簡介

妊娠(shen)期心臟(zang)病(bing)是產科常見的嚴重并發癥，尤其(qi)是合并心力(li)衰(shuai)竭時病(bing)情更加危(wei)重，是導致孕產婦(fu)和圍生兒(er)死亡的直接原(yuan)因，約(yue)占(zhan)孕產婦(fu)死亡的5.6%-8.5%,嚴重影響母嬰的生命(ming)安(an)全(quan)。我國(guo)妊娠期(qi)心臟病發病率為1.06%，病死率為0.73%，是僅次于產后(hou)出血(xue)導致(zhi)孕產婦和圍(wei)生兒死亡的主要因素。

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癥狀/并發癥

心衰(shuai)發生的(de)早期(qi)癥狀，如出現無誘因的(de)胸悶、氣(qi)急、心慌、夜間(jian)憋醒(xing)時(shi)應及(ji)時(shi)處理，以(yi)避(bi)免(mian)心衰(shuai)的(de)發生。早期(qi)心衰(shuai)表現

1、輕(qing)微活(huo)動后有胸悶、氣急及心(xin)悸。

2、睡眠中(zhong)憋氣、胸(xiong)悶而憋醒(xing)，甚至坐起或(huo)走到(dao)窗口呼吸新鮮空氣。

3、體息時(shi)心率超過110/min。

4、休息(xi)時呼吸超過(guo)20/min。

多發(fa)群體：原有心(xin)(xin)(xin)臟病，如風(feng)濕性心(xin)(xin)(xin)臟病及先天性心(xin)(xin)(xin)臟病和由妊娠(shen)誘發(fa)的心(xin)(xin)(xin)臟病，如妊娠(shen)期(qi)高血壓疾病性心(xin)(xin)(xin)臟病、圍生期(qi)心(xin)(xin)(xin)肌病等(deng)育齡婦女(nv)及孕婦均為(wei)心(xin)(xin)(xin)衰高危人群。

誘發因素

多數妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發因素 ，如(ru)肺部感染、貧血、肺動(dong)脈(mo)高壓(ya)、過度勞(lao)累、極(ji)度的(de)情緒(xu)變化、高血壓(ya)、蛋白(bai)質缺(que)乏、心(xin)(xin)房顫動(dong)等。肺部感染因肺循環阻力(li)(li)的(de)增(zeng)(zeng)加(jia)可導致心(xin)(xin)衰(shuai)發(fa)生(sheng)；貧血和低蛋白(bai)血癥(zheng)可加(jia)重心(xin)(xin)肌缺(que)氧(yang)情況；妊高征時(shi)由(you)于全身小動(dong)脈(mo)痙攣，外(wai)周阻力(li)(li)增(zeng)(zeng)加(jia)使左(zuo)室舒張(zhang)末期壓(ya)力(li)(li)升(sheng)高，心(xin)(xin)臟后負荷增(zeng)(zeng)加(jia)，同時(shi)由(you)于水鈉潴留、血容量的(de)增(zeng)(zeng)加(jia)引起心(xin)(xin)臟前負荷增(zeng)(zeng)加(jia)，因而易發(fa)生(sheng)心(xin)(xin)力(li)(li)衰(shuai)竭。另外(wai)因產后補(bu)液量過多而產生(sheng)的(de)醫源性心(xin)(xin)衰(shuai)也(ye)不容忽(hu)視。故積極(ji)尋找(zhao)誘因，早期診斷(duan)和及時(shi)處理(li)對心(xin)(xin)衰(shuai)的(de)防治極(ji)為重要。

發病(bing)機(ji)制：妊娠期(qi)血流動力學(xue)發生明顯變化(hua)，安靜狀態下心輸出量(liang)即(ji)可增(zeng)加30%～40%。妊娠32～34周時血(xue)(xue)容量(liang)增加(jia)達到最高峰，導(dao)致心(xin)肌(ji)(ji)供血(xue)(xue)不足(zu)，心(xin)室負荷增加(jia)；同時，血(xue)(xue)流動力學的變(bian)(bian)化引(yin)起(qi)神經內分泌改變(bian)(bian)，交感(gan)神經興(xing)奮(fen)性增加(jia)，導(dao)致肺小動脈及(ji)周圍小血(xue)(xue)管(guan)收縮痙攣，尤其是伴有貧(pin)血(xue)(xue)、感(gan)染和妊(ren)娠期高血(xue)(xue)壓疾病時，會進一步加(jia)重左、右心(xin)室阻力負荷，降(jiang)低(di)心(xin)排出量(liang)，誘(you)發或(huo)加(jia)重心(xin)力衰竭，甚至發生(sheng)心(xin)肌(ji)(ji)變(bian)(bian)性或(huo)心(xin)臟驟停(ting)。

