血管損傷不僅戰(zhan)時常見(jian)，由于(yu)工農業(ye)和交(jiao)通事業(ye)迅速(su)發(fa)展，以(yi)及醫源(yuan)性血管插管、造(zao)影等檢查的增多，發(fa)生亦不少(shao)見(jian)。以(yi)四肢血管損傷較(jiao)多，其次為頸部(bu)(bu)、骨盆(pen)部(bu)(bu)、胸部(bu)(bu)和腹部(bu)(bu)；動脈(mo)損傷多于(yu)靜(jing)脈(mo)損傷。

一、血管損傷的病因

任(ren)何外來直接(jie)或(huo)間(jian)接(jie)暴力侵(qin)襲血管，均可能發生(sheng)開(kai)放性(xing)或(huo)閉合性(xing)血管損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)。血管損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)的病因復雜，因而(er)分(fen)(fen)類也不(bu)一致(zhi)。按作用力情況而(er)言，可分(fen)(fen)為(wei)(wei)直接(jie)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)和(he)間(jian)接(jie)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)；按致(zhi)傷(shang)因素可分(fen)(fen)為(wei)(wei)銳性(xing)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)和(he)鈍(dun)性(xing)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)；按損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)血管的連續(xu)性(xing)可分(fen)(fen)為(wei)(wei)完全斷裂、部(bu)分(fen)(fen)斷裂和(he)血管挫傷(shang)；按血管損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)的程(cheng)度可分(fen)(fen)為(wei)(wei)輕、中、重型損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在(zai)血(xue)管(guan)(guan)損傷中，作用力不(bu)(bu)同(tong)(tong)，其(qi)血(xue)管(guan)(guan)損傷情(qing)況各(ge)異。血(xue)管(guan)(guan)損傷不(bu)(bu)同(tong)(tong)程度的(de)病(bing)理改變致使其(qi)臨床表現(xian)和預(yu)后也不(bu)(bu)盡相(xiang)同(tong)(tong)。一般說來，銳性(xing)損傷可造成(cheng)血(xue)管(guan)(guan)的(de)完全(quan)或部(bu)分(fen)斷裂，以出(chu)血(xue)為(wei)主(zhu)。鈍性(xing)損傷可造成(cheng)血(xue)管(guan)(guan)內膜、中膜不(bu)(bu)同(tong)(tong)程度的(de)損傷，形成(cheng)血(xue)栓(shuan)，以阻塞性(xing)改變為(wei)主(zhu)。

（1）動脈痙攣(luan)：多數由鈍(dun)性暴力(li)或高速子彈(dan)(600m/s)引起(qi)的(de)成(cheng)腔效應(ying)，使得交感神經網受刺激造(zao)(zao)成(cheng)血(xue)管平滑肌(ji)收縮，發生(sheng)長節段(duan)的(de)長時間的(de)動脈痙攣(luan)，如果其(qi)側支循環不充分，亦可造(zao)(zao)成(cheng)肢體的(de)缺血(xue)甚(shen)至壞(huai)死(si)。

（2）動(dong)脈(mo)挫傷：多(duo)由(you)鈍性(xing)暴力(li)所致，常見骨折、關節脫位或加速(su)—減速(su)的(de)切(qie)應(ying)力(li)造成，血(xue)管內(nei)膜(mo)(mo)、中膜(mo)(mo)對于過度(du)伸展、牽拉、扭曲的(de)耐力(li)差(cha)致使內(nei)中膜(mo)(mo)首(shou)先破裂造成動(dong)脈(mo)管壁的(de)廣泛血(xue)腫，斷裂動(dong)脈(mo)內(nei)膜(mo)(mo)脫入管腔(qiang)內(nei)形成血(xue)栓。

（3）動(dong)脈(mo)部(bu)分斷裂(lie)：多為銳器由血(xue)(xue)管外(wai)壁刺入或醫源性(xing)插管造成血(xue)(xue)管部(bu)分斷裂(lie)。其病理改變與完(wan)全斷裂(lie)不(bu)同，部(bu)分斷裂(lie)的(de)動(dong)脈(mo)不(bu)能完(wan)全回縮入周圍(wei)組(zu)織，且動(dong)脈(mo)的(de)回縮擴大(da)了裂(lie)口(kou)，出血(xue)(xue)更為嚴(yan)重。如果有(you)通(tong)(tong)向體(ti)外(wai)或體(ti)腔(qiang)的(de)直接通(tong)(tong)路，發生嚴(yan)重的(de)大(da)出血(xue)(xue)，可(ke)(ke)在短期內危及(ji)生命。出血(xue)(xue)自動(dong)停止(zhi)的(de)可(ke)(ke)能性(xing)小或經短時(shi)間內停止(zhi)后再出血(xue)(xue)。有(you)時(shi)卷曲的(de)內膜片可(ke)(ke)導致(zhi)局(ju)部(bu)血(xue)(xue)栓形成，覆蓋裂(lie)口(kou)處，又由于其他動(dong)脈(mo)壁保持完(wan)整性(xing)，故此(ci)，有(you)20%左(zuo)右遠端的(de)脈(mo)搏可(ke)(ke)繼續存(cun)在。由此(ci)，可(ke)(ke)掩蓋動(dong)脈(mo)損傷的(de)本質。

