芒果视频下载

胎兒娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)24小(xiao)時內(nei)(nei)(nei)出(chu)(chu)血(xue)(xue)量超過500mL者(zhe)稱為產(chan)(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)血(xue)(xue)，80%發(fa)生在(zai)產(chan)(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)2小(xiao)時內(nei)(nei)(nei)。晚期產(chan)(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)血(xue)(xue)是指分娩(mian)24小(xiao)時以(yi)后(hou)(hou)(hou)(hou)，在(zai)產(chan)(chan)(chan)褥期內(nei)(nei)(nei)發(fa)生的(de)子宮大(da)量出(chu)(chu)血(xue)(xue)，多(duo)見于(yu)產(chan)(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)1～2周(zhou)。產(chan)(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)血(xue)(xue)是分娩(mian)期嚴重的(de)并發(fa)癥，是導致孕(yun)產(chan)(chan)(chan)婦死亡(wang)的(de)四(si)大(da)原(yuan)(yuan)因之一。在(zai)我國產(chan)(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)血(xue)(xue)近年來一直是引(yin)起孕(yun)產(chan)(chan)(chan)婦死亡(wang)的(de)第一位原(yuan)(yuan)因，特別(bie)是在(zai)邊(bian)遠落(luo)后(hou)(hou)(hou)(hou)地區這一情況(kuang)更加突出(chu)(chu)。產(chan)(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)血(xue)(xue)的(de)發(fa)病(bing)率占分娩(mian)總數的(de)2%～3%，由(you)于(yu)測量和收集(ji)出(chu)(chu)血(xue)(xue)量的(de)主觀因素較大(da)，實際發(fa)病(bing)率更高。

病因

產后出(chu)血(xue)的發病(bing)原(yuan)因依次為子宮收縮乏力、軟產道(dao)裂傷、胎盤因素及凝(ning)血(xue)功(gong)能(neng)障礙。四(si)大原(yuan)因可以合并存在，也可以互為因果。

1.宮縮乏力

是(shi)產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)血(xue)最常(chang)見(jian)的(de)(de)原因(yin)，占(zhan)70%。子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)纖維的(de)(de)解剖(pou)分(fen)布是(shi)內環、外縱、中(zhong)交織。正(zheng)常(chang)情(qing)況(kuang)下，胎兒娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)，不同(tong)方向走(zou)行的(de)(de)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)纖維收(shou)縮(suo)對肌(ji)(ji)束間的(de)(de)血(xue)管起到有效的(de)(de)壓(ya)(ya)迫作(zuo)用。如(ru)果(guo)出(chu)(chu)現子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)纖維收(shou)縮(suo)無力(li)即宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)乏(fa)(fa)(fa)力(li)則(ze)失(shi)去對血(xue)管的(de)(de)有效壓(ya)(ya)迫作(zuo)用而(er)(er)(er)發(fa)生產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)血(xue)。常(chang)見(jian)的(de)(de)因(yin)素(su)有：①全(quan)身因(yin)素(su)：產(chan)婦(fu)因(yin)對分(fen)娩(mian)過度(du)(du)恐(kong)懼(ju)而(er)(er)(er)極度(du)(du)緊張，尤其對陰道(dao)分(fen)娩(mian)缺乏(fa)(fa)(fa)足夠信心則(ze)可以(yi)引(yin)(yin)起宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)不協(xie)調或(huo)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)乏(fa)(fa)(fa)力(li)。此(ci)種情(qing)況(kuang)在臨產(chan)后(hou)(hou)(hou)可能(neng)需要使(shi)用鎮靜(jing)劑(ji)及(ji)(ji)麻醉劑(ji)等將引(yin)(yin)增(zeng)加(jia)產(chan)后(hou)(hou)(hou)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)乏(fa)(fa)(fa)力(li)而(er)(er)(er)引(yin)(yin)起產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)血(xue)；②產(chan)科因(yin)素(su)：產(chan)程(cheng)過長造(zao)成產(chan)婦(fu)極度(du)(du)疲勞及(ji)(ji)全(quan)身衰竭，或(huo)產(chan)程(cheng)過快，均(jun)可引(yin)(yin)起子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)收(shou)縮(suo)乏(fa)(fa)(fa)力(li)；羊水過多(duo)、巨大兒及(ji)(ji)多(duo)胎妊娠使(shi)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)纖維過度(du)(du)伸展，產(chan)后(hou)(hou)(hou)肌(ji)(ji)纖維縮(suo)復能(neng)力(li)差，多(duo)次分(fen)娩(mian)而(er)(er)(er)致子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)纖維受損，均(jun)可引(yin)(yin)起子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)收(shou)縮(suo)乏(fa)(fa)(fa)力(li)。子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)癇(xian)前期(qi)（重度(du)(du)）、嚴重貧血(xue)、宮(gong)(gong)(gong)腔感(gan)染等產(chan)科并發(fa)癥(zheng)及(ji)(ji)合并癥(zheng)使(shi)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)纖維水腫而(er)(er)(er)引(yin)(yin)起子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)收(shou)縮(suo)乏(fa)(fa)(fa)力(li)；③子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)因(yin)素(su)：子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)纖維發(fa)育(yu)不良，如(ru)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)畸(ji)形或(huo)子(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)瘤等。