診斷鑒別

目(mu)前臨床(chuang)上對于(yu)早期心力衰(shuai)竭的診斷依然(ran)主(zhu)要是根據(ju)患者癥狀、x線(xian)胸片、心(xin)電圖、超聲心(xin)動圖等作(zuo)出綜(zong)合(he)判斷。主要標準：1、夜間陣發性呼吸困難(nan)或端坐呼吸。2、頸(jing)靜脈怒張。3、肺(fei)部聞及(ji)濕(shi)啰(luo)音。4、心臟擴大(da)。5、急性肺(fei)水腫(zhong)。6、舒張期(qi)奔馬(ma)律。7、靜脈壓增高>1.57kPa：8、循環時間>25秒。9、肝頸返流征陽性。次要(yao)標準(zhun)：1、足(zu)踝水腫；2、夜間咳嗽；3、勞累時呼吸(xi)困難；4、肝臟腫大；5、胸膜腔積(ji)液；6、肺(fei)活量減(jian)至最大的l/3；7、心動過速(心率>120/min)。以上標準中同時具(ju)備(bei)兩項主要標準或一項主要標準、兩項次(ci)要標準，則可確定心(xin)力衰竭。

心(xin)功能分(fen)級分(fen)為收縮功能障礙和舒張功能障礙型(xing)心(xin)衰，慢性心(xin)衰又稱充(chong)血性心(xin)衰。分(fen)級標準(zhun)：I級(ji)：一般體力(li)(li)活(huo)動不(bu)受限制(zhi)；Ⅱ級(ji)：一般體力(li)(li)活(huo)動稍受限制(zhi)，日常工(gong)作疲(pi)勞不(bu)適；Ⅲ級(ji)：一般體力(li)(li)活(huo)動顯著受限制(zhi)，輕(qing)微活(huo)動即感不(bu)適或不(bu)能(neng)勝任(ren)(ren)，休(xiu)息(xi)后好轉。既往(wang)有過(guo)心衰史(shi)；Ⅳ級(ji)：不(bu)能(neng)勝任(ren)(ren)任(ren)(ren)何體力(li)(li)活(huo)動，休(xiu)息(xi)時仍有心悸、氣短等。

由于正(zheng)常妊娠本(ben)身可以出現(xian)一(yi)系列與心(xin)臟(zang)病(bing)相似的癥狀，如心(xin)悸(ji)，氣(qi)短，足(zu)踝(huai)部水腫等(deng)，故而許多患者錯(cuo)把心(xin)臟(zang)病(bing)的表現(xian)誤認為是(shi)懷孕以后的正(zheng)常現(xian)象，甚至出現(xian)了夜間陣發性呼吸困難、持續咳嗽等(deng)早期心(xin)力衰竭的癥狀，應與上呼吸道感染鑒別(bie)。

疾病治療

妊娠(shen)(shen)期(qi)心(xin)臟(zang)病致心(xin)力(li)(li)衰(shuai)竭(jie)治療原(yuan)則(ze)：合理用藥、選擇(ze)合適的分(fen)娩方式和時機終(zhong)止妊娠(shen)(shen)是治療妊娠(shen)(shen)期(qi)心(xin)臟(zang)病合并心(xin)力(li)(li)衰(shuai)竭(jie)的關鍵處理措施。

妊娠期心(xin)臟病合并心(xin)衰的內科處(chu)理：治療時首(shou)先降(jiang)低心(xin)臟前(qian)后(hou)負荷(he)，同時選用血管擴張劑(ji)、強(qiang)(qiang)心(xin)、利尿等藥(yao)物治療，進一(yi)步減(jian)輕(qing)心(xin)臟的前(qian)負荷(he)，增強(qiang)(qiang)心(xin)肌收縮力。心(xin)衰的處(chu)理以洋地黃類藥(yao)物為首(shou)選，它能增強(qiang)(qiang)心(xin)肌收縮力，減(jian)慢心(xin)率(lv)。心(xin)衰嚴重者可加用氨力農及(或)多巴酚丁胺靜脈滴注，與(yu)洋地黃類藥物(wu)有協同(tong)作用(yong)。妊娠期心(xin)臟病合并心(xin)衰患(huan)者(zhe)常有嚴(yan)重的(de)水鈉(na)潴留，可(ke)出現稀釋性低(di)血(xue)鈉(na)和低(di)血(xue)鉀，此時應(ying)選用(yong)可(ke)擴張(zhang)容量(liang)血(xue)管、降低(di)肺動脈壓的(de)利尿劑(速尿)。血(xue)(xue)管擴(kuo)張劑的(de)使用可降低心(xin)臟前后(hou)負荷，是治(zhi)療心(xin)衰的(de)關鍵。血(xue)(xue)管擴(kuo)張劑可使心(xin)室充盈壓降低，心(xin)搏出量(liang)增(zeng)加(jia)而改善癥狀，首選藥物為酚妥拉明和硝普(pu)(pu)鈉，宜從小劑量(liang)開始使用，但須注意硝普(pu)(pu)鈉對胎兒有(you)潛在的(de)氰化(hua)物毒性作用，適合在產后(hou)使用。此外，動態觀(guan)察心(xin)功(gong)能(neng)(neng)變(bian)化(hua)和心(xin)功(gong)能(neng)(neng)分級(ji)對預防心(xin)衰有(you)重(zhong)要意義(yi)，心(xin)功(gong)能(neng)(neng)監測(ce)包括臨床觀(guan)察、輔助(zhu)檢查如動態血(xue)(xue)壓監測(ce)、心(xin)電(dian)圖、超聲心(xin)動圖等(deng)，以及(ji)相關血(xue)(xue)液生化(hua)指標(biao)的(de)檢測(ce)。

