芒果视频下载

胎兒娩(mian)(mian)出(chu)后(hou)(hou)24小時內出(chu)血(xue)(xue)(xue)量超(chao)過500mL者(zhe)稱為產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)，80%發(fa)(fa)(fa)生(sheng)在(zai)產(chan)(chan)后(hou)(hou)2小時內。晚期(qi)產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)是(shi)指分(fen)娩(mian)(mian)24小時以(yi)后(hou)(hou)，在(zai)產(chan)(chan)褥期(qi)內發(fa)(fa)(fa)生(sheng)的(de)(de)(de)子宮(gong)大(da)量出(chu)血(xue)(xue)(xue)，多見于(yu)產(chan)(chan)后(hou)(hou)1～2周。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)是(shi)分(fen)娩(mian)(mian)期(qi)嚴重的(de)(de)(de)并(bing)發(fa)(fa)(fa)癥，是(shi)導致孕產(chan)(chan)婦(fu)死(si)亡(wang)的(de)(de)(de)四大(da)原因之一。在(zai)我國(guo)產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)近年來一直是(shi)引起孕產(chan)(chan)婦(fu)死(si)亡(wang)的(de)(de)(de)第一位原因，特別是(shi)在(zai)邊(bian)遠落后(hou)(hou)地區這(zhe)一情況更加(jia)突出(chu)。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)(de)(de)發(fa)(fa)(fa)病率占分(fen)娩(mian)(mian)總(zong)數的(de)(de)(de)2%～3%，由于(yu)測量和收集出(chu)血(xue)(xue)(xue)量的(de)(de)(de)主觀因素較大(da)，實際(ji)發(fa)(fa)(fa)病率更高。

病因

產后(hou)出(chu)血的(de)發(fa)病原因(yin)依次(ci)為(wei)子宮收(shou)縮(suo)乏力、軟產道裂傷、胎盤因(yin)素(su)及凝血功能障礙。四大原因(yin)可以合并存(cun)在，也可以互為(wei)因(yin)果。

1.宮縮乏力

是產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)最常(chang)見(jian)的(de)原(yuan)因，占70%。子宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)維(wei)的(de)解剖分布是內(nei)環、外縱(zong)、中交織。正常(chang)情況下，胎兒(er)娩出(chu)后(hou)(hou)(hou)，不同方向走行的(de)子宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)維(wei)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)對(dui)肌(ji)(ji)(ji)束間的(de)血(xue)管起(qi)(qi)(qi)到有效的(de)壓迫(po)作用(yong)。如(ru)果出(chu)現子宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)維(wei)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)無力(li)(li)(li)即宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)則(ze)失去對(dui)血(xue)管的(de)有效壓迫(po)作用(yong)而(er)(er)發生(sheng)產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)。常(chang)見(jian)的(de)因素有：①全身因素：產(chan)婦因對(dui)分娩過度(du)恐(kong)懼而(er)(er)極(ji)度(du)緊張，尤(you)其對(dui)陰(yin)道(dao)分娩缺乏(fa)足(zu)夠信心則(ze)可(ke)(ke)以引(yin)(yin)起(qi)(qi)(qi)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)不協調或宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)。此種情況在臨(lin)產(chan)后(hou)(hou)(hou)可(ke)(ke)能(neng)需(xu)要(yao)使用(yong)鎮靜劑及(ji)麻醉劑等將引(yin)(yin)增加產(chan)后(hou)(hou)(hou)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)而(er)(er)引(yin)(yin)起(qi)(qi)(qi)產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)；②產(chan)科(ke)因素：產(chan)程(cheng)(cheng)過長造成(cheng)產(chan)婦極(ji)度(du)疲勞(lao)及(ji)全身衰竭，或產(chan)程(cheng)(cheng)過快，均(jun)可(ke)(ke)引(yin)(yin)起(qi)(qi)(qi)子宮(gong)(gong)(gong)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)；羊水過多(duo)(duo)、巨(ju)大兒(er)及(ji)多(duo)(duo)胎妊娠使子宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)維(wei)過度(du)伸展，產(chan)后(hou)(hou)(hou)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)維(wei)縮(suo)(suo)復(fu)能(neng)力(li)(li)(li)差，多(duo)(duo)次(ci)分娩而(er)(er)致子宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)維(wei)受損，均(jun)可(ke)(ke)引(yin)(yin)起(qi)(qi)(qi)子宮(gong)(gong)(gong)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)。子癇前(qian)期(qi)（重度(du)）、嚴重貧血(xue)、宮(gong)(gong)(gong)腔感染等產(chan)科(ke)并發癥(zheng)及(ji)合(he)并癥(zheng)使子宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)維(wei)水腫(zhong)而(er)(er)引(yin)(yin)起(qi)(qi)(qi)子宮(gong)(gong)(gong)收(shou)(shou)(shou)縮(suo)(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)；③子宮(gong)(gong)(gong)因素：子宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)維(wei)發育不良，如(ru)子宮(gong)(gong)(gong)畸形或子宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)瘤(liu)等。

