簡介

妊娠期心臟病(bing)是產科常(chang)見的嚴重(zhong)并發(fa)癥，尤(you)其是合并心力衰(shuai)竭時病(bing)情更(geng)加危重(zhong)，是導(dao)致(zhi)孕(yun)產婦和圍生兒死(si)亡(wang)的直接(jie)原(yuan)因(yin)，約(yue)占孕(yun)產婦死(si)亡(wang)的5.6%-8.5%,嚴重影響母嬰的生命安全(quan)。我國妊(ren)娠(shen)期心臟病(bing)發病(bing)率為1.06%，病死率為0.73%，是僅(jin)次(ci)于產后(hou)出血導致孕產婦和圍生(sheng)兒(er)死(si)亡的(de)主要因素。

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癥狀/并發癥

心(xin)衰發生的(de)(de)早期癥狀，如出現無(wu)誘因(yin)的(de)(de)胸悶、氣(qi)急、心(xin)慌(huang)、夜間憋醒時應及時處(chu)理，以避免心(xin)衰的(de)(de)發生。早期心(xin)衰表現

1、輕微活動后有胸悶(men)、氣(qi)急及(ji)心(xin)悸。

2、睡眠中(zhong)憋(bie)氣(qi)、胸悶(men)而(er)憋(bie)醒，甚至坐起(qi)或(huo)走到(dao)窗(chuang)口(kou)呼吸新鮮(xian)空氣(qi)。

3、體(ti)息時心率超過110/min。

4、休息時呼吸(xi)超過20/min。

多發群(qun)(qun)體(ti)：原有心(xin)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)，如(ru)風(feng)濕性(xing)心(xin)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)及(ji)先天(tian)性(xing)心(xin)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)和由妊娠誘發的心(xin)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)，如(ru)妊娠期(qi)高(gao)血壓(ya)疾(ji)病(bing)(bing)性(xing)心(xin)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)、圍生期(qi)心(xin)肌病(bing)(bing)等育齡婦女及(ji)孕婦均(jun)為心(xin)衰高(gao)危人群(qun)(qun)。

誘發因素

多數妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發因素 ，如肺部感(gan)染、貧血(xue)、肺動(dong)脈高壓、過度勞累、極(ji)度的情緒變化、高血(xue)壓、蛋白(bai)質缺乏、心(xin)房(fang)顫動(dong)等。肺部感(gan)染因肺循環(huan)阻力(li)的增(zeng)(zeng)(zeng)加可導致(zhi)心(xin)衰(shuai)發生(sheng)；貧血(xue)和低蛋白(bai)血(xue)癥(zheng)可加重心(xin)肌缺氧情況；妊高征時(shi)(shi)由于(yu)全(quan)身小動(dong)脈痙攣，外(wai)周阻力(li)增(zeng)(zeng)(zeng)加使左室舒張(zhang)末期壓力(li)升(sheng)高，心(xin)臟后負(fu)(fu)荷增(zeng)(zeng)(zeng)加，同時(shi)(shi)由于(yu)水鈉(na)潴留、血(xue)容(rong)(rong)量的增(zeng)(zeng)(zeng)加引起心(xin)臟前負(fu)(fu)荷增(zeng)(zeng)(zeng)加，因而易發生(sheng)心(xin)力(li)衰(shuai)竭。另外(wai)因產(chan)后補液量過多(duo)而產(chan)生(sheng)的醫(yi)源(yuan)性(xing)心(xin)衰(shuai)也不(bu)容(rong)(rong)忽視。故積(ji)極(ji)尋找(zhao)誘因，早(zao)期診斷(duan)和及時(shi)(shi)處理對心(xin)衰(shuai)的防治極(ji)為重要。