2.胎盤因素

占產后出(chu)(chu)血原(yuan)因(yin)的20%左右。根據胎(tai)盤(pan)(pan)剝離(li)(li)情況，胎(tai)盤(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)、胎(tai)盤(pan)(pan)粘(zhan)連及(ji)部分(fen)胎(tai)盤(pan)(pan)和(he)/或(huo)(huo)胎(tai)膜殘留(liu)均可(ke)(ke)(ke)影響宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)，造成(cheng)產后出(chu)(chu)血。胎(tai)盤(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)：胎(tai)盤(pan)(pan)在(zai)胎(tai)兒娩出(chu)(chu)后30分(fen)鐘(zhong)尚(shang)未(wei)排出(chu)(chu)者(zhe)稱胎(tai)盤(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)。可(ke)(ke)(ke)能與(yu)宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)劑使用不當或(huo)(huo)粗暴按摩(mo)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)等，刺激產生痙攣(luan)性宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)，在(zai)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)上、下段(duan)交界處或(huo)(huo)宮(gong)(gong)頸(jing)外口形成(cheng)收(shou)縮(suo)(suo)環(huan)，將剝離(li)(li)的胎(tai)盤(pan)(pan)嵌閉(bi)于(yu)宮(gong)(gong)腔內(nei)引起胎(tai)盤(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)；宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏力或(huo)(huo)因(yin)膀(bang)胱充(chong)盈(ying)壓迫子(zi)(zi)宮(gong)(gong)下段(duan)，也可(ke)(ke)(ke)以(yi)致(zhi)(zhi)胎(tai)盤(pan)(pan)雖已(yi)剝離(li)(li)而(er)滯(zhi)留(liu)于(yu)宮(gong)(gong)腔。如胎(tai)盤(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)妨(fang)礙(ai)正(zheng)常宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)則引起產后出(chu)(chu)血，且(qie)血塊多聚于(yu)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)腔內(nei)，進而(er)引起宮(gong)(gong)腔增大(da)致(zhi)(zhi)宮(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏力，如果(guo)不及(ji)時處理(li)則形成(cheng)惡性循環(huan)并導致(zhi)(zhi)嚴重后果(guo)；胎(tai)盤(pan)(pan)粘(zhan)連發生的原(yuan)因(yin)主要與(yu)操作手法不當有關。如胎(tai)兒娩出(chu)(chu)后過早或(huo)(huo)過重按摩(mo)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)，干(gan)擾了子(zi)(zi)宮(gong)(gong)的正(zheng)常收(shou)縮(suo)(suo)和(he)縮(suo)(suo)復，致(zhi)(zhi)胎(tai)盤(pan)(pan)部分(fen)剝離(li)(li)，剝離(li)(li)面血竇開放而(er)出(chu)(chu)血過多；也可(ke)(ke)(ke)由(you)于(yu)既往多次刮宮(gong)(gong)或(huo)(huo)宮(gong)(gong)腔操作使，使子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜損(sun)傷而(er)易引起胎(tai)盤(pan)(pan)粘(zhan)連或(huo)(huo)植入。

3.軟產道裂傷

軟產(chan)道(dao)裂傷包(bao)括會陰、陰道(dao)及宮頸及子(zi)宮下段裂傷。常見因素：外陰組織彈性(xing)差，外陰、陰道(dao)炎癥(zheng)改變；急(ji)產(chan)、產(chan)力過強，巨大(da)兒；陰道(dao)手術助產(chan)；軟產(chan)道(dao)檢查不仔細，遺漏出血點。縫(feng)合、止血不徹(che)底等。

4.凝血功能障礙

常見原(yuan)因有(you)胎盤早剝(bo)、羊水栓塞、死胎及(ji)妊娠(shen)期急性(xing)脂(zhi)肪肝等引起(qi)的凝血功能障(zhang)礙，少數由原(yuan)發(fa)性(xing)血液疾病如血小板減少癥(zheng)、白血病、再生(sheng)障(zhang)礙性(xing)貧血或重癥(zheng)病毒性(xing)肝炎等引起(qi)。

5.子宮內翻

少(shao)見，多因(yin)第三產(chan)程(cheng)處理(li)不當造(zao)成，如用力壓迫宮底或猛(meng)力牽引臍帶等。

臨床表現

產(chan)后(hou)出血(xue)多發生在(zai)(zai)胎(tai)兒娩出后(hou)2小時(shi)(shi)內，可(ke)發生在(zai)(zai)胎(tai)盤娩出之前(qian)、之后(hou)或前(qian)后(hou)兼(jian)有(you)。陰(yin)道流血(xue)可(ke)為短期內大出血(xue)，亦可(ke)長時(shi)(shi)間持續少(shao)量出血(xue)。一般為顯(xian)性，但(dan)也有(you)隱性出血(xue)者(zhe)。