2.胎盤因素

占(zhan)產(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血原因的20%左右。根據胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)剝離(li)情況，胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)、胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)粘(zhan)連(lian)及部(bu)分(fen)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)和/或胎(tai)(tai)(tai)(tai)膜殘留(liu)均(jun)可(ke)影(ying)響(xiang)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)，造成產(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血。胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)：胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)在胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)娩出(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)30分(fen)鐘尚未排(pai)出(chu)(chu)(chu)者稱胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)。可(ke)能(neng)與宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)劑(ji)使用不當或粗暴(bao)按(an)摩子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)等(deng)，刺激產(chan)生痙攣性(xing)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)，在子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)上、下段(duan)交界處或宮(gong)(gong)(gong)頸外口形成收縮(suo)(suo)環(huan)，將剝離(li)的胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)嵌閉(bi)于(yu)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)內(nei)引(yin)起(qi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)；宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏力或因膀胱(guang)充盈壓迫子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)下段(duan)，也可(ke)以致胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)雖已剝離(li)而滯(zhi)留(liu)于(yu)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)。如(ru)(ru)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)妨(fang)礙正常(chang)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)則引(yin)起(qi)產(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血，且血塊多(duo)聚(ju)于(yu)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)內(nei)，進而引(yin)起(qi)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)增(zeng)大(da)致宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏力，如(ru)(ru)果(guo)不及時(shi)處理(li)則形成惡性(xing)循環(huan)并導致嚴重后(hou)(hou)果(guo)；胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)粘(zhan)連(lian)發生的原因主要與操作手(shou)法不當有關。如(ru)(ru)胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)娩出(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)過(guo)早或過(guo)重按(an)摩子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)，干(gan)擾(rao)了子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)的正常(chang)收縮(suo)(suo)和縮(suo)(suo)復，致胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)部(bu)分(fen)剝離(li)，剝離(li)面血竇開放而出(chu)(chu)(chu)血過(guo)多(duo)；也可(ke)由于(yu)既往多(duo)次刮(gua)宮(gong)(gong)(gong)或宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)操作使，使子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)內(nei)膜損傷而易引(yin)起(qi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)粘(zhan)連(lian)或植入(ru)。

3.軟產道裂傷

軟產(chan)道(dao)(dao)裂傷包括會陰(yin)、陰(yin)道(dao)(dao)及宮(gong)頸及子宮(gong)下段裂傷。常見因素：外陰(yin)組(zu)織彈性差，外陰(yin)、陰(yin)道(dao)(dao)炎(yan)癥改變；急(ji)產(chan)、產(chan)力(li)過強(qiang)，巨大兒(er)；陰(yin)道(dao)(dao)手術助產(chan)；軟產(chan)道(dao)(dao)檢查不(bu)仔細，遺漏出血點。縫(feng)合(he)、止血不(bu)徹底等。

4.凝血功能障礙

常(chang)見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠(shen)期急性(xing)(xing)脂肪肝(gan)等引(yin)起的凝血功能障礙，少數由原發(fa)性(xing)(xing)血液疾病(bing)如(ru)血小(xiao)板減少癥、白血病(bing)、再(zai)生(sheng)障礙性(xing)(xing)貧血或重癥病(bing)毒性(xing)(xing)肝(gan)炎等引(yin)起。

5.子宮內翻

少見，多因第三(san)產程處理不當造成，如用力(li)壓迫宮(gong)底或猛(meng)力(li)牽引臍帶等(deng)。

臨床表現

產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血多發生在(zai)胎兒娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)2小時(shi)內(nei)，可發生在(zai)胎盤娩(mian)出(chu)(chu)之(zhi)前(qian)、之(zhi)后(hou)或前(qian)后(hou)兼有(you)。陰道流血可為短期內(nei)大出(chu)(chu)血，亦(yi)可長時(shi)間(jian)持續少量出(chu)(chu)血。一般為顯性，但(dan)也有(you)隱性出(chu)(chu)血者。