發(fa)病機制：妊娠期血(xue)流(liu)動力學發(fa)生明顯變化，安靜(jing)狀態下心(xin)輸出(chu)量即可增加30%～40%。妊(ren)娠32～34周時(shi)血(xue)容量增加達到最高峰(feng)，導致心(xin)肌(ji)供(gong)血(xue)不足，心(xin)室負(fu)荷(he)(he)增加；同時(shi)，血(xue)流動力學的變(bian)化引起神經內(nei)分泌改變(bian)，交(jiao)感(gan)神經興奮性增加，導致肺小動脈及周圍小血(xue)管(guan)收縮痙攣(luan)，尤其是(shi)伴有貧血(xue)、感(gan)染和妊娠期高血(xue)壓疾(ji)病時(shi)，會進一步加重(zhong)左(zuo)、右心(xin)室阻力負(fu)荷(he)(he)，降低(di)心(xin)排出量，誘發(fa)或加重(zhong)心(xin)力衰竭，甚至發(fa)生心(xin)肌(ji)變(bian)性或心(xin)臟驟停(ting)。

診斷鑒別

目前臨床上對于(yu)早期心力衰(shuai)竭的(de)診斷依(yi)然主要是根據患者癥狀(zhuang)、x線胸片、心電圖、超聲心動圖等作出綜合判斷。主要標準：1、夜間陣發性呼吸(xi)困難或端坐(zuo)呼吸(xi)。2、頸靜脈怒張。3、肺部聞及濕啰音。4、心臟擴大(da)。5、急(ji)性(xing)肺水(shui)腫。6、舒(shu)張期奔馬律。7、靜(jing)脈壓增(zeng)高>1.57kPa：8、循環時間(jian)>25秒。9、肝頸(jing)返(fan)流(liu)征陽(yang)性。次要標準：1、足踝水腫；2、夜間(jian)咳嗽；3、勞累時呼吸(xi)困難；4、肝(gan)臟腫(zhong)大；5、胸膜腔(qiang)積液(ye)；6、肺活量減(jian)至最(zui)大的l/3；7、心動過(guo)速(心率>120/min)。以上(shang)標準(zhun)中同(tong)時具備兩(liang)項(xiang)主(zhu)要標準(zhun)或(huo)一(yi)項(xiang)主(zhu)要標準(zhun)、兩(liang)項(xiang)次要標準(zhun)，則可確定心力衰竭。

心功能(neng)分級(ji)分為收縮功能(neng)障礙和舒張功能(neng)障礙型(xing)心衰，慢性心衰又稱充(chong)血性心衰。分級(ji)標準(zhun)：I級(ji)(ji)：一(yi)般(ban)體(ti)力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)不(bu)(bu)(bu)(bu)受限制；Ⅱ級(ji)(ji)：一(yi)般(ban)體(ti)力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)稍受限制，日常工作疲勞不(bu)(bu)(bu)(bu)適；Ⅲ級(ji)(ji)：一(yi)般(ban)體(ti)力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)顯(xian)著受限制，輕微活(huo)(huo)(huo)動(dong)即(ji)感不(bu)(bu)(bu)(bu)適或不(bu)(bu)(bu)(bu)能勝(sheng)任，休息(xi)后(hou)好轉(zhuan)。既往有(you)過(guo)心衰(shuai)史(shi)；Ⅳ級(ji)(ji)：不(bu)(bu)(bu)(bu)能勝(sheng)任任何體(ti)力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)，休息(xi)時仍有(you)心悸、氣短等。

由于正常妊娠(shen)本身可(ke)以出現(xian)一系列與(yu)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病相(xiang)似的(de)癥(zheng)狀，如(ru)心(xin)(xin)(xin)悸，氣短(duan)，足踝(huai)部水腫等(deng)，故而(er)許(xu)多患者錯把心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病的(de)表現(xian)誤認為是懷孕以后的(de)正常現(xian)象，甚至出現(xian)了夜間陣(zhen)發性呼(hu)吸(xi)困難、持(chi)續咳嗽等(deng)早期心(xin)(xin)(xin)力衰竭(jie)的(de)癥(zheng)狀，應(ying)與(yu)上呼(hu)吸(xi)道感染(ran)鑒別。

疾病治療

妊(ren)娠期心臟(zang)病致心力衰(shuai)竭(jie)治(zhi)療原(yuan)則：合理用藥、選擇合適的(de)分娩方式和時機終(zhong)止妊(ren)娠是治(zhi)療妊(ren)娠期心臟(zang)病合并心力衰(shuai)竭(jie)的(de)關鍵(jian)處理措施。

