血管損傷不僅戰時(shi)常見，由于(yu)工農業(ye)(ye)和交(jiao)通事業(ye)(ye)迅速發(fa)展(zhan)，以及醫源性血(xue)管插管、造影等檢查(cha)的增多(duo)，發(fa)生亦(yi)不少見。以四肢血(xue)管損(sun)(sun)傷較多(duo)，其次為(wei)頸(jing)部(bu)、骨(gu)盆部(bu)、胸部(bu)和腹部(bu)；動脈損(sun)(sun)傷多(duo)于(yu)靜(jing)脈損(sun)(sun)傷。

一、血管損傷的病因

任何外來直接(jie)或間(jian)接(jie)暴力侵襲血管，均可(ke)能發生(sheng)開放性(xing)或閉合性(xing)血管損(sun)(sun)傷。血管損(sun)(sun)傷的病因(yin)復雜(za)，因(yin)而(er)(er)分類也不(bu)一致(zhi)。按(an)作用(yong)力情況(kuang)而(er)(er)言，可(ke)分為直接(jie)損(sun)(sun)傷和間(jian)接(jie)損(sun)(sun)傷；按(an)致(zhi)傷因(yin)素可(ke)分為銳性(xing)損(sun)(sun)傷和鈍性(xing)損(sun)(sun)傷；按(an)損(sun)(sun)傷血管的連續性(xing)可(ke)分為完全斷裂(lie)(lie)、部分斷裂(lie)(lie)和血管挫(cuo)傷；按(an)血管損(sun)(sun)傷的程(cheng)度可(ke)分為輕、中、重型損(sun)(sun)傷。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血(xue)(xue)(xue)管(guan)損傷(shang)(shang)中，作用力不(bu)同，其血(xue)(xue)(xue)管(guan)損傷(shang)(shang)情況各異(yi)。血(xue)(xue)(xue)管(guan)損傷(shang)(shang)不(bu)同程度的病理(li)改變(bian)致(zhi)使其臨床(chuang)表現和預后也不(bu)盡相同。一般說來，銳性(xing)損傷(shang)(shang)可(ke)造(zao)成血(xue)(xue)(xue)管(guan)的完全或部分斷(duan)裂，以出血(xue)(xue)(xue)為(wei)主。鈍性(xing)損傷(shang)(shang)可(ke)造(zao)成血(xue)(xue)(xue)管(guan)內膜、中膜不(bu)同程度的損傷(shang)(shang)，形成血(xue)(xue)(xue)栓，以阻(zu)塞(sai)性(xing)改變(bian)為(wei)主。

（1）動脈痙(jing)攣：多(duo)數由鈍性暴力(li)或高速子彈(600m/s)引起的(de)成(cheng)(cheng)腔效(xiao)應(ying)，使得交(jiao)感神經網受刺激造成(cheng)(cheng)血管平滑肌收縮，發生長節段的(de)長時間(jian)的(de)動脈痙(jing)攣，如果其側支循環不充分，亦可造成(cheng)(cheng)肢體的(de)缺血甚至壞死。

（2）動(dong)脈挫傷(shang)：多由鈍(dun)性暴力所致，常見骨折(zhe)、關節脫位或加速(su)—減速(su)的切應力造(zao)成(cheng)，血管內膜(mo)、中膜(mo)對于(yu)過度伸展、牽拉(la)、扭曲的耐力差致使內中膜(mo)首先破裂造(zao)成(cheng)動(dong)脈管壁的廣泛血腫(zhong)，斷(duan)裂動(dong)脈內膜(mo)脫入管腔(qiang)內形成(cheng)血栓。

（3）動(dong)脈(mo)部分斷裂(lie)(lie)(lie)(lie)：多為銳器由(you)血(xue)(xue)(xue)管外壁刺入或(huo)醫源(yuan)性(xing)(xing)插(cha)管造成血(xue)(xue)(xue)管部分斷裂(lie)(lie)(lie)(lie)。其病理改變與完全斷裂(lie)(lie)(lie)(lie)不同，部分斷裂(lie)(lie)(lie)(lie)的動(dong)脈(mo)不能完全回(hui)縮入周圍組織，且動(dong)脈(mo)的回(hui)縮擴大(da)了裂(lie)(lie)(lie)(lie)口(kou)，出(chu)血(xue)(xue)(xue)更為嚴重(zhong)。如果有(you)通(tong)向體(ti)外或(huo)體(ti)腔的直接通(tong)路(lu)，發生(sheng)嚴重(zhong)的大(da)出(chu)血(xue)(xue)(xue)，可(ke)在短期內危及生(sheng)命。出(chu)血(xue)(xue)(xue)自(zi)動(dong)停止的可(ke)能性(xing)(xing)小或(huo)經短時間內停止后再(zai)出(chu)血(xue)(xue)(xue)。有(you)時卷曲的內膜片可(ke)導(dao)致局部血(xue)(xue)(xue)栓形成，覆蓋(gai)裂(lie)(lie)(lie)(lie)口(kou)處，又由(you)于其他(ta)動(dong)脈(mo)壁保持完整性(xing)(xing)，故此，有(you)20%左右遠端(duan)的脈(mo)搏可(ke)繼續存在。由(you)此，可(ke)掩蓋(gai)動(dong)脈(mo)損傷的本質。

