血管損傷不(bu)僅戰時常見(jian)(jian)，由于工農業和交通(tong)事(shi)業迅速(su)發展，以(yi)及醫源性血管插(cha)管、造影(ying)等檢查的增(zeng)多(duo)(duo)，發生亦(yi)不(bu)少見(jian)(jian)。以(yi)四肢血管損(sun)傷較多(duo)(duo)，其次為頸部、骨盆(pen)部、胸部和腹部；動脈(mo)損(sun)傷多(duo)(duo)于靜脈(mo)損(sun)傷。

一、血管損傷的病因

任(ren)何外來直(zhi)(zhi)接或(huo)間接暴力侵(qin)襲血管(guan)(guan)，均可(ke)能發生開放性(xing)或(huo)閉(bi)合(he)性(xing)血管(guan)(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)。血管(guan)(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)的病因復雜(za)，因而分(fen)(fen)類(lei)也不(bu)一(yi)致(zhi)。按作用(yong)力情況而言，可(ke)分(fen)(fen)為直(zhi)(zhi)接損(sun)傷(shang)(shang)(shang)和間接損(sun)傷(shang)(shang)(shang)；按致(zhi)傷(shang)(shang)(shang)因素可(ke)分(fen)(fen)為銳性(xing)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)和鈍性(xing)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)；按損(sun)傷(shang)(shang)(shang)血管(guan)(guan)的連續性(xing)可(ke)分(fen)(fen)為完全斷裂、部(bu)分(fen)(fen)斷裂和血管(guan)(guan)挫傷(shang)(shang)(shang)；按血管(guan)(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)的程度(du)可(ke)分(fen)(fen)為輕、中、重型損(sun)傷(shang)(shang)(shang)。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)中，作用力不同(tong)，其(qi)血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)情(qing)況各異(yi)。血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)不同(tong)程度的(de)病理(li)改變(bian)致(zhi)使其(qi)臨床表現和(he)預后也不盡相同(tong)。一般說來(lai)，銳性(xing)損(sun)傷(shang)可造成血(xue)(xue)(xue)管(guan)的(de)完全或部分斷裂(lie)，以出血(xue)(xue)(xue)為主。鈍性(xing)損(sun)傷(shang)可造成血(xue)(xue)(xue)管(guan)內膜(mo)、中膜(mo)不同(tong)程度的(de)損(sun)傷(shang)，形成血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)，以阻(zu)塞性(xing)改變(bian)為主。

（1）動脈(mo)痙攣：多數(shu)由鈍性暴力(li)或高(gao)速子彈(600m/s)引(yin)起的成(cheng)腔效(xiao)應(ying)，使(shi)得(de)交(jiao)感神經網受(shou)刺激(ji)造成(cheng)血管(guan)平滑肌收(shou)縮，發(fa)生長節(jie)段(duan)的長時間的動脈(mo)痙攣，如果其(qi)側支循環不(bu)充分，亦可造成(cheng)肢體的缺血甚至壞(huai)死。

（2）動(dong)脈(mo)挫傷：多由鈍性暴(bao)力(li)(li)所(suo)致，常見骨折、關節脫(tuo)位或加(jia)速—減速的(de)切(qie)應(ying)力(li)(li)造(zao)成(cheng)，血(xue)管內(nei)膜、中膜對于過度(du)伸展、牽拉(la)、扭曲的(de)耐力(li)(li)差致使內(nei)中膜首先破裂造(zao)成(cheng)動(dong)脈(mo)管壁的(de)廣泛血(xue)腫，斷(duan)裂動(dong)脈(mo)內(nei)膜脫(tuo)入(ru)管腔內(nei)形(xing)成(cheng)血(xue)栓。

（3）動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)部分(fen)斷裂(lie)(lie)(lie)：多為銳器由(you)(you)血(xue)管外壁刺(ci)入或(huo)醫源性插管造成血(xue)管部分(fen)斷裂(lie)(lie)(lie)。其病理改變(bian)與(yu)完全斷裂(lie)(lie)(lie)不同(tong)，部分(fen)斷裂(lie)(lie)(lie)的(de)(de)(de)(de)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)不能完全回縮入周圍組織，且動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)回縮擴大(da)了(le)裂(lie)(lie)(lie)口，出血(xue)更為嚴重。如果有(you)通向體(ti)外或(huo)體(ti)腔的(de)(de)(de)(de)直接通路(lu)，發生嚴重的(de)(de)(de)(de)大(da)出血(xue)，可(ke)(ke)(ke)在短(duan)期內危及生命。出血(xue)自(zi)動(dong)停止的(de)(de)(de)(de)可(ke)(ke)(ke)能性小或(huo)經短(duan)時(shi)間內停止后再出血(xue)。有(you)時(shi)卷曲(qu)的(de)(de)(de)(de)內膜(mo)片可(ke)(ke)(ke)導(dao)致局部血(xue)栓形(xing)成，覆蓋(gai)(gai)裂(lie)(lie)(lie)口處(chu)，又(you)由(you)(you)于其他(ta)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)壁保持完整(zheng)性，故此(ci)，有(you)20%左右(you)遠端的(de)(de)(de)(de)脈(mo)(mo)(mo)(mo)搏可(ke)(ke)(ke)繼(ji)續(xu)存(cun)在。由(you)(you)此(ci)，可(ke)(ke)(ke)掩蓋(gai)(gai)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)損傷的(de)(de)(de)(de)本質(zhi)。

