血管損傷不(bu)(bu)僅戰時常見(jian)，由于工農業和(he)交通事業迅速發(fa)展，以及(ji)醫源性血管插管、造影等(deng)檢查(cha)的(de)增多(duo)(duo)，發(fa)生亦不(bu)(bu)少見(jian)。以四(si)肢血管損傷較多(duo)(duo)，其次為頸(jing)部、骨盆部、胸部和(he)腹部；動脈(mo)損傷多(duo)(duo)于靜(jing)脈(mo)損傷。

一、血管損傷的病因

任何外來直(zhi)接或(huo)間接暴力侵襲血(xue)管(guan)(guan)，均可(ke)能發生開放性或(huo)閉合性血(xue)管(guan)(guan)損傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)。血(xue)管(guan)(guan)損傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)的(de)病因(yin)復(fu)雜，因(yin)而分(fen)(fen)類也不一致(zhi)。按(an)作用(yong)力情(qing)況而言，可(ke)分(fen)(fen)為(wei)直(zhi)接損傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)和(he)間接損傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)；按(an)致(zhi)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)因(yin)素可(ke)分(fen)(fen)為(wei)銳性損傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)和(he)鈍性損傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)；按(an)損傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)血(xue)管(guan)(guan)的(de)連續性可(ke)分(fen)(fen)為(wei)完全斷(duan)(duan)裂、部分(fen)(fen)斷(duan)(duan)裂和(he)血(xue)管(guan)(guan)挫(cuo)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)；按(an)血(xue)管(guan)(guan)損傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)的(de)程(cheng)度可(ke)分(fen)(fen)為(wei)輕、中、重(zhong)型損傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血(xue)(xue)管(guan)(guan)損傷(shang)中(zhong)，作用(yong)力不同，其(qi)血(xue)(xue)管(guan)(guan)損傷(shang)情況各異。血(xue)(xue)管(guan)(guan)損傷(shang)不同程度(du)的病理改變致使其(qi)臨(lin)床表現(xian)和預后也不盡相同。一般(ban)說來，銳(rui)性(xing)損傷(shang)可(ke)造成(cheng)血(xue)(xue)管(guan)(guan)的完全或部分斷裂，以出(chu)血(xue)(xue)為主(zhu)。鈍(dun)性(xing)損傷(shang)可(ke)造成(cheng)血(xue)(xue)管(guan)(guan)內膜、中(zhong)膜不同程度(du)的損傷(shang)，形成(cheng)血(xue)(xue)栓，以阻塞(sai)性(xing)改變為主(zhu)。

（1）動(dong)脈痙攣(luan)：多數由鈍(dun)性暴力或高速子彈(dan)(600m/s)引起(qi)的成腔(qiang)效應，使(shi)得(de)交(jiao)感(gan)神(shen)經網(wang)受(shou)刺激造(zao)成血管平滑肌收縮，發生長節段的長時間的動(dong)脈痙攣(luan)，如果其側支循(xun)環不充分，亦(yi)可造(zao)成肢體的缺血甚至壞死。

（2）動(dong)脈挫傷：多由鈍性暴力所致，常見骨折、關節(jie)脫(tuo)位或(huo)加速(su)(su)—減速(su)(su)的切應力造成，血(xue)管內(nei)膜(mo)(mo)、中膜(mo)(mo)對于過度伸展、牽拉(la)、扭(niu)曲的耐力差致使內(nei)中膜(mo)(mo)首先破裂造成動(dong)脈管壁的廣泛血(xue)腫，斷裂動(dong)脈內(nei)膜(mo)(mo)脫(tuo)入管腔內(nei)形成血(xue)栓。

（3）動(dong)脈(mo)部(bu)分(fen)斷(duan)裂：多為(wei)銳器由(you)血(xue)(xue)管(guan)外壁刺入(ru)或醫源性插管(guan)造成(cheng)血(xue)(xue)管(guan)部(bu)分(fen)斷(duan)裂。其病(bing)理改變與(yu)完(wan)全斷(duan)裂不同，部(bu)分(fen)斷(duan)裂的(de)動(dong)脈(mo)不能(neng)完(wan)全回縮入(ru)周(zhou)圍(wei)組織(zhi)，且動(dong)脈(mo)的(de)回縮擴大了(le)裂口，出血(xue)(xue)更為(wei)嚴重(zhong)(zhong)。如(ru)果有(you)通向體外或體腔的(de)直接(jie)通路，發生(sheng)嚴重(zhong)(zhong)的(de)大出血(xue)(xue)，可(ke)在短期內危及生(sheng)命。出血(xue)(xue)自(zi)動(dong)停止的(de)可(ke)能(neng)性小或經短時間內停止后再出血(xue)(xue)。有(you)時卷曲(qu)的(de)內膜片可(ke)導致(zhi)局部(bu)血(xue)(xue)栓形成(cheng)，覆(fu)蓋裂口處，又由(you)于其他動(dong)脈(mo)壁保持完(wan)整性，故此(ci)，有(you)20%左右遠(yuan)端的(de)脈(mo)搏可(ke)繼續存在。由(you)此(ci)，可(ke)掩蓋動(dong)脈(mo)損傷(shang)的(de)本質(zhi)。

