產科(ke)休(xiu)(xiu)克(ke)僅(jin)指(zhi)發生(sheng)于(yu)孕產婦特有的(de)休(xiu)(xiu)克(ke),系指(zhi)與妊(ren)娠(shen)、分(fen)娩有直接關(guan)系發生(sheng)的(de)休(xiu)(xiu)克(ke)。產科(ke)休(xiu)(xiu)克(ke)以失血性(xing)休(xiu)(xiu)克(ke)為(wei)(wei)(wei)主(zhu),其(qi)次為(wei)(wei)(wei)感染性(xing)休(xiu)(xiu)克(ke)和(he)其(qi)他(ta)特殊原因所(suo)致的(de)休(xiu)(xiu)克(ke),故將產科(ke)休(xiu)(xiu)克(ke)分(fen)為(wei)(wei)(wei)失血性(xing)休(xiu)(xiu)克(ke)和(he)非(fei)失血性(xing)休(xiu)(xiu)克(ke)兩種。患者主(zhu)要表現(xian)為(wei)(wei)(wei)表情淡漠、反應遲鈍(dun)、口(kou)唇、肢端發紺,出冷(leng)汗、脈搏細速、脈壓差低。
1.失血性休克
(1)妊娠(shen)期①宮外(wai)妊娠(shen)流產或(huo)子宮破裂。②宮內(nei)妊娠(shen)不(bu)全(quan)流產、過期流產、前置胎(tai)盤(pan)、胎(tai)盤(pan)早剝宮頸妊娠(shen)凝血(xue)機制障(zhang)礙。
(2)分娩(mian)期外(wai)陰陰道(dao)靜脈(mo)曲(qu)張破裂出血(xue),陰道(dao)宮(gong)頸(jing)、子宮(gong)損傷或破裂,宮(gong)旁(pang)靜脈(mo)叢破裂,闊韌帶(dai)血(xue)腫,帆狀(zhuang)胎盤(pan)等出血(xue)。
(3)胎兒娩出后(hou)產后(hou)出血(xue),子(zi)宮收縮不良,胎盤滯留(liu)或(huo)殘留(liu),部(bu)分植(zhi)入(ru)胎盤,軟(ruan)產道裂傷(shang),凝血(xue)機(ji)制障(zhang)礙剖宮產術后(hou)傷(shang)口裂開。
2.非失(shi)血性休克
(1)麻醉(zui)(zui)反應 麻醉(zui)(zui)藥過敏,麻醉(zui)(zui)藥過量(liang),腰麻或(huo)硬膜外麻醉(zui)(zui)誤入脊髓腔。
(2)手術操作 胎盤(pan)滯留反復擠壓子宮致子宮內(nei)翻,手剝(bo)離(li)胎盤(pan),刮宮,中期引產宮腔內(nei)注藥,創傷性休克。
(3)仰臥(wo)位低血(xue)壓綜合征(zheng) 妊(ren)娠足月仰臥(wo)位分娩,子宮(gong)壓迫主動脈使回心血(xue)量減(jian)少,可(ke)發生休克。
(4)低鈉綜合征 長期食用低鹽(yan)或無鹽(yan)飲食,服利尿劑或中暑脫水,鈉丟失(shi)。
(5)流產或產褥期感染(ran)(ran)敗血(xue)癥 特別是非(fei)法(fa)墮胎(tai)和舊法(fa)接生(sheng),易發(fa)生(sheng)革蘭(lan)陰性細(xi)菌感染(ran)(ran)、內毒素感染(ran)(ran),癥狀(zhuang)險惡。感染(ran)(ran)性休克是產科感染(ran)(ran)嚴重的并發(fa)癥,
(6)栓塞(sai)(sai) 羊水(shui)栓塞(sai)(sai),血栓栓塞(sai)(sai),空氣栓塞(sai)(sai)多經子宮血竇致靜(jing)(jing)脈(mo)栓塞(sai)(sai),肺動(dong)脈(mo)高壓若栓子小,也(ye)可通過肺毛細血管至肺靜(jing)(jing)脈(mo)發生腦栓塞(sai)(sai)。彌散性血管內(nei)凝血。
(7)微血管病性溶血 Hellp綜(zong)合(he)征,此(ci)綜(zong)合(he)征依靠化驗室篩查確診(zhen),延遲診(zhen)斷、處理不及(ji)時可導致肝、腦(nao)腎出血、休克及(ji)激活血管內凝血。