臨床表現(xian)主要為陰道(dao)流(liu)血(xue)、失(shi)(shi)血(xue)性休克、繼發(fa)性貧(pin)血(xue)，若失(shi)(shi)血(xue)過多可(ke)并(bing)發(fa)彌散性血(xue)管內(nei)(nei)凝血(xue)。癥狀的(de)(de)輕(qing)重視(shi)失(shi)(shi)血(xue)量(liang)、速(su)度及合(he)并(bing)貧(pin)血(xue)與否而(er)不同。短期(qi)(qi)內(nei)(nei)大出(chu)(chu)血(xue)，可(ke)迅速(su)出(chu)(chu)現(xian)休克。需要注(zhu)意(yi)在(zai)休克早期(qi)(qi)由于機(ji)體內(nei)(nei)的(de)(de)代償機(ji)制(zhi)患者生命體征(zheng)如(ru)脈(mo)(mo)搏、血(xue)壓等(deng)可(ke)能(neng)均在(zai)正(zheng)(zheng)常范圍內(nei)(nei)，但此(ci)時(shi)(shi)仍需要嚴密監測，對風險因素(su)進(jin)行早期(qi)(qi)識別，評估出(chu)(chu)血(xue)量(liang)并(bing)進(jin)行積(ji)極救(jiu)治。臨床中往往存在(zai)當失(shi)(shi)血(xue)到(dao)一定程度出(chu)(chu)現(xian)失(shi)(shi)代償表現(xian)如(ru)脈(mo)(mo)搏增快、血(xue)壓下降才引起重視(shi)，這樣失(shi)(shi)去了最佳救(jiu)治時(shi)(shi)機(ji)。此(ci)外，如(ru)產婦原已(yi)患貧(pin)血(xue)，即(ji)使出(chu)(chu)血(xue)不多，亦可(ke)發(fa)生休克，且(qie)不易糾正(zheng)(zheng)。因此(ci)，對每個產婦必(bi)須作全面仔細的(de)(de)觀察和分析，以(yi)免(mian)延誤搶救(jiu)時(shi)(shi)機(ji)。

診斷

診斷產后出(chu)(chu)血(xue)(xue)的(de)(de)(de)關鍵(jian)在于對失血(xue)(xue)量(liang)正(zheng)確(que)的(de)(de)(de)測量(liang)和估(gu)計。臨床上常(chang)(chang)用的(de)(de)(de)估(gu)計失血(xue)(xue)量(liang)的(de)(de)(de)方法有(you)：容積法；稱重(zhong)(zhong)法；面積法；休(xiu)克指數等。出(chu)(chu)血(xue)(xue)量(liang)測量(liang)不(bu)準確(que)將(jiang)喪失產后出(chu)(chu)血(xue)(xue)的(de)(de)(de)最佳搶救(jiu)時(shi)(shi)機(ji)。突然大量(liang)的(de)(de)(de)產后出(chu)(chu)血(xue)(xue)易得到重(zhong)(zhong)視和早(zao)期診斷，而緩慢的(de)(de)(de)持續少量(liang)出(chu)(chu)血(xue)(xue)（如(ru)軟(ruan)產道裂傷縫合時(shi)(shi)間長）和未(wei)被(bei)發(fa)現的(de)(de)(de)血(xue)(xue)腫常(chang)(chang)常(chang)(chang)是延誤診治的(de)(de)(de)重(zhong)(zhong)要(yao)原因。

根據(ju)陰道出血(xue)時間、數量和胎(tai)兒、胎(tai)盤(pan)娩出的關系，可初步判斷造(zao)成產后出血(xue)的原因(yin)。幾種原因(yin)常常互為(wei)因(yin)果。

治療

產后(hou)出(chu)血的處理原則為針對病因，迅速(su)止血，補充血容量、糾正休克(ke)及防治感染。

1.止血

子宮(gong)收縮乏(fa)力性出血(xue)，加(jia)強宮(gong)縮是(shi)最迅速有效的止血(xue)方法。

（1）去(qu)除引(yin)起宮(gong)縮乏力的(de)原因 改善全(quan)身狀(zhuang)況(kuang)，導(dao)尿緩解膀胱過(guo)度充盈(ying)。

（2）按(an)摩子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong) 腹部按(an)摩子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)是最簡單有效(xiao)(xiao)的促使子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)收縮以減少出(chu)血的方法(fa)。出(chu)血停止后(hou)，還須間(jian)歇性均勻節(jie)律的按(an)摩，以防子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)再度松弛出(chu)血。必(bi)要(yao)時(shi)需要(yao)雙手(shou)(shou)按(an)摩子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)，可置一(yi)手(shou)(shou)于(yu)陰道前穹隆(long)，頂住子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)前壁，另有一(yi)手(shou)(shou)在腹部按(an)壓(ya)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)后(hou)壁，同時(shi)進行按(an)摩。按(an)摩手(shou)(shou)法(fa)應輕柔、有節(jie)奏地進行，切(qie)忌持續長時(shi)間(jian)過度用力按(an)摩而(er)損傷子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌肉而(er)導致(zhi)無效(xiao)(xiao)。

