簡介

妊娠期心(xin)臟(zang)病是(shi)(shi)產(chan)科常見(jian)的嚴重并發(fa)癥，尤其是(shi)(shi)合(he)并心(xin)力(li)衰竭時病情(qing)更加危重，是(shi)(shi)導致孕產(chan)婦(fu)和圍生兒死(si)亡的直接(jie)原(yuan)因，約占孕產(chan)婦(fu)死(si)亡的5.6%-8.5%,嚴重影(ying)響母嬰的生命安全(quan)。我國妊娠期心臟(zang)病發病率(lv)為1.06%，病死率為0.73%，是僅(jin)次于(yu)產后出(chu)血導致孕(yun)產婦(fu)和圍生兒死亡(wang)的主要(yao)因素。

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癥狀/并發癥

心(xin)衰(shuai)發(fa)生(sheng)的早期癥(zheng)狀(zhuang)，如出現無誘因的胸(xiong)悶、氣(qi)急、心(xin)慌(huang)、夜間憋醒時應及時處理，以避(bi)免心(xin)衰(shuai)的發(fa)生(sheng)。早期心(xin)衰(shuai)表現

1、輕微活動后有胸悶(men)、氣急及心(xin)悸(ji)。

2、睡眠中(zhong)憋(bie)氣(qi)、胸(xiong)悶而憋(bie)醒，甚至坐起或走到窗口呼吸新鮮空氣(qi)。

3、體息(xi)時心率超過(guo)110/min。

4、休息(xi)時(shi)呼吸超過20/min。

多發群體：原有(you)心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)，如(ru)風濕性(xing)(xing)心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)及(ji)先天(tian)性(xing)(xing)心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)和由妊娠誘發的心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)，如(ru)妊娠期高(gao)血壓疾(ji)病(bing)(bing)(bing)性(xing)(xing)心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)、圍生期心(xin)(xin)肌病(bing)(bing)(bing)等育(yu)齡(ling)婦女及(ji)孕婦均為(wei)心(xin)(xin)衰(shuai)高(gao)危人(ren)群。

誘發因素

多數妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發因素 ，如(ru)肺部感染(ran)、貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)、肺動脈高壓(ya)、過度(du)勞累(lei)、極度(du)的(de)(de)(de)情(qing)緒變(bian)化、高血(xue)(xue)(xue)壓(ya)、蛋白質缺乏、心(xin)(xin)(xin)(xin)房顫動等。肺部感染(ran)因肺循環阻力的(de)(de)(de)增加(jia)可導(dao)致心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)發(fa)生；貧(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)和低蛋白血(xue)(xue)(xue)癥可加(jia)重心(xin)(xin)(xin)(xin)肌缺氧情(qing)況；妊高征時由于(yu)全身小動脈痙攣(luan)，外周阻力增加(jia)使左(zuo)室舒張(zhang)末期壓(ya)力升(sheng)高，心(xin)(xin)(xin)(xin)臟后負荷增加(jia)，同時由于(yu)水鈉潴留、血(xue)(xue)(xue)容量的(de)(de)(de)增加(jia)引起心(xin)(xin)(xin)(xin)臟前(qian)負荷增加(jia)，因而易發(fa)生心(xin)(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)竭(jie)。另外因產后補液量過多而產生的(de)(de)(de)醫源性心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)也不容忽視。故(gu)積極尋找誘因，早期診斷和及時處(chu)理對心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)的(de)(de)(de)防(fang)治極為重要。