護理

1、加強產(chan)前(qian)檢(jian)查，接受(shou)孕期指導，有條件者(zhe)應于預產(chan)期前(qian)1～2周住院待(dai)產(chan)。

2、飲食指(zhi)導：提供高(gao)蛋白、高(gao)含鐵量的飲食，妊(ren)娠4個月起限(xian)制鈉鹽攝入量，每天4～5g。

3、保證充(chong)足的(de)睡眠，每天≥10h，有條(tiao)件者白天安排2次休(xiu)息(xi)時間(jian)，避(bi)免過(guo)度激動。

4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。

5、限制活(huo)動量：臥床(chuang)休息，減少用(yong)力。

6、加強監護措施，定(ding)期(qi)(qi)評估心(xin)臟功能，尤其識別早期(qi)(qi)心(xin)力衰竭的癥狀，以便(bian)及時處理。心(xin)臟病孕(yun)婦(fu)若有氣急、紫(zi)紺、端(duan)坐呼吸、咳嗽(sou)或痰中(zhong)帶(dai)血(xue)等癥狀和體征均為(wei)心(xin)力衰竭的表現(xian)，應立即與醫師聯系，并(bing)給予處理。

7、心(xin)(xin)理(li)護(hu)理(li)：為患者及家屬(shu)提(ti)供(gong)有關(guan)心(xin)(xin)臟病的資料(liao)，加深其(qi)對疾病的了解(jie)，緩解(jie)焦慮情緒(xu)，同時為其(qi)提(ti)供(gong)有關(guan)分娩(mian)準備的指導，增強其(qi)信心(xin)(xin)。

8、已(yi)臨產合(he)并心(xin)衰，以剖(pou)宮(gong)產為宜。胎(tai)兒(er)娩出后，立即(ji)腹部(bu)壓(ya)(ya)沙袋(dai)，阻止突然(ran)回(hui)心(xin)血量增(zeng)多，避免(mian)腹壓(ya)(ya)突然(ran)改(gai)變而加重心(xin)衰，甚至導致(zhi)死(si)亡(wang)。

9、產(chan)后立即給(gei)嗎(ma)啡或(huo)度冷(leng)丁并預防產(chan)后出血及使用抗生素預防感染(ran)。

10、產(chan)褥期：由于產(chan)后72小時內易發(fa)心(xin)衰，故應加強監護，絕對臥床休息1周以(yi)上，心電監護下密切觀察(cha)心率、呼吸、血(xue)壓、體溫變化；產前或(huo)產時有心衰者產后需(xu)繼續用強心藥；用廣譜抗生(sheng)素預防感(gan)染；心功能Ⅲ級(ji)以(yi)上者，不宜哺乳(ru)嬰兒。產后應(ying)住院觀察(cha)2周，心功能好轉后(hou)再出院。

飲食宜忌

妊(ren)娠(shen)、產后，因孕育胎(tai)兒(er)或哺(bu)乳等特殊生(sheng)理情況(kuang)，如妊(ren)娠(shen)期因臟(zang)腑經絡之血，皆注于(yu)(yu)沖(chong)任以養胎(tai)，應避免酒、干姜、胡椒、辣椒、狗肉等辛溫燥火之食物，以免傷陰耗液而影(ying)響胎(tai)孕；妊(ren)娠(shen)后期，由于(yu)(yu)胎(tai)兒(er)逐漸長大，易成(cheng)氣滯，故(gu)應少食脹氣及(ji)收澀食物，如蕃薯、土(tu)豆(dou)等。產后多虛多瘀，同時還(huan)需(xu)化(hua)乳養育嬰兒(er)，故(gu)宜食易消化(hua)及(ji)營養豐富之蛋白飲食。