（4）動(dong)脈血管(guan)完全(quan)斷裂(lie)：因(yin)完全(quan)斷裂(lie)的(de)血管(guan)自身回縮或回縮入周圍組織、且(qie)斷裂(lie)的(de)內膜向內卷(juan)曲形成血栓。通常出(chu)血量較少，但可因(yin)血運(yun)中斷發(fa)生四肢、內臟(zang)(zang)的(de)缺血。引起肢體和(he)臟(zang)(zang)器的(de)壞死。

（5）外傷性(xing)(xing)假性(xing)(xing)動脈(mo)(mo)瘤(liu)形(xing)成：動脈(mo)(mo)部分斷(duan)裂后，裂口(kou)周圍形(xing)成血(xue)(xue)腫(zhong)。血(xue)(xue)腫(zhong)機(ji)化(hua)后血(xue)(xue)流仍與血(xue)(xue)腫(zhong)腔(qiang)相溝通(tong)，通(tong)過中央的動脈(mo)(mo)裂孔處循環(huan)的進出于血(xue)(xue)腫(zhong)腔(qiang)內(nei)形(xing)成假性(xing)(xing)動脈(mo)(mo)瘤(liu)。動脈(mo)(mo)瘤(liu)的外層為(wei)機(ji)化(hua)的纖維組織，內(nei)層為(wei)機(ji)化(hua)血(xue)(xue)栓，瘤(liu)壁不含正(zheng)常(chang)3層結構(gou)，既可造成隨時破裂，又可不斷(duan)地向遠(yuan)端(duan)施(shi)放血(xue)(xue)栓，造成遠(yuan)端(duan)缺血(xue)(xue)性(xing)(xing)改變(bian)。

（6）動靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)瘺(lou)的形(xing)成(cheng)：如(ru)臨近的靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)和動脈(mo)(mo)(mo)同時伴(ban)有損傷(shang)(shang)，動脈(mo)(mo)(mo)的血(xue)流(liu)即向(xiang)低壓(ya)的靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)流(liu)去(qu)，形(xing)成(cheng)了(le)外傷(shang)(shang)性動靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)瘺(lou)。如(ru)不能及時處(chu)理(li)可造成(cheng)循環系統障(zhang)礙(ai)，以致(zhi)心功(gong)能衰竭。

2、血(xue)管損傷(shang)(shang)(shang)的部位及頻(pin)度 血(xue)管損傷(shang)(shang)(shang)多(duo)(duo)見于(yu)20～40歲男性(xing)。四肢血(xue)管損傷(shang)(shang)(shang)的發生頻(pin)度在周(zhou)身血(xue)管損傷(shang)(shang)(shang)中占首(shou)位，且(qie)容易致(zhi)殘。胸腹部大血(xue)管損傷(shang)(shang)(shang)病死率高(gao)，搶救困難。其損傷(shang)(shang)(shang)的頻(pin)度則(ze)以(yi)左鎖骨(gu)下(xia)(xia)動脈(mo)分叉稍下(xia)(xia)方(fang)的降主(zhu)動脈(mo)為多(duo)(duo)見。很多(duo)(duo)情況(kuang)下(xia)(xia)動靜脈(mo)同(tong)時合并(bing)(bing)損傷(shang)(shang)(shang)，且(qie)合并(bing)(bing)其他臟器(qi)的損傷(shang)(shang)(shang)。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳(rui)性(xing)(xing)損(sun)傷(shang)(shang)可表現為自(zi)傷(shang)(shang)口處(chu)(chu)流出(chu)(chu)(chu)新鮮血(xue)(xue)液(ye)，如果從(cong)傷(shang)(shang)口處(chu)(chu)噴射性(xing)(xing)或搏動(dong)性(xing)(xing)流出(chu)(chu)(chu)鮮紅(hong)血(xue)(xue)液(ye)，提(ti)(ti)示動(dong)脈(mo)損(sun)傷(shang)(shang)；若從(cong)傷(shang)(shang)口處(chu)(chu)流出(chu)(chu)(chu)暗紅(hong)色血(xue)(xue)液(ye)則提(ti)(ti)示靜脈(mo)損(sun)傷(shang)(shang)。值得(de)注意(yi)(yi)的(de)(de)(de)是(shi)，高(gao)速(su)子彈(dan)或高(gao)速(su)金屬碎片撞擊在骨骼上，盡管(guan)體表處(chu)(chu)的(de)(de)(de)傷(shang)(shang)口很小，但其內部的(de)(de)(de)損(sun)傷(shang)(shang)廣(guang)泛(fan)，出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)嚴重(zhong)。還應該注意(yi)(yi)的(de)(de)(de)是(shi)雖然傷(shang)(shang)口出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)可以自(zi)行(xing)停(ting)止，但多數情況下中等(deng)血(xue)(xue)管(guan)的(de)(de)(de)損(sun)傷(shang)(shang)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)有間歇性(xing)(xing)。鈍性(xing)(xing)閉合性(xing)(xing)損(sun)傷(shang)(shang)，其血(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)處(chu)(chu)血(xue)(xue)液(ye)可流至胸腹腔(qiang)等(deng)體腔(qiang)內，受傷(shang)(shang)者表現出(chu)(chu)(chu)嚴重(zhong)的(de)(de)(de)失血(xue)(xue)性(xing)(xing)休克，病死率更高(gao)。