發(fa)病機制(zhi)：妊娠期血流動力(li)學發(fa)生(sheng)明顯變化，安(an)靜(jing)狀態下(xia)心輸出量即可增加30%～40%。妊娠32～34周(zhou)(zhou)時血容(rong)量增(zeng)加(jia)達到(dao)最高峰，導致(zhi)心(xin)肌供血不(bu)足，心(xin)室負(fu)荷增(zeng)加(jia)；同時，血流動力學的變(bian)化引起神(shen)經內分泌改變(bian)，交感(gan)神(shen)經興(xing)奮(fen)性增(zeng)加(jia)，導致(zhi)肺小(xiao)動脈及周(zhou)(zhou)圍小(xiao)血管收(shou)縮痙攣(luan)，尤其是伴有貧血、感(gan)染和妊娠(shen)期高血壓疾病時，會進一步(bu)加(jia)重(zhong)左、右心(xin)室阻力負(fu)荷，降低心(xin)排出(chu)量，誘發或加(jia)重(zhong)心(xin)力衰竭，甚至發生心(xin)肌變(bian)性或心(xin)臟驟停。

診斷鑒別

目(mu)前(qian)臨床上(shang)對于早期心力衰(shuai)竭(jie)的診斷依(yi)然主要是根據患者(zhe)癥狀、x線胸片、心電圖(tu)(tu)、超聲心動圖(tu)(tu)等作出(chu)綜(zong)合判斷。主要標準：1、夜間陣發性呼(hu)吸困難或端坐呼(hu)吸。2、頸靜脈怒張。3、肺(fei)部聞及濕啰音(yin)。4、心臟擴大(da)。5、急性肺水腫。6、舒(shu)張期奔馬(ma)律。7、靜(jing)脈壓增(zeng)高>1.57kPa：8、循環(huan)時間(jian)>25秒。9、肝頸返流征陽性。次(ci)要標準：1、足踝水腫；2、夜間(jian)咳嗽；3、勞累時呼吸困難；4、肝臟腫大(da)；5、胸膜(mo)腔積(ji)液；6、肺活(huo)量(liang)減至最大的l/3；7、心動過(guo)速(心率>120/min)。以上標準中同時具備兩項主(zhu)要(yao)標準或一(yi)項主(zhu)要(yao)標準、兩項次要(yao)標準，則(ze)可(ke)確定心力衰竭(jie)。

心(xin)功(gong)能分級分為收(shou)縮功(gong)能障(zhang)(zhang)礙和舒(shu)張功(gong)能障(zhang)(zhang)礙型心(xin)衰(shuai)，慢(man)性心(xin)衰(shuai)又稱(cheng)充血性心(xin)衰(shuai)。分級標準：I級：一(yi)般體力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)(dong)不(bu)(bu)受(shou)限(xian)制；Ⅱ級：一(yi)般體力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)(dong)稍受(shou)限(xian)制，日常工作疲勞不(bu)(bu)適；Ⅲ級：一(yi)般體力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)(dong)顯(xian)著(zhu)受(shou)限(xian)制，輕微活(huo)(huo)(huo)動(dong)(dong)即感不(bu)(bu)適或不(bu)(bu)能(neng)勝任，休息后好轉。既往有過心(xin)衰史(shi)；Ⅳ級：不(bu)(bu)能(neng)勝任任何體力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)(dong)，休息時仍(reng)有心(xin)悸、氣短等。

由于正(zheng)常妊娠本身可(ke)以出(chu)現(xian)(xian)一系列與心(xin)臟病相似的(de)癥狀，如心(xin)悸，氣(qi)短(duan)，足踝部水腫等，故而許多患者錯把心(xin)臟病的(de)表現(xian)(xian)誤(wu)認(ren)為是懷孕以后的(de)正(zheng)常現(xian)(xian)象，甚至(zhi)出(chu)現(xian)(xian)了(le)夜間陣發性(xing)呼吸困難(nan)、持續咳嗽等早期心(xin)力衰竭的(de)癥狀，應與上呼吸道感染(ran)鑒別。

疾病治療

妊(ren)娠(shen)期心臟病致心力衰竭治療(liao)(liao)原(yuan)則：合理(li)用藥、選擇合適的分娩(mian)方(fang)式和時機終止妊(ren)娠(shen)是治療(liao)(liao)妊(ren)娠(shen)期心臟病合并心力衰竭的關鍵處(chu)理(li)措(cuo)施。