（3）宮(gong)(gong)縮劑①縮宮(gong)(gong)素(su)為(wei)(wei)預(yu)防和(he)治療(liao)產(chan)后出血(xue)的(de)一線(xian)藥物。給藥速度應(ying)(ying)根(gen)據患(huan)者子(zi)宮(gong)(gong)收縮和(he)出血(xue)情況(kuang)調整。靜脈滴注能立即(ji)起(qi)效，但半(ban)衰(shuai)期短，故需持續(xu)靜脈滴注。如果催產(chan)素(su)受體過飽和(he)后不發(fa)揮作用(yong)，因此(ci)24小(xiao)時內(nei)總(zong)量(liang)應(ying)(ying)控制在(zai)60U。②卡前列(lie)素(su)氨丁(ding)三醇為(wei)(wei)前列(lie)腺素(su)F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起(qi)全(quan)子(zi)宮(gong)(gong)協調有力(li)的(de)收縮。哮喘、心臟病和(he)青(qing)光(guang)眼(yan)(yan)患(huan)者禁用(yong)，高血(xue)壓患(huan)者慎用(yong)。常見副反(fan)應(ying)(ying)為(wei)(wei)惡心、嘔吐，腹(fu)瀉(xie)等。③米索(suo)前列(lie)醇系前列(lie)腺素(su)PGE1的(de)衍生物，引起(qi)全(quan)子(zi)宮(gong)(gong)有力(li)收縮，但米索(suo)前列(lie)醇副反(fan)應(ying)(ying)較大，惡心、嘔吐、腹(fu)瀉(xie)、寒戰和(he)體溫(wen)升高較常見；高血(xue)壓、活動性心肝腎(shen)病及腎(shen)上腺皮質功能不全(quan)者慎用(yong)，青(qing)光(guang)眼(yan)(yan)、哮喘及過敏體質者禁用(yong)。

（4）宮(gong)(gong)腔填塞(sai)(sai) 以上治(zhi)療無效時，為保留子宮(gong)(gong)或為減(jian)少術前(qian)失血，可(ke)行宮(gong)(gong)腔填塞(sai)(sai)紗(sha)布壓(ya)迫止血。注(zhu)意自宮(gong)(gong)底及(ji)兩側角向宮(gong)(gong)腔填塞(sai)(sai)，要塞(sai)(sai)緊填滿，不留空隙，以達到壓(ya)迫止血的目的。如出血停止，紗(sha)條可(ke)于(yu)24～48小時后取出。填塞(sai)(sai)后需用抗生素預防感染，取出前(qian)應注(zhu)射宮(gong)(gong)縮劑。

（5）B-Lynch縫(feng)(feng)合 適用(yong)于宮(gong)縮乏力、胎盤因素和凝血功(gong)(gong)能異常性產后出血，手法按摩和宮(gong)縮劑無(wu)效并有可能切(qie)除子(zi)宮(gong)的患者。先試用(yong)兩手加(jia)壓(ya)觀察(cha)出血量是否減少以估計B-Lynch縫(feng)(feng)合成功(gong)(gong)止血的可能性，應用(yong)可吸(xi)收線縫(feng)(feng)合。B-Lynch術后并發癥(zheng)的報道較為罕見，但有感染和組織(zhi)壞死的可能，應掌握手術適應證。

（6）結扎(zha)雙側(ce)子宮(gong)動(dong)脈(mo)(mo)上、下(xia)行(xing)支及(ji)髂內動(dong)脈(mo)(mo)妊娠時(shi)90%的子宮(gong)血流經過(guo)子宮(gong)動(dong)脈(mo)(mo)，結扎(zha)雙側(ce)上、下(xia)行(xing)支及(ji)髂內動(dong)脈(mo)(mo)，出血多被控制。以上措施均可(ke)保(bao)留子宮(gong)，保(bao)留生育機(ji)能(neng)。

（7）壓(ya)迫腹(fu)主動脈(mo) 出血(xue)不(bu)止時(shi)(shi)，可(ke)經(jing)腹(fu)壁向(xiang)脊柱方向(xiang)壓(ya)迫腹(fu)主動脈(mo)，亦(yi)可(ke)經(jing)子宮(gong)后壁壓(ya)迫腹(fu)主動脈(mo)。當子宮(gong)肌(ji)肉缺(que)氧時(shi)(shi)，可(ke)誘發宮(gong)縮減少出血(xue)。獲得暫時(shi)(shi)效果，為采取其他措施爭(zheng)得時(shi)(shi)間。

（8）經導管(guan)(guan)動(dong)脈栓塞(sai)術（TAE）局(ju)麻下(xia)經皮(pi)從股動(dong)脈插(cha)管(guan)(guan)造(zao)影，顯示髂內動(dong)脈后，注射一種(zhong)能被吸收的栓塞(sai)劑，使髂內動(dong)脈栓塞(sai)從而達到止血目的。操(cao)作(zuo)所耗時(shi)間與操(cao)作(zuo)者熟(shu)練程(cheng)度有關。

（9）子宮切(qie)除(chu) 是(shi)控(kong)(kong)制產科出血(xue)(xue)最有效的(de)手段(duan)。各種止血(xue)(xue)措施無明顯效果(guo)，出血(xue)(xue)未能控(kong)(kong)制，為挽救生命在(zai)輸血(xue)(xue)、抗休克的(de)同(tong)時，即行子宮次全或全子宮切(qie)除(chu)術。

