簡介

妊娠期心臟病(bing)是產(chan)(chan)科常見(jian)的(de)嚴重并(bing)發(fa)癥，尤其是合并(bing)心力衰(shuai)竭時病(bing)情更加危重，是導致孕(yun)產(chan)(chan)婦和(he)圍生兒死亡的(de)直接(jie)原因，約占孕(yun)產(chan)(chan)婦死亡的(de)5.6%-8.5%,嚴重影響母嬰的生命安全。我國妊娠期心臟病發(fa)病率為1.06%，病死率為(wei)0.73%，是僅次(ci)于產(chan)(chan)后出血導致孕產(chan)(chan)婦和圍生兒死亡的主要因素。

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癥狀/并發癥

心(xin)衰(shuai)發生(sheng)的(de)早(zao)期癥狀，如出現無誘因的(de)胸悶、氣(qi)急(ji)、心(xin)慌、夜間憋醒時應及時處理，以避免心(xin)衰(shuai)的(de)發生(sheng)。早(zao)期心(xin)衰(shuai)表(biao)現

1、輕微活(huo)動后有胸悶、氣急(ji)及心悸。

2、睡眠中憋氣、胸悶而憋醒，甚至(zhi)坐起(qi)或走到(dao)窗口呼吸新鮮空氣。

3、體息時(shi)心率超過110/min。

4、休息時呼吸超過20/min。

多(duo)發(fa)(fa)群(qun)體：原(yuan)有心臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)，如(ru)風濕(shi)性心臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)及(ji)先天性心臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)和由(you)妊娠誘發(fa)(fa)的心臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)，如(ru)妊娠期高血壓疾病(bing)(bing)(bing)性心臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)、圍(wei)生期心肌病(bing)(bing)(bing)等育(yu)齡(ling)婦女及(ji)孕婦均(jun)為心衰高危人群(qun)。

誘發因素

多數妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發因素 ，如(ru)肺(fei)部感染、貧血(xue)、肺(fei)動(dong)脈(mo)高(gao)壓、過度(du)勞(lao)累、極度(du)的(de)情緒變化、高(gao)血(xue)壓、蛋白質缺乏、心房顫(zhan)動(dong)等。肺(fei)部感染因肺(fei)循環(huan)阻力的(de)增(zeng)加可導(dao)致(zhi)心衰(shuai)發生；貧血(xue)和(he)(he)低蛋白血(xue)癥可加重心肌缺氧情況；妊高(gao)征時(shi)由(you)于(yu)全身小動(dong)脈(mo)痙攣，外周阻力增(zeng)加使左室舒張末期壓力升高(gao)，心臟后負荷(he)增(zeng)加，同時(shi)由(you)于(yu)水鈉潴留(liu)、血(xue)容量的(de)增(zeng)加引起心臟前負荷(he)增(zeng)加，因而(er)易發生心力衰(shuai)竭。另外因產后補液(ye)量過多而(er)產生的(de)醫源性心衰(shuai)也不(bu)容忽視。故積極尋找誘因，早期診(zhen)斷(duan)和(he)(he)及時(shi)處理對心衰(shuai)的(de)防治極為(wei)重要。

發病機制：妊娠期血流(liu)動力(li)學(xue)發生明顯變(bian)化，安靜狀態下心輸(shu)出量即可增(zeng)加30%～40%。妊娠32～34周時血(xue)(xue)(xue)(xue)容量增(zeng)加(jia)達到最高峰，導致(zhi)(zhi)心(xin)肌供血(xue)(xue)(xue)(xue)不足，心(xin)室負荷(he)增(zeng)加(jia)；同時，血(xue)(xue)(xue)(xue)流動力(li)學的變(bian)化引起(qi)神(shen)經(jing)內分泌(mi)改(gai)變(bian)，交(jiao)感神(shen)經(jing)興奮性(xing)增(zeng)加(jia)，導致(zhi)(zhi)肺小(xiao)動脈及周圍小(xiao)血(xue)(xue)(xue)(xue)管收縮痙(jing)攣，尤(you)其是伴有貧血(xue)(xue)(xue)(xue)、感染(ran)和(he)妊娠(shen)期高血(xue)(xue)(xue)(xue)壓疾病時，會進一步加(jia)重(zhong)左(zuo)、右心(xin)室阻(zu)力(li)負荷(he)，降低心(xin)排(pai)出量，誘(you)發或(huo)加(jia)重(zhong)心(xin)力(li)衰竭(jie)，甚(shen)至發生心(xin)肌變(bian)性(xing)或(huo)心(xin)臟驟停。

