血管損傷不僅戰(zhan)時(shi)常見，由(you)于工(gong)農業(ye)(ye)和交通事業(ye)(ye)迅速發(fa)展，以(yi)及醫(yi)源性血管插管、造影等檢查(cha)的增多，發(fa)生(sheng)亦不少(shao)見。以(yi)四(si)肢血管損傷(shang)較多，其次為頸部(bu)、骨(gu)盆部(bu)、胸(xiong)部(bu)和腹部(bu)；動(dong)脈損傷(shang)多于靜脈損傷(shang)。

一、血管損傷的病因

任(ren)何外來直接(jie)或間接(jie)暴力侵襲(xi)血(xue)管(guan)(guan)，均可(ke)(ke)能發(fa)生開(kai)放性或閉合(he)性血(xue)管(guan)(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)。血(xue)管(guan)(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)的(de)病因復雜(za)，因而分(fen)(fen)(fen)(fen)類也(ye)不一致。按(an)(an)作用力情況(kuang)而言，可(ke)(ke)分(fen)(fen)(fen)(fen)為(wei)直接(jie)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)和(he)間接(jie)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)；按(an)(an)致傷(shang)(shang)(shang)因素可(ke)(ke)分(fen)(fen)(fen)(fen)為(wei)銳性損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)和(he)鈍性損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)；按(an)(an)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)血(xue)管(guan)(guan)的(de)連續性可(ke)(ke)分(fen)(fen)(fen)(fen)為(wei)完全斷裂、部分(fen)(fen)(fen)(fen)斷裂和(he)血(xue)管(guan)(guan)挫傷(shang)(shang)(shang)；按(an)(an)血(xue)管(guan)(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)的(de)程度可(ke)(ke)分(fen)(fen)(fen)(fen)為(wei)輕、中、重型損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血(xue)管(guan)(guan)(guan)(guan)損傷(shang)中(zhong)，作用力不(bu)同，其血(xue)管(guan)(guan)(guan)(guan)損傷(shang)情況各異。血(xue)管(guan)(guan)(guan)(guan)損傷(shang)不(bu)同程度(du)的病(bing)理改變致使其臨床表現和預(yu)后也(ye)不(bu)盡相同。一般說(shuo)來，銳(rui)性損傷(shang)可造(zao)成血(xue)管(guan)(guan)(guan)(guan)的完全或部分斷裂(lie)，以(yi)出(chu)血(xue)為主。鈍性損傷(shang)可造(zao)成血(xue)管(guan)(guan)(guan)(guan)內膜(mo)、中(zhong)膜(mo)不(bu)同程度(du)的損傷(shang)，形成血(xue)栓(shuan)，以(yi)阻塞性改變為主。

（1）動脈痙(jing)攣：多數由鈍性暴力(li)或高速子彈(600m/s)引(yin)起(qi)的成腔效應，使得交感神經網受刺激造成血管平滑肌收縮，發生長(chang)節段的長(chang)時間(jian)的動脈痙(jing)攣，如果其側支循環(huan)不(bu)充分，亦可造成肢(zhi)體的缺血甚至(zhi)壞死。

（2）動(dong)脈挫傷：多(duo)由鈍性暴力(li)所致(zhi)，常見骨折、關節脫位或加速—減速的(de)切應(ying)力(li)造(zao)成(cheng)，血管(guan)內膜、中(zhong)膜對(dui)于過度(du)伸(shen)展、牽拉、扭(niu)曲(qu)的(de)耐力(li)差致(zhi)使內中(zhong)膜首(shou)先(xian)破裂造(zao)成(cheng)動(dong)脈管(guan)壁(bi)的(de)廣泛血腫，斷裂動(dong)脈內膜脫入管(guan)腔(qiang)內形成(cheng)血栓(shuan)。

