血管損傷不(bu)僅戰時常見，由于工農業和(he)交通事業迅速發展，以及醫源性血管插管、造(zao)影等檢查的增多，發生亦不(bu)少見。以四肢血管損傷較多，其次為頸(jing)部、骨盆部、胸部和(he)腹部；動脈(mo)損傷多于靜脈(mo)損傷。

一、血管損傷的病因

任何外來直(zhi)接(jie)(jie)或(huo)間接(jie)(jie)暴力侵襲血(xue)管(guan)(guan)，均(jun)可(ke)能發生(sheng)開(kai)放性(xing)或(huo)閉合性(xing)血(xue)管(guan)(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)。血(xue)管(guan)(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)的病因復雜(za)，因而分(fen)類也(ye)不一致(zhi)。按(an)作用力情況而言，可(ke)分(fen)為直(zhi)接(jie)(jie)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)和間接(jie)(jie)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)；按(an)致(zhi)傷(shang)(shang)(shang)因素可(ke)分(fen)為銳(rui)性(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)和鈍性(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)；按(an)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)血(xue)管(guan)(guan)的連續(xu)性(xing)可(ke)分(fen)為完(wan)全(quan)斷(duan)裂、部分(fen)斷(duan)裂和血(xue)管(guan)(guan)挫傷(shang)(shang)(shang)；按(an)血(xue)管(guan)(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)的程度可(ke)分(fen)為輕、中(zhong)、重(zhong)型損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)中，作用力不(bu)(bu)同(tong)，其血管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)情況(kuang)各異。血管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)不(bu)(bu)同(tong)程度的(de)病理改變(bian)致使其臨床表現(xian)和(he)預(yu)后也不(bu)(bu)盡相(xiang)同(tong)。一般說(shuo)來，銳性損(sun)傷(shang)(shang)(shang)可(ke)造成血管(guan)的(de)完全或部分斷裂，以(yi)出血為主。鈍性損(sun)傷(shang)(shang)(shang)可(ke)造成血管(guan)內(nei)膜(mo)、中膜(mo)不(bu)(bu)同(tong)程度的(de)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)，形成血栓，以(yi)阻塞性改變(bian)為主。

（1）動脈(mo)(mo)痙(jing)攣：多數(shu)由(you)鈍性暴力或高(gao)速子彈(600m/s)引起的成(cheng)腔效應，使得(de)交感神經網受刺激造成(cheng)血(xue)管(guan)平(ping)滑(hua)肌收(shou)縮(suo)，發生(sheng)長(chang)節段的長(chang)時間的動脈(mo)(mo)痙(jing)攣，如果其側支循環不(bu)充分，亦可造成(cheng)肢體的缺血(xue)甚至壞死。

（2）動脈挫傷：多由鈍性暴力所致，常見骨(gu)折、關(guan)節(jie)脫位或加(jia)速(su)—減速(su)的(de)(de)切(qie)應(ying)力造成(cheng)，血(xue)管內(nei)膜(mo)(mo)、中膜(mo)(mo)對于過度(du)伸展(zhan)、牽拉、扭曲的(de)(de)耐力差致使(shi)內(nei)中膜(mo)(mo)首先(xian)破裂造成(cheng)動脈管壁的(de)(de)廣泛血(xue)腫，斷(duan)裂動脈內(nei)膜(mo)(mo)脫入管腔(qiang)內(nei)形成(cheng)血(xue)栓。

（3）動(dong)脈(mo)(mo)部分斷(duan)(duan)裂(lie)：多為銳器由(you)血(xue)(xue)管外壁刺入(ru)或醫源性(xing)插管造成(cheng)血(xue)(xue)管部分斷(duan)(duan)裂(lie)。其(qi)病理(li)改變與完(wan)全(quan)斷(duan)(duan)裂(lie)不同，部分斷(duan)(duan)裂(lie)的(de)(de)(de)(de)動(dong)脈(mo)(mo)不能完(wan)全(quan)回縮(suo)入(ru)周(zhou)圍組織，且(qie)動(dong)脈(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)回縮(suo)擴大(da)了裂(lie)口，出(chu)(chu)血(xue)(xue)更(geng)為嚴重。如果有(you)(you)通向體外或體腔的(de)(de)(de)(de)直接通路(lu)，發生嚴重的(de)(de)(de)(de)大(da)出(chu)(chu)血(xue)(xue)，可在短期內危及生命(ming)。出(chu)(chu)血(xue)(xue)自動(dong)停止的(de)(de)(de)(de)可能性(xing)小或經短時間內停止后再(zai)出(chu)(chu)血(xue)(xue)。有(you)(you)時卷曲(qu)的(de)(de)(de)(de)內膜(mo)片可導(dao)致局(ju)部血(xue)(xue)栓(shuan)形成(cheng)，覆蓋裂(lie)口處，又由(you)于(yu)其(qi)他(ta)動(dong)脈(mo)(mo)壁保持(chi)完(wan)整性(xing)，故此，有(you)(you)20%左(zuo)右遠端的(de)(de)(de)(de)脈(mo)(mo)搏可繼續存在。由(you)此，可掩蓋動(dong)脈(mo)(mo)損傷(shang)的(de)(de)(de)(de)本質。