臨(lin)床(chuang)表現(xian)(xian)主(zhu)要(yao)為陰道(dao)流(liu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)、失(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)性(xing)休克、繼發性(xing)貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)，若失(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)過(guo)多可并(bing)發彌散性(xing)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管內凝血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)。癥狀的輕重視(shi)失(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)量、速(su)度及合并(bing)貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)與否而不(bu)同。短(duan)期內大出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)，可迅速(su)出(chu)(chu)現(xian)(xian)休克。需要(yao)注意在休克早期由(you)于機(ji)體內的代償機(ji)制患者生命(ming)體征如脈搏、血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓(ya)等可能(neng)均在正(zheng)常(chang)范圍內，但此時仍需要(yao)嚴密(mi)監測，對(dui)風險因素進(jin)行早期識別，評估出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)量并(bing)進(jin)行積極救治。臨(lin)床(chuang)中往往存在當失(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)到(dao)一定程度出(chu)(chu)現(xian)(xian)失(shi)(shi)代償表現(xian)(xian)如脈搏增快、血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓(ya)下降才引起重視(shi)，這樣失(shi)(shi)去了最佳救治時機(ji)。此外，如產婦(fu)原已患貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)，即使(shi)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)不(bu)多，亦可發生休克，且不(bu)易糾正(zheng)。因此，對(dui)每個產婦(fu)必須(xu)作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機(ji)。

診斷

診斷產(chan)后出(chu)(chu)血的(de)關鍵在于(yu)對(dui)失血量(liang)正確(que)的(de)測量(liang)和估(gu)計。臨床(chuang)上(shang)常用(yong)的(de)估(gu)計失血量(liang)的(de)方法(fa)有：容(rong)積(ji)(ji)法(fa)；稱(cheng)重法(fa)；面積(ji)(ji)法(fa)；休克指數(shu)等(deng)。出(chu)(chu)血量(liang)測量(liang)不(bu)準確(que)將(jiang)喪失產(chan)后出(chu)(chu)血的(de)最佳搶救時(shi)(shi)機。突然大量(liang)的(de)產(chan)后出(chu)(chu)血易得(de)到(dao)重視和早期診斷，而(er)緩(huan)慢的(de)持(chi)續(xu)少量(liang)出(chu)(chu)血（如(ru)軟產(chan)道(dao)裂傷(shang)縫合(he)時(shi)(shi)間(jian)長）和未被發現(xian)的(de)血腫(zhong)常常是延(yan)誤診治的(de)重要原(yuan)因。

根(gen)據陰道出血時間、數量和胎兒、胎盤(pan)娩出的(de)關(guan)系，可初步(bu)判斷造成(cheng)產(chan)后出血的(de)原(yuan)因。幾種(zhong)原(yuan)因常(chang)常(chang)互為因果。

治療

產后(hou)出血(xue)的處理原則為針對病因，迅(xun)速止血(xue)，補充血(xue)容(rong)量、糾正休克及防(fang)治感染。

1.止血

子(zi)宮(gong)收縮乏力性出血(xue)，加強宮(gong)縮是最迅(xun)速有效(xiao)的(de)止(zhi)血(xue)方法。

（1）去除引(yin)起宮縮乏力的原因(yin) 改善全身狀況，導尿緩解膀胱過度充盈。

（2）按(an)摩(mo)子宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong) 腹部按(an)摩(mo)子宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)是最簡單(dan)有(you)效的促使子宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)收縮以(yi)減少出血的方法。出血停止(zhi)后(hou)，還(huan)須(xu)間歇性均勻節(jie)律的按(an)摩(mo)，以(yi)防子宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)再度(du)松弛出血。必要(yao)時(shi)需要(yao)雙手(shou)按(an)摩(mo)子宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)，可置一手(shou)于陰道前(qian)穹隆(long)，頂住子宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)前(qian)壁(bi)，另有(you)一手(shou)在腹部按(an)壓子宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)后(hou)壁(bi)，同時(shi)進行按(an)摩(mo)。按(an)摩(mo)手(shou)法應輕(qing)柔、有(you)節(jie)奏地進行，切(qie)忌持續長時(shi)間過度(du)用力(li)按(an)摩(mo)而損傷子宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)肉而導致無效。