（4）動脈血管完全(quan)斷(duan)裂(lie)：因(yin)完全(quan)斷(duan)裂(lie)的(de)(de)血管自身回(hui)縮或回(hui)縮入周圍(wei)組織(zhi)、且斷(duan)裂(lie)的(de)(de)內(nei)膜向內(nei)卷(juan)曲形成血栓。通常出血量(liang)較少，但可因(yin)血運中斷(duan)發(fa)生四肢、內(nei)臟(zang)的(de)(de)缺血。引起(qi)肢體和臟(zang)器的(de)(de)壞死。

（5）外傷(shang)性假(jia)性動(dong)(dong)脈瘤(liu)(liu)(liu)形成：動(dong)(dong)脈部分斷裂(lie)后(hou)，裂(lie)口周圍(wei)形成血(xue)腫。血(xue)腫機化后(hou)血(xue)流仍(reng)與血(xue)腫腔相溝通，通過中(zhong)央的(de)(de)動(dong)(dong)脈裂(lie)孔(kong)處循(xun)環的(de)(de)進出于血(xue)腫腔內(nei)形成假(jia)性動(dong)(dong)脈瘤(liu)(liu)(liu)。動(dong)(dong)脈瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)外層為機化的(de)(de)纖(xian)維組織，內(nei)層為機化血(xue)栓(shuan)，瘤(liu)(liu)(liu)壁(bi)不含(han)正常3層結構，既可(ke)(ke)造成隨時破裂(lie)，又可(ke)(ke)不斷地向遠(yuan)端施放血(xue)栓(shuan)，造成遠(yuan)端缺血(xue)性改變(bian)。

（6）動靜脈(mo)瘺的形(xing)成：如(ru)臨近(jin)的靜脈(mo)和(he)動脈(mo)同時(shi)伴有損傷(shang)，動脈(mo)的血流即向低(di)壓的靜脈(mo)流去，形(xing)成了外傷(shang)性動靜脈(mo)瘺。如(ru)不能(neng)及時(shi)處(chu)理可(ke)造成循(xun)環系統障礙，以致心功能(neng)衰竭。

2、血(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)的(de)(de)(de)部(bu)位(wei)及頻度 血(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)多(duo)見于20～40歲男性(xing)。四肢血(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)的(de)(de)(de)發生(sheng)頻度在周身血(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)中占(zhan)首(shou)位(wei)，且(qie)容(rong)易致殘。胸腹部(bu)大血(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)病死(si)率高，搶(qiang)救困難。其(qi)損(sun)傷(shang)(shang)的(de)(de)(de)頻度則(ze)以(yi)左(zuo)鎖(suo)骨下(xia)動(dong)脈分叉(cha)稍下(xia)方的(de)(de)(de)降主動(dong)脈為(wei)多(duo)見。很多(duo)情況下(xia)動(dong)靜脈同時合并損(sun)傷(shang)(shang)，且(qie)合并其(qi)他臟器的(de)(de)(de)損(sun)傷(shang)(shang)。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳性(xing)(xing)損(sun)傷(shang)可表(biao)現為(wei)自傷(shang)口(kou)(kou)處流(liu)(liu)出(chu)(chu)新(xin)鮮血(xue)(xue)(xue)液，如果從傷(shang)口(kou)(kou)處噴射(she)性(xing)(xing)或搏動性(xing)(xing)流(liu)(liu)出(chu)(chu)鮮紅血(xue)(xue)(xue)液，提示動脈損(sun)傷(shang)；若從傷(shang)口(kou)(kou)處流(liu)(liu)出(chu)(chu)暗(an)紅色(se)血(xue)(xue)(xue)液則提示靜脈損(sun)傷(shang)。值得注意(yi)的(de)是，高(gao)速子彈(dan)或高(gao)速金屬碎片(pian)撞擊(ji)在骨骼上，盡管(guan)體表(biao)處的(de)傷(shang)口(kou)(kou)很小，但(dan)其內部的(de)損(sun)傷(shang)廣泛(fan)，出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)嚴(yan)重。還(huan)應該注意(yi)的(de)是雖然傷(shang)口(kou)(kou)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)可以(yi)自行停止，但(dan)多(duo)數情況(kuang)下中等血(xue)(xue)(xue)管(guan)的(de)損(sun)傷(shang)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)有間歇性(xing)(xing)。鈍性(xing)(xing)閉(bi)合性(xing)(xing)損(sun)傷(shang)，其血(xue)(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)處血(xue)(xue)(xue)液可流(liu)(liu)至胸腹腔等體腔內，受(shou)傷(shang)者表(biao)現出(chu)(chu)嚴(yan)重的(de)失血(xue)(xue)(xue)性(xing)(xing)休(xiu)克，病(bing)死(si)率(lv)更高(gao)。