（4）動脈血(xue)管(guan)完全(quan)斷(duan)裂(lie)：因完全(quan)斷(duan)裂(lie)的(de)血(xue)管(guan)自身回(hui)(hui)縮或回(hui)(hui)縮入周圍組(zu)織、且(qie)斷(duan)裂(lie)的(de)內(nei)膜向內(nei)卷曲形成血(xue)栓(shuan)。通(tong)常出(chu)血(xue)量較(jiao)少，但可因血(xue)運(yun)中斷(duan)發生(sheng)四肢(zhi)、內(nei)臟的(de)缺血(xue)。引(yin)起肢(zhi)體和臟器的(de)壞死。

（5）外(wai)傷性假性動脈(mo)瘤(liu)形成：動脈(mo)部(bu)分斷(duan)裂(lie)后(hou)，裂(lie)口周(zhou)圍形成血(xue)(xue)腫。血(xue)(xue)腫機化后(hou)血(xue)(xue)流仍與血(xue)(xue)腫腔(qiang)相溝通(tong)，通(tong)過中央的動脈(mo)裂(lie)孔(kong)處循環的進出于血(xue)(xue)腫腔(qiang)內(nei)形成假性動脈(mo)瘤(liu)。動脈(mo)瘤(liu)的外(wai)層(ceng)為機化的纖維(wei)組織，內(nei)層(ceng)為機化血(xue)(xue)栓，瘤(liu)壁不(bu)含正(zheng)常3層(ceng)結(jie)構(gou)，既可(ke)造成隨時破(po)裂(lie)，又(you)可(ke)不(bu)斷(duan)地向遠(yuan)(yuan)端施放血(xue)(xue)栓，造成遠(yuan)(yuan)端缺血(xue)(xue)性改變。

（6）動(dong)(dong)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)瘺的形成：如臨近的靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)和動(dong)(dong)脈(mo)(mo)同時伴(ban)有(you)損傷(shang)，動(dong)(dong)脈(mo)(mo)的血流即向(xiang)低壓的靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)流去，形成了外傷(shang)性動(dong)(dong)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)瘺。如不能(neng)(neng)及時處理可造成循(xun)環系統障(zhang)礙，以致心功(gong)能(neng)(neng)衰竭。

2、血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)的(de)部(bu)位及(ji)頻(pin)(pin)度 血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)多(duo)見于(yu)20～40歲男性。四肢血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)的(de)發生頻(pin)(pin)度在周身血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)中占首(shou)位，且容易(yi)致(zhi)殘。胸腹部(bu)大血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)病死率高，搶救困難。其(qi)損(sun)傷(shang)的(de)頻(pin)(pin)度則以左鎖骨下動脈分叉稍下方的(de)降主(zhu)動脈為多(duo)見。很多(duo)情況下動靜(jing)脈同(tong)時合(he)并損(sun)傷(shang)，且合(he)并其(qi)他臟器的(de)損(sun)傷(shang)。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳(rui)性損(sun)(sun)(sun)傷(shang)可(ke)(ke)表(biao)現為自傷(shang)口(kou)處流出新鮮(xian)血(xue)液，如(ru)果從傷(shang)口(kou)處噴射(she)性或(huo)搏動性流出鮮(xian)紅(hong)血(xue)液，提示動脈損(sun)(sun)(sun)傷(shang)；若從傷(shang)口(kou)處流出暗紅(hong)色血(xue)液則提示靜脈損(sun)(sun)(sun)傷(shang)。值(zhi)得注意的(de)是(shi)，高速(su)子彈(dan)或(huo)高速(su)金屬碎(sui)片撞(zhuang)擊在骨骼(ge)上，盡管(guan)體表(biao)處的(de)傷(shang)口(kou)很小，但(dan)其內部的(de)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)廣(guang)泛，出血(xue)嚴重(zhong)。還應該(gai)注意的(de)是(shi)雖然(ran)傷(shang)口(kou)出血(xue)可(ke)(ke)以自行停止(zhi)，但(dan)多數(shu)情況下中等血(xue)管(guan)的(de)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)出血(xue)有間歇性。鈍(dun)性閉合性損(sun)(sun)(sun)傷(shang)，其血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)處血(xue)液可(ke)(ke)流至胸腹腔(qiang)(qiang)等體腔(qiang)(qiang)內，受(shou)傷(shang)者表(biao)現出嚴重(zhong)的(de)失血(xue)性休(xiu)克，病死(si)率更高。