（3）動(dong)(dong)脈部分斷(duan)裂：多(duo)為銳器由血(xue)管(guan)外壁刺入(ru)或(huo)醫源性插(cha)管(guan)造成血(xue)管(guan)部分斷(duan)裂。其病理改(gai)變與(yu)完全斷(duan)裂不(bu)同，部分斷(duan)裂的(de)動(dong)(dong)脈不(bu)能完全回(hui)縮入(ru)周圍組織(zhi)，且動(dong)(dong)脈的(de)回(hui)縮擴大了裂口，出血(xue)更為嚴(yan)重(zhong)。如果有通(tong)向(xiang)體外或(huo)體腔的(de)直(zhi)接(jie)通(tong)路，發生嚴(yan)重(zhong)的(de)大出血(xue)，可(ke)在(zai)短期內危及生命。出血(xue)自動(dong)(dong)停止(zhi)的(de)可(ke)能性小或(huo)經短時間內停止(zhi)后(hou)再出血(xue)。有時卷曲(qu)的(de)內膜片可(ke)導致局部血(xue)栓形成，覆蓋(gai)裂口處(chu)，又(you)由于其他動(dong)(dong)脈壁保持完整性，故(gu)此，有20%左(zuo)右遠(yuan)端的(de)脈搏可(ke)繼(ji)續存在(zai)。由此，可(ke)掩蓋(gai)動(dong)(dong)脈損傷(shang)的(de)本(ben)質。

（4）動脈血管完全斷(duan)裂(lie)：因(yin)完全斷(duan)裂(lie)的血管自身回縮(suo)或回縮(suo)入(ru)周圍組織、且斷(duan)裂(lie)的內膜向內卷(juan)曲形成血栓。通常出血量(liang)較(jiao)少，但可因(yin)血運(yun)中斷(duan)發(fa)生四肢(zhi)、內臟的缺血。引起肢(zhi)體(ti)和臟器(qi)的壞死。

（5）外(wai)傷性(xing)(xing)假性(xing)(xing)動脈瘤(liu)形(xing)成：動脈部分斷(duan)裂(lie)(lie)后，裂(lie)(lie)口周圍形(xing)成血(xue)腫。血(xue)腫機(ji)化(hua)后血(xue)流仍與血(xue)腫腔(qiang)相溝(gou)通，通過(guo)中央(yang)的動脈裂(lie)(lie)孔(kong)處循環(huan)的進出于(yu)血(xue)腫腔(qiang)內(nei)形(xing)成假性(xing)(xing)動脈瘤(liu)。動脈瘤(liu)的外(wai)層為機(ji)化(hua)的纖維組(zu)織(zhi)，內(nei)層為機(ji)化(hua)血(xue)栓，瘤(liu)壁不含(han)正(zheng)常3層結構，既可造成隨時破裂(lie)(lie)，又可不斷(duan)地向遠(yuan)端施放血(xue)栓，造成遠(yuan)端缺血(xue)性(xing)(xing)改變。

（6）動(dong)靜(jing)脈瘺(lou)的(de)形(xing)(xing)成：如(ru)臨近的(de)靜(jing)脈和動(dong)脈同時(shi)伴(ban)有損傷，動(dong)脈的(de)血流即向(xiang)低壓的(de)靜(jing)脈流去(qu)，形(xing)(xing)成了外傷性(xing)動(dong)靜(jing)脈瘺(lou)。如(ru)不能及時(shi)處理可造成循環系統障(zhang)礙，以致心功能衰竭(jie)。

2、血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)的(de)(de)部(bu)位及(ji)頻度(du) 血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)多(duo)見于20～40歲男性(xing)。四肢血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)的(de)(de)發生頻度(du)在周身血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)中(zhong)占首位，且(qie)容易致殘(can)。胸(xiong)腹部(bu)大(da)血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)病死率高，搶救困難。其損(sun)(sun)(sun)傷(shang)的(de)(de)頻度(du)則(ze)以左鎖骨(gu)下(xia)動(dong)(dong)脈分叉(cha)稍下(xia)方的(de)(de)降主動(dong)(dong)脈為多(duo)見。很多(duo)情(qing)況下(xia)動(dong)(dong)靜脈同時合(he)并損(sun)(sun)(sun)傷(shang)，且(qie)合(he)并其他臟器的(de)(de)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳性(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)可表現(xian)為自傷(shang)(shang)(shang)口(kou)(kou)處(chu)流出(chu)新鮮血(xue)(xue)液(ye)(ye)，如果從(cong)傷(shang)(shang)(shang)口(kou)(kou)處(chu)噴(pen)射性(xing)或搏動性(xing)流出(chu)鮮紅(hong)血(xue)(xue)液(ye)(ye)，提示(shi)動脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)；若從(cong)傷(shang)(shang)(shang)口(kou)(kou)處(chu)流出(chu)暗紅(hong)色(se)血(xue)(xue)液(ye)(ye)則(ze)提示(shi)靜(jing)脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)。值得(de)注意的(de)是(shi)，高速(su)(su)子(zi)彈或高速(su)(su)金屬碎片撞擊(ji)在骨骼(ge)上(shang)，盡(jin)管體(ti)表處(chu)的(de)傷(shang)(shang)(shang)口(kou)(kou)很小，但其內(nei)部(bu)的(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)廣(guang)泛(fan)，出(chu)血(xue)(xue)嚴重。還應該注意的(de)是(shi)雖然傷(shang)(shang)(shang)口(kou)(kou)出(chu)血(xue)(xue)可以自行(xing)停止，但多數情況下中等血(xue)(xue)管的(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)出(chu)血(xue)(xue)有間歇性(xing)。鈍性(xing)閉(bi)合(he)性(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)，其血(xue)(xue)管損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)處(chu)血(xue)(xue)液(ye)(ye)可流至胸腹腔(qiang)(qiang)等體(ti)腔(qiang)(qiang)內(nei)，受傷(shang)(shang)(shang)者表現(xian)出(chu)嚴重的(de)失(shi)血(xue)(xue)性(xing)休克，病死(si)率更高。