2、休克

創傷和疼痛都可(ke)以加重(zhong)休(xiu)克(ke)，但(dan)最基(ji)本的原因(yin)仍(reng)然是出(chu)血造成(cheng)的失血性(xing)休(xiu)克(ke)。開放性(xing)損(sun)傷可(ke)以粗略的估(gu)計(ji)失血量，閉合(he)性(xing)損(sun)傷則很難估(gu)計(ji)其(qi)失血量。

3、血腫

血(xue)(xue)管(guan)損傷后出(chu)血(xue)(xue)除(chu)流(liu)向(xiang)體表(biao)或體腔外(wai)，還可以流(liu)向(xiang)組織間隙形成(cheng)血(xue)(xue)腫。如果出(chu)血(xue)(xue)流(liu)向(xiang)縱隔(ge)則(ze)表(biao)現為縱隔(ge)的增寬、呼吸困難、胸痛(tong)等；如果流(liu)向(xiang)后腹(fu)膜，則(ze)可出(chu)現腹(fu)痛(tong)、腹(fu)脹等。血(xue)(xue)腫與血(xue)(xue)管(guan)裂(lie)孔相溝通形成(cheng)交(jiao)通性(xing)(xing)血(xue)(xue)腫，該血(xue)(xue)腫具有(you)膨脹性(xing)(xing)和搏動性(xing)(xing)。這(zhe)是診斷鈍(dun)性(xing)(xing)血(xue)(xue)管(guan)外(wai)傷的局部(bu)重要體征。

4、組織(zhi)缺(que)血表(biao)現

肢體(ti)(ti)動(dong)脈斷裂或(huo)內膜(mo)損傷所(suo)致的(de)血(xue)栓(shuan)可使肢體(ti)(ti)遠(yuan)端發生明顯的(de)缺血(xue)現(xian)象(xiang)，即所(suo)謂的(de)“5P”表現(xian)：①動(dong)脈搏動(dong)減弱(ruo)或(huo)消失；②遠(yuan)端肢體(ti)(ti)缺血(xue)疼痛；③皮(pi)(pi)膚(fu)(fu)血(xue)流減少，皮(pi)(pi)膚(fu)(fu)蒼(cang)白，皮(pi)(pi)溫降低；④肢體(ti)(ti)感覺(jue)神(shen)經(jing)缺血(xue)而(er)出(chu)現(xian)感覺(jue)麻木；⑤肢體(ti)(ti)運動(dong)神(shen)經(jing)失去功能出(chu)現(xian)肌肉麻痹。

5、震顫和雜音

當受傷部位出現交通性血腫以及動脈損傷部位有狹窄者，聽診(zhen)可聞及收縮期(qi)雜(za)音(yin)，觸(chu)診(zhen)時感到震顫。在(zai)外傷性動靜脈瘺時可聞及血流(liu)來回性連續性雜(za)音(yin)。

6、合并臟器或神經組(zu)織(zhi)損傷(shang)的(de)癥狀(zhuang)

當血管損(sun)傷合并其他臟器(qi)或神(shen)經(jing)組織損(sun)傷，出現(xian)的(de)(de)癥狀是多種多樣的(de)(de)，肢體神(shen)經(jing)的(de)(de)損(sun)傷和(he)缺血所引(yin)起的(de)(de)感覺障(zhang)礙分(fen)布(bu)有(you)所不同，前者是按神(shen)經(jing)所支配的(de)(de)區(qu)域(yu)分(fen)布(bu)，后者神(shen)經(jing)麻(ma)木(mu)感覺范圍則(ze)成襪套式分(fen)布(bu)。