2、休克

創傷(shang)和疼痛(tong)都可(ke)以加重休克，但(dan)最(zui)基(ji)本的(de)(de)原因仍然是出血造成的(de)(de)失血性休克。開放性損(sun)傷(shang)可(ke)以粗略的(de)(de)估計失血量，閉合(he)性損(sun)傷(shang)則(ze)很難(nan)估計其失血量。

3、血腫

血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)損傷后(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)除流(liu)(liu)向體表或體腔外，還可以流(liu)(liu)向組織間隙形成(cheng)血(xue)(xue)(xue)(xue)腫。如(ru)果出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)流(liu)(liu)向縱隔(ge)則表現為縱隔(ge)的增寬、呼(hu)吸困難、胸痛等；如(ru)果流(liu)(liu)向后(hou)腹膜，則可出(chu)現腹痛、腹脹(zhang)等。血(xue)(xue)(xue)(xue)腫與血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)裂孔(kong)相溝通形成(cheng)交通性(xing)血(xue)(xue)(xue)(xue)腫，該血(xue)(xue)(xue)(xue)腫具有膨脹(zhang)性(xing)和(he)搏動性(xing)。這是診(zhen)斷鈍性(xing)血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)外傷的局部重(zhong)要體征。

4、組織缺血(xue)表現(xian)

肢體動脈斷裂或內(nei)膜損傷所致的(de)血(xue)栓可(ke)使肢體遠端(duan)(duan)發(fa)生明(ming)顯(xian)的(de)缺血(xue)現象，即(ji)所謂的(de)“5P”表現：①動脈搏動減弱(ruo)或消失；②遠端(duan)(duan)肢體缺血(xue)疼痛；③皮(pi)膚血(xue)流減少，皮(pi)膚蒼白(bai)，皮(pi)溫降低(di)；④肢體感(gan)覺神(shen)經缺血(xue)而出現感(gan)覺麻(ma)木(mu)；⑤肢體運動神(shen)經失去功能出現肌肉麻(ma)痹。

5、震顫和雜音

當受傷(shang)部位(wei)(wei)出現交通性血腫以(yi)及動(dong)脈(mo)損傷(shang)部位(wei)(wei)有狹窄者，聽診可聞及收縮期雜(za)音，觸診時感到震顫(zhan)。在(zai)外傷(shang)性動(dong)靜脈(mo)瘺(lou)時可聞及血流來回性連續性雜(za)音。

6、合并臟器或神經組織損傷的(de)癥狀

當血(xue)管(guan)損(sun)傷合并其他臟器或神(shen)經(jing)組(zu)織損(sun)傷，出(chu)現的(de)癥狀是(shi)(shi)多(duo)種(zhong)多(duo)樣(yang)的(de)，肢體神(shen)經(jing)的(de)損(sun)傷和缺血(xue)所引起(qi)的(de)感覺(jue)障礙分(fen)布有(you)所不(bu)同(tong)，前者是(shi)(shi)按神(shen)經(jing)所支配的(de)區域分(fen)布，后者神(shen)經(jing)麻木感覺(jue)范圍則成(cheng)襪套式(shi)分(fen)布。