（3）宮縮(suo)劑①縮(suo)宮素(su)為(wei)預(yu)防(fang)和治(zhi)療產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)(de)一線藥物(wu)(wu)。給藥速(su)度(du)應(ying)根據患者(zhe)(zhe)子宮收縮(suo)和出(chu)血(xue)(xue)(xue)情況調整(zheng)。靜脈(mo)滴(di)注能立即起(qi)(qi)效，但(dan)半衰期(qi)短，故(gu)需持續靜脈(mo)滴(di)注。如果(guo)催產(chan)素(su)受體過飽和后(hou)不發揮(hui)作用(yong)，因此(ci)24小時內總量(liang)應(ying)控制在60U。②卡前列素(su)氨丁三醇為(wei)前列腺(xian)素(su)F2α衍生(sheng)物(wu)(wu)（15-甲基(ji)PGF2α），引起(qi)(qi)全子宮協調有力(li)的(de)(de)收縮(suo)。哮喘、心(xin)臟病和青光(guang)眼患者(zhe)(zhe)禁用(yong)，高血(xue)(xue)(xue)壓患者(zhe)(zhe)慎用(yong)。常見副反應(ying)為(wei)惡心(xin)、嘔(ou)(ou)吐，腹瀉等。③米(mi)索(suo)前列醇系(xi)前列腺(xian)素(su)PGE1的(de)(de)衍生(sheng)物(wu)(wu)，引起(qi)(qi)全子宮有力(li)收縮(suo)，但(dan)米(mi)索(suo)前列醇副反應(ying)較大，惡心(xin)、嘔(ou)(ou)吐、腹瀉、寒戰和體溫升高較常見；高血(xue)(xue)(xue)壓、活動性心(xin)肝腎(shen)病及(ji)(ji)腎(shen)上腺(xian)皮質(zhi)功(gong)能不全者(zhe)(zhe)慎用(yong)，青光(guang)眼、哮喘及(ji)(ji)過敏體質(zhi)者(zhe)(zhe)禁用(yong)。

（4）宮腔填(tian)塞(sai)(sai) 以上治療(liao)無效(xiao)時，為保(bao)留子宮或為減少術前(qian)失血(xue)，可行宮腔填(tian)塞(sai)(sai)紗布壓迫(po)止血(xue)。注意自(zi)宮底及(ji)兩側角向宮腔填(tian)塞(sai)(sai)，要塞(sai)(sai)緊(jin)填(tian)滿，不(bu)留空(kong)隙(xi)，以達(da)到壓迫(po)止血(xue)的目的。如出血(xue)停止，紗條可于(yu)24～48小時后取出。填(tian)塞(sai)(sai)后需用抗生素預防感染，取出前(qian)應注射(she)宮縮劑。

（5）B-Lynch縫(feng)合 適用于宮縮(suo)乏力、胎盤因素和凝血(xue)(xue)功(gong)能(neng)異(yi)常性產(chan)后出(chu)(chu)血(xue)(xue)，手法(fa)按摩和宮縮(suo)劑(ji)無效并有可(ke)能(neng)切(qie)除子宮的(de)患者。先試用兩手加壓觀察(cha)出(chu)(chu)血(xue)(xue)量(liang)是否(fou)減少以(yi)估計(ji)B-Lynch縫(feng)合成功(gong)止(zhi)血(xue)(xue)的(de)可(ke)能(neng)性，應(ying)用可(ke)吸收線(xian)縫(feng)合。B-Lynch術后并發癥(zheng)的(de)報道較為罕(han)見，但有感(gan)染和組織(zhi)壞死的(de)可(ke)能(neng)，應(ying)掌握手術適應(ying)證(zheng)。

（6）結扎(zha)雙側(ce)子宮動脈(mo)(mo)上、下行支及(ji)髂內(nei)動脈(mo)(mo)妊娠(shen)時(shi)90%的子宮血(xue)流經過子宮動脈(mo)(mo)，結扎(zha)雙側(ce)上、下行支及(ji)髂內(nei)動脈(mo)(mo)，出血(xue)多被控制。以上措施均(jun)可保留(liu)子宮，保留(liu)生育機能。

（7）壓(ya)(ya)迫(po)腹主(zhu)(zhu)動脈 出血不止時(shi)(shi)，可經腹壁向脊柱方向壓(ya)(ya)迫(po)腹主(zhu)(zhu)動脈，亦可經子(zi)宮后壁壓(ya)(ya)迫(po)腹主(zhu)(zhu)動脈。當子(zi)宮肌肉缺氧時(shi)(shi)，可誘(you)發宮縮減(jian)少出血。獲得暫時(shi)(shi)效果，為采取(qu)其(qi)他(ta)措施爭得時(shi)(shi)間。

（8）經導管動(dong)(dong)脈栓(shuan)塞術（TAE）局麻下(xia)經皮(pi)從股動(dong)(dong)脈插管造影，顯示(shi)髂(qia)內動(dong)(dong)脈后，注射一種能被吸收(shou)的(de)栓(shuan)塞劑，使(shi)髂(qia)內動(dong)(dong)脈栓(shuan)塞從而達(da)到止血目的(de)。操(cao)作(zuo)所耗時間(jian)與(yu)操(cao)作(zuo)者(zhe)熟(shu)練程度有關(guan)。

（9）子(zi)宮(gong)切(qie)除 是控制產科(ke)出(chu)血最有效的手(shou)段(duan)。各(ge)種止血措施無明(ming)顯(xian)效果，出(chu)血未能控制，為挽救生命在輸血、抗(kang)休克(ke)的同時，即行(xing)子(zi)宮(gong)次全或全子(zi)宮(gong)切(qie)除術。