2、休克

創傷(shang)和疼(teng)痛(tong)都可以(yi)加重休克，但最(zui)基(ji)本的(de)(de)原(yuan)因仍然是出血造成的(de)(de)失血性休克。開放性損傷(shang)可以(yi)粗略的(de)(de)估計失血量，閉合性損傷(shang)則很難估計其失血量。

3、血腫

血(xue)管損傷后出血(xue)除流向(xiang)體表(biao)或體腔外(wai)，還可以流向(xiang)組(zu)織間(jian)隙形(xing)成血(xue)腫。如果出血(xue)流向(xiang)縱隔則表(biao)現為縱隔的(de)增寬、呼吸困難、胸痛(tong)等；如果流向(xiang)后腹膜，則可出現腹痛(tong)、腹脹等。血(xue)腫與(yu)血(xue)管裂(lie)孔相溝通形(xing)成交(jiao)通性(xing)(xing)血(xue)腫，該血(xue)腫具有膨脹性(xing)(xing)和搏動性(xing)(xing)。這是(shi)診斷鈍性(xing)(xing)血(xue)管外(wai)傷的(de)局部重要體征。

4、組織(zhi)缺血表現

肢(zhi)體(ti)動脈斷裂或內膜損傷所致的血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)可使肢(zhi)體(ti)遠端(duan)發(fa)生明顯的缺血(xue)(xue)(xue)(xue)現(xian)象，即(ji)所謂的“5P”表現(xian)：①動脈搏動減弱或消(xiao)失；②遠端(duan)肢(zhi)體(ti)缺血(xue)(xue)(xue)(xue)疼痛；③皮膚血(xue)(xue)(xue)(xue)流減少(shao)，皮膚蒼白，皮溫(wen)降(jiang)低(di)；④肢(zhi)體(ti)感(gan)覺(jue)神經(jing)缺血(xue)(xue)(xue)(xue)而出現(xian)感(gan)覺(jue)麻木(mu)；⑤肢(zhi)體(ti)運動神經(jing)失去功能出現(xian)肌肉麻痹。

5、震顫和雜音

當(dang)受傷部位出現交通性(xing)血腫以及動脈(mo)損傷部位有狹窄者，聽(ting)診(zhen)可聞(wen)及收縮期(qi)雜音，觸(chu)診(zhen)時感到震顫(zhan)。在外(wai)傷性(xing)動靜脈(mo)瘺(lou)時可聞(wen)及血流來回(hui)性(xing)連續性(xing)雜音。

6、合并臟器(qi)或(huo)神(shen)經(jing)組織損傷(shang)的癥(zheng)狀

當(dang)血管(guan)損傷(shang)合(he)并其(qi)他臟器或(huo)神(shen)經組織損傷(shang)，出現的(de)(de)癥狀是多種多樣的(de)(de)，肢體神(shen)經的(de)(de)損傷(shang)和缺(que)血所引起的(de)(de)感覺(jue)障(zhang)礙分布有(you)所不同(tong)，前者(zhe)是按神(shen)經所支配(pei)的(de)(de)區(qu)域分布，后者(zhe)神(shen)經麻木感覺(jue)范圍(wei)則成襪套式分布。