四、血管損傷的檢查

1、動脈(mo)多普勒檢查

可聞及(ji)動(dong)脈血流異常(chang)，比如聲音減弱、消失、收縮期雜音或連續性雜音。

2、彩色超聲探(tan)查

可以探及(ji)血(xue)管內(nei)的血(xue)流方向、速度、血(xue)管口徑變(bian)化，是否連續，有無破裂、狹(xia)窄及(ji)血(xue)栓形成。假(jia)性動脈(mo)瘤時，聲(sheng)(sheng)像圖在動脈(mo)外傷處可見到無回(hui)聲(sheng)(sheng)的腫塊，邊界清晰，無明(ming)確囊回(hui)聲(sheng)(sheng)。

3、血管造影

經動(dong)脈(mo)穿刺(ci)插(cha)管造影(ying)(ying)，可以顯示(shi)(shi)動(dong)脈(mo)破裂(lie)情(qing)況，部分斷裂(lie)時可見造影(ying)(ying)劑流(liu)(liu)向血(xue)(xue)(xue)(xue)管腔(qiang)外；而(er)動(dong)脈(mo)完全斷裂(lie)時，近心端動(dong)脈(mo)可能形成血(xue)(xue)(xue)(xue)栓顯示(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)流(liu)(liu)中斷，或(huo)造影(ying)(ying)劑流(liu)(liu)向血(xue)(xue)(xue)(xue)管外而(er)遠(yuan)端動(dong)脈(mo)不顯影(ying)(ying)。動(dong)脈(mo)瘤(liu)內有血(xue)(xue)(xue)(xue)栓及血(xue)(xue)(xue)(xue)塊存在造影(ying)(ying)可顯示(shi)(shi)不規則影(ying)(ying)像。

五、血管損傷的診斷方法

一般在下列(lie)情況下應警惕血管損傷的可能：

1、噴射狀或(huo)搏動(dong)性和反復出血者；

2、巨大或進行性增大的血腫，尤其是搏動性血腫；

3、不明原因的休克(ke)；

4、鈍性損傷(shang)(shang)后，有損傷(shang)(shang)部位遠端的血供障礙表(biao)現；

5、臨近血管(guan)行經的骨(gu)折和大(da)關節(jie)損傷，同時存在遠端肢體血供障礙者(zhe)；

6、對墜落(luo)傷或(huo)車禍等減(jian)速(su)傷患者，要考慮到主動脈(mo)或(huo)內臟動脈(mo)損傷的(de)可能。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動脈血栓與(yu)血管(guan)斷(duan)裂一樣可(ke)造成遠端供血障礙導(dao)致(zhi)壞疽。靜脈血栓可(ke)引起回流障礙形成后遺癥。

2、感染

由于開(kai)放(fang)損傷(shang)可合并(bing)細菌感染，亦可發(fa)生破傷(shang)風及(ji)氣性(xing)壞(huai)疽(ju)。

3、傷后水腫

組織損傷并遺留有靜脈及淋(lin)巴回流受阻(zu)。

4、假性動脈瘤

動(dong)脈部(bu)分斷(duan)裂后，裂口(kou)周圍血腫，血腫外層(ceng)機化形(xing)成腔(qiang)，動(dong)脈血與血腫腔(qiang)相(xiang)通并逐(zhu)漸(jian)增大形(xing)成外傷(shang)性(xing)假性(xing)動(dong)脈瘤。

5、外傷性動(dong)靜(jing)脈瘺

動(dong)靜(jing)脈(mo)同(tong)時損傷，高壓(ya)動(dong)脈(mo)血流向低壓(ya)靜(jing)脈(mo)腔內形成外(wai)傷性動(dong)靜(jing)脈(mo)瘺，如不及時處(chu)理會造成循環障(zhang)礙、心功(gong)能(neng)衰竭。

七、血管損傷的治療方法

血管(guan)損傷的治療目的，首(shou)先是通過及(ji)(ji)時(shi)止(zhi)血，糾(jiu)正休克，挽救傷員的生命；同時(shi)力爭恢復肢體血循環，重建血管(guan)，完善(shan)處理好(hao)血管(guan)傷及(ji)(ji)其合(he)并傷，以保全肢體，減少殘疾(ji)。

應該指出的(de)(de)是病人的(de)(de)預(yu)后不僅(jin)取決于血(xue)管損傷的(de)(de)分類，還(huan)取決于血(xue)管損傷的(de)(de)部位、合并臟器(qi)損傷的(de)(de)有無(wu)、創口污(wu)染以(yi)及救治(zhi)的(de)(de)時間(jian)和條件等諸因素。

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