（4）動(dong)脈血管完全斷(duan)裂(lie)：因完全斷(duan)裂(lie)的血管自身回縮或回縮入周圍組(zu)織、且斷(duan)裂(lie)的內(nei)膜向內(nei)卷曲形成血栓。通(tong)常出(chu)血量較(jiao)少，但可因血運中斷(duan)發生四肢、內(nei)臟的缺血。引起肢體和(he)臟器的壞死。

（5）外(wai)傷性假性動脈瘤(liu)形成：動脈部分(fen)斷(duan)裂(lie)(lie)(lie)后，裂(lie)(lie)(lie)口(kou)周圍形成血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)。血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)機(ji)化后血(xue)(xue)(xue)流仍與(yu)血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)腔相溝通，通過中(zhong)央的(de)動脈裂(lie)(lie)(lie)孔處(chu)循環的(de)進(jin)出于血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)腔內形成假性動脈瘤(liu)。動脈瘤(liu)的(de)外(wai)層(ceng)為機(ji)化的(de)纖維組織(zhi)，內層(ceng)為機(ji)化血(xue)(xue)(xue)栓，瘤(liu)壁不含(han)正(zheng)常(chang)3層(ceng)結構(gou)，既可造成隨時破(po)裂(lie)(lie)(lie)，又(you)可不斷(duan)地向遠端(duan)施放血(xue)(xue)(xue)栓，造成遠端(duan)缺(que)血(xue)(xue)(xue)性改變(bian)。

（6）動靜(jing)脈(mo)(mo)瘺的(de)形成(cheng)：如(ru)臨(lin)近的(de)靜(jing)脈(mo)(mo)和動脈(mo)(mo)同時(shi)伴(ban)有損傷，動脈(mo)(mo)的(de)血(xue)流即向低壓(ya)的(de)靜(jing)脈(mo)(mo)流去，形成(cheng)了(le)外傷性動靜(jing)脈(mo)(mo)瘺。如(ru)不能及時(shi)處理可造成(cheng)循環系統障礙，以致心功能衰竭。

2、血(xue)(xue)管(guan)(guan)(guan)損傷(shang)(shang)的(de)部位及頻度 血(xue)(xue)管(guan)(guan)(guan)損傷(shang)(shang)多見于20～40歲男(nan)性(xing)。四(si)肢血(xue)(xue)管(guan)(guan)(guan)損傷(shang)(shang)的(de)發生頻度在周身血(xue)(xue)管(guan)(guan)(guan)損傷(shang)(shang)中占首位，且容易致殘。胸腹部大血(xue)(xue)管(guan)(guan)(guan)損傷(shang)(shang)病死率高(gao)，搶救困難。其損傷(shang)(shang)的(de)頻度則(ze)以左(zuo)鎖骨下動脈分(fen)叉稍(shao)下方的(de)降主動脈為(wei)多見。很多情況下動靜脈同時合并(bing)損傷(shang)(shang)，且合并(bing)其他臟(zang)器(qi)的(de)損傷(shang)(shang)。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳性(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)可表(biao)現(xian)為(wei)自傷(shang)(shang)口(kou)(kou)處(chu)流(liu)(liu)出新鮮血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)，如果從傷(shang)(shang)口(kou)(kou)處(chu)噴射(she)性(xing)或搏(bo)動(dong)性(xing)流(liu)(liu)出鮮紅(hong)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)，提示動(dong)脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)；若從傷(shang)(shang)口(kou)(kou)處(chu)流(liu)(liu)出暗紅(hong)色血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)則提示靜脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)。值得(de)注(zhu)意的(de)(de)是(shi)，高(gao)速子彈或高(gao)速金屬碎片撞擊在骨骼上，盡(jin)管體表(biao)處(chu)的(de)(de)傷(shang)(shang)口(kou)(kou)很小，但(dan)(dan)其內部(bu)的(de)(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)廣(guang)泛，出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)嚴重。還應(ying)該(gai)注(zhu)意的(de)(de)是(shi)雖(sui)然傷(shang)(shang)口(kou)(kou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)可以(yi)自行停(ting)止(zhi)，但(dan)(dan)多數(shu)情況下(xia)中等血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管的(de)(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)有間歇性(xing)。鈍性(xing)閉合性(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)，其血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管損(sun)(sun)傷(shang)(shang)處(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)可流(liu)(liu)至胸腹腔(qiang)等體腔(qiang)內，受傷(shang)(shang)者表(biao)現(xian)出嚴重的(de)(de)失血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)性(xing)休克，病死率更高(gao)。

