胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)在(zai)(zai)宮(gong)(gong)內有缺氧征象,危(wei)及(ji)胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)健康和生(sheng)(sheng)命,稱為(wei)胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)窘(jiong)迫(po)。胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)窘(jiong)迫(po)是(shi)(shi)(shi)一(yi)種綜合(he)癥狀,是(shi)(shi)(shi)當前剖宮(gong)(gong)產(chan)的(de)(de)主(zhu)(zhu)要(yao)適應證(zheng)之一(yi)。胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)窘(jiong)迫(po)主(zhu)(zhu)要(yao)發生(sheng)(sheng)在(zai)(zai)臨產(chan)過(guo)程,也可(ke)發生(sheng)(sheng)在(zai)(zai)妊(ren)娠后期。發生(sheng)(sheng)在(zai)(zai)臨產(chan)過(guo)程者,可(ke)以是(shi)(shi)(shi)發生(sheng)(sheng)在(zai)(zai)妊(ren)娠后期的(de)(de)延續和加(jia)重。胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)窘(jiong)迫(po)多(duo)見于(yu)產(chan)前期,主(zhu)(zhu)要(yao)有胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤功能不全的(de)(de)表現。病(bing)理生(sheng)(sheng)理高危(wei)妊(ren)娠,如妊(ren)娠期高血壓疾病(bing)、慢性(xing)高血壓、腎炎(yan)、糖尿病(bing)、心(xin)臟病(bing)、哮(xiao)喘、重度貧血、過(guo)期妊(ren)娠等,或(huo)由(you)于(yu)血管病(bing)變使子宮(gong)(gong)血液減(jian)少(shao),或(huo)由(you)于(yu)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤的(de)(de)退行變,或(huo)由(you)于(yu)血氧濃度過(guo)低(di),使胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)得不到足夠的(de)(de)供氧,引(yin)起胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)生(sheng)(sheng)長(chang)遲緩(huan)、紅細胞增(zeng)多(duo)癥、胎(tai)(tai)(tai)(tai)動減(jian)少(shao),甚至嚴重的(de)(de)胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)窘(jiong)迫(po),引(yin)起胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)死亡(wang)。
胎兒窘迫(po)的病因(yin)涉及(ji)多方面,可歸納(na)為3大類。
1.母體因素
母體血液含氧(yang)量不足是重要(yao)原因(yin)(yin),輕度(du)缺(que)氧(yang)時母體多無(wu)明顯癥狀,但對胎兒則會(hui)有影響。導致胎兒缺(que)氧(yang)的母體因(yin)(yin)素有:
(1)微小動脈供血(xue)(xue)不足 如高(gao)血(xue)(xue)壓、慢性腎炎和(he)妊娠(shen)期高(gao)血(xue)(xue)壓疾(ji)病等。
(2)紅細胞攜氧量不足 如重(zhong)度貧血、心(xin)(xin)臟病心(xin)(xin)力衰竭(jie)和(he)肺心(xin)(xin)病等。
(3)急性失血 如產前出血性疾(ji)病和創(chuang)傷等。
(4)子(zi)宮(gong)(gong)(gong)胎盤(pan)血運受(shou)阻 急產或(huo)子(zi)宮(gong)(gong)(gong)不協(xie)調性收縮等;催產素使用不當,引起過(guo)強宮(gong)(gong)(gong)縮;產程延長(chang),特別(bie)是第二產程延長(chang);子(zi)宮(gong)(gong)(gong)過(guo)度膨(peng)脹,如羊水過(guo)多和(he)多胎妊娠;胎膜(mo)早破(po),臍帶可能受(shou)壓等。
2.胎兒因素
(1)胎兒心血管(guan)系統(tong)功(gong)能(neng)障礙(ai),如嚴重的先天(tian)性心血管(guan)疾病的顱內出血等。
(2)胎兒畸形。