預防

臨床(chuang)上通過(guo)評(ping)價育齡婦(fu)女(nv)或孕婦(fu)心(xin)功(gong)(gong)(gong)能(neng)狀態來(lai)決定(ding)是否可以妊(ren)(ren)娠(shen)或繼續妊(ren)(ren)娠(shen)。孕產(chan)婦(fu)的(de)心(xin)功(gong)(gong)(gong)能(neng)狀態對(dui)分(fen)娩(mian)方式(shi)、妊(ren)(ren)娠(shen)結局有很大影響，且密(mi)切相關。因此，在孕期應密(mi)切監(jian)測心(xin)功(gong)(gong)(gong)能(neng)，選(xuan)擇合(he)適的(de)分(fen)娩(mian)方式(shi)和時(shi)機(ji)適時(shi)終止妊(ren)(ren)娠(shen)，有助(zhu)于(yu)預防心(xin)力(li)衰竭的(de)發(fa)生(sheng)。隨(sui)著產(chan)前檢查次數增加(jia)，產(chan)后(hou)出血、感染、新生(sheng)兒(er)窒(zhi)息、新生(sheng)兒(er)死(si)亡等不良妊(ren)(ren)娠(shen)結局發(fa)生(sheng)率(lv)均顯著下降。

孕早期(qi)心(xin)衰控制后有以(yi)下一(yi)項者，應行治療性人工流產，時間應在妊娠l2周前為宜。

1、過去有心衰(shuai)史(shi)或心功能Ⅲ-IV級(ji)者(zhe)；

2、年齡>30歲，有(you)房顫者(zhe)；

3、并發高血壓、腎炎、結核(he)、糖(tang)尿病。

加強圍生(sheng)期(qi)監測和產前檢(jian)查，做到早預防、早診斷、早治療、早護理，積極(ji)治療原發病，最(zui)大(da)限度改(gai)善(shan)心(xin)功能，減少心(xin)力(li)衰竭(jie)誘發因素(su)，是降低妊娠期(qi)心(xin)臟病并發心(xin)力(li)衰竭(jie)發生(sheng)率和孕產婦不良妊娠結局的關鍵。具體(ti)措施(shi)包括為：

1、減輕心臟負擔和提高心臟代償功能；限制體力活(huo)動，增(zeng)加休息時間，保證足夠睡眠，保持情(qing)緒穩(wen)定；

2、左側臥(wo)位，以保持(chi)回心血量(liang)的穩定，增加(jia)心搏出量(liang)；

3、合理(li)營(ying)養和適當控制體(ti)重，進高蛋白、少(shao)脂肪、多(duo)維生素，低(di)鹽飲食，防治水(shui)鈉儲留，以免加重心(xin)臟負擔。整個孕期體(ti)重增加不宜(yi)超(chao)過10KG。孕16周后,每(mei)日(ri)食鹽量不超過4～5g；

4、積極防(fang)治可(ke)導致心(xin)臟(zang)負荷加重、誘發心(xin)衰的(de)各種(zhong)疾病,如貧血(xue)、低蛋白血(xue)癥、上呼吸道(dao)感染、妊(ren)娠高血(xue)壓綜合征、甲(jia)亢、心動過速等。

5、嚴重(zhong)心(xin)臟病者妊娠晚期可適當預防性給予利(li)尿劑等。

注意事項

過早(zao)搏(bo)(bo)(bo)動可發(fa)生(sheng)于正常(chang)人，但是妊娠(shen)期心臟(zang)病患者更易發(fa)生(sheng)。情(qing)緒激(ji)動，神(shen)經緊張，疲勞(lao)，消化不良(liang)，過度(du)吸(xi)煙(yan)、飲酒(jiu)或喝濃茶等均可引起發(fa)作(zuo)，亦可無(wu)明顯誘因，缺鉀以及心臟(zang)手術或心導管檢查(cha)都(dou)可引起。早(zao)搏(bo)(bo)(bo)本身(shen)并非嚴重疾(ji)病，所以應(ying)消除思(si)想顧慮，保(bao)持情(qing)緒穩定，應(ying)經常(chang)保(bao)持心情(qing)開朗(lang)，這是心臟(zang)早(zao)搏(bo)(bo)(bo)的(de)(de)(de)護理(li)重要(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)一點。避(bi)免過度(du)興(xing)奮(fen)或憂傷。情(qing)緒波動容易誘發(fa)早(zao)搏(bo)(bo)(bo)的(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)。單純早(zao)搏(bo)(bo)(bo)不會(hui)對(dui)您有任何(he)不利影(ying)響，更不會(hui)有任何(he)危險，也(ye)不會(hui)對(dui)寶寶產(chan)生(sheng)任何(he)危害。重度(du)早(zao)搏(bo)(bo)(bo)要(yao)(yao)(yao)及時(shi)治療。建議可以做個心電圖看一下，心電圖檢查(cha)對(dui)懷孕的(de)(de)(de)女性也(ye)是必要(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)，不會(hui)對(dui)胎(tai)兒產(chan)生(sheng)影(ying)響。