2.軟產道損傷所致出血

在充分(fen)暴露軟(ruan)產道(dao)的(de)情況下，查(cha)明裂(lie)(lie)傷部(bu)位(wei)，注意有無多(duo)處裂(lie)(lie)傷。縫(feng)合時盡量(liang)恢(hui)復(fu)原(yuan)解剖關(guan)系，并應(ying)超(chao)過撕裂(lie)(lie)頂端0.5cm縫(feng)合。裂(lie)(lie)傷超(chao)過1cm，即使無活動出(chu)血(xue)，也應(ying)當進行縫(feng)合。血(xue)腫(zhong)應(ying)切開，清除(chu)積血(xue)，縫(feng)扎(zha)止血(xue)或碘紡紗條(tiao)填塞血(xue)腫(zhong)壓(ya)迫止血(xue)，24～48小(xiao)時后(hou)取(qu)出(chu)。小(xiao)血(xue)腫(zhong)可(ke)密(mi)切觀(guan)察，采用(yong)冷敷、壓(ya)迫等(deng)保守治療。

如(ru)子(zi)宮內翻及時發現(xian)，產(chan)婦無嚴(yan)重性(xing)休克或出血，子(zi)宮頸環尚未縮(suo)緊，可(ke)立即將內翻子(zi)宮體還(huan)納(na)（必要時可(ke)麻(ma)醉后還(huan)納(na)），還(huan)納(na)后靜(jing)脈點(dian)滴(di)縮(suo)宮素(su)，直(zhi)至宮縮(suo)良好后將手撤出。由(you)于產(chan)婦疼痛劇烈并多(duo)有休克表現(xian)，臨床(chuang)中常需在麻(ma)醉及生命體征(zheng)監測下(xia)進行(xing)復位。如(ru)經陰道還(huan)納(na)失敗，可(ke)改(gai)為經腹部子(zi)宮還(huan)納(na)術，如(ru)果患者血壓不穩定，在抗休克同時行(xing)還(huan)納(na)術。

對完全(quan)性子宮(gong)破(po)裂或(huo)不全(quan)性子宮(gong)破(po)裂立(li)即開腹行(xing)手術修(xiu)補術或(huo)行(xing)子宮(gong)切除術。

3.胎(tai)盤因素(su)所致(zhi)出血

（1）胎(tai)(tai)盤滯留或(huo)胎(tai)(tai)盤胎(tai)(tai)膜(mo)殘留所(suo)致(zhi)的出(chu)(chu)血胎(tai)(tai)兒娩出(chu)(chu)后超過30分鐘，雖經(jing)一般(ban)處理胎(tai)(tai)盤仍未(wei)剝離(li)，或(huo)伴大出(chu)(chu)血者(zhe)，應(ying)盡快徒手(shou)剝離(li)胎(tai)(tai)盤。胎(tai)(tai)盤自(zi)然娩出(chu)(chu)或(huo)人工剝離(li)后，檢查胎(tai)(tai)盤胎(tai)(tai)膜(mo)有(you)殘留者(zhe)，可用大刮匙(chi)輕(qing)輕(qing)搔刮清除(chu)。若胎(tai)(tai)盤已經(jing)完(wan)全剝離(li)但嵌頓(dun)于(yu)宮腔內，宮頸口(kou)緊(jin)、攣縮，可以(yi)在(zai)麻醉狀(zhuang)態(tai)下徒手(shou)取出(chu)(chu)。

（2）胎盤(pan)植入或胎盤(pan)穿透已明確胎盤(pan)植入者，不要強行鉗夾或刮宮(gong)(gong)以(yi)免引起致命行產后(hou)大出血(xue)(xue)。可(ke)以(yi)根據(ju)胎盤(pan)植入面(mian)積(ji)大小及所(suo)在醫院(yuan)條件選擇(ze)宮(gong)(gong)腔填塞紗布壓迫止(zhi)血(xue)(xue)、水囊(nang)壓迫止(zhi)血(xue)(xue)、子(zi)宮(gong)(gong)動(dong)脈(mo)或髂內動(dong)脈(mo)結扎或栓(shuan)塞止(zhi)血(xue)(xue)，如果(guo)出血(xue)(xue)過多且經上(shang)述方法止(zhi)血(xue)(xue)無(wu)效，為(wei)挽救產婦(fu)生命應(ying)及時選擇(ze)子(zi)宮(gong)(gong)次全(quan)或全(quan)子(zi)宮(gong)(gong)切除術。