診斷鑒別

目前臨(lin)床上對于早期心力衰(shuai)竭的診斷依然主(zhu)要(yao)是根據患者癥狀、x線胸片、心(xin)電圖、超聲心(xin)動圖等作出(chu)綜(zong)合判斷。主(zhu)要標準(zhun)：1、夜間陣(zhen)發性呼吸困難或端坐呼吸。2、頸(jing)靜脈怒張(zhang)。3、肺(fei)部(bu)聞(wen)及(ji)濕啰音。4、心臟擴大。5、急性肺水腫。6、舒(shu)張(zhang)期(qi)奔馬律。7、靜脈壓增高>1.57kPa：8、循環時間>25秒。9、肝頸返流征陽性。次要標(biao)準：1、足踝水(shui)腫(zhong)；2、夜(ye)間咳嗽；3、勞累時(shi)呼吸困難；4、肝臟腫大；5、胸膜腔積液；6、肺(fei)活量減至最大的l/3；7、心動過速(su)(心率>120/min)。以上標(biao)準中(zhong)同(tong)時具備兩項(xiang)主(zhu)要標(biao)準或一(yi)項(xiang)主(zhu)要標(biao)準、兩項(xiang)次(ci)要標(biao)準，則可確定心(xin)力衰竭。

心(xin)功(gong)(gong)能(neng)分級分為(wei)收縮功(gong)(gong)能(neng)障礙和舒張功(gong)(gong)能(neng)障礙型(xing)心(xin)衰，慢性心(xin)衰又(you)稱充血性心(xin)衰。分級標(biao)準：I級(ji)(ji)(ji)：一(yi)般(ban)(ban)體(ti)力(li)(li)活(huo)動(dong)不受限(xian)制(zhi)；Ⅱ級(ji)(ji)(ji)：一(yi)般(ban)(ban)體(ti)力(li)(li)活(huo)動(dong)稍受限(xian)制(zhi)，日(ri)常(chang)工作疲勞不適；Ⅲ級(ji)(ji)(ji)：一(yi)般(ban)(ban)體(ti)力(li)(li)活(huo)動(dong)顯著(zhu)受限(xian)制(zhi)，輕微活(huo)動(dong)即(ji)感不適或不能勝任，休(xiu)息(xi)后(hou)好轉。既往有(you)過心衰史；Ⅳ級(ji)(ji)(ji)：不能勝任任何體(ti)力(li)(li)活(huo)動(dong)，休(xiu)息(xi)時仍有(you)心悸(ji)、氣短等。

由于(yu)正(zheng)常妊娠本(ben)身可以出(chu)現一系列(lie)與(yu)心臟(zang)病相似的(de)癥狀，如心悸，氣短(duan)，足踝部水腫等，故而許多患者錯把心臟(zang)病的(de)表現誤(wu)認為是懷孕以后的(de)正(zheng)常現象，甚至(zhi)出(chu)現了(le)夜間陣發性呼吸困難(nan)、持續咳嗽等早(zao)期心力衰竭的(de)癥狀，應(ying)與(yu)上呼吸道感染鑒別。

疾病治療

妊娠期心(xin)臟(zang)病致(zhi)心(xin)力衰(shuai)竭治療原則：合理用藥、選擇合適(shi)的(de)分娩(mian)方(fang)式和時機終(zhong)止妊娠是治療妊娠期心(xin)臟(zang)病合并心(xin)力衰(shuai)竭的(de)關鍵(jian)處理措施。

