細胞內間(jian)隙，因此不推薦(jian)用于液(ye)體(ti)復(fu)(fu)蘇治療。

在(zai)(zai)一般情況下，輸注晶體(ti)液(ye)后會進行血(xue)管(guan)內外再分(fen)布，約有(you)25%存(cun)留在(zai)(zai)血(xue)管(guan)內；而其余75%則(ze)分(fen)布于血(xue)管(guan)外間(jian)隙(xi)以(yi)補(bu)充組(zu)織(zhi)間(jian)隙(xi)液(ye)體(ti)丟失量，同時維持組(zu)織(zhi)間(jian)隙(xi)酸堿平衡，但過量也可以(yi)引(yin)起組(zu)織(zhi)水腫。臨床(chuang)上低血(xue)容量休克復蘇(su)治療中應(ying)(ying)用的(de)膠(jiao)體(ti)液(ye)主要(yao)有(you)羥(qian)乙(yi)基淀粉(fen)和白蛋白。在(zai)(zai)使用安全性方面(mian)應(ying)(ying)關注對(dui)腎功能的(de)影響(xiang)、對(dui)凝血(xue)的(de)影響(xiang)以(yi)及可能的(de)過敏(min)反應(ying)(ying)，并且具有(you)一定的(de)劑量相關性。白蛋白價格(ge)昂貴，并有(you)傳播血(xue)源性疾病的(de)潛(qian)在(zai)(zai)風險臨床(chuang)應(ying)(ying)用較少。

6.輸血治療

輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)及(ji)(ji)輸(shu)注(zhu)(zhu)血(xue)(xue)(xue)(xue)制品在低血(xue)(xue)(xue)(xue)容量休克中應(ying)用廣泛。產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)、失(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)性休克時(shi)(shi)，機(ji)體(ti)(ti)(ti)(ti)發生(sheng)自(zi)身輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)（即血(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)重(zhong)(zhong)新分布以(yi)(yi)保證重(zhong)(zhong)要(yao)(yao)臟器心(xin)及(ji)(ji)腦的(de)(de)(de)供應(ying)）和自(zi)身輸(shu)液(ye)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)理生(sheng)理改變(bian)以(yi)(yi)達到機(ji)體(ti)(ti)(ti)(ti)代償(chang)作用。尤(you)其是(shi)(shi)當機(ji)體(ti)(ti)(ti)(ti)處于(yu)失(shi)代償(chang)階段時(shi)(shi)原則上應(ying)快速輸(shu)入晶體(ti)(ti)(ti)(ti)以(yi)(yi)保證組(zu)織(zhi)間隙液(ye)體(ti)(ti)(ti)(ti)的(de)(de)(de)丟失(shi)量和組(zu)織(zhi)間隙微環境的(de)(de)(de)酸(suan)(suan)堿平衡，然后(hou)最重(zhong)(zhong)要(yao)(yao)的(de)(de)(de)是(shi)(shi)提(ti)高(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)紅(hong)蛋白(bai)濃度以(yi)(yi)保證組(zu)織(zhi)細胞(bao)能夠(gou)進(jin)行正常的(de)(de)(de)氧合代謝。因為在子宮肌纖維處于(yu)嚴(yan)重(zhong)(zhong)缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)缺(que)氧狀態下對宮縮劑及(ji)(ji)各種止血(xue)(xue)(xue)(xue)方(fang)法均不(bu)敏感。在上述基(ji)礎上凝血(xue)(xue)(xue)(xue)因子的(de)(de)(de)補充以(yi)(yi)糾正凝血(xue)(xue)(xue)(xue)功能異常也(ye)(ye)很(hen)重(zhong)(zhong)要(yao)(yao)。強調產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)體(ti)(ti)(ti)(ti)復(fu)(fu)蘇一定是(shi)(shi)依據產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)發生(sheng)后(hou)機(ji)體(ti)(ti)(ti)(ti)發生(sheng)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)理生(sheng)理改變(bian)，根據產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)量及(ji)(ji)生(sheng)命體(ti)(ti)(ti)(ti)征監測(ce)情(qing)況，在規(gui)范化液(ye)體(ti)(ti)(ti)(ti)復(fu)(fu)蘇治療的(de)(de)(de)基(ji)礎上選擇個體(ti)(ti)(ti)(ti)化的(de)(de)(de)液(ye)體(ti)(ti)(ti)(ti)復(fu)(fu)蘇治療方(fang)案。同時(shi)(shi)應(ying)注(zhu)(zhu)意及(ji)(ji)時(shi)(shi)糾正酸(suan)(suan)中毒、保護(hu)胃腸黏(nian)膜屏障(zhang)功能，維持體(ti)(ti)(ti)(ti)溫也(ye)(ye)是(shi)(shi)復(fu)(fu)蘇的(de)(de)(de)關鍵，因此應(ying)采取加溫輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)以(yi)(yi)提(ti)高(gao)復(fu)(fu)蘇成(cheng)功率。