2.軟(ruan)產道(dao)損傷所致(zhi)出血(xue)

在(zai)充分暴露軟(ruan)產道的情況下(xia)，查明裂(lie)(lie)傷部(bu)位，注意有無多(duo)處(chu)裂(lie)(lie)傷。縫(feng)合時盡量恢復(fu)原(yuan)解剖關系(xi)，并應超(chao)過撕裂(lie)(lie)頂端0.5cm縫(feng)合。裂(lie)(lie)傷超(chao)過1cm，即使無活(huo)動出血(xue)，也(ye)應當進行縫(feng)合。血(xue)腫應切開，清(qing)除積血(xue)，縫(feng)扎止(zhi)血(xue)或(huo)碘紡紗條填(tian)塞血(xue)腫壓迫止(zhi)血(xue)，24～48小時后取出。小血(xue)腫可密切觀察，采用(yong)冷(leng)敷(fu)、壓迫等(deng)保守治療。

如子(zi)宮(gong)(gong)內翻及時(shi)發(fa)現，產婦(fu)無嚴重性休克(ke)或出血，子(zi)宮(gong)(gong)頸環尚(shang)未縮緊，可立即將(jiang)內翻子(zi)宮(gong)(gong)體還(huan)納(na)(na)（必(bi)要(yao)時(shi)可麻(ma)醉后還(huan)納(na)(na)），還(huan)納(na)(na)后靜(jing)脈(mo)點滴(di)縮宮(gong)(gong)素，直至(zhi)宮(gong)(gong)縮良(liang)好后將(jiang)手撤(che)出。由于產婦(fu)疼痛劇烈并多有休克(ke)表現，臨(lin)床(chuang)中常需在(zai)麻(ma)醉及生命體征監測下進行(xing)(xing)復位。如經陰道還(huan)納(na)(na)失敗，可改為經腹部子(zi)宮(gong)(gong)還(huan)納(na)(na)術(shu)，如果患者血壓不穩定，在(zai)抗休克(ke)同時(shi)行(xing)(xing)還(huan)納(na)(na)術(shu)。

對完全性子(zi)(zi)宮破裂或(huo)不全性子(zi)(zi)宮破裂立即開腹行(xing)手(shou)術(shu)(shu)修補(bu)術(shu)(shu)或(huo)行(xing)子(zi)(zi)宮切(qie)除術(shu)(shu)。

3.胎盤因素所致出(chu)血

（1）胎(tai)(tai)盤(pan)滯留(liu)(liu)或(huo)胎(tai)(tai)盤(pan)胎(tai)(tai)膜殘留(liu)(liu)所致的出(chu)(chu)血胎(tai)(tai)兒娩(mian)出(chu)(chu)后超(chao)過30分鐘，雖經一(yi)般(ban)處理(li)胎(tai)(tai)盤(pan)仍未剝(bo)(bo)離(li)，或(huo)伴(ban)大出(chu)(chu)血者(zhe)，應(ying)盡快徒手剝(bo)(bo)離(li)胎(tai)(tai)盤(pan)。胎(tai)(tai)盤(pan)自然(ran)娩(mian)出(chu)(chu)或(huo)人工剝(bo)(bo)離(li)后，檢查胎(tai)(tai)盤(pan)胎(tai)(tai)膜有殘留(liu)(liu)者(zhe)，可(ke)用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎(tai)(tai)盤(pan)已經完全剝(bo)(bo)離(li)但(dan)嵌頓于宮腔內(nei)，宮頸口緊(jin)、攣縮(suo)，可(ke)以在麻(ma)醉狀態下徒手取出(chu)(chu)。

（2）胎(tai)盤(pan)(pan)植入(ru)或(huo)(huo)(huo)胎(tai)盤(pan)(pan)穿透已明確(que)胎(tai)盤(pan)(pan)植入(ru)者(zhe)，不要強(qiang)行(xing)(xing)鉗夾或(huo)(huo)(huo)刮宮以(yi)免引起致命行(xing)(xing)產后(hou)大(da)出血(xue)(xue)。可以(yi)根據胎(tai)盤(pan)(pan)植入(ru)面積大(da)小及(ji)所在醫院條件選(xuan)擇宮腔填塞(sai)紗布(bu)壓(ya)迫(po)止(zhi)血(xue)(xue)、水囊(nang)壓(ya)迫(po)止(zhi)血(xue)(xue)、子(zi)宮動脈(mo)(mo)或(huo)(huo)(huo)髂內動脈(mo)(mo)結扎(zha)或(huo)(huo)(huo)栓塞(sai)止(zhi)血(xue)(xue)，如果出血(xue)(xue)過多且經上述(shu)方(fang)法止(zhi)血(xue)(xue)無效，為挽(wan)救產婦生命應及(ji)時(shi)選(xuan)擇子(zi)宮次全(quan)(quan)或(huo)(huo)(huo)全(quan)(quan)子(zi)宮切除術。

4.凝血(xue)功能障(zhang)礙所(suo)致出(chu)血(xue)