（4）動脈血(xue)管完全(quan)斷(duan)裂：因完全(quan)斷(duan)裂的(de)血(xue)管自身回縮(suo)(suo)或回縮(suo)(suo)入周(zhou)圍組(zu)織、且斷(duan)裂的(de)內(nei)膜向(xiang)內(nei)卷曲形成(cheng)血(xue)栓。通常出血(xue)量(liang)較少，但(dan)可因血(xue)運中斷(duan)發生四肢、內(nei)臟的(de)缺血(xue)。引起肢體和臟器的(de)壞死。

（5）外傷性假性動(dong)脈瘤(liu)(liu)形成(cheng)(cheng)：動(dong)脈部分(fen)斷(duan)裂(lie)后，裂(lie)口周(zhou)圍(wei)形成(cheng)(cheng)血(xue)(xue)(xue)腫。血(xue)(xue)(xue)腫機(ji)化后血(xue)(xue)(xue)流(liu)仍與血(xue)(xue)(xue)腫腔(qiang)相溝通(tong)，通(tong)過中央的(de)(de)動(dong)脈裂(lie)孔處循(xun)環的(de)(de)進出于(yu)血(xue)(xue)(xue)腫腔(qiang)內形成(cheng)(cheng)假性動(dong)脈瘤(liu)(liu)。動(dong)脈瘤(liu)(liu)的(de)(de)外層為機(ji)化的(de)(de)纖(xian)維(wei)組織，內層為機(ji)化血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)，瘤(liu)(liu)壁不含正(zheng)常3層結構，既可(ke)造(zao)(zao)成(cheng)(cheng)隨時破裂(lie)，又可(ke)不斷(duan)地向遠端(duan)施放血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)，造(zao)(zao)成(cheng)(cheng)遠端(duan)缺血(xue)(xue)(xue)性改(gai)變。

（6）動靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)瘺的形成：如(ru)臨近的靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)和動脈(mo)(mo)同(tong)時伴有損(sun)傷，動脈(mo)(mo)的血流即向低壓的靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)流去，形成了外(wai)傷性動靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)瘺。如(ru)不(bu)能(neng)及(ji)時處(chu)理可造成循環(huan)系統障礙，以致心功能(neng)衰竭。

2、血(xue)管(guan)(guan)損(sun)傷的(de)(de)部位及(ji)頻(pin)度(du)(du) 血(xue)管(guan)(guan)損(sun)傷多(duo)見于20～40歲男性。四肢血(xue)管(guan)(guan)損(sun)傷的(de)(de)發生頻(pin)度(du)(du)在周身血(xue)管(guan)(guan)損(sun)傷中占首位，且(qie)容(rong)易(yi)致殘。胸腹(fu)部大(da)血(xue)管(guan)(guan)損(sun)傷病死率高，搶救困(kun)難。其損(sun)傷的(de)(de)頻(pin)度(du)(du)則以左鎖骨下(xia)動脈(mo)分叉稍下(xia)方的(de)(de)降主動脈(mo)為多(duo)見。很多(duo)情(qing)況下(xia)動靜脈(mo)同時合并損(sun)傷，且(qie)合并其他臟器的(de)(de)損(sun)傷。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳(rui)性(xing)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)可(ke)表現為(wei)自傷(shang)(shang)(shang)口處流(liu)出(chu)新鮮(xian)血(xue)(xue)(xue)液，如(ru)果從(cong)傷(shang)(shang)(shang)口處噴射性(xing)或搏動性(xing)流(liu)出(chu)鮮(xian)紅(hong)血(xue)(xue)(xue)液，提示動脈損(sun)傷(shang)(shang)(shang)；若從(cong)傷(shang)(shang)(shang)口處流(liu)出(chu)暗紅(hong)色血(xue)(xue)(xue)液則提示靜(jing)脈損(sun)傷(shang)(shang)(shang)。值得(de)注(zhu)意的(de)是，高速子彈(dan)或高速金屬碎片撞擊(ji)在骨骼上，盡(jin)管(guan)體(ti)(ti)表處的(de)傷(shang)(shang)(shang)口很小，但(dan)其(qi)內(nei)部(bu)的(de)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)廣(guang)泛，出(chu)血(xue)(xue)(xue)嚴重(zhong)。還應(ying)該注(zhu)意的(de)是雖然(ran)傷(shang)(shang)(shang)口出(chu)血(xue)(xue)(xue)可(ke)以自行(xing)停止，但(dan)多數情況下中(zhong)等(deng)血(xue)(xue)(xue)管(guan)的(de)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)出(chu)血(xue)(xue)(xue)有間歇(xie)性(xing)。鈍(dun)性(xing)閉合性(xing)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)，其(qi)血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)處血(xue)(xue)(xue)液可(ke)流(liu)至(zhi)胸(xiong)腹腔等(deng)體(ti)(ti)腔內(nei)，受傷(shang)(shang)(shang)者表現出(chu)嚴重(zhong)的(de)失血(xue)(xue)(xue)性(xing)休(xiu)克，病死率更(geng)高。