2、休克

創(chuang)傷(shang)和疼(teng)痛(tong)都可以(yi)加重休克(ke)，但(dan)最基(ji)本(ben)的(de)原(yuan)因仍然是出血(xue)(xue)造成的(de)失血(xue)(xue)性休克(ke)。開放性損傷(shang)可以(yi)粗略(lve)的(de)估計(ji)失血(xue)(xue)量(liang)，閉合性損傷(shang)則很難估計(ji)其失血(xue)(xue)量(liang)。

3、血腫

血(xue)管損傷后(hou)(hou)出血(xue)除流(liu)向體(ti)表或體(ti)腔外(wai)，還可(ke)以(yi)流(liu)向組織間隙形成(cheng)血(xue)腫(zhong)(zhong)。如(ru)果(guo)出血(xue)流(liu)向縱(zong)隔(ge)則表現為縱(zong)隔(ge)的(de)增寬、呼吸(xi)困(kun)難、胸痛等(deng)；如(ru)果(guo)流(liu)向后(hou)(hou)腹膜，則可(ke)出現腹痛、腹脹(zhang)等(deng)。血(xue)腫(zhong)(zhong)與(yu)血(xue)管裂孔(kong)相溝(gou)通(tong)形成(cheng)交通(tong)性(xing)(xing)血(xue)腫(zhong)(zhong)，該血(xue)腫(zhong)(zhong)具有膨(peng)脹(zhang)性(xing)(xing)和搏(bo)動性(xing)(xing)。這是(shi)診斷鈍性(xing)(xing)血(xue)管外(wai)傷的(de)局(ju)部重要體(ti)征。

4、組織缺血(xue)表現(xian)

肢體(ti)(ti)動(dong)(dong)脈斷裂(lie)或內膜損傷所致(zhi)的(de)血(xue)栓可使肢體(ti)(ti)遠端發生(sheng)明顯的(de)缺(que)血(xue)現象，即所謂的(de)“5P”表(biao)現：①動(dong)(dong)脈搏(bo)動(dong)(dong)減(jian)弱或消失；②遠端肢體(ti)(ti)缺(que)血(xue)疼痛；③皮膚血(xue)流(liu)減(jian)少，皮膚蒼白，皮溫降低；④肢體(ti)(ti)感覺神經缺(que)血(xue)而出現感覺麻木；⑤肢體(ti)(ti)運動(dong)(dong)神經失去功能出現肌肉麻痹。

5、震顫和雜音

當(dang)受傷部位(wei)出現交通性血(xue)腫以及(ji)動(dong)脈損(sun)傷部位(wei)有狹窄者，聽診可(ke)聞(wen)及(ji)收縮期(qi)雜音，觸診時感(gan)到震顫。在外傷性動(dong)靜脈瘺時可(ke)聞(wen)及(ji)血(xue)流來回(hui)性連續性雜音。

6、合并臟器或神經組織損(sun)傷(shang)的癥狀

當血管損(sun)傷合并其他臟器或神經(jing)組織損(sun)傷，出(chu)現的(de)癥狀是多種多樣的(de)，肢(zhi)體(ti)神經(jing)的(de)損(sun)傷和缺血所引起(qi)的(de)感覺(jue)障礙分布(bu)(bu)有所不同，前者(zhe)是按神經(jing)所支(zhi)配的(de)區域分布(bu)(bu)，后者(zhe)神經(jing)麻木(mu)感覺(jue)范(fan)圍則成襪套式分布(bu)(bu)。

四、血管損傷的檢查

1、動脈多普勒檢(jian)查(cha)