2、休克

創(chuang)傷(shang)和疼痛都可(ke)以加(jia)重休克，但最(zui)基本的(de)(de)原因仍然是出(chu)血(xue)造成(cheng)的(de)(de)失(shi)血(xue)性(xing)休克。開放性(xing)損傷(shang)可(ke)以粗略的(de)(de)估計失(shi)血(xue)量，閉合性(xing)損傷(shang)則(ze)很(hen)難估計其失(shi)血(xue)量。

3、血腫

血(xue)(xue)(xue)管損(sun)傷后出血(xue)(xue)(xue)除(chu)流(liu)向體(ti)表或(huo)體(ti)腔外(wai)，還可以(yi)流(liu)向組織間隙形成血(xue)(xue)(xue)腫。如(ru)果出血(xue)(xue)(xue)流(liu)向縱(zong)隔則表現為縱(zong)隔的增寬、呼吸困難、胸(xiong)痛(tong)(tong)等(deng)；如(ru)果流(liu)向后腹膜，則可出現腹痛(tong)(tong)、腹脹(zhang)(zhang)等(deng)。血(xue)(xue)(xue)腫與血(xue)(xue)(xue)管裂孔相溝通形成交通性(xing)血(xue)(xue)(xue)腫，該血(xue)(xue)(xue)腫具有膨(peng)脹(zhang)(zhang)性(xing)和(he)搏動(dong)性(xing)。這(zhe)是診斷鈍(dun)性(xing)血(xue)(xue)(xue)管外(wai)傷的局部重要體(ti)征。

4、組織(zhi)缺血表現(xian)

肢體(ti)動脈斷裂或(huo)內膜(mo)損傷所(suo)致的血栓可使肢體(ti)遠端發(fa)生(sheng)明(ming)顯的缺血現(xian)象，即所(suo)謂(wei)的“5P”表現(xian)：①動脈搏動減弱或(huo)消(xiao)失；②遠端肢體(ti)缺血疼痛；③皮(pi)膚(fu)血流減少，皮(pi)膚(fu)蒼白，皮(pi)溫降低；④肢體(ti)感(gan)覺神(shen)經缺血而(er)出(chu)(chu)現(xian)感(gan)覺麻(ma)木；⑤肢體(ti)運動神(shen)經失去功能(neng)出(chu)(chu)現(xian)肌肉麻(ma)痹(bi)。

5、震顫和雜音

當(dang)受傷(shang)部(bu)位出現交通性(xing)血腫(zhong)以及動脈(mo)損(sun)傷(shang)部(bu)位有狹窄者，聽(ting)診可(ke)聞及收縮期雜音(yin)，觸(chu)診時感到震顫。在外傷(shang)性(xing)動靜脈(mo)瘺時可(ke)聞及血流(liu)來回性(xing)連(lian)續(xu)性(xing)雜音(yin)。

6、合并臟器或(huo)神經組(zu)織損傷(shang)的癥狀

當血(xue)管損傷(shang)合并其他臟器或(huo)神經組織損傷(shang)，出現的(de)(de)(de)癥狀是多種多樣的(de)(de)(de)，肢體神經的(de)(de)(de)損傷(shang)和(he)缺血(xue)所(suo)引(yin)起的(de)(de)(de)感(gan)覺障(zhang)礙(ai)分布有所(suo)不(bu)同，前者是按(an)神經所(suo)支配的(de)(de)(de)區域分布，后者神經麻木感(gan)覺范圍則成(cheng)襪(wa)套(tao)式分布。