2、休克

創傷和疼痛都(dou)可以(yi)加重休克，但(dan)最基本的原因仍然是出血造成(cheng)的失(shi)(shi)血性休克。開放性損傷可以(yi)粗略的估計(ji)失(shi)(shi)血量(liang)，閉合性損傷則很難估計(ji)其失(shi)(shi)血量(liang)。

3、血腫

血(xue)(xue)(xue)管損傷后出血(xue)(xue)(xue)除流(liu)向體表或體腔(qiang)外，還可以流(liu)向組(zu)織間隙形成(cheng)血(xue)(xue)(xue)腫。如(ru)果出血(xue)(xue)(xue)流(liu)向縱隔則表現為縱隔的(de)增寬(kuan)、呼吸困難、胸痛等；如(ru)果流(liu)向后腹膜，則可出現腹痛、腹脹(zhang)等。血(xue)(xue)(xue)腫與(yu)血(xue)(xue)(xue)管裂孔(kong)相溝通形成(cheng)交通性(xing)血(xue)(xue)(xue)腫，該血(xue)(xue)(xue)腫具有(you)膨脹(zhang)性(xing)和搏動性(xing)。這(zhe)是診斷鈍性(xing)血(xue)(xue)(xue)管外傷的(de)局部重要體征。

4、組(zu)織缺血表現(xian)

肢(zhi)(zhi)體(ti)(ti)(ti)(ti)動(dong)脈(mo)斷裂或內膜損傷所(suo)致的(de)血(xue)(xue)栓(shuan)可使肢(zhi)(zhi)體(ti)(ti)(ti)(ti)遠(yuan)端發(fa)生明(ming)顯的(de)缺血(xue)(xue)現象，即(ji)所(suo)謂的(de)“5P”表現：①動(dong)脈(mo)搏(bo)動(dong)減(jian)(jian)弱或消失；②遠(yuan)端肢(zhi)(zhi)體(ti)(ti)(ti)(ti)缺血(xue)(xue)疼痛；③皮膚血(xue)(xue)流減(jian)(jian)少，皮膚蒼白，皮溫降低(di)；④肢(zhi)(zhi)體(ti)(ti)(ti)(ti)感覺神經(jing)缺血(xue)(xue)而出現感覺麻(ma)木；⑤肢(zhi)(zhi)體(ti)(ti)(ti)(ti)運動(dong)神經(jing)失去功能出現肌肉麻(ma)痹。

5、震顫和雜音

當受傷(shang)部位出現(xian)交(jiao)通性血(xue)腫以及(ji)(ji)動(dong)脈損傷(shang)部位有狹窄者(zhe)，聽診可聞(wen)及(ji)(ji)收縮期雜(za)音(yin)，觸診時感到(dao)震顫。在外傷(shang)性動(dong)靜脈瘺(lou)時可聞(wen)及(ji)(ji)血(xue)流(liu)來回(hui)性連續性雜(za)音(yin)。

6、合(he)并(bing)臟器(qi)或神經組織損傷的癥(zheng)狀

當血管(guan)損傷合并其(qi)他臟器(qi)或神(shen)經(jing)組織損傷，出現的癥狀是(shi)多(duo)種多(duo)樣的，肢(zhi)體(ti)神(shen)經(jing)的損傷和缺血所(suo)(suo)引起的感覺障礙分布有所(suo)(suo)不同，前者是(shi)按神(shen)經(jing)所(suo)(suo)支配的區域分布，后者神(shen)經(jing)麻木感覺范圍則(ze)成(cheng)襪(wa)套式分布。

四、血管損傷的檢查

1、動脈多普(pu)勒檢查

可聞(wen)及(ji)動脈血流(liu)異常(chang)，比如聲(sheng)音減弱(ruo)、消失(shi)、收(shou)縮期雜(za)音或連續性(xing)雜(za)音。