妊娠期心(xin)(xin)臟病合并心(xin)(xin)衰(shuai)的內科處理：治(zhi)(zhi)療時首先降低(di)心(xin)(xin)臟前后(hou)負荷，同時選用血管擴張劑、強心(xin)(xin)、利尿等(deng)藥(yao)(yao)物治(zhi)(zhi)療，進一步減(jian)輕心(xin)(xin)臟的前負荷，增強心(xin)(xin)肌收(shou)縮(suo)(suo)力。心(xin)(xin)衰(shuai)的處理以洋地黃類藥(yao)(yao)物為首選，它能增強心(xin)(xin)肌收(shou)縮(suo)(suo)力，減(jian)慢(man)心(xin)(xin)率。心(xin)(xin)衰(shuai)嚴重(zhong)者可加(jia)用氨力農及(ji)(或)多巴酚丁胺靜脈滴注，與洋地黃類藥物(wu)有(you)協(xie)同作用。妊娠期心(xin)臟病合并心(xin)衰患者常有(you)嚴重(zhong)的水鈉潴(zhu)留(liu)，可(ke)(ke)出現稀釋(shi)性(xing)低血(xue)鈉和低血(xue)鉀，此時應(ying)選用可(ke)(ke)擴張容量血(xue)管、降(jiang)低肺動(dong)脈壓的利尿(niao)劑(速(su)尿)。血(xue)管(guan)擴(kuo)(kuo)張(zhang)劑的(de)使(shi)用(yong)(yong)(yong)可降(jiang)(jiang)低心(xin)(xin)(xin)(xin)臟前后(hou)負荷，是(shi)治療心(xin)(xin)(xin)(xin)衰的(de)關鍵(jian)。血(xue)管(guan)擴(kuo)(kuo)張(zhang)劑可使(shi)心(xin)(xin)(xin)(xin)室充盈壓降(jiang)(jiang)低，心(xin)(xin)(xin)(xin)搏出(chu)量(liang)增加而改(gai)善(shan)癥狀(zhuang)，首選(xuan)藥(yao)物為酚(fen)妥拉明(ming)和硝(xiao)普鈉，宜從小劑量(liang)開始(shi)使(shi)用(yong)(yong)(yong)，但須注意(yi)硝(xiao)普鈉對胎兒有潛在(zai)的(de)氰化(hua)物毒(du)性(xing)作用(yong)(yong)(yong)，適合(he)在(zai)產后(hou)使(shi)用(yong)(yong)(yong)。此外，動(dong)態觀察心(xin)(xin)(xin)(xin)功能變(bian)化(hua)和心(xin)(xin)(xin)(xin)功能分(fen)級對預防心(xin)(xin)(xin)(xin)衰有重要意(yi)義，心(xin)(xin)(xin)(xin)功能監測包括臨床觀察、輔助(zhu)檢(jian)(jian)查如動(dong)態血(xue)壓監測、心(xin)(xin)(xin)(xin)電圖、超聲心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)圖等，以及相關血(xue)液生化(hua)指標的(de)檢(jian)(jian)測。

護理

1、加(jia)強產前檢查，接受(shou)孕期(qi)指導，有條(tiao)件者應于預(yu)產期(qi)前1～2周住院(yuan)待產。

2、飲食指導：提供高蛋白、高含鐵量的飲食，妊娠4個月起限制(zhi)鈉鹽攝入量，每天4～5g。

3、保證充足(zu)的睡眠(mian)，每天≥10h，有條(tiao)件者(zhe)白(bai)天安排2次休息(xi)時間(jian)，避免過(guo)度激動。

4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。

5、限制活(huo)動量：臥床休息，減少用(yong)力(li)。

6、加(jia)強監護措(cuo)施，定(ding)期(qi)評估(gu)心臟功能，尤其識別早期(qi)心力衰竭的(de)癥(zheng)狀，以(yi)便(bian)及時處(chu)理。心臟病孕婦若(ruo)有(you)氣急、紫(zi)紺、端(duan)坐呼吸、咳(ke)嗽或(huo)痰中(zhong)帶血等癥(zheng)狀和體征均為(wei)心力衰竭的(de)表(biao)現，應立即與(yu)醫師聯系，并給予處(chu)理。