妊娠期心(xin)臟(zang)病合并心(xin)衰(shuai)(shuai)的內科處(chu)(chu)理：治療時首先降低心(xin)臟(zang)前后負荷，同時選用血(xue)管擴(kuo)張(zhang)劑、強心(xin)、利尿等(deng)藥物(wu)治療，進一步減輕心(xin)臟(zang)的前負荷，增強心(xin)肌收(shou)縮力。心(xin)衰(shuai)(shuai)的處(chu)(chu)理以(yi)洋(yang)地黃類藥物(wu)為首選，它(ta)能(neng)增強心(xin)肌收(shou)縮力，減慢心(xin)率。心(xin)衰(shuai)(shuai)嚴(yan)重(zhong)者可加用氨力農及(或)多巴(ba)酚丁胺靜(jing)脈滴注，與(yu)洋地黃類藥(yao)物有協同(tong)作用(yong)。妊娠期心(xin)臟病合(he)并(bing)心(xin)衰患(huan)者(zhe)常有嚴(yan)重的水鈉潴留，可(ke)出現稀釋性低血鈉和低血鉀，此時應選(xuan)用(yong)可(ke)擴(kuo)張容(rong)量(liang)血管、降(jiang)低肺(fei)動脈壓的利尿劑(速尿(niao))。血管擴張劑(ji)的(de)使用(yong)可降(jiang)低心(xin)(xin)臟前后(hou)負荷，是治療心(xin)(xin)衰(shuai)的(de)關鍵。血管擴張劑(ji)可使心(xin)(xin)室充(chong)盈壓降(jiang)低，心(xin)(xin)搏出(chu)量增加而改善(shan)癥狀，首選藥(yao)物為酚妥拉(la)明和(he)硝普鈉，宜從小劑(ji)量開始使用(yong)，但須(xu)注(zhu)意(yi)硝普鈉對(dui)胎兒有(you)潛在(zai)的(de)氰化(hua)物毒性作用(yong)，適(shi)合在(zai)產后(hou)使用(yong)。此外，動態觀(guan)察(cha)心(xin)(xin)功(gong)能(neng)(neng)變化(hua)和(he)心(xin)(xin)功(gong)能(neng)(neng)分級對(dui)預防心(xin)(xin)衰(shuai)有(you)重(zhong)要意(yi)義(yi)，心(xin)(xin)功(gong)能(neng)(neng)監測包括臨床觀(guan)察(cha)、輔(fu)助(zhu)檢查(cha)如動態血壓監測、心(xin)(xin)電圖、超聲(sheng)心(xin)(xin)動圖等，以及相關血液生化(hua)指標的(de)檢測。

護理

1、加強(qiang)產前(qian)檢(jian)查，接受孕期(qi)指導，有條件者應于預產期(qi)前(qian)1～2周住院待產。

2、飲食(shi)指導：提供高蛋白、高含鐵量的(de)飲食(shi)，妊(ren)娠4個月(yue)起限制鈉鹽攝入(ru)量，每天4～5g。

3、保證(zheng)充足的睡眠，每(mei)天(tian)≥10h，有條件者白天安(an)排2次休息時間(jian)，避免(mian)過度激動。

4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。

5、限制活(huo)動量(liang)：臥床休息(xi)，減少用力。

6、加強監護措施，定期評估(gu)心臟功能，尤其識別(bie)早(zao)期心力衰竭的(de)癥狀，以便及時處理。心臟病孕婦若有氣急(ji)、紫紺(gan)、端(duan)坐呼吸、咳嗽或痰中帶(dai)血等癥狀和體征均為心力衰竭的(de)表現(xian)，應立即與(yu)醫師(shi)聯系，并給予處理。

7、心(xin)理(li)護理(li)：為患者及家屬(shu)提供有(you)(you)關心(xin)臟病的資料，加深(shen)其對疾病的了解(jie)(jie)，緩解(jie)(jie)焦慮情(qing)緒，同時為其提供有(you)(you)關分(fen)娩準備的指導(dao)，增強其信心(xin)。