3.臍帶(dai)、胎盤因(yin)素
臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營(ying)養物質的輸送傳(chuan)遞通道,其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所(suo)需氧及營(ying)養物質。
(1)臍(qi)帶(dai)血運受阻。
(2)胎盤(pan)(pan)功能低下 如過(guo)(guo)期妊娠、胎盤(pan)(pan)發(fa)育障礙(ai)(過(guo)(guo)小或過(guo)(guo)大(da))、胎盤(pan)(pan)形狀異常(膜(mo)狀胎盤(pan)(pan)、輪廓(kuo)胎盤(pan)(pan)等)和胎盤(pan)(pan)感染(ran)等。
1.孕婦(fu)體重、宮高、腹圍(wei)持續不長或增(zeng)長很慢。
2.胎動監測
表明胎動減少(shao),尤其是當胎動低(di)于4次/小時時,要注(zhu)意胎死宮內的可能。
3.B型超聲系統檢(jian)查(cha)
胎兒(er)雙頂徑、頭腹(fu)圍之(zhi)比、股骨長度、羊水(shui)量等表明有胎兒(er)生長遲緩。
4.胎心監護(hu)有產(chan)前無應力試驗(nst)
觀察胎(tai)動時胎(tai)心(xin)率(lv)無(wu)加速(su)(su)反應(ying),或無(wu)胎(tai)動,即為無(wu)反應(ying)型。有時甚至發(fa)生(sheng)胎(tai)心(xin)率(lv)自(zi)發(fa)減速(su)(su)。宮(gong)縮應(ying)力試驗(cst)可為陽(yang)性(xing)結果。
5.綜合(he)生物物理圖(tu)像評分檢查
即通(tong)過B型超聲測胎(tai)兒呼吸、胎(tai)動、胎(tai)兒張力、羊(yang)水量、通(tong)過胎(tai)兒監護做nst試驗,可(ke)表(biao)現為評分低(di)。
6.胎盤(pan)功能檢查
可測(ce)雌(ci)三醇、胎盤生乳素、雌(ci)激素/肌酐比值,有持(chi)續(xu)低值或遞(di)減趨向。
7.羊膜鏡檢查
見(jian)羊(yang)水為胎糞污染。
8.慢性胎(tai)兒(er)窘迫
多發(fa)(fa)生(sheng)在(zai)妊(ren)娠末期,往往延續至臨產并加(jia)重。其原因多因孕婦全身性疾(ji)(ji)病(bing)(bing)或妊(ren)娠期疾(ji)(ji)病(bing)(bing)引起胎(tai)盤功能不全或胎(tai)兒因素所致。臨床上除可(ke)發(fa)(fa)現母體存在(zai)引起胎(tai)盤供血(xue)不足(zu)的疾(ji)(ji)病(bing)(bing)外,隨著胎(tai)兒慢性缺氧(yang)時間(jian)延長而(er)發(fa)(fa)生(sheng)胎(tai)兒宮(gong)內發(fa)(fa)育(yu)遲緩。
9.急性胎兒窘迫
主要發生(sheng)于分(fen)娩期(qi),多因(yin)臍帶因(yin)素(如脫垂、繞頸、打結等)、胎(tai)盤早剝、宮縮過(guo)強且(qie)持續(xu)時(shi)間過(guo)長及產婦處于低血壓(ya)、休克等而(er)引起。臨床表現為胎(tai)心率改(gai)變、羊水(shui)胎(tai)糞(fen)污染、胎(tai)動過(guo)頻、胎(tai)動消(xiao)失及酸中毒。
10.胎心變化
胎心(xin)(xin)出(chu)現異常改(gai)變是胎兒窘迫(po)最(zui)早出(chu)現的(de)(de)癥狀,胎兒的(de)(de)正(zheng)常心(xin)(xin)率為120~160次(ci)/分,160次(ci)以(yi)上或120次(ci)以(yi)下均屬不正(zheng)常,低于100次(ci)表(biao)示嚴重缺氧。窘迫(po)時先是表(biao)現為胎心(xin)(xin)加快(kuai),而且心(xin)(xin)跳(tiao)規則、有力,之后心(xin)(xin)跳(tiao)開(kai)始變慢、變弱,節(jie)率也變的(de)(de)不規則。但應(ying)注意(yi),當子(zi)宮(gong)收縮(suo)時,由于子(zi)宮(gong)—胎盤(pan)的(de)(de)血液循環(huan)暫時受到(dao)干擾,使胎心(xin)(xin)變慢,而當子(zi)宮(gong)收縮(suo)停止(zhi)后,胎心(xin)(xin)很快(kuai)就恢復(fu)正(zheng)常,因此應(ying)以(yi)兩次(ci)子(zi)宮(gong)收縮(suo)之間的(de)(de)胎心(xin)(xin)為準(zhun)。
11.胎動異常
胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)是(shi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)生(sheng)(sheng)命體征之一(yi),可(ke)用以了解胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)在(zai)宮內的(de)安危,同時(shi)也是(shi)孕婦自我監(jian)護的(de)好方法,可(ke)靠性(xing)達(da)80%以上。正(zheng)常情(qing)況下,胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)每小時(shi)不少于(yu)3次,12小時(shi)應不低(di)于(yu)30次。如(ru)果臨產后胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)突然急劇增加,變得頻繁(fan)而強烈,則提(ti)示(shi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)可(ke)能出現急性(xing)窘迫,大(da)多(duo)是(shi)臍帶(dai)受(shou)壓、胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤早剝等造成胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)急性(xing)缺(que)氧所致。若(ruo)當天的(de)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)次數較以往減少30%甚至更多(duo)時(shi),就(jiu)是(shi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)減少。而胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)一(yi)旦(dan)消失,胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)隨時(shi)可(ke)能發生(sheng)(sheng)死亡,死亡時(shi)間大(da)多(duo)在(zai)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)消失后12~72小時(shi)。
12.羊水出現(xian)改(gai)變
羊(yang)(yang)水(shui)過(guo)(guo)少(shao)(shao)時(shi)(shi)(shi),收縮的(de)子宮壁(bi)可(ke)(ke)直接壓(ya)迫胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)、臍帶,容易出(chu)現(xian)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)窘迫。臨產后宮口(kou)開大時(shi)(shi)(shi),如(ru)檢查發現(xian)前羊(yang)(yang)膜(mo)(mo)(mo)無張力,或者根本就沒(mei)(mei)有前羊(yang)(yang)膜(mo)(mo)(mo)而胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)膜(mo)(mo)(mo)緊貼胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)頭(tou)(tou),或破膜(mo)(mo)(mo)后只有少(shao)(shao)量(liang)(liang)羊(yang)(yang)水(shui)流出(chu),甚至沒(mei)(mei)有羊(yang)(yang)水(shui)外流,都(dou)表示可(ke)(ke)能存在(zai)羊(yang)(yang)水(shui)過(guo)(guo)少(shao)(shao)的(de)問題。正常情況下(xia),羊(yang)(yang)水(shui)為白色(se)透明的(de)液(ye)體,當胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)缺(que)氧時(shi)(shi)(shi)就會排出(chu)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)糞(fen),使羊(yang)(yang)水(shui)顏色(se)改(gai)變。頭(tou)(tou)位分娩時(shi)(shi)(shi),出(chu)現(xian)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)糞(fen)并伴有胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)心異常,是胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)窘迫的(de)典型癥(zheng)狀。胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)糞(fen)污染(ran)羊(yang)(yang)水(shui)的(de)程度(du)可(ke)(ke)分為三(san)(san)度(du)。一度(du)污染(ran)時(shi)(shi)(shi)羊(yang)(yang)水(shui)呈淡綠色(se),稀薄。