根據(ju)發生休克的原因和個(ge)人(ren)體質的耐受性、休克的程度輕重有所不同(tong),但(dan)按(an)微循環病理變化的分期,其表(biao)現如下:
1.休克代償期
亦稱休(xiu)克前期,表現為(wei)面(mian)色蒼白(bai)、精神緊張煩躁和(he)惡(e)心(xin)(xin),心(xin)(xin)率加速,脈壓縮小。尿量正常(chang)或減(jian)少,此期如開通靜脈補充晶體液(ye),休(xiu)克可以很(hen)快糾(jiu)正。若不(bu)處(chu)(chu)理或處(chu)(chu)理不(bu)當給(gei)血管(guan)收縮藥,則(ze)病情發展,進入抑(yi)制期。
2.休克抑制期
病人表(biao)情淡漠,反應遲鈍,口唇、肢端發(fa)(fa)紺(gan),出(chu)(chu)冷汗,脈搏(bo)細(xi)速,脈壓(ya)差更低。嚴重時(shi)神志不(bu)(bu)清或(huo)昏迷(mi),全(quan)身皮膚黏(nian)膜(mo)明顯缺氧(yang)發(fa)(fa)紺(gan),肢端涼脈搏(bo)細(xi)弱甚至(zhi)不(bu)(bu)能清楚觸及,血(xue)壓(ya)下降(jiang)甚至(zhi)零,少尿或(huo)無尿。皮膚、黏(nian)膜(mo)出(chu)(chu)現出(chu)(chu)血(xue)點(dian)或(huo)消(xiao)化道出(chu)(chu)血(xue),表(biao)示病情已發(fa)(fa)展到彌散性血(xue)管內凝(ning)血(xue)階段,若積極(ji)治(zhi)療(liao)仍無進(jin)步,可繼發(fa)(fa)呼吸困難以(yi)及其他臟器損傷,若動脈血(xue)壓(ya)降(jiang)至(zhi)60mmHg以(yi)下,將進(jin)入(ru)衰竭期。
失(shi)血性(xing)休(xiu)(xiu)克(ke)和感(gan)染性(xing)休(xiu)(xiu)克(ke)一(yi)般(ban)診斷不難,有出血和感(gan)染史,重(zhong)要(yao)的是(shi)早期(qi)診斷。過去(qu)對(dui)休(xiu)(xiu)克(ke)的診斷主要(yao)根(gen)據血壓降(jiang)低的指標,實際血壓降(jiang)低才診斷已(yi)失(shi)去(qu)良好的治療(liao)機會,休(xiu)(xiu)克(ke)已(yi)是(shi)失(shi)代(dai)償的表現,進入抑制(zhi)期(qi)。因(yin)此,血液灌流量下(xia)降(jiang)先于血壓下(xia)降(jiang),故臨(lin)床見到短期(qi)內大量失(shi)血、失(shi)液、創(chuang)傷(shang)和持(chi)續高熱,均應考慮到有發生休(xiu)(xiu)克(ke)的可能。
1.早期診斷
生命指(zhi)標血壓(ya),脈(mo)搏(bo)的(de)觀察固然(ran)重要,但組織灌(guan)流量不足的(de)臨床全面(mian)觀察有(you)助休(xiu)克代償期(qi)的(de)早期(qi)診斷。
2.休克抑制期
血壓下(xia)降至90mmHg以下(xia),脈搏細弱、口干渴(ke)難(nan)忍、神志(zhi)淡漠(mo)、反應(ying)(ying)遲鈍(dun)、出冷汗(han)、四肢(zhi)肢(zhi)端發涼、尿少(每小時不(bu)足(zu)30毫升),應(ying)(ying)意識到休克已由前述的代(dai)償期(qi)轉(zhuan)入失代(dai)償期(qi)。
3.休克衰竭期
產科常見的(de)低血(xue)容量(liang),失血(xue)性休(xiu)(xiu)克和(he)感染性休(xiu)(xiu)克,未獲(huo)適當和(he)及時(shi)的(de)處理,引(yin)起心、肝(gan)、腎等臟器嚴(yan)重(zhong)損害(hai)。