8、已臨產(chan)合并心(xin)(xin)衰，以剖(pou)宮產(chan)為宜。胎兒娩(mian)出(chu)后，立即(ji)腹部壓(ya)沙袋(dai)，阻止(zhi)突然回心(xin)(xin)血量(liang)增多，避免腹壓(ya)突然改變而加重心(xin)(xin)衰，甚至導致死亡(wang)。

9、產后(hou)立(li)即(ji)給嗎啡或度冷丁并預防(fang)產后(hou)出血及(ji)使用抗(kang)生素(su)預防(fang)感染。

10、產褥(ru)期(qi)：由于產后72小時內易發心衰，故應(ying)加強監護，絕對臥床(chuang)休息(xi)1周以上，心(xin)電監護下密切觀察(cha)心(xin)率、呼吸、血壓、體溫變化；產(chan)(chan)前或產(chan)(chan)時有心(xin)衰者產(chan)(chan)后(hou)需繼(ji)續用(yong)強(qiang)心(xin)藥；用(yong)廣譜抗(kang)生素預防(fang)感(gan)染；心(xin)功能Ⅲ級以上者，不宜(yi)哺乳嬰(ying)兒。產(chan)(chan)后(hou)應住院(yuan)觀察(cha)2周，心功能好轉后再(zai)出院。

飲食宜忌

妊(ren)娠、產(chan)后，因(yin)孕育胎(tai)兒(er)(er)或哺乳(ru)(ru)等(deng)特殊生理情況，如(ru)妊(ren)娠期因(yin)臟(zang)腑經絡之(zhi)血，皆(jie)注于沖(chong)任(ren)以(yi)養胎(tai)，應(ying)避免(mian)(mian)酒、干(gan)姜、胡椒、辣椒、狗肉等(deng)辛溫(wen)燥火(huo)之(zhi)食物(wu)，以(yi)免(mian)(mian)傷(shang)陰耗(hao)液而影響(xiang)胎(tai)孕；妊(ren)娠后期，由于胎(tai)兒(er)(er)逐漸(jian)長(chang)大，易成氣滯，故應(ying)少食脹氣及(ji)收澀(se)食物(wu)，如(ru)蕃薯、土豆等(deng)。產(chan)后多虛多瘀，同(tong)時(shi)還(huan)需化乳(ru)(ru)養育嬰兒(er)(er)，故宜食易消化及(ji)營養豐富(fu)之(zhi)蛋(dan)白(bai)飲(yin)食。

預防

臨床(chuang)上通(tong)過評價(jia)育齡婦女或孕(yun)(yun)婦心功(gong)能狀(zhuang)(zhuang)態(tai)來決定是否可以(yi)妊(ren)娠或繼續妊(ren)娠。孕(yun)(yun)產婦的心功(gong)能狀(zhuang)(zhuang)態(tai)對分娩方式(shi)、妊(ren)娠結局有(you)很大影(ying)響，且密切相關。因此，在孕(yun)(yun)期(qi)應密切監測心功(gong)能，選(xuan)擇合適的分娩方式(shi)和時機適時終止妊(ren)娠，有(you)助于預防心力衰竭(jie)的發生。隨著(zhu)產前(qian)檢查次數(shu)增加，產后出血、感染(ran)、新生兒窒息(xi)、新生兒死亡等不(bu)良(liang)妊(ren)娠結局發生率均顯著(zhu)下降。