二度(du)污染(ran)時(shi)(shi)(shi),羊(yang)(yang)水(shui)呈綠色(se),較稠,可(ke)(ke)污染(ran)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)皮(pi)膚、黏(nian)膜(mo)(mo)(mo)及臍帶,多(duo)為急(ji)性胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)缺(que)氧的(de)表現(xian)。三(san)(san)度(du)污染(ran)時(shi)(shi)(shi),羊(yang)(yang)水(shui)中混有大量(liang)(liang)黃褐色(se)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)便,質稠厚,量(liang)(liang)少(shao)(shao),是胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)窘迫明顯(xian)的(de)表現(xian)。胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)膜(mo)(mo)(mo)、胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤、胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)皮(pi)膚及指甲被染(ran)成黃褐色(se),提(ti)示胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)缺(que)氧已(yi)超過(guo)(guo)6小時(shi)(shi)(shi),處于危(wei)急(ji)狀態。
1.慢性胎(tai)兒窘迫的診(zhen)斷
(1)胎盤(pan)功能(neng)(neng)檢查 測定(ding)24小(xiao)時(shi)尿E3值(zhi),并動態連續觀察,若急聚減(jian)少30%~40%,或于(yu)妊娠末期連續多(duo)次測定(ding)24小(xiao)時(shi)尿E3值(zhi)在10mg以下(xia)者,表示胎兒胎盤(pan)功能(neng)(neng)減(jian)退。
(2)胎心(xin)監測 連續描述孕婦(fu)胎心(xin)率20~40分(fen)鐘,正常胎心(xin)率基線為(wei)120~160次/分(fen)。若(ruo)胎動時胎心(xin)率加(jia)速不明顯,基線變異率<3次/分(fen),提示(shi)存在胎兒窘迫。
(3)胎(tai)(tai)動(dong)計數 妊娠近足月時(shi)(shi),胎(tai)(tai)動(dong)>20次/24小時(shi)(shi)。計算方(fang)法可囑孕(yun)婦(fu)早、中、晚(wan)自行監測(ce)各(ge)1小時(shi)(shi)胎(tai)(tai)動(dong)次數,3次的(de)(de)胎(tai)(tai)動(dong)次數相(xiang)加乘以4,即為(wei)接近12小時(shi)(shi)的(de)(de)胎(tai)(tai)動(dong)次數。胎(tai)(tai)動(dong)減(jian)少是胎(tai)(tai)兒窘迫的(de)(de)一個重要指標,每日監測(ce)胎(tai)(tai)動(dong)可預(yu)知胎(tai)(tai)兒的(de)(de)安危。胎(tai)(tai)動(dong)消失后,胎(tai)(tai)心在24小時(shi)(shi)內也會消失,故應注意(yi)這點,以免貽誤搶(qiang)救時(shi)(shi)機(ji)。胎(tai)(tai)動(dong)過頻則往往是胎(tai)(tai)動(dong)消失的(de)(de)前(qian)驅癥狀,也應予以重視。
(4)羊膜鏡檢查 見羊水混濁(zhuo)呈黃(huang)染(ran)至深褐色,有(you)助于胎兒窘(jiong)迫診斷。
2.急性胎兒窘迫的診斷
(1)胎(tai)(tai)心(xin)(xin)率(lv)(lv)變(bian)化 胎(tai)(tai)心(xin)(xin)率(lv)(lv)是了解胎(tai)(tai)兒(er)是否正(zheng)常的(de)一個重要標(biao)致:①胎(tai)(tai)心(xin)(xin)率(lv)(lv)>160次(ci)/分(fen)(fen)(fen)(fen),尤其(qi)是>180次(ci)/分(fen)(fen)(fen)(fen),為胎(tai)(tai)兒(er)缺氧的(de)初期(qi)表現(孕婦心(xin)(xin)率(lv)(lv)不(bu)快的(de)情況下);②胎(tai)(tai)心(xin)(xin)率(lv)(lv)<120次(ci)/分(fen)(fen)(fen)(fen),尤其(qi)是<100次(ci)/分(fen)(fen)(fen)(fen),為胎(tai)(tai)兒(er)危(wei)險征;③出現胎(tai)(tai)心(xin)(xin)晚(wan)期(qi)減速、變(bian)異(yi)減速或(huo)(和(he))基線缺乏變(bian)異(yi),均表示胎(tai)(tai)兒(er)窘迫。胎(tai)(tai)心(xin)(xin)率(lv)(lv)異(yi)常時需詳細檢(jian)查原因(yin)。胎(tai)(tai)心(xin)(xin)改(gai)變(bian)不(bu)能(neng)只憑一次(ci)聽診(zhen)而確(que)定,應多(duo)次(ci)檢(jian)查并改(gai)變(bian)體位(wei)(wei)為側臥位(wei)(wei)后再(zai)持續檢(jian)查數分(fen)(fen)(fen)(fen)鐘。