應(ying)(ying)在積極救治(zhi)原(yuan)發病基(ji)礎上確診應(ying)(ying)迅速(su)補充(chong)相應(ying)(ying)的(de)凝(ning)(ning)血(xue)(xue)(xue)(xue)因(yin)子(zi)。血(xue)(xue)(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)(ban)：血(xue)(xue)(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)(ban)低(di)于(yu)(yu)（20～50）×109/L或血(xue)(xue)(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)(ban)降低(di)出(chu)現(xian)不(bu)(bu)可控制(zhi)滲血(xue)(xue)(xue)(xue)時(shi)使用；新鮮冰凍血(xue)(xue)(xue)(xue)漿：是新鮮抗凝(ning)(ning)全(quan)血(xue)(xue)(xue)(xue)于(yu)(yu)6～8小(xiao)(xiao)時(shi)內分離(li)血(xue)(xue)(xue)(xue)漿并快速(su)冰凍，幾乎保(bao)存了血(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)中所有凝(ning)(ning)血(xue)(xue)(xue)(xue)因(yin)子(zi)、血(xue)(xue)(xue)(xue)漿蛋(dan)(dan)(dan)白、纖維(wei)蛋(dan)(dan)(dan)白原(yuan)；冷(leng)(leng)沉(chen)淀：輸(shu)注冷(leng)(leng)沉(chen)淀主要為糾正纖維(wei)蛋(dan)(dan)(dan)白原(yuan)的(de)缺乏，如纖維(wei)蛋(dan)(dan)(dan)白原(yuan)濃(nong)度高于(yu)(yu)150mg/dL不(bu)(bu)必輸(shu)注冷(leng)(leng)沉(chen)淀。纖維(wei)蛋(dan)(dan)(dan)白原(yuan)：輸(shu)入纖維(wei)蛋(dan)(dan)(dan)白原(yuan)1g可提升(sheng)血(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)中纖維(wei)蛋(dan)(dan)(dan)白原(yuan)25g/L；凝(ning)(ning)血(xue)(xue)(xue)(xue)酶原(yuan)復合物。

5.防治休克

（1）發生產后(hou)出(chu)血時，應在止血的(de)同時，酌情(qing)輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮靜劑(ji)等，以(yi)防休(xiu)(xiu)克(ke)發生。出(chu)現休(xiu)(xiu)克(ke)后(hou)就按失血性(xing)休(xiu)(xiu)克(ke)搶救。失血所致(zhi)(zhi)低(di)血容量休(xiu)(xiu)克(ke)的(de)主要死(si)因(yin)(yin)是組(zu)織低(di)灌注以(yi)及大(da)出(chu)血、感染和(he)再灌注損(sun)傷等原(yuan)因(yin)(yin)導致(zhi)(zhi)的(de)多(duo)器官功能障礙綜合征（MODS）。因(yin)(yin)此救治關(guan)鍵(jian)在于盡(jin)早去(qu)除(chu)休(xiu)(xiu)克(ke)病因(yin)(yin)的(de)同時，盡(jin)快恢復有效的(de)組(zu)織灌注，以(yi)改(gai)善組(zu)織細(xi)胞的(de)氧供(gong)，重建(jian)氧的(de)供(gong)需平衡和(he)恢復正(zheng)常的(de)細(xi)胞功能。

（2）低(di)血容量休(xiu)克的(de)早期診斷(duan)(duan)對預(yu)后(hou)至(zhi)關重要(yao)。傳統的(de)診斷(duan)(duan)主要(yao)依據(ju)為病(bing)史、癥(zheng)狀(zhuang)、體征，包括精神狀(zhuang)態改變(bian)、皮(pi)膚濕(shi)冷、收縮壓(ya)下降（40mmHg）或脈壓(ya)差減少（100/min、中心靜脈壓(ya)（CVP）<5mmHg或肺動脈楔壓(ya)（PAWP）<8mmHg等指標。有(you)研究證實(shi)血乳(ru)酸和(he)堿缺失在低(di)血容量休(xiu)克的(de)監測和(he)預(yu)后(hou)判斷(duan)(duan)中具有(you)重要(yao)意義。