四、血管損傷的檢查

1、動脈多普勒檢查

可聞(wen)及動脈血(xue)流(liu)異常，比如聲音(yin)減弱、消失、收縮期雜音(yin)或連續性(xing)雜音(yin)。

2、彩(cai)色超聲探查(cha)

可(ke)以探及(ji)(ji)血管內的(de)血流方向、速度、血管口(kou)徑(jing)變化，是否連續，有無破裂(lie)、狹窄(zhai)及(ji)(ji)血栓形成。假性動(dong)脈瘤時，聲像(xiang)圖在(zai)動(dong)脈外傷處(chu)可(ke)見到(dao)無回(hui)聲的(de)腫塊，邊界清晰，無明確囊回(hui)聲。

3、血管造影

經動(dong)(dong)脈(mo)穿(chuan)刺插管造(zao)(zao)影，可(ke)以顯(xian)示(shi)(shi)(shi)動(dong)(dong)脈(mo)破裂情況(kuang)，部分斷(duan)裂時可(ke)見造(zao)(zao)影劑流(liu)向血管腔外(wai)；而動(dong)(dong)脈(mo)完全斷(duan)裂時，近心端(duan)動(dong)(dong)脈(mo)可(ke)能形成血栓顯(xian)示(shi)(shi)(shi)血流(liu)中斷(duan)，或造(zao)(zao)影劑流(liu)向血管外(wai)而遠端(duan)動(dong)(dong)脈(mo)不顯(xian)影。動(dong)(dong)脈(mo)瘤內有血栓及血塊存在(zai)造(zao)(zao)影可(ke)顯(xian)示(shi)(shi)(shi)不規(gui)則影像。

五、血管損傷的診斷方法

一般在下列情(qing)況下應警惕血(xue)管(guan)損傷的可能：

1、噴射狀(zhuang)或(huo)搏動性和反復(fu)出(chu)血(xue)者；

2、巨大(da)或進(jin)行(xing)性(xing)增大(da)的血腫，尤其是搏動性(xing)血腫；

3、不(bu)明原(yuan)因(yin)的休克；

4、鈍性損傷(shang)后，有損傷(shang)部位遠端的血供障礙表現；

5、臨近血管行經的骨折和大關節損傷，同時存在遠端(duan)肢(zhi)體血供障礙者；

6、對墜落傷(shang)或(huo)車禍等減速傷(shang)患者，要考慮到主(zhu)動脈或(huo)內臟(zang)動脈損傷(shang)的可能(neng)。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動脈(mo)血(xue)栓與血(xue)管斷裂(lie)一樣可造成(cheng)遠端供血(xue)障(zhang)礙導致壞疽(ju)。靜脈(mo)血(xue)栓可引起回流障(zhang)礙形(xing)成(cheng)后遺(yi)癥。

2、感染

由于(yu)開(kai)放損傷(shang)可合并細(xi)菌感(gan)染，亦可發生破傷(shang)風及(ji)氣性壞疽。

3、傷后水腫

組織損(sun)傷并(bing)遺留有(you)靜(jing)脈及淋巴回流受阻。

4、假性動脈瘤

動脈部分斷裂后，裂口周圍血(xue)腫，血(xue)腫外層機化形成腔，動脈血(xue)與血(xue)腫腔相通(tong)并(bing)逐漸(jian)增(zeng)大形成外傷性假性動脈瘤。

5、外傷性動靜脈瘺(lou)

動靜(jing)脈同(tong)時(shi)(shi)損傷(shang)，高(gao)壓動脈血流向低壓靜(jing)脈腔內形成(cheng)外傷(shang)性動靜(jing)脈瘺，如不及時(shi)(shi)處理(li)會(hui)造成(cheng)循(xun)環障礙、心功能衰(shuai)竭。

七、血管損傷的治療方法

血(xue)管損傷的(de)治療(liao)目的(de)，首先是通過及時止血(xue)，糾正休克，挽救(jiu)傷員的(de)生命(ming)；同時力爭恢復(fu)肢體(ti)血(xue)循環，重(zhong)建(jian)血(xue)管，完善處理好血(xue)管傷及其合(he)并傷，以(yi)保全肢體(ti)，減少(shao)殘(can)疾。

應該指出的(de)(de)是(shi)病人(ren)的(de)(de)預后不僅取決(jue)(jue)于血管損(sun)傷的(de)(de)分(fen)類，還取決(jue)(jue)于血管損(sun)傷的(de)(de)部位、合并臟器(qi)損(sun)傷的(de)(de)有無(wu)、創口污染(ran)以及(ji)救(jiu)治的(de)(de)時(shi)間和條件(jian)等諸(zhu)因素。

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