4.凝血功能(neng)障礙所致出(chu)血

應(ying)(ying)在(zai)積極救治原(yuan)發病基礎上(shang)確診應(ying)(ying)迅速補充相應(ying)(ying)的凝(ning)血(xue)(xue)因子(zi)。血(xue)(xue)小板(ban)：血(xue)(xue)小板(ban)低于（20～50）×109/L或(huo)血(xue)(xue)小板(ban)降(jiang)低出現不可(ke)控制滲血(xue)(xue)時(shi)使用；新鮮(xian)冰(bing)凍血(xue)(xue)漿(jiang)：是新鮮(xian)抗凝(ning)全(quan)血(xue)(xue)于6～8小時(shi)內分離血(xue)(xue)漿(jiang)并快速冰(bing)凍，幾乎保存了血(xue)(xue)液(ye)中所(suo)有凝(ning)血(xue)(xue)因子(zi)、血(xue)(xue)漿(jiang)蛋(dan)白(bai)(bai)(bai)、纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)(bai)原(yuan)；冷(leng)沉淀：輸(shu)注(zhu)冷(leng)沉淀主要為糾正纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)(bai)原(yuan)的缺乏，如纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)(bai)原(yuan)濃度高于150mg/dL不必輸(shu)注(zhu)冷(leng)沉淀。纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)(bai)原(yuan)：輸(shu)入(ru)纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)(bai)原(yuan)1g可(ke)提升(sheng)血(xue)(xue)液(ye)中纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)(bai)原(yuan)25g/L；凝(ning)血(xue)(xue)酶原(yuan)復合物。

5.防治休克

（1）發(fa)生(sheng)產后出血(xue)時(shi)(shi)，應在止血(xue)的同時(shi)(shi)，酌(zhuo)情(qing)輸液、輸血(xue)，注(zhu)意保溫(wen)，給予(yu)適量鎮(zhen)靜(jing)劑等，以(yi)防(fang)休(xiu)(xiu)(xiu)克發(fa)生(sheng)。出現休(xiu)(xiu)(xiu)克后就按(an)失血(xue)性休(xiu)(xiu)(xiu)克搶救。失血(xue)所致(zhi)低血(xue)容量休(xiu)(xiu)(xiu)克的主要死(si)因(yin)是(shi)組織(zhi)低灌注(zhu)以(yi)及大出血(xue)、感染和再(zai)灌注(zhu)損傷等原因(yin)導(dao)致(zhi)的多器官功能障礙綜(zong)合(he)征（MODS）。因(yin)此救治關(guan)鍵在于盡早去除休(xiu)(xiu)(xiu)克病因(yin)的同時(shi)(shi)，盡快恢復有效的組織(zhi)灌注(zhu)，以(yi)改善組織(zhi)細(xi)胞的氧(yang)供(gong)，重建氧(yang)的供(gong)需平衡(heng)和恢復正(zheng)常的細(xi)胞功能。

（2）低血(xue)容量休克的早期診斷(duan)(duan)(duan)對(dui)預后至(zhi)關重要。傳統的診斷(duan)(duan)(duan)主(zhu)要依(yi)據(ju)為(wei)病史、癥狀、體征，包(bao)括(kuo)精神狀態改(gai)變、皮(pi)膚濕冷、收縮(suo)壓(ya)下(xia)降（40mmHg）或脈壓(ya)差減少(shao)（100/min、中心靜脈壓(ya)（CVP）<5mmHg或肺(fei)動脈楔(xie)壓(ya)（PAWP）<8mmHg等指標(biao)。有研究證實血(xue)乳酸(suan)和(he)堿缺(que)失(shi)在低血(xue)容量休克的監測和(he)預后判斷(duan)(duan)(duan)中具(ju)有重要意(yi)義。

（3）有(you)效的(de)監(jian)測(ce)可(ke)以對(dui)低血容(rong)量(liang)休克(ke)患者的(de)病情和(he)治療(liao)反應(ying)(ying)(ying)做(zuo)出(chu)正確(que)、及時(shi)(shi)(shi)的(de)評估(gu)和(he)判斷，以利于指(zhi)導和(he)調整(zheng)治療(liao)計(ji)劃，改(gai)善休克(ke)患者的(de)預后。一(yi)般臨床監(jian)測(ce)包括皮溫與色澤(ze)、心率、血壓、尿(niao)量(liang)和(he)精神狀(zhuang)(zhuang)態等監(jian)測(ce)指(zhi)標。心率加快(kuai)通常是(shi)休克(ke)的(de)早(zao)期診斷指(zhi)標之一(yi)。血壓至(zhi)少維(wei)持平(ping)均(jun)動(dong)脈壓（MAP）在60～80mmHg比較恰(qia)當。尿(niao)量(liang)是(shi)反映腎灌注(zhu)較好的(de)指(zhi)標，可(ke)以間接反映循環狀(zhuang)(zhuang)態。當尿(niao)量(liang)<0.5mL/（kg·h）時(shi)(shi)(shi)，應(ying)(ying)(ying)繼續進行液體復蘇。體溫監(jian)測(ce)亦(yi)十(shi)分重要，當中(zhong)心體溫<34℃時(shi)(shi)(shi)，可(ke)導致(zhi)嚴重的(de)凝血功能障(zhang)礙。強(qiang)(qiang)調在產后出(chu)血1000mL左(zuo)右時(shi)(shi)(shi)，由于機(ji)體代償(chang)機(ji)制可(ke)能產婦(fu)的(de)生命體征仍(reng)在正常范圍內，不(bu)容(rong)忽視觀察產婦(fu)早(zao)期休克(ke)表(biao)現并及時(shi)(shi)(shi)救治，同時(shi)(shi)(shi)應(ying)(ying)(ying)加強(qiang)(qiang)實驗室(shi)監(jian)測(ce)。