7.預防感染

由于失血多(duo)(duo)，機體抵抗力下降，加(jia)之多(duo)(duo)有經(jing)陰道宮腔操(cao)作等，產婦易發生產褥感(gan)染(ran)，應積極防治。

預防

1.加強產前檢(jian)查

對有(you)產后(hou)出血(xue)、滯產、難產史(shi)以及有(you)貧血(xue)、產前出血(xue)、妊高征、胎(tai)兒較大、雙胎(tai)或羊水過(guo)多等情況時(shi)，均應積極做好(hao)防治(zhi)產后(hou)出血(xue)的(de)準備工作。積極糾(jiu)正(zheng)貧血(xue)、治(zhi)療基礎疾病(bing)，充分(fen)認識產后(hou)出血(xue)的(de)高危(wei)因素(su)，高危(wei)孕婦(fu)應于分(fen)娩前轉診到有(you)輸血(xue)和搶救條件的(de)醫(yi)院。

2.產程中識別(bie)產后出血高危(wei)因素

產(chan)(chan)(chan)(chan)程中識別產(chan)(chan)(chan)(chan)后出(chu)血(xue)高危因(yin)素，及(ji)時(shi)干預處理(li)。避免(mian)(mian)產(chan)(chan)(chan)(chan)程過長，注(zhu)意(yi)產(chan)(chan)(chan)(chan)婦(fu)進食(shi)、休息等情況，產(chan)(chan)(chan)(chan)程較(jiao)長的(de)孕婦(fu)應(ying)保(bao)證充分(fen)能量(liang)攝(she)入，及(ji)時(shi)排空膀(bang)胱，必要時(shi)適當應(ying)用鎮靜劑、輸液及(ji)導尿(niao)。第二(er)產(chan)(chan)(chan)(chan)程注(zhu)意(yi)控制胎(tai)頭娩出(chu)速度，避免(mian)(mian)產(chan)(chan)(chan)(chan)道裂傷、出(chu)血(xue)。手(shou)術(shu)助產(chan)(chan)(chan)(chan)時(shi)切忌(ji)操(cao)作粗暴(bao)，以(yi)免(mian)(mian)損傷軟產(chan)(chan)(chan)(chan)道。對于(yu)產(chan)(chan)(chan)(chan)程過長、急產(chan)(chan)(chan)(chan)或活躍期(qi)至(zhi)第二(er)產(chan)(chan)(chan)(chan)程較(jiao)快的(de)孕產(chan)(chan)(chan)(chan)婦(fu)，均應(ying)警惕產(chan)(chan)(chan)(chan)后出(chu)血(xue)。及(ji)早上臺準備(bei)接生，適時(shi)應(ying)用宮縮劑，恰當按摩(mo)子宮，準確計量(liang)出(chu)血(xue)量(liang)。

3.積極處理第三產程

第(di)三產(chan)程積極(ji)干預(yu)能(neng)有(you)(you)效減少產(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)(chu)血量。主(zhu)要的干預(yu)措施包括：胎(tai)(tai)(tai)頭(tou)娩出(chu)(chu)(chu)(chu)隨即前肩娩出(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)(hou)，預(yu)防性(xing)應(ying)用(yong)縮(suo)宮(gong)素(su)。非頭(tou)位胎(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)(er)可于胎(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)(er)全身娩出(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)(hou)、多胎(tai)(tai)(tai)妊(ren)娠最(zui)后(hou)(hou)(hou)(hou)(hou)一個胎(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)(er)娩出(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)(hou)，預(yu)防性(xing)應(ying)用(yong)縮(suo)宮(gong)素(su)；胎(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)(er)娩出(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)(hou)有(you)(you)控制的牽拉臍(qi)帶協助(zhu)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩出(chu)(chu)(chu)(chu)；胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩出(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)(hou)按(an)摩子宮(gong)。此(ci)外(wai)，胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩出(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)(hou)應(ying)仔細(xi)檢查胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)、胎(tai)(tai)(tai)膜是(shi)否(fou)完整，有(you)(you)無(wu)副胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)、有(you)(you)無(wu)產(chan)道損(sun)傷，發(fa)現問題(ti)及時(shi)處(chu)理。

4.其他

產(chan)后(hou)2小時(shi)(shi)是發生產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血的高(gao)危時(shi)(shi)段，密切觀察子宮(gong)收縮(suo)情況和出(chu)(chu)血量，應(ying)及時(shi)(shi)排空膀胱。產(chan)后(hou)24小時(shi)(shi)之(zhi)內，應(ying)囑產(chan)婦注意出(chu)(chu)血情況。產(chan)后(hou)有出(chu)(chu)血量增多(duo)趨勢的患(huan)者，應(ying)認真測(ce)量出(chu)(chu)血量，以(yi)免對(dui)失血量估計不足。