妊(ren)娠(shen)期心(xin)(xin)臟(zang)病合并心(xin)(xin)衰的內科(ke)處理：治療(liao)時(shi)(shi)首先降低心(xin)(xin)臟(zang)前后(hou)負荷(he)，同時(shi)(shi)選用血(xue)管擴張劑(ji)、強心(xin)(xin)、利(li)尿等藥(yao)物(wu)治療(liao)，進一步減輕心(xin)(xin)臟(zang)的前負荷(he)，增強心(xin)(xin)肌(ji)收縮力。心(xin)(xin)衰的處理以(yi)洋地黃類藥(yao)物(wu)為首選，它能增強心(xin)(xin)肌(ji)收縮力，減慢心(xin)(xin)率。心(xin)(xin)衰嚴重(zhong)者可(ke)加用氨力農及(ji)(或)多(duo)巴酚丁胺靜脈滴注，與洋地黃類藥物有(you)協同作(zuo)用。妊娠期心(xin)臟病合并心(xin)衰(shuai)患者常有(you)嚴(yan)重(zhong)的水(shui)鈉潴留，可(ke)出現(xian)稀釋性低(di)(di)血(xue)鈉和低(di)(di)血(xue)鉀(jia)，此(ci)時(shi)應選用可(ke)擴張容量血(xue)管、降低(di)(di)肺(fei)動脈壓的利尿劑(速(su)尿)。血(xue)管(guan)(guan)擴(kuo)張劑(ji)的(de)(de)使用可降低(di)(di)心(xin)(xin)臟(zang)前后負荷，是治療心(xin)(xin)衰的(de)(de)關鍵。血(xue)管(guan)(guan)擴(kuo)張劑(ji)可使心(xin)(xin)室充盈壓降低(di)(di)，心(xin)(xin)搏出量增加而(er)改善(shan)癥(zheng)狀，首選藥(yao)物為酚妥拉明和硝普鈉，宜從小劑(ji)量開始(shi)使用，但須注意硝普鈉對胎兒(er)有潛在的(de)(de)氰化物毒性作用，適合在產后使用。此(ci)外，動(dong)態(tai)觀察心(xin)(xin)功(gong)能(neng)(neng)變化和心(xin)(xin)功(gong)能(neng)(neng)分級對預(yu)防心(xin)(xin)衰有重要意義，心(xin)(xin)功(gong)能(neng)(neng)監測包括臨(lin)床觀察、輔助檢查(cha)如動(dong)態(tai)血(xue)壓監測、心(xin)(xin)電圖、超聲(sheng)心(xin)(xin)動(dong)圖等，以及相關血(xue)液生化指標的(de)(de)檢測。

護理

1、加強(qiang)產前(qian)檢查，接(jie)受孕(yun)期指(zhi)導(dao)，有條件者(zhe)應于預產期前(qian)1～2周住(zhu)院待產。

2、飲(yin)食指(zhi)導：提供(gong)高蛋白、高含(han)鐵量(liang)的飲(yin)食，妊(ren)娠4個月起限制鈉鹽攝入量，每天4～5g。

3、保證充足的(de)睡(shui)眠，每天≥10h，有(you)條件者白天安(an)排(pai)2次(ci)休息時間，避免過度(du)激(ji)動。

4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。

5、限制活(huo)動(dong)量：臥床休息，減少(shao)用力。

6、加強監護措施(shi)，定期評(ping)估心(xin)臟(zang)功能(neng)，尤其識別早(zao)期心(xin)力衰竭的(de)癥(zheng)狀，以便及時處(chu)理(li)。心(xin)臟(zang)病孕婦若有氣急、紫(zi)紺(gan)、端坐呼吸、咳嗽(sou)或痰中(zhong)帶血等癥(zheng)狀和體征均為(wei)心(xin)力衰竭的(de)表現，應立(li)即與(yu)醫師聯系，并給予處(chu)理(li)。