（4）在緊(jin)急容量復(fu)蘇(su)時(shi)必須迅速建(jian)立有效(xiao)的靜脈通路。液(ye)體(ti)復(fu)蘇(su)治療(liao)時(shi)可以選擇晶體(ti)溶(rong)液(ye)和(he)膠體(ti)溶(rong)液(ye)。由于(yu)5%葡萄(tao)糖溶(rong)液(ye)很(hen)快(kuai)分布到細胞內間隙，因此不推薦用于(yu)液(ye)體(ti)復(fu)蘇(su)治療(liao)。

在一(yi)般(ban)情況下，輸(shu)注晶(jing)體液后(hou)會進行血管內外(wai)再分(fen)布(bu)，約有(you)25%存留在血管內；而其余75%則(ze)分(fen)布(bu)于(yu)血管外(wai)間隙(xi)以補充組(zu)(zu)織(zhi)間隙(xi)液體丟失量，同時維持組(zu)(zu)織(zhi)間隙(xi)酸堿平衡(heng)，但過(guo)量也可(ke)以引起組(zu)(zu)織(zhi)水腫。臨床(chuang)(chuang)上(shang)低(di)血容量休克復蘇治療中應(ying)用(yong)的(de)膠體液主要有(you)羥(qian)乙基淀粉和白(bai)蛋白(bai)。在使用(yong)安(an)全(quan)性方面(mian)應(ying)關(guan)注對(dui)腎功能的(de)影響、對(dui)凝血的(de)影響以及(ji)可(ke)能的(de)過(guo)敏反應(ying)，并且具有(you)一(yi)定的(de)劑(ji)量相關(guan)性。白(bai)蛋白(bai)價格昂貴，并有(you)傳播(bo)血源性疾病(bing)的(de)潛在風險(xian)臨床(chuang)(chuang)應(ying)用(yong)較(jiao)少。

6.輸血治療

輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)及輸(shu)注血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)制品在(zai)低血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)容量(liang)(liang)休克(ke)中應用(yong)廣泛。產(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)、失血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)性休克(ke)時，機(ji)體(ti)(ti)發生(sheng)(sheng)(sheng)自身輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)（即血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)(ye)(ye)重(zhong)新(xin)分(fen)布以保(bao)證(zheng)重(zhong)要(yao)臟器心及腦的(de)(de)供應）和自身輸(shu)液(ye)(ye)(ye)的(de)(de)病理生(sheng)(sheng)(sheng)理改(gai)(gai)變(bian)以達到機(ji)體(ti)(ti)代償作用(yong)。尤其(qi)是(shi)(shi)(shi)當機(ji)體(ti)(ti)處于失代償階(jie)段(duan)時原則上(shang)應快速輸(shu)入(ru)晶(jing)體(ti)(ti)以保(bao)證(zheng)組織(zhi)間隙液(ye)(ye)(ye)體(ti)(ti)的(de)(de)丟失量(liang)(liang)和組織(zhi)間隙微(wei)環境(jing)的(de)(de)酸堿平(ping)衡，然后(hou)最重(zhong)要(yao)的(de)(de)是(shi)(shi)(shi)提高(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)紅蛋白濃度以保(bao)證(zheng)組織(zhi)細(xi)胞能(neng)夠進(jin)行正(zheng)常的(de)(de)氧合(he)代謝。因為(wei)在(zai)子宮(gong)肌纖(xian)維(wei)處于嚴(yan)重(zhong)缺血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)缺氧狀態下對宮(gong)縮劑及各種止(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)方法均(jun)不敏感。在(zai)上(shang)述基(ji)礎(chu)上(shang)凝血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)因子的(de)(de)補充以糾正(zheng)凝血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)功能(neng)異常也很重(zhong)要(yao)。強調產(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)(ye)(ye)體(ti)(ti)復(fu)蘇一定是(shi)(shi)(shi)依據(ju)(ju)產(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)發生(sheng)(sheng)(sheng)后(hou)機(ji)體(ti)(ti)發生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)病理生(sheng)(sheng)(sheng)理改(gai)(gai)變(bian)，根據(ju)(ju)產(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang)及生(sheng)(sheng)(sheng)命(ming)體(ti)(ti)征監測(ce)情況，在(zai)規范化液(ye)(ye)(ye)體(ti)(ti)復(fu)蘇治療的(de)(de)基(ji)礎(chu)上(shang)選擇(ze)個體(ti)(ti)化的(de)(de)液(ye)(ye)(ye)體(ti)(ti)復(fu)蘇治療方案(an)。同(tong)時應注意及時糾正(zheng)酸中毒、保(bao)護胃腸黏膜(mo)屏障功能(neng)，維(wei)持體(ti)(ti)溫(wen)也是(shi)(shi)(shi)復(fu)蘇的(de)(de)關鍵，因此(ci)應采取加溫(wen)輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)以提高(gao)(gao)復(fu)蘇成功率。