（3）有效的(de)(de)監(jian)測可(ke)(ke)以(yi)(yi)對低血(xue)容量休(xiu)克患(huan)(huan)者(zhe)的(de)(de)病情和治療反應做出(chu)正確、及(ji)(ji)時的(de)(de)評估和判斷，以(yi)(yi)利于指(zhi)導和調(diao)整(zheng)治療計劃，改善休(xiu)克患(huan)(huan)者(zhe)的(de)(de)預后。一般(ban)臨(lin)床監(jian)測包括皮(pi)溫(wen)與色澤、心(xin)率(lv)、血(xue)壓、尿量和精神狀態(tai)等監(jian)測指(zhi)標。心(xin)率(lv)加快通常(chang)是休(xiu)克的(de)(de)早(zao)(zao)期(qi)(qi)診(zhen)斷指(zhi)標之一。血(xue)壓至(zhi)少維持(chi)平均動脈壓（MAP）在60～80mmHg比較(jiao)(jiao)恰當(dang)(dang)。尿量是反映腎(shen)灌注較(jiao)(jiao)好的(de)(de)指(zhi)標，可(ke)(ke)以(yi)(yi)間(jian)接反映循環狀態(tai)。當(dang)(dang)尿量<0.5mL/（kg·h）時，應繼續進(jin)行(xing)液體(ti)復蘇。體(ti)溫(wen)監(jian)測亦十分重要(yao)，當(dang)(dang)中心(xin)體(ti)溫(wen)<34℃時，可(ke)(ke)導致嚴重的(de)(de)凝(ning)血(xue)功能障礙。強調(diao)在產(chan)后出(chu)血(xue)1000mL左右時，由于機(ji)體(ti)代償(chang)機(ji)制可(ke)(ke)能產(chan)婦(fu)的(de)(de)生命體(ti)征仍在正常(chang)范圍內，不容忽視觀(guan)察(cha)產(chan)婦(fu)早(zao)(zao)期(qi)(qi)休(xiu)克表現并及(ji)(ji)時救治，同時應加強實驗室監(jian)測。

（4）在緊急容量復(fu)蘇時(shi)必(bi)須迅(xun)速建(jian)立有(you)效的靜脈(mo)通路。液(ye)(ye)(ye)體(ti)復(fu)蘇治療時(shi)可以選擇晶(jing)體(ti)溶液(ye)(ye)(ye)和膠體(ti)溶液(ye)(ye)(ye)。由于5%葡(pu)萄糖溶液(ye)(ye)(ye)很快(kuai)分布(bu)到細胞內間隙，因此不推薦用于液(ye)(ye)(ye)體(ti)復(fu)蘇治療。

在(zai)一(yi)般情況(kuang)下，輸注晶(jing)體液(ye)后會進行血(xue)(xue)管(guan)內外再分(fen)布(bu)，約(yue)有(you)25%存留在(zai)血(xue)(xue)管(guan)內；而其余75%則分(fen)布(bu)于血(xue)(xue)管(guan)外間(jian)隙以(yi)補充(chong)組(zu)織(zhi)間(jian)隙液(ye)體丟失量(liang)，同時(shi)維持(chi)組(zu)織(zhi)間(jian)隙酸堿平衡，但過量(liang)也(ye)可以(yi)引起(qi)組(zu)織(zhi)水(shui)腫。臨床上低血(xue)(xue)容量(liang)休克復蘇治療中應用(yong)的(de)(de)膠體液(ye)主要有(you)羥乙基淀粉(fen)和白(bai)蛋白(bai)。在(zai)使用(yong)安全性(xing)方面應關(guan)注對腎(shen)功能的(de)(de)影響、對凝血(xue)(xue)的(de)(de)影響以(yi)及可能的(de)(de)過敏反應，并且具有(you)一(yi)定(ding)的(de)(de)劑(ji)量(liang)相關(guan)性(xing)。白(bai)蛋白(bai)價格昂貴，并有(you)傳播血(xue)(xue)源性(xing)疾病的(de)(de)潛在(zai)風(feng)險臨床應用(yong)較(jiao)少。

6.輸血治療

輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)及(ji)輸(shu)注血(xue)(xue)(xue)(xue)制(zhi)品(pin)在(zai)低血(xue)(xue)(xue)(xue)容量(liang)休(xiu)(xiu)克中應用廣泛。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)、失血(xue)(xue)(xue)(xue)性休(xiu)(xiu)克時，機(ji)體(ti)發生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)自身(shen)輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)（即(ji)血(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)重(zhong)(zhong)新(xin)分(fen)布以保(bao)(bao)證(zheng)(zheng)重(zhong)(zhong)要(yao)臟器心及(ji)腦的(de)(de)(de)(de)(de)供應）和自身(shen)輸(shu)液(ye)的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)理生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)理改(gai)(gai)變以達到機(ji)體(ti)代償(chang)作用。尤其是當(dang)機(ji)體(ti)處于失代償(chang)階段(duan)時原則上(shang)(shang)(shang)應快速輸(shu)入晶體(ti)以保(bao)(bao)證(zheng)(zheng)組織(zhi)間(jian)隙液(ye)體(ti)的(de)(de)(de)(de)(de)丟失量(liang)和組織(zhi)間(jian)隙微(wei)環境的(de)(de)(de)(de)(de)酸堿平衡，然后(hou)(hou)最重(zhong)(zhong)要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)是提高血(xue)(xue)(xue)(xue)紅蛋白(bai)濃度以保(bao)(bao)證(zheng)(zheng)組織(zhi)細胞(bao)能夠進行正常(chang)的(de)(de)(de)(de)(de)氧(yang)合代謝。因(yin)為在(zai)子宮肌纖維處于嚴(yan)重(zhong)(zhong)缺血(xue)(xue)(xue)(xue)缺氧(yang)狀(zhuang)態(tai)下對宮縮劑(ji)及(ji)各(ge)種止血(xue)(xue)(xue)(xue)方(fang)法均不(bu)敏感。在(zai)上(shang)(shang)(shang)述基礎上(shang)(shang)(shang)凝血(xue)(xue)(xue)(xue)因(yin)子的(de)(de)(de)(de)(de)補充(chong)以糾(jiu)正凝血(xue)(xue)(xue)(xue)功能異(yi)常(chang)也很(hen)重(zhong)(zhong)要(yao)。強調(diao)產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)體(ti)復(fu)蘇(su)一定是依據產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)發生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)后(hou)(hou)機(ji)體(ti)發生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)理生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)理改(gai)(gai)變，根據產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)量(liang)及(ji)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)命體(ti)征監測情況，在(zai)規(gui)范化液(ye)體(ti)復(fu)蘇(su)治療(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)基礎上(shang)(shang)(shang)選擇個體(ti)化的(de)(de)(de)(de)(de)液(ye)體(ti)復(fu)蘇(su)治療(liao)方(fang)案(an)。同時應注意及(ji)時糾(jiu)正酸中毒、保(bao)(bao)護胃腸黏(nian)膜(mo)屏障功能，維持體(ti)溫也是復(fu)蘇(su)的(de)(de)(de)(de)(de)關鍵，因(yin)此應采取加溫輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)以提高復(fu)蘇(su)成(cheng)功率。