7、心理護理：為患(huan)者及(ji)家(jia)屬提(ti)(ti)供有(you)關心臟(zang)病(bing)的資料，加深(shen)其(qi)對疾病(bing)的了解，緩(huan)解焦慮(lv)情緒，同時為其(qi)提(ti)(ti)供有(you)關分娩準備(bei)的指導，增強(qiang)其(qi)信心。

8、已臨產合(he)并(bing)心衰，以剖宮產為宜。胎(tai)兒娩出后，立(li)即腹部壓沙袋，阻(zu)止突(tu)然回心血量增(zeng)多，避(bi)免腹壓突(tu)然改變(bian)而(er)加重心衰，甚(shen)至導(dao)致死亡。

9、產(chan)后立(li)即給嗎(ma)啡(fei)或度冷丁(ding)并預防產(chan)后出血及使用抗生(sheng)素預防感染。

10、產褥期：由于(yu)產后(hou)72小時(shi)內(nei)易發心衰(shuai)，故(gu)應加(jia)強(qiang)監護，絕對臥(wo)床(chuang)休息(xi)1周以上(shang)(shang)，心(xin)電監護下(xia)密切觀(guan)(guan)察(cha)心(xin)率、呼吸、血壓、體溫變化；產前或產時(shi)有(you)心(xin)衰者產后需(xu)繼續用強心(xin)藥(yao)；用廣(guang)譜抗生素預防感(gan)染；心(xin)功能Ⅲ級以上(shang)(shang)者，不宜(yi)哺乳(ru)嬰(ying)兒。產后應住院觀(guan)(guan)察(cha)2周，心(xin)功能好(hao)轉(zhuan)后再出院。

飲食宜忌

妊娠(shen)、產后，因孕(yun)育(yu)胎(tai)(tai)兒(er)(er)或哺乳(ru)等特殊生理情況，如妊娠(shen)期因臟腑經(jing)絡(luo)之(zhi)血，皆注(zhu)于沖任以養(yang)胎(tai)(tai)，應(ying)避免(mian)酒、干姜、胡(hu)椒、辣椒、狗肉等辛溫(wen)燥(zao)火之(zhi)食物，以免(mian)傷陰耗液而影響胎(tai)(tai)孕(yun)；妊娠(shen)后期，由于胎(tai)(tai)兒(er)(er)逐漸長(chang)大，易成氣(qi)滯，故(gu)(gu)應(ying)少食脹氣(qi)及收澀食物，如蕃薯(shu)、土豆等。產后多虛多瘀，同時還需化乳(ru)養(yang)育(yu)嬰(ying)兒(er)(er)，故(gu)(gu)宜食易消化及營(ying)養(yang)豐富之(zhi)蛋白(bai)飲食。

預防

臨床上通(tong)過評價育齡婦(fu)女或(huo)孕(yun)(yun)婦(fu)心功(gong)(gong)能狀態來決定(ding)是否可(ke)以妊娠(shen)或(huo)繼續妊娠(shen)。孕(yun)(yun)產婦(fu)的心功(gong)(gong)能狀態對分(fen)娩方(fang)式、妊娠(shen)結局有(you)很大影響，且密(mi)切相(xiang)關。因此，在(zai)孕(yun)(yun)期應密(mi)切監測心功(gong)(gong)能，選擇合適(shi)的分(fen)娩方(fang)式和時(shi)機適(shi)時(shi)終止(zhi)妊娠(shen)，有(you)助(zhu)于預防(fang)心力衰竭的發(fa)生。隨著(zhu)產前(qian)檢(jian)查次(ci)數增加，產后出(chu)血、感染、新生兒(er)窒息(xi)、新生兒(er)死亡等不良妊娠(shen)結局發(fa)生率均顯(xian)著(zhu)下降。