產(chan)科(ke)休克(ke)的主要并發癥是(shi)彌散(san)性血管內凝血(DIC)、多臟器功能(neng)障礙(ai)綜合征。
引起各種休(xiu)克(ke)的原因雖(sui)有不(bu)同,但都存在相對和絕對的有效循(xun)(xun)環量不(bu)足。微(wei)循(xun)(xun)環的病理生(sheng)理變化,隨(sui)著休(xiu)克(ke)的進程而有不(bu)同的障礙(ai),所(suo)以(yi)對休(xiu)克(ke)的治療原則(ze)應盡早除去(qu)導(dao)致休(xiu)克(ke)的原因,補充血容量,糾正微(wei)循(xun)(xun)環障礙(ai),增進心功能,恢復正常機體代(dai)謝,根據休(xiu)克(ke)不(bu)同分期給以(yi)相應治療。
1.一般治療
(1)身心治療(liao) 穩定(ding)病人(ren)情緒,減少病人(ren)痛苦和外界不(bu)良的精神刺(ci)激(ji),當病人(ren)出現煩躁不(bu)安時可肌(ji)注哌替啶(ding)或地西泮以減少耗氧量。
(2)臥位(wei) 過去(qu)多采取(qu)頭低(di)足高位(wei),旨在改善(shan)顱腦供(gong)血,但頭低(di)位(wei)時(shi)橫膈位(wei)置相(xiang)應(ying)升高,影(ying)響(xiang)肺(fei)底部肺(fei)泡的擴張,影(ying)響(xiang)氣(qi)體交換,故以平臥位(wei)為(wei)佳。
(3)保持呼吸道通暢 氧(yang)氣吸入改善缺氧(yang)情況,盡(jin)可能減(jian)少肺(fei)泡(pao)內(nei)滲液,反復吸分泌痰液。
(4)保暖 休(xiu)克(ke)伴體溫(wen)(wen)低下(xia)者(zhe),應注(zhu)意保暖。休(xiu)克(ke)伴體溫(wen)(wen)過(guo)高(gao)者(zhe)>39℃應予降(jiang)溫(wen)(wen),冷敷或乙醇擦浴減少耗氧(yang)量;降(jiang)至(zhi)38℃以下(xia)即(ji)可。不宜用藥物降(jiang)溫(wen)(wen),使之出汗(han)過(guo)多加(jia)重休(xiu)克(ke)。
2.積極治(zhi)療產后(hou)出血
(1)及時發現軟產道損(sun)傷(shang)或(huo)子宮破裂,并積極處理(li)。
(2)及時正(zheng)確估(gu)計出血量(liang)(liang),特別是小量(liang)(liang)持續性出血,可以通(tong)過監測(ce)血紅蛋白(bai)和血細胞比容等的變化來客觀估(gu)計出血量(liang)(liang)。
(3)及時補(bu)充血容量,有條件盡(jin)量輸血避免過多補(bu)充晶體液。
(4)及時果斷地去除(chu)出血原因,包括子(zi)宮切(qie)除(chu)或開腹探查。
(5)適時終止(zhi)妊娠,尤其(qi)是胎盤早剝(bo)。
3.積極處理(li)產科(ke)感染的誘發因素和(he)合理(li)應用抗生素
(1)嚴格接產及手(shou)術時的無(wu)菌操作(zuo)。
(2)及時發現軟產道的(de)損(sun)傷。
(3)胎膜(mo)早破時積(ji)極預(yu)防感染。
(4)避免胎盤組織(zhi)的殘(can)留(liu)。
(5)合理(li)應(ying)用抗(kang)生(sheng)素。
預(yu)防產(chan)時、產(chan)后(hou)出(chu)血感染(ran)是防止(zhi)休克(ke)發生的(de)(de)重(zhong)點。分娩時及分娩后(hou)應特別(bie)注意觀察陰道(dao)出(chu)血情況(kuang),必要時應用宮縮劑加強宮縮,防止(zhi)產(chan)后(hou)出(chu)血的(de)(de)發生,積(ji)極處理產(chan)科(ke)感染(ran)的(de)(de)誘發因(yin)素(su)及時發現(xian)早期DIC表(biao)現(xian),積(ji)極治療DIC。