7.預防感染

由于失血多，機體抵抗力下(xia)降(jiang)，加之多有經陰道宮腔操作等，產(chan)婦易發生(sheng)產(chan)褥感染，應(ying)積極防治。

預防

1.加強產前檢查

對有產(chan)(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)、滯產(chan)(chan)、難(nan)產(chan)(chan)史以及有貧血(xue)(xue)(xue)(xue)、產(chan)(chan)前出血(xue)(xue)(xue)(xue)、妊(ren)高征、胎(tai)兒較(jiao)大、雙胎(tai)或羊水過多等情況(kuang)時(shi)，均應積極做好(hao)防治產(chan)(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)的(de)(de)準(zhun)備工(gong)作。積極糾正貧血(xue)(xue)(xue)(xue)、治療基礎疾病，充(chong)分認識產(chan)(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)的(de)(de)高危因素(su)，高危孕婦應于(yu)分娩(mian)前轉診(zhen)到(dao)有輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)和搶救條件(jian)的(de)(de)醫院。

2.產(chan)程中識別產(chan)后出血高危因素

產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)中識別產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)后出(chu)血(xue)高(gao)危因素，及時(shi)干(gan)預處理。避(bi)免(mian)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)過長，注意(yi)(yi)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)婦(fu)進食、休息等情(qing)況(kuang)，產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)較長的孕婦(fu)應保證充分能量(liang)攝入(ru)，及時(shi)排空膀胱(guang)，必要時(shi)適當應用鎮靜劑、輸液及導尿。第(di)二產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)注意(yi)(yi)控制胎頭娩出(chu)速度，避(bi)免(mian)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)道(dao)裂傷、出(chu)血(xue)。手術(shu)助產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)時(shi)切忌(ji)操作粗暴，以免(mian)損傷軟產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)道(dao)。對于(yu)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)過長、急(ji)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)或活躍期至第(di)二產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)較快的孕產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)婦(fu)，均應警惕產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)后出(chu)血(xue)。及早(zao)上臺準備接生(sheng)，適時(shi)應用宮縮劑，恰當按摩子宮，準確計量(liang)出(chu)血(xue)量(liang)。

3.積極處理第三(san)產程

第(di)三產程積極干(gan)預(yu)能有效減少產后(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血量。主要的干(gan)預(yu)措施(shi)包(bao)括：胎(tai)(tai)(tai)頭娩(mian)(mian)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)隨(sui)即(ji)前肩娩(mian)(mian)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)，預(yu)防性應用縮(suo)宮(gong)(gong)素。非頭位胎(tai)(tai)(tai)兒(er)可(ke)于胎(tai)(tai)(tai)兒(er)全身娩(mian)(mian)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)、多(duo)胎(tai)(tai)(tai)妊娠最后(hou)(hou)(hou)一個胎(tai)(tai)(tai)兒(er)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)，預(yu)防性應用縮(suo)宮(gong)(gong)素；胎(tai)(tai)(tai)兒(er)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)有控制的牽拉臍帶協助胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)；胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)按摩子宮(gong)(gong)。此(ci)外，胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)應仔細(xi)檢查胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)、胎(tai)(tai)(tai)膜是否(fou)完整，有無副胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)、有無產道損傷，發現問(wen)題及時處(chu)理。

4.其他

產(chan)(chan)后(hou)2小時(shi)是發生(sheng)產(chan)(chan)后(hou)出(chu)(chu)血(xue)的高危時(shi)段(duan)，密切觀察子宮收縮情(qing)況和出(chu)(chu)血(xue)量，應及時(shi)排空膀胱。產(chan)(chan)后(hou)24小時(shi)之內，應囑產(chan)(chan)婦注意(yi)出(chu)(chu)血(xue)情(qing)況。產(chan)(chan)后(hou)有出(chu)(chu)血(xue)量增多趨勢(shi)的患(huan)者(zhe)，應認真(zhen)測量出(chu)(chu)血(xue)量，以(yi)免(mian)對失血(xue)量估計不足。