可聞及動脈(mo)血(xue)流異常，比如聲音減弱(ruo)、消(xiao)失、收縮期雜(za)音或連續性雜(za)音。

2、彩(cai)色超聲探查

可(ke)以探及(ji)血管內的血流方向(xiang)、速(su)度、血管口徑(jing)變(bian)化，是否(fou)連續，有(you)無(wu)破(po)裂、狹窄及(ji)血栓形(xing)成。假性動脈瘤時(shi)，聲像圖在動脈外傷處可(ke)見到無(wu)回聲的腫(zhong)塊(kuai)，邊界清晰，無(wu)明確囊(nang)回聲。

3、血管造影

經動(dong)脈(mo)(mo)穿(chuan)刺插管造(zao)影(ying)，可(ke)以顯(xian)示動(dong)脈(mo)(mo)破裂(lie)情(qing)況(kuang)，部分(fen)斷(duan)裂(lie)時可(ke)見造(zao)影(ying)劑流(liu)向血(xue)(xue)(xue)管腔外(wai)；而動(dong)脈(mo)(mo)完全斷(duan)裂(lie)時，近(jin)心端(duan)動(dong)脈(mo)(mo)可(ke)能形成血(xue)(xue)(xue)栓顯(xian)示血(xue)(xue)(xue)流(liu)中斷(duan)，或造(zao)影(ying)劑流(liu)向血(xue)(xue)(xue)管外(wai)而遠(yuan)端(duan)動(dong)脈(mo)(mo)不顯(xian)影(ying)。動(dong)脈(mo)(mo)瘤內有血(xue)(xue)(xue)栓及血(xue)(xue)(xue)塊(kuai)存在造(zao)影(ying)可(ke)顯(xian)示不規(gui)則影(ying)像(xiang)。

五、血管損傷的診斷方法

一般(ban)在下(xia)列(lie)情況下(xia)應(ying)警惕(ti)血管損傷的可能：

1、噴(pen)射狀或搏動性(xing)和反復出(chu)血者；

2、巨大或進行性(xing)增大的血腫，尤其是搏動(dong)性(xing)血腫；

3、不明原因的休(xiu)克；

4、鈍(dun)性損傷后，有(you)損傷部位(wei)遠(yuan)端的血供(gong)障礙表(biao)現(xian)；

5、臨近血(xue)管行經的(de)骨折和(he)大(da)關(guan)節損傷，同(tong)時存在遠端肢體血(xue)供障礙(ai)者；

6、對(dui)墜落(luo)傷或(huo)車禍等減速傷患者，要考慮到主(zhu)動脈或(huo)內臟動脈損傷的可能。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動(dong)脈血栓與血管(guan)斷裂一(yi)樣(yang)可造成(cheng)(cheng)遠端供(gong)血障礙導致壞疽。靜脈血栓可引起(qi)回流(liu)障礙形成(cheng)(cheng)后遺癥。

2、感染

由于(yu)開(kai)放損傷(shang)可(ke)合并細菌感染，亦(yi)可(ke)發生破(po)傷(shang)風及氣性壞疽(ju)。

3、傷后水腫

組織損傷并遺留有靜脈及淋巴(ba)回流(liu)受阻。

4、假性動脈瘤

動(dong)脈部分(fen)斷裂(lie)后，裂(lie)口周(zhou)圍血(xue)腫，血(xue)腫外層機化形(xing)(xing)成腔，動(dong)脈血(xue)與血(xue)腫腔相通(tong)并逐漸(jian)增大形(xing)(xing)成外傷性假性動(dong)脈瘤(liu)。

5、外傷性(xing)動靜脈(mo)瘺

動靜脈(mo)(mo)同時損傷(shang)，高(gao)壓動脈(mo)(mo)血流向低(di)壓靜脈(mo)(mo)腔內形成外傷(shang)性(xing)動靜脈(mo)(mo)瘺，如不及時處理會造成循環障礙(ai)、心功能衰(shuai)竭。

七、血管損傷的治療方法

血管(guan)損傷的(de)治療目的(de)，首先是通過及時止血，糾正(zheng)休克，挽救(jiu)傷員的(de)生命；同時力爭恢復肢體血循環，重(zhong)建血管(guan)，完善處(chu)理(li)好血管(guan)傷及其(qi)合并(bing)傷，以保全肢體，減少(shao)殘疾。

應該指出的(de)(de)(de)(de)是病人的(de)(de)(de)(de)預后不僅取決(jue)于血管(guan)損傷的(de)(de)(de)(de)分類(lei)，還取決(jue)于血管(guan)損傷的(de)(de)(de)(de)部(bu)位、合并臟器損傷的(de)(de)(de)(de)有無(wu)、創(chuang)口污染(ran)以及救治(zhi)的(de)(de)(de)(de)時間(jian)和(he)條件等諸因素。

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