2、彩色超聲探查

可以探(tan)及血(xue)管內的(de)血(xue)流方向、速度、血(xue)管口徑(jing)變化，是(shi)否連續，有無破裂、狹窄及血(xue)栓形成。假性動脈瘤時(shi)，聲像圖在動脈外傷處可見到(dao)無回聲的(de)腫塊，邊界清晰，無明確囊回聲。

3、血管造影

經動(dong)脈(mo)穿刺插管(guan)造影(ying)(ying)，可以顯示(shi)(shi)動(dong)脈(mo)破裂情況(kuang)，部分斷裂時(shi)可見造影(ying)(ying)劑(ji)流(liu)向(xiang)血(xue)(xue)(xue)管(guan)腔外；而(er)動(dong)脈(mo)完全(quan)斷裂時(shi)，近心(xin)端(duan)動(dong)脈(mo)可能形成血(xue)(xue)(xue)栓顯示(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)流(liu)中斷，或造影(ying)(ying)劑(ji)流(liu)向(xiang)血(xue)(xue)(xue)管(guan)外而(er)遠端(duan)動(dong)脈(mo)不顯影(ying)(ying)。動(dong)脈(mo)瘤內(nei)有血(xue)(xue)(xue)栓及血(xue)(xue)(xue)塊存在(zai)造影(ying)(ying)可顯示(shi)(shi)不規則影(ying)(ying)像。

五、血管損傷的診斷方法

一般在下列情況下應警惕血管(guan)損傷(shang)的可能：

1、噴(pen)射狀(zhuang)或搏動性(xing)和反復出血者；

2、巨大(da)或進行性(xing)增大(da)的血(xue)腫，尤其是搏動(dong)性(xing)血(xue)腫；

3、不明原因的休克；

4、鈍性損傷(shang)后，有損傷(shang)部位遠端的血供(gong)障礙表現(xian)；

5、臨近血(xue)管行經的骨折(zhe)和大(da)關節損傷，同時存在遠端肢(zhi)體血(xue)供障礙者；

6、對(dui)墜落(luo)傷或(huo)車禍等減速(su)傷患者(zhe)，要考慮到主動(dong)脈或(huo)內臟(zang)動(dong)脈損(sun)傷的可能(neng)。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動(dong)脈(mo)血栓與血管斷裂一樣(yang)可(ke)造成遠端供血障礙導致壞(huai)疽。靜脈(mo)血栓可(ke)引起(qi)回流(liu)障礙形成后遺癥。

2、感染

由于開放損傷可(ke)(ke)合并細菌感染，亦可(ke)(ke)發生(sheng)破傷風(feng)及(ji)氣性壞疽。

3、傷后水腫

組織(zhi)損(sun)傷并遺(yi)留有靜脈及淋巴回流(liu)受(shou)阻(zu)。

4、假性動脈瘤

動(dong)脈(mo)部分斷(duan)裂后，裂口周(zhou)圍(wei)血(xue)腫，血(xue)腫外(wai)層機(ji)化形(xing)(xing)成腔(qiang)(qiang)，動(dong)脈(mo)血(xue)與血(xue)腫腔(qiang)(qiang)相通并逐(zhu)漸(jian)增大形(xing)(xing)成外(wai)傷性假性動(dong)脈(mo)瘤。

5、外(wai)傷性動靜(jing)脈瘺

動(dong)靜脈(mo)同時損傷(shang)，高壓動(dong)脈(mo)血流向低壓靜脈(mo)腔內形成(cheng)外傷(shang)性動(dong)靜脈(mo)瘺(lou)，如(ru)不及時處理會造成(cheng)循環障礙、心功(gong)能(neng)衰竭(jie)。

七、血管損傷的治療方法

血管損傷(shang)(shang)的(de)治療目(mu)的(de)，首先(xian)是通過及時止(zhi)血，糾正休克(ke)，挽救傷(shang)(shang)員的(de)生(sheng)命；同時力爭恢復肢體血循環，重建血管，完善處(chu)理(li)好血管傷(shang)(shang)及其合并傷(shang)(shang)，以保全肢體，減少殘疾。

應該(gai)指出的(de)是(shi)病(bing)人的(de)預后(hou)不僅取(qu)決(jue)于(yu)血(xue)管(guan)損(sun)傷的(de)分類，還(huan)取(qu)決(jue)于(yu)血(xue)管(guan)損(sun)傷的(de)部位、合并(bing)臟器損(sun)傷的(de)有無、創口污染(ran)以及救(jiu)治的(de)時間(jian)和(he)條(tiao)件等諸(zhu)因素(su)。

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