7.預防感染

由于失血多，機(ji)體抵抗力下降，加之多有經陰道宮(gong)腔操作等，產婦易發生(sheng)產褥(ru)感(gan)染(ran)，應積極防治。

預防

1.加強(qiang)產前(qian)檢查

對有產(chan)后(hou)出血、滯產(chan)、難產(chan)史以及有貧血、產(chan)前出血、妊高征(zheng)、胎(tai)兒較大、雙(shuang)胎(tai)或羊水過多等(deng)情況時，均應積(ji)極做好防治產(chan)后(hou)出血的準備工作(zuo)。積(ji)極糾正貧血、治療基礎疾病，充分認(ren)識產(chan)后(hou)出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉(zhuan)診到有輸血和搶救條件的醫院。

2.產(chan)程(cheng)中識別產(chan)后出血高危因(yin)素

產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)中識別產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)后(hou)出(chu)血(xue)高危因素，及(ji)時(shi)干預處理。避(bi)免產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)過長，注意產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)婦進(jin)食(shi)、休息等情況，產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)較長的孕(yun)婦應保證充分能(neng)量攝入，及(ji)時(shi)排空膀胱，必要(yao)時(shi)適(shi)當應用鎮靜劑、輸液(ye)及(ji)導尿。第二(er)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)注意控制胎頭娩出(chu)速度，避(bi)免產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)道裂(lie)傷、出(chu)血(xue)。手術助產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)時(shi)切忌操作(zuo)粗暴，以免損傷軟產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)道。對于產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)過長、急產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)或活躍期至第二(er)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)較快的孕(yun)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)婦，均應警惕產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)后(hou)出(chu)血(xue)。及(ji)早上臺(tai)準備(bei)接生，適(shi)時(shi)應用宮縮劑，恰當按摩子宮，準確計量出(chu)血(xue)量。

3.積極(ji)處理第三產程

第三產(chan)程(cheng)積極(ji)干預能有(you)效減少產(chan)后出(chu)(chu)血(xue)量。主要(yao)的干預措施包(bao)括(kuo)：胎(tai)頭娩(mian)出(chu)(chu)隨即前肩娩(mian)出(chu)(chu)后，預防性(xing)應用縮(suo)宮素。非頭位胎(tai)兒(er)可于(yu)胎(tai)兒(er)全身娩(mian)出(chu)(chu)后、多胎(tai)妊娠最后一個胎(tai)兒(er)娩(mian)出(chu)(chu)后，預防性(xing)應用縮(suo)宮素；胎(tai)兒(er)娩(mian)出(chu)(chu)后有(you)控制的牽拉臍帶(dai)協助胎(tai)盤娩(mian)出(chu)(chu)；胎(tai)盤娩(mian)出(chu)(chu)后按摩子宮。此外，胎(tai)盤娩(mian)出(chu)(chu)后應仔細檢查胎(tai)盤、胎(tai)膜是否(fou)完整，有(you)無(wu)副胎(tai)盤、有(you)無(wu)產(chan)道(dao)損傷，發現(xian)問題(ti)及(ji)時處理。

4.其他

產(chan)后(hou)2小時(shi)是發生產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)(xue)的高危時(shi)段，密切觀(guan)察(cha)子宮收縮(suo)情況和出(chu)血(xue)(xue)量(liang)，應(ying)及時(shi)排空(kong)膀胱。產(chan)后(hou)24小時(shi)之內，應(ying)囑(zhu)產(chan)婦注意出(chu)血(xue)(xue)情況。產(chan)后(hou)有出(chu)血(xue)(xue)量(liang)增多趨(qu)勢的患者，應(ying)認(ren)真測量(liang)出(chu)血(xue)(xue)量(liang)，以免(mian)對失血(xue)(xue)量(liang)估計不(bu)足。