四、血管損傷的檢查

1、動脈多普勒檢查

可聞及(ji)動(dong)脈血流異(yi)常，比如聲音(yin)減弱(ruo)、消失、收縮期(qi)雜音(yin)或連續性雜音(yin)。

2、彩色超聲探查

可(ke)以探及血管(guan)內的(de)血流方(fang)向、速度、血管(guan)口徑變化，是否連續，有(you)無(wu)破裂、狹窄及血栓形成。假(jia)性(xing)動(dong)脈瘤時，聲(sheng)像圖在動(dong)脈外傷處可(ke)見到無(wu)回(hui)聲(sheng)的(de)腫塊(kuai)，邊界清(qing)晰，無(wu)明(ming)確囊回(hui)聲(sheng)。

3、血管造影

經(jing)動(dong)(dong)脈(mo)穿刺插管(guan)(guan)造(zao)影(ying)，可(ke)以(yi)顯(xian)示(shi)動(dong)(dong)脈(mo)破裂情況，部分(fen)斷(duan)裂時可(ke)見造(zao)影(ying)劑(ji)流向血(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)腔外；而動(dong)(dong)脈(mo)完全(quan)斷(duan)裂時，近心端(duan)動(dong)(dong)脈(mo)可(ke)能形成血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)顯(xian)示(shi)血(xue)(xue)(xue)流中(zhong)斷(duan)，或造(zao)影(ying)劑(ji)流向血(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)外而遠端(duan)動(dong)(dong)脈(mo)不(bu)顯(xian)影(ying)。動(dong)(dong)脈(mo)瘤(liu)內(nei)有血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)及(ji)血(xue)(xue)(xue)塊存(cun)在造(zao)影(ying)可(ke)顯(xian)示(shi)不(bu)規(gui)則(ze)影(ying)像。

五、血管損傷的診斷方法

一般在下列(lie)情況下應警惕(ti)血管損(sun)傷的可能：

1、噴射(she)狀或搏動性和反復出血者(zhe)；

2、巨(ju)大或進行性(xing)增大的血腫，尤其是搏動(dong)性(xing)血腫；

3、不明(ming)原因的休克；

4、鈍性損傷后，有損傷部位遠端的血供障礙表(biao)現(xian)；

5、臨近血管行經的骨(gu)折和大關節損傷，同時存(cun)在遠端肢(zhi)體血供(gong)障礙者；

6、對墜落傷(shang)(shang)或車禍等(deng)減速傷(shang)(shang)患者，要考(kao)慮到主動脈或內臟(zang)動脈損傷(shang)(shang)的可(ke)能(neng)。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動脈(mo)血(xue)栓與血(xue)管斷(duan)裂一樣可造成(cheng)遠端供血(xue)障(zhang)礙導(dao)致壞疽。靜脈(mo)血(xue)栓可引起回流障(zhang)礙形成(cheng)后(hou)遺癥(zheng)。

2、感染

由于開(kai)放損傷可(ke)合并細菌感染，亦可(ke)發生破傷風及氣性壞(huai)疽。

3、傷后水腫

組織損傷并遺留有靜脈及淋巴回流受(shou)阻(zu)。

4、假性動脈瘤

動脈(mo)(mo)部分斷裂(lie)后(hou)，裂(lie)口周圍血(xue)腫(zhong)，血(xue)腫(zhong)外(wai)層機(ji)化形成腔(qiang)，動脈(mo)(mo)血(xue)與血(xue)腫(zhong)腔(qiang)相(xiang)通并逐漸增大形成外(wai)傷性假性動脈(mo)(mo)瘤(liu)。

5、外傷性動靜脈瘺

動靜脈同時損(sun)傷(shang)，高(gao)壓動脈血流向低壓靜脈腔(qiang)內形成外傷(shang)性動靜脈瘺，如(ru)不(bu)及時處理會造成循環障礙、心功(gong)能衰竭(jie)。

七、血管損傷的治療方法

血管(guan)損(sun)傷的(de)治療目的(de)，首先(xian)是通(tong)過及時止血，糾正休克，挽救傷員的(de)生命；同(tong)時力爭恢復肢(zhi)體(ti)(ti)血循環，重建血管(guan)，完善處理好(hao)血管(guan)傷及其合并傷，以(yi)保(bao)全肢(zhi)體(ti)(ti)，減(jian)少殘疾。

應該指出的(de)(de)是病(bing)人的(de)(de)預(yu)后不僅取(qu)決于(yu)血管損傷(shang)的(de)(de)分類，還取(qu)決于(yu)血管損傷(shang)的(de)(de)部位、合并(bing)臟器(qi)損傷(shang)的(de)(de)有無(wu)、創口污染以及救(jiu)治的(de)(de)時(shi)間和條件(jian)等諸因素。

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