7、心(xin)(xin)理(li)護(hu)理(li)：為患(huan)者及家屬提供有關心(xin)(xin)臟(zang)病的資料(liao)，加深其(qi)(qi)對疾病的了解(jie)，緩(huan)解(jie)焦(jiao)慮情(qing)緒，同(tong)時(shi)為其(qi)(qi)提供有關分娩準備(bei)的指導，增強其(qi)(qi)信心(xin)(xin)。

8、已臨產合并(bing)心衰，以剖(pou)宮產為宜。胎兒(er)娩出后，立即腹(fu)部(bu)壓(ya)沙袋(dai)，阻止突(tu)然回心血量增多，避免腹(fu)壓(ya)突(tu)然改變而(er)加重心衰，甚至導致(zhi)死(si)亡。

9、產(chan)(chan)后立即給嗎啡或度冷丁并預防產(chan)(chan)后出(chu)血及使用抗(kang)生素(su)預防感(gan)染。

10、產(chan)褥(ru)期：由于產(chan)后72小時內易(yi)發心衰，故應加強(qiang)監(jian)護，絕對臥床休息1周以(yi)上，心(xin)電監護下密切觀察心(xin)率、呼(hu)吸(xi)、血壓、體溫變化；產(chan)前(qian)或產(chan)時有心(xin)衰者產(chan)后需繼續用(yong)強心(xin)藥；用(yong)廣譜抗生素預防感染；心(xin)功能(neng)Ⅲ級以(yi)上者，不(bu)宜哺乳嬰兒。產(chan)后應住院觀察2周，心(xin)功(gong)能(neng)好轉后再出院。

飲食宜忌

妊娠(shen)、產后(hou)，因(yin)孕(yun)(yun)育(yu)胎(tai)兒(er)或哺乳等特殊(shu)生理(li)情況，如妊娠(shen)期(qi)因(yin)臟腑經絡之血，皆注于沖(chong)任以養胎(tai)，應(ying)避免酒、干姜、胡椒(jiao)(jiao)、辣(la)椒(jiao)(jiao)、狗(gou)肉等辛溫(wen)燥火之食(shi)物(wu)(wu)，以免傷陰耗液而影響胎(tai)孕(yun)(yun)；妊娠(shen)后(hou)期(qi)，由于胎(tai)兒(er)逐漸長大，易(yi)成氣滯，故應(ying)少食(shi)脹氣及收澀食(shi)物(wu)(wu)，如蕃薯、土豆等。產后(hou)多虛多瘀，同時還需化乳養育(yu)嬰(ying)兒(er)，故宜(yi)食(shi)易(yi)消化及營養豐富之蛋白飲(yin)食(shi)。

預防

臨床上通過(guo)評價育(yu)齡婦女(nv)或孕(yun)婦心功能狀態(tai)來決定(ding)是否(fou)可以妊(ren)(ren)娠或繼(ji)續妊(ren)(ren)娠。孕(yun)產(chan)(chan)婦的(de)心功能狀態(tai)對(dui)分娩方(fang)式、妊(ren)(ren)娠結局有很(hen)大影響，且密切相關。因此，在孕(yun)期應密切監測心功能，選擇合(he)適(shi)的(de)分娩方(fang)式和時機(ji)適(shi)時終止(zhi)妊(ren)(ren)娠，有助于預防心力衰竭(jie)的(de)發(fa)生。隨著產(chan)(chan)前檢查次數(shu)增加，產(chan)(chan)后出血、感染、新生兒窒息、新生兒死亡等不良妊(ren)(ren)娠結局發(fa)生率均(jun)顯(xian)著下降。

孕早期心(xin)衰控制(zhi)后(hou)有(you)以(yi)下一項者(zhe)，應(ying)行治療(liao)性人工流產，時間應(ying)在妊娠l2周前為(wei)宜(yi)。