孕早期心衰控制后有(you)以下一項(xiang)者，應行治療性人工流(liu)產，時間應在妊娠l2周前為宜。

1、過去有心(xin)衰史或心(xin)功能Ⅲ-IV級者(zhe)；

2、年齡>30歲，有房(fang)顫者；

3、并(bing)發(fa)高(gao)血壓、腎(shen)炎、結核、糖尿病(bing)。

加(jia)強圍生期監測和產(chan)(chan)前檢查(cha)，做到早(zao)預(yu)防(fang)、早(zao)診斷、早(zao)治(zhi)療(liao)、早(zao)護理，積極治(zhi)療(liao)原發(fa)病，最大限度改善心(xin)功能，減少心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)誘發(fa)因素(su)，是降低(di)妊(ren)娠期心(xin)臟病并發(fa)心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)發(fa)生率和孕產(chan)(chan)婦不良妊(ren)娠結局的關(guan)鍵。具體措施包括為：

1、減輕心臟負擔和提高心臟代償功能；限制(zhi)體力(li)活動，增加休息時間，保(bao)(bao)證(zheng)足(zu)夠睡眠(mian)，保(bao)(bao)持(chi)情緒穩定；

2、左側臥位，以保持回心血量(liang)的穩定，增加心搏出(chu)量(liang)；

3、合理營(ying)養和適當控制體重，進高蛋白、少脂肪、多(duo)維生(sheng)素，低(di)鹽飲(yin)食，防(fang)治水鈉儲留，以免加(jia)重心臟負擔。整個孕(yun)期體重增加(jia)不宜超過(guo)10KG。孕(yun)16周后(hou),每日食鹽(yan)量不超(chao)過4～5g；

4、積極防治可(ke)導致心臟負荷(he)加重、誘發(fa)心衰的各種(zhong)疾(ji)病,如(ru)貧血(xue)、低蛋(dan)白血(xue)癥、上呼吸道(dao)感(gan)染、妊娠高血(xue)壓綜合征、甲亢、心動過速等。

5、嚴重心臟病(bing)者妊娠晚期可適當預防性給(gei)予利尿(niao)劑(ji)等。

注意事項

過(guo)(guo)早(zao)搏(bo)(bo)動(dong)可發(fa)生(sheng)(sheng)于(yu)正常人(ren)，但是妊娠期心(xin)(xin)(xin)臟病患者更易發(fa)生(sheng)(sheng)。情(qing)緒(xu)激動(dong)，神經緊張，疲勞(lao)，消化不(bu)良，過(guo)(guo)度吸煙、飲(yin)酒或(huo)喝濃茶等均可引(yin)起(qi)(qi)發(fa)作，亦可無明(ming)顯誘(you)因(yin)，缺(que)鉀以(yi)(yi)及心(xin)(xin)(xin)臟手術或(huo)心(xin)(xin)(xin)導管檢查(cha)都可引(yin)起(qi)(qi)。早(zao)搏(bo)(bo)本身并非嚴重(zhong)疾(ji)病，所(suo)以(yi)(yi)應(ying)(ying)消除思想顧慮，保(bao)持(chi)情(qing)緒(xu)穩定(ding)，應(ying)(ying)經常保(bao)持(chi)心(xin)(xin)(xin)情(qing)開朗，這(zhe)是心(xin)(xin)(xin)臟早(zao)搏(bo)(bo)的(de)護理重(zhong)要的(de)一點。避免(mian)過(guo)(guo)度興奮(fen)或(huo)憂傷。情(qing)緒(xu)波動(dong)容易誘(you)發(fa)早(zao)搏(bo)(bo)的(de)發(fa)生(sheng)(sheng)。單純早(zao)搏(bo)(bo)不(bu)會(hui)對您有任何(he)不(bu)利影(ying)響(xiang)，更不(bu)會(hui)有任何(he)危險(xian)，也不(bu)會(hui)對寶(bao)寶(bao)產生(sheng)(sheng)任何(he)危害。重(zhong)度早(zao)搏(bo)(bo)要及時(shi)治療(liao)。建議可以(yi)(yi)做(zuo)個心(xin)(xin)(xin)電(dian)圖看(kan)一下，心(xin)(xin)(xin)電(dian)圖檢查(cha)對懷(huai)孕的(de)女性也是必要的(de)，不(bu)會(hui)對胎兒產生(sheng)(sheng)影(ying)響(xiang)。