孕早期心衰控(kong)制后有以下一項者(zhe)，應(ying)行治療性人工流產(chan)，時間應(ying)在(zai)妊娠l2周前(qian)為宜。

1、過去有心衰史(shi)或心功能Ⅲ-IV級者；

2、年齡>30歲，有房顫(zhan)者；

3、并發高血(xue)壓、腎炎、結核、糖尿病。

加強圍生期(qi)監測和產前檢查，做到早(zao)(zao)預(yu)防、早(zao)(zao)診斷(duan)、早(zao)(zao)治(zhi)療、早(zao)(zao)護理，積(ji)極治(zhi)療原發病(bing)，最大限度(du)改善心(xin)功能，減少心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)誘發因素，是降低妊(ren)娠(shen)(shen)期(qi)心(xin)臟病(bing)并發心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)發生率和孕(yun)產婦(fu)不(bu)良(liang)妊(ren)娠(shen)(shen)結局的關鍵。具體措施包括為：

1、減輕心臟負(fu)擔(dan)和提高心臟代(dai)償功能；限制體力活動，增(zeng)加休息(xi)時間，保證足夠(gou)睡眠，保持(chi)情(qing)緒穩定；

2、左(zuo)側臥位，以保(bao)持回(hui)心(xin)血量(liang)的穩定(ding)，增加心(xin)搏出量(liang)；

3、合理(li)營(ying)養(yang)和適當控制(zhi)體重，進高蛋(dan)白(bai)、少脂肪、多維生(sheng)素，低鹽飲食，防治水鈉(na)儲(chu)留，以免加(jia)重心臟負擔。整個孕(yun)期(qi)體重增(zeng)加(jia)不宜超過(guo)10KG。孕16周(zhou)后,每日食鹽量不超過4～5g；

4、積(ji)極防(fang)治可導致心(xin)臟負荷加(jia)重、誘(you)發心(xin)衰(shuai)的各種疾病,如貧血、低蛋白(bai)血癥、上呼吸道感(gan)染、妊(ren)娠高血壓綜合征、甲亢(kang)、心動過速等。

5、嚴重心臟(zang)病(bing)者妊娠(shen)晚期可適當(dang)預防(fang)性(xing)給予利尿劑等。

注意事項

過(guo)(guo)早(zao)(zao)搏動(dong)可發(fa)(fa)生(sheng)于正常人(ren)，但(dan)是(shi)(shi)妊娠期心(xin)(xin)臟(zang)病患者更易發(fa)(fa)生(sheng)。情(qing)(qing)緒(xu)激動(dong)，神經緊張，疲勞，消化(hua)不(bu)(bu)(bu)良，過(guo)(guo)度(du)吸(xi)煙(yan)、飲酒或(huo)喝濃茶等均可引起發(fa)(fa)作，亦(yi)可無明顯誘因，缺鉀以及(ji)心(xin)(xin)臟(zang)手(shou)術或(huo)心(xin)(xin)導(dao)管檢查都可引起。早(zao)(zao)搏本(ben)身并非(fei)嚴重疾(ji)病，所以應消除思想顧慮(lv)，保(bao)持情(qing)(qing)緒(xu)穩定，應經常保(bao)持心(xin)(xin)情(qing)(qing)開(kai)朗，這是(shi)(shi)心(xin)(xin)臟(zang)早(zao)(zao)搏的(de)護(hu)理重要(yao)的(de)一點。避免過(guo)(guo)度(du)興奮或(huo)憂傷。情(qing)(qing)緒(xu)波動(dong)容易誘發(fa)(fa)早(zao)(zao)搏的(de)發(fa)(fa)生(sheng)。單純(chun)早(zao)(zao)搏不(bu)(bu)(bu)會(hui)對您有(you)任何(he)(he)不(bu)(bu)(bu)利影(ying)響，更不(bu)(bu)(bu)會(hui)有(you)任何(he)(he)危(wei)險，也不(bu)(bu)(bu)會(hui)對寶寶產生(sheng)任何(he)(he)危(wei)害。重度(du)早(zao)(zao)搏要(yao)及(ji)時治療。建議可以做個心(xin)(xin)電圖看一下(xia)，心(xin)(xin)電圖檢查對懷孕的(de)女性也是(shi)(shi)必要(yao)的(de)，不(bu)(bu)(bu)會(hui)對胎兒(er)產生(sheng)影(ying)響。