1、過去有心衰史或(huo)心功能Ⅲ-IV級者(zhe)；

2、年齡>30歲(sui)，有房顫者；

3、并發(fa)高血壓、腎(shen)炎(yan)、結核、糖尿(niao)病。

加強圍生期監測和(he)產(chan)前(qian)檢查，做到早(zao)預(yu)防、早(zao)診斷(duan)、早(zao)治療、早(zao)護(hu)理(li)，積極治療原發病，最大限度改善心功能，減少心力衰竭(jie)(jie)誘(you)發因素，是降(jiang)低妊娠期心臟病并發心力衰竭(jie)(jie)發生率和(he)孕(yun)產(chan)婦(fu)不良妊娠結局(ju)的(de)關鍵。具體措施包括(kuo)為(wei)：

1、減輕心臟負擔(dan)和提高(gao)心臟代償功能；限制體力活動，增加(jia)休息時間，保(bao)證足夠睡眠(mian)，保(bao)持情緒穩定；

2、左側臥位，以保(bao)持回心血量(liang)的穩定，增加心搏出(chu)量(liang)；

3、合理營(ying)養(yang)和(he)適當控制體重(zhong)，進(jin)高蛋白、少脂肪、多(duo)維生素，低鹽飲食，防治(zhi)水鈉儲留，以免加重(zhong)心臟負(fu)擔(dan)。整個孕(yun)期體重(zhong)增(zeng)加不(bu)宜超過10KG。孕16周后,每日食鹽量不超過4～5g；

4、積(ji)極防治可導(dao)致心臟負荷加重、誘發心衰的各種疾病(bing),如貧血(xue)、低(di)蛋白血(xue)癥(zheng)、上呼吸道感(gan)染、妊(ren)娠高血(xue)壓(ya)綜合(he)征、甲亢、心動過速(su)等(deng)。

5、嚴重心臟(zang)病者妊(ren)娠晚期可適當預防性給予利尿劑等(deng)。

注意事項

過早搏動(dong)可(ke)發(fa)(fa)(fa)生(sheng)于正常(chang)人(ren)，但是妊娠(shen)期心(xin)臟(zang)病(bing)患者(zhe)更易(yi)(yi)發(fa)(fa)(fa)生(sheng)。情(qing)緒(xu)(xu)激動(dong)，神經(jing)緊張，疲勞(lao)，消(xiao)化不(bu)良，過度(du)(du)(du)吸煙、飲酒(jiu)或(huo)喝濃茶等均可(ke)引起發(fa)(fa)(fa)作，亦可(ke)無明顯誘(you)因，缺鉀(jia)以(yi)及心(xin)臟(zang)手術或(huo)心(xin)導管檢(jian)查都可(ke)引起。早搏本身并非嚴重疾病(bing)，所以(yi)應消(xiao)除思想顧慮，保持情(qing)緒(xu)(xu)穩定，應經(jing)常(chang)保持心(xin)情(qing)開(kai)朗，這是心(xin)臟(zang)早搏的(de)(de)護理重要(yao)的(de)(de)一點(dian)。避免過度(du)(du)(du)興奮(fen)或(huo)憂(you)傷。情(qing)緒(xu)(xu)波動(dong)容易(yi)(yi)誘(you)發(fa)(fa)(fa)早搏的(de)(de)發(fa)(fa)(fa)生(sheng)。單純早搏不(bu)會(hui)(hui)對您有任(ren)何(he)不(bu)利影響，更不(bu)會(hui)(hui)有任(ren)何(he)危險，也不(bu)會(hui)(hui)對寶寶產生(sheng)任(ren)何(he)危害。重度(du)(du)(du)早搏要(yao)及時(shi)治療。建議可(ke)以(yi)做個心(xin)電(dian)圖看一下，心(xin)電(dian)圖檢(jian)查對懷(huai)孕的(de)(de)女(nv)性也是必要(yao)的(de)(de)，不(bu)會(hui)(hui)對胎(tai)兒(er)產生(sheng)影響。