四、血管損傷的檢查

1、動脈多普(pu)勒檢查

可聞及(ji)動脈血(xue)流異常，比(bi)如聲音減弱、消失(shi)、收縮(suo)期雜(za)音或連(lian)續性(xing)雜(za)音。

2、彩色超(chao)聲探查

可(ke)以探及血(xue)(xue)管內的血(xue)(xue)流方向、速(su)度、血(xue)(xue)管口徑變化(hua)，是(shi)否連(lian)續(xu)，有無破裂、狹窄及血(xue)(xue)栓形成(cheng)。假(jia)性動脈(mo)瘤時，聲像圖(tu)在(zai)動脈(mo)外傷處可(ke)見到無回聲的腫塊，邊界(jie)清晰，無明確(que)囊回聲。

3、血管造影

經動(dong)脈穿(chuan)刺插(cha)管(guan)造(zao)影(ying)，可(ke)(ke)以顯示動(dong)脈破裂(lie)情(qing)況，部分斷(duan)裂(lie)時可(ke)(ke)見造(zao)影(ying)劑流(liu)(liu)向血管(guan)腔外(wai)；而動(dong)脈完全斷(duan)裂(lie)時，近心端動(dong)脈可(ke)(ke)能形成(cheng)血栓(shuan)顯示血流(liu)(liu)中斷(duan)，或造(zao)影(ying)劑流(liu)(liu)向血管(guan)外(wai)而遠端動(dong)脈不(bu)顯影(ying)。動(dong)脈瘤內(nei)有血栓(shuan)及血塊存在造(zao)影(ying)可(ke)(ke)顯示不(bu)規則(ze)影(ying)像。

五、血管損傷的診斷方法

一般在(zai)下列情況(kuang)下應警惕(ti)血(xue)管損傷的可能：

1、噴(pen)射狀或搏動性(xing)和(he)反(fan)復出血者(zhe)；

2、巨大或進(jin)行性增大的血腫(zhong)，尤其是搏動性血腫(zhong)；

3、不(bu)明(ming)原因(yin)的(de)休克；

4、鈍性損(sun)傷后，有損(sun)傷部位遠端的血(xue)供(gong)障(zhang)礙表現；

5、臨近血(xue)管(guan)行經的骨(gu)折和(he)大關(guan)節損傷，同時存在(zai)遠端肢體血(xue)供(gong)障礙(ai)者；

6、對墜落(luo)傷或車禍等(deng)減速傷患者(zhe)，要考(kao)慮到主動脈或內(nei)臟動脈損傷的可能。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動脈血栓與血管(guan)斷(duan)裂一樣可造成遠端供血障(zhang)礙(ai)導致壞疽(ju)。靜脈血栓可引起(qi)回流障(zhang)礙(ai)形成后遺癥(zheng)。

2、感染

由于(yu)開放損傷可合(he)并(bing)細(xi)菌感染(ran)，亦可發生破傷風及氣性壞疽。

3、傷后水腫

組織損傷并遺留(liu)有靜脈及淋(lin)巴回流(liu)受(shou)阻。

4、假性動脈瘤

動(dong)脈部分斷裂后，裂口周圍血腫(zhong)，血腫(zhong)外層(ceng)機化形成腔，動(dong)脈血與血腫(zhong)腔相通并逐漸增大形成外傷性(xing)假(jia)性(xing)動(dong)脈瘤。

5、外傷性動靜脈瘺

動(dong)靜(jing)脈同時損傷(shang)，高壓(ya)動(dong)脈血流向低壓(ya)靜(jing)脈腔內(nei)形成外傷(shang)性動(dong)靜(jing)脈瘺(lou)，如不及時處理會造成循(xun)環障礙、心功能衰(shuai)竭。

七、血管損傷的治療方法

血(xue)(xue)(xue)管(guan)損傷(shang)的(de)治(zhi)療(liao)目(mu)的(de)，首先是通(tong)過及(ji)時止血(xue)(xue)(xue)，糾正休克，挽救傷(shang)員的(de)生命；同時力爭恢復肢體血(xue)(xue)(xue)循環，重建血(xue)(xue)(xue)管(guan)，完善處(chu)理好血(xue)(xue)(xue)管(guan)傷(shang)及(ji)其合并傷(shang)，以保全肢體，減少殘疾。

應該指出的(de)是病(bing)人(ren)的(de)預(yu)后不僅取(qu)決于血(xue)管損傷(shang)(shang)的(de)分類，還取(qu)決于血(xue)管損傷(shang)(shang)的(de)部(bu)位、合并臟器損傷(shang)(shang)的(de)有無、創口污染(ran)以及救治的(de)時(shi)間和條件等(deng)諸因素。

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