(2)羊水胎(tai)糞(fen)污染 胎(tai)兒缺氧,引起迷(mi)走神經興奮(fen),腸蠕(ru)動亢進,肛門括約肌松(song)弛,使胎(tai)糞(fen)排入(ru)羊水中,羊水呈綠(lv)色(se)、黃(huang)綠(lv)色(se),進而(er)呈混(hun)濁的棕黃(huang)色(se),即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。
(3)胎(tai)(tai)動(dong) 急性胎(tai)(tai)兒窘迫(po)初期,先表現為(wei)胎(tai)(tai)動(dong)過頻,繼而轉弱(ruo)及次數減少,進而消失。
(4)酸(suan)中毒 破膜后(hou),檢查胎(tai)兒頭(tou)皮血進(jin)行血氣分析。診(zhen)斷胎(tai)兒窘迫(po)的指標有血pH<7.20,PO2<1.3kPa(10mmHg),PCO2>8.0kPa(60mmHg)。
1.慢性胎(tai)兒窘迫
應針(zhen)對病因,視孕周、胎兒成熟度(du)和窘迫的(de)嚴重(zhong)程度(du)決定處(chu)理。
(1)能定期作產前檢(jian)查者,估計胎兒情(qing)況尚可,應使孕婦多取(qu)側(ce)臥(wo)位休息,爭取(qu)胎盤供血改善,延長孕周(zhou)數。
(2)情況難以改善,接近足(zu)月(yue)妊娠,估計在娩(mian)出后胎兒生存機會(hui)極(ji)大者(zhe),可考(kao)慮行剖宮產。
(3)距離足月(yue)妊娠(shen)越遠,胎(tai)(tai)兒(er)(er)娩出后(hou)生(sheng)存可能性越小,應將情(qing)況向家屬說(shuo)明,盡量保(bao)守治療以期延長(chang)孕周數(shu)。實際胎(tai)(tai)兒(er)(er)胎(tai)(tai)盤(pan)功能不佳者,胎(tai)(tai)兒(er)(er)發育必(bi)然(ran)受到影響(xiang),所以預后(hou)較差。
2.急性胎兒窘迫(po)
(1)宮口開全(quan),胎先露(lu)部(bu)已達(da)坐骨棘(ji)平(ping)面以(yi)下3cm者,應(ying)盡快(kuai)助(zhu)產(chan)經陰道(dao)娩出胎兒。
(2)宮頸尚未完(wan)全擴張,胎兒窘迫情(qing)況(kuang)不嚴重(zhong),可予吸氧(yang)(面罩(zhao)供氧(yang)),通過提高母體血氧(yang)含量,以改(gai)善胎兒血氧(yang)供應(ying)。同(tong)時囑產(chan)婦左側(ce)臥位,觀察(cha)10分鐘,若胎心率變為正常,可繼續觀察(cha)。若因使用催產(chan)素宮縮過強造成胎心率異(yi)常減緩者(zhe)(zhe),應(ying)立即(ji)停止滴注,繼續觀察(cha)是(shi)否(fou)能(neng)轉為正常。病情(qing)緊(jin)迫或經上(shang)述處理無效者(zhe)(zhe),應(ying)立即(ji)行剖宮產(chan)結束(shu)分娩。
胎(tai)兒(er)(er)(er)宮(gong)(gong)(gong)內窘迫(po)可直接危(wei)及(ji)(ji)胎(tai)兒(er)(er)(er)健(jian)康和生命。因此,產(chan)前定期檢(jian)查非常重要,可及(ji)(ji)時發現(xian)母親或胎(tai)兒(er)(er)(er)異常情況的出現(xian),如妊(ren)娠(shen)期高血壓疾病(bing)、慢性腎炎(yan)、過期妊(ren)娠(shen)、胎(tai)盤(pan)老化、貧血、胎(tai)兒(er)(er)(er)發育(yu)遲緩、前置胎(tai)盤(pan)、合(he)并心臟病(bing)等(deng),從(cong)而(er)判斷出對胎(tai)兒(er)(er)(er)的危(wei)害程度,制定相應(ying)的治療(liao)(liao)方案而(er)預防(fang)或治療(liao)(liao)之(zhi)。孕期注意自(zi)我(wo)保健(jian),增加(jia)營(ying)養,勞逸結合(he),避免不良生活習慣(guan),預防(fang)胎(tai)盤(pan)早剝。自(zi)覺(jue)身(shen)體(ti)不適、胎(tai)動減少(shao)及(ji)(ji)時就醫(yi)。對治療(liao)(liao)無(wu)效的胎(tai)兒(er)(er)(er)宮(gong)(gong)(gong)內窘迫(po),如已近(jin)足月,未臨產(chan),宮(gong)(gong)(gong)外(wai)環境(jing)優于子宮(gong)(gong)(gong)內,及(ji)(ji)早終止妊(ren)娠(shen)。